ESTADOS PRECANCEROSOS VS LARINGUITIS CRONICAS

Inflamación crónica y difusa de la laringe que afecta sobre todo al piso glótico y por tanto siempre
cursará con disfonía progresiva.

Afecta de manera difusa sobre todo al piso glótico y por tanto siempre cursara con disfonía progresiva,
por lo que debe hacerse un diagnóstico anatomo-patológico diferencial entre:

- Laringitis crónica inespecífica (las especificas son menos frecuentes y de causas más
variadas): se caracterizan por presentar un componente inflamatorio crónico en el estroma
y reactivos en el epitelio.
- Neoplasia intraepitelial escamosa o lesión preinvasiva: cuando en el epitelio aparece atipia
citológica o displasia tisular sin afectar a la membrana basal.
- Carcinoma microinvasivo o infiltrante: la atipia atraviesa la membrana basal.

La CLASIFICACIÓN se basa en la Anatomía patológica:

Histopatología: la displasia es la aparición de atipia en una zona amplia del epitelio. En el estroma
aparece infiltrado tejido inflamatorio crónico, edema, hemorragia y fibrosis. En el epitelio se observan,
queratosis e hiperplasia. La atipia se refiere a alteraciones en la nuclearidad (más núcleos), aumento de
tamaño, pliomorfismo nuclear, mitosis, alteraciones en la maduración (basalizacion nuclear,
disqueratosis, papilomatosis).
Displasia leve (6%)  displasia moderada (15%)  displasia severa (30%) carcinoma in situ 
cáncer invasivo

De la disfonía severa al cáncer in situ suele transcurrir un año y suelen hacerlo el 30% de ellas, 2 años si
se trata de una moderada (suelen degenerar 15%) y 7 años si es leve (degeneran un 6%).

EVOLUCIÓN

Es natural hacia lo progresión, aunque se han descrito remisiones espontaneas. La secuencia de cambios
fenotípicos de una mucosa normal a hiperplasia, displasia, carcinoma in situ y finalmente carcinoma
invasivo está en relación con los cambios genéticos celulares que van acumulándose y superando un
umbral, que determinara la progresión y la irreversibilidad del cuadro causando cambios fenotípicos
progresivos, que hacen que se traspase la membrana basal sin que los mecanismos de control puedan
impedirlo.
CLASIFICACIÓN HISTOPATOLOGÍA (no entra)
A mayor grado, peor pronóstico respecto al desarrollo de un carcinoma invasivo. En todas, la membrana
basal se mantiene intacta, si esta se sobrepasa, se origina un carcinoma microinvasivo que dará paso en
poco tiempo a un carcinoma glótico:
- Hiperplasia escamosa: presenta hiperplasia, queratosis o ambas.
- Displasia intraepitelial escamosa grado 1: displasia leve, presenta atipias en la basal.
- Displasia intraepitelial escamosa grado 2: displasia moderada, atipias en las zonas basal y
media, disqueratosis.
- Displasia intraepitelial escamosa grado 3: displasia grave: atipias en todo el epitelio,
disqueratosis o perlas, queratosis
A mayor grado peor pronóstico respecto al desarrollo de un carcinoma invasivo.
En todas ellas, la Membrana basal se mantiene intacta, si esta se sobrepasa, se origina un carcinoma
microinvasivo que dará paso en poco tiempo a un carcinoma glótico.
EPIDEMIOLOGIA: relativamente frecuentes. La relación entre la neoplasia epitelial laríngea (displasia) y
carcinoma invasivo es de ¼ lo que quiere decir que se detecta mejor el carcinoma invasivo.
- Incidencia: 2-3 casos/100000 habitantes/año. 8hombres/1mujer. o Edad de aparición 50-60
años.
 - Un 66-97%% de las laringitis crónicas se asientan en la glotis, el resto son supraglóticas.
ETIOLOGÍA: se asocian al consumo de tabaco y alcohol. El 3-4 benzopireno y la nitrosamina del tabaco
alteran el ADN con mutación del TP54 (58%) iniciándose la carcinogénesis. El alcohol actúa como
solvente de los carcinógenos. Otros: radiaciones ionizantes, virus del papiloma humano (el tipo 16 se
encuentra en 2-9% de las neoplasias intraepiteliales escamosas), RFL.
Exposición a níquel y otros metales pesados, polvo de madera, asbesto, carencia de vitaminas A, C y E.
inflamaciones crónicas, hipotiroidismo…

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: las disfonías persistentes de años de evolución, carraspeo y sensación de

cuerpo extraño:

- Laringoscopia indirecta: a veces la mucosa esta inflamada, engrosada, en otros casos se

observan palcas de leucoplasia (palca blanca, sobreelevada, localizada o difusa). o
Videolaringoestroboscopia: permite tener una idea de la flexibilidad de la mucosa. Si la
ondulación esta disminuida o abolida y la amplitud es muy pequeña, se puede sospechar
degeneración con invasión del espacio de Reinke.
- Endoscopia flexible: explora las zonas difíciles y obtiene biopsias bien dirigidas. Las zonas
sospechosas de neoplasia pueden seleccionase por autoflorescencia.
- Microcirugía laríngea (laringoscopia directa): permite obtener biopsia y valorar el grado de
infiltración.
- En la neoplasia intraepitelial hay que valorar la presencia de otra asociada (7-15% de los casos).
La mayoría de las segundas neoplasias se localizan en la vía aerodigestiva superior (8%), pulmón
(4%) y esófago (2%).
DIAGNOSTICO HISTOPATOLÓGICO: Tinción de hematoxilina-eosina se identifica la atipia y la neoplasia.
A veces, se observa un carcinoma microinvasivo que rompe la membrana basal.
- Citometría de la imagen: la aneuploidía, sobre todo la tetraploidia permite hacer el diagnostico
de la neoplasia intraepitelial escamosa, en relación directa con la progresión a carcinoma
invasivo.
- Inmunohistoquímica: la expresión del p53, es frecuente observarlo en márgenes de carcinoma
invasivo, que por clínica e histología parecen sanos.
- Hibridación in situ por fluorescencia (FISH): útil en los bordes.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: es difícil equivocarse si se utilizan al menos dos procedimientos:
- Si el diagnóstico clínico es fácil confundirlo con laringitis cronicas especificas (tuberculosis
laríngea), edema de reinke.
- El carcinoma invasivo puede presentar zonas pretumorales con neoplasia intraepitelial
escamosa en distintas fases de progresión. La biopsia confirma el diagnostico, estos pacientes
deben tener un seguimiento estricto con tomas de biopsia todas las veces necesarias.
PRONOSTICO: no se hace un pronostico de supervivencia sino de progresión hacia carcinoma invasivo.
TRATAMIENTO: se dirige a eliminar la lesión, mantener la función y la calidad vocal.
- Tratamiento preventivo: evitar el tabaco, si no lo hace persisten el daño genético y la
carcinogénesis, aunque deje de fumar no garantiza la reversibilidad. Controlar ambientes
laborales.
- Tratamiento médico: los retinoides sintéticos han obtenido respuestas clínicas en el 55% de las
neoplasias intraepiteliales y han mantenido estables a otro 35%. Están indicados en pacientes
que no pueden o no quieren ser intervenidos como complemento de la radioterapia en
lesiones extensas y en quimio prevención de otros tumores de la vía aerodigestiva superior.
Tiene efectos secundarios que a veces obligan a suspender el tratamiento. La enfermedad por
Reflujo Faringolaringeo se trata con inhibidor de la bomba de protones (omeprazol), dosis altas
(40mg/día) y tiempo prolongado debe ser la regla en la laringitis crónica. o Inhibidores de los
 factores de crecimiento (cetuximab) y otros inhibidores, terapia génica. Todos ellos han tenido
mayor aplicación en el carcinoma invasivo.
- Radioterapia: resultados similares a la cirugía. Están indicados en las neoplasias intraepiteliales
escamosas de alto grado extensas y difusas y los pacientes que rechazan o no son candidatos a
la cirugía, en cuyo caso deben asociarse con retinoides sintéticos. En carcinoma invasivo (T1) y
microinfiltrante glótico es una buena alternativa al tratamiento quirúrgico con una función
vocal preservada. Puede aparecer radiomucositis. Aun no debe considerarse un tratamiento de
primera elección.
- Cirugía:
oMicrocirugía clásica: pretende extirpar la lesión sin lesionar el ligamento
tiroaritenoideo para preservar la voz, con márgenes sanos de 2 o 3 mm, pero
respetando las estructuras fonatorias.
o Microcirugía laser de C02: de elección en neoplasia intraepitelial escamosa de alto
grado, el carcinoma microinvasivo (T1) y el carcinoma microinfiltrante glótico,
consiguiendo el 90% de curaciones, aunque es necesario reintervenir en un 25% de los
casos. El corte es mas preciso y el campo permanece exangüe garantizando bordes y
exeresis completa.
o Control cada 6 semanas para controlar recidivas y vigilar la cicatrización. Puede
repetirse hasta 6 sesiones, respetando la cirugía abierta y radio para futuros rescates.
FORMAS CLÍNICAS DE LAS LARINGITIS CRÓNICAS:

- Laringitis crónica catarral: vestíbulo, aritenoides y CV sonrosada: aumento de

vascularización sin edema.
- Laringitis C. hipertrófica psudomixomatosa: edema de Reinke y corditis polipoide. o
Laringitis C. roja: CV rojo vivo telangiectasias e inflamación submucosa.
- Laringitis c. Hipertrófica blanca: leucoplasia.

Laringitis crónicas secundarias:

a) Granulomatosas:
 Tuberculosis: localización mas frecuente en el tercio posterior de la glotis o como
monocorditis vasomotora sobre las bandas. Diagnóstico (biopsia y anatomía
patológica).
 Sífilis:
o Masa en la epiglotis (sífilis primaria).
o Sífilis secundaria: lesiones laríngeas y orales además de adenopatías sistémicas.
o Sífilis terciaria: lesiones gomosas que producen condritis o estenosis por
cicatrización.
 Escleroma: infección por Klebsiella Rhinoscleromatosis: secreciones y edema. o Otros:
actinomicosis, lepra, granuloma inguinal…
b) Infecciones micóticas:
 Candidiasis: candida albicans. Laringoestroboscopia: manchas blanquecinas
diseminadas y puede haber placas querastósicas diseminadas confundibles con
displasias.
c) Infecciones sistémicas: granulomatosis de Wegener: enfermedad autoinmune, rara la
presentación aislada en la laringe. Si existen recidivas puede causar estenosis.
d) Otras: lupus, pénfigo, sarcoidosis, policondritis
e) Tumores benignos: papiloma, tratamiento: laser de CO2

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA DISFONÍA

Fonocirugía: se denomina así a la intervención quirúrgica sobre las ccvv.
El objetivo es mejorar la función vocal basándose en los principios de la disiciolodia de la vibración de las
ccvv. Máxima preservación de epitelio y la lamina propia.

Indicaciones: cuando las opciones terapéuticas no quirurgixas están agotadas y hay una limitación vocal.
Será el paciente quien lo decida.

Antes de la fonocirugia deben de tomarse algunas medidas:

- Evitar AAS, AINES y anticoagulantes.

- Evitar abuso y mal uso de la voz.
- Es conveniente evitar la cirugía en periodo premenstrual por el ligero edema y mayor
fragilidad de los vasos de las CV.
- Valoración vocal preoperatoria si estuviese indicado en el tto.: trabajar apoyo
respiratorio y coordinación fonorespiratoria; además de llevar a cabo las medidas de
higienes vocal, autopercepción, implicación, preparación psicológica y se le instruye
sobre el reposo vocal y la rehabilitación postoperatoria.
- Información-aceptación del consentimiento informado: posibles daños de la
articulación temporomandibular, dentales, lesión del nervio lingual que suele
recuperarse a las 2 semanas.
1) Fonomicrocirugía: fonomicrocirugia (FMC) Bouchayer 1991

La microcirugía laríngea se realiza bajo anestesia general, que asegura la relajación muscular completa
del paciente. La colocación del tubo endotraqueal es importante y al extubar debe procurar minimizar el
reflujo tusígeno.

Cuidados postoperatorios
- Reposo vocal entre 1 y 3 semanas según el caso, hidratación, pautas que intervienen
en el reflujo faringolaringeo incluyendo medidas higienicodietéticas e IBP si fuese
necesario.
- Laringoestroboscopia tras el reposo vocal para reanudar la rehabilitación y la fonación
suave entre los días 7 a 10, evitando el ataque glótico duro y restringiendo la fonación.
Complicaciones:
- Lesiones de las mucosas: 75% en labios (mas en el inferior), cavidad oral… se deben
impregnar bien los labios con vaselina antes de introducir el laringoscopio.
- Lesiones dentales: 6,5% se relacionan con el estado periodontal previo.
- Lesiones nerviosas: 2,6% lesiones del nervio lingual sintomáticas unas 4 semanas.
- Disfonía postoperatoria: en algunos casos se observaron signos de hiperfunción
compensatorios de la presencia de rigidez en el borde libre, seguido de inflamación,
eritema difuso que contribuyen a la disfonía. El tratamiento recomendado además de
la extirpación de lesiones residuales será la Rehabilitación logopédico
2) Fonocirugia en la consulta (CELF; NSFL – nasofibroscopio)
1- Escisión- biopsia: se realiza por vía transoral con pinzas de cazoleta.
2- Aumento de masa ccvv : Inyección de distintos materiales en ccvv para aumentar el
volumen.
3- Inyección de diversas sustancias: anéstesicos superficiales, la hidrodisección del espacio de
Reinke, la inyección intracordal de esteroides, la inyección intralesional de cidofovir en
papilomatosis laríngea, toxina botulínica… Las inyecciones pueden aplicarse por vía
transoral, transnasal o percutáneo
4- LASER: Exige unos requisitos y medidas adicionales de seguridad. La coagulación de los
tejidos, la vaporización y la extirpación son del dominio del CO2, del diodo, del tulio y del
neomidio- YAG . El laser del CO2 está muy difundido.
 Los láseres fotoangiolíticos como el PDL o el KTP están ganando popularidad para lesiones
laríngeas seleccionadas como papilomatosis, edema de Reinke, pólipos, granuloma de
contacto, ectasias, leucoplasias, displasias y otras lesiones.
5- Electromiografía: es una exploración clásica de determinados músculos laríngeos
colocando correctamente la aguja en pacientes despiertos para valorar la función
neuromuscular laríngea. Debe ser sistemática en los laboratorios de voz.
6- Test de movilidad del aritenoides: para descartar una luxación o fijación aritenoidea. Con
anestesia tópica para hacer un diagnóstico diferencial con la inmovilidad aritenoidea
(luxación) / parálisis o paresia cv. Por afectación del n. recurrente.
7- Estroboscopio, videoquimiografía, la imagen de alta velocidad, la imagen de banda
estrecha, la esofagoscopia transnasal etc… son exploraciones importantes para una
valoración de la voz
Como se realiza la FONOCIRUGIA en consulta:
MONITORIZACIÓN: Antes y después de la misma y durante todo el procedimiento se monitoriza T.A el
pulso y la saturación de Oxígeno y se mantiene 1-2h tras la Q. Si hay sedación la monitorización se
prolonga entre 1 y 8 horas.
MEDICACIÓN: En casos especiales se precisa sedación con Midazolan V.O
2 horas antes de la intervención. También es útil medicación antitusígena (ej. 30 gotas de codeína). Los
antibióticos se emplean poco y los corticosteroides solo en técnicas de aumento o con grandes
manipulaciones de la larínge (100mgr de hidrocortisona tras intervención y a las 24h)
No debe ingerirse nada 2h. Antes. Además de la anestesia farmacológica se hará la verbal para reducir
las náuseas y que se mantenga tranquilo.
- Anestesia intranasal con lidocaína al 4% aplicada en spray en cornetes medio e inferior. En
muchos casos se usan descongestionantes nasales y mechas con anestesia tópica.
- Anestesia intraoral: tópica en spray o mecha humedecida bajo, en la base de la lengua, pared
post orofaringe y lados de la epiglotis. Hipofaringe, laringe y supraglotis y bandas. Lidocaína
(2%, 4% o incluso 10%). Evitar acercarse a la comisura posterior para no provocar la nausea.
FONOCIRUGIA: TECNICAS SOBRE EL EPITELIO VOCAL
Sección al ras
Se hará después que la RH haya sido insuficiente, ya que será esta el tto. de elección; tras corregir los
factores causales y para prevenir recidivas.
Técnica general de extirpación: Indicada en nódulos, pólipos y todas las lesiones del epitelio. Se deben
tener en cuenta los 3 principios de Hirano: respetar el lig. Vocal, la mucosa y la comisura anterior.
Los gestos mas importantes serán la inspección, palpación, cauterización de ectasias, exéresis de las
lesiones y ocasionalmente inyección de corticosteroides intracordales; cidofovir (en papilomatosis VPH,
los mas oncogénicos el 16 y 18); mitomicina tras la sección a ras de las sinequias anteriores.
Para lesiones epiteliales se realiza prensión con micropinzas triangulares de Bouchayer y se tracciona en
sentido medial y sección de atrás a adelante con microtijeras. En caso de sangrado, frecuente en
pólipos, se impregna una torunda en epinefrina. Se aconseja evitar cauterizaciones en la zona de
resección ya que pueden dejar cicatrices con mal resultado funcional.
- Resultados
No es aconsejable el arrancamiento con pinzas de biopsia por el alto riesgo de secuelas al llevarse
fragmentos de mucosa o de ligamento vocal.
Con frecuencia un mal resultado es fruto de una mala exposición quirúrgica.
En lesiones bilaterales hay que ser conscientes y mantener un margen de seguridad en relación a la
comisura anterior.
En general las lesiones nodulares simétricas, pólipos con su estructura vascularizada y material
fibrinoide, los pseudoquistes con su contenido líquido y el edema organizado, se diferencian bien, lo
que permite orientar clinicamente al paciente e, incluso, no realizar cirugía considerando el balance
lesión/ función vocal.
En todos los casos estará indicada la
rehabilitación postquirúrgica.

TECNICAS SOBRE LA LAMINA PROPIA

Cordotomias
EL Espacio de Reinke es la capa
superficial de la lámina propia y es el
espacio quirúrgico de las lesiones
intracordales. Las capas intermedia y
profunda forman el ligamento vocal
que no debería tocarse en las
cordotomías. El objetivo de la cirugía
será acceder a dicho espacio para
extirpar lesiones y en otros liberar la mucosa de adherencias y restituir el ligamento vocal.
• Está indicado tanto en lesiones funcionales (edema de Reinke y quiste mucoso de retención)
como congénitas (sulcus, vergueture, estrías, quiste epidérmico, quiste abierto, puente
mucoso) y cicatrices.
• Se realizan bajo visión directa con anestesia general y en ocasiones se combinan con
inyecciones para mejorar el cierre glótico.
• No se aconseja hacer disección bicordal en el mismo acto quirúrgico, salvo en edema de
Reinke. Con la disección unilateral evitamos la posibilidad de una cicatriz bilateral y puede ser
suficiente para mejora las necesidades vocales. Se trata de una cirugía funcional.
• El tto. Será multidisciplinar: ORL, foniatra, logopeda y en ocasiones otros…
La cordotomía se lleva a cabo en la cara superior de la cv. En sentido antero- posterior paralelo al borde
libre. Es útil impregnar epinefrina para reducir el sangrado. Se completa la intervención aplicando cola
de fibrina lenta acercando los bordes y finalmente se inyecta 25mg/ml de hidrocortisona en el músculo
vocal.
Si procede, puede simultanearse con extirpación mediante cirugía de superficie lesiones de contacto
(nódulos).
Reposo vocal absoluto 6 o 7 días y relativo 1 mes, rehabilitación y tto médico (antibióticos,
corticosteroides orales, IBP, ansiolíticos, analgésicos) forman parte del protocolo terapeútico.
Conclusiones:
Es una técnica difícil con distintos condicionantes, desde los relativos a la mucosa que puede ser normal
(quiste mucoso) hasta muy atrófica y frágil (estrias y cicatrices). Podemos encontrar un espacio de
Reinke +/- normal como en el quiste mucoso, hipertrofiado y con material amorfo- como en el edema
de Reinke-, con adherencias – estrías y cicatrices-. El ligamento puede ser normal en las lesiones
funcionales y malformado en las congénitas. No debe hacerse antes de los 9- 10 años.
Perousse describe tres grados de malformación del lig. Vocal.
• Grado I: con perdida de la forma cilíndrica. No suele haber adherencias.
• Grado II: rápida transición de ligamento a músculo, fibras erráticas fuera del lig. con
adherencias a la mucosa.
• Grado III: haces separados sin contacto que permiten entrever el músculo. Falta de forma
cilíndrica.
Debe sopesarse en función de la situación del paciente y el resultado esperado.
FONOOCIRUGÍA DEL ESQUELETO LARÍNGEO:
Tiroplastia
Su principal objetivo es la mejoría de la calidad vocal, de la deglución o de la respiración, de menos a
mas.
La técnica mas realizada es la Tiroplastia tipo I, consiste en medialización de la cv paralizada para
mejorar la voz aérea y evitar que haya aspiración.
La tiroplastia tipo II o de lateralización se emplea fundamentalmente en pacientes con disfonía espástica
para disminuir la resistencia glótica al paso del aire y en parálisis bilaterales en cierre, en casos muy
indicados.
La tiroplastia III o de relajación se emplea sobre todo en la falta de muda vocal cuando los pacientes no
responden a la rehabilitación o para agravar una voz demasiado aguda en un varón adulto, o
transgenero masculino.
Tiroplastia tipo IV o de tensión se emplea para agudizar la voz en transexuales varones con cambio a
mujer, en el momento actual está siendo sustituida por procedimientos mas estables como la
glotoplastia o laringoplastia de feminización.
La cirugia sobre los aritenoides es de alta complejidad con beneficios en casos muy seleccionados y
asociados generalmente a tiroplastia I.
FONOCIRUGÍA DE LASER
Útil para tratar las lesiones benignas de la larínge: lesiones exudativas del espacio de Reinke; quistes
intracordales, sulcus y vergueture (estría), cicatriz, sinequia anterior y posterior adquiridas; lesiones
vasculares, laringoceles; enf. Neurológicas laríngeas. En la infancia (laringomalacia, hemangioma
subglótico)
El uso del sistema AcuBlade permite una cirugía precisa y segura con mínimo efecto térmico.
Hay que ser cuidadoso resecando la lesión respetando la mucosa normal adyacente y respetando el
espacio de Reinke.
Las técnicas anestésicas sin intubación permiten disponer de un campo quirúrgico mas amplio y deben
emplearse si no se prevé un sangrado importante.
El Laser CO2 aplicado mediante fibras que lo conducen (uso con fibroscopios) puede utilizarse en la
consulta y permite el acceso a la tráquea.
La terapia vocal debería emplearse antes y después del tto. Quirúrgico de las lesiones benignas para
mejorar la calidad y la función vocal.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
• Reposo vocal absoluto 7 días y rehabilitación hasta conseguir una buena calidad vocal.
• El tratamiento médico en el postoperatorio de la cirugía con laser de CO2 se basa en el uso de
IBP (Inhibidor de la bomba de protones) hasta que finaliza la curación (el mas usado suele ser
omeprazol 20mgr/12h), antibióticos durante 4-5 días y aerosol de corticoides durante 8 días. En
caso de exposición cartilaginosa como en aritenoidectomia subtotal, los antibióticos se
prolongan durante 7- 10 días.
FONOCIRUGÍA CON LASER FRENTE A MICROCIRUGÍA TRADICIONAL No debe subestimarse la posible
lesión térmica de los tejidos vecinos secundaria al uso de Laser de CO2.
Con el laser se pierde la sensación táctil q se siente con los instrumentos fríos; por ello no debe usarse
Laser hasta que no se adquiera conocimiento del aparato y nunca antes de adquirir gran experiencia en
la técnicas microquirúrgicas con instrumentos fríos. Esto es especialmente cierto para las lesiones
benignas del borde libre de las ccvv y en los pacientes pediátricos.
CONCLUSIÓN
Dadas las ventajas del laser de CO2 debería utilizarse para tratar lesiones benignas de laringe salvo en
nódulos. Las indicaciones del laser CO2 y otros láseres como el pulse-dye y el KTP están aumentando y
con los avances tecnológicos es probable q su uso se extienda permitiendo la cirugía en la consulta.
FONOCIRUGÍA: CEF= CELF
Llamamos cirugía endolaríngea fibroscópica o fonocirugía con fibroscopio a las actuaciones quirúrgicas
para lesiones NO oncológicas intralaríngeas con un soporte fibroendoscopico y estroboscópico y que
tiene como objetivo fundamental restaurar la voz.
 • Para llevarla a cabo con éxito es fundamental e imprescindible el trabajo en equipo ORL-
Foniatra- Logopeda

OTRAS CONSIDERACIONES GENERALES.

• Cuando se trabaja en el espacio de Reinke es necesario respetar la lámina propia y el ligamento
vocal.
• Todos los pacientes de disfonía espástica deben ser estudiados por un Neurólogo.
• El implante de grasa se usa para corregir la parálisis laringea unilateral y en otras
incompetencias glóticas debidos a presbifonía o atrofias cordales congénitas o yatrógenas
postquirúrgicas.
TRATAMIENTO FARMACOLOGÍCO DE LAS DISFONÍAS
Para el correcto funcionamiento del ciclo vocal es necesaria una perfecta hidratación de la mucosa
laríngea y en especial del epitelio glótico. La hidratación y la viscosidad adecuada del moco hacen
disminuir las fuerzas de contacto glótico para que el traumatismo sea mínimo en cada emisión.

El clínico debe conocer el tto. Médico del paciente, la existencia de alergias a fármacos y enfermedades
y ttos. de estas antes de prescribir medicación.

A. MEDICACIÓN RESPIRATORIA
o Mucolíticos: modifican y favorecen la expulsión del moco: Tripsina, ambroxol,
productos azufrados, guanifenesina.
o Antitusígenos: codeína, dextrometorfano, anestésicos locales tópicos -lidocaína y
benzocaína-
o Medicación digestiva, fundamentalmente para el RGE que tiene dos tipos de tto:
Higiénico (postural, dieta) y farmacológico. Este incluye antiácidos, antihistamínicos
bloqueantes de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina) e IBP
(omeprazol).

También pueden utilizarse los procinéticos que favorecen el vaciado gástrico y aumentan el
tono del esfínter esofágico inferior.

B. CORTICOIDES (prednisona) son los antinflamatorios mas potentes. La dosis difieren según la
patología a tratar, en general 1mgr/ kgr de peso/día y se reducen progresivamente durante
unos días.
Los principales riesgos son
- Supresión del eje hipotálamo- hipofisario- suprarrenal. Dosis inferiores a 5mgr no lo
suprimen.
- Hiperglucemia en pacientes diabéticos o con intolerancia a la glucosa.
- Gastrointestinales suelen ser frecuentes. Gastritis, úlcera péptica. Los riesgos
aumentan 15 veces si se asocian a AINE.
- Hasta un 6% pueden presentar efectos psiquiátricos reversibles en el 90% de los casos
y pueden ir desde pequeñas alteraciones del ánimo a brotes psicóticos.
- Otras complicaciones como necrosis avascular de la cabeza del fémur, osteoporosis,
aterosclerosis, cataratas, atrofia cutánea, glaucoma…se producen con ttos.
prolongados, muy raro en ORL.
C. ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES): También tienen acción analgésica y
antitérmica (ibuprofeno). El AAS (aspirina) además presenta acción antiagregante. Actúan tanto
en las fases agudas como las crónicas de la inflamación.
Del 15- 20% de los pacientes presentan alteraciones gastrointestinales sobre todo con el AAS. El
uso debe ser limitado en pacientes con patología gastroduodenal.
En laringología se usan para combatir inflamaciones leves.
 D. ANTIHISTAMÍNICOS: Los de primera generación presentan una relación riesgo- beneficio
desfavorable debido a sus efectos secundarios sedantes y anticolinérgicos. Los de segunda
generación presentan un perfil favorable disminuyen picor, rinorrea y estornudos. La mayoría
ha demostrado propiedades antiinflamatorias y antialérgicas.
E. HORMONOTERAPIA: La voz también se ve afectada por el envejecimiento, mas en la mujer con
la menopausia que llega a perder hasta media octava por lo que se ha tratado en muchos casos
con hormonoterapia sustitutiva la cual aumenta el riesgo oncológico.
- Las hormonas sexuales se emplean también en las disfonías de cambio de género.
F. OTROS: homeopáticos unos tienen evidencia científica y otros efecto placebo
La mayoría pretenden alcanzar la superficie del epitelio bien para descongestionarlo o
fluidificar el moco mediante vahos o inhalaciones.
Erysimum officinale (erísimo o hierba de los cantantes).

Efectos secundarios de algunos medicamentos homeopáticos:

- Equinácea - Alergia, inmunosupresión

- Efedra - Deshidratación, ataque cardiaco
- Hinojo - Anticoagulación
- Ajo, jengibre, gingko - Anticoagulación
- Ginseng - Agitacion, insomnio, sangrado vaginal
- Raíz de regaliz - Estreñimiento, alt. Hormonales
- Cardo mariano - Laxante
- Ortigas - Diurético
- Aceite de onagra - Anticoagulante
- Hierba de San Juan - Insomnio, gastrointestinales y fatiga

Efectos secundarios del tratamiento farmacológico sobre la voz

Hay fármacos empleados para diversas patologías que pueden producir efectos secundarios en la voz,
entre ellos:

- Farmacos psicoactivos: sequedad vías altas (ansiolíticos; antidepresivos tricíclicos –

amitriptilina, clomipramina-).
- Corticoides inhalados: muy utilizados para el asma. Un efecto adverso es disfonía por hipotonía
secundaria además de Candidiasis por lo que se recomienda emplear la mínima dosis eficaz y
hacer gárgaras tras la administración del inhalador.

Se aconseja suspender el uso si no desaparece la disfonía, siempre que no se afecte el asma.

BASES DE INTERVENCIÓN LOGOPEDICA EN LAS DISFONÍAS

Circulo de sobre esfuerzo vocal

1. ALTERACIÓN DE LA ACTITUD GENERAL: Pérdida de la verticalidad: hundimiento torácico,

redondeo de la espalda, extensión del cuello y barbilla adelante, crispación del rostro y tensión
en EESS.
2. ACOMETIDA EN GOLPE DE GLOTIS (voz de resonancia laríngea): voz de apremio, ataque vocal
duro.
3. SENSACIONES SUBJETIVAS ( escape, fatiga, parestesias...)
4. ALTERACIONES LARÍNGEAS Y PERILARÍNGEAS
5. DISMINUCIÓN DE LA MANEJABILIDAD VOCAL

TRATAMIENTO RAHABILITADOR VOCAL

 1. Concienciación del problema por parte del paciente y aceptación de la terapia vocal. NO HAY
VOCES, HAY PERSONAS CON LA VOZ ALTERADA.
2. Pautas de higiene vocal: importante controlar factores predisponentes.
3. tratamiento funcional de las disfonías:
- AUDICIÓN (estimulación, enmascaramiento, discriminación de tonos, intensidades y
timbres)
- COORDINACIÓN FONO- RESPIRATORIA (relajación, respiración –apoyo- ).
- INTERACCIONES COMPLEJAS (control tónico- postural; esquema corporal, imagen vocal).
- MUSICALIDAD: (ritmo, altura tonal, Intensidad, impostación)
- ASPECTOS EMOCIONALES ( Apoyo psicológico, terapia individual o de grupo).

TRATAMIENTO GENERAL REHABILITADOR VOCAL

1- TÉCNICAS DE RELAJACIÓN (basadas en el reconocimiento corporal, hipnosis, Jacobson, Schultz,

Yoga. Método del conocimiento consciente (M. Feldenkrais); Método de bioenergética de
Alexander...Toma de conciencia sobre el propio cuerpo.
2- RESPIRACIÓN (dominio del soplo espiratorio)
- NO PROFESIONALES: conciencia de las 2 fases
- PROFESIONALES: Soporte diafragmático- abdominal, voz de llamada.
3- FONACIÓN (Iniciarla en la 1º sesión- otros 3º) VOCALIZACIONES, - - - TÉCNICA DE FACILITACIÓN
(voz con el mínimo esfuerzo)
TÉCNICAS DE APROXIMACIÓN: mejoran el cierre glótico modificando la masa de las ccvv.

Ejercicios fonatorios comunes

Sonidos facilitadores que mejoran el equilibrio funcional vocal: sonidos fricativos, nasales, vibrantes;
continuos, sostenidos, modulados o en escalas manteniendo la verticalidad.

Voces con hiperfunción y compromiso de bandas

- Emisión de sonidos con ataque vocal suave (sirena, nasales, vocales posteriores (u, o).
- Alternar la flexión ventral de la cabeza y tronco mientras fona recuperando la verticalidad,
mejorando así también la vibración mucosa.
- Sonidos en falsete / emisión de soplo.
- Técnica del bostezo, método masticatorio, Técnica de tracto vocal semiocluido (TVSO)…

Voces con hipofunción

Enfocada la rehabilitación:

1. Aumentar la presión subglótica: sonidos fricativos sonoros que aumentan el tiempo de fonación
sin esfuerzo
2. Mejorar la coaptación o cierre glótico:
 Emisión de sílabas con sonidos oclusivos posteriores (g, j, k) producidos con flexión dorsal
de la cabeza; ejercicios de TVSO
 Técnicas de empuje (controladas) emitiendo a la vez sonidos vocálicos o CV.
 Fonación aspirada, emisión de sonidos oclusivos combinados con vocales.
 Agudizaciones, vibrantes.

Importante el control clínico evolutivo

Revisiones a los 7, 14 y 30 días tras la cirugía Y mensualmente durante la rehabilitación.

Realizaremos:

 Análisis Espectrográfico.  Análisis acústico.

 Estudio laringoestroboscópico.
 Comportamiento vocal.
 ALTA