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    Formulario 11. Solicitud Registro Delegado de Prevencion

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    edixonc412
    El documento proporciona información sobre la solicitud de registro de un delegado de prevención. En 3 oraciones: El documento contiene los datos personales y laborales de Meguel Chirinos, quien solicita ser registrado como delegado de prevención de DJ Electronics Servicios Industriales. Incluye la dirección de su hogar y lugar de trabajo, así como detalles sobre su proceso de elección. La solicitud incluye espacios para firmas que confirman la elección de Chirinos como delegado de prevención.

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    SOLICITUD DE REGISTRO DE DELEGADOS Y DELEGADAS DE PREVENCIÓN

    ACTUALIZACIÓN DE DATOS

    DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIÓN


    Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad: Sexo:

    MEGUEL CHIRINOS ✘ V E F ✘ M

    Fecha de Nacimiento: Nivel de Instrucción: Mano Dominante:

    6/10/2022 SECUNDARIA I ✘ D

    Direccion de Habitación: Avenida / Calle: Edificio / Casa / Quinta: Piso: Apartamento:

    KILOMETRO 13 VIA BUENA VISTA


    Urbanización / Sector: Parroquia: Municipio:

    SAN JOSE DE TIN TIN G. ANA SOTO IRIBARREN


    Estado: Punto de Referencia:

    LARA LICEO BOLIVARIANO DE VILLA ROSA


    Teléfono de Habitación: Teléfono Móvil: Teléfono Contacto:

    0412-1668756 0424-5325368
    Correo Principal: Correo Opcional:

    DATOS DE LA ENTIDAD DE TRABAJO


    Razón Social (Nombre registrado ante el SENIAT): R.I.F: Actividad Económica:

    DJ ELECTRONICS SERVICIOS INDUSTRIALES, C.A


    Direccion: Avenida / Calle: Edificio / Casa / Quinta: Piso: Oficina:

    Urbanización / Sector: Parroquia: Municipio:

    IRIBARREN
    Estado: Punto de Referencia:

    LARA
    Teléfono(s): Teléfono de Fax: Correo:

    DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA


    Nombre del Centro de Trabajo: R.I.F: Actividad Económica:

    Direccion: Avenida / Calle: Edificio / Casa / Quinta: Piso: Oficina:

    Urbanización / Sector: Parroquia: Municipio:

    ZONA INDUSTRIAL III UNION IRIBARREN


    Estado: Punto de Referencia: N° de Trabajadores:

    LARA
    Teléfono(s): Teléfono de Fax: Correo:

    Fecha de Ingreso: Condición Laboral: Cargo Actual:

    ✘ Fijo Contratado

    Turnos de Trabajo: Mixto Mixto Frecuencia de Rotación:


    Otro

    ✘ Diurno Nocturno
    Exceptuando Incluyendo (Especifique)
    Noches Noches
    INPSASEL-INT-370(01-2016)

    DATOS DEL PROCESO DE ELECCIÓN

    NOMBRAMIENTO DE LA COMISIÓN ELECTORAL Fecha: Hora:

    MIEMBROS DE LA COMISIÓN ELECTORAL

    Nombres y Apellidos Cédula de Identidad Cargo Actual

    APERTURA DE MESA Fecha de Apertura: Hora de Apertura:

    Fecha de Escrutinio y Hora de Escrutinio y


    ESCRUTINIO Y TOTALIZACIÓN Totalización: Totalización:

    N° de Votos Válidos: N° de Votos Nulos: N° de Votos Escrutados: N° de Abstenciones:

    0 0

    DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCIÓN MIEMBRO DE LA COMISIÓN ELECTORAL (Sólo uno)

    Firma: Nombres y Apellidos:

    Fecha: Firma:

    Hora: Fecha:

    Hora:

    SOLO PARA EL USO DEL INPSASEL


    INPSASEL-INT-370(01-2016)

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