Bryan La Peer

NGR6202 – Cuidado del Adulto II

Nota de jabón n.° 1: COVID-19
2/12/21
DATOS IDENTIFICATIVOS:
Iniciales: MA
Edad: 60 años
Raza: Caucásico
Género femenino
Estado Civil: Casado
DATOS SUBJETIVOS:
QUEJA PRINCIPAL (CC): El paciente se queja de “tos y congestión durante 4 días”.
Preocupación por el COVID-19
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL (HPI): Paciente c/o tos seca x 4 días. La
paciente afirma que acaba de regresar de un crucero por la costa del Golfo y que estuvo mucho
en los casinos del barco. Ella pensó que el humo del cigarrillo podría haberle provocado tos,
pero desde entonces no ha mejorado. Ahora siente congestión en el pecho y ronquera y
sibilancias espiratorias.

 Ubicación: congestión en el pecho.

 Calidad: la paciente describe una sensación de opresión en el pecho.
 Gravedad: el paciente califica el dolor con un “3” en una escala del 1 al 10. Ella
afirma que su tos es constante y continúa empeorando.
 momento: los síntomas comenzaron hace 4 días
 entorno: la paciente afirma que sus síntomas comenzaron mientras estaba en un
crucero en los casinos del barco
 Factores que alivian y agravan: la tos empeora por la noche, con cualquier
esfuerzo físico o cuando hace calor. Dice que todavía tose en reposo pero que
está algo mejor.
 signos y síntomas asociados: ronquera y sibilancias espiratorias
ANTECEDENTES MÉDICOS ANTERIORES (PMH):

 Alergias: NKDA
  Medicamentos actuales: comprimido de citalopram de 40 mg, comprimido de
levotiroxina de 50 mcg, comprimido de pantoprazol de 40 mg, de liberación
retardada
 Edad/estado de salud: 61 años
 Estado de vacunación adecuado: Todas las vacunas al día; Vacuna contra la gripe
administrada en noviembre. Afirma que buscará la vacuna COVID-19 tan pronto
como esté disponible.
 Resultado de pruebas de detección anteriores: la paciente afirma que se hizo
una prueba de Papanicolaou y una mamografía en marzo de 2019 y ambas
resultaron normales.
 Fechas de enfermedades durante la infancia: N/A
 Principales enfermedades de los adultos: la paciente afirma que tiene
antecedentes de depresión, hipotiroidismo y ERGE.
 Lesiones: N/A
 Hospitalizaciones: No hubo hospitalizaciones excepto cuando tuvo una
amigdalectomía cuando era niña.
 Cirugías: Amigdalectomía a los 10 años
ANTECEDENTES FAMILIARES (FH): El padre tiene antecedentes de HTA y diabetes tipo II;
La madre tiene antecedentes de EPOC. El paciente tiene 1 hermana que tiene HTA. Ella no tiene
hijos.
HISTORIA SOCIAL (SH): Está casada y trabaja como trabajadora social para DCF. Es
independiente con sus AVD y vive con su marido. Ella afirma que actualmente hace ejercicio
unas 3 veces por semana, lo que incluye caminar a paso ligero durante aproximadamente 1
milla. Es exfumadora, ½ paquete/día pero afirma que dejó de fumar hace 5 años. Bebe alcohol
ocasionalmente si está en un evento social. Bebe cafeína (café o refresco) de 1 a 3 veces al día.
Sin consumo de drogas ilícitas.
REVISIÓN DE SISTEMAS (ROS):
1. Síntomas constitucionales: el paciente informa fatiga, fiebre y dificultad para
dormir debido a la tos. El paciente niega escalofríos, malestar general, sudores
nocturnos, pérdida o aumento de peso inexplicable, pérdida de apetito.
2. Ojos: el paciente niega visión borrosa, dificultad para enfocar, dolor ocular,
diplopía, escotoma, cambios visuales periféricos y ojos secos. La paciente afirma
que usa gafas para leer. La fecha del último examen de la vista fue en 2016.
3. Oídos, nariz, boca y garganta: el paciente informa dolores de cabeza y ronquera.
El paciente niega vértigo, problemas sinusales, epistaxis, problemas dentales,
lesiones orales, pérdida o cambios auditivos, congestión nasal, dolor de
garganta. La fecha de la última visita al dentista fue hace aproximadamente 6
meses.
4. Cardiovascular: la paciente afirma que hace ejercicio aproximadamente 3 veces
por semana durante aproximadamente 30 minutos a una hora. El paciente niega
antecedentes de soplo cardíaco, dolor torácico, palpitaciones, disnea,
intolerancia a la actividad, varices, edema. La fecha del último
electrocardiograma y nivel de colesterol fue en marzo de 2020 en su examen
físico anual y se informó que era normal.
5. Respiratorio: el paciente informa tos, dolor de garganta al hacer esfuerzo,
dificultad para respirar a veces, sibilancias espiratorias, opresión/dolor en el
pecho al inspirar, exposición al humo secundario. El paciente niega antecedentes
de infecciones respiratorias, exposición a tuberculosis, hemoptisis. La paciente
afirma que nunca se ha realizado una radiografía de tórax. Su última prueba
cutánea de tuberculosis se realizó en marzo de 2020 para el trabajo y fue
negativa. La paciente afirma que es exfumadora pero que dejó de fumar hace 5
años.
6. Gastrointestinal: el paciente informa antecedentes de ERGE. Ella afirma que le
diagnosticaron hace aproximadamente 1 año y que se maneja bien con Protonix.
El paciente niega disfagia, reflujo, pirosis, pérdida de apetito, distensión
abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, hematemesis, dolor
abdominal o epigástrico, hematoquezia, cambios en los hábitos intestinales,
intolerancia alimentaria, flatulencia, hemorroides. La paciente afirma que
intenta comer comidas sanas y equilibradas.
7. Genitourinario: la paciente niega urgencia, polaquiuria, disuria, dolor
suprapúbico, nicturia, incontinencia, hematuria, antecedentes de cálculos, flujo
vaginal. La paciente afirma que su FUM fue hace aproximadamente 9 años. No
toma ningún reemplazo hormonal. Su última prueba de Papanicolaou fue en
marzo de 2014 y se informó que era normal. Su última mamografía fue en marzo
de 2019 y fue reportada normal.
8. Musculoesquelético: el paciente niega dolor de espalda, dolor en las
articulaciones, hinchazón, dolor o calambres musculares, dolor o rigidez en el
cuello, cambios en el ROM. Ella afirma que hace ejercicio unas 3 veces por
semana. Ella sí usa el cinturón de seguridad.
9. Tegumentario- El paciente niega picazón, uritcaria, urticaria, deformidades en
las uñas, caída del cabello, lunares, áreas abiertas, hematomas. La paciente niega
sensibilidad en los senos, masas y cambios en la piel. Ella afirma que usa
protector solar cuando está al aire libre e inspecciona su piel con regularidad
para detectar cualquier cambio.
10. Neurológico: el paciente informa dolor de cabeza. El paciente niega debilidad,
entumecimiento, debilidad muscular, hormigueo, dificultades de memoria,
movimientos o temblores involuntarios, síncope, derrame cerebral,
convulsiones, parestesias.
 11. Psiquiátrico: el paciente informa antecedentes de depresión. Le diagnosticaron
alrededor de 30 años, pero afirma que está bien controlado con celexa. El
paciente niega tener pesadillas, cambios de humor, ansiedad, nerviosismo,
insomnio, pensamientos suicidas, exposición a la violencia o ira excesiva.
12. Endocrino: el paciente informa hipotiroidismo. Le diagnosticaron hace unos 10
años y ha estado tomando levotiroxina para controlarlo. El paciente niega
intolerancia al frío o al calor, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en la textura
de la piel, cabello o uñas, cambios inexplicables de peso, cambios en el vello
facial o corporal, cambios en el tamaño de sombrero o guantes, uso de terapia
hormonal.
13. Hematológico/linfático: el paciente niega sangrado o hematomas inusuales,
agrandamiento o sensibilidad de los ganglios linfáticos, fatiga, antecedentes de
anemia, transfusiones de sangre. La paciente no está segura del último resultado
del HCT, pero afirma que todos los análisis de laboratorio se realizaron en su
último examen físico en marzo de 2014 y se le informó que todo era "normal".
14. Alérgico/inmunológico: el paciente niega alergias estacionales, pruebas de
alergia, exposición a sangre o fluidos corporales, uso de esteroides o
inmunosupresión en sí mismo o en su familia. No está segura de su última
vacuna contra la hepatitis B, pero afirma que se la puso por motivos de trabajo.
DATOS OBJETIVOS (O):
1. Constitucional- VS: Temp- 96.8, BP- 124/74, HR- 74, RR- 18, O2 sat- 97%, Altura-
5'5”, Peso- 170 lbs, IMC- 28.29; Apariencia general: de aspecto saludable, bien
nutrido y bien desarrollado. Nivel de angustia: NAD. Deambulación: deambular
normalmente.
2. Ojos: escleróticas blancas. Conjuntiva rosada. Las pupilas son PERRL, de 3 mm
bilateralmente. Movimientos extraoculares intactos.
3. Oreja nariz garganta-
Orejas: apariencia externa normal, sin lesiones, enrojecimiento o hinchazón; en
el examen otoscópico las membranas timpánicas están claras. La audición está
intacta.
Nariz: apariencia de nariz normal sin presencia de mucosas, inflamación o
lesiones. Patente de Nares. El tabique está en la línea media.
Boca: mucosas rosadas y húmedas. No hay dientes faltantes ni cariados.
Garganta: sin inflamación ni lesiones presentes. Amígdalas WNL: sin eritema,
úlceras, masas, exudado, inflamación.
4. Cardiovascular- S1, S2. Ritmo y ritmo regulares, sin soplos, galopes ni roces.
Arterias carótidas: pulsos normales bilateralmente, sin soplos presentes
Pulsos de pedal: 2+ bilateralmente
Extremidades: sin cianosis, acropaquias o edema, se observa recarga en menos
de 2 segundos
 5. Respiratorio: uniforme y sin esfuerzo. Sibilancias espiratorias bilaterales y
crepitantes finos en lóbulos superiores a la auscultación. Tos seca, no productiva
y frecuente. El paciente no puede respirar profundamente sin toser. Fremitus es
igual y no hay egofonía.
6. Gastrointestinal: abdomen blando y no doloroso a la palpación, no distendido.
Sin rigidez ni protección, sin masas presentes, BS presente en los 4 cuadrantes
7. Genitourinario: sin distensión de la vejiga, dolor suprapúbico ni sensibilidad al
ACV. No se realizó examen pélvico.
8. Estabilidad musculoesquelética de las articulaciones normal en todas las
extremidades, sin dolor a la palpación.
9. Tegumento/linfático-
Inspección : Sin descamaciones ni roturas en la piel, cara, cuello o brazos.
Palpación general: no hay masas de piel o tejido subcutáneo presentes, no hay
dolor a la palpación, turgencia de la piel normal
Cara: sin erupción, lesión o decoloración
Extremidades inferiores: no hay erupción, lesión o decoloración
Extremidades superiores: no hay erupción, lesión o decoloración.
10. Neurológico: orientación macroscópica x3, capacidad de comunicación dentro
de los límites normales, atención y concentración normales. Sensación intacta al
tacto ligero, marcha dentro de límites normales.
11. Psiquiátrico: juicio y percepción intactos, ritmo de pensamiento normal y lógico.
Agradable, tranquilo y cooperativo. El paciente parece feliz/contento.
12. Hematológico/inmunológico: ganglios linfáticos no palpables, sin dolor ni masas
presentes, sin hematomas

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO:
- PRUEBA RÁPIDA DE COVID-19, Hisopo NASAL
Resultados: Positivo (+)
- RAYOS X DE PECHO
Resultados: no hay hallazgos agudos que sugieran neumonía.

EVALUACIÓN (A):
1. COVID-19
U07.1: COVID-19; J20.9: Bronquitis aguda
El paciente informa tos frecuente que empeora por la noche, congestión,
opresión en el pecho, ronquera, sibilancias espiratorias, dolor de cabeza y fiebre.
Sibilancias espiratorias bilaterales y crepitantes finos en lóbulos superiores a la
auscultación. Tos seca, no productiva y frecuente. El paciente no puede respirar
profundamente sin toser. Fremitus es igual y no hay egofonía.
2. F33.8: Depresión
 Actualmente controlado. El paciente está tomando un comprimido de citalopram
de 40 mg al día.
3. E03.9: hipotiroidismo
Actualmente controlado. El paciente está tomando levotiroxina en comprimidos
de 50 mcg al día.
4. K21.9: ERGE
Actualmente controlado. El paciente está tomando pantoprazol en comprimidos
de 40 mg de liberación retardada diariamente.
Diagnósticos Diferenciales:
1. Neumonía
Paciente sin tos, fiebre, malestar en el pecho, crepitantes y sibilancias
espiratorias en el examen.
Datos que desmienten: descartado con radiografía de tórax. Sin escalofríos,
rigores, taquicardia, taquipnea, frémitus desigual ni egofonía.
2. Sinusitis
Paciente sin tos, fiebre, dolor de cabeza y dificultad para respirar en ocasiones.
Datos que desmienten: Paciente c/o congestión en tórax y no en senos nasales.
Sin dolor de garganta, secreción nasal purulenta ni dolor de oído.
3. Asma
Paciente con opresión/congestión en el pecho, tos no productiva, dolor de
garganta con el esfuerzo y sibilancias.
Desmentir datos: La queja del paciente es aguda. Se necesitan PFT para
descartar por completo.
4. Tuberculosis
Paciente c/o fatiga y fiebre, tos no productiva.
Datos que desmienten: No hay disnea progresiva, sudores nocturnos, pérdida de
peso ni hemoptisis. La radiografía de tórax no mostró tuberculosis.
5. ERGE
Paciente sin tos. El paciente tiene antecedentes de ERGE.
Datos que refutan: No se observaron acidez de estómago ni otros síntomas
gastrointestinales.
6. Malignidad
Historia del tabaquismo. Paciente con disnea en ocasiones, tos, fatiga, sibilancias
y malestar/opresión en el pecho.
Datos que desmienten: No hemoptisis, infecciones respiratorias recurrentes,
pérdida de peso inexplicable.
PLAN (P):
1. Cefdinir 300 mg cápsula; Tomar 1 cápsula por vía oral cada 12 horas durante 10
días.
 Sulfato de albuerol HFA 90 mcg/accionamiento inhalador en aerosol; Inhala 2
inhalaciones cada 4 horas
Depo-medrol 40 mg/ml suspensión inyectable - inyección IM en el consultorio
Solución inyectable de dexametasona 4 mg/ml: inyección IM en el consultorio
Paquete gradual de prednisona de 10 mg; Tómelo según las indicaciones del
paquete durante 6 días.
- Tome cefidinir 300 mg dos veces al día durante 10 días para la infección de
bronquitis. Importancia de terminar el antibiótico incluso si los síntomas
mejoran o desaparecen.
- El inhalador de sulfato de albuterol ayudará con las sibilancias.
- La inyección de esteroides en el consultorio ayudará a controlar los síntomas
y reducirá la inflamación, por lo que le resultará más fácil respirar.
- Los esteroides orales continuarán la terapia antiinflamatoria durante un
período de tiempo suficiente
- Continúe dejando de fumar y evite la inhalación secundaria de humo y otros
irritantes ambientales.
- Regrese a la clínica de atención de urgencia o haga un seguimiento con su
médico de atención primaria si los síntomas persisten por más de 14 días o si
la condición empeora.
- Promoción de la salud: Aislar durante 10 días después de la visita, o hasta 14
días después de la aparición de los primeros síntomas. Vacunas contra la
gripe y la neumonía en la próxima cita con el médico de cabecera. Vacuna
contra el COVID-19 cuando esté disponible.
2. Continúe tomando citalopram 40 mg por vía oral al día para controlar la
depresión.
Continuar el seguimiento con el médico de atención primaria cada 3 a 6 meses.
3. Continúe tomando levotiroxina 50 mcg por vía oral al día para controlar el
hipotiroidismo. Continúe el seguimiento con el médico de atención primaria para
realizar análisis de laboratorio para verificar los niveles de tiroides. Los niveles de
TSH deben controlarse cada 6 a 12 meses.
Tome levotiroxina con agua de manera constante entre 30 y 60 minutos antes
del desayuno o antes de acostarse, 4 horas después de la última comida.
4. Continúe tomando pantoprazol 40 mg por vía oral al día para controlar la ERGE.
Modificaciones en el estilo de vida, como evitar alimentos que puedan precipitar
el reflujo y causar acidez de estómago. Adopte comportamientos que puedan
disminuir la exposición al ácido, como perder peso, elevar la HOB y evitar
acostarse de 3 a 4 horas después de una comida.
Continuar el seguimiento con el médico de atención primaria.

TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS:

1. Conociendo la historia social reciente de la paciente y evaluando su queja y sus
síntomas actuales, una prueba de COVID fue una elección inevitable. Se eligió
una radiografía de tórax para descartar la presencia de neumonía y se eligió un
antibiótico apropiado después de que se determinó que no estaba presente.
2. Se eligió cefdinir por su eficacia en el tratamiento de infecciones de las vías
respiratorias superiores. Los tratamientos con esteroides se eligieron para
prevenir el empeoramiento de los síntomas respiratorios de la COVID-19. La
paciente necesita controlar su estado respiratorio, principalmente su saturación
de oxígeno en sangre, y buscar tratamiento de emergencia si su respiración
comienza a deteriorarse.
3. Esta paciente planteó algunas dificultades para obtener una historia completa de
su enfermedad actual y su historia social, porque le daba vergüenza romper a
sabiendas las recomendaciones sociales para la pandemia. De lo contrario,
después de algunas dudas, proporcionó amplia información como consta en esta
nota.
4. Mi conclusión clave es la importancia de educar al paciente sobre los síntomas a
los que debe prestar atención y la mejor manera de controlar la infección por
COVID-19 en casa.
5. Este fue un caso leve muy estándar de COVID-19 con infección respiratoria
asociada. Vi casos como este lo que parecieron cientos de veces el semestre
pasado. Siento que seguí un procedimiento educativo y de tratamiento bastante
probado y no creo que hubiera hecho nada diferente en este caso si me
hubieran obligado a hacerlo.
6. Mis habilidades de lectura de rayos X han mejorado desde mi tiempo en la
práctica y estoy mucho más seguro al identificar lo que parecen consolidaciones
de neumonía y lo que no, lo que debería ayudarme en innumerables ocasiones
en la práctica futura. Además, tengo muchas ganas de que mi práctica futura
nunca tenga que lidiar con COVID-19.