MÁSTERES

de la UAM
Facultad de Psicología /12-13

Máster Universitario en
Psicologia de la Salud

El Trastorno por
déficit de Atención e
hiperactividad (TDAH):
Reflexión y análisis a
partir del caso de M.
Raquel Martínez Soto
ÍNDICE:

RESUMEN (ABSTRACT): PÁG. 3

1. INTRODUCCIÓN AL TDAH:

- Definición, diagnóstico y epidemiología: pág. 4-5

- Etiología y modelos teóricos del TDAH: pág. 5-6

- Evaluación del TDAH: pág. 6-8

- Tratamiento del TDAH: pág. 8-13

2. PRESENTACIÓN DEL CASO DE M.

- Historia clínica: pág.14-16

- Evaluación psicológica inicial: pág. 16-21

- Conclusiones de los resultados iniciales: pág. 21-22

- Objetivos de intervención: pág. 22- 28

- Resultados retest: pág. 29-42

- Conclusiones del caso: pág. 42-46

BIBLIOGRAFÍA PÁG. 46-51

2
RESUMEN

El presente trabajo se realiza a partir de la petición de los padres de M., un niño de 6 años
de edad que cursa 1º de Educación Primaria, de realizar una evaluación psicológica que
valore los posibles problemas atencionales y de hiperactividad de su hijo. El objetivo es
corroborar si el diagnóstico de M. es un TDAH, y comprobar la eficacia de 12 meses de
intervención con la TCC. Para ello comenzamos con una revisión sistemática acerca del
TDAH. En cuanto a nuestro caso, tras una evaluación inicial, se derivan las orientaciones y
objetivos de intervención a seguir con M. durante un año de terapia TCC. Finalmente se
realiza un retest a los 12 meses del comienzo de la intervención, y se comprueba la evolución
de éste en sesión, y en otros contextos en los que se desenvuelve: casa y colegio. Las
conclusiones a las que llegamos con este caso confirman los resultados hallados en otros
estudios de eficacia en casos de déficit de atención e hiperactividad. Por lo tanto, se
comprueba que la terapia cognitivo-conductual en niños con TDAH es eficaz para reducir
tanto los síntomas primarios del problema como los derivados de éstos: trastornos del
aprendizaje, del lenguaje, conducta oposicionista, etc. También, queda corroborado que el
entrenamiento a padres y profesores se trata de un elemento muy importante de la eficacia
de la TCC, ya que tiene lugar en su ambiente natural, cosa que favorece la adquisición,
mantenimiento y generalización de las habilidades adquiridas en sesión.

Palabras clave: TDAH, terapia cognitivo-conductual, diagnóstico, eficacia tratamiento,

entrenamiento de padres y profesores.

ABSTRACT

The present study is realized from the request of the parents of M., a 6-year-old child who
deals first of Primary Education, of realizing a psychological evaluation that values the
possible attention-deficit hyperactivity disorder of his son. The aim is to corroborate if the
diagnosis of M. is ADHD, and to verify the efficiency of 12 months of intervention with the
cognitive- behavioral therapy. So that, the study begins with a systematic review about the
ADHD. Regarding our case, this one begins with an initial evaluation, orientations and aims
of intervention stem to continuing with M. during a year of therapy. Finally a retest is
realized to 12 months of the beginning of the intervention, and the evolution is verified of this
one in session, and in other contexts in those who are unrolled: house and college. The
conclusions to which we come with this case confirm the results found in other studies of
efficiency in cases of ADHD. Therefore, there is verified that the cognitive - behavioral
therapy in children with this disorder is effective to reduce both the primary symptoms of the
problem (attention and hyperactivity) and the derivatives of these: problems of the learning,
language, conduct opponent, etc. Also, it can only corroborated that the training parents and
teachers treats as a very important element of the efficiency of these therapy, since it takes
place in his natural environment, thing that favors the acquisition, maintenance and
generalization of the skills acquired in session.

Key words: ADHD, cognitive - behavioral therapy, diagnosis, efficiency treatment, training
of parents and teachers

3
1. INTRODUCCIÓN AL TDAH

DEFINICIÓN, DIAGNÓSTICO Y EPIDEMIOLOGÍA:

Desde el DSM-IV (APA, 1994) este trastorno se conoce como Trastorno por Déficit de

Atención e Hiperactividad (TDAH), nombre que se mantuvo en el DSM-IV-TR (APA, 2000)

y que diferencia tres subtipos: predominantemente inatento (TDAH-IA), predominantemente

hiperactivo-impulsivo (TDAH-HI), y mixto (TDAH-C). Se encuadra dentro de la categoría

de “Trastorno por déficit de atención y comportamiento perturbador”.

Los síntomas, según el DSMIV-TR (APA, 2000) deben presentarse en dos o más

ambientes, antes de los siete años de edad y causar un deterioro clínicamente significativo de

la actividad social, académica o laboral.

Parece que los cambios del DSM-V para el TDAH van a ser:

1) Cambio en la categorización, pasando de la categoría “Trastorno por déficit de

atención y comportamiento perturbador”, a la categoría “trastornos del neurodesarrollo".

2) Se añaden ejemplos para los criterios y se tiene en cuenta a adolescentes y adultos.

3) Aumenta la edad de inicio en la que los síntomas deben estar presentes de los 7 años

a los 12 años.

4) Cambia, de los tres subtipos a cuatro, agregándose el tipo restrictivo desatento.

5) Se elimina el Autismo de los criterios de exclusión.

6) Parece que el punto de corte para el diagnóstico en los adultos va a ser que cumplan

la mitad de los criterios diagnósticos que los niños.

El TDAH es una condición transcultural, y uno de los trastornos de comportamiento

infantil más frecuentes. Sus tasas de prevalencia son muy variables, en función de los

métodos de evaluación utilizados, las fuentes de información, de la utilización de muestras

clínicas o poblacionales, de la utilización de criterios más o menos restrictivos, del subtipo,

4
del género, edad, etc. Así, Biederman y Faraone (2005) señalan una prevalencia a nivel

global de entre un 8-12%. Según el DSM-IV (APA, 1994), la prevalencia se ha estimado

entre 4-12% en población en etapa escolar de 6 a 18 años, y los síntomas suelen persistir en la

vida adulta hasta en el 50% de los casos, con una prevalencia estimada de 4% para TDAH en

adultos, destacando que los síntomas de hiperactividad suelen disminuir con la edad, pero se

mantienen los de inatención e impulsividad. Además, su prevalencia más alta se encuentra

entre los 6 y los 9 años. Este trastorno generalmente predomina en hombres, siendo la ratio

niños/niñas de 4 a 1 en la población general, y de 9 a 1 en la población clínica (APA, 2000),

aunque en adultos la proporción es 1:1, por lo que puede deberse a un infradiagnóstico en

mujeres por su menor asociación a conductas externalizantes y disruptivas, y al predominio

en ellas del subtipo TDAH-IA de más difícil diagnóstico. Aunque la mayoría de estudios

confirman que el subtipo de TDAH más frecuente es el femenina el subtipo más

predominante es el inatento (Cardó y Servera, 2005).

Además, según el estudio llevado a cabo en EEUU(MTA,1999), siguiendo los criterios

del DSM-IV(APA, 1994) los principales síntomas asociados al TDAH o complicaciones

secundarias suelen ser los problemas de comportamiento(oposicionista-desafiante, y disocial

en un 39,9% y 14,3% respectivamente), las dificultades en el aprendizaje escolar con un

15,5%, problemas de relaciones sociales, alteraciones emocional/bajo nivel de autoestima y

trastornos de ansiedad principalmente con un 3,8 % y 33,5% respectivamente.

ETIOLOGÍA Y MODELOS TEÓRICOS DEL TDAH:

La trasmisión hereditaria demuestra que los hijos de padres con TDAH tienen hasta un

50 % de probabilidad de tener el mismo problema, y parece que los factores genéticos

explican entre un 50 y un 70 % de los síntomas del TDAH (Faraone S.V., Biederman J., Mick

5
E., Williamson S., Wilens T., Spencer T., 2002). Además, estudios neuropsicológicos

(Barkley, 1997) recientes sugieren, en este trastorno, un mal funcionamiento del córtex

prefrontal, del nucleus caudatus y el globus pallidus. La disfunción en el proceso de

transmisión de la dopamina en los sujetos con TDAH se manifiesta en un déficit en la

inhibición conductual y el autocontrol.

Sin embargo, a pesar del sustrato neurológico, la sintomatología inherente al cuadro se

moldea en función de la acción educativa de la familia y de la escuela. Convendría tener en

cuenta como señala Perellada (2009c), que aunque predomine la influencia genética en la

etiología del TDAH, existe un amplio espectro de causalidad que conviene explorar en cada

caso. Así, Del Corral (2003) también apunta que los problemas psicológicos de los padres, así

como una escasa supervisión de éstos de la conducta de sus hijos y un sistema muy punitivo

de disciplina aumentan los síntomas del TDAH. Por ello, los factores psicológicos y sociales

inciden en la gravedad de los síntomas nucleares, en la aparición de mayor o menor número

de síntomas secundarios, y en la mejor o peor evolución del trastorno.

EVALUACIÓN DEL TDAH:

Algunos de los componentes más importantes de una evaluación profesional y

exhaustiva de un niño con TDAH son (Barkley, 2000): la entrevista clínica, el examen

médico y neurológico, escalas de evaluación del comportamiento, administración de pruebas

de capacidad general y aptitudes específicas implicadas en la aparición y curso del trastorno.

Es importante también conocer el desarrollo prenatal y perinatal, información sobre la

adquisición de los hitos evolutivos (desarrollo motor, control de esfínteres, lenguaje, etc.),

cómo fue su adaptación en la educación infantil (relaciones interpersonales, apego con los

padres, etc.), así como en la educación primaria conocer cómo adquirió la lectoescritura, su

6
 nivel de atención en el aula, sus relaciones en clase, etc. Algunos de los instrumentos de

evaluación más frecuentemente utilizados son:

ESTIMACIONES COMPORTAMENTALES

1. Escala Conners para padres y profesores (Conners, 1989).

2. Listado de síntomas del DSM-IV –TR (APA, 2000).

3. Escalas para la evaluación del déficit de atención e hiperactividad (E.D.A.H). (Farré

y Narbona, 1997).

TESTS Y PRUEBAS ESPECÍFICAS PARA EVALUAR LA ATENCIÓN

1. Test de caras (Thurstone y Yela, 1989).

2. Test de ejecución continua (CPT; Rosvold et al, 1956).

3. Perfil atencional WISC-R (Wechsler, 2011).

4. DIVISA: Test de Discriminación Visual Simple de Árboles (Santacreu, J., Shih Ma,

P. y Quiroga, M.A., 2011). Su aplicación es exclusivamente por ordenador, y puede

ser de manera individual o colectiva, desde los 6 hasta los 12 años. La ventaja de esta

prueba frente a otras que miden atención es su rapidez de ejecución y corrección,

debido a su formato informático y su validez ecológica, por el tipo de estímulos que

utiliza y su forma de presentación a modo de juego de ordenador. Además, la tarea se

asemeja más a las propias del entorno escolar.

5. AULA NESPLORA (Nesplora, 2012): Test de actuación continua mediante realidad

virtual.

PRUEBAS DE IMPULSIVIDAD

MFFT (Servera y Llabrés, 2000).

7
 PRUEBAS DE CONTROL INHIBITORIO

1.Test de Stroop (Stroop, 1935).

2.Tarea de Stop (Logan y Cowan, 1984).

PRUEBAS DE ORGANIZACIÓN Y PLANIFICACIÓN

1.Test Trail-Making (Partington 1949, Reitan 1993).

2.Figura compleja del Rey (Rey, 1994).

PERSEVERACIÓN DE LA RESPUESTA

Test de clasificación de cartas de Wisconsin (Heaton, 1981).

COMORBILIDAD

1.Ansiedad: CAS (Gillis, J.S, 2003).

2.Dificultades de aprendizaje: TALE (Cervera, M. y Toro, J., 1.980), PROLEC-R (Cuetos, F.,

Rodríguez, B., Ruano, E. y Arribas, D., 2007), PROESC (Cuetos, F., Ramos, J.L. y Ruano,

E., 2002).

3.Depresión: inventario de depresión infantil: CDI (Kovacs, M., 1983).

4.Comportamiento oposicionista/desafiante: Test de Conners (Conners, 1989).

TRATAMIENTO DEL TDAH:

El tratamiento multimodal es el preferido para tratar la mayoría de los casos de TDAH,

debido a las complicaciones que suele acarrear, especialmente si presenta otros trastornos

asociados (Smith, Barkley y Shapiro 2006). Para responder a las siguientes preguntas, nos
8
vamos a fundamentar para dar la respuesta en las guías de la NICE (2009), SIGN (2005), una

RS Cochrane de Bjornstad y Montgomery (2008), y un MA de Van der Oord et al. (2008).

Además, se ha actualizado la búsqueda con un ECA publicado en el 2007 (Pfiffner, 2007).

Respecto a qué tratamiento psicológico es eficaz en el tratamiento del TDAH en niños

y adolescentes, la práctica totalidad de la evidencia científica muestra la eficacia de

intervenciones psicológicas basadas en la terapia conductual (TC) o terapia cognitivo

conductual (TCC). En general, se han hallado mayores efectos en la eficacia sobre los

síntomas TDAH en aquellos estudios con un tratamiento predominantemente conductual. Así,

hay evidencia científica sobre la eficacia de la intervención psicológica (TC/TCC) sobre los

síntomas TDAH y de conducta referidos por los padres. Sin embargo, la evidencia es

limitada en lo que se refiere a la eficacia de la intervención psicológica indicada por los

profesores. Adicionalmente, existe información de que el entrenamiento para padres es

eficaz para el trastorno de conducta, incluyendo población con TDAH, además de que la

inclusión de programas de entrenamiento para padres, aumenta la aceptabilidad de los

tratamientos y alivia el malestar parental. En general, las intervenciones cognitivo-

conductuales para niños en edad escolar con TDAH deben tener una duración óptima de al

menos 8-12 sesiones de 50-90 minutos de TCC/HHSS para los niños, y más de 8 sesiones de

50-120 minutos para los padres (NICE, 2009).

En lo que respecta a si el tratamiento psicológico de niños y adolescentes ha

demostrado eficacia/efectividad a corto y largo plazo, hay una fuerte evidencia científica que

sugiere que la intervención psicológica mantiene efectos positivos sobre los síntomas TDAH

y de problemas de conducta referidos por los padres en el seguimiento a corto-medio plazo

(3-6 meses). Los tratamientos más útiles son aquellos que se dan en los ambientes naturales

en el momento del desempeño y donde ocurre la conducta deseada. Así, los tratamientos

aplicados por los padres y profesores en ambientes naturales, en los lugares y momentos en
9
los que la conducta es realizada, se ha comprobado que son los más efectivos. Muchas

investigaciones han encontrado que los tratamientos más eficaces para el TDAH son los que

implementan programas de modificación de conducta, ajustes al currículum, acomodaciones

ambientales y otras intervenciones que reestructuran el ambiente natural y sus contingencias

para lograr un cambio en la conducta deseada y mantenerla a lo largo del tiempo. Por lo

tanto, la terapia conductual (que implica el entrenamiento de los padres y profesores en el

manejo de contingencias en la casa y en la clase) es la más adecuada para los niños con

TDAH (Kazdin, 2005).

Las conclusiones del estudio de MTA (1999), evidencian la mayor eficacia del

tratamiento farmacológico y combinado frente al conductual y comunitario en cuanto al

control de los síntomas nucleares. Sin embargo, el grupo combinado ofrece ventajas como la

mejora de las habilidades sociales, académicas y familiares, permitiendo de esa manera

reducir la dosis de los fármacos, además de incrementar el grado de satisfacción de padres y

profesores. Por tanto, se afianza la idea de la necesidad de emplear en el TDAH un

tratamiento multimodal que incluya medidas psicológicas educacionales y sociales, sobre

todo con niños que presentan trastornos comórbidos, además de para prevenir futuras

complicaciones. Los estudios de seguimiento a los 24 meses muestran resultados similares

(MTA, 2004). Por tanto, se puede decir que ningún enfoque terapéutico “cura “él TDAH, por

lo que la intervención terapéutica más adecuada es un enfoque combinado (farmacología y

psicoterapia) para reducir la sintomatología del problema, y actuar sobre las posibles

complicaciones del mismo.

El tratamiento psicológico se aborda mediante psicoterapia y psicoeducación a nivel

individual, familiar y escolar. El tratamiento individual tendrá como objetivo ayudar al niño a

ser más autónomo e incrementar su autocontrol trabajando procesos cognitivos y

entrenamiento en habilidades sociales. Por tanto, está indicado para el tratamiento de la

10
impulsividad, la ansiedad, la tristeza asociada al estrés familiar, y también a las dificultades

con los compañeros y el fracaso escolar. En resumen, se pretenderá reducir la sintomatología

del TDAH (atención, impulsividad/hiperactividad), además de prevenir o tratar otras

complicaciones asociadas. El tratamiento psicológico cognitivo-conductual que ha mostrado

una mayor eficacia (Del Corral, 2003; NICE, 2009; Pelham y Fabiano, 2008; Grupo de

trabajo de la GPC del TDAH, 2010), se centra en el niño, en los padres y en la escuela; utiliza

programas de entrenamiento a padres y profesores (con técnicas operantes), y técnicas

cognitivo-conductuales con el propio niño. El tratamiento psicológico será individualizado,

centrando sus objetivos en función de las características e intensidad de los síntomas, de las

complicaciones o repercusiones sobre el desarrollo evolutivo o sobre el ámbito social,

familiar y escolar. Para ello, se requerirá de la implicación y motivación de los padres y

profesores para con la terapia. Un objetivo muy importante de la terapia cognitivo-conductual

será el intentar lograr la generalización de los efectos a lo largo del tiempo y de las

situaciones. Por tanto, este tratamiento está orientado fundamentalmente a la autorregulación,

al control de la irritabilidad y a la mejora de la comunicación, así como a facilitar un entorno

adecuado en el que el niño con TDAH pueda crecer y desarrollarse de forma adecuada. En él

se emplean tanto técnicas de modificación de conducta como procedimientos cognitivo-

conductuales. Las técnicas de modificación de conducta se basan en el análisis funcional de

la conducta y de las contingencias que están operando en cada caso, y parten de la premisa

de que las conductas están modeladas por contingencias ambientales, cuya modificación

producirá a su vez cambios en comportamientos concretos. Las técnicas que suele emplear

son las operantes: reforzamiento, extinción, coste de respuesta, tiempo fuera, etc.

Como el tratamiento debe ser multimodal, debe incluir una guía de acciones dirigidas a

los otros contextos en los que se envuelve el niño con TDAH. Así, el tratamiento

psicopedagógico incluirá pautas para los profesores, consideraciones metodológicas y

11
referencias para la organización de aula. La intervención psicopedagógica constituye un pilar

fundamental en el tratamiento combinado del TDAH. Comprende las intervenciones

encaminadas a mejorar el rendimiento académico del niño o adolescente (mediante

reeducación psicopedagógica) y aquellas dirigidas a la mejora del entorno escolar y, por lo

tanto, a su adaptación en éste (mediante un programa de intervención en la escuela y la

formación a los docentes). La reeducación psicopedagógica es un refuerzo escolar

individualizado que tiene como objetivo paliar los efectos negativos del TDAH en el niño o

adolescente que lo presenta, en relación a su aprendizaje o competencia académica. Se trabaja

sobre la repercusión negativa del déficit de atención, la impulsividad y la hiperactividad en el

proceso del aprendizaje escolar.

Para el tratamiento en el contexto familiar, se instruirá a los padres sobre los principios

conductuales, para que tengan conocimiento de las características del TDAH y adecuar las

expectativas a la conducta y rendimiento académico del niño, además de disminuir

culpabilidad, enfado o depresión. El entrenamiento para padres, normalmente se trata de un

programa de tratamiento conductual que tiene como objetivo dar información sobre el

TDAH, el entrenamiento a los padres en técnicas de modificación de conducta para mejorar

el manejo de sus hijos, incrementar la competencia de los padres, mejorar la relación paterno-

filial mediante una mejor comunicación y atención al desarrollo del niño. Los programas son

estructurados, se desarrollan en un número específico de sesiones y se realizan habitualmente

en grupo. Ejemplos de programas son: Triple P (Sanders, 2004); The Incredible Years

(Webster-Stratton, 2004), etc.

Por último, en cuanto al tratamiento farmacológico, los estimulantes aumentan la

disponibilidad de noradrenalina y dopamina en el espacio intersináptico. Tanto el

metilfenidato como las sales de anfetamina actúan inhibiendo la recaptación de dopamina. El

metilfenidato parece actuar preferentemente sobre la corteza prefrontal, responsable en gran

12
medida de los síntomas atencionales, mientras que serían necesarias dosis más elevadas para

actuar en la vía nigroestriatal y mejorar así los síntomas de hiperactividad. En la actualidad el

uso del metilfenidato es la práctica habitual, y para muchos clínicos es el fármaco de

elección. Se estima que entre el 70-80% de los niños responden favorablemente a este

tratamiento.

Una multitud de estudios respaldan que el metilfenidato induce mejoras en medidas de

atención, impulsividad cognitiva, tiempo de reacción, memoria a corto plazo y aprendizaje de

material verbal y no verbal en pacientes con TDAH. Los niños con sintomatología más

intensa son los que mejor tasa de respuesta a metilfenidato tienen. La atomoxetina es el

primer fármaco no psicoestimulante aprobado para el tratamiento del TDAH en niños,

adolescentes y adultos. En España se comercializó en julio de 2007. La atomoxetina es un

potente inhibidor selectivo de la recaptación de la noradrenalina, con escasa afinidad por

transportadores o receptores de otros neurotransmisores, como la dopamina o la serotonina.

En resumen, la atomoxetina es un fármaco seguro y eficaz para el tratamiento del TDAH,

especialmente indicado en pacientes con riesgo de abuso, tics, ansiedad comórbida o

trastornos del sueño, con la ventaja, además, de presentar un efecto continuo en el tiempo, a

diferencia de los psicoestimulantes.

La premisa fundamental es que la medicación nunca debe ser la forma exclusiva de

tratamiento. Aunque de forma general dan buenos resultados y son imprescindibles para

mejorar síntomas, el tratamiento combinado es el que más resultado nos ofrece.

13
2. PRESENTACIÓN DEL CASO DE M.:

HISTORÍA CLÍNICA

M. es un niño que acude a consulta hace un año aproximadamente cuando éste presenta

6 años, porque sus padres quieren realizarle una evaluación psicológica que valore la

sospecha de problemas atencionales en su hijo, a partir de las conductas presentadas por éste

en todos los entornos en los que se desenvuelve: casa, colegio, etc. Nació el 26 de diciembre

del 2005, y actualmente cursa 2º de Educación Primaria en un colegio religioso concertado.

Sólo tiene un hermano un año mayor que él, el cual acude a terapia desde que

aproximadamente tiene 3 años inicialmente por problemas de lenguaje, pero actualmente por

problemas de aprendizaje y atención, por los cuales está medicado. Añadido a los problemas

de atención del hermano, M. tiene antecedentes de una tía materna por esquizofrenia y

bulimia, y de una tía paterna por posibles problemas de atención y de anorexia. Además de

ello, su madre comenta que tuvo dificultades de aprendizaje y problemas de atención durante

la edad escolar, aunque sin embargo no hubo diagnóstico. Los padres refieren que M. nació a

los 9 meses de embarazo mediante un parto a término y sin cesárea. Su peso fue de 3,100kg,

y el test de Apgar fue normal. Hasta los dos años presentó vómitos y reflujos frecuentes que

desaparecieron repentinamente sin volver a aparecer. Ingresó en el hospital por una infección

a los 15 meses (sin complicaciones), y fue operado de vegetaciones a los 5 años. Fue un bebé

tranquilo, que comenzó a ser inquieto cuando aprendió a gatear y andar, y fue entonces

cuando empezó a pedir las cosas llorando o gritando. No presentó retraso de la marcha

(anduvo sólo a los 14 meses), ni tampoco del habla (tuvo habla inteligible hacia los 2 años).

Tampoco tuvo retraso en el control de esfínteres. Los síntomas de déficit de atención según

los padres aparecieron en torno a los 3 años, y sobre todo aparecen en aquellas situaciones en

las que de él se requiere un esfuerzo o la tarea no le motiva. En la guardería le llamaban la

14
atención porque pegaba a sus compañeros y porque era muy movido. En segundo de

Educación Infantil también presentó muchos problemas de conducta e impulsividad que

desaparecieron en tercero. Actualmente no presenta problemas sociales ni de conducta, ya

que sólo responde agresivamente (pegando) si le provocan, pero él nunca es el que ataca. Por

tanto, hoy en día no presenta problemas de conducta, aunque sí de atención tanto en casa,

como en el colegio y en las actividades extraescolares que cursa (tenis, pintura, cálculo y

música). A nivel académico no presenta problemas ni dificultades de aprendizaje. En casa no

muestra conducta agresiva, pero intenta evitar aquellas tareas que no le motivan o le

requieren de esfuerzo. Suele aceptar las normas, pero si puede transgredirlas lo hace.

Además, los padres refieren que se trata de un niño muy impulsivo. Su lenguaje es adecuado

para su edad. En cuanto a la psicomotricidad es ágil, pero en ocasiones se cae o se tropieza

(creen que para llamar la atención). Suele sentarse bien aunque no para de moverse. En las

conversaciones interrumpe el discurso de los demás, y le cuesta parar su discurso (se acelera),

además de que tampoco respeta los turnos de palabra. Tampoco suele ser miedoso (no miedos

identificables), aunque sí que sabe identificar el peligro.

Los profesores comentan que M. interrumpe frecuentemente el trabajo de sus

compañeros en el aula, y que estudia o trabaja en clase porque se le obliga (sin interés ni

motivación). Habitualmente no termina los trabajos que se le encomiendan porque pierde el

tiempo (no planifica y trabaja sin previsión). Necesita constantemente la atención y

aprobación de sus profesores. Acapara con asiduidad la atención del grupo, aunque su

conducta social inicial es tímida, inhibida y cordial. Se trata de un miembro activo del grupo

(líder). Es descuidado y bullicioso. Nunca se sabe lo que piensa o siente (le cuesta expresar

sus sentimientos y deseos). Duda de sus posibilidades académicas o habilidades (inseguro).

Ante las situaciones suele reaccionar con emocionalidad desproporcionada. Suele ser curioso

15
y muestra interés por aprender, aunque por poco tiempo. Las dificultades le desaniman (baja

tolerancia a la frustración). Es despreocupado en sus tareas escolares. Las asignaturas que le

producen más dificultades son las matemáticas(los problemas sobre todo, porque lo mecánico

y automático lo resuelve sin dificultad), y el Lenguaje (sobre todo los conceptos y la lectura

mecánica, ya que presenta buena comprensión lectora). Primero de educación primaria lo

aprobó aunque con alguna dificultad en estas dos materias escolares, pero este año en el

primer trimestre de segundo las ha suspendido (con un insuficiente alto, aproximadamente

4,5), ya que aunque los conceptos más o menos los tiene adquiridos, le falla lo procedimental

(no planifica los tiempos, es descuidado en sus tareas, suele responder al azar sin razonar,

etc.), y los criterios de evaluación del centro penalizan por ese tipo de conductas, además de

también por lo actitudinal y conceptual. La tutora reporta que M. es un niño que

habitualmente interrumpe el discurso del aula, y que le cuesta respetar el turno de palabra en

un discurso. Sin embargo, sus relaciones sociales con los iguales en la clase son adecuadas.

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA INICIAL(a los 6 años):

Antes de comenzar a describir los datos obtenidos en estas pruebas, conviene hacer una

mención a los aspectos cualitativos de la conducta de M. durante la aplicación de las mismas.

Así, se puede decir que la colaboración y motivación durante la evaluación fue irregular

(variaba en función del interés que mostraba hacia la tarea). El estilo cognitivo que mostró

durante su aplicación fue impulsivo, y mostró dificultades de atención selectiva y sostenida.

Además, se observaron indicadores fisiológicos (inquietud motora), cognitivos

(anticipación de dificultades en la tarea) y conductuales (evitación) de ansiedad, sobre todo

en aquellas tareas con alto contenido verbal, en las cuales su motivación era baja y le

suponían más dificultades y esfuerzo. Por último, mencionar que durante la aplicación de las

16
 pruebas de evaluación M. se mostró constantemente pendiente de la valoración y aprobación

del adulto (psicólogas).

Las Capacidades cognitivas generales, funciones ejecutivas, la atención e

hiperactividad-impulsividad se midieron a través de:

- WISC-IV (Wechsler, D., 2011):

PUNTUACIÓN
ÍNDICE
COMPUESTA
COMPRENSIÓN VERBAL(CV) 120
RAZONAMIENTO PERCEPTIVO(RP) 129
MEMORIA DE TRABAJO(MT) 114
VELOCIDAD DE 112
PROCESAMIENTO(VP)
CIT(TOTAL) 125

Resaltar que en ninguna subescala del WISC-IV obtiene puntuaciones compuestas

inferiores a la media, y en 5 obtiene puntuaciones por encima de ella. Con estos resultados,

se puede decir que M. presenta un rendimiento alto en esta prueba de capacidades cognitivas

generales, aunque su perfil es irregular.

- DIVISA (Santacreu Mas, J., Shih Ma, P. y Quiroga, M.A., 2011):

ÍNDICE PC(percentil)
GLOBAL ATENCIÓN 4(muy bajo)
ERRORES COMISIÓN 90(muy alto)
ERRORES OMISIÓN 85(muy alto)
ORGANIZACIÓN Y ORDEN EN LA 25(bajo)
TAREA
DISTRACCIÓN-PRECIPITACIÓN 15(P Directa: -0,45)
17
 Los resultados obtenidos nos indican M. muestra un déficit general en la atención, así

como que presenta baja capacidad de inhibición y control de la respuesta (muchos errores de

comisión), que influyen negativamente en su ejecución y por ello presenta altos errores de

omisión.

- MFF-20(Buela-Casal, G., Carretero-Dios, H. y De los Santos-Roig, M. , 2002):

PUNTUACIÓN TÍPICA
-0,47 PC: 70
ERRORES(TE)
PUNTUACIÓN TÍPICA
0,53 PC: 55
LATENCIA(TL)

TE-TL=IMPULSIVIDAD (-0,47)-(0,53)=1

TE+TL=INEFICIENCIA (-0,47)+0,53=0,06

Según los datos obtenidos en el MFF-20 podemos decir que el estilo cognitivo de M. se

encuentra dentro de la media para su grupo de edad tanto en impulsividad como en

ineficiencia. Sin embargo, conviene trabajar la impulsividad ya que aunque no se encuentra

dentro de los límites del test (porque en los baremos para niños se requieren percentiles más

altos que para adultos), sí que presenta un percentil moderadamente alto, además de que a

nivel cualitativo se aprecia una clara tendencia a ser impulsivo e ineficiente (se precipita en

sus respuestas sin llegar a razonarlas, etc.).

- ENFEN (Portellano, J.A.; Martínez-Arias, R. ; Zumárraga, L. ,2009):

18
 TAREA DECATIPO(1-10)
FLUIDEZ
4
FONOLÓGICA
FLUIDEZ
6
SEMÁNTICA
SENDERO GRIS 10(1 min y 23 seg)
SENDERO A COLOR 2(4 min y 10 seg)
ANILLAS 2
INTERFERENCIA 7

En esta prueba M. se encuentra por encima de su edad en resistencia a la interferencia,

flexibilidad cognitiva e inhibición. Presenta además un rendimiento medio en lenguaje

expresivo y comprensivo y en fluidez (amplitud de vocabulario). Sin embargo, puntúa por

debajo de su grupo en aspectos tales como la programación de la conducta, secuenciación de

comportamientos y habilidades para desarrollar y mantener estrategias de solución de

problemas.

Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR (APA, 2000) para el TDAH: según los padres

cumple los criterios para TDAH tipo inatento (6 ítems de atención y 3 de HI), y según los

profesores para TDAH tipo combinado (8 ítems de atención y 7 de HI).

El área del lenguaje se evaluó con las siguientes pruebas estandarizadas:

- Repetición de pseudopalabras (Aguado, G., Cuetos, F., Domezáin, M. & Pascual, B.

2006): M. obtiene una puntuación equivalente a una edad normativa de 7 años. Por lo que en

esta prueba no presenta problemas a nivel fonológico en la repetición de pseudopalabras.

- CEG(Mendoza, E., Carballo, G., Muñoz, J. y Fresneda, M.D. , 2005):

19
 PD:
ACIERTOS PC:45
65
Nº BLOQUES
PD:11 PC:70
CORRECTOS

Podemos decir que M. no presenta dificultades en la comprensión gramatical de

oraciones (dentro de la normalidad en función de su nivel de desarrollo).

- PPVT-III(Dunn, L., Dunn, L. y Arribas, D., 2006):

CI 98
EDAD 5 años y 11
EQUIVALENTE meses

Su vocabulario se encuentra por tanto aproximadamente dentro de su grupo de edad (no

existen problemas en esta área).

Además, la capacidad lectoescritora y el aprendizaje fueron medidas mediante las

siguientes tareas:

- DST-J (Fawcett, A. J. & Nicolson, R. I.2010): presenta una puntuación de -0,5(sin

riesgo para la dislexia).

- Figura compleja del Rey( Rey, A. 1994):

COPIA RECUERDO
TIEMPO: PC 50 TIEMPO: PC 75
TOTAL: PC 90 TOTAL: PC 75-80

20
- Por último, la capacidad psicomotora se evaluó mediante el Test Gestáltico Visomotor de

Bender (Bender, L., 1968). Presenta una motricidad fina con un rendimiento esperado

dentro de los límites de su grupo normativo.

CONCLUSIONES DE LOS RESULTADOS INICIALES:

En conclusión, podemos decir que M. presenta unas capacidades cognitivas generales altas,

aunque con un perfil actitudinal y aptitudinal irregular, en el que destaca en habilidades

relacionadas con el razonamiento perceptivo y la comprensión verbal.

Su rendimiento interperfil es elevado, aunque intraperfil es heterogéneo, y obtiene

puntuaciones inferiores en las tareas relacionadas con la memoria de trabajo y la velocidad de

procesamiento, aunque su rendimiento se encuentra dentro de la media en comparación de su

grupo de edad en estas dos áreas. Muestra mayores dificultades en los procesos relacionados

con las funciones ejecutivas, atención selectiva y sostenida.

El estilo cognitivo predominante en sus respuestas es el impulsivo, y toda esta

información recogida parece compatible con un posible diagnóstico de TDAH (existen

sospechas). En cuanto a la lectoescritura, y lenguaje se encuentra dentro de la media de su

edad y curso, aunque aparecen algunos errores relacionados con su estilo cognitivo impulsivo

y su baja motivación hacia la tarea. En resumen, el posible diagnóstico de TDAH quedará

pendiente de confirmación a la espera de la evolución que M. realice con la ayuda del

tratamiento psicológico. Para ello, se realizarán evaluaciones periódicas (retest) anuales, que

tendrán el objetivo de mostrar el progreso de M. en todas las funciones que han sido objetivos

21
de tratamiento. Cabe precisar que aunque M. muestra alguna dificultad atencional, el

diagnóstico se decanta más bien por el tipo predominantemente hiperactivo/impulsivo.

OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN:

La hipótesis de nuestro caso va a ser que M. gracias a la terapia cognitivo-conductual

que recibirá durante 12 meses va a tener una mejoría en los síntomas de inatención,

hiperactividad-impulsividad, así como en otros secundarios como el aumento de la tolerancia

a la frustración, mejora de su lenguaje comprensivo y expresivo, disminución de la frecuencia

de conductas disruptivas, etc. Esta mejoría conductual la vamos a evaluar tanto

cuantitativamente (test) como cualitativamente mediante la observación realizada durante la

sesión, todo ello al final de los primeros 12 meses de terapia. Para ello, los objetivos de

intervención en los que nos vamos a centrar para comprobar la evolución de M., y

comprobar la eficacia de la terapia psicológica que se ha seguido durante estos 12 meses de

tratamiento en todos los contextos en los que se desenvuelve (casa, colegio, etc.) van a ser los

siguientes:

1.- Mejorar la atención selectiva y sostenida:

Para mejorar la atención selectiva, se realizarán en sesión ejercicios que consistirán en:

reconocer estímulos dentro de conjuntos, localizar y cuantificar las veces que se repite un

elemento en un conjunto, reconocer elementos que tengan una determinada característica,

señalar elementos diferentes dentro del mismo conjunto, hallar diferencias o semejanzas entre

dibujos, etc. En cuanto a la atención sostenida, es necesario aumentar su capacidad de

concentración en una misma tarea. Para ello se pueden emplear ejercicios como: copiar

dibujos iguales o simétricos, construir o completar modelos diversos partiendo de elementos

22
(verbales, numéricos o gráficos) que los constituyen, , ordenar conjuntos de elementos de

acuerdo a distintos criterios, etc.

2.- Control del estilo impulsivo de respuesta, entrenar estilo reflexivo.

Para ello, aplicamos el entrenamiento en autoinstrucciones de Isabel Orjales (Orjales,

I., 2000), basadas en las autoinstrucciones de Meichenbaum y Goodman (Meichenbaum, D. y

Goodman, J., 1981).

Así, hicimos unos dibujos de un niño que se plantea estas mismas preguntas o

autoinstrucciones. Los pasos del entrenamiento en autoinstrucciones que se llevaron a cabo

con M. son:

1) Ver lo que hay en la hoja. Fijarnos (Ojo de detective).

2) Leer el enunciado y comprobar qué se nos pide.

3) Pensar en un plan para ejecutar aquello que se nos pide.

4) Hacerlo siguiendo el plan.

5) Revisar si lo hemos hecho correctamente.

6) ¡Genial! / ¿En qué he fallado? Repaso y la próxima vez no cometeré ese error.

Las autoinstrucciones se aplicaron en un principio modelados por la terapeuta, quien

tenía que actuar como modelo, planteándose todos los pasos y alternativas en voz alta, pero

en las siguientes sesiones fue el niño el que iba pasando las cartulinas diciéndose a sí mismo

las autoinstrucciones en presencia de la terapeuta. Cuando esto fue adquirido, se las dijo en

voz baja, y por último, terminó interiorizándolas, sin necesidad de articularlas.

23
 3.-. Eliminar o reducir las rabietas explosivas.

Las rabietas se refieren a las situaciones en las que el niño presenta baja tolerancia a la

frustración y como consecuencia reacciona de manera desproporcionada y explosiva

(pataletas, gritos, golpes, etc.). En este caso, empleamos el programa de TEA del libro “qué

puedo hacer cuando estallo por cualquier cosa” (Huebner, 2008). Éste explica detalladamente

las dificultades las reacciones explosivas, adaptado a niños de 6 a 12 años. En este programa

se contemplan gradualmente ejercicios infantiles inicialmente para tomar conciencia del

problema, identificar emociones y situaciones que le hacen explotar, motivar hacia el cambio

y locus de control interno. También les enseña un entrenamiento en métodos de extinción de

la ira, como la respiración, tensión relajación muscular o actividad incompatible. Por último,

se trabaja el reconocimiento de estímulos desencadenantes, las consecuencias negativas a

largo plazo, trucos para no explotar y recuerdo de la motivación para el cambio y el locus de

control interno.

En sesión, se comenzó con la identificación de emociones y situaciones que le hacen

explotar, y también se instruyó a los padres sobre el programa para que lo apliquen en casa, y

periódicamente se conversó con ellos sobre las dificultades que han aparecido con su

implantación. Esta identificación emocional también fue de utilidad para fomentar el objetivo

de aumentar la tolerancia a la frustración de M., que es un factor emocional que afecta a su

funcionamiento diario. Otra alternativa que se empleó para reconocer emociones fue que

éstas se presentaran en diferentes tarjetas donde M. tenía que identificar qué emoción está

sintiendo cada una de las caras de las tarjetas. Tras el reconocimiento, propusimos a M. que

recordase situaciones en las que haya experimentado cada una de las emociones, así como

que describa las consecuencias positivas y negativas que le han llevado el tener una u otra

emoción. Por otro lado, trabajamos este objetivo mediante la elaboración de una serie de
24
cartas escritas por un niño anónimo y en la que cuente alguna situación en la que ha tenido

sentimientos de frustración. El trabajo de M. en este caso fue el de leer atentamente la carta y

contestarle proponiendo una solución y una manera adecuada de afrontamiento de la

situación.

4.- Aumentar el cumplimiento de normas y eliminar las conductas disruptivas

Para modificar estas conductas, como ya hemos comentado utilizamos técnicas

operantes tales como el aumento de la tasa de reforzadores positivos, extinción de conductas

inadecuadas y refuerzo positivo de conductas alternativas. Estas técnicas se aplicaron en

sesión, pero también los padres y profesores fueron instruidos para que las aplicasen en el

contexto familiar y escolar.

Se potenció el trabajo con M. en el contexto familiar, ya que se trata de uno de los

entornos en los que se desenvuelve más frecuentemente, de ahí la importancia de que

generalice lo aprendido con la psicóloga. Para ello, se propuso realizar en casa el ejercicio:

“Pille a su hijo portándose bien”, el cual se realizó en casa sin previo aviso a M. y se potenció

de esta manera el refuerzo positivo, además de que la atención se desvió hacia las cosas

positivas que M. hace más que a las negativas. Todo esto se acompañó del proceso de

extinción (castigo negativo o retirada de atención), sobre aquellas conductas de M. que son

negativas o desadaptativas para la interacción familiar.

El momento de realizar los deberes es el más conflictivo de las situaciones del entorno

familiar. Esto se produce porque su madre en estos momentos presta más atención a su

hermano mayor, el cual presenta mayores dificultades académicas. Así, en estas

circunstancias M. se frustra, y evita el empezar ponerse a hacer sus deberes, ya que su baja

tolerancia a la frustración hace que evite aquellas situaciones en las que percibe dificultad, y

unido a ello se encuentra su bajo autoconcepto y autoestima. Así, estos factores emocionales
25
se unen a la situación estresante para M. como es la de realizar sus deberes, ya que presenta

celos a su hermano. Así, se aconsejó al centro para que empleasen una economía de fichas

como herramienta para solucionar esta situación conflictiva en el ambiente familiar.

La variable a canjear por fichas fue la de realizar los deberes correctamente. Para ello,

inicialmente cada tarde M. y su madre desarrollaron una agenda o panel, para que M.

planificase la realización de los deberes por asignaturas, con el objetivo de que él se

estructure la tarde y lo tenga plasmado de manera visual. En la agenda diaria constaba el

orden de las materias que se seguía para realizar los deberes (una vez que se empezaba con

una asignatura, se debía acabar con la misma, no saltar a realizar ejercicios de otras

asignaturas). El orden de realización se decidía entre ambos, pero las materias con ejercicios

menos “densos” se realizaron al final de la tarde.

Su madre pactaba con él un tiempo estimado para realizar los deberes de cada

asignatura dependiendo de los ejercicios que tuviera de cada materia (aproximadamente 10

minutos por cada cara de folio). Cuando hubo acabado los ejercicios de cada materia M.

podía acudir a donde se encontrase su madre para enseñárselos, preguntar dudas, etc., de esta

manera obtenía su refuerzo social y le permitía cierto movimiento). Se trabajaba con el reloj.

El programa fue explicado a M. para que éste entendiese el contrato de contingencias al que

se le expuso, y así relacionase la conducta deseable acordada con consecuencia agradable, y

la conducta indeseable con consecuencia desagradable o negativa.

Hubo tanto refuerzo diarios (debido a que en el TDAH la demora no es muy efectiva),

como semanales en los que las recompensas fueron mayores y grupales (para fomentar la

interacción en familia y se trabajen los celos que siente hacia el hermano al realizar con él

actividades gratificantes). Las fichas se le repartieron inmediatamente al haber finalizar los

deberes de cada asignatura, y cuando M. hubo acabado los deberes de todas las asignaturas

M. colocaba los gomets en la tabla. Fue M. quien colocaba diariamente los gomets en la tabla
26
para fomentar su autonomía y motivación. Por cada asignatura se le dieron inmediatamente

como máximo 2 fichas si realizaba más del 80% de las actividades correctamente, 1 si

realizaba al menos el 50% de las actividades correctamente y ninguna si realizaba menos del

50%. Además de las fichas que se le ofrecieron al realizar los ejercicios de cada materia, al

acabar los ejercicios de cada asignatura M. acudía a la tabla o panel y pegaba un gomet verde

si le habían dado 2 fichas por cada una de ellas, amarillo si le habían dado 1 y rojo si no había

obtenido ninguna, además de que iba tachando de la agenda la asignatura de la que ya no

tenía deberes (le estructuraba, sabía qué le quedaba por hacer, le motivaba).

Adicionalmente, como a M. le supone mucho esfuerzo realizar los deberes en el tiempo

estimado y sin levantarse de la silla, podía obtener dos puntos extras si también cumplía estas

dos condiciones al realizar los deberes.

Como máximo, se obtuvieron 2 fichas por cada asignatura, y para obtener el refuerzo

diario se requería que al menos hubiera obtenido la mitad de las fichas que podía alcanzar.

Para obtener los refuerzos semanales, se requería que de las fichas semanales posibles de

alcanzar, M. hubiera conseguido al menos 2/3 de ellas. El conteo del fin de semana se realizó

a partir de los gomets del panel o agenda (2 fichas por cada gomet verde de cada asignatura, 1

por cada gomet amarillo y ninguna por los rojos).

Los refuerzos semanales se realizaron en familia para potenciar la interacción entre

ellos, especialmente con su hermano. Antes de implantar la economía de fichas se realizaron

registros de lo que habitualmente suelen hacer para implantarla de manera adecuada a la

rutina diaria de la familia. Añadir, que aquellos días en los que M. consiguió los 2 puntos

extra o adicionales por hacer los deberes en el tiempo pactado y sin levantarse de la silla, el

refuerzo también fue un poco más especial (por ejemplo jugar 10 minutos más con el móvil

de su madre, etc.).
27
 Al inicio, su implantación fue continuada y sistemática, pero el objetivo era que M.

realizase estas tareas de manera rutinaria sin depender de reforzadores artificiales, y

generalizar la realización de tareas obteniendo únicamente reforzadores que existen en su

ambiente natural (sobre todo de tipo social como alabanzas o elogios). Así, su extinción fue

gradual y no drástica, aumentando el número de fichas necesarias para obtener la recompensa

diaria y la semanal(al máximo). De la misma manera, como uno de los objetivos del

programa fue que M. se habituase a tolerar la demora en la recompensa, con el paso del

tiempo el intercambio de fichas fue cada vez más dilatado en el tiempo y de manera

intermitente, no continua.

5.- Eliminar las estrategias de escape de la tarea. Aumentar la motivación por el trabajo

autónomo.

En nuestro caso, M. realiza el escape mediante la demora en el comienzo de la tarea,

cambio de actividad, o interrumpir. Estas estrategias de escape aparecen por factores

emocionales asociados a la tarea, anticipación de la dificultad o fracaso.

Una vez evaluado el nivel del niño en las tareas escolares (test de capacidad, test de

lectoescritura), utilizamos actividades sencillas que garantizasen el éxito (comenzando por un

nivel por debajo, es decir, por habilidades ya adquiridas y asentadas). Además, las tareas

fueron cortas y multisensoriales en la medida de lo posible. Por último, se aplicó mucho

refuerzo positivo (sobre todo social) para que le llevase a realizar atribuciones internas de los

logros “qué bien lo has hecho”, etc.

Esto lo comenzamos desde la primera sesión y lo mantuvimos durante todo el

tratamiento, aumentando el nivel según sus logros. En casa también se trabajó este objetivo

con la economía de fichas expuesta anteriormente.

28
RESULTADOS RETEST: FEBRERO-MARZO 2013(7 AÑOS Y 2-3 MESES)

Siguiendo la política del centro, se le aplicó a M. un retest de todas las pruebas de

evaluación cuando llevaba un año de terapia, para comprobar si los objetivos fijados con

anterioridad se van cumpliendo cuantitativamente, además de cualitativamente como se podía

apreciar día a día en sesión. El plan de evaluación del retest fue semejante al de la evaluación

inicial.

-Objetivo 1. Mejorar la atención selectiva y sostenida: En las tareas realizadas en sesión

se observan mejoras significativas. Por ejemplo, M. disminuyó en el número de errores en las

fichas. Aplicamos una ficha de trabajo de atención selectiva de formato similar antes de la

intervención, a mitad y al final de la intervención.

Contabilizamos el número de errores por omisión y comisión. Para una ficha de 60

símbolos, antes de la intervención, comete 3 errores por omisión y 5 errores por comisión, y

en el mes 12 para una ficha del mismo formato, compuesta por 60 imágenes o símbolos, no

comete ningún error por omisión y 1 por comisión.

COMISIONES OMISIONES
PRE 5 3
MES 6 2 1
POST 1 0

10
PRE
5
mes 6
0 POST
Omisiones Comisiones

Evaluamos la atención sostenida con el test de Atención Sostenida CSAT (Servera M,

Llabrés J., 2004). En este caso no se le pasó esta prueba en la evaluación inicial, aunque sí

en el retest o post un año después. Tras el año de intervención, M. obtiene en esta prueba una
29
capacidad atencional normal, aunque se aprecia un estilo de máxima inhibición (debido a que

durante su administración durante varios intervalos M. no respondía y verbalizaba que estaba

cansado: errores de omisión). Además, su capacidad de discriminación en esta prueba

también se encuentra dentro de la normalidad para su rango de edad. También hay datos de la

evolución de la atención sostenida con las fichas realizadas en sesión. Por ejemplo, al inicio

de la intervención, M. no es capaz de mantenerse en la tarea más de 45 segundos. Con el

trabajo realizado en las sesiones, va aumentando el tiempo el tiempo que se mantiene en una

tarea, sin necesidad de incitarle durante la misma tarea, hasta 360 segs (6 minutos).

POST(12
PRE mes 5 mes 7 mes 9
meses)
45" 150" 240" 310" 360"

Tiempo mantenerse tarea (segs.)

600
400 Tiempo
200 mantenerse
tarea (segs.)
0
PRE mes 5 mes 7 mes 9 POST

Además de todo ello, podemos adjuntar los resultados de M. en otras pruebas de

atención como DIVISA (Santacreu Mas, J., Shih Ma, P. y Quiroga, M.A. ,2011):

30
 PC
ÍNDICE
RETEST
GLOBAL ATENCIÓN 30
ERRORES COMISIÓN 85
ERRORES OMISIÓN 45
ORGANIZACIÓN Y
ORDEN EN LA 75
TAREA
DISTRACCIÓN-
10
PRECIPITACIÓN

100
80
60
40
20 PC INICIAL
0
PC RETEST

Como se puede observar, M. obtiene mejores puntuaciones en el retest que en la

evaluación inicial en todos los índices, salvo en el global, el cual nos indica que todavía sigue

siendo un niño muy precipitado (impulsivo). Destacar que en los índices en los que más ha

mejorado han sido los de atención, errores de omisión (muy relacionado con esta última), y

organización y orden en la tarea, aspecto muy asociado con la eficacia o ineficacia a la hora

de resolver esta prueba. Así, a nivel general se puede decir que en los aspectos de esta prueba

en los que más ha mejorado han sido los relacionados con la atención, uno de los objetivos

perseguidos con la terapia.

- Objetivo 2. Entrenar en estilo reflexivo y el control de las respuestas impulsivas:

Este objetivo lo evaluamos cuantitativamente mostrando los resultados que M. presenta

en el MFF-20(Buela-Casal, G., Carretero-Dios, H. y De los Santos-Roig, M. , 2002):

31
 PUNTUACIÓN TÍPICA
-1, 19 PC: 20-23
ERRORES (TE)
PUNTUACIÓN TÍPICA
0,27 PC: 5
LATENCIA (TL)

TE-TL=IMPULSIVIDAD: -1,46

TE+TL=INEFICIENCIA: -0,92

80

60

40 pc inicial
pc retest
20

0
impulsividad ineficiencia

Según los gráficos obtenidos, podemos decir que el estilo cognitivo de M. se encuentra

dentro de la media para su grupo de edad en impulsividad, y obtiene un percentil alto en

eficiencia. Aunque los datos de la evaluación inicial situaban a M. igualmente en la media de

impulsividad, se puede decir que durante este año de intervención psicológica ha mejorado

tanto en impulsividad (se encuentra en la media en impulsividad pero con un percentil mucho

más bajo), como en el centil de eficiencia, ya que anteriormente se encontraba en la media de

esta característica.

Además de ello, en esta área también se observan ciertos cambios conductuales en los

que M. ha obtenido una mejoría después del tratamiento. Ejemplos de éstos son:

- Aumento en el tiempo de latencia de respuesta, por ejemplo en sesión, piensa antes de

escribir la respuesta de un ejercicio.

32
 - Disminuye el número de ejercicios erróneos, ya que ahora sí que lee las instrucciones

antes de comenzar a realizar el ejercicio.

- Divide las instrucciones de las fichas por apartados.

En sesión utiliza la pizarra con las autoinstrucciones, y también las aplica

autoinstrucciones en casa cuando realiza los deberes, y en el colegio, ya que las ha pegado en

el pupitre. Esto facilitó que el uso de las autoinstrucciones se generalizase a las tareas

escolares y al comportamiento en el aula. Gracias a ello, y a las pautas marcadas a los padres

y profesores, el estilo de respuesta de M. es actualmente mucho más reflexivo en todos los

contextos (familiar, escolar y en sesión), y todo ello se ha traducido en la mejora de su

rendimiento académico (ha aprobado todas las asignaturas).

- Objetivo 3. Eliminar las rabietas. Entrenar a los padres en manejo conductual de las

reacciones explosivas. Entrenar al niño en autocontrol emocional y conductual:

Para ello, cuantificamos el número de rabietas o reacciones explosivas y

desproporcionadas que aparecen a la semana, sobre todo a la hora de hacer los deberes.

Mantuvimos este registro a lo largo de todo el tratamiento.

A partir del 4º mes las rabietas y reacciones explosivas disminuyen notablemente, y al

terminar la intervención, las rabietas desaparecen durante varias semanas consecutivas.

Además, de todo ello M. emplea verbalizaciones de que se encuentra más contento con el

cambio, sobre todo porque la relación con su hermano ha mejorado considerablemente. A

continuación proporcionamos la tabla con los datos referentes al número de rabietas por

semana de M. durante el transcurso de los meses de intervención:

PRE 2º mes 3er mes 4º mes 5º mes 6º mes 9º mes POST

6 4 4 1 1 1 0 0
33
 Rabietas o reacciones explosivas
desproporcionadas
10
5
0 Nº Rabietas / semana
PRE 2º 3º 4º 5º 6º 9º POST
mes mes mes mes mes mes

- Objetivo 4. Cumplimiento de normas:

- Cumplimiento de normas en sesión:

En sesión la mejoría en el cumplimiento de normas e instrucciones comienzan a verse

pronto. Sin embargo, aunque la mejoría es continuada, ésta se produce de manera gradual.

Para ello, contabilizamos la frecuencia de las conductas inadecuadas fijadas con anterioridad,

y fueron medidas en sesión dos veces al mes, realizando para cada mes una media de las

mismas. Aquí se encuentra la tabla y gráfica de evolución de las mismas en el primer año de

tratamiento:

LEVANTA OBJETOS GRITAR MESA REPETIR

PRE 9 7 5 4 5
MES 1 7 5 4 3 5
MES 2 6 4 4 3 4
MES 3 4 4 3 2 4
MES 4 4 3 3 2 4
MES 5 3 2 3 2 3
MES 6 2 1 2 2 3
MES 9 2 1 1 1 2
MES 12 2 0 1 0 1

34
 10
9
8
7 Levantarse
6
coger objetos
5
4 gritar
3
debajo mesa
2
1 repetir ejs
0
PRE. mes 1 mes 2 mes 3 mes 4 mes 5 mes 6 mes 9 mes
Inicial 12

- Cumplimiento de normas en casa:

En este caso pactamos previamente con los padres las 3 conductas que van a tener que

reforzar progresivamente, y que trabajar con la economía de fichas antes descrita. En este

caso, se trata de conductas relacionadas con los deberes de M. ya que se trata del momento de

mayor tensión en la casa: realizar los deberes correctamente, hacerlos en el tiempo pactado y

sin levantarse de la silla. En éstas, se obtiene un aumento significativo y progresivo. La

contabilización de los resultados fue realizada por parte de los padres antes de instaurar el

programa, a los 3 meses, 6, 9 y 12(retest). En los registros, que se realizaban durante un mes

entero cada 3 meses, tenían que anotar el número de días del mes que M. cumplía con los

objetivos fijados en el aspecto de los deberes. Así, de esta manera, los padres aprendieron la

importancia y utilidad del reforzamiento positivo para instaurar o mantener conductas

positivas. La tabla y el gráfico de evolución de estas conductas fue el siguiente:

DEBERES SIN
TIEMPO
BIEN LEVANTARSE

PRE 18 10 8
MES 3 21 13 11
MES 6 23 17 14
MES 9 24 21 17
RETEST 27 24 22

35
 30
25
20 correctos
15 tiempo
10 sin levantar
5
0
PRE mes 3 mes 6 mes 9 post

Además de ello, pedimos a los padres que contabilizasen la frecuencia de las conductas

disruptivas o inadecuadas, que también disminuyen. Las conductas elegidas fueron las que se

daban con más frecuencia en el contexto familiar: gritar, pegar a su hermano y decir tacos. En

las mediciones del tercer mes, se aprecia cómo aumentan las conductas disruptivas, por el

efecto paradójico que supone la extinción cuando comienza a aplicarse. Previamente se había

explicado a los padres que esto podía suceder para que no se alarmasen y continuasen

aplicando las pautas de manera sistemática. En las siguientes mediciones se observa como la

aplicación consistente de las contingencias adecuadas produce el efecto deseado sobre las

conductas. Las conductas disruptivas finalmente disminuyeron paulatina y gradualmente.

GRITAR TACOS PEGAR

PRE 5 6 3
MES 3 8 9 4
MES 6 3 3 1
RETEST 1 0 0

36
 10

6 Gritar

4 Palabrotas
Pegar hermano
2

0
PRE mes 3 mes 6 mes 12

- Objetivo 5. Eliminar las estrategias de escape de la tarea. Aumentar la motivación intrínseca

por el trabajo realizado en sesión, casa y colegio:

En esta área, se aprecia como también M. disminuye el uso estrategias de escape de la

tarea tanto en sesión como en casa.

En sesión aparecen autoverbalizaciones positivas indicadoras de una mejora en su

autoconcepto, ej.: “ahora lo hago mucho mejor, ya puedo hacer las cosas yo sólo”. Además,

normalmente con el paso de las sesiones M. suele comenzar las fichas motivado, no se niega

o evita el realizarlas y no pone quejas para ejecutarlas, por lo que se observa que ha

disminuido la anticipación de dificultad.

En casa los padres informan de que gracias a la economía de fichas y las pautas

encomendadas que ponen en marcha, su motivación y predisposición hacia la realización de

los deberes es mucho mejor, hasta el punto de que al realizarle diariamente la agenda al inicio

de la tarde, habitualmente como sabe la estructura de las actividades que tiene que realizar,

además de hacer los ejercicios correctamente, y en el tiempo pactado, acude a realizarlos de

manera autónoma, sin que su madre tenga que recordarle que es la hora de empezar los

deberes. Por último, en el colegio han cesado las quejas diarias sobre su mala conducta en el

aula, y los profesores informan de que es capaz de mantenerse haciendo una ficha, sin

37
levantarse de la silla o demandar la atención de los compañeros o profesora. Esta mejoría

también se debe a las pautas que siguen los profesores con M. en el aula, y las

autoinstrucciones que tiene pegadas en el pupitre y que habitualmente emplea.

Además de la evolución de M. realizada en los objetivos de intervención que nos hemos

marcado, a continuación podemos observar la mejora de éste en otras pruebas utilizadas en el

retest, sobre todo relacionadas con el ámbito del lenguaje, aprendizaje y de las capacidades

cognitivas generales:

- WISC-IV: funciones cognitivas generales (Wechsler, D., 2011):

150

100
EV INICIAL
50
RETEST
0
CV RP MT VP CIT

Tal y como se refleja en el gráfico, se puede decir que M. ha mejorado en todos los

subíndices de la prueba, por lo que se puede decir que sus capacidades cognitivas generales

han aumentado y son por lo general altas. Sin embargo, los índices que más han mejorado son

los de RP, MT y VP, que son los que más debilitados se encuentran en el TDAH, y por tanto,

en los que más se ha incidido con las tareas del plan de tratamiento. Por tanto, M. presenta un

rendimiento interperfil por encima de la media, y a nivel intraperfil ha mejorado

considerablemente, además de con una tendencia a homogeneizarse (sobre todo la MT).

-Funciones ejecutivas: ENFEN (Portellano, J.A.; Martínez-Arias, R.; Zumárraga,

L. ,2009):

38
 Como se puede apreciar en el gráfico, M. ha mejorado en las tareas de fluidez

semántica, sendero a color, interferencia, y sobre todo en la de anillas (que evalúa la

planificación). Sin embargo, ha empeorado en fluidez fonológica y sendero gris. Así, M.

sigue estando por debajo de la media en la fluidez fonológica y sendero a color (lo hace muy

lento y comete varios errores).

Para evaluar el aprendizaje (escritura y lectura), se le ha pasado la siguiente prueba:

TALE (Cervera, M. y Toro, J., 1.980): En la parte de lectura se puede decir que M. se

encuentra en el nivel II (dentro de su grupo de edad y curso). Por tanto, M. ha mejorado en

esta prueba ya que en la evaluación inicial se encontraba en el nivel I de comprensión lectora,

lectura de palabras y textos, aspectos que han sido potenciados con el trabajo en sesión.

Respecto a la escritura, M. también se encuentra en su nivel de edad y curso (II), mejorando

en este aspecto con respecto a la anterior evaluación (la cual lo situaba aproximadamente en

el nivel I).

El grafico de evolución de M. en la parte de lectura ha sido:

39
 4
3
2 EV INICIAL
1 RETEST
0
lect lect lect texto compren
silabas palabras lect

El gráfico de evolución de la parte de escritura se muestra a continuación:

2,5
2
1,5
EV.INICIAL
1
0,5 RETEST
0
copia copia copia dictado
palabr sílabas oracion

Algunas de las pruebas del retest que se han centrado en evaluar el lenguaje han sido:

- CEG (Mendoza, E., Carballo, G., Muñoz, J. y Fresneda, M.D., 2005):

Como se puede ver en el gráfico, M. ha mejorado considerablemente en la comprensión

de estructuras gramaticales, tanto en el número de aciertos, como en el número de bloques

enteros correctos.

-PPVT-III (Dunn, L., Dunn, L. y Arribas, D., 2006):

40
 150

100
EV.INICIAL
50 RETEST
0
P.DIRECTA CI

Como se puede observar acerca de la evolución en esta prueba, M. ha mejorado

considerablemente en vocabulario (específicamente de imágenes). Así, en la actualidad se

encuentra situado en el percentil 94, obteniendo una edad equivalente muy por encima de su

edad cronológica, a diferencia de lo que obtenía en la evaluación inicial.

- Prueba de segmentación lingüística (Jiménez, 1986): M. realiza bien el conteo de

sílabas, así como las tareas de adición de sílabas al principio, medio y final de la palabra. Así,

se puede decir que en la segmentación lingüística M no muestra dificultades, al igual que

ocurría en la evaluación inicial.

Además de ello, también se han pasado en el retest pruebas que evaluaban planificación

y motricidad fina:

- Figura compleja del Rey( Rey, A. 1994):

COPIA COPIA RCDO

RCDO INI
INI RET RET
PC 90 90-99 PC 75-80 PC 90

Como se puede apreciar en los resultados de la tabla, M. ha mejorado

considerablemente tanto en la copia como en el recuerdo de la figura, la cual implica

funciones de planificación. Sobre todo, en lo que más ha mejorado ha sido en el recuerdo, y

en el tiempo que ha necesitado para realizar las dos partes de la prueba.

41
 - Test Gestáltico Visomotor de Bender (Bender, L., 1968): Presenta una motricidad

fina con un rendimiento esperado ligeramente superior a su grupo normativo, obteniendo una

puntuación equivalente a 7-8 años en todos los componentes de la prueba (ángulo,

orientación, posición, etc).

Algunas pruebas que también se le han aplicado en el retest para evaluar la parte conductual

de M. han sido:

- CRITERIOS DSM-IV-TR (APA, 2000): según los padres M. sólo cumple 5

criterios de atención y 3 de hiperactividad/impulsividad, y los profesores consideran que M.

no cumple ningún criterio de atención y sólo 2 de hiperactividad/impulsividad. Así, siguiendo

estos criterios ni los padres ni los profesores consideran que M. cumple los criterios para un

diagnóstico de TDAH (han percibido una mejoría significativa en los síntomas). Además, su

rendimiento académico en el segundo trimestre de segundo de primaria también ha mejorado

aprobando todas las asignaturas.

CONCLUSIONES DEL CASO:

Vamos a analizar los datos obtenidos en el retest recogidos a los 12 meses de la terapia

psicológica empleada en el centro. La terapia empleada fue de corte cognitivo-conductual,

llevada a cabo no sólo en sesión, sino también en otros contextos naturales en los que se

desenvuelve M. como son el familiar y el escolar. M. acudía a sesión 2 veces por semana

durante aproximadamente sesenta minutos. Habitualmente la estructura de la terapia seguía el

siguiente orden: se comenzaba la sesión conversando sobre las dificultades que hubieran

podido aparecerle a M. durante la semana(posibles problemas de generalización de las

habilidades aprendidas a los contextos naturales), a continuación se le recordaba lo aprendido

en sesiones anteriores y si era necesario se plasmaba visualmente en la pizarra que había en el

42
despacho para que sirviera como apoyo visual de lo explicado(por ejemplo las

autoinstrucciones). Seguidamente se procedía a realizar las tareas programadas para la sesión

(centradas en atención, lenguaje, etc.) que normalmente procedían del programa ENFÓCATE

(García Pérez, E.M., 1998), y para finalizar la sesión de manera lúdica, se realizaban juegos

que también fortaleciesen las funciones ejecutivas pero de una manera más divertida, cosa

que le motivaba más, y por tanto le servía como refuerzo, además de que así se potenciaba el

uso de otras modalidades sensoriales. En algunas ocasiones también se le encomendaba a M.

que realizase tareas para casa para fortalecer lo aprendido en sesión, y que aprendiese a

generalizarlo a su vida diaria. Además de la terapia llevada a cabo individualmente con M.,

ya se ha comentado que se realizó una intervención paralela con sus padres y profesores.

Cabe mencionar que M. aunque inicialmente tuvo una sospecha de diagnóstico de TDAH, en

ningún momento a lo largo de estos 12 meses ha sido medicado por ello. Conviene decir que

el entrenamiento de tipo atencional se llevó a cabo de manera directa mediante las tareas

realizadas en sesión. Sin embargo, la parte más conductual se trabajó de manera indirecta

sobre todo con las técnicas operantes de conducta (extinción, reforzamiento, contrato de

contingencias, economía de fichas, etc.), acompañándolas con otras de corte más cognitivo

(autoinstrucciones, solución de problemas, etc.).

Así, en función de los datos obtenidos a la luz de las pruebas realizadas en el retest, y

de la observación cualitativa de M. a lo largo de todo el tratamiento, se puede decir que M. ha

cumplido todos los objetivos que nos planteábamos al principio de la terapia, ya que ha

mejorado en todas las áreas psicológicas: atención, hiperactividad/impulsividad, comprensión

y expresión del lenguaje, planificación, aumento de conductas dirigidas a normas y

disminución de conductas disruptivas, lectura y escritura, mejora del auto concepto, aumento

de la tolerancia a la frustración, etc. Por tanto, se puede decir que nuestra hipótesis inicial ha

quedado verificada, puesto que la conducta de M. ha mejorado en todas esas áreas, gracias a
43
la terapia TCC realizada durante los 12 meses de intervención. La mejora se ha producido

hasta el punto de que actualmente, ni los padres ni los profesores consideran que en la

actualidad M. cumpla los criterios diagnósticos para el TDAH ni de tipo inatento, ni

combinado. Todo esto nos hace reflexionar una vez más acerca de las categorías diagnósticas,

llegando a la conclusión de que no se trata de entidades estancas, sino que se basan en una

serie de síntomas conductuales que pueden remitir, y que por tanto su utilidad es más bien

escasa, debiendo hacerse un uso de ellas con extrema precaución, tomándolas solamente

como un mero instrumento de comunicación entre profesionales. Es importante no hacer un

abuso de ellas debido a que producen mucha estigmatización, sobre todo en el caso del

TDAH en el que estamos tratando con niños. Sin embargo, lo que sí se puede decir es que en

la actualidad las conductas de M. de inatención e hiperactividad/impulsividad se han reducido

considerablemente, además de otros síntomas asociados (bajo autoconcepto, baja tolerancia a

la frustración, etc.) hasta el punto de que el funcionamiento de M. en su vida diaria ha

mejorado. Me gustaría dejar constancia que la actitud que se ha tomado en el centro acerca

del diagnóstico de M. ha sido de enorme prudencia, dejando de lado la categorización de él o

no en un diagnóstico, y centrándose en trabajar sobre las conductas disfuncionales que en él

aparecían, a la par que potenciar sus habilidades y conductas que tenía ya adquiridas, y que

resultaban adaptativas. Cabe decir además, que han sido varios los factores que han

influenciado en que la terapia llevada a cabo con M. sea efectiva, como por ejemplo: la

aceptación del problema por parte de los padres, un diagnóstico precoz de los síntomas

disfuncionales, actitud positiva ante el tratamiento, la fijación de objetivos realistas y

expectativas alcanzables, implicación familiar y educativa, la coordinación entre los agentes

de intervención y el tomar como objetivo de la eficacia de la terapia la funcionalidad de las

habilidades adquiridas en el ambiente natural. Sin embargo, aunque la actitud que ha tomado

la terapeuta, y las pautas de intervención que ha puesto en marcha el centro han sido las
44
adecuadas, al haber seguido las líneas de actuación que la literatura sobre el TDAH confirma

que son las más eficaces, se puede añadir que la estructuración y la programación de las

sesiones con el objetivo de cumplir los objetivos de tratamiento hubiera necesitado de mayor

planificación y sistematización, aunque no hay que olvidar que al tratar con niños, la

improvisación, el ingenio y los imprevistos son más comunes de lo habitual, y se trata de

habilidades muy funcionales, necesarias y a valorar en un psicólogo clínico a la hora de

enfrentarse a niños con esta problemática.

Por lo tanto, en nuestro caso la TCC sí que ha funcionado en la mejoría de los síntomas

de atención, hiperactividad e impulsividad (aspectos nucleares del TDAH), además de

también prevenir y atajar posibles complicaciones relacionadas (dificultades de aprendizaje,

lenguaje, etc.). Estos resultados obtenidos se encuentran en la línea de las investigaciones ya

comentadas que avalan la eficacia de la TCC en el tratamiento del TDAH. Si bien, en nuestro

caso no podemos dilucidar qué parte de la terapia (si la de tipo más conductual, o la de tipo

más cognitivo) es la que realmente hace que la intervención en conjunto sea eficaz.

Habitualmente los estudios apuntan a que es la parte conductual la que hace que la TCC tenga

eficacia en el TDAH. Un aspecto en el que nuestros resultados difieren de los estudios

realizados sobre el tema, es que en nuestro caso, los profesores no sólo advierten una mejoría

conductual en los síntomas del TDAH, sino que incluso la perciben en mayor medida que los

padres, a diferencia de lo que los estudios sobre el tema apuntan.

En cualquier caso, convendría realizar un seguimiento no sólo mientras se está

realizando la terapia, sino una vez que ésta ha finalizado, para comprobar si la mejoría se

mantiene en el tiempo.

El que la TCC haya tenido eficacia en nuestro caso ha ocurrido probablemente debido a

que desde el primer momento, los padres y profesores se han mostrado muy motivados y

colaboradores con la terapia. Por tanto, esta mejoría ha tenido mucho que ver con la puesta en
45
práctica de lo aprendido en sesión en los ambientes naturales de M., lo que le ha permitido

que generalice las habilidades aprendidas. Así, tal y como advierten las investigaciones sobre

el tema de la eficacia de la TCC en niños con TDAH, ésta terapia tanto más eficaz es, cuanto

más se generaliza lo aprendido en sesión a sus ambientes naturales, como ha quedado

constatado. En resumen, podemos concluir diciendo que la terapia llevada a cabo en sesión,

casa y colegio con M. ha sido efectiva a la hora de reducir las conductas disfuncionales

iniciales, y además de todo ello, han aumentado el número y la frecuencia de conductas

adaptativas de M. en su vida diaria, cosa que ha generado una mejora general del

funcionamiento en su ambiente natural en todas las áreas. Por tanto, varios son los

indicadores de mejora de M. gracias a la intervención cognitivo-conductual llevada a cabo

con M.: el rendimiento académico ha mejorado, al igual que su comportamiento en clase, sus

interacciones en el seno familiar, sus relaciones con sus compañeros al igual que una mejora

de su autoconcepto y autoestima.

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