FICHA DE SALUD Fecha: 29/03/2022 Sección: DIRIGENCIA

CUM: GT27891202 Fecha de Nacimiento: 14 Enero 1971 Grupo: 20 LEON

Nombre: Pascual Urenda Cordova Provincia: Guanajuato 2

CONTACTOS DE EMERGENCIA

Nombre: Ma. Eugenia Rivera Velazco Parentesco: Esposa

CONTACTO 1

Teléfono: 477 720 04 28 Correo1:

Dirección: Bosque Siberianos 116 Correo2:

CONTACTO 2

Nombre: Parentesco:

Teléfono: Correo1:

Dirección: Correo2:

GENERALES MÉDICOS
Tipo de Sangre
B No. de Afiliación a Instituciones de Salud
Factor RH
Positivo
Peso en Kg 84 IMSS 12907028117 ISSEMyM SEGURO POPULAR

Estatura (metros y cm) 1.73 ISSSTE ISSFAM PEMEX

BMI (calculado por el sistema) SEDENA

Gastos Médicos Privados
Instrucciones adicionales sobre su(s) seguro (s) Otro:
Nombre de Aseguradora

No. Póliza \ Certificado

HISTORIAL MÉDICO
ANTECEDENTE SI NO ESPECIFIQUE ANTECEDENTE SI NO ESPECIFIQUE
Diabetes X Enfermedades de hígado X
Hipertensión X Problemas estomacales X
Eventos epilépticos X Incluya fecha del ÚLTIMO evento Enfermedades tiroideas X
Problemas cardiacos X Fatiga excesiva X
Familiares con problemas Problemas de sueño
cardiacos X X
Infarto\ Accidente isquémico X Problemas dermatológicos X
Asma X Problemas inmunológicos X
Problemas respiratorios X Artritis X
Problemas de la vista X Problemas urinarios X
Problemas de oído\ nasales X Dietas especiales X
Enfermedades Tabaquismo
musculov-esqueléticas X X
Conmoción cerebral ¿Usó sustancias psicotrópicas
X en los ÚLTIMOS 6 meses? Si ha sufrido sobredosis, especifique la fecha

Problemas psicológicos
X Embarazo en los ÚLTIMOS 6 meses X
Problemas de comportamiento Cirugía en los 6 meses
X
ÚLTIMOS
o neuronales X En el ÚLTIMO año aprox.

Padecimientos hematológicos
X
¿Ha recibido alguna transfusión
en los ÚLTIMOS 6 meses?
X
Mal de altura X Pie plano X Si usa zapato ortopédico, especifique talla

Desmayos o mareos X Limitaciones físicas X

 ALERGIAS

SI NO TIPO DE ALERGIA NOTAS/EXPLICACIÓN

X MEDICAMENTO

X ALIMENTO

X PLANTAS

X ANIMALES

PICADURAS

OTROS

MEDICAMENTOS
Especifique qué medicamento toma de manera temporal o de forma constante

MEDICAMENTO TEMPORAL CONSTANTE ESPECIFIQUE

Seleccione esta casilla si no toma NINGÚN medicamento actualmente

VACUNAS \ INMUNOLOGÍA INFORMACIÓN MÉDICA ADICIONAL

Indique las vacunas que ha recibido, especificando si ha padecido la Por favor indique cualquier información adicional sobre su historial
enfermedad médico

NOMBRE SI NO HA PADECIDO FECHA DE

APLICACIÓN
Tétanos \ Td x
Difteria \ DPT x
Sarampión \ Rubeola x
Paperas
Poliomielitis x
Rotavirus x
Meningitis
Influenza x
Papiloma
Reacción alérgica a vacunas
Hepatitis A/B
Otra

NOTAS \ COMENTARIOS NATACIÓN

No sabe Básico Avanzado Salvamento

PARA USO INTERNO

Autorizamos en este acto a la ASMAC o a quien designe a que, en caso de que ocurra ALGÚN accidente
durante las ACTIVIDADES, se brinde la atención pre-hospitalaria necesaria, así como que se traslade
al hospital o centro de salud o socorro más cercano que la ASMAC designe, con la finalidad que se
atienda la emergencia, así como que se suministren los medicamentos que se consideren convenientes
y, en su caso, se le realicen los procedimientos médicos necesarios haciendo su mejor esfuerzo para
salvaguardar la salud, deslindando de toda responsabilidad a la ASMAC y LOS COLABORADORES
por las acciones aquí referidas o por las consecuencias inmediatas o futuras que se pudieran derivar
de las mismas.

Pascual Urenda Cordova

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