García Suárez Abril Valoración Geriátrica

UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
División Académica Multidisciplinaria de Comalcalco
Licenciatura Médico Cirujano.
Grupo: 5B Tema:
“Evaluación adulto mayor”
Turno Matutino Historia Clínica y
Análisis
Docente: Alumno:
Dra. Ana María Javier Abril de Guadalupe García
Hernández Suárez
Matricula: 211P9058
Asignatura:
Envejecimiento y salud
Comalcalco, Tabasco a sábado 29 de abril de 2023.

Historia Clínica
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: Zúñiga___________________Nieto____________________Yara del Carmen
Apellido paterno Apellido materno Nombres
CURP:
Z U N Y 5 5 1 0 3 0 M T C X T R 0 3
Lugar y fecha de nacimiento: 30 octubre de 1955 en Jonuta, Tabasco _________________________________
Edad: _____77____ Sexo: Masculino ( ) Femenino (x) Religión: __Católica ___________

Grupo sanguíneo: __Rh___ Edo. Civil: ___Viuda______ Escolaridad: __6to primaria__________________
Lateralidad: _Derecha__________ Grupo étnico: _(NINGUNO)________________
Domicilio: Ranchería Reyes Hernández 2da sección Comalcalco, Tab. Teléfono: __933_334_8624___________
Informante: Paciente (X) Otro (parentesco): ___Hija____________
Nombre del infórmate: __Lorena del Carmen Díaz Zúñiga ________ Teléfono: _933 334 8624____________
Tel. Emergencia: _________________________________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Enfermedades de transmisión vertical
PARENTESCO SI NO
Obesidad Tío paterno X
Hipertensión arterial Madre X
Enfermedad cardiaca X
Asma X
Diabetes X
Gota X
Trastornos X
neurodegenerativos
Artritis X
Cáncer Cáncer de mama Prima hermana X
Inmunológicos X
Epilepsia X
Enfermedades de transmisión horizontal
PARENTESCO SI NO
Tuberculosis X
Neumonía Hermano, hermana X
Hepatitis Hija X
Fiebre tifoidea
ITS (especificar)
Enfermedades mentales:
PARENTESCO SI NO
Depresión X
Enfermedad X
bipolar
Ansiedad Hermanos X
Esquizofrenia X
Psicosis X
Causa y edad de muerte de padres y hermanos:

72 años Fallece padre por falla renal
Se desconoce edad de defunción de la madre. Causa: Presión arterial derivado de una trombosis
Se desconoce edad de fallecimiento, la causa fue por golpe de calor
Se desconoce edad de fallecimiento, la causa fue por Asalto
Se desconoce edad de fallecimiento, desaparecido
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ALIMENTACIÓN:
Cuántas veces a la semana 7/7 come ciertos alimentos:
Carne _1_ / _7_ Huevo _0_ / _7_ Pescado _2_ / _7_ Pollo _2_ / _7_ Verduras _7_ / _7_ Frutas _7_ / _7__
Legumbres _1_ / _7_ Lácteos y derivados _7_ / _7_ Cereales _7_ / _7_ Albumina _0_ / _7_ Soya _1_ / __7_
Cuántas veces al día consume:
Agua: __+6__ Fibra: __+2__ Té: _1_ Café: __X___
Consume algún otro suplemento alimenticio: ___________________________________________________
ACTIVIDAD FÍSICA
¿Qué actividad física realiza? _________________Caminata __________________________¿Cuántas veces
a la semana la realiza?_____________1 hora intercala una semana si y otra no ___________________
OCUPACIÓN
Si trabaja aún, ¿cuál es su empleo? ___________________ ¿Es de alto riesgo? (si) (no) ¿Trabaja bajo el
sol? (si) (no) ¿Carga pesado? (si) (no) ¿Cuántas hrs trabaja? _________ ¿Cuántas hrs permanece sentado?
_____ ¿Cuántas hrs permanece de pie? _______
Factores de riesgo laboral: __________________________________________________________________

HIGIENE PERSONAL
¿Cuántas veces al día:
Cepilla los dientes_2 veces_ Se baña: __2 veces__ Cambia de ropa 2 veces_ Lavado de manos __+6 veces__
Cambio de pañales __NO USA ___
¿Duerme sus 8hras o más? (si) (no)
X ¿Cuánto tiempo tarda para conciliar el sueño? ______1 hora_______
X (no) ¿Cuántas veces se despierta? __2 a 3 veces ___
¿Se levanta por las noches? (si)
VIVIENDA
Tipo de vivienda: (propia)
X (rentada) (familiar) Zona: (rural) (urbana) Habitación: (Acondicionada)
(compartida) # Personas que habitan: _2__ Electricidad (si) (no) Agua potable (si) (no) Teléfono: (si) (no)
Drenaje (si) (no) Fosa séptica (si) (no) # Cuartos: ___3____# Baños: ___2________ ¿Hay buena
iluminación?: (si) (no) Fuego de leña o estufa: _____Estufa____ Material de la casa: ________Cemento ____
Material del techo: Loza __________ Zoonosis: (Si) (No) ¿Qué tipo? __Perro y gallinas _________________
TRANSPORTE
¿Qué medio de transporte que más utiliza? Vehículo propio / Taxi / Autobús
INMUNIZACIONES
INMUNIZACIONES
ADULTOS MAYORES
Neumocócica Sin vacuna
Influenza Sin vacuna
Tétanos Una dosis
COVID-19 1ª dosis 2da dosis 3ª dosis

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA ENFERMEDADES DEL ADULTO
SI NO SI NO SI NO
Varicela X Tuberculosis X Parasitismo X
Tos ferina X Fiebre tifoidea X Pancreatitis X
Difteria X ITS X Epilepsia X
Sarampión X Hepatitis X Cáncer X
Parotiditis X Paludismo X Ulcera péptica X
Roséola X Neumonía X Diabetes X
Asma X Sinusitis X Artritis X
Anemias X Fiebre reumática X Dengue X
Poliomielitis X Obesidad X HA X
ANTECEDENTES ALÉRGICOS
SI NO
SI NO
Penicilinas X
Lana x
Salicilatos X
Picadas de abeja x
Corticoides X
Polvo X
Antiácidos X Anestesia X
Antibióticos X Cloro X
Laxantes X Nueces X
Huevo X Mariscos X
Polen X Otros Cambios de clima
ANTECENDENTES HOSPITALARIOS, QUIRÚRGICOS, TRAUMATICOS Y TRANSFUSIONALES

Paciente refiere haber sido hospitalizada por una intervención quirúrgica de recepción de vesícula en donde tuve
que ser transfundida_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
TOXICOMANIAS
USO DE TABACO:
 Nadie en Casa
X
 Dejó el Hábito: cajetillas /día______ años que fumó: ______ fecha en que dejó hábito: _______
tipo de tabaco: _______
 Fumador: cajetillas /día______; fecha de inicio: _________ tipo de tabaco: __________________
 Humo de segunda mano (¿quién fuma en el hogar?) ____________________________
USO DE ALCOHOL (un trago contiene 0.5 oz. de alcohol): (respuesta para hijos mayores de 12 años)
No
Si: Tipo de alcohol __________Vino________ ¿Cuántos tragos al día? __2____ ¿Cuántas veces por
semana? ___1_____ Tipo de bebedor: (social) (ocasional) (alcohólico)
ABUSO DE DROGAS (SI) (NO)
Si: Tipo ___________________ Cantidad__________ ¿Con que frecuencia? ___________
MEDICAMENTOS
Ninguno
Nombre del Presentación Dosis ¿Cuántas veces al día?
medicamento
VICTAN Pastillas 2 mg 1 vez al día (por las
COMPRIMIDOS tardes)
CO-DIOVAN Pastillas 160 mg/12,5 mg 1 vez al día
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
Menopausia: _____42 años________ Edad de inicio relaciones sexuales: __20 años ____________________
# parejas sexuales: __1__ Vida sexual activa: (si)(NO) Método de protección: ________________________
ITS: ____Ninguna___________________________
Fecha última citología: ____marzo 2022___ Alteraciones citológicas previas__ sin alteraciones___________
________________________________________ Resultado: _Negativo ______________________________
Fecha última mastografía: No lo recuerda Resultado _______________________________
ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS
Inicio de la vida sexual activa: __________ # Parejas sexuales: _____ Vida sexual activa: (si) (no)
ITS: _______________________________ Método de protección: ___________________________________
Antígeno prostático: (Fecha)________________ (resultado) _______________________________________
Examen prostático: (Fecha)________________ (resultado) ________________________________________
Problemas de erección: _____________________________________________________________________
Medicamentos (incluidos en el apartado correspondiente)
PADECIMIENTO ACTUAL
(cronología, sitio-irradiación, comienzo, carácter, contenido, progresión, frecuencia, periodicidad, duración, limitación
funcional, volumen, intensidad, extensión/tamaño, precipitantes, agravantes, atenuantes, síntomas relacionados, médicos
consultados, estudios realizados, tratamientos recibidos).
Paciente femenino de 77 años acude a consulta por dolor de espalda baja desde hace 1 semana, con una intensidad
5 de 10 en escala de ENA, aumenta con movimientos bruscos y al doblarse. El paciente refiere caída desde hamaca
con una altura de 45 cm aproximadamente hace 1 semana. Además, el paciente comenta tener cuadros de tristeza,
miedo, cambios emocionales y angustia con desequilibrios en presión arterial.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SNC: Refiere cefalea en región temporal y mareos ocasionales durante el día, sin pérdida del
conocimiento, el cuadro suele presentarse cuando tiene la glucosa o presión arterial disminuida.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
CABEZA: Sin anormalidades presentes ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
OJOS: Disminución de la agudeza visual, con tratamientos prescrito por un oftalmólogo
“Naturalag Lub solución lagrimas artificiales 15 ml, cada 8 horas. Uso de lentes para vista
cansada, paciente refiere última cita con oftalmología aprox hace 1 mes. Menciona fotofobia con
presencia de acufenos en algunas ocasiones. Refiere pérdida visual mayormente en ojo izquierdo
en donde menciona mancha en este mismo.
OÍDOS: Paciente menciona problemas auditivos en oído izquierdo, con pérdida estable de la
audición. Acompañado en algunos momentos de la percepción de ruidos y sensación de
obstrucción en el conducto auditivo. Mantiene tratamiento con gotas óticas cada 8 horas sin
embargo no es constante en el tratamiento.
NARIZ: Problemas de asma y actualmente cursa cuadro de bronquitis diagnosticada como
resultado manifiesta hipersensibilidad a olores de comidas fritas y guisados.
CUELLO: No refiere problema alguno.
RESPIRATORIO: Explica disnea que aumenta con climas fríos o uso de aire acondicionado
acompañado de tos abundante y violenta que empeora por las noches y a la inspiración forzada.
La tos de consistencia seca provoca dolor en región pectoral y en la región posterior superior de
la espalda. Escurrimiento nasal liquido transparente sin presencia de sangre, Mantiene tratamiento
para bronquitis.
CARDIOVASCULAR: Dolor precordial soportable, incrementa al consumo de alimentos fríos,
no se irradia a otras áreas, con presencia de fatiga. Por lo anterior se levanta por las noches y se
tranquiliza al uso de vaporud, Comenta percepción de aumento de ritmo cardiaco sumamente
rápido al hacer mínima actividad de fuerza o caminar demasiado rápido, disminuye súbitamente.
Se acompaña con edema en miembros inferiores.
MAMAS: Niega anormalidades o presencia de bultos.
DIGESTIVO: Polifagia, polidipsia. Menciona intolerancia a la avena, huevo y café. Refiere
reflujo gastroesofágico agravado por cambios en su dieta. Eructos infrecuentes Comenta
regurgitación de alimentos al sentir nauseas.
Describe dolor abdominal en cuadrante superior derecho por hernia vesicular, dolor sordo con
una intensidad 7/10 según la ENA, el cual le dificultad la movilidad y la realización de
actividades. Presenta estreñimiento, con defecaciones infrecuentes de hasta 3 días, de color negro,
presente hematoquecia.
GENITOURINARIO: Orina durante el día de 3 a 4 veces, con presencia de ardor al orinar, de
color amarillo con tonalidades naranjas se atribuye a medicamentos. 2 veces a la semana consume
betabel y presenta incontinencia urinaria mientras tose.
OSTEOMUSCULAR: Dolor lumbar por caída de hamaca. Además de dolor articular de
miembros inferiores (tobillos) que dura toda la semana, incrementa en los días fríos llegando a
una escala de 3/10 ENA, y en reposo eleva a 6 con calambres de miembros inferiores.
HEMATOLÓGICO: Refiere diagnóstico de anemia ferropénica sin tratamiento, es una
consecuencia de mala alimentación por intolerancia a ciertos productos. ___________________
_____________________________________________________________________________
LINFÁTICO: SIN ANORMALIDADES
ENDOCRINO: Sin anormalidades
PIELYANEXOS: Piel hiperpigmentada por manchas de la edad, tono de piel morena por
exposición solar, crecimiento de verrugas por todo el cuerpo, comezón moderada en partes
íntimas a causa del uso de jabones (zote y princesa) secos. Comenta sudoración normal sin
presencia de bromhidrosis, presencia de varicosidades en extremidades inferiores.
EXPLORACIÓN FISICA
Apariencia general: (paciente (género) que cursa la x década de la vida, cuya edad aparente concuerda/no con la real, viste ropa
intra/extra hospitalaria, nutrición, hidratación, aseo, consciente/no, orientación en persona, tiempo y espacio, que responde/no al
interrogatorio, con lenguaje claro y coherente, buena/mala comprensión y expresión. Memoria inmediata, reciente y tardía
conservada/no; de biotipo normolíneo/longilíneo/brevilíneo; con aspecto de enfermedad aguda/crónica, facies
inexpresiva/alegre/ansiosa/ colérica/triste/adolorida/etc.; actitud o postura esténica/asténica; de pie o sentado erecta y correcta; acostado
decúbito pasivo/decúbito activo (indiferente o forzado); deambulación o marcha (fluidez y coordinación de movimientos)
Paciente femenino de edad aparente mayor a la cronológica de constitución fuerte debilitada, endomórfico, integro, asimétrico con
vestimenta informal uso de batas de dormir, higiene adecuada con actitud instintiva, fascia de dolor algicas, sin movimientos anormales,
marcha unilateral claudicante, neurológicamente integro, cooperar al interrogatorio y a la exploración física.
____________________________________________________________________________________________________________
SNC: No se detectan anormalidades

CABEZA: _Cráneo normocéfalo, simétrico y liso, sin deformidades. Presencia de grano herido
en cuero cabelludo, ausencia de manchas. Cabello corto de color gris, seco, con abundantes canas
y sin presencia de cremas capilares.
OJOS: Estudio de fondo de ojo fallido, conjuntivas normales asimétricas, movimientos oculares
simétricos, responde a ejercicio guiado de objetos.
OÍDOS: Se observa conducto auditivo sin cerumen por uso continua de hisopos, no se logra ver
la membrana timpánica, en oído izquierdo se denota tapón de cera.
NARIZ: Vellosidades normales, ausencia de mocos a simple vista, sin problemas al inspirar o
exhalar.
CUELLO: Estructuras óseas normales, presencia de verrugas pequeñas palpables, sin presencia
de crecimientos de estructuras, ganglios o tumoraciones.
RESPIRATORIO: Respiraciones pausadas y tranquilas, a la exploración física no se encuentra
anormalidades, correcta proyección de sonidos en caja torácica.
CARDIOVASCULAR: No se descubren anormalidades nuevas.
MAMAS: Mamas caídas, mantiene aureola y pezón libre de anormalidades.
DIGESTIVO: Boca sin problemas al ejercer fuerza física, pérdida de piezas dentales del maxilar
superior y del maxilar inferior conserva solo los incisivos.
Se logran visualizar movimientos peristálticos tardados. Cicatriz en cuadrante inferior derecho
por cirugía de páncreas. A la auscultación no se distinguen ruidos anormales. A la palpación
menciona dolor en esofágico, en lo que refleja la boca del estómago que empeora al consumo de
ciertos alimentos.
GENITOURINARIO: Sin anormalidades, descarta complicaciones en la exploración
superficial.
OSTEOMUSCULAR: _ Se presenta dolor osteomuscular al movimiento de las extremidades,
dolor más fuerte y pulsátil en la cadera, empeora al ejercer fuerza física o presión sobre el área.
Los movimientos de las muñecas y manos son coordinados y sin ninguna anomalía. En los pies
se ubica presencia de callos en la zona planta del pie derecho, piel delgada. Responde a la
estimulación de la planta de los pies y siente los estímulos aplicados.
_____________________________________________________________________________
HEMATOLÓGICO: No se encuentran anomalidades debido a la falta de sintomatología o
estudios de gabinete. Se desconoce la exploración correcta.
LINFÁTICO: Ganglios linfáticos no percibidos en ningún área corporal, indoloros a la palpación
y sin anormalidad.
ENDOCRINO: No se perciben daños o anormalidades de las glándulas tiroides, glándulas
salivales de tamaño normal y no se describen anomalías.
PIELYANEXOS: Piel seca, acompañada de verrugas en cuellos y brazos sin ser prominentes,
perdida parcial de turgencia. Uñas conservan su forma y sin alteraciones.
SIGNOS VITALES
Peso: 90 kg Talla: 118 cm Estatura: 1.53m IMC (P/E): 38.4 Temperatura:36.5°C Glucosa: _____mg/dl
Presión Arterial:110/60HHmg Frecuencia Cardiaca:17lat/min Saturación de oxígeno:
____________________% Frecuencia respiratoria: 27 Resp/min
RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO

No cuenta con estudios recientes o resultados de alguna evaluación reciente de estos
días______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO
Paciente femenino con obesidad grado II, con signos y síntomas acodes a ansiedad, hipertensa
declara con anterioridad, infección ótica en oído izquierdo.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
TRATAMIENTO
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
PRONÓSTICO
Control de la presión arterial si toma el tratamiento correctamente, recuperación de la audición
en oído izquierdo sin molestias al término de tratamiento.
FECHA DE ELABORACIÓN __lunes 10 de abril de 2023___________________
Abril de Guadalupe García Suárez

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO.
Licenciatura Médico Cirujano
Actividades básicas de la vida diaria (Índice de KATZ)

Actividades básicas de la vida diaria (Índice de KATZ)

ANÁLISIS
Durante la evaluación el día 12 de abril de 2023 del índice de KATZ la paciente se mostraba
algo incomoda a las preguntas de la evaluación, sobre todo en la explicación de la asistencia
para bañarse.
La fémina muestra pausas y sobre piensa las respuestas dadas. En algunos casos se tuvo que
repetir la pregunta y ser más específicos.
En la pregunta 1) Baño (Esponja, regadera o tina) su respuesta fue Sí: No recibe asistencia
(puede entrar y salir de la tina u otra forma de baño). Fue incómoda para el adulto mayor
así que se detalló el tipo de ayuda. La señora aún puede ducharse de manera adecuada sin la
necesidad de que su cuidador intervenga en algún momento.
En la pregunta 2) Vestido la respuesta Sí: Que pueda tomar las prendas y vestirse sin
asistencia excepto en abrocharse los zapatos. En esta ocasión su respuesta fue más
rápida y sencilla. Ella escoge su ropa de manera voluntaria y sin ayuda, al mantenerse en casa
las 24 horas usa batas y sandalias sin broches, esto es referente a la comodidad de la señora.
Pregunta 3) Uso del sanitario la respuesta fue Sí: Sin ninguna asistencia (puede utilizar
algún objeto de soporte como bastón o silla de ruedas y/o que pueda arreglar su ropa o
el uso de pañal o cómodo). A lo anterior la paciente volvió a mostrar duda en su respuesta
y sobre pensar esta misma. Sin embargo, ella refiere que aun goza de libertad para ir al
sanitario, aun no usa pañales desechables y no es vigilada duranta el tiempo de sus
necesidades biológicas.
Pregunta 4) Transferencias la respuesta fue Sí: Que se mueva dentro y fuera de la cama
y silla sin ninguna asistencia (puede estar utilizando un auxiliar de la marcha u objeto
de soporte). La persona utiliza el barandal de la cama y sus brazos como apoyo para
levantarse de su cama, en las sillas suele agarrar sus costados para levantarse o sus manos.
Ella se traslada de manera normal y no necesita apoyo para caminar.
En la pregunta 5) Continencia la respuesta acorde Sí: Que tenga accidentes ocasionales

que no afectan su vida social. El paciente demuestra incomodidad ante esta pregunta,
refiere tener control de sus esfínteres, no obstante, en algunos momentos ha tenido accidentes
de incontinencia, pero como suceden en casa no hay afectan en su vida social.
En la pregunta 6) Alimentación la respuesta fue Sí: Que se alimente por sí solo sin
asistencia alguna. Aunque no requiere ayuda para consumo de sus alimentos si requiere
apoyo para la preparación de sus alimentos, puesto que ella desde hace tiempo ella no cocina,
si participa en decidir qué comer, pero ella no lo prepara. Se limita a calentar, servir y
consumir sus alimentos.
Actividades instrumentales de la vida diaria
(Índice de LAWTON) 12 de abril de 2023

Actividades instrumentales de la vida diaria
(Índice de LAWTON) 12 de abril de 2023 Análisis

1) Capacidad para usar teléfono la respuesta que se adecua fue Sí: Lo opera por
iniciativa propia, lo marca sin problemas. La paciente es libre de usar el teléfono
de su casa para marcar y contestar llamadas libremente, sin embargo, su hija comenta
que ella no usa teléfono celular solo el de casa y los números están anotados en una
libreta.
2) Transporte la respuesta que se adecua No: Viaja en taxi o auto acompañado. La
paciente no sale de su casa en otros medios de transporte que no sea su auto privado
y siempre es acompañada de su hija puesto que teme salir sola y caerse en la calle,
además de agobiarse.
3) Medicación la respuesta que se adecua Sí: Es capaz de tomarla a su hora y dosis
correctas. Ella es capaz de tomar sus medicinas y sabe cuáles y en qué hora sin
embargo a veces las olvida.
4) Finanzas la respuesta que se adecua Sí: Maneja sus asuntos independientemente.
Mantiene su economía y maneja sus gastos, comparte gastos de la casa con su hija,
pero ella administra siempre su dinero.
5) Compras la respuesta que se adecua No: Incapaz de cualquier compra. En lo que
respecta a ir de compras ella no sale, debido a que le incomoda estar mucho tiempo
parada y se agobia por las multitudes de los supermercados, prefiere ir en ocasiones
a Chedraui
6) Cocina la respuesta que se adecua No: Necesita que le preparen los alimentos. Ella
requiere que alguien cocine, solo se limita a calentar el alimento y consumirlo
7) Cuidado del hogar la respuesta que se adecua No: No participa. Por sus dolencias
y el desgaste físico ella ya no hace labores del hogar, contrata a una señora que llega
dos veces por semana a realizar limpieza general de su casa.
8) Lavandería la respuesta que se adecua No: Todos se lo tienen que lavar. Desde
hace algunos años ella no participa en esta actividad, la que lava la ropa es su hija
(cuidadora)
Antes de la aplicación de este cuestionario se le comento a la paciente por qué y con qué
motivos se realiza, cuando no entendió algún punto se le replanteo la explicación.
Durante este cuestionario la paciente se nota apenada al mencionar que ya no puede realizar
actividades cotidianas y que se ha refugiado en la ayuda de su hija, en esos momentos trate
de ser empático y usar un tono más de comprensión sin necesidad de juzgar a la persona. Se
notó algo de tristeza en su mirada, lo que hace ver su realidad del deterioro de sus actividades.
Batería corta de desempeño físico (SPPB) 21/ 04/2023

La realización días después de los otros test se debe a que la paciente sufrió de una caída de
hamaca, por lo que le dificultaba el movimiento. El cuidador refiere que se le aplico terapia
de masaje por parte de un rehabilitador, además de la orden de mantener a la paciente en
cama en reposo con mínimo esfuerzo en sus actividades diarias. Por ende, se le realizó una
semana después la prueba.
Durante la prueba de balance en el apartado A, el paciente se nota nervioso y con fascia

temerosa. En el momento de colocar los pies juntos tiembla y trata de mantener equilibrio,
cuando lo pierde se agarra de la mesa aun lado, nunca del brazo del ayudante.
En el caso del apartado B, se nota mayor pérdida de la confianza se muestra temblorosa y
falta de equilibrio, sin embargo, la paciente no se rinde y procura mantener el equilibrio hasta
completar los 10 segundos.
En la posición C la paciente hace claro su inseguridad, cambia la postura de las piernas y el
temblor por pérdida de equilibrio es más notorio, pero mantiene la posición Tándem hasta
cumplir el tiempo.
Mientras se realizaban la prueba el paciente escucha claramente las ordenes sin presentar
inconformidades, es obediente y coherente a la orden de inicio y finalización de las pruebas,
lo que deja ver una buena coordinación entre lo que piensa y hace.
La distancia de recorrida fue de 4 metros en el patio de la casa de la señora (de tierra y algunas
zonas de pasto con una ligera inclinación). El paciente mantiene la vista en el suelo que pisa,
se mueve con seguridad y con pasos cortos pero rápidos, brazos caídos en cada lado. Se
muestra tensa y con ganas de competir contra el reloj. Al finalizar la prueba el paciente refiere
no sentirse cansada, no obstante, aumenta su respiración y un poco agitada.
Obedece correctamente las indicaciones y responde acorde a la explicado.
En la repetición del ejercicio se esfuerza un poco más en los pasos, camina normal pero ya
modifica su marcha, es aquí donde se le aclara que camine normal y corrige los pasos, no
obstante, se repite la prueba desde cero.
La paciente camina más segura del terreno, mirada hacia el frente de vez en cuanto mira
sobre sus pasos y llego en menor tiempo a la meta marcada, presenta cansancio moderado,
aunque se ve fascia tranquila.
Escala de Tinetti para la valoración de la marcha y el equilibrio
10 de abril de 2023
ESCALA DE TINETTI. PARTE I: EQUILIBRIO ANÁLISIS
La paciente mantiene el equilibrio sentado siendo firmo y segura en una silla sin brazos. Al
levantarse utilizando los brazos como ayuda, no denota incomodidad al esfuerzo y logro estar
de pie en el primer intento.
Su equilibrio fue estable sin el uso de bastón u otros soportes, aún mantiene fuerza en sus
piernas. El EQUILIBRIO EN BIPEDESTACIÓN fue estable sin soporte, la paciente
mantiene fascia tranquila y segura.
EMPUJÓN (sujeto en posición firme con los pies lo más juntos posible; el examinador
empuja sobre el esternón del paciente con la palma 3 veces). Ante este ejercicio el paciente
se tambalea, se sujeta, pero se mantiene solo. No muestra reacción de incomodidad y la
presión ejercida no fue sobre exagerada.
Cuando al paciente se le pide OJOS CERRADOS (en la posición anterior) se mantiene

inestable, hay temor expresado en su rostro, sin embargo, la confianza establecida permite
esta evaluación.
En el giro de 360° fueron pasos continuos, mantuvo la vista en sus pies y movimientos lentos.
Al sentarse nuevamente es inseguro después de todos los movimientos anteriores.
Se obtuvo una puntuación total de 10 puntos en este marcador de una expectativa de 16.
ESCALA DE TINETTI. PARTE II: MARCHA
COMIENZA DE LA MARCHA (inmediatamente después de decir “camine”) la persona no

vacila y responde correctamente a la instrucción. Lo que respecta a la longitud y altura del
paso el pie derecho sobrepasa al izquierdo en cada paso y pie izquierdo sobrepasa al derecho
al dar el siguiente paso. Mantiene una simetría de los pasos de igual longitud y se mantiene
una continuidad estable y segura.
Mantiene una dirección recta sin ayuda, es muy capaz de caminar sin problemas, su tronco
no se balancea, no se flexiona ni utiliza ayudas. En su postura mantiene sus talones separados.
En esta evaluación mantiene 10 puntos totales, la sumatoria de ambos apartados arrojan un

total de 20 puntos los cuales indican un riesgo a caídas, lo cual el paciente es consciente y
mantiene el temor de tener caídas al salir a la calle o cruzar la calle.
En esta prueba el paciente menciona no tener problema para realizar la actividad, sin
embargo, el miedo y la inseguridad están presentes. Para seguridad del paciente me coloque
al lado del paciente con una posición de apoyo por si la paciente no resiste y se siente caerse.
Observaciones: El paciente por su peso necesita de impulso para pararse de la silla sin el
soporte de los brazos, se fuerza un poco, pero al final si logra cumplir la prueba, se toma unos
segundos de más para no frustrar a la persona.
Se mira un poco fatigada por el calor y el esfuerzo ejercido, pero ella niega sentirse cansada,
aunque físicamente lo demuestra.
Las pruebas físicas establecidas en estos momentos no pusieron en riesgo la integridad de la
paciente ni complicaron sus dolores. Cabe destacar que se tomó su tiempo y se mantuvo en
consideración con su edad no se ejerce presión y en cuanto se le ofrecía la opción de desistir
de la actividad ella se negó rotundamente. Trata de entender que esto es más un reto que una
limitante, pues se esfuerza en reactivar su cuerpo a las actividades.
La paciente evaluada fuer Zúñiga Nieto Yara del Carmen con 77 años de edad tuvo una
puntuación total en el Índice de LAWTON de 3/8; 6/6 en categoría A en el Índice de KATZ;
10 /16 de total equilibrio y 10 /12 total marcha en la Escala de Tinetti para la valoración
de la marcha y el equilibrio; 5/12 en Batería Corta de Desempeño Físico.
Al finalizar los test tanto el paciente como el evaluador se da cuenta que hay un deterioro en
las capacidades motrices del individuo y ambos se hacen consientes que la falta de salud y la
presencia de patologías son agravantes para la salud del paciente.
Es importante recalcar y tratar de no provocar que el paciente se sienta menos o impotente al

no poder ejercer algunos movimientos o al responder preguntas intimas o incomodas pues su
estado de ánimo se puede ver perjudicado.
El orden de las pruebas fue alterado acorde el humor y la disponibilidad del paciente, ante
todo se buscó su disfrute para seguir trabajando bien y sin otras dificultades. No obstante,
han sido reordenados conforme a las instrucciones recibidas.
ANEXO A: IMÁGENES DE EVIDENCIA
Imagen A.- Evaluación de la ESCALA DE TINETTI en donde el paciente mantiene el

equilibrio sentado siendo firmo y segura en una silla sin brazos
Imagen B. -Evidencia de la evaluación del Índice de KATZ, de las actividades de la vida

cotidiana del paciente.

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División Académica Multidisciplinaria de Comalcalco

Licenciatura Médico Cirujano.

Comalcalco, Tabasco a sábado 29 de abril de 2023.

Lugar y fecha de nacimiento: 30 octubre de 1955 en Jonuta, Tabasco _________________________________

Edad: _____77____ Sexo: Masculino ( ) Femenino (x) Religión: __Católica ___________

Causa y edad de muerte de padres y hermanos:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Factores de riesgo laboral: __________________________________________________________________

Neumocócica Sin vacuna

Influenza Sin vacuna

Tétanos Una dosis

COVID-19 1ª dosis 2da dosis 3ª dosis

ANTECENDENTES HOSPITALARIOS, QUIRÚRGICOS, TRAUMATICOS Y TRANSFUSIONALES

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SNC: No se detectan anormalidades

RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO

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