Ficha Familiar Ayme - Mariel 2023

FICHA FAMILIAR
CODIGO ASC cas 079A
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA: 08 / 06 / 2023

I. DATOS GENERALES FAMILIA:
Nº Nº
MR de Salud/Establecimiento de Zona: ASCENSIÒN Nº Niños Nº adolescentes
Jovenes Adultos
Nº Adulto Mayor TOTAL
de la Familia
DIRESA/DIRIS HUANCAVELICA
Integrante
Nº
EE.SS/Establecimiento Puerta de Entrada:
2 1 1 4
RED/RIS HUANCAVELICA EE.SS/Establecimiento Vinculado: ASCENSIÒN
II. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIOECONÓMICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la
Región: Huancavelica Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S.: Fecha Responsable de la vsista Próxima vista
visita
A pie Acémila VehÍculo Otros
Provincia: Huancavelica Medio de transporte 6/7/2023 CARHUAPOMA PINEDA MARIEL ATENDIDO 6/9/2023
X
Tiempo de recidencia en el domicilio ≤6 meses 7m a 2 a más de 2 a
Distrito: ASCENSIÒN 6/8/2023 BOZA SANCHEZ AYMÈ ATENDIDO 6/10/2023
actual X
Area de Residencia( comunidad, localidad): Residencias anteriores:
Sector:CASTILLAPUQUIO Disponibilidad para prox. visita/Hora: 9 am - 12 pm
Teléfono o Celular: 915239229 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda: Jr. ALBERTO MORALES
Rural Urbana Urbano Marginal
Ubicación de la Vivienda (Marcar con X)
Referencia de la vivienda: al costado del polideportivo Ascensiòn E.E.S.S. más cercano: C.S. ASCENSIÒN
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S): SOLANO CANALES, LILIANA
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Etnia / Raza: Idioma predominante e la familia: Religión:
EDAD Y SEXO SEGURO DE SAUD
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
CONDICION DE
(C) GRADO DE
INSTRUCCIÓN
OCUPACION
Nº de SALUD:
D.N.I./ Carnet de LUGAR FECHA aparentemente
Sin seguro
ESSALUD/
FFA/PNP
Nº Archivo NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACION
Privado
extrangería NACIMIENTO sano, gestante
SIS
Clínico M F
enferme o con
discapacidad.
JR.
ALBERT
1 16203 SOLANO CANALES, LILIANA ELIZABETH 30 47781641 O 6/9/1993 M S SC TRABAJA V X III
JR.
MENDO
ALBERT
ZA 308
2 14089 HUAMAN SOLANO, ANYELINA YULIE 12 60046746 O 9/29/2010 H S SI ESTUDIANTE E X I
JR.
MENDO
ALBERT
ZA 310
3 14090 HUAMAN SOLANO, FLOR ANELA 11 62127104 O 1/1/2012 H S PI ESTUDIANTE E X I
JR.
MENDO
ALBERT
ZA 310
4 23546 CANDIOTTI SOLANO, LUZ MILAGROS 9 80827374 O 11/9/2013 H S PI ESTUDIANTE E X IV
MENDO
ZA SN
5
10
11
12
13
14
15
PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N).
ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O).
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI).
CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E). N° DE ARCHIVO CLINICO: Considerar enumeracion de Historia Clínica o DNI
RESPONSABLE DE FAMILIA (Llenar)____________________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERIOR
V. INSTRUMENTO DE EVALUACION FAMILIAR

SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA FAMILIOGRAMA (Estructura y de Relaciones Familiares)
30
12 11 9
SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES:

FECHA DE ELABORACIÓN:___ 6/8/2023
REALIZADO POR:___MARIEL CAHUAPOMA PINEDA
Marca con una X Marca con una X ECOMAPA

CICLO VITAL FAMILIAR
Fecha TIPO DE FAMILIA Fecha (Apoyo que recibe la familia de instituciones, participación social,
organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).
A.FAMILIA EN FORMACION: Parejas que aún no
tienen hijos
A.NUCLEAR: Ambos padres e hijos vz vz
B. FAMILIA EN EXPANSIÓN:
Pareja con nacimiento del 1er hijo B. EXTENDIDA: Ambos padres y los hijos, además de Amigos y vecinos Programas Municipalidad
Pareja con hijo en edad pré-escolar parientes en la 3ra generación Sociales
Pareja con hijo en edad escolar C. AMPLIADA: Ambos padres y los hijos, además de I.E. ASCENSIÒN
FF. OCC
Pareja con hijo en edad adolescente parientes con tios, sobrinos, etc. FAMILIA
Pareja con hijo en edad adulta Trabajo Instituciones
D.MONOPARENTAL: Un padre o madre y los hijos X 6/7/2023
C. FAMILIA EN DISPERCION: Desde que se inicia la Educativas
partida del primer hijo hasta que lo hace el útimo E. RECONSTITUIDA: Uno de los padres, su nuera y EVANEG
LICA
los hijos.
D. FAMILIA EN CONTRACCION: Han partido los hijos y
F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupo de amigos, Iglesia IPRESS/SMA Otros:……………
la pareja queda sola (o uno de los dos esposos muere)
hermanos, etc.
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO AL CURSO DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA DE VIDA NIÑO (0 - 11 años) ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA DE VIDA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA DE VIDA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA DE VIDA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar Nº RIESGOS Colocar Nº RIESGOS Colocar Nº RIESGOS Colocar Nº RIESGOS Colocar Nº
Niña/o nacido prematuro Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional
Recién nacido (> 28 días) Sin evaluación de riesgo cardiovascular. Joven con vacunas incompletas. Adulto con vacunas incompletas. Sin atención de salud mental.
Sin identificación de problemas Sin identificación de factores de riesgo de Sin identificación de factores de riesgo de enfermedad
Sin evaluacón del desarrollo psicosocial. Sin evaluacón del desarrollo psicosocial.
visuales enfermedad no transmisible. no transmisibles.
Recién nacido sin documento Sin evaluación de la agudeza visual y Sin identificación de factores de riesgo de Sin identificación de factores de riesgo de Sin identificación de factores de riesgo de enfermedad
nacional de identidad auditiva. enfermedad no transmisibles. enfermedad transmisible. transmisibles.
Niña/o con vacunas incompletas 3;4
Sin identificación de factores de riesgo de Sin identificación de factores de riesgo de Mujer sexualmente activa sin Papanicolaou anual
Niña/o <6 meses sin lactancia Sin evaluación del desarrollo sexual.
enfermedad transmisibles. enfermedad ocupacionales. (hasta los 65 años).
materna exclusiva
Sin evaluacion oral completa Sin evaluacion oral completa Sin evaluacion oral completa Sin evaluacion oral completa Sin evaluación funcional
Sin sesiones de estimulacion Mujer sexualmente activa sin Papanicolaou
Sin evaluación fisica postural. Sin identificación de problemas renales.
temprana anual. Sin evaluacion oral completa
Sin atención de salud mental Sin atención de salud mental Sin atención de salud mental Sin atención de salud mental
Niña/o sin examenes: parasitos, RPR,
4 Adolescente con vacuna incompleta. 2 Sin evaluación de riesgo cardiovascular. Adulto con conducta sexual de riesgo. Deficit visual y/o auditivo.
GyF, HTO, HB,TSH
Participación en pandillas de Mujer sexualmente activa sin Papanicolau Mujer >= 45/ Hombre >= 35 sin examen de
Niña/o <= 36 meses sin suplemento Adulto mayor con vacuna incompleta.
delincuencia. anual. colesterol.
de multimicronutrientes y hierro.
Mujer/Hombre en edad reproductiva sin Mujer/Hombre en edad reproductiva sin
niña/o sin control de crecimiento y Problemas de conducta y/o alimentación Mujer/Hombre sin examen de colesterol.
planificación familiar. planificación familiar.
desarrollo
Deserción escolar / bajo rendimiento Deserción escolar/bajo rendimiento Sin mamografía bianual a partir de los 50
Participación en pandillas/delincuencia. Mujer/Hombre sin prueba sangre oculta en heces.
escolar escolar. años.
Adolescente con conducta sexual de Hombre >=50 años sin evaluación de
Recién nacidos de parto domiciliario. Joven con conducta sexual de riesgo. Hombre sin evaluación de próstata.
riesgo. próstata.
OBSERVACIONES:
DISCAPACIDAD CURSO DE VIDA GESTANTE Colocar N° FAMILIA
Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
En sus actvidades diarias tiene limitaciones
Colocar Nº Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido información sobre cómo ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse ante
de forma permante para… X X
Sin psicoprofilaxis educar a sus hijos/as? determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra que en la familia los varones asuman
piernas
4 necesita?
X
responsabilidades en las labores de la casa?
X
Sin / Incompleto CPN
Entender o aprender Sin evaluacion oral completa
En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia ¿Alguna vez a Ud. o algún miembro de su familia le han hecho sentir
Sin administración de suplemento
Ver, aun usando anteojos comió menos o dejo de comer porque no había suficiente X como quien no encaja por causa de su vestido, lengua, etnicidad o X
(hierro, ácido fólico)
dinero para la comida? cultura?
Oír, aun usando audífonos Gestante con antecedentes de parto domiciliario
PUERPERA Colocar N°
Hablar, o comunicarse, aun usando el ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de ¿En su familia se promueve la disciplina y el cumplimiento de las
X X
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante suplementación con multimicronutrientes y hierro? tareas asignadas?
Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
X
Relacionarse con los demás x sus Fiebre, escalofríos lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que garanticen la
X
pensamientos, sentimientos o conductas Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son privacidad y la intimidad en las expresiones sexuales?
X
Dolor y calor en mamas respetados por la familia
¿Cuál es el origen de esta(s)
Colocar Nº Con control puerperal
limitación(es)?
En su familia, ¿Se promueve la transmisión de ¿En su familia se resuelven los conflictos con participación de sus
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° X X
experiencias y conocimientos en forma clara y directa? miembros?
Genético / congénito / de nacimiento 4 Riesgo de exposición solar
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de violencia (física,
X X
Accidente laboral Riesgo de consumo de drogas otros? psicológica, sexual y económica)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? X ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse? X
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras ¿En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
X X
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:
VII. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marcar ELIMINACIÓN DE Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar ORGANIZACIÓN DE LA Marcar
INGRESO FAMILIAR MATERIAL DEL PISO MATERIAL DE TECHO
con X PAREDES con X con X EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X VIVIENDA con X
Madera X Madera, estera Calamina X Aire libre A campo abierto Teléfono Alacena
S/.
(Mensual)
Parquet Adobe o tapia X Madera, tejas Acequia, canal Al río Internet Refrigeradora ecológica
NIVEL DE Losetas Cemento/ladrillo Noble Letrina En un pozo Cable Cocina mejorada

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
LA MADRE/TUTOR Cemento/ladrillo Se entierra, quema
Quincha (caña con barro), piedra
Eternit o fibra de cemento Pozo séptico Electricidad Organización de ropa
con barro
Ninguna Tierra
Carro recolector ¿Frecuencia?
Primaria Otros Otros Paja, hojas Red pública X Agua, desagüe X Organización de cama
Secundaria X Caña o esteras con barro Otros Otros Otros X Rincon de aseo
COMBUSTIBLE PARA Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar
COCINAR con X ALIMENTOS con X
Técnica VIVIENDA CON SI Otros
Marcar
INFRAESTRUCTURA EN DESCRIBIR: VIII. RIESGO DEL ENTORNO
con X
Universitaria Bosta A temperatura Ambiente X RIESGO (*) NO BIOHUERTO
AGUA DE Marcar
Leña X En recipiente sin tapa SI Lluvias, inundaciones
CONSUMO con X
Biohuerto Implementado
PRESENCIA DE VECTORES
Carbón En recipiente con tapa DESCRIBIR: Basural junto a la vivienda.
Agua con EN LA VIVIENDA (*)
X NO
tratamiento
Gas X Refrigeradora Ecológica Inservibles junto a la vivienda. SI NO
Electricidad Refrigeradora TENENCIA DE ANIMALES

Agua sin Humos o vapores de productos químicos de
¿Quién lo finacia?
tratamiento fábricas, industrias o minería.
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar Marcar con
TIPO DE ANIMAL VACUNAS
ABASTECIMIENTO DE Marcar HABITACIÓN con X TRANSPORTE con X X
Riesgo de derrumbes, huaycos
AGUA con X
ONG Municipio
Red pública dentro
X Automovil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
de la vivienda
De 1 a 3 miembros
Red pública fuera
Bicicleta Alcoholismo, drogadicción.
de la vivienda De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, vaca, aves
SI NO Autofinanciado Otros
de corral
Pozo, cisterna Motocicleta Sin alumbrado público.
De 4 miembros a mas X
Rio, acequia Otro: Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO
Vectores (mosquitos, zancudo roedores, etc).
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO
PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE
I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por cursode vida)
INTERVENCIÓN
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS RESPONSABLE DE LA VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA EJECUCIÓN ../…../.. ../…../.. ../…../.. ../…../..
LUZ MILAGROS CANDIOTI DISCAPACIDAD ENFERMEDAD CONGENITA UN PIE ES
SOLANO
9 MAS LARGO QUE EL OTRO
RECIENTEMENTE OPERADA DE PERITONITIS SE
LILIANA SOLANO CANALES 30 ENCUENTRA EN RECUPERACION
EJE DE II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comunicación,
INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)
EJE DE III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros alrededor
INTERVENCIÓN de la vivienda)
FICHA FAMILIAR
CODIGO ASCcas082A
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA: / /

Nº Nº Nº
Establecimiento de Zona: ASCENCION Nº Niños
adolescentes Jovenes Adultos
de la Familia
DIRESA HUANCAVELICA
Integrante
Nº
Establecimiento Puerta de Entrada
2 2 6
2
RIS HUANCAVELICA Establecimiento Vinculado
II. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIOECONOMICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Región: HUANCAVELICA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S.: Fecha Responsable de la vsista
visita vista
Provincia: HUANACAVELICA Medio de transporte 6/8/2023 LIC. JENNY NANCY VILCAPOMA MEZA
20 MIN
Distrito: ASCENCION 6/8/2023 CARHUAPOMA PINEDA, MARIEL
actual X
Area de Residencia( comunidad, localidad): Residencias anteriores: BOZA SANCHEZ, AYMEE
Sector:CASTILLA PUQUIO Disponibilidad para prox. Visistas/Hora:
Teléfono o Celular:988351117 Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda:
X
Referencia de la vivienda: E.E.S.S. más cercano: C.S.ASCENCION
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S): SALVATIERRA AROTOMA, RRITA ANALY
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
CONDICION DE
(C) GRADO DE
INSTRUCCIÓN
OCUPACION
Nº de SALUD:
D.N.I./ Carnet de FECHA aparentemente
Sin seguro
ESSALUD/
FFA/PNP
Nº Archivo APELLIDOS Y NOMBRES: LUGAR OCUPACION
Privado
SIS
Clínico M F
enferme o con
discapacidad.
JR.
ALBERT
1 CAPANI CONDORI, HECTOR 40 41712952 O 1/10/1983 TRABAJADOR I
SI
C
P
X
JR.
MENDO
ALBERT
ZA
SC
2 SALVATIERRA AROTOMA, RITA ANALI 41 41300454 O 1/2/1982 COMERCIANTE I
X
JR.
MENDO
ALBERT
ZA
3 CAPANI SALVATIERRA, JINA YULIZA 20 O H S SUI ESTUDIANTE E X I
JR.
MENDO
ALBERT
ZA
4 CAPANI SALVATIERRA, JASMIN JANETH 19 71382533 O 12/5/2004 H S SC ESTUDIANTE E X I
JR.
MENDO
ALBERT
ZA
5 CAPANI SALVATIERRA, LUZ YUDITH 11 78697234 O 1/12/2012 H S PC ESTUDIANTE E X I
JR.
MENDO
ALBERT
ZA
6 CAPANI SALVATIERRA, LEYDI LUZ 8 77519597 O 8/5/2014 H S PI ESTUDIANTE E X I
MENDO
ZA
7
10
11
12
13
14
15

40 41
20 19 11 8
FECHA DE ELABORACIÓN:_____________________
REALIZADO POR:______________________________

tienen hijos
A.NUCLEAR: Ambos padres e hijos X vz vz
B. FAMILIA EN EXPANSIÓN: X
Pareja con hijo en edad escolar C. AMPLIADA: Ambos padres y los hijos, además de IE.36001
D.MONOPARENTAL: Un padre o madre y los hijos
partida del primer hijo hasta que lo hace el útimo E. RECONSTITUIDA: Uno de los padres, su nuera y los SDCATOLICA
hijos.
F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupo de amigos, hermanos, Iglesia IPRESS/SMA Otros:……………
etc.
CURSO DE VIDA NIÑO (0 - 11 años) CURSO DE VIDA ADOLESCENTE (12 a 17 años) CURSO DE VIDA JOVEN (18 a 29 años) CURSO DE VIDA ADULTO (30 a 59 años) CURSO DE VIDA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
Niña/o nacido prematuro Cuenta con evaluación nutricional Cuenta con evaluación nutricional Cuenta conevaluación nutricional Cuenta con evaluación nutricional
Cuenta con evaluación de riesgo
Recién nacido (> 28 días) Joven con vacunas incompletas. 3,4 Adulto con vacunas incompletas. 1,2 Cuenta con atención de salud mental.
cardiovascular.
Cuenta con identificación de Cuenta conevaluacón del desarrollo Cuenta con identificación de factores de Cuenta con identificación de factores de riesgo de
Cuenta con evaluacón del desarrollo psicosocial.
problemas visuales psicosocial. riesgo de enfermedad no transmisible. enfermedad no transmisibles.
Recién nacido sin documento Cuenta con evaluación de la agudeza Cuenta con identificación de factores de riesgo de Cuenta con identificación de factores de Cuenta con identificación de factores de riesgo de
nacional de identidad visual y auditiva. enfermedad no transmisibles. riesgo de enfermedad transmisible. enfermedad transmisibles.
Niña/o con vacunas incompletas
Cuenta con identificación de factores de riesgo de Cuenta con identificación de factores de Mujer sexualmente activa con Papanicolaou anual
Niña/o <6 meses sin lactancia Cuenta con evaluación del desarrollo sexual.
enfermedad transmisibles. riesgo de enfermedad ocupacionales. (hasta los 65 años).
materna exclusiva
Cuenta con evaluacion oral completa Cuenta con evaluacion oral completa Cuenta con evaluacion oral completa Cuenta con evaluacion oral completa Cuenta con evaluación funcional
Cuenta con sesiones de estimulacion Mujer sexualmente activa con
Cuenta con evaluación fisica postural. Cuenta con identificación de problemas renales. 2
temprana Papanicolaou anual. Cuenta con evaluacion oral completa
Cuenta con atención de salud mental Cuenta con atención de salud mental Cuenta con atención de salud mental Cuenta con atención de salud mental
Niña/o con examenes: parasitos,
6 Adolescente con vacuna incompleta. 5 Cuenta con evaluación de riesgo cardiovascular. Adulto con conducta sexual de riesgo. Deficit visual y/o auditivo.
RPR, GyF, HTO, HB,TSH
Participación en pandillas de Mujer >= 45/ Hombre >= 35 con examen
niña/o <= 36 meses con suplemento Mujer sexualmente activa con Papanicolau anual. Adulto mayor con vacuna incompleta.
delincuencia. de colesterol.
Mujer/Hombre en edad reproductiva con Mujer/Hombre en edad reproductiva con
niña/o con control de crecimiento y Problemas de conducta y/o alimentación Mujer/Hombre con examen de colesterol.
desarrollo
Deserción escolar / bajo rendimiento Deserción escolar/bajo rendimiento Cuenta con mamografía bianual a partir de
Participación en pandillas/delincuencia. Mujer/Hombre con prueba sangre oculta en heces.
escolar escolar. los 50 años.
Adolescente con conducta sexual de
Recién nacidos de parto domiciliario. Joven con conducta sexual de riesgo. Hombre >=50 con evaluación de próstata. Hombre con evaluación de próstata.
riesgo.
OBSERVACIONES:
Cuenta conplan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
Con psicoprofilaxis educar a sus hijos/as? determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o Con vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra que en la familia los varones asuman
X X
piernas necesita? responsabilidades en las labores de la casa?
Entender o aprender Con evaluacion oral completa
Con administración de suplemento
X X
X
X
X
limitación(es)?
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar
X X
X X
personas o instituciones. sexualidad con los hijos(as)?
Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras ¿En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la
X X
OBSERVACIONES:
Madera Madera, estera Calamina Aire libre A campo abierto Teléfono Alacena
S/.
(Mensual)
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Al río Internet Refrigeradora ecológica
NIVEL DE Losetas Cemento/ladrillo X Noble X Letrina X En un pozo Cable Cocina mejorada

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
LA MADRE/TUTOR Cemento/ladrillo X Se entierra, quema
Eternit o fibra de cemento Pozo séptico Electricidad X Organización de ropa X
con barro
Ninguna Tierra X
Carro recolector
¿Frecuencia?
Primaria Otros Otros Paja, hojas Red pública Agua, desagüe X Organización de cama X
Secundaria X Caña o esteras con barro Otros Otros Otros Rincon de aseo X
COMBUSTIBLE PARA Marcar Marcar
CONSERVACIÓN DE ALIMENTOS
COCINAR con X con X
Técnica SI Otros
VIVIENDA CON INFRAESTRUCTURA Marcar
DESCRIBIR: VIII. RIESGO DEL ENTORNO
EN RIESGO (*) con X
Universitaria Bosta A temperatura Ambiente NO BIOHUERTO
AGUA DE Marcar
Leña En recipiente sin tapa SI Lluvias, inundaciones
CONSUMO con X
PRESENCIA DE VECTORES EN LA
Agua con VIVIENDA (*)
X NO
tratamiento
Gas Refrigeradora Ecológica Inservibles junto a la vivienda. SI NO

AGUA
con X
ONG Municipio
Red pública dentro
de la vivienda
De 1 a 3 miembros X
Red pública fuera
de la vivienda De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, vaca, aves de
corral
De 4 miembros a mas
Rio, acequia Otro: X Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
EJE DE
INTERVENCIÓN
CAPANI SALVATIERRA, JASMIN JANETH 19 complicaciones para la concentración con sus estudios Descansar Poner un horario a la joven
EJE DE III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros
INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)
FICHA FAMILIAR
CODIGO ASC cas 085A

Nº Nº Nº
Establecimiento de Zona: ASCENSIÒN Nº Niños
de la Familia
DIRESA HUANCAVELICA
Integrante
Nº
2 2
RIS HUANCAVELICA Establecimiento Vinculado: ASCENSIÒN

visita vista
Provincia: HUANCAVELICA Medio de transporte 4/7/2023 CARHUAPOMA PINEDA MARIEL ATENDIDO 6/8/2023
15 min
actual X
Sector: CASTILLAPUQUIO Disponibilidad para prox. Visistas/Hora: 9:00 am - 11:00 am
Teléfono o Celular: Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda: JR. ALBERTO MENDOZA
X
Referencia de la vivienda: AL COSTADO DEL POLIDEPORTIVO ASCENSIÒN E.E.S.S. más cercano: C.S. ASCENSIÒN
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S): SOTO FERNANDEZ DE MENDOZA, FORTUNATA

(d) CONDICION DE LA
(a) PARENTESCO
(b) ESTADO CIVIL
CONDICION DE
(C) GRADO DE
INSTRUCCIÓN
OCUPACION
Nº de SALUD:
Sin seguro
ESSALUD/
FFA/PNP
Privado
SIS
Clínico M F
enferme o con
JR discapacidad.
ALBERT
O SI SO X
1 3289 SOTO DE MENDOZA, FORTUNATA 78 23206523 6/2/1945 APARENTEMENTE SANO
MENDO
CALLE
ZA N°
ALBERT
2 104 MENDOZA MOLLEHUARA, CELESTINO 76 23208112 036
O 5/2/1947 SI V X APARENTEMENTE SANO
MENDO
ZA 036
3
10
11
12
13
14
15

78 76
XZ
REALIZADO POR:______________________________

tienen hijos
Pareja con hijo en edad escolar C. AMPLIADA: Ambos padres y los hijos, además de
partida del primer hijo hasta que lo hace el útimo E. RECONSTITUIDA: Uno de los padres, su nuera y los
hijos.
X F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupo de amigos, Iglesia IPRESS/SMA Otros:……………
hermanos, etc.
Recién nacido (> 28 días) Joven con vacunas incompletas. Adulto con vacunas incompletas. Cuenta con atención de salud mental.
cardiovascular.
Cuenta con identificación de Cuenta conevaluacón del desarrollo Cuenta con evaluacón del desarrollo Cuenta con identificación de factores de Cuenta con identificación de factores de riesgo de
problemas visuales psicosocial. psicosocial. riesgo de enfermedad no transmisible. enfermedad no transmisibles.
Recién nacido sin documento Cuenta con evaluación de la agudeza Cuenta con identificación de factores de Cuenta con identificación de factores de Cuenta con identificación de factores de riesgo de
nacional de identidad visual y auditiva. riesgo de enfermedad no transmisibles. riesgo de enfermedad transmisible. enfermedad transmisibles.
Cuenta con identificación de factores de Cuenta con identificación de factores de Mujer sexualmente activa con Papanicolaou anual
Niña/o <6 meses sin lactancia Cuenta con evaluación del desarrollo se
riesgo de enfermedad transmisibles. riesgo de enfermedad ocupacionales. (hasta los 65 años).
materna exclusiva
Cuenta con sesiones de estimulacion Cuenta con identificación de problemas Mujer sexualmente activa con
Cuenta con evaluación fisica postural.
temprana renales. Papanicolaou anual. Cuenta con evaluacion oral completa
Niña/o con examenes: parasitos, Cuenta con evaluación de riesgo
Adolescente con vacuna incompleta. Adulto con conducta sexual de riesgo. Deficit visual y/o auditivo. X
RPR, GyF, HTO, HB,TSH cardiovascular.
Participación en pandillas de Mujer sexualmente activa con Papanicolau Mujer >= 45/ Hombre >= 35 con examen
niña/o <= 36 meses con suplemento Adulto mayor con vacuna incompleta. X
delincuencia. anual. de colesterol.
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre en edad reproductiva con Mujer/Hombre en edad reproductiva con
niña/o con control de crecimiento y Mujer/Hombre con examen de colesterol.
alimentación planificación familiar. planificación familiar.
desarrollo
riesgo.
OBSERVACIONES:
Colocar Nº Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido información sobre cómo educar ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse ante
Con psicoprofilaxis a sus hijos/as? determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o Con vigilancia nutricional ¿Se acostumbra que en la familia los varones asuman
¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo necesita? X X
piernas responsabilidades en las labores de la casa?
X X
Sangrado vaginal con mal olor

¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo lograrlos? X
Relacionarse con los demás x sus Fiebre, escalofríos ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que garanticen la
X
X
limitación(es)?
X X
X X
OBSERVACIONES:
S/.
(Mensual)
NIVEL DE Losetas Cemento/ladrillo X Noble X Letrina En un pozo Cable Cocina mejorada

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
Eternit o fibra de cemento Pozo séptico Electricidad X Organización de ropa X
con barro
Ninguna X Tierra
Carro recolector
¿Frecuencia?
Primaria Otros Otros Paja, hojas Red pública X Agua, desagüe X Organización de cama X
Secundaria Caña o esteras con barro Otros Otros Otros Rincon de aseo
Marcar
con X
AGUA DE Marcar
CONSUMO con X
X NO
tratamiento

AGUA con X
ONG Municipio
Red pública dentro
X Automovil Mascota: perro, gato X SI NO Pandillaje, delincuencia.
de la vivienda
De 1 a 3 miembros
Red pública fuera
de corral
De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, vaca, aves
de corral
EJE DE
INTERVENCIÓN
SOTO DE MANDOZA 78 adulto mayor sin vacunas incompletas
MENDOZA MOLLEGUARA 76 adulto mayor sin vacunas incompletas
FICHA FAMILIAR
CODIGO ASC cas 086A

Establecimiento de Zona: ASCENSIÒN
de la Familia
DIRESA HUANCAVELICA
Integrante
Nº
II. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIOECONOMICOS I

Región: HUANCAVELICA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S.: Fecha

Provincia: HUANCAVELICA Medio de transporte 6/6/2023
20 min
Distrito: ASCENSIÒN 6/7/2023
actual X
Sector: CASTILLAPUQUIO Disponibilidad para prox. Visistas/Hora: 8:00 am - 1:00 pm
X
Referencia de la vivienda: AL COSTADO DEL POLIDEPORTIVO ASCENSIÒN E.E.S.S. más cercano: C.S. AS
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S): MENDOZA SOTO, MARCELINA

Etnia / Raza: Idioma predominante e la familia:
EDAD Y SEXO
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
(C) GRADO DE
INSTRUCCIÓN
Nº de
D.N.I./ Carnet de FECHA
M F extrangería NACIMIENTO
Clínico
JR
ALBERT
1 3966 MENDOZA SOTO, MARCELINA 47 23274860 O 7/30/1976 SP SC trabajo
MENDO
ZA SN
2
5
6
10
11
12
13
14
15

SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA FAMILIOGRAMA (Estructura y de Relaciones Fam
47
Marca con una X Marca con una X

TIPO DE FAMILIA
Fecha TIPO DE FAMILIA Fecha
tienen hijos
A.NUCLEAR: Ambos padres e hijos
Pareja con nacimiento del 1er hijo B. EXTENDIDA: Ambos padres y los hijos, además de
Pareja con hijo en edad pré-escolar parientes en la 3ra generación
Pareja con hijo en edad adolescente parientes con tios, sobrinos, etc.
Pareja con hijo en edad adulta
C. FAMILIA EN DISPERCION: Desde que se inicia la
partida del primer hijo hasta que lo hace el útimo E. RECONSTITUIDA: Uno de los padres, su nuera y
los hijos.
la pareja queda sola (o uno de los dos esposos muere) F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupo de amigos,
hermanos, etc.
CURSO DE VIDA NIÑO (0 - 11 años) CURSO DE VIDA ADOLESCENTE (12 a 17 años) CURSO DE VIDA JOVEN (18 a 29 años) CURSO DE VIDA ADULTO (30 a 59
RIESGOS Colocar Nº RIESGOS Colocar Nº RIESGOS Colocar Nº RIESGOS
Niña/o nacido prematuro Cuenta con evaluación nutricional Cuenta con evaluación nutricional Cuenta conevaluación nutricional
Recién nacido (> 28 días) Joven con vacunas incompletas. Adulto con vacunas incompletas.
cardiovascular.
Cuenta con identificación de Cuenta conevaluacón del desarrollo Cuenta con evaluacón del desarrollo Cuenta con identificación de factores de
problemas visuales psicosocial. psicosocial. riesgo de enfermedad no transmisible.
Recién nacido sin documento Cuenta con evaluación de la agudeza Cuenta con identificación de factores de Cuenta con identificación de factores de
nacional de identidad visual y auditiva. riesgo de enfermedad no transmisibles. riesgo de enfermedad transmisible.
Cuenta con identificación de factores de Cuenta con identificación de factores de
Niña/o <6 meses sin lactancia Cuenta con evaluación del desarrollo sex
riesgo de enfermedad transmisibles. riesgo de enfermedad ocupacionales.
materna exclusiva
Cuenta con evaluacion oral completa Cuenta con evaluacion oral completa Cuenta con evaluacion oral completa Cuenta con evaluacion oral completa
temprana renales. Papanicolaou anual.
Adolescente con vacuna incompleta. Adulto con conducta sexual de riesgo.
niña/o <= 36 meses con suplemento
niña/o con control de crecimiento y alimentación planificación familiar. planificación familiar.
desarrollo
Participación en pandillas/delincuencia.
Recién nacidos de parto domiciliario. Joven con conducta sexual de riesgo. Hombre >=50 con evaluación de próstata.
riesgo.
OBSERVACIONES:
Cuenta conplan de parto RIESGOS SI
Colocar Nº Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido información sobre cómo
de forma permante para…
Con psicoprofilaxis educar a sus hijos/as?
Moverse o caminar, para usar brazos o Con vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo
piernas necesita?
En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su familia
Ver, aun usando anteojos comió menos o dejo de comer porque no había suficiente
dinero para la comida?
Hablar, o comunicarse, aun usando el ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de
X
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante suplementación con multimicronutrientes y hierro?
Relacionarse con los demás x sus Fiebre, escalofríos lograrlos?
pensamientos, sentimientos o conductas Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son
limitación(es)?
En su familia, ¿Se promueve la transmisión de
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° experiencias y conocimientos en forma clara y directa?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los
otros?
En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los
Accidente laboral Riesgo de consumo de drogas otros?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos personas o instituciones.
OBSERVACIONES:
Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marcar ELIMINACIÓN DE Marcar DISPOSICIÓN DE
con X PAREDES con X con X EXCRETAS con X BASURA
Madera Madera, estera Calamina Aire libre A campo abierto

S/.
(Mensual)
Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal Al río
NIVEL DE Losetas Cemento/ladrillo Noble Letrina En un pozo

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
Eternit o fibra de cemento Pozo séptico
con barro
Ninguna Tierra
Carro recolector
¿Frecuencia?
Primaria Otros Otros Paja, hojas Red pública
Secundaria Caña o esteras con barro Otros Otros

Técnica VIVIENDA CON SI
INFRAESTRUCTURA EN DESCRIBIR:
Universitaria Bosta A temperatura Ambiente RIESGO (*) NO
AGUA DE Marcar
Leña En recipiente sin tapa SI
CONSUMO con X
Carbón En recipiente con tapa DESCRIBIR:
NO
tratamiento
Gas Refrigeradora Ecológica

Agua sin
tratamiento
AGUA con X
Red pública dentro
Automovil Mascota: perro, gato SI NO
de la vivienda
De 1 a 3 miembros
Red pública fuera
Bicicleta
SI NO
de corral
Pozo, cisterna Motocicleta
De 4 miembros a mas
Rio, acequia Otro: Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO
PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVEN
EJE DE
INTERVENCIÓN
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS RESPONSABLE DE LA VISITA DE SA
NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD PROBLEMA EJECUCIÓN ../…../..
EJE DE II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social
EJE DE III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenenci
FAMILIA:
Nº Nº Nº
Nº Niños Nº Adulto Mayor TOTAL
1 1
III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Responsable de la vsista
visita vista
CARHUAPOMA PINEDA MARIEL ATENDIDO 6/9/2023
BOZA SANCHEZ AYMÈ ATENDIDO 6/9/2023
E.E.S.S. más cercano: C.S. ASCENSIÒN
LA FAMILIA
Religión:
SEGURO DE SAUD
(d) CONDICION DE LA
CONDICION DE
OCUPACION
SALUD:
aparentemente
Sin seguro
ESSALUD/
FFA/PNP
OCUPACION
Privado
sano, gestante
SIS
enferme o con
discapacidad.
trabajo V X APARENTEMENTE SANA

MILIAR
tructura y de Relaciones Familiares)
REALIZADO POR:______________________________
ECOMAPA
(Apoyo que recibe la familia de instituciones, participación social,
ECOMAPA
vz vz
Amigos y vecinos Programas Municipalidad
Sociales
FAMILIA
Trabajo Instituciones
Educativas
Iglesia IPRESS/SMA Otros:……………
VIDA Y COMO FAMILIA

CURSO DE VIDA ADULTO (30 a 59 años) CURSO DE VIDA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
RIESGOS Colocar Nº RIESGOS Colocar Nº
uenta conevaluación nutricional Cuenta con evaluación nutricional

dulto con vacunas incompletas. X Cuenta con atención de salud mental.
uenta con identificación de factores de Cuenta con identificación de factores de riesgo de
esgo de enfermedad no transmisible. enfermedad no transmisibles.
esgo de enfermedad transmisible. enfermedad transmisibles.
uenta con identificación de factores de Mujer sexualmente activa con Papanicolaou anual
esgo de enfermedad ocupacionales. (hasta los 65 años).
uenta con evaluacion oral completa Cuenta con evaluación funcional

Mujer sexualmente activa con
X
apanicolaou anual. Cuenta con evaluacion oral completa
uenta con atención de salud mental
dulto con conducta sexual de riesgo. Deficit visual y/o auditivo.
Mujer >= 45/ Hombre >= 35 con examen
Adulto mayor con vacuna incompleta.
e colesterol.
Mujer/Hombre en edad reproductiva con

Mujer/Hombre con examen de colesterol.
lanificación familiar.
uenta con mamografía bianual a partir de

Mujer/Hombre con prueba sangre oculta en heces.
os 50 años.
ombre >=50 con evaluación de próstata. Hombre con evaluación de próstata.
FAMILIA
NO RIESGOS SI NO
¿Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse ante
X
determinadas situaciones?
¿Se acostumbra que en la familia los varones asuman

X
¿Alguna vez a Ud. o algún miembro de su familia le han hecho sentir

X como quien no encaja por causa de su vestido, lengua, etnicidad o
cultura?
¿En su familia se promueve la disciplina y el cumplimiento de las

X
tareas asignadas?
X ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que garanticen la

privacidad y la intimidad en las expresiones sexuales?
¿En su familia se resuelven los conflictos con participación de sus

miembros?
¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de violencia (física,

psicológica, sexual y económica)?
¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
¿En su familia, el padre o la madre hablan libremente de la

sexualidad con los hijos(as)?
VIVIENDA
DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar ORGANIZACIÓN DE LA Marcar
BASURA con X DOMICILIO con X VIVIENDA con X
A campo abierto Teléfono Alacena
Al río Internet Refrigeradora ecológica
En un pozo Cable Cocina mejorada
Se entierra, quema
Electricidad Organización de ropa
Carro recolector
¿Frecuencia?
Agua, desagüe Organización de cama
Otros Otros Rincon de aseo
Otros
Marcar
VIII. RIESGO DEL ENTORNO
con X
BIOHUERTO
Lluvias, inundaciones
Basural junto a la vivienda.
Inservibles junto a la vivienda. SI NO
Humos o vapores de productos químicos de

fábricas, industrias o minería.
VACUNAS
ONG Municipio
NO Pandillaje, delincuencia.
Alcoholismo, drogadicción.
NO Autofinanciado Otros
Sin alumbrado público.
NO Pistas no asfaltadas.
NO
NO
PAIFAM) – INTERVENCIONES
VISITA DE SALUD FAMILIAR

OBSERVACIONES
../…../.. ../…../.. ../…../.. ../…../..
idad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comunicación,
eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros
FICHA FAMILIAR
CODIGO ASC cas 079A

Nº Nº
MR de Salud/Establecimiento de Zona: ASCENSIÒN Nº Niños Nº adolescentes
Jovenes Adultos
de la Familia
DIRESA/DIRIS HUANCAVELICA
Integrante
Nº
EE.SS/Establecimiento Puerta de Entrada:
1 1
RED/RIS HUANCAVELICA EE.SS/Establecimiento Vinculado: ASCENSIÒN
II. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIOECONÓMICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Región: Huancavelica Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S.: Fecha Responsable de la vsista
visita vista
Provincia: Huancavelica Medio de transporte 6/7/2023 CARHUAPOMA PINEDA MARIEL ATENDIDO 6/9/2023
X
actual X
Sector:CASTILLAPUQUIO Disponibilidad para prox. visita/Hora: 9 am - 12 pm
Dirección de la Vivienda: Jr. ALBETO MENDOZA
X
Referencia de la vivienda: al costado del polideportivo Ascensiòn E.E.S.S. más cercano: C.S. ASCENSIÒN
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S): ESTEBAN QUISPE, ANICETO ANANIAS

(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
CONDICION DE
(C) GRADO DE
INSTRUCCIÓN
OCUPACION
Nº de SALUD:
D.N.I./ Carnet de LUGAR FECHA aparentemente
Sin seguro
ESSALUD/
FFA/PNP
Nº Archivo NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACION
Privado
SIS
Clínico M F
enferme o con
discapacidad.
JR.
ALBERT
1 16203 ESTEBAN QUISPE, ANICETO ANANIAS 44 40099156 O 7/17/1978 S PC GANADERO X APARENTEMENTE SANO
MENDO
ZA 308
2 14089
3 14090
4 23546
10
11
12
13
14
15

LILIANA
LUZ
SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES: ANYELIN FLOR MILAGR
A OS
REALIZADO POR:___MARIEL CAHUAPOMA PINEDA

tienen hijos
Pareja con hijo en edad escolar C. AMPLIADA: Ambos padres y los hijos, además de I.E. ASCENSIÒN
FF. OCC
D.MONOPARENTAL: Un padre o madre y los hijos X 6/7/2023
partida del primer hijo hasta que lo hace el útimo E. RECONSTITUIDA: Uno de los padres, su nuera y EVANEG
LICA
los hijos.
hermanos, etc.
ETAPA DE VIDA NIÑO (0 - 11 años) ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA DE VIDA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA DE VIDA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA DE VIDA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
Niña/o nacido prematuro Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional
Recién nacido (> 28 días) Sin evaluación de riesgo cardiovascular. Joven con vacunas incompletas. Adulto con vacunas incompletas. Sin atención de salud mental.
Sin identificación de problemas Sin identificación de factores de riesgo de Sin identificación de factores de riesgo de enfermedad
Sin evaluacón del desarrollo psicosocial. Sin evaluacón del desarrollo psicosocial.
visuales enfermedad no transmisible. no transmisibles.
Recién nacido sin documento Sin evaluación de la agudeza visual y Sin identificación de factores de riesgo de Sin identificación de factores de riesgo de Sin identificación de factores de riesgo de enfermedad
nacional de identidad auditiva. enfermedad no transmisibles. enfermedad transmisible. transmisibles.
Sin identificación de factores de riesgo de Sin identificación de factores de riesgo de Mujer sexualmente activa sin Papanicolaou anual
Niña/o <6 meses sin lactancia Sin evaluación del desarrollo sexual.
enfermedad transmisibles. enfermedad ocupacionales. (hasta los 65 años).
materna exclusiva
Sin evaluacion oral completa Sin evaluacion oral completa Sin evaluacion oral completa Sin evaluacion oral completa Sin evaluación funcional
Sin sesiones de estimulacion Mujer sexualmente activa sin
Sin evaluación fisica postural. Sin identificación de problemas renales.
temprana Papanicolaou anual. Sin evaluacion oral completa
Sin atención de salud mental Sin atención de salud mental Sin atención de salud mental Sin atención de salud mental
Niña/o sin examenes: parasitos, RPR,
1 Adolescente con vacuna incompleta. Sin evaluación de riesgo cardiovascular. Adulto con conducta sexual de riesgo. Deficit visual y/o auditivo.
GyF, HTO, HB,TSH
Participación en pandillas de Mujer sexualmente activa sin Papanicolau Mujer >= 45/ Hombre >= 35 sin examen de
Niña/o <= 36 meses sin suplemento Adulto mayor con vacuna incompleta.
delincuencia. anual. colesterol.
Mujer/Hombre en edad reproductiva sin Mujer/Hombre en edad reproductiva sin
niña/o sin control de crecimiento y Problemas de conducta y/o alimentación Mujer/Hombre sin examen de colesterol.
desarrollo
Deserción escolar / bajo rendimiento Deserción escolar/bajo rendimiento Sin mamografía bianual a partir de los 50
Participación en pandillas/delincuencia. Mujer/Hombre sin prueba sangre oculta en heces.
escolar escolar. años.
Adolescente con conducta sexual de Hombre >=50 años sin evaluación de
Recién nacidos de parto domiciliario. Joven con conducta sexual de riesgo. Hombre sin evaluación de próstata.
riesgo. próstata.
OBSERVACIONES:
Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
Sin psicoprofilaxis educar a sus hijos/as? determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra que en la familia los varones asuman
piernas
1 necesita?
X
X
Entender o aprender Sin evaluacion oral completa
Sin administración de suplemento
X X
X
X
X
limitación(es)?
Genético / congénito / de nacimiento 1 Riesgo de exposición solar
X X
X X
OBSERVACIONES:
Madera X Madera, estera Calamina X Aire libre A campo abierto Teléfono Alacena
S/.
(Mensual)
Parquet Adobe o tapia X Madera, tejas Acequia, canal Al río Internet Refrigeradora ecológica

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
con barro
Ninguna Tierra
Carro recolector
¿Frecuencia?
Primaria Otros Otros Paja, hojas Red pública X Agua, desagüe X Organización de cama
Secundaria X Caña o esteras con barro Otros Otros Otros X Rincon de aseo
Marcar
con X
AGUA DE Marcar
CONSUMO con X
X NO
tratamiento

AGUA con X
ONG Municipio
Red pública dentro
de la vivienda
De 1 a 3 miembros
Red pública fuera
de corral
EJE DE
INTERVENCIÓN
LUZ MILAGROS CANDIOTI DISCAPACIDAD ENFERMEDAD CONGENITA UN PIE ES
SOLANO
9 MAS LARGO QUE EL OTRO
RECIENTEMENTE OPERADA DE PERITONITIS SE
LILIANA SOLANO CANALES 30 ENCUENTRA EN RECUPERACION
FICHA FAMILIAR
CODIGO 089A

de la Familia
DIRESA HUANCAVELICA
Integrante
Nº
II. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIOECONOMICOS


20 min
actual
Sector: CASTILLAPUQUIO Disponibilidad para prox. Visistas/Hora:
X
Referencia de la vivienda: E.E.S.S. más cercano: C.S. A
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S): CANALES CCORA, MARILUZ

EDAD Y SEXO
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
(C) GRADO DE
INSTRUCCIÓN
Nº de
Clínico
ALBERT
O M C SC
1 1572 CANALES CCORA, MARILUZ 38 42631903 PJE. 9/2/1984
MENDO
GARCIL
ZA SN
AZO DE P SC
2 20035 QUISPE RAMOS, HERBER 40 40521739 2/13/1980
LA
VEGA
3 25923 QUISPE CANALES, ADRIEL CRISTIANO 4 91316949 N°150
JR. ALBA 5/12/2019 H
5
6
10
11
12
13
14
15

40

TIPO DE FAMILIA
tienen hijos
A.NUCLEAR: Ambos padres e hijos X 6/7/2023
Pareja con nacimiento del 1er hijo X 6/7/2023 B. EXTENDIDA: Ambos padres y los hijos, además de
hijos.
hermanos, etc.
CURSO DE VIDA NIÑO (0 - 11 años) CURSO DE VIDA ADOLESCENTE (12 a 17 años) CURSO DE VIDA JOVEN (18 a 29 años) CURSO DE VIDA ADULTO (30 a 5
cardiovascular.
Recién nacido sin documento Cuenta con evaluación de la agudeza Cuenta con identificación de factores de Cuenta con identificación de factores de
nacional de identidad visual y auditiva. riesgo de enfermedad no transmisibles. riesgo de enfermedad transmisible.
Cuenta con identificación de factores de Cuenta con identificación de factores de
riesgo de enfermedad transmisibles. riesgo de enfermedad ocupacionales.
materna exclusiva
desarrollo
Recién nacidos de parto domiciliario. Joven con conducta sexual de riesgo. Hombre >=50 con evaluación de próstata.
riesgo.
OBSERVACIONES:
Cuenta conplan de parto RIESGOS SI
Colocar Nº Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido información sobre cómo educar
Con psicoprofilaxis a sus hijos/as?
Moverse o caminar, para usar brazos o Con vigilancia nutricional

¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo necesita?
piernas
Ver, aun usando anteojos comió menos o dejo de comer porque no había suficiente
dinero para la comida?
Hablar, o comunicarse, aun usando el ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante suplementación con multimicronutrientes y hierro?

¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo lograrlos?
Relacionarse con los demás x sus Fiebre, escalofríos
pensamientos, sentimientos o conductas Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son
limitación(es)?
En su familia, ¿Se promueve la transmisión de
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° experiencias y conocimientos en forma clara y directa?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los
otros?
En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los
Accidente laboral Riesgo de consumo de drogas otros?
OBSERVACIONES:

S/.
(Mensual)

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
con barro
Ninguna Tierra
Carro recolector
¿Frecuencia?

AGUA DE Marcar
CONSUMO con X
NO
tratamiento

Agua sin
tratamiento
AGUA con X
Red pública dentro
Automovil Mascota: perro, gato SI NO
de la vivienda
De 1 a 3 miembros
Red pública fuera
Bicicleta
SI NO
de corral
De 4 miembros a mas
Rio, acequia Otro: Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO
EJE DE
INTERVENCIÓN
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS RESPONSABLE DE LA VISITA DE S
NOMBRES Y APELLIDOS
FAMILIA:
Nº Nº Nº
1 2 3

Responsable de la vsista
visita vista
CARHUAPOMA PINEDA MARIEL ATENDIDO 6/9/2023
BOZA SANCHEZ AYMÈ ATENDIDO 6/9/2023
LA FAMILIA
Religión:
SEGURO DE SAUD
(d) CONDICION DE LA
CONDICION DE
OCUPACION
SALUD:
aparentemente
Sin seguro
ESSALUD/
FFA/PNP
OCUPACION
Privado
sano, gestante
SIS
enferme o con
discapacidad.
SC X I
S X I
X I
MILIAR
ructura y de Relaciones Familiares)
38

REALIZADO POR:___MARIEL CARHUAPOMA PINEDA
ECOMAPA
ECOMAPA
vz vz
Sociales
FAMILIA
Educativas
VIDA Y COMO FAMILIA

uenta conevaluación nutricional Cuenta con evaluación nutricional

dulto con vacunas incompletas. Cuenta con atención de salud mental.
esgo de enfermedad no transmisible. enfermedad no transmisibles.
esgo de enfermedad transmisible. enfermedad transmisibles.
uenta con identificación de factores de Mujer sexualmente activa con Papanicolaou anual
esgo de enfermedad ocupacionales. (hasta los 65 años).
uenta con evaluacion oral completa Cuenta con evaluación funcional

apanicolaou anual. Cuenta con evaluacion oral completa
uenta con atención de salud mental
dulto con conducta sexual de riesgo. Deficit visual y/o auditivo.
e colesterol.

lanificación familiar.
uenta con mamografía bianual a partir de

os 50 años.
ombre >=50 con evaluación de próstata. Hombre con evaluación de próstata.
FAMILIA
NO RIESGOS SI NO


como quien no encaja por causa de su vestido, lengua, etnicidad o
cultura?

tareas asignadas?
¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que garanticen la


miembros?


VIVIENDA
Se entierra, quema
Carro recolector
¿Frecuencia?
Otros
Marcar
con X
BIOHUERTO

VACUNAS
ONG Municipio
NO
NO
AIFAM) – INTERVENCIONES

OBSERVACIONES
../…../.. ../…../.. ../…../.. ../…../..
dad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comunicación,
FICHA FAMILIAR
CODIGO ASC cas 097A

Nº Nº
Establecimiento de Zona: ASCENSIÒN Nº Niños Nº adolescentes
Jovenes Adultos
de la Familia
DIRESA HUANCAVELICA
Integrante
Nº
1 1 3 5

visita vista
30 min
actual
Sector: CASTILLAPUQUIO Disponibilidad para prox. Visistas/Hora:6:00 PM
Dirección de la Vivienda: JR. LAS LADERAS
X
Referencia de la vivienda:PUERTA CELESTE FRENTE AL POLIDEPORTIVO ASCENCION E.E.S.S. más cercano: C.S. ASCENSIÒN
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S):MACHUCA RAMOS, ROSA VICTORIA
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
CONDICION DE
(C) GRADO DE
INSTRUCCIÓN
OCUPACION
Nº de SALUD:
Sin seguro
ESSALUD/
FFA/PNP
Privado
SIS
Clínico M F
enferme o con
discapacidad.
1 5684 REQUENA CURO, TEODORO 64 23207036 JR PANT 10/31/1959 SC GANADERO V X I
P
2 5118 MACHUCA RAMOS, ROSA VICTORIA 54 23262433 JR PANT 5/26/1969 SC COMERCIANTE V X I
M
3 29766 REQUENA MACHUCA, DAVID 32 46260267 JR PANT 3/23/1990 H SUC INGENIERO S X I
4 1251 REQUENA MACHUCA, EDISON 28 71272277 JR PANT 5/6/1995 H SUC INGENIERO S X I
5 13653 REQUENA MACHUCA, KATY ROSARIO 19 71047990 JR PANT 9/6/2003 H SUC ESTUDIANTE E X I
10
11
12
13
14
15

64 54
SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES: 32 2828 19
REALIZADO POR:______________________________

tienen hijos
A.NUCLEAR: Ambos padres e hijos X vz vz
partida del primer hijo hasta que lo hace el útimo E. RECONSTITUIDA: Uno de los padres, su nuera y los CATOLICA
hijos.
hermanos, etc.
cardiovascular.
Recién nacido sin documento Cuenta con evaluación de la agudeza Cuenta con identificación de factores de riesgo Cuenta con identificación de factores de Cuenta con identificación de factores de riesgo de
5
nacional de identidad visual y auditiva. de enfermedad no transmisibles. riesgo de enfermedad transmisible. enfermedad transmisibles.
Cuenta con identificación de factores de riesgo Cuenta con identificación de factores de Mujer sexualmente activa con Papanicolaou anual
Niña/o <6 meses sin lactancia Cuenta con evaluación del desarrollo sexu
de enfermedad transmisibles. riesgo de enfermedad ocupacionales. (hasta los 65 años).
materna exclusiva
Cuenta con evaluacion oral completa Cuenta con evaluacion oral completa Cuenta con evaluacion oral completa 5 Cuenta con evaluacion oral completa Cuenta con evaluación funcional
Adolescente con vacuna incompleta. Adulto con conducta sexual de riesgo. Deficit visual y/o auditivo. 1
niña/o <= 36 meses con suplemento 5 Adulto mayor con vacuna incompleta.
desarrollo
Participación en pandillas/delincuencia. 2 Mujer/Hombre con prueba sangre oculta en heces.
riesgo.
OBSERVACIONES:
X X
X X
X
X
X
limitación(es)?
X X
X X
OBSERVACIONES:
Madera Madera, estera Calamina X Aire libre A campo abierto Teléfono Alacena
S/.
800
(Mensual)
Parquet Adobe o tapia X Madera, tejas Acequia, canal Al río Internet X Refrigeradora ecológica X

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
Eternit o fibra de cemento Pozo séptico Electricidad Organización de ropa X
con barro
Ninguna Tierra X
Carro recolector
¿Frecuencia?
Primaria Otros Otros Paja, hojas Red pública X 2 VECES POR SEMANA
Agua, desagüe X Organización de cama X
Secundaria X Caña o esteras con barro Otros Otros Otros Rincon de aseo X
Marcar
con X
Universitaria Bosta A temperatura Ambiente RIESGO (*) NO BIOHUERTO
AGUA DE Marcar
CONSUMO con X
X NO
tratamiento
Electricidad Refrigeradora X TENENCIA DE ANIMALES

AGUA
con X
ONG Municipio
Red pública dentro
Automovil X Mascota: perro, gato X SI NO Pandillaje, delincuencia.
de la vivienda
De 1 a 3 miembros X
Red pública fuera
de corral
De 4 miembros a mas
Rio, acequia Otro: Convive con los animales dentro de la vivienda X SI NO Pistas no asfaltadas.
EJE DE
INTERVENCIÓN
MACHUCA RAMOS, ROSA VICTORIA 54 SU SIS ESTA CANCELADO ACTUALIZAR SU SISMACHUCA RAMOS, ROSA
REQUENA CURO, TEODORO 64 SU SIS ESTA CANCELADO ACTUALIZAR SU SIS

REQUENA CURO, TEODORO
REQUENA MACHUCA, DAVID 32 SU SIS ESTA CANCELADO ACTUALIZAR SU SIS

REQUENA MACHUCA, DAVID
En la familia, el padre o la madre no hablan libremente de la sexualidad con los hijos
la familia no han recibido información sobre cómo educar a sus hijos/as
Ante situaciones difíciles la familia no busca ayuda en otras personas o instituciones
FICHA FAMILIAR
CODIGO ASC cas098A

Nº Nº Nº
Establecimiento de Zona ASCENCION Nº Niños
de la Familia
DIRESA HUANCAVELICA
Integrante
Nº
2 2 4
RIS HUANACAVELICA Establecimiento Vinculado

Región: HUANACAVELICA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S.: Fecha Responsable de la vsista
visita vista
Provincia: HUANCAVELICA Medio de transporte 6/8/2023 LIC.JENNY NANCY VILCAPOMA MEZA ATENDIDO 6/9/2023
20MIN
Distrito: ASCENCION 6/8/2023 CARHUAPOMA PINEDA MARIEL ATENDIDO 6/9/2023
actual X
Area de Residencia( comunidad, localidad): Residencias anteriores: 6/8/2023 BOZA SANCHEZ AYMEE ATENDIDO 6/9/2023
Sector: Disponibilidad para prox. Visistas/Hora:
X
Referencia de la vivienda:FRENTE AL POLIDEPORTIVO ASCENCION, PUERTA CELESTE E.E.S.S. más cercano: C.S ASCENCION
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S): REQUENA CONDOR ERMELINDA
(d) CONDICION DE LA
(a) PARENTESCO
(b) ESTADO CIVIL

CONDICION DE
(C) GRADO DE
INSTRUCCIÓN
OCUPACION
Nº de SALUD:
Sin seguro
ESSALUD/
FFA/PNP
Privado
SIS
Clínico M F
enferme o con
discapacidad.
JR
ALBERT
SC
2 7391 PAQUIYAURI CLEMENTE,DAVID 32 47057323 O 6/30/1990 TRABAJA APARENTEMENTE SANO
C
P
X
JR
MENDO
ALBERT
ZA
SC
1 690 REQUENA CONDOR, ERMELINDA 33 46101555 O 8/17/1989 TRABAJA APARENTEMENTE SANO
X
JR
MENDO
ALBERT
ZA
3 23303 BUSTENCIA REQUENA, LIAM ZULLY 10 77955278 O 1/16/2013 H S PI ESTUDIANTE E X APARENTEMENTE SANO
JR
MENDO
ALBERT
ZA
4 PAQUIYAURI REQUENA, ALESSANDRO DAVID 2.9 MES 91996246 O 8/31/2020 H S I X APARENTEMENTE SANO
MENDO
ZA
5
10
11
12
13
14
15

32
33
SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES: 10 2.9MESES
REALIZADO POR:______________________________

tienen hijos
partida del primer hijo hasta que lo hace el útimo E. RECONSTITUIDA: Uno de los padres, su nuera y catilico
los hijos.
hermanos, etc.
cardiovascular.
materna exclusiva
Adolescente con vacuna incompleta. Adulto con conducta sexual de riesgo. Deficit visual y/o auditivo.
niña/o <= 36 meses con suplemento Adulto mayor con vacuna incompleta.
desarrollo
riesgo.
OBSERVACIONES:
Ver, aun usando anteojos comió menos o dejo de comer porque no había suficiente como quien no encaja por causa de su vestido, lengua, etnicidad o
limitación(es)?
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° experiencias y conocimientos en forma clara y directa? miembros?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
OBSERVACIONES:
S/.
(Mensual)

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
con barro
Ninguna Tierra
Carro recolector
¿Frecuencia?
Primaria Otros Otros Paja, hojas Red pública Agua, desagüe Organización de cama
Marcar
con X
AGUA DE Marcar
CONSUMO con X
NO
tratamiento

AGUA con X
ONG Municipio
Red pública dentro
Automovil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
de la vivienda
De 1 a 3 miembros
Red pública fuera
de corral
De 4 miembros a mas
EJE DE
INTERVENCIÓN
PAQUIÑAURI CLEMENTE SUFRE D ESTRÉS CRONICO
PAQUIÑAURI REQUENA, ALESSANDRODAVID

2.9 TENIA ANEMIA, ESTA EN SEGUIMIENTO
FICHA FAMILIAR
CODIGO 099A

Nº Nº
Jovenes Adultos
de la Familia
DIRESA HUANCAVELICA
Integrante
Nº
1 1 2 4

visita vista
30 min
actual x
Sector: CASTILLAPUQUIO Disponibilidad para prox. Visistas/Hora: 6:00-7:00 PM
Teléfono o Celular:912474599 mamà Correo electrónico:
X
Referencia de la vivienda: E.E.S.S. más cercano: C.S. ASCENSIÒN
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S): MARCAÑAUPA YAURI CIELO
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
CONDICION DE
(C) GRADO DE
INSTRUCCIÓN
OCUPACION
Nº de SALUD:
Sin seguro
ESSALUD/
FFA/PNP
Privado
SIS
Clínico M F
enferme o con
discapacidad.
JR LOS
1 14570 YAURI BREÑA, NELLY 42 40723343 PANTA 11/19/1980 SC TRABAJA V APARENTEMENTE SANO
X
NOS SN
JR LOS
2 MARCAÑAUPA PAQUIYAURI, TEODORO 41 40984810 PANTA 8/5/1981 SC TRABAJA V APARENTEMENTE SANO
C
P
X
NOS SN
JR LOS
3 5611 MARCAÑAUPA YAURI, FLOR CIELO 11 77577945 PANTA 2/21/2012 H S SI ESTUDIANTE E X APARENTEMENTE SANO
NOS SN
JR LOS
4 15722 MARCAÑAUPA YAURI, MAYCOL JESÙS 18 71198002 PANTA 8/28/2004 H S SC ESTUDIANTE E X APARENTEMENTE SANO
NOS SN
5
10
11
12
13
14
15

42
41
SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES: , 18 111
REALIZADO POR:______________________________

tienen hijos
A.NUCLEAR: Ambos padres e hijos x vz vz
B. FAMILIA EN EXPANSIÓN: x
Pareja con hijo en edad escolar C. AMPLIADA: Ambos padres y los hijos, además de I.E. 36001
hijos.
hermanos, etc.
cardiovascular.
materna exclusiva
desarrollo
riesgo.
OBSERVACIONES:

limitación(es)?
OBSERVACIONES:
S/.
(Mensual)

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
con barro
Ninguna Tierra
Carro recolector
¿Frecuencia?
Marcar
con X
AGUA DE Marcar
CONSUMO con X
NO
tratamiento

AGUA
con X
ONG Municipio
Red pública dentro
de la vivienda
De 1 a 3 miembros
Red pública fuera
de corral
De 4 miembros a mas
EJE DE
INTERVENCIÓN
FICHA FAMILIAR
CODIGO ASC cas098A

Nº Nº Nº
de la Familia
DIRESA HUANCAVELICA
Integrante
Nº
1 1 1 4

Región: HUANACAVELICA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S.: Fecha Responsable de la vsista
visita vista
20MIN
actual X
X
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S): REQUENA CONDOR ERMELINDA
(d) CONDICION DE LA
(a) PARENTESCO
(b) ESTADO CIVIL

CONDICION DE
(C) GRADO DE
INSTRUCCIÓN
OCUPACION
Nº de SALUD:
Sin seguro
ESSALUD/
FFA/PNP
Privado
SIS
Clínico M F
enferme o con
discapacidad.
CASTILL
1 8108 BALTAZAR CHUCULLO, BIVIANA 41 42710128 A 11/2/1981 M PC APARENTEMENTE SANA
PUQUIO
2 19690 CABEZAS BALTAZAR, ANA CRISTINA 17 81357909 5/12/2006 H SI X APARENTEMENTE SANA
3 32515 QUISPE CABEZAS, YULIETH ADRIANA 1 RN CHUNCU 5/2/2022 H X APARENTEMENTE SANA
10
11
12
13
14
15

41
17
17
REALIZADO POR:______________________________

tienen hijos
D.MONOPARENTAL: Un padre o madre y los hijos X
los hijos.
hermanos, etc.
cardiovascular.
materna exclusiva
desarrollo
riesgo.
OBSERVACIONES:
limitación(es)?
OBSERVACIONES:
S/.
(Mensual)

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
con barro
Ninguna Tierra
Carro recolector
¿Frecuencia?
Marcar
con X
AGUA DE Marcar
CONSUMO con X
NO
tratamiento

AGUA con X
ONG Municipio
Red pública dentro
de la vivienda
De 1 a 3 miembros
Red pública fuera
de corral
De 4 miembros a mas
EJE DE
INTERVENCIÓN
FICHA FAMILIAR
CODIGO ASCcas106A

de la Familia
DIRESA HUANCAVELICA
Integrante
Nº
II. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIOECONOMICOS


20 min
actual X
X
Referencia de la vivienda: E.E.S.S. más cercano: C.S
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S): QUISPE MENDOZA, EDWIN

EDAD Y SEXO
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
(C) GRADO DE
INSTRUCCIÓN
Nº de
Nº Archivo APELLIDOS Y NOMBRES: LUGAR
Clínico
JR.
CARME
1 1776 QUISPE MENDOZA, EDWIN 44 40431922 N 9/15/1978 P C SC
AV SAN
LARRAU
JUAN
RI SN
2 21934 YANGALI MEZA, MANCY 34 47142122 EVANG 7/10/1988 M C SC
ELISTA
SN
3 21935 QUISPE YANGALI, ROGER ALVARO 13 JR CARM 3/19/2010 H S SI
4 23268 QUISPE YANGALI. EDUARDO LINO 10 77889251 JR CARM 11/30/2012 H S PI
5 31358 QUISPE YANGAI, SEBASTIAN LINDO 1 92475420 JR CARM 8/2/2021 H S

6
10
11
12
13
14
15

EDWIN
ROGER EDUARDO

TIPO DE FAMILIA
tienen hijos
A.NUCLEAR: Ambos padres e hijos X 45084
B. FAMILIA EN EXPANSIÓN: X 45084
Pareja con nacimiento del 1er hijo B. EXTENDIDA: Ambos padres y los hijos, además de
hijos.
hermanos, etc.
CURSO DE VIDA NIÑO (0 - 11 años) CURSO DE VIDA ADOLESCENTE (12 a 17 años) CURSO DE VIDA JOVEN (18 a 29 años) CURSO DE VIDA ADULTO (30
cardiovascular.
Recién nacido sin documento Cuenta con evaluación de la agudeza Cuenta con identificación de factores de riesgo Cuenta con identificación de factores de
nacional de identidad visual y auditiva. de enfermedad no transmisibles. riesgo de enfermedad transmisible.
Cuenta con identificación de factores de riesgo Cuenta con identificación de factores de
de enfermedad transmisibles. riesgo de enfermedad ocupacionales.
materna exclusiva
Participación en pandillas de Mujer sexualmente activa con Papanicolau Mujer >= 45/ Hombre >= 35 con exame
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre en edad reproductiva con Mujer/Hombre en edad reproductiva co
desarrollo
Deserción escolar / bajo rendimiento Deserción escolar/bajo rendimiento Cuenta con mamografía bianual a partir
Recién nacidos de parto domiciliario. Joven con conducta sexual de riesgo. Hombre >=50 con evaluación de prósta
riesgo.
OBSERVACIONES:
DISCAPACIDAD CURSO DE VIDA GESTANTE Colocar N° FAMILI
Cuenta conplan de parto RIESGOS
Colocar Nº Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido información sobre cómo educar a
Con psicoprofilaxis sus hijos/as?
Moverse o caminar, para usar brazos o Con vigilancia nutricional

piernas
Ver, aun usando anteojos comió menos o dejo de comer porque no había suficiente dinero
para la comida?
Hablar, o comunicarse, aun usando el ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro?

Relacionarse con los demás x sus Fiebre, escalofríos
pensamientos, sentimientos o conductas Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados
Dolor y calor en mamas por la familia
limitación(es)?
En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° y conocimientos en forma clara y directa?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo

En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los otros?
Accidente laboral Riesgo de consumo de drogas
OBSERVACIONES:

S/.
(Mensual)

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
con barro
Ninguna Tierra
Carro recolector
¿Frecuencia?

AGUA DE Marcar
CONSUMO con X
NO
tratamiento

Agua sin
tratamiento
AGUA con X
Red pública dentro
Automovil Mascota: perro, gato SI
de la vivienda
De 1 a 3 miembros
Red pública fuera
Bicicleta
SI
corral
De 4 miembros a mas
Rio, acequia Otro: Convive con los animales dentro de la vivienda SI
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI
EJE DE
INTERVENCIÓN
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS RESPONSABLE DE LA VISITA DE
NOMBRES Y APELLIDOS
FAMILIA:
Nº Nº Nº
de la Familia
Integrante
Nº
2 5
2

Fecha Responsable de la vsista
visita vista
6/6/2023 CARHUAPOMA PINEDA MARIEL ATENDIDO 6/9/2023
6/7/2023 BOZA SANCHEZ AYMÈ ATENDIDO 6/9/2023
DE LA FAMILIA
Religión:
SEGURO DE SAUD
(d) CONDICION DE LA
CONDICION DE
OCUPACION
SALUD:
aparentemente
Sin seguro
ESSALUD/
FFA/PNP
OCUPACION
Privado
sano, gestante
SIS
enferme o con
discapacidad.
V X APARENTEMENTE SANO
SO X APARENTEMENTE SANO
E X APARENTEMENTE SANO
E X APARENTEMENTE SANO
X APARENTEMENTE SANO
AMILIAR
Estructura y de Relaciones Familiares)
NANCY
EDUARDO SEBASTIAN
FECHA DE ELABORACIÓN:___###
REALIZADO POR:_____MARIEL CARHUAPOMA PINEDA
ECOMAPA
ECOMAPA
vz vz
Sociales
I.E. ASCENSIÒN
I.E. LVA
FAMILIA
Educativas
E VIDA Y COMO FAMILIA

Cuenta conevaluación nutricional Cuenta con evaluación nutricional

Adulto con vacunas incompletas. Cuenta con atención de salud mental.
Cuenta con identificación de factores de Cuenta con identificación de factores de riesgo de
riesgo de enfermedad no transmisible. enfermedad no transmisibles.
Cuenta con identificación de factores de Cuenta con identificación de factores de riesgo de
riesgo de enfermedad transmisible. enfermedad transmisibles.
Cuenta con identificación de factores de Mujer sexualmente activa con Papanicolaou anual
riesgo de enfermedad ocupacionales. (hasta los 65 años).
Cuenta con evaluacion oral completa Cuenta con evaluación funcional

Papanicolaou anual. Cuenta con evaluacion oral completa
Cuenta con atención de salud mental
Adulto con conducta sexual de riesgo. Deficit visual y/o auditivo.
de colesterol.

planificación familiar.
Cuenta con mamografía bianual a partir de

los 50 años.
Hombre >=50 con evaluación de próstata. Hombre con evaluación de próstata.
FAMILIA
SI NO RIESGOS SI NO


como quien no encaja por causa de su vestido, lengua, etnicidad o
cultura?

tareas asignadas?
¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que garanticen la


miembros?


A VIVIENDA
Se entierra, quema
Carro recolector
¿Frecuencia?
Otros
Marcar
con X
BIOHUERTO

VACUNAS
ONG Municipio
NO
NO
(PAIFAM) – INTERVENCIONES

OBSERVACIONES
../…../.. ../…../.. ../…../.. ../…../..
alidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comunicación,
FICHA FAMILIAR
CODIGO ASC cas 107A

Nº Nº
Jovenes Adultos
de la Familia
DIRESA HUANCAVELICA
Integrante
Nº
2 3
1

visita vista
30 min
actual x
X
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S): YAURI BREÑA. HERMILIO
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
CONDICION DE
(C) GRADO DE
INSTRUCCIÓN
OCUPACION
Nº de SALUD:
Sin seguro
ESSALUD/
FFA/PNP
Privado
SIS
Clínico M F
enferme o con
discapacidad.
JR. LAS P C SC S
1 17750 YAURI BREÑA, HERMILIO 47 23274396 1/14/1976 TRABAJA APARENTEMENTE SANO
X
LADERA
JR. LAS M C SC S
2 24023 CURASMA RAMOS, EDUBIGES 46 23276450 3/4/1977 TRABAJA APARENTEMENTE SANO
X
LADERA
19592 YAURI CURASMA, PILAR CIELO 14 73407392 JR. LAS H S SI ESTUDIA E X APARENTEMENTE SANO
3 6/26/2009
LADERA
10
11
12
13
14
15

47 46
14
REALIZADO POR:______________________________

tienen hijos
A.NUCLEAR: Ambos padres e hijos X 6/7/2023 vz vz
los hijos.
hermanos, etc.
cardiovascular.
materna exclusiva
desarrollo
riesgo.
OBSERVACIONES:
limitación(es)?
OBSERVACIONES:
S/.
(Mensual)

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
con barro
Ninguna Tierra
Carro recolector
¿Frecuencia?
Marcar
con X
AGUA DE Marcar
CONSUMO con X
NO
tratamiento

AGUA
con X
ONG Municipio
Red pública dentro
de la vivienda
De 1 a 3 miembros
Red pública fuera
de corral
De 4 miembros a mas
EJE DE
INTERVENCIÓN
FICHA FAMILIAR
CODIGO ASC cas108A

Nº Nº Nº
de la Familia
DIRESA HUANCAVELICA
Integrante
Nº
2 4
1

Resultado de la
Región: HUANACAVELICA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S.: Fecha Responsable de la vsista Próxima vista
visita
20MIN
actual X
X
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S): PARI CONDORI EDGAR
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
CONDICION DE
(C) GRADO DE
INSTRUCCIÓN
OCUPACION
Nº de SALUD:
Sin seguro
ESSALUD/
FFA/PNP
Privado
SIS
Clínico M F
enferme o con
discapacidad.
JR. LAS
1 12993 PARI CONDORI, EDGAR 48 23271332 7/20/1974
SC
LADERA TRABAJO APARENTEMENTE SANA
X
S
JR. LAS
2 3242 CURASMA RAMOS, IDA 49 23271130 6/25/1974
SC
C
P
X
S
JR. LAS
3 13583 PARI CURASMA, FRANK ANTONY 22 70946117 LADERA 8/31/2000 H S PI ESTUDIANTE E X APARENTEMENTE SANO
S
JR. LAS
4 29768 PARI CURASMA, ALVARO 18 70946116 LADERA 9/19/2004 H S I ESTUDIANTE E X APARENTEMENTE SANO
S
JR. LAS
5 PARI CURASMA, MILAN AARON 5 LADERA H S ESTUDIANTE E XA APAERENTEMENTE SANO
S
6
10
11
12
13
14
15

49
48
22 18 5
REALIZADO POR:______________________________

tienen hijos
los hijos.
hermanos, etc.
cardiovascular.
materna exclusiva
desarrollo
riesgo.
OBSERVACIONES:
limitación(es)?
OBSERVACIONES:
S/.
(Mensual)

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
con barro
Ninguna Tierra
Carro recolector
¿Frecuencia?
Marcar
con X
AGUA DE Marcar
CONSUMO con X
NO
tratamiento

AGUA con X
ONG Municipio
Red pública dentro
de la vivienda
De 1 a 3 miembros
Red pública fuera
de corral
De 4 miembros a mas
EJE DE
INTERVENCIÓN

FICHA FAMILIAR
CODIGO 109A

Nº Nº
Jovenes Adultos
de la Familia
DIRESA HUANCAVELICA
Integrante
Nº
2 2 5
1

visita vista

actual X
Area de Residencia( comunidad, localidad): Residencias anteriores: POR SANTOS VILLA
Sector: CASTILLAPUQUIO Disponibilidad para prox. Visistas/Hora: 3:00 PM
X
Referencia de la vivienda:PUERTA VERDE AL LADO DE UNA TIENDA E.E.S.S. más cercano: C.S. ASCENSIÒN
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S):CRISTINA BOZA ENCIZO
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
CONDICION DE
(C) GRADO DE
INSTRUCCIÓN
OCUPACION
Nº de SALUD:
Sin seguro
ESSALUD/
FFA/PNP
Privado
SIS
Clínico M F
enferme o con
discapacidad.
JR. LAS
1 12361 TAYPE CRISPIN, JULIO 47 23258628 LADERA 3/30/1976 TRABAJA APARENTEMENTE SANO
C
P
X
S
JR. LAS
SO
2 13540 BOZA INCISO, CRISTINA 43 40498017 LADERA 3/13/1980 NO TRABAJA ENFERMA CON ENFERMEDAD NEOPLASICA EN EL UTERO
X
S
JR. LAS
3 16722 TAYPE BOZA,KEVIN DANY 25 71114440 LADERA 2/2/1998 H S SUI ESTUDIA E X APARENTEMENTE SANO
S
JR. LAS
4 16721 TAYPE BOZA,CINTIA ROSSY 23 71114442 LADERA 4/12/2000 H S SUI ESTUDIA E X APARENTEMENTE SANO
S
JR. LAS
5 19315 TAYPE BOZA,JEFERSON DEYVIS 16 60524802 LADERA 7/8/2007 S SI ESTUDIA E X APARENTEMENTE SANO
S
6
10
11
12
13
14
15

47 43
25 16
23
REALIZADO POR:______________________________

tienen hijos
A.NUCLEAR: Ambos padres e hijos X CON TODOS vz
Pareja con hijo en edad escolar C. AMPLIADA: Ambos padres y los hijos, además de I.E. LVA
Pareja con hijo en edad adolescente X parientes con tios, sobrinos, etc. FAMILIA
hijos.
hermanos, etc.
cardiovascular.
materna exclusiva
desarrollo
riesgo.
OBSERVACIONES:
Colocar Nº Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido información sobre cómo educar a ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden modificarse ante
Con psicoprofilaxis sus hijos/as? determinadas situaciones?
Hablar, o comunicarse, aun usando el ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de suplementación ¿En su familia se promueve la disciplina y el cumplimiento de las
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante con multimicronutrientes y hierro? tareas asignadas?

pensamientos, sentimientos o conductas Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son respetados privacidad y la intimidad en las expresiones sexuales?
limitación(es)?
OBSERVACIONES:
S/.
(Mensual)

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
con barro
Ninguna Tierra
Carro recolector
¿Frecuencia?
Marcar
con X
AGUA DE Marcar
CONSUMO con X
NO
tratamiento

AGUA
con X
ONG Municipio
Red pública dentro
de la vivienda
De 1 a 3 miembros
Red pública fuera
corral
De 4 miembros a mas
EJE DE
INTERVENCIÓN
CRISTINA BOZA ENCIZO 43 PROBABLE MIOMA UTERINO NO CUENTAN CON SUSTENTO ECONOMICO DESDE QUE CRISTINA SE ENFERM
FICHA FAMILIAR
CODIGO ASC cas112A

Nº Nº Nº
de la Familia
DIRESA HUANCAVELICA
Integrante
Nº
1 1 4
2

Resultado de la
Región: HUANACAVELICA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S.: Fecha Responsable de la vsista Próxima vista
visita
20MIN
actual X
X
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S): YAURI BREÑA, DELFINA
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
CONDICION DE
(C) GRADO DE
INSTRUCCIÓN
OCUPACION
Nº de SALUD:
Sin seguro
ESSALUD/
FFA/PNP
Privado
SIS
Clínico M F
enferme o con
discapacidad.
JR. LAS
1 18550 YAURI BREÑA DELFINA 36 43962768 7/28/1986
SC
X
S
JR. LAS
2 21233 PAUCAR YAURI, CLISMAN MAYER 13 73719435 9/5/2009
SC
C
P
X
S
JR. LAS
3 26667 PAUCAR YAURI, SHADID MAYRA 10 77742264 LADERA 7/14/2012 H S PI ESTUDIANTE E X APARENTEMENTE SANO
S
JR. LAS
4 23499 PAUCAR YAURI, RUBEN ALDER 9 80827368 LADERA 9/30/2013 H S I ESTUDIANTE E X APARENTEMENTE SANO
S
5
10
11
12
13
14
15

36
13 10 9
REALIZADO POR:______________________________

tienen hijos
Pareja con hijo en edad escolar X C. AMPLIADA: Ambos padres y los hijos, además de
los hijos.
hermanos, etc.
cardiovascular.
materna exclusiva
desarrollo
riesgo.
OBSERVACIONES:
limitación(es)?
OBSERVACIONES:
S/.
(Mensual)

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
con barro
Ninguna Tierra
Carro recolector
¿Frecuencia?
Marcar
con X
AGUA DE Marcar
CONSUMO con X
NO
tratamiento

AGUA con X
ONG Municipio
Red pública dentro
de la vivienda
De 1 a 3 miembros
Red pública fuera
de corral
De 4 miembros a mas
EJE DE
INTERVENCIÓN

FICHA FAMILIAR
CODIGO ASC cas 117A

Nº Nº
Jovenes Adultos
de la Familia
DIRESA HUANCAVELICA
Integrante
Nº
1 2
1

visita vista
30 min
actual X
Sector: CASTILLAPUQUIO Disponibilidad para prox. Visistas/Hora:6:00 PM
X
Referencia de la vivienda: CALLEJON AL FRENTE DE LA SA EN CONSTRUCCION E.E.S.S. más cercano: C.S. ASCENSIÒN
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S): OCHOA IGNACIO, DINA
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
CONDICION DE
(C) GRADO DE
INSTRUCCIÓN
OCUPACION
Nº de SALUD:
Sin seguro
ESSALUD/
FFA/PNP
Privado
SIS
Clínico M F
enferme o con
discapacidad.
JR. SOL SC X
1 27128 OCHOA ICNACIO,DINA 23 60197251 6/1/2000 TRABAJA APARENTEMENTE SANO
SP
M
DE ORO
JR. SOL X
2 34117 CAMBILLO OCHOA, KETZALY SHAREF 4 mes 93260346 2/12/2023 APARENTEMENTE SANO
H
DE ORO
10
11
12
13
14
15

23
REALIZADO POR:______________________________

tienen hijos
los hijos.
hermanos, etc.
cardiovascular.
materna exclusiva
desarrollo
riesgo.
OBSERVACIONES:
limitación(es)?
OBSERVACIONES:
S/.
(Mensual)

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
con barro
Ninguna Tierra
Carro recolector
¿Frecuencia?
Marcar
con X
AGUA DE Marcar
CONSUMO con X
NO
tratamiento

AGUA
con X
ONG Municipio
Red pública dentro
de la vivienda
De 1 a 3 miembros
Red pública fuera
de corral
De 4 miembros a mas
EJE DE
INTERVENCIÓN
DINA OCHOA IGNACIO MADRE SOLTERA
FICHA FAMILIAR
CODIGO ASC cas 118A

Nº Nº
Jovenes Adultos
de la Familia
DIRESA HUANCAVELICA
Integrante
Nº
1 3
1

visita vista
30 min
actual X
Sector: CASTILLAPUQUIO Disponibilidad para prox. Visistas/Hora: 6:00 PM
X
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S):
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
CONDICION DE
(C) GRADO DE
INSTRUCCIÓN
OCUPACION
Nº de SALUD:
Sin seguro
ESSALUD/
FFA/PNP
Privado
SIS
Clínico M F
enferme o con
discapacidad.
LAS
1 16461 CCENTE PAUCAR , JHENE YOVANNA 37 4366771 LADERA 12/28/1985 M SUC PROFESORA S X I
S SN
QUINTA
2 16559 CURASMA CCENTE, RENZO 18 71279319 BOLVIA 10/17/2004 H SI ESTUDIANTE E X I
NA
3 MINA CCENTE, LIAM 3 H X I
10
11
12
13
14
15

37
18 3
REALIZADO POR:______________________________

tienen hijos
Pareja con hijo en edad pré-escolar X parientes en la 3ra generación Sociales
Pareja con hijo en edad escolar X C. AMPLIADA: Ambos padres y los hijos, además de
los hijos.
hermanos, etc.
cardiovascular.
materna exclusiva
desarrollo
riesgo.
OBSERVACIONES:
limitación(es)?
OBSERVACIONES:
S/.
(Mensual)

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
con barro
Ninguna Tierra
Carro recolector
¿Frecuencia?
Marcar
con X
AGUA DE Marcar
CONSUMO con X
NO
tratamiento

AGUA
con X
ONG Municipio
Red pública dentro
de la vivienda
De 1 a 3 miembros
Red pública fuera
de corral
De 4 miembros a mas
EJE DE
INTERVENCIÓN
JENY CCENTE PAUCAR MADRE SOLTERA
FICHA FAMILIAR
CODIGO ASCcas119A

Nº Nº Nº
de la Familia
DIRESA HUANCAVELICA
Integrante
Nº
2 2 5
1

visita vista
20MIN
actual X
Area de Residencia( comunidad, localidad): Residencias anteriores: BOZA SANCHEZ AYMEE ATENDIDO 6/9/2023
Sector:CASTILLA PUQUIO Disponibilidad para prox. Visistas/Hora: 3:00 PM
Teléfono o Celular:928296301 Correo electrónico:
X
Referencia de la vivienda: E.E.S.S. más cercano:C.S. ASCENCION
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S): ESTEBAN SINCHE, MARIA YOLANDA
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
CONDICION DE
(C) GRADO DE
INSTRUCCIÓN
OCUPACION
Nº de SALUD:
Sin seguro
ESSALUD/
FFA/PNP
Privado
SIS
Clínico M F
enferme o con
discapacidad.
JR. LAS
1 VALLADOLID BREÑA, WALTER 47 23272376 LADERA 10/17/1975 COMERCIANTE APARENTEMENTE SANO
SI
C
P
X
S
JR. LAS
2 4807 ESTEBAN SINCHE, MARIA YOLANDA 45 23216459 LADERA 9/25/1977 COMERCIANTE APARENTEMENTE SANO
SI
M
X
S
JR. LAS
3 7235 VALLADOLID ESTEBAN, RUBEN 22 72237320 LADERA 8/12/1999 H S SUI ESTUDIANTE E X APARENTEMENTE SANO
S
JR. LAS
4 8682 VALLADOLID ESTEBAN,ROSWIL 23 72237305 LADERA 1/29/1998 H S SUI ESTUDIANTE E X APARENTEMENTE SANO
S
JR. LAS
5 23556 VALLADOLID ESTEBAN, DAVID ANGELO 9 7833623 LADERA 11/18/2013 H S PI ESTUDIANTE E X APARENTEMENTE SANO
S
7
10
11
12
13
14
15

47 45
SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES: 23 22 9
REALIZADO POR:______________________________

tienen hijos
hijos.
hermanos, etc.
cardiovascular.
materna exclusiva
desarrollo
riesgo.
OBSERVACIONES:
Ver, aun usando anteojos comió menos o dejo de comer porque no había suficiente dinero como quien no encaja por causa de su vestido, lengua, etnicidad o
para la comida? cultura?

limitación(es)?
En su familia, ¿Se promueve la transmisión de experiencias ¿En su familia se resuelven los conflictos con participación de sus
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° y conocimientos en forma clara y directa? miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de violencia (física,
Accidente laboral Riesgo de consumo de drogas psicológica, sexual y económica)?
OBSERVACIONES:
S/.
(Mensual)

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
con barro
Ninguna Tierra
Carro recolector
¿Frecuencia?
Marcar
con X
AGUA DE Marcar
CONSUMO con X
NO
tratamiento

AGUA con X
ONG Municipio
Red pública dentro
de la vivienda
De 1 a 3 miembros
Red pública fuera
corral
De 4 miembros a mas
EJE DE
INTERVENCIÓN
FICHA FAMILIAR
CODIGO ASCcas120A

Nº Nº Nº
de la Familia
DIRESA HUANCAVELICA
Integrante
Nº
1 1 3
1

visita vista
20MIN
actual X
X
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S): CCENTE REPUELLO, ANA MARIA
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
CONDICION DE
(C) GRADO DE
INSTRUCCIÓN
OCUPACION
Nº de SALUD:
Sin seguro
ESSALUD/
FFA/PNP
Privado
SIS
Clínico M F
enferme o con
discapacidad.
JR SOL
1 15722 CCENTE REPUELLO, ANA MARIA 42 40595977 9/20/1980 COMERCIANTE APARENTEMENTE SANO
SI
M
X
s
DE ORO
JR SOL
2 2010 FERNANDEZ CCENTE, FREDY ANTONY 26 72003412 4/30/1997 INGENIERO CIVIL APARENTEMENTE SANO
SI
C
P
X
DE ORO
22397 FERNADEZ CCENTE, FLOR MARIA 12 75294075 JR SOL 12/15/2010 H S PI ESTUDIANTE E X APARENTEMENTE SANO
3
DE ORO
10
11
12
13
14
15

42
26 12
REALIZADO POR:______________________________

tienen hijos
hijos.
hermanos, etc.
cardiovascular.
materna exclusiva
desarrollo
riesgo.
OBSERVACIONES:

limitación(es)?
OBSERVACIONES:
S/.
(Mensual)

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
con barro
Ninguna Tierra
Carro recolector
¿Frecuencia?
Marcar
con X
AGUA DE Marcar
CONSUMO con X
NO
tratamiento

AGUA con X
ONG Municipio
Red pública dentro
de la vivienda
De 1 a 3 miembros
Red pública fuera
corral
De 4 miembros a mas
EJE DE
INTERVENCIÓN
FICHA FAMILIAR
CODIGO ASCcas121A

Nº Nº Nº
de la Familia
DIRESA HUANCAVELICA
Integrante
Nº
1 2
1

visita vista
20MIN
actual X
X
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LA(S) INFORMANTE(S): CCENTE REPUELLO, ANA MARIA
(d) CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO
CONDICION DE
(C) GRADO DE
INSTRUCCIÓN
OCUPACION
Nº de SALUD:
Sin seguro
ESSALUD/
FFA/PNP
Privado
SIS
Clínico M F
enferme o con
discapacidad.
a
1 PAUCAR CONDORI, YOLANDA 42 44556058 COMERCIANTE APARENTEMENTE SANO
SI
M
X
s
2
10
11
12
13
14
15

42
REALIZADO POR:______________________________

tienen hijos
hijos.
hermanos, etc.
cardiovascular.
materna exclusiva
desarrollo
riesgo.
OBSERVACIONES:

limitación(es)?
OBSERVACIONES:
S/.
(Mensual)

Marcar
INSTRUCCIÓN DE
con X
con barro
Ninguna Tierra
Carro recolector
¿Frecuencia?
Marcar
con X
AGUA DE Marcar
CONSUMO con X
NO
tratamiento

AGUA con X
ONG Municipio
Red pública dentro
de la vivienda
De 1 a 3 miembros
Red pública fuera
corral
De 4 miembros a mas
EJE DE
INTERVENCIÓN

Ficha Familiar Ayme - Mariel 2023

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FICHA FAMILIAR

CODIGO ASC cas 079A

FECHA DE APERTURA DE LA FICHA: 08 / 06 / 2023

II. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIOECONÓMICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

RESPONSABLE DE FAMILIA (Llenar)____________________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERIOR

V. INSTRUMENTO DE EVALUACION FAMILIAR

SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES:

Marca con una X Marca con una X ECOMAPA

NIVEL DE Losetas Cemento/ladrillo Noble Letrina En un pozo Cable Cocina mejorada

Electricidad Refrigeradora TENENCIA DE ANIMALES

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES

FECHA DE APERTURA DE LA FICHA: / /

II. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIOECONOMICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

RESPONSABLE DE FAMILIA (Llenar)____________________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERIOR

Marca con una X Marca con una X ECOMAPA

NIVEL DE Losetas Cemento/ladrillo X Noble X Letrina X En un pozo Cable Cocina mejorada

Electricidad Refrigeradora TENENCIA DE ANIMALES

FECHA DE APERTURA DE LA FICHA: / /

II. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIOECONOMICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

(b) ESTADO CIVIL

RESPONSABLE DE FAMILIA (Llenar)____________________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERIOR

V. INSTRUMENTO DE EVALUACION FAMILIAR

Marca con una X Marca con una X ECOMAPA

Sangrado vaginal con mal olor

NIVEL DE Losetas Cemento/ladrillo X Noble X Letrina En un pozo Cable Cocina mejorada

Electricidad Refrigeradora TENENCIA DE ANIMALES

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES

MENDOZA MOLLEGUARA 76 adulto mayor sin vacunas incompletas

FECHA DE APERTURA DE LA FICHA: / /

RIS HUANCAVELICA Establecimiento Vinculado: ASCENSIÒN

II. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIOECONOMICOS I

A pie Acémila VehÍculo Otros

IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

RESPONSABLE DE FAMILIA (Llenar)____________________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERIOR

V. INSTRUMENTO DE EVALUACION FAMILIAR

SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES:

Marca con una X Marca con una X

RIESGOS Colocar Nº RIESGOS Colocar Nº RIESGOS Colocar Nº RIESGOS

Madera Madera, estera Calamina Aire libre A campo abierto

NIVEL DE Losetas Cemento/ladrillo Noble Letrina En un pozo

Secundaria Caña o esteras con barro Otros Otros

Electricidad Refrigeradora TENENCIA DE ANIMALES

PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVEN

III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

CARHUAPOMA PINEDA MARIEL ATENDIDO 6/9/2023

BOZA SANCHEZ AYMÈ ATENDIDO 6/9/2023

E.E.S.S. más cercano: C.S. ASCENSIÒN

trabajo V X APARENTEMENTE SANA

Iglesia IPRESS/SMA Otros:……………

VIDA Y COMO FAMILIA

RIESGOS Colocar Nº RIESGOS Colocar Nº

uenta conevaluación nutricional Cuenta con evaluación nutricional

uenta con evaluacion oral completa Cuenta con evaluación funcional

Mujer/Hombre en edad reproductiva con

uenta con mamografía bianual a partir de

¿Se acostumbra que en la familia los varones asuman

¿Alguna vez a Ud. o algún miembro de su familia le han hecho sentir