REVISIÓN Gac Méd Caracas 2017;125(4):266-275

Nuevas Guías para el tratamiento de los aumentos de colesterol

Riesgos versus metas

Drs. Eduardo Morales Briceño, Harry Acquatella

RESUMEN SUMMARY
El colesterol elevado es uno de los factores de riesgo Elevated blood cholesterol is one of the most important
cardiovascular modificable más importante junto con modifiable cardiovascular risk factors, in addition with
las modificaciones del estilo de vida. Los tratamientos health style modifications and medical therapies proven
farmacológicos han demostrado reducir la incidencia to reduce both cardiovascular disease incidence and
de la enfermedad cardiovascular y la mortalidad related mortality. The risk for heart disease goes up
relacionada. El riesgo de enfermedad cardiovascular as the LDL-cholesterol rises and the number of heart
se incrementa a mayores cifras de LDL-colesterol, y a disease risk factors increase.
mayor número de factores de riesgo para enfermedad Since the “Lipid Hypothesis”, the present review
cardiovascular. presents the new 2013 Guideline from the American
En la presente revisión de la “Hipótesis Lipídica”, se College of Cardiology, the American Heart Association
presentan las nuevas Guías de Tratamiento propuestas in conjunction with the National Heart, Lung, Blood
en conjunto por el American College of Cardiology, el Institute (ACC/AHA/NHLBI). The newer approach
American Heart Association, y el Instituto Nacional was to shift away from the practice of treating lipids
Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) en el año targets to specific goals (LDL-C and NON HDL-C).
2013. Sustituyen la práctica de las viejas Guías del Instead the guidelines recommended moderate to high
ATP III de tratar los lípidos (LDL-C y NO HDL-C) intensity statin therapy for groups of patients most likely
por medio de metas específicas numéricas. En su to achieve maximal benefit based on their increased
lugar se estima el riesgo de eventos a 10 años. El risk of 7.5 % or more at 10 years follow-up. Statins
tratamiento con estatinas es en especial de beneficio remains the cornerstone of treatment because of their
efectivo máximo en pacientes con riesgo aumentado proven benefits and cost-effectiveness.
moderado a severo con tasas estimadas de eventos In addition reducing LDL-C levels with NON statins
adversos cardiovasculares de 7,5 % o más a 10 años medication will reduce the risk of atherosclerotic heart
de seguimiento. Las estatinas permanecen como la disease in proportion to the decrease of LDL-C level.
piedra angular en el tratamiento del colesterol por sus Ezetimibe in less degree, and recently more effective the
beneficios probados y su costo-efectividad. Protein Convertasa Subtilisin/Kexin type 9 inhibitors
Adicionalmente trabajos recientes para reducir niveles (PCSK9) injectable monoclonal antibodies used in
altos de LDL-C con medicación NO estatinas también addition to diet and statin therapy could reduce the
reducen el riesgo de la enfermedad ateroesclerótica LDL-C levels to 50 %-80 % with a significant decrease
cardiovascular en proporción a la reducción del in cardiovascular disease events in special population
LDL-C. El Ezetimibe en menor grado, y recientemente of patients.
los inhibidores de la proteína convertasa subtilisin/
kexin tipo 9 (PCSK9), son anticuerpos monoclonales Key words: Cardiovascular risk. Lipid hypothesis.
inyectables, los cuales en conjunto con la dieta y con Coronary disease. LDL cholesterol, DHL cholesterol.
estatinas, pueden disminuir adicionalmente el LDL-C Statins. Ezetimibe
a niveles de 50 %-80 %, para obtener reducciones
significativa de eventos en poblaciones especiales.
Correspondencia:
eduardomoralesb@gmail.com, hacquatella@gmail.com
Palabras clave: Riesgo cardiovascular. Hipótesis
lipídica. Enfermedad coronaria. LDL colesterol, DHL
colesterol. Estatinas. Ezetimibe

266 Vol. 125, Nº 4, diciembre 2017

 MORALES BRICEÑO E, ACQUATELLA H

Conflictos de Interés de vida, o en combinación con farmacoterapia

reductora del colesterol, podría disminuir la
Los presentes autores declaran no tener ningún incidencia de eventos coronarios.
tipo de conflicto de interés en el desarrollo de
este trabajo. Se ha establecido que las obstrucciones coro-
narias más severas por placas ateroescleróticas
más peligrosas (susceptibles a ruptura) no son
INTRODUCCIÓN necesariamente las que provocan la mayoría
de síndromes coronarios agudos, sino más bien
lesiones menores de 70 % de estenosis (no
El colesterol elevado es uno de los factores obstructivas) las que se ulceran y se ocluyen
de riesgo cardiovascular modificable más por trombosis.
importantes junto con las modificaciones del La reducción del LDL colesterol enlentece
estilo de vida. Los tratamientos farmacológicos la progresión de la enfermedad coronaria en la
han demostrado reducir la incidencia de la mayoría de los pacientes e inducen una regresión
enfermedad cardiovascular y la mortalidad de la lesión más intensa. Sin embargo, los efectos
relacionada (1-4). benéficos de la terapia lipídica se deben más
a la estabilización de la placa, que a cambios
en la severidad de la estenosis la cual son
modestas y solo contribuyen con un 25 %-50.%
Trabajos significativos
en la reducción en eventos cardiovasculares
La relación predictiva entre los niveles de mayores&(10).
colesterol plasmático y el riesgo de enfermedad
Un tratamiento efectivo transforma una placa
coronaria se ha demostrado en numerosos
inflamada friable en una placa estable, fibrótica,
estudios observacionales y ensayos clínicos.
menos susceptible a la ulceración, ruptura y
El estudio Framingham Heart Study encontró
trombosis. El tratamiento hipolipemiante mejora
una asociación positiva entre la incidencia de
la disfunción endotelial causada por la dislipide-
enfermedad coronaria y los niveles de colesterol
mia, y adicionalmente produce vasodilatación,
total en mujeres con edades entre 35 y 94 años, y
efectos anti-inflamatorios y anti-trombóticos
en hombres entre 35 y 64 años (5). Este estudio
mejorando el pronóstico de los pacientes a
también identificó otros factores de riesgo
largo plazo&(10). Varios ensayos grandes,
mayores para enfermedad coronaria tales como
aleatorizados placebo-control de tratamiento con
la hipertensión, el fumar y los niveles elevados
estatinas han mostrado reducciones en la morbi-
de glucosa.
mortalidad cardiovascular y la mortalidad total
También el estudio MRFIT (Multiple Risk tanto en prevención primaria como secundaria.
Factor Intervention Trial) demostró una
Un meta-análisis de más de treinta ensayos
correlación fuertemente positiva entre los niveles
usando dieta, drogas o cirugía para reducir el
de colesterol sérico y las tasas de mortalidad por
colesterol mostró que por cada 1 % de reducción
enfermedad coronaria (6).
de colesterol, la mortalidad total se reducía
El estudio Bogalusa Heart Study mostró que 1,1.% y la mortalidad cardiovascular se reducía
la extensión de las lesiones ateroescleróticas 1,5.%&(11-12).
estaba asociada con el número de factores de
Otros ensayos de angiografías seriadas
riesgo en adultos jóvenes (7), así como el estudio
por cambios de las lesiones ateroescleróticas
Cardiovascular Risk In Young Finns y el estudio
de progresión o regresión, en respuesta a un
Pathobiological Determinants of Atherosclerosis
tratamiento hipolipemiante agresivo o placebo,
in Youth (8,9).
mostraron una reducción de 1 %-3 % por año
La “hipótesis lipídica” aparece con la en el diámetro de la estenosis en los pacientes
evidencia que unía los trastornos de los lípidos tratados agresivamente versus los pacientes que
séricos al riesgo de ateroesclerosis. Se postula recibieron placebo.
que la reducción del colesterol sérico, bien sea a
Por tanto a pesar de mejorías pequeñas en la
través de la dieta y otras modificaciones del estilo

Gac Méd Caracas 267

 NUEVAS GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS AUMENTOS DE COLESTEROL

severidad de la lesión, la terapia hipolipemiante Las guías NCEP establecieron una clasifica-
produce reducciones de 25 %-50 % en ción del colesterol total, LDL-C, no HDL-C y
eventos cardiovasculares mayores debido a la HDL-C como una guía a las metas terapéuticas
estabilización de la placa (10). (Cuadro 1) (14).
Ensayos recientes aleatorios han mostrado
Cuadro 1
grandes beneficios en el pronóstico cardiovascular
a través de la reducción intensa del LDL. Así Clasificación de los niveles de lipoproteína de colesterol
la Guía NCEP ATP III (13) recomienda el uso
LDL-colesterol
más intenso y extenso de los hipolipemiantes y
particularmente las estatinas. Incluye el concepto < 100 — óptimo
“mientras más bajo mejor” para el pronóstico 100-129 — cercano a óptimo
cardiovascular. Incluyó el beneficio de un 130-159 _ limítrofe alto
160-169 — alto
LDL-C a 50-70 mg/dL, bien por debajo de la
≥ 190 — muy alto
meta previamente recomendada del LDL-C de
<100 mg/dL para pacientes de alto riesgo (14). No HDL colesterol
< 130 — óptimo
La evidencia directa que soporta la hipótesis
130-159 — cercano a óptimo
de “mientras más bajo mejor” ha sido el estudio 160-169 — limítrofe alto
PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin 190-220 — alto
Evaluation and Infection Trial). Incluyó ≥ 220 — muy alto
4.162 pacientes con síndrome coronario agudo
Colesterol total
aleatorizados a su ingreso al hospital en un grupo
de tratamiento intensivo para disminuir el LDL < 200 — deseable
con atorvastatina 80 mg/ día (media LDL-C 62 200-239 — limítrofe alto
≥ 240 — alto
mg/dL) o en otro grupo un tratamiento estándar
con pravastatina 40 mg/día (media LDL-C 95 HDL – colesterol
mg/dL). A los dos años la atorvastatina fue < 40 — bajo
más efectiva en reducir los objetivos primarios ≥ 60 — alto
que incluyeron muerte, infarto al miocardio,
angina inestable requiriendo hospitalización, Tomado de: National Cholesterol education program. Adult
revascularización después de 30 días, y ACV Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:20486-2497.
(22,4 % vs 26,3 % P=0,005) (15).
También el tratamiento intensivo para reducir El primer paso en la selección de la terapia
el LDL ha mostrado prevenir y/o retardar la para reducir el colesterol es evaluar el estado de
progresión de la ateroesclerosis por un tratamiento riesgo de la persona. La evaluación de riesgo
moderado en el REVERSAL Trial (Reversal of requiere la medición del LDL-C como parte del
Atherosclerosis Compared to Moderate LDL análisis de las lipoproteínas, y la identificación
Lowering). En este estudio con atorvastatina de las determinantes de riesgo acompañante,
80 mg/día (en tratamiento LDL-C 79 mg/dL) daño a órganos y enfermedad (Cuadro 2) (14).
la ateroesclerosis no mostró progresión, versus Para pacientes sin enfermedad cardiovascular
pravastatina 40 mg/día (en tratamiento LDL-C o enfermedad coronaria, la presencia de 2 o más
110 mg/dL) la cual mostro progresión (16). factores de riesgo según el score de Framingham,
Similares resultados se obtuvieron con otros mejora la evaluación del riesgo absoluto. Es
estudios posteriores extendiendo el uso más recomendable estimar el score de Riesgo de
intensivo del tratamiento hipolipemiante, los Framingham electrónicamente (14) por medio del
cuales estimularon al NCEP ATP III a desarrollar calculador de riesgo a 10 años utilizando la página
una guía de puesta al día recomendando metas web http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/
opcionales de descenso del LDL para pacientes index.htm. Las metas para el tratamiento reductor
con muy alto riesgo de enfermedad coronaria del colesterol, mientras más alto el riesgo de los
(LDL-C <70 mg/dL) o de moderado alto riesgo pacientes más intenso debe ser el tratamiento
(LDL-C <100 mg/dL) (14). para reducir el riesgo (Cuadro 3) (14).

268 Vol. 125, Nº 4, diciembre 2017

 MORALES BRICEÑO E, ACQUATELLA H

Cuadro 2
Categorías de riesgo para enfermedad coronaria

Categoría de riesgo

Riesgo muy alto:

Infarto del miocardio reciente (Síndrome coronario agudo) o enfermedad coronaria + equivalentes de riesgo de enfermedad
coronaria (o + múltiples factores de riesgo y/o síndrome metabólico)

Riesgo alto:
Enfermedad coronaria o equivalente de riesgo de enfermedad coronaria
(Riesgo a 10 años para enfermedad coronaria > 20 %)

Riesgo moderadamente alto:

2+ factores de riesgo
(Riesgo a 10 años para enfermedad coronaria 10 %-20 %)

Riesgo moderado:
2+ factores de riesgo
(Riesgo a 10 años para enfermedad coronaria < 10 %)

Riesgo bajo:
0-1 factor de riesgo
Leyenda:
Enfermedad coronaria: Historia de IM, angina inestable, angina estable, procedimientos coronarios (PTCA, STENTS,
CABG) o evidencia de isquemia clínica significativa
Equivalentes de riesgo coronario: Enfermedad arterial periférica, aneurisma de aorta abdominal, enfermedad carotídea (TIA
o ACV de origen carotídeo o > 50% de obstrucción carotídea) diabetes y 2 + factores de riesgo con riesgo a 10 años > 20%.
Factores de riesgo: Fumar, HTA (>140/90 mmHg o medicación antihipertensiva. HDL-C Bajo (<40 mg/dL), historia
familiar de enfermedad coronaria prematura (familiares en primer grado hombres – 55 años mujeres – 65 años y edad
(hombres ≥ 45 años, mujeres ≥ 55 años).
Síndrome metabólico: 3 o + factores de riesgo: obesidad abdominal (circunferencia abdominal ≥ 102 cm hombres y ≥ 88
cm en mujeres). Triglicéridos elevados (≥150 mg/dL), HDL-C Bajo (< 40 mg/dL hombres y < 50 mg/dL mujeres). Presión
arterial elevada (≥ 130 mmHg PAS y ≥ 85 mmHg PAD), glucosa plasmática ≥100 mg/dL o tratamiento con drogas por
alguna de estas condiciones.
Tomado de: National Cholesterol Education Program. Adult Treatment Panel III. JAMA 2001; 285:2486-2497.

Cuadro 3
Categorías de riesgo que modifican las metas del LDL - colesterol

Categoría de riesgo Meta de LDL-C Meta de NO HDL-C

(mg/dL) (mg/dL)

Muy alto riesgo <70a <100a

Alto riesgo <100b <130a
Riesgo moderado alto <130c (opcional <100d) <160e (opcional <130d)
Riesgo moderado <130e <160e
Riesgo bajo <160f <190f

a
Nivel de evidencia B d
Nivel de evidencia B
b
Nivel de evidencia A e
Nivel de evidencia A
c
Nivel de evidencia A f
Nivel de evidencia B

Tomado de: National Cholesterol Education Program. Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:20486-2497.

Gac Méd Caracas 269

 NUEVAS GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS AUMENTOS DE COLESTEROL

Guía ACC/AHA 2013 embargo, por análisis secundario y los datos

epidemiológicos si mostraron una relación lineal
La última guía del ACC/AHA 2013 para el entre los niveles de LDL-C y los eventos de
tratamiento del colesterol hizo varios cambios enfermedad ateroesclerótica cardiovascular (4).
importantes a las viejas guías del ATP III. Los Un estudio reciente estratificado del análisis
tres más importantes fueron: del score de una gran cohorte de adultos que
1) El uso de un grupo de ecuaciones por cohorte tomaron estatinas mostró que la intensidad de su
como la herramienta preferida para la evaluación uso no fue un predictor significativo de eventos
de riesgo, 2) Considerar el uso de estatinas en cardiovasculares mayores, pero sí fue predictor
prevención primaria (previa discusión médico- la reducción de los niveles de LDL-C (19-20).
paciente) en aquellos sujetos con un riesgo Estos hallazgos apoyan la visión de que los
absoluto de 7,5 % o más de desarrollo a 10 años niveles de LDL-C son importantes, y que otras
de enfermedad ateroesclerótica cardiovascular, estrategias merecen mayor investigación en
y 3) La eliminación de las cifras-metas en el estudios aleatorizados y controlados.
tratamiento del colesterol (17).
Las guías del ACC/AHA 2013 se alejaron
Al comparar las guías con las más importantes de la práctica de tratar los lípidos por una meta
a nivel internacional, se observó una falta de específica numérica como el LDL-C y NO
consenso sobre la aproximación óptima a la HDL-C. En vez de ello recomendaron tratamiento
evaluación del riesgo, los umbrales de tratamiento, con estatinas de moderada a alta intensidad
o el uso de metas de colesterol en estas guías. para 4 grupos de pacientes que probablemente
Como resultado el tratamiento hipolipemiante alcanzarían el máximo beneficio neto basado
para prevención primaria de un individuo varía en su riesgo aumentado (17). Estos grupos
de acuerdo a la guía escogida (18). que se beneficiarían de las estatinas han sido
Estas guías fueron desarrolladas usando identificados basado en el análisis riguroso
solo ensayos de alta calidad, aleatorizados, de la data obtenida en ensayos controlados,
controlados, y meta-análisis, centradas en el aleatorizados, para prevención primaria de
uso de las estatinas (19). No se diseñaron para enfermedad ateroesclerótica cardiovascular son
tratar las metas específicas de LDL-C. Sin los grupos 2, 3 y 4. Para prevención secundaria
es el grupo 1 (Cuadro 4) (19).

Cuadro 4
Guías del ACC/AHA 2013

Grupo 1 Grupo 2

ECA sintomática C-LDL

CC, ACV y arteriopatía periférica, ≥ 190 mg/dL
todos de presunto origen (~5 mmol/dL)
ateroesclerótico.

Grupo 3 Grupo 4

Diabetes mellitus Riesgo de ECA ≥ 7,5 %

+40-75 años de edad Sin diabetes
+C-LDL 70 años 189 mg/dL +40 a 75 años de edad
( ≈ 1,8 a 5 mmol/L) +C-LDL 70 años a 189 mg/dL
(≈ 1,8 a 5 mmol/L)

Tomado de: Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2014;63(25 pt B):3024-3025. J Am Coll Cardiol 2014;63(25 pt B9 2889-
2934). J Am Coll Cardiol 2015;66(24):2812.

270 Vol. 125, Nº 4, diciembre 2017

 MORALES BRICEÑO E, ACQUATELLA H

Es bien conocido que las estatinas son ensayos aleatorizados, controlados han estudiado
unos agentes farmacológicos poderosos bien los efectos de la niacina en combinación con
estudiados que reducen el LDL-C (4), sin estatina, y no mostraron reducción del riesgo de
embargo, data reciente emergente sugiere que la enfermedad cardiovascular pero sí mostraron
reduciendo el LDL-C con medicación que NO un aumento potencial en eventos adversos; por
son estatinas, se reduce también el riesgo de la lo tanto no ha sido aprobada para la reducción de
enfermedad ateroesclerótica cardiovascular en riesgo, al igual que los fibratos, aunque ambos
proporción a la reducción del LDL-C, como han demostrado beneficios cardiovasculares
se demostró con el Ezetimibe en el ensayo como terapia sola, en poblaciones específicas
IMPROVE-IT (21). El Ezetimibe al igual que las de pacientes (29,30).
estatinas tiene efectos pleiotrópicos, produciendo
Las perspectivas en la prevención de la
también una disminución de los marcadores
enfermedad cardiovascular ateroesclerótica están
inflamatorios (22). La combinación de Ezetimibe
cambiando rápidamente, a tal punto que la Task
con estatinas reduce la absorción del colesterol
Force de los Servicios Preventivos de los Estados
del tracto gastrointestinal, disminuyendo así
Unidos (USPSTF) emitió su propia guía para
el LDL-C aproximadamente un 24 %. La
el uso de estatinas en prevención primaria. Se
combinación de Simvastatina con Ezetimibe
inicia la terapia con estatinas de baja a moderada
resultó en una reducción significativa de eventos
intensidad en adultos de 40 a 75 años de edad,
cardiovasculares mayor que con la monoterapia
sin una historia de enfermedad cardiovascular,
con estatinas (19,21).
en quienes tienen uno o más factores de riesgo
El efecto reductor del Ezetimibe ha sido menor cardiovascular y un score de riesgo cardiovascular
en comparación con la introducción reciente a 10 años de 10 % o más (recomendación B),
de los inhibidores de la proproteína convertasa así como también selectivamente en aquellos
subtilisin-Kexin tipo 9 (PCSK9). Estos son con riesgo cardiovascular de 7,5 % a 10 %
anticuerpos monoclonales inyectables que pueden (recomendación C). La USPSTF no encontró
disminuir el LDL-C a niveles de 50 %-80.%&(23- evidencia para recomendar o no el uso de estatinas
26). El análisis post hoc de los ensayos de para prevención primaria en pacientes mayores
estos inhibidores de PCSK9 han mostrado una de 75 años (31).
reducción adicional en eventos cardiovasculares
Debemos enfatizar que las estatinas perma-
de 48 %-53 % (26-28). Estos nuevos agentes
necerán como la piedra angular en el tratamiento
(Evolocumab y Alirocumab) se usan en
del colesterol por sus beneficios probados y su
adición a la dieta en una terapia con estatinas
costo-efectividad.
en adultos con hipercolesterolemia familiar
heterocigótica, o en pacientes con una enfermedad En la actualidad, la manera de abordar el
ateroesclerótica cardiovascular que requieren una tratamiento del colesterol excepto en fenotipos
reducción mayor del LDL-C&(19). Asimismo extremos, la decisión es la reducción de riesgo
el Evolocumab también fue aprobado para el no los niveles del colesterol. Basados en la
tratamiento de pacientes con hipercolesterolemia evidencia, las drogas hipolipemiantes parecen
familiar homocigótica (19). reducir el riesgo, aún si el LDL-C inicial del
paciente es bajo. Se podrían escoger las dos
El ACC Task Force Expert Consensous
diferentes estrategias, y ambas serían correctas
Decision Pathway (ECDP) 2016 publica
basadas en las preferencias de cada quien. Lo
recientemente una puesta al día, en el que se
más importante es que los médicos no deberían
reintroducen metas lipídicas opcionales como
indicar los tratamientos sin ayudar a informar en
una ayuda con la decisión de iniciar NO estatinas
la elección a los pacientes (32).
en pacientes quienes están tomando terapia
con estatinas o quienes son intolerantes a dosis En primer lugar se debe orientar al paciente
apropiadas de ellas (Cuadro 5) (28). sobre los riesgos de la enfermedad cardiovascular
ateroesclerótica, y determinar su riesgo basado
El ECDP también discute contra del uso de
en eventos previos, el calculador de riesgo o
la niacina en la prevención de la enfermedad
el score de calcio coronario. Recomendar un
cardiovascular ateroesclerótica. Recientes
estilo de vida saludable, en particular cesación

Gac Méd Caracas 271

 NUEVAS GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS AUMENTOS DE COLESTEROL

Cuadro 5
Metas lipídicas opcionales y terapias NO estatinas sugerida en grupos selectos de pacientes de acuerdo con la ACC
Expert Consensus Decision Pathway de 2016

Terapias NO estatinas a considerar

Grupo de Metas lipídicas Primera línea Segunda línea
pacientes opcionales

Prevención secundaria
EACV sin ≥ 50% de reducción Ezetimibe Inhibidor PCSK9
comorbilidades. LDL-C y/o LDL-C
<100 mg/dL (2,59 mmol/L)
EACV con ≥ 50% de reducción Ezetimibe Inhibidor PCSK9
comorbilidades de LDL-C y/o LDL-C
<70 mg/dL (1,81 mmol/L)
y/o NO HDL-C<100 mg/dL
(2,59 mmol/L) para pacientes
con diabetes mellitus.

EACV y LDL-C basal ≥ 50 % de reducción Ezetimibe; Secuestrantes Inhibidor PCSK9 si todavía

≥ 190 mg/dL (4,92 mmol/L) de LDL-C y/o LDL-C de ácidos biliares (si por encima de la meta,
no debido a causas secundarias < 70 mg/dL los triglicéridos < 300 refiera al lipidólogo clínico
mg/dL [3,4 mmol/L])
Prevención primaria
No EACV LDL-C basal ≥ 50 % de reducción Ezetimibe; Secuestrantes Inhibidor PCSK9 si todavía
≥ 190 mg/dL no debido a de LDL-C y/o LDL-C de ácidos biliares (si por encima de la meta,
causas secundarias; no < 130 mg/dL triglicéridos refiera al lipidólogo clínico
factores de riesgo o (3,37 mmol/L) < 300 mg/dL
comorbilidades

No EACV LDL-C basal ≥ 50 % reducción Ezetimibe; Secuestrantes Inhibidor PCSK9 si todavía
≥ 190 mg/dL no debido a de LDL-C y/o LDL-C de ácidos biliares (si por encima de la meta,
causas secundarias; factores < 100 mg/dL triglicérido refiera al lipidólogo clínico
de riesgo o comorbilidades s < 300 mg/dL
presentes

40 a 75 años de edad; ≥ 50% de reducción Ezetimibe Secuestrantes de ácidos

no EACV; diabetes; LDL-C de LDL-C y/o LDL-C biliares (si triglicéridos
basal 70 a 189 mg/dL < 100 mg/dL y/o < 300 mg/dL)
(1,81 a 4,90 mmol/L) NO HDL-C
< 130 mg/dL

40 a 75 años de edad; 30 % a < 50 % reducción Ezetimibe Secuestrantes de ácidos

no EACV; no diabetes; del LDL-C y/o LDL-C biliares
LDL-C basal 70 a 189 mg/dL; <100 mg/dL (si triglicéridos
EACV riesgo ≥ 7,5 % < 300 mg/dL)
sin marcadores de alto riesgo.

40 a 75 años de edad; ≥ 50 % reducción Ezetimibe Secuestrantes de ácidos

no EACV; no diabetes; de LDL-C y/o LDL-C biliares (si triglicéridos
LDL-C basal 70 a 189 mg/dL; < 100 mg/dL < 300 mg/dL)
EACV riesgo ≥ 7,5 % con
marcadores de alto riesgo.

EACV: Enfermedad ateroesclerótica cardiovascular

Tomado de: Wójcik, C. American family Physician. 2017;95(2):67-69.

272 Vol. 125, Nº 4, diciembre 2017

 MORALES BRICEÑO E, ACQUATELLA H

tabáquica, dieta saludable, actividad física dudosa. En cambio el mismo paciente con los
regular y mantener un peso óptimo. También mismo valores pero con hipertensión sistólica
discutir los riesgos y beneficios, así como los de 170 mmHg, diabético, sin tratamiento anti-
costos de la terapia lipídica basada en evidencia. hipertensivo, fumador, tiene un riesgo de evento a
Para los individuos con alto riesgo, incluyendo 10 años de 27,1 %, muy elevado ¡! Tiene formal
aquellos que hayan experimentado algún evento indicación de estatinas además de la corrección
cardiovascular el tratamiento con altas dosis de de los otros factores de riesgo
estatinas de alta intensidad (atorvastatina 80 mg/
día, rosuvastatina 40 mg/día) pueden reducir el
riesgo con mínimos efectos adversos y costo. Conclusiones
Para individuos de bajo riesgo, el tratamiento
con estatinas aporta un beneficio pequeño, pero Numerosos estudios de alta calidad, alea-
muchos encuentran que los beneficios sobrepasan torizados, incluyendo gran número de sujetos
los riesgos. En este caso, es prudente iniciar con aumentos de LDL-colesterol, han mostrado
con bajas dosis de estatinas (atorvastatina 20 que su reducción por medio de las estatinas
mg/día) y aumentar de acuerdo a la preferencia previenen significativamente futuros eventos
del paciente. Para aquellos pacientes con un cardiovasculares y coronarios.
evento previo y desean una mayor reducción de La Guía de la AHA/ACC 2013 elaboró
riesgo, el tratamiento con NO estatinas puede ser ecuaciones de acuerdo a cohortes de pacientes
considerado usando Ezetimibe primero y luego con el objetivo de estimar el riesgo de eventos
posiblemente Evolocumab. Para aquellos quienes adversos a 10 años. Se considera riesgo alto
tienen una intolerancia ligera o moderada a las una tasa de eventos de 7,5 % o más a 10 años y
estatinas, otra estatina debería probarse antes de sugiere uso de estatinas. En personas con riesgos
progresar al tratamiento con NO estatinas. Para menores de 7,5 % a 10 años el efecto beneficioso
aquellos con una severa reacción, el uso de NO de uso de estatinas es menor.
estatinas sería preferible. El perfil lipídico es
una herramienta para evaluar la adherencia al La combinación de Ezetimibe con estatinas
tratamiento de acuerdo con los pacientes, así como puede aumentar la reducción de los niveles
la evolución con el tratamiento indicado (32) anormales de colesterol y LDL-C.
En pacientes de alto riesgo en los cuales la
Cálculo de la Estimación Plus del Riesgo de Enfermedad disminución de LDL-colesterol por el uso de
Arterioesclerótica a 10 años (ASCVD plus) (17) estatinas no ha sido óptima, la introducción
idealmente a ser usado en prevención primaria en reciente de anticuerpos monoclonales inyectables
sujetos sin ASCVD y con LDL menor de 190 mg % (PCSK9) es un nuevo aporte para usar en pacientes
(4,921 mmol/dL) incluye seleccionados.
No se ha demostrado beneficio por el uso de
niacina o fibratos con o sin tratamiento combinado
a) Edad (Debe estar entre 40 a 79 años), b)
con estatinas. La niacina y los fibratos como
Sexo, c) Raza (blanco, afro-americano, otro),
terapia sola pueden, sin embargo, ser beneficiosos
d) colesterol total (mg/dL), e) HDL (mg/dL), f)
en algunas poblaciones específicas de pacientes.
LDL (mg/dL), g) Presión arterial sistólica (90 a
200 mmHg), h) Historia de diabetes (si, no), i)
En tratamiento hipertensivo (si, no), j) Fumador REFERENCIAS
(si, no, previo), k) Recibe estatinas (si, no), l)
Recibe aspirina (si, no).
1. Nilsson PM, Nilsson JA, Berglund G. Population attributable
risk of coronary heart disease risk factors during long
Ejemplo: 50 años, hombre, blanco, colesterol term follow-up. The Malmó Preventive Project. J.
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