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    Formato de Solicitud y Entrega de Historia Clinica

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    JUR-for

    for-002

    SOLICITUD Y ENTREGA DE COPIA Fecha de Actualización 19/08/2021


    DE HISTORIA CLINICA
    Revisión No 0

    Página1de1

    Fecha de Solicitud D M A Fecha de Entrega D M A


    DATOS DEL PACIENTE
    Nombre del Paciente:
    Documento de identidad: EPS:
    Teléfono: Celular:
    Dirección: IPS de atención:
    Fecha de atención solicitada:
    Servicio que fue atendido:
    Correo electrónico:
    Razón de la Solicitud:
    Autorizo Entrega historia clínica a Terceros SI ( ) NO ( )
    Autorizo entrega historia clínica forma virtual SI ( ) NO ( )
    Firma del Paciente:: ________________________
    ESPACIO EXCLUSIVO PARA EL SOLICITANTE
    Nombre del Autorizado o Solicitante:
    Documento de identidad: Parentesco y/o vinculo:
    Dirección: Teléfono o Celular:
    Autorizo la entrega de la historia clínica de forma virtual: SI ( )
    Correo electrónico:
    NO ( )
    Firma de recibido por parte del solicitante: Total de folios y/o entrega por vía electrónica:

    AUDITORIA
    Vto. Bo. Auditoria: _________________________ Fecha Auditoria: __________

    NOTA
    - Para el caso de solicitudes de Historia Clínica de terceros es necesario soportarlo con documentación que lo acredite. En todos
    tod los
    casos se debe anexar copia legible del documento de identidad tanto del Paciente como del Solicitante.
    - La historia clínica será expedida en el transcurso de cinco (5) días hábiles posteriores a la fecha de radicación de la solicitud, para
    su entrega se llamara al número de contacto registrado en esté formato.
    - Según Normatividad Solicitud Historias Clínicas: Resolución 1995 de 1999, Articulo 38 de la Ley 23 de 1981, Articulo 23 del Decreto
    3380 de 1981, Ley 906 de 2004, Articulo 34 de la Ley 23 de 1981, Sentencia T T-408
    408 de 26 de agosto 2014 de la Corte
    Constitucional.
    - Radique la solicitud en su IPS más cercana, o al correo electrónico ónico de la ventanilla única virtual:
    ventanillaunica@saludladera.gov.co o en su defecto en la Oficina principal de la Red de Salud de Ladera ubicada en Calle 5c
    No.39-51.
    - El presente documento se realiza bajo el principio de buena fe consagrado bajo el artículo 83 de la Constitución Política de
    Colombia.

    Sede Administrativa
    Calle 5c# 39
    39-51 Barrio Tequendama PBX 608 0124
    Web: www.saludladera.gov.co Nit. 805.027.289-9
    “Inteligente por la Vida”

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