Cáncer Gástrico

Repaso anatómico

El estómago es la porción más dilatada del tubo digestivo, tiene forma de “J” y
está situado entre el esófago abdominal y el intestino delgado. Entre sus componentes
están:

● El cardias, que rodea la UGE

● El fundus, la porción por encima del nivel del cardias
● El cuerpo, que es la porción más ancha
● La porción pilórica, divida en antro y canal pilórico
● Dos curvaturas principales, una mayor (hacia la izquierda) y una menor (hacia la
derecha)

En cuanto a la irrigación:

● Arteria gástrica izquierda, rama del tronco celíaco

● Arteria gástrica derecha, rama de la arteria hepática común
● Arteria gastroepiploica derecha, rama de la gastroduodenal
● Arteria gastroepiploica izquierda, rama de la arteria esplénica
● Arteria gástrica posterior, rama de la esplénica (inconstante)
En cuanto al retorno venoso: Las venas del estómago discurren paralelas a las
arterias. Las venas gástrica izquierda y gástrica derecha suelen drenar en la vena
porta. La vena gastroepiploica derecha drena en la vena mesentérica superior y la
vena gastroepiploica izquierda lo hace en la vena esplénica.

En cuanto al drenaje linfático: Este se divide por niveles, los cuales son importantes a
tomar en cuenta para la terapéutica de cáncer gástrico en la resección ganglionar. El
grupo ganglionar 12 es el nivel crítico, el punto de corte, si hay afectación ganglionar
hasta el grupo 11 se recomienda terapia adyuvante, pero a partir de la afectación del
grupo 12 en adelante, el tratamiento de elección es neoadyuvante.
Definición

Son todas aquellas neoplasias malignas que afectan a los tejidos que conforman
el estómago. Los tumores malignos del estómago están representados en un 95% de
los casos por los adenocarcinomas, los cuales tienen su origen en el epitelio mucoso y
glandular, creando formaciones glandulares y tubulares bien definidas (ADC intestinal,
existen otras variantes de ADC como la papilífera, la medular, la escirrosa y la
mucinosa pero son menos frecuentes). El otro 5% restante está representado por
linfomas y leiomiosarcomas.

En cuanto a las localizaciones tenemos que:

● 20% de estos tumores se ubican en la curvatura menor
● 25% en el cardias
● 3-5% en la curvatura mayor

Incidencia y epidemiología

● Mayor incidencia en países como Estados Unidos, Japón, Costa Rica, Irlanda,
Chile.
● Las razones para su alta incidencia en otros países no es clara, pudiendo estar
relacionados los hábitos alimentarios, las diferencias genéticas y la composición
del suelo (es más, poblaciones que se movilizan de países de alta incidencia a
baja incidencia muestran una disminución significativa en la aparición de la
enfermedad, por lo que se postula que el ambiente tiene un peso importante en
su desarrollo)
 ● Predomina en hombres a razón de 3:2
● 65% de los casos entre los 50 y 70 años de edad

Etiología y factores de riesgo

No es clara la etiología, sin embargo, se han asociado:

● Ingesta por tiempo prolongado de alimentos con altas concentraciones de
nitratos (alimentos secos, ahumados o salados)
● Trabajos en minas de carbón, granjeros y trabajadores de níquel
 ● Se ha visto una fuerte relación con procesos de gastritis y metaplasia intestinal
de la mucosa gástrica, la cual lleva al desarrollo de atipias celulares y termina en
neoplasias. De aquí se desprende una hipótesis etiopatogénica que sigue una
secuencia: gastritis superficial,, atrofia o pérdida de las glándulas, metaplasia
intestinal displasia.
● Pólipos gástricos mayores a 2 cm deben ser motivo de sospecha
● Destacar que la gastritis atrófica cursa con elevación del pH gástrico, lo que
favorece la proliferación bacteriana y formación de compuestos nitrosos, los
cuales tienen un reconocido potencial mutagénico.
● Tiene mayor incidencia en familiares de personas que han padecido esta
enfermedad.
● Las úlceras gástricas e infecciones por H. pylori favorecen su ocurrencia

Manifestaciones clínicas
● Hasta el 80% de los casos son asintomáticos
● Epigastralgia postprandial que no cede con antiácidos
● Anorexia y pérdida de peso (95%)
● Náuseas y vómitos (generalmente si la masa produce obstrucción del tránsito
gástrico)
● Saciedad precoz
● Hematemesis y melena (no es frecuente, se asocia a enfermedad avanzada)
● Disfagia (si hay afectación de la unión cardio-esofágica)
● Debilidad y fatiga (asocia a un proceso anémico por hemorragias crónicas
ocultas a nivel de la lesión)
● Masa epigástrica palpable (menos el 50% de los casos)
● Evidencia de metástasis (principalmente ganglios: de Virchow, axilar izquierdo
de Irish, nódulos periumbilicales {signo de la hermana Ma Jose})
● Caquexia, fiebre, ascitis

Paraclínicos

Laboratorio
● Hematología completa (anemia)
● Prueba de sangre oculta en heces
● Proteínas totales y fraccionadas
● PT y PTT
● Urea y creatinina
● Función hepática (puede haber un aumento de la FA)
● Antígeno carcinoembrionario (ACE): Elevado únicamente en el 30% de los
pacientes. No es un marcador tumoral específico para el estómago, pudiendo
 utilizarse para evaluar recurrencia tumoral o respuesta al tratamiento mediante
mediciones seriadas.
● CA19-9: Positividad del 16,5% en cáncer gástrico avanzado

Imágenes
● Rx. de abdomen con doble contraste (bario y aire): Puede detectar nichos
ulcerosos grandes, deformidades de la silueta gástrica y masas polipoides.
● Endoscopia y biopsia dirigida: Es el método de elección para el Dx. Este permite
la toma de muestra para biopsia y citología bajo visión directa y permite describir
las características macroscópicas de la lesión (si son protruidas, superficiales,
ulceradas).
● Citología exfoliativa: Se hace con lavado salino del estómago
● Ultrasonido endoscópico: Muy útil para evaluar la profundidad de la infiltración
tumoral en la pared gástrica y la afectación de los ganglios linfáticos
perigástricos. Lo anterior permite la clasificación preoperatoria del CA gástrico.
● TAC: Permiten la evaluación del estómago , área perigástrica, hígado, ganglios
linfáticos y peritoneo.
● RMN: Especialmente útil para evaluar la afectación ganglionar y las invasiones
vasculares y a estructuras vecinas.
● Laparoscopia y US laparoscópico: Útiles para la evaluación del peritoneo y las
MT a distancia
● PET-CT: Útil para la ubicación de tumores ocultos

Diseminación o patrón de extensión

1. Diseminación local y extensión a vísceras adyacentes: En la pared gástrica la

extensión se da fundamentalmente por vía submucosa (con predilección a la
extensión hacia duodeno) y subserosa (con predilección a la extensión hacia
esófago), no tanto por vía muscular. Fuera de estos, el hígado es la víscera más
afectada.
2. MT por vía hematógena: Hacia hígado, pulmones, huesos y cerebro
3. MT peritoneales: Por émbolos tumorales que se diseminan hacia epiplón mayor,
peritoneo parietal o región pelviana.
4. MT ganglionares: Muy frecuentes. Presentes en el 88% de los px. operados por
CA gástrico avanzado. Existe una red linfática mucosa y submucosa en el
estómago que permite la diseminación del cáncer, lo que explica el hecho de la
presencia de MT ganglionares en algunos casos de CA gástrico precoz.

Clasificación del cáncer gástrico

Según apariencia macroscópica
● Cáncer gástrico precoz o incipiente: Es aquel que invade solamente la mucosa y
la submucosa, sin importar el tamaño o la presencia de metástasis ganglionares.
Se utiliza la clasificación de París:
○ Tipo I: Protruido. Son lesiones elevadas que protruyen más de 5 mm
hacia la luz. La presencia de tejido canceroso se limita a la prominencia.
○ Tipo II: Superficial. Este a su vez puede ser:
■ Elevado: Lesión ligeramente elevada, de superficie irregular, que
protruye menos de 5 mm.
■ Plano: Se diferencia de la mucosa circundante únicamente por un
cambio de coloración. La diferencia de nivel es mínima
■ Deprimido: Lesión ligeramente deprimida y con superficie irregular,
creada por erosiones y pequeños nódulos. No traspasa la muscular
de la mucosa.
○ Tipo III: Excavado. Aquel que traspasa la muscular de la mucosa pero no
la muscular propia.

● Cáncer gástrico avanzado: Es aquel que invade hasta o más allá de la muscular
propia. Para este se utiliza la clasificación de Borrmann
○ Tipo I: Polipoide (40%). Su nombre se debe a que crece dentro de la luz
del estómago, invade las capas gástricas y da metástasis tardíamente.
○ Tipo II: ulcerado-localizado. Es una úlcera carcinomatosa con elevaciones
marginales, con bordes bien definidos y sin infiltración de la mucosa
circundante.
○ Tipo III: ulcerado-infiltrativo. Se diferencia de la anterior en que existe
infiltración difusa parcial de la mucosa circundante.
○ Tipo IV: Infiltrativo-difuso (20%). Infiltran de forma difusa.
 ○ Tipo V: No clasificables

Según histología: Dado que el ADC es con diferencia es el más frecuente nos vamos a
referir específicamente a ellos. De acuerdo a la clasificación de Lauren.

● Difuso: En este la cohesión entre las células tumorales es nula y por ende hay
infiltración por pequeños grupos celulares y consecuente engrosamiento de la
pared gástrica sin formación de una masa definida. Aquí se pueden encontrar
las células en anillo de sello.
○ Son más agresivos
○ Afectan todo el estómago y generan pérdida de la distensibilidad gástrica
○ La reacción fibrótica y endurecimiento del estroma dan el aspecto de
“bota de cuero”, asociada a peor pronóstico
○ Tendencia a la diseminación linfática
○ Muy relacionado con factores genéticos
● Intestinal: Aquí si hay cohesión entre las células tumorales y formación de
estructuras tubuliformes, las cuales crecen perpendiculares a la pared gástrica.
○ Progresan más lentamente
○ Afectan principalmente el antro y la curvatura menor del estómago y se
expresan por procesos ulcerativos.
○ Tendencia a la diseminación hematógena
○ Muy relacionado con las metaplasias intestinales
● Mixtos
● Indeterminados

Clasificación molecular basada en HER2: 10-15% de los ADC gástricos son HER2
positivos, lo que representa una diana para el tratamiento en desarrollo.
Clasificación TNM y etadificación: Es un sistema de clasificación que permite
determinar el pronóstico y ayudar en la selección del tratamiento. Está basado en el
tamaño del tumor primario (T), linfonodos regionales comprometidos (N) y la presencia
o no de metástasis (M).

Manejo

Las personas con cáncer de estómago se pueden agrupar en tres categorías principales,
dependiendo de cuánto se haya extendido el cáncer. El tratamiento de estos grupos y sus
objetivos terapéuticos son diferentes:

- Cáncer de estómago incipiente: Los cánceres de estómago incipientes no se han

extendido más allá de la primera capa de la pared del estómago.
 - Cáncer de estómago locorregional: Estos cánceres han invadido la segunda capa de la
pared del estómago o se han extendido a los ganglios linfáticos que se encuentran justo
al lado del estómago, pero no se han extendido a zonas alejadas del estómago.
- Cáncer de estómago metastásico: El cáncer se ha extendido a los ganglios linfáticos y a
los órganos alejados del estómago.

Tratamiento Endoscópico (Tis -T1a)

La resección endoscópica es el manejo de elección para los cánceres de estómago

incipientes. Este tratamiento elimina los tumores pequeños utilizando herramientas que se
introducen a través de un endoscopio y sus ventajas son que es menos invasivo, menos
costoso, se asocia a una menor morbimortalidad y ofrece una mejor calidad de vida.

Hay dos maneras de resecar pequeños tumores de estómago. En ambos métodos, primero
se inyecta un líquido debajo del tumor. El líquido actúa como una almohadilla que “levanta” el
tumor. Luego, el tumor se retira de alguna de estas dos maneras.

- Resección endoscópica de la mucosa (REM): Las células cancerosas se extirpan

con una herramienta con forma de aro que se llama asa. Este método es el mejor para
extirpar tumores que no han alcanzado las capas profundas de la pared del esófago.
- Disección submucosa endoscópica (DSE): El médico usa un bisturí para cortar el
tejido sano que se encuentra debajo del tumor. Esto permite extraer todo el tumor en
una sola pieza, lo que ayuda a evitar que reaparezca. Este método es el mejor para
extirpar tumores que han penetrado profundamente la pared del estómago.
 Tratamiento Quirúrgico (Tis -T1a y en especial para T1b)

Es el tratamiento de elección para los tumores resecables y resecciones endoscópicas no

curativas. El objetivo de la cirugía para el cáncer de estómago es quitar todo el tumor y parte
del tejido de aspecto normal que lo rodea (margen quirúrgico) para obtener márgenes libres
de tumor (R0).

El grado de resección se define de la siguiente forma: R0 cuando el margen quirúrgico es

negativo en la biopsia definitiva, R1 cuando el margen quirúrgico es positivo en la biopsia
definitiva y R2 cuando se apreció tumor residual intraoperatorio.

Gastrectomía: la gastrectomía extirpa todo el estómago o parte de él, dependiendo de la

extensión del cáncer. Puede ser:

- Total extirpa todo el estómago

- Parcial: extirpa parte del estómago.
- Distal: es una gastrectomía parcial de la mitad inferior del estómago
- Proximal: es una gastrectomía parcial de la mitad superior del estómago.

Gastrectomía abierta: en este método, el cirujano hace un corte grande en el abdomen y lo

“abre” para llegar al estómago y extirparlo. Luego, une quirúrgicamente el esófago al intestino
delgado. En el caso de la gastrectomía parcial o distal, la parte del estómago que queda se
une al intestino delgado o al esófago.

Gastrectomía laparoscópica: en este método menos invasivo, el cirujano realiza varios cortes
más pequeños. Se introducen pequeñas herramientas en los cortes para extirpar el tejido
canceroso con la ayuda de una videocámara.

El tipo de cirugía y la longitud de los márgenes dependen de la localización del tumor, el

grado de infiltración y la clasificación macroscópica:

Según localización:

- Tumores distales: se realiza Gastrectomía Subtotal.

- Tumores proximales (fondo o cuerpo): se realiza Gastrectomía Total.

Según grado de infiltración y clasificación macroscópica:

- Avanzado-Borrmann I y II: se prefiere margen proximal de 5 cm

- Avanzado-Borrmann III y IV: se considera adecuado margen proximal de 6 cm.
- Avanzados - tipo histológico difuso: es preferible un margen proximal de 8 cm.
 - Incipiente: es suficiente 2 cm en el margen proximal

Restauración del tránsito intestinal: Se puede realizar con varias técnicas, en la

gastrectomía total se puede usar la esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux (creación de
una bolsa estomacal a partir de una pequeña porción del estómago y su unión directamente al
intestino delgado) y el uso de un asa interpuesta o asa de Henley-Longmire (Consiste en aislar
un asa de yeyuno de unos 35 cm, seccionando el intestino delgado a unos 40 cm del ángulo
de Treitz y reconstituyendo el tránsito yeyunal con anastomosis termino terminal . El asa
aislada es fundamental que mantenga un arco vascular completo para una irrigación
adecuada).

Disección de ganglios linfáticos: durante la gastrectomía, también se extirparán algunos

ganglios linfáticos cerca del estómago y se los estudiará para saber si tienen cáncer.

Hay tres tipos principales de disección de ganglios linfáticos para el cáncer de estómago. Se
diferencian en la cantidad de ganglios linfáticos que se extirpan.

- D0: significa que no se extirparon ganglios linfáticos cerca del estómago.

- D1: extirpa los ganglios linfáticos que se encuentran más cerca del estómago (Limitada-
Perigástrica (N1)
- D2: extirpa los ganglios linfáticos que están más cerca del estómago + los que se
encuentran junto a las arterias cercanas y el bazo. (Extendida- Extragástrica N1+N2)
- D3: Superextendida (N1, N2, N3, N4)

Se recomienda que se extirpen 15 ganglios linfáticos o más durante la gastrectomía para lograr
estadificar el cáncer y 25 o más ganglios para tener el mayor beneficio con mejor
supervivencia y baja tasa de recidiva locorregional posible.

CRITERIOS DE OPERABILIDAD

1. Estudio de diseminación preoperatorio que no demuestre metástasis a distancia.

2. Resecciones paliativas en pacientes con sangramiento, perforación y retención
gástrica.

CRITERIOS DE INOPERABILIDAD

1. Que el paciente y/o persona a cargo (familiar, tutor, etc.) rechace la cirugía.
2. Condición del paciente que contraindique la cirugía.
3. Existencia de metástasis hepáticas, peritoneales u otras viscerales.
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD

1. Adherencias a grandes vasos y/o estructuras vecinas irresecables.

2. Metastásicas en linfonodos retropancreáticos, mesentéricos o lumboaórticos (N4)
confirmado por biopsia rápida o contemporánea.
3. Carcinomatosis peritoneal o invasión peritoneal infra o supramesocólica.

Tratamiento complementario a la cirugía (T2 en adelante)

Esto contempla la terapia adyuvante (post cirugía), para disminuir el riesgo de recurrencia y
neoadyuvante (prequirúrgico), para reducir el tamaño tumoral y mejorar la resección a R0. Se
puede realizar:

- Quimioterapia Perioperatoria*: con 3 ciclos preoperatorios y 3 ciclos postoperatorios

con el régimen Fluorouracilo, leucovorina, oxaliplatino y docetaxel (FLOT) es el más
recomendado.
- Quimioterapia Postoperatorio: con Fluorouracilo, aumento del promedio de sobrevida.
- Quimiorradiación preoperatoria: régimen recomendado con Fluorouracilo y oxaliplatino
o Fluorouracilo y cisplatino.
- Quimioterapia y Radioterapia Postoperatoria: Aumento de la supervivencia global y en
la supervivencia libre de progresión.

Tratamiento de Ca metastásico e irresecable

Este tipo de cáncer no se puede curar por lo que el objetivo principal del tratamiento es ayudar
al paciente a vivir con la mayor normalidad y comodidad posible, durante el mayor tiempo
posible. Dentro de las opciones de tratamiento tenemos:

- Quimiorradiación: con Fluorouracilo y oxaliplatino o Fluorouracilo y cisplatino

- Tratamiento sistémico: El tratamiento selectivo para mutaciones genéticas específicas
de las células cancerosas, es el tipo de tratamiento sistémico más moderno, ya que
cuenta con la ventaja de tener menor cantidad de efectos secundarios.

- Tratamiento de apoyo: El objetivo de este tratamiento es evitar y aliviar las molestias

que causa el cáncer, sus síntomas o su tratamiento. Por ejemplo: para pacientes con
 hemorragia digestiva recurrente, obstrucción gástrica y disfagia se puede realizar una
gastrectomía paliativa.

Resumen del Tratamiento:

- Cáncer de estómago incipiente: Tis-T1a: Resección endoscópica

- Cáncer de estómago locorregional:
- T1b: Cirugía
- T2-T4a M0: Cirugía + Quimioterapia perioperatoria
- Cáncer de estómago metastásico e irresecable: T4b M1: Quimiorradiación, Tratamiento
sistémico y Tratamiento de apoyo

Seguimiento

Luego del tratamiento se debe realizar un seguimiento cada 3–6 meses durante 1–2 años,
cada 6–12 meses durante 3–5 años, luego anualmente por el riesgo de recaída. Esto debido a
que el riesgo de recaída es elevado en los primeros 3 años. Esto aumenta la sobrevida y la
detección precoz de recaídas y complicaciones.

Prevención

Primaria: El 40% de los cánceres son prevenibles controlando factores de riesgo

conductuales, como:

- Dieta: mayor consumo de antioxidantes, ácido fólico, ajo y frutas. Disminución de la

ingesta de sal y grasas.
- No fumar
- No consumo de alcohol en exceso
- Realizar ejercicio

Secundaria: Se recomienda EDA a pacientes que presenten antecedentes familiares de cáncer

gástrico y gastrectomía hace más de 15 años. Además se sugiere que se realice el test de
ureasa y que sea por tamizaje en pacientes sintomáticos.

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