Neumología y Cirugía de Tórax

Volumen Número Enero-Junio

Volume 64 Number 1 January-June 2005

Artículo:

Neumonía asociada a ventilación

mecánica

Derechos reservados, Copyright © 2005:

Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax, AC

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 V Huízar Hernández, R Alba Cruz, F Gerardo Rico Méndez y col.
Neumología y Cirugía de Tórax Trabajo de revisión

Vol. 64(1):9-21, 2005

Neumonía asociada a ventilación mecánica

Víctor Huízar Hernández,1 Roberto Alba Cruz,1 F Gerardo Rico Méndez,2 H Ismael Serna Secundino3

RESUMEN. La neumonía asociada a ventilador (NAV), es una entidad clínica con elevada prevalencia en las Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI). De las infecciones nosocomiales es la que tiene mayor mortalidad; su incidencia aumenta de manera
exponencial con cada día de ventilación mecánica (VM). Entre otros factores de riesgo además de la VM están la alcalinidad
gástrica, mal manejo de material de inhaloterapia, uso indiscriminado de antibióticos, y la multiplicidad de procedimientos invasi-
vos. La identificación de la enfermedad es por una alta sospecha clínica que se reafirma con la placa simple de tórax, en la cual
el mejor hallazgo son nuevos infiltrados con broncograma aéreo, sumado a hallazgos de laboratorio con leucocitosis o leucope-
nia. Las técnicas para obtención de muestras para identificar el germen causal son muy variadas; sin embargo las técnicas
broncoscópicas juegan un papel preponderante, siendo las más sensibles y específicas el lavado broncoalveolar (LBA) y el
espécimen con cepillo protegido (ECP). El tratamiento con antibióticos se debe iniciar al identificarse el cuadro de acuerdo a la
severidad, tiempo de aparición, y, sobre todo de acuerdo con la flora prevalente; no obstante, puede retrasarse hasta 6 horas en
aquellos pacientes sin choque séptico en lo que se obtienen muestras para cultivos.
Palabras clave: Neumonía asociada a ventilador, epidemiología, gérmenes causales, métodos de obtención de muestras,
tratamiento.

ABSTRACT. Ventilator associated pneumonia (VAP) is a disease with high prevalence in Intensive Care Units (ICU). VAP has the
most high mortality among nosocomial infections; it’s incidence increase in exponential way everyday during mechanical ventila-
tion (MV). Risk factors are gastric alkalinization, inadequate management of respiratory devices, indiscriminate use of antibiotics,
and multiple invasive proceedings different from MV. Suspicion of this entity is by means of radiographic findings such as air
bronchogram and blood leukocytosis. Sample technics for obtaining of causal microorganisms are bronchoalveolar lavage (BAL)
and protected brush specimen (PBS) through bronchoscopic examination. Antibiotics must be choosen according to clinical
evaluation, symptoms onset, and taken into account the most frequent prevalent flora, however, therapy can be delayed as much
as 6 hours in order to obtain samples for culture.
Key words: Ventilator associated pneumonia, epidemiology, causal pathogens, sample, methods, treatment.

INTRODUCCIÓN en la limpieza de circuitos del ventilador, continúa siendo

una causa importante de morbilidad y mortalidad, siendo
La neumonía asociada a ventilador (NAV), definida como éstas, mayores en las unidades de cuidados intensivos.
aquella que se desarrolla cuando menos 48 horas poste- Conceptualmente puede ser definida como inflamación
rior a la realización de intubación traqueal e iniciación de del parénquima pulmonar ocasionada por agentes infec-
ventilación mecánica (VM) es una entidad que a pesar de ciosos no presentes al momento de iniciar la ventilación
las técnicas de protección en los pacientes hospitaliza- mecánica.
dos tales como posición y cambios en la misma, supre- La NAV complica del 8 a 28% de los pacientes que
sión de antiácidos e inhibidores H2, cambios y cuidados reciben ventilación mecánica a nivel mundial.
A diferencia de las infecciones de tracto urinario y de
piel, en las cuales la mortalidad es de 1 a 4%, en esta
1
Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios, Centro Médico Nacio- entidad puede alcanzar de un 24 a 50%, dependiendo
nal “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social. causas de ingreso y comorbilidad.
2
Departamento de Neumología Adultos, Centro Médico Nacional “La El riesgo de neumonía se incrementa de 3 a 10 veces
Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social. en los pacientes que ingresan a las unidades de cuida-
3
edigraphic.com
Unidad de Cuidados Intensivos, Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias. dos intensivos cuando reciben ventilación mecánica.
Un adecuado tratamiento empírico inicial y una tem-
Correspondencia y solicitud de sobretiros: prana detección de gérmenes causales de la infección
Dr. Víctor Huízar Hernández así como utilización de técnicas adecuadas para ello pue-
Avenida Flores Magón Número 29, Edificio 15 entrada 3, departamento
502, Unidad Habitacional Tlatelolco, Delegación Cuauhtémoc. México, D.F. de tener impacto en la evolución clínica así como en el
E-mail: huizarv@consultoriosmedicos.com resultado final.1

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 64, No. 1, 2005 9

Neumonía asociada a ventilación mecánica MG

EPIDEMIOLOGÍA AGENTES ETIOLÓGICOS

El estudio más grande sobre prevalencia de la NAV fue Los microorganismos responsables de NAV varían depen-
conducido en abril 29 de 1992 en 1,417 unidades de diendo la población de pacientes en las unidades de cui-
cuidados intensivos, en donde se evaluaron un total de dados intensivos, duración de la hospitalización, comor-
10,038 pacientes de quienes 2,064 tuvieron una infec- bilidades y la técnica de diagnóstico específica utilizada.
ción intra-hospitalaria y de ellos, en 967(47%) se identi- Se ha reportado en una gran variedad de estudios la
ficó neumonía; en análisis de regresión logística, la VM alta incidencia de gérmenes Gram negativos y anaero-
fue uno de los 7 factores importantes en el desarrollo de bios, los más frecuentes en todos ellos han sido: Pseu-
la misma. domonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Proteus spp,
La frecuencia de NAV en la mayoría de los reportes es Escherichia coli, Klebsiella spp, y Haemophilus influen-
de 8 a 28%. El riesgo acumulado para neumonía es de 7 zae. La frecuencia de Gram positivos, específicamente
y 19% a los 10 y 20 días de iniciada la VM respectiva- estafilococo aureus fue de 20%.1
mente.2 A continuación se muestra una panorámica sobre la
El riesgo para desarrollar neumonía depende de la po- etiología de esta enfermedad (Cuadro 1).
blación estudiada y de los motivos de ingreso a hospital. La infección polimicrobiana ocurre en aproximadamen-
Dentro de los predictores independientes principales se te 1314 a 40%6.
encuentran: Parto, trauma, enfermedades del sistema ner- La enfermedad subyacente puede predisponer a apa-
vioso central, enfermedades respiratorias, cardiacas, y rición de gérmenes específicos. Por ejemplo: En enfer-
VM en las últimas 24 horas.3 medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), está in-
El síndrome de insuficiencia respiratoria aguda crementado el riesgo para H. Influenza, Moraxella
(SIRA) puede complicarse con NAV en un 34 a 70% y catarralis, o Estreptococo pneumoniae; en fibrosis quís-
algunos estudios han concluido que es un factor de tica, para Pseudomonas aeruginosa y Estafilococo au-
riesgo independiente para esta patología,4-9 sin embar- reus; en bronquiectasias para Pseudomonas aerugino-
go el riesgo acumulado a los 30 días de iniciada la sa ; en trauma y pacientes neurológicos, para S.
ventilación mecánica en pacientes con y sin SIRA no aureus.19,25-27 En un análisis de regresión logística se
difiere significativamente, lo que ha llevado a concluir identificó Acinetobacter baumannii como agente cau-
que la VM es el factor más importante en el desarrollo sal de neumonía en pacientes con neurocirugía, trau-
de la infección.5 matismo craneoencefálico y aspiración de contenido
La mortalidad cruda en las unidades de cuidados in- gástrico (Sx. de Mendelson).28
tensivos para NAV ha sido reportada entre un 24 a 76%
según diversas instituciones, y el riesgo de muerte es
de 2 a 10 veces más alto en pacientes con asistencia
Cuadro 1. Etiología de neumonía asociada a ventilador do-
mecánica ventilatoria más neumonía que en otros sin cumentada por técnicas broncoscópicas en 24 estudios
ella.6-8 (1,689 episodios y 2,490 patógenos).
En pacientes con SIRA la NAV no parece tener una
gran influencia en cuanto a la sobrevida como han docu- Patógeno Frecuencia (%)
mentado algunos estudios.4,5,10,11
Algunos de los factores que influyen en el pobre pro- Pseudomonas aeruginosa 24.4
nóstico de la NAV son: desarrollo de una condición rápi- Acinetobacter spp 7.9
damente fatal, choque, terapia antimicrobiana inapropia- Stenotrophomona maltophilia 1.7
Enterobacterias 14.1
da y tipo de unidad de cuidados intensivos. 7,12 La
Haemophilus spp 9.8
mortalidad se incrementa cuando es causada por bacilos Estafilococo aureus 20.4
Gram negativos, y anaerobios (Pseudomonas aerugino- Estreptococo spp 8.0
sa, Stenotrophomona maltophilia, Acinetobacter pneumo- Estreptococo pneumonia 4.1
nia);13,14-18 en caso de estafilococo aureus, no varía si se Estafilococo coagulasa negativo 1.4
trata o no de cepas meticilino resistentes.19 Neisseria spp 2.6
Se ha demostrado que la NAV prolonga los días de edigraphic.com
Anaerobios
Hongos
0.9
0.9
ventilación mecánica, así como días de estancia en la
UCI y de hospitalización.18,20-22 Esto trae consecuentemen- Otros (< de 1% cada uno)* 3.8
te un incremento extra en los costos de hospitalización (*) Corynebacterium spp., Moraxella spp., Enterococo spp.
que en EUA se ha calculado entre 1,255 y 2,863 dólares En: Castre J, Yves J. Ventilator associated pneumonia. State of Art
por cada paciente.23,24 Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867-903.

10 NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 64, No. 1, 2005

 V Huízar Hernández, R Alba Cruz, F Gerardo Rico Méndez y col.

En base al tiempo de inicio de la NAV, en donde la vos, y de ellos, el 23% puede desarrollar neumonía
temprana es aquella que aparece antes del 5º día, los nosocomial.31
microorganismos que más frecuentemente se han aisla- Cuando se utilizan bloqueadores H2 y antiácidos para
do son: H. influenzae, Estreptococo pneumoniae, Estafi- prevención de hemorragia de tubo digestivo, la coloniza-
lococo meticilino sensible (EAMS) y enterobacterias sus- ción por bacilos Gram negativos (BGN) se incrementa a
ceptibles; en caso de ser tardía, definida como aquella un 58%; otros factores de riesgo para colonización son
que se manifiesta desde el 5º o más; se han aislado Pseu- enfermedad prolongada, tiempos de hospitalización, se-
domonas aeruginosa, Estafilococo aureus meticilino u veridad de la enfermedad, uso concomitante o previo de
oxacilino resistente (EAMR), Acinetobacter, y bacilos antibióticos, hiperazoemia, desnutrición y enfermedad
Gram negativos multirresistentes.29 El uso previo de anti- pulmonar subyacente, de manera interesante, las ente-
bióticos se ha relacionado con mayor incidencia de Pseu- robacterias aparecen primero en orofaringe mientras que
domonas aeruginosa. la Pseudomonas aeruginosa lo hace inicialmente en la
El aislamiento de hongos, específicamente Candida tráquea.32,33
albicans, más frecuente en sujetos neutropénicos, es di- Otras rutas de infección lo constituyen senos parana-
fícil, como lo es identificar si es causal o no de la enfer- sales, placas dentales, y área subglótica entre cuerdas
medad: actualmente la única seguridad de que sea así vocales y globo de la cánula traqueal.
es el aislamiento de pseudohifas en el tejido de biopsia El papel de tracto gastrointestinal como sitio de origen
pulmonar. En pacientes con inmunosupresión (VIH, neo- de la colonización traqueal y de orofaringe ha sido objeto
plasia hematológica o terapia inmunosupresora) se debe frecuente de estudio. La alcalinización gástrica es el pre-
investigar la presencia de citomegalovirus (CMV). rrequisito para ello. Se ha demostrado que en un 27 a
45% de los casos en que hay colonización del jugo gás-
PATOGENIA trico, la de tráquea y orofaringe aparece alrededor de 2
días después; mediante radiomarcadores se ha demos-
La neumonía resulta por invasión microbiana del tracto trado que en pocas horas, el jugo gástrico puede ser as-
respiratorio normalmente estéril y parénquima pulmo- pirado al árbol traqueobronquial.34,35
nar, resultado tanto de defectos en defensas del hués- Otros riesgos potenciales para la colonización orofa-
ped, como virulencia del microorganismo y cantidad del ringea y traqueal lo constituyen las infecciones cruzadas
inóculo. oral-fecal de las manos del personal de salud, durante las
Cuando los mecanismos de defensa tales como: Ba- actividades para atención del enfermo, tales como mani-
rreras anatómicas (glotis y laringe); reflejo de la tos; se- pulación de los tubos, higiene oral, aspiración traqueal,
creciones traqueobronquiales, sistema mucociliar; inmu- alimentación enteral y manejo de heces, entre otras.36
nidad celular, humoral y sistema fagocítico se coordinan
adecuadamente, se evita la infección, pero cuando están FACTORES DE RIESGO
alterados, o bien son vencidos tanto por una alta cantidad
de inóculo o inusual virulencia, resulta en neumonitis.30 Los factores de riesgo proveen información sobre la pro-
El mecanismo de infección en la NAV está relaciona- babilidad de que se desarrolle infección pulmonar en los
do sobre todo a la aspiración de patógenos potenciales individuos; los factores independientes se resumen en el
que han colonizado previamente la mucosa de orofarin- cuadro 2.1
ge, y menos frecuente por macroaspiración al inicio de Cirugía: Los pacientes posquirúrgicos tienen un riesgo
la ventilación, drenaje de material condensado en circui- mayor que los no quirúrgicos para desarrollar NAV. La
to de ventilador hacia el paciente, succión traqueal, ven- presencia de ello está incrementado por marcadores
tilación manual y nebulización de medicamentos con preoperatorios tales como historia de tabaquismo, nivel
equipo contaminado. La intubación vence la barrera en- de riesgo preanestésico de la Sociedad Americana de
tre ésta y la tráquea, ocurriendo una invasión directa por Anestesiólogos (ASA), procedimientos quirúrgicos ma-
arrastre mecánico, sin embargo, posteriormente también yores, y tipo de cirugía, sobre todo cardiotorácica y trau-
puede haber fuga hacia la vía aérea inferior alrededor del matismo craneoencefálico.37
globo de la cánula, fenómeno que ocurre en la mayoría Uso de antimicrobianos: Se ha encontrado que la utili-
de los pacientes intubados, facilitado por la posiciónedigraphic.com
zación de antibióticos al ingreso a hospitalización tiene
supina.25 asociación con aparición de neumonía,45 sin embargo,
Algunos autores han demostrado que el 43% de los algunos otros estudios han demostrado un efecto protec-
pacientes intubados están colonizados por bacilos tor contra neumonía de inicio temprano.37-39
Gram negativos aerobios al final de la primera semana Por otro lado, también se ha encontrado que la admi-
de hospitalizados en una unidad de cuidados intensi- nistración de antibióticos de manera prolongada y profi-

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 64, No. 1, 2005 11

Neumonía asociada a ventilación mecánica MG

Cuadro 2. Factores de riesgo independiente para NAV por análisis multivariado.

Factores del huésped Factores de intervención Otros

Albúmina sérica < 2.2 g/dL Bloqueadores H2, antiácidos Estación del año (invierno)
Edad ≥ 60 años Ag. Paralizantes, sedación
SIRA > 4 unidades de productos sang
EPOC, enfermedad pulmonar Monitoreo de presión intracraneal
Coma, alteración de conciencia VM mayor de 2 días
Parto, trauma Presión positiva al final espiración
Falla orgánica Cambios frecuentes de circuitos
Severidad de enfermedad Reintubación
Aspiración de gran vol. gástrico Tubo nasogástrico
Colonización gástrica y pH Posición supina
Colonización de vía aérea sup. Transporte fuera de UCI
Sinusitis Antibióticos previos (Sí o No)

En: Castre J, Yves J. Ventilator associated Pneumonia. State of Art Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867-903.

lácticos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) colocadas sondas de alimentación, también se encontró
trae consigo la colonización por gérmenes patógenos re- que la posición supina es un factor de riesgo indepen-
sistentes causantes de sobreinfección.40,41 diente para NAV.47-55
Profilaxis para úlceras de estrés: Se ha demostrado una Equipo respiratorio: Los reservorios para nebulizar in-
estrecha relación entre alcalinización gástrica y coloniza- sertados en la fase inspiratoria del ventilador son respon-
ción. Algunos estudios han demostrado que cuando el pH sables de aerosolización de bacterias.56 Para tratar de
aumenta más de 4, aproximadamente el 60% de los casos evitar hipoxia, hipotensión y contaminación de sondas de
están colonizados.42 Cuando se utiliza gastroprotección con aspiración se han utilizado sistemas cerrados para ello,
medicamentos que no cambian el pH intragástrico, la inci- encontrándose según diversos estudios que la diferencia
dencia de infecciones del tracto respiratorio es menor que si en cuanto a incidencia de neumonía, o efectos adversos
se utilizaran antiácidos e inhibidores H2, y el porcentaje de con ambos sistemas no es significativa, por el contrario,
hemorragia de vía digestiva es similar en los 3 grupos,43 esto uno de ellos no solamente no mostró significancia esta-
lo comprueba un metaanálisis sobre la eficacia de profilaxis dística en protección contra neumonía, sino que observó
para úlceras de estrés en la UCI,44,45 sin embargo hay un más alta frecuencia de colonización endotraqueal en dis-
estudio grande multicéntrico, aleatorizado, ciego, placebo positivo cerrado.57 Se ha examinado el material conden-
controlado con 1,200 pacientes, en donde, aunque menor sado de las cascadas de humidificación, encontrándose
en grupo de sucralfato, no hay diferencia significativa en cuan- colonización con un nivel de 2 x 105 organismos por mL,
to a la presencia de neumonía, y sí lo hay para hemorragia, y el 73% de los Gram negativos aislados en esputo de
siendo la frecuencia menor en el grupo de bloqueadores H2.46 los enfermos se aisló en los circuitos.
Sonda nasogástrica, alimentación enteral y posición Para evitar esto se están usando intercambiadores de
del paciente: La sonda nasogástrica, necesaria para ali- calor y humedad (nariz artificial) con recambios cada 24 a
mentación y prevenir distensión gástrica es un factor in- 48 h en lugar de este tipo de sistemas, con resultados
dependiente para NAV, asimismo incrementa la produc- favorables, incluyendo costos;58 no hay necesidad de relle-
ción de secreciones orofaríngea, el reflujo y riesgo de nar cascadas, evita atrapamiento de agua en los circuitos
aspiración. La iniciación temprana de alimentación es y disminuye el número de procedimientos sépticos. En
benéfica en la mayoría de los enfermos, sin embargo, pacientes con SIRA, enfermedad pulmonar obstructiva cró-
algunos estudios han demostrado incremento en la colo- nica (EPOC), y en el destete ventilatorio deben evaluarse

ducidos mediante varias técnicas, ya sea colocando son- edigraphic.com

nización gástrica, aspiración, reflujo, que pueden ser re- con cautela debido a que se incrementa de manera impor-
tante el espacio muerto. En cuanto a los cambios de cir-
das a nivel yeyunal, utilizando pequeñas cantidades de cuito, no se ha encontrado diferencia si éstos se hacen
alimento por toma, o bien la alimentación continua. cada tercer día o cada 7 días en la incidencia de la NAV, a
Mediante técnicas de inyección de material radiactivo menos que éstos estén contaminados con secreción del
en estómago se ha comprobado que la posición supina enfermo. El transporte dentro del hospital a otras áreas por
promueve la aspiración de contenido cuando se tienen cualquier situación aumenta el riesgo de NAV en un 24%.

12 NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 64, No. 1, 2005

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Sinusitis: La aparición de sinusitis demostrada por téc- CYUC) y el Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria de
nicas radiográficas es mayor en caso de intubación na- la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
sotraqueal que orotraqueal; sin embargo, cuando se basa Microbiología Clínica (GEIH-SEIMC) establecieron guías
en análisis microbiológico, esta diferencia desaparece.59 para el diagnóstico y tratamiento de la NAV y propusieron
La posibilidad de desarrollar NAV posterior a un evento de los siguientes criterios:
sinusitis es de 67%.60 De este modo es claro que hay
riesgo de desarrollar neumonía cuando hay esta altera- Criterios de sospecha de neumonía asociada a ventila-
ción, y no hay evidencia que la intubación nasotraqueal ción mecánica
comparada con la orotraqueal aumente la posibilidad de
infección de senos paranasales.60 1. Presencia de dos de tres de los siguientes criterios
mayores:
DIAGNÓSTICO • Fiebre (> 38.2°C)
• Secreción traqueobronquial purulenta
Es difícil determinar cuándo se ha desarrollado NAV en • Infiltrado pulmonar (radiografía de tórax, tomogra-
un paciente hospitalizado; la fiebre, taquicardia y leucoci- fía computarizada (TC) torácica)
tosis son hallazgos inespecíficos, y pueden ser causa- 2. Presencia de uno o más de los criterios menores
dos por la misma respuesta inflamatoria al trauma por • Leucocitosis (> 12.000/µL)
tejido devascularizado, heridas abiertas, edema pulmo- • Leucopenia (< 4.000/µL)
nar e infarto pulmonar, entre otras. El diagnóstico está • Presencia de formas inmaduras (> 10%)
basado en tres componentes principales: • Hipoxemia (PO2/FiO2 < 250, en un paciente agudo)
• Aumento de > 10% de FiO2 respecto a la previa
1. Signos sistémicos de infección • Inestabilidad hemodinámica
2. Aumento de, o nuevos infiltrados en la radiografía de
tórax La placa simple de tórax es fundamental en el diag-
3. Evidencia bacteriológica de infección del parénquima nóstico; sin embargo, como método aislado, es poco
pulmonar específica. Los criterios definidos por el Centro de Con-
trol de Enfermedades (CDC), son: (1) Presencia de nue-
La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torá- vos y permanentes infiltrados y (2) progresión de infiltra-
cica (SEPAR), junto con el Grupo de Trabajo de Enferme- dos previos.
dades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Es útil para excluir neumonía en ausencia de signos
Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (GTEI-SEMI- radiológicos; pero cuando hay cualquiera de los datos de

c b

a
a
edigraphic.com
Figura 1. Se advierte cómo al estar posicionado el tubo Figura 2. Durante los periodos de inspiración y espiración, la
orotraqueal (a), permanecen abiertas las cuerdas vocales secreción pasa entre el globo y la pared interna de la tráquea
(b), permitiendo el paso de secreción, y acumulación arriba (a), mecanismo por el cual los organismos alcanzan la vía
del globo insuflado (c). aérea inferior.

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 64, No. 1, 2005 13

Neumonía asociada a ventilación mecánica MG

guir entre edema pulmonar, hemorragia alveolar, contu-

sión pulmonar, entre otros, aquí es donde la acuciosidad
clínica juega un papel importante.
Hay pocos estudios en donde se compare hallazgos
histopatológicos con radiológicos; en uno de ellos, reali-
zado en pacientes post mortem, se encontró que el único
signo que correlacionó bien con el diagnóstico de neumo-
nía fue el broncograma aéreo con un valor predictivo posi-
tivo de 64%.61
Otro estudio post mortem mostró una sensibilidad de
69% y especificidad de 75% cuando se combinó la pre-
sencia de nuevos o persistentes infiltrados en la radiogra-
fía de tórax, más dos de los siguientes criterios (1) fiebre
mayor de 38.3°C, (2) leucocitosis > 12 x 109/mL, y/o (3)
secreción traqueobronquial purulenta.9,62,88
Se puede apoyar el diagnóstico de ocupación alveolar
mediante TC, que además de identificar zonas de ocupa-
ción alveolar en áreas no detectables en placa simple
como ejemplo, segmentos posteriores de lóbulos inferio-
Figura 3. Radiografía portátil de tórax que muestra un infiltra-
res, ayudaría a excluir e identificar otras patologías tales
do de ocupación alveolar con broncograma aéreo en lóbulo como: Neoplasias, absceso pulmonar, empiema, creci-
inferior derecho. mientos ganglionares, opacidades pleurales entre
otras.62,88
Las técnicas microbiológicas no broncoscópicas son
de utilidad en aquellos hospitales que carezcan de bron-
coscopio, éstas incluyen el aspirado traqueal con culti-
vos cuantitativos y muestras de vía aérea distal. La des-
ventaja del aspirado traqueal es el alto número de falsos
positivos, pero cuando se realiza cultivo cuantitativo pue-
de alcanzar resultados similares que con otras técnicas
más invasivas. El punto de corte es 106 ufc/mL; la sensi-
bilidad de este método es de 64%. En algunos estudios
se ha comparado esta técnica con la técnica de cepillado
protegido, encontrándose una especificidad de 83 vs
96%,63 sin embargo, aunque esta técnica puede identifi-
car correctamente pacientes con neumonía, los resulta-
dos no son confiables para inferir cuáles microorganis-
mos presentes en la tráquea lo están en pulmones.
La contaminación por células epiteliales escamosas
orofaríngeas es un punto importante a considerar con esas
técnicas, no se debe procesar aquellas muestras con
resultados de calidad de 0 a 1 de acuerdo al cuadro 3.
Para técnicas broncoscópicas cuando hay más de 1%
Figura 4. Tomografía axial computarizada con ventana para de células escamosas se considera como contaminación,
pulmones que revela una pequeña área de ocupación alveolar en este caso la interpretación es difícil y poco confiable,
más derrame pleural en segmento posterior de lóbulo inferior estas muestras no deben tener más de 10 neutrófilos por
derecho (flecha), no visualizado en placa simple. campo.
edigraphic.com Se pueden obtener muestras de vía aérea distal utili-
zando un catéter protegido introducido a través de la cá-
ocupación alveolar tanto localizada como diseminada (pa- nula orotraqueal, la técnica ofrece la dificultad de que se
trón acinar, distribución segmentaria o lobular, coalescen- realiza a ciegas, y en no pocas veces puede ser introdu-
cia, bordes irregulares, broncograma aéreo, tiempo de cido en áreas pulmonares de menor afección, su sensibi-
aparición o resolución, alas de mariposa), es difícil distin- lidad y especificidad es casi comparable a las técnicas

14 NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 64, No. 1, 2005

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broncoscópicas, sin embargo, la concordancia es alrede- de dificultad para ello, por ejemplo en caso de turnos noc-
dor de 80%.64,88 turnos o fines de semana puede preservarse la muestra
Las técnicas broncoscópicas son el lavado bronco al- en refrigeración.
veolar (LBA), y la toma de espécimen con cepillo protegi- En caso de neumonía, los gérmenes están presentes
do (ECP). en el tracto respiratorio inferior en concentraciones de
El primero consiste en la instilación a través del 105 a 106 ufc/mL. En caso de ECP, para una muestra
broncoscopio previamente encuñado a nivel de un bron- diluida en 1 mL del material obtenido, 103 ufc/mL, es re-
quio subsegmentario del área pulmonar con más afec- presentativa de 105 a 106 ufc/mL; para LBA 104 ufc/mL se
ción según la metodología del Consenso Conferencia considera positiva.68
Internacional de Memphis (CCIM) de 120 mL de solu- El ECP tiene una sensibilidad del 89% (IC de 95%, 87
ción salina estéril, de la cual se recuperará del 50 a a 93%) según análisis de 18 estudios, en donde se inclu-
60% para su análisis; la selección del área es en base yeron un total de 795 críticamente enfermos (1), mientras
a la región radiográfica más afectada, sin embargo, que para el LBA se encontró una sensibilidad de 73 ±
debido a que en algunos estudios post mortem ha 18% y especificidad de 82 ± 19%69.
demostrado más afección en lóbulos inferiores se debe La medición de endotoxinas en el LBA tiene un valor
tener prioridad por ellos, no se ha demostrado que potencial para algunos investigadores, el nivel de 4 unida-
tomar muestras múltiples en diferentes áreas tenga des/mL distingue a pacientes con conteo significativo de
mayor utilidad. 65,66 Gram negativos de pacientes colonizados, con sensibili-
En el segundo procedimiento se utiliza un catéter de dad de 82 a 93% y especificidad de 81 a 95%, la tinción
doble lumen donde se inserta un cepillo protegido, para de Gram, aunque menos cara es notablemente inferior.70
tomar muestras no contaminadas del área directamente El estándar de referencia cambia de un estudio a otro,
afectada. y si bien es cierto que el “Gold Standard” necesariamente
Las complicaciones reportadas durante la broncosco- es la biopsia pulmonar, en un estudio en donde se anali-
pia son la hipoxemia, broncoespasmo, arritmias cardia- zaron histológicamente biopsias pulmonares hubo una
cas, aunque en un estudio de 110 pacientes con SIRA la variación entre cuatro patólogos de 18 a 38%.71 Cuando
saturación de oxígeno solamente bajó de 90% en 5% de se administra antibiótico previamente, aun la biopsia pul-
ellos. Se ha documentado liberación de factor de necro- monar usando cultivos cuantitativos con punto de corte
sis tumoral posterior al LBA, la diseminación transbron- de 103 ufc/mL, tiene una sensibilidad de 40% y especifici-
quial es una posibilidad remota.66 dad de 45%.62
En pacientes con enfisema pulmonar, al momento de Aunque es necesaria una buena terapia empírica anti-
hacer presión negativa para LBA se colapsa la vía aérea y microbiana inicial, las técnicas broncoscópicas son de gran
la pequeña cantidad aspirada puede dar lugar a falsas utilidad para guiar el tratamiento antibiótico específico con
negativas.67 sensibilidad adecuada, limitando la emergencia de gérme-
Las muestras deben ser procesadas para su análisis nes resistentes y reducir el uso excesivo de antibióticos,
dentro de los primeros 30 minutos de tomadas, en caso disminuyendo de esta manera costos a pesar de lo caro
de la broncoscopia y cultivos cuantitativos,72-75 y finalmen-
te, cuando es negativo, ayuda a protocolizar para búsque-
Cuadro 3. Criterios de calidad de muestras obtenidas me- da de otros sitios de posible infección. Algunos autores
diante aspirado traqueal. han concluido que los antibióticos pueden ser suspendi-
dos de manera segura cuando los cultivos con estas técni-
Neutrófilos Células escamosas por campo cas y con cultivos cuantitativos son negativos.76,77
por campo 0 1-9 10-24 > 25 Algunos argumentos que han puesto algunos autores
0 3 0 0 0 en contra de la broncoscopia son: (1) que en caso de
antibióticos previos, disminuye la posibilidad de identifi-
1-9 3 0 0 0 car los gérmenes causales; (2) el procedimiento puede
10-24 3 1 0 0
desestabilizar transitoriamente al enfermo; (3) las técni-
> 25 3 2 1 0
cas invasivas incrementan el costo en la atención y (4)
edigraphic.com
Tomado de Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la So- que aunque el manejo cambia usando éstas, la mejoría
ciedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias posterior a ello es limitada.78
(GTEI SEMICYUC), Área de Trabajo de Tuberculosis e Infecciones En base a lo anterior se recomienda: Siempre y cuan-
Respiratorias (TIR) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica (SEPAR) y Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria de la
do sea posible, puede retardarse el uso de antibióticos al
Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clí- menos durante las primeras 6 horas, dando tiempo a rea-
nica (GEIH-SEIMC), en Arch Bronconeumol 2001; 37: 325-34. lizar estudio broncoscópico, sin embargo en aquellos

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 64, No. 1, 2005 15

Neumonía asociada a ventilación mecánica MG

sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
pacientes con inestabilidad hemodinámica por sepsis, Los factores predisponentes y el :rop odarobale
tiempo de inicioFDP
son
cihpargidemedodabor
deterioro orgánico, hipoperfusión, no se recomienda. Pre- importantes para determinar el tipo de patógeno causal.
ferir LBA en la mayoría de los centros hospitalarios, por En 1996 la Sociedad VCAmericana
ed AS, cidemihparG
de Tórax (ATS) estable-
similar sensibilidad y especificidad respecto a ECP, me- ció un consenso para proveer de guías basadas en la
nos peligroso en pacientes críticos, menor costo, y pue- severidad, presencia de factores de riesgo arap
para organis-
de proveer pistas para otros tipos de infección (hongos, mos específicos, y tiempo de inicio de la neumonía in-
virus, etc.). acidémoiB
trahospitalaria arutaretiL
de la siguiente :cihpargideM
manera: 1. Enfermedad
leve a moderada en pacientes sin factores de riesgo,
TRATAMIENTO en cualquier tiempo de hospitalización. 2.- Leve a mo-
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
derada, con factores de riesgo específicos, en cualquier
A pesar de la buena experiencia clínica en esta enferme- tiempo de inicio. 3.- Severa, cualquier tiempo de inicio,
dad, el establecimiento del tratamiento óptimo, así como con factores de riesgo.
su duración, es un área difícil y compleja por las siguien- Los regímenes recomendados por la misma Sociedad
tes razones; primero, el establecimiento de un diagnósti- para pacientes con ventilación mecánica se muestran en
co definitivo en pacientes críticos se mantiene en investi- el cuadro 4.
gación; segundo, la mayoría de los estudios utilizan el En un estudio francés en 135 episodios de neumo-
aspirado traqueal para obtención de especímenes, a pe- nía se observó que en neumonías de inicio temprano
sar de que se ha demostrado un alto porcentaje de colo- que no han recibido tratamiento previo, los gérmenes
nización; tercero, la ausencia de una técnica efectiva cer- principales fueron enterobacterias susceptibles, Hae-
cana al 100% para obtener muestras del sitio exacto de mophilus spp., Estafilococo oxacilino sensible, o Es-
la infección. treptococo pneumoniae, cuando han recibido tratamien-
Hay algunos detalles a tomar en cuenta sobre el tra- to previo predomina Pseudomonas , además de
tamiento con antibióticos: Mientras que la neumonía estreptococo, y Haemophilus influenzae. En las de ini-
está asociada con una elevada mortalidad, la traque- cio tardío, que no habían recibido antibióticos durante
obronquitis no, y la justificación de manejo en esta úl- 15 días previos, fueron causadas por estreptococo,
tima no está bien definida; el pronóstico mejora fuerte- Estafilococo oxacilino sensible, o enterobacterias, sin
mente cuando se establece un diagnóstico y embargo, los Gram negativos entéricos fueron produc-
tratamiento adecuado, pero cuando se establece un tores de cefalosporinasas clase I, las cuales requieren
esquema empírico inadecuado y hay necesidad de cam- una nueva cefalosporina (Cefepime o Cefpirona). En las
biarlo posterior a diagnóstico microbiológico, la morta- de inicio tardío con tratamientos previos fueron causa-
lidad se incrementa, respecto a aquellos que no re- das por Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter bau-
quieren cambio.79 manii, o estafilococo oxacilino resistente en más de
La utilización inicial de antimicrobianos de amplio es- 40% de los casos.
pectro en pacientes sin la enfermedad o sin una seguri- En base a ello, se recomienda un uso racional y ade-
dad plena de ella, se relaciona con aparición de gérme- cuado de antibióticos, de preferencia, basado en la preva-
nes multirresistentes, riesgo de superinfecciones severas, lencia e incidencia local. Por ejemplo, para un tratamien-
e incremento en la letalidad.73 to inicial de neumonías tempranas sin tratamiento
Otros factores que influyen en mal pronóstico son: la antimicrobiano previo con una cefalosporina de segunda
edad avanzada, enfermedad subyacente rápidamente fa- o tercera generación sin cobertura antipseudomonas o
tal, microorganismos de alto riesgo, e infiltrados bilatera- bien con amoxicilina más clavulanato como monoterapia
les en la radiografía de tórax.12 es suficiente. Para aquéllas con inicio tardío y ventilación
En la selección del tratamiento inicial se debe tomar mecánica prolongada, se recomienda combinaciones de
en cuenta los patógenos potenciales predominantes por aminoglucósido o ciprofloxacina más una penicilina an-
localidad, hospital y unidad de cuidados intensivos. tipseudomonas (piperacilina/tazobactam), o imipenem/ci-
Se ha reportado en algunos estudios epidemiológicos lastatina más vancomicina o linezolid. Para los grupos
la frecuencia incrementada de Pseudomonas aerugino- intermedios se recomienda aminoglucósido o ciprofloxa-
sa, acinetobacter, Klebsiella pneumoniae, Stenotropho- cina más un betalactámico antipseudomonas pero sin van-
mona maltophilia y EAMR.80 edigraphic.com
comicina.29
Aunque la colonización traqueal y bronquial preceden Posterior a ello, y al tener un examen microbiológi-
a la neumonía, la infección muestra un patrón dinámico y co, se recomienda adaptación de tratamiento de acuerdo
la flora se modifica rápidamente dependiendo la duración a la drogosensibilidad, recordando que, en caso de mala
previa de ventilación mecánica, así como uso previo y selección de tratamiento empírico inicial, se incremen-
tipo de antibióticos.81 ta la posibilidad de resistencia bacteriana y la mortali-

16 NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 64, No. 1, 2005

 V Huízar Hernández, R Alba Cruz, F Gerardo Rico Méndez y col.

dad, así como aparición de nuevas cepas multirresis- de pseudomonas, acinetobacter, o bien, en caso de afec-
tentes. ción multilobar, malnutrición, cavitación, o neumonía ne-
El hecho que los aminoglucósidos tienen poca pene- crotizante por Gram negativos.
tración al tejido pulmonar y tienen poca actividad en pH Las desventajas de una larga duración son la emergen-
bajo de la secreción bronquial, se ha echado mano al cia de bacterias multirresistentes, impacto sobre la ecolo-
sinergismo con los betalactámicos, así como la instila- gía y los mayores costos; sin embargo, una duración insu-
ción local a través de la cánula traqueal o bien con micro- ficiente puede conducir a falla terapéutica o recaída.74,85
nebulización, para garantizar una buena concentración Un buen recurso para evitar la drogorresistencia y
local sin o con pocos efectos sistémicos.82 aparición de nuevas cepas es la restricción de antibió-
Algunos detalles a tomar en cuenta en la selección de ticos por un periodo de tiempo, y la rotación de antibió-
tratamiento antimicrobiano son: La severidad de la enfer- ticos, que consiste en quitar por un periodo de tiempo,
medad, la penetración a nivel tisular pulmonar y a la se- regularmente de 3 a 6 meses un antibiótico de una uni-
creción bronquial, así como la farmacocinética. dad, cambiándolo por otro de espectro semejante; por
Los rangos de penetración bronquial/suero de las pe- ejemplo, en un estudio se sustituyó ceftazidima por
nicilinas y cefalosporinas es de 0.05 a 0.25, las fluoroqui- ciprofloxacina,86 sin embargo, aunque hubo disminución
nolonas tienen mejor penetración, y sus concentraciones en la incidencia de neumonía, no hubo diferencia en la
en secreción bronquial son entre 0.8 y 2 veces que en mortalidad ni en la prevalencia de resistencia. En otro
suero, para los aminoglucósidos y tetraciclinas la rela- estudio, cuando los investigadores restringieron estos
ción es de 0.2 a 0.6. dos medicamentos,87 se encontró disminución en los
Por otro lado, los niveles de antibióticos en tejidos in- eventos de neumonía de 231 (22%) a 161 (16%) en
fectados se consideran como terapéuticos cuando las 3,455 pacientes en la UCI con más de 48 h de ventila-
concentraciones de droga libre es igual al menos que la ción mecánica.
concentración inhibitoria mínima (CIM).83,84 CONCLUIMOS con la presente revisión que la neumo-
La duración del tratamiento puede ser indicada de nía asociada a ventilación mecánica tiene una alta y cre-
manera corta (7 a 10 días) en caso de Estafilococo au- ciente mortalidad, y que las medidas tendientes a pre-
reus y Haemophilus influenzae y larga (14 a 21) en caso vención tales como limitación en la indicación de

Cuadro 4. Organismos responsables de NAV y tratamiento antimicrobiano recomendado.

Organismos Antibióticos

NAV inicio temprano, sin factor riesgo

Gram negativos entéricos (No Pseudomonas) Cefalosporina

Enterobacter spp Segunda generación

Escherichia coli Tercera generación no antipseudomonas
Klebsiella spp
Proteus spp O combinación de β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa
Serratia marcescens
Haemophilus influenzae Sí alergia a penicilina:
Estafilococo aureus oxacilino sensible Fluoroquinolona
Estreptococo pneumonia O clindamicina más astreonam

NAV inicio tardío

Anteriores más: Aminoglucósido o ciprofloxacina (+)
Pseudomonas aeruginosa Penicilina antipseudomonas
Acinetobacter baumanii β lactámico más inh. β Lactamasa

edigraphic.com
Ceftazidima o cefoperazona
Imipenem
Astreonam
Considerar EAMR* (+) Vancomicina

(*) Estafilococo aureus meticilino resistente.

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Neumonía asociada a ventilación mecánica MG

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