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    Notas de Enfermeria Nueva

    Cargado por

    Andrea Coll Romo
    Los documentos proporcionan detalles sobre el estado del paciente, incluyendo signos vitales normales, exámenes realizados como rayos X y laboratorios, y tratamientos administrados como oxígeno, sueros y medicamentos. El paciente fue observado, examinado y tratado, y finalmente dado de alta con recomendaciones.

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    , RECIBO

    Recibo paciente en su unidad de observación, consciente, alerta, orientado


    responde al saludo con IDX: conocidos a febril, hidratado, miembros superiores
    sin edema, buen color y calor, llenado capilar normal, abdomen blando depresible
    sin dolor a la palpación, miembros inferiores sin edema, buen color, calor y llenado
    capilar normal genitales sanos sin patología alguna, piel sana, espera de nueva
    valoración para definir conducta.

    INGRESO ADULTO

    Ingresa paciente al servicio de urgencia caminado por su propios medios en


    compañía de familiar con IDX: paciente consciente, orientado afebril, hidratado,
    tolerando oxigeno ambiente, miembros superiores sin edema, buen color, calor y
    llenado capilar normal, torax simétrico con buena expansión, abdomen blando
    depresible no doloroso a la palpación, miembros inferiores sin edema buen color y
    llenado capilar, se encuentra con piel sana Valorado por medico en turno el cual
    ordena tratamiento.

    Nota de enfermería

    en su unidad de observación en compañía de su familiar con dx, paciente alerta, a


    febril, hidratado, miembros superiores sin edema, buen color y calor y llenado
    capilar normal, abdomen blando depresible sin dolor miembros inferiores sin
    edema, buen color y calor y llenado capilar normal, genitales sin patología alguna,
    se encuentra con piel sana, en espera de nueva valoración medica para definir
    conducta.

    SIGNOS VITALES

    Previa explicación de procedimiento Se controlan signos vitales se registran en


    sabanas

    OXIGENO

    Previa explicación de procedimiento a realizar Se le coloca Oxigeno Húmedo 3


    Lts x ´

    rx

    Previa confirmación del procedimiento por parte de la enfermera jefe para


    verificación del procedimiento en la hora y fecha asignada e informándole al
    paciente y/o familiar, luego de higienización de manos, siguiendo las normas de
    bioseguridad y protocolo de prevención de infecciones según las condiciones
    clínicas del usuario, se transporta cómodo en silla de ruedas hacia sala de Rx
    para de placa de RADIOGRAFIA DE PIE AP Y LATERAL

    GLUCOMETRIA

    . Previa confirmación del procedimiento para y verificación del mismo se le informa


    al paciente y/o familiar, luego de higienización de manos, siguiendo las normas de
    bioseguridad y protocolo de prevención de infecciones según las condiciones
    clínicas del usuario se realiza GLUCOMETRIA

    PARACLINIKOS

    Se brinda explicación del procedimiento, se realiza higiene de mano, siguiendo


    normas de bioseguridad y utilizando medidas estándar se le realiza asepsia en
    miembro superior izquierdo con alcohol al 70 se sangra para hemograma, paciente
    recoge muestra de orina para parcial de orina.

    condiciones clínicas del usuario se transporta cómodo en silla de ruedas hacia


    sala de Rx para de . RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O AP Y LATERAL
    DECUBITO LATERAL OBLICUAS O LATERAL CON BARIO

    CANALIZA

    Se brinda explicación del procedimiento, al realizar: cateterismo Venoso


    periférico luego de higiene de mano y siguiendo las normas de
    bioseguridad utilizando medidas estándar se le realiza asepsia en
    miembro superior derecho izquierdo con alcohol, se canaliza vena con
    abocat Nº -18 al primer intento y se verifica permeabilidad, se fija y marca
    y según guía de la institución fijado a equipo macrogoteo conectada a
    solucion salina 0.9% 500 cc

    ALTA MEDICA

    Paciente nuevamente valorado por medico de turno quien da alta medica con
    formula médica y recomendaciones generales.

    SONDA VESICAL
    Previa explicación de procedimiento a realizar al paciente y familiar, luego de
    higienización de manos, siguiendo las normas de bioseguridad y teniendo en
    cuentas las técnicas de asepsia y previa asepsia en zona Se pasa sonda vesical
    # ( ) drenando orina clara ( )cc al primer intento se fija y se rotula con fecha
    según guías de la institución se le informa fecha de cambio o retiro definitivo

    mnb

    Previa explicación de procedimiento a realizar luego de higienización lavado de


    manos Siguiendo las normas de bioseguridad y teniendo en cuentas las técnicas
    de asepsia se inicia ciclo de nebulizaciones con ( ) gotas de bromuro de ipratropio
    + 10 cc ssn 1 cada 20 minutos por 1 hora

    EKG

    Previa confirmación del procedimiento por parte de la enfermera jefe para


    verificación del procedimiento en la hora y fecha asignada e informándole al
    paciente y/o familiar, luego de higienización de manos, siguiendo las
    normas de bioseguridad y protocolo de prevención de infecciones según las
    condiciones clínicas del usuario se transporta paciente en silla de ruedas
    hacia sala de reanimación para realización de EKG

    LAVADO NASAL

    Previa explicación del procedimiento al familiar luego de higienización de manos,


    siguiendo las normas de bioseguridad y teniendo en cuentas las técnicas de
    asepsia se realiza lavado nasal.

    QUEDA

    Queda paciente en observación cómoda, tranquila en compañía de familiar con


    barandas levantadas en compañía de familiar en espera revaloración medica

    Queda paciente en observación cómoda tranquila en compañía de familiar con


    barandas levantadas con LEV permeables en espera de revaloración médica
    Queda paciente en observación cómoda tranquila en compañía de familiar con
    barandas levantadas en espera de remisión

    Queda paciente en observación cómoda tranquila en compañía de familiar con


    barandas levantadas en espera de reporte de laboratorios

    CURACION DE HERIDAS

    Ahacol

    Se da previa explicación del procedimiento a realizar. Luego de


    higienización de manos, siguiendo las normas de bioseguridad y protocolo
    de prevención de infecciones y técnicas de asepsia se realiza curación en
    -----------se retiran apósitos -------------- y con guantes estériles. Según
    protocolo, se observa herida de -------------de aproximadamente------------cm
    de longitud, sin o con signos de infección se irriga con solución salina a
    0,9% se cubre nuevamente con apósitos estériles, se le informa sobre
    nueva fecha de curación. Procedimiento sin complicaciones, se deja
    usuario cómodo y con barandas levantadas

    SUTURA DE HERIDAS

    Se da previa explicación del procedimiento a realizar. Luego de


    higienización de manos, siguiendo las normas de bioseguridad y protocolo
    de prevención de infecciones y técnicas de asepsia se observa herida en ,
    se irriga con solución salina a 0,9% medico sutura herida con naylon 4-0
    tomando puntos con se cubre con apósitos estériles, se le informa sobre
    nueva fecha de curación.

    TRATAMIENTO

    Previa explicación de procedimiento a realizar luego de higienización de


    manos, siguiendo las normas de bioseguridad y teniendo en cuentas las
    técnicas de asepsia se aplica tratamiento subcutáneo ordenado
    Previa explicación de procedimiento a realizar luego de higienización de
    manos, siguiendo las normas de bioseguridad y teniendo en cuentas las
    técnicas de asepsia se aplica tratamiento via oral ordenado

    Previa explicación de procedimiento a realizar luego de higienización de


    manos, siguiendo las normas de bioseguridad y teniendo en cuentas las
    técnicas de asepsia se aplica tratamiento intravenoso ordenado

    se inicia tratamiento medico ordenado en kardex: ceftriaxona 0.65gr + ssn


    0.9% 100cc i.v. sin complicaciones

    Previa explicación de procedimiento a realizar luego de higienización de


    manos, siguiendo las normas de bioseguridad y teniendo en cuentas las
    técnicas de asepsia se aplica tratamiento intramuscular ordenado

    SALIDA VOLUNTARIA

    paciente que apesar de que se le explican los riesgos y posibles


    complicaciones de no continuar en la institucion decide firmar alta voluntaria
    sale de la misma exonerando al personal de cualquier complicacion
    presentada.

    REMISION

    llega servicio de ambulancia cruz roja para realizar traslado al hospital


    general de barranquilla,egresa paciente en camilla en compañia de
    paramedicos y familiar,se observa somnoliento,recibiendo oxigeno por
    canula nasal,con palidez facial,cuello sin masas,torax
    expandible,canalizado en el miembro superior derecho pasando solucion
    hartman 500cc a goteo moderado,extremidades eutroficas sin edema.para
    valoracion por medicina interna.

    Valoracion medica quien da salida con formula y recomendaciones.

    Sale caminando por sus propios medios despierta consciente orientada


    acompañada de familiar.

    Freceuncia cardiaca normal:

    Recién nacidos (0 - 1 mes de edad): 70 a 190 latidos por minuto.


    Bebés (1- 11 meses de edad): 80 a 160 latidos por minuto.
    Niños (1 a 2 años de edad): 80 a 130 latidos por minuto.
    Niños (3 a 4 años de edad): 80 a 120 latidos por minuto.
    Niños (5 a 6 años de edad): 75 a 115 latidos por minuto.
    Niños (7 a 9 años de edad): 70 a 110 latidos por minuto.
    Niños de 10 años o más y adultos (incluso ancianos): 60 a 100 latidos por minuto.

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