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hipertérmico tiene la piel seca y caliente y no presenta variación de la temperatura

corporal con el uso adecuado de antipiréticos.

2.- Fiebre
La fiebre es la elevación de la temperatura corporal gatillada por el centro
termorregulador del hipotálamo, en respuesta a una noxa que actúa como pirógeno.

El organismo activa los mecanismos de producción de calor y de aumento de temperatura corporal en

presencia del pirógeno, revirtiéndose el proceso en su ausencia. Constituye una respuesta fisiológica frente
a infecciones, cánceres y algunas enfermedades inflamatorias.
Las curvas febriles clásicas se construyen graficando las mediciones de la temperatura a lo menos
dos veces al día, por varios días a varias semanas. Actualmente, es poco frecuente que un cuadro febril
se extienda por más de algunos días sin la intervención de medicamentos antipiréticos, con lo que se pierde
la utilidad del seguimiento de la curva térmica. A nivel hospitalario, el control seriado de la temperatura es
importante para el control de la evolución clínica.

3.- Hipotermia
La hipotermia es el descenso de la temperatura corporal bajo los valores considerados
como normales, es decir, menos de 36° C. Traduce un fracaso de los mecanismos
termorreguladores y conlleva riesgo vital.

Tabla: Causas de hipotermia

Exposición mantenida a frío extremo, especialmente asociado a inmovilidad, déficit de
alimentación y vestuario, ebriedad y humedad
Shock circulatorio
Hipotiroidismo avanzado, como es el coma mixedematoso
Hipopituitarismo
Hibernación artificial: aplicación de frío asociado a medicamentos neurolépticos
Sepsis

LINFÁTICOS
A.- SISTEMA LINFÁTICO
Los ganglios linfáticos (linfonodos), el bazo y el tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) son los
órganos linfoides secundarios, en los que los linfocitos vírgenes T y B interactúan con antígenos y otras
células del sistema inmune, dando inicio a su respuesta. A excepción del bazo, estos tejidos se conectan
entre sí a través de los vasos linfáticos, que establecen una red paralela a los sistemas capilar y venoso,
llevando la linfa a través del conducto magno torácico a las grandes venas.
El número total de ganglios linfáticos del cuerpo humano se estima entre 500 y 600, distribuidos en
forma variable, siendo más abundantes en las regiones axilares, cervicales, inguinales, las cavidades
corporales y a lo largo de los grandes vasos.
Los ganglios linfáticos evolucionan fisiológicamente durante toda la vida, presentando un incremento
progresivo de su masa total desde el nacimiento, la que alcanza su máximo en la niñez tardía. Su atrofia
comienza en la adolescencia y continúa durante toda la vida. La exposición a antígenos estimula su
desarrollo y genera la aparición de linfadenomegalias y adenopatías.

Manifestaciones patológicas
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Las enfermedades de los tejidos linfáticos se manifiestan por:

Linfangitis superficial: que corresponde a la inflamación de los vasos linfáticos y se observa como
estrías cutáneas eritematosas.
Adenomegalia, adenopatía, linfadenitis: consisten en el crecimiento, la anormalidad o la inflamación
de los ganglios linfáticos, respectivamente.
Linfedema: es el edema cutáneo por disminución del flujo linfático, generalmente por obstrucción o
destrucción de sus estructuras. En etapas avanzadas, es característicamente poco depresible (signo
de Godet negativo).
En el adulto, los ganglios linfáticos normales tienen, generalmente, menos de 1 cm. de diámetro, salvo
los epitrocleares, que son menores de 0.5 cm. Los inguinales pueden ser algo mayores, pero no tienen
más de 1.5 cm.

En condiciones normales, los linfonodos no son palpables en el adulto, a excepción

de pequeños ganglios inguinales (micropoliadenia).
En el niño, en cambio, pueden aparecer algunos ganglios palpables en las cadenas
laterales del cuello los que no tienen significado patológico.
Los vasos linfáticos no son evidentes en el examen físico normal.

En la práctica clínica, la alteración linfática más frecuente e importante es la existencia de linfonodos

aumentados de tamaño. Es importante tener presente que los ganglios normales pueden ser palpables
muy ocasionalmente. Así deben considerarse los pequeños linfonodos a nivel cervical lateral en el niño o
en la región inguinal en el adulto. Se describe muy ocasionalmente que, en personas delgadas, pueden
palparse pequeños linfonodos cervicales, axilares e inguinales, que no tienen significación patológica
(micropoliadenia).

Las adenopatías
Las adenopatías son causa frecuente de consulta médica, tanto en niños como en adultos. Según sus
causas, tienen significados clínicos muy distintos, desde cuadros benignos y autolimitados, hasta entidades
graves y sistémicas con poliadenopatías generalizadas de tipo tumoral, asociadas a fiebre, compromiso
del estado general y baja de peso (Tabla 13.1).

Se habla de linfadenopatía cuando existe una anormalidad en el tamaño, consistencia

o número de los ganglios linfáticos, lo que puede deberse a una gran variedad de
enfermedades, tanto benignas como malignas.

Fisiopatológicamente, las linfoadenopatías se producen por:

Aumento de la cantidad de linfocitos y macrófagos, en respuesta a un antígeno (infección)
Infección e infiltración ganglionar por células inflamatorias (linfadenitis)
Proliferación de linfocitos y macrófagos cancerosos (linfoma).
Infiltración ganglionar por macrófagos cargados con productos del metabolismo (enfermedades de
depósito).

Las linfadenopatías son frecuente causa de consulta médica. La mayoría de las veces
se deben a una enfermedad o condición benigna. Sin embargo, es importante tener
presente que un 10 a 20% de los casos se deben a una patología maligna, generalmente
linfoma o metástasis de un adenocarcinoma.

En los pacientes con linfadenopatías benignas se logra demostrar la causa específica en una minoría
de los casos, siendo las más frecuentes el síndrome mononucleósico, la toxoplasmosis y la tuberculosis
ganglionar. Mayoritariamente, los casos benignos, suelen ser diagnosticados como de etiología
inespecífica o reactiva, sin agente causal demostrado.

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La importancia y trascendencia de las adenopatías es diferente de un caso a otro, lo que, en general,

se relaciona con la edad del paciente; los hechos clínicos asociados y el número, tamaño, consistencia y
evolución de los ganglios palpables. Si el paciente es mayor de 50 años las adenopatías sólo son benignas
en un 40%, mientras que en los menores de 30 años lo son en un 80%. La caracterización clínica debe
considerar todos los aspectos útiles para un diagnóstico adecuado.

Tabla: Causas generales de linfadenopatías

A. Proliferación de componentes normales
Enfermedades infecciosas: bacterianas, virales, micóticas, parasitarias, etc.
Enfermedades no infecciosas: sarcoidosis, amiloidosis, artritis reumatoidea, lupus
eritematoso sistémico, dermatomiositis, alergias, reacción a fármacos
B. Infiltración por células extrañas
Benignas: histiocitosis, lipidosis
Malignas: metástasis de carcinomas, linfomas y leucemias

Abordaje clínico del paciente con adenopatía

En primer lugar, hay que hacer el diagnóstico diferencial con otras causas de masas subcutáneas, lo
que es especialmente importante a nivel cervical, donde son frecuentes tanto las adenopatías como otros
aumentos de volumen localizados, tales como:
Quistes de piel: sebáceos, epidermoides, dermoides.
Quiste branquial congénito y conducto tirogloso.
Tumores benignos: ganglión, lipoma, neoplasias glómicas.
Tumores malignos: liposarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, sarcoma sinovial, sarcoma de Kaposi.
Nódulos y masas derivadas de glándulas salivales y de tiroides.
Como en otros hechos semiológicos, el análisis de los detalles clínicos ayuda a plantear una hipótesis
diagnóstica útil para el manejo de la situación, ya sea, esperando la resolución espontánea, o bien,
avanzando en el estudio, llegando eventualmente a la biopsia. Entre los hechos semiológicos generales a
considerar siempre están:
Evolución febril, asociación de anemia y compromiso del estado general.
Existencia de vísceromegalias (hepatomegalia, esplenomegalia) y tumores.
Diferenciación entre adenopatías localizadas y generalizadas, identificando sus ubicaciones.
Caracterización del o de los linfonodos comprometidos.

Las adenomegalias deben caracterizarse como cualquier otro hecho semiológico, con énfasis en
determinar si son localizadas (uno o dos grupos ganglionares) o generalizadas (tres o más grupos
ganglionares no contiguos); si son inflamatorias y si se acompañan de otras manifestaciones de
enfermedad. Se habla con propiedad de linfadenopatías frente a crecimientos ganglionares de más de
dos centímetros de diámetro.

Las linfadenopatías localizadas originan la mayoría de las consultas por ganglios

palpables, debidas, casi siempre, a infecciones regionales del territorio de drenaje
correspondiente.

Las linfadenopatías generalizadas se asocian frecuentemente con enfermedades no

neoplásicas como son la mononucleosis infecciosa, la infección por citomegalovirus, la
toxoplasmosis, el sida, el lupus eritematoso sistémico y la enfermedad mixta del tejido
conectivo.

Con menos frecuencia, las linfadenopatías generalizadas se ven en leucemias (linfocítica aguda y
crónica) y linfomas. Lamentablemente, muchas de las causas de adenopatías pueden producir compromiso
localizado o generalizado, lo que limita el valor diagnóstico de este dato.

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En la anamnesis es importante consignar los antecedentes familiares de cáncer y los factores de riesgo,
como son la exposición a ciertas condiciones favorecedoras; síntomas asociados y empleo de fármacos.
Tabla: Causas de linfadenopatías generalizadas
1.- Infecciosas
Rubéola
Mononucleosis infecciosa
Sida
Toxoplasmosis,
Sífilis secundaria
Enfermedad por arañazo de gato
2.- Cáncerosas
Linfomas
Leucemia linfática crónica
3.- Enfermedades sistémicas
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso sistémico
Dérmatomiositis
4.- Otras
Sarcoidosis
Amiloidosis
Alergias
Reacción a fármacos

Tabla: Antecedentes personales de exposición

y riesgo de desarrollar linfadenopatías
Gato: enfermedad por arañazo de gato y toxoplasmosis
Ingesta de carne mal cocida: toxoplasmosis
Picadura de garrapata: enfermedad de Lyme, tularemia
Contacto con liebres o conejos: tularemia
Contactos con enfermos tuberculosos: tuberculosis
Transfusión de sangre o transplante reciente: infección por citomegalovirus
Conducta sexual de riesgo: infección por el virus de inmunodeficiencia humana, citomegalovirus,
virus herpes simplex, hepatitis B o sífilis.
Drogas parenterales: infección por el virus de inmunodeficiencia, hepatitis B; endocarditis infecciosa.

Hallazgos semiológicos en el examen físico

El examen físico debe ser completo, con especial énfasis en la vía aérea superior; la búsqueda de
hepato y esplenomegalia y el examen acucioso de mamas y piel. Se debe realizar también una exploración
detallada del sistema linfático superficial, buscando linfangitis.
Los ganglios linfáticos patológicos pueden hacerse evidentes en forma directa o indirecta. En forma
directa se detectan los ganglios superficiales, cervicales, axilares e inguinales que son palpables y
eventualmente visibles. Los linfonodos profundos: hiliares, mediastínicos, retroperitoneales y pélvicos no
están al alcance del examen físico y se manifiestan en la medida que comprometan estructuras vecinas,
generalmente por compresión. Más difícil es el diagnóstico cuando dan manifestaciones generales, como
son compromiso del estado general, baja de peso y fiebre.

Los grupos ganglionares accesibles al examen físico son:

Cervicales: pre y retroauriculares; suboccipitales; yugulares; submandibulares o submaxilares y
submentonianos
Supraclaviculares
Axilares
Epitrocleares
Inguinales

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La evaluación semiológica de los crecimientos ganglionares propiamente tales se realiza a través de su

inspección y palpación directa. Se deben precisar los siguientes puntos:
Tamaño y extensión, compromiso único o múltiple.
Extensión y existencia de conglomeración de ganglios.
Conformación: forma y superficie.
Consistencia: elástica (normal); reblandecida, fluctuante (disminución de consistencia de tipo líquido);
firme, indurada (aumento de consistencia); calcárea (consistencia pétrea).
Carácter inflamatorio y presencia de dolor ganglionar
Adherencia a planos profundos, que dificultan su delimitación y movilidad.
Infiltración de piel y tejidos profundos que hacen que el ganglio no se pueda movilizar (adenomegalia
fija).
Características de la piel y tejidos vecinos circundantes (edema, inflamación, lesiones).

Los estudios de rendimiento diagnóstico han mostrado que los elementos semiológicos más útiles son
el tamaño, la consistencia de la linfadenopatía, la presencia de dolor, el grado de adhesión a otros planos
o estructuras y la presencia de cambios en la piel que recubre el ganglio.

Cuadro: Diferencias semiológicas de las adenopatías de hallazgo frecuente

Origen infeccioso Diseminación cancerosa Proceso linfoproliferativo
Dolorosas Consistencia aumentada, la Indoloras
Consistencia fluctuante que puede llegar a ser pétrea Elásticas (gomosas)
Signos de inflamación Adherencias a planos Desplazables o rodaderas (no
local (linfadenitis) profundos adheridas a planos profundos)

Interpretación de las características clínicas de las adenopatías

En términos generales, las adenopatías infecciosas son agudas: únicas cuando son
bacterianas y múltiples si son virales; dolorosas o sensibles a la palpación y de evolución
habitualmente asociada a fiebre y con tendencia a resolverse o a fistulizarse.
Por el contrario, las cancerosas son habitualmente indoloras, poco o nada inflamatorias, de
crecimiento progresivo y sin regresión espontánea ni con medicamentos corrientes. Asocian
fiebre cuando se deben a linfomas, lo que no ocurre cuando son metastásicas de
adenocarcinomas.

La presencia de dolor en las adenopatías no es útil para diferenciar una adenopatía maligna de una
benigna, ya que se produce generalmente por aumento rápido de tamaño, propio de procesos
inflamatorios y hemorrágicos.
El compromiso cutáneo asociado es útil en presencia de infecciones. La existencia de signos
inflamatorios cutáneos es sugerente de una etiología bacteriana, mientras que su ausencia es más
propia de infecciones virales.
La localización de las adenopatías es útil en su interpretación diagnóstica
Si bien hay muchas excepciones, se puede agregar que las adenopatías inguinales y las
submandibulares son más frecuentemente benignas y de mejor pronóstico que otras, especialmente
las supraclaviculares y las axilares, debido a que generalmente se deben a infecciones superficiales o
virales, de diagnóstico fácil y de evolución autolimitada.

Las adenopatías supraclaviculares son las que más se relacionan con enfermedades
malignas, a nivel intratorácico o intraabdominal.

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Hay que tener presente que el drenaje linfático del tórax y el mediastino se dirige bilateralmente hacia
estos ganglios, mientras que el conducto torácico que lleva el drenaje linfático abdominal, drena en la
vena innominada, ubicada en la región supraclavicular izquierda. Este hecho anatómico, explica el
fenómeno bien conocido que el linfonodo supraclavicular izquierdo (Virchow) actúa como centinela
para anunciar una malignidad abdominal como el cáncer gástrico o el de páncreas. También dan
linfadenopatía izquierda procesos originados en tórax, testículos, ovarios, próstata y riñón. Las
linfadenopatias supraclaviculares derechas sugieren proceso iniciado en mediastino, pulmón o
esófago.

Las adenopatías mediastínicas y abdominales no accesibles al examen físico se

manifiestan clínicamente en forma tardía e indirecta, a través de su efecto compresivo
sobre estructuras vecinas. Se estudian con exámenes imagenológicos, como son la
ecotomografía, la tomografía axial computarizada y la resonancia nuclear magnética.

La persistencia y la evolución a la cronicidad son hechos que orientan a sospechar de algunas

etiologías en particular.

Tabla: Causas de linfadenopatías satélites según sitio de drenaje

Grupo Territorios Causas etiológicas
ganglionar de drenaje
Occipitales Cuero cabelludo Tiñas de cuero cabelludo y dermatitis seborreica.
rubéola, mononucleosis infecciosa, infección por
citomegalovirus y linfomas, en contexto de adenopatías
generalizadas
Preauriculares Porción lateral de los Conjuntivitis
párpados Enfermedad por arañazo de gato
y la conjuntiva palpebral
Cervicales Cabeza, cuello y Infección de tejidos blandos de la cara
orofaringe Absceso dental, otitis externa, faringitis bacteriana
Infección del lóbulo de la oreja por aros y piersing
Mononucleosis infecciosa
Carcinoma de cabeza y cuello
Cáncer de tiroides, mama y pulmón
Linfomas
Tuberculosis ganglionar
Axilares Extremidades Enfermedad por arañazo de gato
superiores Infecciones por virus herpes simplex, fúngicas y
Mamas bacterianas Tuberculosis ganglionar
Pared torácica Cáncer de mama
Linfomas
Melanomas
Secuela de la vacunación BCG (linfoadenopatías
pequeñas e indoloras en axila izquierda)
Epitrocleares Borde cubital de Pequeños traumatismos o infecciones
antebrazo y mano Linfoma
Dedos meñique, anular Enfermedad por arañazo de gato
y mitad cubital del
medio.
Supra- Cavidades torácica, Linfadenopatía supraclavicular izquierda (ganglio
Claviculares abdominal y centinela de Virchow): neoplasia maligna de estómago,
retroperitoneo páncreas, pulmón, mediastino, testículos, ovarios,
próstata y riñón.
Linfadenopatías supraclaviculares derechas: neoplasia
maligna de mediastino, pulmón o esófago.

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Inguinales Extremidades inferiores Celulitis de extremidades inferiores

Piel de la mitad inferior Enfermedades de transmisión sexual (sífilis, herpes
del abdomen, genitales genital, linfogranuloma venéreo)
y perineo Linfoma
Metástasis de melanoma o cáncer anal
Cáncer espinocelular de pene o vulva

Exámenes complementarios en el estudio de las adenopatías

Frente a un aumento de volumen circunscrito sospechoso de adenopatía,
especialmente si se localizada en el cuello, es útil la realización de una ecotomografía de
partes blandas.

Esta no sólo es de utilidad para certificar la presencia de linfadenopatías, sino que también sirve para
precisar su etiología; determinar la presencia de un proceso supurativo y seleccionar el ganglio más
apropiado para la toma eventual de biopsia. En el estudio de mediastino y retroperitoneo, la tomografia
axial computarizada es de primera elección, si bien la radiografía de tórax y la ecotomografía abdominal
pueden ser de alguna utilidad.
Ante la convicción clínica de la existencia de linfadenopatías y en ausencia de un diagnóstico etiológico
de certeza con base clínica, los exámenes iniciales útiles incluyen el hemograma, VHS, las pruebas
serológicas y la radiografía de tórax.
Hemograma: puede orientar a algunos cuadros, como por ejemplo: pancitopenia o blastos, sugerentes
de leucemias; linfocitosis con linfocitos atípicos en la mononucleosis infecciosa, la toxoplasmosis y la
infección por citomegalovirus; leucopenia en los linfomas avanzados; neutrofilia y desviación a izquierda
en las infecciones piógenas; anemia y linfopenia en el lupus eritematoso sistémico.
Estudios serológicos: útiles para diagnosticar infección por virus Epstein-Barr, citomegalovirus, virus
de inmunodeficiencia humana, Toxoplasma gondii, Brucella y Bartonella henselae.
Marcadores inmunológicos: anticuerpos antinucleares y anti DNA en el lupus eritematoso sistémico
Radiografía de tórax: si bien la mayoría de las veces es normal, es útil en la búsqueda de infiltrados
pulmonares y de linfadenopatías mediastínicas, sugerentes de tuberculosis, sarcoidosis, linfoma, cáncer
pulmonar primario o metastásico.

La biopsia está indicada precozmente cuando la historia y el examen físico sugieren

fuertemente una enfermedad maligna.
Es más, ante cualquier duda diagnóstica, la biopsia es de más rendimiento que la
realización de múltiples exámenes intentando cubrir todas las posibles etiologías.

Se recomienda la realización de biopsia excisional frente a:

Linfadenopatías de más de dos centímetros de diámetro.
Ganglios que aumentan de tamaño en 2 semanas o no disminuyen después de 4 a 6 semanas
Adenopatías cervicales con ausencia de síntomas de oídos, nariz y faringe
Radiografía de tórax anormal
Presencia de ganglio supraclavicular
Ganglios de consistencia gomosa
Presencia de síntomas y signos sistémicos

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