Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala.

Licenciatura en enfermería.

6to semestre
Salud del adulto

Proceso de enfermería en paciente con evento vascular cerebral

Verde Becerra Itzel Guadalupe.

Prof. Acevedo Peña Margarita.
PSSLE Zurisaday Mendoza Nuñez.

Grupo: 1601
19–noviembre-2022

1
 Índice
Introducción…………………………………………………………………………………………….Pág. 3
Objetivos……………………………………………………………………………………………..… Pág. 4
Justificación…………………………………………………………………………………………… Pág. 5
Marco teórico………………………………………………………………………………………….. Pág. 6-21
Anatomía y fisiología………………………………………………………………….. Pág.6-13
Concepto de las enfermedades………………………………………………….….… Pág.13-14
Clasificación…………………………………………………………………………... Pág.15-16
Fisiopatología…………………………………………………………………………. Pág.15-16
Complicaciones…………………………………………………………………………Pág.17-18
Diagnóstico……………………………………………………………………………. Pág.18-20
Tratamiento……………………………………………………………………………. Pág.20-21
Valoración……………………………………………………………………………………………....Pág. 22-27
Diagnóstico…………………………………………………………………………………………..…Pág. 28-29
Planeación, ejecución evaluación…………………………………………………………..…….. Pág. 30-43
Conclusión……………………………………………………………………………………………...Pág. 44
Referencias……………………………………………………………………………………………...Pág. 45
Anexos…….…………………………………………………………………………………………..…Pág. 46-57

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 Introducción

El proceso enfermero es un pensamiento crítico de cinco pasos que utilizan los profesionales de enfermería para aplicar
las mejores evidencias disponibles a sus cuidados y promover las funciones humanas y las respuestas a la salud y la
enfermedad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1977 declara al proceso enfermero como "un sistema de intervenciones
propias de enfermería sobre la salud de los individuos, las familias, las comunidades, o ambos. Implica el uso del método
científico para la identificación de las necesidades de salud del usuario/familia o comunidad; en él se definen los objetivos
se fijan las prioridades e identifican los cuidados que hay que proporcionar, y los recursos con los que se cuenta. Estas
acciones implican procesos intelectuales, para tomar decisiones y proporcionar cuidados oportunos, de calidad y calidez.

Este proceso fue aplicado en el Hospital General Dr. Maximiliano Ruiz Castañeda, en el Estado de México, en un paciente
de 67 años con diagnóstico médico de evento cerebro vascular, la cual compromete de manera severa la vida del usuario,
además de todas las posibles complicaciones que desarrollaría esta patología, por ello se lleva a cabo la valoración, se
realizan diagnósticos enfermeros, se planean y priorizan las intervenciones en el ámbito físico-biológico, sin descuidar el
ámbito familiar, psicológico y social, se ejecutan aquellas actividades y se evalúa al paciente, para corroborar la efectividad
de dichas intervenciones.

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Objetivos:

General.
● Aplicar un proceso de enfermería a un paciente con diagnóstico de evento cerebro vascular.

Específicos.
● Realizar la valoración de enfermería con el instrumento M.Gordon los patrones afectados por el diagnostico
medico de evento cerebro vascular.
● Elaborar diagnósticos de enfermería de acuerdo con los datos obtenidos en la valoración.
● Planear objetivos e intervenciones para los diagnósticos planteados
● Aplicar las intervenciones diseñadas.
● Evaluar el avance de mi paciente de acuerdo con las intervenciones y actividades realizadas.

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 Justificación

La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un problema importante de salud pública. De acuerdo con la Organización
Mundial de la Salud (OMS), es considerada la segunda causa global de muerte en el mundo, siendo los países de ingresos
medios y bajos, los más afectados.

En México, al igual que en otros países en vías de desarrollo, debido a las mejoras en la infraestructura y políticas de salud
pública, así como por los avances de la medicina en general, la expectativa de vida al nacer ha mejorado, observando un
incremento de la población anciana. En México, la enfermedad vascular cerebral ocurre en 118 personas por cada 100,00
habitantes al año, destaca como la causa más común en adultos y es la quinta causa de muerte de acuerdo con el Instituto
Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”, de la Secretaría de Salud. Este panorama anticipa en un
futuro inmediato un aumento en la frecuencia de la EVC en este grupo etario.

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 Marco teórico

• Anatomía y fisiología del cerebro y su irrigación sanguínea

Cerebro
El cerebro es el órgano del pensamiento, y sirve como el sitio de control del sistema nervioso; permite al ser
humano poseer las cualidades asociadas con la conciencia, como percepción, comunicación, entendimiento y
memoria. Contiene millones de neuronas dispuestas en una amplia gama de conexiones sinápticas que
proporcionan circuitos al parecer insondables. Por medio de este conjunto de circuitos, el cerebro integra y procesa
información sensorial, y proporciona eferencias motoras.

Divisiones del cerebro

El cerebro se divide en encéfalo, diencéfalo, tallo encefálico y cerebelo

Los hemisferios cerebrales constan de elevaciones

(circunvoluciones) y valles (surcos); una fisura cerebral
longitudinal separa los hemisferios. Cada hemisferio
cerebral se divide en lóbulos, que corresponden a grandes
rasgos a los huesos suprayacentes del cráneo.

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• Lóbulo frontal. El lóbulo frontal está situado en la fosa craneal
anterior. El surco central divide el lóbulo frontal del lóbulo
parietal en un plano coronario. La circunvolución anterior al
surco central recibe el nombre de surco precentral y sirve como
el área motora primaria del cerebro. El resto de lóbulo frontal
se usa en la modificación de acciones motoras.

• Lóbulo parietal. El lóbulo parietal interpreta sensaciones

provenientes del cuerpo. La circunvolución posterior al surco
central, el surco postcentral, es el área primaria para la
recepción de estas sensaciones.

• Lóbulo occipital. El lóbulo occipital está situado por arriba de

la tienda del cerebelo, en la fosa craneal posterior, y se relaciona principalmente con la visión.

• Lóbulo temporal. El lóbulo temporal está situado en la fosa craneal media y se relaciona principalmente con la
audición.

Diencéfalo
El diencéfalo consta del tálamo, el hipotálamo, el epitálamo y el subtálamo, y está situado entre el cerebro y el tallo
encefálico El diencéfalo sirve como el principal centro de procesamiento para información destinada a llegar a la
corteza cerebral desde las vías ascendentes.

Tallo encefálico
El tallo encefálico consta del mesencéfalo, la protuberancia anular (puente de Varolio) y el bulbo raquídeo (médula
oblongada)

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• Mesencéfalo. El mesencéfalo (cerebro medio) contiene los núcleos para el nervio motor ocular común y el nervio
patético, los nervios craneales (CNN, cranial nerves) III y IV, respectivamente. El acueducto cerebral es una porción
del sistema ventricular y tiene una trayectoria a través del centro del mesencéfalo para conectar el tercer y cuarto
ventrículos.

• Protuberancia anular (puente de Varolio). Está situada contra el clivus y el dorso de la silla turca (dorsum sellae)
y contiene los núcleos para los nervios trigémino, motor ocular externo, facial y vestibulococlear (CNN V, VI, VII y
VIII, respectivamente).

• Bulbo raquídeo (médula oblongada). Está situado al nivel del agujero occipital. Sirve como el principal centro
reflejo del sistema nervioso autónomo que transmite el control motor visceral para el corazón, los vasos
sanguíneos, el sistema respiratorio y el tracto gastrointestinal. Posee los núcleos para los nervios glosofaríngeo,
vago, accesorio (espinal) e hipogloso (CNN IX, X, XI y XII, respectivamente).

Cerebelo
El cerebelo yace en la fosa craneal posterior, y ayuda a la coordinación de la contracción del músculo esquelético.
Funciona en un ámbito subconsciente, proporciona a los músculos esqueléticos la cronología precisa y los patrones
de contracción apropiados necesarios para que ocurran movimientos suaves y coordinados.

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 Riego sanguíneo del cerebro
El cerebro recibe su riego arterial a partir de dos fuentes: las arterias carótida interna y vertebrales.

Arteria carótida interna

Las arterias carótidas primitivas se originan a partir del arco aórtico a la izquierda, y del tronco braquiocefálico a la
derecha. Las arterias carótidas primitivas se bifurcan al nivel del cartílago tiroides hacia las arterias carótidas
externa e interna. La arteria carótida externa envía ramas al cuello y la cara, mientras que la arteria carótida interna
asciende a la base del cráneo, y entra en el canal carotídeo. Cuando sale del canal carotídeo, la arteria carótida
interna tiene una trayectoria horizontal sobre el agujero rasgado anterior y entra en el seno cavernoso y, después
de girar en dirección superior, se divide en sus ramas terminales.
Las ramas terminales de la carótida interna son:

• Arteria oftálmica. Tiene una trayectoria a través del canal óptico para regar la retina, la órbita y parte del cuero
cabelludo.

• Arteria comunicante posterior. Une la arteria cerebral posterior con la arteria carótida interna.

• Arteria cerebral anterior. Tiene una trayectoria en posición superior al quiasma óptico, y entra a las fisuras
cerebrales longitudinales. La arteria cerebral anterior tiene una trayectoria en dirección superior y después en
dirección posterior a lo largo del cuerpo calloso; proporciona riego sanguíneo a los lados mediales de ambos
hemisferios cerebrales.

• Arteria comunicante anterior. Es una arteria muy corta que conecta las dos arterias cerebrales anteriores.

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• Arteria cerebral media. Tiene una trayectoria hacia la fisura lateral entre los lóbulos parietal y temporal. Envía
muchas ramas a los lados de los hemisferios cerebrales y ramas centrales al cerebro.

Arterias vertebrales
Cada arteria vertebral surge a partir de la
arteria subclavia, y asciende a través de los
agujeros transversos de C1-C6. La arteria
vertebral tiene una trayectoria horizontal a
través de C1 y del triángulo suboccipital
antes de entrar al cráneo por medio del
agujero occipital. Después de penetrar en la
duramadre, las arterias vertebrales pasan a
lo largo de la cara inferior del bulbo
raquídeo (médula oblongada) antes de
converger en la arteria basilar en la
protuberancia anular (puente de Varolio).
Ramas de las arterias vertebrales viajan a
la médula espinal, las meninges y el tallo
encefálico.

Las principales ramas son:

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• Arterias cerebelosas posteroinferiores. Tienen
una trayectoria entre los orígenes de los nervios
craneales (CNN) X y XI, en su camino hacia la
superficie inferior del cerebelo.

• Arterias cerebrales posteriores. Las ramas

terminales de la arteria basilar proporcionan riego
vascular a la parte de la base del cerebro que se
encuentra por arriba de la tienda del cerebelo. Los
CNN III y IV salen del cerebro entre las arterias
cerebelosa superior y cerebral posterior.

Arteria Basilar
La arteria basilar asciende a lo largo de la superficie ventral de la protuberancia anular (puente de Varolio) y da
lugar a las ramas que se citan a continuación:

• Arteria cerebelosa anteroinferior. Tiene una trayectoria a lo largo de la superficie inferior del cerebelo.

• Arteria cerebelosa superior. Tiene una trayectoria a lo largo de la superficie superior del cerebelo.

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Polígono o círculo de willis
La arteria comunicante anterior conecta las dos arterias cerebrales
anteriores y las arterias comunicantes posteriores conectan las arterias
carótida interna y cerebral posterior. Como resultado de estas conexiones,
un círculo arterial, conocido como el círculo arterial cerebral (de Willis), se
forma alrededor del infundíbulo (tallo que conecta la glándula hipófisis con el
hipotálamo).

La estructura del riego arterial del cerebro hacia el polígono de Willis

proporciona una vía circulatoria colateral a la circulación cerebral. Como
resultado, si sobreviene estrechez o bloqueo de una parte del círculo, o de
una de las cuatro arterias que lo riegan, el flujo sanguíneo proveniente de los
otros vasos preserva la perfusión cerebral. Esta circulación colateral se hace posible por la ausencia de válvulas
en las arterias, sin embargo, algunas de las muchas arterias que surgen a partir de este círculo, que penetran en
la sustancia cerebral, son de pequeño calibre, y se consideran arterias terminales (sin circulación colateral). En
consecuencia, si una arteria terminal queda estrechada o bloqueada, puede ocurrir isquemia en la región del
cerebro que está regada únicamente por esa arteria terminal.

Anatomía normal de los vasos sanguíneos

Los vasos sanguíneos están representados por las arterias y las venas, que se clasifican según su estructura,
tamaño y función. El sistema arterial transporta la sangre oxigenada fuera del corazón para proporcionar oxígeno
y nutrientes a las células del cuerpo. También modula la resistencia periférica y, por lo tanto, es el que mantiene
la presión arterial.

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 En los órganos, el sistema capilar permite el intercambio de oxígeno y nutrientes por productos de desecho. El
sistema venoso transporta la sangre desoxigenada con sus productos de desecho de regreso al corazón para
transportarla a los pulmones, donde se produce la reposición del oxígeno.
El corazón es el órgano principal del sistema circulatorio sanguíneo; bombea sangre por todo el cuerpo y
proporciona una de las fuerzas por las que los nutrientes salen de los capilares y entran en los tejidos. Grandes
arterias elásticas abandonan el corazón y se ramifican para formar arterias musculares. Estas arterias se ramifican
también y entran en los órganos, donde se dividen para formar arteriolas.
Estas arteriolas se ramifican en los vasos más pequeños, los capilares, compuestos por una sola capa de células,
que es lo que permite el intercambio de nutrientes y productos de desecho entre la sangre y el tejido circundante.
Luego, los capilares se fusionan para formar vénulas, que se fusionan en venas pequeñas y luego medianas, las
cuales salen de los órganos y forman venas más grandes que acaban por devolver la sangre al corazón.

● Concepto de las enfermedades

Se conoce como enfermedad vascular cerebral (EVC) a una alteración en las neuronas, que provoca disminución de flujo
sanguíneo en el cerebro, acompañada de alteraciones cerebrales de manera momentánea o permanente. Ocurre cuando
una arteria cerebral es obstruida por un coágulo de sangre para el suministro de oxígeno hacia el cerebro. Sin oxígeno, los
tejidos cerebrales mueren en pocos minutos. Como resultado, dejan de funcionar correctamente las partes del cuerpo que
están bajo el control de estas células, ocasionando la aparición de síntomas neurológicos secundarios a la falta de oxígeno.

● Clasificación
Isquemia Cerebral
Bajo este término se incluyen todas las alteraciones del encéfalo secundarias a un trastorno del aporte circulatorio,
cualitativo o cuantitativo. La isquemia cerebral puede ser focal o global, lo que depende de la afectación exclusiva de una
zona del encéfalo o de la totalidad del encéfalo, respectivamente.

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 Se reconocen dos tipos de isquemia cerebral focal: el ataque isquémico transitorio (AIT) y el infarto cerebral.
• Ataque isquémico transitorio. (AIT): Son episodios de disminución- alteración
neurológica focal de breve duración con recuperación total del paciente en menos de 24 horas, no existiendo
necrosis del parénquima cerebral.

• Infarto cerebral: Se produce cuando se interrumpe el paso de sangre hacia las vías cerebrales, produciendo
la muerte de la masa cerebral y dejando secuelas irreversibles, Por sus manifestaciones clínicas, el IC puede
ser sintomático o silente. El IC sintomático se manifiesta por signos clínicos focales o globales de disfunción
cerebral, retiniana o medular [35]. El IC silente se define como el infarto del sistema nervioso central en
pacientes asintomáticos o sin historia conocida de infarto, en los que se documentan lesiones isquémicas en
la TC cerebral especialmente en la IRM cerebral.

Hemorragia
• Hemorragia Extradural: También llamada hemorragia epidural, ya que la sangre sale por fuera de la duramadre,
es una urgencia neuroquirúrgica que obliga a medidas inmediatas de corrección

• Hemorragia Subdural: Es básicamente igual a la epidural excepto que en el hematoma subdural por lo común se
rompe una vena de unión, por lo que es necesario mayor cantidad de tiempo para la formación del hematoma y
que este a su vez ejerza presión en el encéfalo, por ende, hay un periodo más largo de lucidez. La salida de
sangre ocurre por debajo de la duramadre.

• Hemorragias Intracraneales: La salida de sangre ocurre al parénquima encefálico, es frecuente en personas con
HTA y aterosclerosis cerebral, ya que los cambios degenerativos que resultan de ella rompen el vaso.

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• Hemorragia Subaracnoidea: Es la salida de sangre al espacio subaracnoideo, puede ser por consecuencia
traumática o hipertensión, siendo las causas más comunes la rotura de un aneurisma o malformaciones
arteriovenosas congénitas del encéfalo.

• Fisiopatología
El cerebro recibe 20% del gasto cardíaco. Aproximadamente 800 ml. de sangre circulan en el cerebro en cada
minuto. Una gota de sangre que fluya a través del encéfalo tarda alrededor de 7 segundos para pasar de la
arteria carótida interna a la vena yugular interna. Este flujo continuo se requiere debido a que el cerebro no almacena
oxígeno ni glucosa, y de manera casi exclusiva obtiene su energía del metabolismo aeróbico de la glucosa
sanguínea. La fisiopatología del daño por la oclusión cerebrovascular puede ser separada en dos procesos
secuenciales: de una parte los eventos vasculares y hematológicos que causan la reducción inicial y la subsecuente
alteración del flujo sanguíneo cerebral local, y de otra, las anormalidades celulares inducidas por la hipoxia y anoxia
que producen la necrosis y muerte neuronal.

El flujo sanguíneo promedio del encéfalo normal es de 50 mL por 100 gm de tejido por minuto, sin embargo, ante
determinadas situaciones el flujo de una región específica puede ser mayor. Flujos sanguíneos cerebrales entre 10
a 17 ml/100 gm de tejido minuto alteran la disponibilidad normal de glucosa y de oxígeno a la célula, para mantener
su metabolismo oxidativo normal. Pocos minutos después del inicio de la isquemia las demandas energéticas
exceden la capacidad de síntesis anaeróbica del ATP, y las reservas energéticas celulares son depletadas.

Como consecuencia, el lactato y iones hidrógeno se acumulan en el tejido neuronal, con un subsecuente cambio en
el estado ácido-base tisular. Posteriormente, se alteran el gradiente y el flujo iónico a través de la membrana celular,
con apertura de algunos canales selectivos que ocasionan un fenómeno de despolarización iónica, con liberación
celular de potasio, sodio, cloro, entrada de calcio y síntesis de aminoácidos excitadores (glutamato y aspartato), que
aumentan la toxicidad para el tejido nervioso. La alteración en la homeostasis del calcio juega un papel fundamental
en el proceso de muerte neuronal. Los aminoácidos excitadores (glutamato), activan algunos receptores
postsinápticos (receptores para N-Metil-DAspartato o NMDA), contribuyendo al aumento del calcio intracelular, que

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 a su vez participa en la activación de nucleasas, y fosfolipasas que lesionan aún más la membrana neuronal. La
liberación de estos lípidos de la membrana contribuye con la formación del ácido araquidónico, y a la generación de
radicales libres, presentes durante los fenómenos de reperfusión.

La lesión histopatológica de la oclusión cerebrovascular depende del grado y la duración de la alteración del flujo
sanguíneo. Existe una vulnerabilidad neuronal diferente al daño isquémico, que no se relaciona muchas veces con
la duración o severidad de la isquemia tisular, de manera que sólo algunas poblaciones de neuronas que son
afectadas, como las neuronas piramidales de las áreas CA1 y CA4 del hipocampo, las neuronas
de Purkinje en el cerebelo, y las neuronas piramidales corticales.
Durante la isquemia se reduce o se pierde la entrega de oxígeno y de glucosa al tejido nervioso. En este punto la
circulación colateral puede mantener el flujo sanguíneo en el área circundante, con un compromiso menos severo
en dicha zona con respecto a las áreas más distales (penumbra isquémica). Esta isquemia parcial e incompleta es
la responsable de la dinámica temporal y espacial del infarto. La lisis espontánea o farmacológica del trombo inicia
la reperfusión en el área isquémica.

• Signos y síntomas del EVC isquémico

o Disartria o Dificultad para caminar

o Parestesia o Alteraciones de la visión
o Parálisis/hemiparesia o Desmayo
o Parálisis facial o Cefalea
o Pérdida de fuerza en uno de los lados del • Vómitos
cuerpo

• Signos y síntomas del EVC hemorrágico

o Cefalea intensa y repentina o Vómitos
o Pérdida de conocimiento (si es prolongado, o Tortícolis
se llama coma) o Parálisis facial, parálisis, hemiparesia

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 o Disartria o Fiebre
o Parestesia o Fotofobia
o Mareos y vértigo o Delirio
o Dificultad para mantener las piernas o Convulsiones
derechas y elevarlas

• Complicaciones
EVC isquémico
Dependiendo del área del cerebro afectada, las secuelas pueden ser:
• Parálisis en una o varias extremidades, dificultad para caminar, falta de equilibrio, espasticidad (rigidez y/o tensión
muscular).
• Alteraciones de la sensibilidad
• Dificultad para hablar, vocalizar y/o entender.
• Alteraciones en la deglución
• Disminución de la vista y/o campo visual.
• Dificultad para recordar, razonar y/o concentrarse.
• Problemas para controlar emociones y/o sentimientos.
• Dolor
• Parestesia

EVC isquémico
• Debilidad o parálisis, generalmente en un lado del cuerpo
• Pérdida de la sensibilidad en un lado del cuerpo
• Dificultad para tragar

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• Cansancio extremo y problemas para dormir
• Problemas para hablar, leer y escribir
• Problemas con la visión
• Dificultades con la memoria y la concentración
• Incontinencia y/o estreñimiento
• Cambios de comportamiento

• Diagnóstico

• Correcta anamnesis

• La combinación de signos y síntomas, tanto en el proceso de la presentación como su evolución de los

déficits presentados, así como los datos hallados por exploración física general y
la evaluación neurológica específica en conjunto.

• Tomografía o escanografía cerebral computadorizada (TAC): Es el examen más importante para el estudio
diagnóstico de la ECV. Un TAC simple es suficiente y ayuda además a diferenciar entre hemorragia e infarto
cerebral, pues en el caso de la hemorragia aparece inmediatamente un aumento de la densidad del tejido nervioso
en el sitio de la lesión. Debe tenerse en cuenta que la imagen de hipodensidad característica del infarto cerebral
no aparece hasta después de 24 a 48 horas, en algunos casos, pero lo que interesa es descartar que la ECV no
sea hemorrágica, y esto se puede hacer por medio del TAC.
• La Resonancia Magnética (RM): no es necesaria, a no ser que se sospeche un ECV de tallo cerebral, lo cual
por los signos y síntomas puede hacerse fácilmente. Para el diagnóstico ECV de tallo cerebral es indispensable
la RM.

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• Electrocardiograma (ECG): Sirve para descubrir cambios importantes en el ritmo cardíaco, que pueden ayudar
a evaluar la etiología de la ECV, como por ejemplo una fibrilación auricular. Además, permite establecer la
hipertrofia ventricular izquierda y la presencia de infartos de miocardio silenciosos.

• Rayos X de tórax: Son de utilidad para evaluar la silueta cardíaca, lesiones pulmonares y otras alteraciones,
como por ejemplo lesiones en la aorta.

• Estudios hematológicos: Los estudios hematológicos, como el hemograma completo y la eritrosedimentación,

recuento de plaquetas, tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT), son útiles cuando
hay que anticoagular al paciente. Por su parte el VDRL permite aclarar posibles etiologías del ECV (neurosífilis,
síndrome antifosfolípido).

• Química sanguínea: Incluye la determinación de electrólitos séricos, glicemia, pruebas hepáticas y renales (BUN
y creatinina) y el perfil lipídico. En los pacientes jóvenes se recomienda descartar coagulopatías. Por eso es
necesario la dosificación de proteína S y C, antitrombina III, anticoagulante lúpico, ANAs, anticuerpos
anticardiolipina y anticitoplasmáticos (ANCAs) para el estudio de vasculitis. Según la sospecha clínica, como en
el caso de la anemia de células falciformes, se debe solicitar una prueba de ciclaje y electroforesis de
hemoglobina. ELISA para HIV y estudios de tóxicos (cocaína y anfetaminas), dosificación de aminoácidos
(homocisteína) y lactato en casos sospechosos de enfermedades mitocondriales (MELAS).

• La angiografía cerebral por sustracción digital: se debe realizar solamente en casos seleccionados en que se
sospeche AIT localizados en el cuello, en territorio carotídeo. Este procedimiento se realizará siempre con un
estudio previo de tríplex carotídeo y vertebral que sean sugestivos de dicha patología (estenosis vascular mayor
del 70%) y que sean candidatos a una endarterectomía carotídea.

• Angiografía por RM: La angiografía por RM está indicada en casos de placas de ateroma en las carótidas, las
cuales tienen un alto riesgo de embolización cuando se practica la arteriografía convencional.

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 • Doppler transcraneal: es de valor en el estudio de la circulación intracraneana, si se sospecha angioespasmo
por HSAE, ayuda a medir la velocidad de flujo sanguíneo cerebral (FSC), y a detectar zonas de isquemia
intracerebral y evaluación de muerte cerebral.

• Escala de NIHSS
La escala NIHSS puntúa de forma numérica la gravedad del ictus. Se debe aplicar al inicio y durante la evolución
del ictus.
i. Puntuación mínima 0, puntuación máxima 42.
ii. Determina la gravedad del ictus: Leve < 4, Moderado < 16, Grave < 25, Muy grave ≥ 25
iii. Indica la necesidad de tratamiento revascularizador: NIHSS entre 4 y 25
Tiene valor pronóstico
Limitaciones: puntúa más alto en los territorios de la ACM izquierda que en los de la derecha (mayor afectación
de las funciones corticales) y no valora adecuadamente la afectación del territorio vértebro-basilar.

• Escala Cincinnati
La Escala Prehospitalaria de Accidentes Cerebrovasculares de Cincinnati (abreviada CPSS) es un sistema
utilizado para diagnosticar un posible accidente cerebrovascular en un entorno prehospitalario.

• Tratamiento
Antiplaquetarios
a. Aspirina: Actúa en las plaquetas inhibiendo la ciclooxigenasa. El ASA reduce el riesgo de infarto cerebral
isquémico o la muerte de los pacientes en un 31%. La dosis que se recomienda es de 325 mg diarios, pues
con ella hay menor riesgo de sangrado intestinal (menor del 3%).

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 b. Ticlopidina: Se demostró su eficacia en el estudio denominado TIASS. Se redujo la aparición de infarto
isquémico cerebral en un 21%. La diarrea fue el efecto colateral más frecuente (12.5%), seguido por
neutropenia (2.4%), por lo cual se recomiendan controles hematológicos cada 15 días en los tres primeros
meses. La dosis utilizada es de 250 mg cada 12 horas.

Tratamiento quirúrgico
c. Endarterectomía: Se recomienda en pacientes con estenosis mayores del 70%, sintomáticos y que sean
buenos candidatos. Los pacientes con estenosis menores del 70% (entre 30 y 69%) y con un solo AIT se
pueden tratar con antiagregantes plaquetarios. Si se presentan varios AIT a pesar de recibir dosis plenas de
drogas antiplaquetarias, se recomienda la anticoagulación.
d. By-pass (Puentes arteriales): Cuando la enfermedad vascular está localizada en la carótida o la estenosis
es intracraneal, no está indicado realizar este procedimiento. Cuando la patología está localizada en el
territorio vertebrobasilar, se puede utilizar en algunos pacientes sintomáticos que no respondan a los
tratamientos farmacológicos adecuados.

Para disminuir las secuelas, es importante la rehabilitación física que debe iniciarse lo más rápido posible. Se
recomienda que sea multidisciplinaria y constante, de 3 a 6 meses después de la enfermedad vascular cerebral.
Los servicios de rehabilitación pueden incluir:
• Terapia física
• Terapia ocupacional
• Terapia del lenguaje y auditiva
• Terapia recreacional
• Grupos de apoyo

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Ficha de identificación
DATOS GENERALES

DATOS BIOGRÁFICOS E INSTITUCIONALES

FECHA: 30-10-2022 FECHA DE INGRESO: 25-10-2022

NOMBRE: ACG EDAD: 67 años GÉNERO: Masculino

EDO. CIVIL: Casado OCUPACIÓN: Obrero ESCOLARIDAD: --------------

RELIGIÓN: Católica DOMICILIO: ----------------

TELÉFONO: ---------------- INGRESO ECONÓMICO MENSUAL: ----------------

SERVICIO DE SALUD: ◻ IMSS ◻ ISSSTE ◻ SS ◻ OTRO ESPECIFICAR: ISEMYN

SERVICIO: Medicina interna NÚMERO DE CAMA: 48

MOTIVO DE LA VISITA O PRINCIPAL PROBLEMA: Desmayo

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Evento Cerebro Vascular

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ANTECEDENTES

DM, HTA

ENFERMEDADES ANTERIORES: Gripes estacionales.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Evento Cerebro Vascular

PADECIMIENTO ACTUAL:

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Presentación del caso
Hombre de 67 años ingresa al servicio de medicina interna el día 25 de octubre del 2022, con un diagnóstico médico de
posible EVC, considerado así hasta el día 29 de octubre del 2022 se confirma la patología.

Se valora con un Glasgow de 3 escala Ramsay de 6, en estado comatoso, con descerebración, instalación de tubo
endotraqueal para la respiración mecánica controlada, sonda nasogástrica, sonda vesical y acceso central periférico.
Actualmente dentro de su tratamiento lleva midazolam 50 mg en 100 cc Sol. Salina al 0.9% IV por hora, dexmedetomedina
400 mg en 100 cc Sol.salina al 0.9% IV, pasa 10 cc por hora, omeprazol 40 mg IV c/ 24 hrs, atorvastatina 80 mg VO c/24,
y meropenem 1g IV c/ 8 hrs.

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Instrumento de valoración de M. Gordon completo
Higiene personal inadecuada.

Percepción – Mantenimiento de la salud Diabético. Disfuncional

Amputación previa cicatrizada del 1°, 2°, 4°

dedo del pie.

Tto. Médico:

− Midazolam 50 mg en 100 cc Sol.salina

al 0.9% IV por hora
− Dexmedetomedina 400 mg en 100 cc
Sol.salina al 0.9% IV, pasa 10 cc por
hora.
− Omeprazol 40 mg IV c/ 24 hrs.
− Atorvastatina 80 mg VO c/24.
− Meropenem 1g IV c/ 8 hrs.

Nutrición - Metabolismo TA:86/61 mmHg, FC:66 FR: 17, SaO2:95%. Disfuncional

Glicemia de 135 md/dl

Dieta artesanal, licuada de 1700kcal en 3

tomas de 300cc.

Sonda nasogástrica.

Mucosas orales deshidratadas.

Labios secos.

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 Rozaduras en las comisuras de los labios.

Soluciones de SS de 1000ml en catéter venoso

central.

Eliminación TA:86/61 mmHg, FC:66 FR: 17, SaO2:95%. Disfuncional

Temperatura de 36.5

Sonda vesical

− Eliminación de 150 ml en 8 hr de
orina.
Actividad – Ejercicio TA:86/61 mm Hg, FC:66 FR: 17, SaO2:95%. Disfuncional

Acceso venoso central en subclavia derecha.

Inmóvil

Tos (reflejo vagal)

Secreciones orofaríngeas y
broncopulmonares.

Sibilancias

Ventilación mecánica controlada.

Rigidez general muscular, descerebración con

desviación lateral externa leve en muñecas)

Descanso – Sueño Coma

NO VALORABLE

26
Cognitivo – Perceptual Glasgow de 3. Disfuncional

Comatoso.

Ramsay de 6.

Pupilas isocóricas en 2 mm de diámetro.

Sin foto reacción.

Descerebración.

Autopercepción – Autocuidado

NO VALORABLE NO VALORABLE

Rol – Relaciones Buena relación con familiares. Funcional

Apoyo familiar

Sexualidad – Reproducción

NO VALORABLE NO VALORABLE

Adaptación – Tolerancia al estrés

NO VALORABLE NO VALORABLE

Valores- Creencias

NO VALORABLE NO VALORABLE

27
 1. ETAPA DIAGNÓSTICO
• Jerarquización de Patrones funcionales alterados
PATRON INDICIOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA O
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE
Cognitivo – Perceptual Glasgow de 3. Deterioro del estado de conciencia s/a
Comatoso. alteración en los centros reguladores m/p
Ramsay de 6. Glasgow de 3, comatoso, Ramsay de 6,
Pupilas isocóricas en 2 mm de diámetro. pupilas isocóricas en 2 mm de diámetro, sin
Sin foto reacción. foto reacción y descerebración.
Descerebración.
Actividad – Ejercicio TA:86/61 mm Hg, FC:66 FR: 17, SaO2:95%. Deterioro de la movilidad física r/c
Acceso venoso central en subclavia derecha. alteración de la función cognitiva m/p
Inmóvil Inmovilidad, rigidez general muscular.
Tos (reflejo vagal)
Secreciones orofaríngeas y broncopulmonares. Riesgo de ulceras por presión r/c
Sibilancias inmovilidad.
Ventilación mecánica controlada.
Rigidez general muscular, descerebración con Patrón respiratorio ineficaz r/c presencia
desviación lateral externa leve en muñecas) de tubo respiratorio m/p tos, secreciones
orofaríngeas y broncopulmonares.

Riesgo de infección r/c procedimientos

invasivos (cvc, sonda vesical)
Higiene personal inadecuada. Déficit de autocuidado s/a estado
Percepción – Mantenimiento de la salud Diabético. patológico m/p incapacidad de alino y
Amputación previa cicatrizada del 1°, 2°, 4° dedo asea, tratamiento farmacológico.
del pie.
Tto. Médico: Riesgo de alteración gastrointestinal s/c
− Midazolam 50 mg en 100 cc Sol.salina al polifarmacia, e inmovilidad
0.9% IV por hora
− Dexmedetomedina 400 mg en 100 cc
Sol.salina al 0.9% IV, pasa 10 cc por hora.

28
 − Omeprazol 40 mg IV c/ 24 hrs.
− Atorvastatina 80 mg VO c/24.
− Meropenem 1g IV c/ 8 hrs.

Nutrición - Metabolismo TA:86/61 mmHg, FC:66 FR: 17, SaO2:95%.

Glicemia de 135 md/dl Deterioro de la mucosa oral r/c intubación
Dieta artesanal, licuada de 1700kcal en 3 tomas endotraqueal m/p mucosa secas, color
de 300cc. mate, labios secos, rozadura en comisura
Sonda nasogástrica. de labios y presencia de secreciones
Mucosas orales deshidratadas. orofaríngeas secas.
Labios secos.
Rozaduras en las comisuras de los labios.
Soluciones de SS de 1000ml en catéter venoso
central.
Eliminación TA:86/61 mmHg, FC:66 FR: 17, SaO2:95%. Incontinencia urinaria r/c disfunción
Temperatura de 36.5 neurológica m/p flujo continuo de orina sin
intervalos imprevisibles.
Sonda vesical
− Eliminación de 150 ml en 8 hr de orina.

Sin excreción de heces.

29
 2. ETAPA PLANEACIÓN, EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN

Diagnóstico de Enfermería o problema interdependiente

Deterioro del estado de conciencia s/a alteración en los centros reguladores m/p Glasgow de 3, comatoso, Ramsay de 6, pupilas isocóricas en 2
mm de diámetro, sin foto reacción y descerebración.

OBJETIVO_Dar cuidados para el mantenimiento del estado neurológico.

INTERVENCIONES FUNDAMENTO EJECUCIÓN/ REGISTRO

Toma de signos vitales El EVC es una alteración neurológica, que
Monitorización neurológica provoca disminución de flujo sanguíneo en el El paciente en estado comatoso, con
Valoración de los niveles de conciencia cerebro, acompañada de alteraciones leve descerebración, Glasgow de 3,
Escala Glasgow cerebrales de manera momentánea o Ramsay de 6, pupilas isocóricas sin
Escala Ramsay permanente, por ello la valoración constante foto reacción, no presenta reacción
Actividad pupilar nos hablara de la gravedad y el avanzase ante ningún estímulo para producir
Función motora que esta tendiendo en base a su reflejos.
Función sensitiva recuperación o empeoramiento del estado
Cuidados generales de enfermería del paciente. Fueron de manera continua ya que el
(Gob. México, 2015) paciente requiere de mucha vigilancia
y asistencia.
Terapia auditiva Para pacientes que se encuentran en estado Con ayuda de sus familiares se
El paciente escuche a sus familiares de coma, el protocolo FAST está realizó musicoterapia relajante y con
hablarle. significativamente relacionado una mejora canciones que le gustan al paciente.
Escuchar música. significativa en los hallazgos
Presentarnos en todo momento neuroconductuales y un aumento de la Al cambio de cada visita se les
respuesta neuronal a los estímulos vocales recordó a los familiares hablar con él
en las regiones del lenguaje. paciente para fomentar el duelo y el
(Mapfre medicina, 2004)
mantenimiento cognitivo.
La estimulación sensorial para pacientes con
trastornos de la conciencia es una Al realizar tareas básicas se le
metodología dirigida a promover el arousal y presentaban distintas texturas y
temperaturas al usuario.

30
 Terapia sensitiva la respuesta conductual de estos pacientes
El paciente sienta texturas y mediante la aplicación de estímulos
temperaturas diferentes a la hora de ambientales [13] , de modo que al
realizar procedimientos básicos. proporcionar información sensorial
Los familiares realicen masaje en las gradualmente a su sistema nervioso
palmas de las manos provoquemos que el paciente realice alguna
Ministración de medicamento acción, al nivel que este pueda responder.
Atorvastatina 80 mg VO c/24. (Blogneuron, 2018)

El beneficio de las estatinas en la prevención

primaria de EVC, Al analizar la interrelación
entre la magnitud del efecto terapéutico de
las
estatinas sobre la incidencia de EVC de
acuerdo con la reducción del colesterol LDL
se encontró una asociación significativa, de
tal forma
que se estima que por cada 39 mg/dL en la
reducción en el colesterol LDL se disminuye
el
riesgo de EVC en 21.1%
EVALUACIÓN DEL OBJETIVO
Objetivo se cumplió en un 80%

31
Diagnóstico de Enfermería o problema interdependiente

Deterioro de la movilidad física r/c alteración de la función cognitiva m/p Inmovilidad, rigidez general muscular, debilidad muscular,

OBJETIVO Favorecer la movilidad física.

INTERVENCIONES FUNDAMENTO EJECUCIÓN/ REGISTRO

Cambios posturales durante el turno. Comprende desde las técnicas para colocar Cambio limitado y complicado de
En extremidades superiores e inferiores. y mover a los pacientes correctamente en la realizar debido a la intubación del
cama, como aquellos movimientos que se paciente y a los riesgos que puede
Fomentar la movilidad muscular con realizan en la habitación o el transporte del presentar la movilización.
familia. enfermo a otros lugares del centro sanitario,
Orientar a la familia sobre el beneficio de a través de sillas de ruedas, camillas o en la Cambios posturales de elevación en
los ejercicios encamados. propia cama. extremidades superiores y posteriores.
Demostrar los tipos de ejercicios que Estos movimientos se deben efectuar
favorecen a su movilidad física. siguiendo unas premisas básicas Masajes en zonas de presión de forma
Ejercicios de extensión y flexión establecidas a tal fin, con objeto de disminuir parcial.
muscular. los riesgos y favorecer la mayor comodidad
En muñeca tanto para los pacientes como para el A cada visita de familiares se les
Brazos personal sanitario. enseñaba y recordaba realizar
Piernas (Servicio Riojano de Salud, 2010) mínimos movimientos circulatorios y de
Rodillas flexión y extensión con las manos,
Talones Al permanecer quietos la musculatura se va brazos y articulaciones del paciente.
Ejercicios articulares circulares y de perdiendo y con los ejercicios asistidos se
flexión y extensión. logra mantener en un estado aceptable y se
En muñeca contribuye a que no disminuya esta
Brazos musculatura que el paciente tiene.
Piernas (Herrera Pablo, 2015)
Rodillas
Talones La importancia de movilizar pacientes
encamados es prevenir la aparición de edemas e
inflamaciones, evitar úlceras por presión,
prevenir la aparición de problemas respiratorios

32
 asociados a la inmovilización, tales como las
neumonías por aspiración y las atelectasias,
facilitar la correcta circulación de la sangre.
(Otorprono, 2021)
EVALUACIÓN DEL OBJETIVO
El objetivo se cumplió en un 50%

33
 Diagnóstico de Enfermería o problema interdependiente

Riesgo de ulceras por presión r/c hospitalización, inmovilización, debilidad de fuerza muscular.

OBJETIVO Disminuir el riesgo de ulceras por presión.

INTERVENCIONES FUNDAMENTO REGISTRO

Aseo general cada 24 horas Demasiada presión en la piel por mucho tiempo corta 9:00 se realiza aseo de manos a paciente con gel
y parcial cuando se precise el flujo de sangre hacia la piel, ocasionando daño en el antibacterial y gasas.
tejido, deterioro de la piel y una úlcera por presión,
● Baño de esponja en la además la humedad produce una erosión, 10:00 se realiza aseo de genitales con
mañana. generalmente superficial o poco profundas, en la que precaución y cuidado.
● Lavado de manos en cada se produce la pérdida de las capas más superficiales
turno. de la piel. 10:20 se realiza el aseo general de esponja
● Aseo de secreciones PN (Zapata Sampedro, 2015)
Se masajea los puntos de presión y se pone
Mantener la piel del paciente Además, los masajes tienen un efecto relajante y desodorante en axilas.
en todo momento limpia y calmante ya que elimina las tensiones musculares,
seca. contracturas y acortamientos musculares que pueden
provocar dolor, también mantienen la flexibilidad de los 11:00 Se realiza el cambio de ropa de cama con
● Realizar secado con toalla músculos y de los tendones. paciente, así como su cambio de ropa.
de algodón o sanitas todas
(Herrera Pablo, 2015) Secamos las manos con sanitas en todas las
las áreas húmedas.
áreas excepto en genitales, se utilizaron gasa
Examinar el estado de la piel para generar mayor comodidad al paciente.
a diario Higiene adecuada en el cabello, resistente, y sin
● Valorar cada cambio de turno presencia de pediculosis. Aspecto de la piel
la piel de manera céfalo general hidratada, conjuntivas hidratadas y con
podal. buena coloración sanguíneo, uñas integras y sin
lesiones.
Registrar el estado de la piel
Estado general de la piel adecuada e hidratada

34
 Tendido de cama
● Cambio de cama ocupada
● Evitar arrugas
● Cambio de ropa al paciente.

Movilización continua
● Cambiar de posición las
extremidades del paciente.
● Masajear levemente los
puntos de presión.

EVALUACIÓN DEL OBJETIVO

El objetivo se cumplió en un 100%

35
Diagnóstico de Enfermería o problema interdependiente

Patrón respiratorio ineficaz r/c presencia de tubo respiratorio m/p tos, sibilancias, secreciones orofaríngeas y broncopulmonares.

OBJETIVO___Favorecer la permeabilidad de las vías respiratorias _

INTERVENCIONES FUNDAMENTO EJECUCIÓN/ REGISTRO

Monitorización de signos vitales El EVC tiene su origen en un daño cerebral 7:00 Toma de signos vitales, sin
Monitorización respiratoria. grave debido a una lesión en la cabeza o a alteraciones.
un trastorno que priva al cerebro de oxígeno,
Reunión y análisis de datos de un el cual daña los centros reguladores de la 1:55 pm Se realiza auscultación tórax
paciente para asegurar la permeabilidad respiración. que refiere presencia de secreciones.
de las vías aéreas y el intercambio de (Kenneth Maiese, 2022) Se vigila los parámetros en el
gas adecuado. ventilador mecánico.
Oximetría Se diserta sobre los signos que el estado de
Auscultar tórax para la presencia de salud de un individuo exterioriza, a pesar de 2:00 pm Se realiza la aspiración de
secreciones. que pueden ser muchos conceptualmente secreciones orofaríngeas y
Vigilancia de las presiones en el hablando, se trabaja sobre aquellos que broncopulmonares, con
ventilador mecánico. convencionalmente son tenidos en cuenta características de espesor, presencia
Aspiración de las vías aéreas. por su dinamismo ya que, ante alteraciones de sangre y de gran cantidad.
del cuerpo humano, los cambios ocurren de
Extracción de las secreciones de las vías inmediato y se detectan con facilidad. 2:15 Se toma nuevamente signos
(Juliana Villegas, 2012) vitales:
aéreas: oral, traqueal y broncopulmonar
del paciente. Oximetría en un 92%
Mediante la aspiración de las secreciones se Auscultación sin presencia de
Manejo de las vías aéreas
logra mantener la permeabilidad de la vía sibilancias
Asegurar la permeabilidad de la vía
aérea para favorecer el intercambio gaseoso Presencia de vaho en el tubo
aérea.
pulmonar y evitar complicaciones causadas endotraqueal.
Valores de oximetría alta
por la acumulación de estas.
Ausencia de sibilancias
Presencia de vaho en el tubo
endotraqueal
EVALUACIÓN DEL OBJETIVO
El objetivo se cumplió en un 100%

36
Diagnóstico de Enfermería o problema interdependiente

Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (cvc, sonda vesical, tubo endotraqueal y sonda nasogástrica)

OBJETIVO Disminuir el riesgo de infección.

INTERVENCIONES FUNDAMENTO EJECUCIÓN/ REGISTRO

Monitorización de signos vitales El catéter venoso central es un tubo delgado 7:00 Toma de signos vitales, sin
flexible de material biocompatible que se alteraciones.
Vigilar datos de infección introduce en los grandes vasos venosos del
Temperatura tórax o en la cavidad cardiaca derecha, con Se observan características sin datos
Coloración del sitio de salida del C.V.C y fines diagnósticos o terapéuticos. de infección en el sitio de entrada del
la sonda vesical tubo endotraqueal y sonda
Salida de secreciones purulentas. Su uso produce, en ocasiones, infecciones nasogástrica, al igual que del C.V.C y
de tipo local o sistémico, Este tipo de sonda vesical.
Higiene en el punto de incisión del C.VC. complicaciones tiene una importante
morbilidad y una mortalidad no despreciable,
Aseo de genitales. siendo la causa más frecuente que obliga a Se evalúa que equipo de infusión, esté
su retirada en cualquier tipo de dispositivo funcionando correctamente y no
Aseo de mucosas orales y nasales. presenta anormalidades.
(Ferrer C, Almirante B, 2014)
Valoración y monitoreo de la 9:00 se realiza aseo de manos a
funcionalidad del C.V.C. paciente con gel antibacterial y gasas.
Meropenem es un antibiótico de amplio
Valoración del estado funcional de equipo espectro, utilizado para tratar una gran 10:00 Ministración de meropenem y se
de infusión. variedad de infecciones, abdominales, de realiza aseo de genitales con
piel y tejidos blandos, genitales y urinarias, precaución y cuidado.
Ministrar meropenem 1g IV c/ 8 hrs. infecciones localizadas en los huesos,
neumonías graves, septicemia y meningitis. 10:20 se realiza el aseo general de
(Clínica Universidad de Navarra, 2022) esponja

37
 11:00 Se realiza el cambio de ropa de
cama, así como el cambio de ropa del
paciente.

EVALUACIÓN DEL OBJETIVO

El objetivo se cumplió en un 100%

38
Diagnóstico de Enfermería o problema interdependiente

Déficit de autocuidado s/a estado patológico m/p incapacidad de alino y asea, tratamiento farmacológico.

OBJETIVO_Favorecer al mantenimiento del higiene, aseo y vestimenta.

INTERVENCIONES FUNDAMENTO EJECUCIÓN/ REGISTRO

Baño de esponja La higiene personal del paciente tiene como 9:00 se realiza aseo de manos a
Limpieza de secreciones oculares objetivo conservar la piel y las mucosas en paciente con gel antibacterial y gasas.
Cambio de ropa de cama buen estado para facilitar sus funciones
Cambio de ropa del paciente protectoras. Constituye una de las bases de 10:00 se realiza aseo de genitales con
Aseo de genitales la prevención de infecciones hospitalarias. precaución y cuidado.
Aseo de manos Atender a las necesidades de higiene
personal puede ser una experiencia 10:20 se realiza el aseo general
agradable si se respeta y se tiene en cuenta cefalo-podal de esponja
las consideraciones personales en cuanto al
método, el tiempo y la frecuencia del baño. Se pone desodorante en axilas.

(Florez C, Romero A. 2010) 11:00 Se realiza el cambio de ropa, de

cama con paciente así como el
cambio de ropa del paciente.
EVALUACIÓN DEL OBJETIVO
El objetivo se cumplió en un 100%

39
Diagnóstico de Enfermería o problema interdependiente

Riesgo de alteración gastrointestinal s/c polifarmacia, e inmovilidad

OBJETIVO__Favorecer a la disminución del riesgo.

INTERVENCIONES FUNDAMENTO EJECUCIÓN/ REGISTRO

Mantener reposo absoluto. El reposo prolongado en cama y la Se llevo acabo de manera exitosa
disminución de la actividad física en los debido a que se tuvo al paciente
adultos provoca una serie de cambios, sobre completamente inmóvil a excepción
Movimiento limitado por RN
todo a nivel intestinal ya que disminuye la del cambio de cama.
motilidad gastrointestinal, esto de manera
Ministración de medicamento positiva nos ayuda a conservar la integridad 10:00 am y 6:00 pm Se ministra
- Omeprazol 40 mg IV c/ 12 hrs del tejido del tubo digestivo. Meropenem
- Midazolam 50 mg en 100 cc (José Luis Ibarra Cornejo, 2017) 10:00 Se ministra midazolam
Sol.salina al 0.9% IV por hora 12:00 Se ministra Dexmedetomedina
- Dexmedetomedina 400 mg en El omeprazol, mezcla racémica de dos 6:00 pm Se ministra Omeprazol
100 cc enantiómeros activos, es un fármaco que
reduce la secreción de ácido gástrico a
través de un mecanismo altamente
selectivo. Es un inhibidor específico de la
bomba de hidrogeniones en la célula parietal
gástrica. Actúa rápidamente y produce un
control mediante la inhibición reversible de la
secreción ácida del estómago con sólo una
dosis diaria.
(Antiácidos y antiulcerosos, 2013)
EVALUACIÓN DEL OBJETIVO

El objetivo se cumplió en un 90%

40
Diagnóstico de Enfermería o problema interdependiente

Deterioro de la mucosa oral r/c intubación endotraqueal m/p mucosa secas, color mate, labios secos, rozadura en comisura de labios y presencia
de secreciones orofaríngeas secas.

OBJETIVO_Integridad tisular: piel y membranas mucosas

INTERVENCIONES FUNDAMENTO EJECUCIÓN/ REGISTRO

Comprobación del estado de la La IET está indicada para proteger al 2:00 pm Se realiza la aspiración de
cavidad bucal. paciente de una aspiración pulmonar o secreciones orofaríngeas y
Observar movilidad de pieza dental, cuando existe obstrucción de la vía aérea broncopulmonares.
heridas en comisuras y mucosas. superior; sin embargo, la IET también puede
Mantenimiento de la salud bucal ser necesaria en casos donde la ventilación 2:15 pm Se realiza la limpieza bucal
Limpiar la boca, las encías y dientes con no parece ser un problema inminente: con el aspirador, una sonda nelaton,
clorhexidina al 0.12% compromiso de conciencia moderado u gasas y un abatelenguas para la
Retirar la fijación y colocar una nueva oscilante, disfunción bulbar u obstrucción limpieza de los dientes.
con gasas protegiendo la integridad de la mecánica por caída de la lengua hacia la
piel. pared posterior de la faringe (floppy airway).
2:35 Se mantiene la fijación y se
acomoda las gasas para cubrir las
Aspiración de secreciones Los pacientes cuyo puntaje de Glasgow áreas laceradas de las comisuras de
orofaríngeas (GCS) sea < 10 deberían considerarse en los labios, sin humectar los labios, ni
Hidratando con agua inyectable y riesgo de desarrollar complicaciones en su rozaduras debido a falta de material.
aspirándola. vía aérea.
Hidratación de la piel y labios.
Humectar con crema los labios y Las heridas en el procedimiento son
comisuras de los labios. comunes debido al traumatismo, ya sea en
la tráquea o en la boca, además la
exposición ante el aire ambiental provoca
que las mucosas se deshidraten, dejando
propensos a una lesión o a infecciones que
entran por esa vía.
(Vinko Tomicic, 2011)

41
EVALUACIÓN DEL OBJETIVO

El objetivo se cumplió en un 80%

42
Diagnóstico de Enfermería o problema interdependiente

Incontinencia urinaria r/c disfunción neurológica m/p flujo continuo de orina sin intervalos imprevisibles.

OBJETIVO_Eliminacón urinaria.

INTERVENCIONES FUNDAMENTO EJECUCIÓN/ REGISTRO

Instalación de sonda vesical Un accidente cerebrovascular puede llevar a La instalación de sonda vesical fue
problemas con el control de esfínteres. Estos previa a la valoración del paciente,
problemas pueden ser causados por el daño además su cuidado de catéter se
Cuidados del catéter urinario a parte del cerebro que ayuda a que los realizaba su valoración a las 10:00 am.
Adhesión de sonda a pierna intestinos y la vejiga trabajen sin dificultad.
Cambio de bolsa Cambio de bolsa no se realizo debido
Vaciado de bolsa por turno, se mantiene Para ello se usa la sonda Foley, es un tipo a que no habían pasado 2 meses de
misma bolsa de control urinario horario de catéter flexible empleado para drenar la su uso.
para minimizar manipulaciones en puntos orina desde la vejiga al exterior.
de entrada y salida) (Antonio Arauz, 2012) 10:00 se realiza aseo de genitales con
Higiene de zona genital (Vida abuelo, 2012) precaución y cuidado.
Con agua y jabón
Cambio de catéter urinario No se realiza cambio de catéter
Con 45 días si sonda de látex; c/90 días urinario debido a que el paciente no
si sonda de silicona ha cumplidos 45 días de su
instalación y no presenta anomalías
en este.
EVALUACIÓN DEL OBJETIVO

El objetivo se cumplió en un 80%

43
Conclusión

Se aplicó exitosamente el proceso de enfermería utilizando el instrumento de Margory Gordon para la etapa de valoración.
El proceso de enfermería permitió elaborar diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones centrados a las
respuestas humanas más afectadas, sin embargo, no se pudieron atender de manera adecuada los patrones de descanso
y sueño, autopercepción, rol relaciones, sexualidad y tolerancia al estrés, debido al estado patológico del paciente. Sin
embargo se llevo a cabo el cuidado de enfermería, este se brindó al paciente a través del proceso de enfermería fue de
calidad y con calidez, observando mantenimiento de sus necesidades humanas y en el estado de salud de este

44
Referencias:
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Anexos

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Anexos

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57