Articuloteca de Cardioteca 2023 Final

ArticuloTeca de
CardioTeca 2023
Recopilación de artículos
comentados
Editores:
Campus Formación Sanitaria
ArticuloTeca de CardioTeca 2023 – Recopilación de artículos comentados
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la
investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son
necesarios cambios en tratamientos, fármacos y dispositivos cardiacos. Los
editores de esta obra han contrastado los contenidos expuestos con fuentes de
confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de
acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin
embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan
cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información
contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son
responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo
de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes.
Título: ArticuloTeca de CardioTeca 2023 – Recopilación de artículos comentados

AUTORES: Colaboradores de CardioTeca.com
© Los Autores
EDITORIAL: Campus Formación Sanitaria
ISBN: 978-84-16988-37-2
AÑO: 2024
Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede

ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico,
incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de
recuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa
autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma.
2
ArticuloTeca de CardioTeca 2023

Recopilación de artículos comentados
EDITORES
Campus Formación Sanitaria
3
ÍNDICE
Justificación y agradecimientos ........................................................................................... 13

Autores .......................................................................................................................................... 14
1. CAPÍTULO ARRITMIAS ...................................................................................60

Inalámbrico versus convencional ¿cuál es la mejor opción? ...........................61
Biomarcadores sanguíneos y dispositivos para el cribado de la fibrilación
auricular. Resultados del estudio AFRICAT ......................................................63
¿Debería ser la estimulación de rama izquierda la estrategia inicial de
resincronización cardiaca?.................................................................................64
La epilepsia y las arritmias cardíacas, más que una simple casualidad .........67
Fibrilación auricular y Vericiguat: la reducción del remodelado eléctrico y
estructural ...........................................................................................................68
Estudio ARTESIA: Apixabán para la prevención de ictus en la fibrilación
auricular subclínica ............................................................................................69
Registro XARENO: Beneficios a nivel renal de rivaroxabán frente a los
antagonistas de la vitamina K ............................................................................71
Desfibrilador subcutáneo en niños, una buena opción ....................................72
2. SÍNDROME CORONARIO AGUDO .................................................................75

Diferencias de género en el tratamiento y resultados en el infarto con y sin
coronarias obstructivas ......................................................................................76
Beneficio pronóstico de la revascularización completa en pacientes ancianos
con IAMSEST ........................................................................................................78
Betabloqueantes más allá de 1 año después de infarto de miocardio y los
resultados cardiovasculares ..............................................................................79
Score de congestión venosa VExUS para predecir la insuficiencia renal aguda
en el paciente con SCA.........................................................................................81
Mayor mortalidad en pacientes con SCA y trastorno bipolar. Enfermedad
mental como villano invisible ............................................................................83
Dosis reducida de Tenecteplasa en pacientes añosos con SCACEST ...............85
PARADISE-MI: Nuevos datos de sacubitrilo/valsartán en pacientes con
infarto según el uso de ARM ...............................................................................87
4
3. ISQUEMIA / ANGINA......................................................................................89
Resolviendo el dilema del aumento de la mortalidad no cardíaca del
ISCHEMIA-EXTENDED .........................................................................................90
Los cardiosomas y la cardioprotección intrínseca al auxilio del infarto
cardíaco ................................................................................................................91
4. INSUFICIENCIA CARDIACA ............................................................................93

Dapagliflozina en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección mejorada:
el análisis más original del ensayo DELIVER ....................................................94
Solapamiento de miocardiopatía hipertrófica/restrictiva y miocardio en
dientes de sierra: expandiendo las relaciones genotipo-fenotipo en FLNC ...96
Las descompensaciones de insuficiencia cardiaca son mucho más que las
hospitalizaciones.................................................................................................99
Ciclosilicato de Sodio y Zirconio y efecto en las hospitalizaciones a corto y
largo plazo ........................................................................................................ 100
Nuevos datos del estudio DELIVER: Influencia del NT-proBNP en la eficacia de
dapagliflozina en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
levemente reducida o preservada .................................................................. 101
SZC mejora el estado nutricional del paciente con hiperpotasemia crónica105
Ciclosilicato de circonio de sodio (SZC) en monodosis en paciente con
hiperpotasemia ................................................................................................ 106
Estudio EVOLUTION HF: Tratamiento óptimo en insuficiencia cardiaca:
inercia, titulación y discontinuación. La evidencia de la vida real ............... 107
Sacubitrilo/Valsartán y necesidad de diuréticos de asa en la insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección preservada .............................................. 110
Evaluación económica multinacional europea de carboximaltosa férrica para
el déficit de hierro al alta tras una hospitalización por insuficiencia cardiaca
........................................................................................................................... 112
Menos es más? Efecto del vericiguat según la concentración de
biomarcadores en el estudio VICTORIA ......................................................... 113
PARAGLIDE-HF: Sacubitrilo/Valsartán frente a Valsartán en IC-FElr e IC-FEp
tras empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.......................................... 114
Eficacia de la dapagliflozina según los medicamentos basales para la
diabetes: un análisis preespecificado del estudio DAPA-CKD ...................... 116
Revisión práctica del uso de vericiguat tras la descompensación cardiaca 119
iSGLT2: cardio, nefro … ¿Y neuroprotección? Asociación entre su uso y el
riesgo de demencia en pacientes diabéticos .................................................. 123
Integrando y personalizando el tratamiento en insuficiencia cardiaca
reducida ............................................................................................................ 125
5
Insuficiencia cardiaca en los servicios quirúrgicos. Mucho más importante de

lo que pensamos ............................................................................................... 126
Efecto de dapagliflozina en paciente con insuficiencia cardiaca y gota,
beneficios más allá del “worsening heart failure” ......................................... 128
Influencia del tiempo de evolución y del tratamiento con dapagliflozina en el
pronóstico de la insuficiencia cardiaca con función conservada: nunca es
demasiado pronto ni demasiado tarde .......................................................... 131
Insuficiencia cardiaca y enfermedad renal crónica, ¿qué nos dice el
ecocardiograma sobre el pronóstico de estos pacientes?............................. 133
Efecto de ciclosilicato de circonio sódico en pacientes con acidosis
metabólica ........................................................................................................ 135
Efectividad de sacubitrilo/valsartán en pacientes con disfunción ventricular
relacionada con el tratamiento oncológico: Una revisión sistemática ........ 136
Predictores y consecuencias de la interrupción de ARM en pacientes con
ICrFEVI .............................................................................................................. 137
Uniendo bioquímica y función: cambios a corto plazo en hemoglobina,
capacidad funcional, calidad de vida y NTproBNP tras el inicio del
tratamiento con dapagliflozina en insuficiencia cardíaca y fracción de
eyección reducida. Subestudio DAPA-VO2 ..................................................... 137
KBindER: ensayo clínico de quelantes de K en fase aguda ........................... 139
Impacto de la estenosis aórtica moderada en pacientes con insuficiencia
cardiaca y FEVI reducida ................................................................................. 140
Valor pronóstico del índice de rigidez auricular en pacientes con IC con FE
preservada ........................................................................................................ 142
Dapagliflozina y remodelado precoz post-IAM: Resultados del estudio
DACAMI ............................................................................................................. 143
Análisis por propensión de la rehabilitación cardíaca precoz en pacientes
con insuficiencia cardíaca aguda descompensada ........................................ 145
Evaluación geriátrica sistemática y precoz en pacientes con insuficiencia
cardiaca aguda que ingresan en Cardiología ................................................. 147
Grado de control del conjunto de factores de riesgo e incidencia de
insuficiencia cardiaca en pacientes hipertensos ........................................... 148
Los AINEs incrementan el riesgo de ingreso por insuficiencia cardiaca en
pacientes con DM tipo 2 ................................................................................... 150
Episodios totales de insuficiencia cardiaca y mortalidad con dapagliflozina
en DELIVER. Más evidencia en el alto riesgo .................................................. 151
Disolviendo la paradoja de la obesidad y el indice de masa corporal en
Insuficiencia cardiaca ...................................................................................... 154
OPTIMIZE I Study: Datos en vida real de CSZ en pacientes con hiperpotasemia
........................................................................................................................... 155
6
¿Es útil realizar un periodo de observación con diurético oral antes de un

alta hospitalaria por insuficiencia cardiaca? ................................................. 156
Seguridad y eficacia de los quelantes de potasio en pacientes con IC y riesgo
de hiperpotasemia ........................................................................................... 158
Un paso más: iSGLT2 y reducción de ictus en pacientes diabéticos con
fibrilación auricular ......................................................................................... 159
Biomarcadores en la Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección
preservada: Artículo de revisión .................................................................... 160
Respiración musculoesquelética mitocondrial e intolerancia al ejercicio en
pacientes con IC y FEp ...................................................................................... 161
Sacubitrilo/valsartán en la IC con FEVI >40%: Análisis pooled PARAGLIDE-HF
y PARAGON-HF ................................................................................................. 164
Uso de betabloqueantes en la insuficiencia cardiaca con FEVI levemente
reducida y preservada ..................................................................................... 165
Tiempo y sus beneficios tras reducir la frecuencia cardíaca con ivabradina en
pacientes con ICFEr .......................................................................................... 168
Dapaglifozina y perfiles de calidad de vida. La diuresis importa ................. 170
Ultrafiltración periférica, una herramienta útil para el manejo de la
congestión en Cardiología ............................................................................... 172
La importancia del bicarbonato en el abordaje de la descongestión en
insuficiencia cardíaca ...................................................................................... 175
Perfiles de pacientes en IC con fracción de eyección reducida: datos desde la
vida real ............................................................................................................ 177
Dapagliflozina y uso de diuréticos en insuficiencia cardiaca. Más con menos
........................................................................................................................... 180
Optimización del tratamiento tras hospitalización por insuficiencia cardiaca
en función de la FEVI ........................................................................................ 182
Estudio DIALIZE-Outcomes: efecto de SZC en la muerte súbita cardíaca y en
resultados cardiovasculares ........................................................................... 184
Síndrome cardiorrenal y diabetes: una mala pareja ..................................... 185
Uso de dapaglifozina frente a metolazona para romper la resistencia
diurética ............................................................................................................ 187
Eficacia de empagliflozina en IC sin diferencias a lo largo del espectro de
riesgo renal ....................................................................................................... 188
Estudio DAPA-MODA: dapagliflozina revierte el remodelado cardiaco en IC
independientemente de la FEVI ...................................................................... 190
iSGLT2 en diabéticos tratados con antraciclinas ¿protectores frente a la
cardiotoxicidad? ............................................................................................... 195
7
Sacubitrilo/valsartán en ICFE preservada o ligeramente reducida, ¿ahora sí?

Estudio PARAGLIDE-HF.................................................................................... 199
Dapagliflozina mejora los síntomas y las limitaciones físicas de IC en todos
los rangos de FEVI ............................................................................................ 202
Torasemida vs Furosemida... this or that? ..................................................... 206
Añadir dapagliflozina en paciente polimedicado parece seguro y mantiene su
beneficio en IC .................................................................................................. 208
Eficacia y seguridad del trasplante cardiaco con donantes tras muerte
circulatoria ....................................................................................................... 211
Empagliflozina en insuficiencia cardiaca ¿importa el tiempo trascurrido
desde el ingreso? .............................................................................................. 213
Prescripción al alta de iSGLT2 en insuficiencia cardiaca con FEVI reducida.
Inercia terapéutica ........................................................................................... 217
Insuficiencia cardiaca preservada: ¿podemos predecir el riesgo de ictus en
pacientes sin fibrilación auricular? ................................................................ 219
SCZ en hiperpotasemia asintomática en pacientes ingresados .................... 221
Estudio observacional de cohorte: iSGLT2 vs. Sitagliptina en insuficiencia
cardiaca ............................................................................................................. 222
Biomarcadores en el síndrome cardiorrenal y la lesión renal aguda .......... 228
Cuádruple terapia en insuficiencia cardiaca: ¿Aún nos queda algo más por
conseguir? ......................................................................................................... 229
Costo-efectividad del Vericiguat ..................................................................... 230
PARADISE-MI: Diferencias por sexo en características clínicas y resultados
........................................................................................................................... 231
Documento de actualización de las guías clínicas de IC de la Sociedad
Europea de Cardiología ................................................................................... 232
Sacubitrilo/valsartán y enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Metaanálisis ...................................................................................................... 234
Balance riesgo/beneficio favorable a continuar con dapaglifozina aunque
empeore la función renal................................................................................. 235
SZC coste efectivo en vida real en pacientes con hiperpotasemia................ 237
Un nuevo arma cardiovascular: Antagonistas del receptor de los
mineralocorticoides ......................................................................................... 238
Tratamiento con Levosimendán en IC avanzada (LeoDOR): ¿Por qué?
¿Cuándo? ¿Cómo? Más sombras que luces ..................................................... 239
Ensayo clínico CLOROTIC: resultados estratificados según el filtrado
glomerular ........................................................................................................ 244
Protocolo de manejo de la hiperpotasemia en pacientes con RAASi ........... 245
8
Asociación de parámetros ECG con eventos adversos en pacientes del estudio

VICTORIA .......................................................................................................... 247
¿Es aplicable el STRONG-HF a los pacientes más comórbidos? .................... 248
Ciclos intermitentes ambulatorios de levosimendán como puente al
trasplante cardiaco .......................................................................................... 250
Metánalisis de eficacia y seguridad del uso de iSGLT-2 en insuficiencia
cardíaca aguda .................................................................................................. 252
Resultados de Vericiguat en función de la edad y del sexo ........................... 252
Miocardiopatía por déficit primario de carnitina en adultos, ausencia de
respuesta completa al tratamiento tardío ..................................................... 254
Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada:
una revisión narrativa ..................................................................................... 256
Hipotensión, tratamiento médico e insuficiencia cardiaca. Impacto de la
titulación en los eventos cardiovasculares .................................................... 257
Empeoramiento de insuficiencia cardiaca ¿cómo lo definimos y cómo lo
manejamos? ...................................................................................................... 259
Ciclosilicato de circonio sódico: estrategia eficiente en pacientes con
hiperpotasemia e insuficiencia cardiaca ........................................................ 261
Sacubitrilo/valsartán en pacientes con insuficiencia cardiaca en diálisis.
Revisión sistemática ........................................................................................ 262
Estudio GUIDE IT: ¿Influye la polifarmacia en el tratamiento óptimo en
insuficiencia cardiaca?..................................................................................... 263
Dapaglifozina y comorbilidades en la Insuficiencia cardiaca: algo más que
aportar .............................................................................................................. 265
Revisión de los criterios de distribución de trasplante cardiaco en España en
2023 .................................................................................................................. 266
Prevalencia de la fibrilación auricular subclínica en pacientes con IC-FEVp
........................................................................................................................... 268
Uso de iSGLT2 en pacientes con amiloidosis cardíaca por transtirretina ... 271
5. LÍPIDOS ......................................................................................................... 273

Inclisirán, uno más que apunta a la PCSK-9 en la guerra contra el LDL y la
enfermedad cardiovascular ............................................................................ 274
Eficacia y seguridad de la disminución de cLDL a niveles muy bajos .......... 276
Resultados cardiovasculares del ácido bempedoico en pacientes intolerantes
a las estatinas ................................................................................................... 278
Estudio ARCHITECT: Alirocumab y aterosclerosis coronaria en pacientes
asintomáticos con hipercolesterolemia familiar........................................... 279
9
Inclisirán busca ser primera línea en pacientes con infarto previo ............ 281
6. DIABETES ...................................................................................................... 283

Nuevo algoritmo 2023 para el tratamiento de la DM2 y obesidad (SEMI 2023)
........................................................................................................................... 284
¿Estamos manejando adecuadamente al paciente diabético ingresado en
Cardiología? ...................................................................................................... 286
Fibrilación auricular y diabetes mellitus tipo 2. ¿Simples compañeros de
viaje? ................................................................................................................. 288
Nuevas Guías de Práctica Clínica sobre enfermedad cardiovascular en
pacientes con diabetes de la ESC ..................................................................... 290
Asociación entre biomarcadores del hierro y riesgo cardiometabólico en
niños españoles de 9-10 años.......................................................................... 292
Riesgo cardiovascular a 10 años en pacientes con diagnóstico reciente de
Diabetes Mellitus tipo 2 ................................................................................... 293
7. HIPERTENSIÓN ARTERIAL/ HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR .... 295

Sotatercept, un nuevo fármaco para una nueva vía de tratamiento en la
Hipertensión arterial pulmonar ..................................................................... 296
8. CARDIOLOGÍA CLÍNICA............................................................................... 298

Selección de Biomarcadores en el ACC 2023 ................................................. 299
El puntaje de MIDA-Q como herramienta pronóstica en el prolapso de la
válvula mitral ................................................................................................... 302
Rule-out de infarto de miocardio con una única medición de troponina I
cardiaca de alta sensibilidad ........................................................................... 305
Dapagliflozina y anemia en enfermedad renal crónica: análisis del estudio
DAPA-CKD ......................................................................................................... 306
Corazón univentricular sin cirugía de Fontan: el tipo de paliación importa308
Meteorin-like: nuevo biomarcador pronóstico para IAMCEST .................... 311
Impacto de la autofagia en el pronóstico de pacientes con miocardiopatía
dilatada ............................................................................................................. 313
OPTIMIZE II Real-World Study ........................................................................ 314
Perfil proteómico de cardiotoxicidad en pacientes con linfoma difuso de
células B ............................................................................................................ 315
Experiencia asiática del uso de SZC en pacientes en hemodiálisis .............. 317
10
Análisis comparativo de los pacientes con y sin cáncer que acuden a

urgencias por dolor torácico ........................................................................... 318
Uso de la e-consulta entre cardiología y atención primaria: consenso
SAC/SAMFYC/SEMERGEN Andalucía/SEMG Andalucía ................................. 320
Subestudio PRESERVED-HF: ¿Cuánta marcha más tienen los pacientes con IC-
FEVIp tratados con Dapagliflozina? ................................................................ 321
9. CIRUGÍA CARDIACA .................................................................................... 326

Estrés oxidativo en el deterioro valvular estructural: un estudio clínico
longitudinal ...................................................................................................... 327
Estudio COAPT 5 años después ¿Qué nos ha enseñado? ............................... 327
Fracaso del injerto aortocoronario, un enemigo silencioso ......................... 331
10. INTERVENCIONISMO / ESTRUCTURAL ................................................... 335

Escala PASCAL para cierre de foramen ovale persistente en pacientes con
ictus isquémico: lo que hacía falta a la escala RoPE ...................................... 336
Reparación transcateter de la insuficiencia tricuspide grave: más evidencias
en su favor......................................................................................................... 339
Eficacia y seguridad de la reparación transcatéter de la insuficiencia
tricuspídea (TRILUMINATE) ........................................................................... 342
Experiencia inicial con la prótesis PULSTA en tres centros españoles ........ 343
Seguimiento a 5 años del estudio PARTNER 3: TAVI vs cirugía en pacientes de
bajo riesgo quirúrgico...................................................................................... 345
11. IMAGEN CARDIOVASCULAR .................................................................... 350

Biomarcadores de imagen cardiaca en la enfermedad renal crónica.......... 351
Strain auricular en supervivientes de leucemia infantil, ¿marcador precoz de
disfunción diastólica? ...................................................................................... 352
12. PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR............................................................ 355

Variabilidad de la frecuencia cardíaca: ¿un biomarcador de fragilidad en
adultos mayores? ............................................................................................. 356
El papel de la aspirina en la prevención primaria, ¿Se nos cae un mito? .... 357
Reducción de sal en Inglaterra desde 2003 al 2011: su relación con la presión
arterial y mortalidad ....................................................................................... 359
11
Alcohol, actividad neuronal y eventos cardiovasculares: una relación por

determinar ........................................................................................................ 364
Riesgo residual cardiovascular: ¿Cuándo debemos tratarlo? ...................... 367
Estudio SELECT: Semaglutide y eventos cardiovasculares en obesidad sin
diabetes ............................................................................................................. 369
Listado de recursos disponibles en CardioTeca.com ...................................... 375
12
Justificación y agradecimientos
El proyecto CardioTeca.com nace formalmente en enero de 2014 con el propósito
de brindar a la comunidad médica información actualizada y formación
continuada sobre el manejo de la patología cardiovascular.
Para coneguir este fin, CardioTeca desea trabajar estrechamente con la
comunidad médica y, por ello, ofrece a los profesionales sanitarios la posibilidad
de formar parte del proyecto como contribuidor o colaborador. Sin embargo,
Colabora con CardioTeca no es una iniciativa pensada exclusivamente para
cardiólogos, sino para todos aquellos profesionales que abordan la patología
cardiovascular desde múltiples áreas transversales.
Esta obra compila los artículos elaborados por los médicos colaboradores durante
el año 2023, quienes, de forma generosa, han aportado su valiosa visión, sus
valores y han compartido sus hallazgos científicos con la comunidad.
Muchas gracias, a todos ellos, por creer en el aprendizaje colectivo.
Ramón Bover Freire
13
Autores
Javier Abellán Martínez
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad. Complutense de

Madrid. Especialista en Medicina Interna. Hospital Universitario 12 de
Octubre. Doctor en Medicina por la Universidad Complutense. Jefe de
Sección MI y Coordinador de la Unidad de IC del anciano. Hospital
Universitario de Móstoles. Profesor asociado Universidad Francisco de
Vitoria. Máster en Cardiologia por Universidad Miguel Hernández. Máster
en Insuficiencia Cardiaca. Universidad Católica San Antonio de Murcia.
@abemarja
Lara Aguilar Iglesias
Graduada en Medicina por la Universidad de Oviedo (2012-2018). Médico

interno residente de cuarto año de cardiología en el Hospital
Universitario de Burgos. @LaraAguigle
2o autor: Dr. Jose Ángel Pérez Rivera.
14
Fernando Aguilar Rodríguez
Médico Internista en el Hospital Universitario 12 de Octubre. Trabajo en la

Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardiaca desde su creación en
2016, única a nivel nacional con doble acreditación de calidad por las
sociedades españolas de Cardiología (SEC) y Medicina Interna (SEMI).
Máster en Riesgo Vascular por la Universidad Autónoma de Barcelona y
Máster en Insuficiencia Cardiaca por la Universidad Menéndez Pelayo.
Miembro del grupo de trabajo de Insuficiencia Cardiaca de SEMI, donde
participo como investigador en múltiples registros. @Fer_aguilar_
Rosa Maria Agra Bermejo
Licenciatura en Medicina por la Universidad de Santiago de Compostela.

Doctora en Medicina por la Universidad de Santiago de Compostela.
Médico interno residente en el Servicio de Cardiología y Unidad Coronaria
del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
Actualmente médico adjunto en la Unidad Coronaria del Hospital Clínico
Universitario de Santiago de Compostela. Sus principales trabajos de
investigación se centran en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca y
el síndrome coronario agudo.
15
Vanesa Alonso Fernández
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Oviedo y

especialista en Cardiología en el Complejo Asistencial Universitario de
León. Acreditada como especialista en Insuficiencia Cardíaca por la ESC.
Actualmente Cardióloga adjunta de la Unidad de Insuficiencia Cardíaca
Avanzada y Trasplante Cardíaco del Hospital Universitario Central de
Asturias. @vanealfer
Gonzalo Luis Alonso Salinas
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Castilla-La

Mancha (UCLM), Facultad de Medicina de Albacete. Premio
Extraordinario de Doctorado en Ciencias de la Salud por la Universidad
de Alcalá. Residencia de Cardiología en el Hospital Universitario Ramón y
Cajal. Premio Sanitas Mejor MIR nacional del año 2017, otorgado por la
Fundación Sanitas, el Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, el
Ministerio de Sanidad, Servicio Sociales e Igualdad, y el Consejo Nacional
de Especialidades en Ciencias de la Salud. Acreditado por la ANECA
como Profesor Contratado Doctor. Actualmente adjunto al Servicio de
Cardiología del Hospital Reina Sofía de Tudela (Navarra) y Profesor
Asociado de la Universidad Pública de Navarra. @Gontxi7
16
Elvis Amao Ruiz
Medico Internista Cardiólogo. Con especial interés en la insuficiencia

cardiaca y la ecocardiografía. Actualmente trabajo de Cardiologo Clínico
en el Hospital de Viladecans en Barcelona. @elvisjar
Mateo Anquiz
Médico especialista en Cardiología Clínica, Universidad de Buenos Aires.

Staff en unidad de cardiología critica. Miembro consejero del consejo de
cardiometabolismo de la Sociedad Argentina de Cardiología.
@AnquizMateo
Jose Carlos Arevalo Lorido
FEA Medicina Interna. Hospital Universitario de Badajoz.

@joscarlor2
17
Pablo Ávila Alonso
Doctor en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid.

Residencia de cardiología y formación en Electrofisiología en HGU
Gregorio Marañón, complementada con formación adicional en el
Montreal Heart Institute. Electrofisiólogo en el Servicio de Cardiología
HGU Gregorio Marañón. Profesor del Magister de Electrofisiología
diagnóstica y terapéutica. Diplomado en Diseño y Estadística en Ciencias
de la Salud. Investigador de la Red CIBERCV. Autor de >50 artículos
científicos, 25 en revistas del Q1 de la especialidad y 10 capítulos de
libros.
Francisco J Bermúdez Jiménez
@franbermudz
Teresa Blasco Peiro
Licenciada en Medicina y Cirugia. Uniiversidad de Zaragoza. Medico

especialista en Cardiología. Coordinadora Unidad de Insuficiencia
Cardiaca avanzada y Trasplante cardiaco del hospital Miguel Servet de
Zaragoza. Profesor asociado Facultad de Medicina Zaragoza.Master de
Postgrado en Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de
Cardiología. Master en Cardioncologia de la Sociedad Española de
Imagen Cardiaca. @TeresaBlasco2
18
Zorba Blázquez Bermejo
Cardiólogo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

Especializado en Insuficiencia Cardiaca y Trasplante. Colaborador del
Grupo de Trabajo de Síndrome Cardiorrenal de la SEC. @ZorbaBlazquez
Julio César Blázquez Encinar
Jefe de Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de

Torrevieja. Doctor en Medicina pro la Universidad Complutense de
Madrid. @jcbencinar
Adriana Bornacelly Mendoza
Soy médica de la Universidad de Cartagena, especialista en Medicina

Interna de la Universidad Libre seccional Barranquilla, magister en Salud
Pública de la Universidad de los Andes y doctora (PhD) en Ciencias
19
Biomédicas de la Universidad de Cartagena, internista asistencial en

Artmedica IPS en el programa de Diabetes difícil control, docente e
investigadora asociada de Minciencias, mi trabajo de investigación se
centra en la disfunción hepática de las enfermedades metabólicas como
obesidad y diabetes mellitus. @AdriBornacelly
Ramón Bover Freire
Cardiólogo en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Diplomado en

Estadística en Ciencias de la Salud por la Universidad Autónoma de
Barcelona. ESADE Executive Education “Dirección de Servicios
Integrados de Salud”. @RamonBover
Mercedes Castro Pinto
Residente de Cirugía Cardiovascular en el Hospital Universitario Ramón y

Cajal. Máster en Clínica y Profesionalismo Médico por la Universidad de
Alcalá. Máster en Urgencias Cardiovasculares por la Universidad de
Alcalá. Master de cuidados críticos cardiovasculares en el servicio de UCI
por la Universidad Cardenal Herrera. Experto Universitario en
Procedimientos y Técnicas en el paciente bajo cuidados críticos
cardiovasculares por la Universidad Cardenal Herrera. Experto
Universitario en Insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico y síndrome
coronario agudo en el servicio de UCI por la Universidad Cardenal
Herrera. Especialización en metodología de la investigación clínica para
residentes, por la Universidad de Alcalá. Doctorando en Ciencias de la
20
Salud por la Universidad de Alcalá. Master en Terapias transcateter,

acreditado por el Instituto de Posgrado de la Fundación San Pablo CEU
Andalucía y avalado por la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y
Endovascular (SECCE). @MLCP
Germán Cediel
Licenciado en Medicina por la Universidad Santiago de Cali en Colombia.

Especialista en Cardiología (2012-2017) mediante residencia en el
Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona. Máster en Metodología de
la Investigación en Ciencias de la Salud por la Universidad Autónoma de
Barcelona. Doctor en Medicina por la Universidad Rovira i Virgili.
Actualmente cardiólogo en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca el
Hospital Universitario Ger
Carlos Israel Chamorro Fernández
Licenciado en Medicina por la Universidad de Extremadura. Realizó la

especialidad en Cardiología en el Hospital Universitario La Fe de
Valencia. Actualmente trabaja como Facultativo Especialista de Área de
Cardiología en Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy con especial
dedicación a la Hipertensión Pulmonar y Ecocardiografía de Estrés.
Coordinador de la página web Comunidad de Hipertensión Pulmonar.
Secretario Electo de la Sociedad Valencia de Cardiología.
21
Jorge Eduardo Chavarriaga Quiceno
Licenciado en Medicina por la Universidad de Caldas, Máster en Medicina

Interna por la Universidad San Jorge, Miembro Colaborador de SOLACI,
Médico Domiciliario Particular, Soñador Incorregible, Padre Feliz pero
por lo Bueno de Mis Hijos y Gloria a Dios Loco con ganas de cambiar el
Mundo para Bien. @QicenoJorge
Rolando Claure Del Granado
El Dr. Rolando Claure Del Granado recibió su título de Médico – Cirujano

de la Universidad del Valle en Cochabamba – Bolivia en 1999. Su
entrenamiento de post-grado incluyó una residencia en Medicina Interna
y en Nefrología en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán” (U.N.A.M), México. Realizo un post-doctorado en
Investigación Clínica en el área de Nefrología del Enfermo Crítico en el
Departamento de Nefrología e Hipertensión de la Escuela de Medicina de
la Universidad de California San Diego, EEUU de 2009 a 2011 a través del
Programa ISN Fellowship. Actualmente es el director del programa de
CRRT y de la clínica de Lesión Renal Aguda del Servicio de Nefrología del
Hospital Obrero No 2 de la Caja Nacional de Salud en Cochabamba,
Bolivia. Es Investigador Asociado del IIBISMED de la Facultad de Medicina
de la Universidad Mayor de San Simón (UMSS) en Cochabamba, Bolivia.
Es profesor visitante de la Universidad Estatal Paulista Júlio de Mesquita
Filho (UNESP), en São Paulo, Brasil. El Dr. Claure Del Granado es autor de
53 artículos publicados en revistas indexadas, 17 capítulos de libros y 60
22
resúmenes en revistas indexadas; ha sido invitado como disertante a

más de 110 cursos nacionales e internacionales. El Dr. Claure Del Granado
es el past - Presidente de la Sociedad Boliviana de Nefrología e
Hipertensión Arterial, past - Presidente del Comité de Nefrólogos
Jóvenes de la Sociedad Internacional de Nefrología (ISN-YNC), es
miembro del Comité Ejecutivo de la Sociedad Internacional de Nefrología
(2023-2025), es miembro del Comité de Lesión Renal Aguda de la
Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial, y es
Fellow de la Sociedad Americana de Nefrología (FASN). Durante su
carrera ha recibido diferentes premios y distinciones. @RClaure_nefro
Núria Coma Constansó
Licenciada en Medicina y Cirugía (Universidad de Barcelona). Especialista

en Cardiología. Actualmente trabaja como cardiólogo en el Hospital
Universitari Doctor Josep Trueta de Girona. Coordinadora de la Unidad
de Cardio-Onco-Hematología. Secretaria del grupo de trabajo de Cardio-
Oncología de la Sociedad Catalana de Cardiología. @nuriacc85
David Crémer Luengos
Licenciado en Mediciina y Cirugía. Universidad de Salamanca. Médico

Especialista en Cardiología. Hospital Universitario Son LLàtzer. Palma de
Mallorca. Máster en Bioética. Universidad de Barcelona. Máster en
Insuficiencia Cardiaca. Universidad Católica San Antonio. Máster
Internacional en Hipertensión Pulmonar. Universidad Internacional
23
Menéndez Pelayo. Experto Universitario en Cardiopatías Familiares.

Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Profesor Asociado Práctica
Clínica Cardiología. Facultad de Medicina. Universidad Islas Baleares.
@CremerCardio
Javier Cuevas Pérez
Graduado en Medicina por la universidad de Oviedo (2011-2017).

Actualmente Médico Interno Residente de quinto año de Cardiología en el
Hospital Universitario Central de Asturias (2018-2023).
Javier de Juan Bagudá
Coordinador del Programa Transversal de Insuficiencia Cardiaca del

Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid). Acreditado en Insuficiencia
Cardiaca por la European Society of Cardiology. Curso de Postgrado en
Insuficiencia Cardiaca PCHF en Londres. Profesor Asociado de
Cardiología Universidad Europea, Madrid. CIBERCV. Departamento de
Medicina, Facultad de Ciencias Biomédicas y de la Salud, Universidad
Europea de Madrid, Madrid, Spain. @JavierdeJuan1
24
Beatriz Díaz Molina
Jefe de Sección de Insuficiencia cardiaca avanzada del AGC del Corazón.

Hospital Universitario Central de Asturias. @beadimo
Carles Díez-López
Programa de Insuficiencia Cardíaca Avanzada y Trasplante Cardiaco.

Unidad de Enfermedades Cardiovasculares Hereditarias. Hospital
Universitario de Bellvitge – IDIBELL. Centro de Investigación Biomédica
en red - CIBER-CV. Licenciado en Medicina y Cirugía por la UAB (2010).
Cardiologo Especialista (MIR) Hospital U. Germans Trias i Pujol (2016).
Certificación como Especialista en Cardiología por la ESC (2016).
Certificación como Especialista en IC por la ESC (2018). Postgrado en
Cardiopatías Familiares (2019). Advocacy Comittee Member ISHLT (2022-
). Coordinador Sección de Miocardiopatía de la SCC (MIOCAT). Profesor
Máster UB. @diez_carles
25
Mar Domingo Teixidor
Licenciada en Medicina por la Universitat de Barcelona. Doctora en

Medicina por la Universitat de Barcelona. Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria. Unitat d’Insuficiència Cardíaca y Miocardiopatías
Familiares del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona.
Grupo de trabajo para la coordinación entre Cardiologia y Atención
Primaria (Societat Catalana Cardiologia-Societat Catalana Medicina
Familiar y Comunitaria).
@mardomingo10
Carlos Escobar
Cardiólogo Hospital Universitario La Paz, Madrid. Doctor en Medicina por

la Universidad de Alcalá.
Vanessa Escolar Pérez
26
Licenciada en Medicina (Universidad del País Vasco - UPV/EHU).

Especialista en Cardiología. Heart Failure Specialist (ESC). Máster en
Insuficiencia cardiaca (Universidad Menéndez Pelayo), Máster en
Hipertensión Pulmonar (Universidad Francisco de Vitoria), Título propio
de Cardiopatías Familiares (Universidad Francisco de Vitoria). Doctora en
Medicina con calificación Cum Laude. Actualmente FEA de Cardiología
en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Universitario de
Basurto. Profesora de Medicina e Ingeniería Biomédica en la Universidad
de Deusto.
Blanca Fabre Estremera
Residente de cuarto año de Análisis Clínicos en el Hospital Universitario

La Paz. Comisión de Residentes y Jóvenes Científicos en la Sociedad
Española de Medicina de Laboratorio (SEQC-ML). Consejo Editorial de
Lab Test Online.
@blancaafabre
Luis Alfonso Fajardo Andrade
Cardiólogo clínico. Universidad el Bosque. Cardiologo clínico, Clinica

CardioVID, Medellín, Colombia. Medicina Interna. Universidad Militar
Nueva Granada. Formación Falla cardíaca Universidad Pontificia
Bolivariana. Segundo año Hipertensión arterial sistémica SAHA/ISH.
Líder línea investigación cardiología SURA Colombia. Formación
Medicina basada en evidencia. Universidad Nacional de Colombia.
27
Miguel Fernandez de Sanmamed Girón
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad Autónoma de

Barcelona (2009-2015). Residencia de cardiología en Hospital
Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín (2016-2022). Médico Adjunto
de la Unidad de Insuficiencia Cardíaca Avanzada y Trasplante del hospital
Doctor Negrín. @mikefdsg
Gemma Ferrer Curriu
Licenciada en Biología y doctorada en Biomedicina por la Universidad de

Barcelona. Actualmente, investigadora postdoctoral del grupo de
Insuficiencia Cardíaca i Regeneración Cardíaca (ICREC) en el Instituto de
Investigación Germans Trias y Pujol. Coordinadora de la línea de
cardiometabolismo con el objetivo de identificar nuevas dianas
terapéuticas para combatir la insuficiencia cardíaca.
28
Isabel Fiteni Mera
Servicio de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

Hospitalización a Domicilio. Unidad de Insuficiencia Cardiaca del
Hospital.
@IFiteni
Francesc Formiga
Graduado MEDICINA i CIRURGIA por la Universidad Central de Barcelona.

Grado de doctor CUM LAUDE. Especialista en MEDICINA INTERNA.
Investigador principal de Becas competitivas Nacionales y Europeas.
Profesor Agregado Universidad de Barcelona. Codirector Máster de
Insuficiencia cardíaca SEMI-SEC. Doce Tesis Doctorales dirigidas. Más
de 580 publicaciones indexadas en "pub med". Más de 275
comunicaciones a congresos. Más de 300 Ponencias o moderaciones en
Congresos Nacionales e internacionales.
29
Manuel Galiñanes Hernández
Manuel Galiñanes es cirujano cardíaco y científico básico que trabajó en

el Reino Unido de 1987 a 2010, primero en los Hospitales Universitarios de
Guy's y St Thomas' NHS Foundation Trust, Londres, y después en los
Hospitales Universitarios de Leicester NHS Trust, Leicester, como
Profesor de Cirugía Cardiaca. En 2010, asumió la jefatura de cirugía
cardíaca en el Hospital Universitario Vall d'Hebron de Barcelona
estableciendo el grupo de investigación "Terapia Reparadora del
Corazón". Su interés en investigación se centra en tres áreas principales:
(i) elucidar los mecanismos de lesión y protección isquémica del
miocardio, (ii) desarrollar nuevas estrategias para reparar el miocardio
dañado, y (iii) la investigación del papel de la respuesta inmune y el estrés
oxidativo en el deterioro de las prótesis valvulares cardíacas biológicas.
Mario Galván Ruiz
Graduado en Medicina en la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria

(2009 – 2015). Residente de Cardiología en el Hospital Universitario
Doctor Negrín (2016 – 2021). Médico adjunto de Cardiología dedicado a la
Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco. @mariogalvanr
30
Mauro Leandro García
Médico Cardiólogo. Egresado de la Universidad de Medicina de Rosario

(UNR). Especialista formado en el Htal. J. M Cullen de la ciudad de Santa
Fe. Argentina. @maurolgarcia
Ana García Álvarez
Cardióloga especializada en insuficiencia cardiaca y miocardiopatías.

Jefa de Servicio de Cardiología del Hospital Clínic de Barcelona.
Profesora de la Universitat de Barcelona. Investigadora en IDIBAPs y en
CNIC, donde es jefa del grupo de investigación traslacional en
insuficiencia cardiaca e hipertensión pulmonar.
@AnaGarcalvarez2
Elena García Romero
31
Licenciada en Medicina por la Universidad de Navarra. Especialista en

Cardiología (2013-2018), habiendo cursado la formación en el Hospital
Universitari de Bellvitge (Barcelona). Acreditada como especialista en
Insuficiencia Cardíaca por ESC. Actualmente Cardióloga adjunta de la
Unidad de Insuficiencia Cardíaca Avanzada y Trasplante Cardíaco del
Hospital Universitari de Bellvitge (Barcelona).
@e_garciaromero
Francisco Gómez Delgado
Facultativo especialista en Medicina Interna en el Hospital Universitario

de Jaén actuando como responsable de la Unidad de Riesgo Vascular
adscrita a dicho servicio. Participación en distintos proyectos
relacionados con el área de cardiometabolismo y las interacciones
genes-ambiente. Participación como miembro del equipo investigador
en más de 15 ensayos clínicos en fase III, concretamente 16 como sub-
investigador y 1 como investigador principal. Profesor colaborador de la
Universidad de Córdoba dentro del grado en Medicina y dentro del
departamento de Medicina (Medicina, Dermatología y
Otorrinolaringología). Colaboración como docente en distintos estudios
de postgrado de la Universidad de Córdoba como el Máster en
Investigación Biomédica Traslacional y el Máster en Nutrición y
Metabolismo. Más de 50 aportaciones a congresos Nacionales,
Internacionales y Autonómicos con hasta 15 premios y menciones
especiales derivadas de su calidad científica. Más de 40 publicaciones en
revistas científicas de alta calidad con un total de 42 publicaciones en
revistas indexadas en JCR. @gomezdelgadoFJ
32
Jaime Alberto Gómez Rosero
Médico especialista en Medicina Interna. Universidad de Antioquia.

Fellow de Cardiología. Universidad CES. Medellín - Colombia.
@JagomezR_MD
David González Calle
Cardiólogo formado en el Hospital Clínico Universitario de Salamanca.

Unidad de Cuidados Críticos Cardiovasculares/Unidad de insuficiencia
cardiaca. Actualmente contratado por el Ministerio de Ciencia e
Innovación (Contrato Rio Hortega). @davidcalle1390
José González Costello
Formación: Licenciado en Medicina y Cirugía en la Universidad de

Valladolid; Residencia de Cardiología en el Hospital Universitari de
Bellvitge, Barcelona; Fellowship de Insuficiencia Cardíaca Avanzada en
33
Columbia University Medical Center, Nueva York; Máster en Metodología

de la Investigación Biomédica por la Universidad Autónoma de
Barcelona; Doctor en Medicina por la Universidad de Barcelona.
Situación actual: Coordinador de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca
Avanzada y Trasplante Cardiaco del Hospital Universitari de Bellvitge,
Barcelona. Profesor asociado de Medicina de la Universidad de
Barcelona. Investigador del IDIBELL y CIBER-CV. @ICardiacaSEC
Rafael González Manzanares
Graduado (2016) y Doctor en Medicina (2022) por la Universidad de

Córdoba. Residencia de Cardiología en el Hospital Universitario Reina
Sofía de Córdoba (2017-2022). Actualmente, cardiólogo clínico e
investigador en este hospital. rafaelglezm
Miguel González Montes
Graduado en Medicina por la Universidad de Santiago de Compostela.

Residente de Cardiología de 3er año (MIR III) en el Hospital Universitario
de A Coruña. @Midas17G
34
Blanca Gordon Ramírez
Licenciada en Medicina por la Universitat de Barcelona. Residencia en

Cardiología y fellow en Cardiopatías Congénitas del Adulto en el Hospital
Universitario de la Vall d’Hebron. Actualmente, facultativa especialista en
Cardiopatías Congénitas del Adulto en la Unidad Integrada del Hospital
Universitario Vall d’Hebron y el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de
Barcelona. Realiza también atención a pacientes embarazadas con
problemas cardiovasculares. Ha participado en la publicación de varios
artículos sobre cardiopatías congénitas y embarazo, además de
colaborar en diversos proyectos de investigación.
@blancagordonr
Oscar Manuel Granados Casas
Fellow de Cardiología Intervencionista, Hospital 1ro de Octubre, ISSSTE,

Ciudad de México. @cobygc
35
Marta Guillén Marzo
Licenciada en Medicina y título de Máster en Iniciación a la Investigación

en Medicina por la Universidad de Zaragoza. Título de especialista en
Cardiología ( Hospital Universitario Miguel Servet). Médico adjunto en la
Unidad de Imagen Cardiaca del Hospital Joan XXIII de Tarragona.
Orlando Henriquez Italin
Soy médico, especialista en Cardiología. Fellow de Electrofisiología en el

Servicio de Arritmias y Marcapasos del Hospital Hermanos Ameijeiras.
@OrlanditoCardio
Angel Manuel Iniesta Manjavacas
Cardiólogo Clínico - Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Hospital

Universitario La Paz de Madrid. Especialista en Cardiología por el
Hospital Universitario La Paz. Máster en Insuficiencia Cardiaca por la
36
Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Master en Avances en

Cardiología por la Universidad Católica de Murcia. Experto en
Investigación Clínica por la Universidad Internacional Menéndez Pelayo.
Licenciado en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid.
@angel84ma
Clara Jiménez Rubio
Licenciada y Doctora en Medicina por la Universidad de Málaga. Médico

Especialista en Cardiología. Miembro de la Unidad de Insuficiencia
Cardiaca y Cardiopatías Familiares, y de la Unidad Endocardiorrenal, en el
Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga. @claraprinceps
Renata Kelly da Palma
Profesora Lectora en Unimanresa (Barcelona). Profesora Contratada

Doctora de la Escuela Universitaria de Salud y Deporte (EUSES,
UdGBarcelona). Investigadora asociada y directora de doctorado del
departamento de cirugía de la FMVZ-USP. Graduada en Fisioterapia por
el Centro Universitário São Camilo (2002) y Educación Física por
UNINOVE (2012). Especialización en Aparato Locomotor en el Deporte en
la UNIFESP (2003). Maestría en Ciencias de la Rehabilitación en UNINOVE
(Brasil) (2012). Doctorado en Ciencias de la Rehabilitación en UNINOVE
(2015). Postdoctorado en Ciencias de la Rehabilitación UNINOVE (2016).
Postdoctorado en Medicina Regenerativa USP- Brasil (2018).
Postdoctorado en Bioingeniería (IBEC-2021)
37
Pablo Legarra Oroquieta
Licenciado en Medicina por la Universidad de Navarra. Especialidad en

Cardiología en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Cardiólogo
clínico en la Unidad Coronaria del Complejo Hospitalario de Navarra.
Certificación europea de la Acute Cardiovascular Care Association
(ACCA) de la ESC. @plegarrao
Andrea Lizancos Castro
Graduada en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid.

Diplomada en Estadística en Ciencias de la Salud por la Universidad
Autónoma de Barcelona. Actualmente residente de Cardiología en el
Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo. @AndreaLizancos
Juan Carlos López-Azor García
38
Especialista en Cardiología. Unidad de Insuficiencia Cardiaca y

Miocardiopatías Familiares del Hospital Puerta de Hierro. @jclopezazor
Raquel López Vilella
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad Miguel Hernández de

Elche. Especialista en Cardiología (2011-2016) formada en el Hospital
Universitari i Politècnic La Fe (Valencia). Máster en Insuficiencia
Cardíaca por la Universidad Rey Juan Carlos. Acreditada con EUROPEAN
CERTIFICATION (Heart Failure Association). Actualmente cardióloga de la
Unidad de Insuficiencia Cardíaca y Trasplante del Hospital Universitari i
Politècnic La Fe. Valencia. España. @Rachel_Vilella
Ana Lorenzo Almorós
Licenciada en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid (UAM) en

2009. Especialista en Medicina Interna por el Hospital Universitario
Fundación Jiménez-Díaz (HUFJD), Madrid (2010-2015). Doctorado cum
laude por la UAM en Junio 2020. Premio SOMIMACA 2021 a mejor tesis
doctoral. Profesora Asociada en la Universidad Complutense de Madrid.
He trabajado como médico adjunto en la Unidad de Insuficiencia
Cardiaca del HUFJD (desde Octubre 2018 a Febrero 2021) y en la Unidad
cardiorrenometabólica del Hospital Universitario Ramón y Cajal en 2022..
En la actualidad trabajo como médico adjunto en el Servicio de Medicina
Interna del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Realización de 2 estancias externas predoctorales en Centros de
39
Excelencia: Julio-Diciembre 2014. Lupus Unit. St’Thomas’ Hospital,

London, UK (Prof. Munther Khamashta). Beca de excelencia 2014 HUFJD
para estancias predoctorales. Mayo-Septiembre 2017. Heart Failure Unit
British Heart Foundation (BHF). University of Glasgow, Scotland, UK
(Prof. John McMurray).
Gonzalo Martínez de las Cuevas
Especialista FEA Medicina Interna del H.U.M. Valdecilla, Santander.

Responsable de la consulta de Insuficiencia Cardiaca y de la Ruta
Asistencial de Insuficiencia Cardiaca en Medicina Interna. @MValdecilla
Julia Martínez Solé
Residente de cardiología de cuarto año en el Hospital Universitari i

Politecnic la Fe de Valencia. @juliamsole
40
María Melendo-Viu
Licenciada en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid.

Especialidad en Cardiología en el Hospital Universitario 12 de Octubre de
Madrid. Acreditada en soporte vital avanzado por la AHA, e insuficiencia
cardiaca y cuidados agudos cardiovasculares por la ESC. Actualmente
trabaja en la unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Universitario
Álvaro Cunqueiro (Vigo). @maria_viu
Ana Belén Méndez Fernández
Licenciada en Medicina por la Universitat Autònoma de Barcelona.

Doctora en Medicina por la Universitat Autònoma de Barcelona.
Residencia de cardiología en el Hospital Sant Pau, Barcelona. En la
actualidad, especialista en cardiología en el Hospital Universitario Vall
d´Hebron. @anamen_81
Daniel Mesado Martínez
41
Licenciado en la Universidad Complutense de Madrid, se ha formado

como internista en el Hospital de La Princesa y actualmente trabaja en el
Hospital Universitario de Villalba. Profesor de Medicina de La Universidad
Alfonso X el Sabio, desarrolla su vocación de internista general, con un
especial interés por la patología cardiaca con la consulta de Insuficiencia
Cardiaca en el paciente complejo.
Ana Miguel Gutiérrez
Licenciada en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid.

Especialista en Cardiología por el Hospital 12 de Octubre (Madrid).
Formación especializada en Insuficiencia Cardiaca en el Hospital del Mar
(Barcelona). Máster en Cuidados Críticos Cardiovasculares. Máster
Universitario en Avances en Cardiología. Actualmente trabaja como
cardióloga en la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital
Universitario Rey Juan Carlos, Madrid.
Laura Morán Fernández
Cardióloga. Unidad Multidisciplinar de Insuficiencia Cardíaca. Hospital 12

de octubre. Centro de Investigación Biomedica en Red Enfermedades
Cardiovasculares (CIBERCV). @LauraMoranFdez
42
Carolina Ortiz Cortés
Licenciada en Medicina y Cirugía. Máster Universitario en investigación

en ciencias de la salud por la UNEX. Master en Insuficiencia Cardiaca por
la UIMP. Cardióloga en el Hospital Universitario Fundación de Alcorcón,
Madrid. Responsable de la Unidad de Insuficiencia Cardíaca.
Vicesecretaria de la Sociedad Española de Cardiología. Editora científica
de @Cardioteca.
Honorato Ortiz Marrón
Licenciado en Medicina por la Univ. Complutense de Madrid (1983) y

especialista en Med. Preventiva y SP (2003). He trabajado en vigilancia
epidemiológica de FR de enfermedades no transmisibles (Tabaco, HTA,
dislipemias, diabetes y obesidad). Desde 2011 coordino, en la Dirección
General de Salud Pública de la Comunidad de Madrid, el Estudio
Longitudinal de Obesidad Infantil (ELOIN). Se trata de una cohorte de
niños/as nacidos en 2008-2009 seguidos desde los 4 a los 14 año de
edad, que tiene el objetivo de determinar las variaciones de su situación
ponderal (sobrepeso y obesidad) y su asociación con factores de riesgo y
sus efectos en la salud. @HonoratoOrtiz
43
Armando Oterino Manzanas
Cardiólogo con formación vía MIR en el Hospital Clínico Universitario de

Salamanca. Contrato Río Hortega 22-24 por el Instituto de Salud Carlos III
(ISCIII). @ArmandoOterino
Macarena Otero Escudero
Graduada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Oviedo.

Especialidad en Cardiología en el Hospital Universitario 12 de Octubre de
Madrid. Actualmente trabaja en el área de Cardiología Clínica en el
Hospital Universitario Vall d'Hebron (Barcelona).
Miriam Padilla Pérez
Cardióloga en Hospital Universitario de Jaén, especialista en

Insuficiencia Cardiaca
@mpadillaperez
44
Elena Palà Vila
Graduada en Genética por la Universidad Autónoma de Barcelona y

Master en análisis clínicos en la universidad Pompeu Fabra. Realizo la
tesis doctoral en neurociencias (Universidad Autónoma de Barcelona) en
el laboratorio de investigación neurovascular en el cual se dedicó a la
investigación de biomarcadores de etiología del ictus. Actualmente,
ejerce funciones de study manager en Teamit. @elena_pala
Laura Peña Conde
Licenciada en Medicina por la Universidad Autónoma de Madrid.

Especialista en Cardiología por el Hospital Universitario La Paz de
Madrid. Cardióloga Clínica y miembro de la Unidad de Insuficiencia
Cardiaca del Hospital Universitario La Paz. Máster en Insuficiencia
Cardiaca por la Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Master en
Avances en Cardiología por la Universidad Católica de Murcia. Master
Universitario en Diagnóstico por la imagen en Cardiología por la
Universidad Católica de Murcia. Master en Cuidados Cardiacos Agudos
por la Universidad Internacional Menéndez Pelayo.
45
Jesús A. Perea Egido
Médico Especialista en Cardiología. Unidad Multidisciplinar de

Insuficiencia Cardiaca. Hospital Universitario de Getafe. @pereaegido
Juan Ignacio Pérez Calvo
Especialista en Medicina Interna. Profesor Titular de Medicina. Miembro

del Grupo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilación Auricular de la SEMI.
Investigador del Grupo de Investigación en Insuficiencia cardiaca del IIS
Aragón. Co-Director del master de insuficiencia cardiaca de SEC-SEMI
en sus primeras dos ediciones. Profesor del Máster de Biomarcadores de
la Universidad de Murcia.
Leopoldo Pérez de Isla
46
Unidad de Imagen Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Comité
Científico. Fundación Hipercolesterolemia Familiar. @leopisla
Maitane Perez de Nanclares Ingelmo
Licenciada en Medicina por la Universidad del País Vasco (2001-2007).

Especialista en Cardiología vía MIR en el Hospital Universitario de Araba
(2008-2013). Adjunto de Cardiología en el Hospital de Araba (Osakidetza-
Araba). Unidad de Insuficiencia Cardíaca Especializada. Miembro del
grupo de trabajo de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Vasconavarra
de Cardiología. @MaitaNanclares
Gloria Caterine Pérez Mingan
Medicina Interna
47
Yván Rafael Persia Paulino
Médico Interno Residente de cuarto año en Cardiología en el Hospital

Universitario Central de Asturias. Doctorando en Ciencias de la Salud en
la Universidad de Oviedo. @yvanpersia
Mª Angustias Quesada Simón
Especialista en Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz de

Madrid. Responsable de la Consulta Monográfica de Insuficiencia
Cardiaca de Medicina Interna. Miembro del Grupo de Insuficiencia
Cardiaca y Fibrilación Auricular de la SEMI. Tutora de Residentes de
Medicina Interna. Profesora Asociada en Ciencias de la Salud. Facultad
de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.
Carlos Real
48
Nacido en Lugo, estudió medicina en Santiago de Compostela y se formó

como cardiólogo en el Hospital Clínico San Carlos. Trabaja en el Centro
Nacional de Investigaciones Cardiovasculares, donde realiza su tesis
doctoral, combinándolo con su formación como cardiólogo
intervencionista en el Hospital Clínico San Carlos. @carlosreal42
Ainhoa Rengel Jimenez
Licenciada en Medicina por la Universidad de Navarra. Especialista en

Cardiología vía MIR en el Hospital Universitario Donostia. Adjunto de
Cardiología en la Unidad Cuidados Cardiológicos Agudos del Hospital
Universitario Donostia. @ainhoarengel
María Alejandra Reyes Cortina
Graduada de Medicina en la Universidad Católica Madre y Maestra en

Santiago de Los Caballeros, República Dominicana (2018). Actualmente
Médico Interno Residente de psiquiatría en el Hospital San Agustín,
Avilés, Asturias. @marialejandrarc
49
Irene Rilo Miranda
Adjunta de Cardiología en el Hospital Universitario Donostia.

Responsable de la Unidad de Insuficiencia cardiaca. Profesora Asociada
de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad del País Vasco/
Euskal Herriko Unibertsitatea. @irilomiranda
José Alejandro Rincón Almanza
Soy médico cirujano graduado en la Universidad Nacional de Colombia.

Actualmente soy residente de Cirugía Cardiovascular en el Hospital
Universitario La Fe de Valencia. También estoy realizando el Doctorado
en Medicina en la Universitat de València. @corneralejo
Ainhoa Robles Mezcua
50
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Granada.

Especialista en cardiología y miembro de la Unidad de Insuficiencia
Cardiaca y Cardiopatías Familiares en el Hospital Universitario Virgen de
la Victoria, Málaga. Investigadora clínica en el mismo centro,
perteneciente al Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA).
Presidenta actual del Grupo de Trabajo de Cardiopatías Familiares de la
Sociedad Andaluza de Cardiología y Representante Nacional del HFA
Young community (previamente conocido como HoT). @AinhoaRobles
Mar Rocamora
Licenciada en Medicina por la Universidad de Barcelona. Residente de

Cardiología en el Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona.
Diplomatura en Metodología de la Investigación en Ciencias de la Salud
por la Universidad Autónoma de Barcelona.
@maarrocamora
Raúl Antonio Ruiz Ortega
Facultativo Especialista en el Servicio de Medicina Interna del Hospital

Universitario Ramón y Cajal. Unidad de Insuficiencia Cardíaca del
Hospital Universitario Ramón y Cajal.
51
Jorge Salamanca Viloria
Cardiólogo en el Hospital Universitario de La Princesa, Madrid.

Cardiología clínica, insuficiencia cardiaca y cuidados agudos
cardiológicos. Certificación en Cuidados Agudos Cardiológicos
(ACCA/ESC). @Jorge_SV_
Diana Salas Mera
Licenciada en Medicina por la Universidad de Sevilla. Especialista en

Pediatría y sus Áreas Específicas, con subespecialización en Cardiología
Pediátrica en el Hospital Universitario La Paz (Madrid), donde ejerce
actualmente como médica adjunta.
Jesús Gabriel Sánchez Ramos
52
Jefe de sección del área clínica de Cardiología. Responsable de la unidad

especializada de insuficiencia cardiaca. Hospital Universitario Clínico
San Cecilio. Granada. @jesara47
Beatriz Sánchez Sauce
Medicina Interna en Hospital Universitario Fundación de Alcorcón.

Consulta de Insuficiencia Cardiaca. Twitter: @BeaSSauce
Enrique Santas Olmeda
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valencia, con la

calificación de Premio Extraordinario, y Doctor en Medicina por la
Universidad de Valencia con la calcificación de Sobresaliente Cum
Laude. En la actualidad trabaja como Facultativo Especialista en
cardiología en el Hospital Clínico Universitario de Valencia, con una
especial dedicación a la cardiología clínica y a la imagen cardiaca.
@SantasEnrique
53
Ignacio Antonio Sigona-Giangreco
Soy médico cirujano graduado en la Universidad de Oriente, núcleo de

Anzoátegui en Venezuela. Además, soy especialista en Microbiología y
Parasitología formado en el Hospital Universitari i Politècnic La Fe de
Valencia. Actualmente, me encuentro realizando la residencia en
Medicina Intensiva en el Hospital Universitari Dr. Peset. También estoy
realizando el doctorado en Medicina en la Universitat de València.
@SINACIO88
Miguel Ángel Silva Cerpa
Graduado en Medicina por la Universidad de Sevilla. Médico Interno

Residente de Cardiología en el Hospital San Pedro de Alcántara
(Cáceres). @miguelsilvac10
Alejandro Silva Palacios
54
Químico Farmacéutico Biológico de formación con estudios de posgrado

en Biología Experimental en la Universidad Autónoma Metropolitana.
Estancia como científico visitante realizada en el Centro Nacional de
Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) Carlos III en Madrid, España.
Actualmente, soy Investigador en Ciencias Médicas adscrito al
Departamento de Biomedicina Cardiovascular en el Instituto Nacional de
Cardiología Ignacio Chávez. Mis línea de investigación versan sobre la
Dinámica de organelos y los sitios de contacto en la isquemia-
reperfusión y senescencia celular cardíaca. Asi como el estudio de la
regulación del factor de transcripción. @silpalexuam
Eduard Solé González
Especialista en Cardiología. Doctor en Medicina. Trabaja en la Unidad de

Insuficiencia Cardíaca y Trasplante del Hospital Clínic i Provincial de
Barcelona. Especialmente implicado en la insuficiencia cardíaca
comunitaria, hipertensión pulmonar y en las enfermedades sistémicas
con afectación cardíaca. @EduardSol8
Susana Tabares Rodríguez
Licenciada en Medicina. Especialista en Medicina Interna formada en el

H. Universitario Fundación Alcorcón. Actualmente Médico Internista en
el Hospital Universitario de Getafe. Cursando Máster en diabetes en la
práctica clínica diaria por la Universidad de Barcelona. Participación en
programas de atención al paciente crónico complejo y con insuficiencia
55
cardíaca. Consulta monográfica de enfermedad tromboembólica venosa.

Miembro de Grupos de Trabajo SEMI de Insuficiencia Cardiaca y
Fibrilación Auricular, Diabetes, Obesidad y Nutrición y Enfermedad
Tromboembólica Venosa. Profesora Colaboradora en el Grado de
Medicina de la Facultad de Ciencias Biomédicas y Salud de la Universidad
Europea de Madrid.
Javier Torres Llergo
Jefe de Sección Cardiología Clínica. Unidad de IC. Hospital Universitario

de Jaén. @JTLLERGO
Joan Carles Trullàs
Licenciado y Doctor el Medicina. Médico especialista en Medicina

Interna. Jefe de Servicio del Hospital de Olot (Girona). Profesor agregado
de Medicina en la Universitat de Vic - Universitat Central de Catalunya.
Miembro del Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca de la SEMI.
Investigador principal del ensayo clínico CLOROTIC.
@jc_trullas
56
Silvia Valbuena López
Licenciada en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid.

Especialista en Cardiología, habiendo realizado la residencia en el
Hospital Universitario La Paz, centro en el que desarrolla actualmente su
actividad profesional. Es especialista en Imagen Cardíaca, con especial
interés en la integración de la imagen multimodalidad para la valoración
de la enfermedad cardiovascular.
@cayevalbuena
Alfonso Valle Muñoz
Jefe Servicio Cardiología Hospital de Denia (Alicante). Cardiología

Hospital La Salud Valencia. @ValleAlfonso
Miguel Ángel Vázquez Ronda
57
Especialista Medicina Interna en el Hospital Universitario Infanta Sofía

(Madrid). Unidad de Riesgo Cardiovascular. Unidad de Insuficiencia
Cardiaca. @MiguelAngelVR83
Diego Villalba Paredes
Médico por la Universidad Central del Ecuador. Cardiólogo por la

Universidad Favaloro de Argentina. Fellowship de Electrofisiología y
Arritmias en el Hospital Ramos Mejía y la Fundación Sanatorio Güemes de
Argentina. Curso Magister en Electrofisiología Cardíaca Invasiva por la
Universidad Católica Argentina. Electrofisiólogo del Centro del Corazón
Novaclínica Quito. Jefe del Servicio de Cardiología del Hospital General
San Francisco del IESS. Docente de la Pontificia Universidad Católica del
Ecuador y de la Universidad de las Américas. @drdiegovillalba
Esther Zorio Grima
Doctora en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valencia y cardióloga

del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario y Politécnico La Fe
de Valencia donde lidera el grupo de investigación acreditado
CAFAMUSME y coordina la Unidad de Cardiopatías Familiares y Muerte
Súbita. Es profesora asociada asistencial del Departamento de Medicina
de la Universidad de Valencia e investigadora de la Red CIBERCV. Inició
su formación como investigadora con un contrato de investigación
postresidencia en el Hospital La Fe y un contrato Miguel Servet del
Instituto de Investigación Carlos III. Con él se puso en marcha la primera
58
unidad multidisciplinar en España que de forma prospectiva aúna el

trabajo de forenses, cardiólogos, pediatras e investigadores para
mejorar la asistencia, docencia e investigación de las cardiopatías
familiares. Distintos proyectos competitivos nacionales e
internacionales han consolidado las líneas de investigación del grupo en
materia de cardiopatías familiares y muerte súbita, cuyos frutos se
reflejan en publicaciones y capítulos de libro nacionales e
internacionales, y se apoyan también en dirección de Trabajos Fin de
Máster o de Grado y tesis doctorales.
59
1. CAPÍTULO ARRITMIAS
60
Inalámbrico versus convencional ¿cuál es la

mejor opción?
IGNACIO ANTONIO SIGONA-GIANGRECO
Se trata de un análisis observacional retrospectivo basado en el estudio

Micra Coverage with Evidence development (CED), donde se intenta
demostrar los beneficios de los marcapasos inalámbricos en pacientes
con comorbilidades de alto riesgo.
La fuente de datos y los parámetros del estudio fueron tomados del
estudio Micra (CED). La población seleccionada fue de 27,991 pacientes,
de los cuales, 9,858 recibieron un marcapasos inalámbrico, mientras que
a 12,157 se les implantó el convencional transvenoso.
Se incluyeron pacientes con comorbilidades de alto riesgo para
complicaciones por implante de marcapasos transvenosos, como alta
probabilidad de infección del dispositivo, sangrados y necesidad de
preservar el acceso vascular. Los pacientes incluidos presentaban:
Enfermedad renal crónica (ERC) en estadios 4 y 5 o enfermedad renal
terminal (ERT).
Enfermedad oncológica con y sin tratamiento.
Diabetes mellitus (DM).
Valvulopatía tricúspide.
EPOC.
El estudio compara las complicaciones agudas y crónicas, así como las
reintervenciones y la mortalidad entre los dos dispositivos. Las
complicaciones agudas estudiadas fueron: embolismos, trombosis,
complicaciones del sitio de punción, derrame pericárdico, perforaciones
e infartos agudos de miocardio (IAM), hemorragias y parada cardíaca
asociada al implante del marcapaso, así como hemo y neumotórax. Las
complicaciones crónicas consideradas fueron todas aquellas ocurridas
30 días después y hasta los 2 años posteriores al implante del
marcapasos, como infecciones del dispositivo, hematomas, luxaciones,
pericarditis y hemotórax. Las reintervenciones se definieron como
interrogaciones del dispositivo, reemplazo de cables o del sistema en sí,
así como la explantación del dispositivo. La mortalidad se midió a los 30
días y a los 2 años.
61
Se utilizó un análisis de superposición ponderada para comparar las

características iniciales y las concordancias entre cohortes. Se realizó
un modelo de regresión logística para calcular la posibilidad de
complicaciones en los distintos subgrupos, según se implantara
marcapasos inalámbrico o transvenoso. También se utilizaron modelos
de regresión logística para estimar la odds ratio (OR) de las
complicaciones agudas y la mortalidad a los 30 días. Para comparar las
(OR) de las complicaciones crónicas, las reintervenciones y la mortalidad
a los 2 años, se utilizó un modelo de riesgo competitivo de Fine-Gray.
Para reducir la probabilidad de falsos positivos, se utilizó la corrección de
Bonferroni.
Resultados:
Complicaciones agudas: No hay diferencias significativas entre los
subgrupos de riesgo con respecto al marcapasos inalámbrico y el
transvenoso.
Complicaciones crónicas: La (OR) corregida por Bonferroni mostró que el
marcapasos inalámbrico presentó menos complicaciones en todos los
subgrupos, excepto en los subgrupos con nefropatías.
Reintervenciones: Los subgrupos de EPOC, DM y valvulopatía tricúspide
presentaron menores tasas de reintervención en pacientes con
marcapasos inalámbrico.
Si comparamos las tasas de complicaciones crónicas con las
reintervenciones en pacientes con los dos tipos de marcapasos, estas
fueron menores en pacientes con marcapasos inalámbrico, excepto en
los subgrupos con nefropatías.
Al estudiar la mortalidad, no hubo diferencias estadísticamente
significativas entre ninguno de los dos dispositivos.
Además, los pacientes con el dispositivo inalámbrico con 0, 1 o 2
comorbilidades de alto riesgo tienen entre un 30% y un 45% menos de
complicaciones que los pacientes con el transvenoso, así como menos
reintervenciones.
En conclusión, se trata de un estudio bien estructurado de buena calidad
estadística y estos resultados sugieren que los marcapasos inalámbricos
pueden ser una opción segura y efectiva para ciertos pacientes de alto
riesgo. Pero no queda muy claro el papel de ciertas comorbilidades como
el EPOC y la valvulopatía tricúspide al no constar el grado de severidad de
los pacientes con dichas comorbilidades, es difícil conocer el peso
mórbido en los distintos casos.
62
Referencias:
1. EP Europace, euad016. - Two-year outcomes of leadless vs.

transvenous single-chamber ventricular pacemaker in high-risk
subgroups
Biomarcadores sanguíneos y dispositivos para el

cribado de la fibrilación auricular. Resultados del
estudio AFRICAT
COMENTARIO DE LA AUTORA: ELENA PALÀ VILA
La fibrilación auricular (FA) es una arritmia común en población general

que aumenta el riesgo de sufrir un ictus. El tratamiento con
anticoagulantes ha demostrado reducir este riesgo en pacientes con la
arritmia, por lo que las estrategias de cribaje en atención primaria
podrían ser útiles en este contexto. No obstante, la FA es difícil de
detectar, incluso en un electrocardiograma (ECG), ya que especialmente
en las primeras fases de la enfermedad se produce de forma
intermitente o paroxística.
En el estudio AFRICAT se incluyeron 359 sujetos de entre 65-75 años con
hipertensión y diabetes En estos sujetos se realizó un ECG basal, se
extrajo una muestra de sangre para el análisis de posibles biomarcadores
y se testaron varios dispositivos de detección rápida de FA
(MyDiagnostick, WatchBP, AliveCor y Fibricheck). Tras estas
exploraciones, los sujetos se monitorizaron durante un mes con un
dispositivo Holter textil (Nuubo®).
Como resultado, 34 de los 359 pacientes (9.47%) fueron diagnosticados
con FA utilizando las distintas metodologías. De estos, 17 fueron
detectados únicamente con la monitorización Holter, la mayoría de los
cuáles en la primera semana de monitorización. Un array de aptámeros
reveló que 41 proteínas tenían distinta expresión entre los pacientes con
y sin FA y de estas, después de intentar validar los biomarcadores más
prometedores, NT-proBNP mostro los mejores resultados,
comportándose como un predictor independiente en un modelo de
regresión logística para predecir la FA (OR = 1.934; p<0.001). Utilizando un
punto de corte de 95 pg/ml este biomarcador tendría un 91.2% de
sensibilidad y 44.2% de especificidad.
63
Respecto a los dispositivos testados, WatchBP tuvo la mejor sensibilidad

(84.6%) y AUC (0.895 [0.780–1]), mientras que MyDiagnostick mostró la
especificidad más alta (97.10%).
Aunque los resultados obtenidos no son suficientes para implementar un
programa de cribaje, la colaboración entre un equipo multidisciplinario
incluyendo médicos de atención primaria, cardiólogos e investigadores
proporcionó lecciones importantes a tener en cuenta en futuros diseños.
En un futuro el uso de un modelo clínico predictivo en combinación con
dispositivos de detección rápida (ex. WatchBP o MyDiagnostick) y
biomarcadores (ej. NT-proBNP) podría ser útil para seleccionar pacientes
de alto riesgo que podrían ser monitorizados de forma continua con
dispositivo Holter durante periodos de tiempo más cortos de lo
planificado inicialmente (ej. 7 días). La eficiencia de este tipo de
estrategias se tendría que evaluar en estudios futuros.
Referencias:
1. PLoS One. - Blood-biomarkers and devices for atrial fibrillation

screening: Lessons learned from the AFRICAT (Atrial Fibrillation
Research In CATalonia) study
¿Debería ser la estimulación de rama izquierda la

estrategia inicial de resincronización cardiaca?
ANGEL MANUEL INIESTA MANJAVACAS
En este estudio observacional prospectivo se compararon dos

estrategias iniciales de resincronización cardiaca, la estimulación
biventricular (BiV) y estimulación del área de la rama izquierda (ARI), en
pacientes con insuficiencia cardiaca. Participaron varios centros de
Estados Unidos, Colombia y Argentina entre enero de 2020 y agosto de
2022. Se seleccionaron pacientes con bloqueo de rama izquierda y
FEVI ≤ 35%, o bien con FEVI < 40% pero con estimulación ventricular
prevista > 40%, que permanecían sintomáticos (NYHA II-IV) a pesar del
tratamiento médico. Se informó a los pacientes sobre las dos posibles
estrategias de resincronización, ofreciéndoseles como primera opción la
estimulación del ARI (tras explicarles que no era el tratamiento estándar).
Posteriormente, en base a las preferencias del paciente y el operador, se
les realizó uno u otro procedimiento. En los casos de estimulación BiV el
implante del electrodo del seno coronario se realizó guiado con
64
venografía mediante la técnica habitual. Si el procedimiento era fallido

se procedía a un implante quirúrgico del electrodo ventricular izquierdo.
La colocación del electrodo de la rama izquierda se realizó con un
sistema diseñado para estimulación hisiana, guiado mediante registro
ECG de 12 derivaciones en el laboratorio de electrofisiología. Si no se
conseguía captura de la rama izquierda el procedimiento se consideraba
fallido, realizándose estimulación septal en estos casos.
Se incluyeron 371 pacientes, asignándose 128 casos a estimulación del

ARI y 243 a estimulación BiV. Sus características basales eran similares,
salvo por menos pacientes en clase funcional NYHA II entre los
asignados a estimulación del ARI (28,1% frente a 40,3%). En la mayoría de
pacientes (90,8%) la indicación de resincronización fue la presencia de
bloqueo de rama izquierda con FEVI ≤ 35%. El éxito del implante fue
menor en los casos de estimulación del ARI que en la BiV (84,4% frente a
94,7%, p < 0,01). La duración del procedimiento (mediana de 95 frente a
129 minutos) y el tiempo de escopia (12 frente a 21,7 minutos) fueron
significativamente más cortos para la estimulación del ARI. La mediana
de seguimiento fue 340 días, siendo menor en los pacientes con
estimulación del ARI (308 frente a 378 días, p = 0,009). El objetivo
primario combinado, ingreso por insuficiencia cardiaca y mortalidad
global, se redujo significativamente cuando la estrategia inicial fue la
estimulación del ARI (24,2% frente a 42,4%, con HR 0,621, p = 0,021). Esto
se debió a una reducción en los ingresos por insuficiencia cardiaca
(22,6% frente a 39,5%, HR 0,607, p = 0,021), sin diferencias significativas
en la mortalidad global (5,5% frente a 11,9%). En el análisis multivariante
la estimulación del ARI se asoció con una reducción significativa del
objetivo primario (HR 0,649, IC 95% 0,432-0,976). Además, se realizó un
subanálisis que incluía solo a los pacientes en los que se consiguió
mantener una estimulación eficaz del ARI o BiV, sin una posterior
dislocación del electrodo (n = 317). No hubo diferencias significativas en
cuanto a las dislocaciones del electrodo entre los dos grupos (7% para
ARI y 6,2% en BiV). El objetivo primario sucedió en el 16,7% de los
pacientes del grupo ARI y en 42,8% del BiV (HR 0,423, p < 0,001),
nuevamente a costa de una reducción en los ingresos por insuficiencia
cardiaca (13,7% frente a 39,5%; p = 0,001). Respecto a los objetivos
secundarios evaluados, los resultados fueron mejores en el grupo ARI,
con diferencias estadísticamente significativas. El 80,4% de los
pacientes con estimulación del ARI mejoraron su clase funcional de la
NYHA, frente a un 67,9% en el grupo BiV. En los pacientes con
estimulación del ARI se consiguió un QRS estimulado más estrecho
(123,7±18,8 frente a 149,3±29,1), la FEVI post-resincronización fue mayor
65
(34,1% frente a 31,4%) y hubo un mayor incremento de la misma (8,04%

frente a 3,9%). Ambas estrategias de resincronización fueron seguras,
produciéndose solo 2 complicaciones del procedimiento (1 perforación
septal sin secuelas en el grupo ARI y 1 neumotórax en el BiV). Tampoco
hubo diferencias significativas en las complicaciones a largo plazo entre
ambos grupos (9,4% en ARI frente a 15,2% en BiV). Con los resultados
expuestos, los autores concluyen que este estudio sugiere que la
estimulación del ARI debería usarse como estrategia inicial para la
resincronización cardiaca en los pacientes con IC.
La estimulación BiV para resincronización cardiaca ha demostrado

reducir significativamente la mortalidad y morbilidad en pacientes con IC
y FEVI reducida, por lo que tiene unas indicaciones claras, con alto nivel
de evidencia. Sin embargo, existen pacientes no respondedores, y el
empleo del electrodo para estimulación ventricular izquierda no está
exento de complicaciones. Por ello, las técnicas de estimulación
fisiológica, ya sea a nivel del haz de His o de la rama izquierda, han
experimentado un desarrollo progresivo en los últimos años. En
concreto, la estimulación del ARI está ganando peso en este campo por
la mayor sencillez de su implante y la obtención de mejores umbrales de
estimulación, entre otros motivos. Estos aspectos hacen que el presente
trabajo sea de gran interés y vigencia. Entre sus puntos fuertes están
que se analizaron las estrategias iniciales de resincronización
(excluyendo los casos donde la estimulación del ARI es un procedimiento
“de rescate”), y que todos los pacientes incluidos tenían insuficiencia
cardiaca y disfunción ventricular. La estimulación del ARI fue fallida en
un 16% de los pacientes. Esto puede explicarse porque los implantes se
realizaron en individuos con corazones disfuncionantes, lo que asocia
mayor complejidad técnica. Otras posibles causas, como la curva de
aprendizaje del procedimiento y el no haber dispuesto de un sistema de
implante específico para rama izquierda, serían susceptibles de mejora
en el futuro. Aún así, la reducción de hospitalizaciones y el beneficio en
parámetros como la duración del QRS y la FEVI, favorecieron claramente
la estrategia de estimulación del ARI. El escaso número de pacientes
incluidos y la reducida duración del seguimiento limitan los hallazgos de
este estudio, y pueden ser responsables de que no se haya observado un
impacto en la mortalidad. Por otra parte, el seguimiento más corto en el
grupo ARI puede haber sobreestimado el efecto de esta técnica en la
reducción de los ingresos por IC. Sin embargo, la mayor limitación de
este trabajo es su naturaleza observacional, con sus inherentes sesgos
de selección. De hecho, en los métodos no queda del todo claro como se
asignaron los sujetos a estimulación del ARI o BiV, ya que no solo se
66
tenían en cuenta las preferencias del paciente, sino también del

operador. Esto puede haber sido causa de grandes diferencias entre
grupos en aspectos importantes, como por ejemplo los volúmenes
ventriculares, no reflejados entre las características basales.
Los prometedores resultados a día de hoy con la estimulación del ARI en

pacientes con insuficiencia cardiaca, deberían obligarnos a emplear
estas técnicas al menos en aquellos individuos en los que la
resincronización tradicional mediante estimulación BiV haya fracasado.
Sin embargo, deberíamos esperar a los resultados de estudios
aleatorizados adecuadamente diseñados antes de establecer esta
técnica de estimulación como estrategia por defecto en la terapia de
resincronización cardiaca.
Referencias:
1. JACC Clin Electrophysiol. - Left Bundle Branch Area Pacing Versus

Biventricular Pacing as Initial Strategy for Cardiac
Resynchronization
La epilepsia y las arritmias cardíacas, más que

una simple casualidad
DIEGO VILLALBA PAREDES
EHJ European Heart Journal. Ensayo que demuestra asociación a largo

plazo de arritmias cardíacas en personas con epilepsia la cual
incrementa con el uso de anticonvulsivantes orales.
Varios estudios observacionales han demostrado asociación entre la
epilepsia y las arritmias cardíacas, sin embargo; se desconoce si su
relación es transitoria o a largo plazo. A su vez, existen variables
confundidoras en el paciente con epilepsia como la presencia de
factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades, susceptibilidad
genética o el uso de anticonvulsivantes orales que podrían ser causantes
de una arritmia cardiaca.
Con estos argumentos un grupo de investigadores chinos llevó a cabo un

estudio de cohortes de base poblacional con datos del Biobanco del
Reino Unido. La muestra fue de 329.432 participantes, 2699 personas
67
con epilepsia y 326.733 libres de esta. La media de edad fue de 56 años y

el 52,2% fueron mujeres. Un 25% de los participantes con epilepsia
tomaban anticonvulsivantes orales. En el seguimiento de 12 años se
observó una mayor incidencia acumulativa de arritmias cardíacas en las
personas con epilepsia con diferencia significativa (p Long - rank <
0.0001). A su vez la epilepsia se asoció con mayor riesgo a largo plazo de
arritmias cardíacas (HR: 1,36; IC del 95%: 1,21 – 1,53) y de todos los
subtipos de arritmias cardíacas como: bradiarritmias (HR: 1,87; IC del
95%: 1,45 – 2,41), arritmias ventriculares (HR: 1,80; IC del 95%: 1,28 –
2,53); otros tipos de arritmias cardíacas (HR 1,56; IC del 95%: 1,34-1,81) y
de fibrilación auricular (HR 1,26; IC del 95%: 1,08-1,46) independiente de la
predisposición genética, los factores de riesgo cardiovascular (edad,
sexo, índice de masa corporal, etnia, tabaquismo, alcoholismo; actividad
física e ingreso económico) y de las comorbilidades (hipertensión
arterial, diabetes tipo II, hipertiroidismo, síndrome de apnea obstructiva
del sueño, traumatismo craneoencefálico o demencia) presentes en los
participantes. A su vez este estudio demostró mayor riesgo de arritmias
cardíacas en los pacientes con epilepsia con anticonvulsivantes orales
(HR: 1,40; IC del 95%: 1,22-1,60) en relación a los pacientes con epilepsia
sin anticonvulsivantes orales (HR 1,28; IC del 95%: 1,04-1,58) siendo la
asociación más fuerte con el uso de carbamazepina (HR 1,46; IC 95%:
1,17-1,82) y ácido valproico (HR 1,55; IC 95%: 1,20-2,00) y el incremento
pernicioso de las arritmias cardíacas utilizando estos dos medicamentes
en poblaciones con variabilidad del gen SCN5A.
En resumen, tenemos un ensayo de cohortes con una gran muestra y

seguimiento que evidencia una mayor asociación de arritmias cardíacas
y epilepsia a largo plazo la cual incrementa con el uso de carbamazepina
y ácido valproico por lo cual, el mensaje clínico es claro: un seguimiento
cardiológico que incluya un electrocardiografía y Holter en este grupo
vulnerable de pacientes.
Referencias:
1. EHJ European Heart Journal. - Epilepsy and long-term risk of

arrhythmias
Fibrilación auricular y Vericiguat: la reducción del

remodelado eléctrico y estructural
68
MARÍA MELENDO-VIU
La fibrilación auricular involucra fenómenos eléctricos y estructurales.

En este estudio pre-clínico, se analizaron los efectos del Vericiguat en el
remodelado estructural y eléctrico auricular en la fibrilación auricular y
sus posibles mecanismos.
Se aleatorizaron 36 conejos en cuatro grupos: placebo, estimulado (a 600

latidos por minuto durante tres semanas), el tratado con estimulación +
Vericiguat (estimulación durante tres semanas más una dosis oral diaria
de 1,5 mg/kg de Vericiguat), y tratados únicamente con Vericiguat.
Se estimuló a las células HL-1 del músculo liso cardiaco y se obtuvieron

parámetros ecocardiográficos, histológicos, electrofisiológicos, niveles
de calcio y proteicos (TRPC6, CaN, NFAT4, p-NFAT4, Cav1.2, colágeno I,
etc).
Los pacientes tratados con Vericiguat presentaron un restablecimiento

de las concentraciones de calcio y de los niveles bioquímicos/proteicos
circulantes. Además, mostraron un remodelado reverso del tamaño
auricular y la fibrosis miocárdica, reduciendo la tasa de inducción de la
fibrilación auricular.
Vericiguat mejoró así la estructura asociada a la fibrilación auricular y su

remodelado eléctrico. Estos hallazgos sugieren el potencial del
Vericiguat para el tratamiento de la fibrilación auricular.
Referencias:
1. J Cardiovasc Pharmacol Ther. - Vericiguat reduces electrical and

structural remodeling in a rabbit model of atrial fibrillation
Estudio ARTESIA: Apixabán para la prevención de

ictus en la fibrilación auricular subclínica
ORLANDO HENRIQUEZ ITALIN
El estudio ARTESIA es un ensayo clínico aleatorizado, doble-ciego, de

doble simulación, que involucró a 4.012 pacientes con fibrilación
69
auricular (FA) subclínica con una duración de 6 min a 24h. La FA

subclínica se definió como aquella asintomática o que produce síntomas
inespecíficos de corta duración y que solo ha sido detectada por la
monitorización de dispositivos cardiacos implantables. Los pacientes
fueron asignados a recibir apixabán 5 mg dos veces al día (2,5 mg dos
veces al día en caso de que estuviera indicado) o aspirina 81 mg diarios.
En caso de que los pacientes desarrollaran FA subclínica de más de 24h o
FA clínica, se descontinuaba este régimen de tratamiento y se iniciaba
anticoagulación.
El resultado primario de ictus y embolismo sistémico fue evaluado en

todos los pacientes aleatorizados, mientras que el resultado primario de
sangramiento mayor fue evaluado en todos los pacientes aleatorizados y
que recibieron al menos una dosis de la droga asignada).
La media de edad fue de 76.8±7.6 años y el CHA2DS2-VASc promedio fue

3.9±1.1 (rango de 0 a 9, a mayor puntuación mayor riesgo de ictus); 36.1%
de las pacientes eran mujeres. Después de un periodo de seguimiento de
3.5±1.8 años, ictus o embolismo sistémico ocurrieron en 55 pacientes en
el grupo de apixabán (0.78% por paciente-año) y en 86 pacientes en el
grupo de aspirina (1.24% por paciente-año) (hazard ratio, 0.63; 95%
intervalo de confianza [IC], 0.45 a 0.88; P=0.007). En el grupo de
tratamiento, la tasa de sangramiento mayor fue 1.71% por paciente-año
en el grupo de apixabán y 0.94% por paciente-año en el grupo de aspirina
(hazard ratio, 1.80; 95% IC, 1.26 a 2.57; P=0.001). Sangramiento fatal
ocurrió en 5 pacientes en el grupo de apixabán y en 8 pacientes en el
grupo de aspirina.
Los autores concluyeron que en los pacientes con FA subclínica el

tratamiento con apixabán resultó en una menor incidencia de ictus o
embolismo sistémico comparado con la aspirina pero con un mayor
riesgo de sangrado mayor, aunque es necesario destacar que el
sangramiento asociado a apixabán fue usualmente reversible y no
aumentó sustancialmente el riesgo de eventos fatales, transfusiones o
hemorragia intracraneal en comparación con la aspirina, sin embargo los
eventos isquémicos en el grupo de aspirina resultaron en muerte o
discapacidad a largo plazo.
Los resultados del ARTESIA hay que ponerlos en contexto con el estudio
NOAH-AFNET 6 publicado recientemente donde se concluyó que el
edoxabán comparado con placebo no mostró beneficios en cuanto a la
70
incidencia de ictus, embolismo sistémico o muerte por causas

cardiovasculares en pacientes con episodios de frecuencia auricular
elevada de más de 6 min de duración y factores de riesgo de ictus
isquémico. Sin dudas, esta es una temática de vital importancia y que
genera mucha polémica en la práctica cardiológica diaria dado que la
evidencia científica actual arroja resultados diversos y no permite definir
el mejor modo de actuación ante estos pacientes.
Referencias:
1. The New England Journal of Medicine. - Apixaban for Stroke

Prevention in Subclinical Atrial Fibrillation
Registro XARENO: Beneficios a nivel renal de

rivaroxabán frente a los antagonistas de la
vitamina K
MACARENA OTERO ESCUDERO
XARENO (XA inhibition in RENal patients with non-valvular atrial

fibrillation) es un registro prospectivo y observacional realizado en varios
centros europeos cuyo objetivo fue comparar el tratamiento con
rivaroxabán y antagonistas de la vitamina K (AVK) en pacientes con
fibrilación auricular no valvular (FANV) y enfermedad renal crónica (ERC)
avanzada. La necesidad de este registro nace de, por un lado, la
exclusión de los pacientes con ERC avanzada (aclaramiento de creatinina
<25-30 mL/min) de los ensayos pivotales de los anticoagulantes de
acción directa (ACODs) y, por otro, de la presencia de estudios previos
que indican un beneficio potencial de estos fármacos frente a los AVK a
la hora de disminuir la progresión de la enfermedad renal y la evolución
hacia ERC estadío 5.
Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 18 años con FANV

y ERC avanzada (definida como TFGe 15-49 mL/min2/1.73 m2). Los
criterios de exclusión fueron la terapia renal sustitutiva (en curso o
prevista) y el tratamiento crónico o previsto con anticoagulantes
parenterales u otros ACOD distintos a rivaroxabán. Los pacientes debían
haber recibido, en los 3 meses previos a su inclusión en el estudio, la
dosis recomendada de rivaroxabán para este TFGe (15 mg una vez al día),
71
o bien AVK. La decisión entre rivaroxabán y AVK se dejó a discreción del

médico tratante, así como la necesidad de tratamiento antiagregante
concomitante. Pacientes no anticoagulados fueron asimismo incluidos
para análisis exploratorios.
El periodo mínimo de seguimiento fue de 12 meses. Los objetivos

primarios fueron la presencia de eventos adversos a nivel renal
(compuesto que incluía la disminución de la TFGe por debajo de 15
mL/min/1.73 m2, la necesidad de terapia renal sustitutiva o el desarrollo
de fracaso renal agudo) y el beneficio clínico neto (ictus y otros eventos
tromboembólicos, sangrado mayor y mortalidad por todas las causas),
mientras que los objetivos secundarios incluían otros eventos renales,
tasa de hospitalización, mantenimiento del tratamiento anticoagulante
oral y razones para su suspensión. Tanto los objetivos primarios como
secundarios del estudio fueron evaluados mediante análisis por
intención de tratar.
Se incluyeron 764 pacientes en el grupo de rivaroxabán y 691 pacientes

en el grupo de AVK (edad media 78 años, 44% mujeres), con una mediana
de seguimiento de 2,1 años. Rivaroxabán se asoció con una reducción
significativa de los eventos adversos renales y la mortalidad por todas las
causas, sin observarse diferencias estadísticamente significativas entre
ambos grupos en el beneficio clínico neto.
En conclusión, en pacientes con FANV y ERC avanzada, en comparación

con AVK el rivaroxabán se asoció con una disminución significativa de los
eventos adversos a nivel renal.
Referencias:
1. J Am Coll Cardiol. - Rivaroxaban associates with reduced risk of

adverse kidney outcomes in comparison to vitamin K antagonist
treatment in a prospective real-world study in patients with non-
valvular atrial fibrillation and advanced chronic kidney disease
Desfibrilador subcutáneo en niños, una buena

opción
72
COMENTARIO DEL AUTOR: PABLO ÁVILA ALONSO
El desfibrilador automático implantable (DAI) es el tratamiento

fundamental para la prevención de muerte súbita en pacientes con
cardiopatía. Sin embargo, no es una terapia exenta de riesgos. El DAI
transvenoso (DAI-TV) tradicional, tienen algunas complicaciones
relevantes, tanto en el momento del implante (p.ej: neumotórax,
perforación...), como a largo plazo (p.ej: infección, fractura del
electrodo...), derivadas de su parte más frágil, el electrodo, y de su
carácter intravascular. Por este motivo, en los últimos años ha surgido el
DAI subcutáneo (DAI-SC), que se implanta en posición extratorácica,
como una posible alternativa especialmente atractiva para pacientes
jóvenes con larga expectativa de vida. Como contrapartida, son
dispositivos de menor longevidad, mayor tamaño -lo que limita su
implante en los pacientes de menor peso-, con imposibilidad de realizar
estimulación y mayores tasas de descargas inapropiadas.
Aunque en niños, afortunadamente, es pocas veces necesario implantar

un DAI, cuando es necesario, el implante es complejo y asociado a
mayores complicaciones que en adultos. Por ello, desde 2016
comenzamos a emplear el DAI-SC en nuestros pacientes pediátricos,
implantándolo a nivel intermuscular o subserrato, empleando de forma
rutinaria la técnica de 2 incisiones y programando las zonas de terapia a
altas frecuencias (condicional a 220-230 lpm y choque a 250 lpm),
estrategias todas ellas asociadas a menores complicaciones en series de
población adulta.
En este estudio evaluamos la incidencia de complicaciones de los DAI en

niños y adolescentes <18 años de nuestro centro en función del tipo de
dispositivo y del tamaño del paciente. Se incluyeron un total de 45
pacientes, a 26 se les implantó un DAI-SC (edades entre 5 y 17 años) y a 19
un DAI-TV (edades entre 5 y 16 años). El evento principal del estudio fue
un combinado de complicaciones y descargas inapropiadas, que también
se analizaron por separado.
En una mediana de seguimiento de 3,7 años hubo 13 pacientes en total

(29% de la cohorte) con terapias apropiadas del DAI (35% en el grupo de
DAI-SC y 21% en el grupo de DAI-TV), siendo todas ellas eficaces y sin
documentarse episodios no tratados. La supervivencia libre del evento
principal a 5 años fue de 80% en los pacientes con DAI-SC y de 63% en
los DAI-TV (p=0,54), la de descargas inapropiadas fue similar (85% vs
89%, p=0,86) mientras que la de complicaciones fue mayor en el DAI-SC
73
(96% vs 57%, p=0.016). No se observó una mayor incidencia de

complicaciones en aquellos pacientes con IMC ≤20 kg/m2 respecto a los
de IMC > 20 kg/m2. Sin embargo, dentro de los pacientes con IMC ≤20
kg/m2 los pacientes con DAI-TV tuvieron una mayor incidencia de
complicaciones a 5 años respecto a los de DAI-SC (52% vs 0%, p=0.037).
Se trata de la primera serie que analiza y compara los resultados del DAI-
SC frente al DAI-TV en pacientes exclusivamente pediátricos (<18 años),
empleando técnicas de implante fundamentalmente intermuscular y/o
subserrato y 2 incisiones, con programación de las zonas de terapia a
frecuencias altas. Además, es la primera es la primera experiencia
nacional reportada con el DAI-SC en este grupo de pacientes. Este
dispositivo se presenta como una opción con buen perfil de seguridad y
eficacia para la prevención de muerte súbita en este contexto, evitando
las potenciales complicaciones derivadas del electrodo intravascular de
los DAI-TV tradicionales por lo que, en niños y adolescentes, podría ser el
dispositivo de elección. Se precisa más experiencia para confirmar estos
resultados tanto a medio como a largo plazo.
Referencias:
1. Rev Esp Cardiol. - Complicaciones y descargas inapropiadas tras el

implante de un desfibrilador subcutáneo en pacientes pediátricos
74
2. SÍNDROME CORONARIO AGUDO
75
Diferencias de género en el tratamiento y

resultados en el infarto con y sin coronarias
obstructivas
AINHOA RENGEL JIMENEZ
El Síndrome Coronario Agudo (SCA) es una de las principales causas de

mortalidad en Europa. Las guías internacionales de práctica clínica
recomiendan la realización de una angiografía coronaria invasiva para su
diagnóstico y tratamiento. Aproximadamente en el 6% de los pacientes
con diagnóstico inicial de SCA, la angiografía muestra arterias coronarias
no obstructivas (MINOCA). Los pacientes con MINOCA presentan
mecanismos fisiopatológicos subyacentes heterogéneos, como son la
rotura/erosión de la placa, espasmo de la arteria coronaria,
tromboembolismo, disección espontánea, disfunción microvascular,
síndrome de takotsubo y miocarditis.
En series publicadas, el MINOCA se asocia a mejores resultados clínicos
que el infarto de miocardio con coronarias obstructivas (MIOCA). Las
mujeres representan casi el 50% de los pacientes con MINOCA, frente al
aproximadamente el 25% de los pacientes con MIOCA. Sin embargo, las
mujeres están infrarrepresentadas en los ensayos clínicos, y reciben con
menos frecuencia el tratamiento farmacológico indicado por las guías de
práctica clínica.
Este estudio prospectivo a gran escala pretende identificar y describir
las diferencias de sexo en el diagnóstico, el tratamiento y los resultados
clínicos a largo plazo en pacientes con MINOCA en comparación con
MIOCA.
En este trabajo, se incluyeron un total de 13202 participantes (hombres
68,2% y mujeres 31,8%) con infarto de miocardio con elevación del ST y
sin elevación del ST que fueron sometidos a angiografía coronaria entre
enero del 2015 a diciembre del 2019.
Se recopilaron prospectivamente variables demográficas de los
pacientes, diagnóstico, medicación prescrita al alta, complicaciones
intrahospitalarias y datos de seguimiento a largo plazo. La mediana de
seguimiento fue de 4,62 años. El 10,9% de los pacientes fueron
diagnosticados de MINOCA. A las mujeres (44,8%) se les diagnosticó
MINOCA con la misma frecuencia que a los hombres (55,2%). Sin
embargo, hubo una preponderancia masculina en los pacientes que
sufrieron un MIOCA (varones, 69,8%; mujeres, 30,2%).
76
Por otra parte, no hubo diferencias en el riesgo de mortalidad entre

MINOCA vs MIOCA [en el hospital: odds ratio (OR) ajustada 1,32; intervalo
de confianza (IC) del 95%: 0,74-2,35; p = 0,350; a largo plazo: hazard ratio
(HR) 1,03; IC del 95%: 0,81-1,31; p = 0,813]. Sin embargo, en el momento
del alta, se prescribieron menos medicamentos pronósticos para los
pacientes con MINOCA y se objetivó que la mortalidad a largo plazo de
estos pacientes, se reducía de forma significativa si recibían el
tratamiento indicado en prevención secundaria (cociente de riesgos
0,64; IC del 95%: 0,47-0,87; p = 0,004). Las mujeres diagnosticadas de
MIOCA tenían mayores tasas de mortalidad hospitalaria y a 1 año que los
varones (aOR 1,50; IC del 95%: 1,09-2,07; p = 0,014; aHR 1,18; IC 95%: 1,01-
1,38; P = 0,048).
A pesar de que se trata de un estudio con una sólida y amplia
presentación de datos demográficos, procedimentales y de resultados a
largo plazo, cabe destacar las siguientes limitaciones. En primer lugar,
en el diagnóstico de MINOCA, se observa un uso limitado de IVUS,
tomografía de coherencia óptica u otras evaluaciones funcionales. Por
otra parte, tampoco se muestran otras pruebas complementarias para
aumentar la precisión diagnóstica de la fisiopatología subyacente, como
son la resonancia magnética cardiaca o test de provocación. Todo esto,
lleva inevitablemente a que en este trabajo no se llegue a diagnosticar ni
agrupar las diferentes patologías que forman el amplio espectro que es
el MINOCA.
En definitiva, este artículo concluye los siguientes puntos:
• Los pacientes MINOCA presentan tasas de mortalidad similares a

las de los pacientes MIOCA.
• Los pacientes con MINOCA tienen menos probabilidad de ser
dados de alta con el tratamiento médico de prevención secundaria
recomendado por las guías de práctica clínica.
• Los pacientes con MINOCA a los que se les prescribe medicación
en prevención secundaria presentan mayor supervivencia.
• Las mujeres con MIOCA experimentan mayores tasas de
mortalidad hospitalaria y extrahospitalaria que los hombres.
Referencias:
1. European Heart Journal Open. - Sex differences in treatment and

outcomes amongst myocardial infarction patients presenting with
and without obstructive coronary arteries: a prospective
multicentre study
77
Beneficio pronóstico de la revascularización

completa en pacientes ancianos con IAMSEST
COMENTARIO DE LA AUTORA: ROSA MARIA AGRA BERMEJO
En la actualidad, el infarto agudo de miocardio sin elevación del

segmento ST (IAMSEST) es la manifestación más frecuente del síndrome
coronario agudo. Aproximadamente el 30% de los pacientes que
presentan un IAMSEST tienen más de 75 años. Sin embargo, los
pacientes de edad avanzada tienen menos probabilidades de recibir
terapias basadas en evidencia y someterse a una estrategia invasiva en
comparación con los pacientes más jóvenes, a pesar de haberse
demostrado su beneficio pronóstico. De hecho, las actuales guías de
práctica clínica recomiendan que se considere a los pacientes de edad
avanzada para una estrategia invasiva y, si es necesario, para la
revascularización siempre que se tengan en cuenta los posibles riesgos y
beneficios, las comorbilidades, la calidad de vida y los valores y
preferencias del paciente.
Por otra parte, la mitad de los pacientes con IAMSET tiene enfermedad
multivaso en la coronariografía. Estudios recientes han sugerido que en
pacientes con IAMSEST y enfermedad multivaso, la revascularización
coronaria completa parece ser superior a la revascularización del vaso
culpable en este grupo de pacientes.
Nuestro trabajo tiene como objetivo analizar el pronóstico a largo plazo

de la revascularización completa en comparación con la
revascularización del vaso culpable en un registro en vida real de
pacientes de edad avanzada con IAMSEST y enfermedad multivaso.
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo con 1722 pacientes

ancianos consecutivos con IAMSEST. Entre los participantes del estudio,
el 30,4% (n = 524) se sometieron a revascularización completa, mientras
que en el 69,6% (n = 1198) se realizó únicamente revascularización del
vaso culpable. Se realizó un análisis mediante propensity-score y
dividimos a la población del estudio en dos grupos: revascularización
completa (n = 500) y revascularización del vaso culpable (n = 500). El
seguimiento medio fue de 45,7 meses, la mortalidad por todas las causas
(44,5% frente a 30,5%, p < 0,001) (HR 0,74 (0,57-0,97); p = 0,035) y la
78
mortalidad cardiovascular (32,6% frente a 17,4%, p < 0,001) (HR = 0,67

(0,47-0,94); p = 0,021) fueron significativamente menores en los
pacientes con revascularización completa.
En nuestro estudio, observamos un beneficio pronóstico a largo plazo de

la revascularización completa en pacientes ancianos con IAMSEST y
enfermedad multivaso. Sugerimos que los pacientes de edad avanzada
deben recibir un manejo de acuerdo con las guías de práctica clínica
actuales para mejorar su pronóstico a largo plazo.
Referencias:
1. Rev Cardiovasc Med. - Long term prognostic benefit of complete

revascularization in elderly presenting with NSTEMI: real world
evidence
Betabloqueantes más allá de 1 año después de

infarto de miocardio y los resultados
cardiovasculares
GLORIA CATERINE PÉREZ MINGAN
Es bien reconocido que la enfermedad coronaria se asocia a una alta

letalidad a corto, mediano y largo plazo; sin embargo, los resultados
clínicos después del infarto agudo de miocardio (IAM) han mejorado en
los últimos años gracias a la reperfusión oportuna y a la terapia
farmacológica en prevención secundaria. Este hecho ha permitido
observar más sobrevivientes al IAM sin falla cardiaca y con función
sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada.
Es claro que los betabloqueadores (BB) hacen parte de la terapia

estándar en pacientes con IAM con falla cardiaca y/o disfunción
ventricular izquierda por su reducción significativa en morbilidad y
mortalidad, sin embargo; también juegan un papel fundamental en
pacientes con IAM sin falla cardiaca o disfunción ventricular izquierda en
fase temprana (< 1 año), pero existe incertidumbre sobre su uso en la fase
crónica del IM (>1 año) en ausencia de otras indicaciones clínicas.
79
Ante el gran vacío de conocimiento anteriormente expuesto, el

14/02/2023 se publica este estudio de cohorte que incluyo un total de
43.618 pacientes con IM con o sin elevación del segmento ST; 78.5%
(34.000) pacientes habían recibido BB después del primer año del IAM y
21.5% (9635) no recibieron BB después de un año de transcurrido el IAM;
excluyendo a pacientes con falla cardiaca y/o disfunción ventricular
izquierda.
Las características de línea de base fueron similares para los dos grupos
de estudio, pero en el grupo de individuos sin BB luego de un año del IAM,
se observó el doble de pacientes con antecedente previo de IAM,
intervención coronaria percutánea (PCI) o derivación aortocoronaria con
injerto (CABG).
En un análisis por intención de tratar, el resultado compuesto primario

de mortalidad por todas las causas, IM recurrente, revascularización no
programada y hospitalización por insuficiencia cardíaca se produjo en el
18,9 % pacientes con BB y en el 21,7 % de pacientes que no recibían BB
durante una mediana de seguimiento de 4,5 años y después del ajuste
por datos demográficos, comorbilidades relevantes y con ponderación
de probabilidad inversa, el tratamiento con BB versus ningún
tratamiento con BB se asoció con una tasa similar del resultado
compuesto primario (HR 0,99; IC del 95 %: 0,93 a 1,04).
Cabe resaltar que, si bien las Guías de práctica clínica establecen que es
razonable iniciar y continuar la terapia con BB después de un infarto de
miocardio en pacientes sin insuficiencia cardíaca o disfunción
ventricular izquierda, estas recomendaciones son basadas en ensayos
clínicos previos a la era de la reperfusión y al uso de antiplaquetarios
potentes.
En consecuencia, los hallazgos de este estudio permiten concluir que el

uso de betabloqueadores en la fase crónica del IM (>1 año) no se asocia a
mejores resultados cardiovasculares a largo plazo en ausencia de otras
indicaciones para su uso (ej. falla cardiaca y/o disfunción ventricular
izquierda), por lo que es necesario revalorar su uso después de cumplido
este tiempo.
80
Es de mencionar que las principales limitaciones de este estudio fueron

su diseño observacional, abierto y en el que no fue posible corroborar la
adherencia real a la terapia con BB en el grupo de estudio.
Referencias:
1. BMJ. - Asociación de betabloqueantes más allá de 1 año después

de infarto de miocardio y los resultados cardiovasculares
Score de congestión venosa VExUS para predecir

la insuficiencia renal aguda en el paciente con
SCA
PABLO LEGARRA OROQUIETA
La insuficiencia renal aguda (IRA) es una complicación frecuente que

presentan los pacientes ingresados por una patología cardiovascular
aguda, como es el síndrome coronario agudo (SCA). Como sabemos, la
IRA frecuentemente se complica con retención hidrosalina y
alteraciones del medio interno, como acidosis metabólica,
hiperpotasemia e hiperfosfatemia. Además, se asocia con prolongación
de la estancia hospitalaria, aumento del gasto sanitario y aumento de la
mortalidad, tanto a corto como largo plazo.
En cuanto a la fisiopatología se sabe que son muchos los mecanismos

potencialmente implicados, como son los cambios hemodinámicos
(disminución del gasto cardíaco, aumento de la congestión venosa), los
tóxicos (contraste u otros fármacos) o la inflamación. Sin embargo,
actualmente sabemos que la presión venosa central elevada es el
principal factor hemodinámico, incluso más que el bajo gasto cardíaco,
que contribuye al desarrollo de IRA en el contexto de la insuficiencia
cardíaca (IC) aguda. Además, en pacientes con IC, la existencia de flujos
venosos renales alterados, se ha asociado con la resistencia al
tratamiento diurético y la aparición de eventos adversos
cardiovasculares durante el postoperatorio de cirugía cardíaca. En este
sentido, recientemente se ha desarrollado un score llamado VExUS para
estimar el grado de congestión venosa en los distintos órganos; para ello
analiza el flujo venoso mediante Doppler pulsado tanto en la vena cava
inferior como en las venas hepática, portal y renales. Este score ha
81
demostrado predecir apropiadamente el desarrollo de IRA en el

postoperatorio de cirugía cardíaca.
El objetivo del presente estudio es evaluar la relación entre la congestión

venosa analizada mediante el score VExUS y la incidencia de IRA
(definida por los criterios de la KDIGO) en pacientes ingresados por SCA.
Para ello se realizó un análisis prospectivo, unicéntrico, que incluyó a
pacientes adultos ingresados, entre Septiembre y Diciembre de 2021,
tanto por SCASEST como SCACEST, a los que se realizó el VExUS score
en las primeras 24 horas de hospitalización, y con un seguimiento de
hasta 30 días tras el alta hospitalaria. Se excluyó del análisis a pacientes
con enfermedad renal crónica terminal o aquellos con alteración basal
del flujo venoso portal (cirrosis hepática o trombosis portal). Se
clasificaron a los pacientes en grados 0-3 (0 sin congestión; 1 congestión
ligera; 2 moderada; 3 severa).
La edad media de los pacientes incluidos fue de 58 años, siendo

SCACEST el motivo de ingreso principal (67%), con un valor medio de
FEVI de 49% y una mediana de hospitalización de 4 días. Se encontró una
asociación significativa entre VExUS score ≥1 y el desarrollo de IRA, la
cual se dio en el 25% de los pacientes y se encontró con más frecuencia
en pacientes con SCACEST inferior. Además, estos pacientes con IRA
presentaron concomitantemente datos de peor pronóstico, como mayor
puntuación en la escala GRACE, Killip-Kimball >I o mayor progresión a
insuficiencia renal crónica. Sin embargo, no se encontró relación entre el
score estudiado y la mortalidad o el inicio de terapia renal sustitutiva.
Aunque con las limitaciones propias del estudio, con potencial sesgo en
la selección de los pacientes incluidos, se concluye que VExUS puede ser
un adecuado score no invasivo, predictor de IRA en pacientes
hospitalizados por SCA.
Referencias:
1. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. - Venous Excess Ultrasound

Score and Acute Kidney Injury in Patients with Acute Coronary
Syndrome
82
Mayor mortalidad en pacientes con SCA y

trastorno bipolar. Enfermedad mental como
villano invisible
MARÍA ALEJANDRA REYES CORTINA
El Trastorno Bipolar (TB) es un trastorno mental grave caracterizado por

cambios en el estado de ánimo, desde la manía hasta la depresión. Los
pacientes con esta enfermedad tienen una esperanza de vida hasta 10
años menor que el resto de la población. Aunque muchas de las muertes
son por causas no naturales, como el suicidio, hay que tener en cuenta
que la mortalidad por todas las causas y la mortalidad por eventos
cardiovasculares es dos veces mayor en esta población.
Con el objetivo de investigar los eventos adversos cardiovasculares

mayores (mortalidad, accidente cerebrovascular, reinfarto), y la
presencia de comorbilidades en el TB, se realizó un estudio danés
basado en registros. Se tomaron todos los pacientes del registro que
tuvieron síndrome coronario agudo (SCA) desde el 1 de enero de 1995
hasta el 31 de diciembre del 2013. Se realizó seguimiento clínico durante
al menos un año. Del registro, 796 pacientes tenían diagnóstico previo de
TB y se emparejaron con 1.592 pacientes sin este diagnóstico (mediante
emparejamiento 1:2), para luego ser analizados. El resto de los pacientes
del registro que no fueron emparejados se excluyeron del estudio.
La media de edad del primer SCA en ambos grupos fue 66,5 años. En el
grupo con TB se observaron tasas más bajas de hiperlipidemia (4,6% vs
8,7%), y similar prevalencia de diabetes (13,0% vs 13,2%) e hipertensión
(23,7% vs 24,5%), en comparación con los pacientes sin TB. Los eventos
adversos cardiovasculares mayores aumentaron un 38% (HR 1,38, IC95%:
1,25–1,54), la mortalidad por todas las causas aumentó un 71% (HR 1,71,
IC95%: 1,52–1,92), y el ACV aumentó un 94% (HR 1,94, IC95%: 1,56–2,41) en
el grupo de pacientes con diagnóstico de TB. Las tasas de reinfarto
fueron 17% más bajas (HR 0,83, IC95%: 0,69–1,00). Además, en el grupo
de TB hubo mayor prevalencia de insuficiencia cardíaca (9,1% vs 6,5%),
valvulopatía (5,3% vs 3,5%), anemia (8,7% vs 5,8%), y EPOC (13,4% vs
9,3%).
En conclusión, el TB se asocia al aumento de riesgo de eventos adversos

cardiovasculares mayores, así como de la mortalidad por todas las
causas y ACV después de un SCA.
83
Comentario:
El Trastorno Bipolar es un trastorno mental grave, muchas veces

incapacitante, que afecta tanto la salud mental como física. Es bien
conocido que los pacientes con TB, al igual otras enfermedades
mentales (como la esquizofrenia), tienen una disminución de la
esperanza de vida importante en comparación con el resto de la
población. Aunque los suicidios son una causa importante de
fallecimiento en esta población, no debemos olvidar el aumento de otras
enfermedades orgánicas, sobretodo las cardiovasculares, que como se
muestra en este estudio, los pacientes con TB después de un SCA
presentan un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa, eventos
adversos cardiovasculares mayores y ACV. Esto podría deberse a
factores como la medicación (que en ocasiones lleva a aumento de
peso), como también a peores hábitos de alimentación y sedentarismo.
De la misma manera, podría influir en estos hallazgos el consumo de
tóxicos, el descontrol del ritmo circadiano y el escaso apoyo
sociofamiliar.
Por otro lado, resulta llamativo que el riesgo de reinfarto en esta

población, a pesar de todos los factores de riesgo asociados, ha sido
menor para la población con TB. Según la hipótesis de los autores, esto
podría estar relacionado a no haber llegado a tiempo o con vida al
hospital para establecer el diagnóstico de reinfarto, lo cual muchas
veces puede asociarse a la falta de apoyo, tanto social como familiar, y a
las limitaciones funcionales que presentan algunos de estos pacientes.
De todos modos, la literatura científica que estudia de manera
pormenorizada la razón de estos hallazgos es escasa, por lo que sería
interesante continuar investigando sobre el mismo.
A pesar de lo anteriormente descrito, no debemos olvidar que sí queda

evidenciado un aumento de los efectos adversos cardiovasculares
mayores, así como de ACV y muerte por todas las causas en los
pacientes con TB. Así mismo, estos pacientes tienen una mayor
prevalencia de insuficiencia cardíaca, valvulopatías y EPOC. Es por esto
que es importante realizar controles periódicos de los factores de riesgo
cardiovascular desde el diagnóstico de TB, así como también programas
que promuevan los hábitos saludables, y en casos más graves,
seguimientos más estrechos o incluso domiciliarios, debido a que
muchos de estos pacientes presentan una escasa adherencia al
tratamiento y seguimiento. Además, cabe resaltar que es fundamental
84
para la recuperación después de un SCA la estabilidad de la enfermedad

mental, ya que, tanto la depresión, ansiedad o manía son barreras
invisibles para el ejercicio físico y los buenos hábitos, por lo tanto,
retrasaría la rehabilitación cardíaca.
La evidente asociación entre la enfermedad mental y patología

cardiovascular debería servir de motivación para cardiólogos y
psiquiatras para la creación de estrategias conjuntas que promuevan la
adherencia terapéutica y un control de ambas patologías, con vistas a
mejorar la calidad de vida y el pronóstico a largo plazo de estos
pacientes.
Como limitantes en este estudio habría que destacar las propias de un

registro, así como la falta de datos importantes, como los factores de
riesgos asociados al estilo de vida (consumo de tóxicos, dieta y actividad
física) y la medicación con la que eran tratados estos pacientes, como
también el no haber determinado mediante autopsias la causa de muerte
en los casos de fallecimiento.
Referencias:
1. Int J Cardiol. - Major adverse cardiovascular events following acute

coronary syndrome in patients with bipolar disorder
Dosis reducida de Tenecteplasa en pacientes

añosos con SCACEST
MIGUEL ÁNGEL SILVA CERPA
Las guías de práctica clínica para el SCA con elevación del ST (SCACEST)
recomiendan un manejo farmacoinvasivo en aquellos casos en los que la
intervención coronaria percutánea primaria no está disponible. La dosis
habitual de Tenecteplasa IV se asocia con un riesgo aumentado de
hemorragia intracraneal, sobre todo en pacientes añosos. Se desconoce
si una dosis reducida de tenecteplasa es eficaz y segura en estos
pacientes.
En este sentido, aparece el STREAM-2, un estudio multicéntrico,

aleatorizado y abierto, en el que pacientes ≥ 60 años con elevación ≥ 2
85
mm del segmento ST en 2 derivaciones contiguas, con un tiempo a ICP >

60 minutos fueron asignados aleatoriamente (2:1) a dosis reducida de
tenecteplasa IV seguida de angiografía coronaria e ICP (si indicación) de
6 a 24 horas después de la aleatorización, vs ICP primaria.
Los endpoints primarios de eficacia fueron la resolución del ST (≥ 50%) y

el compuesto a 30 días de muerte por todas las causas, shock,
insuficiencia cardíaca o reinfarto. Otro criterio para valorar la eficacia
fue el grado flujo medido mediante la escala TIMI. La evaluación de
seguridad incluyó ictus y hemorragia no intracraneal.
En cuanto a resultados, 401 pacientes se asignaron a tratamiento

farmacoinvasivo y 203 a ICP primaria. El tiempo desde la aleatorización
hasta la infusión de tenecteplasa o la inserción del catéter fue de 10 y 81
minutos, respectivamente. Tras la última angiografía, el 85,2% de los
pacientes sometidos a tratamiento farmacoinvasivo y el 78,4% de los
pacientes sometidos a ICP primaria tuvieron una resolución ≥ 50 % de la
elevación del segmento ST. El flujo de grado TIMI 3 (Thrombolysis in
Miocardial Infarction) en la última angiografía fue del 87% en ambos
grupos. El endpoint primario compuesto se produjo en el 12,8 % (51/400)
de los pacientes sometidos a tratamiento farmacoinvasivo y en el 13,3 %
(27/203) de los pacientes sometidos a ICP primaria (riesgo relativo 0,96
[IC 95 % 0,62–1,48]). Se produjeron seis hemorragias intracraneales en el
grupo de Tenecteplasa IV (1,5%): 3 fueron incumplimientos del protocolo
(2 por sobredosificación anticoagulación y 1 por hipertensión no
controlada). No se produjo ninguna hemorragia intracraneal en el grupo
de ICP primaria. La incidencia de hemorragia grave no intracraneal fue
baja en ambos grupos (< 1,5%).
En conclusión, reducir la dosis de tenecteplasa IV en población

seleccionada (población de edad avanzada y SCACEST), es una estrategia
farmacoinvasiva que se asocia con cambios electrocardiográficos al
menos comparables a los observados tras una ICP primaria. Los
endpoints primarios (angiográficos y de eficacia clínica) fueron similares
en ambos grupos de tratamiento. Si bien es cierto, el riesgo de
hemorragia intracraneal fue mayor con una dosis reducida tenecteplasa
que con ICP primaria. Sería razonable, valorando el riesgo-beneficio,
utilizar esta estrategia en aquellos casos en los que no está disponible la
ICP primaria en menos de 90 min, seleccionando de forma adecuada la
dosis y descartando factores favorecedores de hemorragia intracraneal:
86
hipertensión arterial no controlada y sobredosificación de

anticoagulación.
Referencias:
1. Circulation. - Half-Dose Tenecteplase or Primary Percutaneous

Coronary Intervention in Older Patients With ST-Segment–
Elevation Myocardial Infarction in STREAM-2: A Randomized,
Open-Label Trial
PARADISE-MI: Nuevos datos de

sacubitrilo/valsartán en pacientes con infarto
según el uso de ARM
CAROLINA ORTIZ CORTÉS
El estudio PARADISE-MI tuvo como objetivo determinar si

sacubitrilo/valsartán sería superior ramipril reduciendo el objetivo
compuesto de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, muerte
cardiovascular o aparición extrahospitalaria de IC en pacientes con
infarto de miocardio de alto riesgo (congestión pulmonar y/o FEVI <40%
asociado a un factor de riesgo adicional).
Se desconoce si la seguridad y los criterios de valoración clínicos

mediante el uso de sacubitrilo/valsartán se ven afectados por los
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) en
pacientes con infarto de miocardio de alto riesgo. Se acaba de publicar
este subestudio del estudio PARADISE-MI que valora si los ARM
modifican la eficacia y seguridad de sacubitrilo/valsartán en este
escenario.
Los pacientes (N=5661) incluidos en el ensayo PARADISE MI se

estratificaron según el tratamiento o no con ARM. Los objetivos
primarios de este subestudio fueron el empeoramiento de
la insuficiencia cardiaca o la muerte cardiovascular. La seguridad se
definió como hipotensión sintomática, hiperpotasemia >5,5 mmol/L o
interrupción permanente del tratamiento.
87
2.338 pacientes (41%) fueron tratados con ARM. La seguridad de ARNI en

comparación con ramipril no se vio alterada significativamente por el
tratamiento con ARM, y ambos grupos tuvieron un aumento similar de la
hipotensión sintomática con ARNI. En los pacientes que tomaban ARM, el
riesgo de hiperpotasemia o de interrupción permanente del fármaco no
se vio alterado significativamente por ARNI (p>0,05 para todas las
comparaciones). El efecto de ARNI comparado con ramipril fue similar en
los que tomaban y no tomaban ARM: HR MRA: ([IC del 95%): 0,96 (0,77;
1,19) frente a (HR MRA- 0,87 (IC del 95%: 0,71; 1,05), respectivamente.
Con estos resultados, los autores concluyen que el uso concomitante de

ARM no modifica la eficacia y la seguridad del sacubitrilo/valsartán
frente a ramipril en pacientes tras un infarto de miocardio de alto riesgo.
Referencias:
1. Am J Cardiol. - Sacubitril/valsartán comparado con ramipril en

pacientes de alto riesgo postinfarto de miocardio estratificados
según el uso de antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides: Conclusiones del ensayo PARADISE MI
88
3. ISQUEMIA / ANGINA
89
Resolviendo el dilema del aumento de la

mortalidad no cardíaca del ISCHEMIA-EXTENDED
JAIME ALBERTO GÓMEZ ROSERO
El estudio ISCHEMIA comparó una estrategia de revascularización +

terapia médica frente a la terapia médica sola en pacientes con síndrome
coronario crónico, sin encontrar diferencia en la mortalidad por todas las
causas, al igual que en el seguimiento a 5.7 años de este estudio
(ISCHEMIA-EXTENDED), sin embargo este resultado llamativamente fue
un balance entre la disminución de la mortalidad cardiovascular (6,4 %
(terapia invasiva) versus 8,6% (terapia médica sola); HR 0,78 [IC 95 %,
0,63–0,96]) y el aumento de la mortalidad no cardiovascular (5,6 % versus
4,4 HR 1,44 [IC 95 %, 1,08–1,91]).
Basado en esto, el grupo del Dr Navarese realiza un metaanálisis a gran

escala de ensayos clínicos aleatorizados que compararan la
revascularización coronaria electiva más terapia médica (TM) frente a la
TM sola en pacientes con síndrome coronario crónico para determinar si
la revascularización tiene un impacto diferencial en la mortalidad no
cardíaca. En total se incluyeron 18 ensayos aleatorizados con 16.908
pacientes, 8.665 asignados a revascularización más TM y 8.243 a TM sola.
No se detectaron diferencias significativas en la mortalidad no cardiaca
entre los grupos de tratamiento (RR: 1,09; IC 95%: 0,94-1,26) con
heterogeneidad ausente (I2 = 0%). La duración del seguimiento no afectó
las tasas de muerte no cardiaca con revascularización más TM frente a
TM sola (P = 0.52). Los hallazgos con análisis bayesiano fueron
consistentes con el enfoque estándar (RR: 1,08; IC del 95 %: 0,90-1,31).
En conclusión, de acuerdo a los autores, en pacientes con síndrome
coronario crónico, la mortalidad no cardíaca en el seguimiento tardío fue
similar para la revascularización más TM comparada con la TM sola.
En mi opinión es un estudio que ayuda a disipar un poco la preocupación

que existe sobre el aumento de la mortalidad no cardíaca en el estudio
ISCHEMIA-EXTENDED, sin embargo los autores no incluyen el estudio
REVIVED (el cual se excluyó porque los pacientes tenían FEVI disminuida)
el cual pudo haber cambiado las conclusiones de los autores dado que en
este también se detecto un aumento de la mortalidad no cardíaca y del
cáncer en el grupo expuesto a PCI, además no se puede descartar del
todo que el aumento de la radiación en el grupo expuesto a terapia
invasiva no repercuta en los hallazgos vistos en algunos estudios,
finalmente es de destacar el editorial que acompaña el estudio, escrito
90
por el Dr Harvey D. White en el que invita a ser cuidadosos en la

evaluación de la causa de muerte en los ensayos clínicos de
revascularización y nos llama a medir otros datos que sean importantes
para los pacientes además de mortalidad como la calidad de vida y la
función cognitiva.
Referencias:
1. JACC: Cardiovasc Interv. - Effects of Elective Coronary

Revascularization vs Medical Therapy Alone on Noncardiac
Mortality A Meta-Analysis
Los cardiosomas y la cardioprotección intrínseca

al auxilio del infarto cardíaco
COMENTARIO DEL AUTOR: ALEJANDRO SILVA PALACIOS
Las herramientas de pronóstico, de diagnóstico y de tratamiento para

los eventos cardiovasculares como el infarto agudo de miocardio (IAM)
son un requisito indispensable para su aplicación en humanos. En este
sentido, diversos reportes experimentales y clínicos apuntan a los
cardiosomas (exosomas derivados de cardiomiocitos) como efectores
potenciales de la comunicación celular durante eventos fisiopatológicos;
sin embargo, quedan eslabones perdidos que deberían ser develados. En
modelos murinos de isquemia-reperfusión, las estrategias mecánicas
son una de las formas más robustas de cardioprotección intrínseca para
salvaguardar la integridad del tejido a través de diversos blancos,
incluidos los cardiosomas.
Así, el objetivo de la revisión fue definir el papel de los cardiosomas en el

IAM, enfatizando en los mecanismos fisiológicos y señales celulares
orquestadas por estas vesículas en las estrategias de acondicionamiento
miocárdico. Interesantemente, el acondicionamiento isquémico remoto
(RIPC, por sus siglas en ingles remote ischemic preconditioning) induce
protección a través de la liberación de cardiosomas que contienen
microRNAs relacionados a cascadas de señalización involucradas en la
activación de proteínas cinasas activadas por mitogen, en la cinasa
dependiente de AMP y la sintasa de óxido nítrico, todas relacionadas a
protección cardíaca.
91
Los cardiosomas sirven como biomarcadores tempranos de daño ya que

su concentración es superior en pacientes con IAM en comparación
aquellos saludables. Esta premisa aún atrae la atención de la ciencia
básica para proponerlos como blancos de intervención para la
cardioprotección. En particular, la significancia de los cardiosomas en el
RIPC se asocia al alza del microRNA-21 en pacientes con cirugía de
revascularización coronaria, sumando evidencia al potencial uso de los
cardiosomas como pruebas diagnósticas y cardioprotectoras fiables. En
los próximos años, se debe continuar con la ardua investigación de los
cardiosomas para profundizar nuestro conocimiento en el campo.
Referencias:
1. Clin Chim Acta. - Cardiosome-mediated protection in myocardial

ischemia
92
4. INSUFICIENCIA CARDIACA
93
Dapagliflozina en insuficiencia cardiaca con

fracción de eyección mejorada: el análisis más
original del ensayo DELIVER
DAVID CRÉMER LUENGOS
RESUMEN: Con el uso de tratamientos específicos, un porcentaje

significativo de pacientes con insuficiencia cardiaca y función sistólica
VI reducida (FEVI< 40%) puede incrementar su fracción de eyección más
de un 10%, definiendo el subgrupo de función sistólica mejorada. Se
dispone de datos limitados sobre el manejo clínico de esta población
creciente, que presenta una elevada tasa de eventos y ha sido excluida
de los grandes ensayos clínicos de insuficiencia cardíaca hasta la fecha.
En este análisis preespecificado del ensayo multicéntrico DELIVER
(Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVES of Patients With
PReserved Ejection Fraction Heart Failure), de un total de 6.263
participantes con insuficiencia cardíaca sintomática con FEVI>40%, 1151
(18%) presentaban función sistólica mejorada, entendida como pacientes
con FEVI previa ≤40% aumentada a lo largo del tiempo hasta >40%. Los
pacientes fueron aleatorizados a dapagliflozina 10 mg o placebo con un
evento compuesto primario de muerte cardiovascular, hospitalización
por insuficiencia cardiaca o empeoramiento que requiriese visita
urgente.
Los pacientes con insuficiencia cardiaca y función mejorada
presentaron una tasa de eventos similar a la de aquellos con FEVI
constantemente >40%.
En los participantes con función mejorada, dapagliflozina redujo el
evento primario compuesto (HR=0,74; IC 95%=0,56-0,97), el primer
empeoramiento de insuficiencia cardiaca (HR=0,78; IC 95%=0,61-1,14), la
muerte cardiovascular (HR=0,62;IC 95%=0,41-0,96) y los eventos totales
de empeoramiento de IC (HR=0,68;IC 95%=0,50-0,94) en un grado similar
al de los individuos con FEVI constantemente >40%.
El perfil de seguridad del tratamiento fue favorable sin diferencias
significativas entre las dos poblaciones.
COMENTARIO:
La insuficiencia cardiaca con función sistólica mejorada (previamente
denominada función recuperada) se ha definido como aquella con
94
FEVI≤40% que evoluciona a lo largo del tiempo a FEVI>40%,

mayoritariamente como resultado del tratamiento médico óptimo. Se
trata de una población creciente, estimándose que puede darse en la
evolución de entre el 10 y el 40% de los pacientes con FEVI reducida.
Aunque estos pacientes pueden mostrar un pronóstico mejor que
aquellos con función sistólica persistentemente reducida, mantienen
una alta tasa de eventos incluyendo mortalidad cardiovascular,
hospitalización por insuficiencia cardiaca y reducción de calidad de vida.
Como recomendación general, las principales Guías de Práctica Clínica
recomiendan no suspender el tratamiento específico para evitar
recaídas y deterioro de función ventricular. Sin embargo, los ensayos
clínicos han excluido sistemáticamente esta población y por tanto la
evidencia aplicable es muy limitada.
En el ensayo DELIVER se permitió deliberadamente la selección de
pacientes con FEVI incrementada para intentar determinar la eficacia y
seguridad de dapagliflozina en esa población específica. Se incluyeron
1151 pacientes (18% del total) de forma equilibrada en los brazos de
tratamiento activo y placebo.
Comparados con los pacientes con FEVI constantemente >40% los
pacientes con FEVI mejorada fueron significativamente más jóvenes,
con menor FEVI basal (50.5±8.3% vs 55±8.7%,p<0.001), mayor tiempo de
evolución de IC, porcentaje en FA/flutter, incidencia de cardiopatía
isquémica, hospitalización por insuficiencia cardiaca, implante de DAI y
tasas de tratamiento médico óptimo incluyendo IECA/ARA II/ARNI,
betabloqueantes e inhibidores de aldosterona, evidenciando su sustrato
de cardiopatía estructural basal evolucionada bajo tratamiento. Los
valores de NTproBNP fueron similares en ambas poblaciones.
No se apreciaron diferencias significativas en los objetivos de muerte
cardiovascular, primer empeoramiento de IC (hospitalización o visita
urgente), mortalidad total o eventos totales de IC entre los pacientes con
FEVI mejorada y aquellos con FEVI constantemente > 40%. Esta
evidencia refuerza la idea de que, en el fenotipo de los pacientes con
insuficiencia cardiaca y función sistólica mejorada, el incremento de
FEVI no expresa “curación” sino que mantiene un riesgo sustancial de
eventos en el seguimiento.
Dapagliflozina redujo el evento primario compuesto de forma similar en
ambas poblaciones (FEVI mejorada HR 0.74; IC 0.56-0.97 vs FEVI
constantemente >40% HR 0.84; IC 0.73-0-95, p interacción=0.43), así
como la tasa de eventos totales de IC y de mortalidad cardiovascular (en
este caso con una cierta tendencia favorable al grupo con FEVI mejorada
95
HR 0.62; IC 95% 0.41-0.96 vs HR 0.95; IC 95% 0.78-1.15, p

interacción=0.09).
En los pacientes con FEVI mejorada, el beneficio de dapagliflozina
respecto a placebo fue consistente para todas las categorías
preespecificadas de FEVI.
Los pacientes con FEVI mejorada presentaron basalmente valores
significativamente mayores en el cuestionario de calidad de vida KCCQ.
El tratamiento con dapagliflozina produjo un incremento en ambos
grupos, algo más llamativo en los pacientes con FEVI constantemente
>40% (+0.9; IC 95% -1.32 a +3.11 vs +2.8; IC 95% 1.7 a 3.9, p
interacción=0.14).
La tasa de efectos adversos, incluyendo aquellos con discontinuación de
tratamiento, fueron similares en ambos grupos.
En conclusión, DELIVER es el primer ensayo clínico que incluye datos de
evolución en una población de pacientes con insuficiencia cardiaca
sintomática y FEVI mejorada hasta > 40%. El riesgo de eventos en el
seguimiento es alto y equivalente al de los pacientes con FEVI
constantemente > 40%. En este fenotipo especial de pacientes, la
evidencia sugiere que existe un beneficio clínico relevante asociado al
uso de dapagliflozina añadida a un tratamiento óptimo basal.
Referencias:
1. Nature Medicine. - Dapagliflozin in heart failure with improved

ejection fraction: a prespecified analysis of the DELIVER trial.
Solapamiento de miocardiopatía
hipertrófica/restrictiva y miocardio en dientes de
sierra: expandiendo las relaciones genotipo-
fenotipo en FLNC
FRANCISCO J BERMÚDEZ JIMÉNEZ
El desarrollo y la progresiva implementación en la práctica clínica diaria

de la tecnología de secuenciación genética NGS (next-generation-
sequiencing) ha impulsado el diagnóstico genético de las enfermedades
96
cardiovasculares. Este hecho ha favorecido el descubrimiento de nuevos

genes responsables de miocardiopatías hereditarias. También nos ha
permitido comprender que las miocardiopatías son trastornos muy
heterogéneos, con expresividad variable y penetrancia incompleta. Este
hecho conlleva una serie de retos para el futuro: 1) la identificación de las
relaciones fenotipo-genotipo, y 2) la correcta interpretación de los
hallazgos genéticos, ya que con frecuencia se desconoce el significado y
el impacto patogénico de las nuevas variantes identificadas.
Un claro ejemplo de esto son las alteraciones genéticas en el gen FLNC,
codificante de la proteína filamina C, con múltiples relaciones a nivel
sarcomérico y del disco intercalar. En el último lustro, las variantes
en FLNC han sido reconocidas como una causa frecuente de
miocardiopatía, estando presentes las variantes genéticas tipo
truncamiento en ≈3% a 4% de los pacientes con miocardiopatía dilatada
(MCD). Éstas suelen presentarse en la edad adulta temprana y se asocian
con una alta tasa de arritmias ventriculares y muerte súbita cardiaca. Por
otro lado, las variantes “missense” en FLNC se han asociado
comúnmente con la miocardiopatía hipertrófica (MCH) y la presencia de
agregados citoplasmáticos de filamina C, siendo la evidencia de esta
asociación menos robusta. Además, en ocasiones existe solapamiento
entre los fenotipos de miocardiopatía (MCD, MCH y miocardiopatía
restrictiva (MCR)).
En este trabajo, retrospectivo y multicéntrico (con participación de 7
centros, la mayoría españoles) describimos 11 familias portadoras de
variantes tipo missense en el dominio ROD2 de FLNC con un fenotipo de
miocardiopatía inusual: un solapamiento de MCH y/o MCR junto al rasgo
fenotípico de miocardio en “dientes de sierra”. Esto se caracteriza por la
presencia de un miocardio compactado (a diferencia de la
miocardiopatía no compactada) en el que se pueden identificar
protrusiones y criptas profundas, recordando en pruebas de imagen a los
dientes de una sierra. Esto es relevante ya que, hasta la fecha, en los
casos clínicos publicados no se han reportado datos en la historia
familiar o hallazgos genéticos que sugieran que el miocardio en “dientes
de sierra” pueda tener una base genética.
Evaluamos retrospectivamente a todos los pacientes índice remitidos
para estudio genético a un laboratorio especializado con diagnóstico
fenotípico de MCH o MCR en los que se identificó una variante tipo
“missense” en FLNC, siendo en total 21 casos. De estos 21 familias
independientes, en 11 familias (52%) se identificó el rasgo fenotípico de
miocardio en “dientes de sierra”. En total se evaluaron a 20 individuos
(edad 37 [23,7-52,7] años), estando en 15 casos representado este
97
fenotipo cardiaco consistente en una solapamiento de MCH-MCR e

hipertrabeculación ventricular izquierda (HVI) con apariencia de “dientes
de sierra”.
Tras una mediana de seguimiento de 6,49 años, 16 de los 20 casos
presentaron insuficiencia cardiaca avanzada. Se contabilizaron 3 casos
de trasplante cardiaco y 3 muertes por insuficiencia cardiaca. No se
objetivaron trastornos de la conducción cardiaca o miopatía esquelética.
Desde el punto de vista de relación genotipo-fenotipo, pudimos
identificar que en 6 familias presentaban segregación de la variante con
el fenotipo, y en el resto de casos se trataron de “de novo”. En las 11
familias identificamos 9 variantes distintas y, todas ellas, en la región
ROD2, sugiriendo ser una zona caliente del gen.
Con el objetivo de ofrecer mayor solidez a los hallazgos previos, se
analizaron histológicamente muestras de corazones explantados y se
compararon a un corazón perteneciente a un paciente con MCD por una
variante tipo truncamiento en FLNC y un corazón sano. Aquí pudimos
objetivar un que la matriz extracelular presentaba un remodelado
diferente con más colágeno y menos fibrosis respecto al corazón
portador de una variante tipo truncamiento. También apreciamos que la
filamina C presentaba una distribución diferencial en los cardiomiocitos,
aunque no se apreciaron agregados. Esto se complementó con la
transfección de células con plásmidos que contenían algunas de estas
mutaciones missense en FLNC para su análisis con microscopía
confocal, sin objetivarse tampoco agregados citoplasmáticos de
filamina C.
Como conclusión, las variantes missense en el dominio ROD2
de FLNC pueden mostrar un fenotipo solapado que comprende MCH y
MCR con una HVI en diente de sierra caracterizada por insuficiencia
cardíaca avanzada a edades tempranas y un remodelado histopatológico
cardiaco distinto. También es la primera vez que se sugiere una posible
base genética para el rasgo fenotípico de miocardio en “dientes de
sierra”.
Referencias:
1. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). - ROD2 domain filamin C missense

mutations exhibit a distinctive cardiac phenotype with
restrictive/hypertrophic cardiomyopathy and saw-tooth
myocardium
98
Las descompensaciones de insuficiencia cardiaca

son mucho más que las hospitalizaciones
JAVIER DE JUAN BAGUDÁ
La insuficiencia cardiaca es una enfermedad crónica que tiende a

presentar descompensaciones a lo largo de su evolución. Las más
identificables y objetivo de muchos de los estudios realizados son las
hospitalizaciones. Sin embargo, actualmente son varios los motivos que
pueden facilitar una identificación precoz (educación del paciente en los
signos de alarma, acceso rápido a las unidades de insuficiencia cardiaca,
trabajo multidisciplinar, dispositivos de seguimiento remoto…) y un
tratamiento ambulante (autoajuste o por medio de enfermería
especializada del régimen diurético, hospitales de día, acceso rápido a
las consultas de insuficiencia cardiaca, nuevos tratamientos…). De esta
manera, situaciones que previamente conllevan un ingreso, actualmente
se manejan en el régimen ambulatorio y tienen escasa representación en
la mayoría de los ensayos clínicos y registros de la enfermedad. Por este
motivo, el estudio de Ambrosy et al analiza la incidencia de
descompensaciones por insuficiencia cardiaca en todos los ámbitos
sanitarios, mediante algoritmos de procesamiento del lenguaje natural,
aplicados a la historia clínica electrónica de un sistema de salud
específico americano.
El estudio incluyó 103.138 pacientes con insuficiencia cardiaca durante
10 años, donde el 48,5% tenía fracción de eyección preservada. Se
observó un aumento progresivo de la incidencia anual de
descompensaciones a lo largo de la última década, a expensas
fundamentalmente del aumento de visitas a urgencias o consultas
externas. En global, estas últimas representaron la mitad de las
descompensaciones por insuficiencia cardiaca. Por otro lado, las
descompensaciones ambulatorias conllevaron un riesgo del 10% de
requerir un nivel superior de cuidados en los 30 días posteriores,
proporción solo ligeramente inferior a la observada tras una
hospitalización, lo cual refuerza la idea de que este tipo de
descompensación también empeora el pronóstico de la enfermedad.
Desde otro punto de vista, la mejoría del tratamiento de la insuficiencia
cardiaca ha hecho que los eventos disminuyan y sea cada vez más difícil
demostrar el beneficio de nuevas terapias. Considerar las
descompensaciones ambulatorias podría aumentar los eventos en al
99
menos un 25%, por lo que la factibilidad de encontrar diferencias con

nuevos tratamientos o intervenciones sería más factible. Además, hay
que tener presente que, sumado a los factores previamente
mencionados, el ingreso hospitalario depende de factores subjetivos del
médico tratante, del sistema sanitario, las preferencias del paciente…
Por tanto, ampliar la mirada hacia la realidad de las descompensaciones
de la insuficiencia cardiaca, incluyendo todo el espectro ambulatorio,
nos permitirá conocer y poder abordarla de una manera más completa.
Referencias:
1. JACC. - Comentario editorial - Descompensaciones en

insuficiencia cardiaca, una realidad más amplia.
Ciclosilicato de Sodio y Zirconio y efecto en las

hospitalizaciones a corto y largo plazo
ALFONSO VALLE MUÑOZ
La hiperpotasemia se asocia con una mayor utilización de los recursos

sanitarios (HRU). Este estudio evaluó el impacto del uso del ciclosilicato
de sodio (SZC) en la HRU en pacientes ambulatorios con hiperpotasemia.
Se trata de un estudio retrospectivo no comparativo utilizando base de
datos administrativa que incluyó pacientes ambulatorios en los Estados
Unidos que iniciaron SZC El estudio tuvo como objetivo describir la HRU
con SZC a largo y corto plazo (definido como >90 y ≤90 días de
suministro, respectivamente, durante el seguimiento de 180 días) e
identificar las características asociadas con la terapia a largo plazo
frente a la a corto plazo.
De un total de 1153 pacientes, 748 (64,9%) recibieron terapia a corto plazo
y 405 a largo plazo. Durante el seguimiento, las proporciones más bajas
de los pacientes en terapia a largo plazo frente a la de la terapia a corto
plazo tuvieron hospitalizaciones relacionadas con la hiperpotasemia (10,1
% frente a 15,1 %; P < 0,05) y hospitalizaciones por todas las causas
(22,5% frente al 29,3 %; P < 0,05). Las proporciones de hospitalización
relacionadas con la hiperpotasemia y todas las causas fueron un 33,0% y
un 23,3 % más bajas, respectivamente. Los predictores de la terapia a
largo plazo incluyeron la enfermedad renal crónica en estadio 3. Por
100
tanto los autores concluyen que un tercio de los pacientes con

hiperpotasemia recibieron terapia SZC a largo plazo. Las proporciones
relacionadas con la hiperpotasemia y la hospitalización por todas las
causas fueron más bajas con la terapia a largo plazo,
Referencias:
1. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. - Impact on

hospitalizations of long-term versus short-term therapy with
sodium zirconium cyclosilicate during routine outpatient care of
patients with hyperkalemia: the recognize I study.
Nuevos datos del estudio DELIVER: Influencia del

NT-proBNP en la eficacia de dapagliflozina en la
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
levemente reducida o preservada
AINHOA ROBLES MEZCUA
RESUMEN:
Los péptidos natriuréticos y en concreto lo niveles de NT-proBNP, se
utilizan para la evaluación diagnóstica y pronóstica de la insuficiencia
cardíaca (IC), desmostrándose en varios ensayos clínicos previos, que
existe una posible heterogeneidad en la respuesta al tratamiento según
los niveles basales de NT-proBNP, en la insuficiencia cardiaca con
fracción de eyección levemente reducida (IC-FElr) o con fracción de
eyección preservada (IC-FEp).
El objetivo de este análisis post hoc del estudio DELIVER (Dapagliflozin
Evaluation to Improve the LIVEs of Patients With PReserved Ejection
Fraction Heart Failure) fue evaluar el efecto terapéutico de la
dapagliflozina en función de los niveles basales de NT-proBNP en
pacientes con IC-FElr o IC-FEp. El NT-proBNP elevado formaba parte de
los criterios de inclusión (600 ng/L para pacientes con fibrilación
auricular o fluter -FAF-; 300 ng/L para los que no) y el resultado primario
compuesto fue la muerte cardiovascular y el empeoramiento de la IC.
Se incluyeron 6.262 pacientes, con una edad media de 71,7 años y un 56%
de hombres. La mediana de la concentración basal de NT-proBNP fue de
716 (Q1-Q3: 469-1.280) ng/L y 1.399 (Q1-Q3: 962-2.212) ng/L para los
101
pacientes sin FAF y con FAF, respectivamente. Los niveles más altos de
NT-proBNP se asociaron linealmente con un mayor riesgo del compuesto
primario (HR ajustado para log2 NT-pro-BNP fue de 1,53 [IC 95%: 1,46-
1,62] y Q4 vs Q1: 3,46 [IC 95%: 2,48-4,22]; p < 0,001), con una consistencia
en los resultados independientemente presentar o no FAF. El beneficio
clínico de la dapagliflozina estuvo presente con independencia de la
concentración basal de NT-proBNP y la reducción del riesgo absoluto
fue, por tanto, mayor con concentraciones más altas de NT-proBNP. El
efecto sobre el estado de salud medido por cuestionario KCCQ y la
seguridad de dapagliflozina fue consistente igualmente en todos los
cuartiles de NT-proBNP.
Se concluye así que la dapagliflozina es segura y mejora los resultados
independientemente de las concentraciones basales de NT-proBNP en la
IC-FElr o la IC-FEp, observándose probablemente el mayor beneficio
absoluto en los pacientes con concentraciones de NT-proBNP más
elevadas.
COMENTARIO:
El valor pronóstico del NT-proBNP está bien establecido en la IC, con una
recomendación Ia en las guías actuales. Sin embargo, los pacientes con
IC-FEp normalmente tienen niveles más bajos que los pacientes con
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr), e
incluso encontramos poblaciones específicas de pacientes (como la
población negra o los pacientes obesos) que pueden tener
concentraciones de NTproBNP dentro del intervalo normal a pesar de
tener elevadas las presiones de llenado y presentar el síndrome clínico de
IC. Además, las comorbilidades comunes en la IC-FEp, (FAF, enfermedad
renal crónica…), se asocian a niveles más elevados de NT-proBNP.
Varios ensayos clínicos sobre la IC (tanto en la IC-FEr como en la IC-FEp),
han puesto de manifiesto la posibilidad de que los pacientes situados en
el extremo superior del espectro de péptidos natriuréticos puedan
obtener menos beneficios del tratamiento que aquellos con péptidos
natriuréticos más bajos. Aunque esto puede ser específico de las vías
biológicas de los fármacos utilizados en dichos ensayos, se ha planteado
la cuestión de que algunos pacientes pueden estar demasiado enfermos
para beneficiarse de terapias que de otro modo podrían ser eficaces; y
así, puede ocurrir lo mismo con la inhibición del cotransportador de
glucosa sódica-2 (SGLT-2) en la IC-FEp.
El estudio DELIVER aleatorizó a pacientes con IC-FElr e IC-FEp, a
dapagliflozina 10 mg diarios o placebo, y demostró que dapagliflozina
102
redujo el compuesto de muerte cardiovascular o empeoramiento de la IC

en esta población. Este análisis post hot que nos ocupa hoy, explora la
eficacia y la seguridad de dapagliflozina en función de las
concentraciones basales de NT-proBNP en este espectro de pacientes
con IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) > 40%.
De los 6.263 pacientes aleatorizados en el ensayo DELIVER, 6.262
(99,9%) disponían de concentraciones basales de NTproBNP. La
concentración mediana de NT-proBNP fue de 1.011 (Q1-Q3: 623-1.751)
ng/L, siendo el valor más alto registrado de 31.290 ng/L. Las
concentraciones más elevadas de NT-proBNP se asociaron a una mayor
edad, raza blanca, menor índice de masa corporal, menor presión arterial
y menor tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe); y con una menor
prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 o infarto de miocardio previo, y
mayor prevalencia de hospitalización previa por IC, clase funcional III/IV
de la New York Heart Association (NYHA) y fracciones de eyección más
bajas. El NT-proBNP fue mayor en los pacientes con FAF (mediana 1.399
[Q1-Q3 962- 2.212] ng/L) en comparación con los pacientes en ritmo
sinusal (716 [469- 1.280] ng/L; P < 0,001).
La mediana del tiempo de seguimiento fue de 2,3 (Q1-Q3: 1,7-2,8) años y
se observó como la tasa de incidencia (por 100 pacientes-año) del
resultado primario compuesto aumentó linealmente con el aumento de
los niveles basales de NT-proBNP. Dicha asociación persistió tras ajustar
por edad, sexo, región geográfica, índice de masa corporal, presión
arterial, FEVI, FFA y TFGe. También se observaron asociaciones fuertes y
lineales entre el NT-proBNP basal y otros resultados del estudio, como la
hospitalización por IC, la muerte cardiovascular y la muerte por todas las
causas.
El tratamiento con dapagliflozina redujo del resultado primario
independientemente de la concentración basal de NT-proBNP
(interacción P 0,40 en todos los cuartiles de NT-proBNP e interacción P
0,19 de forma continua para el NT-proBNP transformado
logarítmicamente), y este mismo resultado se encontró en cuanto a la
muerte cardiovascular, la hospitalización por IC y la muerte por todas las
causas. El beneficio de dapagliflozina sobre placebo en términos
absolutos fue mayor en los pacientes con niveles basales más elevados
de NT-proBNP como consecuencia de la mayor tasa de eventos.
Además, se encontró que Dapagliflozin mejoraba el estado de salud
medido por el KCCQ desde el inicio hasta la visita a los 8 meses en todos
los cuartiles de NT-proBNP.
103
En cuanto a resultados de seguridad, la necesidad de interrumpir el

fármaco y los efectos adversos notificados fueron más frecuentes en los
cuartiles más altos de NT-proBNP, pero fueron similares entre
dapagliflozina y placebo en todos ellos.
Una de las limitaciones importantes que tiene este subanálisis del
ensayo DELIVER, es que no se recogieron muestras de sangre seriadas,
por lo que no puede determinarse el efecto de la dapagliflozina sobre los
cambios en las concentraciones de NTproBNP. Ensayos previos en todo
el espectro de la fracción de eyección de la IC han demostrado
reducciones modestas del NT-proBNP con los inhibidores de SGLT2 (5%-
10%), menos pronunciadas que con otros fármacos para la IC. Además,
las mediciones de NT-proBNP se realizaron entre el día 1 y 21 antes de la
aleatorización, con la gran variabilidad que sabemos que tienen estos
niveles y que ha podido afectar a los resultados, sobre todo en aquellos
pacientes que fueron reclutados durante o poco después de una
hospitalización. Otro punto a tener en cuenta, es que aunque la medición
de NT-proBNP estaba preespecificado, esta evaluación del NT-proBNP
por cuartiles y como medida continua se realizó post hoc.
Así, los autores concluyen que las concentraciones más elevadas de NT-
proBNP se asociaron de forma consistente y lineal con un mayor riesgo
de eventos cardiovasculares en los pacientes con IC-FElr o IC-FEp. El
tratamiento con dapagliflozina fue seguro y bien tolerado y redujo el
riesgo relativo de eventos cardiovasculares en todo el intervalo de NT-
proBNP estudiado (300 a 31.290 ng/L); y aunque estos datos sugieren
que los pacientes con IC-FElr o IC-FEp se beneficiaron de dicho
tratamiento independientemente del nivel de NT-proBNP al inicio del
estudio, las reducciones absolutas del riesgo fueron especialmente
importantes en los pacientes con un NT-proBNP elevado.
También se observaron resultados similares con respecto al NTproBNP
basal en EMPEROR-Preserved, lo que respalda el efecto uniforme de la
inhibición de SGLT2 en todo el intervalo de NT-proBNP basal.
Referencias:
1. JACC Heart Fail. - Influence of NT-proBNP on Efficacy of

Dapagliflozin in Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved
Ejection Fraction
104
SZC mejora el estado nutricional del paciente con

hiperpotasemia crónica
ALFONSO VALLE
La restricción de la ingesta oral de potasio es una intervención dietética

necesaria para controlar la hiperpotasemia crónica. Estos cambios en la
dieta pueden tener impactos negativos en el estado nutricional,
particularmente en cohortes geriátricas con múltiples comorbilidades.
El objetivo era investigar si las mejoras en la hiperpotasemia con
el ciclosilicato de circonio sódrico (SZC) y la liberación de la restricción
de la ingesta de potasio pueden mejorar el estado nutricional en una
cohorte de pacientes principalmente geriátricos con hiperpotasemia
crónica.
Los pacientes que se mantuvieron en terapia con SZC durante al menos 3
meses se estudiaron retrospectivamente. Tras el inicio de la SZC y la
mejora de la hiperpotasemia, las instrucciones sobre la restricción de la
ingesta de potasio se aflojaron de acuerdo con el protocolo institucional.
El cambio en el estado nutricional durante el período terapéutico de 3
meses utilizando SZC se investigó haciendo referencia a la puntuación
del índice nutricional pronóstico (PNI), la puntuación del índice de riesgo
nutricional geriátrica (GNRI) y las puntuaciones de control del estado
nutricional (CONUT).
Se incluyeron un total de 24 pacientes (mediana de edad de 78 años, 58 %
de hombres, tasa media de filtración glomerular estimada de 29,8
ml/min//1,73 m2). El nivel de potasio en suero disminuyó
significativamente de 5,4 (5.1,9) a 4,4 (4, 4,2, 4,9) mEq/L sin ningún
evento adverso relacionado con el medicamento, incluida la
hipopotasemia. Las puntuaciones relacionadas con la nutrición, incluida
la puntuación PNI, la puntuación GNRI y la puntuación CONUT, mejoraron
significativamente después de 3 meses de terapia con SZC (p < 0,05
para todos). El volumen muscular de Psoas y los días promedio para un
movimiento también mejoraron significativamente durante el período
terapéutico
Por tanto, se concluye que SZC a medio plazo y la liberación de la
restricción de la ingesta de potasio podrían mejorar el estado nutricional
en pacientes geriátricos con hiperpotasemia crónica.
Referencias:
105
1. J Clin Med. - Impact of Sodium Zirconium Cyclosilicate Therapy on

Nutrition Status in Patients with Hyperkalemia
Ciclosilicato de circonio de sodio (SZC) en

monodosis en paciente con hiperpotasemia
ALFONSO VALLE
El ciclosilicato de circonio de sodio (SZC) es un compuesto de silicato de

circonio inorgánico que intercambia selectivamente el potasio por
hidrógeno y el sodio. No se han evaluado las dosis "una vez" de SZC en
pacientes con hiperpotasemia en entornos hospitalizados. Éste estudio
plantea la hipótesis de que una dosis única de SZC no sería inferior al
sulfonato de poliestireno sódico (SPS) en la reducción del potasio sérico.
Este fue un análisis retrospectivo de pacientes que recibieron una dosis
"una vez" de SZC o dosis simples o repetidas de SPS para
hiperpotasemia. El punto final principal fue la reducción absoluta media
del primer valor de potasio sérico al menos 4 horas después de la
administración. Los puntos finales secundarios de eficacia fueron la tasa
de terapias adicionales para el nivel de potasio y la tasa de
normopotasemia en 48 horas. Los puntos finales de seguridad fueron la
incidencia de anomalías electrolíticas, hipoglucemia, hipertensión,
hipotensión y necrosis colónica.
Se incluyeron un total de 260 pacientes en el análisis. El potasio séérico
inicial medio era similar entre los grupos (5,6 ± 0,4). La reducción
absoluta del potasio sérico fue de −0.88 ± 0,64 mEq/L y − 0,75 ± 0,65
mEq/L con SZC y SPS, respectivamente. El régimen "una vez" de SZC
demostró no inferioridad en comparación con SPS (P < 0,0001). La
proporción de pacientes que alcanzaron normopotasemia en 48 horas y
la proporción de pacientes que recibieron terapias adicionales no
difirieron entre los grupos.
Por tanto, el régimen de dosis "una vez" (con opción de repetición) de SZC
no fue inferior al régimen de dosis "una vez" o repetida de SPS con
respecto a la reducción absoluta de potasio. No hubo diferencias
significativas en la tasa de terapias adicionales para la reducción del
potasio y la tasa de normocalemia a las 48 horas. La incidencia de
hipertensión fue menos común entre los pacientes que recibieron SZC.
106
Referencias:
1. Ann Pharmacother. - Single Dose of Sodium Zirconium

Cyclosilicate Versus Sodium Polystyrene Sulfonate in Hospitalized
Patients With Hyperkalemia
Estudio EVOLUTION HF: Tratamiento óptimo en

insuficiencia cardiaca: inercia, titulación y
discontinuación. La evidencia de la vida real
RESUMEN: Las Guías de Práctica Clínica recomiendan el inicio y

titulación precoz de tratamiento médico incluyendo cuatriterapia con
betabloqueantes, IECA/ARA II o preferentemente sacubitril valsartan,
antagonistas de mineralocorticoides e iSGLT2 para reducir la mortalidad
y rehospitalización de los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción
de eyección reducida.
EVOLUTION HF (Utilization of Dapagliflozin and Other Guideline Directed
Medical Therapies in Heart Failure: a Multinational Observational Study
Based on Secondary Data) es un estudio observacional internacional de
cohortes basado en datos retrospectivos que pretende describir la
utilización del tratamiento específico en tres escenarios distintos
(Japón, Suecia y Estados Unidos) en condiciones de práctica clínica real
entre 2020 y 2022.
Para el análisis se examinaron los datos de pacientes con un ingreso por
insuficiencia cardiaca que iniciaran al menos una de las cuatro familias
de tratamiento durante la hospitalización o en de los 12 meses
siguientes, con un seguimiento posterior de 1 año. Sacubitril valsartan y
dapagliflozina (único iSGLT2 aprobado para su uso en insuficiencia
cardiaca en el periodo de estudio) se consideraron tratamientos
novedosos para compararlos con el resto de tratamientos “clásicos”
(betabloqueantes, IECAs/ARAII e inhibidores de aldosterona).
Para evaluar la titulación y la persistencia de cada tratamiento se
tuvieron en cuenta las dosis alcanzadas: objetivo (100% de la dosis
recomendada), intermedia (50 a 99%) y baja (< 50%). y la interrupción de
tratamiento a los 12 meses de su inicio.
107
En total se incluyeron 266.589 pacientes (48.8% Japón, 10% Suecia,

41.2% EEUU). De forma general, el tiempo medio transcurrido desde la
hospitalización por insuficiencia cardiaca a la prescripción fue mayor en
el caso de los tratamientos novedosos (dapagliflozina y sacubitril
valsartan) que para el resto de los tratamientos: respectivamente 39 y 44
vs entre 12 y 13 días (Japón), 44 y 33 vs entre 22 y 31 días (Suecia), y 33 y 19
vs entre 18 y 24 días (Estados Unidos).
Globalmente, la proporción de pacientes que interrumpieron el
tratamiento (sin incluir los cambios de IECA o ARA-II a sacubitril
valsartan) en un plazo de 12 meses fue alta: 23,5% (dapagliflozina), 26,4%
(sacubitril/valsartán), 38,4% (IECA), 33,4% (ARA-II), 25,2%
(betabloqueantes) y 42,2% (ARM).
El porcentaje de pacientes que alcanzaron dosis objetivo fue del 75,7%,
28,2%, 20,1%, 6,7%, 7,2% y 5,1%, respectivamente.
Del análisis de los datos se concluye que en la práctica clínica real aún
existe un retraso considerable en el inicio de tratamientos específicos
tras una hospitalización por insuficiencia cardiaca, particularmente para
el uso de sacubitril valsartan y dapagliflozina. Por otro lado, el porcentaje
de pacientes que alcanzan dosis objetivo de tratamiento cuando se
precisa titulación es bajo. La facilidad de uso en dosis única y su
indicación mayoritaria, incluyendo los pacientes con filtrado glomerular
muy reducido, son posibles razones que justifican que la persistencia a
los 12 meses sea mayor con dapagliflozina que con el resto de los
tratamientos evaluados.
COMENTARIO: La insuficiencia cardiaca supone un reto sanitario
creciente dada su prevalencia y costes, fundamentalmente a expensas
de la hospitalización. Es conocido que el periodo inmediatamente
posterior al alta constituye una fase vulnerable con alta tasa de
complicaciones en forma de mortalidad y reingreso, motivo por el que las
principales sociedades científicas han desarrollado modelos de
transición de cuidados entre las fases hospitalaria y ambulatoria
inmediata.
El tratamiento específico basado en la cuatriterapia tras la estabilización
clínica ha demostrado reducir la mortalidad, prevenir el reingreso y
aumentar la calidad de vida. Su administración y titulación precoz deben
ser una prioridad teniendo en cuenta el perfil hemodinámico, renal y
congestivo.
Sin embargo, en la práctica clínica real el uso de dosis subóptimas, la
titulación inadecuada o la suspensión del tratamiento siguen siendo
108
barreras asociadas a un mal pronóstico en un porcentaje significativo de

pacientes. Por su dosis única, escaso efecto hipotensor, coadyuvancia
diurética, profilaxis de hiperpotasemia, beneficio añadido sobre el
deterioro de la función renal y reducción precoz de la mortalidad y el
reingreso por insuficiencia cardiaca, el uso de iSGLT2 ha sido
recomendado de forma preferente en diversos documentos de
consenso.
El estudio internacional EVOLUTION HF ha pretendido describir la
situación actual del inicio, titulación y persistencia del tratamiento
específico de la insuficiencia cardiaca recomendado en las Guías de
Práctica Clínica en tres entornos sanitarios desarrollados distintos y vida
real. Para ello, ha empleado retrospectivamente los datos de las
cohortes registrados en bases administrativas de alta fiabilidad
incluyendo pacientes tras una hospitalización por insuficiencia cardiaca
que inician al menos un tratamiento específico de novo durante el evento
o a lo largo de los siguientes 12 meses.
Se analizó el uso de cada grupo de acuerdo con la edad, el sexo y la
presencia de comorbilidad por insuficiencia renal y diabetes.
La estancia media en la hospitalización índice fue variable (15 – 19 días en
Japón, 4 -5 en Suecia y Estados Unidos).
En los 3 países el porcentaje de pacientes que pacientes que iniciaron
tratamientos novedosos (dapaglifozina y sacubitril valsartan) en los 30
días siguientes al ingreso fue menor que para el resto de tratamientos
“clásicos”, (74.6% y 72.7% respectivamente en Japón, 54.9 y 59.5% en
Suecia y 37.3 y 62% en EEUU), seleccionando una población más joven y
con un menor porcentaje de mujeres.
Considerados globalmente los datos, las tasas de titulación deficiente,
dosis alcanzadas subóptimas y suspensión de tratamiento a los 12 meses
fueron elevadas en todos los grupos terapéuticos, destacando mayor
persistencia y porcentaje de pacientes que alcanzan dosis objetivo con
el uso de dapagliflozina.
En el análisis por subgrupos se observaron peores resultados en mujeres
y con comorbilidad en forma de diabetes o daño renal agudo asociado, lo
que puede indicar diferencias en la tolerancia a tratamiento o
reticencias a la prescripción en entornos clínicos específicos. No se
apreciaron diferencias relevantes en la discontinuación o la titulación
analizando los grupos en función de la edad mayor o menor de 70 años.
109
Hay que destacar como limitación que por las propias características del
registro se excluyó a pacientes con diabetes tipo I y tampoco se dispuso
de los datos de fracción de eyección, constantes vitales o analíticos. Por
las fichas técnicas de los tratamientos usados se ha asumido que los
pacientes tenían un sustrato de insuficiencia cardiaca con función
reducida si bien es posible que una parte de la muestra tuviese una
fracción de eyección ≥ 40% o incluso función sistólica preservada.
También, al menos teóricamente, pacientes con insuficiencia cardiaca y
disfunción ventricular que no hubiesen recibido ningún tratamiento
específico en el periodo de estudio podrían haber sido ignorados en el
análisis aunque esa posibilidad parece cuantitativamente poco
relevante. En la misma línea de suposiciones, es posible que
determinadas limitaciones de prescripción hayan sido obligadas por un
perfil clínico hemodinámicamente desfavorable de una parte de los
pacientes incluidos.
En conclusión, en el contexto hospitalario o ambulatorio de la
insuficiencia cardiaca existe un amplio margen de mejora en la
selección, precripción, titulación y seguimiento de los cuatro pilares del
tratamiento establecido en las Guías de Práctica Clínica. Es urgente
establecer estrategias que aseguren una implementación efectiva y den
a los pacientes la oportunidad de obtener el beneficio que merecen.
Referencias:
1. JACC Heart Failure. - Heart Failure Drug Treatment—Inertia,

Titration, and Discontinuation: A Multinational Observational Study
(EVOLUTION HF).
Sacubitrilo/Valsartán y necesidad de diuréticos

de asa en la insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección preservada
Recientemente se ha sugerido que determinados fármacos

modificadores de la enfermedad en insuficiencia cardiaca, como los
iSGLT2 o sacubitrilo/valsartán podrían tener un potencial efecto
diurético.. Incluso algunos consensos de expertos recomiendan reducir
la dosis de diuréticos con su asociación.
110
Existen pocos datos sobre los efectos de sacubitrilo/valsartán en el

contexto de regímenes diuréticos variables o sobre las necesidades de
diuréticos en la evolución de la insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección preservada (ICFEp).
Se acaba de publicar este análisis post hoc de PARAGON-HF que analiza
el pronóstico de los pacientes en función del tratamiento diurético y el
impacto del tratamiento con sacubitrilo/valsartán según la dosis del
tratamiento diurético.
De los 4.796 pacientes, el tratamiento diurético de base se distribuyó de
la siguiente manera: 341 (7%) no tomaban diuréticos,y 3.757 (78%)
tomaban diuréticos de asa (1.255, 1.589 y 913 tomaban dosis de
furosemida o equivalente<40, 40 y >40 mg, respectivamente) y 698 (15%)
tomaban otros diuréticos (no de asa).
La incidencia acumulada del resultado compuesto primario (mortalidad
cardiovascular u hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca) fue menor
en los pacientes que no tomaban ningún diurético y mayor en los que
tomaban >40 mg de diurético de asa (p < 0,001).
Los efectos de sacubitril/valsartán (frente a valsartán) sobre el resultado
compuesto primario no variaron significativamente en función del uso
inicial de diuréticos (p= 0,65). Los efectos del tratamiento sobre los
resultados de seguridad fueron similares en todas las categorías de
diuréticos. Sacubitrilo/valsartán redujo el inicio de nuevos diuréticos de
asa a lo largo del ensayo (cociente de riesgos 0,83; intervalo de confianza
del 95%: 0,68-1,00; p = 0,055), con una dosis media de diuréticos de asa y
tasas de interrupción de diuréticos similares entre los grupos de
tratamiento durante el seguimiento. Los pacientes aleatorizados a
sacubitrilo/valsartán experimentaron una ligera reducción precoz del
inicio de diuréticos o del aumento de dosis a los 30 días del inicio
(reducción neta del 1,7%, p = 0,02), pero estas diferencias no se
mantuvieron en el tiempo.
Con estos datos los autores concluyen que los pacientes con ICFEp que
tomaban dosis basales más elevadas de diuréticos presentaban un
mayor riesgo de episodios de IC, pero se beneficiaron de forma similar de
sacubitrilo/valsartán, con un perfil de seguridad uniforme en toda la
gama de dosis de diuréticos. El inicio del tratamiento con
sacubitrilo/valsartán se asoció a una necesidad ligeramente inferior de
nuevos diuréticos de asa durante el seguimiento.
111
Referencias:
1. Eur J Heart Fail. Sacubitril/valsartan and loop diuretic requirement

in heart failure with preserved ejection fraction in the PARAGON-
HF trial.
Evaluación económica multinacional europea de

carboximaltosa férrica para el déficit de hierro al
alta tras una hospitalización por insuficiencia
cardiaca
RAMÓN BOVER FREIRE
El déficit de hierro es una comorbilidad presente hasta en el 50% de los

pacientes con insuficiencia cardiaca y agrava la carga de la enfermedad.
La carboximaltosa férrica redujo las hospitalizaciones por insuficiencia
cardiaca y mejoró la calidad de vida cuando se utilizó para tratar el déficit
de hierro al alta en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca
aguda con fracción de eyección del ventrículo izquierdo <50% en el
ensayo AFFIRM-AHF. Se cuantificó el efecto de la carboximaltosa férrica
sobre la carga de enfermedad y las implicaciones farmacoeconómicas
en Francia, Alemania, Polonia, España y Suecia.
112
Se calculó la población elegible por país, de acuerdo con las Guías de

Insuficiencia Cardiaca de la ESC 2021 y el ensayo AFFIRM-AHF. Los
cambios en la carga de la enfermedad con la carboximaltosa férrica
frente a la atención estándar se representaron mediante los años de vida
ajustados en función de la discapacidad (AVAD), los episodios de
hospitalización y los días cama, utilizando los datos de AFFIRM-AHF. Se
adaptó un modelo de Markov a cada país para estimar la rentabilidad y se
combinó con datos epidemiológicos para calcular el impacto en los
presupuestos sanitarios. Se predijo que se evitarían entre 335 (Suecia) y
13.237 (Alemania) AVAD anuales con el uso de carboximaltosa férrica. Se
predijo que el menor número de hospitalizaciones y la menor duración de
las estancias gracias al empleo de carboximaltosa férrica en
comparación con el tratamiento estándar darían lugar a un ahorro anual
sustancial en días de cama, de 5.215 en Suecia a 205.630 en Alemania. En
todos los países, se predijo que la carboximaltosa férrica sería
dominante (ahorro de costes con ganancias en años de vida ajustados
por calidad), lo que se traduciría en un ahorro neto para los presupuestos
sanitarios en el plazo de un año.
Esta evaluación exhaustiva del tratamiento con carboximaltosa férrica
pone de manifiesto los beneficios potenciales que podrían obtenerse
mediante la aplicación de las Guías de Insuficiencia Cardiaca de la ESC
2021 relativas al tratamiento del déficit de hierro.
Referencias:
1. Eur J Heart Fail. - Impact of ferric carboxymaltose for iron

deficiency at discharge after heart failure hospitalisation: A
European multinational economic evaluation.
Menos es más? Efecto del vericiguat según la

concentración de biomarcadores en el estudio
VICTORIA
JUAN CARLOS LÓPEZ-AZOR GARCÍA
Se trata de un análisis secundario del estudio VICTORIA, en el que

vericiguat, un activador de la guanilato ciclasa soluble, demostró reducir
un 10% el combinado de muerte cardiovascular u hospitalización en
113
pacientes con insuficiencia cardiaca con disfunción ventricular de alto

riesgo.
En este estudio, además del NT-proBNP, en más de 4.000 pacientes se
determinó la concentración sérica de troponina T ultrasensible, GDF-15,
IL-6 y cistatina-C al inicio y a las 16 semanas de seguimiento. Una
concentración de troponina, GDF-15 e IL-6 más elevada se relacionó de
forma independiente con un incremento de la incidencia en variable
primaria del estudio. La troponina, a su vez, interaccionó de forma
significativa con vericiguat en el evento muerte cardiovascular, pero no
en la hospitalización. Niveles más bajos de troponina, por debajo de 49
ng/L, se relacionaron con un mayor beneficio al tratamiento con
vericiguat, de forma similar a lo objetivado con el NT-proBNP. Sin
embargo, la relación lineal entre ambos marcadores fue débil, por lo que
la elevación de ambos, estiman los autores, parece responder a dos
mecanismos diferentes. Finalmente, es destacable que todos los
biomarcadores se redujeron en los pacientes incluidos en el estudio, con
excepción de la cistatina-C, sin diferencias entre el grupo placebo y el de
vericiguat.
Este subanálisis evidencia un dato que ya conocemos: la troponina tiene
valor pronóstico en la insuficiencia cardiaca. Además, una mayor
concentración de troponina, como subrogado del daño miocárdico,
refuerza el concepto de que el tratamiento pronóstico debe de iniciarse
precozmente, antes de que éste sea irreversible.
Referencias:
1. J Card Fail. - Assessment of Biomarkers of Myocardial injury,

Inflammation, and Renal Function in Heart Failure With Reduced
Ejection Fraction: The VICTORIA Biomarker Substudy
PARAGLIDE-HF: Sacubitrilo/Valsartán frente a

Valsartán en IC-FElr e IC-FEp tras empeoramiento
de la insuficiencia cardíaca
EDITORES CARDIOTECA
PARAGON-HF estudió el efecto de sacubitrilo/valsartán (Sac/Val) en

comparación con valsartán sobre los eventos clínicos en pacientes con
insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección preservada (IC-
114
FEp) o FE levemente reducida (IC-FElr). En este estudio no se consigió

demostrár en beneficio del fármaco en el objetivo primario mortalidad
cardiovascular y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Sin
embargo abrió puertas a nuevas hipótesis dado que en el análisis de
subgrupos (preespecificados) se observó un posible beneficio de
sacubitrilo/valsartán en mujeres y en aquellos con FEVI más baja (hasta
57%).
Además, es necesitan más datos sobre el uso de Sacubitrilo/Valsartán en
determinados grupos de pacientes como aquellos con un
empeoramiento reciente de la IC y en poblaciones clave no ampliamente
representadas en PARAGON-HF, como la IC de novo, la obesidad y los
pacientes de raza negra.
En este contexto surge el estudio Paraglide-HF. Se trata de un ensayo
aleatorizado y controlado que compara sacubitrilo/valsartán frente a
valsartán. Incluyó a 467 participantes con IC (52% mujeres, 22% de raza
negra) y una FEVI >40% estabilizados tras un episodio reciente de
descompensación.
La variable principal de eficacia es el cambio proporcional promediado
en el tiempo del NT-proBNP desde el inicio hasta las semanas 4 y 8, y las
variables secundarias los eventos clínicos durante el seguimiento.
PARAGLIDE-HF reclutó a una amplia y diversa gama de pacientes con IC -
FElr e IC-FEp e informará sobre la seguridad, tolerabilidad y eficacia de
sacubitrilo/valsartán frente a valsartán en pacientes tras
empeoramiento reciente de la insuficiencia cardiaca.
En esta publicación se describe el diseño y las características basales del
estudio.
115
Referencias:
1. J Cardiac Fail. Rationale, Design and Baseline Characteristics of

the PARAGLIDE-HF Trial: Sacubitril/valsartan versus Valsartan in
HFmrEF and HFpEF with a Worsening Heart Failure Event.
Eficacia de la dapagliflozina según los

medicamentos basales para la diabetes: un
análisis preespecificado del estudio DAPA-CKD
SUSANA TABARES RODRÍGUEZ
El inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2, dapagliflozina,

mejoró los resultados renales y cardiovasculares (CV) en personas con
enfermedad renal crónica (ERC) con y sin diabetes tipo 2 (DM2) en el
estudio DAPA-CKD. En este análisis preespecificado, se investigan los
efectos de la dapagliflozina en los resultados renales, cardiovasculares y
de mortalidad según la clase de medicamento y el número inicial de
fármacos para la diabetes.
Para ello se aleatorizaron los 4304 pacientes reclutados en el ensayo
DAPA-CKD (incluidos 2906 con DM2) con una tasa de filtrado glomerular
(FG) de 25-75 ml/min/1,73 m2 y una proporción de albúmina/creatinina
116
urinaria de 200-5000 mg/g para recibir dapagliflozina 10 mg o placebo

una vez al día.
El principal criterio de valoración del ensayo clínico fue un objetivo
primario compuesto de una disminución sostenida del FG ≥50%, entrada
en el estadio terminal de enfermedad renal y muerte de causa renal o
cardiovascular.
Los objetivos secundarios incluyeron en orden jerárquico: un objetivo
compuesto específico renal (igual que el objetivo primario sin muerte
CV), un objetivo compuesto de hospitalizaciones por insuficiencia
cardíaca y mortalidad CV, y mortalidad por todas las causas.
Del total de pacientes aleatorizados, 2.906 (68%) tenían DM2. De éstos,
1.244 (43%) tomaban metformina, 1.598 (55%) estaban bajo tratamiento
con insulina, 774 (27%) con sulfonilureas, 742 (26%) recibían inhibidores
de DPP-4 y sólo 122 (4%) tenían agonistas del receptor GLP-1. Otros
hipoglucemiantes como las glitazonas o la acarbosa, muy rara vez se
usaban. Un 11% (327) de los pacientes con diabetes no tenían tratamiento
farmacológico. La mitad de los pacientes (1.442) recibían un solo
fármaco como tratamiento basal, 943 (32%) tenían dos y 194 (7%) recibían
tres o más (Tabla 1).
Durante una mediana de seguimiento de 2,4 años, el efecto de
dapagliflozina en el objetivo primario compuesto (razón de riesgo [HR]
0,64; IC del 95% 0,52 –0.79) fue consistente, independientemente del
número de fármacos para la diabetes al inicio (interacción P = 0,08) (Fig.
1A). Al evaluar las distintas clases de hipoglucemiantes (Fig. 1B), no hubo
modificación del efecto por clase (toda la interacción P ≥0.19).
Del mismo modo, se encontraron beneficios similares para la
dapagliflozina, independientemente de la clase fármaco de base para el
objetivo compuesto renal (HR 0,57; IC 95% 0,45 –0,73; interacción P =
0,05), compuesto cardiovascular (HR 0,70; IC 95% 0,53– 0,92; interacción
P = 0,93), y todas las causas mortalidad (HR 0,74; IC 95% 0,55 –0,98;
interacción P = 0.47) (Figura 1 complementaria).
En general, en comparación con el placebo, la dapagliflozina redujo la
tasa de cambio anual de FG desde el inicio hasta el final del tratamiento
(diferencia de 0,95 mL/min/1,73 m 2 por año; IC del 95% 0,63 –1.27) con
efecto también consistente, independientemente del número de
hipoglucemiantes (interacción P = 0,88) o de su clase (toda interacción P
0,087).
117
Durante el seguimiento 78 y 109 pacientes en el grupo de dapagliflozina y

placebo, respectivamente, comenzaron el tratamiento con insulina (HR
0,72; IC 95 % 0,54–0,96; p = 0,025) (fig. 2).
En cuanto a los distintos eventos adversos que conducen a la
interrupción del tratamiento, eventos adversos graves o hipoglucemias
mayores, estratificados por uso/no uso inicial de antidiabéticos, no se
encontró ningún aumento en el riesgo de estos eventos,
independientemente del número de o la clase de fármaco basal.
Se refleja en este análisis el beneficio de dapagliflozina comparada con
placebo en la reducción del riesgo de los objetivos primario y
secundarios renal y CV en pacientes con DM2 bajo tratamiento con otros
fármacos hipoglucemiantes. Además, la dapagliflozina redujo el inicio de
la terapia insulínica durante el seguimiento en comparación con el
placebo.
Muchas guías de práctica clínica recomiendan actualmente el uso de
inhibidores de SGLT2 en pacientes con enfermedad CV, ERC e
insuficiencia cardíaca.
El mecanismo de acción de los inhibidores de SGLT2 se basa en la
excreción urinaria de glucosa, por lo que necesita de una función renal
aceptablemente preservada, con cifras de FG de al menos 45 ml/min/1,73
m 2. La excreción de glucosa y sodio, así como la reducción de la HbA1c
disminuye en pacientes con deterioro de la función renal severo. Sin
embargo, el beneficio de los inhibidores de ISGLT2 en los eventos
cardiorrenales ocurren de manera independiente de su efecto
glucémico.
En el ensayo DAPA-CKD, dapaglifozina redujo la HbA1c en los
participantes con DM2 sólo un 0,1%, probablemente debido a esa menor
filtración de glucosa en pacientes con ERC, atenuando la eficacia
glucémica y provocando un bajo riesgo de hipoglucemia.
Los datos actuales proporcionan más evidencia de que el riesgo de
hipoglucemia permanece bajo, independientemente del fármaco
hipoglucemiante de base. Esta información revalida el adecuado perfil
riesgo-beneficio de dapagliflozina y apoya las recomendaciones de las
guías de práctica clínica para iniciar de forma rutinaria los inhibidores de
SGLT2 en pacientes con DM2 y ERC.
Los datos presentados aquí sugieren que dapagliflozina se puede
administrar con seguridad y presenta poco o ningún riesgo de
118
hipoglucemia, independientemente del tipo o número de fármaco

hipoglucemiante de base.
Dentro de las limitaciones de este estudio, al tratarse de un análisis
preespecificado, el hipoglucemiante de base no se estratificó y algunos
de los subgrupos eran pequeños, limitando con ello el poder estadístico.
Además, el tratamiento antidiabético de fondo se basó en
características específicas del paciente, preferencias del prescriptor y
recomendaciones regionales, factores que pueden determinar los
resultados clínicos y que, por tanto, deben interpretarse teniendo en
consideración lo anterior.
En conclusión, los datos de este análisis respaldan la seguridad y la
eficacia de la dapagliflozina utilizada junto con otros hipoglucemiantes
en pacientes con DM2 y ERC para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares y de enfermedad renal progresiva.
Referencias:
1. Diabetes Care. - Efficacy of Dapagliflozin by Baseline Diabetes

Medications: A Prespecified Analysis From the DAPA-CKD Study
Revisión práctica del uso de vericiguat tras la

descompensación cardiaca
GONZALO LUIS ALONSO SALINAS
El Vericiguat es un estimulador de la guanilato ciclasa soluble (sGC)

aprobado para reducir morbilidad y mortalidad en pacientes con
empeoramiento de la insuficiencia cardiaca crónica con fracción de
eyección (FEVI) reducida. El ensayo clínico en el cual se basa esta
recomendación es el VICTORIA, en el que el tratamiento con Vericiguat
comparado con placebo resultó en una reducción significativa del
compuesto de mortalidad e ingreso por insuficiencia cardiaca en una
población de alto riesgo, tras un evento de descompensación de
insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, que además llevaban un
tratamiento médico optimizado.
Vericiguat en la farmacopea actual de insuficiencia cardiaca
Es interesante, a la hora de analizar el VICTORIA, ver las características
de la población incluida en el estudio. La mayor parte (un 67%) de los
119
pacientes incluidos habían ingresado por descompensación cardiaca los

3 meses previos a su inclusión, un 17% entre los 3-6 meses y un 16%
estaban dentro de los 3 meses posteriores a una descompensación con
manejo ambulatorio.
Los pacientes fueron mayores, con más comorbilidad y un tiempo más
prolongado de enfermedad que los pacientes de ensayos
contemporáneos (PARADIGM, DAPA, EMPEROR o GALACTIC). Por ello, la
tasa de eventos en este ensayo es mayor (y se alcanzó más rápidamente
el número de eventos esperado), especialmente por el aumento de la
incidencia de primera hospitalización por insuficiencia cardiaca.
Si tenemos en cuenta estas tasas tan altas, y examinando la reducción
absoluta del riesgo, podemos decir que el beneficio es probablemente
comparable con el obtenido en los ensayos de Sacubitril/Valsartan o de
Dapagliflozina/Empagliflozina.
Si es así, podríamos preguntarnos por qué las principales guías de
práctica clínica, europeas y americanas, recomiendan con una clase 2b
su uso, tras optimizar la primera línea de tratamiento. Pues bien, es
probable que el tiempo acortado del seguimiento, debido a que el
número de eventos adversos objetivo se alcanzó rápidamente, no fue
suficiente para alcanzar una diferencia significativa en el objetivo de
muerte cardiovascular. Probablemente, a partir del ensayo VICTOR,
ahora en marcha, se posicione de manera más precisa al fármaco dentro
de la farmacopea de la insuficiencia cardiaca, pudiendo mantenerse en
segunda línea o mejorar su posicionamiento, según los resultados que
obtengamos.
Es interesante puntualizar que, de todos los fármacos de segunda línea,
el Vericiguat es el único que consigue reducir el evento combinado de
muerte cardiovascular e ingreso en una población heterogénea de
insuficiencia cardiaca (IC) con FEVI reducida, con permiso de la
ivabradina en los pacientes en ritmo sinusal con frecuencias por encima
de los 70 latidos por minuto.
Recomendaciones para iniciar Vericiguat tras un evento de
descompensación
¿Cuál es su mecanismo de acción?
Es un estimulador directo de la GCs, lo cual genera GMPc, agente
mediador de vasodilatación. En la IC con FEVI reducida, la vía óxido
nítrico (NO)-sCG-GMPc está dañado, y esto contribuye a aumentar el
daño endotelial, miocárdico y la disfunción vascular propia de esta
120
población. Vericiguat estimula esta vía, mejorando la función vascular,

reduciendo los niveles de inflamación y el estatus profibrótico y
prohipertrófico de la IC.
Hay otras medicaciones que afectan de forma indirecta a la vía NO-sGC-
GMPc:
• Donantes de NO (ej. mononitrato de isosorbide): Actúan

previamente en la secuencia del NO y tienen efecto vasodilatador
significativo en la IC. No aumentan los niveles de GMPc de forma
selectiva, sino que su efecto es más global a nivel de la
vasodilatación mediada por NO.
• Inhibidores de las 5-fosfodiesterasa (PDE-5) (ej. sildenafilo):
Actúan posteriormente a la vía de NO-sGC-GMPc inhibiendo la
destrucción de GMPc. El aumento de GMPc aquí no es secundario a
una mayor actividad de la sGC, sino a una mayor disponibilidad del
mismo, ya que no se destruye.
• Sacubitril/Valsartan: Aumenta los niveles de GMPc bloqueando la
degradación de péptidos natriuréticos por la neprilisina, que a su
vez aumentan a actividad de sGC.
Es interesante ver que sólo el Vericiguat, y en este caso el

Sacubitril/Valsartan, actúan de forma directa sobre la vía metabólica,
restaurando de alguna forma su actividad incluso en estados en los que
hay poca disponibilidad de NO y de forma independiente al resto del
tratamiento neurohormonal. Se postula que el efecto de estos dos
fármacos es sinérgico debido a que activan a la sGC por vías diferentes.
¿Qué pacientes son candidatos al uso de Vericiguat?
Pacientes con IC sintomática, un filtrado mayor o igual a 15
ml/min/1,73m2 y evidencia de eventos de descompensación en los
últimos 6 meses. Es bien tolerado en pacientes con una presión arterial
sistólica (PAS) 100-110 mmHg, incluso en los más ancianos con
tratamiento neurohormonal optimizado.
Se debe evitar en mujeres embarazadas o en edad fértil que puedan o
deseen estarlo. El uso concomitante de fármacos donantes de NO o de
inhibidores de la PDE-5 no está contraindicado, pero debe hacerse con
precaución.
En subestudios del VICTORIA parece que el efecto se mantiene en
pacientes de 75 años o mayores y en todo el espectro del filtrado renal a
partir de 15. El uso de nitratos de acción rápida (ej. cafinitrina sublingual)
es bien tolerado en pacientes con Vericiguat.
121
¿Cómo debemos iniciar el Vericiguat y cómo debemos titularlo?

Debe iniciarse tras optimizar, dentro de lo posible, el tratamiento
neurohormonal de la IC. Se inician 2,5 mg, una toma diaria y con comida.
Se dobla la dosis cada 2 semanas hasta alcanzar los 10 mg, no precisa
analítica para su titulación, tan sólo un seguimiento clínico que podría
realizarse perfectamente de forma telefónica.
Su uso no altera función renal ni el medio interno.
¿Cómo hacemos el seguimiento y podemos prevenir eventos
adversos?
En el ensayo VICTORIA las tasas de eventos adversos clínicos fueron
similares en el grupo de Vericiguat y en el de placebo, incluyendo síncope
e hipotensión ortostática sintomática (en torno al 8 y el 4%
respectivamente, lo que da una idea del riesgo de la población incluida).
Otro efecto adverso teórico del fármaco es la anemia, si bien no se
presentaron tasas significativamente mayores de anemia en el grupo de
Vericiguat en el VICTORIA.
No obstante, se recomienda vigilar tanto la tensión arterial, aparición de
ortostatismo o episodios sincopales, y realizar un hemograma cuando
sea necesario por la clínica del paciente y no por el fármaco per se.
¿Cómo actuar ante eventos adversos o una descompensación?
• En pacientes asintomáticos, pero con una PAS en reposo < 90

mmHg, se recomienda reducir la dosis a la mitad o pausarla en
caso de estar con 2,5 mg cada 24 horas.
• En pacientes sintomáticos con PAS en reposo < 90 mmHg se
recomienda pausar hasta resolución de la sintomatología.
• En pacientes con ortostatismo, debemos individualizar
considerando si la dosis diurética se ajusta a necesidades o si el
paciente lleva algún fármaco hipotensor sin beneficio pronóstico
demostrado en IC. Si estas actuaciones no acaban con el cuadro,
entonces se recomienda reducir la dosis de vericiguat o pausar en
caso de estar con 2,5 mg cada 24 horas.
• En cualquier caso, se debe priorizar la medicación pronóstica
siguiendo las guías clínicas.
En pacientes ingresados en los que se suspende el fármaco, la revisión

proporciona la siguiente tabla:
Dosis previaTiempo de interrupciónDosis de reinicio
122
2,5 mg Cualquier tiempo 2,5 mg

5 mg Cualquier tiempo 2,5 mg
10 mg Más de 5 días 2,5 mg
10 mg 5 días o menos 5 mg
Efecto del Vericiguat en pacientes con péptidos natriuréticos elevados

En un subanálisis del VICTORIA, en el que se analizaba la eficacia de
Vericiguat según los niveles de NT-proBNP, se objetivó que el mayor
beneficio del fármaco se daba en pacientes con cifras inferiores a 4000
pg/ml, con modesto beneficio entre 4000-8000 pg/ml y un efecto
potencialmente deletéreo en pacientes con cifras de NT-proBNP
mayores de 8000 pg/ml. En estos pacientes se recomienda una
estabilización completa y una optimización de estatus volumétrico antes
de iniciar Vericiguat.
Referencias:
1. Journal of Cardiac Failure. - Practical Patient Care Considerations

With Use of Vericiguat After Worsening Heart Failure Events
iSGLT2: cardio, nefro … ¿Y neuroprotección?

Asociación entre su uso y el riesgo de demencia
en pacientes diabéticos
La diabetes tipo 2 aumenta el riesgo de demencia y hasta la fecha sigue

faltando evidencia para recomendar intervenciones que puedan mitigar
ese efecto deletéreo. Se ha postulado la posible utilidad de los iSGLT2
teniendo en cuenta que existen diferentes proteínas cotransportadoras
en el sistema nervioso central que parecen tener un papel en la
supervivencia neuronal, el beneficio observado con las gliflozinas
respecto a iDPP4 en la tasa de ictus o su demostrada utilidad en la
protección cardiorrenal que podría indirectamente mejorar el
funcionamiento cerebral.
123
Este estudio de cohortes retrospectivo poblacional tuvo como objetivo

determinar si el inicio de tratamiento con iSGLT2 (cana, empa o
dapagliflozina) comparado con el de iDPP4 (lina, sita o saxagliptina)
puede asociarse a un menor riesgo de demencia.
Se analizaron 2 cohortes de residentes de Ontario (Canadá) de ≥ 66 años
de edad con nuevo inicio de tratamiento con iSGLT2 o iDPP4 entre 2016 y
2021. Para neutralizar una posible causalidad inversa y la posible latencia
de la enfermedad, la ventana de observación comenzó 1 año después de
la entrada en la cohorte. La demencia incidente se identificó utilizando
un algoritmo validado de gran exactitud para la enfermedad de Alzheimer
y demencias relacionadas. Se obtuvieron los cocientes de riesgos
ajustados (aHR) para el tiempo hasta el diagnóstico de demencia para
ambas poblaciones, ajustados por otras variables como edad, sexo,
tiempo de evolución de diabetes, otros tratamientos antidiabéticos,
polifarmacia, índice de Charlson y principales comorbilidades
(insuficiencia cardiaca y renal, fibrilación auricular, hipertensión arterial
…). Se realizó un análisis por intención de tratar y otro en función del
tratamiento real realizado.
El análisis incluyó a 106903 individuos (36513 tratados con iSGLT2 y
70390 con iDPP4). El uso de iSGLT2 por intención de tratar se asoció a un
menor riesgo de demencia (14,2/1.000 personas-año; aHR 0,80 IC
95%:0,71-0,89) durante un seguimiento medio de 2,8 años desde la
entrada en la cohorte. El beneficio observado fue aún mayor cuando se
comparó de acuerdo con el tratamiento real aHR 0,66 (lC 95%: 0,57-0,76).
En el análisis por edad el beneficio fue similar entre mayores y menores
de 75 años. Existió una tendencia no significativa a un mayor efecto
protector en mujeres.
Cuando se estratificó individualmente por iSGLT2, dapagliflozina
presentó el riesgo ajustado más bajo: aHR 0,67 (IC 95%: 0,53-0,84),
seguido de empagliflozina: aHR 0,78 (IC 95%:0,69-0,89], mientras que
canagliflozina no mostró beneficio: aHR 0,96 [IC 95% 0.80-1.16).
En conclusión, en este estudio poblacional de cohortes el tratamiento
con iSGLT2 supuso un menor riesgo de demencia incidente en pacientes
diabéticos tipo 2,. Estos resultados apoyan su posible papel en
neuroprotección y la realización de ensayos clínicos que puedan
confirmar un beneficio clínicamente relevante sobre una entidad crónica
y progresiva con altísimo coste personal y social.
Referencias:
124
1. Diabetes Care. - Association of Sodium-Glucose Cotransporter 2

Inhibitors With Time to Dementia: A Population-Based Cohort
Study
Integrando y personalizando el tratamiento en

insuficiencia cardiaca reducida
COMENTARIO DEL AUTOR: CARLOS ESCOBAR
La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr) se

asocia con una elevada morbilidad y mortalidad. Por otra parte, en la
etiopatogenia de la IC-FEr intervienen numerosos sistemas
neurohormonales, algunos por activación de vías deletéreas, como el
sistema renina angiotensina aldosterona o el sistema nervioso
simpático, y otros por inhibición de vías protectoras, como los péptidos
natriuréticos o el sistema de la guanilato ciclasa. En consecuencia, para
realmente ofrecer una protección más completa a nuestros pacientes,
es necesario realizar una aproximación global, mediante el abordaje de
todos estos sistemas.
En este sentido, los fármacos que han demostrado tener un beneficio
pronóstico son los inhibidores del sistema renina angiotensina
(preferiblemente sacubitrilo valsartán), los inhibidores SGLT2, los
betabloqueantes, los antagonistas de la aldosterona, y más
recientemente, vericiguat. Sin embargo, el tratamiento de la IC se debe
adaptar a las características clínicas del paciente, ya que estos fármacos
pueden afectar a la presión arterial (betabloqueantes, inhibidores del
sistema renina angiotensina aldosterona, y mínimamente inhibidores
SGLT2 y vericiguat), la frecuencia cardiaca (beta bloqueantes e
ivabradina), o la función renal y el potasio (inhibidores del sistema renina
angiotensina aldosterona), entre otros.
Por este motivo, en el presente artículo realizamos una aproximación
práctica y sencilla teniendo en cuenta no sólo los fármacos que han
demostrado beneficio pronóstico, sino también las características
clínicas de cada paciente.
Referencias:
125
1. Expert Opin Pharmacother. - Individualizing the treatment of

patients with heart failure with reduced ejection fraction: a
journey from hospitalization to long-term outpatient care.
Insuficiencia cardiaca en los servicios

quirúrgicos. Mucho más importante de lo que
pensamos
FERNANDO AGUILAR RODRÍGUEZ
Cuando elaboramos protocolos o vías clínicas para organizar la

asistencia a la insuficiencia cardiaca, o valoramos los resultados de
dicho trabajo, generalmente nos centramos en los casos en los que es el
diagnóstico principal. Sin embargo no es infrecuente que ingresos por
otros motivos como una intervención quirúrgica se compliquen con una
insuficiencia cardiaca aguda (ICA), pues en ellos se producen distintas
situaciones de estrés (anemización, infecciones, sobrecarga de
volumen, dolor no controlado, etc) que favorecen las
descompensaciones. Si bien estos casos son el día a día cuando
trabajamos en equipos de interconsultas, habitualmente quedan fuera
del radar cuando analizamos la casuística de ICA en nuestros centros,
tienen un seguimiento posterior menor y no conocemos bien sus
implicaciones pronósticas.
En este estudio, realizado en una cohorte multicéntrica con más de
9.000 pacientes ingresados para procedimientos quirúrgicos no
cardiológicos, se busca definir mejor este grupo de pacientes: cuántos
son, qué factores marcan alto riesgo y cuál es su pronóstico. Los
resultados posteriormente se validaron en otra cohorte multicéntrica de
1.250 pacientes, con resultados similares.
Nos encontramos que aproximadamente el 2,5% de las intervenciones
quirúrgicas se complican con ICA. No es un número pequeño dado el alto
número de cirugías que se pueden programar anualmente en un hospital.
Además nos establecen un perfil de los pacientes de mayor riesgo:
Suelen ocurrir de forma precoz, en los 2 primeros días del
postoperatorio, más frecuentemente en cirugías urgentes y en concreto
en intervenciones traumatológicas, vasculares y torácicas. El tipo de
anestesia no marca diferencias sin embargo. Respecto al paciente el
principal predictor es que tenga antecedentes de IC, si bien la mitad son
episodios de novo, fundamentalmente en pacientes con múltiples
126
antecedentes, específicamente cardiopatía isquémica, fibrilación

auricular, anemia, diabetes, EPOC y enfermedad arterial periférica en el
análisis multivariable. Si bien en los pacientes con IC crónica hay un
equilibrio entre los distintos tipos de cardiopatía, en aquellos en los que
apareció de novo el 72% tenían fracción de eyección preservada,
probablemente debido a que estos pacientes son más vulnerables a los
estresores habituales del periodo periquirúrgico como la taquicardia o la
sobrecarga de volumen, además de asociar típicamente más
comorbilidad. Todo ello nos da un punto de partida para predecir
pacientes de alto riesgo que podría ser importante para tratar de
adelantarnos y evitar los episodios.
Respecto al pronóstico, la insuficiencia cardiaca postquirúrgica debe ser
muy tenida en cuenta pues tiene gran impacto. El tiempo de estancia
media hospitalaria se duplica de 7 a 14 días, con el consiguiente aumento
de gasto y riesgo de nuevas complicaciones. La mortalidad aumenta
significativamente (11% vs 44% a 1 año), especialmente en la fase aguda,
la mitad fallecen en los primeros 5 días, pero también en la fase crónica
pues se mantiene un riesgo aumentado en los primeros 4 meses. La tasa
de reingreso por nueva insuficiencia cardiaca es equiparable a los
pacientes con ICA ocurridas en otros ámbitos de hospitalización, y llega
al 30% al año en aquellos pacientes reincidentes.
El artículo es relevante para nuestra práctica clínica porque nos marca
líneas en las que podemos mejorar los resultados asistenciales:
• El poder identificar pacientes de alto riesgo, por antecedentes y

tipo de cirugía, nos permite desarrollar protocolos de
“optimización perioperatoria”: ajustar tratamientos, controlar la
congestión subclínica o los posibles factores descompensantes,
en los casos en los que la cirugía sea programada, y en caso de ser
urgente realizando un manejo precoz antes del desarrollo de la ICA.
• Una vez aparecen, son episodios graves con una alta mortalidad
intrahospitalaria. Se precisa por ello una atención rápida,
coordinada y por equipos entrenados.
• Aquellos pacientes que sobreviven al ingreso, tienen un alto riesgo
de reingreso y mortalidad en los siguientes meses, por lo que se
beneficiarían de una atención ambulatoria especializada que
permita optimizar tratamientos y prevenir reingresos.
Todo ello pone de manifiesto la importancia de impulsar la coordinación

de dos modelos asistenciales que deberían ya formar parte de la cartera
de servicios de todos los hospitales: los equipos de asistencia
127
compartida y las unidades de IC. En la asistencia compartida todos los

pacientes que ingresan en las plantas quirúrgicas, o al menos aquellos de
mayor riesgo por sus antecedentes o el tipo de intervención, son
valorados conjuntamente desde el ingreso por cirugía y médicos con una
visión integral, generalmente internistas o geriatras. Frente al modelo
clásico de interconsultas, esta valoración sistemática permite
adelantarse a la aparición de complicaciones y si se desarrollan facilita
una atención más precoz y óptima desde el inicio, consiguiendo con ello
disminuir la mortalidad y el gasto sanitario. Por otro lado, las unidades de
IC, han demostrado mejorar todos los resultados medibles en el manejo
crónico de esta patología, desde la adecuada optimización del
tratamiento a la mortalidad, calidad de vida o disminución de ingresos.
Es el momento de trabajar en la coordinación entre ambos equipos de
profesionales, creando una vía que permita la optimización prequirúrgica
de los paciente con IC crónica, garantice el control de desencadenantes
durante el ingreso y en aquellos pacientes que a pesar de todo
desarrollen un episodio de ICA tras la cirugía, tengan un seguimiento
posterior para garantizar la titulación de tratamientos, reducir
mortalidad y reingresos.
Referencias:
1. Eur J Heart Fail. - Acute heart failure after non-cardiac surgery:

incidence, phenotypes, determinants and outcomes.
Efecto de dapagliflozina en paciente con

insuficiencia cardiaca y gota, beneficios más allá
del “worsening heart failure”
CLARA JIMÉNEZ RUBIO
Análisis posthoc de los estudios DAPA-HF y DELIVER que evalúa el

beneficio clínico de la dapagliflozina en pacientes con insuficiencia
cardiaca con y sin gota, así como la necesidad de inicio de tratamiento
reductor del ácido úrico.
Se analizaron un total de 11007 pacientes, provenientes de todo el
espectro de insuficiencia cardiaca, de los cuales un 10%, 1117, (10.3%
FEVI≤40% en DAPA HF y 10.1% FEVI>40% en DELIVER) tenían
antecedentes de gota.
128
Se establecieron 2 grupos de comparación entre pacientes con y sin gota

y se estudió como objetivo principal el compuesto de empeoramiento
por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular, y dentro de los
objetivos secundarios el inicio de tratamiento para reducción del ácido
úrico o la disminución del tratamiento con colchicina (como marcador
indirecto de reagudización de la enfermedad gotosa).
Destacó entre las características basales, un 80% de varones en el grupo
de pacientes con gota. La edad media fue de 69 años. El tratamiento
basal incluía tasas altas de diuréticos y tasas bajas de ARNI en relación a
espectro completo de insuficiencia cardiaca y temporalidad de recogida
de datos. Los pacientes con gota presentaban más comorbilidad (más
necesidad de dispositivos, digoxina o anticoagulantes) y mayor número
de eventos, y tenían prescritos más diuréticos de asa y menos tiazidas o
antagonistas del receptor mineralcorticoide. La mediana de seguimiento
fue 22 meses.
En comparación con el placebo, la dapagliflozina redujo el riesgo de
empeoramiento de la IC o muerte cardiovascular en la misma medida en
pacientes con (HR 0.84;IC 95% 0.66-1.06) y sin gota (HR 0.79;IC 95% 0.71-
0.87) p=0.66.
Además, el uso de dapagliflozina se asoció con un riesgo reducido de
iniciar un agente reductor del ácido úrico en un 57% (HR 0.43;IC 95%
0.34-0.53), y con un riesgo reducido de iniciar colchicina en un 46% (HR
0.54;IC 95, 0.37-0.80).
El efecto de la dapagliflozina también fue constante
independientemente de la gota para el resto de resultados clínicos
secundarios.
Este análisis nos muestra un beneficio clínico consistente en el
tratamiento con dapagliflozina en todo el espectro de pacientes con
insuficiencia cardiaca, independientemente de la FEVI y de la presencia
o no de gota.
Además, y en concordancia a descripciones previas, el uso de
daplagliflozina en estos pacientes determinó una reducción importante
en el inicio de tratamiento antigotoso, tanto de mantenimiento como
agudo, derivado este último del descenso en la prescripción de
colchicina como dato indirecto de bajada en el número eventos clínicos
(ataques de gota).
El estudio EMPEROR REDUCED, demostró, en pacientes con FEVI
reducida, igualmente una disminución en el tratamiento reductor del
129
ácido úrico, y también, un descenso de los niveles de ácido úrico en

sangre y de los eventos clínicamente relevantes asociados a
hiperuricemia. Series previas de pacientes diabéticos tratados con
ISGLT2 frente a ANAL-GLP1 o IDPP4 encontraron beneficios en la misma
línea, con reducciones de episodios de gota.
El mecanismo fisiopatológico por el que los ISGLT2 reducen los niveles
de ácido úrico no es el todo conocido. Las hipótesis incluyen un efecto
uricosúrico inducido por la glucosuria, quizás a través de la inhibición del
transportador URAT-1 (intercambiador urato-anión) en el túbulo
proximal; o quizás a través del aumento de la enzima SIRT-1 (sirtuina),
que actúa a su vez inhibiendo la enzima xantina oxidasa, dentro de su
participación en otros muchos procesos sistémicos, antiinflamatorios,
antioxidantes y de regeneración celular. Otra fuente de hipótesis es la
actuación del ISGLT2 de forma indirecta, mediante la reducción de la
resistencia a insulina, de la hiperinsulinemia y de la incidencia de
síndrome metabólico, que aumentarían la secreción urinaria de uratos y
disminuirían los niveles sanguíneos de ácido úrico. Se ha estimado en
estudios previos que el tratamiento con iSGLT2 es capaz de reducir los
niveles de ácido úrico plasmáticos entre 0.3 y 0.9 mg/d.
La hiperuricemia se asocia al sexo masculino y a peor pronóstico en la
insuficiencia cardiaca, constituyendo un factor predictivo independiente
de enfermedad avanzada y mortalidad. La gota a su vez, es también más
frecuente en el paciente con insuficiencia cardiaca, reflejo de la
activación neurohormonal y el tratamiento diurético.
La posibilidad de reducir los eventos asociados a hiperuricemia,
disminuir el inicio de tratamiento hipouricemiante, bajar el número de
interacciones medicamentosas y favorecer la adherencia, añaden un
beneficio extra al tratamiento con dapagliflozina en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca.
En conclusión, con estos resultados, los ISGLT2 siguen sumando
evidencia científica favorable en el tratamiento de la insuficiencia
cardiaca, añadiendo el beneficio en el metabolismo de los uratos a otros
efectos sistémicos y pleiotrópicos por definir, como la disminución de la
hiperkalemia, del daño endotelial…u otros que aún nos queden por
descubrir.
Referencias:
1. JAMA Cardiol. - Association of Dapagliflozin Use With Clinical

Outcomes and the Introduction of Uric Acid–Lowering Therapy and
130
Colchicine in Patients With Heart Failure With and Without Gout A

Patient-Level Pooled Meta-analysis of DAPA-HF and DELIVER
Influencia del tiempo de evolución y del

tratamiento con dapagliflozina en el pronóstico
de la insuficiencia cardiaca con función
conservada: nunca es demasiado pronto ni
demasiado tarde
En el contexto de la insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada, hasta la

fecha no se ha descrito cómo varían las características de los pacientes y
sus eventos de acuerdo con el tiempo de evolución de la enfermedad.
Por una parte, podría plantearse que los enfermos con evolución más
larga sean supervivientes estables con muy baja tasa de eventos o bien
que a partir de un determinado momento su capacidad de respuesta a
nuevos tratamientos se pierda. Para resolver esas dudas, además de
establecer la eficacia y seguridad de dapaglifozina según el tiempo
transcurrido desde el diagnóstico de la IC, se ha realizado este análisis
preespecificado del ensayo DELIVER (Dapagliflozin Evaluation to
Improve the Lives of Patients With Preserved Ejection Fraction Heart
Failure), sobre su población de estudio: 6258 pacientes con diagnóstico
de insuficiencia cardiaca de al menos 6 semanas de evolución que haya
precisado diuréticos al menos de forma intermitente, fracción de
eyección VI >40%, clase funcional II a IV, evidencia de alteración
estructural (HVI o crecimiento auricular izquierdo), FG>25 ml/min y
NTproBNP elevado (mayor de 300 pg/ml en ritmo sinusal o 600 pg/ml en
fibrilación auricular).
La duración de la IC se clasificó como ≤6 meses (1160 pacientes, 18,6%
del total), >6 a 12 meses (842, 13,5%), >1 a 2 años (995, 15,9%), >2 a 5 años
(1569, 25,1%) o >5 años (1692, 27%). Como objetivo primario se comparó la
incidencia de empeoramiento de la IC que precisa hospitalización o
tratamiento urgente y muerte cardiovascular entre los grupos.
Los pacientes con IC de mayor duración presentaron mayor edad, más
comorbilidades (diabetes tipo 2, fibrilación auricular, cardiopatía
isquémica, ictus y EPOC) y peor clase funcional, calidad de vida medida
por escala KCCQ-TTS y filtrado glomerular. De forma congruente con su
131
sustrato y evolución, se observó mayor tasa de tratamiento con

betabloqueantes, diuréticos de asa y DAI±TRC.
La incidencia del objetivo primario (por 100 personas-año) aumentó con
la duración de la IC: ≤6 meses, 7,3 (IC 95%, 6,3 a 8,4); >6 a 12 meses, 7,1
(6,0 a 8,5); >1 a 2 años, 8,4 (7,2 a 9,7); >2 a 5 años, 8,9 (7,9 a 9,9); y >5 años,
10,6 (9,5 a 11,7). El riesgo relativo de los grupos tomando como referencia
los eventos del grupo IC ≤ 6 meses se incrementó progresivamente
desde 1,04 para IC > 6 a 12 meses hasta 1,38 para la IC de más de 5 años de
evolución, descartando así que los pacientes con mayor duración sean
una población con enfermedad estable y baja tasa de eventos.
Por otra parte, el beneficio de dapagliflozina fue consistente en todas las
categorías de duración de la IC: el cociente de riesgos para el resultado
primario en el grupo ≤6 meses fue de 0,67 (IC 95%, 0,50 a 0,91); >6 a 12
meses, 0,78 (0,55 a 1,12); >1 a 2 años, 0,81 (0,60 a 1,09); >2 a 5 años, 0,97
(0,77 a 1,22) y >5 años, 0,78 (0,64 a 0,96; p interacción=0,41).
El beneficio absoluto fue mayor en la IC de mayor duración, tal vez en
relación con el beneficio añadido del tratamiento con iSGLT2 sobre su
comorbilidad, p.e. insuficiencia renal. El NNT de dpagaliflozina 10 mg/día
para el grupo de evolución IC >5 años fue de 24 frente a 32 para el grupo
≤6 meses.
Los pacientes tratados con mayor duración de IC presentaron un menor
riesgo de depleción de volumen que aquellos con diagnóstico más
reciente. No se observaron otras diferencias relevantes en la seguridad
de dapagliflozina entre los diferentes tiempos de evolución estudiados.
De acuerdo con estos resultados, para los pacientes con insuficiencia
cardiaca, función sistólica VI conservada y perfil clínico asimilable al de
la población estudiada en DELIVER, nunca es demasiado tarde para
acceder al beneficio del tratamiento con iSGLT2.
Referencias:
1. Circulation. - Patient Characteristics, Outcomes, and Effects of

Dapagliflozin According to the Duration of Heart Failure: A
Prespecified Analysis of the DELIVER Trial
132
Insuficiencia cardiaca y enfermedad renal

crónica, ¿qué nos dice el ecocardiograma sobre el
pronóstico de estos pacientes?
LAURA PEÑA CONDE
La insuficiencia cardiaca (IC), tanto con fracción de eyección reducida

como preservada, es una enfermedad de alta prevalencia en los
pacientes con enfermedad renal crónica. En este sentido
aproximadamente se calcula que puede aparecer incluso hasta en el 30-
60% de los casos según las series. Además, se sabe que esta entidad en
general está asociada a un peor pronóstico a largo plazo. Sin embargo, se
desconoce si los distintos subtipos de IC basados en los datos
ecocardiográficos se relacionan con eventos clínicos y con deterioro de
función renal a largo plazo en pacientes con enfermedad renal crónica.
Para ello se realizó este estudio de cohortes con datos del Hospital
General de Veteranos de Taipei. Se incluyeron 10.904 pacientes mayores
de 20 años diagnosticados de enfermedad renal crónica a los que se les
hubiera realizado un ecocardiograma transtorácico entre el 1 de enero de
2011 y el 31 de diciembre de 2018.
Basados en los parámetros del ecocardiograma los pacientes se
estratificaron en 4 grupos de acuerdo a la última clasificación de IC
publicada en el año 2021: pacientes sin IC, IC con FEVI reducida (FEVIr),
IC con FEVI ligeramente reducida (FEVIlr) y FEVI preservada (FEVIp).
También se examinó la función diastólica siendo clasificados en
disfunción diastólica grado 1 (E/A <0,8), grado 2 (E/A 0,8-2) o grado 3 (E/A
>2).
Las variables estudiadas fueron la mortalidad por todas las causas,
MACEs (variable compuesta por ictus no fatal, infarto de miocardio no
fatal y hospitalización por IC), y los componentes del MACE por separado.
Como variables a nivel renal se examinaron la reducción de ≥30% del
filtrado glomerular y la enfermedad renal terminal (definida como FG
<15mL/min/1,73m2, diálisis crónica o trasplante renal).
La mediana de edad de los pacientes del estudio fue de 75,1 años con
predominio de varones.
En cuanto a los resultados, el riesgo de mortalidad por todas las causas
comparado con el grupo sin IC fue significativamente mayor en el grupo
de IC con FEVIr (HR 3.18; IC 95% 2.57-3.93; p<0.001), seguido de la IC con
FEVIlr (HR 2.75; IC 95% 2.22-3.42; p<0.001) y de la IC con FEVIp (HR 1.85;
133
IC 95% 1.59-2.15; p<0.001). El riesgo de MACEs también fue mayor en el

grupo de IC con FEVIr (HR 3.83; IC 95% 3.20-4.59; p<0.001), seguido de la
FEVIlr (HR 3.08; IC 95% 2.57-3.69; p<0.001) y del grupo de IC con FEVIp
(HR 2.43; IC 95% 2.16-2.73; p<0.001), en comparación con el grupo de
pacientes sin IC. Respecto a los riesgos de infarto de miocardio,
hospitalización por IC y eventos renales también fueron mayores en el
grupo de IC con FEVIr en comparación con los otros grupos. Sin
embargo, no se observaron diferencias entre los cuatro grupos en
cuanto al riesgo de ictus isquémico.
Analizando concretamente el grupo de IC con FEVIp se observó que los
principales factores de riesgo asociados a mayor mortalidad por todas
las causas, MACEs y eventos renales fueron el sexo masculino, tener
mayor edad, los estadios más avanzados de enfermedad renal crónica y
la hipertensión arterial.
Respecto a la disfunción diastólica, el grupo categorizado como grado 3
se asoció con mayor riesgo de mortalidad por todas las causas (HR 3.33;
IC 95% 1.92-5.77; p<0.001), MACEs (HR 3.21; IC 95% 2.07-4.98; p<0.001),
hospitalización por IC (HR 4.74; IC 95% 2.94-7.65; p<0.001) e infarto de
miocardio (HR 3.29; IC 95% 1.37-7.91; p=0.008) comparado con la
disfunción diastólica grado 1 y 2 y no tener IC. Además, también se
relacionó con un mayor riesgo de los eventos renales estudiados.
En resumen, en este estudio se encontró que un 50.3% de los pacientes
con enfermedad renal crónica tenían IC con unas tasas de mortalidad que
iban desde un 16.8% en el grupo de IC con FEVIp hasta un 25.3% en el
grupo de IC con FEVIr. En todos los estadios de enfermedad renal el
grupo de mayor riesgo de mortalidad por todas las causas, MACEs y de
eventos renales, frente al grupo de pacientes sin IC, fue el grupo de IC
con FEVIr, seguido de la IC con FEVIlr y de FEVIp. Además, el tener
disfunción diastólica grado 3 también aumentó los riesgos de mortalidad
por todas las causas, MACEs y eventos renales.
Este estudio tiene varias limitaciones, además de las propias de los
estudios observacionales de cohortes y de ser un estudio unicéntrico.
Una de ellas es que sólo los pacientes que tenían un ecocardiograma
realizado fueron incluidos en este estudio y por lo tanto, además de un
posible sesgo de selección, la generalización de los resultados sólo se
puede aplicar a los pacientes con enfermedad renal crónica que tienen
disponibles datos ecocardiográficos de función cardiaca. Además, se
analizaron mediciones de filtrado glomerular consecutivas, pero esas
medidas no se hicieron con los mismos intervalos en todos los pacientes,
aunque esto podría ser representativo de lo que ocurre en vida real.
134
Como conclusión de este estudio podemos decir que los pacientes con
enfermedad renal crónica e IC con FEVIr tienen peor pronóstico que los
pacientes con mayores FEVIs. Así mismo se observa que tener IC,
independientemente de la FEVI, o datos de disfunción diastólica se
asocian a peores resultados clínicos en este tipo de pacientes
comparados con aquellos que no presentan IC.
Basándonos en estos resultados, como comentan los autores, se podría
considerar implementar el screening para la realización de un
diagnóstico precoz de la IC en este tipo de pacientes, ya que un manejo
terapéutico temprano podría ser crucial para intentar conseguir una
mejoría del pronóstico a largo plazo.
Referencias:
1. Heart. - Echocardiographic features of left ventricular dysfunction

and outcomes in chronic kidney disease
Efecto de ciclosilicato de circonio sódico en

pacientes con acidosis metabólica
La acidosis metabólica es frecuente en la enfermedad renal crónica

(ERC) y se asocia con la progresión acelerada de la ERC, la enfermedad
ósea, la hiperpotasemia y la mortalidad. Las directrices clínicas
recomiendan un bicarbonato sérico objetivo ≥ 22 mmol/L, pero la
acidosis metabólica con frecuencia no se diagnostica ni se trata. El
ciclosilicato de circonio sódico (SZC) se une al potasio en el intestino y
está aprobado para tratar la hiperpotasemia.
En ensayos clínicos con un criterio de valoración primario de potasio
sérico, SZC aumentó el bicarbonato sérico, tratando así la acidosis
metabólica asociada a la ERC. El aumento del bicarbonato sérico fue
mayor en pacientes con acidosis metabólica preexistente más grave, se
asoció con una disminución de la urea sérica y se mantuvo durante más
de un año de terapia con SZC. SZC también disminuyó las cifras de urea y
aumentó el bicarbonato sérico. Mecánicamente, estos hallazgos son
consistentes con la unión de SZC al ion amonio (NH4+) generado a partir
de la urea por la microbiota intestinal. Este mecanismo de acción puede
resultar beneficioso en pacientes con acidosis metabólica corregida
135
(por ejemplo, mejora del bienestar, disminución del catabolismo, mejora

del trastorno óseo mineral de la ERC, mejor control del fosfato sérico,
progresión más lenta de la ERC).
Referencias:
1. Biomedicine & Pharmacotherapy. - Sodium zirconium cyclosilicate

and metabolic acidosis: Potential mechanisms and clinical
consequences
Efectividad de sacubitrilo/valsartán en pacientes

con disfunción ventricular relacionada con el
tratamiento oncológico: Una revisión sistemática
Revisión de cinco estudios descriptivos con un total de 109 pacientes

que evaluó la efectividad del sacubitrilo/valsartán en pacientes con
disfunción cardíaca relacionada con el tratamiento del cáncer. Los
estudios incluídos procedían de la revisión de las bases de datos Medline,
Embase, Cochrane Library y ClinicalTrials.
En esta revisión sólo se incluyeron estudios descriptivos sobre
sacubitrilo/valsartán para pacientes con disfunción ventricular por
toxicidad de tratamiento oncológico; por lo tanto, todas las variables se
analizaron cualitativamente. La duración desde el tratamiento
anticanceroso hasta la insuficiencia cardíaca (IC) o desde la IC hasta el
uso de sacubitrilo/valsartán mostró variaciones interindividuales. En los
pacientes con disfunción ventricular tóxica tratados con
sacubitrilo/valsartán, la fracción de eyección ventricular izquierda
mejoró, los niveles de péptidos natriurético disminuyeron y la tolerancia
al ejercicio mejoró, medida según la clasificación NYHA.
Estas mejoras clínicas, ecocardiográficas y bioquímicas se observaron
con diferentes dosis o duraciones de tratamiento con
sacubitrilo/valsartán. No se observaron diferencias entre los niveles de
creatinina sérica y potasio al inicio y durante el seguimiento. Estos
hallazgos, que se limitan a estudios descriptivos, respaldan la eficacia de
sacubitrilo/valsartán en la mejora de la función cardiaca en pacientes
con disfunción ventricular relacionada con toxicidad del tratamiento
oncológico.
136
Referencias:
1. Oncol Lett. Effectiveness of sacubitril/valsartan for patients with

cancer therapy-related cardiac dysfunction: A systematic review
of descriptive studies.
Predictores y consecuencias de la interrupción de

ARM en pacientes con ICrFEVI
ALFONSO VALLE
Estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro en el que se

recopilaron datos basados en historias clínicas de pacientes con ICFER
entre 2010 y 2018.
En el análisis final, se incluyeron 572 pacientes que comprendían el grupo
de ARM continuo (n=275) y el grupo de ARM interrumpido (n=297). Los
pacientes que suspendieron la ARM eran de mayor edad, tenían un índice
de comorbilidad más alto y un filtrado glomerular estimado (TFGe) más
bajo. Los predictores de interrupciones de ARM fueron aumento de las
cifras de K, menor eGFR, menor presión arterial sistólica, mayor
frecuencia de comorbilidades y mayor FEVI.
El motivo de la interrupción de la ARM, más común, fue la disfunción
renal (n=97, 33 %), con un 59 % de estos con una TFGe <30 ml/min/1,73
m2 y potasio elevado (n=71, 24 %), con el 32% de estos teniendo un
potasio >5.5 mmol/L.
La interrupción de la ARM aumentó el riesgo ajustado de mortalidad por
todas las causas (HR 1,48; IC del 95 %: 1,07 a 2,05; p=0,019).
Referencias:
1. OpenHeart. - Motives, frequency, predictors and outcomes of MRA

discontinuation in a real-world heart failure population
Uniendo bioquímica y función: cambios a corto

plazo en hemoglobina, capacidad funcional,
137
calidad de vida y NTproBNP tras el inicio del

tratamiento con dapagliflozina en insuficiencia
cardíaca y fracción de eyección reducida.
Subestudio DAPA-VO2
En estudios previos se ha observado un incremento en las cifras de

hemoglobina y hematocrito tras el inicio de tratamiento con iSGLT2
debido a su efecto de hemoconcentración, existiendo además evidencia
reciente sobre su capacidad de producir aumento de la eritropoyesis y
mejoría en la cinética y disponibilidad celular de hierro.
Por otra parte, en el ensayo clínico randomizado y controlafo con placebo
DAPA-VO2 (Short-term Effects of Dapagliflozin on Peak VO2 in HFrEF) el
uso de dapagliflozina se asocíó a un aumento significativo del consumo
máximo de O2 en un seguimiento a 1 y 3 meses de 90 pacientes con
insuficiencia cardiaca estable y fracción de eyección reducida
(FEVI≤40%), mayoritariamente en clase funcional II.
El objetivo de este subestudio es valorar el efecto de dapagliflozina en
los cambios a corto plazo de la hemoglobina y su posible papel mediador
sobre la capacidad funcional, la calidad de vida medida por el test
Minnesota MLHFQ y el NT-proBNP.
Al inicio del estudio, la hemoglobina media era de 14,3±1,7 g/dl y aumentó
significativamente a corto plazo en el grupo de pacientes tratado con
dapagliflozina [tras 1 mes: +0,45 g/dl, p=0,037 y tras 3 meses +0,55 g/dl,
p=0,012).
En los pacientes tratados, los cambios en la hemoglobina influyeron
positivamente en un aumento del consumo máximo de O2 a los 3 meses
(59,5%, p<0,001), en una mejoría significative de la calidad de vida
medida por MLHFQ a los 3 meses (puntuación -48,7%, p=0,017) y en un
descenso relevante de NT-proBNP a 1 y 3 meses (-68,0%, p=0,048 y -
62,7%, p=0,029, respectivamente).
En conclusion, el uso de dapagliflozina sobre pacientes con insuficiencia
cardiaca estable y fracción de eyección reducida produjo un aumento
significativo a corto plazo de hemoglobina. Ese incremento se
correlacionó con una mejoría en el consumo máximo de O2 y la calidad de
vida y con una reducción significative de los niveles de NT-proBNP.
138
De acuerdo con estos hallazgos, la magnitud del aumento de

hemoglobina a corto plazo podría constituir un parámetro sencillo y
ampliamente disponible para monitorizar la respuesta al tratamiento con
iSGLT2 e identificar una población de buen pronóstico funcional.
Referencias:
1. Journal of Cardiac Failure. - Short-term Changes in Hemoglobin

and Changes in Functional Status, Quality of Life, and Natriuretic
Peptides after initiation of Dapagliflozin in Heart Failure with
Reduced Ejection Fraction
KBindER: ensayo clínico de quelantes de K en fase

aguda
Los pacientes de la sala de emergencias y los pacientes hospitalizados

con un nivel de potasio en sangre ≥ 5,5 mEq/L son aleatorizados a uno de
los cuatro grupos de estudio: fármaco aglutinante de potasio (sulfonato
de poliestireno sódico, patiromer o ciclosilicato de circonio sódico) o
laxante inespecífico. Los criterios de exclusión incluyen cirugía intestinal
reciente, o tratamiento de diálisis anticipado dentro de las 4 horas
posteriores a la prescripción de medicamento. Los criterios de
valoración primarios incluyen el cambio en el nivel de potasio a las 2 y 4
horas después del tratamiento. También se analizará la duración de la
estancia hospitalaria, el nivel de potasio a las 24h, los efectos
secundarios gastrointestinales. El objetivo es incluir 80 pacientes, 20
por cada uno de los grupos
Los hallazgos del estudio informarán las directrices de toma de
decisiones sobre el papel de los aglutinantes de potasio orales en el
tratamiento de la hiperpotasemia aguda.
Referencias:
1. BMC Nephrol. - A randomized study to compare oral potassium

binders in the treatment of acute hyperkalemia.
139
Impacto de la estenosis aórtica moderada en

pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI
reducida
ANA MIGUEL GUTIÉRREZ
En este estudio retrospectivo y unicéntrico se incluyeron un total de 9133

pacientes con IC con FEVI reducida, de los cuales 374 tenían EAo
moderada y 362 EAo severa.
Es importante destacar que la definición de FEVI reducida del estudio
fue la presencia de FEVI < 50% y que la determinación de la severidad de
la valvulopatía aórtica se realizó con el criterio único de área valvular (< 1
cm2 severa y 1-1,5 cm2 moderada). Se excluyeron a pacientes con
sustitución valvular aórtica previa, enfermedad valvular mitral de grado
severo, cardiopatía congénita, miocardiopatía obstructiva, enfermedad
renal avanzada o cirrosis hepática y se incluyeron también a pacientes
con anatomía de válvula aórtica bicúspide. En lo relativo a las
características basales de los distintos grupos, los pacientes con EAo
eran más mayores que aquellos sin EAo y tenían más comorbilidades,
incluyendo más frecuencia de fibrilación auricular, enfermedad
coronaria, presencia de otras valvulopatías concomitantes (insuficiencia
aórtica, mitral o tricúspide), diabetes mellitus o insuficiencia renal
crónica.
Se estableció como objetivo primario una variable compuesta de
mortalidad por todas las causas y hospitalización por insuficiencia
cardiaca y dentro de los objetivos secundarios del estudio se incluyeron
la mortalidad por todas las causas, la hospitalización por insuficiencia
cardiaca, el número de ingresos por insuficiencia cardiaca y la
supervivencia fuera del hospital cuantificada en días (“días vividos fuera
del hospital”, una variable interesante relacionada también con la calidad
de vida percibida por los pacientes y la morbilidad asociada a la
enfermedad).
Después de un periodo de seguimiento medio de 3,1 años (IQR: 1.9-4.4
años), las tasas del evento primario compuesto, fueron del 62.0% y del
62,7% en pacientes con EAo moderada y EoA severa respectivamente
(p=0.68), significativamente mayores que aquellos sin EAo (45,9%; p <
0.0001). La tasa de mortalidad por todas las causas en pacientes con EAo
moderada fue del 42,2% comparada con el 45,9% en pacientes con EAo
severa, ambas significativamente mayores a las obtenidas para los
pacientes sin EAo (25,8%; p<0.0001). También fue significativa la
140
diferencia en la variable de hospitalización por IC (43,6% en pacientes

con EAo moderada vs 30,3% en pacientes sin EAo y 36,2% en pacientes
con EAo severa) y el número de hospitalizaciones por IC por paciente (1,1
para la EAo moderada, 0,77 para la EAo severa y 0,75 para los pacientes
sin EAo). La menor tasa de hospitalización en pacientes con EAo severa
puede ser explicada por la mayor frecuencia de sustitución valvular en
estos pacientes durante el seguimiento como más adelante se detalla.
En el análisis de propensiones realizado (técnica estadística, más
conocida por su nombre en inglés propensity score matching que permite
homogeneizar los grupos en estudios no aleatorizados) persistían las
diferencias significativas entre grupos: los pacientes con EAo moderada
tenían mayor riesgo de presentar el objetivo primario combinado (64,4%
vs 59,9%; p < 0.05), así como mayor riesgo de hospitalización por IC
(45,2% vs 37,8%, p 0.05) y mortalidad por todas las causas (45,2% vs
38,2%) valorados como eventos independientes, cuándo se comparaban
con aquellos pacientes sin EAo.
Los pacientes con EAo moderada tenían una media de 850.5 días de vida
fuera del hospital, que era similar a la que presentaban los pacientes con
EAo severa (732.5), pero significativamente menor que aquellos que no
tenían EAo (1.162 días).
En el análisis multivariante, la EAo moderada fue un factor predictor
independiente del objetivo primario (HR 1.24; 95% CI 1.04 -1.49), de
mortalidad por todas las causas y de hospitalización por IC.
Durante el periodo del estudio, solo al 12,2% de los pacientes con EAo
moderada se le realizó sustitución valvular aórtica (mediante cirugía o
TAVI). Por el contrario, el 33,7% de los pacientes con EAo severa se
sometieron a una sustitución valvular. En el análisis multivariante, la
sustitución valvular se asoció con un 40% menos de riesgo de mortalidad
por todas las causas (HR: 0,6, 95% CI: 0.36 - 0.99; p 0.05) pero no se
asoció de manera significativa con una disminución del objetivo primario
(HR: 0.9; 95% CI: 0.6-1.4; p 0,74).
Destacar dentro de las limitaciones del estudio por una parte las
inherentes a un estudio retrospectivo y en relación con la exactitud de
los datos recogidos de informes clínicos y por otra parte las relacionadas
con las diferencias en el tiempo de seguimiento medio de los grupos
estudiados (mayores en pacientes sin EAo).
El aumento de la postcarga que genera la presencia de estenosis aórtica
moderada puede contribuir a un peor pronóstico en pacientes con IC y
FEVI reducida. Los resultados de este estudio generan la pregunta de si
141
una intervención más precoz sobre la estenosis aórtica moderada en

este grupo de pacientes podría mejorar su pronóstico, pregunta que para
ser respondida requiere, sin duda, de la realización de más estudios.
Algunos de ellos ya están en marcha, y esperemos que arrojen
respuestas interesantes a este interrogante.
Referencias:
1. J Am Coll Cardiol. - Impact of Moderate Aortic Stenosis in Patients

With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction
Valor pronóstico del índice de rigidez auricular en

pacientes con IC con FE preservada
TERESA BLASCO PEIRO
El strain de AI (PALS) se ha mostrado como una herramienta útil en la

valoración de la disfunción de AI, como un marcador de rigidez auricular.
Estudios previos han demostrado que el índice de rigidez auricular
estimado por el strain de AI y la relación e/e’ puede representar mejor el
remodelado de la AI durante la evolución de la IC con FE preservada.
En este estudio retrospectivo se analiza el valor pronóstico del índice de
rigidez auricular (relación entre e/e’ y PALS) en pacientes con IC y FE
preservada.
Se seleccionaron 307 pacientes sintomáticos en clase funcional NYHA II
o mayor entre Enero 2004 y Diciembre 2019, a los que se les había
realizado un cateterismo cardiaco que mostraba una presión
telediastólica de VI > 16 mmHg y un ecocardiograma con FE> 50%.
En estos pacientes se analizaron datos ecocardiográficos habituales y se
realizó strain de la aurícula izquierda (PALS, left peak atrial longitudinal
strain) y se calculó el índice de rigidez auricular, (e/e’) / PALS. Se clasificó
a los pacientes en 2 grupos : Indice de rigidez bajo (índice < 0.26, 178
pacientes) e índice de rigidez alto (índice >0.26, 129 pacientes), de
acuerdo al mejor valor de corte evaluado. El objetivo primario del estudio
era el combinado de muerte y/o hospitalización por IC en el seguimiento.
Se aprecia que el índice de rigidez auricular guarda una buena
correlación con los parámetros diastólicos ecocardiográficos y con los
niveles de NT-ProBNP y su rendimiento pronostico es mejor . Además los
pacientes con un índice de rigidez auricular bajo (£ 0.26) tenían menos
142
tasa de eventos (hospitalizaciones por IC y/o muerte) que aquellos con

un índice > 0.26 en un seguimiento medio de 6 años. En el análisis
multivariante este índice se asoció de forma independiente con aumento
del riesgo de muerte y/o hospitalización por IC (HR 1,59).
Los autores del estudio concluyen que el aumento de la rigidez auricular,
determinado por el índice (e/e’)/PALS se asocia con un mayor riesgo de
muerte y/o hospitalización por IC en pacientes con FE preservada y
que esta determinación tiene un mayor valor pronostico que los
índices que valoran el aumento de las presiones de llenado del VI.
Referencias:
1. JACC Cardiovascular Imaging. - Prognostic implications of left

atrial stiffness index in heart failure patients with preserved
ejection fraction
Dapagliflozina y remodelado precoz post-IAM:

Resultados del estudio DACAMI
Los iSGLT2 han demostrado una gran efectividad en el contexto de insuficiencia

cardiaca aguda y crónica, convirtiéndose rápidamente en una parte clave
del tratamiento médico óptimo. Dados sus multiples mecanismos de
cardio y nefroprotección, su perfil parece muy prometedor sobre el
remodelado ventricular precoz de pacientes con cardiopatía isquémica.
En el ensayo DACAMI, controlado, doble ciego y realizado en dos centros
entre 2021 y 2022, se aleatorizaron 100 pacientes no diabéticos con
IAMCEST anterior revascularizados precozmente con angioplastia
primaria y disfunción sistólica VI (FEVI<50%) a recibir dapagliflozina 10
mg/dia iniciada en las primeras 72 horas tras el evento o placebo.
Se incluyeron pacientes con criterios ECG clásicos de elevación de ST,
síndromes de DeWinter y Wellens y bloqueo de rama izquierda de nueva
aparición. Se excluyeron pacientes diabéticos (para no interferir con el
posible efecto a nivel cardiaco del tratamiento antidiabético) y pacientes
con insuficiencia renal (FG<30 ml/min).
El criterio de valoración primario fue la evaluación de la función cardiaca
a través de la medición de NTproBNP al inicio y a las 12 semanas del
evento y por parámetros ecocardiográficos de remodelado y función VI
143
(FEVI, diámetro telediastólico e índice de masa VI) evaluados al inicio y 4

y 12 semanas después del IAM.
La población de estudio fueron mayoritariamente varones jóvenes (edad
media 56 años) con IAMCEST anterior Killip I. En el 100% de casos la
arteria culpable fue la descendente anterior (>80% tercio proximal). El
tiempo medio puerta-balón fue de 52,3 minutos. En ambos brazos, el
filtrado glomerular medio fue >80 ml/min. la FEVI media basal fue del
43% y el valor medio de troponina 3127 ng/l para el grupo tratado y 3088
ng/l para el grupo control. Además de la doble antiagregación, tras la
revascularización el tratamiento medico de los pacientes fue óptimo de
acuerdo a las guías (100% bajo betabloqueantes, estatinas e IECAs/ARA II
y 6 y 10% de inhibidores de aldosterona respectivamente).
El descenso de NT-proBNP en el grupo tratado con dapagliflozina fue
significativamente mayor que en el grupo control: diferencia de medias
10,17% (IC 95% -3,28 a -19,67; p=0.034). Se observó también una
disminución significativa del índice de masa del VI en el grupo tratado a
las 12 semanas de seguimiento: diferencia de medias -11,46% (IC 95% -
19,37 a- 3,56; p=0,029).
En ambos grupos se apreció un incremento significativo de FEVI a las 4
semanas del evento sin diferencias entre ellos (FEVI media dapagliflozina
48.5%, control 48.8%).
En conclusion, en un estudio a corto plazo y con un número limitado de
pacientes, dapagliflozina presentó un efecto favorable sobre parámetros
asociados a la función cardiaca y el remodelado ventricular izquierdo
tras un episodio de IAM anterior revascularizado de forma precoz.
Los resultados del ensayo clínico en marcha DAPA-MI nos permitirán
corroborar su verdadero potencial en un contexto donde cualquier
beneficio es siempre bienvenido.
Referencias:
1. International Journal of Cardiology. - Impact of dapagliflozin on

cardiac function following anterior myocardial infarction in non-
diabetic patients - DACAMI (a randomized controlled clinical trial)
144
Análisis por propensión de la rehabilitación

cardíaca precoz en pacientes con insuficiencia
cardíaca aguda descompensada
JESÚS GABRIEL SÁNCHEZ RAMOS
Los beneficios reconocidos de la rehabilitación cardiaca (RC) en

insuficiencia cardiaca se centran en pacientes estables ambulatorios. En
este estudio se analiza el efecto de implementar la RC durante la
hospitalización en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda
descompensada.
Se trata de un estudio observacional retrospectivo con un análisis de
propensión, de un registro nacional japonés de pacientes hospitalizado
por insuficiencia cardiaca aguda descompensada durante el año 2013 en
158 hospitales y seguidos durante 5 años.
Se incluyeron 10473 pacientes dados de alta, con una edad media de 77
años y el 45% mujeres, de los cuales 3210 pacientes recibieron RC
durante la hospitalización. Esta consistía en un programa de
deambulación y estiramientos tras estabilización hemodinámica,
seguida del programa de ejercicios que incluyó caminar, ergómetro,
ejercicio aeróbico y entrenamiento de resistencia de bajo nivel bajo
supervisión.
Los pacientes que recibieron RC tuvieron una reducción significativa del
11% en el compuesto de mortalidad y/o re-hospitalización
cardiovascular, un 12% en re-hospitalización cardiovascular y sin
diferencias en mortalidad, con un seguimiento medio de 2,8 años. En el
análisis de subgrupos los pacientes con un índice de Barthel muy bajo al
ingreso (30% del grupo) son lo que se beneficiaban de la RC con una
reducción del riesgo del 17% en comparación con los pacientes con un
índice de Barthel independiente (39% del grupo) que no mostraban
beneficio. La RC se asoció con una mayor mejora en el índice de Barthel
para las actividades de la vida diaria.
Concluyen que la implementación de RC durante la hospitalización se
asoció con mejores resultados tras el alta en pacientes con insuficiencia
cardiaca aguda descompensada.
Comentario:
145
Con las limitaciones de un registro retrospectivo, los autores realizan un

adecuado estudio estadístico con análisis por propensión que incluye un
amplio número de variable confusoras.
En cuanto a su aplicabilidad, las prácticas de hospitalización por
insuficiencia cardíaca en Japón difieren con respecto a los países
occidentales. En primer lugar, tienen una estancia media muy superior.
La RC hospitalaria podría prolongar aún más esta estancia: en el registro
25,1 días frente a 20,7 días. En segundo lugar, tienen alto porcentaje de
RC hospitalaria (30% del registro) y muy bajo de RC ambulatoria (1% del
registro). Por otro lado, hay que tener en cuenta que en el registro no
constaba el protocolo específico ni la adaptación de la RC en cada
hospital, por lo que puede haber una considerable heterogeneidad y
probablemente difiera de las prácticas habituales en la insuficiencia
cardíaca crónica.
Con todo ello, este estudio es el primero que demuestra los efectos
beneficiosos pronósticos a largo plazo de realizar RC durante la
hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda
descompensada. Animaría a implementar estos programas en nuestros
hospitales, pero probablemente focalizado en los pacientes más
dependiente y con un deterioro físico severo… “tan pronto como sea
posible para prevenir un mayor deterioro físico”. Sin embargo, debería ir
acompañado del diseño de un protocolo definido, seguro y homogéneo,
que complemente la RC ambulatoria estándar para los pacientes menos
dependientes.
Como reconocen los autores, los resultados de este estudio deben verse
solo como generadores de hipótesis. Está en marcha un ensayo clínico
randomizado (REHABHFpEF) que ayudará a aclarar el beneficio de aplicar
la RC durante la hospitalización por INSUFICIENCIA CARDIACA
descompensada, el tipo de intervención a realizar y qué pacientes se
beneficiarían.
Referencias:
1. Circ Heart Fail. - Propensity-Matched Study of Early Cardiac

Rehabilitation in Patients With Acute Decompensated Heart
Failure
146
Evaluación geriátrica sistemática y precoz en

pacientes con insuficiencia cardiaca aguda que
ingresan en Cardiología
COMENTARIO DE LA AUTORA: LARA AGUILAR IGLESIAS
La insuficiencia cardiaca es una patología con una elevada incidencia y

prevalencia en la población, especialmente entre aquellos pacientes de
mayor edad. Estos pacientes suelen tener, además, una elevada carga de
síndromes geriátricos,como la fragilidad. Está condición, tiene una
importante relación con el pronóstico. Son muchos los estudios y
artículos que analizan el efecto de la fragilidad en relación con la
cronicidad, pero hay muy pocos datos en insuficiencia cardiaca aguda y
su conexión con las características clínicas de estos pacientes.
El objetivo de nuestro estudio fue analizar las diferencias basales en las
características clínicas y en la prevalencia de los síndromes geriátricos
entre los pacientes frágiles y no frágiles ingresados en Cardiología
(desde las urgencias hospitalarias) por insuficiencia cardiaca aguda. Se
realizó un estudio unicéntrico, observación y transversal. Incluimos
todos los pacientes que ingresaban por insuficiencia cardiaca aguda en
Cardiología en el Hospital Universitario de Burgos entre los meses de
julio de 2020 y mayo de 2021, independientemente de su edad.
Un total de 202 pacientes fueron incluidos. A todos ellos,
independientemente de su edad, se les realizó a una evaluación
geriátrica completa y sistemática durante el ingreso. Estudiamos las
diferencias en las características clínicas basales y en las escalas
geriátricas en función del estado de fragilidad de los pacientes,
determinado mediante la escala FRAIL (si obtenían ≥3 puntos, se
consideran frágiles).
En el total de la muestra, 68 (33,7%) eran frágiles según la escala FRAIL.
Se observó que los pacientes frágiles eran mayores (80±9 vs. 69±12 años;
p<0,001), tenían peor calidad de vida (58,31±12,18 vs. 39,26±13,71 puntos;
p<0,001), medida mediante la escala Minnesota, presentaban mayor
comorbilidad (47 (69,1%) vs. 67 (50,4%) pacientes; p = 0,011), definida
como ≥3 puntos en la escala de Charlson y además eran más
dependientes (40 (58,8%) vs. 25 (18,8%) pacientes; p<0,001), según el
índice de Barthel. Además, los pacientes frágiles tenías valores más altos
en el score de MAGGIC (24,09±4,99 vs. 18,89±6,26; p<0,001), que
estima un peor pronóstico. A pesar de estas características adversas, no
hubo diferencias en las tasas de prescripción al alta de tratamiento
147
neurohormonal entre pacientes frágiles y no frágiles y la duración de la

estancia hospitalaria fue similar.
Una de las fortalezas del estudio es la inclusión de pacientes de todos los
grupos de edad que ingresaban por insuficiencia cardiaca aguda,
dándole así la importancia al estudio sistemático de la fragilidad y
síndromes geriátricos en el momento agudo y no exclusivamente en la
patología crónica.
Por lo tanto, podemos concluir que la prevalencia de los síndromes
geriátricos es muy alta, especialmente la fragilidad, dentro de los
pacientes que ingresan por insuficiencia cardiaca aguda. Además, este
tipo de pacientes tienen otros parámetros clínicos desfavorables
presentes y una mayor prevalencia de otros síndromes geriátricos
concomitantes. Estimamos entonces que podría considerarse realizar
una valoración geriátrica completa y sistemática durante el ingreso en
los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda para detectar un grupo de
especial riesgo que podría precisar una atención más individualizada.
Referencias:
1. Heart Lung. - Fast systematic geriatric assessment in acute heart

failure patients admitted in Cardiology
Grado de control del conjunto de factores de

riesgo e incidencia de insuficiencia cardiaca en
pacientes hipertensos
BEATRIZ SÁNCHEZ SAUCE
La hipertensión arterial ha llegado a ser una epidemia a nivel mundial. La

insuficiencia cardiaca es la complicación más frecuente en pacientes
hipertensos. Estudios previos demostraron que los principales factores
de riesgo cardiovascular están asociados con un riesgo de insuficiencia
cardiaca en la población general y que un control conjunto se relaciona
con un menor riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca.
En este estudio se analizó la asociación entre el grado de control del
conjunto de factores de riesgo y la incidencia de insuficiencia cardiaca
en pacientes hipertensos a partir de los datos extraídos de UK Biobank
148
de forma prospectiva, relación que hasta ahora no había sido estudiada.

UK Biobank es una base de datos biomédica a gran escala que contiene
información de medio millón de participantes del Reino Unido. Se
compararon pacientes hipertensos con sujetos no hipertensos y se
analizó la diferencia según sexos.
Se incluyó un total de 75.293 sujetos hipertensos y 256.619 sujetos no
hipertensos que se siguieron durante 12 años. Se recogieron los
siguientes factores de riesgo cardiovascular: la hipertensión arterial,
índice de masa corporal, LDL, HbA1c, albuminuria, tabaquismo y ejercicio
físico. Se observó que en los pacientes hipertensos con más de seis
factores de riesgo controlados presentaban una menor incidencia de
insuficiencia cardiaca. Cada factor de riesgo controlado suponía la
reducción en un 20% de la probabilidad de desarrollar insuficiencia
cardiaca (HR: 0,80; 95% CI: 0,78-0,83). Un control óptimo de factores de
riesgo (seis o más factores) se asoció con un riesgo 62% menor. Al
comparar con los sujetos no hipertensos, la incidencia de insuficiencia
cardiaca para pacientes hipertensos con más de seis factores de riesgo
cardiovascular controlados fue significativamente más bajo que con
respecto a los sujetos control (HR: 0,79; 95% CI: 0,67-0,94).
Así mismo, se analizó las posibles interacciones con el sexo y para el
tratamiento de la tensión arterial, diabetes y dislipemia. El control del
conjunto factores de riesgo conllevaba menor riesgo de desarrollo de
insuficiencia cardiaca en hombres que con respecto a mujeres (P for
interaction ¼ 0.035) y en los pacientes tratados para tensión arterial,
diabetes y dislipemia con respecto a los que no (P para la interacción <
0,001, ¼ 0,039 y ¼ 0,025, respectivamente)
Estudios previos demostraron que las intervenciones multifactoriales
eran preferibles con respecto a intervenciones sobre un único factor en
la reducción de mortalidad y enfermedad cardiovascular. Por medio de
este estudio se demuestra como el control óptimo del conjunto de
factores de riesgo cardiovascular pueden disminuir de forma
significativa el riesgo de desarrollo de insuficiencia cardiaca relacionada
con la hipertensión arterial. Quedan por aclarar los mecanismos
subyacentes del efecto acumulativo de los factores de riesgo en
conjunto en el descenso de dicho riesgo. Estos hallazgos apoyan la
necesidad de estrategias de prevención en pro de mejorar la detección,
el diagnóstico, el tratamiento y el control adecuado de no solo la
hipertensión arterial, sino del resto de factores de riesgo cardiovascular
de tal manera que se contribuya a disminuir sustancialmente la
incidencia de insuficiencia cardiaca.
149
Referencias:
1. JACC Heart Fail. - Degree of Joint Risk Factor Control and Incident
Heart Failure in Hypertensive Patients
Los AINEs incrementan el riesgo de ingreso por

insuficiencia cardiaca en pacientes con DM tipo 2
DANIEL MESADO MARTÍNEZ
Es bien conocida la relación entre la Diabetes Mellitus tipo2 (DM tipo2)

con la cardiopatía subclínica y afectación renal, así como la toma de
AINEs con el incremento de riesgo de insuficiencia cardiaca (IC) por
disfunción endotelial, elevación de cifras tensionales y retención
hidrosalina, mediante la inhibición de la ciclooxigenasa tipo 1 y tipo 2. El
grupo danés que presenta este artículo plantea la hipótesis de la
existencia de un elevado uso de en población con DM tipo 2, y de que la
combinación de ambos factores podría asociarse a la aparición de IC
aguda, incluso en pautas cortas de antiinflamatorios.
Para ello seleccionaron del registro de salud danés a más de 330.000
pacientes con DM tipo2, sin diagnóstico de IC previo y sin toma de AINEs
en los 120 días previos a la inclusión. Dicha población (44,2% mujeres,
edad media 62 años) se incluyó durante 23 años (1998-2021), con un
seguimiento medio de 6 años; hubo 23.308 pacientes que ingresaron por
IC aguda en este tiempo.
Destacan como principales resultados:
1. Hasta un 16% tuvo prescrito al menos 1 pauta corta de AINEs anual

2. Encontraron una fuerte asociación entre la toma de AINEs y el
ingreso por IC aguda en los 28 días posteriores a la pauta; esta
asociación fue especialmente significativa en pacientes de más de
80 años, con Hb glicada >6.5%, con uso de ≥ 1 fármaco
antidiabético oral, y en aquellos que no habían tomado AINEs
previamente.
3. El AINE más pautado fue el ibuprofeno. Aunque no hubo datos
suficientes para realizar comparación entre AINEs, sí hubo una
tendencia que señaló al naproxeno como el AINE que menos riesgo
de IC aguda asoció y al diclofenaco como el que más.
150
El punto fuerte del estudio es el hallazgo, sobre una población muy

numerosa de pacientes con DM tipo 2 y sin IC previa que ha sido seguida
durante más de 5 años, de una asociación fuerte con el riesgo de IC tras
el uso de AINEs en pauta corta, sobre todo en mayores que no habían
tomado habitualmente estos fármacos.
Las limitaciones saltan a la vista, siendo las de un estudio observacional,
en el que la evidencia de asociación no significa ni mucho menos
causalidad. Tampoco estaba diseñado para realizar una asociación de
dosis-efecto, ni buscar diferencias claras entre AINEs aunque se deja ver
que el naproxeno fue el más seguro de todos los AINEs empleados.
Sí es un estudio que nos obliga cambiar el manejo en nuestros pacientes
mayores, con DM tipo 2 y dolor no controlado: intentar seleccionar un
analgésico con otro perfil de seguridad si es posible, elegir naproxeno si
el uso de AINEs no es fácilmente evitable, y vigilar y educar al paciente en
los signos precoces de IC aguda en los días posteriores al ciclo de
antiinflamatorios.
Referencias:
1. JACC. - Heart Failure Following Anti-Inflammatory Medications in

Patients With Type 2 Diabetes Mellitus
Episodios totales de insuficiencia cardiaca y

mortalidad con dapagliflozina en DELIVER. Más
evidencia en el alto riesgo
Las hospitalizaciones repetidas en los pacientes con insuficiencia

cardiaca y función sistólica VI ligeramente reducida o preservada
asocian una mayor morbimortalidad. También se ha demostrado que las
descompensaciones que requieren tratamiento ambulatorio diurético
endovenoso repetidamente tienen un impacto deletéreo en la evolución.
En el ensayo multicéntrico DELIVER (Dapagliflozin Evaluation to Improve
the Lives of Patients With Preserved Ejection Fraction Heart Failure),
dapagliflozina alcanzó el objetivo primario demostrando una reducción
significativa del evento combinado de tiempo a la primera
descompensación por IC y mortalidad cardiovascular. La población
151
incluyó 6263 pacientes en clase funcional II a IV, 43.9% mujeres,

reclutados de forma ambulatoria o tras una hospitalización reciente, con
edad media 71.7 años, FEVI ligeramente reducida o conservada
(FEVI>40%), FG>25 ml/min y elevación de NTproBNP >300 pg/ml en ritmo
sinusal o > 600 pg/ml en presencia de fibrilación auricular, con un
seguimiento medio de 2.3 años.
Este subanálisis preespecificado pretende valorar su beneficio en la
reducción de eventos totales de descompensación de insuficiencia
cardiaca (primer episodio y siguientes de hospitalización o consulta con
necesidad de tratamiento diurético endovenoso) y mortalidad
cardiovascular
Para el análisis, se utilizó el enfoque de tasas proporcionales de Lin, Wei,
Yang y Ying (LWYY) y un modelo conjunto de fragilidad para examinar el
efecto de dapagliflozina en pacientes con diferentes características y
riesgos basales.
Como es habitual, también se analizaron múltiples subgrupos para
comprobar la homogeneidad del beneficio, incluida grupos de acuerdo a
FEVI con puntos de corte en 45, 54 y 70%.
Resultados: se produjeron 1057 episodios de descompensación
recurrente de IC y muerte cardiovascular en el grupo placebo frente a 815
en el grupo de dapagliflozina. La mayor parte de los pacientes
presentaron 1 ó 2 descompensaciones, con un máximo de 16. Los
pacientes con más episodios de IC presentaban mayor edad y
características de mayor severidad: mayor frecuencia cardiaca, nivel de
NTproBNP, peor función renal, más hospitalizaciones previas por IC y
peor puntuación en el test Kansas City de calidad de vida. También
presentaban mayor incidencia de comorbilidades como diabetes, ictus
previo y fibrilación auricular.
Respecto a los pacientes sin episodios de IC no se apreciaron diferencias
en la FEVI.
En el modelo LWYY, la razón de riesgo de IC y muerte cardiovascular para
dapagliflozina en comparación con placebo fue de 0,77 (IC 95%:0,67-
0,89; p<0,001) en comparación con una razón de riesgo de 0,82 (IC
95%:0,73-0,92; p<0,001) en un análisis tradicional del tiempo
transcurrido hasta el primer evento. El beneficio se observó
mayoritariamente sobre la hospitalización con una tendencia no
significativa a la reducción de la mortalidad.
152
En el modelo conjunto de fragilidad, la razón de riesgo fue de 0,72 (IC

95%,0,65-0,81; p<0,001) para el total de descompensaciones de IC con
una tendencia no significativa a la reducción de mortalidad
cardiovascular 0,87 (IC 95%,0,72-1,05; p=0,14) para la muerte
cardiovascular.
Los resultados fueron similares considerando sólo el total de
hospitalizaciones por IC (sin incluir las visitas urgentes por IC) y muerte
cardiovascular.
El beneficio fue consistente en todos los subgrupos valorados (según
sexo, clase funcional, NTproBNP, presencia o no de diabetes, FG basal,
hospitalización reciente …). No se apreciaron diferencias en función de
los grupos de FEVI especificados (confirmando el beneficio de
dapaglifozina en pacientes con FEVI más elevada).
Simplificando la conclusión, en esta población el uso de dapagliflozina 10
mg/día supone un aumento de 2.2 meses libres de eventos para un
seguimiento a 3 años.
En un análisis post hoc, respecto a los pacientes sin descompensaciones
se apreció un incremento de la mortalidad cardiovascular en los
pacientes en cuyo primer evento se necesitó emplear terapia diurética
endovenosa (HR 1.67; IC 95%, 0,9-3.12) y muy superior si necesitaron
ingreso hospitalario (HR 5.7; IC 95%, 4,95-6,56) , corroborando su posible
utilidad para definir un grupo de peor pronóstico a vigilar de forma más
estrecha en el seguimiento.
En conclusión, en el ensayo DELIVER dapagliflozina redujo
significativamente la tasa de episodios totales de descompensación de
IC (primera y posteriores hospitalizaciones y visitas urgentes requiriendo
diréticos endovenosos) independientemente de las características de los
pacientes, incluída la FEVI.
Referencias:
1. JAMA Cardiology. - Effect of Dapagliflozin on Total Heart Failure

Events in Patients With Heart Failure With Mildly Reduced or
Preserved Ejection Fraction. A Prespecified Analysis of the
DELIVER Trial.
153
Disolviendo la paradoja de la obesidad y el indice

de masa corporal en Insuficiencia cardiaca
GONZALO MARTINEZ DE LAS CUEVAS
Este trabajo tiene como objetivo investigar la relación entre diversas

medidas de adiposidad y los resultados adversos en pacientes con
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFER).
La paradoja de la obesidad basada en análisis de supervivencia
de pacientes con IMC > 25 kg/m2, ha sido objeto de debate (debido a la
mala relación de este índice con la distribución real del tejido adiposo).
El estudio consistió en un análisis retrospectivo de los pacientes que
participaron en el estudio Paradigm-HF (pivotal de sacubitrilo-valsartan).
Se estudiaron diferentes medidas antropométricas, como el índice de
masa corporal (IMC), el índice cintura-altura (ICA), el porcentaje de grasa
corporal (PGC) y la circunferencia de la cintura (CC) que reflejan mejor el
fenotipo de obesidad y evitan el sesgo que supone el peso en situaciones
de congestión.
Cuando se analiza el IMC después de ajustar por diferentes variables
pronósticas incluido el nivel de péptidos natriuréticos, la asociación
entre valores mayores de IMC y riesgo de hospitalización se acentúa de
manera significativa. Resultados similares se obtuvieron en el análisis de
las otras variables antropométricas, en especial el ICA con un HR 1,39%
para el quintil 5 versus el quintil 1.
Hay que señalar que los diferentes índices, cuando son estudiados como
variable continua no encuentran la misma relación de riesgo (de hecho
los IMC muy bajos se asocian con un exceso de mortalidad no
cardiovascular).
Parece razonable concluir que las mayor adiposidad en los pacientes con
ICFER se asocia como es sabido con una mayor carga sintomática,
peores niveles de calidad de vida así como un aumento del riesgo de
hospitalización por IC. En la misma línea otros estudios han evidenciado
el mayor el riesgo de la obesidad en el desarrollo de diabetes o fibrilación
auricular. La paradoja de la obesidad y la supervivencia se puede por
tanto “disolver” con un ajuste preciso por las diferentes variables
pronósticas.
El uso de estas nuevos índices como el ICA se debe imponer dentro de la
valoración clínica individualizada y la monitorización/ seguimiento de
estos pacientes.
154
Referencias:
1. Eur Heart J. - Anthropometric measures and adverse outcomes in

heart failure with reduced ejection fraction: revisiting the obesity
paradox
OPTIMIZE I Study: Datos en vida real de CSZ en

pacientes con hiperpotasemia
ALFONSO VALLE
La hiperpotasemia (HK) puede dar lugar a interrupciones de inhibidores

del sistema de renina-angiotensina-aldosterona (RAASi), un estándar de
atención en personas con enfermedad renal crónica (ERC). La reducción
de la dosis o la interrupción, disminuyen los beneficios de la RAASi, lo
que pone a los pacientes en riesgo de sufrir eventos graves y disfunción
renal. Este estudio del mundo real evaluó las modificaciones de RAASi
entre los pacientes que iniciaron ciclosilicato de circonio sódico (SZC)
para HK.
Los adultos (≥ 18 años) que iniciaron SZC ambulatorio (fecha índice)
mientras estaban en RAASi fueron identificados a partir de una gran base
de datos de reclamaciones de EE. UU. (enero de 2018-junio de 2020).
Un total de 589 pacientes iniciaron SZC durante la terapia con RAASi
(edad media 61,0 años, 65,2 % de hombres), y el 82,7 % de los pacientes
(n = 487) mantuvieron el RAASi (seguimiento medio = 8,1 meses). La
mayoría de los pacientes (77,4 %) optimizaron la terapia con RAASi
después de iniciar SZC; el 69,6 % mantuvo la misma dosis, mientras que
el 7,8 % tuvo titulaciones ascendentes. Se observó una tasa similar de
optimización de RAASi entre los subgrupos sin ERC (78,4 %), con ERC
(78,9 %) y con ERC + diabetes (78,1 %). Al año, el 73,9 % de todos los
pacientes que optimizaron el RAASi todavía estaban en terapia, mientras
que solo el 17,9 % de los pacientes que no optimizaron la terapia todavía
estaban con un RAASi. Entre todos los pacientes, los predictores de
optimización de RAASi incluyeron menos hospitalizaciones previas
(cociente de probabilidades = 0,79, IC del 95% [0,3-01,00]; p < 0,05) y
menos visitas previas a urgencias (0,78 [0,3-0,96]; p < 0,05).
De acuerdo con los hallazgos de los ensayos clínicos, casi el 80 % de los
pacientes que iniciaron SZC para HK optimizaron su terapia con RAASi.
Los pacientes pueden requerir terapia SZC a largo plazo para fomentar la
155
continuación de la terapia RAASi, especialmente después de las visitas

de hospitalización y urgencias
Referencias:
1. Advances in Therapy. - Real-World Modifications of Renin-

Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients with
Hyperkalemia Initiating Sodium Zirconium Cyclosilicate Therapy:
The OPTIMIZE I Study
¿Es útil realizar un periodo de observación con

diurético oral antes de un alta hospitalaria por
insuficiencia cardiaca?
MAR DOMINGO TEIXIDOR
Una de las estrategias recomendadas para reducir el reingreso a 30 días

de los pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca (IC) aguda, es
efectuar un período de observación hospitalario (POH) con un régimen de
diurético oral previo al alta. Las guías especifican un período mínimo de
24 horas, aunque esta práctica se basa en una opinión de expertos y el
cumplimiento de esta recomendación es variable, ya que muchos
pacientes son dados de alta sin la administración previa de diurético
oral.
Este estudio unicéntrico evalúo de manera prospectiva tres objetivos: a)
la respuesta diurética durante el POH; b) la decisión del clínico sobre el
régimen diurético al alta; c) la comparación en la respuesta al diurético
oral entre el POH y el seguimiento ambulatorio. Finalmente, se analizó si
el POH se asoció con una menor incidencia de reingresos a 30 días en una
cohorte multicéntrica.
Para ello, se incluyeron 468 pacientes ingresados por IC aguda que
requirieron tratamiento intravenoso con diuréticos del asa durante un
periodo mínimo de 3 días. Tras el inicio de la pauta con diurético oral, se
evaluó la respuesta diurética mediante el cambio de peso, el balance
liquido neto y el sodio excretado en una recogida de orina de 6 horas.
Algunos pacientes fueron dados de alta el mismo día del inicio del POH
(33%) tras la recogida de orina, y otros permanecieron ingresados a
criterio del médico responsable, que era ciego a la respuesta
natriurética/diurética de la muestra urinaria; el tipo y dosis de diurético
156
oral, y la duración del POH también fueron decisiones médico-

dependientes (ajenas al protocolo de estudio). Posteriormente, se realizó
una visita ambulatoria tras una mediana de 26 días (11-49).
De los 468 pacientes incluidos, el 57 % (N = 265) realizó un POH con
diurético oral. Cabe destacar que, durante este periodo, la correlación
entre el cambio de peso y el balance liquido neto fue baja (r = 0,36), y
modesta entre estos dos parámetros y el sodio excretado (r=0.41 and
r=0.63, respectivamente).
Por otro lado, el 80% de los pacientes dados de alta el mismo día del POH
continuaron con la misma pauta de diurético que recibieron durante las 6
horas de POH, con independencia de la respuesta diurética durante este
periodo. En cambio, el 74% de los pacientes con un POH > 24h fueron
dados de alta con una pauta diurética menor. Esta decisión no parece
estar relacionada con ningún parámetro clínico (cambio en el peso,
balance neto o diuresis) ya que el porcentaje de pacientes con una dosis
menor de diurético fue similar entre los pacientes que había aumentado,
estabilizado o disminuido durante el POH en relación a: a) el peso (77% vs
72% vs 70%, respectivamente); b) el balance neto (100% vs 69% vs 74%,
respectivamente); y c) la diuresis (69% vs 79% vs 72%, respectivamente)
(P>0.27 para todos).
Además, la correlación entre la excreción urinaria de sodio durante el
POH y la excreción urinaria de sodio en la visita ambulatoria fue baja
(r=0.26, P=0.02)
Por último, en la cohorte multicéntrica de Yale (n=18,454
hospitalizaciones), el 55% de los pacientes realizó un POH, pero no se
asoció con un menor reingreso a los 30 días (hazard ratio, 0.98 [95% IC,
0,93-1,05]; p=0,51). Cabe destacar que la tasa de reingreso fue del 25%.
Los autores concluyen que el PHO no aportó datos útiles sobre la
respuesta diurética, no se asoció con la dosis de diurético al alta, no
predijo la respuesta diurética ambulatoria posterior y no se asoció con
una menor tasa de reingreso. Se plantea que, tal vez, redirigir los
recursos hacia el entorno ambulatorio (visita a los 5-7 días del alta),
podría ofrecer más información sobre la respuesta diurética.
Referencias:
1. Circ Heart Fail.- In-Hospital Observation on Oral Diuretics After

Treatment for Acute Decompensated Heart Failure: Evaluating the
Utility
157
Seguridad y eficacia de los quelantes de potasio

en pacientes con IC y riesgo de hiperpotasemia
ALFONSO VALLE
La hiperpotasemia conduce a un uso subóptimo de terapias basadas en

la evidencia en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC). El objetivo del
estudio era evaluar si los nuevos quelantes de potasio son efectivos y
seguros y consiguen optimizar el tratamiento médico en pacientes con
IC.
Se obtienen ensayos controlados que informaron resultados después del
uso de quelantes, Patiromer o ciclosilicato de circonio de sodio (SZC)
frente a placebo, en MEDLINE, Cochrane y Embase
Se incluyeron un total de 1432 pacientes de 6 ECA, de los cuales 737
(51,5%) pacientes recibieron quelantes de potasio. En pacientes con IC,
los quelantes de potasio aumentaron el uso de inhibidores de la renina-
angiotensina-aldosterona (RR 1,14; IC del 95 % 1,02-1,28; p = 0,021; I2 = 44
%) y redujeron el riesgo de hiperpotasemia (RR 0,66; IC del 95 % 0,52-
0,84; El riesgo de hipopotasemia aumentó significativamente en los
pacientes tratados con quelantes (RR 5,61; IC del 95% 1.49-21,08; p =
0,011; I2 = 0%). No hubo diferencia entre los grupos en las tasas de
mortalidad por todas las causas o en los eventos adversos que llevaron a
la interrupción del medicamento
Por tanto, los autores concluyen que el uso de nuevos quelantes de
potasio, Patiromer o SZC, en pacientes con IC en riesgo de
hiperpotasemia aumentó las tasas de optimización de la terapia médica
con inhibidores de la renina-angiotensina-aldosterona y redujo la
incidencia de hiperpotasemia, a costa de una mayor prevalencia de
hipopotasemia.
Referencias:
1. Clinical Research in Cardiology. - Safety and efficacy of new

potassium binders on hyperkalemia management in patients with
heart failure
158
Un paso más: iSGLT2 y reducción de ictus en

pacientes diabéticos con fibrilación auricular
La fibrilación auricular (FA) es muy frecuente y asocia un aumento del

riesgo de ictus, insuficiencia cardiaca, hospitalización y mortalidad
cardiovascular. La presencia de diabetes aumenta su riesgo de aparición
en un 40% y además es un factor que incrementa su riesgo de
complicaciones isquémicas a través de múltiples mecanismos
fisiopatológicos.
En diferentes ensayos clínicos, los iSGLT2 han demostrado beneficio

cardiovascular y renal, mejoría en múltiples parámetros asociados al
riesgo (hipertensión arterial, perfil lipídico, peso …) y en modelos
animales reducen la incidencia de FA y sus complicaciones,
probablemente a través de efectos pleiotrópicos como el estrés
oxidativo o el remodelado miocárdico.
El objetivo de este estudio fue valorar el posible efecto beneficioso de

los iSGLT2 (empagliflozina 25 mg/día y dapagliflozina 10 mg/día
estudiadas de forma conjunta) en la incidencia de ictus isquémico de una
cohorte de 6114 pacientes con FA paroxística/persistente y diabetes
seguida en el hospital nacional universitario de Taiwan entre Enero 2016
y Diciembre 2020. Basalmente, los pacientes tratados con iSGLT2 (n =
801) eran más jóvenes, presentaban una incidencia mayor de enfermedad
coronaria e insuficiencia cardiaca y su CHA2DS2VASC era
significativamente más bajo que el grupo no tratado (n = 5813). De cara a
obtener poblaciones comparables para el análisis, se llevó a cabo un
ajuste estadístico vía propensity score obteniendo una muestra
analizable de 474 pacientes tratados con iSGLT2 frente a 3235 no
tratados, con edad media de 73,2±10,5 años, CHA2DS2VASC medio 3.4 y
comorbilidad sin diferencias significativas entre ambos grupos.
Se observó una tasa de ictus isquémico del 3.4% (95% IC:2,8–4,2)

pacientes/año en el grupo tratado con empa/dapagliflozina frente a 4.3%
(95% IC: 4,0-4,6) en el no tratado (p=0.021). En el análisis multivariado, el
tratamiento con iSGLT2 se asoció a una reducción del 20% del riesgo en
el seguimiento (HR 0.80, 95% IC: 0,64-0,98, p=0.043).
159
Estos datos obtenidos en condiciones de práctica clínica real ratifican la

indicación de los iSGLT2 como opción prioritaria de tratamiento en un
espectro cada vez más amplio de pacientes en busca de un beneficio
global cuya evidencia no deja de crecer.
Referencias:
1. Journal of the American Heart Association. - Sodium-Glucose

Cotransporter-2 Inhibitor Prevents Stroke in Patients With
Diabetes and atrial Fibrilation
Biomarcadores en la Insuficiencia cardiaca con

fracción de eyección preservada: Artículo de
revisión
GERMÁN CEDIEL
La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) es

una forma común de insuficiencia cardíaca que afecta a millones de
personas en todo el mundo. Aunque la ICFEP se ha reconocido como una
entidad clínica importante, es un trastorno heterogéneo que se
desarrolla a partir de múltiples etiologías con mecanismos
fisiopatológicos en ocasiones superpuestos. Actualmente existe un gran
debate en torno a su diagnóstico y tratamiento y el papel de los
biomarcadores en la ICFEp es objeto de una intensa investigación. En
este artículo de revisión, se aborda de forma exhaustiva la evidencia
científica de los biomarcadores mejor estudiados en esta entidad,
repasando los estudios más relevantes sobre el papel pronóstico de los
biomarcadores en la ICFEp y destacando la importancia de estos en la
identificación y el manejo de la enfermedad.
Este artículo pone de manifiesto que la mayor parte de la evidencia está

relacionada con los biomarcadores de lesión y estiramiento del
miocardio, incluidos el NT-proBNP y las troponinas cardíacas. Sin
embargo, los autores ofrecen una visión holística de los biomarcadores
en esta entidad realizando una descripción completa de los
biomarcadores en función del la vía fisiopatológica que reflejan y que
incluye a la inflamación, alteraciones de la matriz extracelular y fibrosis,
senescencia, disfunción vascular, disfunción renal, anemia/deficiencia
160
de hierro y obesidad. Además, hace una breve referencia a

biomarcadores novedosos derivados de las tecnologías -ómicas,
incluidos los metabolitos plasmáticos y los microARN circulantes, se
describen brevemente.
Los autores aseveran que queda un largo camino por recorrer para
comprender mejor la complejidad de la ICFEp, pero se puede
recomendar un enfoque integral de múltiples marcadores para
caracterizar mejor los fenotipos específicos lo que permitiria optimizar
el tratamiento y estratificar el riesgo de forma individualizada. Un
enfoque centrado en el diagnóstico utilizando los péptidos natriuréticos
parece un buen punto de partida, y de hecho lo promueve la Heart Failure
Association a través de la iniciativa 'Peptide for Life'. Sin embargo, un
enfoque holístico que incluya biomarcadores que brinden información
sobre componentes no cardíacos del síndrome de ICFEp puede
enriquecer la comprensión de la enfermedad y puede ser útil en su
clasificación. Lo que parece a priori una necesidad no cubierta es la del
desarrollo de estudios que esten diseñados con un diagnóstico de
referencia uniforme y que permitan determinar el valor incremental de
los biomarcadores circulantes para el diagnóstico.
Referencias:
1. Cardiac Failure review. - Biomarkers in Heart Failure with

Preserved Ejection Fraction.
Respiración musculoesquelética mitocondrial e

intolerancia al ejercicio en pacientes con IC y FEp
JULIO CÉSAR BLÁZQUEZ ENCINAR
La fisiopatología de la intolerancia al ejercicio en pacientes con IC aún no

se conoce por completo. Múltiples líneas de evidencia indican que
además de la disfunción cardíaca subyacente, existen otros factores no
cardíacos que contribuyen la intolerancia al ejercicio en la IC-FEp. A
medida que nuestra población continúa envejeciendo, la prevalencia de
IC-FEp está aumentando, al igual que factores de riesgo tales como la
Obesidad, Diabetes e hipertensión. La cuestión que se plantean los
autores del trabajo es si la disfunción mitocondrial subyacente
constituye la base del metabolismo del músculo esquelético alterado y la
161
intolerancia al ejercicio en pacientes con insuficiencia cardíaca con

fracción de eyección conservada (IC-FEp).
Objetivo:
Evaluar las asociaciones de la función mitocondrial musculoesquelética

utilizando análisis respirométrico de las biopsias de fibras musculares de
pacientes con IC-FEp con el rendimiento del ejercicio.
Diseño y métodos:
En este estudio transversal, los haces de fibras musculares preparados a

partir de biopsias frescas del vasto lateral se analizaron mediante
respirometría de alta resolución para proporcionar análisis detallados de
la fosforilación oxidativa mitocondrial, incluida la capacidad máxima y las
contribuciones individuales de la respiración ligada al complejo I y al
complejo II. Estos datos bioenergéticos se compararon entre pacientes
con IC-FEp crónica estable mayores de 60 años y participantes de
control sano (HC) de la misma edad y se analizaron en busca de
diferencias intergrupales y asociaciones con el rendimiento del ejercicio.
Se incluyeron 27 pacientes con IC-FEp crónica, estable, y que no
estuviesen siguiendo programas regulares de ejercicio, y 45 controles
sanos de la misma edad y sedentarios. El rendimiento del ejercicio se
evaluó mediante el consumo máximo de oxígeno durante el ejercicio, la
distancia recorrida en 6 minutos y la batería de rendimiento físico breve.
Resultados:
De los 72 pacientes incluidos, 50 (69%) eran mujeres y la edad media (DE)

fue de 69,6 (6,1) años. Las medidas de la función mitocondrial del
músculo esquelético fueron marcadamente más bajas en las fibras
musculares esqueléticas obtenidas de pacientes con IC-FEp en
comparación con los HC, incluso cuando se ajustaron por edad, sexo e
índice de masa corporal. La capacidad máxima se correlacionó fuerte y
significativamente con el consumo máximo de oxígeno durante el
ejercicio (R = 0,69; P < 0,001), la distancia recorrida en 6 minutos ( R =
0,70; P < 0,001) y la puntuación de la batería de rendimiento físico breve
o SPPB ( R = 0,46; p < 0,001).
162
El examen de biopsias de músculo esquelético ha demostrado que los

pacientes con IC-FEp tienen un número reducido de fibras oxidativas de
tipo I. Los pacientes con IC-FEp tienen un contenido mitocondrial y una
capacidad oxidativa más baja en el vasto lateral, según lo obtenido por la
actividad de la citrato sintasa y la expresión de proteínas estructurales
mitocondriales. 19 Las asociaciones significativas de estos parámetros
con las medidas de la capacidad de ejercicio respaldan que estos déficits
pueden contribuir a una capacidad de ejercicio gravemente
reducida. Además, se observó que el regulador de la fusión mitocondrial,
la mitofusina 2 (Mfn2), se reduce significativamente en el músculo
esquelético IC-FEp y también puede contribuir a la intolerancia al
ejercicio. Es importante destacar que estos parámetros mitocondriales
estaban directamente relacionados con el pico de VO 2 y la marcha de los
6 minutos. El principal nuevo hallazgo es que, en comparación con
los casos controles de la misma edad, los pacientes con IC-FEp tenían
una respiración mitocondrial más baja en las medidas de la capacidad de
fosforilación oxidativa de la vía del dinucleótido de nicotinamida y
adenina más hidrógeno (NADH) a través de la respiración del complejo I,
NADH convergente y vías del succinato (NS). a través de la respiración de
los complejos I y II, y la capacidad de transferencia de electrones de la vía
NS convergente. Múltiples líneas de evidencia indican que el exceso de
tejido adiposo está asociado con una función mitocondrial deteriorada y
una densidad mitocondrial reducida. 53 , 54Dado que más del 80% de los
pacientes con IC-FEp tienen sobrepeso u obesidad, el doble de la
población general de mayor edad 44 , 45 , analizamos si esta diferencia
podría contribuir al deterioro de la función musculoesquelética. El ajuste
por IMC no afectó las diferencias en la respiración mitocondrial que
observamos entre los participantes con IC-FEp y HC. Por lo tanto,
nuestros resultados indican que los factores no relacionados con la
obesidad también contribuyen a la disfunción mitocondrial del músculo
esquelético en pacientes con IC-FEp
Conclusiones:
Este estudio proporciona la primera evidencia directa que indica que la

disfunción mitocondrial a nivel celular subyace en las anomalías
metabólicas objetivas de intolerancia al ejercicio, incluida la reducción
del VO2, la distancia de marcha de los 6 minutos y la fuerza de las piernas
mediante el SPPB. Los pacientes con IC-FEp tenían anomalías marcadas
en la función mitocondrial del músculo esquelético. La capacidad
máxima severamente reducida y la respiración ligada al complejo I y al
complejo II se asociaron con intolerancia al ejercicio.
163
Estas anomalías mitocondriales representan objetivos terapéuticos

potenciales, ya que la función de estos orgánulos está vinculada a
muchos procesos de enfermedades comunes y es potencialmente
modificable tanto por intervenciones farmacológicas como por
intervenciones conductuales, como la dieta y el ejercicio.
Referencias:
1. JAMA Cardiology. - Skeletal Muscle Mitochondrial Respiration and

Exercise Intolerance in Patients With Heart Failure With Preserved
Ejection Fraction
Sacubitrilo/valsartán en la IC con FEVI >40%:

Análisis pooled PARAGLIDE-HF y PARAGON-HF
En el reciente congreso europeo de insuficiencia cardiaca, además de

publicarse los resultados del ensayo PARAGLIDE-HF en el que se
demostró reduccion de los niveles de péptidos natriuréticos con
sacubitrilo/valsartán comparado con valsartán en pacientes con
insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección levemente reducida
o preservada y un empeoramiento reciente de la IC, se han publicado
también los datos del análisis pooled preespecificado de los pacientes
agrupados de los ensayos PARAGLIDE-HF y PARAGON-HF. El objetivo de
este análisis conjunto fue aumentar la potencia estadística para estimar
mejor la eficacia y seguridad de sacubitrilo/valsartán en la reducción de
los eventos cardiovasculares y renales en la IC con FEVI >40 %.
En este análisis conjunto, se agruparon a los participantes de

PARAGLIDE-HF (todos los que se incluyeron durante o en los 30 días
siguientes a un empeoramiento de la IC) con un subconjunto "similar a
PARAGLIDE" de PARAGON-HF (los hospitalizados por IC en los 30 días
siguientes).También se agruparon las poblaciones PARAGLIDE-HF y
PARAGON-HF enteras para obtener un contexto más amplio.
El objetivo primario fue el combinado del total de eventos de

empeoramiento de la IC (incluidas las hospitalizaciones por IC iniciales y
recurrentes y las visitas a urgencias) y la muerte cardiovascular. El
164
objetivo secundario fue un objetivo renal compuesto preespecificado

para ambos estudios (disminución ≥50% de la tasa de filtración
glomerular estimada con respecto al valor basal, enfermedad renal
terminal o muerte renal).
Como resultados principales del trabajo, sacubitril/valsartán redujo

significativamente el número total de episodios de empeoramiento de la
IC y de muerte cardiovascular, tanto en el análisis primario conjunto de
participantes con empeoramiento reciente de la IC (n=1.088; RR: 0,78; IC
del 95%: 0,61-0,99; p=0,042) como en el análisis conjunto de todos los
participantes (n=5.262; RR 0,86; IC del 95%: 0,75-0,98; p=0,027). En el
análisis combinado de todos los participantes, los beneficios se
alcanzaron el día 9 de la aleatoriación y fueron mayores en los pacientes
con FEVI ≤60% (RR 0,78; IC del 95%: 0,66-0,91) en comparación con
aquellos con FEVI >60% (RR 1,09; IC del 95%: 0,86-1,40;
Pinteracción=0,021). Sacubitril/valsartán también se asoció a tasas más
bajas de eventos renales en el análisis primario agrupado (RR 0,67; IC del
95%: 0,43-1,05; p = 0,080) y en el análisis agrupado de todos los
participantes (RR 0,60; IC del 95%: 0,44-0,83; p = 0,002).
En conclusión, en este análisis agrupado de los pacientes de

PARAGLIDE-HF y PARAGON-HF, sacubitril/valsartán redujo los eventos
cardiovasculares y renales entre los pacientes con IC y FEVI >40%. Estos
datos respaldan el uso de sacubitril/valsartán en pacientes con IC con
FEVI levemente reducida o preservada, en particular en aquellos con una
FEVI inferior a la normal, independientemente del contexto asistencial.
Referencias:
1. Eur Heart J. Sacubitril/valsartan in heart failure with mildly

reduced or preserved ejection fraction: a pre-specified
participant-level pooled analysis of PARAGLIDE-HF and PARAGON-
HF.
Uso de betabloqueantes en la insuficiencia

cardiaca con FEVI levemente reducida y
preservada
165
MIGUEL ÁNGEL VÁZQUEZ RONDA
En este estudio prospectivo se analiza la asociación del uso de beta-

bloqueantes en pacientes con IC FEVIp y FEVImr con el número de
hospitalizaciones y muertes encontradas.
El uso de beta-bloqueantes en pacientes con IC FEVIr ha demostrado

reducir las tasas de morbilidad y mortalidad y es uno de los cuatro pilares
básicos de tratamiento inicial en estos pacientes.
A lo largo de los años la indicación de beta-bloqueantes en pacientes con

IC FEVIp ha pasado de Clase IIb en 2001 a IIa en 2013 para pacientes con
IC e HTA. Actualmente para el tratamiento de la HTA existen mejores
opciones a los beta-bloqueantes como los antagonistas del receptor
mineralocorticoide o los inhibidores del cotransportador SGLT2, que
aportan beneficios en pacientes con IC FEVIp. En las últimas guías de
2022 no hay referencia de beta-bloqueantes en pacientes con FEVIp
(>50%), y le otorgan Clase IIb para pacinetes con FEVImr.
El uso de beta-bloqueantes en pacientes tras infarto de miocardio no

parece tener beneficios en la mortalidad tras el 1º-2º año del evento.
A través del registro NCDR (National Cardiovascular Data Registry) y el

registro PINNACLE (Practice Innovation and Clincal Excellence) se han
analizado pacientes mayores de 65 años con IC y FEVI > o iguales al 40%
y que estén en tratamiento con beta-bloqueantes durante los años 2013 y
2017.
A través de diferentes análisis estadísticos entre los que se encuentra

Propensity Score, modelo de regresión de COX se examinó la asociación
entre el uso beta-bloqueantes en pacientes con IC FEVImr y FEVIp con:
tiempo hasta evento muerte, tiempo hasta la 1ª hospitalización por IC y el
combinado de tiempo hasta muerte y hospitalización por IC.
Un total de 435.897 pacientes tenían FEVI mayor o igual a 40%. Un 66.4%

estaban en tratamiento con beta-bloqueantes, siendo más utilizado en
pacientes con IC FEVImr (77.7%) frente a los pacientes con IC FEVIp
(64%). Es lógico observar que los pacientes que utilizaban beta-
bloqueantes en ambos grupos tenían mayor incidencia de HTA,
FA/Flutter, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia renal crónica o
diabetes mellitus.
166
A la hora de analizar los datos los autores describen que existe una clara
relación entre el uso de beta-bloqueantes, la FEVI que presenta el
paciente y la asociación con los objetivos primarios del estudio (p<0.001),
de tal forma que aumenta el riesgo según aumenta la FEVI. Esta
asociación se ha visto principalmente en FEVI> 60%. El hecho de
presentar HTA, infarto de miocardio, FA/Flutter no supuso un aumento
del riesgo de presentar un evento primario, la asociación con mayor
riesgo de muerte y/o hospitalización por IC según se incrementa la FEVI
fue similar en estos paciente que podrían tener indicación en el uso de
beta-bloqueantes.
Como ya se ha podido comprobar en otras series el uso de beta-

bloqueantes está muy extendido, más aún si se asocia a otras
comorbilidades como antes se reseñaba (HTA, IAM, FA/Flutter, etc). En
este estudio la tasa de beta-bloqueantes en IC FEVIp es ligeramente
menor a lo descrito en otras series rondando el 78-86%.
De este estudio prospectivo se puede desprender el potencial efecto

protector en paciente con IC FEVImr, pero en IC FEVIp, principalmente
>60%, no parece asociarse con beneficios en la supervivencia e
incrementa el riesgo de hospitalización por IC.
Estos datos vienen a completar lo ya publicado previamente donde

estudios con N más pequeñas han mostrado efecto neutro o muy
modesto en pacientes con IC FEVI > o igual al 40%. Los datos de
diferentes estudios observacionales previamente realizados son
inconsistentes y variables.
De los últimos estudios publicados en relación al tema en cuestión, cabe

destacar el de la doctora Palau donde pacientes con IC FEVIp en
tratamiento con beta-bloqueantes que presentaban incompetencia
cronotrópica, su retirada supuso una mejora en la capacidad máxima
funcional.
Pese a ser un estudio observacional con las limitaciones que ello

conlleva a la hora de interpretar los resultados, está claro que la IC con
FEVImr y FEVIp, especialmente, forman un compendio de diferentes
factores y causas que influyen en su respuesta ante diferentes
tratamientos.
167
Podemos concluir que el uso de beta-bloqueantes está asociado con un

aumento de las hospitalizaciones por IC según se incrementa la FEVI.
Puede existir un potencial beneficio en las hospitalizaciones por IC y en
la mortalidad en pacientes con IC FEVImr, pero en pacientes con FEVI
mayor, especialmente por encima del 60%, aumenta el riesgo de
hospitalización por IC así como un descenso en la supervivencia.
Referencias:
1. JACC: HEART FAILURE. - Beta-Blocker Use and Heart Failure

Outcomes in Mildly Reduced and Preserved Ejection Fraction
Tiempo y sus beneficios tras reducir la frecuencia

cardíaca con ivabradina en pacientes con ICFEr
MAITANE PEREZ DE NANCLARES INGELMO
Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección

reducida (ICFEr) tienen un alto riesgo de mortalidad cardiovascular y
hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC). Poco después de la
resolución de un evento agudo de empeoramiento de la IC, las tasas de
rehospitalización y mortalidad son particularmente elevadas lo que pone
de manifiesto la importancia del tiempo en el inicio del tratamiento. Por
ello, las guías actuales recomiendan un comienzo temprano seguido de
un aumento de la titulación de los fármacos para la insuficiencia cardíaca
hasta obtención de las dosis óptimas toleradas por los pacientes. La
frecuencia cardíaca (FC) es un factor de riesgo modificable en ICFEr y se
ha demostrado que la reducción de la FC con ivabradina reduce la
mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por IC.
Por ello está recomendado en las guías si la FC en ritmo sinusal se

mantiene alta (≥70 lpm).A pesar de un tratamiento intensivo con
betabloqueantes, la mediana de la FC en ensayos recientes que
mostraron resultados beneficiosos en los pacientes con ICFEr
presentaban una media de FC elevada. La FC media en PARADIGM-HF fue
de 72-73 ±12 lpm , siendo en pacientes recién recuperados de una
descompensación de IC aún mayor (mediana 80-81 lpm con un rango
intercuartilico 72-91) . En DAPA-HF, la FC media fue de 71,5 ± 11,6-11,8 lpm
y en EMPEROR-Reduced 71-71,5 ± 11,7-11,8 lpm. Estos hallazgos
demostraron que una FC por encima de 70 lpm se asocia con eventos
168
cardíacos en hasta 50% de los pacientes con IC. Estos estudios

recientes, que prueban los beneficios de los tratamientos recomendados
por las guías sugieren que incluso ahora, todavía hay una necesidad para
considerar y controlar aún más la FC para proporcionar un beneficio aún
mayor en los pacientes tratados con estos medicamentos dirigidos por
las guías
El estudio SHIFT —que incluye a pacientes con IC crónica, FEVI ≤ 35%,

ritmo sinusal y frecuencia cardiaca ≥ 70lpm- demostró una reducción
significativa favorable a la ivabradina en el objetivo primario combinado
demortalidad cardiovascular o ingreso por IC . En dicho estudio
participaron 6505 pacientes y fueron asignados de forma aleatoria de
forma emparejada para recibir ivabradina (N=3241) o placebo (N=3241).
El estudio actual, que se trata de un análisis post-hoc del ensayo SHIFT,

busca determinar el tiempo necesario para que la disminución de la
frecuencia cardíaca obtenga una relevancia con beneficios significativos
en los resultados clínicos en pacientes con ICFEr.
Para ello se analizó la población global del estudio SHIFT (FC> 70 lpm) y a
un subgrupo de pacientes del SHIFT con FC ≥75 lpm (N=4150). En este
subgrupo tampoco hubo diferencias significativas en las características
clínicas entre los aleatorizados a ivabradina (N=2052) o placebo (N=2098).
En la población general del estudio (FC ≥70 lpm), se observó una

reducción estadísticamente significativa del objetivo primario a los 102
días de tratamiento con ivabradina en comparación a placebo (hazard
ratio (HR) 0,82 (0,67-1,0). Los efectos fueron impulsados principalmente
por reducción de hospitalización por empeoramiento de IC a los 102 días
(HR 0,78 (0,62-0,98). La mortalidad cardiovascular no se redujo
significativamente.En los pacientes con una FC basal ≥75 lpm, la
reducción del objetivo primario se obtuvo a los 67 días (HR 0,74 (0,56-
0,98, de las hospitalizaciones por IC a los 78 días (HR 0,72 (0,53-0,99), de
la mortalidad cardiovascular a los 169 días (HR 0,72 0,52- 1,00) , la
mortalidad por IC a los de 157 días (HR 0,49 (0,24-0,99); 0,97) y mortalidad
por todas las causas a los 169 días (HR 0,73 (0,53-0,99).
Los autores reconocen que al tratarse de un análisis post-hoc puede

presentar unas limitaciones inherentes a ese tipo de diseños. Comparar
grupos en los que no ha sido posible la aleatorización puede incurrir en
169
un sesgo de confusión. Sin embargo, la gran cantidad de pacientes en

cada subgrupo proporciona un poder estadístico adecuado para que las
diferencias significativas puedan considerarse fiables.
Con todo ello concluyen:- En este análisis post-hoc el tiempo necesario

para obtener resultados estadísticamente significativos fue corto,
principalmente en aquellos pacientes con FC> 75 lpm.- En los pacientes
con ICFEr en ritmo sinusal y FC ≥70 lpm, y particularmente a ≥75 lpm, el
tratamiento con betabloqueantes e ivabradina reduce los eventos
relativamente pronto después del inicio del tratamiento y por ello el
tratamiento reductor de la FC no debe aplazarse porque su demora deja a
los pacientes en alto riesgo de eventos, incluida la mortalidad.
Referencias:
1. European Journal of Heart Failure. - Time to benefit of heart rate

reduction with ivabradine in patients with heart failure and
reduced ejection fraction
Dapaglifozina y perfiles de calidad de vida. La

diuresis importa
JUAN IGNACIO PÉREZ CALVO
¿En qué mejora la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia

cardiaca tratados con dapaglifozina?
Resumen:
La dapaglifozina mejora la calidad de vida de los pacientes con

insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (FEVI) moderadamente deprimida (FEVI>40%), valorada
mediante el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ). Sin
embargo, no está claro cuáles de los ítems que componen este
cuestionario se modifican de modo más intenso.
170
Se trata de un estudio retrospectivo, exploratorio, que analizó el cambio

en cada uno de los 23 dominios del cuestionario a los 8 meses de
tratamiento en pacientes con ICFE moderadamente reducida y
sintomática, previamente incluidos en el ensayo clínico, Dapagliflozin
Evaluation to Improve the Lives of Patients With Preserved Ejection
Fraction Heart Failure (DELIVER).
Se analizaron los datos de los 5795 pacientes en los que los resultados
del KCCQ estaba disponible (92,5% de los incluidos). Los pacientes se
randomizaron para recibir 10 mg de dapaglifozina o placebo.
El tratamiento activo con dapaglifozina se asoció con una mejoría de casi

todos los dominios del cuestionario. Especialmente notable fue la
mejoría percibida en la disminución de los edemas de extremidades, la
calidad del sueño y la interferencia en actividades usuales, todas ellas
atribuidas a una reducción de la disnea.
El estudio tiene algunas limitaciones derivadas de su carácter

retrospectivo y una tasa de respuestas que, en algunos de los
componentes del cuestionario, fue pequeña (especialmente en aspectos
de relación íntima) aunque no invalidan sus resultados y conclusiones.
¿Qué llama particularmente la atención?
A pesar de que las diferencias alcanzaron significación estadística a

favor del tratamiento activo en la mayoría de los dominios, es llamativo
que los porcentajes de pacientes que mejoran en el grupo placebo son
muy similares a los del grupo de tratamiento activo. La explicación de
este hallazgo probablemente radica en la efectividad de los tratamientos
basados en la evidencia que se usan en la IC, a los que dapaglifozina
contribuye, aunque no de un modo dramático.
Los beneficios en la calidad de vida más intensos (reducción de edemas,

mejoría de la calidad del sueño y tareas diarias) estuvieron mediados por
la reducción de la disnea, muy probablemente relacionada con el efecto
diurético del fármaco. El propio mecanismo de acción de los inhibidores
del cotransportador de glucosa-sodio de tipo 2 (iSGLT2), contribuye a
generar una natriuresis y diuresis eficaces y seguras, lo que, a su vez,
probablemente puede facilitar la reducción de las dosis de diuréticos,
cuya seguridad desde el punto de vista funcional renal no es tan clara. En
171
este sentido, conseguir una natriuresis eficaz tras las dosis iniciales de
diuréticos, conllevan una descongestión más eficaz y menos eventos
adversos en el seguimiento. La dapaglifozina, como el resto de fármacos
de este grupo, son natriuréticos y, sin duda, contribuyen a ello. Estén
atentos a la natriuresis precoz, será cada día más relevante en la clínica.
Por último, la IC es un síndrome especialmente penoso, tanto por su

mortalidad, como por su sintomatología que limita en buena medida la
calidad de vida del paciente y de sus cuidadores. Existen pocos estudios
que hayan indagado sobre las preferencias de los pacientes con IC
avanzada. A priori, es fácil pensar que un paciente muy sintomático
preferirá cambiar “días de vida” por “calidad de vida”. Sin embargo, un
estudio, ya clásico (Brunner-La Rocca, et al., Eur Heart J 2011), demostró
que no era así, sino que los pacientes, aun los muy sintomáticos,
prefieren longevidad a calidad de vida. Los iSGLT2, por sus mecanismos
de acción, podrían contribuir a conseguir ambos objetivos, calidad y
longevidad.
Referencias:
1. JAMA Cardiology. - Association of Dapagliflozin vs Placebo With

Individual Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Components
in Patients With Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved
Ejection Fraction A Secondary Analysis of the DELIVER Trial
Ultrafiltración periférica, una herramienta útil

para el manejo de la congestión en Cardiología
COMENTARIO DE LA AUTORA: RAQUEL LÓPEZ VILELLA
La presentación clínica más habitual de la insuficiencia cardíaca (IC) es

la congestión. Por un lado, la activación neurohumoral en la IC induce un
aumento de la avidez renal de sodio y agua que resulta en un aumento del
volumen plasmático. Por otro lado, la activación simpática conduce a
una constricción arterial y venosa esplácnica que resulta en una
redistribución de la sangre al volumen circulatorio. Como resultado, el
retorno venoso y las presiones de llenado cardíaco aumentan. La
congestión constituye una de las causas más frecuentes de
hospitalización de los pacientes con IC, siendo un factor relevante en
cuanto a pronóstico y evolución. Ante esta situación, las directrices de la
172
Sociedad Europea de Cardiología recomiendan el tratamiento diurético

para control de los signos y síntomas de congestión, mejorar la
capacidad de ejercicio y reducir las hospitalizaciones por IC. En los
últimos años, la tendencia es realizar una evaluación precoz de la
respuesta diurética que permita intensificar precozmente la dosis de
diuréticos de asa y/o utilizar una estrategia de bloqueo nefronal
secuencial (combinando diuréticos con un mecanismo de acción
diferente). Sin embargo, un porcentaje no desdeñable de pacientes
presentan una insuficiente respuesta diurética pese al bloqueo
secuencial de la nefrona, por lo que debemos tener presente que existen
otras técnicas de descongestión, como las técnicas mecánicas.
La ultrafiltración (UF) es una modalidad de diálisis consistente en la
eliminación de agua y solutos a través de una membrana semipermeable.
Según las recientes guías europeas de IC, la UF se puede considerar
como uno de los abordajes terapéuticos para pacientes con IC y
sobrecarga de volumen cuando falla la respuesta a las estrategias
basadas en diuréticos. Así pues, formaría parte del tratamiento de
pacientes congestivos con IC con una clase de recomendación “IIb” y
nivel de evidencia “C”. Su utilización fuera de las unidades de críticos y de
las unidades de sustitución renal no está muy extendida, probablemente
en relación a la necesidad de tener que realizar el procedimiento por vía
venosa central y por la falta de experiencia en la utilización de
ultrafiltradores en las salas de hospitalización convencionales. Sin
embargo, actualmente disponemos de dispositivos portátiles, como el
utilizado en este estudio, el sistema Aquadex SmartFlow®, aprobado por
la FDA como tratamiento adecuado para la gestión eficaz de fluidos en
pacientes con resistencia diurética. Este dispositivo es flexible a la hora
de elegir la vía de acceso para llevar a cabo la técnica, permitiéndonos
actuar por vía periférica. Además, es un sistema portátil de monitor
sencillo fácil de iniciar, con alertas en tiempo real y que puede ser
comprendido y manejado por el personal de enfermería.
La UF tiene varias ventajas, una de las más importantes es que el

producto ultrafiltrado es isotónico, mientras que la diuresis producida
por los diuréticos del asa es predominantemente hipotónica, lo cual
reduce al mínimo las anomalías electrolíticas y la activación
neurohormonal: la UF elimina más sodio (y menos potasio) que los
diuréticos, para una pérdida de volumen equivalente. En el año 2005 el
ensayo RAPID-CHF fue el primer estudio controlado y aleatorizado sobre
la UF en el tratamiento de la IC aguda en 40 pacientes, y demostró que la
eliminación de líquido al cabo de 24 horas, la disnea y los síntomas de IC a
las 48 horas mejoraron de manera significativa con la ultrafiltración. En
173
la misma línea, en 2007 el ensayo UNLOAD, el más amplio realizado en

este campo, demostró que en comparación con los pacientes que
recibían diuréticos de asa intravenosos, los asignados aleatoriamente al
brazo de UF presentaban una mayor pérdida de peso y líquido a las 48
horas y una reducción del 53% del riesgo de rehospitalización por IC a los
90 días (p 0,037).
La primera experiencia con UF de nuestro grupo fue publicada en 2021

con 16 pacientes hospitalizados en el servicio de Cardiología,
encontrando que la UF en pacientes con IC descompensada y congestión
resistente al tratamiento diurético combinado es efectiva, segura y
sencilla de realizar en una sala de hospitalización convencional y
mediante accesos venosos periféricos.
El presente estudio analizó si en pacientes con IC ingresados por

congestión sistémica y mala respuesta diurética el uso de UF periférica
frente al aumento del tratamiento diurético conlleva un mayor aumento
de la diuresis y una menor estancia hospitalaria. Se trata de un análisis
retrospectivo de 56 pacientes ingresados por IC descompensada con
congestión sistémica predominante (perfiles 4 y 5 [López-Vilella R, et al.
Hellenic J Cardiol. 2023 Apr 15:S1109-9666(23)00056-8]), en los que tras
una insuficiente respuesta diurética se realizó UF en la sala de
hospitalización a través de dos vías venosas periféricas, comparando
este grupo con un grupo control de características similares ajustado por
función renal, disfunción ventricular derecha y valores elevados de CA125
(pero que no recibía UF). La asignación al grupo UF o control fue a criterio
del cardiólogo clínico directamente responsable del paciente, ya que
esta técnica no estaba estandarizada en ese momento en el Servicio de
Cardiología del centro. Es importante remarcar que durante la duración
de la UF se suspendieron todos los diuréticos para intentar revertir la
resistencia diurética, excepto los antagonistas del receptor
mineralocorticoide por su efecto pronóstico; ésta es una actuación ya
recogida en la literatura en algunos de los principales estudios acerca de
la UF en IC que permite el descanso de la nefrona y disminuye la
resistencia de la misma a los fármacos. En este trabajo se encontró que
los pacientes que recibieron UF al alta tenían mayor tasa de filtración
glomerular y mayor diuresis, con menores dosis de furosemida y
tolvaptan al alta. Además, la estancia hospitalaria fue menor en el grupo
UF. En el análisis intragrupo, se objetivó que en el grupo de UF se produjo
mejoría de la función renal, aumento de diuresis y reducción del peso al
alta, mientras que en los pacientes del grupo de control sólo se consiguió
al alta reducción de peso, sin cambios en la diuresis y con deterioro de la
174
función renal. La importancia de este trabajo radica en que existen

pocos ensayos clínicos rigurosos de la UF como tratamiento de la IC, y la
mayoría son pequeños, retrospectivos, no controlados y con un
seguimiento breve. Además, la mayoría de los estudios de UF se realizan
con dispositivos de UF convencionales (que requieren flujos elevados, y
por tanto un catéter central), sin estudios previos que comparen con un
grupo control la vía venosa periférica realizada en una planta hospitalaria
de cardiología convencional en la práctica clínica real.
Se debe tener en cuenta que los dispositivos de UF de acceso venoso

periférico amplían la disponibilidad de la técnica y permiten realizarla
incluso de forma ambulatoria. Recientemente se ha publicado en
Medicina Clínica la experiencia inicial de nuestro grupo en UF
ambulatoria, encontrando que resulta una opción segura y eficaz, que
puede suponer un planteamiento real, reduciendo el número de ingresos,
contribuyendo a la mejora en la gestión de camas y aumentando la
comodidad y la calidad de vida del paciente (Guerrero Cervera B, et al.
Med Clin (Barc). 2023 May 25:S0025-7753(23)00221-X).
En conclusión, en este trabajo, en los pacientes con IC hospitalizados por

congestión sistémica predominante con una respuesta diurética
insuficiente tras la intensificación diurética inicial, la UF produce mayor
descongestión, mayor protección renal, reducción de la carga diurética
total y reducción de la estancia hospitalaria. Así, la UF periférica supone
un enfoque potencialmente prometedor para la gestión del volumen en la
IC descompensada ya que puede permitir una eliminación de líquidos
más eficaz en comparación con los diuréticos e incluso revertir la
resistencia diurética.
Referencias:
1. ESC Heart Fail. - Therapeutic approach in heart failure with poor

diuretic response: peripheral ultrafiltration vs. conventional
treatment
La importancia del bicarbonato en el abordaje de

la descongestión en insuficiencia cardíaca
JOSE CARLOS AREVALO LORIDO
175
Durante el último año hemos comprobado como la combinación de

algunas familias de diuréticos pueden ser útiles para el abordaje de la
descongestión de pacientes con insuficiencia cardíaca en un escenario
de agudización de esta patología. Uno de los ensayos que demostraron
este beneficio fue el ADVOR [1]. Este ensayo clínico utilizó acetazolamida
en la rama de tratamiento activo añadida a diurético de asa para
conseguir una descongestión más eficaz. En este contexto, la
acetazolamida (500mg IV al día, durante tres días) consiguió de forma
significativa mejorar la congestión (medida por una escala pre-
especificada, basada en la presencia de edema perférico, derrame
pleural y ascitis) así como un acortamiento de la estancia media de los
pacientes.
La acetazolamida tiene su mecanismo de acción mediante la inhibición

de la enzima anhidrasa carbónica facilitando de este modo la excreción
de Sodio y bicarbonato a través de los transportadores NH3 y NBC
situados en el túbulo proximal de la nefrona. Esta inhibición tiene como
consecuencia la eliminación de sodio (aumento de la natriuresis -efecto
buscado para abordar la congestión-) y la eliminación asimismo de
bicarbonato (lo que en ocasiones puede producir una acidosis
metabólica como efecto secundario del fármaco). Ambos
transportadores pueden estimularse por la angiotensina II, lo que explica
en parte la avidez por el sodio en la parte proximal de la nefrona en
pacientes con insuficiencia cardíaca y pone de relieve el papel de
marcador subrogado del bicarbonato como indicador de activación
neurohormonal en estos pacientes, sin olvidar que el uso de diuréticos
de asa produce igualmente una mayor activación neurohormonal que es
responsable en parte del fenómeno de resistencia diurética.
En el presente subanálisis [2] de este ensayo clínico, se busca observar

si los niveles de bicarbonato previos a la utilización de la acetazolamida,
determinan variaciones en la eficacia descongestiva de esta estrategia.
Se realiza el análisis tomando los niveles de bicarbonato al inicio como
una variable cuantitativa contínua y también en base a un punto de corte
de 27 mmol/L que determina niveles elevados (>= 27mmol/L) o
disminuidos (< 27mmol/L). Igualmente se analizan las variaciones de los
niveles de bicarbonato a lo largo de los tres días de exposición a la
acetazolamida.
Las conclusiones principales del análisis son que la acetazolamida fue

eficaz en conseguir una descongestión completa de los pacientes a
176
cualquier nivel sérico de bicarbonato, no obstante, aquellos pacientes

cuyos niveles de éste fueron más elevados al inicio (mayor activación
neurohormonal), responden mejor al tratamiento con acetazolamida.
Además, se observó que aquellos pacientes con niveles más elevados de
bicarbonato al inicio tenían mayor sobrecarga de volumen, y finalmente
que a lo largo de los tres días de tratamiento estos niveles se
modificaron al alza en la rama de tratamiento exclusivo con diuréticos de
asa, lo que no ocurrió en la rama de combinación con acetazolamida.
Por tanto, la eficacia de acetazolamida en combinación con diuréticos de

asa resulta eficaz a cualquier nivel sérico de bicarbonato, pero es
especialmente potente en pacientes con niveles más elevados del
mismo por un posible efecto beneficioso del fármaco bloqueando la
mayor activación neurohormonal en el contexto de su insuficiencia
cardíaca y de la utilización de diuréticos de asa que inician resistencia
diurética en este grupo de pacientes.
REFERENCIAS
1. Mullens W, Dauw J, Martens P et al. Acetazolamide in acute

decompensated heart failure with volume overload. N Engl J Med.
2022;387:1185–95. doi: 10.1056/NEJMoa2203094).
2. Martens P, Verbrugge FH, Dauw J, Nijst P, Meekers E, Augusto SN,
Ter Maaten JM, Heylen L, Damman K, Mebazaa A, Filippatos G,
Ruschitzka F, Tang WHW, Dupont M, Mullens W. Pre-treatment
bicarbonate levels and decongestion by acetazolamide: the ADVOR
trial. Eur Heart J. 2023 May 4:ehad236. doi:
10.1093/eurheartj/ehad236.
Referencias:
1. Eur Heart J. - Pre-treatment bicarbonate levels and decongestion

by acetazolamide: the ADVOR trial
Perfiles de pacientes en IC con fracción de

eyección reducida: datos desde la vida real
JORGE SALAMANCA VILORIA
177
La Asociación de Insuficiencia Cardíaca (HFA) de la Sociedad Europea de

Cardiología (ESC) ha identificado recientemente perfiles específicos de
pacientes basados en la combinación de la presión arterial sistólica
(PAS), la frecuencia cardíaca, la presencia de fibrilación auricular (FA), la
función renal y los niveles de potasio. Se ha propuesto, además, que
dichos perfiles puedan servir de guía para optimizar el tratamiento
médico pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción
de eyección reducida (IC-FEr) de una manera más individualizada y
acorde a cada perfil de paciente. Sin embargo, la representación de
estos perfiles en la práctica clínica diaria y sus características
específicas son actualmente desconocidas.
El objetivo de este interesante estudio fue investigar la prevalencia,

características, tratamientos y resultados para perfiles individuales de
IC-FEr . Para ello se consideraron pacientes con IC-FEr (FEVI < 40%)
inscritos en el Registro Sueco de Insuficiencia Cardíaca (SwedeHF) entre
los años 2013 y 2021. De este modo, se identificaron los distintos perfiles
generados al combinar los distintos estratos de: función renal (según la
tasa estimada de filtración glomerular, eGFR), PAS, frecuencia cardíaca,
estado de FA y presencia o no de hiperpotasemia. Se calcularon las tasas
de eventos (para un combinado de mortalidad cardiovascular (CV) o
primera hospitalización por insuficiencia cardíaca para cada perfil) por
cada 100 personas-años con intervalos de confianza del 95%.
En cuanto a los resultados principales del estudio, se incluyeron 47241

pacientes con IC-FEr. La edad media fue de 74 años (RIC 65, 81), el 29%
eran mujeres y el 71% eran pacientes ambulatorios. La mayoría de los
pacientes tenían una clase funcional II (47%) o III (39%) de la NYHA. Las
comorbilidades fueron comunes, siendo la hipertensión (52%) y la
cardiopatía isquémica (55%) las más prevalentes, y el 17% de los
pacientes tenían un diagnóstico de diabetes tipo 2.
Entre los 108 perfiles generados al combinar los diferentes estratos, se

identificaron 93 en esta cohorte. A continuación, los autores desgranan
en el artículo los perfiles más frecuentes y también los perfiles con más
eventos clínicos:
 Los 9 perfiles más frecuentes que representaban el 70.5% de la

población tenían eGFR de 30-60 o ≥60 mL/min/1.73m², PAS de 90-
140 mmHg y sin hiperpotasemia. La frecuencia cardíaca y la FA se
distribuyeron de manera uniforme. El mayor riesgo de mortalidad
178
CV/primera hospitalización por insuficiencia cardíaca se observó

en aquellos con eGFR de 30-60 mL/min/1.73m² y FA concomitante.
 Los 9 perfiles con las tasas de eventos más altas, representaban
solo el 5% de la población del estudio, caracterizados además por
la ausencia de hiperpotasemia, distribución uniforme entre los
estratos de PAS, predominio de eGFR <30 mL/min/1.73m² y FA.
 Es de destacar que, en esta amplia cohorte, aproximadamente el
1,8% de la población presentó una PAS <90 mmHg, el 14,2% tuvo
una frecuencia cardíaca <60 lpm, el 6,2% tenía una eGFR <30
ml/min/1.73 m² y solo el 0,5% tenía niveles de potasio en el rango
de hiperpotasemia. Todos ellos representan obstáculos
independientes y bien descritos para la implementación del
tratamiento pronóstico conforme a las guías de práctica clínica.
En conclusión y a pesar de la gran heterogeneidad clínica de la IC-FEr, en

una cohorte del mundo real, la mayoría de los pacientes se ajustan a unos
pocos perfiles fácilmente identificables obtenidos mediante la
combinación de valores de PAS, frecuencia cardíaca, potasio, función
renal y estado de FA. Los perfiles con mayor riesgo de mortalidad y
morbilidad representaron solo el 5% de la población. Las cifras de PAS
<90 mmHg, la frecuencia cardíaca <60 lpm, la eGFR <30 ml/min/1.73 m² y
los niveles de potasio en el rango de hiperpotasemia (obstáculos para la
implementación del tratamiento pronóstico) no fueron frecuentes en
este estudio.
Sin duda todos estos datos deben contribuir, al menos parcialmente, a

identificar estrategias terapéuticas y de seguimiento dirigidas a las
características específicas de cada paciente con el fin último de abordar
el riesgo de eventos de manera individualizada y mejorar así los
resultados en pacientes con IC-FEr. Además, y a modo de hallazgo
significativo, es destacable que los problemas de tolerancia y las
obstáculos clásicos al tratamiento pronóstico en IC-FEr no parecen
representar, en este estudio, obstáculos frecuentes para la optimización
terapéutica del tratamiento pronostico en estos pacientes.
Referencias:
1. Eur J Heart Fail. - Patient profiles in heart failure with reduced

ejection fraction: prevalence, characteristics, treatments and
outcomes in a real-world heart failure population
179
Dapagliflozina y uso de diuréticos en insuficiencia

cardiaca. Más con menos
Los iSGLT2 son un pilar básico en el tratamiento de la insuficiencia

cardiaca crónica dado su demostrado efecto en la reducción de
hospitalizaciones y mortalidad cardiovascular mediado por diferentes
mecanismos entre los que se incluye sus efectos diurético y natriurético.
La congestión es un importante factor pronóstico en los pacientes con
IC al que se pueden añadirse otros efectos deletéreos del uso de
diuréticos a dosis altas: activación neurohormonal, insuficiencia renal o
alteraciones electrolíticas. Por todo ello, establecer la posible
interacción de dapagliflozina con diuréticos convencionales y su impacto
clínico es un aspecto importante para la práctica clínica en esa
población.
En el ensayo multicéntrico DELIVER (Dapagliflozin Evaluation to improve

the LIVEs of patients with pReserved ejection fraction heart failure),
dapagliflozina 10 mg/día alcanzó el objetivo primario demostrando una
reducción significativa del evento combinado de tiempo a la primera
descompensación por IC que requiere hospitalización o tratamiento
enodovenoso urgente y mortalidad cardiovascular. La población incluyó
6263 pacientes en clase funcional II a IV con necesidad al menos
intermitente de tratamiento diurético, reclutados de forma ambulatoria
o tras una hospitalización reciente, FEVI ligeramente reducida o
conservada (FEVI>40%) con sustrato estructural, FG>25 ml/min,
elevación de NTproBNP >300 pg/ml en ritmo sinusal o > 600 pg/ml en
presencia de fibrilación auricular y un seguimiento medio de 2.3 años.
Este subanálisis preespecificado pretende valorar la eficacia y seguridad

de dapagliflozina frente a placebo de acuerdo con el tratamiento basal de
los pacientes y su influencia en el uso de diuréticos a lo largo del
seguimiento.
Se evaluaron los siguientes subgrupos: sin diuréticos, con diuréticos no

de asa y con diuréticos de asa a dosis equivalentes a furosemida <40, 40
y >40 mg.
180
De los 6.263 pacientes aleatorizados, 683 (10,9%) no tomaban ningún

diurético (en este grupo se incluyeron los pacientes en tratamiento con
inhibidores de aldosterona), 769 (12,3%) tomaban un diurético diferente
al de asa y 4.811 (76,8%) tomaban un diurético de asa al inicio del estudio.
Los pacientes con mayores dosis equivalentes de furosemida tuvieron
mayor edad, prevalencia de diabetes y fibrilación auricular e historia
previa de hospitalización por IC, peor clase funcional y menor filtrado
glomerular.
El beneficio del tratamiento con dapagliflozina 10 mg en el evento

primario compuesto fue consistente en todas las categorías de uso de
diuréticos (p interacción=0,64) y dosis de diuréticos de asa (p
interacción=0,57). Los acontecimientos adversos graves, incluyendo los
relacionados con depleción de volumen o el deterioro de la función renal,
fueron similares entre los grupos de dapagliflozina y placebo
independientemente del uso de diuréticos y de la dosis.
Dapagliflozina redujo el nuevo inicio de diuréticos de asa en un 32% (HR

0,68; IC 95%:0,55-0,84, p<0,001) y no influyó en las
interrupciones/discontinuaciones > 30 días HR 0,98; IC 95%:0,86-1,13,
p=0,83). En los pacientes tratados con dapagliflozina los aumentos de
dosis de diuréticos de asa fueron menos frecuentes y las disminuciones
fueron más frecuentes: diferencia neta de -6,5% (IC 95%: -9,4 a-3,6,
p<0,001). A lo largo del seguimiento, el uso de dapagliflozina redujo
significativamente el aumento de dosis de diurético de asa respecto a
placebo (efecto del tratamiento corregido -2,5 mg/año; IC 95%: -1,5 a -
3,7, p<0,001). Las variaciones observadas con el tratamiento fueron
independientes del filtrado glomerular basal.
En conclusión, el tratamiento con dapagliflozina en pacientes con

insuficiencia cardiaca y función sistólica VI ligeramente reducida o
conservada es eficaz y seguro independientemente del régimen de
diuréticos basal y posibilita una reducción de sus dosis a lo largo del
tiempo independientemente de la función renal como uno más de sus
efectos beneficiosos.
Referencias:
181
1. Eur Heart J. - Dapagliflozin and diuretic utilization in heart failure

with mildly reduced or preserved ejection fraction: the DELIVER
trial
Optimización del tratamiento tras hospitalización

por insuficiencia cardiaca en función de la FEVI
VANESSA ESCOLAR PÉREZ
ANTECEDENTES Las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca aguda

(ICA) van seguidas de un elevado riesgo de rehospitalización por
insuficiencia cardíaca (IC) y de mortalidad. El ensayo STRONG-HF (Safety,
Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization, Helped by NT-ProBNP
Testing, of Heart Failure Therapies; NCT03412201) demostró que una
estrategia de tratamiento de alta intensidad, caracterizada por una
rápida optimización de la medicación oral para la IC y un seguimiento
estrecho con múltiples visitas ambulatorias tempranas tras un ingreso
por ICA, mejora la calidad de vida y reduce el riesgo de muerte por todas
las causas o rehospitalización por IC a los 180 días, en comparación con la
asistencia habitual, en pacientes con cualquier fracción de eyección
ventricular izquierda (FEVI). Sin embargo, el uso de moduladores del
sistema renina-angiotensina (SRA), betabloqueantes y antagonistas de
los receptores de mineralocorticoides (ARM) está mejor respaldado por
la evidencia en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción
de eyección reducida (IC-FEr) (FEVI <40%).
OBJETIVOS En este estudio se trata de evaluar el impacto de la FEVI

basal en los efectos de la atención de alta intensidad frente a la atención
habitual en el estudio STRONG-HF.
MÉTODOS El ensayo STRONG-HF incluyó a pacientes hospitalizados por

ICA con cualquier FEVI y no tratados con dosis completas de inhibidores
de la renina-angiotensina, betabloqueantes y antagonistas de los
receptores de mineralocorticoides. La atención de alta intensidad con
aumento de la medicación oral se realizó independientemente de la FEVI.
El criterio de valoración primario fue la combinación de rehospitalización
por IC o muerte por cualquier causa en el día 180. Los criterios de
valoración secundarios fueron el cambio en el coeficiente de calidad de
vida (EQ-5D) y la mortalidad.
182
RESULTADOS Entre los 1.078 pacientes aleatorizados, 731 (68%) tenían

una FEVI inferior al 40% y 347 (32%) una FEVI superior al 40%. Los
pacientes asignados aleatoriamente a los cuidados de alta intensidad
recibieron dosis más altas de tratamiento neurohumoral para la IC. La
dosis media diaria total de diuréticos orales de asa fue inferior en el
grupo de cuidados de alta intensidad. En comparación con la atención
habitual, la atención de alta intensidad produjo una reducción del riesgo
absoluto del 8,1% (IC del 95%: 2,9%-13,2%; p ¼ 0,0021) de la variable
principal de valoración compuesta en el conjunto de la población del
estudio incluida en STRONG-HF. El beneficio terapéutico de la atención
de alta intensidad frente a la atención habitual en el criterio de valoración
primario fue constante en todo el espectro de FEVI (p de interacción con
FEVI como variable continua 1⁄4 0,372). La diferencia media en el cambio
de la escala analógica visual EQ-5D desde el inicio hasta el día 90 entre
los brazos de tratamiento fue ligeramente mayor en los valores más altos
de FEVI, pero sin interacción entre la FEVI como variable continua y la
estrategia de tratamiento (interacción P 1⁄4 0,358). La incidencia de
acontecimientos adversos fue similar entre los grupos de tratamiento de
alta intensidad y de tratamiento habitual, independientemente de la
FEVI.
DISCUSIÓN Este análisis preespecificado del estudio STRONG-HF

muestra que, en los pacientes hospitalizados por ICA, la reintroducción
rápida de los tratamientos orales de la IC (IECA, ARA-II, betabloqueantes
y ARM; los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa (ISGLT) no
estaban indicados cuando se diseñó el ensayo) puede realizarse con
seguridad en las semanas siguientes al alta y se asocia a una reducción
del riesgo de muerte o de reingreso por IC a los 180 días, así como a una
mejora de la calidad de vida, independientemente de la duración del
tratamiento. Estos resultados pueden explicarse por una mayor
activación neurohormonal relacionada con el episodio reciente de ICA o
su tratamiento intravenoso, independientemente de la FEVI y
favoreciendo los efectos beneficiosos de los moduladores
neurohormonales. De hecho, las causas de descompensación, las
características clínicas y las mediciones hemodinámicas son similares
en los pacientes con IC descompensada y FEVI reducida o preservada,
siendo la congestión el principal mecanismo fisiopatológico. No puede
excluirse que los antagonistas neurohormonales ofrezcan protección a
medio o largo plazo en presencia de comorbilidades cardiovasculares,
como hipertensión y cardiopatía isquémica, comúnmente asociadas a la
IC-FEp. Destacar que el seguimiento intensivo por sí solo, sin un ajuste
183
rápido de los tratamientos orales de la IC, no repercute en los resultados

clínicos.
CONCLUSIONES En los pacientes con ICA incluidos en el ensayo

STRONG-HF, la administración rápida del tratamiento oral de la IC
durante la hospitalización y poco después del alta, bajo seguimiento y
monitorización estrechos, es segura y da lugar a una reducción de las
muertes o rehospitalizaciones por IC y a una mejora de la calidad de vida,
independientemente de la FEVI. Así pues, una estrategia de cuidados de
alta intensidad puede ser beneficiosa en la ICA en todo el espectro de la
FEVI, incluidos los pacientes con IC-FEr, IC-FEm y IC-FEp. Se necesitan
estudios futuros para confirmar estos resultados y explorar más a fondo
las implicaciones de la intensificación rápida del tratamiento oral en
pacientes con IC con diferentes valores de FEVI.
Referencias:
1. JACC. - Uptitrating Treatment After Heart Failure Hospitalization

Across the Spectrum of Left Ventricular Ejection Fraction
Estudio DIALIZE-Outcomes: efecto de SZC en la

muerte súbita cardíaca y en resultados
cardiovasculares
ALFONSO VALLE
El estudio DIALIZE-Outcomes es un estudio internacional, multicéntrico,

aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo realizado en 357
sitios de estudio en 25 países. Los adultos (≥ 18 años) que reciben
hemodiálisis crónica tres veces por semana con preálisis recurrente de
potasio sérico (K+) ≥5,5 mmol/L después del intervalo interdialítico largo
(LIDI). Los pacientes (~2800) serán aleatorizados 1:1 a SZC o placebo,
comenzando en 5 g por vía oral una vez al día y titulados semanalmente
en incrementos de 5 g (máximo 15 g) para alcanzar cifras en prediálisis de
K+ 4.0-5.0 mmol/L.
El objetivo principal es evaluar la eficacia del SZC frente al placebo para

reducir la aparición del objetivo compuesto primario de muerte súbita
cardíaca, accidente cerebrovascular u hospitalización relacionada con
184
arritmia, intervención o visita al servicio de emergencias. Los criterios

de valoración secundarios incluyen la eficacia de SZC versus placebo en
el mantenimiento de la normopotasemia (suero K+ 4,0-5,5 mmol/L) en la
visita a los 12 meses, la prevención de la hiperpotasemia grave (suero K+
≥6,5 mmol/) en la visita de los 12 meses.
El estudio está impulsado por eventos, y los participantes permanecen

en el estudio hasta que se hayan producido 770 eventos de la variable
principal. Se espera que el tiempo promedio en el estudio sea de ~25
meses.
Referencias:
1. BMJ Open. - Evaluation of the effect of sodium zirconium

cyclosilicate on arrhythmia-related cardiovascular outcomes in
patients receiving chronic haemodialysis with hyperkalaemia:
protocol for the multicentre, randomised, controlled DIALIZE-
Outcomes study
Síndrome cardiorrenal y diabetes: una mala

pareja
COMENTARIO DE LA AUTORA: ANA BELÉN MÉNDEZ FERNÁNDEZ
El síndrome cardiorrenal (SRC) es una patología en la que corazón y riñón

se ven comprometidos, y el deterioro de uno de ellos lleva al mal
funcionamiento del otro. La diabetes mellitus (DM) conlleva un mayor
riesgo de IC y un peor pronóstico. Además, casi la mitad de las personas
con DM tendrán enfermedad renal crónica (ERC), lo que significa que la
DM es la principal causa de insuficiencia renal. Se sabe que la tríada de
síndrome cardiorrenal y diabetes está asociada con un mayor riesgo de
hospitalización y mortalidad. Las unidades cardiorrenales, con un equipo
multidisciplinar (cardiólogo, nefrólogo, enfermería), múltiples
herramientas para el diagnóstico, así como nuevos tratamientos que
ayudan a un mejor control de los pacientes cardio-renal-metabólicos,
ofrecen un manejo holístico de los pacientes con SRC. En los últimos
años, la aparición de fármacos como los inhibidores del cotransportador
sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), han mostrado beneficios
cardiovasculares, inicialmente en pacientes con DM tipo 2 y
posteriormente en ERC e insuficiencia cardiaca con y sin DM2,
185
ofreciendo una nueva oportunidad terapéutica, especialmente para

pacientes cardiorrenales. Además, los agonistas del receptor del péptido
1 similar al glucagón (aGLP1) han mostrado beneficios CV en pacientes
con DM y enfermedad CV además de un riesgo reducido de progresión de
la ERC.
En esta revisión abordamos nuevos aspectos en el paciente cardiorrenal,

haciendo especial énfasis en el paciente diabético cardiorrenal, ya que
son pacientes por lo general más complejos y comórbidos que aquellos
sin DM, habiéndose demostrado de forma contundente que la DM se
asocia con un peor pronóstico en el paciente con IC, y por ende en el
paciente cardiorrenal.
La DM tipo 2, generalmente relacionada con la obesidad y la resistencia a

la insulina, es suficiente para activar vías proinflamatorias tanto en el
tejido como en las células endoteliales que contribuyen a la lesión tisular,
además de fibrosis en el corazón (miocardiopatía diabética) y el riñón
(nefropatía diabética). Sumado a esto, los factores de riesgo
relacionados con la diabetes, como la dislipemia o la hipertensión,
también contribuyen a la enfermedad cardiorrenal. Los tratamientos
para prevenir la lesión cardiorrenal diabética incluyen modificaciones del
estilo de vida, terapias para reducir la glucosa, control de lípidos
(generalmente con estatinas) y bloqueo del sistema renina-angiotensina
(RAS). Los iSGLT2 y los aGLP1 se han convertido en fármacos de primera
línea para reducir la glucosa junto con metformina.
Los pacientes con DM2 y ERC tienen una alta carga de enfermedad
cardiovascular y un riesgo muy alto de progresión de la enfermedad
renal, incluso en pacientes con un manejo óptimo. Es por ello, que
además del arsenal que hasta ahora disponemos, nuevos fármacos como
los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides no
esteroideos (ns-MRA), la tirzepatida (polipéptido insulinotrópico
dependiente de glucosa y agonista del receptor de GLP-1), entre otros,
pronto formaran parte del abanico terapéutico del paciente cardiorrenal.
En el articulo profundizamos en los resultados de los estudios más

relevantes ya publicados en el paciente cardiorrenal además de todos
aquellos que se encuentran en marcha y que cambiarán aun más el
abordaje de estos pacientes.
186
Referencias:
1. Front Cardiovasc Med. - Cardiorenal syndrome and diabetes: an

evil pairing
Uso de dapaglifozina frente a metolazona para

romper la resistencia diurética
JAVIER ABELLÁN MARTÍNEZ
En la clínica habitual es frecuente tener pacientes ingresados por

insuficiencia cardiaca que presentan resistencia diurética definida como
diuresis inadecuada a pesar de altas dosis de diurético de asa
intravenosas. Esta resistencia diurética conlleva un aumento de los días
de hospitalización, los reingresos y la mortalidad. La tendencia para
salvar esta resistencia diurética es añadir otro diurético que actué a otro
nivel de la nefrona que no sea el asa de Henle; lo habitual es añadir
diurético tiazídico que actúa en el túbulo distal (estudio CLOROTIC con
hidroclorotiazida) aunque recientemente ha adquirido protagonismo el
añadir diuréticos cuya acción se ejerce en el túbulo proximal ya que es
aquí donde se produce la mayor reabsorción de sodio (estudio ADVOR
con acetazolamida). Los inhibidores del receptor SGLT2 (iSGLT2) actúan
también a nivel del túbulo proximal favoreciendo diuresis osmóticas al
inhibir la reabsorción de glucosa y sodio, presentando escasos efectos
secundarios ya que se ha visto que producen menor disfunción renal que
los diuréticos convencionales.
Se presenta un estudio aleatorizado multicéntrico no ciego con análisis

por intención de tratar. Se seleccionan pacientes con resistencia
diurética tras tres días de tratamiento con furosemida a altas dosis y se
randomizan a furosemida más tiazida (metolazona) vs furosemida más
dapaglifozina. Los pacientes incluidos en el estudio son de las
características que solemos encontrar en la práctica habitual; pacientes
mayores (mediana de edad en 79 años), mucha comorbilidad y
predominio femenino (54% son mujeres). El 45% de los pacientes
presenta FEVI disminuida. Se incluyen en el estudio 60 pacientes (30 a
cada grupo) y fueron seguidos diariamente durante 5 días, al alta y a los
90 días. El criterio principal fue el efecto diurético, evaluado como
cambio en el peso. Como criterios secundarios de valoración se utilizó la
medición de los cambios en la congestión mediante ecografía pulmonar
187
lo que es algo novedoso, la eficacia diurética definida como pérdida de

peso por cada 40 mgr de furosemida y la valoración de volumen según la
escala utilizada en el estudio ADVOR modificada, así como el cambio en
el NT-proBNP. Se evalúa la seguridad y eventos adversos en cada una de
las ramas con especial énfasis en el deterioro de la función renal y los
trastornos iónicos (hiper e hipopotasemia así como hiponatremia). En el
estudio se puede ver como la dapaglifozina es menos eficaz como
diurético que la metolazona, aunque sin presentar significación
estadística en cuanto al cambio de peso, la medición de la congestión
por ecografía pulmonar y la medición de volúmenes por la escala ADVOR.
Si existió significación estadística en el cambio de peso por 40 mgr de
furosemida, siendo más eficaz en respuesta diurética la metolazona. En
cuanto a la seguridad, la dapaglifozina produjo menos alteraciones
iónicas y deterioro de la función renal, aunque no existieron diferencias
en eventos graves y mortalidad.
Con este trabajo no podemos variar nuestra práctica clínica habitual,

utilizando iSGLT2 en vez de tiazida para romper la resistencia diurética.
El estudio es interesante desde el punto de vista que ofrece datos de la

seguridad del uso de dapaglifozina en el momento agudo, pudiendo abrir
una nueva línea de investigación en este tipo de pacientes si utilizamos
diurético tiazídico añadido al de asa sin retirar el iSGLT2.
Referencias:
1. Eur Heart J. - Dapagliflozin versus metolazone in heart failure

resistant to loop diuretics
Eficacia de empagliflozina en IC sin diferencias a

lo largo del espectro de riesgo renal
ISABEL FITENI MERA
La insuficiencia cardíaca (IC) y la enfermedad renal crónica (ERC) están

estrechamente relacionadas pues el empeoramiento de una condiciona
la progresión de la otra y la morbimortalidad aumenta cuando se dan
ambas. De hecho la ERC puede disminuir la eficacia de los diuréticos y
otros fármacos utilizados para la IC. Se desconoce en concreto si la ERC
188
afecta la eficacia de los iSGLT2 en pacientes con IC en sus diferentes

categorías de FEVI reducida y preservada. El iSGLT2 empagliflozina
disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en pacientes
con insuficiencia cardiaca tanto con fracción de eyección reducida como
preservada y sería interesante saber si la ERC tiene alguna influencia
sobre este efecto.
Esta nueva publicación se propone analizar el efecto de este iSGLT2

según las diferentes categorías de todo el abanico de la enfermedad
renal crónica, mediante el análisis conjunto de los ensayos EMPEROR-
reduced y EMPEROR-preserved. Ambos ensayos comparan la
administración de empagliflozina 10 mg frente a placebo a pacientes con
IC; en el primero con FEVI reducida o ≤ 40% y en el segundo con FEVI >
40%.
Para cuantificar la enfermedad renal se utiliza la clasificación de KDIGO

basada en la valoración conjunta de filtrado glomerular (FGE) y
albuminuria utilizando la razón albumina/creatinina en orina (UACR). Se
obtienen cuatro categorías: bajo riesgo (eFGE³ 60 mL/min/1.73m2 y UACR
< 30mg/g), riesgo moderado (eFGE³ 60 mL/min/1.73m2 y UACR 30-300
30mg/g o eFGE45- 60 mL/min/1.73m2 y UACR < 30mg/g ), alto riesgo
(eFGE³ 60 mL/min/1.73m2 y UACR > 300mg/g, eFGE< 60 mL/min/1.73m2 y
UACR 30-300 mg/g, o eFGE30-45mL/min/1.73m2 y UACR < 30mg/g) y muy
alto riesgo (eFGE< 60 mL/min/1.73m2 y UACR >300 mg/g, o eFGE<
45mL/min/1.73m2 y UACR 30-300 mg/g, o eFGE<30mL/min/1.73m2 y
cualquier UACR.
Analizados en conjunto los dos ensayos, son 9718 pacientes incluidos y

repartidos según las categorías KDIGO de bajo riesgo a muy alto riesgo,
representan el 32%, 29,1% , 21,9% y 17% respectivamente.
En los pacientes sin el fármaco (brazo placebo) se constata que aquellos

en las categorías de mayor riesgo KDIGO presentan mayor riesgo de
muerte cardiovascular y de hospitalización por IC. Aunque estos
pacientes de alto riesgo presentan un deterioro del filtrado glomerular
más lento que los de bajo riesgo a lo largo del tiempo, también tienen
peor resultado compuesto renal definido como ERC terminal o reducción
mantenida del FGE en más del 50%. La calidad de vida a lo largo del
tiempo evaluada con la escala KCCQ-CSS empeoraba más en estas
categorías de alto riesgo renal.
189
En los pacientes tratados, empagliflozina reduce el riesgo de muerte

cardiovascular y el de hospitalización por IC de forma similar en todas las
categorías KDIGO. Además se comprueba que ralentiza el deterioro del
FGE en todos los grupos. Por lo tanto el beneficio de este medicamento
no está influido por el estadío de la ERC.
Sin embargo el efecto beneficioso sobre la progresión del deterioro del

FGE resultó ser mayor en los pacientes con categoría KDIGO más baja
frente a las más altas y solamente en el ensayo con FEVI reducida; patrón
no observado para el ensayo con FEVI preservada. Para los autores la
magnitud del impacto en el deterioro de FGE varía según el método del
cálculo de la pendiente del FGE, después de comparar tres
aproximaciones diferentes. Proponen explorar otro parámetro nuevo
para evaluar mejor el deterioro renal.
Por último pero no menos importante, se comprobó con empagliflozina

una mejora en la calidad de vida similar a lo largo de todo el espectro de
categorías de riesgo renal KDIGO.
Por lo tanto, estos resultados sustentan el impacto beneficioso de la

empagliflozina en todo el abanico de ERC, incluso con FGE tan bajos
como 20 ml/min/1.73m2, independientemente de la FEVI.
Referencias:
1. JACC. - Efficacy of Empagliflozin in Patients With Heart Failure

Across Kidney Risk Categories
Estudio DAPA-MODA: dapagliflozina revierte el

remodelado cardiaco en IC independientemente
de la FEVI
MIRIAM PADILLA PÉREZ
Ya conocemos que dapagliflozina mejora el pronóstico de pacientes con

insuficiencia cardiaca, reduciendo el evento combinado de
descompensaciones ó muertes de causa cardiovascular,
independientemente de la FEVI. Este beneficio clínico sobre
190
la insuficiencia cardiaca es también independiente de la presencia de

diabetes y del grado de control glucémico. Sin embargo, quedan por
esclarecer los posibles mecanismos que subyacen a este beneficio
clínico. El efecto de los iSGLT2 sobre el remodelado cardiaco evaluado
por imagen o por biomarcadores es incierto, existiendo estudios
escasos, de pequeño tamaño, con resultados contradictorios y sobre
todo centrados en pacientes diabéticos y con insuficiencia cardiaca con
FEVI reducida. Hasta ahora, no existían datos sobre el efecto de
dapagliflozina sobre el remodelado cardiaco en la insuficiencia cardiaca
independientemente de la FEVI.
DAPA-MODA es un estudio prospectivo, multicéntrico y de un solo brazo

diseñado con el objetivo de evaluar el efecto de añadir dapagliflozina 10
mg diario, durante 6 meses, en parámetros de remodelado cardiaco,
concretamente en la aurícula izquierda, en pacientes con insuficiencia
cardiaca (incluyendo tanto FEVI < y > al 40%). Los pacientes debían estar
estabilizados y tratados con medicación según recomendaciones de
guías de práctica clínica, pero naive para dapagliflozina o cualquier otro
iSGLT2.
Se les realizó ecocardiograma basal, al mes y a los 6 meses del inicio de

dapagliflozina, siendo analizadas las imágenes en una laboratorio de eco
central y de manera ciega para el paciente y el tiempo. El objetivo
primario fue el cambio en el volumen auricular máximo indexado,
analizándose también, como objetivos secundarios, cambios en otros
parámetros de geometría y función de aurícula izquierda y ventrículo
izquierdo, así como cambios en biomarcadores (NTproBNP y troponinas).
Como criterios de seguridad se incluyeron la mortalidad y los eventos de
empeoramiento de insuficiencia cardiaca que requirieran diuréticos iv.
También se midió los cambios en la calidad de vida mediante el
instrumento EuroQol.
Los criterios de inclusión fueron: edad >18 años, antecedente

de insuficiencia cardiaca crónica con al menos un ingreso previo por
insuficiencia cardiaca descompensada, NYHA I-IV, FEVI disponible por
eco o resonancia en los 12 meses anteriores al reclutamiento,
tratamientos según guías de práctica clínica, con dosis estable de
diuréticos orales en el último mes y con niveles plasmáticos de
NTproBNP >600pg/ml (>400 si el ingreso había sido en los últimos 12
meses, y >900 si había fibrilación auricular).
191
Fueron criterios de exclusión la prescripción de cualquier iSGLT2 en los 6

meses previos, la diabetes tipo 1, cualquier empeoramiento de
insuficiencia cardiaca en las 4 semanas previas, insuficiencia renal con
FG <30 ml/min/1.73m2 y la presencia de hipotensión sintomática o <95
mmHg.
Se incluyeron 162 pacientes. 64.2% varones, edad media 70,5 años, 52%
con FEVI >40% y 48% con FEVI ≤40%, 43% en fibrilación auricular
permanente y arteriopatía coronaria en 36%. Solo el 22% eran
diabéticos, 80% presentaban clase funcional NYHA II y el tiempo medio
discurrido desde la hospitalización por insuficiencia cardiaca fue de 1,2
años. Como era de esperar, las características basales de los pacientes
diferían entre los grupos de FEVI: mayor edad y presencia de
hipertensión arterial y fibrilación auricular en FEVI >40%, así como mayor
porcentaje de varones y de cardiopatía isquémica en el grupo FEVI
reducida. El tratamiento en este último grupo consistió en 94% con
betabloqueantes e inhibidores de angiotensina (o ARNI) y 87% con
antagonistas mineralcorticoides. Basalmente, se constató un aumento
del volumen de aurícula izquierda (LAVI 49,1±24,4 ml/m²). El 42% de los
pacientes presentaban una dilatación auricular izquierda severa (>48
ml/m2), siendo las dimensiones auriculares similares en los dos grupos
de FEVI (≤40% vs. >40%). No hubo diferencias entre grupos en
parámetros analíticos, siendo la media de NTproBNP 1409pg/ml y de
troponina Us 19.40.
Los cambios más relevantes en parámetros ecocardiográficos a los 180

días fueron: reducción significativa del volumen auricular izquierdo a los
180 días, (-6,6% (CI95% -11,1 a -1,8, p=0,008), principalmente debido a una
reducción en el volumen de reserva (-13,8%, p=0,007). En dicho periodo
de tiempo, el 41,2% de los pacientes presentó una reducción >10% en el
volumen auricular izquierdo con respecto al basal. No se constataron
diferencias significativas en otros parámetros de strain auricular. Con
respecto a los datos de geometría del ventrículo izquierdo, a los 180 días
se observó reducciones significativas en la masa ventricular indexada (-
13,9%, p<0,001), volumen telediastólico (-8,0%, p<0,001) y volumen
telesistólico (-11,9%, p<0,001), así como un ligero aumento en la FEVI (+
4,9%, p=0,04) . Los niveles de NT-proBNP también se redujeron de forma
significativa (-18,2% [CI95% -27,1 a -8,2], p<0,001) mientras que los
niveles de troponina se mantuvieron sin cambios significativos a lo largo
del estudio: 1,2% [CI95% -4,2 a 6,9], p=0,667)
192
Con respecto a variables clínicas, se observó una reducción significativa

en índice de masa corporal y en tensión arterial sistólica, así como una
mejoría en calidad de vida reportada por el paciente. Durante el periodo
de seguimiento, 4 pacientes (2,5%) murieron, 7 (4.3%) fueron
hospitalizados por insuficiencia cardiaca descompensada y 11 (6,8%)
requirieron administración de diuréticos intravenosos. 22 pacientes
(13,6%) presentaron algún efecto colateral adverso aunque solo 9 (5,6%)
tuvieron que suspender dapagliflozina. Los porcentajes de diferentes
grupos farmacológicos se mantuvieron sin cambios durante el estudio,
salvo por la furosemida, tomándola una proporción significativamente
menor de pacientes a los 180 días frente al inicio del estudio ( 82% vs
66%, p=0,005).
En conclusión, en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica no

recientemente descompensados, la administración de dapagliflozina 10
mg diario se asoció a remodelado reverso global del corazón (reducción
el volumen auricular izquierdo y mejoría en las dimensiones del ventrículo
izquierdo), así como a descenso significativo en los niveles de
NTproBNP. Estos hallazgos lanzan una interesante perspectiva y son
claramente generadores de hipótesis sobre los posibles mecanismos
subyacentes a los beneficios de los iSGLT2 en la insuficiencia cardiaca
Discusión:
El hallazgo más destacable del estudio fue que dapagliflozina se asoció a

cambios positivos y similares en la geometría auricular izquierda
independiente de la FEVI. Cabe destacar que un 42% de los pacientes
presentaban aurículas izquierdas severamente dilatadas, a pesar de
estar en situación estable y adecuadamente tratados según guías de
práctica clínica. La relación existente entre el aumento del volumen
auricular izquierdo y la insuficiencia cardiaca puede ser bidireccional, ya
que la dilatación auricular puede sin duda contribuir activamente en la
insuficiencia cardiaca, independiente de la FEVI, aunque también puede
ser entendida como un simple reflejo pasivo de la elevación crónica de la
presión en ventrículo izquierdo, también en todo el espectro de la FEVI.
Además, los resultados del estudio sugieren una asociación entre el

tratamiento con dapagliflozina y la reducción del volumen auricular
izquierdo indexado, el marcador más fiable de remodelado reverso
auricular. Está bien establecido el vínculo existente entre el aumento del
volumen auricular izquierdo y los eventos clínicos desfavorables. Sin
193
embargo, hay escasos datos sobre la efectividad de algunos

tratamientos para revertir la dilatación auricular y la correlación con
resultados clínicos. En pacientes con IC y FEVI reducida, la
resincronización tiene una impacto favorable en el volumen auricular
izquierdo, y el grado de mejoría correlaciona con el riesgo de eventos. El
ensayo PROVE-HF , de similar diseño al DAPA-MODA, evaluó el efecto en
remodelado cardiaco de sacubitrilo/valsartán en pacientes
con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y mostró, además de
mejoría en parámetros de geometría y función de VI, una reducción (-4,4
ml/m2, p<0,001) a los 6 meses en el volumen auricular izquierdo. En
pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI preservada,
sacubitrilo/valsartán mostró también una reducción en volumen
auricular izquierdo (-2,6 +-7,3 ml/m2, p=0,007). En el subestudio
ecocardiográfico del TOPCAT, cada reducción de 1 ml en el volumen
auricular izquierdo se asoció a una reducción del 3% en el objetivo
primario, a los 18 meses. Hasta ahora había pocos datos disponibles
sobre el efecto de los iSGLT2 en el remodelado auricular, siendo la
mayoría de estudios de pequeño y en pacientes diabéticos y
con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida.
Con respecto al remodelado del ventrículo izquierdo, se han asociado

cambios positivos a los iSGLT2 en pacientes con diabetes tipo 2 y/o
insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, concretamente en la masa y
los volúmenes del ventrículo izquierdo. En pacientes diabéticos y con
hipertrofia ventricular izquierda, dapagliflozina se asoció a una
reducción en la masa del ventrículo izquierdo. Los efectos positivos
sobre el remodelado cardiaco de los iSGLT2 podrían ser particularmente
significativos en pacientes con insuficiencia cardiaca. En el DAPA-MODA
se observó una mejoría en parámetros de geometría ventricular
izquierda, con una reducción llamativa en la masa de ventrículo izquierdo
(-14%). En lo que respecta a biomarcadores, a diferencia de lo hallado en
el estudio DEFINE donde no se encontró una aparente reducción en el
NTproBNP a los 3 meses en pacientes con insuficiencia cardiaca con
FEVI reducida , en DAPA-MODA que también incluyó pacientes con
insuficiencia cardiaca con FEVI preservada sí se observó una reducción
significativa, aunque modesta, en comparación con la descrita con otras
terapias, en los niveles plasmáticos de NTproBNP.
La principal limitación de este estudio en inherente a su diseño abierto.

La falta de grupo control impide establecer conclusiones definitivas
sobre la relación causa-efecto entre dapagliflozina y los cambios
observados en parámetros de remodelado. Esta limitación se intentó
194
minimizar mediante la selección de pacientes en situación clínica

estable, de modo que los resultados pudieran ser atribuidos al efecto del
fármaco. Además, la interpretación de los parámetros ecocardiográficos
se llevó a cabo de manera ciega tanto para el paciente como para el
momento de su realización, fortaleciendo la fiabilidad de los hallazgos. A
todo esto de añade el hecho de que, a de hoy y con la evidencia existente,
no habría posibilidad de realizar un estudio controlado con placebo.
En conclusión, los resultados del estudio DAPA-MODA muestran que el

inicio de dapagliflozina, en pacientes con insuficiencia cardiaca
estabilizados y con cualquier rango de FEVI, se asocia a una reducción
similar en volumen auricular izquierdo, masa del ventrículo izquierdo y
niveles de NTproBNP a los 6 meses. Estos hallazgos apoyan el concepto
de la dilatación auricular izquierda como parte del remodelado cardiaco
adverso, independientemente de la FEVI, y sugieren que dapagliflozina
puede presentar la capacidad de revertir este remodelado, como parte
de su ya demostrado beneficio clínico en pacientes con insuficiencia
cardiaca.
Referencias:
1. Eur J Heart Fail. - Impact of dapagliflozin on cardiac remodelling in

patients with chronic heart failure: the DAPA-MODA study
iSGLT2 en diabéticos tratados con antraciclinas

¿protectores frente a la cardiotoxicidad?
ELENA GARCÍA ROMERO
Antecedentes:
Es de sobras conocido cómo el uso de antraciclinas se asocia a mayor

riesgo de insuficiencia cardíaca y por otro lado, conocemos también
cómo el uso de iSGLT2 se asocia a una reducción de enfermedad
cardiovascular en adultos con DM tipo 2, reducción de los eventos
cardiovasculares en pacientes con IC y preservación de la función renal
en pacientes con IRC.
195
Además, los pacientes que reciben quimioterapia pueden presentar

mayor riesgo de cetoacidosis relacionada con los iSGLT2 debido a los
efectos secundarios gastrointestinales, la baja ingesta oral y las
alteraciones hidroelectrolíticas. También se ha postulado que los iSGLT2
presentan propiedades antitumorales.
Métodos:
Se trata de un estudio de cohortes de base poblacional con pacientes

procedentes de Ontario (Canadá), en el que se usaron conjuntos de datos
administrativos para el análisis. Se identificaron a todos los pacientes
>65 años que fueron tratados con antraciclinas entre 2016 y 2019, con el
diagnóstico de DM (recibiendo tratamiento) y sin historia previa de IC. La
exposición primaria fue el tratamiento con un iSGLT2 en la fecha de
inicio de la quimioterapia.
Se estudiaron 3 variables principales de eficacia: hospitalización por IC,

diagnóstico de-novo de IC y hospitalizaciones que incluyeran
enfermedad cardiovascular dentro de cualquiera de los campos de
diagnóstico al alta. La muerte por cualquier causa fue tratada como un
riesgo competitivo para estas variables. Se exploraron, además, las
complicaciones relacionadas con la DM.
Las características basales fueron comparadas según la exposición

basal a iSGLT2. Se utilizó el método de imputación múltiple para los
datos perdidos de HbA1c y filtrado glomerular. En cada uno de los
conjuntos de datos imputados se determinaron “propensity scores” para
reducir diferencias en las covariables basales medidas entre individuos
tratados con iSGLT2 y no expuestos. Se utilizó un modelo de regresión
univariable ponderado de Fine-Gray. Se utilizaron curvas de
supervivencia de Kaplan-Meier ponderadas para estimar diferencias en
la mortalidad global.
Resultados:
Se incluyeron 933 pacientes de los cuales 99 recibieron tratamiento con

iSGLT2. La edad media fue de 71 años y el 62.2% eran mujeres. Las
antraciclinas más usadas fueron la doxorubicina (77.5%) y la epirubicina
(14%). Los pacientes del grupo tratados con iSGLT2 eran más jóvenes,
con un diagnóstico más reciente de neoplasia, mayor frecuencia de
196
cáncer de mama, mayor duración de la diabetes, mayores niveles de

HbA1c, mayor filtrado glomerular y con un uso más frecuente de
estatinas.
Ocurrieron 269 muertes (28.8%) en la cohorte durante un seguimiento

medio de 1.6 años, de las cuales el 81.5% se atribuyeron a malignidad y el
4.8% a enfermedad cardiovascular. Ocurrieron 31 hospitalizaciones por
IC (3.3%), 93 (10%) nuevos diagnósticos de IC y 74 (7.9%)
hospitalizaciones con enfermedad cardiovascular como diagnóstico. Sí
que hubo diferencias significativas en cuanto a las hospitalizaciones por
IC con una HR de 0 debido a que no ocurrió ninguna hospitalización por IC
en el grupo expuesto a iSGLT2. Sin embargo, no se encontraron
diferencias significativas en cuanto al diagnóstico de IC de novo (la ratio
de diagnóstico de IC en el grupo tratado con iSGLT2 fue de 1.3 por 100
personas-año frente a 3.7 por 100 personas-año en el grupo control, HR
0.55). Y tampoco se encontraron diferencias significativas en cuanto a
hospitalizaciones con enfermedad cardiovascular como uno de los
diagnósticos al alta ni en el riesgo de muerte por cualquier causa, a pesar
de un menor número de eventos. No se documentaron episodios de
cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar o hiperglucemia en el grupo
de pacientes tratados con iSGLT2.
Discusión:
Este estudio extiende los hallazgos del estudio de Gongora et al (estudio

de casos y controles con menor incidencia del end-point primario
combinado de diagnóstico por IC, descompensación por IC, arritmias o
caída de la FEVI en pacientes tratados con iSGLT2), al tener en cuenta
una extensa lista de covariables basales.
El mecanismo por el que los iSGLT2 reducen las hospitalizaciones por IC

en pacientes tratados con antraciclinas es desconocido. Estudios in
vitro han demostrado que la dapaglifozina aumenta la viabilidad de lo
miocitos, reduce la expresión de marcadores inflamatorios asociados a
cardiotoxicidad y regula a la baja la expresión de señales asociadas a la
apoptosis de los cardiomiocitos. En ratones tratados con empaglifozina
se observó mediante resonancia magnética, menor hipertrofia, menor
fibrosis perivascular e intersticial y mejoría del acortamiento fraccional
relativo.
197
En cuanto a la reducción del 37% de muertes en el grupo de pacientes

tratados con iSGLT2, que fue no significativa, comentan los autores, que
existen varios estudios in vitro que sugieren cómo la inhibición de SGLT2
reduce el crecimiento del tumor e induce la muerte de la célula tumoral,
proporcionando una acción sinérgica junto a otras terapias contra el
cáncer. Algunos de los mecanismos propuestos incluyen la disminución
de la glucosa disponible al cáncer activo metabólicamente.
Los autores recuerdan que se debe ser cauteloso al interpretar los

hallazgos de este estudio ya que se trata de un estudio observacional y
donde debemos tener en cuenta que el menor riesgo de resultados
adversos en en el grupo tratado con iSGLT2 se podría explicar por el
efecto del usuario sano (las personas sanas tienen más probabilidad de
tomar medicamentos que las personas enfermas), a pesar de que los
pacientes tratados con iSGLT2 presentaban diabetes de más larga
evolución y niveles más altos de HbA1c. También es plausible que el
efecto diurético de los mismos reduzca el riesgo de IC asociado al uso de
corticoesteroides y a las variaciones de fluidos que acompañan a las
antraciclinas. Por tanto, estos datos deben entenderse como base para
futuros ensayos aleatorizados que puedan evaluar el efecto
cardioprotector de los iSGLT2.
Limitaciones:
Algunas de las limitaciones del estudio son la falta de variables clínicas

como por ejemplo otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad,
tabaquismo o presión arterial) o la incapacidad para distinguir entre IC
con fracción de eyección reducida o preservada o para distinguir entre
DM tipo 1 y 2.
Conclusión: Los autores concluyen que este estudio de cohortes de base

poblacional apoya la hipótesis de que los iSGLT2 pueden reducir el riesgo
de IC en pacientes que reciben antraciclinas y por tanto, sería adecuado
no privar a estos pacientes de una herramienta que aún en fase de
investigación, puede potencialmente, prevenir el desarrollo de IC.
Referencias:
198
1. JACC: Cardiooncology. - The Association of Sodium-Glucose

Cotransporter 2 Inhibitors With Cardiovascular Outcomes in
Anthracycline-Treated Patients With Cancer
Sacubitrilo/valsartán en ICFE preservada o

ligeramente reducida, ¿ahora sí? Estudio
PARAGLIDE-HF
EDUARD SOLÉ GONZÁLEZ
A pesar de la recomendación de las guías clínicas, faltan estudios

contundentes sobre el beneficio de sacubitril/valsartan (S/V) en
pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y fracción de eyección del
ventrículo izquierdo (FEVI) ligeramente reducida o preservada.
Para entender el estudio PARAGLIDE-HF es casi necesario leer en primer

lugar el ensayo clínico PARAGON-HF (1), que en resumen fue un estudio
aleatorizado que comparó el beneficio de S/V vs Valsartan en pacientes
con FEVI ≥45% y que se quedó a muy poco de demostrar diferencias
significativas en el objetivo primario a expensas de reducir un 15% la
hospitalización por IC. Sobre todo se vieron beneficiados los grupos de
sexo femenino, FEVI <57% y a raíz de un sub-estudio posterior (2), los
pacientes con ingreso previo por IC en los 30 días previos.
En base al estudio PARAGON-HF, se construye PARAGLIDE-HF, que es un

ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado (1:1) y doble ciego que compara
el beneficio de tratar con S/V vs Valsartan a pacientes con un "worsening
heart failure (WHF) event" y FEVI >40% entre junio 2019 y octubre 2022.
El estudio hace énfasis en pacientes poco representados habitualmente
como: raza negra, obesos e IC de reciente diagnóstico. Los criterios de
inclusión fueron los habituales, destacando: 1- FEVI >40%; 2- "WHF
event" como hospitalización, visita a urgencias u hospital de día con
necesidad de diurético endovenoso; y 3- NT-ProBNP elevado (>500 ng/l
en ritmo sinusal y >1000 ng/l en pacientes con fibrilación auricular). Los
criterios de exclusión fueron también habituales, destacando: 1-
Cambios recientes de medicación; 2- K+ >5.2 mmol/L; 3- Filtrado
glomerular (FG) <20 ml/min/1.73m2; y 4- TAS <100 mmHg. Los pacientes
podían ser incluidos durante el ingreso o en los siguientes 30 días y
recibieron seguimiento mínimo de 8 semanas. El objetivo primario fue
evaluar los cambios de los valores de NT-ProBNP entre las 4 y 8 semanas
199
mediante medias geométricas y como objetivos secundarios se evaluó

un win ratio basado en mortalidad cardiovascular, número y tiempo hasta
primera descompensación y cambios en el NT-ProBNP, y también se
evaluaron parámetros de seguridad y deterioro de la función renal.
Se reclutaron un total de 466 pacientes de edad media 71 años, 52% sexo

femenino, 21% raza negra, 33% IC de debut y 76% con FEVI >50%. A las 8
semanas de seguimiento se objetivó una reducción de NT-ProBNP
significativa para el grupo de S/V (ratio de media geométrica 0.85 (0.73-
0.999) p=0.049), especialmente para los subgrupos de edad ≤65 años,
raza negra, CF II, FEVI 40-60% y FG ≥60 ml/min/1.73m2. No hubo
diferencias para los objetivos secundarios mediante el análisis de win
ratio estimado (p=0.16) y en cambio si hubieron más eventos de
hipotensión sintomáticas (OR 1.73 (1.09-2.76)) y menor deterior de la
función renal (OR 0.61 (0.40-0.93)) para el grupo con S/V. Los autores
concluyen que S/V permite una mayor reducción de NT-ProBNP y sobre
todo podría tener beneficio en pacientes con FEVI menor de lo normal
independientemente de la etiología y la cronicidad.
PARAGLIDE-HF es un ensayo clínico interesante que muestra el

beneficio de S/V sobre Valsartan en un objetivo menor como es la
reducción del NT-ProBNP en pacientes post-descompensación con FEVI
>40%. Desde el punto de vista metodológico tiene varios puntos
discutibles como: 1- La inclusión media fue de aproximadamente 1.5
pac/año/centro que se justifica por el periodo COVID pero que sugiere
baja reproducibilidad en vida real; 2- Infrarepresentación de hispanos y
latinos (6%) que hacen menos extrapolables los resultados a nuestra
sociedad; 3- Falta de datos de NT-ProBNP en el 22% (S/V) vs 16%
(Valsartan) cuando estaba establecido como objetivo primario; 4-
Necesidad de discontinuación prematura del tratamiento en un 45%
(S/V) vs 39% (Valsartan) fundamentalmente por eventos adversos y en un
25% de los casos por decisión de los pacientes; y 5- Escaso porcentaje
de pacientes con ISGLT2 (12%) que actualmente son un pilar fundamental
del tratamiento de este grupo de pacientes con IC. Además, se permitía
la inclusión de pacientes con FEVI recuperada >40% lo que abrió todavía
más el cajón de sastre de este grupo de IC. A pesar de todas estas
limitaciones, el ensayo demostró cambios en la reducción del NT-
ProBNP a favor de S/V, fortaleciendo así el concepto de que S/V tiene
mayor potencia a nivel de la inhibición del eje renina-angiotensina-
aldosterona, así como efecto diurético añadido.
200
Era de preveer la dificultad en demostrar beneficio en cuanto a la

reducción de eventos de mortalidad cardiovascular y
descompensaciones, sobre todo por una falta de potencia estadísitica
evidente y corto seguimiento. Sin embargo, en las gráficas del win ratio
estimado, TODOS los eventos fueron menores para el grupo de S/V y
específicamente el análisis del win ratio del subgrupo de pacientes con
FEVI ≤60% mostró reducción significativa del conjunto de eventos para
el grupo de S/V.
Desde el punto de vista de los eventos adversos, S/V volvió a demostrar

que no tiene más incidencia de eventos graves que sólo Valsartán y de
hecho, en aquellos que lo toleraron, parece que podría reducir la
progresión de la caída del filtrado glomerular. Llama la atención la alta
tasa de discontinuación prematura del fármaco pero realmente fue muy
elevada en ambos grupos (probablemente interaccionó el periodo
COVID), siendo la gran mayoría por hipotensión arterial, dato curioso
cuando el 97% de los pacientes eran hipertensos.
Para finalizar, en mi opinión, PARAGLIDE-HF otorga un minipunto para

sacubitril/valsartan en IC con FEVI ligeramente reducida o preservada
pero todavía queda mucho por demostrar. Seguramente haya fenotipos
específicos en esta entidad que puedan beneficiarse de
sacubitril/valsartan y hay que seguir trabajando para encontrar
resultados.
Bibliografía:
1- N Engl J Med 2019;381:1609-20. DOI: 10.1056/NEJMoa1908655.
2- J Am Coll Cardiol 2020;75:245–54. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.11.003.
Referencias:
1. J Am Coll Cardiol. - Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Patients

With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction and Worsening
Heart Failure
201
Dapagliflozina mejora los síntomas y las

limitaciones físicas de IC en todos los rangos de
FEVI
Mª ANGUSTIAS QUESADA SIMÓN
En este articulo original los autores hacen referencia a los síntomas y las
limitaciones físicas que acompañan a los pacientes con insuficiencia
cardiaca y cuya mejoría es un objetivo clave del tratamiento,
independientemente de que la Fracción de Eyección del Ventrículo
izquierdo (FEVI) sea reducida, intermedia o conservada así como conocer
si los beneficios de los ISGLT2 abarcan todos los rangos de FEVI.
Los autores comentan que dada la escasez de terapias eficaces que

mejoren el estado de salud (síntomas, limitaciones físicas y calidad de
vida) en pacientes con insuficiencia cardiaca, independientemente de la
FE, el conocer los efectos de la Dapagliflozina, tendría una gran
implicación clínica y daría respuesta a una necesidad clínica no
satisfecha, proporcionando una razón adicional y convincente para usar
inhibidores de SGLT2 en pacientes con insuficiencia cardiaca en toda la
gama de FE, dado que se han comprobado los efectos de este fármaco
en la reducción de la muerte cardiovascular limitando el empeoramiento
y la progresión de los eventos de la insuficiencia cardiaca.
El articulo hace referencia a que los ISGLT2 se consideran una terapia

fundamental para las personas con IC reducida, donde además de
reducir el riesgo de muerte cardiovascular y hospitalización por IC,
mejoran el estado de salud relacionado con la misma.
Los autores señalan que aunque los resultados de los ensayos clínicos
aleatorizados indican que los inhibidores de SGLT2 mejoran los síntomas
y las limitaciones físicas relacionadas con la IC, en aquellos con FE
preservada, la magnitud de estos efectos estimados, ha variado entre los
estudios. Así, en el estudio EMPEROR (Empagliflozina en pacientes con
IC crónica), se sugiere que los beneficios de los ISGLT2 en el estado de
salud pueden atenuarse en pacientes con FE del 65% o mas. Sin
embargo, los autores recuerdan que el grado de deterioro sintomático y
funcional al inicio del estudio fue relativamente leve en esos estudios,
especialmente entre aquellos con FE preservada, lo que limita la
probabilidad de detectar los beneficios de cualquier intervención
terapéutica, incluidos los ISGLT2. En consecuencia, no esta claro si
202
estos agentes brindan beneficios significativos para el estado de salud

entro los individuos con IC altamente sintomáticos y funcionalmente
deteriorados en toda la gama de FE.
En métodos, el articulo hace referencia a dos ensayos, el DEFINE-HF y el

PRESERVED HF. Ambos, incluyeron poblaciones de pacientes con
marcado deterioro sintomático y funcional debido a la IC. Al realizar
análisis agrupados a nivel de los pacientes de los dos ensayos se puede
conocer la relación entre el inicio del tratamiento con ISGLT2 y sus
efectos en el estado de salud en todos los rangos de FEVI.
En ambos, se evaluaba el efecto de la Dapagliflozina sobre

biomarcadores, síntomas y estado funcional en pacientes con IC, con FE
reducida en el DEFINE y FE preservada en el PRESERVED. DEFINE-HF
incluyó pacientes con FE ≤ 40% (n=263) y PRESERVED-HF pacientes con
FE ≥ 45% (n=324). Ambos son aleatorizados, doble ciego, de 12 semanas
de duración con dapagliflozina frente a placebo en pacientes con IC
crónica, NYHA clase ≥II y NT-proBNP elevado. Otras características
señaladas son: el 43 % eran mujeres, el 33 % afroamericanos, el 66 %
tenían antecedentes de hospitalización por insuficiencia cardíaca y el 37
% tenían clase III-IV de la NYHA.
Los autores señalan como criterio principal de valoración el cambio en la

puntuación del KCCQ-CSS (datos clínicos del cuestionario de
cardiomiopatía de Kansas) a las 12 semanas (ajustado por sexo, KCCQ
inicial, Fracción de Eyección, Fibrilación Auricular, tasa de filtración
glomerular estimada y diabetes tipo 2) analizando si los efectos de la
dapagliflozina en el estado de salud eran diferentes en el rango de
FEVI. La FEVI se evaluó como variable categórica (≤40 %; >40 % a <60 %;
≥60 %) y como variable continua.Se realizaron análisis de respondedores,
examinando proporciones de pacientes con deterioro y mejoras
clínicamente significativas en KCCQ-CSS mediante regresión logística.
En el manuscrito, se reflejan algunos resultados que señalan que de los

587 pacientes aleatorizados (293 dapagliflozina, 294 placebo), la FE fue
≤40, >40-≤60 y >60 % en 262 (45 %), 199 (34 %) y 126 (21 %),
respectivamente. La mediana de edad fue de 67 años, un 43% eran
mujeres, la mayoría (66%) habían sido hospitalizados recientemente por
IC, el 59% tenían DM2, y el 47% FA con una alta prevalencia de obesidad.
La mayoría de los pacientes fueron tratados con diuréticos de asa (87%),
IECA-ARAII-Inhibidor Neprilisina (72%), BetaBloqueantes (83%) y 47%
203
antagonistas de los receptores de mineralcorticoides. 37% tenían

síntomas de clase III a IV de la NYHA y la mediana del KCCQ-CSS inicial
fue de 67 puntos.
Pero como principal resultado de interés, los autores inciden en que la

dapagliflozina mejoró el índice KCCQ-CSS a las 12 semanas, de forma
consistente en los pacientes con FE incluidos en los 3 grupos señalados
previamente. Los beneficios de dapagliflozina en KCCQ-CSS también
fueron consistentes al analizar la FE como una variable continua sin
evidencia de atenuación del efecto del tratamiento con los valores más
altos de FE y no hubo evidencia de heterogenicidad en el efecto del
tratamiento cuando se examinaron los efectos de Dapagliflozina en el
índice ya señalado a las 12 semanas en todos los demás subgrupos
clínicos y demográficos. La Dapagliflozina mejoró significativamente el
KCCQ-CSS en pacientes con FE del 65% ó superior.
La Dapagliflozina también mejoró significativamente la puntuación total

de síntomas ó puntuación de limitaciones físicas a las 12 semanas,
siendo los beneficios de la Dapagliflozina consistentes en todo el rango
de FE, sin evidencia de atenuación en valores mas altos de FE. Si se
analizan los respondedores, un menor número de pacientes tratados con
dapagliflozina tuvieron deterioro clínico y muchos de ellos presentaron
mejoría en la puntuación del KCCQ-CSS en comparación con el placebo;
estos resultados también fueron consistentes independientemente de
FE.
Los hallazgos, según los autores, son de relevancia clínica dado que
mejorar los síntomas y las limitaciones físicas es un objetivo clave en el
manejo de pacientes con IC independientemente de la FE, ya que otras
terapias evaluadas previamente en pacientes con IC en todo el rango de
FE no han demostrado beneficios convincentes sobre estos resultados
en aquellos con FE preservada, señalándose metanálisis de ensayos
anteriores donde no se mostraron efectos significativos de los
diferentes sobre los síntomas y las limitaciones físicas en pacientes con
IC preservada, por lo que es tan importante el identificar tratamientos
que den respuesta a estas necesidades.
Sin embargo, el articulo señala que los resultados descritos en el mismo,

difieren de los señalados en estudios como el EMPEROR-REDUCED y
EMPEROR-PRESERVED (Empagliflozina en pacientes con IC crónica e IC
reducida y preservada respectivamente), que mostró mejoras modestas,
204
pero estadísticamente significativas en el KCCQ con empagliflozina

frente a placebo en todo el rango de FE, excepto en individuos con FE > ó
igual a 65%, en quienes hubo una atenuación de este efecto y no se
observo un aumento significativo del KCCQ ajustado por placebo. Los
autores señalan como una posible explicación de estas discrepancias,
por las diferencias entre las poblaciones de pacientes estudiados (mayor
proporción de mujeres y minorías subrepresentadas, y un índice de masa
corporal mucho mas alto en PRESERVED HF, en comparación con el
EMPEROR-PRESERVED, señalando que la obesidad es un factor de
riesgo mas fuerte para IC con FE preservada que en IC con FE reducida y
la masa corporal es un factor determinante del estado de salud para el
paciente en IC con FE preservada. Así mismo, los pacientes en
PRESERVED-HF eran mas sintomáticos al inicio del estudio y con mayor
proporción de NYHA III-IV, en comparación con EMPEROR PRESERVED.
Los autores inciden en que es importante señalar que la mayor carga de

síntomas al inicio, hizo que los pacientes tuvieran mas probabilidades de
experimentar una gran mejoría sintomática después de una intervención
beneficiosa como el inicio de la inhibición de SGLT2 y comentan que un
análisis reciente del ensayo DELIVER (Evaluación de la dapagliflozina
para mejorar la vida de los pacientes con IC con FE preservada, también
sugiere que los pacientes con IC preservada y una mayor carga de
deterioro sintomático al inicio ( como una peor clase de NYHA) pueden
experimentar un mayor grado de mejora sintomática con dapagliflozina
versus placebo, aunque se señala que podrían existir otras posibles
explicaciones para las diferencias entre los hallazgos del ensayo.
Al analizarse los resultados de este estudio deben considerarse algunas

limitaciones como son la planificación post hoc de los análisis agrupados
de los pacientes de los ensayos DEFINE-HF y PRESERVED-HF, la corta
duración del seguimiento (12 semanas) lo que impide sacar conclusiones
con respecto a la durabilidad del beneficio observado en el estado de
salud especifico de la enfermedad de IC a largo plazo, la no inclusión de
pacientes con IC y FE entre 41 y 44% y la falta de poder estadístico para
examinar resultados en relación a eventos clínicos como muerte
cardiovascular, hospitalizaciones por IC o visitas a urgencias.
Como conclusiones, los autores señalan que el inicio de dapagliflozina en

pacientes con IC mejoró significativamente los síntomas y las
limitaciones físicas después de 12 semanas de tratamiento, con
beneficios consistentes y clínicamente significativos en toda la gama de
205
FE, lo que respaldaría el uso de dapagliflozina en pacientes con

insuficiencia cardíaca independientemente de la fracción de eyección.
Referencias:
1. Circulation: Heart Failure. - Dapagliflozin Improves Heart Failure

Symptoms and Physical Limitations Across the Full Range of
Ejection Fraction: Pooled Patient-Level Analysis From DEFINE-HF
and PRESERVED-HF Trials
Torasemida vs Furosemida... this or that?

SUSANA TABARES RODRÍGUEZ
Además de disminuir la mortalidad y los episodios de hospitalización,

otro de los objetivos principales en los pacientes con insuficiencia
cardíaca (IC), es minimizar los signos y síntomas de congestión y mejorar
así su calidad de vida, siendo los diuréticos de asa una opción
terapéutica fundamental para ello (con recomendación de clase I C en las
guías de práctica clínica de IC).
Uno de los objetivos del ensayo clínico TRANSFORM-HF era determinar

qué diurético de asa era mejor para lograr este propósito.
Antes del ensayo TRANSFORM-HF, estudios preclínicos y clínicos más

modestos, habían sugerido que torasemida podía tener beneficios
descongestivos en comparación con furosemida, al disponer de una
mayor biodisponibilidad y una vida media más prolongada, además de
efectos beneficiosos a nivel neurohormonal y sobre el remodelado
cardiaco.
En este estudio, cuyo objetivo primario es comparar la mortalidad global,

se compara también como objetivo secundario el efecto de torasemida
frente a furosemida tras el alta en pacientes hospitalizados por IC en
cuanto síntomas y calidad de vida, informados por el paciente durante un
seguimiento a 12 meses.
Se trata de un ensayo prospectivo, aleatorizado y abierto de 2.859

pacientes en 60 hospitales de Estados Unidos, con aleatorización en una
206
proporción de 1:1, desde junio de 2018 hasta marzo de 2022, a recibir

como tratamiento con diurético de asa torasemida o furosemida.
Se incluyeron pacientes hospitalizados por IC, independientemente de la

fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y con independencia
de que se tratase de un empeoramiento de la IC crónica o de un primer
episodio, excluyéndose aquellos con enfermedad renal crónica en etapa
terminal o en diálisis o con antecedentes de trasplante cardiaco o
dispositivo de asistencia ventricular.
La dosis y frecuencia de la terapia aleatorizada durante la hospitalización

y al alta quedaron a criterio del médico tratante con la siguiente
conversión proporcionada como guía: 1 mg de torasemida = 2-4 mg de
furosemida oral.
Se realizó seguimiento mediante entrevistas telefónicas estructuradas

con el paciente al mes, 6 meses y a los 12 meses y se evaluó el estado de
salud del aquél mediante el Cuestionario Kansas City Cardiomyopathy
Questionnaire-Clinical Summary Score (KCCQ-CSS) y el Cuestionario de
Salud del Paciente-2 (PHQ-2), que consideran ítems tales como la
frecuencia de síntomas, estabilidad de los mismos, limitaciones físicas y
sociales, calidad de vida, además de la frecuencia de estado de ánimo
deprimido y anhedonia en las últimas dos semanas, entre otros.
La prueba no mostró diferencias significativas con torasemida respecto

a furosemida para el resultado primario de mortalidad por todas las
causas, así como para los resultados secundarios de hospitalización por
todas las causas ni en aquellos preespecificados para evaluar la calidad
de vida, independientemente de la fracción de eyección, el uso previo de
diuréticos de asa o el estado de salud inicial. Tampoco hubo diferencias
en subgrupos clave de interés, incluyendo el fenotipo de FEVI, la clase de
la New York Heart Association (NYHA) en la aleatorización y el agente
diurético del asa antes del episodio de hospitalización, ni siquiera entre
aquellos con mayor deterioro en el estado de salud inicial.
Se concluye de este estudio, por tanto, que entre los pacientes dados de
alta después de la hospitalización por insuficiencia cardíaca, torasemida
en comparación con furosemida no mejoró los síntomas ni los datos de
calidad de vida informados por el paciente, según lo medido por KCCQ-
CSS y PHQ-2, en un seguimiento a 12 meses.
207
Los hallazgos actuales de TRANSFORM-HF se suman a los de otros

ensayos aleatorios recientes donde las diferentes estrategias diuréticas
no mejoraron significativamente los resultados informados por los
pacientes. Es posible que seleccionar la dosis óptima del diurético de
asa, independientemente del agente diurético particular, sea más
relevante clínicamente.
Referencias:
1. Circulation. - Effect of Torsemide vs Furosemide on Symptoms

and Quality of Life Among Patients Hospitalized for Heart Failure:
The TRANSFORM-HF Randomized Clinical Trial
Añadir dapagliflozina en paciente polimedicado

parece seguro y mantiene su beneficio en IC
RAÚL ANTONIO RUIZ ORTEGA
RESUMEN
Análisis post-hoc del ensayo clínico DELIVER con dapagliflozina en

pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección (FE)
preservada o levemente reducida. Se incluyeron pacientes
independientemente de su estado glucémico con tasa de filtrado
glomerular hasta ≥25.
Este estudio valora la asociación de la polifarmacia con el pronóstico

(mortalidad y descompensaciones) en pacientes con IC, y el efecto y la
seguridad al añadir dapagliflozina.
Se estratificaron a los pacientes en no-polifarmacia (tomaban menos de

5 fármacos), polifarmacia (5-10 fármacos) e hiper-polifarmacia (≥ 10
fármacos). Al analizar el combinado de mortalidad cardiovascular o
descompensaciones de IC (ingresos o visitas a urgencias por IC) los
eventos aumentaban cuanto mayor era la medicación del grupo, sin
embargo, al ajustarlo por el número total de comorbilidades,
características basales (edad y región geográfica) y factores de riesgo
(péptidos natriuréticos, clase funcional de la NYHA, FE y duración de la
IC) no era significativo. Al realizar un análisis cuantitativo del número de
208
fármacos y la incidencia del combinado la relación sí permanecía

significativa tras el ajuste.
Dapagliflozina frente a placebo redujo el compuesto de mortalidad

cardiovascular o descompensación de IC de forma independiente a la
polifarmacia. El Hazard ratio fue 0.88 (95% CI 0.58-1.34) en no-
polifarmacia, 0.88 (95% CI 0.75-1.05) en polifarmacia y 0.73 (95% CI 0.60-
0.88) en hiper-polifarmacia. Hay una disminución del riesgo en los 3
grupos, pero es mayor aún en el grupo con mayor carga de
polimedicación. También mejoró los cuestionarios de calidad de vida a 8
meses independientemente de la polifarmacia.
Los efectos aversos y el incumplimiento terapéutico aumentaron al

aumentar el número de medicaciones que tomaba el paciente. Sin
embargo, no hubo diferencias entre dapagliflozina y placebo en los
efectos adversos en ninguno de los 3 grupos de polimedicación.
La dapagliflozina parece mejorar la IC en los pacientes polimedicados de

forma segura.
COMENTARIOS
Los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) habitualmente tienen una

carga de comorbilidades alta, lo que hace que sea muy probable que
tengan un mayor número de fármacos prescritos. La carga de
comorbilidades se relaciona de forma lineal con el número de fármacos
que toman los pacientes. En la población del ensayo clínico DELIVER más
del 90 % de los pacientes tomaban al menos 5 fármacos y un 30 %
tomaban 10 o más, lo que parece que es concordante con estudios
previos. La mayoría de los fármacos fueron de efecto no cardiovascular
sobre todo en los pacientes con hiper-polifarmacia. Los pacientes que
más fármacos tomaban eran de edad avanzada y más frecuentemente
hombres caucásicos de Europa y Norteamérica.
Los pacientes con más medicación habitualmente tenían menor fracción

de eyección, menor puntuación en las escalas de calidad de vida, peor
filtrado glomerular, mayor índice de masa corporal y mayor hemoglobina
glicosilada. Además, presentaban más hospitalizaciones por IC y con
mayor estancia hospitalaria.
209
En pacientes con IC la polifarmacia se asocia estrechamente con una

peor evolución de la IC con más descompensaciones y mortalidad.
En el análisis de este estudio además de valorar los efectos adversos en

general y los que llevaron a abandono del estudio, se analizaron efectos
adversos específicos seleccionados que preocupan con los inhibidores
de SGLT2 como son las amputaciones, la hipoglucemia, episodios de
cetoacidosis y efecto renal.
La polifarmacia aumenta el riesgo tanto de incumplimiento terapéutico

como de efectos adversos y además empeora el pronóstico. Esto hace
que añadir un nuevo fármaco pueda ser percibido como un riesgo por los
médicos y sean reticentes hacerlo. En este estudio la adición de
dapagliflozina mejoraba el riesgo de eventos en todos los grupos de
polifarmacia, más aún en el de pacientes de con más de 10 fármacos, por
lo que parece que el beneficio se da de forma independiente del número
de fármacos que tomen. Con respecto a la seguridad, no hubo diferencia
en los efectos adversos entre dapagliflozina y placebo en ninguno de los
grupos de polifarmacia.
Cada vez aparecen más fármacos con indicación por guía clínica que
aportan beneficios a los pacientes, pero debido a los riesgos de la
polifarmacia habrá que valorar de forma individual el beneficio y los
riesgos de cada fármaco en cada paciente. Con esto aparece también el
reto de la desprescripción, debiendo priorizarse los fármacos más
beneficiosos y evitar los que tiene baja efectividad o dudosa evidencia
(vitaminas, suplementos, antiinflamatorios, relajantes musculares …).
En este contexto de polifarmacia los inhibidores de SGLT2 pueden

aportar además otro beneficio, dado que, por sus numerosos efectos
sobre la glucemia, la diuresis o la tensión arterial pueden ayudar a
desescalar o retirar otros fármacos con menos beneficios.
Como limitación de este estudio sus resultados no son representativos

de la población general al realizarse en pacientes con IC que tienen una
alta carga de comorbilidades y medicación.
Para concluir, pese a la preocupación sobre añadir nuevos fármacos a un

paciente, por los riesgos de la polifarmacia, la dapagliflozina parece
210
tener un buen perfil de beneficio-riesgo incluso en pacientes

polimedicados y no presenta mayor riesgo de efectos adversos.
Referencias:
1. JACC Heart Fail. - Dapagliflozin in Heart Failure With Mildly

Reduced or Preserved Ejection Fraction According to
Polypharmacy Status
Eficacia y seguridad del trasplante cardiaco con

donantes tras muerte circulatoria
BEATRIZ DÍAZ MOLINA
La desproporción entre la necesidad de trasplante cardiaco y la

disponibilidad de donantes obliga a buscar alternativas como la donación
tras muerte circulatoria (MC). Los datos que respaldan esta práctica son
escasos y basados en registros por lo que se necesitan estudios que
muestren más evidencias.
El objetivo de este estudio1 es comparar la donación tras ME con la

donación tras MC en el trasplante cardiaco en términos de eficacia
mediante la valoración de supervivencia a los 6 meses del trasplante y de
seguridad, con la tasa de eventos adversos a los 30 días. Para ello se
diseñó un estudio randomizado 3:1 de no inferioridad en pacientes
adultos en lista de espera para trasplante cardiaco. 226 pacientes fueron
randomizados a recibir un donante de muerte encefálica o de muerte
circulatoria, lo que ocurriera primero y 71 fueron randomizados a recibir
donante de muerte encefálica. Del primer grupo se mantuvieron en el
estudio 152 de los cuales sólo 90 se trasplantaron con donantes tras MC
mientras que 62 recibieron un donante tras ME. Del segundo grupo 28 se
mantuvieron en el estudio. Por lo tanto, finalmente 90 pacientes
recibieron donantes tras MC y 90 recibieron donante tras ME. Los
donantes de MC fueron más jóvenes, con mayor proporción de varones y
menos probable de ser de raza negra. Los receptores tras MC fueron más
jóvenes y con mayor proporción de raza negra. La supervivencia a los 6
meses ajustada a distintos factores de riesgo fue 94% con MC y 90% con
donante tras ME, con una diferencia entre ambas -4% (IC 90%, -11 a 3,
p<0,0001 para no inferioridad). El número medio de eventos adversos
serios a los 30 días y el fallo primario del injerto (FPI) moderado o severo
211
fue mayor en pacientes con donación tras MC (0,2 y 22%) que en

receptores con donantes tras ME (0,1 y 22%, respectivamente).
Probablemente la mayor tasa de FPI se debió al mayor tiempo de
isquemia caliente con el trasplante tras MC pero sin consecuencias en la
supervivencia a corto-medio plazo.
Es de notar que todos los corazones de los donantes tras MC fueron

recuperados y preservados con el sistema de perfusión normotérmica
Organ Care SystemTM, de Transmedics , que patrocinó el estudio,
consiguiendo que el porcentaje de utilización de corazones alcanzase el
89%.
Las principales limitaciones vienen derivadas de ser un estudio abierto y

de permitir el cruce del grupo de pacientes asignados a donación tras MC
si tenían oportunidad de recibir un donante tras ME.
El empleo de donantes procedentes de la MC se ha ido extendiendo en

los últimos años tanto en Europa2 como en España3, así, en nuestro país
en el año 2022 se realizaron 311 trasplantes cardiacos y 37 de ellos se
realizaron con MC. El estudio de Schroder et al viene a demostrar que la
donación tras MC tiene resultados no inferiores a la donación tras ME en
la superviencia del trasplante cardiaco lo que apoya que esta práctica
continue en expansión.
(1) J.N Schroder, C.B Patel, A.D. De Vore et al. Transplantation Outcomes
with Donor Hearts after Circulatory Death. N Engl J Med 2023;388:2121-
2131.
(2) https://www.trasnplant-observatory.org/2021-gobal-report-5/
(3) https://www.ont.es/wp-content/uploads/2023/06/DONACION-Y-
TRASPLANTE-CARDIACO-2022.pdf
Referencias:
1. N Engl J Med. - Transplantation Outcomes with Donor Hearts after

Circulatory Death
212
Empagliflozina en insuficiencia cardiaca ¿importa

el tiempo trascurrido desde el ingreso?
VANESA ALONSO FERNÁNDEZ
Los pacientes con una hospitalización reciente por insuficiencia

cardiaca (IC) tienen un mayor riesgo de reingreso y mortalidad. Es por
eso, que se denomina fase vulnerable a los primeros 3 meses tras un
ingreso. Actuar en esa fase vulnerable podría tener un impacto
sustancial en el pronóstico del paciente.
Los iSGLT2 han demostrado su eficacia en pacientes con IC

independientemente de la FE o de la presencia de diabetes. Es un
tratamiento que puede iniciarse durante la hospitalización o de forma
precoz al alta siendo una terapia que podría tener más beneficios en el
perfil de paciente de mayor riesgo.
El objetivo de este estudio es valorar los efectos y los resultados de la

empagliflozina, en base al tiempo trascurrido desde el ingreso previo por
IC.
Para ello los autores realizan un análisis post hoc de los pacientes del
EMPEROR- Pool que combina a los pacientes del EMPEROR-reduced (en
IC con FE reducida) y los del EMPEROR-preserved (en IC con FE
preservada). Ambos estudios fueron multicéntricos, randomizados,
doble ciego de grupos paralelos comparando empagliflozina vs placebo.
Se incluye a pacientes con IC crónica sintomáticos con NYHA II-IV

durante al menos 3 meses y se excluían pacientes con Insuficiencia
cardiaca aguda descompensada que precisaban diuréticos i.v,
vasodilatadores, inotrópicos o soporte mecánico durante la semana
previa al screening de inicio de los ensayos clínicos.
Se obtiene así una población de 9718 pacientes del EMPEROR POOLED

que se dividen en 4 subgrupos en función del tiempo trascurrido desde el
último ingreso por IC hasta la randomización (pacientes que nunca han
ingresado, aquellos con un ingreso reciente en <3 meses, entre 3 y 6
meses, de 6 a 12 meses y > de 1 año) con un seguimiento medio de 21
meses.
213
El objetivo primario es un compuesto del tiempo hasta la primera

hospitalización por IC o muerte cardiovascular. Se analiza además la
primera y recurrentes hospitalizaciones por IC, la descompensación
ambulatoria y la muerte por cualquier causa. Como objetivos de
seguridad figuran los eventos adversos que motiven discontinuación del
tratamiento y de seguridad a nivel renal.
El efecto del tratamiento con empagliflozina se analiza por intención de

tratar, utilizando el modelo de los riesgos proporcionales (regresión de
Cox). Se analiza además la reducción de riesgo absoluto anual de eventos
del tratamiento con empagliflozina en cada subgrupo mediante un
modelo de regresión de Poisson.
Los 9718 pacientes incluidos se dividen en 5 subgrupos en relación con el

tiempo desde la hospitalización por IC hasta el inicio del estudio: 6270
pacientes (64,52 %) no tenían ingreso previo por IC, 918 (9,45%) habían
tenido un ingreso previo en <1 año, 736 (7,56%) con ingreso entre los 6
meses y 1 año, 734 (7,55%) con un ingreso entre los 3 y 6 meses previos y
1050 (10,8%) con ingreso en los 3 meses previos a la inclusión.
Cabe destacar que sólo 275 pacientes (2,8 %) habían tenido un ingreso en
el mes previo a la randomización.
El grupo de pacientes con una hospitalización reciente eran más jóvenes,

con un porcentaje mayor de varones y de asiáticos. Tenían una FE más
baja, unos valores de NT proBNP más altos, una frecuencia cardiaca
mayor, una tensión arterial más baja, una clase NYHA peor (III-IV), mayor
presencia de fibrilación auricular y de diabetes mellitus y estaban más
tratados con diuréticos, antagonista de receptor de mineralocorticoide y
sacubitrilo/valsartán.
En cambio, los pacientes del grupo de >12 meses desde el ingreso por IC
tenían el mayor uso de IECA/ARA II y de betabloqueantes, además de una
adherencia al tratamiento > del 80%.
En cuanto a los resultados, lo primero a destacar son las tasas de

eventos del objetivo primario en el grupo placebo que en este estudio
fueron de 26.7, 18.1, 13.7 y 2.8 (por cada 100 personas/año) en pacientes
con un ingreso reciente de <3 meses, entre 3 y 6 meses, entre 6 y 12
meses y >12 meses respectivamente.
214
De nuevo, se demuestra que el mayor riesgo se acumula en los pacientes

con un ingreso reciente y se pone en relevancia la necesidad de
intensificar el tratamiento médico en el periodo vulnerable.
Cabe destacar que el grupo sin hospitalización por IC tiene un mayor

riesgo de eventos que el grupo con una hospitalización previa de >1 año.
Los autores explican estos resultados en base a que los pacientes en los
que ha pasado 1 año desde el ingreso por IC tienen la proporción más alta
de tratamiento neurohormonal (IECAS/ARA II y betabloqueantes) aunque
no encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al
tratamiento entre los diferentes subgrupos. Otra de las razones, que a mi
entender podría justificar mejor estos resultados, es que los pacientes
sin ingreso hospitalario tenían una adherencia al tratamiento menor que
aquellos que habían ingresado.
La reducción del riesgo relativo del tiempo hasta la primera

hospitalización o muerte cardiovascular en el grupo de empagliflozina
fue similar en los diferentes grupos clasificados en función del tiempo
trascurrido desde el último ingreso por IC. (p de interacción 0,67)
La reducción del riesgo absoluto del objetivo primario fue más evidente
en los pacientes con un ingreso más reciente, pero sin heterogeneidad
estadística del efecto del tratamiento. La reducción absoluta de las
tasas de eventos (por cada 100 personas/año) de pacientes con un
tiempo trascurrido desde el ingreso <3 meses, entre 3 y 6 meses, entre 6
y 12 meses y >12 meses fueron de -6,9, -5,5, -0,8, y -0,6 respectivamente.
En pacientes sin ingreso previo por IC la reducción absoluta de tasa de
eventos fue -2,4. (p interacción 0,64)
Un patrón similar se encuentra analizando sólo las hospitalizaciones por

IC en el seguimiento.
El efecto de la empagliflozina en la mortalidad cardiovascular fue neutro

independientemente del tiempo desde la hospitalización por IC sin
diferencias tampoco en la mortalidad por cualquier causa.
La empagliflozina fue segura con independencia del tiempo trascurrido

desde la hospitalización. Las reducciones relativas y absolutas de los
objetivos renales fueron consistentes con independencia del tiempo
desde la hospitalización por IC, sin diferencias tampoco en las curvas de
215
FG ni en los eventos adversos que motivaron discontinuación del

tratamiento.
Como limitaciones del estudio cabe destacar que se trata de un análisis

post-oc no pre-especificado y los resultados deben de tenerse en cuenta
como generadores de hipótesis. Además, el análisis de los diferentes
subgrupos en función del tiempo que había trascurrido desde el último
ingreso, tiene una potencia limitada para detectar diferencias del
tratamiento. Por último, pero no menos relevante, hay que resaltar que
menos del 3% de los pacientes tenían un ingreso en el último mes antes
de la randomización.
COMENTARIO:
Podemos decir que los iSGLT2 son un grupo farmacológico de fácil

empleo y muy buena tolerancia que han demostrado ser seguros en fase
aguda siendo capaces de reducir la congestión y mejorar síntomas
además de reducir las hospitalizaciones por IC.
Su empleo en el periodo vulnerable (en los pacientes de más alto riesgo;

con un ingreso de <3 meses) condiciona un mayor beneficio a expensas
de una reducción de -6,9 eventos prevenidos por cada 100 personas/año
con un NNT de 19 pacientes tal y como se demuestra en este trabajo. Los
pacientes tratados con empagliflozina y un ingreso reciente en los
últimos 3 meses pasan a tener un riesgo similar de eventos que los
pacientes que ya no se encuentran en esa fase vulnerable.
Como conclusión, podemos afirmar que la empagliflozina reduce los

eventos de IC independientemente del tiempo trascurrido desde la
hospitalización. Estos hallazgos remarcan la importancia del inicio de
empagliflozina lo antes posible incluyendo a pacientes ingresados o de
forma precoz tras una hospitalización por IC.
Referencias:
1. J Am Coll Cardiol HF. - Recency of Heart Failure Hospitalization,

Outcomes, and the Effect of Empagliflozin An EMPEROR-Pooled
Analysis
216
Prescripción al alta de iSGLT2 en insuficiencia

cardiaca con FEVI reducida. Inercia terapéutica
LAURA MORÁN FERNÁNDEZ
Las guías de insuficiencia cardiaca (IC) fueron publicadas en el verano de

2021, indicando para el tratamiento de la IC con función sistólica
reducida (FEVI< 40%) el uso de la cuádruple terapia en el mismo escalón,
es decir, IECA / ARNI / betabloqueante/ ARM/ ISGLT2, descartando así el
algoritmo de las guías de IC del 2016. Exponen que el uso de ISGLT2, en
concreto dapagliflozina o empagliflozina, añadido al tratamiento medico
óptimo redujo el riesgo de muerte cardiovascular y empeoramiento de la
insuficiencia cardiaca en pacientes con IC con FER independientemente
de si tienen diabetes o no, con una recomendación IA basándose en los
estudios DAPA- HF ( dapagliflozina) y en EMPEROR-Reduced
(empagliflozina).
La incorporación de los nuevos fármacos en la práctica clínica habitual, a

pesar de su inclusión en las guías clínicas no siempre es rápidamente
aceptada y precisa de un tiempo para adquirir seguridad o interiorización
por los propios clínicos.
El articulo que vamos a comentar a continuación titulado “Contemporary

Use of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitor Therapy Among
Patients Hospitalized for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction in
the US . The Get With The Guidelines–Heart Failure Registry (GWTG-HF)”
destaca la importancia del tratamiento del ISGLT2 en IC-FER en las
nuevas guías clínicas debido a la reducción de la mortalidad
cardiovascular o la hospitalización por IC que supone su uso.
Se trata de estudio de cohorte retrospectivo que analizó 49.399

pacientes hospitalizados por IC con una FEVI <40%, con indicación de
cuádruple terapia, entre el 1 de julio de 2021 y el 30 de junio de 2022, es
decir, durante el primer año de la publicación en guías a nivel europeo.
De sus resultados destacamos como mensajes relevantes:
- La tasa de prescripción de ISGLT2 fue del 20,2 %, es decir, tan sólo 1

de cada 5 pacientes, a pesar de ser un fármaco con una única
dosificación y escasos efectos secundarios.
217
- Incluso teniendo indicación para el uso de ISGLT2 tanto para

diabetes tipo 2 ( desde 2013) como de insuficiencia renal crónica
(dapagliflozina desde agosto 2021), el añadir la aceptación en ICFER
debería implicar una aumento en su prescripción, tanto por separado
como juntas, pero llama la atención que la prescripción fue menor en
enfermedad renal crónica (ERC 18,6 % frente a 21,8 %; P < 0,001) ,y
aunque mayor en entre los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2 26,2 %
frente a 15,5 %; P < 0,001) y aquellos con DM2 y ERC (23,7 % frente a 19,1
%; P < .001) siguen siendo tasa bajas.
- Sólo un 10% de estos pacientes recibieron la cuádruple terapia al

alta, es decir, 1 de cada 10 pacientes fueron dados de alta siguiendo las
guías clínicas.
- Hubo una gran variación entre hospitales en la tasa de prescripción

de iSGLT2.
La importancia de este estudio radica en que es el primero en examinar

el uso actual de ISGLT2 en EEUU en pacientes con ICFER, sean o no
diabéticos. Respecto a los ARNI tan sólo se prescribieron en un 2,3% de
los pacientes ingresados por IC con FER en el primer año tras su
aprobación, por lo que alcanzar el 20% podría suponer un gran resultado,
que llega casi al 30% al final del primer año ( abril-junio 2022).
Dos limitaciones claras son en primer lugar que el registro GWTG-HF es

voluntario, representando tan sólo al 10-12% de los centros de EEUU y
que al tratarse muchos de ellos de centros de enseñanza con mas camas
, estas cifras de prescripción podrían estar sobreestimadas. Y en
segundo lugar, que la publicación de las guías americanas se realizaron
en abril de 2022, al final del estudio por lo que podría variar si se hubiese
realizado posteriormente.
La conclusión que podemos extraer del articulo es la baja prescripción

de SGLT2 al alta hospitalaria en pacientes con ICFER, incluso entre los
pacientes con ERC y DM tipo 2 , con una variación sustancial entre los
hospitales de EE. UU. Se necesitan más esfuerzos para superar las
barreras de implementación, la inercia terapeutica y mejorar el uso de
SGLT2i entre pacientes con ICFER.
Referencias:
218
1. JAMA Cardiology. - Contemporary Use of Sodium-Glucose

Cotransporter-2 Inhibitor Therapy Among Patients Hospitalized for
Heart Failure With Reduced Ejection Fraction in the US: The Get
With The Guidelines-Heart Failure Registry
Insuficiencia cardiaca preservada: ¿podemos

predecir el riesgo de ictus en pacientes sin
fibrilación auricular?
ZORBA BLÁZQUEZ BERMEJO
El ictus es una complicación catastrófica que a veces ocurre en

pacientes con insuficiencia cardiaca incluso sin fibrilación auricular. En
pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección de
ventrículo izquierdo (FEVI) reducida sin fibrilación auricular se ha
estudiado la incidencia de ictus, los mecanismos fisiopatológicos
implicados, se han desarrollado modelos predictivos e, incluso, se ha
evaluado en ensayos clínicos la utilidad de la anticoagulación en este
contexto1,2. Sin embargo, en la insuficiencia cardiaca con FEVI
preservada sin fibrilación auricular el riesgo de ictus es desconocido y
tampoco existen modelos predictivos para calcular el riesgo de ictus en
esta población.
En este estudio se analizaron de forma agrupada los datos de 2 grandes

ensayos clínicos de insuficiencia cardiaca crónica con FEVI preservada
(≥45%), los estudios I-Preserve y PARAGON-HF3,4. El objetivo del estudio
fue conocer la tasa de aparición de ictus en pacientes sin fibrilación
auricular y validar un modelo previamente desarrollado para predecir el
riesgo ictus en insuficiencia cardiaca con FEVI preservada sin fibrilación
auricular. Se trata de un modelo sencillo que cuenta únicamente con 3
variables: incidencia previa de ictus, diabetes mellitus en tratamiento
con insulina y los niveles de NTproBNP.
De los 8924 pacientes incluidos entre los dos ensayos clínicos, 5126 no
tenían diagnóstico previo de fibrilación auricular. En los pacientes sin
fibrilación auricular , 190 (3.7%) sufrieron un ictus en una mediana de
seguimiento de 3.6 años (tasa de 10.5 por 1000 pacientes-año). Esta
incidencia es similar a la descrita en estudios de insuficiencia cardiaca
con FEVI reducida sin fibrilación auricular, ya que un análisis agregado de
219
3 ensayos clínicos publicado recientemente mostró una incidencia de

ictus de 11.7 por 1000 pacientes-año en este grupo de pacientes5.
En cuanto al modelo predictivo, el riesgo de ictus aumentó cuando se

incrementaba la puntación de riesgo del mismo. Tomando el primer tercil
como referencia, el segundo tercil tuvo un HR de 1.78 (1.17-2-71) y el
tercer tercil un HR de 3.03 (2.06-4.47), es decir, el triple de riesgo de
ictus comparado con el primer tercil. Esto corresponde a una incidencia
de ictus en el tercer tercil de 17.7 por 1000 pacientes-año, cercana a la de
los pacientes con fibrilación auricular que no recibían anticoagulación
(20.7 por 1000 pacientes-año) y superior a los que tenían fibrilación
auricular en tratamiento anticoagulante (14.5 por 1000 pacientes-año).
La discriminación del modelo fue buena con un estadístico C de 0.81
(0.68-0.91).
Se utilizó el modelo para crear un score simplificado denominado S2I2N0-

3 que confería 2 puntos al antecedente de ictus, 2 a la diabetes en
tratamiento con insulina y una puntación de 0 a 3 en función de los

niveles de NTproBNP. La discriminación de este score simplificado para
la aparición de ictus fue buena con un estadístico C de 0.86 (0.76-0.95).
La pregunta fundamental que surge a raíz de estos resultados es si la

anticoagulación podría disminuir el riesgo de ictus en pacientes con
insuficiencia cardiaca con FEVI preservada sin fibrilación auricular,
sobre todo teniendo en cuenta que los ensayos clínicos realizados con
warfarina y rivaroxaban en FEVI reducida mostraron una disminución de
la tasa de ictus pero a expensas de más episodios de sangrado. Quizás lo
fundamental, tanto en insuficiencia cardiaca con FEVI preservada como
reducida, sea identificar los pacientes de mayor riesgo de desarrollar un
ictus así como evaluar el riesgo hemorrágico a la hora de plantear una
anticoagulación en pacientes sin fibrilación auricular. Teniendo en
cuenta que el score S2I2N0-3 permite identificar de forma sencilla los
pacientes de alto riesgo y que ha sido validado tanto en insuficiencia
cardiaca con FEVI preservada como reducida, podría tratarse de una
estrategia práctica a la hora de valorar la anticoagulación en pacientes
sin fibrilación auricular.
En relación a las limitaciones del estudio, una de ellas es que mezcla

pacientes de dos ensayos clínicos con criterios de inclusión diferentes y
probablemente con un riesgo de ictus inferior al de los pacientes que
valoramos habitualmente. Otra limitación muy importante del estudio es
220
que no se pudo diferencias entre el ictus isquémico y hemorrágico,

aunque los autores defienden que la incidencia de ictus hemorrágico es
muy inferior a la del isquémico.
En conclusión, este modelo de riesgo sencillo permite detectar el

subgrupo de pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI preservada
sin fibrilación auricular que tiene alto riesgo de presentar ictus. El
análisis de riesgo-beneficio individualizado en estos pacientes puede
justificar el uso de la anticoagulación, pero esta hipótesis se tiene que
evaluar en estudios prospectivos.
1. Homma S et al; WARCEF Investigators. Warfarin and aspirin in

patients with heart failure and sinus rhythm. N Engl J Med.
2012;366:1859–1869. doi: 10.1056/NEJMoa1202299
2. Zannad F et al; COMMANDER HF Investigators. Rivaroxaban in
patients with heart failure, sinus rhythm, and coronary disease. N
Engl J Med. 2018;379:1332–1342. doi: 10.1056/NEJMoa1808848
3. Massie BM et al; I-PRESERVE Investigators. Irbesartan in patients
with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med.
2008;359:2456–2467. doi: 10.1056/NEJMoa0805450
4. Solomon SD et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure
with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381:1609–
1620. doi: 10.1056/NEJMoa1908655
5. Kondo T et al. Predicting stroke in heart failure and reduced
ejection fraction without atrial fibrillation. Eur Heart J. 2022 Nov
7;43(42):4469-4479. doi: 10.1093/eurheartj/ehac487
Referencias:
1. Circ Heart Fail. - Predicting Stroke in Heart Failure and Preserved

Ejection Fraction Without Atrial Fibrillation
SCZ en hiperpotasemia asintomática en pacientes

ingresados
Registro unicéntrico americano con un total de 351 pacientes que fueron

ingresados por diferentes motivos y recibieron una de las tres
intervenciones:
221
 dosis única de ciclosilicato sodio circonio (SZC) 10 g,

 SZC 10 g × 3 dosis dentro de las 24 horas,
 poliestireno sulfonato de sodio (SPS) 15-30 g una vez.
El resultado principal fue la proporción de pacientes que lograron

normocalemia (K+ 3,3-4,6 mmol/L) dentro de las 12-30 horas de la
primera dosis del estudio. Los resultados secundarios incluyeron un
cambio promedio en el potasio dentro de las 12-30 h y de 3 a 54 h desde
la primera dosis. El resultado principal se encontró en 68 pacientes
(58,1%) en el grupo SZC 10 g, 51 (43,6%) en el grupo SZC 10 g × 3 dosis, y 81
(69,2%) en el grupo SPS 15-30 g (p < 0,01). La reducción promedio del
potasio en 12-30 h fue de 0,70 mmol/L, 0,78 mmol/L y 0,99 mmol/L en los
grupos SZC 10 g, SZC 10 g × 3 dosis y SPS 15-30 g, respectivamente (p <
0,01).
Por lo que los autores concluyen que SZC 10 g una vez dio como resultado
que más pacientes lograran normocalemia en comparación con las dosis
de SZC 10 g × 3, pero menos que SPS (p < 0,01). La SZC de dosis única
puede ser una opción razonable para controlar la hiperpotasemia
asintomática en el entorno hospitalario, pero lograr la normocalemia con
una dosis puede ser menos probable en pacientes con concentraciones
basales de potasio más altas y función renal alterada.
Referencias:
1. Pharmacotherapy. - Respuesta sérica de potasio al ciclosilicato de

circonio sódico de dosis única para el tratamiento de la
hiperpotasemia asintomática en pacientes hospitalizados
Estudio observacional de cohorte: iSGLT2 vs.

Sitagliptina en insuficiencia cardiaca
JORGE EDUARDO CHAVARRIAGA QUICENO
Los objetivos de este estudio fueron valorar la eficacia de los inhibidores

del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) en pacientes con
insuficiencia cardíaca (insuficiencia cardíaca ) en la práctica clínica
habitual ya que no estaba muy estudiada. Se objetivó evaluar la eficacia
comparativa de iSGLT2 frente a sitagliptina en adultos mayores con
insuficiencia cardíaca y diabetes tipo 2 e investigar si había alguna
222
diferencia entre los agentes dentro la clase iSGLT2 o para fracción de

eyección reducida y preservada; los métodos y resultados se obtuvieron
de datos de reclamos de Medicare (abril de 2013 a diciembre de 2019),
16.253 pacientes iniciadores de iSGLT2 frente a 43.352 pacientes
iniciadores de sitagliptina.
Se incluyeron pacientes ≥65 años con diabetes tipo 2 e insuficiencia

cardíaca. El resultado primario fue un compuesto de mortalidad por
todas las causas, hospitalización por insuficiencia cardíaca o visita
urgente que requiera diuréticos intravenosos; el objetivo secundario de
los autores fue investigar si existía alguna diferencia entre los agentes
dentro la clase de los iSGLT2 o para fracción de eyección reducida y
preservada. La edad media fue de 74 años; el 49,8% eran mujeres. El
inicio de iSGLT2 frente a sitagliptina se asoció con un menor riesgo del
resultado primario compuesto [cociente de riesgo ajustado (HR) 0,72;
intervalo de confianza del 95% 0,67-0,77].
Los HR ajustados fueron 0,70 (0,63-0,78) para mortalidad por todas las
causas, 0,64 (0,58-0,70) para hospitalización por insuficiencia cardíaca y
0,77 (0,69-0,86) para visita urgente que requiere diuréticos intravenosos.
Se observaron asociaciones similares con el resultado compuesto
primario para los tres agentes dentro la clase iSGLT2, para fracción de
eyección reducida y preservada, y subgrupos basados en demografía,
comorbilidades y otros tratamientos de insuficiencia cardíaca. Los HR
calibrados por sesgo para el criterio principal de valoración utilizando
resultados de control negativos y positivos variaron entre 0,81 y 0,89, lo
que sugiere que el beneficio observado no podía explicarse
completamente por la confusión residual. En conclusión, los autores
refieren que en la práctica clínica habitual en los EE.UU. los iSGLT2
demostraron una sólida eficacia clínica en adultos mayores con
insuficiencia cardíaca y diabetes tipo 2 en comparación con sitagliptina,
sin evidencia de heterogeneidad entre la clase de iSGLT2 o entre la
fracción de eyección.
La diabetes mellitus tipo 2 y la insuficiencia cardíaca coexisten con

frecuencia, hasta en un 22% de adultos mayores con diabetes tipo 2; la
presencia de diabetes en pacientes con insuficiencia cardíaca es
asociada con una supervivencia reducida y mayores tasas de
hospitalización. Más de la mitad de los pacientes con insuficiencia
cardíaca tienen una fracción de eyección levemente reducida o
preservada (ICFEr/ICFEp), la prevalencia va en aumento por el
223
envejecimiento de la población y el incremento de factores de riesgo

como la obesidad y la diabetes tipo 2. Aunque la morbilidad y la
mortalidad en ICFEp pueden ser tan altas como en la ICFEr, las opciones
de tratamiento modificador de la enfermedad en ICFEp habían sido
limitadas. Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que los
iSGLT2 mejoran los resultados cardiovasculares en pacientes con ICFEp
independientemente del estado de la diabetes, y los iSGLT2 se
recomiendan como piedra angular de la terapia médica en estos
pacientes.
El estudio EMPERADOR-Preserved y el ensayo DELIVER también

evidenciaron mejoría en pacientes con ICFEp. Un metanálisis de cinco
ensayos de insuficiencia cardíaca mostró que los iSGLT2 redujeron el
compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia
cardíaca [hazard ratio (HR) 0,77; 95% intervalo de confianza (IC) 0.72–
0.82] en comparación con placebo, con beneficios consistentes a través
de la fracción de eyección. Se eligió sitagliptina puesto que en un ensayo
controlado de resultados cardiovasculares demostró no influir en los
resultados cardiovasculares, puesto que la saxagliptina ha evidenciado
aumento de riesgo de insuficiencia cardíaca. Específicamente, el ensayo
aleatorizado TECOS que incluyó a 14.671 pacientes encontró sin
diferencias entre sitagliptina o placebo para la hospitalización por
insuficiencia cardíaca (HR 1,00; IC 95% 0,83–1,20) o resultados
cardiovasculares (HR 0,98; 95% IC 0,88-1,09). Además, la linagliptina se
prescribe preferentemente a pacientes con insuficiencia renal ya que no
requiere ajustes de dosis de acuerdo con la función renal, lo que puede
conducir a un aumento de la confusión en comparación con el uso de
sitagliptina.
Los autores no utilizaron agonistas del GLP1 como un comparador activo

porque se ha demostrado que reducen el riesgo de mortalidad por todas
las causas, mortalidad cardiovascular e insuficiencia cardíaca , no siendo
así un comparador neutral. Se usaron modelos de regresión de riesgos
proporcionales para estimar los HR con un 95 %. Los IC se calcularon
utilizando una estimación robusta de la varianza para tener en cuenta la
ponderación. Además, estimaron riesgos absolutos y diferencias de
riesgos absolutos entre interpolación de grupos de tratamiento
utilizando el estimador de Kaplan-Meier para el resultado primario,
funciones de incidencia acumulada y de muerte por todas las causas y de
punto final para el otros criterios de valoración, que no sobreestima los
riesgos absolutos en la presencia del riesgo competitivo de muerte. Para
investigar las posibles diferencias entre los agentes dentro de la clase de
224
los iSGLT2 evaluaron las asociaciones entre canagliflozina,

dapagliflozina o empagliflozina versus sitagliptina en el resultado
primario.
Para esto se realizó un análisis, coestructurado de tres cohortes

separadas, donde cada cohorte estaba restringida a las fechas en que
ambos medicamentos en comparación estaban en el mercado (es decir,
Abril de 2013 para canagliflozina vs. sitagliptina, enero de 2014 para
dapagliflozina vs. sitagliptina y agosto de 2014 para empagliflozina frente
a sitagliptina). En cada uno de los tres cohortes, se estimó el modelo PS y
calcularon los HR usando regresión de Cox ponderada por estratificación
fina de PS. Evaluando la heterogeneidad entre las estimaciones del
efecto utilizando el estadístico Q. Como las reclamaciones de Medicare
no contienen medidas de fracción de eyección y los códigos ICD no son
específicos para los subtipos de insuficiencia cardíaca , aplicaron un
modelo validado basado en la predicción para estratificar la cohorte de
IC en pacientes con ICFEr predicha y ICFEp predicha.
Este modelo predice la probabilidad de tener ICFEr (definida como

fracción de eyección <45%) o ICFEp (definida como fracción de eyección
≥45%); el 58% eran hombres y el 83% eran blancos. Los medicamentos
más utilizados fueron las estatinas (83%), iECA (43%), ARB (39%),
bloqueadores beta (82%) y diuréticos de asa (66%). La metformina (49%),
las sulfonilureas (32%) y la insulina (28%) fueron también de uso común.
El beneficio temprano de iSGLT2 impulsado por una reducción temprana
en la hospitalización para insuficiencia cardíaca es digno de mención,
con resultados estadísticamente significativos en el día 5 de hacer un
seguimiento. Este beneficio rápido es consistente con la evidencia de
varios otros ensayos. Sin embargo, el beneficio de mortalidad por los
autores en este estudio fue más fuerte que la estimación agrupada de los
metanálisis, especialmente para ICFEp.
Mientras que EMPERADOR-Preserved y DELIVER no mostraron ningún

beneficio para la muerte por todas las causas (HR combinado 0,97; IC
95% 0,88-1,06), este estudio encontró un HR de 0,70 (IC 95% 0,63–0,79).
La fuerte señal de mortalidad en este subgrupo de este estudio basado
en Medicare sugiere una confusión residual, aunque las estimaciones de
los autores mostraron un beneficio incluso después de ajustar por el
resto confusión no medida. Es de destacar que el beneficio en la
mortalidad se observó en el ensayo EMPA-REG OUTCOME de pacientes
con diabetes tipo 2 (HR 0,68; IC 95% 0,57–0,82), el ensayo DAPA-CKD de
225
pacientes con enfermedad renal crónica (HR 0,69; IC 95% 0,53–

0,88),51,54 y el ensayo DAPA-HF de pacientes con ICFEr (HR 0,83; 95% IC
0.71–0.97).
Además, otros metanálisis incluidos mostraron que iSGLT2 reducían la

mortalidad por todas las causas (HR 0,85; IC 95% 0,78–0,92; predicción
95% intervalo de predicción 0,68-1,05) y mortalidad cardiovascular (HR
0,84; 95% IC 0,77-0,93; intervalo de predicción del 95% 0,66–1,09),
aunque los efectos fueron heterogéneos entre los agentes individuales y
a través de diferentes poblaciones. Por último, dos pequeños estudios
observacionales previos han investigado las asociaciones entre iSGLT2 y
los resultados cardiovasculares. Bécher et al. analizaron 6.805 pacientes
del Registro Sueco de Falla Cardiaca, de los cuales 376 (5,5%) recibieron
iSGLT2. En este análisis, los usuarios de iSGLT2 tenían un menor riesgo
de muerte cardiovascular/hospitalización para IC (HR 0,70; IC 95% 0,52-
0,95), que fue consistente independientemente de fracción de eyección.
Además, Lam et al. compararon 5.307 usuarios de inhibidores de iSGLT2
con 5.307 usuarios de otros medicamentos para reducir la glucosa en
Israel que tenía diabetes tipo 2 y fracción de eyección disponible.
Observaron que los iSGLT2 se asociaron con un menor riesgo de
hospitalización o muerte por insuficiencia cardíaca (HR 0,57; IC 95%
0,46-0,70), independientemente de la fracción de eyección.
Este estudio refieren los autores tiene como limitaciones, en primer

lugar, no descarta posible confusión lateral. Los autores con análisis de
sensibilidad de calibración de sesgo usaron dos resultados de control
negativos (muerte no cardiovascular y muerte isquémica o accidente
cerebrovascular) y un resultado de control positivo (hospitalización por
insuficiencia cardíaca ) se notó que se mantuvo cierto sesgo después del
ajuste para las confusiones medidas. Sin embargo, las estimaciones de
los autores mostraron un beneficio para iSGLT2 incluso después de
ajustar por el sesgo neto restante (estimaciones puntuales para el primer
resultado después la calibración de sesgo osciló entre 0,81 y 0,89),
indicando que la confusión residual no puede explicar completamente
los efectos beneficiosos observados de los iSGLT2. Los autores reiteran
en conclusión que en la práctica clínica habitual de los EE.UU., los
iSGLT2 demostraron una eficacia clínica robusta con respecto al
resultado compuesto indicativo de evitar o disminuir el empeoramiento
de la IC en adultos mayores con insuficiencia cardíaca y comorbilidad de
diabetes tipo 2; en comparación con sitagliptina, sin aparente
heterogeneidad entre la clase de los iSLGT2. Estos datos
observacionales sugieren que los iSGLT2 previenen efectos adversos en
226
eventos de la insuficiencia cardiaca en una amplia gama de pacientes

con insuficiencia cardiaca y diabetes tipo 2.
Comentario: Teniendo en cuenta que la Insuficiencia Cardíaca afecta al

1,89% de la población adulta, aunque sube al 9% en mayores de 80 años,
según el estudio PATHWAYS-HF. y que es una patología que produce
gran menoscabo en la calidad de vida, con la cual se presentaba gran
dificultad en su manejo antes de la aparición de nuevas moléculas como
los iSLGT2, aparte de los ARNIs; y sabiendo la progresión a nivel mundial
del cambio en la pirámide poblacional con cada vez más presencia de
pacientes adultos mayores con comorbilidades como la diabetes, la
pandemia de sobrepeso y obesidad, con sus alteraciones metabólicas
asociadas, que en conjunto aumentaran la prevalencia de la falla
cardiaca y que asociadas a esta pueden predisponer a múltiples
complicaciones catastróficas entre ellas el síndrome cardiorrenal, y en si
la misma insuficiencia cardiaca tiene altos costos para su manejo y para
sus cuadros de descompensación, con alta morbimortalidad en todos
sus rangos de presentación desde FEVI reducida hasta preservada, y
más aún asociada a la diabetes tipo 2.
Así este estudio nos permite ver cómo la evidencia también es buena en
la práctica habitual en EE.UU., ayudando a dar mayor robustez a los
anteriores resultados encontrados, y dando a resaltar lo encontrado por
los autores que refieren hay una disminución con significancia
estadística de muertes por insuficiencia cardíaca con el uso de los
iSLGT2, además claro está de la mejoría en los resultados de disminución
de consultas a urgencias y hospitalización, también es importante
mencionar lo encontrado en varios estudios que para los Nuestros
Pacientes es fundamental en su diario vivir que es la Calidad de Vida;
esto nos da mas luz en el camino para el tratamiento adecuado asociado
a un diagnostico precoz de la insuficiencia cardíaca, con escores como el
H2FPEF, y de esta manera dar la oportunidad a Nuestros Pacientes de
recibir un manejo optimo y a tiempo que cambia el curso y pronóstico de
la enfermedad, a su vez de disminuir complicaciones con la
Nefroprotección también evidenciada asociada con el uso de esta
familia farmacológica de las gliflozinas, que bien usadas, como dicen los
Profes, si es diabético tipo 2, o con una Insuficiencia cardiaca y llega a tu
consulta sin un iSLGT2, preguntar de inmediato porque no lo tiene y si no
hay contraindicación iniciarlo y ya dejarnos de inercia terapéutica, y con
todo respeto como dicen algunos, Mojarnos para bien de Nuestros
Pacientes.
227
Referencias:
1. Eur Heart J. - Sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors vs.

sitagliptin in heart failure and type 2 diabetes: an observational
cohort study
Biomarcadores en el síndrome cardiorrenal y la

lesión renal aguda
COMENTARIO DEL AUTOR: ROLANDO CLAURE DEL GRANADO
El síndrome cardiorrenal y la lesión renal aguda representan una

compleja interacción entre el sistema cardiovascular y renal, que
requiere una comprensión profunda y un enfoque integral en la atención
médica. En este contexto, los biomarcadores renales desempeñan un
papel fundamental al proporcionar información crucial sobre la función
renal y su impacto en la salud cardiovascular. Estos biomarcadores,
como la troponina, la cistatina C y la neutrofil gelatinasa asociada a
lipocalina (NGAL), ofrecen una evaluación más precisa y temprana de la
lesión renal y su relación con la disfunción cardíaca.
La detección temprana de la lesión renal aguda y su correlación con el

estado cardiovascular permite una intervención más oportuna y
personalizada, lo que a su vez puede mejorar el pronóstico y la calidad de
vida de los pacientes. Además, el uso de biomarcadores renales en el
contexto del síndrome cardiorrenal brinda información valiosa sobre el
tipo de interacción entre el corazón y los riñones, ya sea aguda o crónica,
lo que guía las decisiones terapéuticas. En última instancia, la
integración de biomarcadores renales en la práctica clínica mejora la
comprensión de la complejidad de estas condiciones interrelacionadas y
promueve un abordaje médico más efectivo y centrado en el paciente.
Referencias:
1. Diagnostics. - Renal Biomarkers in Cardiovascular Patients with

Acute Kidney Injury: A Case Report and Literature Review
228
Cuádruple terapia en insuficiencia cardiaca: ¿Aún

nos queda algo más por conseguir?
MARÍA MELENDO-VIU
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca ha conseguido obtener

resultados clínicos muy esperanzadores.
Con la terapia médica óptima (TMO) se ha conseguido reducir el riesgo

relativo de mortalidad cardiovascular un 75%, siendo necesario sólo un
número necesario a tratar de 4 pacientes con insuficiencia cardiaca y
fracción de eyección reducida para dicho beneficio. Sin embargo es
necesario desgranar los puntos de mejora en la situación actual.
En primer lugar, existe implementación subóptima de esta TMO, bien por

baja prescripción hasta la fecha, bien por barreras fundamentalmente
económicas en su prescripción. Se está trabajando activamente en la
mejoría de los sistemas estructurados de mejora al alta con equipos
electrónicos, multidisciplinares y fomentando la educación al
paciente/cuidador.
En segundo lugar, y quizá más importante a largo plazo, los pacientes

siguen presentando un riesgo residual excesivamente alto. Tomando
como prototipo los últimos ensayos pivotales, por tener los pacientes
mejor tratados, se puede comenzar con los de los ISGLT2. En el DAPA-HF
los pacientes presentaban en el mejor de los casos una tasa de
hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular del
11.6 por 100 personas-año, siendo en el caso del EMPEROR-Reduced
incluso mayor. Finalmente, el estudio VICTORIA puede ser uno de los más
significativos. Se aleatorizó a pacientes más complejos, por tener
insuficiencia cardiaca empeorada (descompensada), a recibir vericiguat
vs placebo presentando una tasa de hospitalización por insuficiencia
cardiaca/muerte cardiovascular, en el mejor de los casos, de un 33.6 por
100 pacientes-año, si bien es cierto que, por el año de finalización de
inclusión, la mayoría de los pacientes aún no estaban bajo tratamiento
con Sacubitrilo-Valsartán y ninguno tenía ISGLT2.
Es necesario seguir fomentando la investigación en los pacientes con IC,

pues el riesgo relativo residual sigue siendo alto, y en concreto en
aquellas poblaciones de mayor riesgo que tienden a tener contraindicado
229
el bloqueo neurohormonal (por ejemplo pacientes en situación de

prediálisis).
Referencias:
1. Eur J Heart Fail. - Residual risk in heart failure and the need for
simultaneous implementation and innovation
Costo-efectividad del Vericiguat

ANDREA LIZANCOS CASTRO
Los estudios económicos en los ensayos clínicos son especialmente

relevantes dado que analizan su rentabilidad y viabilidad financiera
dentro del sistema de salud. Al combinar la evaluación clínica con el
análisis coste-efectividad, permiten tomar decisiones informadas previo
a la adopción del medicamento y aseguran que los recursos se utilicen de
la manera más eficiente y sostenible posible.
El ensayo VICTORIA analizó 5050 participantes mayores de 18 años desde

septiembre de 2016 hasta diciembre de 2018, siendo aleatorizados a
recibir vericiguat o placebo. El estudio económico del ensayo comparó el
uso de recursos médicos, los costes médicos directos y evaluó la
rentabilidad desde la perspectiva del sistema de salud de Estados
Unidos. El coste diario de vericiguat se estableció en $19.55,
realizándose posteriormente proyecciones post-ensayo, considerando la
esperanza de vida del paciente, así como los costos futuros.
El análisis estadístico del estudio contrastó ambos brazos de

tratamiento en base al principio de intención de tratar, analizando la
relación coste-efectividad incremental para medir la rentabilidad a lo
largo de la vida del vericiguat respecto al placebo. Asumiendo como valor
de referencia de la atención médica en EE.UU. los $100,000 por año de
vida ajustado a calidad (AVAC), se concluyó que la relación coste-
efectividad incremental para vericiguat era de $66,509 por AVAC ganado.
El análisis de sensibilidad indicó que el precio del medicamento y el
tiempo de seguimiento fueron factores cruciales al evaluar la
rentabilidad, siendo el medicamento menos viable económicamente en
pacientes con valores de NT-proBNP basales en el cuarto cuartil (>5314
230
pg/mL), donde el vericiguat se asoció con una esperanza de vida más

corta y menos AVAC en comparación con placebo.
En conclusión, vericiguat ofrece un aumento promedio en la esperanza

de vida ajustada por calidad considerando un valor intermedio en la
taxonomía de valor propuesta por el Colegio Americano de Cardiología y
la Asociación Americana del Corazón (relación de coste-efectividad
incremental entre $50 000 y <$150 000 por AVAC ganado). El estudio
subraya los beneficios del medicamento a largo plazo, si bien su corto
tiempo de seguimiento hace que dicho beneficio actualmente sea en
parte especulativo. Las limitaciones del ensayo VICTORIA resaltan los
desafíos de la investigación internacional, particularmente en la
armonización de diversas estructuras de la atención médica puesto que
las métricas de coste estadounidense pueden no ser extrapolables a
otras áreas sanitarias.
Referencias:
1. Circulation. - Cost-Effectiveness of Vericiguat in Patients With

Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: The VICTORIA
Randomized Clinical Trial
PARADISE-MI: Diferencias por sexo en

características clínicas y resultados
Frecuentemente, las mujeres están infrarrepresentadas en ensayos

clínicos con fármacos y, en general, en los estudios de investigación por
lo que es difícil extrapolar por completo los resultados a esta población.
Pese a esta limitada evidencia científica disponemos de datos que han
demostrado diferencias entre sexos en la evolución y pronósticos tras un
infarto agudo de miocardio, siendo las mujeres más propensas a
desarrollar insuficiencia cardiaca.
Sacubitrilo/valsartán reduce la muerte cardiovascular y las

hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes con
insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.
231
Se presentan en este trabajo los datos referentes a la población de

mujeres incluidas en el estudio PARADISE-MI. Un total de 5661 pacientes
(1363 mujeres [24%]) con infarto agudo de miocardio complicado por
disfunción ventricular (≤ 40%), congestión pulmonar o ambas y uno o
más factores de riesgo adicionales fueron aleatorizados para recibir
sacubitrilo/valsartán o ramipril.
El objetivo primario fue la muerte cardiovascular o desarrollo de

insuficiencia cardiaca. Las características basales, los resultados clínicos y
los eventos de seguridad se compararon en función del sexo, que fue un
subgrupo preespecificado. Las mujeres tenían más edad y más
comorbilidades. Tras el ajuste multivariable, las mujeres y los hombres
tenían riesgos similares de muerte cardiovascular o muerte por todas las
causas. Las mujeres tenían más probabilidades de sufrir una primera
hospitalización por insuficiencia cardiaca (cociente de riesgos [CRI], 1,34
[IC del 95%, 1,05-1,70]; p = 0,02) y hospitalizaciones totales por
insuficiencia cardiaca (CRI, 1,39 [IC del 95%, 1,05-1,84]; p = 0,02). El sexo
no modificó significativamente el efecto del tratamiento con
sacubitrilo/valsartán en comparación con ramipril en el objetivo
primario (p = 0,11).
Como conclusiones, los autores sugieren que las mujeres con IAM
complicado con disfunción de VI, congestión pulmonar, o ambas tuvieron
una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca durante el seguimiento. El
sexo no modificó el efecto del tratamiento con sacubitrilo/valsartán en
comparación con ramipril.
Referencias:
1. J Am Heart Assoc. Sex Differences in Clinical Characteristics and

Outcomes After Myocardial Infarction With Low Ejection Fraction:
Insights From PARADISE-MI.
Documento de actualización de las guías clínicas

de IC de la Sociedad Europea de Cardiología
GERMÁN CEDIEL
En el reciente congreso europeo de Cardiología se ha publicado una

actualización de las guías de insuficiencia cardiaca del año 2021. En este
232
documento de actualización se pone en relevancia el elevado número de

ensayos clínicos en el campo de la insuficiencia cardiaca con resultados
publicados en los últimos 2 años. Entre ellos y más específicamente en el
campo de las estrategias de manejo y seguimiento, se resaltan los
resultados del ensayo clínico STRONG-HF que ya ha sido comentado
previamente en CardioTeca.
De forma breve y resumida, se trata de un ensayo realizado en pacientes
hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda que utilizaba los cambios
de NT-proBNP como medida de seguridad para controlar a los pacientes
a los que se les aumentaba rápidamente el tratamiento farmacológico
oral antes y después del alta. Como resultado principal, este estudio ha
demostrado la seguridad y eficacia de un enfoque basado en iniciar y
titular el tratamiento médico oral para la insuficiencia cardiaca dentro de
los 2 días anteriores al alta hospitalaria prevista y en las visitas de
seguimiento que se realizan de forma precoz tras el alta. Los pacientes
incluidos aún no recibían dosis completas de los fármacos de base en la
insuficiencia cardiaca, estaban hemodinámicamente estables y exhibian
concentraciones de NT-proBNP en el momento del cribado >2.500
pg/ml, con una disminución >10% en concentración entre la selección y
la aleatorización.
Los pacientes eran asignados aleatoriamente, antes del alta al grupo de
"alta intensidad" (intensificación temprana y rápida del tratamiento oral:
IECA/ARA-II/ARNI, betabloqueantes y ARM) o al grupo de "atención
habitual". El resultado primario de reingreso por insuficiencia cardiaca o
muerte por todas las causas a los 180 días se produjo en el 15,2% de los
pacientes del grupo de "alta intensidad" y en el 23,3% de los pacientes del
grupo de "atención habitual" (RR ajustado 0,66; IC del 95%: 0,50 a 0,86).
Los pacientes del grupo de "alta intensidad" también presentaron

reducción en los reingresos por insuficiencia cardiaca de forma aislada
(RRa 0,56; IC 95 %: 0,38 a 0,81; P = 0,0011). En este estudio se objetivaron
tasas similares de eventos adversos graves en anbos grupos. También se
observaron mejoras en la calidad de vida, la presión arterial y el peso
corporal en el grupo de "alta intensidad". Los pacientes se estratificaron
según terciles de valores de NT-proBNP y el beneficio del tratamiento de
"alta intensidad" vs. la "atención habitual" fue igual para el criterio de
valoración principal.
Apoyado en los resultados de este ensayo clínico, el documento de
actualización de las guías clínicas de insuficiencia cardiaca establece
como nueva recomentación (CLASE I Y NIVEL DE EVIDENCIA B) la
233
adopción de una estrategia intensiva de inicio y aumento rápido del

tratamiento antes del alta y durante visitas de seguimiento frecuentes
(en las primeras 6 semanas) después de una hospitalización por
insuficiencia cardiaca para reducir el riesgo de rehospitalización o
muerte por insuficiencia cardiaca.
Considerando los datos de registros y estudios de vida real que
demuestran que los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca
aguda a menudo no reciben el tratamiento farmacológico óptimo
establecido por guías clínicas, los resultados del ensayo STRONG-HF
(avalados en documento de actualización), demuestran que en pacientes
con insuficiencia cardiaca aguda, se puede aumentar de forma segura el
tratamiento farmacológico hasta la dosis óptima en pocas semanas tras
el alta hospitalaria mediante visitas de seguimiento frecuentes y el uso
de evaluaciones clínicas y de laboratorio para garantizar la seguridad y el
bienestar del paciente. La implementación de este tipo de estrategia en
la práctica clínica parece esencial cuando se trata de impactar en el
pronóstico de los pacientes.
Referencias:
1. Eur Heart J. - Ensyo STRONG-HF en las guías clínicas de IC
Sacubitrilo/valsartán y enfermedad
cardiovascular aterosclerótica. Metaanálisis
El sacubitrilo/valsartán es un inhibidor de la neprilisina y del receptor de

angiotensina (INRA) que ha demostrado reducir el riesgo de muerte y
hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes con ICFEr. Sin
embargo, su asociación con la mejora de los eventos de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica no ha sido evaluada.
Recientemente se han analizado 17.541 pacientes en un metaanálisis

para evaluar la asociación de INRA con eventos cardiovasculares
ateroscleróticos en pacientes con insuficiencia cardiaca. Se realizaron
búsquedas sistemáticas en PubMed, Embase, Cochrane y
ClinicalTrials.gov de estudios que compararan sacubitrilo/valsartán con
234
los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o los

antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA) para los eventos
de infarto de miocardio, ictus, angina de pecho, arteriopatía periférica y
el combinado de eventos en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Se incluyeron un total de 8 ensayos clínicos con 17.541 pacientes

asignados a los grupos INRA (8.764 pacientes) o IECA/ARA (8.777
pacientes). La incidencia del punto final compuesto (cociente de riesgos
[CR] 1,03; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,93 a 1,13; p = 0,63),
infarto de miocardio (CR 1,02; IC del 95%: 0,81 a 1,30; p = 0,85), angina de
pecho (RR 0,96; IC 95%: 0,80 a 1,17; p = 0,70) e ictus (RR 0,99; IC 95%:
0,85 a 1,16; p = 0,93) no fueron estadísticamente diferentes entre los
grupos INRA y IECA/ARA. Sin embargo, los INRA se asociaron a una
mayor incidencia de arteriopatía periférica (RR 1,63; IC del 95%: 1,05 a
2,52; p = 0,03).
En conclusión, este metaanálisis no encontró asociación entre el

tratamiento con INRA y la mejora de los eventos cardiovasculares
ateroescleróticos en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Referencias:
1. Am J Cardiol. - Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor Effects

on Atherosclerotic Cardiovascular Disease Events: A Meta-
Analysis of Randomized Controlled Trials
Balance riesgo/beneficio favorable a continuar

con dapaglifozina aunque empeore la función
renal
ANA GARCÍA ÁLVAREZ
Este estudio consiste en un análisis post hoc de la fusión de las cohortes

DAPA-HF y DELIVER con el objetivo de evaluar al seguridad y eficacia de
continuar el tratamiento con dapagliflozina cuando la tasa de filtrado
glomerular se redujo por debajo del umbral determinado para su inicio
(25 ml/min/1.73m2). Los principales resultados fueron los siguientes:
235
• La incidencia de este grado de deterioro renal en el seguimiento

fue bajo (3.2%), y con mayor frecuencia se produjo
aproximadamente a los 4 meses de la aleatorización (y no durante
el primer mes como se podría pensar).
• Este deterioro de la función renal, no obstante, fue similar en los
dos brazos y se relacionó más con el perfil del paciente (mayor
edad, insuficiencia cardiaca más evolucionada y mayor
comorbilidad asociada). Curiosamente la función ventricular era
significativamente mayor en estos pacientes comparado con
aquellos que no presentaron deterioro.
• Los pacientes que presentaron deterioro de la función renal
presentaron una mayor incidencia del evento combinado de
hospitalización por insuficiencia cardiaca y muerte
cardiovascular.
• Sin embargo, los pacientes con deterioro de la función renal que
fueron aleatorizados a dapagliflozina presentaron un mejor
pronóstico comparado con los pacientes aleatorizados a placebo.
De hecho el HR fue sustancialmente inferior (demostrando el papel
protector de la dapagliflozina) comparado con el HR en el resto de
pacientes que no sufrieron deterioro de la función renal (HR 0.53
vs. 0.78). De forma concordante, la reducción del riesgo absoluto
fue significativamente mayor en este subgrupo de pacientes con
deterioro de la función renal (1.7 vs. 2.4 por 100 personas-años).
• Si bien la tasa de acontecimientos adversos fue superior en los
pacientes con deterioro de la función renal, estos no difirieron
entre los grupos de aleatorización.
En resumen, los resultados de este estudio sugieren que ante un

deterioro del filtrado glomerular por debajo de 25 ml/min/1.73m2, una vez
iniciado el tratamiento con dapagliflozina en pacientes con insuficiencia
cardiaca con fracción de eyección reducida o preservada, el beneficio
del tratamiento prevalece o incluso es más evidente. Como limitaciones
de este estudio me gustaría destacar que se trata de un análisis “a
posteriori”, de forma que el ensayo clínico no se diseñó para evaluar esta
hipótesis, y relacionado con ello el tamaño muestral pequeño sobre el
que se basa (tan sólo 347 pacientes). Aún así, considero que es un
estudio interesante que aporta información práctica para el seguimiento
de nuestros pacientes bajo ISGLT2.
Referencias:
236
1. J Am Coll Cardiol. - Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and

Deterioration in Estimated Glomerular Filtration Rate to
<25ml/min/1.73m2
SZC coste efectivo en vida real en pacientes con

hiperpotasemia
ALFONSO VALLE
Este estudio del mundo real evaluó el impacto de la terapia a largo plazo
con ciclosilicato de circonio de sodio (SZC) en los costos médicos en
pacientes con hiperpotasemia.
Se trata de un estudio retrospectivo y comparativo utilizó datos de IQVIA

PharMetrics® Plus. Se incluyeron pacientes de ≥18 años con
hiperpotasemia que tenían SZC ambulatorios (> suministro de 3 meses
durante 6 meses) entre julio de 2019 y diciembre de 2021. Estos
pacientes (cohorte SZC) coincidieron con la puntuación exacta y de
propensión 1:1 en las variables basales con pacientes con
hiperpotasemia que no recibieron SZC (cohorte no SZC). El objetivo
principal fueron los costos médicos relacionados con la hiperpotasemia
para los pagadores durante 6 meses.
Cada cohorte incluía 661 pacientes emparejados. Los costos médicos

medios por paciente relacionados con la hiperpotasemia se redujeron en
un 49,5% ($3728,47) para la cohorte SZC frente a la no SZC ($3798.04
frente a $7526.51; P<0,001), mientras que los costos médicos medios de
todas las causas se redujeron en un 21,0% ($5492.20; $20,722.23 vs
$26.214,43; P<0,01). Un aumento del 39,8% ($362,03) en los costos de
farmacia por todas las causas ($12.727,20 frente a $9106,17; P < 0,01) se
compensó con el ahorro de costos médicos.
En resumen, este estudio demostró que el tratamiento ambulatorio a

largo plazo (>3 meses) con SZC se asoció con un ahorro de costos
médicos en comparación con la no terapia SZC.
Referencias:
237
1. ClinicoEconomics and Outcomes Research. - Medical Costs in

Patients with Hyperkalemia on Long-Term Sodium Zirconium
Cyclosilicate Therapy: The RECOGNIZE II Study
Un nuevo arma cardiovascular: Antagonistas del

receptor de los mineralocorticoides
MARÍA MELENDO-VIU
La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico con mal pronóstico,

pese a que éste ha mejorado en los últimos años.
Los receptores de mineralocorticoides se expresan en múltiples tipos

celulares (túbulo renal, endoteliales, fibroblastos, adipocitos.. y
cardiomiocitos) y es la hiperactivación de estos receptores la que
conlleva a efectos deletéreos (inflamación, estrés oxidativo, fibrosis...)
que podemos encontrar en la insuficiencia cardiaca.
Existen dos tipos de antagonistas de estos receptores

mineralocorticoideos (ARM): Los esteroideos y los no esteroideos. En el
primer grupo se encuentran la conocida Eplerenona y Espironolactona
que han demostrado mejorar el pronóstico en pacientes con IC y fracción
de eyección reducida. Aún tienen efectos no concluyentes en pacientes
con FEVI ligeramente reducida/preservada y aún existen efectos
adversos, más habituales en la espironolactona por ser menos selectivo,
que limitan ciertamente su uso.
Es por ello que existen avances en el segundo grupo de ARM: los no-
esteroideos. La Esaxerenona ya está aprobada como antihipertensivo en
Japón, aunque es la Finerenona la que ha conseguido mayor
protagonismo. Es un derivado dihidropiridínico con menor vida previa
que la Eplerenona/Espironolactona, teniendo muy alta afinidad y
selectividad por los receptores mineralocorticoideos con una
distribución balanceada a nivel cardiovascular y renal que conlleva a una
protección de los mismos muy eficaz.
Este artículo repasa los resultados de los principales estudios pivotales

sobre Finerenona (ARTS, ARTS-HF, FIDELIO y FIGARO-DKD), incidiendo
en su mecanismo de acción. La Finerenona muestra un perfil más seguro
238
(menor fracaso renal e hiperpotasemia) que el resto de ARM, con una

mejoría parecida en cuanto a niveles de Nt-proBNP y albuminuria. El
resultado más novedoso es la mejoría de los eventos renales y
cardiovasculares en una población con nefropatía diabética, incluyendo a
pacientes en estadio preclínico (B) de insuficiencia cardiaca. Aunque la
insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida fue un criterio
de exclusión en estos estudios, un 7-8% de pacientes presentó
insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida o
preservada, con resultados consistentes, obligando a diseñar un ensayo
clínico, actualmente en marcha, en esta población (FINEARTS-HF trial).
Sin duda resultados muy prometedores, que incitan a mantener la

investigación en este grupo de ARM no esteroideos.
Referencias:
1. Nat Rev Cardiol. - Non-steroidal mineralocorticoid receptor

antagonists in heart failure
Tratamiento con Levosimendán en IC avanzada

(LeoDOR): ¿Por qué? ¿Cuándo? ¿Cómo? Más
sombras que luces
CARLES DÍEZ-LÓPEZ
Contexto:
A pesar de los numerosos avances en el tratamiento de los pacientes con
insuficiencia cardíaca, un número no despreciable de pacientes (5-10%)
evolucionan a fases avanzadas de la enfermedad, en que el arsenal
terapéutico disponible fracasa y los pacientes presentan un profundo
deterioro de su calidad de vida a expensas de una severa disminución de
la capacidad de esfuerzo, episodios repetidos de descompensación de la
insuficiencia cardíaca y finalmente una elevada mortalidad. El trasplante
cardiaco y el soporte circulatorio mecánico de larga duración se
posicionan como las dos únicas estrategias desde un punto de vista
pronóstico, pero al acceso a estas terapias se encuentra limitado por
varios factores como las características clínicas y comorbilidades
prexistentes de los candidatos o la disponibilidad de donantes.
239
El tratamiento con fármacos inotrópicos ofrece una opción temporal que

permite mejorar la capacidad de esfuerzo y reducir las
descompensaciones, que puede ser utilizada como puente a la
implementación de terapias como la revascularización, la reparación
valvular, la implementación del tratamiento farmacológico, al acceso de
terapias avanzadas como el trasplante cardiaco o el soporte circulatorio
de larga duración, o como terapia de destino. El levosimendán es un
fármaco inotrópico y lusotrópico gracias a su función como
sensibilizador a los canales de calcio y facilitador de la apertura de los
canales del potasio cuya vida media permite que se pueda administrar de
forma intermitente conservando su efecto. Entre otros múltiples
detalles, el uso de levosimendán tiene la capacidad de disminuir el riesgo
de complicaciones del acceso venoso y aumentar la autonomía de los
pacientes, con un efecto muy similar a los inotropos clásicos como
dobutamina o milrinona.
Análisis:
Se trata de un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego,
controlado con placebo, realizado en países europeos que evaluó el
efecto del tratamiento con infusiones repetidas de levosimendán, en
pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y fracción de eyección
reducida. Respecto a estudios previos, las principales diferencias se
encuentran en el uso de dos regímenes de infusión de levosimendán
distintos, con un objetivo primario que a pesar de incluir eventos
habituales como muerte, necesidad de trasplante urgente o implante de
una asistencia circulatoria mecánica o descompensaciones por
insuficiencia cardíaca, se compuso de una puntuación obtenida tras una
clasificación por rangos de gravedad (de forma que el paciente suma
puntos si supera rangos (no presenta eventos correspondientes al rango
correspondiente), en un vector con una dirección de mayor a menor
gravedad, de forma que una mayor puntuación implica una mayor
estabilidad. Como objetivos secundarios se incluyeron: NYHA, prueba de
caminata de 6 minutos, puntuación de Kansas City (KCCQ-23) y escala
analógica visual (EQ-5D-VAS), antes de la primera aplicación del fármaco
del estudio y después de 14 semanas.
Se aleatorizaron 148 pacientes en una ratio 2:1 mayores de 18 años entre

marzo de 2018 y junio de 2021 (por lo tanto, afectado por la pandemia
COVID-19), que cumplieron criterios clínicos de insuficiencia cardíaca
avanzada, fracción de eyección <30%, ingresados por una
descompensación de insuficiencia cardíaca, con péptidos natriuréticos
elevados y/o NYHA 3-4, en los que se logró estabilización clínica entre el
240
ingreso y los 14 días del alta. Este concepto es importante de remarcar

para poder trasladar estos resultados a la práctica clínica: ambulatorios,
con tratamiento neurohormonal iniciado, congestión persistente,
situación funcional avanzada y función renal estable. El análisis de los
resultados se realizó por intención de tratar modificado.
Los pacientes aleatorizados en el estudio presentaban características

propias de pacientes en situación avanzada: 90-96% de pacientes en
NYHA 3-4, NTproBNP alrededor de 5000 ng/L, FEVI 24%, distancia
mediana en la prueba de 6 minutos 300mts, con una edad media
aproximada de 69 años siendo el 80% varones con un 40-50% de
pacientes con diabetes y un 60-65% de pacientes presentaba una tasa
de filtrado glomerular <60mL/min/1.73m2. No hubo diferencias
clínicamente relevantes entre los grupos, salvo que menos pacientes en
el grupo de levosimendán presentaban una miocardiopatía de etiología
isquémica, lo que puede suponer un sesgo de selección, en un grupo de
pacientes que potencialmente presentan un mayor riesgo de arritmias y
global a nivel pronóstico. Un 20% de pacientes habían recibido ya una
dosis previa de levosimendán durante la hospitalización para su
estabilización, lo que, aunque no haya diferencias entre grupo control o
tratamiento, de alguna forma genera un sesgo para el análisis de la
tolerancia al fármaco.
No hubo diferencias significativas en la puntuación global de rangos

(objetivo primario) es decir, no hubo diferencias estadísticamente
significativas en el grado de estabilidad de ambos grupos. Sin embargo,
debemos tener en cuenta que, en toda la muestra del estudio y durante el
seguimiento, la tasa de mortalidad fue del 12.4% (39% por muerte súbita)
y la tasa de eventos de insuficiencia cardíaca aguda fue del 19.3%, lo que
probablemente limita la potencia para detectar diferencias en el evento
primario. Sin embargo, la tasa de descompensaciones, muerte o
necesidad de trasplante o implante de soporte circulatorio mecánico fue
superior en el grupo de pacientes tratados con levosimendán (13
fallecidos y 5 implantes de asistencia circulatoria mecánica urgentes vs
5 fallecidos en el grupo placebo).
Se obtuvieron cifras de NTproBNP menores en el grupo de pacientes

tratados en comparación con placebo, y aunque no hubo diferencias
estadísticamente significativas en cuanto a las escalas de calidad de
vida, sí que se obtuvo una tendencia a una mejor clasificación en el grupo
tratado con levosimendán. Aunque no hubo cambios significativos en
241
cuanto a la optimización de la medicación con efecto pronóstico (aunque

las tasas iniciales fueron elevadas y desconocemos las dosis), sí que se
redujo la dosis de diuréticos. En cuanto a seguridad, no hubo diferencias
en cuanto a eventos de hipotensión (situación que cabe recordar se
previene al no administrar dosis de carga en infusión rápida (bolos)
previa a la infusión continua) pero si que hubo una tendencia a mayor
frecuencia de taquicardia, fibrilación auricular de nueva aparición y
ventricular no sostenida taquicardia en el grupo de levosimendán (2,7%)
que con placebo (0,8%; p=0,070).
Opinión:
Lamentablemente, los resultados del estudio no apoyan el uso de
levosimendán en el escenario propuesto, aunque debemos interpretarlos
con la distancia adecuada debido a importantes limitaciones como la
tasa de eventos o el tamaño muestral, entre otras. Sin embargo, el
estudio aporta datos interesantes sobre los que construir nuevos
estudios como el grado de tolerancia hemodinámica en formato
ambulatorio y en una población de alto riesgo. También se sugiere un
potencial efecto proarrítmico para los pacientes en régimen de
tratamiento cada 3 semanas con infusiones de 24h y mayor dosis
acumulada, y a pesar de tratamiento BB en 90% de los pacientes, y el
hecho de que se confirma su efecto sobre los valores de NTproBNP en
plasma y en la reducción de la dosis de diurético.
Además, los resultados de este estudio son contrarios a los sugeridos

por estudios previos y registros de uso de levosimendán en vida real,
como el recientemente publicado por Dobarro et al. lo que sugiere que,
de alguna forma, existe un nicho de pacientes que pueden beneficiarse
de este tipo de terapia. Todo ello sugiere que resulta fundamental una
correcta selección de pacientes y que esta parece realizarse
óptimamente en el entorno clínico de vida real. Además, se sugiere que,
en el presente estudio, no se ha logrado representar en el objetivo
primario seleccionado, el efecto que se pretende en el tipo de población
que realiza tratamiento habitual con este tipo de fármacos (calidad de
vida y puente a terapias más definitivas).
Este último punto junto con la comprensión de que la duración del efecto
de los fármacos inotrópicos se encuentra limitada a un determinado
periodo de tiempo a priori no predecible, resulta clave para el manejo de
estos pacientes, ya que hace evidente que resulta crucial tener
establecido el objetivo del equipo tratante al iniciar este tipo de terapias
242
y trazar diferentes trayectorias clínicas en función de los objetivos

alcanzados para cada paciente y situación clínica. Para ello, resulta
fundamental la derivación temprana y manejo conjunto de los pacientes
candidatos a terapias avanzadas entre los equipos de insuficiencia
cardíaca avanzada y los equipos tratantes habituales, que habitualmente
tienen un mayor conocimiento de la realidad clínica y social de los
pacientes. Para terminar, quedamos pendientes de la posibilidad de
tratar a este subgrupo de pacientes con nuevos fármacos de alta
precisión como los sensibilizadores de la miosina, de administración
oral, para los que a pesar de que el estudio “pivotal” no alcanzo el objetivo
primario de mortalidad o descompensación por insuficiencia cardíaca en
población con insuficiencia cardíaca, en el que el análisis de subgrupos
se sugirió un potencial beneficio en aquellos pacientes en situación
avanzada, como la del presente estudio.
Referencias:
1. Pölzl G, Altenberger J, Comín-Colet J, Delgado JF, Fedele F,

García-González MJ, Gustafsson F, Masip J, Papp Z, Störk S, Ulmer
H, Maier S, Vrtovec B, Wikström G, Zima E, Bauer A; LeoDOR
Investigators. Repetitive levosimendan infusions for patients with
advanced chronic heart failure in the vulnerable post-discharge
period: The multinational randomized LeoDOR trial. Eur J Heart
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2. Dobarro D, Donoso-Trenado V, Solé-González E, Moliner-Abós C,
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4. Felker GM, Solomon SD, Claggett B, Diaz R, McMurray JJV, Metra M,
Anand I, Crespo-Leiro MG, Dahlström U, Goncalvesova E, Howlett
JG, MacDonald P, Parkhomenko A, Tomcsányi J, Abbasi SA,
Heitner SB, Hucko T, Kupfer S, Malik FI, Teerlink JR. Assessment of
Omecamtiv Mecarbil for the Treatment of Patients With Severe
Heart Failure: A Post Hoc Analysis of Data From the GALACTIC-HF
Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2022 Jan 1;7(1):26-34. doi:
10.1001/jamacardio.2021.4027. PMID: 34643642; PMCID:
PMC8515258.
Ensayo clínico CLOROTIC: resultados

estratificados según el filtrado glomerular
COMENTARIO DEL AUTOR: JOAN CARLES TRULLÀS
La mayoría de las descompensaciones de la insuficiencia cardiaca

suelen presentar un perfil clínico de congestión y es por ello por lo que el
tratamiento diurético sigue siendo la piedra angular del tratamiento de la
IC aguda (ICA). En las fases iniciales de la insuficiencia cardiaca el
tratamiento diurético suele ser eficiente, pero, a medida que la
enfermedad avanza, aparecen otras comorbilidades (como la
insuficiencia renal) y los pacientes se exponen de forma crónica a
diuréticos de asa, aparecen cambios adaptativos (como el remodelado
de la nefrona) que conducen a la resistencia diurética. Para vencer esta
situación será necesario realizar un bloqueo secuencial de la nefrona
combinando diuréticos de asa con otras clases de diuréticos como por
ejemplo los tiazídicos.
En este sentido se llevó a cabo el ensayo clínico CLOROTIC, que incluyó

230 pacientes con diagnóstico de previo de insuficiencia cardiaca
crónica y que requirieron ingreso por descompensación a pesar de estar
tomando un mínimo de 80mg al día de furosemida. Se aleatorizaron a
recibir hidroclorotiazida (HCTZ) oral o placebo durante 5 días además de
244
un régimen protocolizado de furosemida intravenosa. No hubo ningún

criterio de exclusión según valores de filtrado glomerular estimado (FGe)
al ingreso, excepto si el paciente requería tratamiento renal sustitutivo.
Las dosis de HCTZ durante el periodo de tratamiento del estudio se
estratificaron según el FGe de la siguiente manera: >50 ml/min/1.73m2,
25 mg una vez al día; 20-50 ml/min/1.73m2, 50 mg una vez al día; y <20
ml/min/1.73m2, 100 mg una vez al día. Los pacientes tratados con HCTZ
presentaron mayor pérdida de peso, mayor diuresis y mejores métricas
de respuesta diurética (pérdida de peso por mg de furosemida
administrados), a expensas de un mayor deterioro de la función renal e
hipopotasemia que no comportaron una mayor mortalidad ni reingresos
a corto plazo.
En el presente subestudio del ensayo clínico CLOROTIC se estratificaron

los resultados de los objetivos principales, secundarios y de seguridad al
valor del FGe basal. La mediana de FGe basal fue de 43 ml/min/1.73
m2 (rango 14-109); 23% tenían un FGe ≥60 ml/min/1.73 m2, 24% de 45 a 59
ml/min/1.73 m2 y 53% <45 ml/min/1.73 m2.
Los resultados de este subestudio muestran que la estrategia de

combinar HCTZ (a dosis ajustadas al FGe) con furosemida intravenosa
mejoró la respuesta diurética de los pacientes con ICA y este efecto fue
independiente del FGe inicial, aunque tendió a ser mayor en los
pacientes con valores de FGe basal más elevados. No se observaron
tampoco mayores problemas de seguridad (empeoramiento de la función
renal, alteraciones del sodio y del potasio, mortalidad y reingresos a
corto plazo) en todo el espectro de función renal. De este modo, se
desmonta (de nuevo) el tópico de que las tiazidas no son útiles ni
potentes cuando el FGe se encuentra muy reducido.
Referencias:
1. Eur J Heart Fail. - Combining loop and thiazide diuretics for acute
heart failure across the estimated glomerular filtration rate
spectrum: A post-hoc analysis of the CLOROTIC trial
Protocolo de manejo de la hiperpotasemia en

pacientes con RAASi
245
La hiperpotasemia es común en la práctica clínica y puede ser causada

por los medicamentos utilizados para tratar las enfermedades
cardiovasculares, en particular los inhibidores del sistema de renina-
angiotensina-aldosterona (RAASis). Esta revisión discute la
epidemiología, la etiología y las consecuencias de la hiperpotasemia, y
recomienda estrategias para la prevención y el manejo de la
hiperpotasemia, centrándose principalmente en las recomendaciones
de las directrices, al tiempo que reconoce las lagunas o diferencias entre
las directrices.
La evidencia disponible enfatiza la importancia de que los profesionales

de la salud tomen un enfoque proactivo para el manejo de la
hiperpotasemia dando prioridad a la identificación del paciente y
reconociendo que la hiperpotasemia es a menudo una condición a largo
plazo que requiere un tratamiento continuo. Dado el riesgo de
hiperpotasemia durante el tratamiento con RAASi, es aconsejable
controlar los niveles séricos de potasio durante todo el tratamiento.
Si la terapia con RAASi está indicada en pacientes con enfermedad

cardiorrenal, los profesionales de la salud deben tratar primero la
hiperpotasemia crónica antes de reducir la dosis o interrumpir la RAASis,
ya que la reducción o interrupción del tratamiento con RAASi puede
aumentar el riesgo de resultados cardiovasculares y renales adversos o
de muerte. Además, el manejo de la hiperpotasemia debe implicar el uso
de nuevos aglutinantes de potasio, como el ciclosilicato de circonio
sódico o el patiromer, ya que estos agentes pueden permitir eficazmente
el tratamiento óptimo de RAASi. Por último, los pacientes deben recibir
educación sobre la hiperpotasemia, los riesgos de interrumpir sus
tratamientos actuales y la necesidad de evitar la ingesta excesiva de
potasio en la dieta.
Referencias:
1. Intern Emerg Med. - Recommendations for the management of

hyperkalemia in patients receiving renin-angiotensin-aldosterone
system inhibitors
246
Asociación de parámetros ECG con eventos

adversos en pacientes del estudio VICTORIA
MARIA MELENDO-VIU
Se estudió con un electrocardiograma (ECG) inicial de 12 derivaciones a

4.880 pacientes del estudio pivotal del Vericiguat en pacientes con
insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (Ensayo
VICTORIA). Se realizó la asociación entre las mediciones de ECG y
mortalidad, estimando parámetros clínicos, analíticos e índices de
riesgo.
Durante una mediana de 10,8 meses, hubo 824 muertes cardiovasculares

(CV) (214 súbitas) y 1.005 muertes por todas las causas. La mediana de
edad fue 68 años (rango intercuartílico [RIC] 60-76), el 24% eran mujeres,
la mediana de la fracción de eyección fue del 30% (RIC 23-35), el 41%
tenían NYHA III/IV y la mediana de la puntuación MAGGIC fue 24 (RIC 19-
28).
En análisis multivariable: 1) el aumento de frecuencia cardiaca (por 5 lpm:

HR 1,02), la duración del QRS (por 10 ms: HR 1,02) y la ausencia de
hipertrofia ventricular (HR 0,64) se asociaron de forma estadísticamente
significativa con la muerte CV, 2) las Q patológicas contiguas lo hicieron
con la muerte súbita (HR 1.46) y finalmente 3) la hipertrofia de ventrículo
derecho lo hizo con la muerte por cualquier causa (HR 1.44). El aumento
de frecuencia cardiaca se relacionaba con la mortalidad cardiovascular
en aquellos pacientes en ritmo sinusal, incluso en aquellos tratados con
betabloqueante. La única interacción basada en el sexo observada fue
para la asociación entre ondas Q y muerte CV (hombres: HR 1,05;
mujeres: HR 1,64, interacción = 0,024) o muerte por todas las causas
(hombres: HR 0,99; mujeres: HR 1,57; interacción = 0,010).
Este estudio recoge pacientes en alto riesgo, pues son aquellos

pacientes con empeoramiento de insuficiencia cardiaca tratados de
forma adecuada con el bloqueo neuro-hormonal "contemporáneo". Se
trata de información relevante porque relaciona los parámetros ECG con
los eventos adversos en el seguimiento. Sólo 6.4% de los pacientes del
VICTORIA, aleatorizados a recibir Vericiguat o placebo, tenían un ECG
completamente normal, acorde con lo descrito en otras cohortes de
insuficiencia cardiaca aguda. Finalmente, destaca la ausencia de
relación entre el bloqueo de rama izquierda y la mortalidad, no siendo un
247
factor de riesgo independiente para ésta ni para el evento compuesto de

muerte CV u hospitalización por insuficiencia cardiaca.
Referencias:
1. European Heart Journal of Heart Failure. - Relationship between

baseline electrocardiographic measurements and outcomes in
patients with high-risk heart failure: insights from the VerICiguaT
Global Study in Subjects with Heart Failure with Reduced Ejection
Fraction (VICTORIA) trial
¿Es aplicable el STRONG-HF a los pacientes más

comórbidos?
FERNANDO AGUILAR RODRIGUEZ
El estudio STRONG-HF de 2022, uno de los más importantes sobre

Insuficiencia Cardiaca, ha llevado a una reconsideración en la velocidad
de titulación de medicamentos para pacientes. El estudio demostró que
una titulación rápida, iniciada durante la hospitalización y sin escalonar
tratamientos, no solo es segura, sino que también mejora el pronóstico al
reducir la mortalidad por todas las causas a 180 días.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que este estudio se realizó

en una población relativamente joven y con pocas afecciones médicas
adicionales, lo que puede hacer que sus resultados no sean aplicables a
la mayoría de los pacientes tratados, especialmente en Medicina Interna
o Geriatría. Esto podría explicar por qué otros estudios, como el
TITRATION, obtuvieron resultados diferentes, respaldando una titulación
más lenta para lograr una mayor seguridad.
Para abordar esta cuestión, se realizó este subanálisis del STRONG-HF,

evaluando la seguridad, las dosis alcanzadas de medicamentos y la
eficacia en función del número de afecciones médicas adicionales en los
1,078 pacientes del estudio.
El primer hallazgo es que confirmamos que el estudio incluyó una

población muy poco comórbida: el 64% de los pacientes tienen una o
ninguna comorbilidad no cardiológica. La situación más habitual en la
248
práctica clínica, es decir un grado de comorbilidad significativa (3 o más),

solo está presente en el 11%, 122 pacientes, lo que limita la interpretación
de los resultados.
El resultado más interesante es que la mejora en la supervivencia, los

reingresos por insuficiencia cardiaca y la calidad de vida es
independiente del nivel de comorbilidad. En este punto hay que recordar
que el diseño del STRONG combinaba 2 intervenciones: por un lado la
titulación rápida y por el otro un seguimiento estructurado intensivo en
el periodo inmediato al alta. Los pacientes incluidos en el grupo de
intervención tenían visitas programadas en las semanas 1, 2, 3 y 6 que no
se agendaban en el otro grupo. Múltiples estudios previos, como el
STOP-HF o el proyecto UMIPIC, nos muestran que el seguimiento
estructurado en pacientes con intensa comorbilidad mejora su
pronóstico tanto en reingresos como en mortalidad. Es por lo tanto difícil
atribuir este beneficio en exclusiva a la titulación rápida.
En cuanto a la seguridad, en una primera visión parece que tampoco hay

diferencias significativas, que una titulación rápida es segura y nos
permite alcanzar dosis similares independientemente del grado de
comorbilidad; pero esto hay que tomarlo con prudencia. En el grupo de
mayor comorbilidad, fue necesario reducir dosis de betabloqueantes en
las primeras visitas tras el alta; aunque todos salen de la hospitalización
con dosis similares, a 90 días hay diferencias significativas de dosis, que
luego vuelven a cerrarse a largo plazo, mostrando probablemente la
necesidad de titular algo más despacio. Por otra parte, el número el
número de eventos adversos aumenta con el número de comorbilidades,
casi el doble en el grupo más comórbido. Si no llega a alcanzarse la
significación estadística (se queda cerca, p = 0.11) es por falta de
potencia y un número limitado de eventos.
Por último, a la hora de titular tratamiento nuestra principal limitación

suele ser más la fragilidad que el grado de comorbilidad, y aunque ambos
conceptos están muy relacionados, no son equivalentes. Nuestra
experiencia es que en pacientes frágiles necesitamos una titulación más
pausada con un seguimiento más estrecho para alcanzar dosis objetivo.
A pesar de estas limitaciones, este subestudio resalta la importancia del

seguimiento cercano en pacientes con comorbilidades, permitiéndoles
alcanzar resultados similares a los pacientes más robustos. Esto se
suma a la creciente evidencia de que el seguimiento estructurado, los
249
medicamentos modificadores de la enfermedad y la rehabilitación

cardíaca son beneficiosos para pacientes complejos.
En conclusión, quizás debemos ser más prudentes en estos pacientes

complejos y seguirlos más estrechamente, pero no dejemos de iniciar
tratamientos previos al alta hospitalaria y titularlos lo más rápido que nos
lo permita su situación.
Referencias:
1. Eur J Heart Failure. - Non-cardiac comorbidities and intensive up-

titration of oral treatment in patients recently hospitalized for
heart failure: Insights from the STRONG-HF trial
Ciclos intermitentes ambulatorios de

levosimendán como puente al trasplante cardiaco
COMENTARIO DEL AUTOR: JAVIER DE JUAN BAGUDÁ
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca ha evolucionado de manera

considerable en los últimos años. Sin embargo, incluso con el mejor
tratamiento conocido en la actualidad, un porcentaje significativo de los
pacientes progresan en la enfermedad. De los pacientes con
insuficiencia cardiaca avanzada, algunos casos seleccionados se pueden
beneficiar de la mejor opción en esta situación, que es el trasplante
cardiaco. Los pacientes que están en lista de espera, debido a la
situación de insuficiencia cardiaca avanzada, tienen un alto riesgo de
eventos clínicos y una importante limitación funcional.
Lamentablemente, para este periodo existen pocas herramientas que
ayuden a mejorar los síntomas y mantener la estabilidad clínica de los
pacientes.
Levosimendán es un fármaco inodilatador, con la característica

diferencial de que su efecto puede prolongarse durante varias semanas
tras la infusión intravenosa. Por ello, resulta atractiva la opción de
administrarlo durante unas horas de forma ambulatoria cada cierto
periodo de tiempo. De esta manera, el paciente podría mejorar su clínica
sin la necesidad de permanecer ingresado en el hospital para la
administración del fármaco. Por otro lado, existe cierta preocupación
250
sobre el potencial de complicaciones asociadas, especialmente por

arritmias ventriculares, que hace que los inotrópicos sean utilizados de
forma restringida a situaciones concretas. En cualquier caso, esta
terapia ha ganado popularidad en nuestro medio, así como en otros
países, pero es escasa la información que tenemos del perfil de los
pacientes a los que se está administrando, cuáles son los patrones de
tratamiento utilizados, su seguridad y eventos clínicos.
Con la intención de ampliar el conocimiento sobre el uso de

levosimendán en el periodo de lista de espera para trasplante cardiaco
planteamos el estudio LEVO-T. Se trata de un registro retrospectivo con
1015 pacientes de 14 centros españoles y 5 años de seguimiento. Los
principales hallazgos fueron 1) el 23,4% de los pacientes en lista de
espera recibieron infusiones ambulatorias de levosimendán; 2) el perfil
clínico de los pacientes que recibían levosimendán era más desfavorable
(más ingresos por insuficiencia cardiaca el año anterior, menor FEVI,
presiones pulmonares más altas y peor función renal); 3) hubo una gran
heterogeneidad en los patrones de prescripción entre los centros. El
patrón más frecuente fue el de dosis fijas, según necesidades clínicas; 4)
levosimendán resultó un tratamiento seguro en esta población, con
menos de 1% de pacientes con eventos graves (arritmias ventriculares);
5) no hubo diferencias en la supervivencia entre los pacientes tratados
con levosimendán y el grupo control; 6) en los pacientes a los que se
administró levosimendán se observó una reducción de las
hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca tras el inicio de este, en
comparación con el periodo previo a la infusión.
Este estudio, el más amplio hasta la fecha en esta población y que es una
buena representación del manejo de levosimendán en España, aporta
principalmente seguridad para la práctica de esta terapia, que a pesar de
su heterogeneidad según los centros, es frecuente y podría mejorar el
pronóstico hasta llegar al trasplante.
Referencias:
1. Rev Esp Cardiol. - Levosimendán ambulatorio repetitivo como

puente al trasplante cardiaco
251
Metánalisis de eficacia y seguridad del uso de

iSGLT-2 en insuficiencia cardíaca aguda
JAVIER TORRES LLERGO
Con datos procedentes de 3 ensayos clínicos (EMPULSE, EMPA-

RESPONSE-AHF y SOLOIST-WHF), el presente metanálisis demostró que
el uso de iSGLT-2, tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos,
durante el ingreso o en la fase precoz post-alta (hasta 3 días post alta) de
pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca, se asoció a una
reducción significativa del 48% del riesgo de rehospitalización
por insuficiencia cardiaca (OR 0.52; IC [0.42, 0.65]) y una mejoría del
score de KCCQ (diferencia media de 4.12; IC [1.89, 6.53]). Aunque no se
observaron diferencias en cuanto a la mortalidad, el grupo de iSGLT-2
tampoco presentó mayor tasa de fracaso renal agudo (OR 0.76; IC [0.50,
1.16]), hipotensión (OR 1.17; IC [0.80, 1.71]), o hipoglucemia (OR 1.51; IC
[0.86, 2.65]).
Estos resultados apoyan claramente la necesidad de iniciar terapias

modificadoras del pronóstico, en este caso los iSGLT-2, durante la
hospitalización de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, dado que
conocemos el impacto negativo asociado al retraso del inicio de estos
fármacos. Sin duda, la hospitalización debe ser una oportunidad única
para optimizar la estrategia terapéutica, y prevenir la rehospitalización,
mejorar la calidad de vida de estos pacientes, y reducir la probabilidad de
nuevas hospitalizaciones en los años siguientes.
Referencias:
1. Cardiovascular Diabetology. - Efficacy and safety of

sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors initiation in patients
with acute heart failure, with and without type 2 diabetes: a
systematic review and meta-analysis
Resultados de Vericiguat en función de la edad y

del sexo
MARÍA MELENDO-VIU
252
Análisis post hoc del estudio VICTORIA (Vericiguat) en el que los autores
examinan la asociación de las características clínicas, resultados y
respuesta al Vericiguat con la edad y con el sexo de los sujetos incluidos
(insuficiencia cardiaca y fracción de eyección <45%).
Se compararon las características clínicas según los grupos de edad
(<65, 65 a <75 y ≥75 años) y el sexo. El efecto del tratamiento con
vericiguat se estimó por edad y sexo en el resultado primario compuesto
(tiempo transcurrido hasta la primera hospitalización por insuficiencia
cardíaca o muerte cardiovascular) mediante la regresión de riesgos
proporcionales de Cox.
De los 5050 pacientes incluidos, 1.568 (31%) tenían ≥75 años de edad, de
los cuales 445 (24%) eran mujeres. En comparación con los pacientes
más jóvenes, tenían más síntomas (NYHA ≥III), niveles más altos de
péptidos (NtproBNP) y peor función renal, pero tenían menor uso de
terapia triple. Aunque no existieron diferencias de sexo en la triple
terapia según la edad, los pacientes de mayor edad presentaron menor
probabilidad de alcanzar las dosis objetivo de la triple terapia. Los
hombres ≥75 años tenían más del doble de probabilidades de recibir
desfibriladores y un 65% más de probabilidades de someterse a una
resincronización cardíaca que las mujeres. El resultado compuesto
primario fue nominalmente más bajo en mujeres que en hombres en
todos los grupos de edad, pese a presentar terapia basal menos intensa
que los hombres. La dosis de vericiguat no difirió entre sexos en cada
grupo de edad, y su efecto beneficioso sobre el criterio de valoración
principal no se vio modificado por la edad (edad continua, p= 0,169; edad
categórica, p = 0,189); y sexo (interacción triple; p = 0,847).
Aunque existió una ligera infrarrepresentación de octagenarios, el

beneficio del vericiguat, en situación de descompensación reciente de
insuficiencia cardiaca en paciente "bien tratado¨, fue independiente del
sexo y también de la edad (incluso mayores de 75 años). Por todo ello,
actualmente no existe ninguna contraindicación para no emplearlo en el
paciente anciano.
Referencias:
1. JACC Heart Failure. - Age, Sex, and Outcomes in Heart Failure With
Reduced EF: Insights From the VICTORIA Trial
253
Miocardiopatía por déficit primario de carnitina

en adultos, ausencia de respuesta completa al
tratamiento tardío
COMENTARIO DE LA AUTORA: ESTHER ZORIO GRIMA
El diagnóstico de las miocardiopatías sigue un esquema guiado por

fenotipo. Las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología de
agosto 2023 han vuelto a incidir en ese aspecto y han reestructurado los
4 fenotipos miocardiopáticos, a saber, la miocardiopatía hipertrófica, la
miocardiopatía dilatada, la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo
derecho, la miocardiopatía no dilatada del ventrículo izquierdo y la
miocardiopatía restrictiva.
Las guías subrayan la importancia de reconocer las genocopias que

podemos encontrar en estos distintos grupos fenotípicos entre las que
se encuentra, entre otras, el déficit primario de carnitina. Por su muy
baja prevalencia esta entidad no se menciona específicamente en las
guías pero, como otras genocopias, es fundamental sospecharla para
poder llegar a su diagnóstico, elegir un adecuado seguimiento, orientar
el estudio familiar y el consejo genético de cara a satisfacer deseos de
paternidad en los afectados.
En esta entidad en concreto, es aún más importante alcanzar un

diagnóstico dado que se ha descrito que el tratamiento con suplementos
de carnitina en lactantes y niños puede revertir por completo el fenotipo
cardiológico. A pesar de esta extraordinaria respuesta si se instaura
rápidamente el tratamiento, se desconoce su efecto cuando se inicia en
adultos, años después de identificado el fenotipo miocardiopático.
Nuestro trabajo pone de manifiesto por primera vez que, pesar del
retraso del tratamiento específico de 14 años desde la constatación del
fenotipo miocardiopático, nuestro paciente con déficit primario de
carnitina mejoró todos los parámetros ecocardiográficos aún sin
alcanzar una respuesta tan completa y rápida como la reportada en
lactantes y niños pequeños.
Adicionalmente nuestro trabajo pretende dar a conocer esta entidad,

ampliamente desconocida por cardiólogos de adultos, para facilitar su
sospecha y posterior confirmación pues, aunque infrecuentemente, en
254
ocasiones debuta en la edad adulta. El cardiólogo puede enfrentarse

ante un fenotipo miocardiopático, habitualmente miocardiopatía
dilatada con hipertrofia ventricular e intervalo QTc acortado, a veces con
hipertrabeculación asociada y en ausencia de enfermedad
multisistémica que es más frecuente en lactantes y niños pequeños.
Ante esta combinación de rasgos se puede confirmar el diagnóstico con
niveles séricos muy disminuidos de carnitina y con la constatación de
dos mutaciones en el gen SLC22A5, pues se trata de una enfermedad
autosómica recesiva. Siguiendo las guías de la Sociedad Europea de
Cardiología de agosto 2023, salvo exepciones, los probados con
miocardiopatías tienen indicación de un estudio genético. Dado que no
siempre los estudios genéticos incluyen el gen SLC22A5, sigue siendo
necesario poder sospechar esta entidad a fin de verificar que está
incluido en los listados de genes analizados. El screening metabólico
neonatal tampoco incluye esta entidad de forma sistemática y es
variable no solo de país a país sino también de una comunidad autónoma
a otra.
Finalmente, esta publicación ofrece consejos específicos del manejo de

adultos con esta enfermedad. Así, en cuanto al tratamiento sustitutivo
indefinido interesa destacar que existen distintas formas de
suplementar con carnitina oral (marca comercial, polvo y jarabe) y todas
ellas podrían tener su utilidad a lo largo de la vida de un paciente. Las
grandes dosis necesarias de carnitina en adultos (pues se ajustan al peso
corporal) suelen conllevar mal olor corporal que puede combatirse con
metronidazol 10 días al mes. Por otro lado, la necesidad de ajustar las
dosis de carnitina oral monitorizando de forma estrecha los niveles de
carnitina en sangre nos ha llevado a realizar controles a distancia, por
comodidad del paciente, en los que el mismo remite muestras de sangre
en papel Whatman por correo postal directamente al laboratorio para
proceder a la determinación de niveles de carnitina intercaladas con
visitas presenciales.
Por último, simplemente destacar la necesidad de que los cardiólogos de

adultos conozcan el déficit primario de carnitina para favorecer su
diagnóstico e inicio de tratamiento específico, aunque sea con años de
retraso, pues mejora el fenotipo (aunque no con la rapidez y la eficacia
reportada en edad infantil) y por ello se le presupone un impacto
relevante en el pronóstico de estos pacientes.
Referencias:
255
1. REC. - Miocardiopatía por déficit primario de carnitina en el adulto,

ausencia de respuesta completa al tratamiento iniciado
tardíamente
Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca con

fracción de eyección preservada: una revisión
narrativa
COMENTARIO DEL AUTOR: FRANCESC FORMIGA
La insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección preservada

(ICFEp) es una entidad clínica fisiopatológicamente muy heterogénea
que es muy prevalente en la población de edad avanzada, siendo más
frecuente en ancianos, mujeres y comúnmente asociada a
comorbilidades. La ICFEp se asocia a una elevada morbilidad y
mortalidad, comportando un importante consumo de recursos sanitarios
y con elevados costes económicos.
Por lo tanto, un diagnóstico correcto y precoz de la ICFEp puede

desempeñar un papel clave para mejorar la información en este grupo de
pacientes y facilitar el inicio rápido de fármacos que mejoren su manejo.
Las directrices europeas definen la ICFEp como la presencia de síntomas

con o sin signos de IC, una fracción de eyección ventricular izquierda
(FEVI) ≥50% y pruebas objetivas de anomalías estructurales y/o
funcionales cardiacas (presencia de disfunción diastólica ventricular
izquierda/presión de llenado ventricular izquierda elevada), incluidos
niveles elevados de péptido natriurético. Sin embargo, el diagnóstico de
la ICFEp sigue siendo difícil.
Por lo tanto, con el objetivo de conseguir un diagnóstico más correcto de

este síndrome, un grupo de expertos multidisciplinares (básico) se reunió
para ofrecer un enfoque sencillo y práctico del diagnóstico de la ICFEp
basado en una amplia revisión narrativa sistemática de las pruebas
disponibles en la actualidad.
El resultado del trabajo de nuestro grupo fue poder presentar un

algoritmo comprensible que pueda aplicarse fácilmente a pacientes del
256
mundo real y resultar útil a la hora de confirmar o descartar el

diagnóstico de ICFEp.
Referencias:
1. Heart Failure Reviews. - Diagnosis of heart failure with preserved

ejection fraction: a systematic narrative review of the evidence
Hipotensión, tratamiento médico e insuficiencia

cardiaca. Impacto de la titulación en los eventos
cardiovasculares
MARIO GALVÁN RUIZ
En los últimos años, numerosos avances terapéuticos han surgido en el

campo del tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de
eyección reducida (ICFEr). Sin embargo, la proporción de pacientes que
reciben dosis óptimas de tratamiento según los registros europeos es
baja, siendo uno de los principales limitantes en la titulación de estos
fármacos la hipotensión.
En los pacientes con ICFEr, una presión arterial sistólica (PAS < 90
mmHg) o una reducción (> 10 mmHg) respecto a la basal se asocia con
una mayor mortalidad o necesidad de trasplante cardiaco y una
infrautilización del tratamiento modificador de la enfermedad. El
objetivo de este estudio es evaluar la interacción entre la optimización
del tratamiento de la ICFEr y la presión arterial, analizando su impacto en
los ingresos por insuficiencia cardiaca y mortalidad cardiovascular.
Se realizó un estudio observacional y retrospectivo a partir de un registro

sueco, incluyendo todos los pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI <
40%. Las fármacos de ICFEr evaluados fueron: los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor
de angiotensina II (ARA II); betabloqueantes y los antagonistas del
receptor mineralcorticoide (ARM). Debido a la baja proporción, se
excluyeron los pacientes con sacubitrilo – valsartan. El endpoint primario
fue el compuesto de muerte cardiovascular o primer ingreso por
insuficiencia cardiaca y el secundario el evento cardiovascular o síncope.
257
Se clasificaron los pacientes según cuatro grupos en función del cambio

de PAS respecto al basal y a la optimización del tratamiento en: 1) no
cambios o reducción de PAS < 10 mmHg respecto al basal; 2) reducción >
10 mmHg y máxima optimización del tratamiento; 3) reducción > 10
mmHg y dosis estable de medicación; 4) reducción > 10 mmHg y
reducción del tratamiento modificador de la enfermedad.
Entre el año 2000 y 2018 se incluyeron 42040 pacientes con ICFEr, con
una mediana de seguimiento de 27,8 meses. Se observa un incremento
progresivo y gradual del riesgo de muerte CV o ingresos por insuficiencia
cardiaca en los pacientes con PAS inferiores a 130 mmHg. Sin embargo,
tras valorar su interacción con la optimización del tratamiento los
pacientes con dosis óptima presentan un menor riesgo frente a los
pacientes sin tratamiento o con dosis bajas, independiente de la presión
arterial y de los niveles de NT-proBNP.
A pesar del alto riesgo de muerte CV o ingresos por insuficiencia

cardiaca en el subgrupo de PAS < 90 mmHg, se observa un beneficio en
los pacientes con dosis óptima de tratamiento, frente a los pacientes sin
tratamiento o con dosis bajas.
Tras realizar un análisis ajustado, los pacientes con PAS baja

presentaban un riesgo menor al asociar dosis altas de betabloqueantes o
IECA/ARA II, mientras que no fue así con las dosis altas de ARM. Una
mayor incidencia de síncope se observó en los pacientes sin tratamiento
con IECA/ARA II, no siendo así en los pacientes con dosis medias u
óptimas, independientemente de la PAS.
Se analizó la mortalidad cardiovascular o ingresos por insuficiencia

cardiaca, objetivando que los subgrupos de pacientes con reducción de
PAS > 10 mmHg respecto a la basal y dosis bajas o no tituladas
presentaban un riesgo mayor frente a los pacientes con dosis óptimas de
tratamiento modificador. Estos pacientes se caracterizaban por ser
mayores, tener peores clases funcionales, mayor proporción de
enfermedad renal y niveles de NT-proBNP.
La hipotensión arterial es una de las principales razones del no empleo,

uso subóptimo o retirar fármacos modificadores de la ICFEr.
Actualmente, las guías de práctica clínica recomiendan mantener el
258
tratamiento en pacientes con hipotensión asintomática, intentando

retirar otros fármacos no asociados al pronóstico de la enfermedad.
A pesar de ser un estudio retrospectivo y observacional y de la limitación

consecuente de afirmar un vínculo causal entre la presión arterial y el
tratamiento modificador de la insuficiencia cardiaca, podemos obtener
algunas conclusiones relevantes: 1) Una PAS basalmente reducida
aumenta el riesgo cardiovascular y los ingresos por insuficiencia
cardiaca, sin embargo, esta asociación se ve atenuada con las dosis
óptimas de tratamiento modificador; 2) una reducción de la PAS
respecto a la basal en el contexto de altas dosis de tratamiento, no
aumenta el riesgo de eventos.
Estos datos apoyan que una PAS baja no debe percibirse como una
contraindicación absoluta para la optimización del tratamiento de la
ICFEr. Se desconoce la interacción del tratamiento médico con otros
efectos adversos como la hipotensión ortostática, fracturas y cambios
en la función renal, así como el papel que podría tener junto con otros
fármacos modificadores de la enfermedad como el sacubitrilo –
valsartan, inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2
(ISGLT2) y el vericiguat.
Referencias:
1. Eur J Heart Fail. - Hypotension in heart failure is less harmful if

associated with high or increasing doses of heart failure
medication: Insights from the Swedish Heart Failure Registry
Empeoramiento de insuficiencia cardiaca ¿cómo

lo definimos y cómo lo manejamos?
MARÍA MELENDO-VIU
La insuficiencia cardiaca empeorada constituye todo aquel

empeoramiento de síntomas o signos en un paciente con insuficiencia
cardiaca conocida, que precisa reevaluación "urgente" e intensificación
de tratamiento, habitualmente diuréticos. También, puede ser necesaria
la administración iv de vasodilatadores o inotrópicos. Sin embargo, no
259
implica hospitalización pudiendo tratarse en urgencias, unidades de día e

incluso consulta médica.
Es una situación que confiere un alto riesgo de re-hospitalización y/o

mortalidad (los artículos repasan los porcentajes de morbimortalidad de
los pacientes descompensados en los principales ensayos pivotales y
registros clínicos) y que no es exactamente lo mismo que insuficiencia
cardiaca aguda, término que también englobaría aquella insuficiencia
cardiaca de novo. Así mismo, no incluye la pobre adherencia al
tratamiento.
Ante esta situación, sería fundamental determinar los 1) factores

precipitantes (adherencia no farmacológica, empleo de fármacos
concomitantes...), 2) las comorbilidades (desde isquemia o enfermedad
valvular, hasta neumo o nefropatía...), y 3) tratar de graduarla en función
del grado de empeoramiento y situación clínica.
En cuanto a su diagnóstico, la detección deberá ser precoz empleando,

como siempre, los síntomas, signos y pruebas complementarias
disponibles (determinación de péptidos, Ca125, VExUS). Además, se
recomienda el empleo de herramientas tipo cuestionarios o test
funcionales. Así mismo, en este artículo, se revisan los dispositivos para
detección de congestión (CardioMEMS, Cordella sensor, o el propio
dispositivo resincronización/DAI) tan útiles en la práctica clínica.
Respecto a su manejo terapéutico, no incluido en guías de práctica

clínica como tal, se distingue entre prevención (fármacos modificadores
de la enfermedad) y tratamiento agudo bien de la hipoperfusión o bien de
la, más frecuente, congestión. Inciden en la relevancia de la
descongestión y repasa las distintas combinaciones diuréticas en la fase
aguda, tanto en unidades de día como en el propio ingreso. Además, se
insiste en que cada descompensación debe ser aprovechada para
optimizar el tratamiento médico de la enfermedad de base. Finalmente,
una vez más, la importancia de la rehabilitación incluso domiciliaria
(recomendación clase I).
Similar al proyecto CODICE de la asociación de insuficiencia cardiaca de

la SEC, los autores reúnen la actuación en cuatro puntos: 1.- tratamiento
de la congestión, 2.- manejo de los precipitantes, 3.- iniciación u
optimización de la terapia médica de base (cuádruple bloqueo
260
neurohormonal) de forma simultánea, en una secuencia rápida, desde el

diagnóstico incluso a nivel hospitalario. Además, tratar de reducir ese
riesgo cardiovascular residual gracias al empleo de la quinta terapia
(Vericiguat). Finalmente, se incluye una revisión de los principales
estudios pivotales realizados en este tipo de pacientes con insuficiencia
cardiaca empeorada: PIONEER-HF (Sacubitrilo-valsartán), AFFIRM-AHF
(carboximaltosa férrica), VICTORIA (Vericiguat), GALACTIC HF
(Omecantiv mercabil), SOLOIS WHF (Sotagliflozina) y EMPUSE
(Empagliflozina).
Referencias:
1. European Heart Journal of Heart Failure. - Worsening of chronic

heart failure: definition, epidemiology, management and
prevention. A clinical consensus statement by the Heart Failure
Association of the European Society of Cardiology
2. JACC. - Management of Worsening Heart Failure With Reduced
Ejection Fraction: JACC Focus Seminar 3/3
Ciclosilicato de circonio sódico: estrategia

eficiente en pacientes con hiperpotasemia e
insuficiencia cardiaca
El ciclosilicato de circonio sódico (SZC), utilizado en pacientes con

enfermedad renal crónica y en aquellos en terapia médica que puede
aumentar los niveles séricos de potasio. El medicamento puede incurrir
en costos adicionales, pero a su vez puede tener un beneficio
significativo en el efecto de mantener la terapia médica dirigida por las
guías de insuficiencia cardíaca. El objetivo del estudio era investigar el
impacto financiero de la terapia SZC en pacientes con insuficiencia
cardíaca sistólica.
Se incluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica que

recibieron SZC por hiperpotasemia entre julio de 2020 y marzo de 2023.
Se compararon los costos médicos en el hospital entre los pacientes que
suspendieron el SZC y los que continuaron con el SZC. Todos los
pacientes fueron seguidos durante 2 años o hasta mayo de 2023.
261
Se incluyeron un total de 36 pacientes (mediana de edad de 81 años, 56%

de hombres, mediana de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo
43%. Los costos médicos totales fueron significativamente más bajos en
el grupo continuo (n = 12) en comparación con el grupo de interrupción (n
= 24) ( P = 0,039). En el grupo continuo, los niveles séricos de potasio
disminuyeron, se aumentaron las dosis de los inhibidores del sistema
renina-angiotensina-aldosterona y se aumentó la fracción de eyección
del ventrículo izquierdo, mientras que estos parámetros se mantuvieron
sin cambios o empeoraron en el grupo discontinuo.
Por tanto SZC puede tener el potencial de ayudar en el aumento de los

medicamentos específicos de la insuficiencia cardíaca que ahorran
potasio, prevenir los reingresos y minimizar los costos médicos, al
prevenir la hiperpotasemia recurrente en pacientes con insuficiencia
cardíaca sistólica.
Referencias:
1. International Heart Journal. - Financial Implication of Sodium

Zirconium Cyclosilicate Therapy in Patients with Systolic Heart
Failure and Hyperkalemia
Sacubitrilo/valsartán en pacientes con

insuficiencia cardiaca en diálisis. Revisión
sistemática
Los pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT) desarrollan

con frecuencia insuficiencia cardiaca (IC), lo que contribuye a una
elevada mortalidad. Existen datos limitados sobre los beneficios
cardiovasculares y la seguridad de sacubitrilo/ valsartán en esta
población.
Mostramos los resultados de esta revisión sistemática que incluye 12

estudios con 799 pacientes elegibles con ERCT en diálisis y evaluaron la
eficacia y seguridad de sacubitrilo/valsartán frente al manejo estándar.
262
Se observó una mejoría en la FEVI con sacubitrilo/valsartán en

comparación con un grupo control, con una diferencia de medias
ponderada (DM) agrupada del 6,58% (IC del 95%: 1,86; 11,29). La FEVI
mejoró significativamente en los pacientes con FEVI < 50% (ICFEr e
ICFElr) con una DM del 12,42% (IC del 95%: 9,39; 15,45) pero no en
pacientes con FEVI > 50%, DM 2,6% (IC 95%: 1,15; 6,35).
Respecto a la seguridad, no se observaron diferencias en eventos como

la hiperpotasemia (OR: 0,72; IC del 95%: 0,38; 1,36) o hipotensión (CR:
1,03; IC del 95%: 0,36; 2,98). No se notificaron casos de angioedema. Sin
embargo, el análisis de seguridad se basa en pruebas de solidez limitada
debido a la naturaleza observacional de los estudios.
Con ello los autores concluyen que esta revisión sistemática sugiere que
sacubitrilo/valsartán beneficia a los pacientes con ERCT con IC-FEr y IC-
FElm al mejorar la FEVI sin aumentar el riesgo de hiperpotasemia,
hipotensión o angioedema en comparación con el tratamiento estándar.
Todo ello teniendo en cuenta las limitaciones inherentes al análisis de
estudios observacionales.
Referencias:
1. Kidney Int Rep. - Revisión sistemática de los beneficios

cardiovasculares y la seguridad de sacubitril-valsartán en la
insuficiencia renal terminal
Estudio GUIDE IT: ¿Influye la polifarmacia en el

tratamiento óptimo en insuficiencia cardiaca?
IRENE RILO MIRANDA
Dado que la polifarmacia es muy común en nuestros pacientes con

insuficiencia cardíaca con FEVI reducida, es pertinente cuál es la
influencia de la misma a la hora de prescribir el tratamiento óptimo y
ajustado a guías en estos pacientes.
Se define como polifarmacia el recibir 5 o más fármacos de base

(excluyendo los fármacos indicados en pacientes con insuficiencia
cardíaca y FEVI reducida). En este estudio post hoc se define alcanzar
263
terapia óptima el estar en tratamiento con un bloqueador del sistema

renina angiotensina aldosterona y un betabloqueante al menos al 50% de
la dosis objetivo y antagonista del receptor de la aldosterona a cualquier
dosis durante el primer año de seguimiento.
Del total de pacientes estudiados, el 40% (46,5%) recibían tratamiento

con 5 o más fármacos. Los pacientes que no estaban tratados con
polifarmacia tenían una mayor probabilidad de alcanzar el tratamiento
óptimo durante el tiempo de seguimiento a pesar de que los pacientes
bajo tratamiento con polifarmacia eran los que tenían más riesgo de
eventos adversos durante el seguimiento.
Entre las causas que los propios autores identifican para justificar este
resultado del estudio se encuentran la edad de los pacientes con
polifarmacia, la mayor carga de comorbilidades y la mayor fragilidad de
los mismos como contribuyentes a la inercia terapéutica para la
instauración de un tratamiento óptimo. Además, en algunos casos, la
polifarmacia puede contribuir a la intolerancia al tratamiento de la
insuficiencia cardíaca con FEVI reducida debido a un mayor riesgo de
efectos adversos, interacciones farmacológicas y a la falta de
adherencia al tratamiento.
A pesar de las limitaciones del estudio (es un estudio post-hoc, la media

de edad es menor que en otros estudios de insuficiencia cardíaca, no se
incluyen ARNI e inhibidores de SGTL2 porque en el momento del estudio
no se incluían en guías de práctica clínica) la pregunta que plantea es
fundamental dado que los pacientes polimedicados son muy frecuentes
en nuestra práctica clínica diaria y debemos ser capaces de
identificarlos y luchar contra la inercia terapéutica para tratarlos acorde
a las guías de práctica clínica, sin olvidar que son pacientes que en la
mayoría de las ocasiones presentan un riesgo mayor de eventos
adversos.
Referencias:
1. JACC: Heart Failure. - Polypharmacy and Optimization of

Guideline-Directed Medical Therapy in Heart Failure: The GUIDE-IT
Trial
264
Dapaglifozina y comorbilidades en la
Insuficiencia cardiaca: algo más que aportar
JESÚS A. PEREA EGIDO
Pregunta el aprendiz: "Maestro ¿qué es más importante, el camino o el

destino?"
Respuesta: "La compañía”.
Y efectivamente, el camino de la insuficiencia cardíaca puede ser más o

menos largo, pero de los compañeros de viaje puede depender la
comodidad y la duración del viaje. Conocemos desde hace tiempo la
importancia que tiene la presencia de factores de riesgo y de
comorbilidades, en la evolución de los pacientes con insuficiencia
cardíaca; y cómo estos pueden condicionar el pronóstico y la calidad de
vida de los enfermos. Por descontado, la organización de un sistema
adecuado de manejo, no sólo de la insuficiencia cardiaca, sino de dichas
comorbilidades ha demostrado importantes mejoras en la situación de
nuestros enfermos.
Por otro lado, la insuficiencia cardiaca con Función preservada sigue

siendo un dolor de cabeza continuo para los clínicos, por la dificultad de
diagnóstico, la limitada utilidad de los fármacos convencionales, la
necesidad de abordaje de diferentes procesos aparentemente
independientes…
Y en este sentido, el estudio presentado revisa los datos de los más de

6000 pacientes incluidos en el estudio DELIVER (Dapagliflozin Evaluation
to Improve the Lives of Patients With Preserved Ejection Fraction Heart
Failure); analizando específicamente 3 comorbilidades relacionadas
fisiopatológicamente, y sobre las que los efectos teóricos de la
Dapaglifozina serían claramente beneficiosos. Analiza la prevalencia de
Diabetes mellitus tipo 2, enfermedad aterosclerótica y de insuficiencia
renal, en pacientes con insuficiencia cardiaca y función levemente
deprimida o normal; y el impacto de las mismas en el end point primario
de empeoramiento de insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular,
(aisladas o coincidiendo en el mismo paciente).
Como resultados más destacables:
265
- La ausencia de estas comorbilidades en el grupo de pacientes, era un

acontecimiento poco frecuente: 13% de los pacientes.
- La presencia de comorbilidades era frecuente (31% tenían al menos 1, el

36% tenían al menos 2 y un 20% tenían 3 comorbilidades.
- La presencia de comorbilidades se asoció claramente a un peor

pronóstico, con aumento del riesgo con la acumulación de las mismas.
- La Dapaglifozina, redujo significativamente y de forma consistente el

riesgo de eventos en todos los grupos, y especialmente y con mayor
intensidad en los que acumulaban más comorbilidades.
Como todo estudio, los criterios de inclusión/exclusión determinan una

población de estudio que no siempre representa completamente el día a
día de las consultas y limitan la exportación completa de los resultados.
Pero si consideramos la escasez de tratamiento eficaces para este tipo
de pacientes, con FEVI conservada o ligeramente deprimida; la
simplicidad de manejo y eficacia de la Dapaglifozina demostradas en
este análisis, aumenta el valor de los resultados del estudio.
Referencias:
1. JACC Heart Fail. - Cardio-Renal-Metabolic Overlap, Outcomes, and

Dapagliflozin in Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved
Ejection Fraction
Revisión de los criterios de distribución de

trasplante cardiaco en España en 2023
COMENTARIO DEL AUTOR: JOSÉ GONZÁLEZ COSTELLO
Este documento supone una aportación relevante en el mundo del

trasplante cardíaco (TxC) y al mismo tiempo que revisa los criterios de
distribución de 2017, explica el razonamiento que se ha seguido para
llegar a los nuevos criterios de distribución del TxC en España de 2023.
Estos pretenden priorizar a los pacientes en situaciones clínicas más
comprometidas, pero mejorando la supervivencia tras el TxC, así como
266
facilitar el acceso al TxC a pacientes no tributarios de DAVLD (dispositivo

de asistencia ventricular de larga duración).
El artículo es el resultado de una conferencia de consenso en la que

participaron cardiólogos, cirujanos cardiacos, pediatras y equipos de
coordinación de trasplante de toda España, así como médicos y
enfermeras de la ONT. Los objetivos de la conferencia de consenso
fueron: analizar la organización y el tratamiento del paciente con
insuficiencia cardiaca avanzada y shock cardiogénico en España; realizar
una revisión crítica de los criterios de distribución y de urgencia para TxC
que se aplican en otras organizaciones de TxC; así como comparar los
resultados de los pacientes en lista y trasplantados antes y después del
cambio de criterios efectuado en España en 2017; además de, por último,
proponer nuevos criterios de distribución para TxC en España fruto del
análisis de la evidencia disponible y una discusión multidisciplinaria.
En los nuevos criterios de distribución de 2023, que quedan bien

resumidos en la figura central del artículo, se prioriza a los pacientes más
graves, definidos como aquellos con soporte mecánico circulatorio
biventricular respecto a los portadores de asistencia univentricular, a
semejanza de Estados Unidos. Para evitar el TxC fútil, se han definido
unos criterios estrictos de fracaso multiorgánico que no deben cumplir
los pacientes para ser incluidos o seguir en código urgente, semejante al
score de riesgo utilizado en Francia. Se ha eliminado el criterio de
temporalidad del SMC que podía penalizar a aquellos pacientes que no
presentaban complicaciones con el SMC inicial y evitar así una nueva
cirugía con el objetivo de seguir en emergencia 0. Dada la excelente
durabilidad de los asistencias circulatorias mecánicas de larga duración,
parece adecuado sólo priorizar a estos pacientes ante la aparición de
ciertas complicaciones como se hace en la mayoría de los países de
nuestro entorno.
Como novedad, en estos criterios se han incorporado en el código

urgente a pacientes con: tormenta eléctrica refractaria sin SMC,
hiperinmunizados, con cardiopatías congénitas y con miocardiopatía con
cámara reducida. Estos últimos (miocardiopatías hipertróficas y
restrictivas) también son priorizados en otros sistemas de TxC. La razón
de esta priorización es la imposibilidad de recibir tratamiento inotrópico,
y que tanto ellos como los pacientes con cardiopatía congénita, tienen
restringido el soporte mecánicoc circulatorio al ECMO-VA, que se asocia
de forma independiente con mayor mortalidad post-TxC.
267
Dentro de los criterios de priorización infantil, se establece el código

urgente para aquellos con cardiopatías congénitas en situación de
gravedad clínica no tributarios de soporte mecánico circulatorio, con el
objetivo de trasplantarlos antes y en mejor situación clínica. La
implantación en España del TxC ABO incompatible en 2018 ha permitido
reducir significativamente el tiempo en lista de los receptores más
pequeños.
En resumen, el trasplante cardiaco sigue siendo la mejor opción

terapéutica para los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada que
no responden al tratamiento médico convencional. Sin embargo, el TxC
está limitado por el número de donantes, unos 300 al año en España,
motivo por el que se debe conseguir la máxima eficiencia con los
donantes disponibles. Estos nuevos criterios de distribución persiguen
este objetivo, pero deberán ser re-evaluados en 3 años, para ver si se
consigue.
Referencias:
1. Rev Esp Cardiol. - Revisión de los criterios de distribución de

trasplante cardiaco en España en 2023. Documento de Consenso
SEC-Asociación de Insuficiencia Cardiaca/ONT/SECCE
Prevalencia de la fibrilación auricular subclínica

en pacientes con IC-FEVp
BEATRIZ SÁNCHEZ SAUCE
La fibrilación auricular (FA) es el trastorno del ritmo más comúnmente

asociado a la insuficiencia cardíaca con FEV preservada (IC-FEVp), lo que
implica peor pronóstico y mayor riesgo de hospitalizaciones. Algunos
estudios observacionales sugieren que hasta un tercio de los pacientes
con IC-FEVp presentan FA, pero la prevalencia de la fibrilación auricular
subclínica se desconoce. El objetivo de este estudio es determinar si la
FA subclínica es mayor en pacientes con IC-FEVp respecto a pacientes
que no tienen historia de IC, para ello, ambos grupos fueron sometidos a
una monitorización electrocardiográfica continua no invasiva.
268
Los pacientes con IC-FEVp sin FA previa fueron reclutados del Programa
de insuficiencia cardiaca con FEV preservada de tres centros (Johns
Hopkins University HFpEF Program, Heart Failure Bridge Clinics y Johns
Hopkins Bay view Medical Center). Los participantes sin IC-FEVp fueron
extraídos de la cohorte del estudio MESA (estudio multiétnico de
ateroesclerosis). El estudio MESA es un estudio longitudinal, con 6.814
pacientes libres de enfermedad cardiovascular de edades comprendidas
entre 45 a 84 años de edad de 6 centros. De los 6.814 participantes del
estudio MESA, 1.557 pacientes fueron reclutados. De estos 1.557
pacientes aquellos que presentaban historia previa conocida de IC-FEVp
y FA fueron excluidos y aquellos que no tenían antecedentes de IC-FEVp
fueron sometidos a screening mediante H2FPEF score, de tal forma que
los que presentaban un score mayor o igual a 5 fueron excluidos.
La variable principal fue la presencia de FA subclínica, definida como FA

continua durante más de 30 segundos detectado por monitorización
continua electrocardiográfica. Como variables secundarias se
incluyeron: 1) la carga de FA subclínica, definida como el porcentaje del
tiempo total de FA dividido por tiempo total de registro del ECG
analizable, 2) el episodio más largo medido en minutos, 3) la carga
arrítmica definida como el número de latidos ectópicos ventriculares
promedios durante 24 horas, taquicardia supraventricular, taquicardia
ventricular, bloqueo de la conducción auriculoventricular y/o pausas
sinusales, 4) test de la marcha de los 6 minutos, y disnea al inicio y final
del test de la marcha.
Se incluyeron un total de 90 pacientes con IC-FEVp y 1.230 pacientes del

estudio MESA sin IC-FEVp que cumplían los criterios de inclusión tras
haberles previamente sometido a 24 horas de monitorización continua.
Los pacientes con IC-FEVp eran más jóvenes (con una media de edad de
69 años [Q1-Q3: 63-76 años] vs 72 años [Q1-Q3: 66-80 años]; P=0.02), con
mayor índice de masa corporal (IMC) (IMC 36 kg/m2 [Q1-Q3: 30-45 kg/m2]
vs 27 kg/m2 [Q1-Q3: 24-30 kg/m2]; P < 0.001), tenían mayor prevalencia de
comorbilidades (hipertensión, dislipemia, diabetes mellitus), niveles más
altos de NT-proBNP, mayor presión sistólica ventricular derecha, niveles
de creatinina basal más elevados, peor capacidad en el test de los 6
minutos, peor percepción de bienestar y mayor sensación de disnea que
con respecto a los pacientes sin IC-FEVp.
La prevalencia de FA subclínica fue significativamente más alta en

pacientes con IC-FEVp (8.9% vs 4.1%; p=0.03). Se realizó una regresión
269
logística multivariable ajustada por edad, sexo, raza, IMC, hipertensión,

diabetes, tabaquismo y enfermedad renal crónica que demostró que
tener IC-FEVp se asocia con una probabilidad significativamente mayor
de padecer FA subclínica (OR: 3,01; 95% CI: 1,13-7,99; p = 0,03). La
mayoría de los pacientes con FA detectada mediante monitorización ECG
continua tuvieron un porcentaje relativamente bajo de tiempo en FA
durante el tiempo total de registro, en pacientes con IC-FEVp con una
mediana del 1,5% (Q1-Q3: 1%-51,5%) y en pacientes sin IC en una mediana
del 2,8% (Q1-Q3: 0.1%-100%). La duración media de la FA subclínica en
participantes con IC-FEVp fue de 110 minutos (Q1-Q3:46,9-147 minutos), y
la mayor duración continua se registró en 558 minutos. Durante el tiempo
de duración de la FA, los pacientes con IC-FEVp eran más propensos en
comparación a aquellos sin IC a presentar respuesta ventricular rápida,
con una frecuencia cardiaca media de 108 latidos/min (Q1-Q3: 86-138
latidos/min). Además, la presencia de FA parece estar asociada con una
mayor intolerancia al esfuerzo en los pacientes con IC-FEVp y con una
mayor disnea previo a realizar la prueba del test de los 6 minutos (p = 0,02
y p =0,01). Aunque no fue estadísticamente significativo parece que la
presencia de FA genera menor distancia recorrida durante la prueba de
los 6 minutos en pacientes con IC-FEVp (p=0.06). En cambio, la presencia
de FA subclínica en pacientes sin IC-FEVp no se asoció con mayor disnea
al inicio o final de la prueba del test de los seis minutos ni con la distancia
recorrida (p= 0,09). Finalmente se observó que los pacientes con IC-
FEVp tenían una mayor prevalencia de arritmias auriculares y
ventriculares no relacionadas con la FA detectadas en la monitorización
continua del ECG en comparación con los participantes sin IC. La FA
subclínica no se asoció significativamente con una mayor prevalencia de
arritmias auriculares o ventriculares.
Tras estos resultados, la fibrilación auricular subclínica podría ser un

marcador para detectar pacientes que requieran un seguimiento
ambulatorio más intensivo de la progresión de IC, ser un indicador de
mayor riesgo de descompensaciones, podría definir intervenciones de
control de ritmo más agresivas o incluso indicación de la anticoagulación
precoz.
Referencias:
1. JACC Heart Fail. - Prevalence of Subclinical Atrial Fibrillation in

Heart Failure With Preserved Ejection Fraction.
270
Uso de iSGLT2 en pacientes con amiloidosis

cardíaca por transtirretina
COMENTARIO DEL AUTOR: MIGUEL GONZÁLEZ MONTES
Con el advenimiento de mejoras en el diagnóstico no invasivo de la

amiloidosis cardíaca por transtirretina (ATTR-AC) esta se ha visto
reconocida como una entidad mucho más común de lo que previamente
sospechábamos y por ello ha crecido el interés en encontrar
intervenciones con beneficio pronóstico para la misma. No obstante,
hasta la fecha, las cuatro familias farmacológicas que forman el núcleo
del tratamiento de la insuficiencia cardíaca tienen escasa evidencia para
su uso en pacientes afectados por esta cardiopatía.
Es paradigmático el caso de los inhibidores del cotransportador de

sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), que teniendo beneficios pronósticos
demostrados a lo largo de todo el espectro de la fracción de eyección, y
siendo la IC con fracción de eyección preservada la forma más frecuente
de presentación clínica de esta cardiopatía, se presentan como una
opción terapéutica muy interesante en este tipo de pacientes. Sin
embargo no disponemos de datos sobre su uso en esta población porque
ha sido excluída sistemáticamente de los ensayos clínicos pivotales.
Por todo ello en nuestro centro nos propusimos evaluar la prevalencia de

la utilización y la seguridad de los iSGLT2 en estos pacientes: realizamos
un registro prospectivo de los diagnósticos de ATTR-AC que tuvieron
lugar en nuestro centro durante aproximadamente 4 años entre 2018 y
2022, identificando aquellos que fueron tratados en algún momento con
iSGLT2 y registrando potenciales efectos adversos.
Encontramos una prevalencia de utilización de iSGLT2 del 36'4% en

nuestra cohorte de pacientes (64 de un total de 176 pacientes
diagnosticados durante este período), siendo el fármaco más utilizado la
empagliflozina (73'4%) y la indicación más frecuente la IC con FEVI
preservada (43'8%).
La mediana para el tiempo bajo el tratamiento con estos fármacos

resultó de 304 [76-482] días y durante el mismo, se encontró una tasa de
eventos adversos de 6'25% que corresponde con 3 pacientes que
271
presentaron cuadros de infecciones urinarias y 1 paciente que presentó

una infección genital. Todos los eventos descritos consistieron en
cuadros infecciosos leves que evolucionaron favorablemente con
tratamiento antibiótico vía oral y se manejaron de forma ambulatoria.
Registramos así mismo 2 interrupciones del tratamiento (3'1%), pero tan
sólo en un caso esta fue motivada por efectos adversos (se trata del caso
número 4 de la tabla 2, que sufrió infecciones urinarias de repetición).
Realizamos una revisión de la literatura publicada hasta la fecha y sólo

encontramos 2 trabajos previos similares al nuestro, que reportan
también una muy baja tasa de eventos adversos. Nuestro registro, que
aporta a los previos un mayor tamaño de la población a estudio y un
tiempo de seguimiento más prolongado, nos indica que los fármacos
iSGLT2 son seguros y bien tolerados en la población de pacientes con
ATTR-AC.
Llegados a este punto se hace evidente la necesidad de estudios futuros

que profundicen en el uso de estos fármacos en esta población para
evaluar particularmente su efecto en términos de morbimortalidad.
Referencias:
1. Rev Esp Cardiol. - Uso de iSGLT2 en pacientes con amiloidosis

cardiaca por transtirretina: prevalencia y seguridad en una cohorte
prospectiva en España.
272
5. LÍPIDOS
273
Inclisirán, uno más que apunta a la PCSK-9 en la

guerra contra el LDL y la enfermedad
cardiovascular
MATEO ANQUIZ
A lo largo de la historia, la evidencia nos ha demostrado que el colesterol

LDL está asociado de manera directa proporcional con eventos
cardiovasculares, siendo así la reducción del mismo un objetivo
fundamental tanto en la prevención primaria como secundaria.
Dentro de esto, la proproteina convertasa subtilisina/kesina tipo 9
(PCSK9) juega un rol fundamental y se ha convertido en una diana
terapéutica pues es la encargada de unirse al receptor de moléculas LDL
a nivel hepático, disminuyendo la expresión de este y por tanto
aumentando el LDL circulante.
El inclisirán es un ARN pequeño de interferencia que inhibe la traducción
de ARNm hepático para PCSK9 reduciendo los niveles circulantes del
mismo.
El ORION-3, es un estudio abierto de extensión a 4 años del ORION-1
(estudio ciego, randomizado); cuyo objetivo fue valorar el efecto de la
dosificación de inclisirán en pacientes con enfermedad ateroesclerótica
o alto riesgo cardiovascular con LDL elevado a pesar de estar con dosis
máximas toleradas de estatinas, intolerancia a estas o terapia con otros
hipolipemiantes.
Respecto a la muestra que finalizó el ORION-1, de los 370 pacientes que
recibían inclisirán, 290 continuaron con la extensión del ORION-3
recibiendo 300 mg SC dos veces/año. Y de la rama placebo del ORION-1
(127 pacientes), 92 pacientes continuaron con la extensión recibiendo
primero evolucumab durante un año y posteriormente cambiándose a
inclisirán en 2 subgrupos, uno de manera inmediata al año y otro por
etapas de transición.
El endpoint primario fue valorar el cambio porcentual de los niveles de
colesterol LDL desde el inicio del ORION-1 hasta el día 210 de este estudio
de extensión (para el brazo de solo inclisirán).
En cuanto a los endpoints secundarios se valoraron en ambos brazos
(inclisirán solo y puente con evolocumab) los cambios porcentuales y
absolutos en los niveles de LDL, PCSK9 y otros marcadores de
enfermedad ateroesclerótica desde el ORION-1 y en diferentes
274
momentos del tiempo durante el seguimiento del ORION-3. Un endpoint

adicional fue la seguridad de la transición de evolocumab a inclisirán en
los 2 subgrupos (inmediato y por etapas). En el endpoint primario se
observó una reducción del 47.5% del colesterol LDL. Durante el
seguimiento a 4 años en el brazo de solo inclisirán la reducción promedio
general de LDL fue de 44.2% (42-5%, 44.5%, 49.4% y 45.9%,
respectivamente por año), los niveles de PCSK9 disminuyeron entre
62.2% y 77.8%, y también se observó una reducción del resto de
marcadores ateroescleroticos (colesterol no-HDL, Apo-b, etc) de manera
temprana y sostenida en el seguimiento. En el brazo de puente con
evolucumab, durante el tratamiento con este hubo una reducción
porcentual promedio de 61% de LDL durante ese año. Después de rotar a
inclisirán la reducción promedio de LDL fue de 45.3% a 3 años (4 7.9%,
45.4% y 43.9% por año respectivamente); independientemente del
momento del cambio de evolocumab a inclisirán (inmediato o por
etapas).
En cuanto a las reacciones adversas posiblemente asociadas a la
medicación, fueron en su mayoría de severidad leve-moderada,
principalmente relacionadas con el sitio de inyección en un 14% en
ambas ramas (dolor, eritema); 1% de los pacientes en cada rama
presentaron reacciones de mayor severidad y de estos, todos con
antecedentes previos relacionados (exacerbación de una TPS,
colecistitis aguda en paciente con colelitiasis conocida, fibrosis
hepática en paciente con hígado graso, aumento x5 de transaminasas en
paciente con hepatitis C crónica y enolista).
Como interpretación se concluye que el inclisirán administrado dos
veces al año logró reducciones sostenidas en los niveles de colesterol
LDL, PCSK9 y otras lipoproteínas con una buena tolerancia y buen perfil
de seguridad. Ahora bien, considero que el inclisirán es un fármaco con
un futuro prometedor, principalmente en el tratamiento de aquellos
pacientes en quienes no se llegan a metas objetivos de LDL de acuerdo a
su riesgo cardiovascular a pesar del tratamiento optimo oral, pues
sabemos que otros coadyuvantes agregados al tratamiento con
estatinas como el ezetimibe que logra una reducción del 25% y más
recientemente el ácido bempedoico que logra entre 18-28% de
reducción, en algunos casos no será suficiente; por tanto apuntar a una
terapia dirigida contra la PCSK9 es pertinente, teniendo en este sentido
ya evidencia comprobada en puntos fuertes con los anticuerpos
monoclonales (evolocumab, alirocumab) llegando de la misma manera un
siRNA como inclisiran que ya demuestra efectividad con la facilidad de
ser aplicado solo 2 veces/año y una eventual mejoría en la adherencia
275
farmacología; sin embargo debemos tener presente que es un estudio

abierto con probable sesgo de selección y una muestra relativamente
pequeña, por lo que será necesario esperar resultados de estudios con
mayor muestra poblacional, comparados contra placebo para ajustar el
porcentaje de reducción corregida al mismo y por supuesto de puntos
fuertes en reducción de eventos cardiovasculares, este último de
seguro no será problema, pues considero no hay discusión con la
premisa sobre el LDL “en cuanto más bajo, mejor”.
Referencias:
1. The Lancet. - Long-term efficacy and safety of inclisiran in

patients with high cardiovascular risk and elevated LDL
cholesterol (ORION-3): results from the 4-year open-label
extension of the ORION-1 trial
Eficacia y seguridad de la disminución de cLDL a

niveles muy bajos
ARMANDO OTERINO MANZANAS
El estudio FOURIER aleatorizó 27 564 pacientes con enfermedad

cardiovascular aterosclerótica en fase estable a recibir evolocumab
frente a placebo, con una mediana de seguimiento de 2,2 años.
Posteriormente, en la extensión abierta (FOURIER-OLE), 6 635 de estos
pacientes recibieron evolocumab independientemente de la asignación
inicial de tratamiento del ensayo principal, extendiendo ese seguimiento
durante una mediana de 5 años.
En este análisis preespecificado se ha estudiado la relación entre los
niveles de cLDL (siendo ésta la media de los 2 primeros niveles de LDL-C
medidos) en FOURIER-OLE (disponible en 6559 pacientes) y la incidencia
de eventos cardiovasculares y de seguridad.
Según los niveles de cLDL que se alcanzaron se establecieron 6 grupos
de pacientes, analizando que características basales presentaban cada
uno de ellos así como la incidencia acumulada de eventos
cardiovasculares ajustados por éstas.
El endpoint primario de eficacia fue un combinado de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio, ictus, revascularización coronaria o
276
ingreso hospitalario por angina inestable. Se establecieron endpoints de

seguridad/efectos adversos entre los que se encuentra el ictus
hemorrágico, diabetes de nueva aparición, aparición de cáncer o
recurrencia del mismo o efectos adversos neurocognitivos.
Durante el seguimiento de 5 años, la mediana de cLDL alcanzada fue de
32 mg/dl con un cuarto de los pacientes (n=1604) con LDLc por debajo de
20 mg/dl.
Lo que se observa en los resultados del objetivo primario de eficacia es
una reducción invariable y consistente entre los niveles de cLDL y los
eventos cardiovasculares, con una reducción más marcada en aquellos
pacientes que obtuvieron niveles más bajos, y siguiendo una distribución
similar en el objetivo secundario de eficacia.
Respecto a los eventos adversos, discontinuaron el fármaco debido a
éstos 170 pacientes, no encontrándose diferencias significativas entre
niveles alcanzados de cLDL y la incidencia de los mismos.
Es interesante destacar que estos hallazgos se mantienen en pacientes
con niveles de cLDL en rango de un dígito(n=754), siendo la reducción del
endpoint primario y secundario en este grupo respecto a aquellos con
niveles > 100 mg/dl de 36 y 43% respectivamente, sin mayor incidencia
de eventos adversos.
Como limitaciones nos encontramos ante pacientes incluidos en el
estudio inicial en fase estable y que sobrevivieron al seguimiento del
mismo, pudiendo representar una población de menor riesgo. Del mismo
modo la asociación entre el cLDL, no aleatorizado y los resultados
clínicos pueden inducir cierta confusión.
Por tanto resultados que ponen de manifiesto y siguen marcando la
senda de la reducción de cLDL de forma intensiva y sostenida, aportando
datos en pacientes con un seguimiento prolongado (hasta 8,6 años) y en
el cual a la reducción de los eventos cardiovasculares no se asocia un
aumento de la incidencia de efectos adversos asociados a
concentraciones muy bajas de cLDL.
Referencias:
1. Circulation. - Association Between Achieved Low-Density

Lipoprotein Cholesterol Levels and Long-Term Cardiovascular and
Safety Outcomes: An Analysis of FOURIER-OLE
277
Resultados cardiovasculares del ácido

bempedoico en pacientes intolerantes a las
estatinas
JULIA MARTÍNEZ SOLÉ
Las estatinas son el pilar fundamental de la terapia

hipolipemiante tanto en prevención primaria como secundaria de
eventos cardiovasculares. No obstante, entre el 7 y el 29% de los
pacientes presentan algún grado de intolerancia que impide su uso o la
escalada de dosis. El ácido bempedoico constituye una nueva arma
terapéutica que reduce los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de
baja densidad (LDL) con una incidencia de acontecimientos adversos de
índole muscular baja por ser un profármaco que únicamente se activa a
nivel hepático.
Para testar su efectividad, se llevó a cabo el ensayo CLEAR (Cholesterol
Lowering via Bempedoic Acid). Se trata de un estudio doble ciego,
aleatorizado y controlado con placebo, en el que participaron pacientes
en prevención primaria o secundaria que no podían o no querían tomar
las dosis recomendadas de estatinas debido a efectos adversos
(pacientes "intolerantes a las estatinas"). Se permitió participar a
pacientes que tomaran una dosis muy baja de estatinas sin efectos
adversos y también aquellos pacientes en tratamiento con otros
hipolipemiantes (ezetimibe, niacina, resinas de ácidos biliares o
inhibidores del PCSK9).
Se aleatorizó a un total de 13.970 pacientes a recibir ácido bempedoico
oral 180 mg diarios (6.992 pacientes) o placebo (6.978 pacientes). La
duración media del seguimiento fue de 40,6 meses. Las características
basales fueron similares en ambos grupos. La edad media era de
65,5±9,0 años, 48,2% eran mujeres, 45,6% tenían diabetes, 69,9% habían
tenido un evento cardiovascular previo, 22,7% tomaban una estatina y un
11,5% recibían tratamiento ezetimibe.
El objetivo primario fue un compuesto de cuatro acontecimientos
cardiovasculares adversos graves (muerte cardiovascular, infarto de
miocardio no mortal, ictus no mortal o revascularización
coronaria) según un análisis del tiempo transcurrido hasta el primer
evento. Los objetivos secundarios también se evaluaron en un análisis
del tiempo transcurrido hasta el primer acontecimiento y se probaron en
un orden jerárquico. Incluía los seis siguientes: compuesto de tres
acontecimientos (muerte por causas cardiovasculares, ictus no mortal o
278
infarto de miocardio no mortal), infarto de miocardio mortal o no mortal,

revascularización coronaria, ictus mortal o no mortal, muerte por causa
cardiovascular y muerte por cualquier causa.
El nivel medio de colesterol LDL al inicio del estudio fue de 139,0 mg/dL
en ambos grupos y, después de 6 meses, la reducción del nivel fue mayor
con el ácido bempedoico en 29,2 mg/dL. La incidencia de un
acontecimiento primario fue significativamente menor con ácido
bempedoico que con placebo (819 pacientes [11,7%] frente a 927
[13,3%]; HR 0,87; IC 95%, 0,79-0,96; P=0,004), al igual que la incidencia
de un compuesto de muerte cardiovascular, ictus no mortal o infarto de
miocardio no mortal (575 [8,2%] frente a 663 [9,2%]); HR 0,85; IC 95%,
0,76-0,96; P=0,006); infarto de miocardio mortal o no mortal (261 [3,7%]
frente a 334 [4,8%]; HR 0,77; IC 95%, 0.66-0.91 ; P=0,002) y
revascularización coronaria (435 [6,2%] vs. 529 [7,6%]; HR 0,81; IC 95%,
0,72-0,92; P=0,001). El ácido bempedoico no tuvo efectos significativos
sobre la prevención del ictus mortal o no mortal, la muerte por causa
cardiovascular y la muerte por cualquier causa.
Las incidencias globales de efectos adversos (tanto graves como no) o
efectos adversos que lleven a interrumpir el tratamiento no difirieron
significativamente entre ambos grupos. Las incidencias de gota y
colelitiasis fueron mayores en el grupo de ácido bempedoico (3,1% frente
a 2,1% y 2,2% frente a 1,2%, respectivamente), al igual que las
incidencias de pequeños aumentos de los niveles séricos de creatinina,
ácido úrico y enzimas hepáticas.
En conclusión, entre los pacientes intolerantes a las estatinas, el
tratamiento con ácido bempedoico constituye un tratamiento eficaz
que se asocia con un menor riesgo de eventos cardiovasculares
adversos mayores con un buen perfil de seguridad.
Referencias:
1. N Engl J Med. - Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in

Statin-Intolerant Patients.
Estudio ARCHITECT: Alirocumab y aterosclerosis

coronaria en pacientes asintomáticos con
hipercolesterolemia familiar
279
COMENTARIO DEL AUTOR: LEOPOLDO PÉREZ DE ISLA
El estudio ARCHITECT, desarrollado íntegramente en 18 hospitales

españoles, dirigido desde la Fundación Hipercolesterolemia Familiar y
gracias a una ayuda no condicionada de Sanofi muestra cómo, en
pacientes con hipercolesterolemia familiar (HF) sin enfermedad
cardiovascular aterosclerótica clínica conocida el tratamiento con
estatinas con o sin ezetimiba y el inhibidor de PCSK9 Alirocumab resultó
en una regresión significativa de la carga aterosclerótica coronaria. En
concreto, se administró alirocumab 150 mg cada 14 días durante 78
semanas y se evaluó la carga de placa mediante imágenes coronarias no
invasivas por CT coronario. No sólo regresó la placa, sino que también se
produjo un cambio en las características de la aterosclerosis coronaria,
con una reducción en la proporción de placa fibrograsa y necrótica, es
decir, con una reducción de los componentes inestable. Hasta donde
sabemos, este es el primer ensayo clínico de un solo brazo sobre la
regresión de la placa aterosclerótica coronaria con un inhibidor de
PCSK9 (alirocumab) en pacientes asintomáticos con HF.
Los aspectos más importantes a destacar desde nuestro punto de vista
son los siguientes:
• Este es el primer estudio que aporta resultados sobre la carga de

placa coronaria y su regresión y características secundarias al
tratamiento hipolipemiante intenso en pacientes con
hipercolesterolemia familiar sin eventos cardíacos previos.
• Este es el primer estudio que analiza la carga de placa en el árbol
coronario completo y no solo en un segmento como estudios
anteriores.
• Se emplea una técnica de imagen no invasiva
• A diferencia de la mayoría de los estudios, más de la mitad de los
participantes son mujeres.
• El tratamiento con alirocumab además de la terapia con estatinas
de alta intensidad puede inducir la regresión de la carga de placa
coronaria y la estabilización de la placa en pacientes con
hipercolesterolemia familiar.
• Estos resultados podrían ser aplicados a otros grupos de
pacientes con hipercolesterolemia, aunque no tengan un
diagnóstico de HF.
Referencias:
280
1. Circulation. - Alirocumab and Coronary Atherosclerosis in

Asymptomatic Patients with Familial Hypercholesterolemia: The
ARCHITECT Study
Inclisirán busca ser primera línea en pacientes

con infarto previo
JAIME ALBERTO GÓMEZ ROSERO
El C-LDL elevado es un factor de riesgo causal y acumulativo de

enfermedad cardiovascular, la terapia hipolipemiante que reduce la
concentración de LDL-C, incluidas las estatinas, la ezetimiba y los
inhibidores de PCSK9, también reducen los eventos cardiovasculares en
pacientes de alto riesgo, como aquellos con antecedentes de infarto
agudo de miocardio (IAM), sin embargo, el logro de la meta de LDL-C
recomendado por las guías sigue siendo un desafío global. En un reciente
estudio sueco dos de cada tres pacientes con un IAM reciente no
alcanzaron los objetivos de LDL-C. A medida que los objetivos se vuelven
más estrictos, menos pacientes alcanzarán la meta solo con la terapia
hipolipemiante convencional. Además, la falta de adherencia al
tratamiento a largo plazo complica aún más el panorama, dado que no
sólo no se logran las metas de C-LDL sino que en pacientes que lo logran
muchas veces no se mantiene en el tiempo, por lo tanto, el desarrollo de
nuevas estrategias que ofrezcan reducciones rápidas, constantes, bien
toleradas y de fácil adherencia son fundamentales.
En el presente análisis post hoc, sumando los pacientes con

antecedente de IAM previo de más de 3 meses de los estudios ORION 10 y
11, inclisirán (ARN de interferencia pequeño que reduce la síntesis
hepática de PCSK9), administrado dos veces al año (después de las dosis
inicial y de 3 meses) redujo el C-LDL al menos el 50% desde el inicio
hasta el período final, además redujo otras medidas de lípidos y
lipoproteínas aterogénicas, como el colesterol no-HDL, la apoB y la
Lp(a).
Se presentaron reducciones sustanciales en lípidos y lipoproteínas

aterogénicas 90 días después de la primera dosis de inclisiran y
persistieron con pocos cambios adicionales durante 540 días de
tratamiento; por lo tanto, los datos indican que el tratamiento con
inclisiran proporciona una reducción de lípidos eficaz, rápida y constante
281
independiente del estatus de IAM temprano (entre 3 meses a 1 año),

tardío (>1 año) o no IAM previo.
El efecto de inclisiran en la reducción del riesgo cardiovascular se está

investigando en los ensayos ORION-4 y VICTORION-2 PREVENT.
La conclusión de los autores es que en pacientes con un IAM previo, el

uso de inclisirán en combinación con estatinas a dosis máximas
toleradas proporciona reducciones efectivas y consistentes en los
niveles de LDL-C con buen perfil de seguridad.
En mi opinión, considero que las terapias con una frecuencia de

aplicación esporádica a lo largo del año son mejores para fomentar la
adherencia y la consistencia en la reducción sostenida de los niveles de
C-LDL a largo plazo. Precisamente en pacientes con muy alto riesgo
cardiovascular es crucial alcanzar reducciones sustanciales y tempranas
de los niveles de C-LDL. Este análisis post hoc demuestra que inclisirán
logra alcanzar y mantener de manera efectiva los objetivos de reducción
del C-LDL en estos pacientes, algo que lamentablemente no se está
logrando con la terapia hipolipemiante convencional en la práctica clínica
actual.
Sin embargo, dado que esta terapia implica costos significativos, es

esencial evaluar su costo-efectividad, especialmente en términos de
disminuir eventos cardiovasculares relevantes, por tal razón será
fundamental conocer los resultados de los estudios ORION-4 y
VICTORION-2 PREVENT y según eso analizar la posibilidad de incluir a
este medicamento incluso como primera línea en pacientes con muy alto
riesgo cardiovascular.
Referencias:
1. Atherosclerosis. - Inclisiran in patients with prior myocardial

infarction: A post hoc pooled analysis of the ORION-10 and ORION-
11 Phase 3 randomised trials
282
6. DIABETES
283
Nuevo algoritmo 2023 para el tratamiento de la

DM2 y obesidad (SEMI 2023)
DAVID GONZÁLEZ CALLE
Nuevo algoritmo para el tratamiento de la DM2 del grupo de trabajo de

diabetes de la SEMI.
Formato muy similar a los anteriores y donde los arGLP1 y los iSGLT2
ocupan un lugar principal para la gran mayoría de pacientes (a estas
alturas nos cuesta ya pensar qué paciente no debe beneficiarse de estas
moléculas y sus buenos resultados) . Se actualizan las indicaciones en
cuanto a niveles de filtrado glomerular y se insiste en la necesidad de
comenzar a optimizar cuanto antes el tratamiento de los enfermos con
alto o muy alto riesgo cardiovascular (combinación arGLP1 + iSGLT2).
Entre las particularidades habituales del esquema de tratamiento de la
SEMI continúa apareciendo el apartado dedicado a los mayores de 75
años (una población muy habitual en nuestro día a día) y con buen criterio
recomiendan seguir las pautas indicadas para el resto de la población
(buscar fármacos con beneficio cardiovascular, arGLP1 e iSGLT2, no
podemos olvidar, por ejemplo, que en los estudios pivotales como
el SUSTAIN 6 o PIONEER 6, con semaglutida subcutánea y oral, la edad
media rondaba los 65 años, pacientes de edad avanzada y con el mismo
beneficio que el resto).
También se insiste en la necesidad de priorizar estos fármacos
independientemente de los niveles de glicada.
Por último, la principal novedad del esquema es la importancia como
entidad propia de la obesidad con su tratamiento farmacológico
específico donde destacan las moléculas Tirzepatida (activando la vía
GLP1 y GIP, con pérdidas de peso de hasta el 20%) pero no
comercializado aún en nuestro país; y Semaglutida (arGLP1 y con
pérdidas de peso cercanas al 15%) disponible en formulaciones
subcutáneas y orales.
Con todo, una actualización que recalca la importancia de implementar
los nuevos fármacos cardiometabólicos con independencia de las HbA1c
de nuestros pacientes diabéticos tipo 2 y comienza a considerar la
obesidad como una entidad propia que precisa de terapias específicas.
Un futuro muy prometedor el de este campo que en los próximos años
dará mucho que hablar.
284
285
Referencias:
1. Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI). - ACTUALIZACIÓN

2023 PARA EL TRATAMIENTO DE LA DM2 DEL GRUPO DE DIABETES,
OBESIDAD Y NUTRICIÓN
¿Estamos manejando adecuadamente al paciente

diabético ingresado en Cardiología?
COMENTARIO DEL AUTOR: JAVIER CUEVAS PÉREZ
En los últimos años, debido a la introducción de nuevas líneas de

tratamiento que han demostrado beneficio cardiovascular, se ha
producido un cambio en el paradigma de manejo del paciente diabético y
286
sus objetivos terapéuticos, centrados en el control del riesgo

cardiovascular (RCV). Estas novedades han sido plasmadas en diferentes
guías de práctica clínica. Específicamente en las guías europeas del año
2019, se introduce el concepto del riesgo cardiovascular,
reclasificándose a los pacientes diabéticos realizándose una
clasificación de los pacientes diabéticos en tres categorías: riesgo
moderado, alto y muy alto. Los pacientes diabéticos de alto/muy alto
riesgo cardiovascular deberían tener incluidos dentro de su arsenal
terapéutico (salvo contraindicación formal) fármacos que han
demostrado un claro beneficio cardiovascular, entre ellos, las estatinas
de alta potencia, los IECA/ ARA-II, iSGLT2 o arGLP1.
Debido a una incidencia de diabetes mellitus (DM) en aumento, cada vez
es mayor el número de pacientes diabéticos atendidos en los servicios
de Cardiología. El ingreso supone una oportunidad para establecer
nuevos diagnósticos de DM. Los iSGLT2 y arGLP1 reducen el riesgo
cardiovascular de los pacientes con diabetes mellitus.
Nos encontramos ante un estudio multicéntrico y retrospectivo. Se
analizaron los datos de informes de alta hospitalaria de ingresos no
programados de 5 hospitales del Principado de Asturias que atienden
una población aproximadamente de unas 900.000 personas. El objetivo
primario del estudio pretendía evaluar el perfil del paciente diabético
ingresado en cardiología y se divide en una fase previa al ingreso y una
fase intrahospitalaria, a cargo del cardiólogo. Objetivos secundarios
fueron evaluar el grado de implicación diagnóstica de la DM no conocida
durante el ingreso hospitalario de los pacientes ingresados en
Cardiología, así como valorar la actitud del cardiólogo en cuanto al
diagnóstico y tratamiento sobre los pacientes diabéticos hospitalizados.
Se analizaron 1073 altas en informes de calidad suficiente (89,4% del
total). El 29,9% de los pacientes tenían diagnóstico previo de DM y de
ellos, el 75% de muy alto RCV. Preshospitalariamente el 25% de DM
tenían una HbA1c<7% y el 54% un LDL< 100 mg/dl. Durante el ingreso se
diagnosticó nueva DM en 19 pacientes (2,5% de los no DM), se solicitó
HbA1c al 45,2% de los no DM y al 46,1% de los pacientes diabéticos, así
como niveles de LDL-colesterol al 68,2% y proteinuria al 9,3% de los
pacientes diabéticos. Al alta, la mejoría del RCV por parte del cardiólogo
se produjo por un aumento de la prescripción de estatinas en general
(68,6% previo vs 79,6% al alta, p=0,001) y de alta potencia (47,5% vs
60,8%, p=0,001) y en menor medida de iSGLT2 (8,1% vs 11,1%, p=0,039).
No se modificó el uso de arGLP1 (4,2%).
287
Este estudio tiene las limitaciones propias de un estudio retrospectivo y

así debe ser interpretado. Los datos recopilados son los que figuran en el
alta hospitalaria y es posible se hayan realizado acciones que no se
registren en el mismo. La fecha de recogida de los datos es unos meses
previa a las guías europeas de 2019 pero creemos existía ya evidencia
demostrada de ensayos clínicos y ya avalado por guías norteamericanas.
Entre las fortalezas destaca la recogida de datos con una amplia
representación de una comunidad autónoma, por lo que creemos los
resultados aportados son de calidad suficiente.
Por último, las conclusiones de este estudio son bastante claras: El
manejo del riesgo cardiovascular prehospitalario, a cargo del sistema de
salud, y el intrahospitalario, por parte del cardiólogo, de los pacientes
diabéticos hospitalizados en servicios de cardiología es mejorable. Los
pacientes con DM que ingresan en servicios de cardiología acuden con
un control de RCV subóptimo y durante el ingreso hospitalario debería
profundizarse en despistaje de DM oculta, afectación renal subclínica y la
prescripción de nuevos fármacos antidiabéticos con beneficio
cardiovascular.
Referencias:
1. Rev Esp Cardiol. - Grado de control del riesgo cardiovascular del

paciente diabético hospitalizado en los servicios de cardiología
Fibrilación auricular y diabetes mellitus tipo 2.

¿Simples compañeros de viaje?
COMENTARIO DE LA AUTORA: ANA LORENZO ALMORÓS
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común en adultos, con una

prevalencia que alcanza del 1-4% de la población, y supone una
importante carga de morbilidad y mortalidad asociada. De hecho, se ha
sugerido que la FA podría constituir un marcador de miopatía auricular
ligado a la generación de insuficiencia cardiaca con FEVI preservada
(ICFEP).
Por otro lado, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) constituye uno de los
principales factores de riesgo cardiovascular. La FA y la DM2 con
frecuencia coexisten, siendo la prevalencia de DM en pacientes con FA
288
de un 23-40% y la de FA en pacientes diabéticos del 15%. Aunque la

relación entre ambas no ha sido completamente estudiada, cada vez más
estudios sugieren la existencia de una relación directa e independiente
que va más allá de su coexistencia como simples comorbilidades. Dada la
implicación clínica, realizamos una revisión exhaustiva acerca de la
relación potencial entre ambas patologías.
La FA se produce como resultado de la combinación del remodelado

estructural, eléctrico y autonómico. La diabetes influiría en la generación
de remodelado pro-arrítmico mediante la disfunción mitocondrial, la
fibrosis, la inflamación de bajo grado, la infiltración de grasa epicárdica, y
la alteración del flujo de calcio, alterando la conductividad y la función
contráctil y favoreciendo la trombogénesis. En concreto, la acumulación
de matriz extracelular y la elevación del calcio citosólico (favorecido
también por la inflamación y la infiltración grasa) promoverían post
despolarizaciones tardías y generarían alteración de la excitación-
contracción, dando lugar a la miopatía auricular. El aumento de tamaño
auricular y la reducción del volumen de vaciamiento pasivo auricular son
clave para el mantenimiento de la FA y la re-entrada, mientras que la
grasa epicárdica podría favorecer la progresión de paroxística a
permanente. El remodelado autonómico asociado a la diabetes
contribuiría también a la re-entrada. Por lo tanto, la DM2 y la FA
compartirían mecanismos fisiopatogénicos fundamentales relacionados
con las alteraciones del calcio, de la función mitocondrial y de la
composición de la matriz extracelular que inducirían el remodelado
auricular y la alteración en la conducción. Finalmente, se sugiere que la
existencia de otros factores como la alteración del patrón de ritmo
circadiano y la disbiosis intestinal presentes en la diabetes, mediante la
generación de lipopolisacárido, indoxil sulfato, trimetilamina N-óxido y
ácidos biliares secundarios, favorecerían el remodelado auricular y
estimulando la actividad simpática.
Por otro lado, los pacientes con FA muestran riesgo trombogénico

aumentado per se debido a la existencia de factores anatómicos como la
presencia de la orejuela de la aurícula izquierda y cambios estructurales
(hipertrofia de miocitos, edema auricular, fibrosis o aumento auricular)
que favorecen el estasis sanguíneo. Además, la DM2 favorecería también
la trombogénesis como consecuencia del incremento de la glicosilación,
de la oxidación del plasminógeno y fibrinógeno, de la resistencia a la
fibrinólisis, de la disfunción endotelial, de la activación de la cascada de
coagulación y de la presencia de plaquetas activadas con fenotipo
hiperreactivo. Por lo tanto, el paciente con FA y diabetes tendría un
289
riesgo trombogénico incrementado con respecto al que solo presente

una de las dos patologías.
El hecho de que determinadas terapias anti-diabéticas muestren efectos

anti-arritmogénicos y protectores cardiacos apoya la teoría del nexo
directo e independiente entre la FA y la DM2. En este sentido
metformina, agonistas PPAR-α y los iSGLT2 pueden constituir
tratamientos eficaces en la prevención de la FA del paciente diabético a
través de su influencia en el control de diferentes procesos
fisiopatogénicos como el estrés oxidativo, la inflamación o la disfunción
mitocondrial entre otros.
Como conclusión, aunque se necesitan más estudios que aclaren la

relación entre la FA y la DM2, parece existir una relación directa e
independiente entre ambas patologías que va más allá de su
coexistencia como simples comorbilidades.
Referencias:
1. J Clin Med. - Atrial Fibrillation and Diabetes Mellitus: Dangerous

Liaisons or Innocent Bystanders?
Nuevas Guías de Práctica Clínica sobre

enfermedad cardiovascular en pacientes con
diabetes de la ESC
ENRIQUE SANTAS OLMEDA
La Sociedad Europea de Cardiología ha publicado recientemente las

guías de práctica clínica sobre enfermedad cardiovascular (CV) en los
pacientes con diabetes mellitus (DM). Estas guías actualizan el
documento publicado en 2019 pero focalizando en la enfermedad CV y
son firmadas exclusivamente por la Sociedad Europea de Cardiología. El
documento es extenso, actualizando el manejo de prácticamente todo el
espectro de la enfermedad CV en la diabetes, pero tiene algunos
aspectos clave para destacar:
290
1. No todos los pacientes con DM tienen el mismo riesgo CV (RCV).

Los pacientes con DM tipo 2 y enfermedad CV establecida o daño
grave de órgano diana son de muy alto RCV, pero para el resto de
los pacientes se recomienda aplicar el SCORE2-Diabetes para
clasificar el paciente en muy alto, alto, moderado o bajo RCV.
2. Importante respaldo al ejercicio físico, con recomendación clase I
para implementar programas estructurados de ejercicio físico
para pacientes con DM2 y enfermedad CV.
3. En pacientes con DM2 y enfermedad CV es prioritario el uso de
fármacos con eficacia demostrada en reducción de eventos CV. Se
recomienda el uso de iSGLT2 y análogos de GLP-1 si existe
enfermedad CV con una recomendación clase IA,
independientemente del grado de control glucémico u otros
tratamientos concomitantes. Los iSGLT2 tienen además una
indicación clase IA si el paciente tiene insuficiencia cardiaca (IC) o
enfermedad renal crónica (ERC).
4. La metformina es un fármaco clásico con conocidas ventajas
desde el punto de vista metabólico, pero con escasa evidencia de
beneficio CV. Las guías recomiendan que, si el paciente tiene
enfermedad CV y la recibe, la metformina debe mantenerse,
añadiendo fármacos con conocido beneficio cardiorrenal. En
cambio, si el paciente no recibe metformina se deben priorizar el
uso de iSGLT2/GLP-1 y añadir metformina si se precisa por otros
potenciales beneficios (clase IIa).
5. Se recomienda tratamiento agresivo del c-LDL con objetivos
terapéuticos en base al RCV del paciente. Las estatinas y las
terapias combinadas (ezetimiba, iPCSK9) tienen la máxima
recomendación. Otras terapias emergentes más allá del descenso
del c-LDL tienen una menor recomendación (por ej icosapento de
etilo, clase IIbB).
6. Se recomienda la búsqueda activa de IC en el paciente con DM2,
aunque no un screening sistemático con péptidos natriuréticos.
Los iSGLT2 tienen una indicación clase I si existe IC
independientemente de la fracción de eyección ventricular
izquierda.
7. Hay un apartado muy interesante sobre la ERC, con
recomendaciones muy claras con la máxima evidencia científica.
Las estatinas, el bloqueo del sistema renina-angiotensina, el
control de la presión arterial, los iSGLT2 y la finerenona tienen la
máxima recomendación (clase I) en este escenario clínico.
8. Se recomienda el screening oportunista de fibrilación auricular a
los pacientes con DM2 y edad superior a 65 años.
291
Como limitaciones en mi opinión se enfatiza poco sobre la importancia y

el manejo de la obesidad en la DM2 y hay poca o ninguna mención a las
nuevas terapias emergentes en DM2, pero sin duda es un documento
muy completo para incorporar a nuestra práctica clínica.
Referencias:
1. Eur Heart J. - 2023 ESC Guidelines for the management of

cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the
task force on the management of cardiovascular disease in
patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC)
Asociación entre biomarcadores del hierro y

riesgo cardiometabólico en niños españoles de 9-
10 años
COMENTARIO DEL AUTOR: HONORATO ORTIZ MARRÓN
Se trata de un estudio transversal de 1954 niños/as de 9-10 años de edad,

que tiene el objetivo de evaluar la asociación entre los marcadores
habituales del hierro y los parámetros lipídicos, glucémico y de presión
arterial en población pediátrica. Los datos proceden del seguimiento de
estudio ELOIN de los 9 años de edad.
Nuestros resultados muestran que en población pediátrica, altas

concentraciones de ferritina y transferrina están asociadas con un peor
perfil lipídico; y el hierro se asocia con un aumento tanto del Col- LDL
como del Col-HDL. El perfil glucémico es mejor en niños que tienen altas
concentraciones de hierro sérico y saturacion de la transferrina, siendo
más desfavorable en niños con altas concentraciones de transferrina. El
único biomarcador asociado positivamente con un mayor riesgo de
hipertensión fue la ferritina sérica.
Así, a pesar de la diversidad de los resultados, los parámetros de hierro

en población pediátrica podrían ser utilizados para detectar y prevenir
precozmente alteraciones cardiometabólicas. Son necesarios nuevos
estudios similares en población pediátrica europea para para consolidar
estos resultados.
292
o Wei J, Luo X, Zhou S et al (2019) Associations between iron status

and insulin resistance in Chinese children and adolescents:
findings from the China Health and Nutrition Survey. Asia Pac J
Clin Nutr 28(4):819–825. https:// doi. org/ 10. 6133/ apjcn. 201912_
28(4). 0019
o Zhu Y, He B, Xiao Y, Chen Y (2019) Iron metabolism and its
association with dyslipidemia risk in children and adolescents:
across-sectional study. Lipids Health Dis 18(1):50. https:// doi.
org/10. 1186/ s12944- 019- 0985-8
Referencias:
1. Eur J Pediatr. - Association between biomarkers of iron status and

cardiometabolic risk in Spanish children aged 9-10 years. The
ELOIN study
Riesgo cardiovascular a 10 años en pacientes con

diagnóstico reciente de Diabetes Mellitus tipo 2
ADRIANA BORNACELLY MENDOZA
Esta publicación fue realizada por la doctora Christine Gyldenkerne en

compañía como autor de correspondencia al doctor y profesor Michael
Mæng ambos del hospital universitario de Aarhus (Dinamarca). Se
enmarca dentro del campo de epidemiología clínica y aborda el problema
de¿cuál es el riesgo cardiovascular en los pacientes con Diabetes
Mellitus tipo 2 (DM2) de reciente diagnóstico frente a la población general
del mismo sexo y edad? para resolver este interrogante se realiza un
estudio de cohorte prospectiva con seguimiento y descripción del riesgo
cardiovascular a 10 años en una cohorte de pacientes con DM2 de
Dinamarca diagnosticados entre 2006 y 2013 (n = 142587) pareados por
sexo y edad con sujetos de la población general (n = 388410), estos dos
grupos fueron seguidos desde que se hizo el diagnóstico de DM2, hasta
que se registrara un evento cardiovascular, fallecimiento o emigración,
se registraron los desenlaces cardiovasculares como infarto miocárdico
y ataque cerebrovascular (ACV) tanto fatales como no fatales.
Como características basales se tuvo una distribución equitativa y

homogénea en cuanto a sexo y edad discriminadas en decenios, las
comorbilidades más frecuentes en los pacientes con DM2 fueron: la
293
hipertensión arterial (56% frente un 27% en la población sin DM2),

seguido de obesidad (13,4% en mujeres con DM2 frente a 3,7% de
mujeres de la población general; 6,3% en hombres con DM2 frente a 1,1%
de los hombres de la población general), cáncer (10,15% en personas con
DM2 frente 7,8% en población general), enfermedad obstructiva crónica
(EPOC: 9% frente 5%) y fibrilación auricular (6% frente 2,8%).
En total se registraron 52471 eventos cardiovasculares, siendo mayores

en los pacientes con DM2. De manera global el riesgo cardiovascular a 10
años fue el doble en los pacientes con DM2 para ambos sexos y a lo largo
de todos los grupos etarios (HR: 1,91; IC 95%: 1,76 - 2,07); con una
diferencia de riesgo global del 2,8% (IC95%: 2,5 – 3%), discriminada
mayor para eventos cardiovasculares fatales (diferencia de riesgo 1,4%),
seguidos de ACV (diferencia de riesgo 1,2%) e infarto al miocardio
(diferencia de riesgo 0,8%).
Al comparar las curvas de supervivencia y predicción del riesgo

cardiovascular alto, entendido como la probabilidad de muerte
cardiovascular a los 10 años mayor o igual al 5% se observó que el alto
riesgo era alcanzado 10 años antes en las mujeres con DM2 y 12 años
antes en los hombres con DM2 comparados a mujeres y hombres sin la
enfermedad. Lo que se traduce en un riesgo incrementado y prematuro
de mortalidad cardiovascular para las mujeres y hombres con DM2, lo que
establece la necesidad de valoración multidisciplinaria tempranamente
desde el diagnóstico de DM2 y probablemente desde prediabetes. De
igual forma crea una alerta en salud pública y la necesidad de realizar
políticas de salud pública que impacten este riesgo. Esta investigación
se realizó en un país con altos ingresos y una alta adherencia al
tratamiento guiado por las recomendaciones y actualizaciones de las
guías, por lo tanto, la situación en los países de medianos y bajos
ingresos económicos con menor nivel de adherencia a las guías
académicas puede resultar alarmante. Finalmente, resalta lo imperioso
de establecer fuertes políticas para el abordar la necesidad no satisfecha
de la prevención de la diabetes, así como el diagnóstico y manejo
temprano de comorbilidades en el paciente con diabetes con
diagnóstico reciente.
Referencias:
1. J Am Coll Cardiol. - 10-Year Cardiovascular Risk in Patients With

Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus.
294
7. HIPERTENSIÓN ARTERIAL/
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PULMONAR
295
Sotatercept, un nuevo fármaco para una nueva vía

de tratamiento en la Hipertensión arterial
pulmonar
CARLOS ISRAEL CHAMORRO FERNÁNDEZ
La hipertensión arterial pulmonar sigue siendo hoy una enfermedad de

especial mal pronóstico, ello a pesar de un mejor conocimiento de la
enfermedad y de la disponibilidad de tratamiento específico, consistente
en vasodilatadores pulmonares, cuyas dianas se sitúan a nivel de las tres
vías que sabemos se encuentran involucradas en la patogénesis de la
enfermedad: la vía del óxido nítrico, la de la prostaciclina y la de la
endotelina.
Sotatercept es una proteína que actúa a través de una vía novedosa,

atrapando activinas y factores de diferenciación del crecimiento
implicados en el desarrollo de la hipertensión arterial pulmonar,
mitigando el disbalance entre proliferación y apoptosis de las células
endoteliales y musculares lisas que experimentan estos pacientes.
El estudio STELLAR es un ensayo multicéntrico, doble ciego, de fase 3,

en 323 adultos con hipertensión arterial pulmonar sintomática, en clase
funcional II o III de la OMS, que estaban recibiendo tratamiento
vasodilatador pulmonares estable y que fueron asignados
aleatoriamente en una proporción de 1:1 para recibir sotatercept por vía
subcutánea o placebo cada 3 semanas.
Se trata de un estudio que pretendía demostrar la seguridad y eficacia de

sotatercept en este escenario, planteaba como objetivo primario la
mejoría en la distancia recorrida en el test de 6 minutos a las 24 semanas
de iniciado el tratamiento. Se fijaron, además, hasta nueve objetivos
secundarios que se interpretaban de forma jerárquica y que incluían,
entre otros, cambio en resistencias pulmonares, péptidos natriuréticos,
combinados de morbimortalidad…
Se demostraba mejoría del objetivo primario de distancia recorrida en

40,8m (IC del 95 %, 27,5 a 54,1; P <0,001) con sotatercept respecto al
placebo. Respecto a los objetivos secundarios, Sotatercept demostró
clara superioridad respecto al placebo. Destaca una diferencia
significativa en cuanto al tiempo hasta la aparición del primer episodio
296
de empeoramiento clínico no fatal o la muerte, con una reducción de

riesgo de hasta el 84%. En este sentido, podemos comprobar que las
curvas de supervivencia se separaban tempranamente,
aproximadamente en la semana 10, separándose aún más las curvas
hasta el final del estudio.
Respecto a la seguridad, la adherencia al fármaco fue muy buena, los

efectos secundarios más habituales relacionados con sotatercept
vinieron representados por epistaxis, gingivorragias, telangiectasias y
mareos.
Referencias:
1. N Engl J Med. - Phase 3 Trial of Sotatercept for Treatment of

Pulmonary Arterial Hypertension
297
8. CARDIOLOGÍA CLÍNICA
298
Selección de Biomarcadores en el ACC 2023

GERMÁN CEDIEL
A continuación, os presentamos una selección de comunicaciones

relacionadas con biomarcadores cardiacos y que han sido presentadas
en el pasado congreso ACC 2023 que se realizó el 4 y 5 de marzo en New
Orleans (USA).
1.- HIGH SENSITIVITY TROPONIN AND PRO-BNP IN PREDICTING OUTCOMES

IN A COMMUNITY-BASED COHORT OF TRANSTHYRETIN CARDIAC
AMYLOIDOSIS by Iva Mingaet al, Northshore University HealthSystem,
Evanston, IL, USA
Estudio observacional realizado sobre una cohorte de 107 pacientes con
amiloidosis cardiaca por transtirretina con una edad mediana de 83 años
y con predominio de sexo masculino (85%) de varones. Tras un ajuste
por edad y la presencia de enfermedad coronaria los valores
estandarizados de troponina y NT-proBNP basales se asociaron con un
incremento en el riesgo de mortalidad global. (OR 2.15 IC: 1.16-3.98,
p=0.01 y OR 4.29, IC 1.61-11.47, p = 0.004 respectivamente). Los autores
concluyen que la contribución a la estratificación de riesgo de los
biomarcadores cardiacos mencionados en esta población, debe ser
confirmada en estudios con mayor tamaño muestral. La medición
seriada de marcadores y la utilidad como monitorización del tratamiento
se consideran además líneas de investigación futuras.
2.- PERFORMANCE OF CARDIAC BIOMARKER RATIOS IN THE EARLY

DIAGNOSIS OF TAKOTSUBO SYNDROME by Victor Schweiger et al,
InterTAK Consortium, University Hospital of Zurich, Zurich,
Switzerland.
La diferenciación clínica entre el síndrome de takotsubo (ST) y el
síndrome coronario agudo (SCA) antes de la angiografía coronaria es un
reto clínico y algunos estudios han sugerido que algunos índices de
biomarcadores pueden ayudar en esta diferenciación. Este estudio
incluyó un total de 1007 pacientes con ST y 1658 pacientes con SCA. Se
compararon los valores máximos y de ingreso de troponina (Tn), creatina
quinasa (CK), BNP/NT-pro BNP, así como las proporciones de BNP/Tn,
BNP/CK. Al ingreso los valores de la CK (0,84 [0,5-1,45], p<0,001) fueron
significativamente menores, mientras que el BNP (7,24 [2,13-20,19],
299
p<0,001) y la Tn (13,71 [4,0-35,74], p<0,001) fueron significativamente

mayores en los pacientes con ST. El cociente BNP/Tn al ingreso fue
capaz de diferenciar el ST con un AUC de 0,666, mientras que los valores
pico mostraron un AUC de 0,717. Además, la proporción de BNP/CK al
ingreso ayudo en la discriminación de ST con un AUC de 0,725. Como la
relación BNP/CK tenía el AUC más alto, se evaluamos dicho cociente en
un análisis de subgrupos de pacientes con ST y SCA con y sin elevación
del segmento ST, mostrando un AUC de 0.707 y 0.733 para la
diferenciación e ambas entidades en sujetos con y sin elevación del
segmento ST respectivamente. Los autores concluyen que las
proporciones de biomarcadores propuestas anteriormente muestran
una capacidad discriminatoria moderada, lo que enfatiza aún más la
importancia de identificar nuevos biomarcadores de diagnóstico en este
escenario clínico.
3.- PROTEOMIC ASSOCIATIONS OF N-TERMINAL (NT)-PRO HORMONE

BNP (NT-PROBNP) IN HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION
FRACTION (HFPEF) by Oday Salman et al, University of Pennsylvania,
Philadelphia, PA, USA.
Bajo la premisa de que las concentraciones de NT-proBNP están
elevadas de forma variable en la insuficiencia cardiaca con fracción de
eyección preservada (ICp), incluso entre pacientes con presiones de
llenado del ventrículo izquierdo aumentadas y ante el poco conocimiento
300
de correlaciones biológicas de NT-proBNP en esta población, este

estudio ha evaluado las correlaciones de NT-proBNP en ICp utilizando un
enfoque de proteómica plasmática.
En total se midieron 4928 proteínas usando un ensayo proteómico
basado en aptámeros (SomaScan) en muestras de plasma disponibles de
participantes del estudio TOPCAT en el continente americano (n=218).
Tras un ajuste por factores clínicos relacionados con los niveles de NT-
proBNP, este último exhibió asociaciones prominentes en todo el
proteoma (436 proteínas) siendo evidentes las asociaciones con vías
relacionadas con la fibrosis y la inflamación en varios órganos. En
conclusión, existen asociaciones proteómicas prominentes de los
niveles de NT-proBNP en pacientes con ICp, siendo los niveles más altos
de NT-proBNP un marcador de la activación de la vía fibrótica.
4.- ACCELERATED PROTOCOL FOR MYOCARDIAL INFARCTION (MI)

RULE-OUT WITHIN 1-HOUR OF PRESENTATION REDUCES HEALTHCARE
RESOURCE UTILIZATION - SECONDARY ANALYSIS OF RACE-IT TRIAL by
James K. McCord et al, Health System, Detroit, MI, USA, Wayne State
University, Detroit, MI, US
Se trata de un análisis secundario del ensayo RACE-IT, un ensayo
aleatorio escalonado realizado en 9 servicios de emergencias en el
Sistema de Salud Henry Ford (Detroit, MI) y en el que se utilizó un ensayo
de toponina I cardiaca de alta sensibilidad (hs-cTnI Beckman Coulter,
percentil 99: 18 ng/L). Se comparó la utilización de recursos de atención
médica entre un protocolo de atención estándar de 3 horas para la
exclusión de infarto de miocardio (IM) con un protocolo acelerado de hs-
cTnI más rápido de 0/1 hora. En el protocolo acelerado, se descartó IM si
301
la hs-cTnI era <4 ng/L en la admisión, o = 4 ng/L en la presentación con

un valor de 1 hora < 8 ng/L. En el protocolo de atención estándar, se
descartó el IM si los valores de hs-cTnI eran ≤18 ng/L a las 0 y 3 horas. Los
objetivos analizados fueron el alta del servicio de urgencias, la
realización de prueba de esfuerzo cardíaco, consulta por cardiología y
revascularización cardíaca dentro de los 30 días. En total se analizaron
23949 pacientes, 10444 en el protocolo acelerado y 13505 en el brazo de
atención estándar. Los pacientes en el protocolo acelerado tenían
mayores probabilidades de alta en el servicio de urgencias y menores
probabilidades de realizar pruebas de esfuerzo y consultas con
cardiología. No hubo diferencia en las probabilidades de realización de
cateterismo o procedimientos de revascularización.
El puntaje de MIDA-Q como herramienta

pronóstica en el prolapso de la válvula mitral
LUIS ALFONSO FAJARDO ANDRADE
El prolapso de la válvula mitral (PVM) es una enfermedad que ha sido

reconocida por más de seis décadas, reportes iniciales basaban su
diagnóstico en la presencial de un soplo/click sistólico tardío a la
auscultación cardiaca, siendo utilizado como prueba diagnóstica
confirmatoria para este momento la angiografía ventricular izquierda;
posteriormente contamos con la posibilidad de usar estudios de
ecocardiografía inicialmente modo M y posteriormente 2D,
posicionándose como la prueba de elección hasta la actualidad.
302
El PVM es la causa más frecuente de insuficiencia mitral que se refiere a

los grupos de cirugía cardiovascular, tiene una prevalencia estimada del
2 al 3 % (1) en la población general, si bien, hay registros que reportan
hasta un 17 %, esta diferencia probablemente es explicada por la
naturaleza compleja del aparato valvular y subvaluar mitral, siendo
actualmente descrita como una estructura en forma de silla de montar o
esquí, representando un reto su evaluación y arrojando resultados muy
variables según la técnica y criterios diagnósticos empleados.
La historia natural de la enfermedad nos ha mostrado que en paciente no
tratados con insuficiencia mitral (IM) severa el 90 % requirió cirugía o
murió a 10 años, acompañándose en el camino de comorbilidad
cardiovascular como fibrilación auricular en cerca de un 30 % y falla
cardíaca en 63 % las cuales hacen el pronóstico aún más oscuro (2). Ver
gráfica 1.
Es por este motivo que realizar un reconocimiento temprano,
clasificación de etiología y determinar de forma oportuna el tiempo de
intervención, permiten lograr muy mejores resultados en el curso clínico
de esta enfermedad; no obstante, hay incertidumbre respecto a la
precisión y la reproducibilidad de estrategias de predicción del momento
óptimo de intervención; siendo de valiosa importancia y utilidad
desarrollar herramientas que orienten al clínico con puntajes de
clasificación y predicción de riesgo el riesgo durante intervalo de
decisión.
Diferentes estrategias se han desarrollado para orientar la toma de
decisiones y clasificación de paciente con insuficiencia mitral, uno de
ellos es el MIDA Score (4) el cual evaluó 680 pacientes con insuficiencia
mitral y falla cardíaca a quienes se llevaron a MitraClip, demostrando su
utilidad como predictor de mortalidad. Diferentes estudios han
observado que el riesgo del PVM no se limita a su severidad y síntomas,
es por este motivo que el MIDA – Q Score, surge como una alternativa
para identificar pacientes de mayor riesgo por medio de determinantes
de riesgo no habituales.
Problema: El manejo actual del prolapso de la válvula mitral se
fundamenta en la severidad de la insuficiencia mitral, síntomas y riesgo
quirúrgico y esta estrategia es aceptada en las distintas guías de
práctica clínica, no obstante, se han descrito pacientes con mayor riesgo
de muerte, que no se logran clasificar apropiadamente por medio de
estrategias tradicionales, siendo expuestos a un mayor riesgo
303
Vacío en el conocimiento: ¿podemos utilizar una herramienta de fácil

uso, disponible, que identifique a pacientes con alto riesgo, y permita
determinar el mejor momento de intervención al ser utilizada en todo el
espectro del PVM?
Comentario artículo: El puntaje de riesgo de mortalidad MIDA-Q (5)
El nuevo registro internacional de insuficiencia mitral con base de datos

cuantitativos (en inglés MIDA-Q) fue multicéntrico internacional
desarrollado en cinco centros en Estados Unidos, Holanda, Francia e
Israel; enroló 8187 pacientes consecutivos entre el 2003 y 2020, los
cuales tenían una edad promedio de 63+/- 16 años, 48 % eran mujeres y
se realizó seguimiento durante 5,5 +/- 3,3 años; a quienes se le
diagnosticó PVM aislada con IM cuantificada prospectivamente por
medio de orificio regurgitante efectivo (ERO) y volumen regurgitante,
integrándolo a marcadores de resultados basados en las guías. El MIDA –
Q nos da un puntaje de 0 a 15, el resultado primario fue sobrevida a largo
plazo bajo manejo médico. Ver grafica 2.
En sus resultados se encontró que por cada punto del score demostró
una asociación de la mortalidad con un Hazard ratio (HR) 1,16 (1,15 – 1,18)
por cada aumento de un punto; en el análisis por subgrupos mostró
persistencia de su asociación con mortalidad en todos los grupos,
indistintamente de riesgo quirúrgico por EuroScore II, y severidad.
Identificó tres grupos de riesgo según intervalo de puntaje así: 0-2
(sobrevida 96 %), 3-8 (sobrevida 64 %) y ≥ 9 (sobrevida 39 %). Al cabo del
seguimiento a 32 % de los participantes se les realizó cirugía y 22 %
murieron.
Conclusión: El puntaje MIDA – Q score al momento del diagnóstico tiene
una fuerte e independiente asociación de sobrevida a largo plazo al
diagnóstico en sujetos con PVM con tratamiento médico.
Bibliografía:
1. Delling FN, Rong J, Larson MG. Evolution of Mitral Valve Prolapse:

Insights From the Framingham Heart Study. 2016 Apr
26;133(17):1688-95.
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.020621. Epub 2016 Mar 22.
2. El Sabbagh A, Reddy YNV, Nishimura RA. Mitral Valve Regurgitation

in the Contemporary Era: Insights Into Diagnosis, Management,
304
and Future Directions. JACC Cardiovasc Imaging. 2018

Apr;11(4):628-643.
3. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.01.009.)
4. Kavsur R, Spieker M, Iliadis C. Mitral Regurgitation International
Database (MIDA) Score Predicts Outcome in Patients With Heart
Failure Undergoing Transcatheter Edge-to-Edge Mitral Valve
Repair. J Am Heart Assoc. 2021 Jul 6;10(13): e019548.
doi: 10.1161/JAHA.120.019548. Epub 2021 Jun 30.)
5. Essayagh B, Benfari G, Antoine C. The MIDA-Q Mortality Risk Score:

A Quantitative Prognostic Tool for the Mitral Valve Prolapse
Spectrum. Circulation. 2023 Mar 7;147(10):798-811.
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062612. Epub 2022 Dec 27.
Referencias:
1. Circulation. - The MIDA-Q Mortality Risk Score: A Quantitative

Prognostic Tool for the Mitral Valve Prolapse Spectrum.
Rule-out de infarto de miocardio con una única

medición de troponina I cardiaca de alta
sensibilidad
COMENTARIO DE LA AUTORA: BLANCA FABRE ESTREMERA
Las troponinas cardiacas T e I son los biomarcadores por excelencia para

la detección de lesión miocárdica, para el diagnóstico de infarto de
miocardio (IM) y para la estratificación del riesgo de los pacientes con
sospecha de síndrome coronario acudo (SCA). Los ensayos de troponina
cardiaca de alta sensibilidad (hs-cTn) ofrecen una imprecisión
clínicamente aceptable a concentraciones muy bajas que permiten
identificar a los pacientes con bajo riesgo de IM. De acuerdo con las
guías clínicas más recientes, en los pacientes con un electrocardiograma
no isquémico y una única determinación basal de hs-cTn por debajo del
límite de cuantificación del ensayo y/o de un punto de corte optimizado
ligeramente más alto, se puede excluir IM.
305
Uno de los objetivos del estudio SAFETY fue abordar el rendimiento

diagnóstico del ensayo de hs-cTnI de Atellica® IM (Siemens
Healthineers) para descartar IM usando una sola determinación basal
de hs-cTnI a la llegada de 1171 pacientes con sospecha de SCA a un
Servicio de Urgencias de Estados Unidos (EEUU). Los pacientes con SCA
con elevación del segmento ST fueron excluidos del estudio. El punto de
corte óptimo de hs-cTnI para descartar IM fue <10 ng/L, con una
sensibilidad del 99% (95% intervalo de confianza [IC]: 94,4-100) y valor
predictivo negativo (VPN) del 99,8% (IC 98,9-100). Para IM de tipo 1, la
sensibilidad fue del 100% (IC 83,9-100) y el VPN del 100% (IC 99,3-100).
Con respecto a lesión miocárdica, la sensibilidad y el VPN fueron 99,5%
(IC 97,9-100) y 99,8% (IC 98,9-100), respectivamente. Para los eventos
adversos a los 30 días (IM, lesión miocárdica y mortalidad), la sensibilidad
fue del 96,8% (IC: 94,3-98,4) y el VPN del 97,9% (IC: 96,2-98,9).
Por último, hay que tener en cuenta que el estudio fue realizado en EEUU
y que, según los estudios publicados, el punto de corte óptimo para la
población europea podría ser inferior. Además, es fundamental saber
que los ensayos de hs-cTn no están estandarizados ni armonizados,
por lo que este punto de corte no puede ser aplicado en otros ensayos
de hs-cTnI sin antes ser validado.
Referencias:
1. Clin chem. - Rapid Rule-Out of Myocardial Infarction Using a Single

High-Sensitivity Cardiac Troponin I Measurement Strategy at
Presentation to the Emergency Department: The SAFETY Study
Dapagliflozina y anemia en enfermedad renal

crónica: análisis del estudio DAPA-CKD
La anemia es común en los pacientes con enfermedad renal crónica,

mediada por descenso de eritropoyesis, déficit absoluto o funcional de
hierro y otros múltiples mecanismos fisiopatológicos. A medida que la
enfermedad renal progresa, su incidencia aumenta con un impacto
negativo en el pronóstico.
306
El estudio multicéntrico DAPA-CKD aleatorizó a una población de 4304

pacientes con enfermedad renal crónica (filtrado glomerular 25 a 75
ml/min/1,73 m2 y cociente albuminuria/creatininuria 200 a 5000 mg/g)
con o sin diabetes tipo 2 a ser tratados con dapagliflozina 10 mg/día o
placebo, demostrando un efecto positivo del tratamiento sobre la
morbimortalidad renal y cardiovascular.
De cara a realizar un análisis exploratorio posthoc sobre su efecto en la

corrección o prevención de la anemia, se midió el hematocrito al inicio
del estudio, a las 2 semanas, a los 2 y 4 meses, y posteriormente cada 4
meses. La anemia se definió como un hematocrito inferior al 39% en los
hombres y al 36% en las mujeres. La corrección y la incidencia de la
anemia se definieron como dos mediciones consecutivas por encima o
por debajo de estos umbrales en relación con el valor basal durante el
seguimiento. Además, se clasificaron los acontecimientos adversos
relacionados con la anemia de acuerdo con la asignación realizada por
los investigadores.
La edad media de los pacientes fue de 61,8 años, el 67,5% eran diabéticos
y un 40% presentaba anemia basal. Entre los anémicos existió mayor
incidencia de diabetes, menor filtrado glomerular, mayor cociente de
albuminuria/creatininuria y mayor uso de ferroterapia y estimuladores de
eritropoyesis (3,7% y 16,7% respectivamente, 1% y 4,4% en no anémicos).
El objetivo primario del estudio (descenso de > 50% del filtrado
glomerular, progresión a enfermedad renal terminal y muerte por causa
renal o cardiovascular) se observó en el 17,1% de los pacientes con
anemia basal y en un 8,3% de los pacientes no anémicos, confirmando su
impacto en el pronóstico.
Durante una mediana de seguimiento de 2,4 años, los pacientes

asignados a dapagliflozina aumentaron su hematocrito un 2,3% (IC 95%:
2,1-2,5) respecto a placebo. La máxima diferencia se observó a los 4
meses de seguimiento manteniéndose posteriormente estable hasta el
fin del estudio. Un 69% de los pacientes asignados a dapagliflozina
aumentaron su hematocrito ≥3% (asimilable a 1 g/dl de hemoglobina) por
un 37% de pacientes del grupo placebo (HR 2,57; IC 95% 2,35-2,81).
Entre los 1716 pacientes con anemia al inicio, se observó corrección en el

53,3% de los tratados con dapagliflozina y en el 29,4% de los pacientes
con placebo (HR 2,29; IC 95%: 1,96 a 2,68). Entre los 2576 pacientes sin
anemia al inicio del estudio, un 10,4% de los pacientes asignados a
307
dapagliflozina desarrollaron anemia incidente, frente al 23,7% de los

asignados a placebo (HR 0,39; IC 95%: 0,31- 0,48).
Se produjeron acontecimientos adversos relacionados con la anemia en

un 2,2% de los pacientes asignados a dapagliflozina en comparación con
el 3,8% asignados a placebo. Los efectos de dapagliflozina en la
corrección y prevención de la anemia fueron consistentes en pacientes
con y sin diabetes.
El perfil de seguridad de dapagliflozina fue el ya conocido sin eventos

graves asociados a su uso.
En conclusión, este análisis exploratorio sugiere que dapagliflozina se

asocia a la prevención y corrección de la anemia en pacientes con
enfermedad renal crónica con y sin diabetes. Este efecto podría asociar
un importante impacto pronostico y, tal y como sucede en la
insuficiencia cardiaca, ser un punto clave más a la hora de priorizar el
tratamiento con iSGLT2 en un espectro clínico cada vez más ubicuo.
Referencias:
1. New England Journal of Medicine Evidence. - Dapagliflozin and

Anemia in Patients with Chronic Kidney Disease
Corazón univentricular sin cirugía de Fontan: el

tipo de paliación importa
COMENTARIO DE LA AUTORA: BLANCA GORDON RAMÍREZ
El término corazón univentricular o fisiología de ventrículo único es un

trastorno infrecuente y heterogéneo que engloba a todas las
malformaciones cardíacas en las que uno de los ventrículos es
hipoplásico e incapaz de mantener la circulación. En estos casos, el otro
ventrículo debe hacer frente tanto a la circulación pulmonar como
sistémica, con la consiguiente sobrecarga de volumen.
Si la cirugía de corrección biventricular no es posible, se deberán realizar

una o diversas cirugías paliativas, dependiendo de cada anatomía en
308
particular. Los resultados iniciales de estos pacientes eran malos, hasta

que apareció la paliación por estadios mediante la técnica de Fontan,
mejorando la es esperanza de vida de estos pacientes, con una
supervivencia en los últimos años superior al 95% a los 10 años de
seguimiento. Pese a ello, por diferentes razones, no todos los pacientes
pueden llegar a completar la circulación de Fontan, quedando con
paliaciones realizadas en la primera infancia o incluso sin ningún tipo de
cirugía. La información disponible sobre este grupo de pacientes es muy
escasa, limitándose a presentaciones de casos o series de pacientes
pequeñas. Por ello, decidimos estudiar a esta subpoblación de pacientes
con fisiología univentricular que no han llegado a completar la cirugía de
Fontan y que presentan flujo pulmonar restrictivo. Excluimos a los
pacientes con flujo pulmonar no restrictivo y que habían desarrollado
hipertensión pulmonar (tanto segmentaria como en forma de
Eisenmenger), ya que representan un perfil diferente.
Nuestra finalidad fue comparar los eventos cardiovasculares durante el

seguimiento y las características clínicas, analíticas y ecocardiográficas
al inicio y al final del seguimiento. Realizamos un estudio observacional,
retrospectivo y multicéntrico, con participación de 7 centros españoles
con unidad de cardiopatías congénitas del adulto. Decidimos dividir a los
pacientes en tres subgrupos según la paliación realizada diferenciando
los grupos según una fisiopatología diferente y característica: grupo 1
(G1), flujo anterógrado pulmonar restrictivo, ya fuera por una estenosis
pulmonar nativa o por la realización de bandas quirúrgicas a nivel del flujo
pulmonar; grupo 2 (G2), shunt cavopulmonar (SCP); y grupo 3 (G3), shunts
aortopulmonares (±SCP). Hasta dónde conocemos, se trata del primer
estudio publicado en el que se han caracterizado de manera detallada y
se han comparado las diferentes poblaciones de pacientes con corazón
univentricular y flujo pulmonar restrictivo que sobreviven hasta la edad
adulta sin cirugía de Fontan.
Obtuvimos información de 120 pacientes, 55 del grupo G1, 30 del grupo

G2 y 35 del grupo G3. La mayoría de los ventrículos eran
morfológicamente izquierdos y la principal anatomía fue la de ventrículo
izquierdo de doble entrada (48,3%), como ya se había visto en otras
series. El seguimiento fue de 7,1±0,4 años produciéndose 24 muertes
(20%). La principal causa de muerte fue la muerte súbita cardíaca (38%)
seguida de la insuficiencia cardíaca (IC) (33%), sin diferencias entre los
grupos. A 10 (8,3%) pacientes se les practicó un trasplante cardiaco, 38
(31,7%) fueron ingresados por IC y 21 (17,5%) sufrieron aleteo/fibrilación
auricular (A/FA).
309
G1 fue el grupo que mostró un perfil más favorable con mejor saturación
de oxígeno y clase funcional en la primera visita y durante el seguimiento.
Presentaban mayor edad a la primera visita (34,5±11,3 años) y tenían una
tasa de mortalidad inferior (12,7%). En el otro extremo, los pacientes con
fístulas aortopulmonares (G3) fueron los que presentaban peor situación
basal, con peores clases funcionales, fracción de eyección (FE) y función
renal en la primera visita, un descenso más notable de la FE durante el
seguimiento y un mayor riesgo de eventos adversos, tanto de mortalidad
general (34,3%), ingresos por insuficiencia cardíaca (45,7%), A/FA
(54,9%) y del evento combinado (mortalidad, trasplante cardiaco e
ingresos por IC) (54,3%). El grupo G2, paliados mediante SCP, se
encontraban en una situación intermedia respecto a sus características
basales y en el seguimiento.
Creemos que estos resultados se pueden explicar por diversas razones.

El grupo G3, con paliación mediante shunts aortopulmonares, presenta
una sobrecarga de volumen en todo el ciclo cardíaco (sístole y diástole)
en contraposición a G1 que únicamente presenta sobrecirculación
sistólica. Además, G3 tenía una cianosis más marcada con su
consiguiente impacto en la función miocárdica a largo plazo. Por su
parte, en G1 más del 75% de los pacientes presentaba una circulación
nativa equilibrada que no había requerido ningún tipo de cirugía y la
principal razón para no llevar a cabo una paliación de Fontan no estuvo
relacionada con un peor perfil anatómico, sino más bien por el rechazo
del paciente o los progenitores o por limitaciones sociales (48,1%).
Además, dada su edad más avanzada en el momento de ser remitidos, G1
posiblemente tuviera un mayor sesgo de inmortalidad como
consecuencia de esta anatomía favorable. En la figura 5 del manuscrito
se resumen las principales diferencias entre grupos.
Una de las mayores limitaciones de nuestro estudio es que nos

encontramos ante una población seleccionada con el inevitable sesgo de
inmortalidad, ya que solamente se pudieron incluir pacientes que
sobrevivieron hasta la edad adulta; por consiguiente, esta población
puede representar el mejor perfil dentro del espectro de este tipo de
pacientes. A destacar también, el carácter observacional y retrospectivo
del estudio, por lo que los resultados pueden verse afectados por
factores de confusión no medidos y no nos permitió obtener información
de algunos datos importantes. Pese a ello, creemos que los resultados
obtenidos son destacables y significativos, ya que pueden permitir
orientar en la práctica clínica diaria a los facultativos que se encuentran
310
ante esta población de pacientes heterogénea, compleja y poco

estudiada.
Referencias:
1. Rev Esp Cardiol. - Univentricular hearts not undergoing Fontan:

the type of palliation matters
Meteorin-like: nuevo biomarcador pronóstico

para IAMCEST
COMENTARIO DE LA AUTORA: GEMMA FERRER CURRIU
El infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es una

patología de origen isquémico con una gran incidencia en los países
desarrollados. Los pacientes que sufren un IAMCEST tienen un elevado
riesgo de complicaciones cardiovasculares que suponen una importante
causa de mortalidad y mal pronóstico a corto y largo plazo. A pesar de la
introducción de nuevas terapias de reperfusión precoz como la
intervención coronaria percutánea (ICP) que ha permitido reducir la
incidencia de estas complicaciones aún representan un gran riesgo para
estos pacientes.
En los últimos años se ha descrito la proteína Meteorin-like (Metrnl) como

una proteína secretada por varios tejidos y con múltiples funciones en el
organismo a nivel de regulación del metabolismo y atenuación de la
inflamación. Anteriormente, ya habíamos relacionado Metrnl con las
enfermedades cardiovasculares describiendo su papel pronóstico en
pacientes con insuficiencia cardíaca (IC). Por ello, decidimos evaluar los
niveles circulantes de Metrnl en la fase aguda del IAMCEST tratado
mediante ICP y determinar su valor pronóstico en las complicaciones
postinfarto.
Nuestro estudio incluyó un total de 381 pacientes. La media de edad fue

de 61,4±13,0 años, el 21% eran mujeres y el 43% habían sufrido un IM con
anterioridad. Se constató clase III-IV de Killip-Kimball en el 8% de los
pacientes y el 97% recibieron tratamiento satisfactorio con ICP primaria
con un tiempo medio de 180 minutos desde el inicio de los síntomas. El
criterio de valoración primario fue una combinación de mortalidad por
311
cualquier causa e infarto de miocardio (IM) no mortal a los 3 años. En el

caso de los pacientes con episodios recurrentes, se registró el tiempo
transcurrido hasta el primer episodio. El criterio de valoración
secundario fue la mortalidad por cualquier causa a los 3 años.
La concentración media de Metrnl a las 12 horas tras el IAMCEST fue de

413,2 pg/ml [320,9-559,7 pg/ml]. Niveles circulantes de Metrnl elevados
se relacionaron con la presencia de factores de riesgo cardiovascular
(diabetes, hipertensión, dislipemia) y el número de arterias coronarias
afectadas en el momento de sufrir el IAMCEST. Además, se observó una
relación positiva entre la concentración de Metrnl y la edad, la
puntuación en el Registro GRACE y las concentraciones de hs-TnT y de
NT-proBNP. En referencia a su valor predictivo, se asociaron niveles
elevados Metrnl con complicaciones agudas del IAMCEST como la
taquicardia ventricular (p=0,021), fibrilación auricular (p=0,008),
alteraciones de la conducción intraventricular (p=0,007), infarto
ventricular derecho (p=0,001), IC (p=0,001), shock (p <0,001) y muerte
hospitalaria (p <0,001). Este aumento de los niveles circulantes también
mostró un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa o de IM no
mortal a los 3 años (HR: 3,24; IC95%, 1,92-5,44). Finalmente, los modelos
de regresión de riesgos instantáneos proporcionales multivariables
indicaron que la proteína Metrnl actúa como un factor de pronóstico
independiente del criterio de valoración principal (HR: 1,86; IC95%, 1,23-
2,81), junto con la edad, la aparición de un paro cardiaco, la clase III o IV
de Killip-Kimball y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)
en estos pacientes a los 3 años de seguimiento.
Los resultados obtenidos muestran que niveles circulantes de Metrnl

elevados en la fase aguda postinfarto se asocian a la edad, a factores de
riesgo cardiovascular y a ciertas complicaciones del IAMCEST, en
especial las relacionadas con la IC pero independientemente de la FEVI.
Su elevada secreción puede ser una respuesta reactiva al daño cardíaco
identificando los sujetos de mayor riego de forma temprana como pasa
con otras cardiomiocinas cardioprotectores. También puede indicar una
mayor activación de otras vías fisiopatológicas relacionadas con el
IAMCEST y Metrnl como la inflamación y posterior reparación tisular. En
resumen, los datos indican que, durante la fase proinflamatoria, Metrnl
desempeña un papel clave en la modulación de la respuesta inflamatoria
a la lesión por isquemia/reperfusión, que podría contribuir a la posterior
remodelación adversa del ventrículo izquierdo tras el IAMCEST.
312
Estos resultados tienen un gran impacto en la clínica proporcionando un

nuevo biomarcador que permite estratificar el riesgo de los pacientes en
la fase aguda del infarto mejorando su manejo clínico. Este estudio ha
sido el primero en describir la asociación entre los niveles circulantes de
Metrnl y la prognosis en el IAMCEST. Aun así, se necesitan más estudios
para validar los datos, determinar sus aplicaciones clínicas y explorar su
papel como posible diana terapéutica.
Referencias:
1. Revista Española de Cardiología. - Meteorin-like protein is

associated with a higher risk profile and predicts a worse outcome
in patients with STEMI
Impacto de la autofagia en el pronóstico de

pacientes con miocardiopatía dilatada
MAR ROCAMORA
El remodelado cardíaco se asocia a mal pronóstico en pacientes con

insuficiencia cardíaca. Se trata de un proceso adaptativo caracterizado
por cambios en tamaño y forma y, por ende, en su función. Existe interés
creciente por comprender el mecanismo fisiológico del proceso
contrario, descrito en algunos pacientes con miocardiopatía dilatada
(MCD) y que se asocia a una reducción de eventos adversos
cardiovasculares: el remodelado ventricular reverso (RVR).
El artículo publicado recientenente por Kanamori H, et al. en JACC

profundiza en el estudio de la autofagia (proceso celular en el que se
degradan componentes citoplasmáticos para producir energía y
mantener una correcta homeostasis intracelular) como actor
fundamental en el proceso de RVR, por lo que actualmente se plantea
como potencial diana terapéutica en algunas miocardiopatías.
Los autores consideraron en el estudio el RVR como un incremento

absoluto de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo de al menos
10% y hasta más del 35% junto con una reducción del diámetro
telediastólico del ventrículo izquierdo de al menos 10% a los 48 meses.
Analizaron 42 biopsias miocárdicas de pacientes con MCD (21 con RVR-
313
positivo y 21 con RVR-negativo) y 7 de controles sanos, objetivándose

mayor presencia de vacuolas autofágicas, ratio de autolisosomas y
expresión de catepsina D mediante microscopia electrónica en el
subgrupo de pacientes con RVR-positivo, aún ajustándose por edad.
Los autores concluyen que la autofagia puede considerarse un potencial

marcador predictivo de RVR en pacientes con MCD, abriendo un portal
hacia nuevas estrategias terapéuticas y líneas de investigación futuras.
Referencias:
1. J Am Coll Cardiol. - Impact of Autophagy on Prognosis of Patients

With Dilated Cardiomyopathy
OPTIMIZE II Real-World Study

Los pacientes que reciben inhibidores del sistema cardiorrenal-

protectores de renina-angiotensina-aldosterona (RAASis) tienen un
mayor riesgo de desarrollar hiperpotasemia, que se asocia con un
aumento de los costos médicos. El objetivo de este estudio fue evaluar el
impacto de la adición de la terapia de ciclosilicato de circonio sódico
(SZC) en los costos médicos de 3 meses en pacientes que
experimentaron hiperpotasemia mientras recibían terapia con RAASi.
Se trata de un estudio retrospectivo OPTIMIZE II utilizó datos de

reclamaciones médicas y farmacéuticas de IQVIA PharMetrics® Plus. Los
pacientes de ≥ 18 años que recibieron SZC (suministro ≥ 60 días durante 3
meses de seguimiento) y continuaron con RAASi entre julio de 2019 y
diciembre de 2021 (continuar con RAASi + cohorte SZC) tuvieron las
mismas características que los pacientes que suspendieron RAASi
después del diagnóstico de hiperpotasemia y no recibieron SZC
(continuar la cohorte RAASi + sin SZC). El resultado principal fueron los
costos médicos relacionados con la hiperpotasemia durante 3 meses.
En la cohorte Continue RAASi + SZC (n = 467) frente a RAASi + no SZC (n =

467), hubo reducciones significativas en los costos médicos medios por
paciente relacionados con la hiperpotasemia (reducción de 2116,07 $; p =
314
0,01) y los costos médicos por todas las causas (reducción de $6102,43; p
< 0,001); los costos médicos medios de pacientes hospitalizados
relacionados con la hiperpotasemia y los costos médicos de visitas a
urgencias y todas las causas se redujeron significativamente. La
reducción en el costo médico de todas las causas en la cohorte RAASi +
SZC compensó un aumento en el costo medio de la farmacia por
paciente por todas las causas (aumento de 3117,71 $; p < 0,001).
Por tanto. los autores concluyen que en OPTIMIZE II, el manejo de la

hiperpotasemia inducida por RAASi con SZC se asoció con menores
costos médicos relacionados con la hiperpotasemia y por todas las
causas que la interrupción de RAASi sin SZC, lo que demuestra ahorros
en costos médicos con el mantenimiento de la terapia con RAASi con
SZC.
Referencias:
1. Adv Ther. - Impact of Sodium Zirconium Cyclosilicate Plus Renin-

Angiotensin-Aldosterone System Inhibitor Therapy on Short-Term
Medical Costs in Hyperkalemia: OPTIMIZE II Real-World Study
Perfil proteómico de cardiotoxicidad en pacientes

con linfoma difuso de células B
MARTA GUILLÉN MARZO
Las antraciclinas son fármacos antitumorales de uso común aunque con

un conocido perfil cardiotóxico. Su acción deletérea a nivel del
cardiomiocito se asoció inicialmente al aumento del estrés oxidativo a
pesar de que el uso de antioxidantes de forma adyuvante no demostró
eficacia en la prevención de dichos efectos secundarios. En este
contexto, los estudios de proteómica han permitido un importante
avance en el conocimiento de este fenómeno pues permiten no solo
describir las modificaciones en la fisiología celular que conducen a su
efecto lesivo, sino también, permiten un abordaje diagnóstico
complementario al uso de biomarcadores clásicos en cardiología
(troponina, NT-proBNP) y las técnicas de imagen en este grupo de
pacientes.
315
El estudio publicado recientemente por Mórth C y colaboradores se

realizó con muestras provenientes del biobanco adscrito al Uppsala-
Umea Comprehensive Cancer Consortium. Se recogieron muestras
antes, durante y después del tratamiento de todos los pacientes
diagnosticados entre 2010 y 2015 de linfoma difuso de células B grandes.
Dichas muestras así como las de un grupo control de pacientes sanos se
analizaron mediante la técnica de PEA (proximity extension assay) para la
detección de dos paneles de proteínas denominados Cardiovascular III
(CVDIII) y Oncology II (ONCII) (OLINKtm). También se determinaron los
niveles de pro-BNP, troponina I y PCR. Se recogieron los datos
provenientes de la historia clínica de estos pacientes.
Se analizaron las muestras de 95 pacientes de los cuales 7 no recibieron

tratamiento finalmente con antraciclinas por lo que sólo se analizó el
perfil basal y se compararon con las de 60 individuos sanos. La mayor
parte de los pacientes recibieron 6 ciclos de quimioterapia con una dosis
acumulada total de 300 mgr/m2 La prevalencia de enfermedad cardiaca
en el momento del diagnóstico era de 22,6 %, un 10,8% tenía enfermedad
vascular y un 36% tenía hipertensión mientras que en el grupo control la
prevalencia de dichas patologías eran de 3,3%, 1,7% y 23,3%
respectivamente. Un 15,8% de los paciente en el grupo a estudio
presentaron enfermedad cardiaca y un 23,2% desarrollaron una
enfermedad cardiovascular de novo. La mortalidad fue del 32,1% siendo
la principal causa de muerte el linfoma (n= 20; 64,5%) y en segundo lugar
las enfermedades cardiovasculares (n=4;12,9%).
De todos los perfiles proteicos estudiados dos proteínas mostraron

asociación con la presencia de eventos cardiovasculares. La proteína
SPON-1, que forma parte del sistema de adhesión celular y cuya
importancia en la función del músculo liso vascular y su relación con el
desarrollo de insuficiencia cardiaca ha sido descrita previamente.
Niveles elevados en plasma se asociaron con una mayor prevalencia de
patología cardiovascular en el momento del diagnóstico (FC 1,22, 95%CI
1,10–1,35; p = 0,0002, q = 0,046) de forma aislada sin que se encontrasen
modificaciones en el seguimiento posterior. Por otro lado, el receptor de
la interleucina 1 (IL1RT1) se asoció de forma significativa con la
posibilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular (FC 1,24, 95% CI
1,10–1,39; p = 0,00044, q = 0,082). Se trata de un receptor para la IL1A,
IL1B e ILRN del que se ha descrito su función mediadora de la respuesta
inflamatoria en la toxicidad por antraciclinas. El bloqueo de esta vía en
modelos animales demostró una reducción de la lesión inducida por
estos fármacos. En este estudio su elevación tanto en el momento del
316
diagnóstico como a lo largo del seguimiento se asoció con la aparición de

patología cardiovascular.
En resumen, el estudio indica que la determinación de IL1-RT1 en plasma

en los pacientes con LDCBG tiene un perfil prometedor como indicador
del desarrollo de patología cardiovascular en este contexto y podría ser
considerada una diana terapéutica en estudios futuros. Las limitaciones
del estudio radican en el número bajo de pacientes y la heterogeneidad
en las definiciones de patología cardiaca y patología vascular.
Probablemente se requerirían de estudios con un mayor número de
pacientes y determinaciones de mayor precisión como ELISA para
corroborar estos hallazgos.
Referencias:
1. Cardiooncology. - Plasma proteome profiling of cardiotoxicity in

patients with diffuse large B-cell lymphoma
Experiencia asiática del uso de SZC en pacientes

en hemodiálisis
ALFONSO VALLE
Este artículo demuestra evidencia del mundo real del uso de SZC en una
cohorte asiática de pacientes en hemodiálisis (HD).
Se llevó a cabo una auditoría clínica retrospectiva entre 293 pacientes

que recibieron HD en Singapur. Los pacientes recibieron SZC para el
tratamiento de la hiperpotasemia o la prevención de la hiperpotasemia
durante la interrupción anticipada de la diálisis, como por ejemplo, en
viajes. Entre los pacientes tratados por hiperpotasemia (N = 147), se
comparó el potasio sérico (K+) antes del inicio de SZC y en el punto final
de seguimiento.
Los pacientes que experimentaron eventos adversos después del inicio

de SZC o que fallecieron durante la auditoría fueron revisados para
proporcionar un relato descriptivo.
317
Entre los pacientes que recibieron SZC para el tratamiento de la

hiperpotasemia, el uso de SZC se asoció con una reducción significativa
de 0,812 mmol/L en el potasio sérico. Los pacientes que recibieron SZC
para el tratamiento o la prevención de la hiperpotasemia tuvieron una
reducción significativa de la tasa de mortalidad. Esta reducción de la
mortalidad puede tener sesgos y factores de confusión inherentes,
debido al diseño retrospectivo del estudio.
En general, SZC fue seguro y eficaz entre los pacientes auditados. La

eficacia en el entorno del mundo real fue similar a la de ensayos
anteriores. El nuevo uso de SZC para controlar el potasio sérico cuando
se pierden las sesiones de HD, justifica una mayor investigación debido
a las implicaciones potencialmente significativas.
Referencias:
1. Cureus. - A Real-World Experience of Hyperkalemia Management

Using Sodium Zirconium Cyclosilicate in Chronic Hemodialysis: A
Multicenter Clinical Audit
Análisis comparativo de los pacientes con y sin

cáncer que acuden a urgencias por dolor torácico
NÚRIA COMA CONSTANSÓ
El propósito de este estudio fue evaluar la prevalencia de IAM en

pacientes con antecedente de cáncer o cáncer activo que acudieron al
servicio de urgencias por dolor torácico, y determinar el rendimiento
diagnóstico de las características del dolor, electrocardiográficas y
comportamiento de troponinas.
Se trata de un análisis secundario del estudio APACE (Advantageous

Predictors of Acute Coronary Syndormes Evaluation), un estudio
prospectivo, multicéntrico e internacional con una muestra de 8267
pacientes de los cuales 711 (8,6%) tenían cáncer (activo o lo habían
tenido) y un seguimiento a largo plazo (media 1449 días). Se analizó la
prevalencia de IAM, la estancia a urgencias y/o hospitalización y la
precisión diagnóstica de los tres pilares diagnósticos: características
318
clínicas del dolor, ECG y concentraciones de hs-cTn. Los resultados más

relevantes fueron los siguientes:
• Los pacientes con cáncer (activo o pasado) fueron

significativamente mayores y con más factores de riesgo
cardiovascular respeto los pacientes sin cáncer.
• La prevalencia de IAM (a expensas principalmente de IAMSEST) fue
mayor en pacientes con cáncer en comparación con aquellos sin
cáncer (23,8% frente a 16,9%).
• Entre los pacientes diagnosticados de IAM, los pacientes con
cáncer fueron tratados con menos procedimientos invasivos
(67,6% frente a 74,7%) y consecuentemente con menos
intervencionismo coronario.
• La estancia en urgencias, así como la hospitalaria fue más
prolongada en los pacientes con cáncer.
• Las herramientas diagnósticas mostraron una precisión similar
para ambos grupos, con excepción de una menor eficacia para
descartar IAM en pacientes con cáncer utilizando el algoritmo ESC
0/1 hora
• La precisión diagnóstica para IAMSEST de las determinaciones
iniciales de hs-cTnT fue menor en pacientes con cáncer. Sin
embargo, esta reducción de precisión no se observó para las hs-
cTnI.
• La mortalidad global a los 5 años fue 4 veces mayor en los
pacientes con cáncer (34,4% frente 8,9%) y la mortalidad
cardiovascular 2 veces mayor.
En resumen, los resultados de este estudio tienen importancia clínica

resaltando una prevalencia mayor de síndrome coronario agudo (a
expensas de IAMSEST) en los pacientes que acuden al servicio de
urgencias por dolor torácico con antecedente de cáncer o cáncer activo
en comparación con los pacientes sin cáncer. Este resultado podría
atribuirse a factores como la mayor edad, mayor prevalencia de factores
de riesgo cardiovascular y efectos protrombóticos del propio cáncer o de
su tratamiento. Los algoritmos hs-cTnT y hs-cTnI de la ESC
proporcionan una alta seguridad para descartar IAM, pero menor eficacia
en los pacientes con cáncer, requiriendo probablemente mayores
exploraciones complementarias invasivas o no invasivas para un
diagnóstico preciso. El conjunto de datos refleja la complejidad de su
manejo y las consideraciones específicas que ameritan los pacientes
cardio-oncológicos.
319
Como limitaciones de este estudio me gustaría destacar que se trata de

un análisis descriptivo en el que no podemos determinar causalidad y a la
vez secundario, de forma que no se diseñó para evaluar esta hipótesis y
sin un cálculo muestral específico. Sin embargo, considero que es un
estudio relevante siendo el más grande publicado hasta la fecha que
aporta información valiosa para la valoración de nuestros pacientes
cardio-oncológicos.
Referencias:
1. JACC: CardioOncology. - Chest Pain in Cancer Patients Prevalence

of Myocardial Infarction and Performance of High-Sensitivity
Cardiac Troponins
Uso de la e-consulta entre cardiología y atención

primaria: consenso SAC/SAMFYC/SEMERGEN
Andalucía/SEMG Andalucía
COMENTARIO DEL AUTOR: JAVIER TORRES LLERGO
El documento nace como una necesidad de homogeneizar el uso de la e-

consulta entre Cardiología y Atención Primaria (AP). Para ello, desde la
SAC y las tres principales sociedades científicas de AP de Andalucía
(SAMFYC, SEMERGEN Andalucía y SEMG Andalucía) se establecieron los
requisitos básicos para iniciar un programa de e-consulta.
Por un lado, el éxito del modelo se sustenta en una adecuada

coordinación y consenso entre ambos niveles asistenciales, y el apoyo de
las direcciones médicas en el desarrollo de la herramienta.
Es imprescindible adecuar el modelo a las características específicas de

cada uno de los tándem Servicio Cardiología-Distrito Sanitario de AP. Así,
debe establecerse como punto de partida una adecuada aplicación de e-
consulta que permita compartir la historia digital única del paciente, e
integre todos los módulos accesorios como el de laboratorio, pruebas de
imagen, prescripción farmacológica y citación.
320
Aunque en el artículo se hace una propuesta de los posibles motivos de

consulta desde AP a Cardiología, son totalmente modificables a
expensas de las necesidades de cada centro. Deberá establecerse de
forma consensuada, la información clínica básica necesaria para evaluar
la e-consulta y pruebas complementarias básicas como el ECG (aportado
como imagen en la aplicación), analítica o pruebas de imagen.
Por último, deberá establecerse una serie de respuestas a las consultas

realizadas desde AP, como pueden ser el alta directa telemática, la
citación presencial en consulta o la demanda de una mayor información
clínica o de pruebas complementarias para la resolución de la consulta.
Debe existir un compromiso en tiempos de respuesta por parte de
Cardiología, que incentive la participación de los profesionales de
atención primaria y consolide este modelo asistencial como el principal
en la atención general básica de los pacientes, con la consiguiente
mejoría de la accesibilidad a la atención especializada hospitalaria.
Referencias:
1. REC Cardioclinics. - Uso de la e-consulta entre cardiología y

atención primaria: documento de consenso
SAC/SAMFYC/SEMERGEN Andalucía/SEMG Andalucía
Subestudio PRESERVED-HF: ¿Cuánta marcha más

tienen los pacientes con IC-FEVIp tratados con
Dapagliflozina?
CLARA JIMÉNEZ RUBIO
Se trata de un subestudio del ensayo PRESERVED-HF con dapagliflozina,

para valorar capacidad funcional medida mediante el test de marcha de
los 6 minutos y analizar las características asociadas a los pacientes con
mejoría clínica significativa.
El estudio incluyó 289 pacientes aleatorizados a placebo o dapagliflozina

con realización de test de la marcha de los 6 minutos al inicio y a las 12
semanas, considerando como mejoría clínica significativa un aumento
≥15 metros en la distancia recorrida.
321
El ensayo PRESERVED-HF fue diseñado para evaluar los efectos en

capacidad funcional de dapagliflozina versus placebo en insuficiencia
cardiaca con FEVI preservada. El objetivo principal fue analizar el cambio
en la puntuación del Cuestionario de calidad de vida de Kansas City
(KCCQ) al inicio y a las 12 semanas de seguimiento. Como objetivo
secundario preespecificado se describió la valoración mediante el test
de marcha de los 6 minutos que se describe en este artículo.
Los criterios de inclusión principales del PRESERVED-HF fueron

pacientes afectos de insuficiencia cardiaca sintomática con FEVI ≥45%,
péptidos elevados, y tratamiento estable que incluyera diuréticos,
además de hospitalización/visita a urgencias por descompensación en
los últimos 12 meses o aumento de presiones de llenado por cateterismo
o anomalía estructural ecocardiográfica. Como criterios de exclusión
destacar pacientes con tasa de filtrado glomerular <20 mL/min/1,73 m² y
diabéticos tipo 1. La población de estudio provenía en su totalidad de
EEUU y contaba con una representación mayor de mujeres, individuos de
raza negra y pacientes con clase funcional avanzada respecto a estudios
previos.
En este subestudio se establecieron análisis de grupos según

tratamiento (dapagliflozina vs placebo) y según respuesta al test de la
marcha de los 6 minutos (respondedores con mejoría ≥15m vs ninguna
respuesta, <15m o empeoramiento). Se eligió una mejora ≥15m como
umbral clínicamente significativo, porque representa >6% de la mejoría
relativa en la distancia promedio inicial del test de la marcha de los 6
minutos.
Los pacientes aleatorizados a dapagliflozina mejoraron el test de la

marcha de los 6 minutos en un porcentaje mayor que los pacientes
tratados con placebo, 44% versus 34%, media de 20,1m más (IC 95%,
5,6–34,7); p=0,007, y 60m más en el grupo de respondedores. Tras ajuste
en análisis multivariante que incluyó distancia alcanzada en el test de 6
minutos, sexo, antecedentes de diabetes, tasa de filtrado glomerular,
FEVI, y antecedentes y tipo de fibrilación auricular se encontró que los
pacientes que tomaban dapagliflozina tenían más probabilidades de
experimentar una mejora clínica significativa.
La mejoría en el test de la marcha a los 6 minutos fue significativamente

mayor en el grupo de dapagliflozina (odds ratio ajustado, 1,66 (95% IC,
1,00–2,75); p=0,05) frente al grupo de placebo. E igualmente los
322
pacientes que recibieron dapagliflozina tuvieron menor porcentaje de no

mejoría, 40% menos de probababilidad de mejorar <15m o empeorar
(odds ratio ajustado, 0,56 (I95% IC, 0,33–0,94; p=0,03). Los resultados
fueron consistentes en los subgrupos preespecificados, según edad,
sexo, raza, antecedentes de diabetes, IMC, FEVI, antecedentes y tipo de
fibrilación auricular, cuestionario de Kansas City, tasa de filtrado
glomerular, dosis de diurético de asa, clase funcional NYHA, NT-proBNP
y distancia inicial en el test de 6 minutos.
La magnitud de mejora en test de la marcha 6 minutos fue mayor en los

pacientes diabéticos, con índice de masa corporal (IMC) por encima de la
media y síntomas más avanzados (NYHA clase III-IV) tratados con
dapagliflozina vs placebo.
La mejoría es el test de la marcha de los 6 minutos encontrada en

PRESERVED-HF, con un incremento medio de 20m es un hallazgo similar
al encontrado en el estudio EMPERIAL-preserved (Efecto de la
empagliflozina sobre la capacidad de ejercicio y los síntomas en
pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y
preservada), si bien destaca que la población del PRESERVED-HF tenía
un clase funcional más avanzada, proporción de pacientes con NYHA III
44% vs 22% y distancia inicial del test de marcha de los 6 minutos 249 vs
299 m. Así mismo los niveles de péptidos y la necesidad y dosis de
diuréticos fue mayor en el estudio PRESERVED-HF vs EMPERIAL-
Preserved y vs DETERMINATE-Preserved (Efecto dapagliflozina sobre la
capacidad de ejercicio mediante test de la marcha de 6 minutos en
pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada),
este último estudio con un seguimiento de 16 semanas, aún sin
resultados publicados y parece que sin diferencias significativas
iniciales ni en el test de la marcha ni en el cuestionario de calidad de vida
KCCQ, que podrían justificarse por este grado funcional menos avanzado
de la población de estudio.
La mayor mejoría funcional observada en pacientes diabéticos y con IMC

elevado (75% de los pacientes del PRESERVED-HF tenían IMC >30 kg/m²),
también se encontró en el estudio DELIVER (Evaluación de dapagliflozina
para mejorar la vida de los pacientes con insuficiencia cardíaca y
fracción de eyección preservada), y aunque no tiene una explicación
directa, podría relacionarse con el efecto glucosúrico y el efecto
antiinflamatorio y de perdida ponderal de dapagliflozina, que sumados
323
determinarían una mejora en la diabesidad y el perfil metabólico global

de estos pacientes.
Los autores concluyen que los pacientes con IC y FEVI preservada

tratados con dapagliflozina experimentaron con mayor frecuencia una
mejoría clínicamente significativa, y tuvieron menor probabilidad de
sufrir un deterioro en el test de la marcha de los 6 minutos tras 12
semanas de seguimiento.
COMENTARIO:
La limitación del ejercicio es una manifestación clínica cardinal en la

insuficiencia cardíaca que ha demostrado en gran medida ser refractaria
al tratamiento farmacológico disponible hasta ahora para los pacientes
con IC FEVI preservada.
Los isglt2 y en concreto en este estudio la dapagliflozina pueden

determinar este beneficio funcional en el test de la marcha de los 6
minutos por numerosos mecanismos que optimizan el metabolismo
energético del músculo miocárdico y esquelético, muchos de ellos aún
pendientes de definir de forma completa. Y así estos fármacos están
implicados en la mejor oxigenación del organismo a través del aumento
de la hemoglobina (a su vez relacionada con la descongestión,
estimulación de la eritropoyesis y reducción de hepcidina), en la
disminución del estrés oxidativo y la inflamación en el músculo cardiaco
y esquelético, en la mejoría de la función microvascular y hemodinámica
cardiovascular o incluso en la reducción de la grasa pericárdica.
Encontrar estrategias como el tratamiento con isglt2 que mejoren el test

de la marcha, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida e
independencia funcional de los pacientes con IC y FEVI preservada, a
menudo tan limitados en su vida diaria, es fundamental. Necesitaremos
más registros en población representativa de nuestro medio y con mayor
seguimiento para confirmar los hallazgos, pero sin duda, estudios como
el comentado apoyan una vez más el uso de dapagliflozina e isglt2 en
todos los pacientes con insuficiencia cardiaca.
Referencias:
324
1. Circulation Heart Failure. - Effect of Dapagliflozin on 6-Minute

Walk Distance in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction:
PRESERVED-HF
325
9. CIRUGÍA CARDIACA
326
Estrés oxidativo en el deterioro valvular

estructural: un estudio clínico longitudinal
COMENTARIO DEL AUTOR: MANUEL GALIÑANES HERNÁNDEZ
El reemplazo de la válvula aórtica es la segunda operación cardíaca más

frecuente después de la cirugía de bypass aortocoronario, para lo cual las
válvulas protésicas biológicas son las más utilizadas debido a que tienen un
perfil hemodinámico mejor que las prótesis mecánicas y además no requieren
anticoagulación permanente. Sin embargo, las prótesis biológicas pueden
sufrir una disfunción irreversible que suele ser el resultado de la calcificación
de las cúspides de las válvulas y, con menos frecuencia, el resultado de la
degradación de la matriz del tejido conjuntivo. El deterioro de las prótesis
aumenta con el tiempo y es más acelerada en los jóvenes que tienen una
mayor probabilidad de reintervención, lo que conlleva un aumento del doble
del riesgo de muerte, pero los mecanismos del deterioro siguen sin estar
claros.
En un estudio Europeo multicéntrico (TransLink) hemos demostrado que el
estrés oxidativo aumenta en sangre de pacientes poco después de la
implantación de las prótesis, y también después de 48 meses de seguimiento,
disminuyendo una vez que el deterioro protésico se desarrolla. Los resultados
sugieren que el estrés oxidativo potencialmente representa un objetivo de
intervención terapéutica y un biomarcador de la disfunción de las prótesis
valvulares biológicas.
Referencias:
1. Biomolecules. - Oxidative Stress in Structural Valve Deterioration:

A Longitudinal Clinical Study
Estudio COAPT 5 años después ¿Qué nos ha

enseñado?
JOSÉ ALEJANDRO RINCÓN ALMANZA
La dilatación secundaria del ventrículo izquierdo debido a la cardiopatía

isquémica o no isquémica provoca el desplazamiento lateral y apical de
los músculos papilares, lo que conduce a una insuficiencia mitral
secundaria. La reparación transcatéter aproxima los bordes de los velos
mitrales y reduce la insuficiencia. El estudio COAPT evaluó los resultados
de la reparación transcatéter ("edge-to-edge") con Mitraclip (Abbott) en
327
pacientes con insuficiencia mitral secundaria y disfunción ventricular

izquierda sintomática a pesar del tratamiento médico óptimo, y reportó
una mejora clínica y seguridad a dos años. Este artículo presenta los
resultados a cinco años.
Diseño: Se trata de un estudio experimental multicéntrico aleatorizado,
abierto, emparejado y concurrente, patrocinado por Abbott.
Selección, aleatorización y seguimiento: Pacientes con cardiopatía
isquémica o no isquémica con fracción de eyección del VI de 20-50% con
insuficiencia mitral moderada a severa (3+) o severa (4+), sintomáticos
(NYHA II, III o IV ambulatorios) a pesar de dosis máximas de tratamiento
establecido por guías.
Los criterios principales de exclusión son: diámetro de VI en final de
sístole mayor a 7cm, hipertensión pulmonar severa e insuficiencia
sintomática de ventrículo derecho moderada o severa. La aleatorización
se ha realizado por bloques según la causa de la cardiomiopatía y según
el sitio de seguimiento.
Se realizó seguimiento periódico y tras dos años de seguimiento se
permitió el cambio al grupo de tratamiento percutáneo en pacientes del
grupo control que aún cumplían los criterios de inclusión.
La meta principal de seguridad del estudio fue la libertad de
complicaciones asociadas al dispositivo a los 12 meses. El análisis
presentado en este artículo informa los resultados a los 5 años del
estudio, incluyendo la efectividad, los resultados de seguridad, el estatus
sintomático y los resultados ecocardiográficos, que incluyen la
severidad de la insuficiencia mitral.
El análisis de efectividad se ha realizado por intención de tratar. Se
valoraron las diferencias entre los grupos y se registró la incidencia
acumulada de hospitalizaciones a los 5 años. Para otros puntos, se
registró el tiempo hasta el evento mediante un análisis de Kaplan-Meier y
se comparó mediante una regresión de Cox.
Resultados: Durante un período de aproximadamente 4,5 años, se
reclutaron 614 pacientes en 78 centros, de los cuales 302 fueron
asignados al grupo de dispositivo y 312 al grupo control. La reparación se
realizó en 293 pacientes (97%), y se realizó seguimiento ecocardiográfico
al momento del alta en 260 pacientes, con una severidad de la IM al alta
de 1+ o menor en 214 pacientes (82.3%). No se observaron cambios
significativos en la medicación en ninguno de los dos grupos, y la dosis
promedio de medicación fue similar en ambos grupos. El seguimiento de
328
5 años se completó en 270 pacientes del grupo de dispositivo (89.4%) y

264 pacientes del grupo control (84.6%). Algunos pacientes tuvieron más
de un episodio de hospitalización, y se ajustó el intervalo de confianza
para eventos múltiples. Durante los 5 años, 151 pacientes del grupo de
dispositivo (50%) y 208 pacientes del grupo control (66.7%) presentaron
uno o más ingresos hospitalarios. La tasa anual de hospitalización por
insuficiencia cardíaca fue del 33.1%. La mortalidad por cualquier causa a
los 5 años ocurrió en 162 pacientes del grupo con dispositivo (57,3%) y en
189 pacientes del grupo control (67.2%) (95% CI 0.58-0.89). En el análisis
post hoc, las diferencias en la tasa de hospitalización por insuficiencia
cardíaca y mortalidad se mantuvieron divergentes hasta los 3 años y los 2
años, respectivamente, tras lo cual los eventos ocurrieron de manera
similar en ambos grupos. Las incidencias a los 5 años de infarto agudo de
miocardio, revascularización coronaria, fibrilación auricular, ictus,
terapia de resincronización cardíaca y dispositivos de asistencia
ventricular izquierda o trasplante cardíaco fueron similares en ambos
grupos. Los pacientes del grupo de dispositivo parecen tener una mayor
probabilidad de tener una clase funcional NYHA I o II que el grupo control
a los 5 años. Se evidenció estenosis mitral severa en 23 pacientes del
grupo de dispositivo (7.6%), de los cuales ninguno requirió cirugía o
intervención. A 67 pacientes del grupo control (21.5%) se les realizó
reparación transcateter, incluyendo 5 pacientes antes de los 2 años y a
62 pacientes después de los 2 años, lo que representa el 44.9% de los
pacientes elegibles para reparación mitral en ese momento.
Los autores informan que la reparación mitral percutánea se asoció con
una menor tasa de hospitalización por insuficiencia cardíaca y una menor
tasa de mortalidad por cualquier causa después de un seguimiento de 5
años. Además, indican que la reparación mejoró los resultados en todos
los subgrupos preespecificados y se correlacionó con una reducción en
los riesgos de muerte y hospitalización por insuficiencia cardíaca,
independientemente de la edad del paciente, el sexo, la severidad de la
insuficiencia mitral, la función y el volumen del ventrículo izquierdo, la
causa de cardiomiopatía o el riesgo quirúrgico (valorado como alto o no
alto y STS score >8 o <8).
Sin embargo, la mayoría de la reducción en las tasas de hospitalización
(total, por causas cardiovasculares y por insuficiencia cardíaca a 5 años)
se vio en los primeros 3 años tras la aleatorización. Con respecto a la
mortalidad, la reparación percutánea se asoció con una menor tasa de
mortalidad por cualquier causa, mortalidad cardiovascular y mortalidad
asociada a la insuficiencia cardíaca en 5 años de seguimiento, siendo
esta diferencia predominante en los dos primeros años tras la
329
aleatorización. Esta disminución en el efecto del tratamiento se atribuye

en gran parte al cruce de pacientes de un grupo a otro, indicando que el
pronóstico de los pacientes del grupo control que cruzaron al otro grupo
y se sometieron a tratamiento percutáneo mejoró sustancialmente. Sin
embargo, casi la mitad de los pacientes en el grupo control habían
fallecido antes de los 2 años.
Al reducir la sobrecarga de volumen y presión de la insuficiencia mitral, la
reparación percutánea mejora los síntomas y el pronóstico, pero no
modifica la enfermedad de base (cardiomiopatía). Por lo tanto, los
autores justifican que se mantenga la aparición de eventos
cardiovasculares y no cardiovasculares en el tiempo, lo que refleja la
edad y las comorbilidades de la muestra de población para el estudio.
El estándar de cuidado para la insuficiencia cardíaca cambió durante la
realización del estudio: se incrementó el uso de inhibidores del receptor
de angiotensina neprilisina, particularmente en el grupo del dispositivo,
posiblemente debido a la mejoría hemodinámica de este grupo. No está
claro cuál es la contribución del aumento en el uso de sacubitrilo-
valsartán en el seguimiento a mejores resultados en el grupo del
dispositivo.
Los autores del estudio no describen si se les ofreció o indicó en algún
momento, a los pacientes del grupo control, la intervención quirúrgica
valvular mitral (ya sea plastia o sustitución) durante el periodo de
seguimiento. Esto resulta especialmente importante considerando que
no se ha reportado la razón por la cual algunos pacientes del grupo
control no han sido tratados con reparación percutánea. Es llamativo el
hecho de que, tal como los autores informan en el artículo, el 46.8% de
los pacientes supervivientes en el grupo control no tenían indicación
para el procedimiento percutáneo porque la insuficiencia mitral a los 2
años ya no era severa, lo que sugiere problemas en los criterios
ecocardiográficos de inclusión o en el estatus clínico al momento de la
selección del paciente.
En diversos artículos se han mencionado resultados divergentes en
relación con el estudio MITRA-FR, posiblemente sustentados en
diferencias en el momento de la selección de pacientes por criterios de
tratamiento y en la valoración de la severidad de la insuficiencia mitral
por ecocardiografía, así como en diferencias en el diseño de cada
estudio.
Aún es necesario llevar a cabo un estudio que compare la efectividad y
los resultados post-intervención de la reparación percutánea versus la
330
reparación quirúrgica abierta y/o la sustitución valvular mitral. Como los

autores señalan correctamente, no está claro si la corrección de la
insuficiencia mitral secundaria tendría mejores resultados en pacientes
con mayor severidad de su enfermedad o en aquellos con insuficiencia
mitral moderada.
Referencias:
1. N Engl J Med. - Five-Year Follow-up after Transcatheter Repair of

Secondary Mitral Regurgitation
Fracaso del injerto aortocoronario, un enemigo

silencioso
MERCEDES LILIANA CASTRO PINTO
La permeabilidad de los injertos después de una cirugía de

revascularización miocárdica no ha sido evaluada de manera sistemática
con pruebas de imagen, excepto al inicio de implementación de esta
técnica, lo cual ahora no es representativo de los estándares actuales.
En algunos estudios, se ha demostrado que la falla del injerto puede

presentarse de forma asintomática en la mayoría de los pacientes, por lo
que se desconoce el impacto clínico en estos pacientes.
El siguiente estudio reúne de una búsqueda exhaustiva de Ovid

MEDLINE, Ovid Embase, y la Biblioteca Cochrane (Wiley) para identificar
ensayos clínicos aleatorios publicados desde el inicio de la base de datos
hasta el 18 de julio de 2022, que incluyeron pacientes con cirugía de
revascularización miocárdica con imágenes de los injertos, realizadas
por protocolo en ≥1 año de seguimiento.
De los ensayos clínicos preseleccionados se incluyeron sólo 7 ensayos

clínicos que tenían disponible las imágenes de los injertos, reuniendo
4414 pacientes (82% del total de pacientes incluidos en los ensayos
agrupados) y 13163 injertos (8740 vena safena, 4006 arteria mamaria
izquierda, 265 arteria mamaria y 152 arterias radiales).
Resultados
331
Fracaso del injerto
La mediana de tiempo hasta la obtención de imágenes fue de 1,02 años.
Hubo 1487 pacientes (33,7%) con fracaso de al menos un injerto y 2926

(66,3%) sin fracaso del injerto.
A nivel de injerto, la tasa general de fracaso del injerto fue 16,6% (2190 de
13 163).
Tasas de fallo de injerto por conducto individual:
 Arteria mamaria izquierda: 9,7% (387 de 4006)

 Arteria radial 13,8% (21 de 152)
 Vena Safena 19,7% (1721 de 8740)
 Arteria mamaria derecha 23,0% (61 de 265)
Análisis a nivel de paciente
Los factores de riesgo más relevantes fueron el sexo femenino y el

número total de injertos. A nivel del injerto los factores de riesgo
encontrados fueron la edad, el sexo femenino y el tabaquismo; estos
mismos factores de riesgo se vieron asociados directamente con la
insuficiencia de la arteria mamaria izquierda. El fracaso del injerto de
vena safena no se asoció con el tabaquismo, pero sí con la edad y el sexo
femenino.
Sin embargo, el uso de la arteria descendente anterior y el uso de

estatinas se asociaron como factores protectores.
Asociación entre fracaso del injerto y la clínica
Eventos
La revascularización repetida o el infarto al miocardio antes del año se

observó en el 3,8% (167 de 4413) de los pacientes, y ocurrió con mayor
frecuencia en los pacientes con fracaso del injerto (118 de 1487) en
comparación con los pacientes sin fracaso del injerto (49 de 2926), es
decir un 8% frente a 1,7% con una p<0,001.
332
El fracaso del injerto fue asociado con infarto al miocardio y

revascularización repetida en todos los análisis realizados en este
estudio, así como un mayor riesgo de muerte en los años siguientes al
estudio.
En relación a las técnicas de la cirugía, la cirugía sin circulación

extracorpórea y la extracción endoscópica de los injertos no se asoció a
mayor riesgo de fracaso del injerto.
Existen varias teorías sobre el fracaso de injertos, los cuales pueden ser
falta de técnica, o errores en la realización, trombosis, hiperplasia de la
íntima, aterosclerosis, flujo competitivo de los injertos, aun así, no todos
estos mecanismos de daño al injerto están relacionados con la clínica del
paciente, ya que algunos pueden presentarse de forma aguda o de forma
progresiva y sus consecuencias clínicas podrían ser diferentes para cada
forma de presentación.
El mayor factor de riesgo asociado fue el sexo femenino, aunque

realmente se desconoce la causa, algunos autores piensan que se debe
al retraso en la indicación del tratamiento quirúrgico, las mujeres suelen
ser de edad más avanzada y más comorbilidades que los hombres lo que
condiciona un perfil de riesgo más alto al inicio del tratamiento, otra
teoría pudiera ser que las mujeres tienen vasos coronarios más
pequeños y por lo tanto son más propensos a espasmos en comparación
con los hombres.
El siguiente trabajo representa el análisis más completo hasta la fecha

con resultados de injertos en cirugía de revascularización miocárdica
quirúrgica, confirmándonos una importante asociación entre el fracaso
del injerto y eventos cardiacos, e incluso su influencia en la mortalidad a
medio-largo plazo.
Este trabajo plantea la posibilidad de realizar seguimiento de rutina a

través de pruebas de imágenes en los pacientes intervenidos; Un
objetivo un poco difícil de alcanzar ya que se trata de realizar una prueba
invasiva en un paciente principalmente asintomático para determinar si
el injerto continua permeable.
Dado los hallazgos de este estudio, me parecería importante enfatizar en

la necesidad de implementar o crear de nuevas estrategias que ayuden a
333
mantener la permeabilidad del injerto y de este modo reducir los eventos

cardiovasculares que surgen debido al fallo del injerto aortocoronario.
Referencias:
1. Circulation. - Graft Failure After Coronary Artery Bypass Grafting

and Its Association With Patient Characteristics and Clinical
Events: A Pooled Individual Patient Data Analysis of Clinical Trials
With Imaging Follow-Up
334
10. INTERVENCIONISMO /
ESTRUCTURAL
335
Escala PASCAL para cierre de foramen ovale

persistente en pacientes con ictus isquémico: lo
que hacía falta a la escala RoPE
YVÁN RAFAEL PERSIA PAULINO
Determinar la relación causal del foramen oval permeable con el ictus

relacionado a foramen ovale permeable es un reto para el clínico al momento
de seleccionar pacientes para cierre de foramen ovale permeable. Hasta la
fecha se han realizado 6 ensayos clínicos que comparan el cierre percutáneo
de foramen ovale permeable vs tratamiento médico para prevenir la
recurrencia de ictus isquémico.
La escala Risk of Paradoxixal Embolism (RoPE) es la actualmente
recomendada por las sociedades científicas europeas y americanas para ayudar
a seleccionar los pacientes, si bien esta no incorpora las características
ecocardiográficas de alto riesgo de foramen ovale permeable. El sistema de
clasificación PFO-Associated Stroke Causal Likelihood (PASCAL) es una
escala sencilla que incorpora los resultados de RoPE y los hallazgos
ecocardiográficos de alto riesgo de foramen ovale permeable para determinar
la asociación causal entre ictus isquémico y foramen ovale permeable.
Los objetivos de este metaanálisis publicado en JAMA fueron los siguientes:
1) determinar la eficiencia y seguridad (complicaciones vasculares, sangrado,
fibrilación auricular y tromboembolismo venoso) del cierre percutáneo de
foramen ovale permeable+tratamiento médico vs tratamiento médico para
prevenir el ictus isquémico recurrente, 2) determinar si la escala RoPE se
asocia a efectos distintos del tratamiento y 3) determinar si la escala PASCAL
se asocia a efectos distintos del tratamiento.
Este metaanálisis incluyo los 6 ensayos clínicos aleatorizados publicados
hasta septiembre 2.021 (realizados entre los años 2.000 y 2.017) que
comparan el cierre percutáneo de foramen ovale permeable+tratamiento
médico frente al tratamiento médico para prevenir la recurrencia de ictus en
pacientes con ictus relacionado a foramen ovale permeable, con una muestra
de 3.740 pacientes (con 1.889 en el grupo cierre foramen ovale
permeable+tratamiento médico y 1.851 en el de tratamiento médico). Se
realizó un análisis inicial en el que se compara directamente cierre de foramen
ovale permeable+tratamiento médico vs tratamiento médico y posteriormente
se realizó análisis de subgrupos en base a una escala de RoPE ≥ 7 (alta
probabilidad de ictus atribuible al foramen ovale permeable) o menores a este
valor. También se realizó análisis de subgrupo para el resultado obtenido en la
escala PASCAL (relación con el ictus poco probable, posible o probable).
336
En el análisis primario se estudiaron los pacientes acorde al grupo que fueron

aleatorizados. Para las variables en las que se estudió el tiempo hasta el evento
se utilizó análisis de supervivencia con Kaplan-Meier y posteriormente
análisis por regresión de Cox. Con una mediana de seguimiento de 57 meses
(rango intercuartílico 24-64) ocurrieron 127 eventos en total, con una
incidencia anual de ictus de 1.09% (IC95%: 0.88%-1.36%) en el grupo
tratamiento médico, frente a un resultado favorable para el cierre percutáneo
con incidencia anual de 0,47% (IC95%: 0,35%-0,65%) y un Hazard Ratio
(HR) de 0,41 (IC95%: 0,28-0,60, p<0,001).
En el análisis por subgrupos al comparar los pacientes de RoPE bajo frente a
los RoPE ≥7 arrojó un HR de 0,61 (IC95%: 0,37-1,00) y 0,21 (IC95%: 0,11-
0,42), respectivamente (p=0,02). La reducción absoluta de riesgo de ictus
recurrente a 2 años para el grupo RoPE <7 fue de 1,1% IC95%: -0,9%-3,1%)
mientras que para el grupo RoPE ≥7 fue de 2,1% (IC95%: 1,0%-3,1%).
El análisis de subgrupos de los pacientes en clasificación de PASCAL en las
categorías de poco probable, posible y probable obtuvieron unos HR de 1,14
(IC95%: 0,53-2,46), 0,38 (IC95%: 0,22-0,65) y 0,10 (IC95%: 0,03-0,35),
respectivamente (p=0,003). La reducción absoluta de riesgo de ictus
isquémico a los 2 años según la clasificación del sistema PASCAL de poco
probable, posible o probable fue de -0,7% (IC95%: -4,0%-2,6%), 2,1%
(IC95%: 0,6%-3,6% y 2,1% (IC95%: 0,9%-3,4%), respectivamente.
En los resultados de seguridad, la fibrilación auricular fue mayor en el
tratamiento intervención frente a tratamiento médico, HR: 4,54 (IC95%: 2,78-
7,39), si bien el 46% ocurrió de manera paroxística en los primeros 45 días de
la aleatorización. Los efectos adversos en general fueron mayores dentro de
los pacientes clasificados como poco probable según la clasificación
PASCAL, al igual que hubo un aumento del riesgo absoluto de fibrilación
auricular tras el día 45 de aleatorización en los clasificados como poco
probable (4,41%, 1,53% y 0,65% para los clasificados como poco probable,
posible y probable, respectivamente).
Comentario
El foramen ovale permeable tiene una prevalencia en la población general del
25% al 30%, lo que lo convierte en un hallazgo frecuente en pacientes con
eventos cerebrales isquémicos de perfil embólico. La recomendación de cierre
de foramen ovale permeable en estos pacientes va a recaer sobre dos premisas:
1) que la valoración sugiera que el foramen ovale permeable tiene papel
determinante en el evento tromboembólico y 2) el riesgo de recurrencia. Hacer
una adecuada selección de los pacientes a los que se les recomiende cierre de
foramen ovale permeable va a dictar el posible beneficio de evitar
recurrencias frente a los posibles efectos adversos del implante del
dispositivo.
337
La escala Risk of Paradoxixal Embolism (RoPE) ayuda a determinar la

fracción de riesgo atribuible de evento cerebral isquémico al foramen ovale
permeable, siendo la más utilizada y la actualmente recomendada en el
documento de consenso para cierre de foramen ovale permeable de la
Sociedad Europea de Cardiología como también en la guía de prevención de
ictus/ataque isquémico transitorio por la Sociedad Americana de Cardiología
y la Sociedad Americana del Ictus. Esta escala puede tomar valor entre 1 y 10,
siendo mayor el riesgo atribuible al foramen ovale permeable cuanto más alto
sea el valor obtenido, reseñando al paciente joven y sin factores de riesgo
(HTA, DM, hábito tabáquico). Esta escala tiene un alto valor orientativo para
determinar riesgo atribuible al foramen ovale permeable, si bien, como
limitación, no toma en consideración factores anatómicos del foramen ovale
permeable que se asocian con alto riesgo de evento tromboembólico, como
sería la presencia de septo interauricular aneurismático (ASA) o shunt derecha
a izquierda severo, por lo tanto, no proporciona información completa para
seleccionar a los pacientes para su cierre.
Para dar solución a la limitación de RoPE, se ha creado el sistema de
clasificación PFO-Associated Stroke Causal Likelihood (PASCAL), el cual se
basa en los valores obtenidos del RoPE (clasificados en dos grupos según si el
valor obtenido es >=7 o no) e incorporando los hallazgos anatómicos de alto
riesgo (ASA o shunt severo D -> I) o definitivos (como trombo atrapado en
foramen ovale permeable). Con estos datos, la escala asigna de manera
algorítmica la posibilidad de asociación causal con el ictus.
Con los resultados obtenidos en este metaanálisis, los autores entienden que la
escala PASCAL es más robusta al momento de determinar los pacientes que
se pueden beneficiar del cierre de foramen ovale permeable ya que no parece
existir un beneficio en los pacientes clasificados como poco probable
(foramen ovale permeable sin características de riesgo y RoPE<7), mientras
que para los pacientes clasificados como probable (por foramen ovale
permeable de alto riesgo y RoPE≥7) se logró una reducción relativa de riesgo
de recurrencia del 90%. De la misma manera, los hallazgos del metaanálisis
en el subgrupo RoPE sugieren que los pacientes con RoPE<7 también se
benefician del cierre de foramen ovale permeable, probablemente por incluir
un número significativo de pacientes con anatomía de alto riesgo que la escala
no toma en consideración.
Los hallazgos de seguridad también muestran una mejor relación
beneficio/riesgo de fibrilación auricular en pacientes clasificados como
probable por la escala PASCAL, algo que es consistente con los hallazgos en
estudios previos ya que estos pacientes son más jóvenes y con menores FRCV
(RoPE<7), lo que se asocia a menor incidencia de fibrilación auricular. En los
pacientes clasificados como poco probable, la relación beneficio/riesgo de
fibrilación auricular es mucho menor ya que el ictus isquémico tiene menor
338
relación con el foramen ovale permeable y al ser RoPE≥7 son mayores y con
más FRCV, y por tanto con más riesgo de aparición de fibrilación auricular
(posiblemente agravado por el riesgo arrítmico del dispositivo), siendo un
grupo al que probablemente no sería adecuado ofrecerles el cierre de foramen
ovale permeable. Hay que destacar que este estudio utilizó la escala PASCAL
resumida ya que la original incluye dos clasificaciones más: altamente
probable (RoPE≥7 y hallazgos de alto riesgo; incluidos en el estudio como
probable) y definitiva (independiente del valor de RoPE si se aprecia un
trombo atrapado en el foramen ovale permeable o TVP concomitante; no se
identificaron pacientes con estas características en los estudios).
Este metaanálisis nos muestra que el cierre de foramen ovale permeable
mediante dispositivo percutáneo + tratamiento médico es eficaz para reducir la
recurrencia de ictus isquémico y con bajo riesgo de eventos adversos, si el
paciente es seleccionado de manera adecuada. La escala RoPE ayuda a
determinar el riesgo atribuible de ictus relacionado a foramen ovale
permeable, pero añadir a nuestra valoración la escala PASCAL ayudará a
discernir los pacientes que más se pueden beneficiar y nos facilitará la toma
de decisiones de manera individualizada al momento de recomendar el cierre
de foramen ovale permeable a un paciente. Es posible que las próximas
recomendaciones de las sociedades científicas americanas y europeas incluyan
la escala PASCAL en futuras actualizaciones, como ya lo hace uptodate, ya
que este metaanálisis fue publicado posterior a las recomendaciones actuales.
Referencias:
1. Journal of American Medical Association. - Heterogeneity of

Treatment Effects in an Analysis of Pooled Individual Patient Data
From Randomized Trials of Device Closure of Patent Foramen
Ovale After Stroke.
Reparación transcateter de la insuficiencia

tricuspide grave: más evidencias en su favor
ELVIS AMAO RUIZ
La insuficiencia tricuspídea grave sin tratamiento, se asocia con una

morbilidad considerable y, a menudo, con una mala calidad de vida. Los
pacientes a menudo tienen insuficiencia cardiaca derecha congestiva y
disminución del gasto cardiaco, lo que provoca síntomas de fatiga
339
excesiva y edema periférico. Muchos pacientes también tienen una mala

supervivencia a largo plazo.
El reconocimiento reciente de que la insuficiencia tricuspídea tiene
implicaciones pronósticas ha vuelto a centrar la atención en las opciones
de tratamiento. El tratamiento médico se limita en gran medida a los
agentes diuréticos, que pueden conducir a la disminución de los
síntomas en algunos pacientes. El tratamiento quirúrgico de la
regurgitación tricúspidea aislada es un desafío debido a los factores
asociados del paciente que aumentan el riesgo de cirugía.
El tratamiento de la insuficiencia tricuspídea con reparación
transcatéter de borde a borde (TEER) ha surgido como una terapia
segura y potencialmente eficaz para los pacientes con insuficiencia
tricuspídea. Este procedimiento percutáneo implica un abordaje
transvenoso y aproxima las valvas de la válvula tricúspide mediante el
despliegue de un clip para mantener las valvas juntas y reducir la
regurgitación tricuspídea sin necesidad de derivación cardiopulmonar o
cirugía cardíaca.
Varios estudios han demostrado una reducción exitosa de la
regurgitación tricuspídea que se asoció con una mejoría en los síntomas,
aunque el beneficio clínico de TEER tricuspídeo en comparación con la
terapia médica sola sigue siendo incierto.
El estudio es un ensayo prospectivo aleatorizado de reparación
transcatéter percutánea tricuspídea de borde a borde (TEER) para la
insuficiencia tricuspídea grave. Los pacientes con insuficiencia
tricuspídea grave sintomática se inscribieron en 65 centros en los
Estados Unidos, Canadá y Europa y se asignaron al azar en una
proporción de 1:1 para recibir TEER o tratamiento médico (control)
Los citerros de inclusión eran tener insuficiencia tricuspídea grave,
síntomas como disnea (clase funcional II, III o IV de la New York Heart
Association [NYHA]), tener una presión sistólica de la arteria pulmonar
de menos de 70 mm Hg, recibir tratamiento médico estable (≥30 días)
según las guías para la insuficiencia cardíaca, no tener otras afecciones
cardiovasculares que necesitaran corrección intervencionista o
quirúrgica y tener al menos riesgo quirúrgico intermedio o mayor según
lo determine el equipo cardíaco local.
El seguimiento clínico se realizó a los 1, 6 y 12 meses. Las visitas de
seguimiento para todos los pacientes consistieron en la evaluación de
los síntomas, una prueba de caminata de 6 minutos y la medición de la
calidad de vida con el Cuestionario de cardiomiopatía de Kansas City
340
(KCCQ). Las puntuaciones en el KCCQ varían de 0 a 100, y las

puntuaciones más altas indican una mejor calidad de vida.
El objetivo primario compuesto incluía muerte por cualquier causa o
cirugía de válvula tricúspide; hospitalización por insuficiencia cardíaca; y
una mejora en la calidad de vida medida con el KCCQ (definida como un
aumento de al menos 15 puntos evaluados en el seguimiento de 1 año).
Los objetivos secundarios evaluados al año fueron la ausencia de
eventos adversos importantes (definidos como muerte por causas
cardiovasculares, insuficiencia renal de nueva aparición, endocarditis
tratada con cirugía y cirugía cardiovascular no electiva por un evento
adverso relacionado con el dispositivo TriClip) dentro de los 30 días (
grupo TEER solamente), el cambio desde el inicio en la puntuación KCCQ
en el seguimiento de 1 año, una reducción en la gravedad de la
insuficiencia tricuspídea a moderada o menos para el seguimiento de 30
días, y el cambio desde el inicio en la distancia de la caminata de 6
minutos en el seguimiento de 1 año.
Se reclutaron un total de 350 pacientes; Se asignaron 175 a cada grupo.
La edad media de los pacientes fue de 78 años y el 54,9% eran mujeres.
Los resultados para el objetivo primario favorecieron al grupo TEER
(proporción ganadora, 1,48; intervalo de confianza del 95 %, 1,06 a 2,13;
P=0,02). La incidencia de muerte o cirugía de válvula tricúspide y la tasa
de hospitalización por insuficiencia cardíaca no parecieron diferir entre
los grupos. La puntuación de calidad de vida del KCCQ cambió en una
media (±DE) de 12,3±1,8 puntos en el grupo TEER, en comparación con
0,6±1,8 puntos en el grupo control (P<0,001). A los 30 días, el 87,0 % de los
pacientes del grupo TEER y el 4,8 % de los del grupo de control tenían
insuficiencia tricuspídea de gravedad no superior a la moderada
(P<0,001). Se encontró que TEER era seguro; El 98,3% de los pacientes
que se sometieron al procedimiento estuvieron libres de eventos
adversos mayores a los 30 días.
En este ensayo se encuentra que la TEER tricuspídea era segura y que la
gravedad de la insuficiencia tricuspídea se redujo a moderada o menos al
año en la mayoría de los pacientes que se sometieron al procedimiento.
Los resultados con respecto a lograr una insuficiencia tricuspídea
moderada o menor parecen ser mejores que los descritos previamente
en estudios de registro no aleatorizados; es probable que esta diferencia
esté relacionada con la experiencia del operador, la creciente
experiencia con imágenes de procedimientos y el diseño del dispositivo.
La disminución de la regurgitación tricuspídea después de TEER pareció
mantenerse estable al año de seguimiento.
341
La reducción de la insuficiencia tricuspídea se correlacionó con mejoras

en las puntuaciones de calidad de vida en el grupo TEER, con un aumento
medio en la puntuación KCCQ de aproximadamente 12 puntos al año, en
comparación con un aumento medio de aproximadamente 1 punto en el
grupo de control. Casi el doble de pacientes en el grupo TEER que en el
grupo de control tuvieron una mejora de 15 puntos o más en su puntaje
KCCQ al año. Los pacientes tenían puntajes KCCQ iniciales más altos que
los de los estudios de registro tricuspídeo, y la mejora en los puntajes en
el grupo TEER superó la predicción inicial.
El ensayo tiene ciertas limitaciones la primera que fue abierto lo que
potencialmente introduce un sesgo en la interpretación de los resultados
clínicos. Segundo que se realizó durante la pandemia de Covid-19, lo que
puede haber afectado los resultados clínicos y finalmente, los resultados
pueden no ser aplicables a pacientes con hallazgos anatómicos o
hemodinámicos que difieren de los que se consideran adecuados para
participar en el presente ensayo.
A pesar de las limitaciones se concluye que la TEER tricuspídea redujo la
insuficiencia tricuspídea grave y se asoció con mejoras en la calidad de
vida al cabo de 1 año.
Referencias:
1. N Engl J Med. - Transcatheter Repair for Patients with Tricuspid

Regurgitation
Eficacia y seguridad de la reparación transcatéter

de la insuficiencia tricuspídea (TRILUMINATE)
OSCAR MANUEL GRANADOS CASAS
La insuficiencia tricuspídea es una condición que se asocia a morbilidad

y deterioro de la calidad de vida de los pacientes que la presentan,
caracterizada por falla cardiaca derecha, deterioro de la clase funcional y
edema periférico con poca supervivencia.
El tratamiento quirúrgico tiene indicación Clase I, lo cual es un desafío ya

que se asocia a factores de riesgo que incluyen: disfunción de ventrículo
derecho, síndrome hepatorrenal e hipertensión pulmonar crónica
presentando una mortalidad de 8% al 10%.
342
La terapia médica de la insuficiencia tricuspídea se encuentra limitada a

agentes diuréticos, que disminuyen levemente los síntomas; sin
embargo, continúan con progresión de la enfermedad ameritando
hospitalizaciones frecuentes.
Se realizó un estudio prospectivo de 350 pacientes, el cual comparó el

tratamiento para la insuficiencia tricuspídea transcatéter borde a borde
versus tratamiento médico (grupo control) a un año de seguimiento. Se
incluyeron 65 centros hospitalarios de Estados Unidos, Europa y Canadá,
donde el objetivo primario fue muerte, cirugía valvular, hospitalización
por falla cardiaca y mejoría en la calidad de vida, ésta evaluada por el
cuestionario de Kansas (definido como un incremento de 15 puntos).
En los resultados el objetivo primario favoreció al tratamiento borde a

borde, con mejoría de la calidad de vida medida por el cuestionario de
Kansas de 12.3+-1.8 puntos en comparación a 0.6-+1.8. Durante el
seguimiento a los 30 días de los pacientes con reparación transcatéter,
el 87% no presentó deterioro de la insuficiencia.
La corrección borde a borde de la insuficiencia tricuspídea fue segura en

el 98.3% de los pacientes que se sometieron al procedimiento, libres de
eventos adversos mayores a los 30 días.
En conclusión, el estudio TRILUMINATE nos aporta que el tratamiento

para insuficiencia tricuspídea borde a borde transcatéter con el
dispositivo TriClip, reduce significativamente la severidad de la
insuficiencia, asociado a mejoría en la calidad de vida.
Referencias:
1. N Engl J Med. - Transcatheter Repair for Patients with Tricuspid

Regurgitation
Experiencia inicial con la prótesis PULSTA en tres

centros españoles
COMENTARIO DE LA AUTORA: DIANA SALAS MERA
343
La insuficiencia pulmonar significativa es una complicación habitual tras

la reparación quirúrgica de cardiopatías congénitas con obstrucción del
tracto de salida ventricular derecho (TSVD). A largo plazo, esta lesión
puede provocar dilatación/disfunción del ventrículo derecho, arritmias
ventriculares y/o clínica como empeoramiento de la clase funcional, con
necesidad de recambio valvular pulmonar. Aunque existe una amplia
experiencia internacional con las prótesis expandibles con balón, que
han demostrado eficacia equivalente a la sustitución valvular pulmonar
quirúrgica en términos de remodelado del ventrículo derecho y mejoría
sintomática, la sobrecarga de volumen secundaria a la regurgitación
pulmonar puede dilatar el TSVD nativo por encima de los diámetros
máximos permitidos para este tipo de válvulas. Para ampliar las
indicaciones de implante valvular percutáneo a dichos casos con TSVD
nativos grandes, se ha desarrollado una nueva generación de prótesis
pulmonares autoexpandibles a la que pertenece la válvula PULSTA
(Taewoong Medical, Corea del Sur). En el presente artículo describimos
nuestra experiencia inicial con dicha prótesis en los hospitales La Paz,
Gregorio Marañón y 12 de Octubre de Madrid.
Se incluyeron 10 pacientes, 80% varones, con una media de edad de 15 ±

2,8 años (rango 13-23) y de peso de 55,2 ± 19,5 kg (rango 30-87,8). Todos
los pacientes habían sido intervenidos mediante ampliación transanular
del TSVD, la mayoría (80%) por una Tetralogía de Fallot, y dos por
estenosis valvular pulmonar.
En todos los casos se consiguió el implante exitoso de la prótesis, sin

complicaciones agudas durante el mismo y con insuficiencia pulmonar
trivial o ausente en la angiografía final. 4 pacientes presentaron efectos
adversos tras el procedimiento. Dos presentaron dolor torácico en las
primeras horas, con pruebas de imagen que descartaron compresión
coronaria, derrame pericárdico u otras complicaciones, resolviéndose
con analgesia habitual. En un caso se observaron extrasístoles
ventriculares monomorfas sin repercusión controladas con atenolol que
se pudo suspender tras 6 meses, y otro paciente tuvo una hemoptisis
ligera que se autolimitó sin precisar ninguna intervención.
El tiempo medio de seguimiento fue de 18 meses (rango 2-35). A 8

pacientes se les hizo una resonancia magnética de control a los 6 meses,
observándose una reducción del volumen telediastólico medio (131,7 ±
31,7 ml/m2 vs 100,3 ± 28,9 ml/m2 a los 6 meses) y del volumen telesistólico
medio (68 ± 20,8 ml/m2 vs 57 ± 18,5 ml/m2 a los 6 meses), aunque dicha
344
reducción no alcanzó significación estadística (p = 0,065 y p = 0,49,

respectivamente). En un caso se detectó una insuficiencia pulmonar
moderada intraprótesica a los 6 meses del implante, manteniéndose
estable a los 33 meses de seguimiento, asintomático y con reducción de
los volúmenes ventriculares derechos en la resonancia de control. El
resto de pacientes presentaban insuficiencia pulmonar ausente o leve en
el último ecocardiograma de seguimiento. Ningún paciente ha fallecido,
no se han producido casos de endocarditis infecciosa ni disfunción grave
del dispositivo que haya obligado a su recambio.
Nuestros resultados iniciales, similares a los ya reportados por otros

grupos de Corea del Sur y Turquía, indican que la prótesis PULSTA ofrece
una alternativa factible, segura y eficaz para el implante valvular
percutáneo en la mayoría de los pacientes con TSVD nativo dilatado.
Además, respecto a otras prótesis autoexpandibles como la Venus P-
Valve (Venus Medtech, China), presenta un perfil algo menor y un menor
tamaño del sistema de liberación, lo que la hace especialmente atractiva
en población pediátrica. No obstante, se necesitan más estudios para
evaluar su durabilidad y seguridad a largo plazo, ya que los datos de
seguimiento disponibles por ahora son limitados.
Referencias:
1. REC: Interventional Cardiology. - Experiencia inicial con la prótesis

PULSTA para el tracto de salida del ventrículo derecho nativo en
tres centros españoles
Seguimiento a 5 años del estudio PARTNER 3:

TAVI vs cirugía en pacientes de bajo riesgo
quirúrgico
CARLOS REAL
El tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica (TAVI o TAVR por sus

siglas en inglés) ha presentado un crecimiento exponencial durante los
últimos años. Esta terapia comenzó siendo una alternativa a pacientes
inoperables, ya que en 2010 se demostró en el estudio PARTNER que el
tratamiento con la prótesis balón expandible Sapien era superior al
manejo conservador en este perfil de pacientes teniendo en cuenta la
345
mortalidad por cualquier causa (1). Un año más tarde, los autores de este
mismo grupo demostrarían que no había diferencias significativas en
cuánto a mortalidad y otros resultados combinados entre cirugía de
sustitución aórtica y tratamiento transcatéter con la prótesis Sapien en
pacientes de alto riesgo quirúrgico (2). En 2014, además, se demostraría
una disminución de la mortalidad por cualquier causa en pacientes de
alto riesgo quirúrgico que se sometían a tratamiento percutáneo de la
estenosis aórtica con la prótesis autoexpandible Corevalve con respecto
a aquellos que se sometían a cirugía de sustitución valvular (3). Teniendo
en cuenta estos hallazgos, se testó esta terapia en pacientes con riesgo
quirúrgico intermedio. Por ello, en 2016 y 2017 se publicarían
respectivamente el estudio Partner 2 (con prótesis balón expandible) (4)
y el SURTAVI (prótesis autoexpandible) (5). Ambos estudios aleatorizados
demostraron que el tratamiento con prótesis percutánea en pacientes
de riesgo intermedio no tenía mayor riesgo de mortalidad (y otros
resultados combinados) en pacientes de riesgo quirúrgico intermedio.
Con el objetivo de expandir las indicaciones de la terapia con TAVI a los

pacientes en todo el espectro de riesgo quirúrgico, se decidió dar el
último paso llevando a cabo estudios en pacientes de riesgo quirúrgico
bajo. Para probar la eficacia de la prótesis autoexpandible Evolut en este
contexto se diseñó el estudio Evolut Low Risk, un ensayo clínico
aleatorizado en el que se demostró la no inferioridad de la terapia
percutánea con respecto al tratamiento quirúrgico en ese tipo de
pacientes a 1 año de seguimiento (6). De igual manera, se llevó a cabo el
estudio Partner 3 que demostró la superioridad de la TAVI Sapien (balón
expandible) con respecto a la cirugía en pacientes de bajo riesgo en un
objetivo combinado de muerte por cualquier causa, ictus incapacitantes
y rehospitalización por cualquier causa a un año de seguimiento (7).
Pese a la importancia de demostrar que la TAVI tiene una eficacia similar

a la cirugía en pacientes en todo el espectro de riesgo, otra pregunta
importante acerca de esta terapia es la durabilidad. ¿Será tan duradera la
TAVI como la prótesis quirúrgica?
Para ello, se preespecificaron seguimientos a más largo plazo tanto del

estudio Evolut Low Risk como del estudio PARTNER 3. Acerca del
primero, se han publicado recientemente los resultados del seguimiento
a 3 años, en el que se demostró que no existía diferencia significativa en
el resultado combinado de muerte por cualquier causa o ictus
346
incapacitante entre los pacientes aleatorizados a TAVI Evolut y los

pacientes que se sometieron a cirugía de sustitución valvular (8).
Más importante es, por la duración del seguimiento, el artículo que

motiva este revisión, que es el trabajo recientemente publicado en New
England Journal of Medicine por Mack et al. en el que se exponen los
resultados del ensayo clínico Partner 3 a un seguimiento de 5 años (9). El
estudio Partner 3 es un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado que
incluyó a un total de 1000 pacientes con estenosis aórtica severa
sintomática con bajo riesgo quirúrgico (STS-PROM < 4%). Estos
pacientes se aleatorizaron a tratamiento con TAVI balón-
expandible Sapien 3 (503 pacientes) o válvula biológica quirúrgica (497
pacientes). Los eventos primarios utilizados en este estudio fueron 2: el
primero es un evento combinado de muerte por cualquier causa, ictus o
rehospitalización relacionada con el procedimiento, la válvula o por
insuficiencia cardíaca. El segundo resultado primario fue un evento
combinado de muerte por cualquier causa, ictus incapacitante, ictus no
incapacitante y número de días de rehospitalizaciones. Las pérdidas de
este estudio en el seguimiento a 5 años fueron pequeñas, con un 92% de
pacientes con el seguimiento completado. El primero de los eventos
primarios (muerte por cualquier causa, ictus o rehospitalización) se
analizó con regresión de Cox y análisis de supervivencia de Kaplan Meier,
objetivándose una diferencia a favor del tratamiento percutáneo que
resultó no estadísticamente significativa (Hazard ratio [HR]: 0,79, IC95%:
0,61-1,02; P: 0,07). Para el segundo evento primario (muerte por cualquier
causa, ictus incapacitante, ictus no incapacitante y número de días de
rehospitalizaciones) se utilizó el método win ratio, que tiene la ventaja de
tener más en cuenta aquellos eventos más duros dentro del combinado
(en este caso, por ejemplo, la muerte por cualquier causa). En este
evento primario tampoco se encontró una diferencia significativa (win
ratio [TAVI vs cirugía]: 1,17, IC95%: 0,90-1,51; P=0,25). Teniendo en
cuenta los eventos individualmente tampoco se observaron diferencias
significativas entre ambos grupos. Como resultados secundarios
interesantes, cabe destacar la gran diferencia en incidencia de
fibrilación auricular entre los dos grupos (13,7% en el grupo percutáneo y
42,4% en el grupo de cirugía) y la diferencia -en este caso en contra de la
terapia percutánea- en la incidencia de insuficiencia valvular protésica
(24,5% en el grupo TAVI y 3,2% en el grupo cirugía). No hubo diferencia
en el fallo de la prótesis biológica ni en resultados de calidad de vida
entre los dos grupos.
347
¿Qué nos indican estos resultados? Podemos decir que a 5 años no hay
diferencias significativas en eventos duros entre la terapia con TAVI y
cirugía de sustitución valvular y, por tanto, es necesario individualizar.
Los resultados secundarios nos hablan de que cada terapia tiene sus
ventajas y desventajas, siendo, por ejemplo, la fibrilación auricular
mucho más frecuente tras la cirugía, mientras que la insuficiencia
valvular y el implante de marcapasos es más frecuente tras la TAVI (balón
expandible). En mi opinión, los pacientes deben conocer estos
resultados y participar activamente en la elección de la terapia en
función de las ventajas y desventajas de cada opción terapéutica,
expuestas por cardiólogos clínicos, intervencionistas y cirujanos.
Además, los estudios a largo plazo (10 o más años) con los dos principales
tipos de válvula (balón expandible y autoexpandible) nos ayudarán a
conocer verdaderamente si la durabilidad de la TAVI es mejor o peor que
de la válvula quirúrgica, así como las ventajas y desventajas de cada
prótesis. Conocer la durabilidad en pacientes de bajo riesgo (que por
definición van a ser más jóvenes) es todavía más importante, ya que su
mayor esperanza de vida marcará la necesidad de recambiar la prótesis
en función de su duración.
Referencias:
1. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et
al. Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in
Patients Who Cannot Undergo Surgery. N Engl J Med
2010;363:1597–607.
2. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG,
et al. Transcatheter versus Surgical Aortic-Valve Replacement in
High-Risk Patients. N Engl J Med 2011;364:2187–98.
3. Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ, Yakubov SJ, Coselli JS, Deeb
GM, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-
Expanding Prosthesis. N Engl J Med 2014;370:1790–8.
4. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK,
et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in
Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2016;374:1609–20.
5. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, Kleiman NS,
Søndergaard L, Mumtaz M, et al. Surgical or Transcatheter Aortic-
Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med
2017;376:1321–31.
6. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Mumtaz M, Gada H, O’Hair D, et al.
Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding
Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med 2019;380:1706–15.
348
7. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, Russo M, et
al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-
Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med
2019;380:1695–705.
8. Forrest JK, Deeb GM, Yakubov SJ, Gada H, Mumtaz MA, Ramlawi B,
et al. 3-Year Outcomes After Transcatheter or Surgical Aortic
Valve Replacement in Low-Risk Patients With Aortic Stenosis. J
Am Coll Cardiol 2023;81:1663–74.
9. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Pibarot P, Hahn RT, Genereux P,
et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Low-Risk
Patients at Five Years. N Engl J Med 2023.
349
11. IMAGEN CARDIOVASCULAR
350
Biomarcadores de imagen cardiaca en la

enfermedad renal crónica
COMENTARIO DE LA AUTORA: SILVIA VALBUENA LÓPEZ
Es bien conocido el elevado riesgo cardiovascular que presentan los

pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). Sin embargo, más allá de
la bien conocida relación entre la IRC y la enfermedad coronaria, la
mayoría de eventos en estos pacientes no están relacionados con
patología ateroesclerótica, si no con insuficiencia cardíaca (IC)
(frecuentemente con FEVI preservada) y muerte súbita. Esto es
resultado de la sobrecarga crónica de presión y volumen, así como
factores específicos de la IRC como inflamación, anemia, daño oxidativo
y alteración del metabolismo óseo. Todo ello desemboca en 2 procesos
patológicos fundamentales, hipertrofia de los miocitos, así como el
desarrollo de fibrosis difusa; la fisiopatología incluye también ligero
edema miocárdico, fibrosis regional, así como calcificación y aumento
de la rigidez vascular. Todos estos procesos pueden ser objetivados y
cuantificados mediante técnicas de imagen, a través de biomarcadores
de conocida relevancia diagnóstica y pronóstica.
La ecocardiografía es la técnica de primera línea, que nos permite valorar

la presencia y grado de hipertrofia ventricular izquierda, así como
detectar disfunción diastólica significativa y datos que sugieran
elevación de presiones de llenado. El fenotipo predominante en estos
pacientes es el de la IC con fracción de eyección preservada,
presentándose la disfunción sistólica en fases avanzadas. Aunque existe
extensa evidencia de la relevancia de los hallazgos ecocardiográficos, la
ecocardiografía está limitada en la detección de otros procesos
fisiopatológicos que ocurren de manera más precoz, detectando
anomalías en fases muy avanzadas. En este sentido el uso de la
resonancia cardíaca es de gran interés, ya que permite valorar de manera
cuantitativa y muy precisa procesos como la fibrosis regional, fibrosis
difusa o edema. Si bien la fibrosis regional detectada mediante realce
tardío es muy frecuente en esta población, parece ser un fenómeno
tardío e irreversible; sin embargo es prometedor el uso de técnicas de
mapeo para la cuantificación de la fibrosis difusa, que parece ser el
principal fenómeno fisiopatológico que dirige el remodelado en la IRC. El
fenotipo distintivo de la cardiopatía urémica frente a otras condiciones
hipertróficas se caracteriza por elevación de T1 y T2 mapping, reflejando
tanto fibrosis difusa como edema miocárdico. Estos cambios, además
son detectables desde fases iniciales de la enfermedad renal, con
351
valores que se incrementan de manera paralela a la severidad de la

nefropatía.
El TC cardíaco quedaría en una segunda línea, por ejemplo para

cuantificación de la hipertrofia ventricular en pacientes a los que no se
les puede realizar una resonancia o para valorar enfermedad coronaria si
es preciso. No debemos olvidar que también podemos obtener
información pronóstica relevante de TCs no cardíacos, que permite
valorar la presencia de calcificación valvular o vascular, reflejando una
mayor rigidez vascular, un peor pronóstico y en general una enfermedad
más avanzada.
En resumen, la IC y la IRC están muy estrechamente relacionadas, y

conviene conocer la agrupación de hallazgos característicos de la
cardiopatía urémica. Esto nos va a permitir poder interpretar
apropiadamente las pruebas de imagen realizadas a estos pacientes,
reclasificar el riesgo y refinar la estratificación pronóstica y así como
servir como diana terapéutica u objetivo surrogado muy preciso y
reproducible en ensayos clínicos que evalúen estrategias de tratamiento
que mejoren la historia natural de esta enfermedad.
Referencias:
1. Biomolecules. - Cardiac Imaging Biomarkers in Chronic Kidney

Disease
Strain auricular en supervivientes de leucemia

infantil, ¿marcador precoz de disfunción
diastólica?
COMENTARIO DEL AUTOR: RAFAEL GONZÁLEZ MANZANARES
Existen en nuestro medio multitud de largos supervivientes de cáncer

infantil que están en riesgo de desarrollar cardiotoxicidad a lo largo de su
vida. Hasta la fecha, la mayoría de los estudios han evaluado la presencia
de insuficiencia cardiaca sintomática o de alteraciones en la función
sistólica, ya sea mediante FEVI o mediante strain longitudinal del
ventrículo izquierdo (GLS). De ellos se deriva que el riesgo de
352
insuficiencia cardiaca en estos pacientes es superior al 10% a los 40

años de seguimiento desde el diagnóstico, y la presencia de alteraciones
en la FEVI o el GLS en pacientes asintomáticos es aún mayor. Por el
contrario, los estudios que han evaluado la función diastólica en estos
pacientes hasta el momento han obtenido resultados inconcluyentes, lo
que puede estar en relación con la mayor dificultad en su cuantificación,
que requiere integrar múltiples parámetros ecocardiográficos.
Recientemente, el strain de la aurícula izquierda se ha propuesto como
un marcador sensible y robusto de disfunción diastólica.
En este estudio, evaluamos la función diastólica en una cohorte de largos

supervivientes de leucemia infantil mediante la cuantificación strain
auricular y parámetros convencionales. Para ello, realizamos un análisis
de las adquisiciones ecocardiográficas de los pacientes incluidos en el
estudio CTOXLAL, en el que se reclutó una cohorte de supervivientes de
leucemia aguda linfoblástica infantil diagnosticados entre 1985 y 2015 en
el Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba, y un grupo de control
compuesto por hermanos sanos. La prevalencia de disfunción
ventricular asintomática y subclínica fue de 12.2% y 26.6%,
respectivamente.
En total se analizó a 90 supervivientes (edad 24,6 ± 9,7 años; 37,8%

mujeres), con una mediana de seguimiento de 18 (11-26) años desde el
diagnóstico y a 58 controles. El strain auricular en las fases de reservorio
y de conducto fueron significativamente menores que en el grupo de
control: 46,4 ± 11,2 frente a 52,1 ± 11,7 (p=0,003) y 32,5 ± 8,8 frente a 38,2 ±
9,3 (p=0,003) respectivamente. Los parámetros diastólicos
convencionales y el strain auricular en la fase de contracción fueron
similares. En un análisis ajustado por edad y sexo la reducción del strain
auricular se asoció con el grado de exposición a tratamientos
cardiotóxicos.
El hallazgo principal del estudio fue, por tanto, la presencia de

alteraciones sutiles en la función diastólica de largos supervivientes de
leucemia infantil que pueden ser detectadas mediante strain auricular ya
desde la adolescencia y la edad adulta temprana, aunque no por
parámetros convencionales. Pensamos que esta ligera alteración en la
función diastólica, más pronunciada en pacientes expuestos a dosis más
altas de antraciclinas, podría constituir una etapa subclínica temprana de
disfunción diastólica que podría progresar con los cambios relacionados
con el envejecimiento en el llenado ventricular izquierdo, lo que en última
353
instancia generaría un mayor riesgo de disfunción diastólica e

insuficiencia cardiaca manifiesta con el paso del tiempo. La realización
de estudios prospectivos es necesaria para confirmar esta hipótesis.
Referencias:
1. Rev Esp Cardiol. - Evaluación de la función diastólica mediante

strain de la aurícula izquierda en largos supervivientes de leucemia
linfoblástica aguda infantil
354
12. PREVENCIÓN
CARDIOVASCULAR
355
Variabilidad de la frecuencia cardíaca: ¿un

biomarcador de fragilidad en adultos mayores?
COMENTARIO DE LA AUTORA: RENATA KELLY DA PALMA
Varios estudios han demostrado la posible asociación entre la

enfermedad cardiovascular y la fragilidad . Sin embargo, la literatura es
limitada para asegurar si la fragilidad puede ser un factor de riesgo
cardiovascular o viceversa. Muchas hipótesis se basan en factores de
riesgo comunes para identificar esta asociación. Franceschi et al., y
Ferruci y Fabbri sugirieron que el proceso inflamatorio conduce a las
enfermedades cardiovasculares (ECV) y fragilidad.
Además, el estrés oxidativo y la disfunción en la coagulación están
presentes en la ECV y la fragilidad. Incluso con todas estas asociaciones,
se deben abordar otros mecanismos, como la actividad del sistema
autónomo en adultos mayores con fragilidad. Está bien documentado
que durante el proceso de envejecimiento se produce un cambio en el
control cardiovascular, provocando una disminución del tono vagal y un
aumento del tono simpático. Estos cambios contribuyen a la ocurrencia
de eventos cardiovasculares, siendo una de las principales causas de
muerte en los adultos mayores.
Por lo tanto, sugerimos que la medida de la variabilidad de la frecuencia
cardíaca (VFC) se puede usar como un marcador potencial de fragilidad
porque ayuda a comprender los cambios en la modulación autonómica
cardíaca. Además, con las fechas de la evaluación de VFC podemos
elaborar una estrategia para prevenir la fragilidad y las ECV. La idea de
nuevas metodologías de fácil acceso a la población para evaluar la VFC
ha ido surgiendo cada vez más.
Los cambios en la variabilidad de la frecuencia cardíaca pueden usarse
como un marcador de fragilidad y podrían evaluarse utilizando
herramientas adecuadas para monitorear la variabilidad de la frecuencia
cardíaca en la población de adultos mayores. En ese sentido, recursos
como los wearables son no invasivos y presentan ventajas como bajo
costo y alto beneficio, representando una excelente herramienta para
analizar el desempeño cardíaco diario de la población adulta mayor,
posibilitando así un seguimiento detallado.
Referencias:
356
1. Frontiers in Medicine. - Heart rate variability: A biomarker of frailty

in older adults?
El papel de la aspirina en la prevención primaria,

¿Se nos cae un mito?
MERCEDES CASTRO PINTO
El colegio americano de cardiología, la American heart association y la

sociedad europea de cardiología en sus guías clínicas recomiendan
asociar la aspirina en dosis bajas en pacientes asintomáticos, de bajo
riesgo y alto riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, y con
bajo riesgo hemorrágico en personas menores de 70 años.
Sin embargo, esas recomendaciones actualmente se encuentran en
duda, gracias a un metaanálisis que incluye ensayos clínicos que
demuestra una reducción significativa de eventos, aunque a expensas de
hemorragias mayores.
Estas recomendaciones iniciales en la prevención con el uso de la
aspirina, surgen de estudios antiguos en los que las estatinas aún no se
encontraban presentes en el mercado.
Actualmente, no había sido explorado el impacto de las estatinas en
terapias combinadas con la aspirina.
El siguiente metaanálisis investiga los efectos relativos y absolutos de la
aspirina en adultos sin riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica. Incluye ensayos clínicos que comparaban el uso de
aspirina (al menos 75 mg en días alternos) vs placebo o ninguna terapia,
en adultos sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica, pero con
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, con un
seguimiento de al menos 1 año.
Entre los objetivos del estudio, el principal fue el infarto de miocardio (IM)
y sangrado mayor, seguidos de los accidentes cerebrovasculares
(mortales y no mortales) hemorragia intracraneal y gastrointestinal.
Se incluyeron en el análisis 16 ensayos clínicos que incluían 171.215
pacientes. La mediana de edad fue de 64 años, 46% de mujeres. La
media general de proporción de estatinas fue del 35%. Mediana de
seguimiento de 5 años.
357
En los resultados observaron al estudiar el riesgo de infarto de miocardio

y sangrado mayor:
• Pacientes con riesgo muy bajo <5%: ligera reducción de IM como

monoterapia, o con estatinas, aumento modesto de hemorragia
mayor con monoterapia o con estatinas
• Pacientes con riesgo bajo >5% a <10% a moderado <20% de
riesgo: en monoterapia o con estatina tiene una reducción
modesta en el IM, con un aumento considerable en el sangrado
mayor solo aspirina o combinado con estatina.
• Pacientes con riesgo alto (>20% a <30%) a muy alto >30%: Se
obtuvo una reducción considerable de IM, a expensas de un
aumento significativo del sangrado en monoterapia y combinado
con estatinas.
En relación al accidente cerebrovascular (ACV), la aspirina no se asoció

con la reducción de ACV, al contrario, se encontró relacionada con un
mayor riesgo de sangrado intracraneal. En los análisis de subgrupos,
surgen algunos matices en relación a las dosis, la aspirina <100 /d se
asoció con menor riesgo de ACV en comparación con los que usaron
>100/d.
En relación a la mortalidad, no se encontró asociada a la reducción de
muerte por causa cardiovascular ni muerte por otras causas.
El uso de la terapia con estatinas reduce de forma significativa el riesgo
basal de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, por lo que la
magnitud de la reducción del riesgo absoluto con el uso de la aspirina fue
disminuida por la terapia con estatinas, sin embargo, el uso de estatinas
no influye en el riesgo de sangrado.
El riesgo absoluto esperado de hemorragia mayor excede los beneficios
absolutos de IM de la aspirina para todos los riesgos de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica.
Conclusión
El uso de aspirina en prevención primaria redujo el infarto al miocardio a
expensas de tasas más altas de hemorragia mayor. Sin asociarse a
beneficios de supervivencia total o cardiovascular.
Referencias:
358
1. Journal of the American College of Cardiology (JACC). - Aspirin

With or Without Statin in Individuals Without Atherosclerotic
Cardiovascular Disease Across Risk Categories.
Reducción de sal en Inglaterra desde 2003 al

2011: su relación con la presión arterial y
mortalidad
JORGE EDUARDO CHAVARRIAGA QUICENO
Del 2003 a 2011 en Inglaterra hubo una disminución en mortalidad por

ictus en un 42% (p<0,001) y cardiopatía isquémica (CI) en un 40%
(p<0,001). Paralelamente, hubo una caída de la PA de 3,0±0,33/ 1,4±0,20
mm Hg (p<0,001/p<0,001), una disminución de 0,4 ±0,02 mmol/L
(p<0,001) de colesterol, reducción de prevalencia de tabaquismo del 19%
al 14% (p<0,001), una aumento del consumo de frutas y verduras
(0,2±0,05 ración/día, p<0,001) y un aumento del índice de masa corporal
(IMC; 0,5±0,09 kg/m2, p<0,001).
La ingesta de sal, medida por sodio urinario de 24 h, mostró una

disminución en 1,4 g/ día (p<0,01). En personas que no tomaban
medicamentos antihipertensivos, hubo una caída de la PA de
2,7±0,34/1,1±0,23 mm Hg (p<0,001/p<0,001) después de ajustar por edad,
sexo, etnia grupo, educación, ingreso familiar, consumo alcohol, ingesta
de frutas y verduras e IMC. Aunque la ingesta de sal no se midió en estos
participantes, el hecho de que la ingesta media de sal en una muestra
aleatoria de la población se redujo en un 15% durante el mismo período,
sugiere que las caídas de la PA serían en gran parte atribuibles a la
reducción en el consumo de sal, en lugar que los medicamentos
antihipertensivos.
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte y

discapacidad en todo el mundo. Los factores relacionados con la dieta y
el estilo de vida poco saludables son responsables de aproximadamente
el 80% de las ECV. Entre todos los factores de riesgo de ECV planteados,
la presión arterial (PA) es uno de los más importantes, responsable del
62% de los accidentes cerebrovasculares y el 49% de los Cardiomiopatía
Isquémica (CMI). El análisis de la carga mundial de morbilidad, muestra
que la PA elevada es el principal factor de riesgo, represento
aproximadamente 7% de discapacidad global ajustada por años de vida
359
en 2010, contribuyendo a aproximadamente 9,4 millones de muertes por

año en todo el mundo. Un análisis de los datos de la Encuesta de Salud
para Inglaterra demostró que los medicamentos antihipertensivos
representaron menos del 25% de la disminución de la PA sistólica en el
hombre durante el período de 1994–2002 y 2003–2009.
La evidencia de varios tipos de estudios ha demostrado

consistentemente que una reducción en la ingesta de sal reduce la PA y
por lo tanto, reduce el riesgo de ECV. Un metaanálisis de los ensayos con
relativa reducción de sal a corto plazo, mostró una relación dosis-
respuesta con una reducción de 1 g/día en la ingesta de sal a una caída de
aproximadamente 1 mm Hg en PA sistólica. El Reino Unido inició un
programa nacional de reducción de sal en 2003/2004. El programa tuvo
éxito y resultó en una reducción del 15% en el consumo de sal de la
población para el 2011.
Se hizo un análisis por separado que incluyó solo personas de 19 a 64

años que examino la tendencia de la PA y la mortalidad por ACV y CI, ya
que este rango de edad fue el mismo que para aquellos participantes que
tenían sodio urinario medido en 24 h. En 2003, las tasas de mortalidad
por accidente cerebrovascular fueron 134/100.000 y las tasas de
mortalidad por CI fueron 232/100.000 para la población adulta en
Inglaterra.
Se produjo una reducción gradual de los accidentes cerebrovasculares y

mortalidad por CI. En 2011, la mortalidad por accidente cerebrovascular
disminuyó a 78/100 000 (p<0,001) y la mortalidad por CI disminuyó a
139/100 000 (p<0,001). La PA media cayó de 129,3±0,20/74,2±0,12 mm Hg
en 2003 a 126,3±0,25/72,8±0,16 mm Hg en 2011 (es decir, una caída de
3,0±0,33/1,4±0,20 mm Hg, p<0,001 para sistólica y PA diastólica). De 2003
a 2011 hubo una disminución de 0,4±0,02 mmol/L (p<0,001) en colesterol
total, una reducción de la prevalencia del tabaquismo del 19 % al 14 %
(p<0,001), y un aumento en el consumo de frutas y verduras con un
consumo de 0,2±0,05 ración/día (p<0,001). Al mismo tiempo, hubo un
aumento significativo en el IMC de 0,5 ±0,09 kg/m2 (p<0,001) y una
disminución de HDL (en 0,02 ±0,01mmol/L, p<0,05). La ingesta media de
sal, medida por excreción de sodio orina en de 24 h en una muestra
aleatoria de la población adulta, fue de 9,5±0,2 g/día en 2003. El consumo
de sal se redujo a 9,0±0,4 g/día en 2005/2006; 64±0,2 g/día en 2008 y
más a 8.1±0.2 g/día para el 2011.
360
Por lo tanto, de 2003 a 2011, la ingesta de sal disminuyó en 1,4 g/día (es
decir, 15%, p<0,05 para la tendencia a la baja). Para investigar el papel de
la reducción de sal en los cambios de PA en individuos no tratados, se
comparó la PA en 2011 con la de 2003 con ajuste por posibles factores de
confusión. Para excluir aún más cualquier posible factor de confusión del
efecto de los tratamientos de PA, se incluyeron solo individuos que no
tomaban ningún medicamento antihipertensivo u otros medicamentos
que pudieran afectar la PA. Los resultados mostraron que hubo una caída
de la PA de 2,7 ±0,34/1,1±0,23 mm Hg (p<0,001 para PA sistólica y
diastólica) de 2003 a 2011 después de ajustar por edad, sexo, etnia grupo,
nivel educativo, ingreso familiar, consumo de alcohol, ingesta de frutas y
verduras e IMC. Estas, en conjunto, explicaron el 28% de la varianza de
PA sistólica y 16% de la varianza de PA diastólica.
La ingesta de sal no se incluyó en el modelo anterior de regresión, porque

no se midió en la misma proporción de participantes cuya PA fue
registrada. Sin embargo, el hecho de que después de ajustar por casi
todos los demás factores principales conocidos asociado con PA,
todavía hubo una caída significativa en PA de 2,7/1,1 mm Hg de 2003 a
2011, se sugiere que sea probable que estas caídas en la PA se deban en
gran medida atribuibles a la reducción del consumo de sal en la población
que se produjo durante este período. La PA y mortalidad por ictus y CI en
individuos de 19 a 64 años según las conclusiones de los autores se
basaron en la suposición que la reducción del 15% en el consumo de sal
se produjo en el toda la población adulta en Inglaterra. Sin embargo, el
sodio urinario en 24 horas se midió sólo en individuos de edad 19–64
años. Por lo tanto, se realizó un análisis separado para la tendencia de la
PA y la mortalidad por ACV y CI en individuos de los mismos grupos de
edad que los que tenían la ingesta de sal medida.
Los resultados mostraron que, de 2003 a 2011, la mortalidad por

accidentes cerebrovasculares disminuyó de 128/1.000.000 a
82/1.000.000 (reducción del 36%, p<0,001) y mortalidad por CI disminuyó
de 423/1.000.000 a 272/1.000.000 (36% reducción, p<0,001). En
individuos que no estaban con ninguna medicación antihipertensiva u
otros medicamentos que pudiesen afectar la PA, hubo una caída de la PA
de 1,9±0,34/1,0 ±0,25 mm Hg (p<0,001 para PA sistólica y diastólica) de
2003 a 2011 después de ajustar por edad, sexo, grupo étnico, nivel
educativo, ingreso familiar, consumo de alcohol, ingesta de frutas y
verduras e IMC. El análisis de los autores muestra que la PA promedio en
la población adulta en Inglaterra disminuyó en 3/1.4 mm Hg de 2003 a
2011. Esto podría atribuirse a varios factores como la reducción de la
361
ingesta de sal, el aumento en el consumo de frutas y verduras, y la mejora

en el tratamiento y control de la PA. Sin embargo, el hallazgo que, en
individuos no tratados, hubo una caída en PA de 2,7/1,1 mm Hg tras tener
en cuenta la edad, el sexo, grupo étnico, nivel educativo, ingreso familiar,
consumo de alcohol, ingesta de frutas y verduras y El IMC sugiere que la
reducción en el consumo de sal de la población, que ocurrió entre 2003 y
2011, es probable que sea un contribuyente importante a las caídas de
PA. A pesar de que solo se midió el sodio urinario de 24 h en individuos de
edad de 19 a 64 años, es probable que la reducción en el consumo de sal
se haya producido en toda la población, ya que fue predominantemente
logrado por una reducción gradual en la cantidad de sal añadida a todos
los alimentos procesados, lo que representa aproximadamente el 80%
de la ingesta total de sal. Aunque el análisis de los autores se centró en
las personas que no tomaban ningún medicamento para la PA, hay
evidencia, en personas que están en tratamientos con medicamentos
antihipertensivos, que una reducción de la ingesta de sal se suma a las
terapias farmacológicas, particularmente medicamentos que bloquean
el sistema de la renina-angiotensina.
Se ha demostrado que una reducción dada en la ingesta de sal tiende a

una mayor la caída de la PA en las personas mayores en comparación con
individuos más jóvenes. De hecho, este análisis mostró que en individuos
de 19 a 64 años, la caída en PA de 2003 a 2011 fue menor en comparación
con ese observado cuando se incluyeron todos los adultos. Otro factor
que puede explicar la mayor caída observada de PA en este informe, es la
duración más larga, es decir, durante un período de 8 años. Además,
cada vez más evidencia sugiere que la reducción de sal puede tener un
efecto beneficioso directo en la reducción ECV, independiente de la PA.
Por lo tanto, es de interés encontrar una disminución en la mortalidad
por ACV y CI en paralelo con la reducción de la ingesta de sal y las caídas
de la PA de 2003 a 2011 en Inglaterra. Varios otros estudios han
documentado una reducción en la incidencia de ECV. Por ejemplo, un
estudio que utilizó el Registro South London Stroke, mostró que la
incidencia de accidentes cerebrovasculares disminuyó de 247/100.000
en 1995 a 149,5/100.000 en 2010 (es decir, una reducción del 39,5% en 16
años), y un análisis de la base de datos de investigación de práctica
general mostró que la incidencia de accidentes cerebrovasculares en el
Reino Unido se redujo en un 29% entre 1999 y 2008. Según el
metaanálisis del tratamiento de la PA, ensayos clínicos en los que se
logró una reducción de 10 mm Hg en la PA sistólica se relacionó con una
disminución del 41% en accidentes cerebrovasculares y del 22% en CI, se
estimó que una reducción de 2,7 mm Hg de PA Sistólica que ocurrió con
362
la reducción de sal, sería predictivo para reducir el accidente

cerebrovascular en aproximadamente un 11% y la CMI en un 6%.
Un análisis de costo efectividad del Instituto Nacional de Salud y

Excelencia Clínica (NICE) muestra que la reducción de sal no solo salva
vidas, sino que también ahorra dinero, y la reducción en el consumo de
sal ha logrado en el Reino Unido ahorrar más de 1.500 millones de
libras/año. Estos hallazgos, que una reducción en el consumo de sal de la
población, se relaciona con una caída de la PA poblacional y la mortalidad
por accidente cerebrovascular y CI en Inglaterra, están de acuerdo con
los observado en Japón y Finlandia. Japón, a finales de 1960, llevó a cabo
una campaña dirigida por el gobierno para reducir Ingesta de sal. Durante
la década siguiente, el consumo de sal fue reducido, particularmente en
las zonas del norte de 18 a 14 g/ día.
Paralelamente a esta reducción en la ingesta de sal, hubo descensos de

la PA y una reducción del 80% de la mortalidad por ictus a pesar de los
grandes aumentos en la ingesta de grasas, el tabaquismo, el consumo de
alcohol y la obesidad que se produjeron durante ese periodo. Finlandia, a
fines de la década de 1970, inició un sistema enfocado para reducir el
consumo de sal a través de campañas mediáticas masivas, cooperación
con la industria alimentaria e implementación de legislación de
etiquetado de sal. Esto llevó a una reducción significativa de la ingesta
media de sal de la población finlandesa de 14 g/día en 1972 a menos de 9
g/día en 2002. La reducción del consumo de sal fue acompañada por una
caída de más de 10 mm Hg en PA sistólica y también disminución
importante en PA diastólica; con una disminución del 75-80% en
accidentes cerebrovasculares y Mortalidad por CI.
Aunque estos resultados son atribuibles a varios factores, es probable

que la reducción del consumo de sal haya jugado un papel importante,
particularmente en la caída de PA, como el IMC y el consumo de alcohol
aumentaron durante ese tiempo. Es probable que la reducción del
consumo de sal sea un factor importante contribuyente a las caídas de
PA en Inglaterra de 2003 a 2011.
Comentario:
Al analizar la información dada por los autores en este estudio, se

observa que, a pesar de los sesgos referidos por los ellos, se puede
363
deducir que disminuir el consumo de sal en la población general, es un

factor independiente protector, que a su vez ayuda a bajar cifras
tensionales y paralelamente ECV asociada, con sus complicaciones de
ACV y CI. Demostrado esto al tener en cuenta el ajuste por otras variables
asociadas a HTA para evitar confusión en los resultados obtenidos y
comparando con los hallazgos de otros estudios. Así lograr campañas a
nivel mundial educativas, gubernamentales e institucionales de
disminución de ingesta de sal y productos con alto contenido de sodio,
son más que costo efectivas para disminuir outcomes duros en ECV,
evitando, en mi pensar de esta manera, teorías como la de los Pacientes
sal sensible y sal resistente; y no tanto pensando de esta forma de
disminuir el consumo general de sal en la población como una obligación
(No como si fuera Café para Todos), sino más en educar en consumir
alimentos Sanos, sin tanta Carga de Cloruro de Sodio, que en nuestro
organismo altera de manera sustancial su fisiología, conduciendo a una
predisposición de alteraciones hemodinámicas e inflamatorias del
endotelio, que desencadenan la cascada patológica sistémica de la
enfermedad cardiovascular, con sus terribles complicaciones el ACV y la
CI, sin tener en cuenta la alteración en la fisiología asociada del riñón que
debe sobrecargarse de trabajo para lograr la Homeostasis y la Alostasis
con la sobrecarga de sal que se le está dando al organismo.
Referencias:
1. BMJ Open. - Salt reduction in England from 2003 to 2011: its

relationship to blood pressure, stroke and ischaemic heart disease
mortality
Alcohol, actividad neuronal y eventos

cardiovasculares: una relación por determinar
MIGUEL FERNANDEZ DE SANMAMED GIRÓN
El consumo ligero/moderado de alcohol (una o menos bebidas al día en

mujeres y una o dos bebidas/día en hombres) se ha relacionado con una
disminución de la aparición de eventos cardiovasculares mayores frente
al consumo excesivo o la abstinencia. Se piensa que podría relacionarse
con cambios a nivel de factores de riesgo cardiovascular como un
aumento del colesterol-HDL, disminución de fibrinógeno, aumento de la
adiponectina y mayor sensibilidad a la insulina. Estos hallazgos no serían
364
suficientes para explicar la disminución de los eventos cardiovasculares,

en algunos estudios se piensa que el efecto ansiolítico que produce el
alcohol a nivel neuronal disminuiría la estimulación del sistema simpático
atenuando la vía común de la inflamación, de la aterogénesis y la
ateroesclerosis cuyo paso final es el evento cardiovascular.
Se realizó un análisis de los datos de pacientes registrados en el “Mass

General Brigham (MGB) Biobank” para evaluar si la posible asociación
entre el consumo moderado de alcohol y los eventos cardiovasculares se
relacionan con una disminución de la actividad del sistema neuronal. Se
recogieron datos de 53,064 individuos desde 2010 a 2020. En el
momento del registro los individuos realizaban una encuesta sobre el
consumo de alcohol en el año previo clasificándose 23.920 pacientes en
abstemios/mínimo consumo (<1 bebida/semana), 27.053 como consumo
ligero/moderado (1-14 bebidas/semana) y 2.091 como elevado (>14
bebidas/semana).
La media de edad fue de 60 años, casi el 60% de la muestra fueron

mujeres, con un seguimiento medio de 3,4 años (IQR: 2-4,8 años) y 1914
individuos sufrieron un evento cardiovascular tras el reclutamiento. Los
individuos abstemios o con consumo mínimo fueron más
frecuentemente mujeres, hipertensos, diabéticos y con historia previa
de ansiedad o depresión. Se observo una relación con forma de U entre el
consumo de alcohol y la presencia de eventos cardiovasculares mayores
en el desarrollo. El consumo ligero o moderado de alcohol se asoció con
una disminución de los eventos cardiovasculares mayores (HR 0,786;
95% IC: 0,717-0,862; p<0,0001) tras ajuste por edad, sexo, factores de
riesgo cardiovascular, factores socioeconómicos, hábitos de salud y
comorbilidades psicológicas y médicas (todos con p<0,01). Entre los
efectos adversos se observó un aumento de incidencia de cáncer en los
pacientes con consumo de alcohol.
Se analizaron además 754 pacientes a los que se les había realizado PET-
TC con 18F-fluorodeoxiglucosa durante su seguimiento (las indicaciones
clínicas más frecuentes fueron el diagnóstico de neoplasias o durante el
seguimiento de estas) para valorar la relación entre el consumo de
alcohol y la actividad en reposo del sistema nervioso. La actividad
neuronal en reposo se valoró mediante la captación máxima a nivel de las
amígdalas y dividida entre la actividad media del córtex ventromedial
prefrontal. Se clasificó a los pacientes según consumo de alcohol en los
mismo tres grupos del estudio principal: 366 pacientes
365
abstemios/consumo mínimo, 347 a consumo ligero/moderado y 41 a

consumo elevado. La relación entre el consumo de alcohol y la actividad
neuronal relacionada con el estrés presentó forma de U, con una menor
actividad en el grupo de consumo ligero/moderado respecto a los
pacientes con consumo mínimo ajustando por sexo y edad
(ß estandarizada: -0,192; IC 95%: -0,338 a -0,046; p=0,01). Esta diferencia
se mantuvo en el análisis ajustado por sexo, edad, factores
socioeconómicos, estilo de vida, factores genéticos y el índice de
Charlson. Se observó una tendencia a la diminución de la actividad
metabólica cerebral en el grupo de alto consumo de alcohol, mientras
que en los otros dos era similar. La presencia de una actividad neuronal
relacionada con estrés elevada se relacionaba con la aparición de
eventos cardiovasculares mayores (OR 1,194; 95% IC: 1,006-1,418; p =
0,042), con medidas de ateroesclerosis e inflamación.
Con estos hallazgos se concluyó que el consumo ligero/moderado de

alcohol produce una disminución de la actividad del sistema neuronal
disminuyendo el riesgo de eventos cardiovasculares (OR: -0,04; 95% IC: -
0,097 a -0,003; p<0,05). Dados estos hallazgos se quiso averiguar si el
consumo de alcohol disminuía el nivel de estrés crónico, por lo que se
realizo un nuevo análisis entre pacientes con historial de ansiedad frente
a aquellos que no, observándose una reducción de los eventos
cardiovasculares en aquellos con consumo ligero/moderado de alcohol
(HR: 0,71 vs 0,83, aunque no fue significativo p =0,17). Esta diferencia fue
significativa cuando se realizo el estudio por aparición de eventos
cardiovasculares a 10 años (HR: 0,6 vs 0,78, p =0,003).
Aunque la reducción de la aparición de eventos cardiovasculares en

pacientes con consumo ligero/moderado de alcohol se ha descrito en
múltiples estudios, no ha quedado claro cual es el mecanismo de este
efecto. En el presente estudio se sugiere que dicha reducción se
consigue gracias a la disminución de la actividad neuronal en reposo,
observándose una mayor reducción en aquellos pacientes con
antecedentes de ansiedad. Los efectos adversos que el consumo de
alcohol tiene sobre el organismo como el aumento de cáncer o la
disminución de la actividad metabólica cerebral hacen que sea necesario
el uso de alternativas para la disminución del sistema de actividad
neuronal.
Con los resultados de este estudio podemos concluir que el consumo

ligero/moderado de alcohol se relaciona con una menor actividad del
366
sistema neuronal en reposo reduciendo así el número de evento

cardiovasculares. No obstante, los efectos desfavorables que puede
producir el consumo de alcohol a nivel sistémico hacen que no se pueda
recomendar esta sustancia como profilaxis a nivel cardiovascular.
Referencias:
1. J Am Coll Cardiol. - Reduced Stress-Related Neural Network

Activity Mediates the Effect of Alcohol on Cardiovascular Risk
Riesgo residual cardiovascular: ¿Cuándo debemos

tratarlo?
COMENTARIO DEL AUTOR: FRANCISCO GÓMEZ DELGADO
La enfermedad cardiovascular (ECV) constituye la primera causa de

muerte a nivel mundial. Hasta la fecha, la presencia de unos niveles
elevados de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL)
se ha considerado el principal factor etiológico, sin embargo y a pesar del
desarrollo de diferentes tratamientos que permiten optimizar su control,
se produce una recurrencia de eventos cardiovasculares en nuestros
pacientes que nos hacen mirar más allá del control lipídico,
especialmente del c-LDL, para conseguir una adecuada prevención
cardiovascular. En este fenómeno descrito como riesgo residual
cardiovascular, existen múltiples factores que de un modo u otro juegan
un papel esencial en la progresión del proceso arteriosclerótico como
son las lipoproteínas ricas en triglicéridos (LRTs) y remanentes de
colesterol (RC), la lipoproteína (a) [Lp(a)], la inflamación medida por
marcadores bioquímicos como la proteína C reactiva de alta sensibilidad
(PCR-us) y una serie de factores como la contaminación atmosférica, el
estilo de vida, la epidemia de diabesidad y el riesgo trombótico residual.
La presencia de LRTs y RC elevados tiene una relación directa y

contrastada con el riesgo residual cardiovascular. Existen evidencias
recientes que demuestran que las concentraciones elevadas de RC
influyen de forma directa en la génesis del proceso arteriosclerótico
favoreciendo la aparición de eventos cardiovasculares e incluso la
recurrencia de los mismos. En un amplio grupo de personas (diabetes,
síndrome metabólico….) su patrón de dislipemia se caracteriza por unos
niveles de c-LDL no excesivamente elevados pero que sí se acompaña de
367
una elevación de partículas lipídicas dependientes de apoliproteína B

(apoB), con c-HDL bajo y triglicéridos altos, lo que se denomina
dislipemia aterogénica y está íntimamente relacionado con el proceso
arteriosclerótico. Para su control son esenciales hábitos de vida
saludables como la actividad física y el consumo de una dieta saludable,
así como el uso de terapias hipolipemiantes en caso necesario como:
estatinas, fibratos y ácidos grasos omega-3 entre otros. Derivado de su
impacto en el riesgo residual cardiovascular, se están explorando nuevas
dianas terapéuticas como la inhibición de la apolipoproteína C-III
(apoCIII) o la proteína 3 relacionada con la angiopoyetina (ANGPTL3) para
establecer si una reducción en los TRL y RC reduce la ECV.
La Lp(a) constituye una partícula lipoproteica íntimamente relacionada

con el riesgo residual cardiovascular por su efecto proinflamatorio y
protrombótico a nivel vascular y a nivel valvular cardiaco. Sus niveles
presentan una elevada variabilidad aunque de forma predominante están
determinados por factores genéticos lo que determina que sea
necesaria su determinación al menos una vez en la vida y su
consideración como un factor independiente en el riesgo residual
cardiovascular. Hasta la fecha, ni la modificación del estilo de vida ni las
terapias hipolipemiantes conseguían reducir los niveles de Lp(a), sin
embargo, la inhibición de la proproteina convertasa subtilisina/kexina
tipo 9 (PCSK9) ha conseguido obtener reducciones significativas de
Lp(a), aunque fisiopatológicamente no es la ruta más plausible para ello.
Dado su papel en el riesgo residual cardiovascular, se está llevando a
cabo el desarrollo de tratamientos que incluyen oligonucleótidos
antisentido (ASO) y ácido ribonucleico de pequeña interferencia (siRNA)
que interfieren en la codificación y en la síntesis de Lp(a) con el fin de
reducir sus niveles y evitar el desarrollo de ECV.
La inflamación constituye un fenómeno fisiopatológico clave en la

progresión del proceso arteriosclerótico y en la desestabilización de la
placa de ateroma que precede al evento cardiovascular. Como factor
participante en el riesgo residual cardiovascular, la PCR-us constituye el
parámetro bioquímico con mayor evidencia siendo incluso utilizada en el
cálculo o la recodificación del riesgo cardiovascular, sobre todo en casos
de riesgo cardiovascular moderado. La modificación de estilos de vida o
algunas terapias hipolipemiantes han conseguido modular esta
inflamación a nivel de la pared vascular, sin embargo, la única terapia que
ha conseguido reducir el desarrollo de ECV por mecanismos anti-
inflamatorios es la colchicina, siendo en la actualidad la única terapia
farmacológica con efecto anti-inflamatorio aprobada para reducir la
368
ECV. De igual forma, se están desarrollando nuevas estrategias de

tratamiento anti-inflamatorio como el bloqueo de la interleuquina 6 (IL-6)
para reducir este riesgo residual cardiovascular.
En el riesgo residual cardiovascular, no solo estos factores clave que

acabamos de mencionar participan en la recurrencia de eventos
cardiovasculares en nuestros pacientes. Cada vez más, factores como la
contaminación atmosférica, la obesidad y la diabetes nos obligan a un
abordaje multimodal en el que podamos llevar a cabo acciones
terapéuticas precisas y proporcionadas en cada caso con el fin de evitar
el desarrollo de nuevos eventos cardiovasculares.
Referencias:
1. Eur J Intern Med. - Residual cardiovascular risk: When should we

treat it?
Estudio SELECT: Semaglutide y eventos

cardiovasculares en obesidad sin diabetes
MAURO LEANDRO GARCÍA
Más de la mitad de la población padecerá sobrepeso u obesidad para el

año 2035. Se estima que un alto índice de masa corporal es responsable
de más de 4 millones de muertes a nivel global en el año 2015, más de dos
tercios de estas muertes causadas por enfermedades cardiovasculares.
Los agonistas del receptor GLP-1 son usados en el manejo de la diabetes

tipo 2 y sobrepeso u obesidad, y han mostrado reducir el riesgo de
eventos cardiovasculares mayores en pacientes con diabetes tipo 2 y
alto riesgo cardiovascular. Aunque estas familias de fármacos afectan
un amplio rango de vías metabólicas asociadas con el metabolismo de la
glucosa, la homeostasis energética, y la inflamación, hasta el momento
no se conocía si podían reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con
sobrepeso u obesidad sin diabetes tipo 2.
En el ensayo SELECT (Semaglutide Effects on Cardiovascular Outcomes

in People with Overweight or Obesity) se puso a prueba la hipótesis de si
el agregado de semaglutide al tratamiento standard puede ser superior
369
al placebo en reducción del riesgo de eventos cardiovasculares mayores

entre pacientes con sobrepeso u obesidad y con enfermedad
cardiovascular sin diabetes.
Diseño:
El estudio fue multicentrico, doble ciego, randomizado, controlado con

placebo, incluyo 804 centros en 41 países y fue diseñado por el sponsor
Novo Nordisk.
Población:
Enroló pacientes de 45 o más años, con un IMC igual o mayor a 27, y con
enfermedad cardiovascular establecida (IAM y/o STROKE previo o
enfermedad arterial periférica sintomática). Fueron excluidos los
pacientes con diagnóstico de diabetes, los pacientes con Hba1c iguales o
mayores a 6.5 %, pacientes tratados previamente con hipoglucemiantes
o con análogos del GLP-1 en los 90 días previos, Insuficiencia cardíaca CF
IV, o enfermedad renal terminal o diálisis.
Los pacientes no podían ser enrolados dentro de los 60 días después de

un evento cardiovascular o neurológico o si tenían planeada una
revascularización coronaria, carotidea, o periférica.
Intervención y manejo:
Los pacientes fueron asignados randomizadamente de manera doble

ciego y en una relación 1:1 sin estratificación a recibir Semaglutide
subcutánea 2.4 mg de forma semanal o placebo. La dosis inicial fue de
0.24 mg y se fue incrementando cada 4 semanas hasta el objetivo de 2.4
mg. Si el incremento producía efectos adversos no tolerados, los
intervalos entre incrementos se podía prolongar, pausar o bien mantener
dosis menores a los 2.4 mg semanales. Semaglutide podía ser
discontinuado en caso de embarazo, ante el desarrollo de pancreatitis, o
si se desarrollaban niveles de calcitonina iguales o mayores a 100
ng/litro.
End points:
370
El end point primario fue un compuesto de muerte de causa

cardiovascular, IAM no fatal, Stroke no fatal. El end point secundario
confirmatorio fue muerte por causas cardiovasculares, un compuesto de
insuficiencia cardíaca (muerte por causas cardiovasculares u
hospitalizaciones u consulta médica urgente por insuficiencia cardíaca).
Resultados:
Se randomizaron 17.604 pacientes desde octubre de 2018 hasta marzo

del 2021; 8803 fueron asignados a la rama semaglutide y 8801 a la rama
placebo.
La edad media de los pacientes fue 61.6 +/- 8.9 años, el 72 .3 % de los
mismos fueron hombres. La media de IMC fue de 33.3+/- 5.0 y más del 30
% cumplía criterios de obesidad (IMC igual o mayor a 30).
El valor medio de Hba1c fue de 5.8 +/-0.3% y el 66.4 % cumplía criterio de

Pre DBT según Hba1c.
Más de tres cuartos de los pacientes tenían el antecedente de IAM y un

cuarto tenia insuficiencia cardíaca crónica.
La mayoría de los pacientes recibía hipolipemiantes (90.1 %), inhibidores

plaquetarios (86.2%), betabloqueantes (70.2 %), IECA/ARA2 (45 %) y 29.5
% antagonistas de la aldosterona.
El seguimiento fue de una media de 39.8 +/- 9.4 meses. La

discontinuación permanente fue en el 26.7 % de los pacientes de la rama
semaglutide contra el 23.6% de la rama placebo.
A las 104 semanas de tratamiento, el 77 % de los pacientes estaba

recibiendo la dosis objetivo de 2.4 mg semanales de semaglutide y el
96.9 % de los pacientes terminó el ensayo.
End point de eficacia:
El evento end point primario cardiovascular (muerte de causa

cardiovascular, IAM no fatal, o STROKE no fatal) ocurrió en el 6.5 % de los
371
pacientes de la rama semaglutide y en el 8.0 % de la rama placebo (HR

,0.80; IC 95 %, 0.72 a 0.90; P< 0.001)
Muerte de causas cardiovasculares, el primer end point confirmatorio

secundario, ocurrió en el 2.5% de la rama semaglutide y en 3.0 % de la
rama placebo (HR ,0.85; IC 95 %, 0.71 a 1.01; p:0.07).
La media de cambio de peso corporal en 104 semanas fue de -9.39% en la

rama semaglutide y -0.88% en la rama placebo.
Eventos adversos:
Fueron reportados en 33.4 % de los pacientes de la rama semaglutide y

en el 36.4 % de la rama placebo (P<0.001). Un 16.6 % de los pacientes de
la rama semaglutide suspendió el tratamiento permanentemente contra
un 8.2 % de la rama placebo (p<0.001). Estos efectos adversos se
debieron a desordenes gastrointestinales (10 % en rama semaglutide y
2.0% en rama placebo p<0.001) y biliares (2.8 % en rama semaglutide y
2.3 % en rama placebo p:0.04)
Discusión
Los agonistas del receptor GLP-1 son reconocidos por tener efectos
protectores a nivel cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2. Este
ensayo se realizó para determinar si Semaglutide podía disminuir el
exceso de riesgo cardiovascular asociado al sobrepeso u obesidad en
pacientes sin historia de diabetes.
Entre los 17604 pacientes con IMC mayor o igual a 27 y enfermedad

cardiovascular establecida sin diabetes, el tratamiento con Semaglutide
2.4 mg semanal con una media de duración de 33 meses redujo el riesgo
del compuesto de muerte de causa cardiovascular, IAM no fatal y
STROKE no fatal en un 20 % (HR ,0.80; IC 95 %, 0.72 a 0.90). El efecto de
la droga se vio en forma precoz luego de la iniciación del tratamiento.
Semaglutide se asoció a disminución en IMC y circunferencia de cintura.
La incidencia de efectos adversos serios fue menor entre los pacientes

asignados a semaglutide comparados con la rama placebo. La mayor
causa de suspensión de la droga fueron los síntomas gastrointestinales
372
(nausea, vómitos y diarrea) particularmente al iniciar el tratamiento con

el incremento de dosis. Sin embargo, efectos adversos serios
relacionados con enfermedad gastrointestinal, falla renal aguda,
pancreatitis, cáncer, o desordenes psiquiátricos no fueron más
frecuentes que en comparación con la rama placebo.
El mecanismo de la reducción de riesgo cardiovascular con Semaglutide

incluye aquellos relacionados con la perdida de grasa corporal y aquellos
independiente de esta (efecto antinflamatorio y antitrombotico, entre
otros).
La diferencia en la incidencia del inicio de enfermedad cardiovascular

entre ambos grupos sugiere que se producirían cambios fisiológicos
precoces más allá de la pérdida de peso.
Semaglutide se asoció a cambios en múltiples biomarcadores de riesgo

cardiovascular, incluyendo control glucémico, circunferencia de cintura,
presión arterial, nefropatía y niveles de proteína C reactiva. Estos
cambios son sumamente notables si tenemos en cuenta que la mayoría
de la población en estudio ya se encontraba bajo tratamiento con
antihipertensivos, estatinas, antiagregantes y otros fármacos con
evidencia de beneficio a nivel cardiovascular. Este efecto en los factores
de riesgo cardiovascular apoya la hipótesis de que el beneficio clínico es
logrado a través de múltiples vías interrelacionadas.
Una importante limitación en este ensayo fue que solo incluyó a

pacientes con enfermedad cardiovascular previa, solo un 27.7 % de los
pacientes eran de sexo femenino y solo 3.8 % era de raza negra.
La magnitud del efecto de Semaglutide en este ensayo sugiere que

podría aplicarse en forma más amplia para la prevención secundaria de
eventos cardiovasculares en la cada vez más expansiva población de
pacientes con sobrepeso u obesidad y enfermedad arterial
ateroesclerótica.
Referencias:
1. N Engl J Med. - Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in

Obesity without Diabetes
373
374
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Título: ArticuloTeca de CardioTeca 2023 – Recopilación de artículos comentados

Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede

ArticuloTeca de CardioTeca 2023

Campus Formación Sanitaria

Justificación y agradecimientos ........................................................................................... 13

1. CAPÍTULO ARRITMIAS ...................................................................................60

2. SÍNDROME CORONARIO AGUDO .................................................................75

4. INSUFICIENCIA CARDIACA ............................................................................93

Insuficiencia cardiaca en los servicios quirúrgicos. Mucho más importante de

¿Es útil realizar un periodo de observación con diurético oral antes de un

Sacubitrilo/valsartán en ICFE preservada o ligeramente reducida, ¿ahora sí?

Asociación de parámetros ECG con eventos adversos en pacientes del estudio

5. LÍPIDOS ......................................................................................................... 273

6. DIABETES ...................................................................................................... 283

7. HIPERTENSIÓN ARTERIAL/ HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR .... 295

8. CARDIOLOGÍA CLÍNICA............................................................................... 298

Análisis comparativo de los pacientes con y sin cáncer que acuden a

9. CIRUGÍA CARDIACA .................................................................................... 326

10. INTERVENCIONISMO / ESTRUCTURAL ................................................... 335

11. IMAGEN CARDIOVASCULAR .................................................................... 350

12. PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR............................................................ 355

Alcohol, actividad neuronal y eventos cardiovasculares: una relación por

Listado de recursos disponibles en CardioTeca.com ...................................... 375

Ramón Bover Freire

Javier Abellán Martínez

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad. Complutense de

Lara Aguilar Iglesias

Graduada en Medicina por la Universidad de Oviedo (2012-2018). Médico

Fernando Aguilar Rodríguez

Médico Internista en el Hospital Universitario 12 de Octubre. Trabajo en la

Rosa Maria Agra Bermejo

Licenciatura en Medicina por la Universidad de Santiago de Compostela.

Vanesa Alonso Fernández

Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Oviedo y

Gonzalo Luis Alonso Salinas

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Castilla-La

Elvis Amao Ruiz

Medico Internista Cardiólogo. Con especial interés en la insuficiencia

Médico especialista en Cardiología Clínica, Universidad de Buenos Aires.

Jose Carlos Arevalo Lorido

FEA Medicina Interna. Hospital Universitario de Badajoz.

Pablo Ávila Alonso

Doctor en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid.

Francisco J Bermúdez Jiménez

Teresa Blasco Peiro

Licenciada en Medicina y Cirugia. Uniiversidad de Zaragoza. Medico

Zorba Blázquez Bermejo

Cardiólogo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

Julio César Blázquez Encinar

Jefe de Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de

Adriana Bornacelly Mendoza

Soy médica de la Universidad de Cartagena, especialista en Medicina

Biomédicas de la Universidad de Cartagena, internista asistencial en

Ramón Bover Freire

Cardiólogo en el H. Clínico San Carlos de Madrid. Diplomado en

Mercedes Castro Pinto

Residente de Cirugía Cardiovascular en el Hospital Universitario Ramón y

Salud por la Universidad de Alcalá. Master en Terapias transcateter,

Licenciado en Medicina por la Universidad Santiago de Cali en Colombia.