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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA: ENFERMERÍA

CURSO: EL CUIDADO EN ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)

PROFESOR: LIC. GONZALES ALARCON, DENISSE GERALDINE

ALUMNA:

CHAVEZ GARRETA, MARIA JESUS 100122435@cientifica.edu.com

SECCION: 3 A 3

LIMA – PERU

2023
SITUACION PROBLEMÁTICA

CASO CLINICO ENFERMEDAD DIABETES MILLITUS TIPO 2

Paciente mujer de 49 años acude a urgencia en silla de ruedas acompañado de un


familiar (hermana) , al ser atendida J.G, indica y se le observaque presenta visión
borrosa, entumecimiento en las extremidades inferiores (pies), desde aproximadamente
hace 4 días, siente un aumento significativo de sed (polidipsia) se le observa también
con, astenia, prurito, fatiga, ha sufrido una disminución de peso en las últimas semanas ,
mareos, náuseas, presenta acantosis nigricans en cuello y axila, ambliopía en ambos
ojos, úlceras en la piel, uñas amarillentas, presenta cansancio y poca resistencia fisica,
edemas en las extremidades inferiores, cabello fino y quebradizo, ganglios linfáticos
inflados, piel reseca, la paciente expresa que estos síntomas llevan varios meses pero
por miedo no asistió a un centro de salud para ser atendida. Por lo que se procede a la
medición de parámetros fisiológicos regulares en triage, paciente presenta presión
arterial de 200/160 mmHg, frecuencia cardiaca 104 lpm, frecuencia respiratorio 20 rpm,
temperatura de 36.6, peso 115kg, talla 1.54 m, IMC 48.49, continuación seguimos con
dar una palpación a sus extremidades, donde nos indicó que regularmente suele sentir
este entumecimiento.

Se solicitó:

- Examen de glucosa en ayunas


- Examen aleatorio de glucosa en sangre
- Prueba de hemoglobina glucosilada A1c

Los resultados de las pruebas arrojaron niveles altos de glucosa en sangres entonces el
medico diagnostico al paciente con diabetes mellitus tipo 2, por lo que el médico le
recomienda un tratamiento con metformina 500 – 850 mg, una vez al día, durante o
después de la comida durante 10 días.

RECOLECCION DE DATOS:

- DATOS GENERALES Y/O AFILACIÓN


Nombres Y Apellidos: J. G.
Edad: 49
Sexo: Femenino
Grado de instrucción: Secundaria completa
Religión: Católica
Ocupación: Vendedora de comida
Estado Civil Y N° Hijos: Divorciada, 2 hijas
Lugar de nacimiento: Lima
Fecha de nacimiento: 27 de febrero 1974
Raza: Mestiza
Idioma: Español
Domicilio: San Luis Calle las cerezas 453

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Antecedentes personales: La paciente J. G. de 49 años, no presenta


antecedentes de enfermedades graves previas, tiene hijos, no es alérgica a ni un
medicamento, no ha tenido cirugías anteriormente, tiene registro de vacunación
completa.
Antecedentes familiares: Nuestra paciente presenta antecedentes familiares
sobre la diabetes mellitus tipo 2 entre las edades de 30 – 50 años.
Antecedentes laborales: J.G. trabaja repartiendo comida en la calle y ha tenido
exposición ocupacional a factores de riesgo para la diabetes mellitus tipo 2.

RELATO DE LA ENFERMEDAD Y/O MOTIVO DE INGRESO.

J. G. presento múltiples malestares durante varios meses, no asistió a un centro


de salud por miedo, pero al ver que los malestares como el entumecimiento de
sus extremidades inferiores seguían se acercó a urgencias en sillas de ruedas.

DIAGNOSTICO MEDICO Y/O IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.

Diagnóstico médico: Diabetes mellitus tipo 2

EXAMEN FISIC0O GENERAL.


- Examen del tejido celular subcutáneo: edemas en las extremidades
inferiores.

- Examen del sistema piloso: cabello fino, quebradizo y caída de este.

- Examen delas uña: uñas engrosadas y con un color amarillento en las uñas del
pie, infecciones por hongos.

- Examen del sistema osteomuscular: cansancio y poco resistencia física.

- Examen sistema linfático: ganglios linfáticos inflados indoloros.

- Examen físico cabeza: normal

- Examen físico cara: piel reseca, se observa cambios de pigmentación , llagas


en la piel.

- Examen físico ojos: visión borrosa.

- Examen físico oídos: normal

- Examen físico nariz: normal

- Examen físico boca: resequedad en los labios, se identifica 2 molares inferiores


con caries, inflamación de las encías.

- Examen físico garganta: inflación de amígdalas.

- Examen físico cuello: acantosis nigricans


- Examen físico de la mama: normal

- Examen físico o del tórax: normal

- Examen físico cardiovascular: 104 lmp

- Examen físico abdomen: piel reseca, se logra identificar una laceración


todavía sin cicatrizar.

- Examen físico genitourinario: normal

- Examen extremidades: piel reseca

- Examen físico del sistema nervioso: afectado

-
I. Nervio olfativo (I Par craneal)

El paciente logra percibir los olores de manera correcto.

II. Nervio óptico (II Par craneal)

En el examen de agudeza visual el paciente presento visión borrosa.

III. Nervio oculomotor (III Par craneal)


Se identifico movimiento de los párpados del paciente, si existe la respuesta o reacción
a la luz.

IV. Nervio patético (IV Par craneal)

No presenta ninguna dificultad para la movilidad de los ojos.

V. Nervio trigémino (V Par craneal)

Paciente presenta sensibilidad en distintas áreas fáciles.

VI. Nervio motor ocular externo (VI Par craneal)

No presenta ni una dificultad con el movimiento ocular externo.

VII. Nervio facial (VII Par craneal)

Presenta simetría fácil y tiene un movimiento muscular facial normal.

VIII. Nervio vestibulococlear (VIII Par craneal)

Presenta buena audición, pero no puede mantenerse de pie.

IX. Nervio glosofaríngeo (IX Par craneal)

La paciente no presenta alteraciones en la deglución, gusto y sensibilidad a nivel de la

Garganta – lengua.
X. Nervio vago (X Par craneal)

La deglución, la voz y los reflejos del paladar se encuentran estables.

XI. Nervio accesorio (XI Par craneal)

Se evaluó el nervio accesorio espinal e identificamos que se encuentra normal.

XII. Nervio hipogloso (XII Par craneal)

No hay alteración en el movimiento de la lengua.

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