NEUMONIA EN LOS PACIENTES EN ASISTENCIA RESPIRATORIA

MECANICA
El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo de los Dres. Carlos
M. Luna y Ricardo J. Gené, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos
Aires (2001)

CONCEPTO

La neumonía nosocomial o neumonía adquirida en el hospital (NN) se define como la

neumonía que se produce después de las 48 horas de la hospitalización y excluye cualquier infección
que se estuviera incubando en el momento de la admisión. La NN puede ser asistida en el piso del
hospital o en terapia intensiva cuando la enfermedad sea más grave. La neumonía asociada al
ventilador (NAV) hace referencia a la neumonía que se produce a partir de las 48-72 horas luego de
la intubación endotraqueal. Aunque no incluido en esta definición, algunos pacientes pueden requerir
la intubación luego de desarrollar una NN grave y deben ser manejados en forma similar a los
pacientes con NAV. La neumonía asociada con la asistencia sanitaria (healthcare-associated
pneumonia -HCAP-) incluye cualquier paciente que haya sido hospitalizado en un hospital de
cuidado agudo por dos o más días dentro de los 90 días de la infección, residente en una guardería o
instituto geriátrico; receptor reciente de terapia antibiótica intravenosa, quimioterapia o cuidado de
heridas en los 30 días anteriores a la infección corriente; o receptor de hemodiálisis en el hospital. Al
momento actual, no existen datos multi-institucionales que describan la epidemiología y la
microbiología de la HCAP.

La neumonía nosocomial es la segunda causa más común de infección adquirida en el

hospital y la infección adquirida más frecuente en la unidad de terapia intensiva. Dependiendo de la
enfermedad de base, presencia de comorbilidades, e intervenciones terapéuticas, la incidencia varía
entre 5 y 10 casos por 1.000 admisiones al hospital en pacientes sin factores de riesgo, pero aumenta
seis a 20 veces en los pacientes en terapia intensiva sometidos a asistencia respiratoria mecánica. La
duración de la estadía en UTI y la duración de la asistencia ventilatoria son los mayores factores
predisponentes para la adquisición de una neumonía nosocomial.

Desde el punto de vista clínico, la neumonía se define por la presencia de un infiltrado

pulmonar nuevo o persistente en la radiografía de tórax, no explicable por otra etiología. Además, se
deben reunir al menos dos de los siguientes criterios: 1) temperatura mayor de 38°C; 2) leucocitosis
mayor de 10.000 células/mm3; y 3) secreciones respiratorias purulentas. Una neumonía se
considerada como asociada al ventilador (NAV) cuando se produce 48 horas o más luego de la
intubación y no se encontraba en incubación antes de instalarse la vía aérea artificial. Por último, una
neumonía asociada a la ventilación mecánica se considera refractaria cuando no responde a más de
tres días de terapia antibiótica adecuada.

Además del reconocimiento de la presencia de una neumonía nosocomial, es importante

establecer la gravedad de la misma (Tabla 1), ya que a partir de ello se pueden reconocer ciertas
patentes etiológicas y formular la terapéutica.

Tabla 1. Criterios para definir una neumonía nosocomial grave (American Thoracic Society)
Al menos dos de los siguientes criterios:
1. Frecuencia respiratoria >30/min en presencia de oxígeno suplementario
2. Presión parcial de oxígeno <60 mmHg recibiendo >35% de oxígeno, presión parcial de
anhídrido carbónico >48 mm Hg y pH <7,3
3. Volumen de orina <80 mL/4 horas, excepto que exista otra explicación o que el paciente se
encuentre en diálisis
4. Cambios en el estado mental (delirio agudo)
 Por otra parte, una neumonía se considera severa cuando se asocia con alguna de las
siguientes condiciones: la necesidad de admisión a terapia intensiva; presencia de insuficiencia
respiratoria (necesidad de ventilación mecánica o empleo de una FiO 2 de más del 35% para obtener
una saturación de oxígeno superior al 90%); rápida progresión radiológica o presencia de lesiones
multilobares o cavitadas; o finalmente, evidencia de sepsis severa o shock séptico.

EPIDEMIOLOGÍA

En un estudio reciente de Kollef y col. (2005) se analizó la epidemiología de la neumonía

en función de su lugar de origen. Un total de 4.543 pacientes reunieron los criterios de neumonía, de
los cuales 2.221 correspondían a neumonías de la comunidad (48,9%), 988 (21,7%) pacientes
correspondían a neumonías en relación al sistema de salud (HCAP); 835 (18,4%) pacientes
presentaban una neumonía adquirida en el hospital, y 499 pacientes una neumonía asociada con la
ventilación mecánica (11%).

La neumonía es la infección nosocomial más común en las unidades de terapia intensiva,

donde habitualmente se presenta en los pacientes sometidos a ventilación mecánica; y es responsable
de más de la mitad de la prescripción de antibióticos en la UTI. La incidencia de NAV es variable, de
acuerdo a las distintas series que se han ocupado del tema. Muchas son las causas que justifican esa
variabilidad, no siendo ajena a la misma la metodología usada para el diagnóstico. Por otra parte, en
general es difícil definir la incidencia exacta de NN y NAV, debido a que existe una superposición
con otras infecciones del tracto respiratorio inferior, tal como la traqueobronquitis, en especial en
pacientes ventilados.

La frecuencia de NAV depende del tiempo de estadía en la unidad (frecuencia a los 7 días:
15,8%; frecuencia a los 14 días: 23,4%), del empleo de asistencia ventilatoria (12,5 casos por 1.000
pacientes-día en comparación con 20,5 casos por 1.000 ventilador-días), así como de la duración de
la ventilación mecánica. En el estudio de Langer y col., el riesgo de NAV aumentó del 5% en
pacientes que recibieron ventilación por cinco días a más del 68,8% en aquellos que recibieron
ventilación por 30 días. El riesgo actuarial de NAV alcanza a 6,5% en el día 10 de ventilación y
aumenta a 28% al día 28. Sin embargo, en un estudio del Canadian Critical Care Trials Group, se
informó una disminución diaria del riesgo de NAV durante la ventilación mecánica (3% por día
durante la primera semana versus 1% por día a partir de la tercera semana), lo que indica que los
sobrevivientes de largo tiempo en la UTI presentan un riesgo intrínseco menor por día para
desarrollar una NAV que aquellos que son ventilados por corto tiempo. Debido a que la mayoría de
los pacientes son ventilados por corto tiempo, aproximadamente la mitad de todos los episodios de
NAV ocurren dentro de los primeros cuatro días de ventilación mecánica. El proceso de intubación
por si contribuye al riesgo de infección, y cuando los pacientes con falla respiratoria son tratados con
ventilación no invasiva, la neumonía nosocomial es menos frecuente.

Otros factores de riesgo también presentan una dependencia similar del tiempo, siendo el
riesgo asociado con el empleo de antibióticos del 0,30 al día 5 y aumenta al 0,89 al día 20, indicando
que la magnitud del efecto protector de la exposición a antibióticos disminuye con el tiempo. De
acuerdo al último informe del Nacional Nosocomial Infection Surveillance System, la incidencia
media de NAV (episodios/1.000 días de ventilador) en EE.UU. entre enero 2002 y junio 2003 fue
mayor en las unidades neuroquirúrgicas (15,1), quirúrgicas (9,9) y de quemados (9,6) que en las
médicas (5,5) y respiratorias (4,2).

En un estudio de gran escala de un día llevado a cabo en Europa (Estudio EPIC) se

comprobó que sobre un total de 10.038 pacientes evaluados, 1.064 (21%) desarrollaron una infección
en UTI, incluyendo neumonía en 967 (47%), con una prevalencia global de neumonía nosocomial
del 10%. Por su parte, en un estudio de cohorte llevado a cabo en 16 unidades en Canadá, sobre
1.140 enfermos ventilados, 177 (18%), desarrollaron NAV 9,0 ±5,9 días luego de la admisión. En
una gran base de datos que incluye más de 9.000 pacientes que recibieron ventilación mecánica por
más de 24 horas, la incidencia de NAV fue del 9,3% (Rello y col., 2002). Basado en los datos de más
de 14.000 pacientes en terapia intensiva en el U.S. Nacional Nosocomial Infection Surveillance
System, se admite que la NAV es la segunda causa más frecuente de infección nosocomial luego de
la infección del tracto urinario, afectando aproximadamente al 27% de todos los pacientes críticos
(Richards M. y col.)

La incidencia descripta puede no representar la frecuencia real de neumonía nosocomial

debido a que en la mayoría de los estudios, el diagnóstico de neumonía fue establecido sólo en base a
criterios clínicos. Esto impone un desvío sustancial, debido a la sensibilidad y especificidad
intermedia de esta metodología. En un estudio antiguo, Fagon y col. utilizaron el cepillo protegido
como el método de referencia en 147 pacientes ventilados, y comprobaron que la presencia de
infiltrados pulmonares y secreciones traqueales purulentas no se correlacionaban con criterios
microbiológicos de neumonía en el 70% de los pacientes. Utilizando criterios histológicos
combinados con cultivos positivos de pulmón como el estándar de referencia para el diagnóstico de
neumonía, Fabregas y col. hallaron una sensibilidad de sólo el 69% y una especificidad del 75% para
los criterios clínicos.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo proveen información sobre la probabilidad del desarrollo de

infección pulmonar en individuos y poblaciones. Por ende, pueden contribuir a la elaboración de
estrategias preventivas efectivas indicando qué pacientes presentan mayores posibilidades de
beneficiarse de una profilaxis contra la neumonía. En la Tabla 2 se indican los factores
independientes para el desarrollo de NAV identificados por análisis de multivariancia en estudios
seleccionados. Como se observa, algunos de estos factores pueden ser modificables por conductas
médicas, mientras que otros no.

Tabla 2.- Factores independientes de riesgo para NAV identificados por análisis de
multivariancia en estudios seleccionados.
Factores del huésped Intervenciones médicas Otros factores
Albúmina sérica < 2,2 g/dl Empleo de bloqueantes H2 con o sin Estación del año:
Sexo masculino antiácidos Invierno
Edad ≥ 60 años Agentes paralizantes, sedación continua
Colonización gástrica y pH intravenosa
SDRA Empleo de > 4 unidades de sangre
EPOC, enfermedades pulmonares Monitoreo de presión intracraneana
Coma o deterioro de conciencia Ventilación mecánica > 2 días
Quemaduras, trauma Presión positiva de fin de espiración
Fallo orgánico múltiple Cambios frecuentes de los circuitos
Sinusitis del ventilador
Severidad de la enfermedad (APACHE) Empleo previo de antibióticos
Aspiración gástrica oculta Transporte fuera de UTI
Colonización del tracto respiratorio Reintubación (sólo por extubación
superior accidental)
Sondas nasogástricas
Posición supina
 Con mucho, la intubación es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de NAV,
aumentando la incidencia de 7 a 21 veces. Se admite que el término “neumonía asociada con el tubo
endotraqueal“ sería más exacto para describir esta condición, ya que es aceptado que los pacientes no
adquieren la neumonía del respirador. De acuerdo con Torres y col., la reintubación se asocia con una
incidencia de neumonía del 47%, en comparación con un 10% de un grupo control.

Los dos factores mayores identificados como factores de riesgo independientes para el
desarrollo de NAV por organismos resistentes a los antibióticos son la duración de la ventilación
mecánica y el empleo previo de antibióticos. Además de la relación existente entre la exposición a
antibióticos y el riesgo de desarrollo de NAV, un aspecto importante es la influencia de los
antibióticos sobre la etiología de esta patología. En un estudio designado a definir la influencia del
empleo previo de antibióticos en la etiología y mortalidad de la NAV, Rello y col. demostraron la
existencia de una distribución distinta de microorganismos en pacientes que habían recibido
terapéutica antibiótica previa. Este factor se asoció con una mayor mortalidad. Los cocos Gram
positivos representaron el 49,1% de los aislamientos en pacientes que no habían recibido tratamiento
antibiótico, y 13,4% en aquellos que lo habían recibido. Por el contrario, los bacilos Gram negativos
fueron aislados más frecuentemente en pacientes que habían recibido terapéutica antibiótica (69,2%
vs 19,6%). La P. aeruginosa fue el microorganismo más frecuente en este grupo, constituyendo el
prevalente en pacientes que desarrollaron neumonía luego de recibir tratamiento antibiótico. Por otra
parte, el empleo previo de antibióticos fue el único factor que influenció la mortalidad en forma
independiente.

El empleo previo de antibióticos, sin embargo, desaparece totalmente como factor de riesgo
significativo de muerte cuando el agente etiológico es incluido en la ecuación de regresión. Esto
sugiere que el aumento asociado en la mortalidad, en pacientes expuestos a antibióticos, es causado
por la selección de organismos más letales.

Los factores de riesgo potenciales más frecuentemente asociados con el desarrollo de

neumonía causada por flora endógena (S.pneumoniae, H.influenzae, bacilos entéricos Gram
negativos, estafilococo meticilino sensible) en los pacientes intubados son el tiempo de exposición al
riesgo, la presencia de comorbilidades, y el empleo de antibióticos. Por su parte, los principales
factores de riesgo para el desarrollo de neumonía por flora exógena son la presencia de pacientes
colonizados en la población de UTI, la presión de colonización, la técnica de lavado de manos y el
empleo de antibióticos. Se debe tener presente que aunque la P.aeruginosa y el A.baumannii son
ambos bacilos Gram negativos no fermentadores, su perfil epidemiológico difiere, sugiriendo que los
factores de riesgo y los mecanismos de adquisición varían entre ambos.

ETIOLOGÍA

Los gérmenes capaces de producir una NN o una NAV se dividen en: a) microorganismos
habituales o núcleo (S. aureus meticilino-sensible, Klebsiella spp, E. coli, Proteus spp, Serratia
marcenses, H influenzae y S. pneumoniae), ocasionan neumonía en pacientes con NAV de comienzo
temprano (dentro de los primeros cuatro días de internación) o en pacientes con NAV de comienzo
tardío que no tienen factores de riesgo de curso complicado; y b) otros microorganismos
(Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp., Staphylococcus aureus meticilino-resistente,
Enterobacteriaceae, hongos, gérmenes anaerobios, Legionella pneumophila). Estos se presentan en
pacientes con NAV de comienzo tardío o que tienen factores de riesgo de curso complicado,
independientemente del momento de comienzo de los síntomas. Si bien la concomitancia del uso de
ventilación mecánica en alguien que presenta una neumonía nosocomial es de por sí un factor de
riesgo, algunas situaciones tales como empleo previo de antibióticos, administración de corticoides,
y situaciones como coma, diabetes o aspiración, deben hacer sospechar la presencia de los patógenos
del segundo grupo.

En un estudio reciente de Kollef y col., se comprobó que el S. aureus es el patógeno

dominante en todos los tipos de neumonía, incluyendo la neumonía grave de la comunidad. La
ocurrencia de S. aureus en pacientes con HCAP es marcadamente más alta que en pacientes con
neumonía de la comunidad. Estudios ulteriores indicaron que el S. aureus es el único patógeno que
se correlaciona con la mortalidad.

Estudios epidemiológicos demostraron que las Enterobacteriaceae son flora colónica

normal y producen colonización endógena; P. aeruginosa prospera en el medio ambiente acuoso del
hospital desde donde y a través de las manos del personal de salud y los equipos respiratorios
(ventiladores, nebulizadores), llega a la vía aérea; S. aureus coloniza la parte anterior de la nariz de
muchos trabajadores de la salud y desde allí es transmitido a pacientes por contacto manual. Ciertos
gérmenes, tales como S. pneumoniae, H. influenzae o Moraxella catarrhalis, son capaces de
colonizar las vías aéreas, por ejemplo en pacientes portadores de EPOC, y pueden producir cuadros
de NAV, sobre todo la que aparece pocos días después del ingreso. El uso de antibioticoterapia
previa modifica la etiología de las neumonía nosocomial: Acinetobacter sp, Staphylococcus aureus
meticilino-resistente, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophila y P. aeruginosa han
sido aislados en forma casi exclusiva en pacientes con neumonía nosocomial que habían recibido
antibioticoterapia previa, mientras que S. aureus meticilino-sensible, Haemophilus influenzae y S.
pneumoniae han sido encontrados más frecuentemente en pacientes sin antibioticoterapia previa.
Estos últimos agentes, como ya se adelantó, son causantes de neumonía nosocomial de comienzo
temprano.
El significado clínico de los anaerobios en la patogénesis y evolución de la NAV no es
claro, excepto como agentes etiológicos en pacientes con neumonitis necrotizante, abscesos
pulmonares o infecciones peluropulmonares. También es conveniente considerar la posibilidad de
una neumonía por anaerobios en pacientes con secreciones respiratorias en las cuales se reconocen
gérmenes Gram positivos extra e intracelulares en ausencia de cultivos positivos para patógenos
aeróbicos.
La neumonía nosocomial producida por hongos tales como las especies Candida y el
Aspergillus fumigatus puede aparecer en pacientes inmunocomprometidos, neutropénicos o
trasplantados, siendo muy infrecuente en pacientes inmunocompetentes. Las infecciones por especies
Aspergillus sugieren una posible transmisión aérea, y pueden asociarse con fuentes ambientales tales
como la contaminación de conductos de aire o construcciones hospitalarias. En comparación, el
aislamiento de especies de Candida de los aspirados endotraqueales es común, pero habitualmente
representa una colonización de la vía aérea mas que una neumonía, y rara vez requiere tratamiento
con terapéutica antifúnguica.

En el 20 al 60% de los casos de NAV se ha aislado más de un microorganismo causal. En

un estudio de Combes y col., que incluye pacientes con más de 48 horas de asistencia respiratoria,
los gérmenes más frecuentemente aislados en pacientes con NAV monomicrobiana (52%) fueron los
bacilos Gram negativos no fermentadores (Pseudomonas, Acinetobacter, S. maltophilia); seguidos
por el estafilococo meticilino-resistente. En los pacientes con neumonía polimicrobiana (48%), el
estreptococo fue el microorganismo más frecuentemente aislado (28,9%), seguido por los bacilos
Gram negativos no fermentadores (24,6%) y el estafilococo meticilino-resistente (12,7%). La
incidencia de neumonía polimicrobiana es particularmente elevada en pacientes con Síndrome de
dificultad respiratoria aguda.

La incidencia de NN y NAV debidas a virus es muy baja en huéspedes

inmunocompetentes. Se han reportado brotes de NN y HCAP debidos a virus, tales como influenza,
parainfluenza, adenovirus, y virus sincytial respiratorio, siendo habitualmente estacionales. El
diagnóstico de estas infecciones virales se realiza por exámenes antigénicos y cultivos virales, o por
ensayos serológicos.

El dividir a los pacientes con NAV en grupos según el momento de aparición de la

enfermedad es de gran importancia, debido a que permite prever los gérmenes causales. Sin
embargo, la definición en neumonía precoz y tardía no ha sido estandarizada. Primero, el punto de
inicio de la neumonía precoz ha variado considerablemente, incluyendo el momento de la admisión
al hospital, el momento de la admisión a la UTI, o el de intubación endotraqueal. Si el tiempo de
admisión a la UTI es elegido como el punto de inicio, los pacientes pueden haber sido colonizados en
el hospital. Tampoco ha sido establecido con certeza el momento que separa la neumonía precoz de
la tardía. La American Thoracic Society sugiere utilizar los primeros cuatro días después de la
admisión al hospital. Trouillet y col. han demostrado que el aislamiento de microorganismos
resistentes puede ser predecido por la duración de la intubación y del tratamiento antimicrobiano; el
punto de corte entre la neumonía precoz y tardía lo establece en el séptimo día. En el estudio Eole se
comprobó que la neumonía nosocomial en los pacientes quirúrgicos se caracteriza por la elevada
frecuencia de neumonía precoz, pero con una alta proporción de organismos nosocomiales aun en
aquellas de inicio temprano, y moderada mortalidad. En pacientes con neumonía precoz que han
recibido antibióticos recientemente o que han estado alojados en institutos geriátricos, es frecuente la
presencia de infección con gérmenes resistentes.

Una forma característica de neumonía precoz es la que se asocia con el trauma

craneoencefálico, en la cual se han descrito como factores predisponentes el estado de portador de E.
aureus, el empleo de barbitúricos y la broncoaspiración.

Los ancianos, en particular los alojados en institutos geriátricos, representan una población
especial de pacientes susceptibles a neumonía. Estos pacientes presentan un espectro de gérmenes
que simulan los presentes en la NN tardía. En un estudio de 104 pacientes mayores de 75 años con
neumonía severa, El-Solh halló como agentes más frecuentes de neumonía el S. aureus (29%),
bacilos entéricos Gram negativos (15%), Streptococcus pneumoniae (9%) y Pseudomonas (4%).
La incidencia de NN producida por gérmenes resistentes a múltiples drogas se ha
incrementado dramáticamente en los pacientes hospitalizados, especialmente en las unidades de
terapia intensiva y en pacientes trasplantados. Los factores para colonización e infección con
patógenos resistentes incluyen el empleo de antimicrobianos en los últimos 90 días, la
hospitalización por cinco o más días, la frecuencia elevada de resistencia en la comunidad o en la
unidad hospitalaria en estudio, la residencia en guarderías o geriátricos, el tratamiento dialítico y el
empleo de drogas inmunosupresoras. La prevalencia de patógenos resistentes varía según la
población de pacientes, el hospital, y el tipo de unidad de terapia intensiva, lo que explica la
necesidad de contar con datos de vigilancia locales.

PATOGENIA

Los mecanismos por los cuales los microorganismos pueden llegar a la vía aérea inferior
produciendo una NAV incluyen microaspiración, aspiración masiva, inhalación de aerosol infectado,
y más raramente progresión por vía hematógena desde un sitio distante de infección o por
contigüidad desde un sitio cercano (Fig. 1). Si el inóculo es pequeño, es eliminado por los
macrófagos alveolares y el clearance mucociliar; si es mayor, requiere de la participación de los
granulocitos reclutados por quimiotaxinas; y si es muy importante y/o las defensas del huésped son
superadas, las bacterias pueden proliferar y causar neumonía.

El mecanismo aspirativo es el más frecuente en las NAV. El 15 al 25% de la población

general es portadora de S. aureus en la nariz. Los pacientes traumatizados, especialmente con trauma
craneoencefálico con coma en el momento del accidente, son la población con riesgo de desarrollar
una neumonía precoz causada por estreptococo y estafilococo. Campbell y col. estudiaron la relación
existente entre el estado de portador nasal de S. aureus, el trauma de cráneo y el riesgo de desarrollo
de neumonía por este patógeno.

La infección de los senos paranasales ha sido descripta como la fuente de fiebre y

leucocitosis en los pacientes ventilados, siendo la sinusitis maxilar la más frecuente. Su incidencia
real no ha sido establecida. Varios autores han tratado de demostrar la relación existente entre la
sinusitis y el desarrollo de neumonía. Holzapfel y col., demostraron con análisis de multivariancia,
que la sinusitis aumenta el riesgo de neumonía nosocomial por un factor de 3,8. Rouby y col.,
mostraron que la neumonía nosocomial es más frecuente en pacientes con infección sinusal. No es
claro, sin embargo, si existen infecciones concomitantes o si una favorece el desarrollo de la otra.

Factores del Antibioticoterapia Dispositivos Medicaciones que

alteran
huésped previa invasivos el pH y/o el vaciamiento
gástrico

Colonización del tracto Contaminación del agua, de las soluciones

aerodigestivo de medicamentos, de los equipos de
terapia respiratoria

Aspiración Inhalación

Infección transtorácica
Bacteriemia primaria Bronquiolitis
Posible traslocación digestiva

Bronconeumonía focal
Bacteriemia secundaria o multifocal
SRIS Mecanismos de defensa
Disfunción orgánica no sistémicos y pulmonares
pulmonar Bronconeumonía
confluente

Absceso pulmonar

Fig. 1.- Patogénesis de la neumonía asociada a ventilador.

La intubación endotraqueal puede asociarse con el trasporte de organismos desde la
orofaringe hacia la tráquea. Una vez que el tubo endotraqueal está colocado, las bacterias se agregan
sobre su superficie a medida que pasa el tiempo y forman un biofilm donde residen y están
protegidas de las defensas del huésped. Los agregados bacterianos pueden ser impulsados por el flujo
de aire o por el efecto de la sonda de aspiración, y ser embolizados en el tracto respiratorio inferior.
Por otra parte, los gérmenes pueden ser aspirados desde el tracto respiratorio superior por el espacio
existente entre el tubo traqueal y las paredes de la tráquea, y de este modo llegar a los alvéolos. Los
factores que pueden facilitar este tipo de aspiración son la posición supina, la baja presión en el
manguito insuflable (<20-25 cm H2O), la sedación profunda y el empleo de relajantes musculares.
No todos los microorganismos presentes en la tráquea, aún en altas concentraciones, producen
infección del parénquima pulmonar. Las bacterias pueden colonizar las vías aéreas superiores,
adhiriéndose con facilidad a la mucosa de la orofaringe, lo cual ocurre con mucha más frecuencia en
las personas enfermas. Aunque esto se ha atribuido a la pérdida de la fibronectina de la superficie
celular, es más probable que estos cambios en la adherencia reflejen alteraciones en los carbohidratos
de la superficie celular. Las adhesinas bacterianas y la terapéutica antimicrobiana previa parecen
facilitar este proceso. Es interesante destacar que las enterobacteriaceas habitualmente aparecen
primero en la orofaringe, mientras que la P. aeruginosa por lo general aparece primero en la tráquea.

Las bacterias Gram-negativas no son habituales en la orofaringe de individuos sanos, en

cambio, la colonización con bacterias Gram-negativas se desarrolla frecuentemente en enfermos
graves, afectando hasta el 70% luego de tres días de internación en Terapia Intensiva. De estos
pacientes colonizados, hasta un 25% puede desarrollar una neumonía nosocomial.

El estómago es otro reservorio de microorganismos. Candida sp., gran número de especies

de bacterias Gram-negativas y S. aureus se encuentran presentes en aspirados gástricos. La
alcalinización del medio gástrico parece ser un prerequisito para que este proceso se lleve a cabo. Se
ha observado que estos enfermos pueden desarrollar colonización de la orofaringe y de la tráquea,
aunque no siempre los patógenos presentes en el estómago terminan produciendo colonización
orofaríngea y, a posteriori, neumonía. La alimentación enteral con valores de pH entre 6,4 y 7,0
habitualmente se asocia con una proliferación de gérmenes Gram-negativos. Las sondas
nasogástricas producen una disrupción del mecanismo de barrera representado por los esfínteres
esofágicos superior e inferior, facilitando el movimiento de las bacterias gástricas hacia la faringe y
desde allí hacia el tracto respiratorio. Sin embargo, no todos los autores están de acuerdo que la ruta
gastropulmonar de infección sea realmente operativa en los pacientes en UTI. George y col., en un
estudio de cultivos de vigilancia diarios, hallaron que la colonización gástrica con S. aureus o bacilos
entéricos Gram negativos no constituye un factor de riesgo para neumonía. Este estudio no descarta
la hipótesis de que el estómago sea un reservorio común de patógenos causantes de NAV.

La tráquea es normalmente estéril. La colonización precoz (dentro de las primeras 24 horas

de ARM), se ha descrito en pacientes intubados y ventilados, y varía entre el 80 y el 89%. Es de
destacar la particular composición de la flora que coloniza la tráquea. Las especies Pseudomonas
tienen una afinidad aumentada por las células epiteliales ciliadas de la tráquea, y este
microorganismo no se encuentra habitualmente en la orofaringe. La Pseudomonas probablemente no
se encuentra en las secreciones subglóticas, alcanzando directamente la tráquea desde el medio
ambiente. Valles y col., sin embargo, han comprobado que en los pacientes que desarrollan infección
pulmonar por Pseudomonas, el origen puede ser tanto exógeno como endógeno.

Aunque infrecuente, la inhalación de aerosoles contaminados de fuentes ambientales tales

como nebulizadores o tubos del respirador ha sido implicada en epidemias de infección debidas a
diversos patógenos. El inadecuado lavado de las manos del personal de salud puede facilitar la
diseminación de bacterias resistentes. Varios estudios han demostrado que la manipulación de los
circuitos puede aumentar el riesgo de NAV. Dreyfuss y col. y Fink y col. demostraron que el no
cambiar los circuitos del ventilador por el periodo de duración de la ARM no aumenta la incidencia
de NAV en comparación con el cambio de circuitos cada 48 horas.

La diseminación hematógena a partir de sitios extrapulmonares de infección (heridas,

tejidos blandos o tracto urinario) es una causa bien documentada pero menos común de NAV.

Algunas circunstancias aumentan el riesgo de contraer una neumonía nosocomial. Los

factores de riesgo pueden ser endógenos: edad/debilidad; presencia de EPOC; depresión de la
conciencia y severidad de la enfermedad de base, en particular si se trata de una enfermedad fatal o
de un evento terminal en una afección crónica; o exógenos, incluyendo la presencia de tubos
endotraqueales, con el biofilm que se forma sobre la superficie interna de los tubos colonizados, y
que dificulta el acceso de los antibióticos; uso de corticoesteroides y otros inmunosupresores;
cirugía; antibioticoterapia previa; y los ya mencionados usos de sondas nasogástricas, antiácidos y
bloqueadores H2.

Una vez que los gérmenes acceden al pulmón, el daño tisular resulta tanto de la toxicidad
bacteriana directa como de la respuesta inflamatoria del huésped. La magnitud del daño depende del
equilibrio entre la virulencia bacteriana y la respuesta inmune. El pulmón es defendido por los
macrófagos alveolares, que ingieren las partículas inhaladas y las eliminan ya sea por trasporte hasta
el sistema mucociliar o a los ganglios linfoides regionales. Los macrófagos alveolares fagocitan y
digieren las bacterias y liberan péptidos y lípidos mediadores. Estos inician y amplifican la respuesta
inflamatoria y reclutan neutrófilos, monocitos y linfocitos en el espacio alveolar. Los macrófagos
alveolares también estimulan el proceso de reparación y contribuyen a la resolución de la
inflamación. Con pequeños inóculos bacterianos, los macrófagos y los polimorfonucleares eliminan a
los microbios, y la expresión de citoquinas se compartamentaliza en el sitio de infección. A medida
que el inóculo bacteriano aumenta, los organismos proliferan a pesar de la respuesta celular y de
citoquinas locales. Cuando la carga bacteriana es grande, las citoquinas se expresan en la circulación
sistémica. En adición, la ventilación mecánica puede promover el pasaje de microbios y citoquinas a
la circulación sistémica.

Las citoquinas desempeñan un rol protector esencial durante la neumonía bacteriana. La

magnitud de la respuesta es habitualmente controlada y compartamentalizada para prevenir el daño
tisular excesivo. Sin embargo, en la infección severa que acompaña a la injuria pulmonar, las
citoquinas inflamatorias pueden penetrar a través del epitelio alveolar dañado y activar la respuesta
inmune sistémica, condicionando en forma secuencial una respuesta inflamatoria sistémica y
eventualmente la falla de otros órganos y sistemas.

ANATOMIA PATOLÓGICA

Rouby ha definido la progresión histológica de las infecciones bacterianas del pulmón

desde la bronquiolitis, pasando por la bronconeumonía focal hasta la bronconeumonía confluente. En
algunos pacientes, la destrucción pulmonar puede producir abscesos pulmonares. En la fase precoz
de la infección (hasta las 24 hs), los neutrófilos invaden el espacio intersticial y los espacios aéreos.
En pacientes con daño alveolar difuso previo, esto resulta en una consolidación pulmonar multifocal
con áreas mal definidas de lesiones hemorrágicas así como de bronquiolitis necrotizante y no
necrotizante. En las fases intermedias, se deposita fibrina y los leucocitos polimorfonucleares y las
células rojas hemolizadas se acumulan en los espacios aéreos, resultando en lesiones focales
necróticas. Finalmente, la fase avanzada de la NAV se caracteriza por la presencia de macrófagos en
el intersticio y en los espacios aéreos. Si la infección es controlada, se produce la reestructuración del
tejido dañado, con o sin fibrosis resultante. Si la infección no es controlada, aparecen complicaciones
incluyendo abscesos pulmonares, empiema y bacteriemia con formación de abscesos metastáticos y
falla multiorgánica.

Los datos histológicos han demostrado varias características de la NAV útiles para evaluar
el resultado de los métodos diagnósticos, tales como el hallazgo de que el proceso es generalmente
multifocal, involucrando ambos pulmones, generalmente en los segmentos posteriores e inferiores.
Los estudios postmorten también han demostrado que la NAV generalmente se encuentra en
diferentes fases de evolución en diferentes sitios al mismo tiempo. La terapéutica antibiótica puede
influenciar el número de bacterias hallado en el tejido pulmonar, y los pacientes que han muerto a
pesar de una terapéutica prolongada pueden tener organismos resistentes a los agentes utilizados,
mientras que pacientes sometidos a una terapéutica adecuada durante 24 a 72 horas antes de la
muerte, pueden presentar cultivos negativos. La naturaleza multifocal de la NAV sugiere que el
lavado broncoalveolar y el aspirado endotraqueal pueden proveer muestras más representativas que
el cepillo recubierto (ver más adelante). Debido a la naturaleza bilateral difusa de la NAV y a la
predominancia en las zonas dependientes del pulmón, los estudios a ciegas pueden ser tan adecuados
como las muestras tomadas por métodos broncofibroscópicos.

HISTORIA NATURAL

La colonización traqueal por microorganismos precede frecuentemente al desarrollo de

NAV en alrededor de tres días. La colonización traqueal parece actuar como el reservorio proximal a
partir del cual los gérmenes son aspirados hacia el pulmón distal para causar la neumonía.

Intuitivamente se puede afirmar que la NAV requiere ser tratada con antibióticos, y que la
falta de esta terapéutica reduce notablemente la posibilidad de sobrevida de los enfermos, aunque por
razones obvias esto no ha podido ser demostrado en estudios clínicos. Si bien la NAV aparece como
una enfermedad potencialmente reversible que debería responder a los antibióticos, esta respuesta en
muchos casos no ocurre. La falta de respuesta a los antibióticos se debe a distintas razones, entre las
cuales se encuentran la enfermedad de base, la falta de adecuación del tratamiento antibiótico y la
severidad de la injuria pulmonar y/o sepsis acompañantes de la infección. Las denominadas muertes
atribuibles a la NAV son aquéllas que ocurren sin que medie mejoría del paciente hasta el momento
de la muerte.

Algunos factores se asocian con mayor mortalidad, incluyendo la presentación como una
neumonía necrotizante rápidamente evolutiva, la presencia de bacteriemia, y el aislamiento de ciertos
microrganismos tales como P. aeruginosa, Acinetobacter sp y S. aureus meticilino resistente. La
aparición de una NAV en un paciente ventilado puede duplicar la mortalidad e incrementar el tiempo
de estadía hospitalaria.

En pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) la presencia de una

NAV aumenta la mortalidad. Sin embargo debe tenerse en cuenta que en estos pacientes el
diagnóstico de neumonía es muy difícil.

Una vez controlada la infección, van mejorando lentamente los hallazgos clínicos, las
anormalidades del laboratorio y finalmente la radiografía. Luego de curada la infección, pueden
persistir grados variables de secuela radiológica y funcional. Algunos pacientes con ventilación
mecánica prolongada pueden presentar episodios repetidos de NAV.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la neumonía adquirida en el hospital, en particular la neumonía asociada

con la ventilación mecánica, continúa siendo un tema controvertido. El primer obstáculo mayor en el
diagnóstico de la NAV es que, a diferencia de los pacientes que presentan una neumonía adquirida en
la comunidad, la presencia de bacterias en la vía aérea de los pacientes intubados no es un argumento
suficiente para el diagnóstico de una infección verdadera. Johanson y col., demostraron que sólo el
23% de los pacientes colonizados subsecuentemente desarrollan una neumonía nosocomial.

La segunda dificultad mayor para el diagnóstico de una NAV es que la presencia de signos
sugestivos de neumonía no es específica ni de valor diagnóstico en los pacientes ventilados. La
presencia de signos de infección o de infiltrados pulmonares frecuentemente es causada por otras
causas en los pacientes en asistencia respiratoria mecánica. Por ejemplo, inevitablemente existen
secreciones purulentas en pacientes en asistencia respiratoria prolongada y esto no indica
específicamente la presencia de una neumonía bacteriana. Cuando se presentan infiltrados en la
radiografía de tórax, es difícil diferenciar entre edema pulmonar cardiogénico, atelectasias, contusión
pulmonar, infarto y neumonía en un paciente en ARM.

Teniendo en cuenta la severidad de la neumonía, y la situación epidemiológica de los

hospitales, particularmente en las unidades de cuidados críticos, el objetivo de una estrategia
diagnóstica debe ser: 1) identificar a los pacientes con verdadera infección bacteriana del pulmón, 2)
seleccionar en forma inmediata la terapéutica antimicrobiana apropiada, 3) ajustar la terapéutica tan
pronto como sea posible, y 4) suspender los antibióticos en los pacientes sin NAV. Al momento
actual, sin embargo, no se ha alcanzado un consenso sobre la mejor estrategia diagnóstica en estos
pacientes.
Diagnóstico clínico

El diagnóstico clínico de la neumonía nosocomial se basa en el reconocimiento de los

llamados criterios de Johanson: infiltrado pulmonar nuevo o modificación de uno preexistente en la
radiografía de tórax asociado a dos de los siguientes hallazgos: temperatura >38º ó <35º; leucocitos
>10.000 ó <3.000; y/o secreción purulenta traqueobronquial. A ello se puede agregar una agravación
de la hipoxemia. En ausencia de secreciones respiratorias purulentas, el diagnóstico de NAV es
improbable. Por otra parte, la única manera de diferenciar una traqueobronquitis de una NAV es por
la presencia de opacidades radiológicas. El examen radiológico, por lo tanto, es mandatorio para el
diagnóstico. Desgraciadamente se ha comprobado que ningún signo radiográfico tiene una exactitud
diagnóstica superior al 68%. En pacientes con injuria pulmonar aguda, esta correlación es
particularmente débil. En adición, otras entidades pueden simular una NAV en los pacientes
intubados, incluyendo atelectasias, edema pulmonar o enfermedad tromboembólica. En un estudio en
el cual el “gold standard” fue la histología asociada a un resultado microbiológico positivo en
muestras pulmonares tomadas inmediatamente postmorten, la presencia de infiltrados pulmonares
más dos o tres criterios clínicos resultó en una sensibilidad del 69% y una especificidad del 75%.

Los criterios histopatológicos incluyen la presencia de un infiltrado polimorfonuclear en la

región de los bronquíolos terminales, rodeado de alvéolos llenos de neutrófilos, exudados fibrinosos
y detritos celulares. A veces la acción de enzimas proteolíticas puede producir necrosis pulmonar.

Pugin y col. han propuesto un escore clínico de infección pulmonar (CPIS) (Tabla 3). El
mismo incorpora seis variables clínicas fácilmente accesibles para determinar la “posibilidad“ de que
determinados hallazgos clínicos en un paciente determinado sean debidos a una neumonía. El escore
se calcula en forma basal evaluando las primeras cinco variables: temperatura, recuento leucocitario,
secreciones traqueales, oxigenación y carácter de los infiltrados pulmonares. A las 72 el CPIS se
calcula en base a todas las variables, teniendo en cuenta la progresión de los infiltrados radiográficos
y los resultados del aspirado traqueal.

Fartoukh y col., utilizando el CPIS en 79 episodios de neumonía asociada a ventilador,

comprobaron que el índice clínico de infección pulmonar tiene una baja exactitud diagnóstica, sin
embargo, cuando se incorporan los resultados de la tinción de Gram de una muestra de secreción
traqueal y el resultado de los cultivos, puede contribuir en la toma de decisiones en el paciente con
sospecha clínica de neumonía.
Diagnóstico bacteriológico

Aunque los criterios clínicos sirven para establecer la sospecha de una NN o una NAV, la
confirmación de la presencia de la neumonía es mucho más dificultosa, y los parámetros clínicos no
pueden ser utilizados para definir la etiología microbiológica de la neumonía. El diagnóstico
etiológico generalmente requiere del cultivo de secreciones provenientes del tracto respiratorio
inferior; rara vez puede ser realizado por el cultivo de sangre o líquido pleural. Los cultivos del tracto
respiratorio incluyen el aspirado traqueal, el lavado broncoalveolar o los especímenes obtenidos por
catéter recubierto. En conjunto, la sensibilidad de los hemocultivos es menor del 25%, y cuando son
positivos, los organismos pueden originarse en una fuente extrapulmonar en un gran porcentaje, aun
en presencia de una neumonía nosocomial.

Tabla 3.- Cálculo del escore clínico de infección pulmonar (Pugin y col., modificado por
Singh N. y col. y Fartoukh M. y col.)
Puntaje CPIS 0 1 2
Secreciones traqueales Ausentes Presentes, no purulentas Abundantes y purulentas
Infiltrados radiológicos Ausentes Difusos o en parches Localizados
Temperatura °C ≥36,5 y ≤38,4 ≥38,5 y ≤38,9 ≥39 y ≤36
Leucocitos, mm3 ≥4.000 y ≤11.000 ≤4.000 y ≥11.000 ≤4.000 y ≥11.000 y formas en
banda ≥50%
PaO2/FiO2 mm Hg >240 o SDRA ≤240 sin evidencias de SDRA
Microbiología Negativa Cultivos positivos Tinción de Gram positiva y
cultivos positivos
Progresión de los Sin progresión Progresión radiográfica,
infiltrados pulmonares radiográfica excluyendo ICC y SDRA
El CPIS al inicio se calcula con las primeras cinco variables. El CPIS a las 72 horas se calcula
incluyendo todas las variables. Un escore de más de seis al inicio o luego de incorporar los resultados
bacteriológicos y la secuencia radiográfica se considera sugestivo de neumonía.

Aunque se puede realizar un diagnóstico etiológico a partir del cultivo de secreciones

respiratorias, la colonización de la tráquea precede al desarrollo de la neumonía en la mayoría de los
casos de NAV, y por lo tanto un cultivo positivo no siempre distingue un patógeno de un organismo
colonizante. Sin embargo, un cultivo estéril del tracto respiratorio inferior en un paciente intubado,
en ausencia de un cambio reciente en la terapéutica antibiótica, es una fuerte evidencia de ausencia
de una neumonía, debiendo considerarse un sitio extrapulmonar de infección. En adición, la ausencia
de un microorganismo resistente de cualquier espécimen proveniente del tracto respiratorio inferior
en un paciente intubado, en ausencia de un cambio de antibióticos en las últimas 72 horas, es una
fuerte evidencia de ausencia de este tipo de gérmenes.

La concentración de microorganismos necesaria para causar una neumonía varía en relación

a la virulencia de los gérmenes y al estado de las defensas del huésped. Existen por lo menos 104
unidades formadoras de colonias (ufc) por gramo de tejido pulmonar una vez que la infección
bacteriana se hace clínicamente manifiesta.

Pueden ser usados diferentes métodos para el diagnóstico bacteriológico de una neumonía
(Tabla 4). Las dificultades inherentes al diagnóstico clínico de la NAV han llevado a numerosos
investigadores a postular el empleo de métodos diagnósticos invasivos, incluyendo el cultivo de
especímenes obtenidos mediante técnicas broncoscópicas, tales como el cepillo recubierto y el
lavado broncoalveolar, para certificar tal diagnóstico. Sin embargo, en ausencia de un gold standard
definitivo para el diagnóstico de la NAV, el valor de estos exámenes es incierto, y su empleo en la
práctica diaria continúa siendo controvertido.
 Tabla 4.- Métodos de diagnóstico de la neumonía nosocomial
a. Hemocultivos
b. Examen bacteriológico de esputo
c. Punción transtraqueal
d. Aspirado traqueal no cuantitativo o cuantitativo
e. Lavado broncoalveolar o cepillo protegido a ciegas
f. Fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar o cepillo protegido
g. Punción pulmonar transparietal con aguja
h. Biopsia pulmonar a cielo abierto
i. Serología para virus, hongos y patógenos intracelulares

Los cultivos cuantitativos de especímenes obtenidos por técnicas broncoscópicas son útiles
para distinguir la colonización, caracterizada por un recuento de colonias bajo; de la infección, con
alto recuento de colonias. Los mismos pueden ser realizados tanto en el material obtenido con un
cepillo protegido como con el lavado broncoalveolar (LBA). Se debe tener presente que al momento
actual, no existe consenso unánime sobre el hecho que el empleo de técnicas broncoscópicas
disminuya la mortalidad en pacientes con sospecha de NAV. También se debe considerar el costo del
procedimiento y el hecho que algunos hospitales carecen de un broncoscopista entrenado durante las
24 horas del día, lo cual dificulta el empleo rutinario de esta metodología.
A pesar del riesgo potencial involucrado en realizar una broncoscopía en pacientes
ventilados, la adherencia estricta a las contraindicaciones formales, y el manejo adecuado de los
problemas sistémicos y la adaptación del ventilador se asocian con una baja incidencia de eventos
adversos. El diámetro interno del tubo endotraqueal debe ser al menos 1,5 mm mayor que el
diámetro externo del broncoscopio. Todos los pacientes intubados deben ser sedados, y
probablemente, paralizados temporariamente con un agente de corta acción. La trombocitopenia
severa debe ser corregida, y deben ser administrados fluidos para corregir la eventual hipotensión. La
fracción de oxígeno inspirado debe ser elevada al 100%, la frecuencia respiratoria debe ser colocada
en un mínimo de 20 respiraciones por minuto, el flujo inspiratorio pico debe ser colocado a más de
60 l/min, y las alarmas de presión pico deben ser aumentadas a un nivel que permitan una adecuada
ventilación. Si la hipoxemia es severa, se debe recurrir a la PEEP. Las técnicas broncoscópicas
pueden realizarse sin mayores restricciones en casi todos los pacientes, no obstante debe tenerse en
cuenta que la presencia de una PaO2 menor de 70 mmHg con FiO2 mayor del 70%, broncoespasmo
activo, inestabilidad hemodinámica y recuento de plaquetas menor de 20.000, son situaciones que
elevan el riesgo de tales procedimientos.

El cepillo protegido (CP) es un dispositivo desarrollado por Wimberley a fines de los ´70.
La mayoría de los estudios indican que un crecimiento de 103 ufc/ml (correspondiente a una
concentración inicial de 105 a 106 microrganismos por ml en las secreciones respiratorias estudiadas)
es el umbral más seguro para el diagnóstico de neumonía. Según varias series de estudios la
sensibilidad de los cultivos del CP oscila entre el 64 y el 100% y su especificidad entre el 69% y el
100%. Este procedimiento suele usarse para dirigir el tratamiento. Los estudios realizados buscando
la reproducibilidad del método demostraron discordancia en el 24% de los pacientes. En una serie,
valores de cultivos próximos al límite (>102 <103) mostraron un crecimiento igual o mayor de 103 en
el 35% de los casos, cuando se repitieron los exámenes 72 horas después.

El LBA investiga una porción mayor del parénquima pulmonar que el cepillo protegido,
alcanzando aproximadamente a un millón de alvéolos. Un recuento de colonias de 10 4 refleja una
concentración de 105 a 106 bacterias por ml de la muestra original del LBA. La sensibilidad varía
entre el 42 y el 93%, siendo la sensibilidad media del 73%. La especificidad varía entre el 45 y el
100%, siendo la especificidad media del 82%. Las implicancias clínicas de estos resultados es que el
cultivo del LBA no es diagnóstico de neumonía en un cuarto de los casos, y que el diagnóstico es
incorrecto en alrededor del 20% de los casos.

El líquido del LBA puede ser una muestra ideal para el estudio microscópico, incluyendo:
1) Tinción de May-Grünwald-Giemsa para recuento diferencial y porcentaje de organismos
intracelulares (OIC); 2) Tinciones de Gram, Ziehl-Nielsen, hidróxido de potasio y metenamina-plata;
3) Tinción para fibras elásticas y 4) Citología por la técnica de Papanicolau. El material de LBA
para ser útil para el diagnóstico bacteriológico debe contener <1% de células epiteliales planas y >
10% de polimorfonucleares. La presencia de >80% de neutrófilos y ≥2% de OIC correlaciona con el
diagnóstico final de neumonía nosocomial. Algunos investigadores como Chastre y col. mostraron
que en pacientes con ≥5% de OIC, la tinción de Gram del extendido del especimen del LBA permite
predecir los gérmenes demostrados luego en el cultivo.

Procedimientos no-broncoscópicos tales como el aspirado distal, cepillo recubierto a ciegas

y mini-LBA protegido son alternativas menos invasivas para conseguir resultados similares a los
ofrecidos por los estudios broncoscópicos. En este sentido, varios autores han encontrado una buena
correlación entre los resultados cuantitativos del aspirado traqueal directo, el CP y el LBA. Así,
Woske y col. comprobaron una adecuada correlación cuando se utilizaron puntos de corte de 10 4
ufc/ml en el LBA, 103 ufc/ml en el CP y 105 ufc/ml en el aspirado traqueal directo. Para el caso
particular de los pacientes traumatizados, Croce y col. recomiendan un umbral de ≥105 colonias/ml.
Sirvent y col., por su parte, comprobaron que la presencia de ≥ 2% de OIC en el mini-BAL protegido
se correlaciona adecuadamente con el diagnóstico de NAV, pero su sensibilidad es muy baja como
para ser clínicamente útil. Recientemente, Butler y col. no pudieron obtener una correlación
satisfactoria entre los cultivos obtenidos a ciega y por broncofibroscopia, a diferencia de Bruin-
Buisson y col. Considerando varios estudios, la concordancia con las técnicas broncoscópicas varía
entre el 73 y el 100%.

La negatividad de los cultivos es atribuible en muchos casos al uso de antibioticoterapia

previa, produciendo resultados falsos negativos. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que si la
antibioticoterapia era administrada para otras infecciones, antes del primer síntoma consistente con
una NAV, es probable que no se modifique el valor diagnóstico del catéter recubierto y del LBA. Por
el contrario, los cambios recientes en los antimicrobianos disminuyen en forma marcada la eficacia
de estos exámenes. Ello hace que muchos autores no recomienden el empleo de estas técnicas en
pacientes en los cuales se haya realizado un cambio de antibióticos en las 48 horas previas.
Factores derivados del paciente, la técnica, el operador y la presencia o no de tratamiento
afectan los resultados de los exámenes bacteriológicos en el diagnóstico etiológico de la NAV. Estos
factores deben considerarse en conjunto con los resultados de los cultivos cuantitativos para mejorar
el tratamiento. Aun no existe una opinión definitiva sobre la mejor aproximación al diagnóstico de la
NAV. En tres estudios randomizados unicéntricos, no se encontró diferencia en la mortalidad cuando
se utilizaron técnicas invasivas (cepillo recubierto y o LBA) en comparación con técnicas de cultivo
cuantitativas o semicuantitativas de aspirado endotraqueal. Sin embargo, estos estudios incluyeron
pocos pacientes, y los antibióticos se continuaron en todos los pacientes, aun en aquellos con cultivos
negativos, impidiendo una de las ventajas potenciales de la estrategia bacteriológica. Fagon y col., en
un ensayo prospectivo randomizado comprobaron que los métodos broncoscópicos cuantitativos
presentaban ventajas cuando se comparaban con el diagnóstico clínico y por aspirado traqueal
cualitativo en un estudio multicéntrico que incluyó 413 pacientes con sospecha de NN. Comparado
con los pacientes evaluados clínicamente, los que recibieron manejo invasivo presentaron una menor
mortalidad al día 14 pero no al día 28, y una menor incidencia de falla orgánica. El estudio presentó
otros resultados ventajosos, entre ellos el menor empleo de antibióticos y la búsqueda de otros focos
de infección cuando se descartaba la infección bacteriológica del pulmón. Las críticas que se
formularon a este trabajo fueron que en el grupo control se realizó estudio bacteriológico por
aspirado traqueal cualitativo y no semicuantitativo, y que el régimen antibiótico implementado fue el
aconsejado por Reuniones de Consenso y no por evaluación bacteriológica previa en los centros
participantes.

Las conclusiones de una Conferencia de Consenso reciente han establecido: 1) la presencia

de bacterias intracelulares y un resultado positivo en la tinción de Gram u otro test directo puede ser
de gran ayuda en la selección del régimen antibiótico inicial, pero no en el establecimiento del
diagnóstico de neumonía; 2) los hallazgos del recuento microbiológico cuantitativo pueden hacer
posible el cambio, ajuste o reducción de la administración de antibióticos en algunos pacientes; y 3)
no se deben esperar los resultados de los cultivos para iniciar el tratamiento en los pacientes con
sospecha de NAV, ya que el tiempo en este sentido es fundamental para asegurar una adecuada
respuesta terapéutica.

Shorr y col., por su parte, en un metaanálisis destinado a evaluar la utilidad de los métodos
invasivos en el diagnóstico de la NAV, concluyen: 1) los métodos invasivos no alteran la mortalidad,
ya que la misma está determinada fundamentalmente por la adecuada elección inicial del tratamiento
antimicrobiano, el cual no puede ser establecido por los métodos invasivos, por lo menos en el
momento inicial; 2) los métodos invasivos afectan el empleo y la prescripción de antibióticos en dos
sentidos: a) el régimen antimicrobiano puede ser modificado una vez obtenidos los resultados de los
cultivos, permitiendo que aquellos enfermos que no responden al tratamiento empírico inicial puedan
recibir un tratamiento adecuado, identificando un patógeno no cubierto por el régimen inicial; y b)
reducir la cobertura antibiótica en aquellos casos en los cuales los gérmenes son susceptibles y
pueden retirarse antibióticos no necesarios. Con los resultados de los cultivos, el médico puede
potencialmente reducir el número y el espectro de los agentes utilizados para el tratamiento de la
NAV.

En un estudio prospectivo que incluyó 148 pacientes recibiendo asistencia respiratoria

mecánica y en los cuales se sospechó una neumonía, Gibot y col. utilizaron una técnica de
inmunoensayo rápido sobre el fluido de lavado broncoalveolar, y hallaron que los niveles del
receptor soluble de disparo expresado en células mieloides (sTREM-1) era el predictor independiente
más potente de neumonía (odds ratio, 41,5). El sTREM-1 es un miembro de la superfamilia de
inmunoglobulinas, cuya expresión en los fagocitos es sobreregulada por la exposición a bacterias y
hongos. El sTREM-1 media la respuesta inflamatoria aguda a los productos microbianos. Cuando
esté comercialmente disponible, este marcador, asociado a los criterios clínicos clásicos y a los
resultados microbiológicos, podría ser una poderosa herramienta con la cual incrementar la
especificidad y mantener la sensibilidad del diagnóstico de la NAV.

PREVENCIÓN

Las pautas que deben ser seguidas para prevenir el desarrollo de NAV (Tabla 5), incluyen
medidas de control de infecciones tales como el aislamiento de los pacientes infectados con
gérmenes multi-resistentes, el lavado de manos, la detección de epidemias de infección nosocomial;
el uso racional de antibióticos evitando generar resistencia; la limitación y el cuidado en la práctica
de intervenciones tales como el aspirado traqueal o la intubación traqueal o nasogástrica; y la
instrumentación de algunas medidas preventivas activas tales como la colocación del paciente en
posición sentado, la aspiración continua de secreciones subglóticas, la implementación de medidas
quinésicas y otras prácticas activas de rol aún controvertido, que incluyen la decontaminación
selectiva gástrica o el uso de sucralfato en lugar de antiácidos para prevenir el sangrado gástrico.
 Tabla 5.- Sumario de medidas de prevención de NAV (modificado de Heyland D. y col.)

Intervenciones Recomendaciones
Ruta de intubación endotraqueal Es recomendable el empleo de la ruta orotraqueal
Investigación sistemática de sinusitis maxilar Debido a la escasa evidencia, no es recomendable
Ventilación no invasiva Debe ser utilizada en pacientes que no tienen
contraindicaciones
Frecuencia de cambios de los circuitos del ventilador No realizar cambios sistemáticos
Tipo de humidificación de la vía aérea Utilizar intercambiadores de calor y humedad
Frecuencia de cambios del humidificador No hay evidencias para realizar recomendaciones
Sistema de succión endotraqueal Utilizar sistemas cerrados de succión
Drenaje de secreciones subglóticas Considerar empleo de tubos endotraqueales con canal
de aspiración de secreciones subglóticas
Tiempo de la traqueotomía Sin evidencias suficientes para realizar
recomendaciones
Empleo de camas cinéticas Considerar el empleo de camas cinéticas
Protocolo de retiro de ARM Sin evidencias suficientes para realizar
recomendaciones
Nutrición enteral versus parenteral Cuando está indicado el soporte nutricional, utilizar
nutrición enteral
Tiempo y nivel de pH de la nutrición enteral Sin evidencias suficientes para realizar
recomendaciones
Nutrición con dietas inmunomoduladoras Sin recomendaciones
Ruta de nutrición enteral Utilizar sondas de pequeño diámetro, especialmente
en posición semisentado. No se han reconocido
diferencias significativas entre nutrición gástrica y
postpilórica
Agentes de motilidad intestinal Sin evidencias suficientes para realizar
recomendaciones
Posición del cuerpo Utilizar posición semisentada en ángulo de 45°
Profilaxis de úlceras por estrés Si es necesaria, la profilaxis del sangrado por estrés
con antagonistas H2 o sucralfato es aceptable
Empleo de antibióticos profilácticos incluyendo Sin evidencias suficientes para realizar
decontaminación selectiva recomendaciones
Control de la glucemia Es recomendable la terapéutica insulínica intensiva
para mantener los niveles de glucosa entre 80 y 110
mg/dl en pacientes en UTI para reducir la incidencia
de infecciones, la duración de la ARM, la estadía en
UTI, la morbilidad y la mortalidad

Recientemente, el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y el Hospital Infection
Control Practices Advisory Committee (HICPAC) han propuesto una serie de guías para la
prevención de neumonías asociadas con la asistencia médica (MMWR Recomm Rep 2004:53(RR-
2):1-36).
Se ha establecido hipotéticamente que los organismos patógenos del tracto gastrointestinal
colonizan el estómago o el tracto respiratorio y son aspirados al pulmón antes del desarrollo de la
NAV. En este contexto, las estrategias de prevención se han categorizado como aquellas que
involucran la vía aérea, el circuito del ventilador y el manejo de secreciones, y aquellas que
involucran el tracto digestivo (Fig. 2).

Para evitar la ruta gastropulmonar de infección y la aspiración de secreciones subglóticas se

han propuesto dos métodos mecánicos. El primero consiste en colocar a los pacientes ventilados en
posición semirecumbente para limitar la regurgitación de contenido gástrico; el segundo en el empleo
de tubos endotraqueales modificados para permitir la succión continua de las secreciones
orofaringeas en la región subglótica. Ambos métodos han demostrado disminuir la incidencia de
NAV en estudios controlados. Sin embargo, los ensayos evaluando la succión subglótica se han
focalizado en la prevención de la neumonía de comienzo precoz. Girou y col. evaluaron el impacto
de ambos métodos en la colonización bacteriana del tracto respiratorio inferior, comprobando que
dicha colonización en los pacientes ventilados por largo tiempo no se modificaba con el empleo de la
succión subglótica ni con la posición semirecumbente, poniendo en duda la utilidad de estos métodos
en la prevención de la neumonía en pacientes ventilados por tiempo prolongado.

Recientemente, Rumbak y col. comprobaron que la traqueotomía precoz en pacientes

críticos que se espera que superen los 14 días de ARM presenta beneficios significativos sobre la
traqueotomía tardía. Estos incluyen la reducción de la mortalidad, de la frecuencia de neumonía
asociada a ventilador, de la duración de la ventilación mecánica y del tiempo de estadía en terapia
intensiva. Este y otros estudios similares sugieren que los riesgos y beneficios de la traqueotomía
precoz son preferibles a los de la traqueotomía retardada en los pacientes médicos críticos.

La colonización del tracto respiratorio superior es un prerrequisito para el desarrollo de

NAV. El empleo de la técnica de decontaminación selectiva intestinal (DSI) se ha asociado con una
significativa reducción en la incidencia de NAV en muchos estudios, aunque la calidad metodológica
de los estudios parece estar inversamente relacionada con la magnitud de los efectos preventivos. Por
otra parte, los efectos preventivos de la DSI son considerablemente menores en las UTI con un alto
nivel endémico de resistencia bacteriana. Recientemente se ha informado una significativa reducción
en la mortalidad en terapia intensiva en pacientes que reciben DSI (Krueger y col., de Jonge y col.).
En el estudio de de Jonge se comprobó una reducción del riesgo relativo de muerte tanto en UTI
(36%) como en el hospital (23%) en los pacientes que recibían DSC. Con más de 1.000 pacientes
enrolados, este es el mayor estudio realizado sobre decontaminación intestinal.
 Ventilador

1. Ruta de intubación endotraqueal

2. Investigación de sinusitis
3. Ventilación no invasiva
4. Frecuencia de cambio de los circuitos de
ventilador
5. Tipo de humidificador de la vía aérea
6. Frecuencia de cambios del humidificador
7. Sistema de succión endotraqueal
8. Drenaje de secreciones subglóticas
9. Momento de la traqueotomía
10. Empleo de camas rotatorias o colchones de
agua
11. Protocolos de retiro de la ARM

12. Nutrición enteral versus parenteral

13. Tipo y pH de la nutrición enteral
14. Dietas inmunomoduladoras
15. Ruta de alimentación enteral
16.- Agentes de motilidad intestinal
17. Posición en el lecho
18. Profilaxis de úlceras por estrés
19. Empleo de antimicrobianos profilácti-
cos, incluyendo decotaminación selec-
tiva del tracto intestinal

Fig. 2.- A. Estrategias para prevenir la NAV: manejo de la vía aérea, de los circuitos del
ventilador y de las secreciones. B. Estrategias para prevenir la NAV: manejo del aparato
gastrointestinal.
 Los pacientes tratados, además, presentaron un menor tiempo de estadía en la UTI, y menos
pacientes fueron colonizados con gérmenes Gram negativos resistentes. Si estos hallazgos se
confirman, la técnica de decontaminación selectiva intestinal seguramente volverá a ocupar un lugar
importante en la metodología de prevención de la NAV en terapia intensiva.

Recientemente ha sido evaluado el empleo de antibióticos profilácticos en ciertos grupos de

pacientes. Sirvent y col., en un estudio randomizado controlado, comprobaron que la administración
de antibióticos profilácticos (dos dosis de cefuroxima de 1,5 g cada 12 horas luego de la intubación)
reducía significativamente la ocurrencia de neumonía precoz en pacientes neurológicos ventilados.
Acquarolo y col., en un estudio prospectivo, randomizado, abierto, comprobaron que el tratamiento
durante tres días con ampicilina-sulbactam en pacientes críticos comatosos ventilados
mecánicamente, reducía la ocurrencia de neumonía precoz en un 64%. No se reconocieron otras
diferencias evolutivas, incluyendo la ocurrencia de neumonía tardía, infecciones en lugares distintos
del pulmón, presencia de bacterias multiresistentes, duración de ventilación mecánica, estadía en UTI
y mortalidad.

Un problema particular lo plantea el rol de los antibióticos en el desarrollo de la NAV. La

terapéutica antibiótica tiene un efecto bimodal en el desarrollo de la NAV. Los antibióticos protegen
contra el desarrollo de neumonía dentro de los primeros días de la ARM, especialmente contra las
causadas por flora endógena, pero son responsables de la selección de un grupo de patógenos
resistentes que se asocian con mortalidad atribuible significativa, tales como P.aeruginosa y
estafilococo meticilino-resistente. Estas observaciones sugieren que los factores de riesgo varían
dependiendo de la exposición al riesgo. Estas variables deben ser consideradas cuando se estratifican
pacientes para el análisis de factores de riesgo y también en el diseño de ensayos clínicos sobre
profilaxis de la NAV.

Dos estudios recientes (Heyland y col.-2002- y Rello y col.-2002-) evaluaron el empleo

corriente de las estrategias destinadas a prevenir la neumonía asociada a ventilador en distintos
países, en función del grado de evidencia de su utilidad. En ambos casos se observó una aceptación
adecuada para algunas técnicas; en cambio, se comprobó que existe un uso escaso de la ventilación
no invasiva y una limitada aplicación de técnicas tales como el cambio según recomendación de los
circuitos del ventilador, el empleo de la alimentación enteral, y el cuidado de los pacientes en
posición semisentada. Aunque es recomendable el empleo de camas cinéticas y el drenaje de
secreciones subglóticas como estrategia para prevenir la NAV, ambas son muy poco utilizadas. Las
razones más comunes para la escasa adherencia son la falta de credibilidad en los resultados de los
ensayos clínicos, la falta de recursos, y el costo asociado con la implementación de intervenciones
específicas.

MORTALIDAD

Aun cuando han ocurrido cambios importantes que incluyen avances en el diagnóstico,
aparición de nuevos antibióticos, desarrollo de mejores técnicas de asistencia respiratoria mecánica,
disposición de procedimientos más eficientes en la desinfección de los equipos respiratorios y más
adecuados métodos para el control de infecciones; la mortalidad de la NAV se mantiene elevada. Las
explicaciones que se han propuesto para justificar la persistencia de una elevada mortalidad incluyen:
la edad cada vez más avanzada de los enfermos atendidos en las UTI; la aplicación de nuevas y
complejas técnicas quirúrgicas, antes no intentadas en este tipo de pacientes que derivan en el uso de
ventilación mecánica; y el uso de inmunosupresión, cada vez más frecuente en el tratamiento de
varias enfermedades (inmunológicas, malignas, trasplante de órganos). Todos estos factores
incrementan tanto la incidencia como la gravedad de la NAV. En este sentido, cabe destacar la mayor
incidencia y gravedad de la neumonía asociada al Síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Existen numerosos estudios que han descrito un aumento de la mortalidad en los pacientes
en UTI que desarrollan infecciones nosocomiales, pero alguno de estos pacientes podrían haber
muerto independientemente de la presencia de la infección, por lo que no todas las muertes deberán
ser atribuidas a la infección.

Puesto que la causa de muerte en los pacientes con infección nosocomial es multifactorial,
la mortalidad cruda y la atribuible pueden diferir en forma considerable. Por ejemplo, Freeman y
McGowan informaron un OR para la mortalidad cruda de la infección nosocomial de 4.0, pero luego
de controlar los casos en función de la severidad de la enfermedad de base, no pudieron demostrar un
exceso de mortalidad. En efecto, puesto que los factores de riesgo para infección nosocomial y los
factores de riesgo para muerte están directamente relacionados, la severidad de la enfermedad de
base puede influenciar ambos eventos, especialmente confundiendo los efectos en pacientes con una
mayor gravedad. Cuando se mide la severidad de la enfermedad de base de acuerdo a un sistema
pronóstico (APACHE II, SAPS II, SOFA), el mayor impacto de la infección nosocomial sobre la
mortalidad se produce en aquellos pacientes con enfermedad moderada, mas que en aquellos con
enfermedad leve o extremadamente grave. Esto es indicativo que los pacientes con un pronóstico
relativamente bueno a priori son los que más se benefician con un diagnóstico y tratamiento precoz y
efectivo. Los pacientes con enfermedad leve se recuperaran independientemente de la presencia de
infección, mientras que aquellos con una enfermedad grave morirán independientemente de la
presencia de la infección.

En el caso de los pacientes con neumonía nosocomial, la mortalidad cruda puede ser tan alta
como 70%, pero la American Thoracic Society ha definido el término mortalidad atribuible como el
porcentaje de muertes que no hubieran ocurrido en ausencia de esta infección. Esta definición
implica la presencia de dos componentes para la mortalidad. Primero es el impacto del tratamiento
antibiótico apropiado y en tiempo, que puede contribuir a que algunos pacientes sobrevivan a la
infección. En este caso, el término mortalidad atribuible hace referencia a la posibilidad de que, con
un tratamiento adecuado, la neumonía pueda no asociarse con un aumento en la mortalidad, en
particular en aquellos pacientes con enfermedades de gravedad moderada. Sin embargo, los pacientes
con ciertos microorganismos infectantes (Ej. Pseudomonas aeruginosa), pueden no ser tratables en
forma adecuada, y en adición, estos organismos pueden promover alteraciones fisiopatológicas
propias en el parénquima pulmonar. En estos casos, la mortalidad atribuible hace referencia tanto al
proceso neumónico y sus consecuencias, así como a la eficacia o no de la terapéutica.

Mientras que los estudios antiguos informaban un exceso de la mortalidad y una

prolongación de la hospitalización en los pacientes con neumonía nosocomial, estudios más recientes
han permitido discernir adecuadamente los componentes de la mortalidad atribuible.

Fagon y col. consideraron que la mortalidad podía atribuirse a la infección pulmonar si

ocurría antes de que hubiese alguna respuesta objetiva al tratamiento antibiótico o si la neumonía se
considera un factor contribuyente a la muerte en pacientes con condiciones asociadas. Otros autores
usaron diferentes métodos para definir la mortalidad atribuible: a) simple revisión de los casos,
observando cual se consideró la causa de muerte en los pacientes con neumonía; b) controles
apareados, examinando en forma retrospectiva la mortalidad, en comparación con la de un grupo de
pacientes sin neumonía que hacían las veces de controles; c) cohortes apareadas, apareando en forma
prospectiva cada caso con un control sobre la base de un número de factores potencialmente
productores de confusión; d) comparación entre la mortalidad observada y la mortalidad predicta, de
acuerdo a las tasas esperadas según algún predictor de mortalidad tal como el score APACHE II; y e)
regresión logística múltiple, para evaluar el rol independiente de predictor de mortalidad
desempeñado por la neumonía nosocomial en los pacientes en UCI. Cualquiera sea el método de
determinación de la mortalidad atribuible, la misma parece aproximarse en varios estudios a valores
tan altos como el 50%, y en situaciones especiales como enfermos con trasplante de médula ósea
hasta el 62%. En otros casos la tasa es sensiblemente inferior y a veces, la existencia de mortalidad
atribuible no se puede demostrar. De esta manera las tasas de mortalidad atribuible encontradas por
los diferentes grupos de investigadores fluctúan ampliamente (Tabla 67), entre un 20 y un 54%,
pudiendo alcanzar hasta un 76% en algunos casos específicos o cuando la infección es causada por
patógenos de alto riesgo.

Ibrahim y col. hallaron que la mortalidad hospitalaria era significativamente mayor en

pacientes con neumonía nosocomial, tanto de inicio temprano como de inicio tardío, que en pacientes
en terapia intensiva que no desarrollaban neumonía. Esto indica que tanto la neumonía precoz como
la tardía se asocian con aumento de la mortalidad hospitalaria y el tiempo de estadía. Los autores
también comprobaron que la hospitalización previa y el uso de antibióticos probablemente
contribuyan al desarrollo de neumonía precoz debida a estafilococo meticilino resistente y otros
organismos resistentes. Rello y col., sin embargo, comprobaron que los antibióticos previenen la
neumonía precoz asociada con ventilador y tienen una asociación evidente con la enfermedad de
inicio tardío.

Tabla 6.Tasas de mortalidad cruda y mortalidad atribuible en pacientes con NAV.

Referencia Año de publicación Mortalidad cruda Mortalidad en Mortalidad
(%) controles (%) atribuible (%)
Craig y col. 1984 20,4 5,6 14,8
Leu y col. 1989 20,3 13,5 6,8
Fagon y col. 1993 54,2 27,1 27,1
Rello y col. 1993 34,1 20,1 14,0
Baker y col. 1996 24,0 24,0 0,0
Bercault y Boulain 2001 21,0 46,0 25,0
Rello y col. 2002 30,5 30,4 0,0

Los factores de riesgo en los pacientes con neumonía nosocomial pueden ser separados en
aquellos para el desarrollo de infección, aquellos que influyen la mortalidad cruda, y aquellos que
influyen sobre la mortalidad atribuible. Los factores de riesgo que influyen la mortalidad cruda son el
tipo de UTI (médica vs quirúrgica), edad, tipo y severidad de la enfermedad de base, tiempo de
comienzo de la neumonía, patente radiográfica, severidad de la neumonía, presencia de patógenos
respiratorios de alto riesgo, insuficiencia respiratoria, shock o tratamiento antibiótico inadecuado.
Los factores de riesgo para la mortalidad atribuible incluyen la severidad de la neumonía, la
virulencia del agente etiológico y el empleo de tratamiento antibiótico inadecuado. En este sentido,
un estudio reciente de Moine y col. comprobó que en el caso de la NAV de comienzo tardío, la
misma contribuye a la mortalidad unicamente cuando el tratamiento antibiótico empírico no es
apropiado.
La importancia de la infección por P. aeruginosa es debida a su asociación con el exceso
de morbilidad y mortalidad. El principal coco Gram positivo asociado con mortalidad atribuible en la
NAV es el estafilococo meticilino-resistente. En este caso el rol de los antibióticos es crucial. Los
factores predisponentes para NAV causada por estafilococo meticilino-sensible y meticilino-
resistente son totalmente diferentes. En un estudio, todos los pacientes con NAV causada por
estafilococo meticilino-resistente habían recibido tratamiento antibiótico previo, comparado con
solamente el 21% de aquellos con infección causada por estafilococo meticilino-sensible (Rello y
col.). Tres factores de riesgo asociados con neumonía por estafilococo meticilino-resistente son
iguales a los descriptos para P. aeruginosa: 1) exposición a antibióticos, 2) EPOC, y 3) asistencia
respiratoria prolongada. En la NAV de etiología polimicrobiana, existe una fuerte asociación entre
estafilococo meticilino-resistente y P. aeruginosa. Esto soporta la hipótesis que el empleo previo de
antibióticos se asocia con la selección de microorganismos resistentes y de alta letalidad.

TRATAMIENTO

Numerosos estudios han evaluado diferentes técnicas diagnósticas con el fin de mejorar la
aproximación terapéutica. Esquemáticamente, seis estrategias diferentes han sido descriptas para
establecer el diagnóstico y el eventual tratamiento en pacientes con sospecha de NAV, a saber:
1. Evaluación clínica exclusivamente sin muestras bacteriológicas
2. Evaluación clínica asociada con terapéutica de corta duración
3. Evaluación clínica asociada con cultivos cualitativos de secreciones traqueales
4. Evaluación clínica asociada con cultivos cuantitativos de secreciones traqueales
5. Evaluación clínica o bacteriológica asociada con técnicas no broncoscópicas para
el examen de secreciones del tracto respiratorio inferior
6. Evaluación clínica y bacteriológica asociada con el uso de broncoscopio para
obtener material con un cepillo recubierto protegido o mediante lavaje
broncoalveolar
Ninguna de estas estrategias ha demostrado ser superior a cualquiera de las otras. Si bien se
pueden usar las normativas de tratamiento elaboradas por distintas reuniones de consenso para el
manejo de las neumonías nosocomiales, la mayoría de los hospitales han establecido sus propias
recomendaciones para la terapéutica. Es razonable que así ocurra, por el hecho de que cada lugar
tiene su flora predominante como causal de la enfermedad, con una sensibilidad antibiótica propia.
El conocimiento de los patógenos locales asociados con la NAV en cada UTI y su patente local de
resistencia contribuyen a la selección del régimen empírico. Para ello, es imprescindible que cada
UTI tenga un programa de vigilancia epidemiológica local, ya que varios estudios indican que los
patógenos son progresivamente más resistentes y más difíciles de tratar.

Las muertes atribuibles a neumonía pueden ser prevenidas con un diagnóstico temprano,
una apropiada terapéutica y efectivas medidas de profilaxis. Para poder contribuir a disminuir la
mortalidad de los pacientes internados en Terapia Intensiva con NAV, los antibióticos deben ser
administrados a tiempo. Para alcanzar este objetivo, el tratamiento inicial debe ser necesariamente
empírico en aquellos con sospecha clínica de NAV. En un documento reciente de la American
Thoracic Society, se propone un algoritmo para el inicio de terapia empírica en los pacientes con
neumonía hospitalaria (Fig. 3).

Sospecha de NN, NAV o HCAP

(Cualquier magnitud de severidad)

Inicio tardío (≥ 5 días) o factores de riesgo para patógenos multiresistentes

NO SI

Antibióticos de espectro limitado Antibióticos de amplio espectro

para patógenos multiresistentes
Fig. 3.- Algoritmo para iniciar tratamiento empírico en la neumonía hospitalaria.

Los factores que se deben reconocer para definir el tratamiento antibiótico son: a) la
gravedad de la neumonía; b) la presencia de enfermedades asociadas o complicaciones presentes, c)
el tiempo desde el momento de la internación y la aparición de la neumonía (antes o después de los
cinco días) y d) la exposición previa a antibióticos. A pesar de tomar en cuenta todos estos factores,
se estima que el rango de terapéutica no adecuada oscila entre el 21 y el 68%. En la Tabla 7 se
indican los puntos que deben determinar el manejo de los pacientes con neumonía asociada a
ventilador, y que se conocen en la literatura como Estrategia de Tarragona.

Tabla 7. Estrategia de Tarragona para el tratamiento de la NAV.

1. La terapéutica antibiótica debe ser instalada en forma inmediata a la sospecha
diagnóstica.
2. La elección del antibiótico debe estar determinada, en algunos casos, por el examen
directo de la secreción traqueal.
3. La prescripción debe ser modificada a la luz de los hallazgos microbiológicos.
4. La prolongación del tratamiento antibiótico no previene las recurrencias.
5. Los pacientes con EPOC o más de una semana de intubación deben recibir una
terapéutica antimicrobiana combinada, debido al riesgo de NAV producida por
Pseudomonas aeruginosa.
6. No se debe esperar la presencia de Staphylococcus aureus meticilino resistente en
ausencia de exposición previa a antibióticos, mientras que los S. aureus meticilino
sensibles deben ser sospechados en los pacientes comatosos.
7. No se requiere terapéutica antimicótica, aun en presencia de colonización con
Candida sp., excepto en pacientes inmunocomprometidos (neutropénicos o
trasplantados).
8. La administración de vancomicina en las neumonías por gérmenes Gram positivos se
asocia con mala evolución, debido a su escasa penetración al parénquima pulmonar.
9. La elección específica del agente debe estar basada en el régimen al cual el paciente
estuvo previamente expuesto.
10. Las guías terapéuticas deben ser regularmente revisadas y adaptadas a la patente
local de resistencia antimicrobiana.

Debido a que la NAV es una infección grave, el uso a tiempo de una adecuada
antibioticoterapia debería influir favorablemente en la sobrevida. Sin embargo, es posible que los
antibióticos muestren una eficacia limitada debido a que en algunos casos los pacientes pueden llegar
a estar demasiado graves como para beneficiarse de un tratamiento antibiótico seguro, con probada
eficacia contra él o los gérmenes responsables de la infección. El momento en que el tratamiento es
iniciado parece ser crítico para reducir la mortalidad de los pacientes con NAV. Luna y col. e
Ibrahim y col. demostraron que existe una clara tendencia hacia una menor mortalidad cuando el
tratamiento antibiótico es iniciado temprano en el curso de una NAV; y que los pacientes con una
neumonía letal cuya terapéutica fue retrasada más de 48 horas mueren antes que aquéllos tratados
más precozmente.

Los pacientes que desarrollan neumonía no asociada al respirador, sin factores de riesgo
inusuales y con curso clínico leve a moderado, es probable que estén infectados por gérmenes
habituales (S. aureus, Klebsiella spp, E. coli, Proteus spp, Serratia marcensens, H influenzae y S.
pneumoniae). Este grupo de microrganismos puede ser tratado con monoterapia usando
cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima), cefalosporinas de tercera generación no
antipseudomonadales (ceftriaxone, cefotaxima), βlactámicos con inhibidor de βlactamasas, o las
nuevas quinolonas. Cuando estos pacientes son capaces de recibir medicación por boca, pueden ser
tratados con terapéutica oral luego de que inicialmente respondan al tratamiento inyectable. En
pacientes con curso clínico leve a moderado pero con factores de riesgo inusuales, si se considera
que puedan estar involucrados gérmenes anaeróbicos, es conveniente agregar al régimen precedente
metronidazol u ornidazol, clindamicina ó βlactámicos con un inhibidor de βlactamasas. Si entra en
consideración el S. aureus, especialmente si existe la posibilidad de meticilino-resistencia (pacientes
en coma, traumatismo de cráneo, influenza reciente, historia de drogadicción intravenosa, diabetes
mellitus, insuficiencia renal, empleo previo de antibióticos), deberan emplearse antibióticos
específicos. Cuando se encuentran presentes múltiples factores de riesgo, incluyendo hospitalización
prolongada, antibioticoterapia previa, o internación en unidades de Terapia Intensiva, los agentes
etiológicos pueden ser P. aeruginosa o Acinetobacter sp., y en esta situación debe utilizarse una
combinación de antibióticos con actividad anti-pseudomonadal.

La decisión clave en el inicio de la terapia empírica es la presencia o no de factores de

riesgo para organismos multiresistentes. Previamente, el tiempo de inicio de la NN fue utilizado para
clasificar a las neumonías como de inicio precoz o de inicio tardío, dependiendo que la infección
comenzara antes o después de los primeros cuatro días de hospitalización. Sin embargo, muchos
pacientes son admitidos luego de una hospitalización reciente o desde un centro de cuidado (centro
de diálisis, guardería, geriátrico). Estos pacientes deben ser clasificados como en riesgo de poseer
patógenos multiresistentes, independientemente del momento de aparición de la neumonía en
relación con la última internación. Las neumonías asociadas con instituciones de salud son similares
desde el punto de vista bacteriológico a las infecciones nosocomiales.

En pacientes con NAV, cuando no existen factores de riesgo para patógenos especiales, no
existió antibioticoterapia previa y el comienzo ocurre dentro de los cuatro primeros días de
internación, la gravedad es menor y los patógenos probables incluyen S. aureus meticilino-sensible,
Klebsiella spp, E. coli, Proteus spp, Serratia marcensens, H influenzae y S. pneumoniae. Este es el
caso habitual en pacientes jóvenes previamente sanos como los politraumatizados, especialmente en
accidentes viales. Este grupo de microrganismos puede ser tratado con monoterapia usando
cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima), cefalosporinas de tercera generación
(ceftriaxone, cefotaxima), βlactámicos con inhibidor de βlactamasas, las nuevas quinolonas
(moxifloxacina, levofloxacina) o ertapenem.

En el resto de los pacientes con NAV, tanto en las de comienzo temprano con factores de
riesgo (hospitalización previa a la admisión en UTI, empleo de antibióticos o de corticoides,
presencia de enfermedad pulmonar estructural, inmunosupresión, etc.), como en las de comienzo
tardío, son comunes las infecciones producidas por Acinetobacter sp., P. aeruginosa y S. aureus
meticilino-resistente. Estos son los pacientes que se encuentran con mayor frecuencia, teniendo una
mortalidad particularmente elevada, especialmente en los casos en que inicialmente son tratados con
antibióticos inadecuados. El cambio de la terapéutica antimicrobiana una vez que se dispone de los
resultados bacteriológicos no reduce el riesgo aumentado de mortalidad hospitalaria asociado con un
régimen inicial inapropiado. Por lo tanto, la selección de la terapéutica inicial es un aspecto
importante del cuidado de estos pacientes. La terapéutica recomendada en pacientes con NN, NAV o
HCAP con factores de riesgo para gérmenes resistentes incluye una cefalosporina
antipseudomonadal (cefepime o ceftazidima) o un carbapenem antipseudomonadal (imipenem o
meropenem) o un βlactámico asociado a un inhibidor deβlactamasas (piperacilina-tazobactam)
asociado a una fluoroquinolona antipseudomonadal (ciprofloxacina o levofloxacina) o un
aminoglucósido (amikacina o gentamicina). En caso de presencia de factores de riesgo para
estafilococo aureus meticilino resistente se deberá agregar linezolid o vancomicina. La vancomicina
es una droga poco efectiva para el tratamiento de la neumonía por estafilococo meticilino resistente,
siendo una mejor alternativa el linezolid. En este sentido, un estudio reciente de Wunderink y col.,
que analizó en forma retrospectiva los resultados de estudios destinados a comparar la vancomicina y
el linezolid en el tratamiento de la neumonía asociada al respirador, comprobó que la terapéutica con
linezolid se asoció con una significativamente mayor sobrevida e índice de curación clínica
comparativamente con la vancomicina (sobrevida 80,0% vs 63,5% y curación clínica 59,0% vs
35,5%). De todos modos, debe advertirse que este tratamiento puede diferir en los diferentes
hospitales, tomando en cuenta la epidemiología de la NAV y la sensibilidad a los antimicrobianos de
los distintos microorganismos. Se ha sugerido que cada UTI debe recoger datos similares para
establecer su propio “mejor regimen empírico inicial“ adaptado a la susceptibilidad antibiótica de la
flora local.
El uso del tratamiento antibiótico se relaciona con el pronóstico y la mortalidad de la
neumonía nosocomial en las UTI de dos maneras: por un lado los antibióticos pueden favorecer el
desarrollo de neumonía debida a gérmenes resistentes a los mismos; por otro lado, el uso de un
tratamiento antibiótico adecuado influencia favorablemente el pronóstico. El concepto de adecuación
del tratamiento antibiótico acepta diferentes definiciones. La terapéutica antimicrobiana discordante
se define como el fracaso en administrar al paciente al menos un antimicrobiano con actividad in
vitro contra los gérmenes aislados dentro de las 24 horas de la admisión. En el caso de la NAV
causada por P.aeruginosa, la terapéutica apropiada debe incluir al menos dos antibióticos con
actividad in vitro contra este patógeno, ya que si el único antibiótico efectivo es un aminoglucósido,
la terapéutica no será realmente apropiada.

El uso previo de antibióticos ha sido considerado por varios autores como un hecho
asociado a una mayor mortalidad en los pacientes que ulteriormente desarrollan neumonía. Los
antibióticos pueden producir cambios en la distribución de los microorganismos, induciendo al
desarrollo de infección por patógenos asociados con una alta tasa de resistencia y mortalidad. Rello y
col. demostraron que los pacientes que no habían recibido antibióticos antes de la aparición de una
NAV tenían una menor mortalidad y que el grupo de patógenos potenciales era menos complejo
(mayor frecuencia de gérmenes Gram-positivos y H. influenzae y menor frecuencia de bacilos Gram-
negativos, excluyendo al H. influenzae). Varios autores han reconocido que la mortalidad de
pacientes con neumonía nosocomial está fuertemente influenciada por la adecuación del tratamiento
antibiótico empírico inicial. Algunos estudios han sugerido que la modificación que se practica a la
antibioticoterapia según los resultados hallados en los cultivos bacteriológicos iniciales es tardía y no
alcanza a tener influencia sobre la mortalidad. Estudios más recientes han mostrado que la
mortalidad en pacientes afectados de neumonía nosocomial producida por microorganismos
resistentes al tratamiento empírico inicial tienen mayor mortalidad tanto para la neumonía de
comienzo temprano como para la de comienzo tardío.

Cuando la neumonía es debida a P. aeruginosa y se acompaña de bacteriemia, existe un

claro beneficio en la sobrevida con el uso de antibioticoterapia de combinación. En este grupo de
pacientes puede conseguirse sinergia antibacteriana con el uso de un βlactámico combinado con un
aminoglucósido o una quinolona antipseudomonadal, previniendo de este modo la emergencia de
resistencia. Otro efecto beneficioso del tratamiento combinado en la NAV por gérmenes resistentes
es la posibilidad de que al menos uno de los antibióticos sea efectivo. El empleo de aminoglucósidos
en el tratamiento de la NAV es controvertido, ya que este grupo de antibióticos penetra poco en las
secreciones broncopulmonares y en el pulmón, es inactivado bajo condiciones de pH bajo, y tiene
una elevada toxicidad, en particular renal.

En este escenario de patógenos multi-resistentes, particularmente P. aeruginosa, el uso de

monoterapia en lugar de antibioticoterapia de combinación puede considerarse un tratamiento
antibiótico inadecuado. Aparte del tratamiento de infecciones por P. aeruginosa, la terapia de
combinación puede ser necesaria para el tratamiento empírico de la neumonía nosocomial aspirativa,
dado que en estas neumonías puede existir una flora bacteriana mixta formada por bacilos aerobios
Gram-negativos y gérmenes anaerobios. En cualquier otra neumonía en la cual se presenta un amplio
espectro de patógenos entre los agentes etiológicos probables, el uso de antibioticoterapia de
combinación debería considerarse parte de la definición de un tratamiento adecuado.
En las infecciones nosocomiales causadas por gérmenes resistentes a múltiples drogas,
como P. aeruginosa y Acinetobacter baumannii, puede ser necesario el retorno a viejos antibióticos
y en algunos casos puede ser efectivo. En un informe de un centro de Brasil, 60 infecciones
nosocomiales causadas por estos gérmenes que fueron resistentes a aminoglicósidos, cefalosporinas,
quinolonas, penicilinas, monobactames e imipenem fueron tratadas con colistin en un dosaje entre
2,5 y 5,0 mg/kg/día, dividido en dos o tres dosis intravenosas, hasta un máximo de 300 mg. Se
obtuvo una buena evolución en el 58% de los casos, aunque los resultados menos favorables se
observaron en pacientes con neumonía. El efecto adverso más importante fue el deterioro de la
función renal. Resultados similares fueron obtenidos en España por el grupo de Garnacho Montero.
La efectividad de un régimen de imipenem más rifampicina en la neumonía causada por
Acinetobacter baumannii resistente al imipenem confirma las diferencias en el concepto de una
terapéutica adecuada cuando es utilizada la evolución clínica sobre la sensibilidad in vitro como
criterio de efectividad. La sinergia entre ambas drogas y la excelente penetración al tejido pulmonar
pueden explicar por que dos drogas con “resistencia“ in vitro pueden ser efectivas in vivo.
Michalopoulos y col., por fin, han comprobado los efectos favorables del colistin en aerosol para el
tratamiento de la neumonía nosocomial producida por Acinetobacter baumanniii o Pseudomonas
aeruginosa multiresistente. La dosis recomendada es de 1 a 4 MU/día en dos a cuatro nebulizaciones
durante 16 días.

El nuevo antibiótico tigeciclina, el primero de una nueva clase de antibióticos sintéticos

llamados glicilglicinas, tiene un espectro amplio de actividad que sugiere que puede ser un agente
efectivo para el tratamiento de la neumonía asociada a ventilador. Su MIC90 es significativamente
más baja que la de la vancomicina, linezolid y quinupristin/dalfopristin contra los cocos Gram
positivos importantes y las bacterias aeróbicas Gram negativas, incluyendo S. pnumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrohoeae, muchas enterobacteriaceae, incluyendo las cepas
productoras de βlactamasas de espectro extendido, y enterococos y S. aureus, incluyendo las cepas
resistentes a meticilina. La droga tiene una actividad muy limitada contra P. aeruginosa.

La evolución óptima de los pacientes con NN puede ser lograda con una combinación de
una terapéutica inicial apropiada y de un régimen terapéutico adecuado. Para lograr una terapéutica
adecuada, es necesario no sólo utilizar el antibiótico correcto, sino también la dosis óptima y la ruta
de administración correcta, para asegurar que el antibiótico penetre en el sitio de infección; y la
utilización de terapéutica combinada si es necesario. En el manejo de la NAV, es importante utilizar
dosis de antibióticos que se hayan demostrado efectivas en los ensayos clínicos. En la Tabla 8 se
indican las dosis comúnmente recomendadas para el tratamiento de la NAV en pacientes con función
renal normal.

No existen muchos estudios destinados a evaluar la evolución de la NAV en función del

tratamiento. Luna y col., recientemente, han correlacionado la evolución con el escore de Pugin
modificado (CPIS), comprobando que existe una buena correlación entre la modificación de dicho
escore y la evolución de la enfermedad, fundamentalmente por la mejoría significativa en la
PaO2/FiO2 en los pacientes que responden adecuadamente al tratamiento. Ello haría que la medición
seriada del CPIS constituya una variable importante de seguimiento durante el tratamiento de la
NAV.
 Tabla 5. Dosis inicial de antibióticos para el tratamiento empírico de la NN, incluyendo la
NAV y la HCAP, en pacientes con riesgo de presentar patógenos multiresistentes.

Antibiótico Dosis
Cefalosporinas antipseudomonadales
Cefepime 1-2 g cada 8-12 horas
Ceftazidima 2 g cada 8 horas
Carbapenemes
Imipenem 50 mg cada 6 horas o 1 g cada 8 horas
Meropenem 1 g cada 8 horas
βlactámico + inhibidor de βlactamasa
Piperacilina-tazobactama 4,5 g cada 6 horas
Aminoglucósidos
Gentamicina 7 mg/kg/día
Amikacina 20 mg/kg/día
Quinolonas antipseudomonadales
Levofloxacina 750 mg día
Ciprofloxacina 400 mg cada 8 horas
Vancomicina 15 mg/kg cada 12 horas
Linezolid 600 mg cada 12 horas

Tradicionalmente, la mayoría de los expertos recomendaban que el tratamiento de la NAV

se mantenga por 14 a 21 días en la mayoría de los casos, aunque estas recomendaciones son
absolutamente empíricas, debido primariamente a la ausencia de estudios prospectivos controlados
dedicados a analizar específicamente este aspecto de la terapéutica. Esta recomendación es
justificable, en teoría, por el alto riesgo de recaída de la infección luego de tratamientos más cortos.
El riesgo es probablemente bajo para bacterias consideradas altamente susceptibles, tales como el
Staphylococcus aureus meticilino-susceptible y el Haemophilus influenzae, pero puede ser alto para
otras especies, especialmente la Pseudomonas aeruginosa, que es particularmente difícil de erradicar
del aparato respiratorio. En un estudio reciente, sin embargo, Chastre y col., comparando el
tratamiento antibiótico de la NAV durante 8 y 15 días, no observaron diferencias significativas, por
lo que recomiendan el tratamiento durante ocho días para aquellos pacientes con NAV comprobada
microbiológicamente, con la posible excepción de pacientes inmunocomprometidos, aquellos cuyo
tratamiento antimicrobiano empírico inicial no haya sido apropiado para el microorganismo causal, y
aquellos con infecciones causadas por bacilos Gram negativos no fermentadores, incluida
P.aeruginosa. El acortamiento de la duración de la terapéutica empírica con antibióticos puede ser
importante para reducir la adquisición subsiguiente de infecciones hospitalarias, incluyendo NAV,
que son causadas por bacterias resistentes a los antibióticos.

Dennesen y col., recientemente, han comprobado que la temperatura, la relación PaO2/FiO2

y el recuento de leucocitos mejoran significativamente en forma inmediata al inicio de un tratamiento
antibiótico, aunque la resolución de estos parámetros generalmente es lenta. La resolución de los
mismos se produce alrededor de los seis días. A partir de estos datos y de la disminución de los
recuentos bacterianos en los exámenes del BAL seriado, los autores proponen una duración de la
terapéutica de siete días. Esta conducta podría reducir los costos de terapia intensiva y evitar la
emergencia de resistencia bacteriana en este contexto de pacientes. Resultados similares fueron
presentados por Micek S. y colaboradores.

Concepto de terapéutica de desescalación

Los objetivos del tratamiento de los pacientes con infecciones graves son: tratar al paciente
en forma eficiente, rápida y segura, por una parte; y evitar el empleo inapropiado y prolongado de la
terapéutica antimicrobiana para evitar el desarrollo de resistencia, por otra.

La mayoría de los episodios de NAV son tratados inicialmente con desconocimiento del
agente causal, en un paciente críticamente enfermo y en ocasiones con inestabilidad hemodinámica.
Por lo tanto, el empleo de antibióticos de amplio espectro y de combinaciones terapéuticas es
imprescindible. La exposición de microorganismos susceptibles a concentraciones subinhibitorias de
antibióticos constituye una de las causas más probables de la emergencia de resistencia a partir de la
supervivencia de un gran inóculo de microorganismos, debido a la muerte incompleta por las dosis
subóptimas. Por tanto, se deben utilizar los antibióticos apropiados a las dosis terapéuticas máximas
por el menor periodo de tiempo posible consistente con la resolución de la infección.

Es fundamental que esta estrategia inicial sea reevaluada luego de pocos días, cuando se
dispone de mayor cantidad de datos clínicos y bacteriológicos. En este momento, y a la luz de los
resultados de los tests de susceptibilidad, es posible suspender el empleo de alguno de los
antibióticos inicialmente empleados o cambiarlo por otros con un espectro menor.

La terapéutica de desescalación está basada en el empleo de una antibioticoterapia inicial de

amplio espectro, a dosis alta, empírica, de gran potencia, y la reevaluación con los datos
microbiológicos apenas se disponga de los mismos para reducir el espectro a aquello que
recomiendan los exámenes de susceptibilidad. Esta estrategia está ganando terreno rápidamente en el
ámbito de terapia intensiva, con el fin de cumplir con los dos objetivos expresados al inicio del tema.

Recientemente, Rello y col. evaluaron la implementación de esta técnica en 121 episodios

de neumonía asociada al respirador. Para ello, se obtuvieron muestras para exámenes bacteriológicos
por aspirado traqueal cuantitativo o por método broncoscópico y luego se inició terapéutica empírica
de amplio espectro. Con la obtención de los resultados bacteriológicos, se procedió a un cambio de
terapéutica en el 56,2% de los casos, incluyendo desescalación en el 31,4%, aumentando al 38% si el
aislamiento era sensible. La desescalación fue menor en presencia de bacilos Gram negativos no
fermentadores (2,7% vs 40,7%) y en presencia de neumonía tardía (12,5% vs 40,7%). Ello es
atribuible al frecuente empleo inicial de carbapenemes. Cuando el patógeno permaneció
desconocido, la mitad de los pacientes murieron y no se implementó técnica de desescalación.

Tratamiento empírico de corta duración

Singh y col. han propuesto recientemente una metodología terapéutica destinada a

minimizar el empleo innecesario de antibióticos en pacientes con infiltrados pulmonares en pacientes
en UTI, reconociendo que no existe un gold standard para el diagnóstico de la neumonía
nosocomial. Para ello tomaron como base para el inicio de la terapéutica el escore clínico de
infección pulmonar (CPIS) propuesto por Pugin y col. (Tabla 3). Aquellos con un CPIS mayor de 6
fueron tratados como si tuvieran una neumonía, con antibióticos durante 10 a 21 días (terapéutica
estándar), y los pacientes con un CPIS menor o igual a 6 (81 pacientes) fueron randomizados para
recibir tratamiento estándar o monoterapia con ciprofloxacina con reevaluación tres días después. La
ciprofloxacina fue discontinuada si la CPIS continuaba siendo menor o igual a 6 en el día 3; los
pacientes con CPIS mayor de 6 fueron tratados como una neumonía. Los antibióticos fueron
continuados más allá del día 3 en el 90% de los 42 enfermos en el grupo de terapéutica estándar
comparado con sólo 28% de los 39 pacientes en el grupo de terapéutica corta. En adición, en los
pacientes cuyo CPIS continuaba siendo menor o igual a 6 en el día 3, los antibióticos fueron
continuados en el 96% de los pacientes del grupo estándar en oposición al 0% de los pacientes en el
grupo de terapéutica corta. La mortalidad y la estadía en UTI no difirieron entre ambos grupos. La
resistencia antimicrobiana, superinfecciones, o ambos, se desarrollaron en el 35% de los pacientes
del grupo estándar versus el 15% en el grupo de terapéutica corta. A pesar de varias limitaciones, el
estudio demostró que la segunda estrategia se asocia con menor costo de terapéutica, resistencia
antimicrobiana y superinfecciones, sin afectar en forma adversa la mortalidad o el tiempo de estadía.
Estrategia propuesta para el manejo de pacientes con sospecha de neumonía asociada al
ventilador

En función de los conceptos precedentes, las decisiones terapéuticas deben basarse en

consideraciones objetivas, tal lo propuesto en la Tabla 9 (Torres A., Ewig J. -2004-).

Tabla 9.- Estrategias propuestas para el manejo de pacientes con sospecha de NAV.
Condición clínica Estrategia de manejo Racionalidad
Paso 1: Evaluación inicial
Sospecha clínica de neumonía Obtención de secreciones respi- Los riesgos de un tratamiento
asociada al ventilador (basada en ratorias para cultivos cuantitativos retardado o inapropiado superan
los criterios clásicos o en un esco- (por aspirado traqueobronquial por los riesgos asociados con el
re clínico de infección pulmonar > muestras broncoscopicas); inicia- sobreuso de antibióticos
6) ción inmediata de tratamiento
antimicrobiano
Paso 2: Reevaluacion a 48-72 hs
Confirmación de la sospecha clíni- Continuación del tratamiento anti- Los beneficios terapéuticos en
ca de NAV (clínica, microbioló- microbiano, con ajuste de acuerdo términos de evolución son
gica o ambas) a los resultados de cultivos evidentes

Diagnóstico clínico posible, resul- No hay recomendaciones gene- Se deben considerar los riesgos de
tados de cultivos no significativos, rales firmes; decisión individual, la presión de selección y de la falta
y ausencia de sepsis severa o en general se continúa el de tratamiento en caso de infección
shock tratamiento
Los beneficios terapéuticos en
Identificación de un sitio no pul- Ajuste del tratamiento antimicro- términos de evolución son
monar de infección, o presencia de biano de acuerdo al sitio de infec- evidentes
sepsis severa o shock inexplicable ción y los resultados de cultivos
Sin riesgo para el paciente, reduce
El diagnóstico clínico de NAV es Discontinuación del tratamiento la presión de selección
improbable y los resultados de antimicrobiano
cultivos no son significativos; o se
confirma un diagnóstico alternati-
vo no infeccioso; ausencia de
sepsis grave o shock séptico

FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Existen pocos datos respecto a la falta de respuesta al tratamiento de la neumonía adquirida

en terapia intensiva. El tratamiento inapropiado y la presencia de microorganismos resistentes se han
asociado con una mala evolución en estos pacientes. Alvarez Lerma y col. han informado una falta
de respuesta clínica en el 36% de los casos, y Crouch Brewer y col. una falta de respuesta en más del
60% de los pacientes con neumonía producida por P. aeruginosa. En un estudio reciente de Ioanas
M. y col., la falta de respuesta al tratamiento antibiótico empírico inicial de la neumonía adquirida en
UTI fue del 62%.
 No existe una definición clara sobre el significado de falta de respuesta al tratamiento en la
NAV. Los parámetros más frecuentemente evaluados para establecer una respuesta al tratamiento son
la temperatura corporal y la extensión de los infiltrados en la radiografía de tórax. Otros utilizan
parámetros adicionales de laboratorio que reflejan la respuesta inflamatoria. La evolución de la
oxigenación en asistencia respiratoria mecánica y del estado hemodinámico son otros elementos
prominentes para la evaluación de los efectos del tratamiento. Estos diferentes parámetros en cierto
modo están relacionados entre si, pero no necesariamente asociados. Finalmente, la asociación de la
respuesta al tratamiento y la erradicación del patógeno productor no es clara, al menos en los
patógenos nosocomiales tales como el Staphylococcus aureus meticilino resistente y la P.
aeruginosa, ya que los mismos pueden ser tratados con éxito reduciendo la carga bacteriana pero
pueden continuar colonizando el árbol traqueobronquial.

Aunque en la mayoría de los trabajos se toma como tiempo para reevaluar la respuesta al
tratamiento las 72 horas, no es claro en que medida este parámetro es apropiado. Basado en el escore
clínico de infección pulmonar (CPIS), se ha evaluado la respuesta al tratamiento antibiótico,
estableciéndose que la reducción del mismo por debajo de 6, lo que es compatible con una resolución
clínica y bacteriológica, generalmente se logra después del quinto día. Denessen y col. utilizan cuatro
parámetros para evaluar la respuesta al tratamiento en la NAV: 1) temperatura, 2) recuento
leucocitario, 3) PaO2/FiO2, y 4) cultivo semicuantitativo del aspirado traqueal. Utilizan como puntos
de corte para definir la resolución clínica y bacteriológica una temperatura igual o por debajo de
38°C, un recuento leucocitario menor de 10.000/mm 3, una PaO2/FiO2 mayor o igual a 250 y una
concentración de ≤102 ufc/ml del aislamiento inicial. La duración media para la resolución de la
temperatura fue de 5 días, 8 para la leucocitosis, 6 para obtener la PaO2/FiO2, y 10 para la reducción
del recuento bacteriológico. Los elementos más destacados de los estudios realizados es que el
momento de la respuesta al tratamiento es variable y puede diferir en función del o de los parámetros
considerados.
En vista de las dificultades para definir la respuesta al tratamiento, Torres y col. han
propuesto diferenciar cuatro niveles distintos de evaluación:
1. Parámetros clínicos básicos: estos incluyen la temperatura corporal, cantidad y
color de las secreciones respiratorias, y parámetros inflamatorios, tales como
recuento leucocitario, proteína C reactiva, y procalcitonina o interleuquina-6.
2. Parámetros que reflejan la insuficiencia respiratoria y la sepsis severa o el shock
séptico: estos incluyen la evaluación de los parámetros de ventilación mecánica
requeridos para lograr una apropiada oxigenación y el nivel de tratamiento
vasoactivo para preservar una apropiada disponibilidad de oxígeno.
3. Parámetros radiográficos: estos incluyen la extensión de los infiltrados durante el
curso del tratamiento.
4. Evolución microbiológica: incluye la identificación de los patógenos y la carga
bacteriana total luego de la iniciación de un tratamiento antimicrobiano empírico
inicial.
Los dos primeros niveles son fundamentales para establecer decisiones en cuanto al
cambio del tratamiento en caso de evolución no favorable. Los parámetros clínicos básicos son
criterios satisfactorios para evaluar la respuesta en ausencia de sepsis severa o shock séptico, y
pueden evaluarse a partir de las 72 horas. En caso de existir insuficiencia respiratoria severa o shock
séptico, sin embargo, es más apropiado reevaluar el tratamiento cada 24 horas, periodo en el cual se
deben producir cambios que permitan al menos sostener las funciones vitales. En contraste, los
criterios radiográficos son de lenta resolución, y los criterios microbiológicos habitualmente no
forman parte de la evaluación de la respuesta al tratamiento en la práctica clínica.
La falta de respuesta de la NAV al tratamiento antimicrobiano puede tener varias causas
potenciales relacionadas con la neumonía o con una condición concomitante pulmonar o
extrapulmonar, debido a que los pacientes críticos pueden presentar condiciones concomitantes que
produzcan una agravación de su estado clínico. Con propósitos puramente clínicos, las causas de
fracaso del tratamiento en la NAV pueden ser categorizadas en los siguientes grupos: inadecuado
tratamiento antibiótico, foco concomitante de infección, condiciones no infecciosas, y factores
relacionados con la respuesta del huésped (Tabla 10).

Tabla 10.- Causas de fracaso del tratamiento antimicrobiano.

1. Inadecuado tratamiento antimicrobiano
a. Causado por cepas resistentes (neumonía tardía: Staphylococcus aureus MR,
P.aeruginosa)
b. Causado por un patógeno inusual no cubierto por el tratamiento habitual
(Aspergillus sp, Pneumocystis carinii, citomegalovirus)
c. Superinfeccion con otro patógeno
d. Inapropiada selección de los agentes antimicrobianos
2. Foco concomitante de infección
a. Bronquitis supurada
b. Sinusitis
c. Absceso o empiema
d. Infección relacionada con catéteres
e. Sepsis urinaria
f. Sepsis abdominal
3. Condiciones no infecciosas
a. Atelectasias
b. Insuficiencia cardiaca
c. Embolismo pulmonar
d. Hemorragia pulmonar
e. Síndrome de dificultad respiratoria aguda
f. Contusión pulmonar
g. Fiebre relacionada con drogas
4. Factores relacionados con la respuesta del huésped
a. EPOC
b. Edema pulmonar
c. Inmunosupresión
d. Malnutrición

En el estudio reciente de Ioanas y col., las causas más frecuentes de falta de respuesta fueron
un tratamiento antibiótico inapropiado y la existencia de infecciones concomitantes a la neumonía,
debiendo destacarse que en el 36% de los casos no se encontró ninguna causa evidente para la falta
de respuesta. En el estudio descrito, la causa más frecuente de falta de respuesta al tratamiento estuvo
relacionada con microorganismos no cubiertos por el tratamiento antibiótico inicial, debido a un
tratamiento inapropiado o a la presencia de superinfección. Las cepas no cubiertas que se aislaron
con más frecuencia fueron las habituales de los pacientes que han estado varios días en UTI, tales
como S.aureus meticilino resistente, P. aeruginosa, y S. maltophilia. Ello confirma la necesidad de
obtener un diagnóstico microbiológico y exámenes de susceptibilidad en las neumonías adquiridas en
UTI para guiar el tratamiento antimicrobiano, en particular en aquellos pacientes que no responden al
tratamiento empírico. En los pacientes en los que no se encontró ninguna causa evidente de falta de
respuesta, fue característico que el cuadro clínico fuera severo de inicio, coexistiendo con SDRA,
falla multiparenquimatosa o sepsis.

Un hecho importante es que existen diferentes patentes temporales de fracaso del

tratamiento, lo cual se asocia con diferentes implicancias clínicas. Wunderink ha sugerido diferenciar
cuatro tipos de fracaso de tratamiento: 1) deterioro rápido en las primeras 72 horas; 2) fracaso en
mejorar 72 horas después del inicio del tratamiento (neumonía que no se resuelve), 3) mejoría inicial
seguida por deterioro; y 4) mejoría lenta pero progresiva.
El deterioro rápido dentro de las primeras 72 horas habitualmente es producido por un
proceso inflamatorio sistémico no controlado que produce falla respiratoria severa o shock séptico.
La incidencia de este tipo de fallo es de alrededor del 20%. El desarrollo de una neumonía severa con
shock séptico puede estar relacionado con un tratamiento antimicrobiano inapropiado, por lo que se
deben realizar esfuerzos para asegurar un tratamiento correcto.

La neumonía que no se resuelve se caracteriza por la persistencia de síntomas de neumonía

sin que ello signifique un riesgo vital. Debido a que el paciente permanece estable, la actitud
principal consiste en una aproximación sistemática para investigar las causas que impiden la
resolución. Ello incluye la investigación de causas extrapulmonares de persistencia de síntomas y
signos de infección.

La recurrencia de los síntomas y signos de neumonía y sepsis puede relacionarse con

fenómenos locales o sistémicos. La fiebre y la aparición de nuevos infiltrados es lo más frecuente,
siendo la causa principal de la recurrencia la superinfección o complicaciones relacionadas con la
neumonía, tales como la formación de abscesos o empiema. La superinfección puede limitarse a una
bronquitis supurativa severa, particularmente en pacientes con traqueotomía. También se deben tener
en cuenta las complicaciones no neumónicas, tales como infecciones relacionadas con el catéter,
colitis pseudomembranosa y embolismo pulmonar.

La mejoría lenta pero progresiva no es un fracaso real del tratamiento sino una incapacidad
para responder dentro del tiempo esperado en la resolución de síntomas y signos. Existen tanto
razones relacionadas con el huésped como con el patógeno que pueden justificar esta situación. Los
pacientes ancianos, y las infecciones producidas por estafilococo meticilino resistente y
P.aeruginosa son una causa frecuente de retardo de curación.

En cualquiera de los casos, si el pulmón continúa siendo el foco sospechado de infección,

se debe realizar un examen destinado a evaluar las secreciones respiratorias distales. De acuerdo a la
evidencia corriente, esto se puede lograr por métodos invasivos o no invasivos, sin embargo, la
mayoría de los autores coinciden que en esta situación en particular la broncoscopia debe ser el modo
preferido de reinvestigación del pulmón como probable foco de infección. Es importante no realizar
cambios del tratamiento antimicrobiano corriente antes de tomar muestras de secreciones. La
interpretación de los cultivos cuantitativos cuando los valores se encuentran en los límites puede ser
dificultosa. Los cultivos sin ningún crecimiento probablemente reflejen una ausencia de neumonía.
Si el paciente esta estable, una alternativa es suspender el tratamiento antimicrobiano y repetir la
muestra 48 o 72 horas después si no existe una explicación alternativa para la falta de respuesta.
Algunos métodos radiológicos especializados pueden ser útiles para identificar causas
anatómicas de fracaso de tratamiento. La radiografía de tórax lateral, el ultrasonido o la tomografia
computarizada pueden revelar derrame pleural, que debe ser evaluado para excluir un empiema. En
adición, la TAC puede separar el fluido pleural de una enfermedad parenquimatosa y puede
demostrar la presencia de abscesos, masas pulmonares o adenopatías. La TAC de sitios
extratorácicos puede ser útil para identificar otras áreas de infección, prestando particular atención al
abdomen en pacientes con SDRA. Un sitio común de infección en pacientes con tubos
nasotraqueales o nasogástricos son los senos paranasales, y la TAC puede identificar opacificaciones
o la presencia de un nivel hidroaéreo. Cuando están presentes estos hallazgos, se debe realizar una
aspiración del seno comprometido y el cultivo del material obtenido, para definir la presencia de
infección, que puede coexistir con la NN. En algunos pacientes se debe descartar la presencia de
embolias pulmonares.
Si la evaluación microbiológica y radiográfica es negativa, se debe tomar una decisión
respecto a la conducta a seguir: expectante, continuar con el plan antibiótico o modificarlo, o realizar
una biopsia pulmonar abierta para establecer el diagnóstico de un patógeno inusual o una enfermedad
no infecciosa. Existe un debate abierto sobre el valor de la biopsia pulmonar a cielo abierto en
pacientes no inmunocomprometidos con sospecha de NN que no responden a la terapéutica. Si existe
una mejoría lenta pero progresiva, la mayoría de los autores se inclinan por una conducta expectante.
Sin embargo, si el paciente se deteriora rápidamente, o presenta una mejoría inicial y luego se
deteriora, se debe recurrir a métodos más invasivos para establecer el diagnóstico.

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