LUGAR PRESTADOR DIRECCIÓN

La Paz Clínica Santa Teresa Calle Paraguay, Pasaje 1 #7, zona Miraflores (entre Av. Brasil y calle San Salvador)
La Paz Clínica CIES La Paz (y suc. Villa Fátima, Tumusla, Terminal, Chasquipampa) Calle Colombia entre calles Boquerón y Zoilo Flores Nº 539 (y sucursales)
La Paz Centro Médico Mi Familia Av. Esteban Arce N° 1871-B, pasaje Nuñez del Prado, Zona San Antonio
El Alto Hospital Agramont Calle 11 #4035 Zona Villa Dolores (entre calles Francisco Carvajal y Francisco Vezga)
El Alto Centro Médico CIES El Alto Zona Bolivar Municipal, calle 1 # 132 (Cruce Villa Adela)
El Alto Clinica Fides Av. Capitan Rene Vargas N° 3207, Zona Villa Ballivián
Santa Cruz Clínica Saavedra Calle Barron #480 entre calles 6 de agosto y Suarez Arana, ½ del Avión Pirata
Santa Cruz Clínica Virgen de Copacabana Av. Doble Via a La Guardia km 6 #55, zona El Bajío, pasando la pasarela entre 6to y 7mo anillo
Santa Cruz Clínica CIES SCZ (y suc. de la Ramada) Av. Tercer anillo interno esq. Av. Alemana #3440
Santa Cruz Clínica Italia Calle Colon N° 345 entre Pari y Mercado, Zona 7 Calles
Montero (SCZ) Clínica Unimax Calle Independencia #264 (a media cuadra del colegio René Moreno)
Yapacaní (SCZ) Clínica Buena Salud Calle Junín #243 entre calles Ayacucho y Buenos Aires, diagonal del Coliseo Cerrado
Cochabamba Clínica Cochabamba Calle Lanza #931, entre calles Brasil y Honduras (Mercado Calatayud)
Cochabamba Hospital COMBASE Av. 9 de Abril esquina calle Haití N° 1383, zona Las Cuadras
Cochabamba Centro Medico Bolivar Av. Libertador Bolivar N°1140 frente al estadium
Quillacollo Centro de Pediatria "Niño Jesús" Calle 20 de Diciembre entre Pasaje La Paz y calle Antofagasta
Quillacollo Centro Médico La Familia Calle Ricardo Soruco N°376 frente Colegio Urkupiña
Sacaba (CBBA) Clínica Arébalo Calle Monseñor Roberto Nicoli #440, zona Central (entre calles Ismael Céspedes y Granado)
Oruro Clínica CIES Oruro Calle Velasco Galvarro # 880 entre calles 1 de noviembre y Herrera
Oruro Clínica URME Calle Cochabamba # 548, zona Central (entre calles Soria Galvarro y 6 de octubre)
Potosí Clínica Gessba Av. Los Pinos #48 (bajando una cuadra de la Facultad de Economía), Ciudad Satélite
Potosí Clínica CIES Potosí Calle Cobija #42 (al lado del Coliseo Santa Rosa, detrás del Mercado Vicuñas)
Uyuni Clínica CIES Uyuni Calle Sucre entre Perú y Cabrera zona central de la ciudad de Uyuni
Villazon Clínica Montecinos Calle Oruro N° 474 zona Parque 2 de la ciudad de Villazon
Sucre Hospital Monseñor Jesus Pérez Calle Calvo esq. calle Padilla #381, zona Central
Tarija Clínica Nuestra Señora de Lucia Calle General Trigo, entre calles Virginio Lema y Alejandro del Carpio
Tarija Clínica CIES Tarija Calle Bolivar #475, entre calles Santa Cruz y Mendez
Yacuiba (TJA) Clínica Labosur Calle Fortin Yucra esq. calle Raúl Sárate, barrio Florida, Zona Norte, carretera a Santa Cruz
Trinidad Clínica Santa Gracia Calle Fabián Monasterios #25, frente al hospital Trinidad a media cuadra Av. Simón Bolivar)
Trinidad Clínica Redamar Av. 27 de Mayo, entre calle Rodolfo Arauz y calle Sucre
Cobija Clínica Unedi Av. Bahía #41, entre calle Progreso y calle Ernesto Nshkana Prado

PRESTADOR FARMACEUTICO UBICACIÓN

FARMACORP cobertura a nivel nacional
Farmacia Buena Salud Yapacaní (SCZ) - Clínica Buena Salud
Farmacia Labosur Yacuiba (TJA) - Clínica Labosur
 PÓLIZA DE SEGURO MASIVO DE ASISTENCIA MÉDICA
CONDICIONES GENERALES
Código Asignado: 204 – 9347100 – 2020 08 102

En virtud de la presente Póliza, La Boliviana Ciacruz Seguros Personales S.A., en

adelante denominada la “Aseguradora”, y la persona cuyo nombre se indica en las
Condiciones Particulares de la Póliza, en adelante denominada como el “Asegurado”,
convienen en suscribir un contrato de Seguro de Asistencia Médica de Salud por el cual
la Aseguradora prestará al Asegurado, en los términos y condiciones que se establecen
en los siguientes artículos, los servicios médicos producto de un accidente o enfermedad
amparados en esta Póliza.

ARTÍCULO 1º – DEFINICIONES

Aseguradora: La Boliviana Ciacruz Seguros Personales S.A. denominada en

adelante la “Aseguradora”, emite la presente Póliza en base a las condiciones
estipuladas en este contrato de seguro y a la información contenida en cada Certificado
de Cobertura Individual presentado por el “Asegurado” a la Aseguradora.

Punto de Venta: Es el lugar físico, distinto a las dependencias de la Compañía, en el

cual puede ofertarse el seguro de comercialización masiva y cuyos propietarios,
gerentes o trabajadores no formen parte integrante del contrato de seguros en ninguna
de sus formas, definiciones o participaciones.

Intermediario: Es el Agente o Corredor de Seguros cuyos derechos y obligaciones se

encuentran establecidos en la Ley de Seguros No. 1883 y sus reglamentos, los cuales
se encuentran facultados a intermediar el seguro de comercialización masiva.

Oferente Casual: Es la persona natural o jurídica que en un punto de venta oferta el

seguro de comercialización masiva y que no posee relación laboral o contractual con
la compañía de seguros o corredor de seguros.
Queda establecido que el Oferente Casual no detenta la calidad de intermediario de
seguros, se encuentra prohibido de prestar asesoramiento en seguros y solamente
cumple la función de ofertante de un producto pre-establecido cuyos beneficios y
limitaciones se encuentran claramente establecidos en la póliza, certificado de
cobertura y folletería que la entidad aseguradora y alternativamente si fuese el caso,
el corredor de seguros le provean.

Tomador:
Persona natural que adquiere el seguro en uno de los puntos de venta del Aliado
Estratégico y en favor de quien la Compañía otorga la Cobertura de seguro de acuerdo
con las condiciones de la presente Póliza.

Titular Asegurado: Es la persona natural menor de 65 años que suscribe la Póliza de

Asistencia Médica de la Aseguradora través del Tomador, cumpliendo con los requisitos
de inscripción de la Aseguradora; adecuándose a las condiciones enmarcadas en esta
póliza, tiene todos los derechos y obligaciones de la Póliza contratada, además designa
al(los) Dependiente(s) Asegurado(s).

Cuando el Asegurado alcanza la edad de 65 años esta automáticamente queda sin

cobertura y termina la vigencia de su contrato. Se puede extender la cobertura hasta los
70 años, siempre y cuando el Asegurado haya permanecido con vigencia continua
durante por lo menos 5 años, antes de cumplir el límite máximo de edad, 65 años; en
este caso se podrá dar cobertura al Asegurado mediante anexo especial y adecuándose
a las condiciones enmarcadas en esta póliza y alguna otra que la Aseguradora
determine y especifique en dicho anexo.

Dependiente Asegurado: Se entiende como tal al cónyuge o compañero(a)

permanente de un Titular Asegurado y a los hijos solteros menores de 19 años o
cualquier otro hijo soltero menor de 25 años de edad que se encuentre estudiando en
forma regular y dependa del Titular Asegurado para su manutención. También se incluye
a las personas con primer grado de consanguineidad que dependan del Titular para su
manutención.

Se incluye como hijos a: hijos propios (hijos procreados por el Titular Asegurado), hijos
adoptivos del Titular Asegurado, cualquier otro niño dependiente del Titular Asegurado
para su sostenimiento y que viva en el domicilio del Titular Asegurado en una relación
natural de padre e hijo.

El Dependiente Asegurado es designado por el Titular Asegurado en el Certificado de

Cobertura Individual, quedando establecido que el Dependiente Asegurado tiene todos
los derechos y obligaciones establecidas en la Póliza.

Todo Dependiente Asegurado mayor a la edad límite debe solicitar, a través del
Tomador, su desafiliación como Dependiente Asegurado y su afiliación como Titular
Asegurado respectivamente para la continuidad a su seguro de Asistencia Médica
contratado.

Certificado de Cobertura Individual: Documento que instrumenta el contrato de

seguro, en el que se refleja la norma que de forma general, particular o especial,
regula las relaciones contractuales convenidas entre la Compañía y el Asegurado.
Sólo cuando este contrato ha sido emitido y aceptado por ambas partes se puede decir
que han nacido los derechos y obligaciones que del mismo se derivan.

Prima: Es el monto específico de dinero que recibe la Aseguradora por parte del
Asegurado, en contraprestación por la cobertura de los riesgos que ésta le ofrece,
incluyendo los recargos e impuestos de legal aplicación.

Siniestro: Es el hecho que se produce al acontecer el riesgo cubierto en el contrato de

seguro y da origen a la obligación de la Aseguradora efectuar la prestación convenida.

Riesgo Cubierto: Se refiere a la prestación de los tratamientos médicos ambulatorios

y/u hospitalarios, en que incurra el Asegurado debido a una enfermedad o lesión,
cuando estos no se encuentren como Exclusiones y/o con Periodos de Carencia
establecidos en la Póliza y siempre que se originen en la práctica de la medicina
ortodoxa.

Prestaciones: Servicios que la Aseguradora otorga a sus Asegurados bajo la presente

Póliza, a través de los médicos y/o instituciones legalmente establecidos.
Unidad Adscrita: Prestadores de servicios médicos que han suscrito un convenio con
la Aseguradora para brindar atención a los clientes afiliados al Seguro de Asistencia
Médica y que se encuentran detallados en la Lista o Red de Unidades Adscritas.

Lista o Red de Unidades Adscritas: Es la Lista de Prestadores de servicios médicos

que han suscrito un convenio con la Aseguradora para brindar atención a los clientes
afiliados al Seguro de Asistencia Médica. Esta lista es entregada de forma adjunta a la
póliza y puede ser modificada en cualquier momento por la Aseguradora, por este
motivo, el Asegurado consultará a la Aseguradora sobre modificaciones que pueden
ocurrir en la Red de Unidades Adscritas. La Aseguradora se reserva el derecho de
admisión o desafiliación de los proveedores médicos.

Declaración del Profesional que brindó la prestación (Informe médico): En esta

declaración o informe se debe especificar el nombre del paciente, el diagnóstico, las
eventuales complicaciones o evolución, pronóstico, recetas de medicamentos y fecha
en que se otorgó la prestación. La Aseguradora se reserva el derecho de solicitar al
Asegurado mayor información médica en caso que se requiera de la misma o
complementar el historial o antecedentes clínicos.

Porcentaje de Cobertura: Es el porcentaje señalado en las Condiciones Particulares

de la Póliza que corresponde a la participación de la Aseguradora en los gastos de una
enfermedad o accidente cubierto.

Enfermedad: Conjunto de signos y síntomas que tienen la misma evolución y proceden

de una causa específica conocida o desconocida, que produce una alteración, daño o
trastorno en la salud por causa natural intrínseca o extrínseca al organismo del
Asegurado y ajena a la voluntad del mismo. El tratamiento para su cura puede ser de
orden clínico, medicamentoso o quirúrgico dentro de los servicios y prestaciones que se
establecen en la nómina de prestaciones valorizadas de la Aseguradora.

Accidente: Fenómeno imprevisto, especialmente de carácter traumático, causado por

acción violenta, súbita, externa y ajena a la voluntad del Asegurado; que afecta a la
integridad física o salud del Asegurado. Por extensión y aclaración, se asimilan a la
definición de accidentes:

i. La intoxicación o envenenamiento por ingestión de sustancias tóxicas o alimentos en

mal estado consumidos en locales públicos o que han sido adquiridos ignorando su mal
estado.
ii. La consecuencia de infecciones microbianas o intoxicaciones, siempre que el germen
infeccioso haya penetrado al cuerpo por una herida externa, causada por accidente
cubierto por la presente Póliza.
iii. La asfixia o intoxicación por vapores o gases, o por inmersión u obstrucción, la
electrocución.
iv. La consecuencia directa de picaduras o mordeduras de ofidios (serpientes) o insectos
venenosos.

Atención Hospitalaria: Toda atención en Clínica, Hospital o Institución de Salud

debidamente autorizada por autoridad competente en la que el Asegurado deba
permanecer internado por más de 24 horas. Una vez dado de alta, la atención médica
posterior se considera Ambulatoria.
Atención Ambulatoria: Toda atención médica otorgada en Consultorio Médico, en
Hospital, Clínica o Institución de Salud en la que el Asegurado permanezca menos de
24 horas.

Atención de Emergencia: Es el primer tratamiento ofrecido en la sala de Emergencia

de un Hospital o Clínica inmediatamente después del repentino e inesperado cambio en
la condición física de una persona, la cual requiere atención en un centro médico porque:

i. La atención médica no puede prestarse adecuadamente y sin riesgo fuera del centro
médico; o
ii. La atención adecuada no está disponible en otro lugar del área en el momento en que
la atención inmediata se necesita; y de no ser ofrecida la atención en el centro médico,
de acuerdo con lo estipulado por La Aseguradora, se considera que ello resultaría en:
• La pérdida de la vida o de una extremidad; o
• En el deterioro significativo de una función corporal; o
• En la alteración funcional permanente de una parte del cuerpo.

Las atenciones de Emergencia se cubren bajo los términos de Emergencia por

Enfermedad o Emergencia por Accidente.

Emergencia por Enfermedad: La aparición inesperada y repentina, con manifestación

clínica aguda y que requiere atención médica inmediata, dentro de las 72 horas de
ocurrido el hecho y definida como enfermedad en el presente contrato. En estos casos,
la Aseguradora reconocerá la atención como prestaciones ambulatorias.

Emergencia por Accidente: La aparición inesperada y repentina de síntomas, con

manifestación clínica aguda y que requiere atención médica inmediata, dentro de las 24
horas de ocurrido el hecho y definida como accidente en el presente contrato. En estos
casos, la Aseguradora reconocerá la atención hasta el límite estipulado en el contrato
para este evento.

Exclusiones: Son las prestaciones médicas no cubiertas por el presente seguro

Credencial de Asegurado: Documento que forma parte del Certificado de Cobertura

Individual de la Póliza de seguro de Asistencia Médica de la Aseguradora. Su función
principal es certificar que el Asegurado portador de la misma cuenta con el servicio y
cobertura del seguro de asistencia médica. La credencial contiene los datos principales
del Asegurado. La Credencial del Asegurado debe estar acompañada del carnet de
identificación personal para que el Asegurado pueda ser atendido en cualquiera de las
Unidades Adscritas.

La Credencial será emitida en forma gratuita para el Asegurado y será entregada junto
con el Certificado de Cobertura Individual de la Póliza contratada en cada renovación
y/o conjuntamente con el Certificado de Cobertura Individual. En caso de pérdida o
extravío de la Credencial, la Aseguradora emitirá una nueva que deberá ser solicitada
de forma expresa por el Tomador, siendo entera atribución de la Aseguradora,
determinar los recargos Administrativos para la emisión de la nueva Credencial.

Órdenes de Atención: Son los documentos que emite la Aseguradora para que el
Asegurado pueda hacer uso de las prestaciones que se encuentran bajo la cobertura
del Seguro de Asistencia Médica. Dichas prestaciones tienen cobertura hasta el límite
de indemnización y el porcentaje de bonificación que la Aseguradora y el Asegurado
hayan pactado en las Condiciones Particulares.

Las Órdenes de Atención contienen los datos del Asegurado, las prestaciones
autorizadas, el valor cubierto por la Aseguradora y el valor que debe pagar el Asegurado,
según las condiciones pactadas en las Condiciones Particulares. Las Órdenes de
Atención deben estar debidamente autorizadas por la Aseguradora.

En caso de que la Aseguradora opere mediante un Call Center, las órdenes de Atención
pueden extenderse mediante este servicio con un código que se otorgará al Asegurado
para que proceda con la atención de las prestaciones requeridas.

Límite de Indemnización: Se entiende por Límite de Indemnización al Valor Asegurado

Total en el cual se incluyen los sub límites de las coberturas adicionales.

Rehabilitación de Póliza por falta de pago: Es la opción que tiene el asegurado

cuando la Cobertura de la Póliza ha sido suspendida por falta de pago y el Asegurado
solicita cobertura nuevamente. La falta de pago de las primas a la entidad aseguradora, dará
lugar a la suspensión inmediata de la cobertura una vez transcurrido un mes desde la fecha
establecido para el pago.
La Aseguradora se reserva el derecho de aceptar o rechazar la solicitud del Asegurado.
En caso de aceptación de parte de la Aseguradora, la Rehabilitación de la Póliza se
efectuará en los nuevos términos y condiciones pactados. El Asegurado no deberá tener
primas pendientes de pago con la Aseguradora para acceder a la aprobación de este
tipo de Rehabilitación. Los Gastos de Administración o Recargos Administrativos serán
determinados por la Aseguradora.

Si la entrega de la póliza o certificado provisional de cobertura se realiza sin la

percepción de la prima, se presume la concesión de crédito con intereses por su importe.

Si el pago de la prima es parcial, se presume el otorgamiento de crédito por intereses

por el saldo. La falta de pagos de las primas a la entidad aseguradora, dará suspensión
a la cobertura una vez transcurridos 30 días de plazo establecido para el pago.

Suspendida la vigencia de la póliza, el asegurador tiene derecho con fuerza ejecutiva a

la prima correspondiente al período corrido, calculado a prorrata.

Si el tomador o cualquier otra persona natural o jurídica financiaran el pago de la prima

al asegurado, en ningún caso podrá rechazarse el siniestro por causa de falta de pago
de éste al financiador. El rechazo por falta de pago procederá solo en aquellos casos en
que la entidad aseguradora no reciba el pago oportuno de la prima.”

Continuación de Beneficios para Dependientes después de fallecimiento del

Asegurado Titular: Si el Asegurado Titular fallece mientras está cubierto bajo el
presente seguro, los beneficios vigentes por Gastos de Atención de la Salud de sus
dependientes asegurados, continuarán hasta el final del periodo de vigencia de la póliza,
con la condición de pago de primas hasta el vencimiento de la misma.

Continuación de Beneficios para hijo Dependiente Asegurado incapacitado: Si un

Dependiente Asegurado se encuentra incapacitado totalmente al cumplir la edad límite
para continuar como tal (17 años 11 meses y 29 días), los beneficios por Asistencia
Médica de ese Dependiente Asegurado continuarán en vigor si él continúa incapacitado,
pudiéndose renovar la póliza anualmente hasta los 30 años de edad cumplidos por éste,
sujeto al pago de prima correspondiente.

Un Dependiente Asegurado será considerado incapacitado totalmente cuando está

impedido de generar su propio sustento como consecuencia de incapacidad física o
mental que inició antes de la fecha en que cumpla la edad límite y depende
principalmente del Asegurado Titular para su sostenimiento.

Las pruebas de que el Dependiente Asegurado, está completamente incapacitado

deberán suministrarse a la Aseguradora no más tarde de los 60 días después de la
fecha en que el hijo alcance la edad máxima para ser considerado como un dependiente
elegible.
Los beneficios cesarán cuando ocurra cualquiera de los siguientes hechos:

• El Dependiente Asegurado deja de estar incapacitado.

• No se envían las pruebas de que continúa incapacitado hasta 60 días después
de la fecha en que alcance la edad máxima de Dependiente. No se realiza
cualquiera de los exámenes que son requeridos por la Aseguradora.
• La Aseguradora tendrá el derecho de solicitar pruebas de que el Dependiente
Asegurado continúa incapacitado. La Aseguradora también tiene el derecho a
examinar al Dependiente Asegurado tantas veces como lo estime necesario
durante el período de incapacidad, haciéndose cargo de los gastos relacionados
a estos exámenes. No se requerirá más de un examen cada año después de
transcurrir 2 años desde la fecha en que el Dependiente Asegurado cumplió la
edad límite.
• El Asegurado debe solicitar a través del Tomador cualquier modificación que sea
por él necesaria. La comunicación debe ser por medio escrito y entregado en el
domicilio legal de la Aseguradora. La Aseguradora podrá solicitar que se
cumplan requisitos adicionales a la solicitud si así lo considera necesario. Los
Gastos de Administración o Recargos, y las exclusiones para la utilización del
servicio serán evaluados por la Aseguradora y comunicados al Asegurado. Una
vez aceptadas las condiciones por ambas partes se emitirá un nuevo contrato de
seguros con los nuevos términos pactados. La Aseguradora se reserva el
derecho de aceptar o rechazar los cambios de la póliza.

ARTÍCULO 2º - COBERTURAS

El seguro cubrirá los gastos por los servicios generados por prestaciones médicas en
que incurra el Asegurado en la ciudad de residencia habitual definida en el Certificado
de Cobertura Individual, en cualquier punto del territorio Boliviano, no alcanzando el
amparo del seguro a ningún otro punto geográfico fuera del territorio de Bolivia.

El Asegurado podrá acceder a las prestaciones médicas sólo a través de Unidades

Adscritas y no podrá acceder en ningún caso al Reembolso por Gastos Médicos
incurridos fuera de la red de Unidades Adscritas, salvo disposición en contrario
estipulada en las Condiciones Particulares de la póliza.

La activación del presente seguro deberá realizarse de forma personal. Si es

contratado por una tercera persona será nulo.
ARTÍCULO 3º - BENEFICIOS
Los Asegurados tendrán derecho a solicitar cobertura por prestaciones de salud de
acuerdo con las coberturas establecidas en las Condiciones Particulares de la Póliza
y/o el Certificado de Cobertura Individual, y según las definiciones que se presentan a
continuación:

a) COBERTURAS AMBULATORIAS
Código Asignado: 204 – 9347100 – 2020 08 102 1001

El presente producto contempla los amparos de Consulta Ambulatoria de Medicina

General, Consulta Ambulatoria de Medicina Especializada, Suministro de
Medicamentos Ambulatorios, Amparo de Cobertura Ambulatoria de Eventos
Accidentales, y Servicios de Hospitalización y Cirugía, estableciéndose a continuación
para cada uno de ellos su definición.

• Amparo de Consulta Ambulatoria de Medicina General.

Mediante el presente amparo se da cobertura a las consultas Ambulatorias de Medicina
General que requiera el asegurado para el tratamiento de una enfermedad o accidente,
siempre y cuando éstas se realicen dentro de la red de médicos y clínicas que para el
efecto se suministra como anexo a la presente póliza.

• Amparo de Consulta Ambulatoria de Medicina Especializada en Pediatría y

Ginecología.

Mediante el presente amparo se da cobertura a las consultas Ambulatorias de pediatría

y ginecología que requiera el asegurado para el tratamiento de una enfermedad o
accidente, siempre y cuando estas se realicen dentro de la red de médicos y clínicas
que para el efecto se suministra como anexo a la presente póliza.

• Amparo de Suministro de Medicamentos Ambulatorios.

Mediante el presente amparo se da cobertura a los medicamentos que prescriba

cualquiera de los médicos de la red, siempre y cuando dichos medicamentos estén
incluidos en el Vademécum de Medicamentos, el cual se suministra como anexo a la
presente póliza.

• Amparo de Cobertura Ambulatoria de Eventos Accidentales.

Mediante el presente amparo se da cobertura a los gastos ocasionados por la atención

ambulatoria de eventos accidentales, entendiéndose como tal, a los accidentes que
sufra el Asegurado que afectaron su integridad física o su salud.

El límite de los gastos reconocidos por el presente amparo se establece en las

Condiciones Particulares y/o en el Certificado Individual de Cobertura de la póliza,
quedando establecido que todo gasto que supere dicho monto deberá ser asumido por
el asegurado.

• Amparo de Exámenes de laboratorio Derivados de las Consultas

Ambulatorias.
Mediante el presente amparo se da cobertura los exámenes de laboratorio básicos que
prescriba cualquiera de los médicos de la red, Aplica exclusivamente a consultas
ambulatorias cubiertas.
El límite de los gastos reconocidos por el presente amparo se establece en las
Condiciones Particulares y/o en el Certificado de Cobertura Individual de la póliza,
quedando establecido que todo gasto que supere dicho monto deberá ser asumido por
el asegurado.

• Exámenes de laboratorio clínico.

Aplica exclusivamente a consultas ambulatorias en medicina general, ginecología y

pediatría, No hay límite de diagnósticos, no hay deducibles, en caso de que el valor de
los exámenes supere el límite de Bs. 100 la diferencia será cancelada por el paciente,
para el efecto nuestros prestadores concederán un precio especial, de acuerdo al
tarifario en convenio.

b) COBERTURAS HOSPITALARIAS
Código Asignado: 204 – 9347100 – 2020 08 102 1002

• Amparo de Hospitalización y Cirugía (sea por enfermedad o accidente).

Mediante el presente amparo se da cobertura a los costos incurridos por la atención

médica hospitalaria, con cirugía o no, que se preste en las instituciones hospitalarias
de la red de proveedores, provenientes del tratamiento de una patología que afecte
la salud del asegurado, excepto lo expresamente excluido.

El límite de los gastos por el presente amparo se establece en las Condiciones

Particulares y/o el Certificado Individual de Cobertura de la póliza, quedando
establecido que todo gasto proveniente del tratamiento hospitalario que supere dicho
monto deberá ser asumido por el asegurado.

La lista de instituciones hospitalarias de la red se suministra como anexo a la

presente póliza.

ARTÍCULO 4º - DEL INICIO DE COBERTURA

Las lesiones por accidente tienen amparo automático desde el inicio de la vigencia del
seguro. Las emergencias médicas y medicina ambulatoria tienen amparo automático
desde el inicio de la vigencia del seguro a no ser que se encuentren excluidas.

ARTÍCULO 5º - DE LAS EXCLUSIONES Y LIMITACIONES.

Este seguro no cubre los gastos directos y/o indirectos, complicaciones derivadas y/o
relacionadas y/o a consecuencia de:

a) Los gastos provenientes de la atención de la maternidad y/o del parto.

b) Los gastos y atenciones médicas por concepto de enfermedades crónicas.
(Enfermedades de larga duración y por lo general de progresión lenta (OMS)
c) Atenciones médicas hospitalarias en las cuales el paciente esté recluido menos
de 24 horas.
d) Reembolsos por atenciones médicas no autorizadas y/o que se hubieran
realizado fuera de las Unidades Adscritas
 e) Cirugías plásticas y tratamientos dentales, a menos que sean a causa de un
accidente cubierto por la Póliza y el tratamiento sea hospitalario (no ambulatorio),
ocurridos durante la vigencia de la misma
f) Atenciones ocasionadas por riñas callejeras y/o cuando el Asegurado se
encuentre bajo efecto de drogas o bebidas alcohólicas
g) Cuando el Asegurado presente lesiones auto infringidas
h) Tratamientos prescritos para el domicilio, luego de una atención ambulatoria u
hospitalaria (medicamentos, enfermera a domicilio, fisioterapias, sillas de ruedas
o similares así como otro tipo de terapias)
i) Procesos clínicos y quirúrgicos realizados por enfermedad que se haya realizado
en el día (cirugías menores)
j) La activación del presente seguro deberá realizarse de forma personal. Si es
contratado por una tercera persona será nulo.

ARTÍCULO 6° LIMITACIONES: El límite de cobertura para los gastos reconocidos en

una internación hospitalaria, está sujeto al valor establecido en las Condiciones
Particulares y/o Certificado de Cobertura Individual de la póliza para este concepto.

En caso de accidente de tránsito en el que se afectara el Asegurado, aplicará en primera

instancia los amparos del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT)

ARTÍCULO 7º - DE LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

La Aseguradora no se responsabiliza de los resultados de ningún tratamiento o atención
ambulatoria u hospitalaria que reciba el Asegurado por parte de los profesionales o
instituciones que los hubieran brindado.

ARTÍCULO 8º - SUSPENSIÓN DE VIGENCIA POR FALTA DE PAGO DE PRIMA

Si la entrega de la póliza o certificado provisional de cobertura se realiza sin la
percepción de la prima, se presume la concesión de crédito con intereses por su importe.

Si el pago de la prima es parcial, se presume el otorgamiento de crédito con intereses

por el saldo. La falta de pago de las primas, dentro de los plazos fijados, suspende la
vigencia inmediata de la Póliza.

Si el tomador o cualquier otra persona natural o jurídica financiaran el pago de la prima

al asegurado, en ningún caso podrá rechazarse el siniestro por causa de falta de pago
de éste al financiador. El rechazo por falta de pago procederá solo en aquellos casos en
que la entidad aseguradora no reciba el pago oportuno de la prima.

La falta de pago de las primas a la entidad aseguradora, dará lugar a la suspensión

inmediata de la cobertura en seguros de daños y en el caso de seguros de vida con
posterioridad de un mes. Si el tomador o cualquier otra persona natural o jurídica
financiaran el pago de la prima al asegurado, en ningún caso podrá rechazarse el
siniestro por causa de falta de pago de éste al financiador.

ARTÍCULO 9º - TERMINACIÓN DE LA COBERTURA

Los beneficios bajo este seguro cesarán cuando ocurra el primero de los siguientes
hechos:
• Cuando la vigencia de la Póliza llegue a término.
• Si el Asegurado o Tomador de la Póliza deja(n) de pagar las primas de seguro.
• Cuando el Asegurado exceda la edad límite para este seguro.
• Cuando exista reticencia o inexactitud en las declaraciones del asegurado sobre los
hechos y circunstancias que conocidos por la Aseguradora, le hubieran inducido no
aceptar el contrato o a estipular condiciones distintas, hacen anulable el contrato de
seguro. La reticencia o la inexactitud en las declaraciones del asegurado, sin dolo
de su parte, dan derecho a la Aseguradora a demandar la anulación del contrato
dentro de los treinta días de conocidos tales hechos por él, debiendo restituir, en
este caso, las primas del período no corrido. Pasado este plazo, no se podrá
impugnar el contrato por las causas señaladas. Si se subsanan los errores u
omisiones se puede optar por reajustar las primas de acuerdo al verdadero estado
del riesgo.
• Las declaraciones falsas o reticentes hechas con dolo o mala fe por parte del
Asegurado hacen nulo el contrato de seguro. En este caso el asegurado no tendrá
derecho a la devolución de las primas pagadas.”

ARTÍCULO 10º - RESCISIÓN VOLUNTARIA DEL CONTRATO

El presente contrato puede ser rescindido por voluntad unilateral de cualquiera de las
partes. Si la Aseguradora ejerce la facultad de rescindir debe notificar por escrito su
decisión al Tomador y/o Asegurado en el domicilio declarado y con antelación no menor
de quince (15) días; si fuera el Asegurado quien ejerza la facultad de rescindir, ésta
producirá sus efectos desde su notificación escrita al asegurador.

Si la decisión fuera por voluntad de la Aseguradora, ésta devolverá a prorrata la parte

de la prima de seguro por el tiempo no corrido, salvo que durante la vigencia se hayan
pagado siniestros que superen el ochenta y cinco (85%) por ciento del monto de la prima
neta anual pactada. Si fuera por voluntad del Asegurado, la Aseguradora tendrá
derecho a la prima por el tiempo corrido, según la tarifa de plazos cortos señalada en el
Código de Comercio Art. 1024.”
Tabla de Plazos Cortos
Cuando la vigencia sea inferior a un año, o cuando la Póliza sea rescindida conforme a
lo descrito en las Condiciones Particulares de la póliza, se aplicará la siguiente tabla,
para el cálculo de la Prima Neta correspondiente al período corrido.

El término “mes” se entiende también como fracción de mes.

Días Porcentaje Días de Porcentaje

De Aplicable Vigencia del Aplicable
Vigencia sobre la Seguro sobre la Prima
Prima Total Total Anual
Anual
1-8 días 10% 4 (+día) – 5 60%
9-25 días 18% meses 70%
26-1 mes 20% 5 (+día) – 6 75%
1 (+día) – 2 30% meses 80%
meses 40% 6 (+día) – 7 85%
2 (+día) – 3 50% meses 100%
meses 7 (+día) – 8
3 (+día) – 4 meses
meses 8 (+día) – 9
meses
 9 (+día) – 12
meses

Si la vigencia del Seguro (conforme a lo indicado en la Póliza) es mayor a un año, la

presente tabla se aplicará dividiendo la Prima Total entre el número de años de
vigencia. La cantidad resultante será considerada como la Prima Total Anual para
efectos del cómputo anterior

ARTÍCULO 11º - CONCILIACIÓN Y ARBITRAJE

por la presente cláusula las partes intervinientes acuerdan y establecen que toda
discrepancia, cuestión o reclamo, resultantes de la ejecución o interpretación de la
presente Póliza o relacionado con ella, directa o indirectamente, se resolverá
definitivamente mediante Conciliación o Arbitraje en derecho, bajo el arbitraje
institucional y en el marco de las normas del Centro de Conciliación y Arbitraje Comercial
de La Cámara Nacional de Comercio de la ciudad de La Paz o el Centro de Conciliación
y Arbitraje Comercial de la CAINCO de la ciudad de Santa Cruz de la Sierra, de acuerdo
al reglamento vigente en los centros mencionados y a lo establecido por Ley N° 708 de
fecha 25 de junio de 2015.

Las controversias de hecho sobre las características técnicas de un seguro, serán

resueltas a través de peritaje. Si por esta vía no se llegara a un acuerdo sobre dichas
controversias, éstas deberán definirse por la vía del arbitraje.

Para el caso del Arbitraje, se conviene que las leyes aplicables en la controversia serán:
el Código de Comercio, el Código Civil y las demás leyes conexas con la materia arbitral.
Las partes acuerdan, de conformidad al art. 61 de la Ley N° 708, que el número de
árbitros será de tres (3); cada parte designará a un número igual de árbitros en el plazo
de diez (10) días, desde la última notificación con la contestación a la solicitud de
arbitraje, debiendo entre éstos, en el plazo de diez (10) días, elegir al Árbitro impar. A
falta de acuerdo de las partes o de los árbitros, la designación de uno o varios árbitros
será efectuada en conformidad a lo establecido por el Reglamento del Centro de
Conciliación y Arbitraje correspondiente.

Las Reglas Procedimentales en las que se enmarcará el desarrollo del arbitraje, estarán
contempladas en el Reglamento del Centro de Conciliación y Arbitraje correspondiente,
considerando lo acordado en la presente Cláusula Arbitral.

Se acuerda que, la resolución de la procedencia o improcedencia de las medidas

cautelares, será resuelta únicamente por el Tribunal Arbitral, una vez sea constituido,
consecuentemente no se prevé la designación de un Árbitro de Emergencia.

Las controversias de derecho suscitadas entre las partes sobre la naturaleza y alcance
del contrato de seguro, reaseguro o planes de seguro, serán resueltas en única e
inapelable instancia, por la vía del arbitraje, de acuerdo a lo previsto en la presente
Cláusula Arbitral.

La Autoridad de Fiscalización y Control de Pensiones y Seguros podrá fungir como

instancia de conciliación, para todo siniestro cuya cuantía no supere el monto de
UFV100.000,00.- (Cien Mil 00/100 Unidades de Fomento de Vivienda). Si por esta vía
no existiera un acuerdo, la Autoridad de Fiscalización y Control de Pensiones y Seguros,
podrá conocer y resolver la controversia por resolución administrativa debidamente
motivada.

ARTÍCULO 12º - DISCREPANCIAS EN LA PÓLIZA

Si el Tomador o Asegurado encuentran que la Póliza no concuerda con lo propuesto y
convenido, pueden pedir la rectificación correspondiente por escrito, dentro de los
quince (15) días siguientes a la recepción de la misma. Se consideran aceptadas las
estipulaciones de ésta si durante dicho plazo no se solicita la mencionada rectificación.

Si dentro de los quince (15) días siguientes a la solicitud de rectificación realizada por el
Asegurado a la Aseguradora, no se se da curso a la reclamación o no se emite
respuesta, se entenderá por aceptada en los términos que solicitaron la modificación.

AVISO DE SINIESTRO
El Asegurado, tan pronto y a más tardar dentro de los tres (3) días de tener conocimiento
del siniestro (entendiéndose para esta Póliza como lesión o enfermedad), deben
comunicar tal hecho al asegurador, salvo fuerza mayor o impedimento justificado.

PROCEDIMIENTO EN CASO DE SINIESTRO

En caso de que el Asegurado a causa de una lesión o enfermedad, requiera atención
médica u hospitalaria, dentro de las coberturas enmarcadas en la presente Póliza, se
obliga a:

1. Notificar a la Compañía mediante el Call Center 800102727 sobre la atención

requerida
2. La Compañía recibe la solicitud y valida los datos del Asegurado y coordina la
atención mediante los prestadores de la Red Médica
3. La Compañía confirma al Asegurado la atención requerida, indicándole lugar,
fecha y hora para que éste se presente a consulta o atención médica
4. Si el Asegurado requiere medicamentos, debe presentar la receta extendida por
el profesional que atendió su caso y dirigirse a la(s) Farmacia(s) que conforman
la Red Médica
5. Si el Asegurado requiere atención de emergencia puede dirigirse a cualquiera de
los establecimientos indicados en la Red Médica
6. Ninguna de las atenciones que fueran autorizadas por la Compañía dentro de
los centros médicos, farmacias y lista de prestadores bajo la Red, requerirán un
pago adicional del Asegurado (a menos que se haya excedido el límite de la
cobertura especificado en este Certificado)
7. Si el Asegurado acude a un centro médico o prestador de servicios médicos fuera
de la Red Médica, no tendrá cobertura bajo la Póliza, quedando los gastos que
éste hubiera realizado bajo su propio costo

ARTÍCULO 13º - DOMICILIO

Se fija como domicilio especial para el cumplimiento de las obligaciones de esta Póliza,
la ciudad donde fue suscrita la Póliza, dentro del territorio del Estado Plurinacional de
Bolivia.
Cualquier comunicación al cliente por parte de la Aseguradora, se realizará a la dirección
estipulada en las Condiciones Particulares de la Póliza. Si el Asegurado realizara un
cambio de dirección que no fuera comunicada formalmente a la Aseguradora, ésta se
liberará de cualquier responsabilidad relacionada con las comunicaciones del contrato
de seguro.

ARTÍCULO 14º - JURISDICCIÓN Y COMPETENCIA

El conocimiento de las acciones judiciales emergentes del contrato de seguro, es de

competencia y jurisdicción del juez del domicilio del Asegurado o del lugar donde se
encuentren establecidos los intereses asegurados.

LA BOLIVIANA CIACRUZ
Seguros Personales S.A.

FIRMA DEL ASEGURADO POR LA ASEGURADORA