Código Rojo

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Entre las primeras causas del traumatismo del canal del parto encontramos:

a) Desgarros del cuello uterino (por descenso del móvil fetal cuando va saliendo al exterior)
✓ Estas son de extensión variable (pueden ocurrir en cualquier parte del cérvix)
✓ Zona 3 y 9 (a nivel del reloj) → se revisan con una valva o un especulo
✓ Estos desgarros inician en el orificio cervical externo y pueden quedar limitados a la porción
vaginal del cuello
✓ Además, estas lesiones pueden alcanzar el tercio superior de la vagina o el segmento inferior del
cuerpo uterino y están paralelas a las arterias cervicales, al peritoneo o al recto
✓ Factores de riesgo de desgarro cervical
→ Parto precipitado
→ Macrosómico
→ Parto instrumentado
→ Expulsivo prolongado
→ Desgarros cervicales previos
→ Primiparidad en gestantes tardías
→ Extracción del feto sin dilatación completa
✓ Síntomas: Hemorragia (inspección del cuello) → Tto: sutura del desgarro

b) Desgarros de la vagina
✓ Pueden ser la prolongación del desgarro del cuello uterino hasta la vulva
✓ Suelen ser longitudinales
✓ Pueden penetrar en la profundidad del paracolpo (fondos del saco)
✓ Lesiones a vejiga, uretra y recto
✓ Distención de la vagina al paso de la presentación fetal
✓ Síntomas: hemorragia con útero contraído (el sangrado proviene de alguna lesión del canal del
parto)

c) Desgarro del periné


✓ Recordar que la episiotomía es una técnica electiva NO DE RUTINA
✓ Indicaciones de episio: periné corto, macrosomía fetal, músculos perineales fuertes,
presentación podálica
✓ Se dan por falta de una buena maniobra de ritgen
✓ Estos desgarros afectan la porción posterior de la vulva (unión de los labios mayores, anillo del
himen y parte distal del vestíbulo)
✓ Grados de extensión
- I: Piel y tejido subcutáneo
- II: + músculos perineales
- III: ++ afectación del esfínter externo del ano
- IV: +++ desgarro comprende hasta la pared del recto
✓ Mecanismo de lesión del periné: tamaño de la cabeza fetal, distención de los tejidos materos
(por la actitud de flexión o deflexión del feto), diámetro bisacromial, cicatrices de partos
anteriores, primiparidad tardía, episiotomía
TRAUMAS PERINEALES
Podemos clasificar los traumas perineales en función de la región anatómica a la que afectan:
• Traumatismo anterior: labios, cara anterior de la vagina, clítoris. Generalmente se asocia a poca
morbilidad.
• Traumatismo posterior: cara posterior de la vagina, piel y músculos perineales o esfínter anal.
A su vez, los traumatismos posteriores pueden catalogarse según la clasificación de Sultan:

d) Desgarros de la vulva
✓ Pueden afectar la zona del clítoris (pueden formar hematomas) → suturar todos los desgarros
para evitar grandes hemorragias
✓ Hematomas del postparto: se forman gracias a estos desgarros y no son más que colecciones de
sangre en áreas paragenitales, por rotura de vasos (en los bajos tejidos superficiales). Se
localizan debajo el musculo elevador del ano (fascia pélvica). Involucrando el ligamento ancho
Principal síntoma: dolor, tumefacción de color rojo azulado

Hemorragia obstétrica: Es la pérdida sanguínea en cantidad variable que puede presentarse durante el
embarazo o en el puerperio, proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser
hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior (a través de los genitales externos).

Hemorragia posparto: Se define como la pérdida de 1.000 ml de sangre o más, que tenga el potencial
de producir inestabilidad hemodinámica que ocurre en el puerperio inmediato.

Hemorragia obstétrica masiva: Se define como


• Pérdida de todo el volumen sanguíneo en 24 horas.
• Sangrado mayor a 150 ml/min.
• Pérdida del 50% del volumen en 20 minutos.
• Descenso del hematocrito mayor o igual al 10%.

Mecanismo de la hemostasia normal


A corto plazo, una cantidad extraordinaria de sangre de al menos 600 cc fluye a través del espacio
intervellosos, y este flujo circula a través de las arterias espirales (aprox 120), estos no tienen capa
muscular debido a su remodelación con los trofoblastos creando un sistema de baja presión y cuando
se separa la placenta del miometrio estos vasos se colapsan para que se pueda dar la hemostasia, se
produce la coagulación y la obliteración de la luz vascular. Si esta contracción arterial no se da es donde
ocurre la hemorragia posparto.
Tipos de hemorragia posparto:
• Hemorragia temprana: Es la que se presenta durante las primeras 24 horas del periodo posparto,
generalmente en las dos primeras horas, es la más frecuente y grave. Valorar px cada 15 min por
las primeras 2 hrs posparto (signos vitales, útero o canal del parto)
• Hemorragia tardía: Ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas del posparto, con una frecuencia
entre el 5 y 10% de los partos.

Factores de riesgo HPP


➢ Placenta previa: primera causa de HPP
➢ Abrupto placentae: es una emergencia obstétrica (se va a cesárea enseguida), es súbito
➢ Enfermedad de von Willebrand
➢ Corioamnionitis
➢ Cesárea electiva
➢ Embarazo gemelar: por sobre distención de las fibras musculares del útero
➢ Polihidramnios: también por sobre distención de las fibras musculares del útero
➢ Macrosomía (peso >4500 g)
➢ Multiparidad: no se contrae de la misma forma
➢ Síndrome de HELLP: plaquetas de mala calidad entre otras razones
➢ Parto instrumentado
➢ Obesidad
➢ Inducción de trabajo de parto: cuando se hace de forma no controlada (misoprostol)
➢ Antecedentes de HPP
➢ Cesárea previa: 2 o 3
➢ Trabajo de parto prolongado: paciente cansada o útero fatigado (falta de receptores de
oxitocina)
➢ Edad >40 años
➢ Antenatal: retención placentaria, IMC >35, multiparidad, PE, coagulopatías (antecedentes de
equimosis 1-2 veces c/mes; epistaxis 1-2 veces c/mes; gingivorragia frecuente, historial familiar
de sangrado)
➢ Intraparto: inducción o prolongación del TP, retención placenta, tracción del cordón en exceso,
parto precipitado, cesárea

PRINCIPALES CAUSAS DE HEMORRAGIA POSPARTO: 4T’S


Etiología Causas
Luego del parto y alumbramiento, el útero debe tener una fuerza contráctil y esto hace que el útero se
ponga duro como una piedra, a esto se refiere el tono.
Tono 70%
Sobre distensión uterina, parto prolongado/precipitado: Gestación múltiple, polihidramnios,
Atonía
macrosomía, gran multípara, hidrocefalia severa.
uterina
Agotamiento muscular uterino: Trabajo de parto prolongado.
Corioamnionitis, miomas uterinos, gran multiparidad.
Trauma 20% Lesiones del canal del parto: Parto precipitado, macrosomía, desgarros de cuello, perineales, vaginales,
Lesiones vulvares, mala suturación de desgarros.
canal del Ruptura uterina: Embarazo múltiple, presentación anormal, cicatriz uterina (cx previa o cesáreas).
parto Inversión uterina: Acretismo, maniobra de Crede, excesiva tracción del cordón, gran multípara.
Retención de restos: Alumbramiento incompleto, restos ovulares, cirugías uterinas (legrados, cesáreas,
Tejido 9%
miomectomías bajo sedación) → Por la manipulación uterina se deben mandar atb y ecografía para
Retención
descartar restos en la cavidad.
de tejidos
Anormalidades en la inserción placentaria: Acreta, increta, percreta.
Trombina
1% Adquiridas: Preeclampsia, HELLP, embolia de líquido amniótico, sepsis, abruptio de placenta,
Alteraciones coagulación intravascular diseminada, transfusiones masivas.
de Congénitas: Enfermedad von Willebrand, hemofilia A, déficit proteína C.
coagulación

Síntomas de la HPP
 Perdida profusa de sangre, taquicardia, hipotensión, palidez, alteración de la conciencia, oliguria
 Útero blando no retraído → Atonía uterina
 No se palpa fondo uterino en palpación abdominal → Inversión uterina
 Dolor abdominal severo (disminuye posterior a ruptura) → Ruptura uterina
 No expulsa placenta (15’) con alumbramiento activo → Retención de placenta (>30 minutos)
 Falta de porción placentaria, sangrado leve > 12 hrs posparto, útero más blando y más grande
que lo previsto → Retención de restos placentarios
 Sangrado en sitios de punción o que no cede a medidas previas → Alteración de la coagulación

CHOQUE HIPOVOLÉMICO
Es una condición producida por una rápida y significativa pérdida de volumen intravascular provocando
consecuentemente inestabilidad hemodinámica, disminución de la perfusión tisular, del intercambio
gaseoso, hipoxia celular, daño a órganos y la muerte.
Desde el punto de vista clínico, cuando el choque se encuentra desarrollado, se expresa por:
• Hipotensión arterial con presión arterial sistólica (PAS) menor de 90 mm Hg, taquicardia, pulso
débil, signos de hipoperfusión tisular (oliguria, deterioro del estado de la conciencia), signos
cutáneos (palidez, sudoración, hipotermia, llenado capilar enlentecido).

Diagnostico
➢ Observar si hay signos de choque
➢ Calcular la cantidad de sangre perdida que puede ser subestimada en un 50%
➢ Es difícil diagnosticar en sus fases iniciales
➢ Medidas: estimación visual, muestra de sangre venosa (hb), bolsa recolectora de sangre (no hay
en Colombia)
Manejo activo del 3er periodo de trabajo de parto
o Aplicación de uterotónico (oxitocina): 10 unidades vía I.M al salir hombro anterior del feto. En
caso de no contar con vena canalizada, aplicar 10 unidades de oxitocina intramuscular.
o Pinzamiento del cordón (si no hay riesgo)
o Tracción controlada (Brandt Andrews)
o Masaje uterino en las primeras 2 hrs cada 15 minutos
o Prevención de sangrado mayor de 500 y 1000
o Menor riesgo de transfusión postparto

Recomendaciones para evitar HPP


▪ Oxitocina IM 10 U → Si no hay vía EV lista
▪ Oxitocina IV 5-10 U dada en 1 a 5 min → Normalmente
▪ Mantenimiento → 20-40 U en 500 cc para pasar en 3hrs
▪ Oxitocina 10 unidades en infusión, NO EN BOLO → En caso de cesárea

MINUTO 0: ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ROJO.


La activación la realiza la primera persona de salud que tiene contacto con la paciente que sangra. La
activación del código rojo puede ocurrir en sala de urgencias, en cama, quirófano, sala de trabajo de
parto, recuperación anestésica, posparto o cualquier llegar donde esté la px obstétrica.
• Alertar al servicio de laboratorio y al banco de sangre.
• Alertar al servicio de transporte.
• Identificar signos vitales al momento de activar el código rojo (FC, pulso, TAS, oximetría,
sensorio)
• Designar las funciones de cada integrante
• Iniciar el calentamiento de líquidos para uso venoso a una temperatura de 39°C
MINUTO 1-10: REANIMACIÓN Y DIAGNÓSTICO
➢ Tener el carro rojo preparado
➢ Realizar ABCD a la paciente:
o A: Asegurar vía aérea y monitorizar signos vitales cada 2 min
o B: Colocar oxígeno por cánula a 4L/min o con mascarilla sin reservorio y monitorear con
pulsioximetria
o C: Canalizar 2 venas calibre grueso, catéter #14-16, tomar muestras (hemograma,
hemoclasificación, TP, TPT, fibrinógeno).
Monitorizar FC, FR, TA, oximetría, temperatura, coloración de piel, mucosas, anexos (uñas).
o D: Reanimar con líquidos E.V cristaloides (SSN 0.9% o Lactato de Ringer) a una temperatura
de 39 ºC (precalentado 30 seg con microondas), con dosis iniciales de 500 mL, pasar a
150ml/hora en bomba de infusión continua. Máximo llegar a 2.000 ml de líquido E.V.
Iniciar fármacos:
- Primera línea: Oxitocina
- Segunda línea: Misoprostol sublingual 800 mcg
- Tercera línea: Ácido Tranexámico IV 1 g
- Cuarta línea: Metilergonovina IM 0.2 mg c/20 (contraindicado en trastornos
hipertensivos)
o E: exposición, evite hipotermia
➢ Colocar sonda para drenaje vesical 14 o 16 y cuantificar diuresis.
➢ Determinar el grado del choque hipovolémico (con el cuadro) y complementar el volumen de
líquidos requerido según el grado.
➢ Establecer diagnóstico etiológico con la Nemotecnia 4T (tono, trauma, tejido, trombina).
➢ Levantar las piernas de la paciente a 15 grados.
➢ Evitar la hipotermia con sábanas-mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos
endovenosos (cristaloides) a 39 ºC.
➢ Banco de sangre: preparar a la px y al equipo para transfundir las unidades de glóbulos rojos. Solicitar
y trasfundir 2 U de GR
➢ Aplicar traje antichoque no neumático (debe durar por lo menos de 24 -48 hrs y se quita desde los
segmentos inferiores)
*Test de Weimer: Prueba que se realiza para el diagnóstico precoz de trastornos de la coagulación y que se hace junto
a la paciente. Se debe colocar 5ml de sangre (preferiblemente de la que sale por los genitales) en tubo de vidrio sin
anticoagulante y mantenerlo de 5 a 8 minutos dentro del puño (temperatura corporal) con las siguientes posibles
interpretaciones:
• Sí se forma el coagulo no existe trastorno de la coagulación (fibrinógeno más de 150mg/dl).
• Sí el coagulo se forma, pero se desorganiza al agitar el tubo, existe disminución del fibrinógeno por debajo de
150 mg/dl (entre 100 y 150 mg/dl).
• No se forma el coagulo, existe una fibrinogenemia grave (menor de 100 mg/dl).
MINUTO 10-20: ESTABILIZACIÓN – TRATAMIENTO DIRIGIDO
➢ Repetir ABCDE
➢ Colocar balón intrauterino
➢ Taponamiento vaginal con compresas estériles, si se coloca el balón (nota: durante el parto las
compresas absorben 50 ml y lo maximo que pueden usarse son 10, entonces 10x50= 500 ml en
perdida sanguínea. Mas de esta cifra causaría inestabilidad hemodinámica)
➢ Definir si se requiere cx hemostática B-Lynch
➢ Solicitar gases arteriales, acido láctico y fibrinógeno
➢ Avisar al equipo qx
➢ Mantener el equilibrio térmico
➢ Administrar 2do bolo de cristaloides (500 cc) si la TAS sigue <90 mmHg y/o TAM <60 mmHg
➢ Informar al familiar sobre la situación
➢ Medicamentos: readministrar los de la etapa 1, iniciar cubrimiento con atb (Ampi-sulba 3 g IV o
ceftriaxona 2 g IV + Metronidazol 500 mg)
➢ Acciones para controlar HPP:
Desgarro Desgarro Restos Inversión
Colapso materno
vaginal complejo placentarios uterina
Revisión de Por embolismo de liq.
cavidad uterina Reestablezca Amniotico
Empaquetamiento
Suturar de forma posición. Asegure vía aérea y uso
y embolización
manual con Sedación agresivo y temprano de
sedación vasopresores

• Realice sutura con


catgut cromado 2
• Aplicar ATB profiláctico
• Taponamiento vaginal
con compresas
húmedas si no hay
sutura

A. TONO UTERINO (ATONÍA O HIPOTONÍA UTERINA):


• Masaje uterino: Realizar masaje uterino externo de forma continua-permanente y hasta
cuando el sangrado haya cedido.
o Se coloca 1 mano en el fondo uterino (generalmente queda a la altura del ombligo) y se
realizan masajes para estimular la contracción uterina.
• Compresión bimanual: En caso de que el masaje uterino externo haya sido ineficaz, es
necesario realizar masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta cuando
haya cedido el sangrado.
o Se introduce el puño derecho en el canal del parto, presionando la parte anterior del
útero. La mano izquierda se ubica en el fondo del útero (generalmente queda a la altura
del ombligo) y realiza masajes, de esta manera se estimula la contracción uterina.

• Fármacos uterotónicos.
Fármacos Dosis y vía de administración
➢ 10 U inmediatamente salga el hombro anterior del feto.
Oxitocina ➢ 40 unidades diluidas en 500ml de lactato de Ringer (para pasar en 4 horas a 125
mL/hora) en bomba de infusión lenta. NUNCA EN BOLOS.
Ampolla 1mg, dosis de 0.2mg vía IM.
Metilergonovina • Repetir una sola dosis adicional después de 20 minutos.
(ergometrina) • Puede continuarse 0.2 mg cada 4 a 6 horas, máximo 5 ampollas en 24 horas.
• Contraindicada en mujeres con hipertensión.
• Tabletas de 200 mcg, dosis 1.000mcg vía intrarrectal.
Misoprostol
• 800 mcg por vía sublingual.
• 1 gr IV en infusión rápida.
Ácido
• Segunda dosis de 1gr IV sí el sangrado continuo después de 30 minutos o sí el sangrado
tranexámico
reaparece dentro de las 24 horas de aplicada la primera dosis.
Sí los uterotónicos no han controlado el sangrado, se recomienda el taponamiento uterino con
balón hemostático (incluido dispositivo de sonda-condón) en atonía uterina.

• Dispositivo
BALÓNde DEsonda-condón: Se procederá con
COMPRESIÓN INTRAUTERINO el taponamiento
(SONDA uterino como medida
VESICAL-CONDÓN).
1. Ate 1 condóntransitoria
con unaosutura
definitiva
a unapara el control
sonda de estéril
de Foley la hemorragia en casos de atonía uterina ni bien se
calibre 16.
compruebe
2. Inserte a través la uterino
del cuello ausenciay en
deelrespuesta
útero. al masaje y los medicamentos uterotónicos, en
ausencia de restos ovulares y habiéndose descartado lesiones cervico vaginales.
3. Insufle con solución salina 0.9% hasta que el sangrado se detiene (máximo 500 ml), se recomienda iniciar
con 250 ml y luego incrementarlo de 50 a 100 ml hasta que la hemorragia ceda.
4. Mantener la sonda cerrada con una pinza o una sutura.
5. Empacar la vagina con gasa.
6. Realizar control ecográfico para verificar la correcta posición del condón (donde se disponga del recurso)
7. Dejar colocado el condón con sonda de 12 a 24 horas, dependiendo de la intensidad inicial del sangrado.
8. Luego de 12 horas durante las que el fondo uterino se mantiene al mismo nivel, el balón será desinflado
progresivamente. NO SERÁ REMOVIDO por 30 minutos luego de haberse desinflado por completo.
• Tto quirúrgico: Suturas compresivas (b-lynch) o ligaduras vasculares (uterinas, ováricas,
hipogástricas).
• Resección del órgano reproductor: Histerectomía subtotal.

MINUTO 20-30:
➢ Repetir ABCDE
➢ Preparar a la px y al equipo para iniciar protocolo de trasfusión masiva
➢ Continuar los medicamentos uterotónicos
➢ Avisar al equipo qx
➢ Decidir procedimiento qx: histerectomía, cx de control de daños
➢ Solicitar nuevamente acido láctico, fibrinógeno y gases arteriales
➢ Avisar a cx general, UCI
➢ Comunicar a la familia
➢ Acciones: lograr hemostasia, intervención basada en la etiología de la HPP
Después de una hora de hemorragia, existe una alta probabilidad de que se trate de CID (coagulación
intravascular diseminada).
→ Clínica: Sangrado proveniente de los sitios de venopunción, incisión o membranas mucosas,
hematuria, petequias, sangrado vaginal profuso (posparto y útero), choque asociado.
→ Laboratorios: TP, TTPa, fibrinógeno, dímero D (productos de degradación de fibrina), plaquetas,
HTO, HB proteína C
• Hallazgos: CID positivo cuando hay plaquetas inferiores a 100.000, disminución HTO-HB,
alargamiento del TP y TTPa, elevación dímero D, descenso de proteína C.
→ Tratamiento:
• Transfusión masiva: glóbulos rojos (O-) 3 unidades, plasma 2 unidades, plaquetas 2 unidades.
• Transfusión de plaquetas: Garantizar que el recuento sea superior a 50.000.
• Cada unidad de plaquetas aporta entre 8.000-10.000 plaquetas por mL.
• Plasma fresco congelado: Se utiliza en casos donde el TP yTPPa son 1.5 mayores al control.
• Dosis: 12-15ml/peso en kg
• Contiene: Plasma, factor XI, XII, V.
• Crioprecipitado: Se debe administrar cuando el fibrinógeno es menor a 100mg/dl o sí el TP-
TPPa NO se corrigen con el plasma fresco.
o Cada unidad de crioprecipitado aumenta el fibrinógeno de 10-15mg/dl.
o Contiene: fibrinógeno, factor VIII, von Willebrand, XIII
o Dosis: 8 unidades.
COLAPSO CARDIOVASCULAR CON CHOQUE HIPOVOLEMICO PROFUNDO Y COAGULOPATIA
➢ Activar código azul
➢ Reanimación
➢ Iniciar bolos de cristaoloides 500 cc
➢ Iniciar paquetes de trasfusión masiva
➢ Avisar al equipo qx
➢ Decidir el procedimiento qx
➢ Manejo en UCI
➢ Medicamentos: reanimación hemostática avanzada
➢ Acciones: lograr revertir el colapso cardiovascular, intervenir teniendo en cuenta la etiología

Funciones de los participantes del código rojo


Medico jefe Anestesiólogo Enfermera jefa
• Ubicación: lado derecho o frente al
periné de la px
• Ubicación: lado izquierdo de la
• Buscar la causa del choque
paciente
• Clasificar el estado de choque
• Aplicar y registrar medicamentos
• Practicar revisión uterina y
de primera línea sin solicitar
cervicovaginal
orden medica escrita o verbal
• Hacer masaje bimanual uterino • Ubicación: cabecera de la
• Colocar sonda vesical a cistoflo
• Dar orden verbal de colocación de paciente
• Supervisar las funciones del
líquidos, hemoderivados y • Aplicar anestesia general
personal auxiliar de enfermería
medicamentos de 2da línea
• Aplicar y registrar medicamentos
• Revaluar estado de choque
de 2da línea de acuerdo con
posreanimacion inicial
orden verbal del médico jefe
• Realizar procedimientos qx
• Administrar hemoderivados
• Levantar el código rojo
• Informar a los familiares
Auxiliar 1 de enfermería Auxiliar 2 de enfermería Auxiliar 3 de enfermería
• Colocar oxigeno suplementario • Diligenciar las ordenes de lab
• Suministrar canasta de código
(mascara, Venturi 35-50% o cánula • Marcar los tubos de muestra
rojo
nasal 4l/min) y garantizar que lleguen al lab
• Llamar a laboratorio, camillero,
• Canalizar segunda vía de acceso • Ordenar por escrito los
anestesiólogo, segundo médico,
venoso calibre 14 o 16 hemoderivados de acuerdo
enfermera jefa y demás personal
• Toma de signos vitales con la indicación verbal del
necesario
• Tomar muestras sanguíneas ginecólogo
• Calentar líquidos
• Pasar Lactato de Ringer 500 cc en • Anotar los eventos con
• Recibir la sangre solicitada
bolo, caliente y continuar infusión registro de tiempo en el
• Suministrar los elementos
de acuerdo con la orden verbal del formato de activación de
adicionales necesarios
médico jefe código rojo
Camillero Laboratorio clinico Segundo médico
• Ubicación: lado izquierdo de la
• Suspender todas las actividades al • Recibir y procesar las
paciente
llamado de código rojo muestras debidamente
• Hacer masaje uterino bimanual
• Tener disponibilidad inmediata marcadas
• Apoyar la decisión de
• Llevar las muestras debidamente • Enviar a obstetricia
procedimientos qx:
marcadas al laboratorio hemoderivados
histerectomía total vs subtotal
NOTAS:
➢ RETENCIÓN DE PLACENTA
✓ NO colocar oxitocina ni misoprostol ya que ocasiona ENCASILLAMIENTO de placenta ya que el
anillo se cierra
✓ Llamar al anastesiologo y colocar diazepam para sedar a la paciente, para poder introducir la
mano y hacer desprendimiento manual de placenta

➢ Pacientes con abortos: NO uterotónicos


✓ Colocar ácido tranexámico para la hemorragia
✓ A partir de la semana 20: hay mayores receptores de oxitocina y se puede usar oxitocina para
abortos para SACAR LOS RESTOS ya que la oxitocina estimula la contracción uterina
✓ Antes de semana 20: Aborto con misoprostol

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