Investigación

Uso de la Escala Clínica de Infección Pulmonar para valorar

pacientes con ventilación mecánica asistida

Use of the Clinical Pulmonary Infection Score to assess

patients with mechanical ventilation

Delia Teresita Moreno-González,1 Jorge Enrique Camacho-Sánchez,2 Ángela Silvia Sánchez-Juárez,3 Antonio Urbina-Zeglen,4
Leticia Isabel Samaniego-Ríos,5 Rosario Velarde-Zúñiga1
1,3,4,5
Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital General con Medicina Familiar 18, Torreón, Coahuila, México

1
Unidad de Vigilancia Edipemiológica, 2Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar 66, Educación e Investigación en Salud, 3Servi-
cio de Medicina Interna, 4Dirección Médica, 5Jefatura de Medicina Interna

Palabras clave: Resumen

Infección focal
Neumonía neumocócica Introducción: la neumonía asociada a ventilación mecánica es una infección pulmonar que se
Personal de enfermería desarrolla entre 48 y 72 horas después de la intubación endotraqueal en pacientes que han sido
Intubación intratraqueal sometidos a ventilación mecánica.
Objetivo: utilizar la Escala Clínica de Infección Pulmonar para identificar en los pacientes con intu-
bación endotraqueal la presencia de neumonía asociada a ventilación mecánica.
Metodología: estudio descriptivo y transversal en el que se evaluaron 53 pacientes con ventilación
mecánica asistida, de los cuales solo 11 cumplieron con los criterios de selección. Los pacientes
fueron valorados con la Escala Clínica de Infección Pulmonar, además de que se obtuvieron resul-
tados de biometría hemática, radiografía de tórax y cultivo de secreción traqueal.
Resultados: el 81.9% fueron varones, con una media de 65.09 ± 13.4 años, peso de 75.7 ± 13.5 kg,
talla de 1.61 ± 0.21 cm. La principal causa de ventilación mecánica fue neurológica en 36.4% y
pulmonar en 27.3%. De los microorganismos aislados, el que presentó mayor frecuencia fue la
Pseudomonas aeruginosa. Tanto Enterobacter cloacae como Pseudomonas aeruginosa presenta-
ron farmacorresistencia a todos los antibióticos.
Conclusión: la utilización de la escala para la valoración de los pacientes con ventilación mecánica
asistida ayudó a identificar la presencia de neumonía asociada a ventilación mecánica.

Keywords: Abstract
Focal infection
Pneumococcal pneumonia Introduction: Ventilator-associated pneumonia (VAP) is a lung infection that occurs 48 hours or
Nursing staff more after endotracheal intubation in patients undergoing mechanical ventilation.
Intubation, Intratracheal Objective: To use the Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) in order to identify the presence of
VAP in patients with endotracheal intubation.
Methods: Descriptive, cross-sectional study, which included 53 patients with mechanical ventila-
tion, out of which only 11 met the selection criteria. Patients were assessed with the CPIS, as well
as with their results of blood count, chest X-ray, and culture of endotracheal aspirates.
Results: 81.9% were male, with a mean age of 65.09 ± 13.4 years, weight 75.7 ± 13.5 kg, height
Correspondencia: 1.61 ± 0.21 cm. The main cause of mechanical ventilation was neurological in 36.4%, and pul-
Delia Teresita Moreno-González monary in 27.3%. Of all the microorganisms isolated, the one with the highest estimated rate
Correo electrónico: was Pseudomonas aeruginosa. Enterobacter cloacae and Pseudomonas aeruginosa showed drug
epidemiodelia1815@outlook.com
resistance to all antibiotics.
Fecha de recepción:
Conclusion: The use of the scale for evaluating patients with mechanical ventilation helps to iden-
23/02/2015
Fecha de dictamen:
tify the presence of ventilator-associated pneumonia.
19/05/2016
Fecha de aceptación:
10/10/2016

Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc. 2017;25(1):3-8 3

Introducción En Colombia, la NAVM provoca del 15 al 20% de
las infecciones nosocomiales en los centros de cuidados
La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) a pacientes con trastornos agudos y en consecuencia en
es la inflamación del parénquima pulmonar ocasionada las unidades de cuidados intensivos. Al respecto, en el
por un proceso infeccioso que se adquirió después de 48 Hospital Militar Central de Bogotá, de un total de 1944
horas de la estancia hospitalaria, que no estaba en periodo ingresos, se presentó NAVM en el 7.8% de los 304 pa-
de incubación al ingreso del paciente y que puede mani- cientes con trauma.8 El Grupo Nacional de Vigilancia
festarse hasta 72 horas después de su egreso.1,2,3 Epidemiológica de las Unidades de Cuidados Intensivos
La patogénesis de la NAVM está asociada principal- de Colombia (GRUVECO) reporta una tasa de NAVM
mente con el efecto de la intubación y el tubo endotra- de 7.37 casos por mil días de paciente.9
queal, dado que facilita la colonización traqueobronquial. Según los Centros para el Control y la Prevención de
A su vez, la colonización orofaríngea y gástrica por mi- Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), la NAVM
croorganismos entéricos gram negativos es un evento que afecta a un rango de pacientes que oscila entre el 20 y
precede a la colonización traqueobronquial y que está au- 25% de aquellos con ventilación mecánica por más de 48
nado a la presencia de reservorios bacterianos exógenos y horas, con un incremento adicional del 1% por cada día
endógenos que dan lugar a la colonización del parénqui- de ventilación mecánica.
ma pulmonar.4 El mecanismo principal en la patogenia de De acuerdo con el reporte de la National Nosocomial
la NAVM lo constituyen las microaspiraciones repetidas Infections Surveillance (NNIS), el promedio de NAVM
de microorganismos que colonizan las vías aéreas supe- (episodios/1000 días de ventilación) en los Estados Uni-
riores a través del espacio virtual comprendido entre el dos es mayor en los pacientes hospitalizados en la UCI
balón de neumotaponamiento del tubo endotraqueal y la con padecimientos neuroquirúrgicos (15.1), postqui-
pared de la tráquea. rúrgicos (9.9) y pacientes con quemaduras (9.6), que en
La NAVM se desarrolla debido a la aspiración de se- los pacientes de la UCI médica (5) y la UCI respiratoria
creciones contaminadas con microorganismos patógenos (4.2). Entre los microorganismos establecidos se reporta
que alcanzan la vía distal mediante el reflujo y la aspira- el Staphylococcus aureus, Staphylococcus pneumoniae, Haemophylus
ción mecánica de contenido gástrico contaminado, y por influenzae, Acinetobacter, Serratia y Pseudomonas; entre los mi-
la inoculación repetida de secreciones de la vía aérea su- croorganismos inusuales o emergentes están la Legionella,
perior hacia el árbol traqueal distal.5 Moraxella catarrhalis, Stenotrophomonas maltophilia, Aspergillus,
Se sugiere que las enterobacterias provienen de la flo- Herpes simple (VHS-1); asimismo, entre los inusuales que
ra endógena del paciente, mientras que los bacilos gram no son patógenos están el Staphylococcus coagulasa negativa,
negativos no fermentadores proceden de fuentes ambien- Corynebacterium, Neisseria, Streptococcus viridans y Candida.10
tales, principalmente de las manos del personal sanitario En pacientes adultos hospitalizados, se ha estimado
o de los nebulizadores contaminados.6 una incidencia de NAVM de 10 a 65%.11 La mortalidad es
La NAVM genera un impacto para el paciente, la fa- muy elevada, sobre todo cuando la infección se presenta
milia y la institución. Para el paciente y su familia genera a causa de microorganismos como el SARM (Staphylococ-
costos importantes, pues el paciente permanece más días cus Aureus resistente a meticilina), Pseudomonas aeruginosa y
hospitalizado, además de que su productividad se ve afec- Acinetobacter baumannii, los cuales son más frecuentes en
tada debido a que su incorporación a la vida laboral se re- pacientes que recibieron previamente terapia antibiótica.6,9
trasa; asimismo, incrementa el desgaste físico y emocional En Latinoamérica, los principales agentes etiológicos
del cuidador primario; para la institución, desencadena un gram negativos son el Acinetobacter, Enterobacteriaceae y
costo adicional que oscila entre los 9000 y los 31 000 euros Pseudomonas aeruginosa y entre los gram positivos el Sta-
mensuales y en la UCI un incremento de 4.3 a 13 días de phylococcus aureus.12
estancia hospitalaria. Todo esto está estrechamente relacio- En el Hospital General de Zona con Medicina Fami-
nado con el aumento de las tasas de morbimortalidad, los liar No. 18, se cuantificó un total de 4597 egresos hospi-
días de ingreso y los costos hospitalarios. En Europa la es- talarios correspondientes al periodo de febrero a agosto
timación de los costos imputables al paciente con NAVM de 2014. El 20% (915) de los egresos fue del servicio de
es aproximadamente de 16 000 euros; en Estados Unidos Cirugía General, el 32% (1495) de Ginecología y Obste-
un paciente paga entre 10 000 y 40 000 dólares al mes.7 tricia, el 37% (1689) de Medicina Interna y el 11% (498)

4 Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc. 2017;25(1):3-8

de Pediatría. En el mismo periodo la tasa de infecciones inclusión. De los pacientes que no fueron incluidos, 15
nosocomiales fue de 5.8 por cada 100 días. La tasa de fueron neonatos con ventilación mecánica, siete fueron
NAVM en febrero fue de 106.4 por cada 1000 días, en extubados antes de las 72 horas, cinco tuvieron diagnós-
marzo de 38.1, en abril de 148.1, en mayo de 74.1, en julio tico de neumonía, 14 fueron defunciones de pacientes
de 36.7 y en agosto de 46.5. que tuvieron apoyo ventilatorio antes de las 72 horas con
Por lo anterior, el objetivo del presente estudio fue diagnósticos ajenos a NAVM, además de que también
utilizar la escala clínica de infección pulmonar para iden- hubo un paciente con traumatismo craneoencefálico que
tificar en los pacientes con intubación endotraqueal la fue enviado a terapia intensiva a otro hospital. En los 11
presencia de neumonía asociada a ventilación mecánica. pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, se
realizó exploración física de tórax a las 24 horas y a las
Metodología 48 horas; además, se les tomó radiografía de tórax, mues-
tras de biometría hemática y cultivo de secreción traqueal;
Se realizó un estudio transversal descriptivo en el hospital para determinar si había o no neumonía asociada a ven-
mencionado de febrero a agosto de 2014. Para el estudio tilación mecánica (NAVM), se aplicó la Escala Clínica de
se eligieron los pacientes hospitalizados con ventilación Infección Pulmonar con una estimación de sensibilidad
mecánica asistida, sin antecedente de infección de vías del 60% y una especificidad del 59%. Cabe señalar que
respiratorias antes de la intubación endotraqueal y con no existe estándar de oro para el diagnóstico de NAVM.
estancia mínima de 72 horas. Los pacientes diagnostica- A los familiares de los pacientes se les aplicó una encuesta
dos con muerte cerebral por el médico de urgencias o de datos sociodemográficos.
el internista y aquellos con diagnóstico de neumonía e El diagnóstico de NAVM lo determinó una médica in-
intubación endotraqueal no se incluyeron en el estudio. ternista 72 horas después de la intubación endotraqueal,
El total de pacientes intubados en el periodo de es- mediante la Escala Clínica de Infección Pulmonar, diseña-
tudio fue de 53; de estos, 11 reunieron los criterios de da en 1991 y modificada en 2000 por Singh,13 con los pa-

Cuadro I. Escala Clínica de Infección Pulmonar; diseñada en 1991 por Pugin y modificada en el año 2000 por Singh13,14
Parámetro clínico Valores Puntaje
36.5-38.4 0
Temperatura (oC) 38.5-38.9 1
≤ 36 o ≥ 39 2
4000-11000 0
Cuenta leucocitaria
< 4000 o > 11000 1
(leucocitos/mm3)
≥ 50% de bandas Agregar 1
Ausentes 0
Secreciones traqueales Presentes, no purulentas 1
Presentes, purulentas 2
>240 o SIRA* 0
PaO2/FiO2 (mmHg)
≤ 240 en ausencia de SIRA* 2
Sin infiltrados 0
Radiografía de Tórax Infiltrados difusos o en parches 1
Infiltrado localizado 2
Sin progresión 0
Progresión del infiltrado pulmonar
Con progresión (excluidos SIRA e insuficiencia ventricular izquierda) 2
Negativo o crecimiento mínimo de bacterias patógenas** (0/+) 0
Cultivo semicuantitativo de secreciones
Crecimiento moderado o abundante de bacterias patógenas** (+/++/+++) 1
traqueales
Visualización por tinción de Gram de la misma bacteria que creció en el cultivo Agregar 1
*Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, definido por: PaO2 /FiO2 ≤ 200, presión de enclavamiento pulmonar ≤ 18 mmHg e infiltrados radiológicos
bilaterales. **Organismo predominante en el cultivo

Moreno-González DT et al. Escala Clínica de Infección Pulmonar (CPIS) 5

 Cuadro II. Comorbilidad en pacientes hospitalizados con ventilación mecánica asistida (n = 11)
Comorbilidad Frecuencia %
Diabetes mellitus Sí 7 63.6
Hipertensión arterial Sí 10 90.9
Insuficiencia renal crónica Sí 5 45.5
Ingesta de antibiótico previo a la intubación Sí 1 9.1
Ingesta de inmunosupresores previa a la intubación No 11 100
Ingesta de inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2 previa a la intubación No 10 90.9

rámetros de temperatura corporal, leucocitos, secreción Se encontró que los pacientes con NAVM conforman
traqueal, PaO2/FiO2, radiografía de tórax, progresión del el 20.7% del total de pacientes con intubación endotra-
infiltrado pulmonar y cultivo semicuantitativo de secre- queal y ventilación mecánica asistida. En todos los casos la
ción traqueal. Una puntuación ≥ 6 confirmó la existencia NAVM se presentó a las 72 horas y el resultado se cono-
de neumonía (cuadro I). ció a partir de aplicar la escala de infección pulmonar, en
Los datos se procesaron en programa SPSS, versión la que se obtuvo una puntuación ≥ 6. Se realizó cultivo de
22. Para las variables cuantitativas se usó media, desviación secreción bronquial a las 72 horas con método de asepsia,
estándar, porcentajes y frecuencias absolutas; las variables antisepsia, por parte de la investigadora encargada, y se
cualitativas se analizaron con frecuencias y porcentajes. encontró positivo en ocho de las pacientes (72.72%).
De los microorganismos aislados, el más frecuente fue
Resultados Pseudomonas aeruginosa. Asimismo, dos de los microorga-
nismos cultivados como el Enterobacter cloacae y la misma
De los 11 pacientes con intubación endotraqueal y ven- Pseudomonas aeruginosa presentaron farmacorresistencia a
tilación mecánica asistida, 81.9% fueron hombres (9) y todos los antibióticos.
18.2% mujeres (2). La media de edad fue de 65 ± 13.45
años, el promedio de peso de 75.7 ± 13.52 kg, la talla de Discusión
1.61 ± 0.21 cm y el índice de masa corporal de 31.51 (con
una desviación estándar de 15.51). De acuerdo con lo reportado por los Centros para el
El antecedente de los pacientes para la intubación en- Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la
dotraqueal y la ventilación mecánica asistida fue por insu- NAVM afecta a un rango de pacientes que está entre el
ficiencia renal en el 45.4% (5), alteración neurológica en 20 y el 25% de aquellos que reciben ventilación mecánica
36.4% (4), por sepsis el 9.1% (1) y afección cardiovascular asistida por más de 48 horas.10 Tal situación es similar a lo
el 9.1% (1). Solo un paciente presentó antecedente de in- encontrado en el presente estudio en pacientes intubados
gesta de inhibidores de bomba de protones o bloqueado- (53), dado que la NAVM se encontró en el 20.7%.
res H2 antes de la intubación. La comorbilidad en los pacientes con NAVM estuvo
De la comorbilidad encontrada, la hipertensión arte- presente, principalmente la hipertensión arterial y la dia-
rial sistémica fue la que se presentó con mayor frecuencia betes mellitus, esta última como factor de riesgo para el
en el 90.9% (10) y la diabetes mellitus en el 63.6% (7) de sistema inmunológico.
los pacientes (cuadro II). Entre las causas de defunción están la acidosis meta-
Respecto a los parámetros de la Escala Clínica de In- bólica, la enfermedad vascular cerebral hemorrágica, la
fección Pulmonar, el promedio de temperatura corporal a enfermedad isquémica del corazón, la insuficiencia renal
las 24 horas fue de 36.6 ± 0.83 ºC, a las 48 horas de 36.3 terminal, la insuficiencia renal crónica, el choque séptico, la
± 0.43 ºC y a las 72 horas de 37.2 ± 1.03 ºC; la cuenta meningoencefalitis bacteriana y la hemorragia intracraneal.
de leucocitos a las 72 horas fue de 14949.09 ± 6789.94. El Entre los microorganismos multirresistentes están el
54.5% de los pacientes presentó secreción no purulenta y el Staphylococcus aureus resistente a meticilina, la Pseudomonas
45.46% secreción purulenta. Más de la mitad de los pacien- aeruginosa y el Acinetobacter baumannii.4 De los microorga-
tes (63.6%) presentó infiltrado pulmonar difuso o en par- nismos aislados, el Enterobacter aerogenes, la Escherichia coli y
ches y el 36.3%, infiltrado pulmonar localizado (cuadro III). la Klebsiella pneumoniae son microorganismos gram negati-

6 Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc. 2017;25(1):3-8

vos oportunistas, los cuales causan infecciones por fac- dotraqueal y ventilación mecánica, lleven a cabo la vigilan-
tores endógenos o exógenos y debilitan al paciente. Por cia y valoración de los datos de alarma que indiquen una
su parte, el Enterobacter cloacae es un microorganismo que alta probabilidad de infección pulmonar en el paciente. En
causa neumonía por translocación bacteriana, endógena el presente estudio utilizar la Escala Clínica de Infección
o por contaminación externa, y fue uno de los microorga- Pulmonar facilitó la valoración y el diagnóstico de la neu-
nismos que presentó resistencia a todos los antibióticos; monía asociada a ventilación mecánica y sirvió para definir
el otro microorganismo fue la Pseudomonas aeruginosa. la corresponsabilidad de los profesionales de la salud en la
prevención, diagnóstico y tratamiento de la NAVM.
Conclusiones De esta forma se llevaron a cabo algunas recomenda-
ciones para mantener a los pacientes con intubación en-
Es fundamental que los profesionales de la salud, que tie- dotraqueal en condiciones favorables. La primera medida
nen a su cargo el cuidado del paciente con intubación en- fue colocar a los pacientes en posición semifowler entre 30°

Cuadro III. Parámetros de los pacientes con ventilación mecánica asistida con base en la Escala Clínica de Infección Pulmonar (n = 11)
Progresión Cultivo
Temperatura °C Leucocitos Secreción PaO2/FiO2 Rayos X
No. del infiltrado secreción Gram Puntuación Microorganismo
(24-48-72 h) (mm3) traqueal (mm/Hg) del tórax
pulmonar traqueal
36
Presente Infiltrado Enterobacter
1 36 7200
no purulenta
> 240
localizado
Con progresión Positivo Positivo 9
aerogenes
36
36
Presente Infiltrado Enterobacter
2 36 20300
no purulenta
≤ 240
localizado
Con progresión Positivo Positivo 12
cloacae
39
38 Infiltrado
Presente no
3 37 6470
purulenta
≤ 240 difuso Con progresión Negativo Negativo 8 Negativo
o en parches
39
36 Infiltrado
Presente
4 36.5 4970
no purulenta
≤ 240 difuso o en Con progresión Negativo Negativo 6 Negativo
37 parches

36.5 Infiltrado
Presente Pseudomonas
5 37 24000
no purulenta
≤ 240 difuso o en Con progresión Positivo Positivo 9
aeuroginosa
parches
38
37.2 Infiltrado
Presente
6 36.5 19300
purulenta
≤ 240 difuso Sin progresión Negativo Negativo 8 Negativo
36 o en parches

38.2 Infiltrado
Presente Staphylococcus
7 37 15400
purulenta
≤ 240 difuso Sin progresión Positivo Positivo 8
aureus
38 o en parches
36
Presente Infiltrado Escherichia
8 36.3 21400
no purulenta
≤ 240
localizado
Con progresión Positivo Positivo 10
coli
37
36 Infiltrado
Presente Pseudomonas
9 36 21000
purulenta
> 240 difuso Con progresión Positivo Positivo 10
aeuroginosa
37 o en parches
37
36 Presente Infiltrado Pseudomonas
10 10400
purulenta
≤240
localizado
Con progresión Positivo Positivo 10
aeuroginosa
37
36.3 Infiltrado
Presente Klebsiella
11 36 14000
purulenta
≤ 240 difuso Con progresión Positivo Positivo 12
neumoniae
39 o en parches

Moreno-González DT et al. Escala Clínica de Infección Pulmonar (CPIS) 7

y 45°, con la finalidad de disminuir la aspiración y la pre- Las siguientes recomendaciones fueron para mante-
sencia de NAVM.15 ner la permeabilidad de la vía aérea y la higiene bucal; la
La segunda medida que se llevó a cabo para prevenir primera se llevó a cabo mediante la técnica aséptica de
la NAVM fue la higiene de manos, con base en las reco- aspiración de secreciones a través del sistema cerrado o
mendaciones establecidas para todo profesional de la sa- sistema abierto; para el segundo procedimiento, se apli-
lud que tiene contacto con el paciente: antes del contacto có solución de gluconato de clorhexidina al 0.2% cuatro
directo con el paciente; antes de realizar una tarea limpia veces al día, pues está demostrado que su uso reduce en
o aséptica; después de estar expuesto a fluidos corporales; 46% la tasa de NAVM. Asimismo se ha reportado que la
después del contacto con el paciente; y después del con- tasa de adherencia al procedimiento para conseguir estos
tacto con el entorno del paciente. resultados fue de 81%.16

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8. Villamil A, Vargas A, Oliveros H. Incidencia de Neumonía asociada Moreno-González DT, Camacho-Sánchez JE, Sánchez-Juárez AS, Ur-
a la ventilación mecánica en pacientes con trauma que ingresaron bina-Zeglen A, Samaniego-Ríos LI, Velarde-Zúñiga R. Uso de la
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