Beca

Universidad Nacional del Nordeste
Rectorado
PROGRAMA PUEBLOS INDÍGENAS
FORMULARIO BECA
1. DATOS PERSONALES
a) Facultad: ………………………………………………… Carrera: ……………………………………………………………………......
b) Apellido(s) y Nombre (s): …………………………………………………………………………………………………………………
c) Documento de Identidad: DNI/ Pasap./N°.:……………………..………………………………………………………………..
d) CUIL: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e) Pertenencia étnica: ………………………………………………………………………………………………………………………….
f) Lengua de pueblo de origen: Habla: SI / NO Lee: SI / NO Escribe: SI / NO
g) Nacionalidad: …………………….……………………………………………………………………………………………………………..
h) Fecha de Nacimiento: ………………………………….. Lugar: ……………………………………………………………………….
i) Estado civil: Soltero/a……….. Casado/a………… Viudo/a…….. Separado/a…………. Otros……………….………
j) Discapacidad: SI / NO Tipo…………………………Posee Certificado Único de Discapacidad: SI / NO
k) Localidad: …………………………………………………………………… Provincia:…………………………………………………
l) Domicilio familiar: …………………………………………………………………………………………………………………………..
m) Domicilio del Estudiante:………………………………………………………………………………………………………………….
n) Teléfono: ………..…………………………………............. Teléf. alternativo: ………………………………………………….
o) Dirección de e-mail: ……….……………………………….………………………………………………………………………………
p) Estudios Secundarios: SI / NO Año de egreso:…………………………………….…………………………….
2. DATOS DE INGRESOS ECONÓMICOS DEL/DE LA ESTUDIANTE:
a) ¿Es independiente económicamente? SI / NO
b) Trabajo(s) con recibo de sueldo: SI / NO Ingreso mensual $.................................
c) Trabajo(s) en forma particular: SI / NO Ingreso mensual $.................................
d) Recibe algún subsidio, pensión o beca: SI / NO Monto $……………………………………………..
e) ¿Recibe ayuda económica de otras personas? SI / NO
¿De qué tipo?:
- Alojamiento: SI / NO
- Alimentos: SI / NO
- Dinero: $….....
- Otros: …........
f) Persona de quien depende económicamente el/la estudiante:
Apellidos y Nombres Edad Vínculo Estado Civil Domicilio Localidad

1°
2°
Universidad Nacional del Nordeste
Rectorado
g) Trabaja con recibo de sueldo: SI / NO Ingreso mensual……………………………………………………
h) Trabaja en forma particular: SI / NO Ingreso mensual……………………………………………………
i) Jubilación: SI / NO Ingreso mensual..........................................................
j) Pensión: SI / NO Ingreso mensual .........................................................
k) Gastos mensuales del estudiante:
Alojamiento $ Transporte $ Alimentación $ Material de Otros (Obra

estudio $ social, etc.) $
3. GRUPO FAMILIAR DEL / DE LA ESTUDIANTE
Apellidos y Edad Vínculo Estado Civil Domicilio Ocupación Ingresos

Nombres (si
posee)
Tiene personas a su cargo: SI / NO
Apellidos y Nombres Edad Vínculo Domicilio
4. DATOS ACADÉMICOS:
Año de inicio: ………………………………. Año que cursa: …………………………………
N° de materias del Plan de Estudio

N° de materias cursadas
N° de materias aprobadas
N° de materias a cursar en el presente año
N° de materias a rendir en el presenta año
ESTE FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA
Lugar y fecha: ………………………………………………………………………….
………….……………………………….
Firma del / de la Estudiante

EN CASO DE SER NECESARIO LA COORDINACIÓN LE SOLICITARÁ LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN (Certificada por Autoridad competente):
-Fotocopia del Recibo del último sueldo o Declaración Jurada de actividades e ingresos del solicitante y de la (s) persona (s) de quien el estudiante
depende económicamente.
- Fotocopia del DNI o certificado de nacimiento de los hijos del estudiante.
- Recibo de alquiler o pensión o pago de plan de vivienda o cuota hipotecaria.

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a) Facultad: ………………………………………………… Carrera: ……………………………………………………………………......

b) Apellido(s) y Nombre (s): …………………………………………………………………………………………………………………

c) Documento de Identidad: DNI/ Pasap./N°.:……………………..………………………………………………………………..

e) Pertenencia étnica: ………………………………………………………………………………………………………………………….

f) Lengua de pueblo de origen: Habla: SI / NO Lee: SI / NO Escribe: SI / NO

h) Fecha de Nacimiento: ………………………………….. Lugar: ……………………………………………………………………….

i) Estado civil: Soltero/a……….. Casado/a………… Viudo/a…….. Separado/a…………. Otros……………….………

j) Discapacidad: SI / NO Tipo…………………………Posee Certificado Único de Discapacidad: SI / NO

k) Localidad: …………………………………………………………………… Provincia:…………………………………………………

l) Domicilio familiar: …………………………………………………………………………………………………………………………..

m) Domicilio del Estudiante:………………………………………………………………………………………………………………….

n) Teléfono: ………..…………………………………............. Teléf. alternativo: ………………………………………………….

o) Dirección de e-mail: ……….……………………………….………………………………………………………………………………

p) Estudios Secundarios: SI / NO Año de egreso:…………………………………….…………………………….

2. DATOS DE INGRESOS ECONÓMICOS DEL/DE LA ESTUDIANTE:

a) ¿Es independiente económicamente? SI / NO

b) Trabajo(s) con recibo de sueldo: SI / NO Ingreso mensual $.................................

c) Trabajo(s) en forma particular: SI / NO Ingreso mensual $.................................

d) Recibe algún subsidio, pensión o beca: SI / NO Monto $……………………………………………..

e) ¿Recibe ayuda económica de otras personas? SI / NO

¿De qué tipo?:

f) Persona de quien depende económicamente el/la estudiante:

Apellidos y Nombres Edad Vínculo Estado Civil Domicilio Localidad

h) Trabaja en forma particular: SI / NO Ingreso mensual……………………………………………………

i) Jubilación: SI / NO Ingreso mensual..........................................................

j) Pensión: SI / NO Ingreso mensual .........................................................

k) Gastos mensuales del estudiante:

Alojamiento $ Transporte $ Alimentación $ Material de Otros (Obra

3. GRUPO FAMILIAR DEL / DE LA ESTUDIANTE

Apellidos y Edad Vínculo Estado Civil Domicilio Ocupación Ingresos

Tiene personas a su cargo: SI / NO

Apellidos y Nombres Edad Vínculo Domicilio

Año de inicio: ………………………………. Año que cursa: …………………………………

N° de materias del Plan de Estudio

ESTE FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA

Lugar y fecha: ………………………………………………………………………….

Firma del / de la Estudiante

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