Lic.

Lina María Ottenheimer

DOLOR
DOLOR Y SUFRIMIENTO
 Experiencia sensorial y emocional
Referencia
Referencia a
desagradable, que se asocia con el daño a
lolosomático,
somático,
real o potencial a los tejidos, o que se a lo
a lo
fisiológico
describe en términos de dicho daño. fisiológico

 Es una compleja sensación influenciada no

solo por el daño físico de los tejidos, sino Referencia a
otros
también por factores psicológicos, sociales aspectos de
y culturales que son únicos en cada la vida
persona.
 “EL DOLOR ES TODO AQUELLO
QUE LA PERSONA QUE LO
PADECE DICE QUE ES”

Solo puede valorarse basándose en las palabras

y las conductas del individuo.
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Mecanismo Forma de
Duración
de presentación
producción

Nociceptivo: Continuo
 Agudo
- somático
- visceral Paroxístico:
Crónico - Incidental
Neuropático - No
Mixto incidental
 FISIOLOGIA DEL DOLOR
Experiencia
consciente del dolor

1-Los estímulos nocivos

cusan daño celular con
liberación de sustancias
químicas
sensibilizantes. Las neuronas originadas
2-Estas sustancias en el tronco del encéfalo
activan los nociceptores descienden hasta la
y conducen a la médula espinal y liberan
generación del potencial sustancias (por ej.
de acción Opiáceos endógenos) que
inhiben los impulsos
El potencial de acción continúa desde: nociceptivos.
-El sitio de la lesión hasta la médula espinal.
-La médula espinal hasta el tronco de
encéfalo y el tálamo.
-El tálamo hasta la corteza para el
procesamiento.
 Estímulo doloroso

Nocicepción
Receptores

Modulación
Endorfinas- vías inhibitorias
Estado cognitivo
Percepción Creencias
SNC Humor
Factores culturales
Historia personal

EXPRESIÓN FINAL
La expresión del síntoma es la única parte
medible de la experiencia y es el blanco del
tratamiento

Multidimensional
Ayudando a reconocer las diferentes
dimensiones en la expresión del dolor
EVALUACIÓN
 El dolor debe ser evaluado:
 En la primer consulta
 Durante el tratamiento
 A intervalos regulares
 Cuando aparece un dolor nuevo

El dolor es subjetivo
¡Lo que dice el SA es!
INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN

 De fácil comprensión
 Comparables
 Sensibles

 Nada
 Poco
 Bastante
ddNNNadap
 Mucho Escala visual analógica EVA
 Intolerable

Escala verbal categórica EVC

Escala numérica EN
¿QUÉ EVALUAR?
 Intensidad: ¿Cuánto duele?
 Dolor leve: de 1 a 3
 Dolor moderado: de 4 a 6
 Dolor severo: de 7 a 9
El dolor de intensidad 5 o mayor reduce
sustancialmente la calidad de vida
Produce:
 Cambios en el humor
 Trastornos del sueño
 Genera incapacidad para disfrutar, trabajar y
relacionarse
¿QUÉ EVALUAR?

 Localización:¿Dónde le duele?
Los SA pueden tener dolor en más de un
sitio:
 20 % tienen dolor en uno solo.

 80 % en dos o más

 30 % en cuatro o más
 ¿QUÉ EVALUAR?
 ¿Es localizado o difuso?
 ¿Cómo es el dolor?
 ¿Se acompaña de
 ¿Cuándo comenzó? sensaciones como
 ¿Es periódico, rítmico, hormigueo, quemazón o
continuo? pinchazos?
 ¿Es superficial o profundo?  ¿Se irradia hacia alguna zona
del cuerpo?
Descripción Sospecha diagnóstica
“El dolor es quemante, como descargas eléctricas” Lesión de estructura nerviosa

“El dolor aparece y desaparece” Cólicos

“Me duele cuando como” Lesión oral, esofágica o gástrica”

“Me duele siempre en el mismo lugar, al mínimo movimiento” Lesión ósea

“Me duele cuando entro en actividad” Lesión muscular

“Me duele en el mismo lugar todo el tiempo” Lesión de tejidos blandos

“Me duele en el abdomen, pero es dificil definir dónde” Lesión visceral

PREMISAS BÁSICAS

 Todo dolor es real aunque se desconozcan sus

causas.
 Es dolor todo padecimiento corporal que la
persona dice sufrir.
 Hay dolor siempre que la persona así lo afirme.

El dolor es lo que el SA dice que es

¿QUÉ EVALUAR?

 Experiencia previa con el dolor y el tratamiento:

 ¿Qué drogas?

 ¿Qué vía?

 ¿Qué dosis?

 ¿Qué respuesta? (¿Alivia?)

 ¿Qué efectos indeseables?

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO DE CONTROL
DE DOLOR

Dolor visceral, óseo o de Dolor neuropático, mixto

partes blandas. o desconocido.
Dolor no incidental. Dolor incidental.
SA sin distress SA con distress
emocional. emocional.
CAGE – CAGE +

Buen control del dolor en Buen control del dolor en

el 93% de los SA. el 55% de los SA
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Obtener control del dolor.
Objetivos Minimizar los efectos indeseables.
generales
Mantener al SA lúcido.

Fomentar adherencia: educación a

SA y F sobre fármacos, dosis, rescates,
efectos adversos, pautas de alarma.
 Objetivos Lectura crítica de indicaciones.
específicos
Monitoreo.
Manejo de dificultades y efectos
adversos.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
 Identificar metas:
 Máxima analgesia con mínimos efectos
adversos.
 Relación enfermer@- SA:
 Empatía.
 Educación.
 Cuidados físicos.
 Alivio del sufrimiento.
TRATAMIENTOS

No farmacológico.

Farmacológico.

Métodos neuroquirúrgicos.
CONSIDERACIONES TERAPEÚTICAS DEL
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
 Proporcionar calidez humana.
 Terapias complementarias integrativas.

 Tono de voz.

 Adecuación del ambiente: música, luz tenue.

 Minimizar los estímulos

excitatorios.
ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS
4
3 PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS
2 Opioides fuertes

1 Opioides débiles MORFINA

OXICODONA
BLOQUEOS
NEUROLÍTICOS
No opioides METADONA NEUROMODULACIÓN
PARACETMOL TRAMADOL FENTANILO
IBUPROFENO CODEÍNA BUPRENORFINA
DICLOFENAC MEPERIDINA
NAPROXENO NALBUFINA
1 AAS
KETOROLAC
INDOMETACINA NO OPIOIDES Refractario, Ef. Adv.
NO OPIOIDES ADYUVANTES intolerables
ADYUVANTES ADYUVANTES
 EFECTO TECHO
 Hay fármacos que poseen una dosis máxima/día.
 Superada esa dosis máxima, no se consigue más
analgesia, pero sí aumentan las posibilidades de
complicaciones potencialmente graves.
 Los fármacos que poseen efecto techo son los no
opioides y los opioides débiles.
 Monitorear efecto deseado y efectos adversos,
registro de dosis y rescates.
CONOCER LAS DOSIS MÁXIMAS PARA PREVENIR
DAÑOS GRAVES AL SA.
ESCALÓN 1: NO OPIOIDES
 AINES  Paracetamol
 Antinflamatorios, analgésicos,  Analgésico, antipirético.
antipiréticos.  Alta biodisponibilidad oral.
 Buena absorción oral. Algunos  Acción: a nivel del SNC.
son efectivos vía rectal.  Escaso perfil de ef.adv.
 Acción: inhibición de las  Tiene efecto techo.
ciclooxigenasas.
 La sobredosis puede
 Ef adv.: ins. Renal, gastritis, ocasionar necrosis hepática
inhibición agregación y renal irreversibles.
plaquetaria.
 Tienen efecto techo
ESCALÓN 1: NO OPIOIDES

Fármaco Dosis máxima en 24 hs

Diclofenac 150mg
Ibuprofeno 3200mg
Naproxeno 1250mg
Paracetamol 4000mg
Ketorolac 150mg
AAS 4000mg
Indometacina 150mg
ESCALÓN 2 Y 3

 Compuestos sintéticos o naturales que producen

efectos similares a los de la morfina.
 Efectos adversos:
 Náuseas y vómitos (3 a 5 días).
 Somnolencia, sedación (3 a 5 días).
 Constipación (durante todo el tratamiento).
 Boca seca, prurito, retención urinaria, sudoración.
 Neurotoxicidad inducida por opiodes (NTIP).
 Depresión respiratoria, anafilaxia.
ESCALÓN 2 Y 3
 Fuertes:
 Débiles:  La mayoría sin efecto
 Tienen efecto techo techo.
 Morfina
 Codeína  Oxicodona Los más
 Tramadol  Metadona usados
 Morfina a bajas dosis  Fentanilo
 Buprenorfina
 Hidromorfona
 Meperidina Usados
 Nalbufina en posop.
ESCALÓN 2: OPIOIDES DÉBILES

Fármaco Dosis máxima en 24 hs.

Codeína 360 mg
Tramadol 400 mg
ESCALÓN 3: OPIOIDES FUERTES

Fármaco Esquema de inicio

Morfina 5 a 10mg cada 4 – 6 horas VO

Oxicodona 5 a 10mg cada 4 - 6 horas VO

Metadona 2,5 a 5mg cada 8-12-24 horas VO

Fentanilo Inicia con rescates, luego en

infusión continua EV o SC
CONOCER LOS FÁRMACOS PARA CUIDAR MEJOR
A LOS SA

 Metabolismo de la morfina:  Metabolismo de la

 Distribución rápida en todo metadona:
el organismo.  Excelente biodisponibilidad
 Se metaboliza en hígado. oral.
 Vida media: 4 a 6 hs.  Alta eficacia analgésica.
 Intervalo de administración:  Ausencia de metabolitos
4 a 6 hs. activos a nivel renal.
 Excreción por orina y una  Vida media: 12 hs.
escasa cantidad por la bilis.  Intervalo de administración:
8, 12 o 24 hs.
 Eliminación biliar, escasa por
heces y orina.
OBJETIVOS BÁSICOS EN LA VIGILANCIA
ENFERMERA AL ADMINISTRAR OPIOIDES
 Valorar la eficacia analgésica.
 Detectar precozmente efectos adversos
potencialmente graves:
 Depresión respiratoria.
 Hipotensión.
 Trastornos cognitivos.
 Valorar y tratar efectos adversos menos graves:
 Náuseas.
 Vómitos.
PREVENCIÓN EFECTOS ADVERSOS

 Usar mínima dosis eficaz.

 Optimizar hidratación.

 Indicar laxantes siempre.

 Indicar antieméticos los primeros días y

luego según necesidad.
 Revisar interacciones farmacológicas.

 Lectura crítica de indicaciones.

ELECCIÓN DEL OPIOIDE
 De acuerdo a la escalera analgésica de la OMS.
 Adaptado a cada sujeto y sus necesidades.
 Siempre a intervalos regulares para mantener nivel de droga
en sangre. Considerar los rescates.
 El opioide: costo, volumen a administrar, formulaciones
disponibles.
 El SA: función renal y hepática, tolerancia, toxicidad previa,
limitación por vía de administración (ej oclusión intestinal),
estabilidad del dolor, elección personal (si fuese posible).
 El médico: conocimiento de la fármaco cinética/fármaco
dinamia y experiencia en el uso de diferentes opioides,
receta de estupefacientes.
 El sistema de salud: disponibilidad y/o accesibilidad.
MONITOREO
 Grado de alivio obtenido.  ¡Dar un teléfono de
 N° de rescates diarios. contacto disponible 24 hs!
 Efectos adversos.  Al iniciar un tratamiento
 Hidratación. con opiodes:
 Eliminación urinaria y  Llamar por teléfono a
fecal. diario o cada dos días.
 Funciones cognitivas.  Consulta presencial a los
7 días.
 Adherencia.
 Consulta semanal las
primeras dos o tres
semanas.
COADYUVANTES

Son drogas que actúan

indirectamente sobre el
dolor, contribuyendo a su
disminución.
COADYUVANTES
 Tres objetivos en todas las fases del tratamiento
analgésico:
 Disminuir la toxicidad inducida por los opioides:
laxantes, antieméticos.
 Potenciar la analgesia inducida por los opioides:
corticoides, anticonvulsivos, antidepresivos,
tricíclicos, bifosfonatos.
 Tratar otros síntomas concurrentes: ansiolíticos,
neurolépticos.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL SA CON DOLOR
 Vínculo de confianza: creer siempre.
 Distinguir las diferentes dimensiones que integran
el dolor.
 Identificar estrategias antálgicas que el SA haya
usado en el pasado.
 Evaluar junto al SA medidas no farmacológicas.
 Administrar analgesia acorde a las indicaciones con
sentido crítico.
 Valorar resultados: eficacia, efectos adversos,
complicaciones.
 Registrar.
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL SA CON DOLOR

 Adhesión al tratamiento: educación al SA y a la

familia.
 Conocimiento exhaustivo de la farmacología del
dolor.
 Sentido de defensa y apoyo al SA, especialmente al
que tiene dificultad para expresar los síntomas.
 Asegurar la disponibilidad de fármacos en el office.
Procurar que no haya demoras en las dosis fijas.
 Asegurar contacto telefónico bidireccional.
 Registrar.
¡GRACIAS!