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S244 Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
13. Adultos mayores:Estándares de Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*
atención en diabetes—2024
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S244–S257 | https://doi.org/10.2337/dc24-S013
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S244/740341/dc24s013.pdf por invitado el 14 de diciembre de 2023.

Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de
13. ADULTOS MAYORES
tratamiento y herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
Práctica Profesional de la ADA, un comité interprofesional de expertos, son responsables de
actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario.
Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA,
así como el sistema de calificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de
la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte
Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención
están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
Recomendaciones
13.1Considere la evaluación de los dominios médico, psicológico, funcional
(capacidades de autocontrol) y social en adultos mayores con diabetes para
proporcionar un marco para determinar objetivos y enfoques terapéuticos para el
control de la diabetes.B
13.2Detección de síndromes geriátricos (p. ej., deterioro cognitivo, depresión,
incontinencia urinaria, caídas, dolor persistente y fragilidad) y polifarmacia en adultos
mayores con diabetes, ya que pueden afectar el autocontrol de la diabetes y disminuir
la calidad de vida.B
La diabetes es una condición de salud altamente prevalente en la población que envejece. Más de una
cuarta parte de las personas mayores de 65 años tienen diabetes y la mitad de los adultos mayores
tienen prediabetes (1,2). Se espera que el número de adultos mayores que viven con estas afecciones
aumente rápidamente en las próximas décadas. La diabetes en los adultos mayores es una condición
altamente heterogénea. Si bien la diabetes tipo 2 predomina tanto en la población de mayor edad como
en la población más joven, las mejoras en la administración de insulina, la tecnología y la atención en las
* Puede encontrar una lista completa de los miembros del
últimas décadas han llevado a que un número cada vez mayor de personas con diabetes tipo 1 en la
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
infancia y la edad adulta sobrevivan y prosperen en su vida. décadas posteriores. El control de la de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.
diabetes en adultos mayores requiere una evaluación periódica de los dominios médico, psicológico,
La información sobre dualidad de intereses para cada autor
funcional y social. Al evaluar a los adultos mayores con diabetes, es importante categorizar con precisión está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.
el tipo de diabetes, así como otros factores, incluida la duración de la diabetes, la presencia de
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
complicaciones y las preocupaciones relacionadas con el tratamiento, como el miedo a la hipoglucemia. Asociación Estadounidense de Diabetes. 13. Adultos
La detección de complicaciones de la diabetes en adultos mayores debe individualizarse y revisarse mayores: Estándares de atención en diabetes—2024.
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S244–S257
periódicamente, ya que los resultados de las pruebas de detección pueden afectar los objetivos del
tratamiento y los enfoques terapéuticos (3–5). Los adultos mayores con diabetes tienen tasas más altas © 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
de discapacidad funcional, pérdida muscular acelerada y enfermedades coexistentes, como Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
hipertensión, enfermedad renal crónica, enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, y de muerte
educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
prematura que aquellos sin diabetes. Al mismo tiempo, los adultos mayores con diabetes alterado. Más información está disponible en https://
www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/care Adultos mayores S245
también requieren un mayor apoyo de los (17). Sin embargo, los estudios que examinan los identificar individuos que requieren evaluación
cuidadores y tienen mayor riesgo que otros efectos de la prevención de la diabetes o el control neuropsicológica, particularmente cuando se
adultos mayores de sufrir varios síndromes intensivo de la glucemia y la presión arterial para sospecha demencia (es decir, en aquellos que
geriátricos comunes, como deterioro cognitivo, lograr objetivos específicos no han demostrado experimentan pérdida de memoria, disminución
depresión, incontinencia urinaria, caídas una reducción en el deterioro de la función de la función ejecutiva y disminución de sus
perjudiciales, dolor persistente y fragilidad, así cerebral (18,19). En estudios observacionales, así actividades básicas e instrumentales de la vida
como polifarmacia (1). Estas afecciones pueden como en análisis post hoc de ensayos clínicos diaria). El cribado anual está indicado en adultos
afectar la capacidad de autocontrol de la diabetes aleatorios, ciertos fármacos hipoglucemiantes, de 65 años o más para la detección temprana de
y la calidad de vida de los adultos mayores si no se como la metformina, las tiazolidinedionas y los deterioro cognitivo leve o demencia (4,27).
abordan (2,6,7). Consulte la Sección 4, “Evaluación agonistas del receptor del péptido similar al Además, se debe considerar la detección del
médica integral y evaluación de comorbilidades”, glucagón 1 (GLP-1), han mostrado pequeños deterioro cognitivo cuando un individuo presenta
para conocer la gama completa de cuestiones que beneficios en la desaceleración de la progresión una disminución significativa en el estado clínico

se deben considerar al atender a adultos mayores de la disfunción cognitiva (20). . Los factores de debido a mayores problemas con las actividades
con diabetes. riesgo cardiovascular también se asocian con un de cuidado personal y el manejo de la medicación,
La evaluación integral descrita anteriormente mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia. El como errores en el cálculo de la dosis de insulina,
proporciona un marco para determinar objetivos y control de la presión arterial y la reducción del dificultad para contar los carbohidratos, omitir
enfoques terapéuticos (8–10), incluso si la colesterol con estatinas se han asociado con un comidas, omitir dosis de insulina. y dificultad para
derivación para educación sobre el autocontrol de riesgo reducido de incidencia de demencia y, por reconocer, prevenir o tratar la hipoglucemia. Las
la diabetes es adecuada (cuando surgen factores lo tanto, son particularmente importantes en personas con resultados positivos en la prueba de
que complican la situación o cuando se producen adultos mayores con diabetes. deterioro cognitivo deben recibir una evaluación
transiciones en la atención) o si el plan actual es Recientemente, la Administración de diagnóstica según corresponda, incluida la
demasiado adecuado. complejo para la capacidad Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. (FDA) aprobó derivación a un profesional de salud conductual
de autogestión del individuo o de los cuidadores dos nuevos anticuerpos monoclonales antiamiloide para una evaluación cognitiva/neuropsicológica
que brindan cuidados (11). Se debe prestar para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer formal (28).
especial atención a las complicaciones que pueden temprana (21). Estos medicamentos reducen la carga
desarrollarse en períodos cortos de tiempo y/o de amiloide en el cerebro y parecen retardar el

deterioro cognitivo en las poblaciones analizadas.
que afectarían significativamente el estado HIPOGLUCEMIA
funcional, como las complicaciones visuales y de Queda por determinar si estos medicamentos serán
las extremidades inferiores. Consulte el informe útiles en otras poblaciones, incluidos los adultos Recomendaciones
de consenso de la Asociación Estadounidense de mayores con diabetes. 13.4Debido a que los adultos mayores con
Diabetes (ADA) "Diabetes en adultos mayores" A pesar de la escasez de terapias para prevenir diabetes tienen un mayor riesgo de
para obtener más detalles (3). o remediar el deterioro cognitivo, la identificación hipoglucemia, especialmente cuando son
temprana del deterioro cognitivo tiene tratados con agentes hipoglucemiantes (p.
implicaciones importantes para el cuidado de la ej., sulfonilureas, meglitinidas e insulina),
FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA
diabetes. La presencia de deterioro cognitivo que los adultos más jóvenes, los episodios
Recomendación puede dificultar que los médicos ayuden a las de hipoglucemia deben determinarse y
13.3Se deben realizar pruebas de personas con diabetes a alcanzar objetivos abordarse en las visitas de rutina.B
detección temprana de deterioro individualizados de glucemia, presión arterial y 13.5Para los adultos mayores con diabetes
cognitivo leve o demencia en adultos lípidos. La disfunción cognitiva puede dificultar tipo 1, se recomienda la monitorización
de 65 años o más en la visita inicial, que las personas realicen tareas complejas de continua de la glucosa para reducir la
anualmente y según corresponda.B autocuidado (22), como controlar la glucosa y hipoglucemia.A
ajustar las dosis de insulina. También puede 13.6Para los adultos mayores con diabetes
obstaculizar su capacidad para mantener tipo 2 que reciben terapia con insulina, se
Los adultos mayores con diabetes tienen un mayor adecuadamente el horario de las comidas y el debe considerar la monitorización continua de
riesgo de deterioro cognitivo e institucionalización contenido de la dieta. Estos factores aumentan el la glucosa para mejorar los resultados
(12,13). La presentación del deterioro cognitivo riesgo de hipoglucemia, lo que, a su vez, puede glucémicos y reducir la hipoglucemia.B
varía desde una disfunción ejecutiva sutil hasta empeorar la función cognitiva. Cuando los 13.7Para los adultos mayores con diabetes tipo 1,
pérdida de memoria y demencia manifiesta. Las médicos brindan atención a personas con considere el uso de sistemas automatizados de
personas con diabetes tienen una mayor disfunción cognitiva, es fundamental simplificar administración de insulina (AID)Ay otros
incidencia de demencia por todas las causas, los planes de atención y facilitar y contratar la
dispositivos avanzados de administración de
enfermedad de Alzheimer y demencia vascular estructura de apoyo adecuada para ayudar a las
insulina, como bolígrafos conectadosmipara
que las personas con tolerancia normal a la personas en todos los aspectos de la atención.
reducir el riesgo de hipoglucemia, según la
glucosa (14). Un mal manejo de la glucemia se Los adultos mayores con diabetes deben ser
capacidad individual y el sistema de apoyo.
asocia con una disminución de la función cognitiva examinados y monitoreados cuidadosamente para
(15,16), y una duración más prolongada de la detectar deterioro cognitivo (2). Se encuentran
diabetes se asocia con un empeoramiento de la disponibles varias herramientas de evaluación Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de
función cognitiva. Hay estudios en curso que sencillas para detectar el deterioro cognitivo hipoglucemia por muchas razones, incluida la ingesta
evalúan si las intervenciones en el estilo de vida (22,23), como el Mini-Mental State Examination errática de comidas, la deficiencia de insulina que
pueden ayudar a mantener la función cognitiva en (24), el Mini-Cog (25) y la Montreal Cognitive requiere terapia con insulina y la insuficiencia renal
los adultos mayores. Assessment (26), que pueden ayudar a progresiva (29). Como se describe
S246 Adultos Mayores Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Como se mencionó anteriormente, los adultos En el ensayo Diabetes Mellitus (WISDM), adultos niveles de glucosa en un rango objetivo. Se ha
mayores tienen tasas más altas de deterioro mayores de 60 años con diabetes tipo 1 fueron demostrado que los dispositivos avanzados de
cognitivo no identificado y demencia, lo que asignados aleatoriamente a MCG o monitorización administración de insulina mejoran los resultados
genera dificultades para cumplir con actividades estándar de glucosa en sangre. Durante 6 meses, el glucémicos tanto en niños como en adultos con
complejas de autocuidado (p. ej., control de la uso de MCG resultó en una reducción pequeña pero diabetes tipo 1. La mayoría de los ensayos de estos
glucosa y ajuste de la dosis de insulina). El estadísticamente significativa en el tiempo pasado con dispositivos han incluido una amplia gama de
deterioro cognitivo se ha asociado con un mayor hipoglucemia (nivel de glucosa <70 mg/dL) en personas con diabetes tipo 1, pero relativamente
riesgo de hipoglucemia y, a la inversa, la comparación con la monitorización estándar de pocos adultos mayores. Recientemente se han
hipoglucemia grave se ha relacionado con un glucosa en sangre (diferencia de tratamiento ajustada publicado dos pequeños ensayos controlados
mayor riesgo de demencia (30–32). Por lo tanto, -1,9 % [-27 min/día]; IC del 95% aleatorios en adultos mayores. El ensayo de circuito
como se analiza en la Recomendación 13.3, es - 2,8% a -1,1% [-40 a -16 min/día]; PAG <0,001) cerrado para adultos mayores (ORACL) en 30 adultos
importante realizar pruebas rutinarias a los (38,39). Entre los resultados secundarios, el tiempo mayores (edad media de 67 años) con diabetes tipo 1

adultos mayores para detectar deterioro cognitivo pasado en el rango entre 70 y 180 mg/dL aumentó encontró que una estrategia de administración
y demencia y discutir los hallazgos con las en un 8% (IC 95%: 6,0 a 11,5) y la variabilidad automatizada de insulina (AID) se asoció con mejoras
glucémica (%CV) disminuyó. Una extensión del significativas en el tiempo dentro del rango en
personas y sus cuidadores.
ensayo de seis meses demostró que estos comparación con la terapia con bomba aumentada por
A las personas con diabetes y a sus cuidadores
beneficios se mantuvieron hasta por un año (40). sensor (44). . Además, encontraron reducciones
se les debe preguntar de forma rutinaria sobre la
Estos y otros ensayos a corto plazo están pequeñas pero significativas en la hipoglucemia con la
hipoglucemia (p. ej., preguntas seleccionadas del
respaldados por datos observacionales del estudio estrategia AID. Boughton et al. (45) informaron los
Perfil de atención de la diabetes) (33) y la
Diabetes Control and Complications Trial/ resultados de un ensayo clínico abierto y de diseño
alteración del conocimiento de la hipoglucemia,
Epidemiology of Diabetes Interventions and cruzado en 37 adultos mayores. ps60 años) en el que
como se analiza en la Sección 6, “Objetivos
Complications (DCCT/EDIC) que indican que entre se compararon 16 semanas de tratamiento con un
glucémicos e hipoglucemia”. Los adultos mayores
los adultos mayores (edad media de 58 años) con sistema híbrido de administración de insulina
también pueden estratificarse para el riesgo
diabetes tipo 1 de larga duración , el uso rutinario avanzado de circuito cerrado con una terapia con
futuro de hipoglucemia con calculadoras de riesgo
de MCG y bomba de insulina se asoció con menos bomba aumentada por sensor. Descubrieron que la
validadas (p. ej., el modelo de hipoglucemia de
eventos de hipoglucemia y excursiones de administración híbrida de insulina de circuito cerrado
Kaiser) (34) y teniendo en cuenta los factores de
hiperglucemia y niveles más bajos de A1C (41). Si mejoraba la proporción de tiempo que la glucosa
riesgo de hipoglucemia (Cuadro 6.5).Un paso
bien la base de evidencia actual para adultos estaba dentro del rango, en gran parte debido a la
importante para mitigar el riesgo de hipoglucemia
mayores se centra principalmente en la diabetes disminución de la hiperglucemia. A diferencia del
es determinar si la persona con diabetes se salta
estudio ORACL, no se observaron diferencias
tipo 1, la evidencia que demuestra los beneficios
comidas o repite dosis de sus medicamentos sin
significativas en la hipoglucemia. Ambos estudios
clínicos del MCG para personas con diabetes tipo 2
darse cuenta. Es posible que sea necesario ajustar
inscribieron a personas mayores cuya glucosa en
que usan insulina está aumentando (42) (consulte
los objetivos glucémicos y los tratamientos
sangre estaba relativamente bien controlada (media
la Sección 7, “Tecnología de la diabetes”). El
farmacológicos para minimizar la aparición de
A1C
estudio DIAMOND (Inyecciones diarias múltiples y
eventos hipoglucémicos (2). Esta recomendación
- 7,4%), y ambos utilizaron un diseño cruzado que
monitoreo continuo de glucosa en diabetes)
está respaldada por los resultados de múltiples
comparó la administración híbrida de insulina de
demostró que en adultos de 60 años de edad con
ensayos controlados aleatorios, como el estudio
circuito cerrado con la terapia con bomba aumentada
diabetes tipo 1 o tipo 2 que usaban múltiples
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
por sensor. Estos ensayos proporcionan la primera
inyecciones diarias, el uso de MCG se asoció con
(ACCORD) y el Veterans Affairs Diabetes Trial evidencia de que las personas mayores con diabetes
una mejora de la A1C y una variabilidad glucémica
(VADT), que demostraron que los protocolos de tipo 1 de larga data pueden utilizar con éxito
reducida (43). Los adultos mayores con
tratamiento intensivo tenían como objetivo lograr tecnologías avanzadas de administración de insulina
limitaciones físicas o cognitivas que requieren un
una A1C <6,0%. con planes de medicamentos para mejorar los resultados glucémicos, como se ha
control de la glucosa en sangre por parte de un
complejos aumentó significativamente el riesgo de observado en poblaciones más jóvenes. Un análisis
sustituto o que residen en hogares grupales o
hipoglucemia que requirió asistencia en reciente de evidencia del mundo real de una población
centros de vida asistida son otras poblaciones para
comparación con el tratamiento estándar (35,36). de Medicare (norte =4.243, 89 % con diabetes tipo 1,
las cuales la MCG puede desempeñar un papel útil.
Sin embargo, estos planes de tratamiento edad media 67,4 años) también indicaron que iniciar la
intensivo incluían un uso extensivo de insulina y administración híbrida de insulina de circuito cerrado
un uso mínimo de agonistas del receptor GLP-1, y se asoció con mejoras en la glucosa media y un
precedieron a la disponibilidad de inhibidores del aumento del 10 % en el tiempo dentro del rango (46).
La disponibilidad de dispositivos CGM precisos que
cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2). El uso de dichas tecnologías debe reevaluarse
pueden comunicarse con bombas de insulina a través
periódicamente, ya que la carga puede superar los
de Bluetooth ha permitido el desarrollo de algoritmos
beneficios en aquellos con un estado cognitivo o
avanzados de administración de insulina para bombas.
funcional en deterioro.
Uso de monitorización continua de glucosa y Estos algoritmos se dividen en dos categorías:
dispositivos avanzados de administración de algoritmos predictivos de suspensión de niveles bajos

insulina de glucosa que interrumpen automáticamente la
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Para los adultos mayores con diabetes tipo 1, administración de insulina si un evento de
la monitorización continua de la glucosa (MCG) hipoglucemia es inminente y algoritmos híbridos de Recomendaciones
es un enfoque útil para predecir y reducir el circuito cerrado que ajustan automáticamente las 13.8aAdultos mayores con diabetes que
riesgo de hipoglucemia (37). En la Innovación tasas de infusión de insulina basándose en la por lo demás están sanos y tienen pocos
Inalámbrica en Personas Mayores con retroalimentación de un MCG para mantener
y enfermedades crónicas coexistentes comorbilidad, funcionamiento cognitivo o El manejo intensivo de la diabetes, que tienen
estables y una función cognitiva y un

físico limitado o fragilidad (48,49). Otros una buena función cognitiva y física, y que
individuos mayores con diabetes tienen eligen hacerlo a través de una toma de
estado funcional intactos deben tener
poca comorbilidad y son activos. decisiones compartida, pueden ser tratados
objetivos de glucemia más bajos (como A1C
La esperanza de vida es muy variable, pero a mediante intervenciones terapéuticas y
<7,0–7,5% [<53–58 mmol/mol]).C
menudo es más larga de lo que creen los médicos. Se objetivos similares a los de los adultos más
13.8bLos adultos mayores con diabetes y salud
encuentran disponibles múltiples herramientas de jóvenes con diabetes.Tabla 13.1).
intermedia o compleja son clínicamente
pronóstico para la esperanza de vida de los adultos Como para todas las personas con diabetes, la
heterogéneos con una esperanza de vida
mayores (50,51). En particular, la herramienta educación para el autocontrol de la diabetes y el apoyo
variable. La selección de objetivos glucémicos
Estimador de esperanza de vida para adultos mayores continuo para el autocontrol de la diabetes son
debe individualizarse, con objetivos menos
con diabetes (LEAD) se desarrolló y validó entre componentes vitales de la atención diabética para los
estrictos (como A1C <8,0% [<64 mmol/mol])
adultos mayores con diabetes, y una puntuación de adultos mayores y sus cuidadores. Los conocimientos y
para aquellos con limitaciones cognitivas y/o

riesgo alto se asoció fuertemente con tener una habilidades de autocuidado deben reevaluarse cuando
funcionales significativas, fragilidad,
esperanza de vida de <5 años (52). Estos datos pueden se realizan cambios en el plan de tratamiento o
comorbilidades graves y una relación riesgo-
ser un punto de partida útil para informar las cuando disminuyen las capacidades funcionales de un
beneficio menos favorable de los
decisiones sobre la selección de objetivos glucémicos individuo. Además, la disminución o deterioro de la
medicamentos para la diabetes.C
menos estrictos (52,53). Los adultos mayores también
capacidad para realizar conductas de autocuidado de
13.8cLos adultos mayores con una salud
varían en sus preferencias en cuanto a la intensidad y
la diabetes puede ser una indicación de que una
muy compleja o deficiente reciben un
el modo de manejo de la glucosa (54). Los
persona mayor con diabetes necesita una derivación
beneficio mínimo de un control glucémico
profesionales de la salud que atienden a adultos
para una evaluación funcional cognitiva y física,
estricto, y los médicos deben evitar
mayores con diabetes deben tener en cuenta esta
utilizando herramientas de evaluación normalizadas
depender de objetivos glucémicos y, en heterogeneidad al establecer y priorizar los objetivos
por edad, así como ayuda para establecer una
cambio, centrarse en evitar la hipoglucemia del tratamiento (9,10). (Tabla 13.1).Además, los adultos
estructura de apoyo para el cuidado de la diabetes.
y la hiperglucemia sintomática.C mayores con diabetes deben ser evaluados en cuanto
(3,28).
13.9La detección de complicaciones de la a tratamiento de la enfermedad y conocimientos de
diabetes debe individualizarse en los adultos autocuidado, conocimientos de salud y conocimientos
mayores con diabetes. Se debe prestar
Adultos mayores con complicaciones y
matemáticos (alfabetización) al inicio del tratamiento.
funcionalidad reducida
especial atención a las complicaciones que VerFigura 6.2para que se consideren factores
Adultos mayores con diabetes categorizados como de
podrían provocar un deterioro del estado individuales/relacionados con la enfermedad al
salud compleja o intermedia (Tabla 13.1)son
funcional o de la calidad de vida.C determinar los objetivos glucémicos individualizados.
heterogéneos con respecto a su función y esperanza
13.10El tratamiento de la hipertensión hasta
de vida (61–63). Según los conceptos de mortalidad
alcanzar niveles objetivo individualizados está
competitiva y tiempo para obtener beneficios, algunas
indicado en la mayoría de los adultos mayores con La A1C puede tener limitaciones en quienes
personas en esta categoría con una esperanza de vida
diabetes.B padecen afecciones médicas que afectan el
más corta obtendrán menos beneficios de la reducción
13.11El tratamiento de otros factores de riesgo recambio de glóbulos rojos (consulte la Sección 2,
de la glucosa y deberían tener objetivos glucémicos
cardiovascular debe individualizarse en “Diagnóstico y clasificación de la diabetes”, para
menos estrictos (64). Esto es especialmente cierto para
adultos mayores con diabetes, considerando el obtener detalles adicionales sobre las limitaciones
personas con complicaciones de diabetes avanzada,
período de beneficio. La terapia de la A1C) (55). Muchas afecciones asociadas con
enfermedades comórbidas que limitan la vida,
hipolipemiante y los agentes antiplaquetarios un aumento del recambio de glóbulos rojos, como
fragilidad o deterioros cognitivos o funcionales
pueden beneficiar a quienes tienen una la hemodiálisis, la pérdida o transfusión de sangre
sustanciales. Estas personas también tienen más
esperanza de vida al menos igual al período de reciente o la terapia con eritropoyetina, se
probabilidades de sufrir efectos adversos graves de la
tiempo de los ensayos de prevención primaria observan comúnmente en adultos mayores y
terapéutica, como hipoglucemia (65). Sin embargo, las
o de intervención secundaria.mi pueden aumentar o disminuir falsamente la A1C.
personas con diabetes mal controlada pueden estar
En estos casos, se debe utilizar la monitorización
sujetas a complicaciones agudas de la diabetes, como
de la glucosa en sangre y/o MCG para establecer
La atención de los adultos mayores con diabetes objetivos (Tabla 13.1).Los análisis de proteínas
deshidratación, mala cicatrización de heridas y coma
se complica por su heterogeneidad clínica, glucosiladas en suero (fructosamina y albúmina

hiperosmolar hiperglucémico. Los objetivos
cognitiva y funcional y su variada experiencia glucosilada) también pueden ser útiles para el glucémicos deberían, como mínimo, evitar estas
previa en el manejo de la enfermedad. Algunas control de la glucemia junto con otras medidas consecuencias. Los factores a considerar para
personas mayores pueden haber desarrollado (consulte la Sección 6, “Objetivos glucémicos e individualizar los objetivos glucémicos se describen en
diabetes años antes y tener complicaciones hipoglucemia”) (56–60). Figura 6.2.Los médicos también deben considerar el
importantes, otras han sido recientemente equilibrio entre riesgos y beneficios de los
diagnosticadas y pueden haber tenido años de Adultos mayores con buen estado medicamentos para la diabetes de un individuo,
diabetes sin diagnosticar con las complicaciones funcional y sin complicaciones incluidos los beneficios específicos de la enfermedad
resultantes, y aun así, otros adultos mayores Hay pocos estudios a largo plazo en adultos (como la reducción de la insuficiencia cardíaca
pueden tener una enfermedad de inicio realmente mayores que demuestren los beneficios del sintomática) y las cargas como el riesgo de
reciente con pocas o ninguna complicación (47). control intensivo de la glucemia, la presión arterial hipoglucemia, la tolerabilidad, las dificultades de
Algunos adultos mayores con diabetes tienen y los lípidos. Adultos mayores de quienes se puede administración y el costo financiero.
otras enfermedades crónicas subyacentes. esperar que vivan lo suficiente para
condiciones, importantes relacionados con la diabetes se dan cuenta de los beneficios de largo plazo Además, la atención a la salud bucal, pies
S248 Adultos mayores Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Tabla 13.1—Marco para considerar los objetivos de tratamiento para la glucemia, la presión arterial y la dislipidemia en adultos mayores con
diabetes
Características y Ayuno o
estado de salud de una A1C razonable preprandial Sangre
persona con diabetes Razón fundamental meta* glucosa Glucosa antes de acostarse presión lípidos
Saludable (pocos convivientes Vida restante más larga <7,0–7,5 % 80-130 mg/dL 80-180 mg/dL <130/80 Estatina, a menos que
enfermedades crónicas, expectativa (<53–58 (4.4–7.2 (4,4–10,0 mmHg contraindicado

cognitivo intacto y mmol/mol) mmol/L) mmol/L) o no tolerado
estado funcional)
Complejo/intermedio vida variable <8,0% 90-150 mg/dL 100 a 180 mg/dL <130/80 Estatina, a menos que
(múltiples coexistentes expectativa. (<64 mmol/mol) (5,0–8,3 (5,6–10,0 mmHg contraindicado

enfermedades crónicas Individualizar objetivos, mmol/L) mmol/L) o no tolerado
†o dos o más considerando:

AVD instrumental Gravedad de
deficiencias o comorbilidades
leve a moderada Cognitivo y
cognitivo limitaciones funcionales
discapacidad) Fragilidad
Relación riesgo-beneficio
de diabetes
medicamentos
preferencia individual
Muy complejo/pobre Vida restante limitada Evite la dependencia de 100 a 180 mg/dL 110 a 200 mg/dL <140/90 Considere la probabilidad
salud (LTC o la expectativa hace A1C; glucosa (5,6–10,0 (6.1–11.1 mmHg de beneficio con
crónica terminal beneficio mínimo decisiones de control mmol/L) mmol/L) estatina
enfermedades‡o debe basarse

moderado a severo sobre evitar
deterioro cognitivo hipoglucemia
o dos o más y sintomático
alteraciones de las AVD) hiperglucemia
Esta tabla representa un marco de consenso para considerar los objetivos de tratamiento de la glucemia, la presión arterial y la dislipidemia en adultos mayores con
diabetes. Las categorías características son conceptos generales. No todos los individuos caerán claramente en una categoría particular. La consideración de las
preferencias individuales y del cuidador es un aspecto importante de la individualización del tratamiento. Además, el estado de salud y las preferencias de un individuo
pueden cambiar con el tiempo. AVD, actividades de la vida diaria; LTC, cuidados de larga duración. *Se puede establecer un objetivo de A1C más bajo para un individuo
si se puede lograr sin hipoglucemia recurrente o grave o una carga de tratamiento indebida.†Las enfermedades crónicas coexistentes son afecciones lo suficientemente
graves como para requerir medicamentos o control del estilo de vida y pueden incluir artritis, cáncer, insuficiencia cardíaca, depresión, enfisema, caídas, hipertensión,
incontinencia, enfermedad renal crónica en etapa 3 o peor, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. “Múltiples” significa al menos tres, pero muchos individuos
pueden tener cinco o más (74).‡La presencia de una única enfermedad crónica en etapa terminal, como insuficiencia cardíaca en etapa 3-4 o enfermedad pulmonar
dependiente de oxígeno, enfermedad renal crónica que requiere diálisis o cáncer metastásico no controlado, puede causar síntomas significativos o deterioro del
estado funcional y reducir significativamente la vida. expectativa. Adaptado de Kirkman et al. (3).
La atención médica, la prevención de caídas y la detección desarrollar un esquema de clasificación escenario (69). Ver la secciónFIN-DE-VIDA
temprana de la depresión mejorarán la calidad de vida. reproducible para distinguir la historia natural CUIDADOa continuación para obtener información adicional.
MientrasTabla 13.1proporciona orientación de la enfermedad, así como la respuesta

general para identificar pacientes complejos y muy diferencial al manejo de la glucosa y agentes Más allá del control glucémico
complejos, aún no existe un consenso global sobre hipoglucemiantes específicos (67). Aunque minimizar la hiperglucemia puede ser
la clasificación de los pacientes geriátricos. La
importante en personas mayores con diabetes, es
investigación empírica en curso sobre la
Adultos mayores vulnerables al final de la probable que se obtengan mayores reducciones en la
clasificación de los adultos mayores con diabetes
vida morbilidad y la mortalidad si se centra la atención
según sus enfermedades comórbidas ha
Para las personas con diabetes que reciben cuidados clínica en la modificación integral de los factores de
encontrado repetidamente tres clases principales
paliativos y cuidados al final de la vida, el objetivo debe riesgo cardiovascular. Hay pruebas sólidas de los
de pacientes: una clase sana, una geriátrica y una
ser evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia ensayos clínicos sobre el valor del tratamiento de la
clase cardiovascular (9,61,66). La clase geriátrica
sintomática y al mismo tiempo reducir la carga del hipertensión en adultos mayores (70,71), estando
tiene la mayor prevalencia de obesidad,
hipertensión, artritis e incontinencia, y la clase control de la glucemia. Por lo tanto, a medida que se indicado el tratamiento de la hipertensión hasta
cardiovascular tiene la mayor prevalencia de desarrolla insuficiencia orgánica, será necesario alcanzar niveles objetivo individualizados en la
infartos de miocardio, insuficiencia cardíaca y desintensificar o suspender varios agentes. En el caso mayoría. Hay menos evidencia sobre la terapia
accidentes cerebrovasculares. En comparación con de una persona moribunda, es posible eliminar la hipolipemiante y la terapia con aspirina, aunque es
la clase sana, la clase cardiovascular tiene el mayor mayoría de los agentes para la diabetes tipo 2 (68). Sin probable que los beneficios de estas intervenciones
riesgo de fragilidad y mortalidad posterior. Se embargo, no existe consenso para el tratamiento de la para la prevención primaria y secundaria se apliquen a
necesita investigación adicional diabetes tipo 1 en este las personas mayores.
adultos cuya esperanza de vida iguala o supera los tiempo, previniendo la discapacidad de movilidad
clase con bajo riesgo de hipoglucemia para
plazos de los ensayos clínicos (72). En el caso de y reduciendo la fragilidad (76,77). El objetivo de
personas con alto riesgo de hipoglucemia,
las estatinas, el tiempo de seguimiento de los estos programas no es la pérdida de peso sino la
utilizando objetivos glucémicos
ensayos clínicos osciló entre 2 y 6 años. Si bien el mejora del estado funcional.
individualizados.B
marco temporal de los ensayos se puede utilizar Para los adultos mayores no frágiles con
13.16bEn adultos mayores con diabetes,
para informar las decisiones de tratamiento, un diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad, una
desintensificar los medicamentos para la diabetes
concepto más específico es el momento en que intervención intensiva en el estilo de vida diseñada
en personas para quienes los daños y/o las cargas
una terapia se beneficia. Para las estatinas, un para reducir el peso es beneficiosa en múltiples
del tratamiento pueden ser mayores que los
metanálisis de los ensayos mencionados resultados. El ensayo Look AHEAD (Acción para la
beneficios, dentro de los objetivos glucémicos
anteriormente mostró que el tiempo para obtener salud en la diabetes) se describe en la Sección 8,
individualizados.mi
beneficios es de 2,5 años (73). “Obesidad y control del peso para la prevención y
13.16cSe recomienda la simplificación de
el tratamiento de la diabetes tipo 2”. Look AHEAD
planes de tratamiento complejos

GESTIÓN DEL ESTILO DE VIDA excluyó específicamente a personas con un estado
funcional bajo. Inscribió a personas entre 45 y 74
(especialmente insulina) para reducir el
Recomendaciones años y requirió que pudieran realizar una prueba
riesgo de hipoglucemia y polifarmacia y
13.12Se recomienda una nutrición óptima y una de ejercicio máximo (78,79). Si bien el ensayo Look disminuir la carga del tratamiento si se
ingesta de proteínas para los adultos mayores con AHEAD no logró su resultado principal de reducir puede lograr utilizando objetivos
diabetes; Se debe fomentar el ejercicio regular, los eventos cardiovasculares, la intervención glucémicos individualizados.B
incluida la actividad aeróbica, el ejercicio con pesas intensiva en el estilo de vida tuvo múltiples 13.16dEn adultos mayores con diabetes
y/o el entrenamiento de resistencia, en todos los beneficios clínicos que son importantes para la tipo 2 y riesgo establecido o alto de
adultos mayores con diabetes que puedan realizar calidad de vida de los adultos mayores. Los enfermedad cardiovascular aterosclerótica,
dichas actividades de manera segura.B beneficios incluyeron pérdida de peso, mejora de insuficiencia cardíaca y/o enfermedad renal
la condición física, aumento del colesterol HDL, crónica, el plan de tratamiento debe incluir
13.13Para los adultos mayores con diabetes disminución de la presión arterial sistólica, agentes que reduzcan el riesgo
tipo 2, sobrepeso/obesidad y capacidad para reducción de los niveles de A1C, reducción de la cardiorrenal, independientemente de la
hacer ejercicio de manera segura, se debe circunferencia de la cintura y reducción de la glucemia.A
necesidad de medicamentos (80). Además, varios 13.17Considere los costos de la atención y la
considerar una intervención intensiva en el
subgrupos, incluidos los participantes que cobertura al desarrollar planes de tratamiento
estilo de vida centrada en cambios en la dieta,
perdieron al menos el 10 % del peso corporal para reducir el riesgo de barreras relacionadas
actividad física y una pérdida de peso modesta
inicial en el año 1, tuvieron mejores resultados con los costos para la toma de medicamentos
(p. ej., 5 a 7%) por sus beneficios en la calidad.
cardiovasculares (81). El manejo de los factores de y las conductas de autocuidado.B
de vida, movilidad y funcionamiento físico, y
riesgo mejoró con la reducción del uso de
control de factores de riesgo
medicamentos antihipertensivos, estatinas e
cardiometabólico.A
insulina (82). En análisis estratificados por edad, Se requiere especial cuidado al prescribir y
los adultos mayores en el ensayo (de 60 a 70 años) monitorear terapias farmacológicas en adultos
El manejo del estilo de vida en los adultos mayores obtuvieron beneficios similares en comparación mayores (89). VerFigura 9.3para obtener
debe adaptarse al estado de fragilidad. La diabetes con las personas más jóvenes (83,84). Además, la recomendaciones generales sobre el tratamiento
en la población que envejece se asocia con una intervención en el estilo de vida produjo beneficios hipoglucemiante para adultos con diabetes tipo 2
fuerza muscular reducida, una calidad muscular en los resultados relevantes del envejecimiento, yTabla 9.2factores específicos de cada persona y
deficiente y una pérdida acelerada de masa como reducciones en la multimorbilidad y mejoras fármaco a considerar al seleccionar agentes
muscular, lo que puede provocar sarcopenia y/u en la función física y la calidad de vida (85–88). hipoglucemiantes. El costo puede ser una
osteopenia (74,75). La diabetes también se consideración especialmente importante, ya que
reconoce como un factor de riesgo independiente los adultos mayores tienden a tomar muchos
de fragilidad. La fragilidad se caracteriza por una medicamentos y vivir con ingresos fijos (90). En
disminución del rendimiento físico y un mayor consecuencia, se deben considerar los costos de la
riesgo de malos resultados de salud debido a la TERAPIA FARMACOLÓGICA atención y las reglas de cobertura del seguro al
vulnerabilidad fisiológica y factores estresantes desarrollar planes de tratamiento para reducir el
Recomendaciones
funcionales o psicosociales. La ingesta nutricional riesgo de barreras relacionadas con los costos
13.14En los adultos mayores con diabetes
inadecuada, en particular la ingesta inadecuada de para la adherencia (91,92). VerTabla 9.3yTabla 9.4
tipo 2, se prefieren los medicamentos con
proteínas, puede aumentar el riesgo de para el costo mensual medio en los EE. UU. de los
bajo riesgo de hipoglucemia,
sarcopenia y fragilidad en los adultos mayores. El agentes hipoglucemiantes no insulínicos y de la
especialmente para aquellos con factores
tratamiento de la fragilidad en la diabetes incluye insulina, respectivamente. Es importante hacer
de riesgo de hipoglucemia.B
una nutrición óptima con una ingesta adecuada de coincidir la complejidad del plan de tratamiento
13.15El tratamiento excesivo de la diabetes
proteínas combinada con un programa de con la capacidad de autocuidado de los adultos
es común en los adultos mayores y debe
ejercicios que incluye entrenamiento aeróbico, con mayores con diabetes y el apoyo social y médico
evitarse.B
pesas y de resistencia. Los beneficios de un disponible. Muchos adultos mayores con diabetes
13.16aEn adultos mayores con diabetes,
programa de ejercicio estructurado (como en el luchan por mantener los controles frecuentes de
desintensifique los medicamentos que causan
estudio Lifestyle Interventions and Independence glucosa en sangre y los planes de inyección de
hipoglucemia (p. ej., insulina, sulfonilureas o
for Elders [LIFE]) en adultos mayores frágiles insulina que antes tenían.
meglitinidas) o cambie a un medicamento
incluyen la reducción del sedentarismo.
seguido, quizás durante muchas décadas, a se puede lograr reduciendo la dosis o proporciona ejemplos y fundamentos de
medida que desarrollan afecciones médicas que interrumpiendo algunos medicamentos, siempre y situaciones en las que la desintensificación y/o la
pueden afectar su capacidad para seguir su plan cuando se mantengan los objetivos glucémicos simplificación del plan de insulina pueden ser
de tratamiento de manera segura. Se deben individualizados (98). Cuando se descubre que los apropiadas en adultos mayores.
establecer objetivos glucémicos individualizados. adultos mayores tienen un plan de insulina con
(Figura 6.2yTabla 13.1)y se ajusta periódicamente una complejidad que va más allá de sus metformina
en función de las enfermedades crónicas capacidades de autocuidado, reducir la dosis de La metformina es el agente de primera línea para
coexistentes, la función cognitiva y el estado insulina puede no ser adecuado (99). Se ha los adultos mayores con diabetes tipo 2. Estudios
funcional (2). Se ha identificado que el tratamiento demostrado que la simplificación del plan de recientes han indicado que puede usarse de forma
intensivo de la glucemia con planes de medicación insulina para adaptarlo a las capacidades de segura en personas con una tasa de filtración
que incluyen insulina y sulfonilureas en adultos autocontrol de un individuo y al apoyo social y glomerular estimada de $30 ml/min/1,73 m.2(104).
mayores con afecciones médicas complejas es un médico disponible en estas situaciones reduce la Sin embargo, está contraindicado en personas con

tratamiento excesivo y es muy común en la hipoglucemia y la angustia relacionada con la insuficiencia renal avanzada y debe usarse con
práctica clínica (93–97). En última instancia, la enfermedad sin empeorar los resultados precaución en personas con insuficiencia hepática
determinación de si una persona se considera glucémicos (100-103).Figura 13.1Representa un o insuficiencia cardíaca debido al mayor riesgo de
sobretratada requiere obtener las percepciones de algoritmo que se puede utilizar para simplificar el acidosis láctica. La metformina se puede
la persona sobre la carga actual de medicación y plan de insulina (102). En la actualidad existen suspender temporalmente antes de
sus preferencias de tratamiento. Para aquellos que múltiples estudios que evalúan los protocolos de procedimientos que incluyen estudios de
buscan simplificar su plan de medicación para la desintensificación en diabetes e hipertensión, lo imágenes con contraste yodado, durante
diabetes, desintensificación de los planes en que demuestra que la desintensificación es segura hospitalizaciones y cuando una enfermedad aguda
personas que toman medicamentos para reducir y posiblemente beneficiosa para los adultos pueda comprometer la función renal o hepática.
la glucosa no insulínicos. mayores (98).Tabla 13.2 Además, la metformina
Simplificación de la terapia compleja con insulina
Individuo que recibe insulina basal (de acción prolongada o intermedia)* y/o prandial (de acción corta o rápida)† Individuo con insulina premezclada‡
insulina basal insulina prandial
Utilice el 70% de la dosis total

como basal sólo por la mañana.
Cambiar el horario de la hora de acostarse a la mañana
Si insulina a la hora de las comidas -10 unidades/dosis:

Ajuste la dosis de insulina basal según los resultados de la prueba de
glucosa en ayunas mediante punción digital durante una semana. -- Suspender la insulina prandial y agregar
Si insulina prandial >10 unidades/dosis: agente(s) no insulínicos§
Objetivo en ayunas: 90 a 150 mg/dL (5,0 a 8,3 mmol/L) -- Disminuir la dosis en un 50% y agregar un
- -Puede cambiar el objetivo según la salud general y los agente no insulínico.
objetivos de atención** Ajustar las dosis de insulina prandial a medida que se
aumentan las dosis de agentes no insulínicos con el
objetivo de suspender la insulina prandial.
Agregue agentes no insulínicos:

Si el 50% de los valores de glucosa en ayunas mediante
-- Si la TFGe es -45 mg/dL, iniciar metformina con 500 mg al
punción digital superan el objetivo:
día y aumentar la dosis cada 2 semanas, según la
-- Aumentar la dosis en 2 unidades.
tolerancia.
Si >2 valores de punción digital en ayunas por semana - - Si la TFGe es <45 mg/dL, el paciente ya está tomando
son <80 mg/dL (<4,4 mmol/L): metformina o no la tolera, se debe pasar al agente de
-- Disminuir la dosis en 2 unidades. segunda línea.
Usar características individuales y de medicamentos para guiar la toma de decisiones, como se describe
Consejos adicionales
en Figura 9.3yTabla 9.2, seleccione agentes adicionales según sea necesario:
-- No use insulina de acción rápida y corta antes de acostarse.
-- Cada 2 semanas, ajuste la dosis de insulina y/o agregue agentes reductores de glucosa según la prueba de glucosa
- - Al ajustar la insulina prandial, se puede utilizar mediante punción en el dedo realizada antes del almuerzo y antes de la cena.
una escala móvil simplificada, por ejemplo:
-- Meta: 90 a 150 mg/dL (5,0 a 8,3 mmo/L) antes de las comidas; puede cambiar el
-- - Para glucosa antes de las comidas >250 mg/dL (>13,9 mmol/L),
objetivo según la salud general y los objetivos de atención||
administre 2 unidades de insulina de acción corta o rápida.
-- Si el 50% de los valores de punción en el dedo antes de las comidas durante 2 semanas están por encima del objetivo, aumente la
-- - Para glucosa antes de las comidas >350 mg/dL (>19,4 mmol/L),
dosis o agregue otro agente
administre 4 unidades de insulina de acción corta o rápida.
-- Si >2 valores de punción digital antes de las comidas por semana son <90 mg/dL (<5,0 mmol/L),
-- Deje de escalar cuando no sea necesario diariamente
reduzca la dosis del medicamento.
Figura 13.1—Algoritmo para simplificar los planes de insulina para adultos mayores con diabetes tipo 2. eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada. *Insulinas basales: glargina U-100 y
U-300, detemir, degludec y NPH humana.†Insulinas prandiales: de acción corta (insulina humana regular) o de acción rápida (lispro, aspart y glulisina).‡Insulinas premezcladas:
productos 70/30, 75/25 y 50/50.§Ejemplos de agentes distintos de la insulina incluyen metformina, inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa, inhibidores de la dipeptidil
peptidasa 4 y agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón. ||VerTabla 13.1.Adaptado con permiso de Munshi et al. (102).
Tabla 13.2—Consideraciones para la simplificación y desintensificación/desprescripción del plan de tratamiento en adultos mayores con diabetes
Características y cuando puede tratamiento

estado de salud de una A1C razonable/ ¿Cuándo puede ser necesaria la desintensificación/
persona con diabetes objetivo del tratamiento Justificación/consideraciones simplificación del plan de medicación? ¿Será necesaria la deprescripción?
Saludable (pocos convivientes <7,0–7,5 % Los individuos generalmente Si se produce hipoglucemia Si se produce hipoglucemia
enfermedades crónicas, (<53–58 mmol/mol) pueden realizar tareas complejas grave o recurrente en grave o recurrente en
cognitivo intacto y para mantener una buena glucemia. individuos en terapia con insulina individuos en terapias sin
estado funcional) gestión cuando la salud (independientemente de A1C) insulina con alto riesgo de
es estable Si se observan amplias hipoglucemia
Durante una enfermedad aguda, excursiones de glucosa (independientemente de A1C)
las personas pueden tener mayor Si se produce un deterioro Si la glucosa es amplia
riesgo de sufrir errores de cognitivo o funcional después de se observan excursiones

administración o dosificación que una enfermedad aguda en presencia de
pueden provocar hipoglucemia, polifarmacia
caídas, fracturas, etc.
Complejo/intermedio <8,0% Las comorbilidades pueden afectar Si se produce hipoglucemia Si se produce hipoglucemia
(múltiples coexistentes (<64 mmol/mol) las capacidades de autocuidado y la grave o recurrente en grave o recurrente en
enfermedades crónicas o capacidad para evitar la individuos en terapia con insulina individuos en terapias sin
dos o más hipoglucemia. (incluso si A1C es apropiado) insulina con alto riesgo de
AVD instrumental Medicación de acción prolongada Si no puede manejar la complejidad de hipoglucemia (incluso si la
deficiencias o leves Las formulaciones pueden disminuir un plan de insulina. Si hay una diferencia A1C es apropiada)
a moderado cognitivo la cantidad de pastillas y la significativa. Si la glucosa es amplia
discapacidad) complejidad del plan de medicación. cambio social se observan excursiones

circunstancias, como la pérdida de un en presencia de
cuidador, un cambio en la situación de polifarmacia
vida o situaciones financieras.
dificultades
Vivienda comunitaria Evite la dependencia de El manejo de la glucemia es Si el plan de tratamiento aumentó Si la hospitalización por
individuos que reciben A1C, objetivo de glucosa importante para la recuperación, la en complejidad durante enfermedad aguda resultó en
atención en un centro de 100 a 200 mg/dL curación de heridas, la hidratación y la hospitalización, es pérdida de peso, anorexia,
enfermería especializada para (5,55–11,1 mmol/L) prevención de infecciones. Es posible que En muchos casos, es razonable cognitivo a corto plazo
Corto plazo las personas que se recuperan de una restablecer la deterioro y/o pérdida del
rehabilitación enfermedad no tengan plan de medicación prehospitalización funcionamiento físico
volvió a la línea de base durante la rehabilitación
función cognitiva en el
momento del alta
Considere el tipo de apoyo
que recibirá el individuo
en casa.
Muy complejo/pobre Evite la dependencia de la A1C No hay beneficios de un control Si está en un plan de insulina y el Si toma agentes no
salud (LTC o enfermedades y evitar estricto de la glucemia en individuo desea disminuir la insulínicos con un alto
crónicas terminales o de hipoglucemia y esta población cantidad de inyecciones y eventos de riesgo de hipoglucemia en el
moderadas a sintomático La hipoglucemia debe ser monitoreo de glucosa en sangre contexto de la cognitiva
cognitivo severo hiperglucemia evitado mediante punción en el dedo cada disfunción, depresión,
deterioro o dos o Los resultados más importantes día. anorexia o patrón de
más AVD son el mantenimiento de Si el individuo tiene un patrón de alimentación inconsistente
deficiencias) estado cognitivo y alimentación inconsistente Si toma alguna
funcional medicamentos sin
beneficios claros
Al final de la vida Evite la hipoglucemia El objetivo es proporcionar Si hay dolor o malestar causado por Si toma alguna
y sintomático comodidad y evitar tareas o el tratamiento (p. ej., inyecciones o medicamentos sin
hiperglucemia intervenciones que causan pinchazos en los dedos) beneficios claros en
dolor o malestar Si hay estrés excesivo en el cuidador mejorando los síntomas
Los cuidadores son importantes debido a la complejidad del y/o comodidad
para brindar atención médica y tratamiento.
mantener la calidad de vida.
La simplificación del plan de tratamiento se refiere al cambio de estrategia para disminuir la complejidad de un plan de medicación (p. ej., menos tiempos de
administración y menos controles de glucosa en sangre) y disminuir la necesidad de cálculos (como cálculos de insulina de escala móvil o cálculos de la relación insulina-
carbohidratos). La desintensificación/desprescripción se refiere a disminuir la dosis o frecuencia de administración de un tratamiento o suspender un tratamiento por
completo. Creado utilizando información de Munshi et al. 2016 (102) y 2017 (138). AVD, actividades de la vida diaria; LTC, cuidados de larga duración.
Puede causar efectos secundarios gastrointestinales y revisión sistemática y metanálisis de ensayos de agonistas y el empeoramiento de la incontinencia urinaria
una reducción del apetito que puede ser problemático del receptor de GLP-1, se ha descubierto que estos agentes puede ser más común entre las personas
para algunos adultos mayores. Reducción reducen los efectos adversos importantes. mayores, y estos medicamentos deben usarse con
o la eliminación de metformina pueden ser eventos cardiovasculares, precaución cardiovascular en personas que dependen de la metformina para aquellos que
experimentan eventos cardiovasculares persistentes muertes, accidentes cerebrovasculares e infartos de cuidadores para una ingesta adecuada de líquidos
efectos secundarios gastrointestinales. Para miocardio en el mismo grado para personas mayores y o que tienen infecciones recurrentes del tracto
quienes toman metformina a largo plazo, se debe menores de 65 años (113). Si bien la evidencia sobre urinario.
considerar la posibilidad de controlar la deficiencia esta clase de agentes para adultos mayores continúa
de vitamina B12 (105). creciendo, hay una serie de cuestiones prácticas que Terapia con insulina
deben considerarse específicamente para personas El uso de la terapia con insulina requiere que las
tiazolidinedionas mayores. Estos medicamentos son agentes inyectables personas o sus cuidadores tengan buenas
Las tiazolidinedionas, si se usan, deben usarse con (a excepción de la semaglutida oral) (114), que habilidades visuales y motoras y capacidad

mucha precaución en adultos mayores que requieren habilidades visuales, motoras y cognitivas cognitiva. La terapia con insulina se basa en la
reciben terapia con insulina, así como en aquellos para su adecuada administración. Sin embargo, los capacidad de la persona mayor con diabetes para
con o en riesgo de insuficiencia cardíaca, agentes con un calendario de dosificación semanal administrarse insulina por sí sola o con la ayuda de
osteoporosis, caídas o fracturas y/o edema pueden reducir la carga de administración. Los un cuidador. Las dosis de insulina deben ajustarse
agonistas del receptor de GLP-1 también pueden
macular (106,107). Dosis más bajas de para alcanzar los objetivos glucémicos
asociarse con náuseas, vómitos y diarrea. Dados los
tiazolidinediona en terapia combinada pueden individualizados y evitar la hipoglucemia.
efectos secundarios gastrointestinales de esta clase, es
mitigar estos efectos secundarios. La terapia con inyección de insulina basal una
posible que los agonistas del receptor de GLP-1 no
vez al día se asocia con efectos secundarios
sean los preferidos en adultos mayores que
Secretagogos de insulina mínimos y puede ser una opción razonable en
experimentan una pérdida de peso inexplicable o en
Las sulfonilureas y otros secretagogos de muchos adultos mayores (119). Al elegir una
los que se sospecha gastroparesia o problemas
insulina como las meglitinidas (repaglinida y insulina basal, se ha descubierto que los análogos
gastrointestinales recurrentes.
nateglinida) se asocian con hipoglucemia y de insulina de acción prolongada se asocian con
deben usarse con precaución. Si se utilizan, se un menor riesgo de hipoglucemia en comparación
Recientemente, la FDA aprobó la tirzepatida, un
prefieren sulfonilureas con una duración de con la insulina NPH en la población de Medicare.
nuevo coagonista de los receptores GIP y GLP-1 de
acción más corta, como la glipizida. La Múltiples inyecciones diarias de insulina pueden
doble acción, para el tratamiento de la diabetes
glibenclamida es una sulfonilurea de acción ser demasiado complejas para una persona mayor
tipo 2. Tirzepatida se administra mediante
más prolongada y debe evitarse en adultos con complicaciones de diabetes avanzada,
inyección subcutánea una vez a la semana. En los
mayores (108). enfermedades crónicas coexistentes que limitan
ensayos de fase 3, tirzepatida disminuyó la A1C y
su vida o un estado funcional limitado.Figura 13.1
el peso, generalmente en mayor medida que otros
Terapias basadas en incretinas proporciona un enfoque potencial para la
fármacos hipoglucemiantes, incluidas la
Los inhibidores orales de la dipeptidil peptidasa 4 simplificación del plan de insulina.
semaglutida y la insulina, sin diferencias
(DPP-4) tienen pocos efectos secundarios y un riesgo
significativas en la seguridad o eficacia en
mínimo de hipoglucemia, pero su costo puede ser una Otros factores a considerar
personas mayores en comparación con personas
barrera para algunos adultos mayores. Los inhibidores Se deben evaluar las necesidades de los adultos
más jóvenes (115).
de DPP-4 no reducen ni aumentan los resultados mayores con diabetes y sus cuidadores para
cardiovasculares adversos importantes (109). En todos elaborar un plan de atención personalizado. El
Inhibidores del cotransportador 2 de
los ensayos de esta clase de fármacos, no parece apoyo social deteriorado y el acceso reducido a
sodio y glucosa
haber interacción por grupo de edad (110–112). Un servicios y apoyo a largo plazo pueden reducir la
Los inhibidores de SGLT2 se administran por vía oral,
desafío a la hora de interpretar los análisis calidad de vida de estas personas y aumentar el
lo que puede resultar conveniente para los adultos
estratificados por edad de esta clase de fármacos y
mayores con diabetes. En aquellos con ASCVD
riesgo de dependencia funcional (7). Se debe
otros ensayos de resultados cardiovasculares es que, si establecida, estos agentes han mostrado beneficios considerar la situación de vida de la persona, ya
bien la mayoría de estos análisis estaban cardiovasculares (109). También se ha descubierto que que puede afectar el manejo de la diabetes y las
preespecificados, no tenían el poder estadístico esta clase de agentes es beneficiosa para las personas necesidades de apoyo. Las redes de apoyo social e
suficiente para detectar diferencias. con insuficiencia cardíaca y retarda la progresión de la instrumental (p. ej., hijos adultos y cuidadores) que
Los agonistas del receptor de GLP-1 han enfermedad renal crónica. Consulte la Sección 9, brindan apoyo instrumental o emocional a los
demostrado beneficios cardiovasculares entre las “Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la adultos mayores con diabetes deben incluirse en
personas con diabetes y enfermedad glucemia” y la Sección 10, “Enfermedades las discusiones sobre el manejo de la diabetes y en
cardiovascular aterosclerótica establecida (ASCVD) cardiovasculares y manejo de riesgos”, para obtener la toma de decisiones compartida.
y aquellas con mayor riesgo de ASCVD, y ensayos una discusión más extensa sobre las indicaciones de
más recientes están ampliando nuestra esta clase de agentes. Los análisis estratificados de los La necesidad de apoyo continuo a los adultos
comprensión de sus beneficios en otras ensayos de esta clase de fármacos indican que los mayores se vuelve aún mayor cuando se hacen
poblaciones (109). Consulte la Sección 9, “Enfoques adultos mayores tienen beneficios similares o mayores necesarias las transiciones a cuidados intensivos y
farmacológicos para el tratamiento de la glucemia” que los más jóvenes (116-118). Si bien la comprensión cuidados a largo plazo (LTC). Desafortunadamente,
y la Sección 10, “Enfermedades cardiovasculares y de los beneficios clínicos de esta clase está estas transiciones pueden provocar discontinuidad en
manejo de riesgos”, para obtener una discusión evolucionando, los efectos secundarios como la los objetivos de la atención, errores en la dosificación y
más extensa sobre las indicaciones específicas de pérdida de volumen, las infecciones del tracto urinario, cambios en la nutrición y la actividad (120). Adultos
esta clase de agentes. en un mayores en centros de vida asistida
Es posible que no tengan apoyo para administrar sus profesionales de la atención. Se recomienda la Consideraciones nutricionales
propios medicamentos, mientras que aquellos que educación del personal de apoyo relevante y de los Un adulto mayor que reside en un centro de cuidados
viven en un hogar de ancianos (centros de vida profesionales de la salud en entornos de rehabilitación de larga duración puede tener un consumo de
comunitaria) pueden depender de cuidadores de y cuidados de larga duración sobre la dosificación de comidas irregular e impredecible, desnutrición,
primera línea, incluidos profesionales de enfermería y insulina y el uso de bombas y MCG como parte de la anorexia y problemas para tragar. Además, las dietas
atención con experiencia clínica variable. Aquellos que terapéuticas pueden conducir inadvertidamente a una
educación general sobre diabetes (ver
reciben cuidados paliativos (con o sin cuidados disminución de la ingesta de alimentos y contribuir a la
Recomendaciones 13.18 y 13.19).
paliativos) pueden necesitar un enfoque que enfatice pérdida de peso no intencionada y a la desnutrición.
la comodidad y el manejo de los síntomas y al mismo Las comidas adaptadas a la cultura, las preferencias y
TRATAMIENTO EN CENTROS DE ENFERMERÍA
tiempo reste importancia al estricto control metabólico los objetivos personales de una persona pueden
ESPECIALIZADA Y HOGARES DE ANCIANOS
y de la presión arterial. aumentar la calidad de vida, la satisfacción con las
Recomendaciones comidas y el estado nutricional (127). Puede resultar

13.18Considere la educación/capacitación sobre útil administrar insulina después de las comidas para
CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA
diabetes (incluida la relativa a dispositivos MCG, garantizar que la dosis sea adecuada para la cantidad
ADULTOS MAYORES CON DIABETES
bombas de insulina y sistemas avanzados de de carbohidratos que el individuo consumió en la
TIPO 1
administración de insulina) para el personal de los comida.
Debido en parte al éxito del control moderno de la
centros de rehabilitación y atención a largo plazo
diabetes, las personas con diabetes tipo 1 viven
para mejorar el tratamiento de los adultos hipoglucemia
más tiempo y la población de estas personas
mayores con diabetes.mi Los adultos mayores con diabetes en LTC son
mayores de 65 años está creciendo (121–123).
13.19Las personas con diabetes que residen en especialmente vulnerables a la hipoglucemia.
Muchas de las recomendaciones de esta sección
centros de atención a largo plazo necesitan una Tienen un número desproporcionadamente alto
respecto a una evaluación geriátrica integral y la
evaluación cuidadosa para establecer objetivos de complicaciones clínicas y comorbilidades que
personalización de objetivos y tratamientos son
glucémicos individualizados y elegir pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia:
directamente aplicables a adultos mayores con
adecuadamente los agentes y dispositivos para deterioro de la función cognitiva y renal,
diabetes tipo 1; sin embargo, esta población
reducir la glucosa (incluidos los dispositivos CGM, regulación y contrarregulación hormonal lenta,
enfrenta desafíos únicos y requiere
las bombas de insulina y los sistemas avanzados hidratación subóptima, apetito e ingesta
consideraciones de tratamiento distintas (124). La
de administración de insulina) en función de sus nutricional variables, polifarmacia y absorción
insulina es una terapia esencial para preservar la
características clínicas y funcionales. estado.mi intestinal lenta (128). Los agentes orales pueden
vida de las personas con diabetes tipo 1, a
lograr resultados glucémicos similares a los de la
diferencia de las que tienen diabetes tipo 2. Para
insulina basal en poblaciones de LTC (93,129). La
evitar la cetoacidosis diabética, los adultos
El tratamiento de la diabetes en el entorno de cuidados de
MCG puede ser un enfoque útil para monitorear la
mayores con diabetes tipo 1 necesitan algún tipo
larga duración es único. La individualización de la atención
hipoglucemia entre personas tratadas con insulina
de insulina basal incluso cuando no pueden ingerir
en LTC, pero los datos son limitados.
sanitaria es importante para todas las personas con
comidas. La insulina se puede administrar a través
diabetes; sin embargo, se necesita orientación práctica para
de una bomba de insulina o inyecciones. El MCG Otra consideración para el entorno de LTC es que, a
los profesionales de la salud, así como para el personal de
está aprobado para su uso por Medicare y puede diferencia del entorno hospitalario, los profesionales
cuidados de larga duración y los cuidadores (125). La
desempeñar un papel fundamental en la mejora de la salud no están obligados a evaluar a los
capacitación debe incluir la detección de diabetes y la
de la A1C, la reducción de la variabilidad glucémica pacientes diariamente. Según las pautas federales, las
evaluación de la calidad institucional. Los centros de
y la reducción del riesgo de hipoglucemia (43) evaluaciones deben realizarse al menos cada 30 días
cuidados de larga duración deben desarrollar sus propias
(consulte la Sección 7, “Tecnología de la diabetes” y durante los primeros 90 días después del ingreso y
políticas y procedimientos para la prevención, el
la Sección 9, “Enfoques farmacológicos para el luego al menos una vez cada 60 días. Aunque en la
reconocimiento y el tratamiento de la hipoglucemia. Con el
tratamiento glucémico” ). En las personas mayores práctica los pacientes pueden ser atendidos con mayor
con diabetes tipo 1, la administración de insulina aumento de la longevidad de las poblaciones, la atención
frecuencia, la preocupación es que estos individuos
puede volverse más difícil a medida que surgen de las personas con diabetes y sus complicaciones en los
puedan tener niveles de glucosa descontrolados o
complicaciones, deterioro cognitivo y deterioro cuidados de larga duración es un área que merece un
variaciones amplias sin que se notifique al médico. Los
funcional. Esto aumenta la importancia de los mayor estudio.
profesionales de la salud pueden ajustar los planes de
cuidadores en la vida de estas personas. Muchas tratamiento por teléfono, fax o en persona
personas mayores con diabetes tipo 1 requieren Recursos directamente en las instalaciones de LTC, siempre que
internación en entornos de cuidados prolongados El personal de los centros de cuidados de larga
reciban una notificación oportuna sobre los problemas
(es decir, residencias de ancianos y centros de duración debe recibir educación diabética adecuada de gestión de la glucosa en sangre a través de un
enfermería especializada) y, lamentablemente, el para mejorar el tratamiento de los adultos mayores sistema de alerta estandarizado.
personal de estos entornos está menos con diabetes. Los tratamientos para cada persona con
familiarizado con los dispositivos CGM, las bombas diabetes deben individualizarse. Las consideraciones Se podría considerar la siguiente estrategia
de insulina o los dispositivos avanzados de especiales de manejo incluyen la necesidad de evitar de alerta:
administración de insulina. Es posible que parte tanto la hipoglucemia como las complicaciones de la
del personal tenga menos conocimientos sobre las hiperglucemia (2,126). Para obtener más información, 1.Llame al profesional de la salud inmediatamenteen
diferencias entre la diabetes tipo 1 y tipo 2. En consulte la declaración de posición de la ADA “Manejo casos de niveles bajos de glucosa en sangre (<70
estos casos, el individuo o su familia pueden estar de la diabetes en centros de atención a largo plazo y mg/dL [<3,9 mmol/L]). Sin embargo, no se debe
más familiarizados con su plan de control de la de enfermería especializada” (125). retrasar el tratamiento de la hipoglucemia. un
diabetes que el personal o el personal de salud. cuidado de la salud
También se debe llamar al profesional si comodidad y calidad de vida. Evitar la hipertensión y la reducido en dosis. El objetivo principal es evitar
dos o más valores de glucosa en sangre hiperglucemia graves se alinea con los objetivos de los la hipoglucemia, permitiendo valores de
Se observan > 250 mg/dL en un período cuidados paliativos. En un ensayo multicéntrico, se glucosa en el nivel superior del rango objetivo
de 24 h y se acompañan de un cambio encontró que la retirada de estatinas entre personas deseado.
significativo en el estado. con diabetes en cuidados paliativos mejoraba la 3. Un individuo moribundo: Para las personas con
2. Llame lo antes posible cuando calidad de vida (131-133). La evidencia sobre la diabetes tipo 2, la interrupción de todos los
a)los valores de glucosa son de 70 a 100 mg/dl (3,9 seguridad y eficacia de los protocolos de medicamentos puede ser un enfoque razonable, ya
a 5,6 mmol/l) (es posible que sea necesario desintensificación en adultos mayores está que es poco probable que estos individuos tomen
ajustar el plan de tratamiento), aumentando tanto para el control de la glucosa como alguna ingesta oral. En personas con diabetes tipo
b)los valores de glucosa son consistentemente de la presión arterial (97,134) y es claramente 1, no hay consenso, pero una pequeña cantidad de
> 250 mg/dL (>13,9 mmol/L) en relevante para los cuidados paliativos. Un individuo insulina basal puede mantener los niveles de
un período de 24 h, tiene derecho a rechazar las pruebas y el tratamiento, glucosa y prevenir complicaciones hiperglucémicas

C)los valores de glucosa son consistentemente mientras que los profesionales de la salud pueden agudas.
> 300 mg/dL (>16,7 mmol/L) considerar retirar el tratamiento y limitar las pruebas
durante 2 días consecutivos, de diagnóstico, incluida una reducción en la frecuencia Referencias
d)cualquier lectura es demasiado alta para el 1. Laiteerapong N, Huang ES. Diabetes en adultos
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CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA

diabetes-in-america-3rd-edition
deba involucrar al individuo, la familia y los cuidadores,
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lo que conducirá a un plan de atención que sea Enfermedades. Informe nacional de estadísticas de
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glucosa y la presión arterial, y se puede Hood K, Peyrot M. Atención psicosocial para personas con
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considerar la simplificación de los planes diabetes: declaración de posición de la Asociación
síntomas progresan, es posible que algunos agentes Estadounidense de Diabetes. Atención de la diabetes
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se reduzcan y suspendan lentamente. 2016;39:2126–2140
puede relajar la intensidad del tratamiento
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tipo 2: una investigación sistemática Assoc 2012; 13:497–502 Complicaciones de la diabetes 2017;31:1197–1199

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S244 Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

13. Adultos mayores:Estándares de Comité de Práctica Profesional de la

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desarrollarse en períodos cortos de tiempo y/o de amiloide en el cerebro y parecen retardar el

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dispositivos avanzados de administración de algoritmos predictivos de suspensión de niveles bajos

estables y una función cognitiva y un

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se complica por su heterogeneidad clínica, glucosiladas en suero (fructosamina y albúmina

enfermedades crónicas, expectativa (<53–58 (4.4–7.2 (4,4–10,0 mmHg contraindicado

(múltiples coexistentes expectativa. (<64 mmol/mol) (5,0–8,3 (5,6–10,0 mmHg contraindicado

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enfermedades‡o debe basarse

MientrasTabla 13.1proporciona orientación de la enfermedad, así como la respuesta

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osteopenia (74,75). La diabetes también se consideración especialmente importante, ya que

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Simplificación de la terapia compleja con insulina

insulina basal insulina prandial

Utilice el 70% de la dosis total

Cambiar el horario de la hora de acostarse a la mañana

Si insulina a la hora de las comidas -10 unidades/dosis:

Agregue agentes no insulínicos:

Características y cuando puede tratamiento

las personas pueden tener mayor Si se produce un deterioro Si la glucosa es amplia

riesgo de sufrir errores de cognitivo o funcional después de se observan excursiones

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discapacidad) complejidad del plan de medicación. cambio social se observan excursiones

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ingesta oral. Es posible que el proceso de decisión niddk.nih.gov/about-niddk/strategic-plansreports/

CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA

vida que recibe medicamentos paliativos o hiperglucemia mediante pruebas de 2011;34:1749–1753

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