SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AÑO LECTIVO 20 N°

EDUCACIÓN PRIMARIA (A completar por el establecimiento)

DATOS ESTUDIANTE
Apellido/s: Nombre/s:

Fecha de Nacimiento: / /

¿Posee DNI argentino? SI, y tiene el DNI físico SI, pero NO tiene el DNI físico y se encuentra en trámite

SI, pero NO tiene el DNI físico y NO se encuentra en trámite NO posee DNI argentino

Si respondió SI, indique número de DNI argentino: CUIL: - -

Si respondió que NO tiene DNI argentino: ¿Posee Certificado de Pre-Identificación (CPI)? SI NO

¿Posee documento extranjero? SI, tipo de doc.: N°: NO

Identidad de género: Mujer Mujer trans / travesti Varón Varón trans / masculinidad trans No binarioOtra No

desea responder

Lugar de nacimiento: En Argentina En el extranjero Nacionalidad:

Solo para quienes marcaron Argentina: Provincia: B u enos Aires Otra (especificar):

Solo para quienes marcaron Buenos Aires: Distrito: Localidad:

DOMICILIO Calle: N°: Piso: Torre: Depto:

Entre calle: y calle: Otro dato:

Provincia: Distrito: Localidad:

Teléfono: (cód. área: ) Teléfono celular: (cód. área: )

OTROS DATOS

Hermanas o hermanos: SI Cantidad: Cantidad que asiste a este establecimiento:

NO tiene hermanas o hermanos

¿Se hablan lenguas distintas al castellano en el hogar? SI NO

En caso afirmativo: L e n g u a /s indígena/s: SI NO Otra/s lengua/s: SI NO

¿Se reconoce perteneciente o descendiente de Pueblos Originarios? SI NO

¿Percibe Asignación Universal por Hijo (AUH)? SI NO

Medio de transporte que utiliza para llegar al establecimiento: (marcar todas las opciones que correspondan)

A pie/Bicicleta Transporte escolar DGCyE Colectivo Tren Vehículo particular Taxi/Remis Otro

INFORMACIÓN DE SALUD
¿Posee obra social? SI NO En caso afirmativo: Obra social: N° Afiliado:

ANTECEDENTES PERSONALES DE SALUD

¿Padece o ha padecido alguna o algunas de las siguientes condiciones de salud? (Marcar por SI o por NO)
Nombre escuela: N°:

INSCRIPCIÓN

En relación con el ejercicio (durante o después), ha padecido alguna vez:

En caso afirmativo, ¿por qué motivo? ¿en qué año?

ANTECEDENTES FAMILIARES DE SALUD

¿Algún familiar directo padece o ha padecido alguna o algunas de las siguientes condiciones de salud? (Marcar por SI o por NO)

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO EN EL QUE SE INSCRIBE

Distrito: Sector de gestión: Estata

l Privado

Nombre escuela: N°:

A completar por el establecimiento: Clave provincial: CUE:

Se inscribe
DATOS en: Año:
DEL ESTABLECIMIENTO 1 PROCEDENCIA
DE 2 3 4 5 6

Turno solicitado: Mañana Tarde

(Completar solo si el año pasado o este año asistió a otro establecimiento)
Jornada: Simple Extendida Completa / Doble escolaridad
País: Argentina Otro país (especificar):

Solo para quienes marcaron opción Argentina:

Provincia: Buenos Aires Otra (especificar): Distrito:

Nivel/Modalidad: Sector de gestión: Estatal Privado

Dependencia: Oficial Municipal Nacional Privada Otros organismos
CONDICIÓN EN LA INSCRIPCIÓN ACTUAL (Marcar solo una opción)

Ingresante al Nivel Reinscripta / Reinscripto Promovida/Promovido

En Período Extendido de Enseñanza Repitente

Promovida/Promovido en Sistema de Promoción Acompañada. Consignar área/s pendiente/s:

TRAYECTORIA EDUCATIVA

¿Asistió a jardín de infantes? SI, desde sala de 3 años SI, desde sala de 4 años SI, solo a sala de 5 años NO

INCLUSIÓN

¿Cursa con proyecto de inclusión? SI NO

Si la respuesta es afirmativa, marque con una cruz lo que corresponda:

Concurre a una Escuela Especial a contraturno y cuenta con acompañamiento de maestra o maestro de inclusión

No concurre a una Escuela Especial pero cuenta con acompañamiento de maestra o maestro de inclusión ¿Cursa con

acompañante asistente externo? SI NO

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE 1

Vínculo con estudiante: Madre Padre Tutor Tutora Otro

Apellido/s: Nombre/s: Nacionalidad: ¿Posee DNI argentino? SI, y

tiene el DNI físico SI, pero NO tiene el DNI físico NO posee DNI argentino Si respondió SI, indique número de DNI

argentino:

Si respondió que NO tiene DNI argentino: ¿Posee Certificado de Pre-Identificación (CPI)? SI NO

¿Posee documento extranjero? SI, tipo de doc.: N°: NO

Profesión u ocupación: ¿Asistió a algún establecimiento educativo? SI NO En caso afirmativo: ¿Cuál es el nivel

más alto que cursó? Primario Secundario Superior Superior Universitario Posgrado

¿Completó ese nivel? SI NO

CONDICIÓN DE ACTIVIDAD
(Marcar todas las opciones que correspondan)

Estudia Trabaja Busca trabajo Realiza tareas de cuidado no pagas Recibe jubilación o pensión
 DOMICILIO Convive con la o el estudiante: S NO (En caso afirmativo no completar los datos referidos al domicilio)

Calle:
I N°: Piso: Torre: Depto:

Entre calle: y calle: Otro dato:

Provincia: Distrito: Localidad:

Teléfono: (cód. área: ) Teléfono celular: (cód. área: )

Correo electrónico:

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE 2

Vínculo con estudiante: Madre Padre Tutor Tutora Otro

Apellido/s: Nombre/s: Nacionalidad: ¿Posee DNI argentino? SI, y

tiene el DNI físico SI, pero NO tiene el DNI físico NO posee DNI argentino Si respondió SI, indique número de DNI

argentino:

Si respondió que NO tiene DNI argentino: ¿Posee Certificado de Pre-Identificación (CPI)? SI NO

¿Posee documento extranjero? SI, tipo de doc.: N°: NO

Profesión u ocupación: ¿Asistió a algún establecimiento educativo? SI NO

En caso afirmativo: ¿Cuál es el nivel más alto que cursó? Primario Secundario Superior Superior Universitario

Posgrado ¿Completó ese nivel? S I NO

CONDICIÓN DE ACTIVIDAD
(Marcar todas las opciones que correspondan)

Estudia Trabaja Busca trabajo Realiza tareas de cuidado no pagas Recibe jubilación o pensión
DOMICILIO Convive con la o el estudiante: S NO (En caso afirmativo no completar los datos referidos al domicilio)
Calle:
I N°: Piso: Torre: Depto:

Entre calle: y calle: Otro dato:

Provincia: Distrito: Localidad:

Teléfono: (cód. área: ) Teléfono celular: (cód. área: )

Correo electrónico:

RESTRICCIONES POR DECISIONES JUDICIALES

Apellido/s: Nombre/s:

Tipo de doc: N°: Describa restricción:

La restricción solo operará en caso de acompañarse la resolución judicial certificada.

A COMPLETAR POR EL ESTABLECIMIENTO

N° de Legajo: N° de Matriz: N° de Folio:

La totalidad de los datos e información suministrada por quien suscribe la presente tiene carácter de Declaración Jurada.

La persona abajo firmante se compromete a comunicar al establecimiento cualquier modificación de los datos suministrados en
forma inmediata y de manera fehaciente.

Firma persona responsable: Aclaración:

Fecha de inscripción: / / Firma Directora o Director: