Solicitud Copia HC TR20-F-10 V5

Código: TR20-F-10
FORMATO DE SOLICITUD COPIA DE HISTORIA

Versión: 05
CLINICA
Fecha: 18/02/2020
CONTROL COPIAS: COPIA CONTROLADA ESTADO: VIGENTE Pág. 1 de 1
Por respeto a su derecho a la intimidad, de acuerdo con la Ley 23 de 1981 (Art.34) – Resolución 1995 de 1999 (Art. 1)
y la Ley 1581 del 2012 de protección de datos, Hemato Oncólogos S.A le solicita diligenciar el siguiente formato a
través del cual usted solicita copia de su historia clínica o parte de ella.
SOLICITUD
Yo, _________________________________________ identificado con ______ n° _______________ de
____________ solicito copia de mi historia clínica derivada de la atención del día: dd/mm/aaaa realizada
por el Médico: _____________________________ Esta solicitud la realizo para:
_____________________________________________Teléfonos de contacto: ______________________
La historia clínica es un documento privado que deber ser tratado por Hemato Oncólogos S.A de manera confidencial
y secreta, que solo puede ser conocido por terceros previa autorización escrita del paciente. Por esto le solicitamos
diligenciar la siguiente información con la cual usted autoriza a un tercero para que reclame en su nombre y
representación copia de su historia clínica.
Autorizo a: ________________________________ identificado con ___ n° ______________ de
_________ parentesco___________________ para reclamar copia de mi historia clínica.
Autorizo el envió de mi historia clínica por correo electrónico al siguiente correo:
SI NO
Firma del Firma del

Solicitante: Huella Digital Tercero autorizado: Huella Digital del
del paciente Tercero
Esta solicitud debe ser radicada con la Coordinadora de Atención al Usuario ubicada en el segundo piso de Hemato
Oncólogos S.A. quien entregará la copia de la historia clínica solicitada en 3 días hábiles.
Código: TR20-F-10
Versión: 05
CLINICA
Fecha: 18/02/2020
Por respeto a su derecho a la intimidad, de acuerdo con la Ley 23 de 1981 (Art.34) – Resolución 1995 de 1999 (Art. 1)
y la Ley 1581 del 2012 de protección de datos, Hemato Oncólogos S.A le solicita diligenciar el siguiente formato a
través del cual usted solicita copia de su historia clínica o parte de ella.
SOLICITUD
Yo, _________________________________________ identificado con ______ n° _______________ de
____________ solicito copia de mi historia clínica derivada de la atención del día: dd/mm/aaaa realizada
por el Médico: _____________________________ Esta solicitud la realizo para:
_____________________________________________Teléfonos de contacto: ______________________
La historia clínica es un documento privado que deber ser tratado por Hemato Oncólogos S.A de manera confidencial
y secreta, que solo puede ser conocido por terceros previa autorización escrita del paciente. Por esto le solicitamos
diligenciar la siguiente información con la cual usted autoriza a un tercero para que reclame en su nombre y
representación copia de su historia clínica.
Autorizo a: ________________________________ identificado con ___ n° ______________ de
_________ parentesco___________________ para reclamar copia de mi historia clínica.
Autorizo el envió de mi historia clínica por correo electrónico al siguiente correo:
SI NO
Firma del Firma del

Huella Digital
Solicitante: del paciente
Tercero autorizado: Huella Digital del
Tercero
Esta solicitud debe ser radicada con la Coordinadora de Atención al Usuario ubicada en el segundo piso de Hemato
Oncólogos S.A. quien entregará la copia de la historia clínica solicitada en 3 días hábiles.
Código: TR20-F-10
Versión: 05
CLINICA
Fecha: 18/02/2020
El valor de la copia de cada página de la historia clínica es de $200, en caso de que la historia clínica contenga más de 10 folios,
deberá ser entregada en CD, el cual tiene un valor de $2000, que se cancelaran en el primer piso Atención al usuario.
REQUISITOS PARA REALIZAR LA PRESENTE SOLICITUD
EL PACIENTE FAMILIARES Y/O TERCEROS AUTORIZADOS

El paciente debe diligenciar todos los campos1. Al momento de radicar la solicitud, el familiar o el
solicitados en el formato “TR20-F-10 Formato de tercero autorizado debe presentar su documento
Solicitud Copia de Historia Clínica “ de identificación original para corroborar los datos
Al momento de radicar la solicitud, el paciente registrados en la solicitud y adjuntar a la solicitud:
debe presentar el documento de identificación2. Copia del documento de identidad del paciente
original para corroborar los datos registrados. (Cedula de ciudadanía, Cedula de Extranjería o
pasaporte)
En caso de fallecimiento presentar:
Copia del registro civil de defunción, para
demostrar que el paciente se encuentra fallecido.
Copia del registro civil de nacimiento para
acreditar el primer grado de consanguinidad con
el titular de la historia clínica (Hijos si es casado,
hermanos si es soltero).
Copia del registro civil de matrimonio o
declaración extrajuicio para acreditar el
parentesco con el titular de la historia clínica
(Esposo (a), compañero).
Código: TR20-F-10
Versión: 05
CLINICA
Fecha: 18/02/2018
El valor de la copia de cada página de la historia clínica es de $200, en caso de que la historia clínica contenga más de 10 folios,
deberá ser entregada en CD, el cual tiene un valor de $2000, que se cancelaran en el primer piso Atención al usuario.
REQUISITOS PARA REALIZAR LA PRESENTE SOLICITUD
EL PACIENTE FAMILIARES Y/O TERCEROS AUTORIZADOS

El paciente debe diligenciar todos los campos3. Al momento de radicar la solicitud, el familiar o el
solicitados en el formato “TR20-F-10 Formato de tercero autorizado debe presentar su documento
Solicitud Copia de Historia Clínica “ de identificación original para corroborar los datos
Al momento de radicar la solicitud, el paciente registrados en la solicitud y adjuntar a la solicitud:
debe presentar el documento de identificación4. Copia del documento de identidad del paciente
original para corroborar los datos registrados. (Cedula de ciudadanía, Cedula de Extranjería o
pasaporte)
En caso de fallecimiento presentar:
Copia del registro civil de defunción, para
demostrar que el paciente se encuentra fallecido.
Copia del registro civil de nacimiento para
acreditar el primer grado de consanguinidad con
el titular de la historia clínica (Hijos si es casado,
hermanos si es soltero).
Copia del registro civil de matrimonio o
declaración extrajuicio para acreditar el
parentesco con el titular de la historia clínica
(Esposo (a), compañero).

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EL PACIENTE FAMILIARES Y/O TERCEROS AUTORIZADOS

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