Estudio epidemiológico de caso sospechoso de enfermedad respiratoria viral

DATOS GENERALES

Nombre de la unidad: C.S.R. TOLCAYUCA

Fecha de notificación en plataforma: 9/24/2021 dd/mm/aaaa Folio plataforma:

Apellido Paterno: CRUZ Apellido Materno: ESCALANTE Nombre (s): YOSTIN

Fecha de Nacimiento: Día: 20 Mes: 1 Año: 2009 CURP:

Hombre: X Si No Meses de Se encuentra en periodo Si No Dias de

Sexo: ¿Está embarazada?
Mujer: embarazo: de puerperio puerperio

Si No Pais de
Nacionalidad: Mexicana: X Extranjera: ¿Es migrante? X nacionalidad: País de origen:
Fecha de ingreso a
Paises en tránsito en los últimos 1 2 3 Otro: México:
tres meses:
País de nacimiento: MEXICO Entidad federativa de nacimiento: HIDALGO
Entidad de Residencia: HIDALGO Municipio de residencia: HIDALGO

Localidad: TOLCAYUCA

Calle: EMILIANO ZAPATA Número: SN

Entre qué calles: ABASOLO y ALDAMA

Colonia: VICENTE GUERRERO 43860

Si No Si No
¿Se reconoce cómo índigena? X ¿Habla alguna lengua índigena? X

Ocupación: ESTUDIANTE Lugar donde labora:

¿Pertenece a alguna institución educativa?

DATOS CLÍNICOS

Servicio de ingreso: CONSULTA EXTERNA Tipo de 1=Ambulatorio 1

paciente: 2=Hospitalizado

Fecha de ingreso a la unidad: 9/24/2021 dd/mm/aaaa Fecha de inicio de síntomas: 9/20/2021 dd/mm/aaaa

A partir de la fecha de inicio de síntomas: 9/20/2021

¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes signos y síntomas? Co-morbilidad

Si No Si No
Inicio súbito de los síntomas X Diabetes X
Fiebre X EPOC X
Tos X Asma X
Cefalea X Inmunosupresión X
Disnea Hipertensión X
Irritabilidad VIH/SIDA X
Dolor torácico Enfermedad cardiovascular X
Escalofrios Obesidad X
Odinofagia X Insuficiencia renal crónica X
Mialgias X Tabaquismo X
Artralgias X Otros X
Anosmia X
Disgeusia
Rinorrea X
Conjuntivitis X Espeficique otros:

Otros síntomas Si No
Ataque al estado general X
Diarrea
Polipnea
Dolor Abdominal
Vómito
Cianosis

1=Enfermedad tipo influenza (ETI) X *ETI es considerada como Enfermedad respiratoria leve
Diagnóstico probable:
2=Infección respiratoria aguda grave (IRAG)
 TRATAMIENTO
Si No
¿Desde el inicio de los síntomas ha recibido tratamiento con antipiréticos? X
Si No
¿Desde el inicio de los síntomas ha recibido tratamiento con antivirales? X
Si la respuesta fue afirmativa:

Seleccione el antiviral: 1=Amantadina 2=Rimantadina 3=Oseltamivir

4=Zanamivir 5=Otro, Especifique otro:

¿Cuándo se inicio el tratamiento antiviral? dd/mm/aaaa

En la unidad médica:
Si No
¿Se inicia tratamiento con antimicrobianos ? X
Si No
¿Se inicia tratamiento con antivirales? X

Seleccione el antiviral: 1=Amantadina 2=Rimantadina 3=Oseltamivir

4=Zanamivir 5=Otro, Especifique otro:

ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Si No
¿Tuvo contacto con casos con enfermedad respiratoria en las ultimas dos semanas? X
Durante las semanas previas al inicio de los síntomas tuvo contacto con:
Si No
Aves X Otro animal
Cerdos X Si No
¿Realizó algún viaje 7 días antes del inicio de signos y síntomas? X
País: Ciudad:
Si No
¿Recibió la vacuna contra influenza en último año? X Fecha de vacunación: dd/mm/aaaa
Si No
¿Recibió la vacuna contra COVID-19 en último año? X Marca de la vacuna:
¿Cuantas dosis recibió? 1 2 * Al marcar dos dosis, tendrá que colocar las dos fechas de vacuanción de forma obligatoria

1era dosis Fecha de vacunación: dd/mm/aaaa

2da dosis Fecha de vacunación: dd/mm/aaaa

PRUEBA DE ANTIGENO
Si No Fecha de toma de muestra: 24-Sep-21 dd/mm/aaaa
¿Se le tomó muestra al paciente? X
Resultado de la muestra de antígeno: POSITIVA

MUESTRA DE LABORATORIO PARA PCR

Si No
¿Se le tomó muestra al paciente?

Laboratorio al que se solicita el procesamiento de la muestra:

Tipo de muestra: 1=Exudado faríngeo 2=Exudado Nasofaríngeo

3=Lavado bronquial 4=Biopsia de pulmón
Fecha de toma de muestra: dd/mm/aaaa

Resultado:

EVOLUCIÓN
Evolución: 2 1=Alta 2=En tratamiento/Referencia/Seguimiento domicilario/Seguimiento terminado
3=Caso grave 4=Caso no grave 5=Defunción*

Si el caso se da de alta: Especifíque la evolución: 1=Mejoría 2=Curación

3=Voluntaria 4=Traslado

Si No
¿El caso está o estuvo ingresado en la UCI durante la enfermedad? X
Si No
¿El caso está o estuvo intubado en algún momento durante la enfermedad? X
Si No
¿El caso tiene o tuvo diagnóstico de neumonia durante la enfermedad? X

Fecha de egreso: dd/mm/aaaa

Se tratá de un caso positivo a COVID-19 por asociación o dictaminación clínica-epidemiológica:*

* Marque solo una de las siguientes opciones de respuesta con una X

a. Confirmado a COVID-19 por asociación clínica-epidemiológica

b. Confirmado a COVID-19 por dictaminación clínica-epidemiológica (aplica solo en defunciones)
c. No (es decir ninguna de las anteriores)

Defunción: Fecha de defunción: dd/mm/aaaa

Si No
Folio de certificado de defunción *Defunción por influenza o COVID-19

*Anexar copia de certificado de defunción si cumple con definición operacional de caso sospechoso de enfermedad respiratoria viral
ESTUDIO DE CONTACTOS
Sexo Presenta signos y síntomas
Nombre Tipo de contacto Número (Fiebre, tos, dolor torácico, dificultad respiratoria,
Edad Parentesco
(Apellido paterno, materno, nombre) F M (ID o ED)* telefónico otros)

ARMANDO ESCALANTE ROMERO X 60 ID NO ABUELO

BERTHA PEÑA GOMEZ X 57 ID NO ABUELA
BRUNO CRUZ ESCALANTE X 6 ID NO HERMANO
ARLETTE ESCALANTE PEÑA X 32 ID NO MADRE

* ID = Intradomiciliario , ED = Extradomiciliario (Trabajo, Unidades médicas, Escuela, Mercado, Sitio de reunión, etc.)

Nota: En caso de que algún contacto cumpla con defunción operacional de caso sospechoso, realizar el estudio epidemiológico de caso sospechoso

Nombre y cargo de quien elaboró Nombre y cargo de quien autorizó

DR NOE ESCALANTE SANTILLAN DR ORLANDO ARRIGA HERVERT Fecha de elaboración: 9/24/2021 dd/mm/aaaa