Programas de Rehabilitación Psicosocial en la

Atención Comunitaria a las Personas con Psicosis

Psychosocial Rehabilitation Programs in

Community Attention for People with Psychosis
Juan González Cases y Abelardo Rodríguez González
Consejería de Familia y Asuntos Sociales de la Comunidad de Madrid-España

Resumen. Este artículo pretende presentar los principales programas de rehabilitación psi-
cosocial enfocados hacia la mejora de la calidad de vida, autonomía, integración social y
manejo de la enfermedad en personas que padecen un trastorno mental grave y duradero, en
especial esquizofrenia. Además se señalarán algunas consideraciones metodológicas sobre
la aplicación de dichos programas, sus elementos esenciales y la importancia de implemen-
tar programas e intervenciones que tengan cierto aval de eficacia y utilidad.
Palabras clave: rehabilitación psicosocial, psicosis, trastorno mental grave.

Abstract. This article aims to present the main psychosocial rehabilitation programs focu-
sed towards the improvement of life quality standards, autonomy, social integration and
handling of the illness for people who suffer a severe enduring mental disorder, particularly
schizophrenia. In addition, some methodological considerations will be pointed out about
the application of such programs, their main elements and the importance of the implemen-
tation of programs and interventions which can have some guarantee of efficiency and uti-
lity.
Key words: psychosocial rehabilitation, psychosis, severe mental disorders.

Introducción que los pacientes mentales cuya enfermedad cursa

con discapacidad y cronicidad, logren la completa
La rehabilitación psicosocial nace en la década de ciudadanía política, jurídica, civil y económica”.
los 70 en países de nuestro entorno y los Estados (Desviat, 2010).
Unidos de América, y en los 80 en nuestro estado, Durante estas tres décadas se ha ido implantando
con un objetivo en principio sencillo: “instrumentar un conjunto de programas e intervenciones de reha-
técnicas que hagan posible una vida lo más normal, bilitación psicosocial que se han sido configurando
con la mejor calidad de vida posible, a pacientes en torno a las siguientes variables o circunstancias:
mentales crónicos, cuya enfermedad ha ocasionado – Las personas con un trastorno mental grave
limitaciones o falta de habilidades para el desempe- (TMG en adelante), por ejemplo con psicosis,
ño de sus actividades sociales (discapacidades) y han de vivir en la comunidad. El señalar la
consecuentemente desventajas (minusvalías) en ese comunidad como el espacio donde las personas
desempeño. El objetivo no es la “curación” (...); el con TMG deben desenvolverse ha determinado
objetivo es devolver o procurar habilidades sociales un conjunto de programas substancialmente
a los pacientes y la dignidad de la persona enferma, diferente de los que serían de aplicación si
estas personas estuvieran en instituciones cus-
La correspondencia sobre este artículo dirigirla a Centro de todiales. Son diferentes las competencias nece-
Rehabilitación Psicosocial. C/ Pablo Coronel, 18. 28802 Alcalá de
Henares (Spain). Correo electrónico: jgcases@grupoexter.com
sarias para desenvolverse en un ambiente nor-

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malizado y comunitario a las competencias A pesar de los indiscutibles avances en el desarro-

necesarias para desenvolverse en una institu- llo de programas de rehabilitación en las últimas
ción asilar. décadas, aun su diseminación y consolidación es
– La orientación de los programas de rehabilita- insuficiente. Varios hechos explican esta situación:
ción psicosocial hacia el desarrollo de compe- – El avance de los enfoques biologicistas en la
tencias personales y el trabajo sobre el entorno concepción y explicación de la enfermedad
de los afectados más que hacia la eliminación mental, desde los cuales se apuesta por un
de los síntomas del trastorno o la “curación” de abordaje de la enfermedad mental restringido
la supuesta enfermedad mental. casi en exclusiva a los aspectos bioquímicos.
– El auge de la práctica clínica basada en pruebas – La prácticamente ausencia en el currículo aca-
y el consiguiente surgimiento de guías de prác- démico de las disciplinas relacionadas con la
tica clínica dentro del campo de la salud y de la rehabilitación psicosocial de temas o asignatu-
que no ha podido, a pesar de algunas resisten- ras sobre intervenciones psicosociales en el
cias infantiles, abstraerse la salud mental. Así, trastorno mental grave.
aun reconociendo las peculiaridades de la asis- – La resistencia de los profesionales y de los sis-
tencia en salud mental respecto a otras especia- temas de atención para la implementación de
lidades sanitarias y las dificultades para poder programas de rehabilitación e intervención psi-
validar con el mismo “patrón de oro” que otras cosocial. A modo de ejemplo baste citar el
intervenciones sanitarias las referidas a las famoso y por otro lado desalentador informe
intervenciones rehabilitadoras y psicosociales, PORT (Schizophrenia Patient Outcomes
ha ido sedimentando un grupo de programas de Research Team) que ya en el año 1998 recogía
rehabilitación psicosocial con un cierto aval de los tratamientos farmacológicos y psicosocia-
eficacia y eficiencia. les contrastados para el abordaje de la esquizo-
– Las limitaciones y escasos resultados mostra- frenia y paradójicamente su escasa implanta-
dos por los tratamientos farmacológicos en la ción en la práctica clínica (Lehman y
recuperación de las personas con psicosis y Steinwachs, 1998a, 1998b). Más de una década
todo ello a pesar de los ingentes esfuerzos dedi- después, aún existiendo un cuerpo aún mayor
cados en su investigación, desarrollo y espe- de evidencias y por tanto mayor grado de reco-
cialmente marketing (González y Pérez, 2007). mendación para la aplicación de ciertos trata-
A pesar de las expectativas que se creaban cada mientos psicosociales en la esquizofrenia, su
vez que se producía el lanzamiento comercial aplicación rutinaria y generalizada no ha mejo-
de un nuevo fármaco, circunstancia sorpren- rado sustancialmente (Dixon et al., 2010;
dentemente bastante frecuente, la realidad ha Kreyenbuhl, Buchanan, Dickerson y Dixon,
ido confirmando que las intervenciones de 2010).
rehabilitación psicosocial no sólo se mostraban
como indiscutiblemente complementarias a las
farmacológicas sino que resultaban potencia- Consideraciones metodológicas para el
doras de la adherencia al tratamiento biológico desarrollo de programas de rehabilitación
y en algunas ocasiones, y no precisamente infre- psicosocial en psicosis
cuentes, el único posible tratamiento al rechazar
la persona con TMG la toma de fármacos. La primera consideración sobre programas de
– La creación y desarrollo de recursos y servicios rehabilitación psicosocial hace referencia a las áreas
específicos de rehabilitación psicosocial para que deben abordar los programas. Teniendo en cuen-
personas con TMG que han ido consolidando ta que el objetivo de la rehabilitación psicosocial en
programas de rehabilitación como una presta- psicosis es la mejora de la autonomía, la calidad de
ción disponible dentro de las redes de atención vida y la integración social de las personas afecta-
socio-sanitaria públicas. das, la decisión de qué programas son pertinentes

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vendrá determinada por su mayor o menor relación tación. En primer lugar habría que señalar que los
para la consecución de dichos objetivos. Así, los programas de rehabilitación psicosocial pueden
programas deberán atender a algún aspecto de los implementarse tanto en formato individual o grupal.
que se podría denominar “áreas vitales” o “áreas o La decisión de aplicar un formato u otro vendrá
parcelas de funcionamiento que contemplan los dis- determinada por:
tintos ámbitos donde las personas tienen que desen- – La mejor conveniencia para la consecución de
volverse para tener una vida adaptada y normaliza- los objetivos individuales de la persona.
da” (Fernández, Fernández, González y Orviz, – La mejor conveniencia para la consecución de
2002). Programas de rehabilitación psicosocial que los objetivos propios del programa.
no ayuden a la consecución de objetivos relaciona- – La disponibilidad del servicio o recurso para
dos con las áreas vitales no deberían ser considera- poder combinar ambos formatos.
dos como tales. Esta consideración situaría fuera de – La disponibilidad de usuarios para conformar o
la rehabilitación psicosocial aquellos programas o no un grupo homogéneo en cuanto al nivel de
intervenciones que atiendan a lo ocupacional, al capacidad, compresión y dificultades comunes
entretenimiento sin más, al hacer por hacer. que van a intentar solventar el programa de
Delimitada la batería de programas que serían rehabilitación.
propios de la rehabilitación psicosocial habría que Ambos formatos de intervención, grupal o indivi-
hacer una segunda consideración y es que a una per- dual, no son excluyentes sino que en muchos casos
sona concreta con psicosis o TMG sólo se deberían son complementarias. Así, a modo de ejemplo, una
aplicar aquellos programas o intervenciones que persona puede participar en un programa en grupo
realmente necesite para su desenvolvimiento autó- de entrenamiento en habilidades sociales y simultá-
nomo e integrado en la comunidad. Es por ello que neamente recibir apoyo y sobreentrenamiento a
antes de la aplicación de cualquier intervención se nivel individual en esta misma área.
hace ineludible una evaluación funcional previa del Los programas de rehabilitación psicosocial tie-
sujeto y de su entorno para determinar los objetivos nen una orientación hacia la competencia. Es decir a
individualizados a conseguir y por consiguiente las sumar en el repertorio conductual del sujeto habili-
intervenciones que presuponemos pueden ayudar a dades y competencias que se han mostrado como
la persona afectada a conseguir sus objetivos. importantes para la consecución de sus objetivos de
Señalar también que un programa de rehabilita- autonomía e integración. En vez de centrar el foco
ción psicosocial es importante por si solo pero que en la eliminación de déficit, los programas de reha-
sus resultados se potencian y refuerzan cuando bilitación van a enfocarse hacia la dotación de com-
forma parte de un conjunto de programas e interven- petencias que hagan cada vez más invisible la disca-
ciones globales que atienden a las diferentes necesi- pacidad.
dades psicosociales de las personas afectadas con un Los principios metodológicos que sustentan los
trastorno mental grave como es la psicosis. Los dife- programas de rehabilitación son los derivados de los
rentes programas no deben ser compartimentos principios del aprendizaje y la modificación de con-
estancos sino que deben estar intercomunicados de ducta, sin embargo, algunas peculiaridades que se
tal forma que las habilidades que se están aprendien- presentan con frecuencia en la psicosis y en los
do en un programa puedan ser practicadas y reforza- TMG, requieren algunas adaptaciones de dichos
das en el resto de los programas de rehabilitación en principios. Las peculiaridades más habitualmente
los que participe el sujeto. Por ejemplo si en un pro- observadas serían:
grama de habilidades sociales se está trabajando el – La sintomatología presente: ideas delirantes,
inicio de conversación, esta habilidad debe ser refor- alucinaciones, apatía, alogia, lenguaje desorga-
zada cuando la persona esté también participando en nizado, alto nivel de ansiedad, etc.
otros programas diferentes. – La evaluación, generalmente desfavorable, que
Las últimas consideraciones se refieren a la apli- la propia persona con psicosis hace de su grado
cación y metodología de los programas de rehabili- de competencias y habilidades.

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– Los déficits en el procesamiento de la informa- rentes programas de rehabilitación psicosocial.

ción, especialmente en el nivel atencional. – El desarrollo de programas de rehabilitación
– La falta de estrategias y hábitos intelectuales. serán más efectivos si se promueve la partici-
– La carencia de contenidos culturales y habili- pación activa de los usuarios en ellos. Ofrecer
dades básicas. información, motivar, ajustar las intervencio-
– La ausencia de hábitos de trabajo en grupo. nes a los objetivos particulares de las personas,
– Un estilo de refuerzo predominantemente basa- mostrar los avances que se van produciendo y
do en refuerzos negativos e inmediatos, con ofertar contextos donde los propios afectados
muchas dificultades para operar con refuerzos puedan mostrar sus opiniones y expectativas de
diferidos. cambio a los profesionales, pueden ser algunas
Por todo lo anterior podrían señalarse algunas recomendaciones que ayuden a una implica-
recomendaciones metodológicas que pueden facili- ción activa y efectiva en los procesos de reha-
tar el desarrollo de los aprendizajes derivados de los bilitación.
programas de rehabilitación psicosocial: – Las sesiones de entrenamiento en los progra-
– Siendo lo habitual combinar diferentes méto- mas de rehabilitación con personas afectadas
dos de aprendizaje, los más eficaces parecen de psicosis:
ser aquellos que están sustentados en la prácti- • Suelen tener una frecuencia de 1 ó 2 sesiones
ca repetida por parte del sujeto de la habilidad a la semana con una duración en torno a los
a implementar. 60 minutos.
– En habilidades complejas o con sujetos con • Cuando el programa se realiza en grupo, éste
alto grado de deterioro puede ser aconsejable la no ha de ser muy numeroso, siendo entre 6 y
graduación del aprendizaje y la aplicación de 8 componentes un número adecuado para su
las técnicas de moldeamiento. desarrollo. Esta cifra será ajustada en función
– Aún siendo la individualización una caracterís- de las características del grupo, así, un grupo
tica que todo proceso de aprendizaje debe con- con personas con alto deterioro, con dificul-
siderar, en el caso de personas con psicosis la tades cognitivas importantes o con un nivel
individualización se hace imprescindible para sociocultural bajo deberá ser más reducido
una adecuado desarrollo de los procesos de en el número de sus integrantes.
rehabilitación. Así, incluso cuando los progra- • Las sesiones de entrenamiento suelen seguir
mas de rehabilitación psicosocial se desarrollen el siguiente esquema:
en formato grupal, los responsables de su 1. Repaso de las tareas acordadas en la
implementación deberán tener la suficiente sesión anterior.
pericia como para adaptar el formato grupal a 2. Repaso de los temas vistos en la sesión
los intereses, objetivos y capacidades particula- anterior.
res de todos y cada uno de los miembros del 3. Presentación de los contenidos de la
grupo. sesión actual.
– Asumiendo el modelo de competencia “el téc- 4. Modelado.
nico no trata de resolver los problemas al ciu- 5. Ensayo de conducta (Role playing). Cada
dadano, sino que tiene el empeño profesional asistente a la sesión deberá como norma
de facilitarle los recursos teóricos y técnicos general realizar al menos un ensayo
para que desarrolle un equipamiento de com- 6. Feedback.
petencia” (Costa y López, 1982). Así se debe 7. Tareas para la próxima sesión individuali-
favorecer que la persona afectada desarrolle zadas para cada uno de los asistentes
sus propias habilidades para analizar su com- • Si la persona o personas del grupo presenta
portamiento y operar autónomamente sobre él. déficits cognitivos básicos, las sesiones
Las técnicas de resolución de problemas suele deberán ser más cortas, las instrucciones más
ser una metodología muy utilizada en los dife- sencillas, los ejercicios más variados y la pre-

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sentación de la información más esquemáti- – Trabajo para fortalecer los recursos de afronta-
ca. miento propios del usuario.
– La generalización de lo aprendido en los pro- – Movilización de todos los apoyos disponibles.
gramas de rehabilitación a los contextos natu- – Visión de los familiares como aliados.
rales de la persona es un proceso que debe ser – Individualización de las intervenciones.
planificado y considerado esencial para el buen – Consideración de las preferencias y metas pro-
hacer en rehabilitación. Algunas recomenda- pias del usuario y de la familia como elementos
ciones básicas para su consecución serían: centrales del tratamiento.
• Realizar entrenamientos lo más realistas
posibles y adaptados a las características
específicas del sujeto y su entorno. Programas de rehabilitación psicosocial
• Asegurarse que las habilidades y competen-
cias que el sujeto va a ejercitar en su contex- Se comentan a continuación aquellos programas e
to sean exitosas, es decir adecuadas y refor- intervenciones en rehabilitación psicosocial en el
zadas en su medio natural. TMG que han demostrado su pertinencia o aparecen
• No finalizar los programas de rehabilitación como recomendados en las principales guías de
de forma brusca sino ir reduciendo las sesio- práctica clínica (NICE 2003, 2005; Grupo de Tra-
nes paulatinamente. bajo de la Guía de Práctica Clínica de Intervencio-
• Asignar tareas para la práctica en el entorno nes Psicosociales en el Trastorno Mental Grave,
natural entre sesión y sesión del programa. 2009; Royal Australian and New Zealand College of
• Informar y entrenar a personas del entorno Psychiatrists 2005; Sociedad Española de Psiquia-
del usuario para que refuercen las competen- tría, 2000; American Psychiatric Association, 2004;
cias que el sujeto está intentando poner en Canadian Psychiatric Association, 2005; San
marcha. Emeterio et al., 2003).
• Utilizar en los programas de rehabilitación
refuerzos semejantes a los que el sujeto va a
recibir en su medio. Programa de habilidades sociales
• Ir modificando los patrones de refuerzo,
desde el refuerzo continuo hacia el intermi- Justificación: una consecuencia muy frecuente
tente, desde el refuerzo inmediato al demora- al padecer una psicosis es la pérdida de la red
do y del refuerzo externo al interno. social y la presencia de un déficit en la competen-
Tras varias décadas desarrollando programas de cia y en las habilidades sociales. Estas dificultades
rehabilitación psicosocial en personas con TMG y colocan a la persona en una situación de aislamien-
sus familiares, con probada eficacia en muchos de to, mayor riesgo de recaídas y menor funciona-
ellos, se están empezando a señalar los elementos miento e integración social (Liberman, DeRisi y
comunes o esenciales que aparecen en dichos pro- Mueser, 1989).
gramas. Así, siguiendo a Fenton y Schooler (2000) Siguiendo a Bellack, Mueser, Gingerich, y
se han podido identificar las siguientes característi- Agresta (2004) los diferentes programas de habili-
cas comunes que aparecen sistemáticamente en dades sociales asumen las siguientes premisas:
aquellos programas de rehabilitación que se han – La competencia social está compuesta de una
mostrado eficaces: serie de componentes/habilidades.
– Énfasis en la educación acerca del trastorno: – Estas habilidades son o pueden ser aprendidas.
origen, evolución, tratamiento, etc. – La disfunción social ocurre cuando:
– Relación entre el profesional y el afectado sus- • Las conductas requeridas no están presentes
tentada en la sinceridad, confianza y cercanía. en el repertorio conductual de la persona.
– Enmarque en el modelo de vulnerabilidad- • Las conductas requeridas no son usadas en el
afrontamiento al estrés y de “recuperación”. momento adecuado.

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• La persona ejecuta conductas socialmente pos de 5 a 10 personas con dos profesionales a cargo
inadecuadas. de su desarrollo. La frecuencia de sesiones suele ser
– La disfunción social puede ser corregidas con de 1 ó 2 a la semana y la duración de cada una de
el entrenamiento de habilidades. unos 60-90 minutos. Se suelen combinar sesiones de
Objetivo: los programas de habilidades sociales entrenamiento en los dispositivos con sesiones de
pretenden mejorar las competencias y habilidades entrenamiento en contextos naturales. La duración
relacionadas con la interacción social a través de del programa debe ser larga, al menos 6 meses, para
procesos estructurados de entrenamiento y aprendi- que se puedan percibir cambios y se asienten los
zaje de habilidades específicas a los diferentes con- aprendizajes. Aunque la generalización de los apren-
textos y situaciones en las que se desenvuelve el dizajes es un objetivo que se aborda a lo largo de
sujeto. todo el programa, las últimas sesiones suelen dedi-
Componentes: Generalmente los diferentes pro- carse en exclusiva al asentamiento de las habilidades
gramas de habilidades sociales para personas con en la vida cotidiana de los participantes. Los objeti-
psicosis trabajan sobre uno o varios de los siguien- vos, características y contextos individuales de cada
tes componentes en función de los déficits que plan- participante determinarán qué habilidades concretas
tean los sujetos de entrenamiento: se entrenarán en el programa.
– Repertorios de comunicación verbales, no ver-
bales y paralingüisticos: mirada, postura, ges-
tos, distancia, sonrisa, latencia de respuesta, Programa de psicoeducación y prevención
volumen, tono, vocalización, hacer preguntas, de recaídas
pedir información, etc.
– Habilidades de recepción y percepción social: Justificación: las personas que sufren un trastorno
necesarias para atender y percibir adecuada- psicótico presentan con frecuencia una mala adhe-
mente la información social relevante en las rencia al tratamiento y además, en muchos casos,
situaciones: identificar a personas, reconocer este trastorno cursa con recaídas periódicas que se
deseos, sentimientos y estados en los interlocu- alternan con periodos de remisión completa o par-
tores, etc. cial. Al igual que en otros problemas de salud cróni-
– Habilidades de conversación: iniciar, mantener, cos o agudos la información de la que disponga el
cambiar de tema y cerrar conversaciones. paciente sobre la enfermedad y las pautas y consejos
– Habilidades asertivas: críticas, expresión y para su afrontamiento mejorará sustancialmente el
defensa de opiniones, defensa de los derechos, seguimiento de los tratamientos y por ende el curso o
decir no, pedir favores, etc. pronóstico de la enfermedad. Los modelos psicoedu-
– Expresión de emociones positivas y negativas. cativos (Anderson, Reiss y Hogarty, 1986; Falloon,
– Resolución de problemas interpersonales. Boyd y McGill, 1984,; Liberman, 1993) se apoyan
– Habilidades instrumentales para la mejora del en la Teoría de la Vulnerabilidad (Zubin y Spring,
funcionamiento de la vida cotidiana: habilida- 1977; Nuechterlein y Dawson,1984) y en el Enfoque
des sociales para pedir información, comprar, Educativo, según el cual el proporcionar información
utilizar recursos comunitarios, obtener un em- sobre la enfermedad favorece el desarrollo de actitu-
pleo, etc. des favorables hacia la misma, propone el desarrollo
Metodología: los programas de habilidades socia- de habilidades específicas para la adherencia a los
les utilizan una metodología estructurada de apren- tratamientos, la comunicación eficaz con el sistema
dizaje con prácticas conductuales de diferentes habi- socio-sanitario y el conocimiento de la enfermedad.
lidades contextualizadas a situaciones interpersona- Objetivos: aumentar el conocimiento sobre la
les específicas y con tareas para la práctica en la enfermedad y las competencias necesarias para su
vida cotidiana. manejo adecuado.
Aunque el programa se puede realizar en un for- Componentes: los programas psicoeducativos se
mato individual, es frecuente su desarrollo en gru- articulan en torno a los siguientes módulos:

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– Psicoeducación sobre la enfermedad: enmarca- – Las interferencias y malestar que la ansiedad

do en la Teoría de la vulnerabilidad a la psicosis produce en el funcionamiento cotidiano y que
se abordan todos los aspectos relacionados con tiene como consecuencia las dificultades que
la enfermedad: causa, pronóstico, síntomas, fac- muchas personas con psicosis manifiestan para
tores de riesgo de recaídas, factores protectores, poder integrase en la comunidad o para poder
tratamientos farmacológicos, tratamientos psi- configurar una red de apoyo.
cosociales, modelo de recuperación, etc. – El mayor riesgo de recaída que según el mode-
– Prevención de recaídas: modelos de recaídas, lo de vulnerabilidad a la psicosis presentan las
factores de riesgo y protectores, pródromos y personas con capacidades de afrontamiento
plan de prevención y resolución de recaídas. reducido. Según este modelo las recaídas psi-
– Habilidades de manejo y autonomía: se abor- cóticas se producirían cuando en un momento
dan todos los temas relacionados con la compe- determinado los factores estresantes desbordan
tencia y autonomía en el seguimiento del trata- la capacidad de afrontamiento de la persona
miento: autonomía en la toma, renovación y vulnerable a la psicosis.
manejo de la medicación, habilidades de comu- Objetivos: que la persona con psicosis sea capaz
nicación con los profesionales de la salud, etc. de identificar aquellas situaciones que le producen
Metodología: los programas de psicoeducación y ansiedad, aprenda a manejarla de forma competente
prevención de recaída utilizan dos tipos de metodo- y se fortalezca su motivación para afrontar nuevas
logías complementarias: el enfoque educativo para situaciones cotidianas.
abordar los aspectos relacionados con la informa- Contenidos: en primer lugar se suelen abordar
ción y el enfoque del aprendizaje con prácticas con- contendidos informativos referidos al concepto de
ductuales para los temas relacionados con las habili- ansiedad, sus aspectos contextuales y las diferentes
dades. El programa puede ser desarrollado en for- respuestas que los sujetos emiten antes una situación
mato individual o grupal. Este último se suele orga- ansiógena. Posteriormente se explican y practican
nizar en sesiones semanales de 45 a 60 minutos, con diferentes técnicas de control de la activación fisio-
5 a 10 participantes y con una duración del progra- lógica (respiración y relajación muscular), mejora
ma de 4 a 6 meses. Los contendidos informativos se de la autoestima, reestructuración cognitiva y afron-
plantean en base a discusiones y diálogos entre los tamiento de pensamientos negativos.
miembros del grupo más que como lecciones Metodología: las sesiones del programa suelen
“magistrales” del profesional. Se suele utilizar mate- durar en torno a los 60 minutos y la frecuencia de 1
rial de apoyo como prospectos de medicamentos, ó 2 a la semana. Su duración es larga para poder ir
lecturas técnicas, videos, testimonios de usuarios asentando y practicando en la vida diaria las diferen-
recuperados, etc. tes técnicas que se aprenden en el programa. Se uti-
En los temas relacionados con la adquisición de lizan técnicas cognitivo-conductuales similares a las
habilidades para la autonomía en el manejo de la aplicadas en otro tipo de trastornos, ofreciendo un
medicación, se hace imprescindible la estrecha coor- amplio abanico de instrumentos terapéuticos (técni-
dinación y trabajo conjunto con la familia, en cuan- cas de relajación, reestructuración cognitiva, control
to que ésta debe ir traspasando progresivamente la de impulsos, solución de problemas y manejo de la
responsabilidad sobre la medicación hacia al usua- autoestima). La finalidad a largo plazo es que el uso
rio. de las técnicas facilite el funcionamiento del indivi-
duo en el entorno personal y social inmediato.

Programa de autocontrol y manejo de la ansiedad

Programa de rehabilitación cognitiva
Justificación: dos serían las razones por las que
este programa aparece como pertinente para el abor- Justificación: el deterioro en el funcionamiento
daje psicosocial de la personas con psicosis: cognitivo es muy frecuente en personas afectadas de

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326 PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN EN PSICOSIS

psicosis. Se estima que entre el 60 y el 80% de los la habilidad y capacidad humana para percibir
pacientes presentan estos déficits y que además las intenciones y disposiciones de los demás.
muestra correlaciones más altas con el pronóstico de Los contenidos referidos a la cognición social
la enfermedad que los propios síntomas psicóticos serían: habilidades para la percepción de emo-
(López, Florit y González, 2010). Además de su alta ciones y sentimientos en los demás, estilos atri-
correlación con la evolución de la enfermedad, el bucionales, conclusiones, etc. Al estar estos
mejor o peor funcionamiento cognitivo va a tener contenidos muy relacionados con la competen-
una clara influencia en la capacidad para poder cia social, también pueden ser abordados en los
adquirir otras competencias o habilidades y por ende programas de habilidades sociales.
en un mejor o peor desempeño e integración social. Metodología: como se comentaba anteriormente
Siguiendo a Nuechterlein y cols (2004) los défi- la evaluación de las capacidades cognitivas es indis-
cits en el funcionamiento cognitivo de las personas pensable para una planificación de la intervención.
con psicosis se pueden descomponer en las siguien- Existen numerosas pruebas estandarizadas para ello,
tes ocho dimensiones: velocidad de procesamiento, siendo la batería MATRICS (Green, Olivier,
atención/vigilancia, memoria de trabajo, aprendiza- Crawley, Penny Silverstein, 2005) una de las más
je verbal y memoria, aprendizaje visual y memoria, utilizadas en la actualidad. La intervención en for-
razonamiento y solución de problemas, compren- mato individual permite un abordaje óptimo de los
sión verbal y cognición social. aspectos cognitivos aunque también es posible su
Objetivos: mejorar el funcionamiento cognitivo realización en formato grupal pero prestando espe-
de la persona a través de la restauración de las fun- cial atención a la homogeneidad de los participantes
ciones cognitivas deterioradas, la compensación de y a la individualización de las tareas. Los programas
las funciones perdidas y la optimización de las fun- de rehabilitación cognitiva en grupo pueden ser
ciones conservadas. Dicha mejora deberá traducirse diseñados “a medida” de sus participantes ya que
y orientarse hacia un mejor funcionamiento psicoso- existe abundante material disponible para el aborda-
cial y una mayor calidad de vida. je de los diferentes componentes del funcionamien-
Contenidos: todos los programas de rehabilita- to cognitivo. Es importante que el grupo no sea
ción cognitiva hacen especial hincapié en la necesi- numeroso (entre 5 y 8 personas), con al menos una
dad de realizar una evaluación cognitiva pormenori- sesión semanal (preferiblemente 2) y con una dura-
za y una planificación individualizada del proceso ción entre 45 y 90 minutos en función de las capaci-
de intervención. Fruto de esa evaluación y planifica- dades de los participantes. Las tareas diseñadas para
ción se abordarán uno o varios de los siguientes con- aplicar en el programas han de estar graduadas en
tenidos: complejidad creciente y en carga emocional progre-
– Atención: sostenida, dividida, alternante, con- sivamente mayor.
trol atencional, concentración, etc. Desde hace unos años están disponibles también
– Memoria: memoria de trabajo, semántica, ver- programas específicos de rehabilitación cognitiva,
bal, etc. siendo los más difundidos: Integrated psychological
– Funciones ejecutivas: mejora de la capacidad treatment for schizophrenic patients (IPT) (Roder,
para organizar/planificar secuencias de con- Brenner, Hodel, y Kienzle, 1996) (siendo este un
ducta y orientarla hacia la consecución de los programa más amplio de rehabilitación integral, sí
objetivos deseados. Se abordan temas relacio- contempla en dos de sus subprogramas (“diferencia-
nados con la selección y ejecución de planes, ción cognitiva” y “percepción social) un procedi-
control del tiempo, resolución de problemas, miento estructurado de trabajo sobre procesos cog-
control de la conducta, etc. nitivos); Cognitive enhancement Therapy (CET)
– Cognición social: según Penn, Corrigan, (Hogarty y Fleseher, 1999); Cognitive Remediation
Bentall y Racenstein (1997) la cognición social Therapy for Schizophrenia (CRT) (Wykes y Reeder,
se refiere a las operaciones mentales subyacen- 2005); Attention Shaping (Menditto, Baldwin,
tes a las interacciones sociales y que incluyen O’Neal y Beck, 1991); Cognitive Adaptation

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Training (CAT) (Velligan, Mahurin, True, Lefton y Metodología: los programas de intervención
Flores, 1996); programas de rehabilitación cognitiva familiar pueden ser llevados a cabo en el domicilio
por ordenador (GRADIOR, REHACOM, etc), familiar o en cualquier recurso de atención especia-
lizada (Centro de Salud Mental, de rehabilitación,
Unidad de Hospitalización, etc.). La imprescindible
Programa de psicoeducación de familias intervención familiar individual suele ser comple-
mentada con programas psicoeducativos en grupo,
Justificación: los programas de intervención con con sesiones en torno a los 90 minutos, frecuencia
familias tienen una larga tradición el la rehabilita- semanal, duración no inferior a 6 meses y con 5 a 10
ción psicosocial de personas con TMG. Su naci- participantes. En los programas de familias suele ser
miento y desarrollo ha estado motivado por la con- recomendable:
jugación de varios factores: – Permitir, sin que la situación llegue a desbor-
– Los procesos de reforma psiquiátrica han darse, la descarga e intercambio emocional en
supuesto que un importante número de perso- los familiares.
nas con psicosis vivan con sus familias. – Crear un clima de confianza y colaboración
– Muchas de las familias ejercen funciones de con los profesionales.
cuidado y por tanto necesitan información, – No culpabilizar a los familiares de ser la causa
consejo y apoyo para favorecer el mejor clima de la enfermedad.
de convivencia posible. – Favorecer la participación y el intercambio de
– Ciertas pautas de relación y comunicación den- experiencias entre los familiares.
tro de la familia tiene correlación con una
mayor probabilidad de recaída del familiar con
psicosis. Otros programas de rehabilitación psicosocial
– Los familiares no son sujetos pasivos en los
procesos de rehabilitación de su familiar con – Programa de autocuidados y actividades de la
un TMG. Su participación e implicación activa vida diaria (AVD): pretenden mejorar la higie-
favorece una más pronta y mejor recuperación ne y el aspecto personal; el manejo en la
de la persona afectada de psicosis. vivienda; los hábitos de salud, alimentación y
Objetivos: que los familiares mejoren su compe- sueño; etc. La peculiaridad e intimidad de
tencia, habilidad e implicación adecuada en el pro- muchos de los temas que se abordan en este
ceso de rehabilitación de su familiar con psicosis. programa hacen recomendable un formato
Objetivos secundarios al anterior serían disminuir la individual, aunque algunos conceptos genera-
carga emocional en los familiares, aumentar la sen- les pueden ser tratados en grupo.
sación de control, reducir el estigma y mejorar la – Programa de ocio y tiempo libre: este programa
calidad de vida de toda la familia en su conjunto. pretende favorecer la práctica de actividades
Contenidos: existen diferentes modelos o progra- normalizadas de ocio y tiempo libre en el
mas de intervención familiar pero con mayor o entorno socio-comunitario de la persona. No se
menor peso todos abordan los siguientes contenidos: pretende “ocupar” el tiempo de ocio de las per-
– Psicoeducación sobre la enfermedad: al ampa- sonas con TMG con actividades programadas y
ro de la Teoría de la Vulnerabilidad se ofrece a supervisadas por los profesionales. Se trataría
las familias información sobre las causas, sín- de capacitar a la persona con TMG para que
tomas, evolución, crisis, tratamientos y recur- pueda utilizar su tiempo libre en la comunidad
sos de atención. de la forma más integrada, autónoma y norma-
– Ayuda práctica en mejora de las habilidades de lizada posible.
comunicación, resolución de problemas y pro- – Programa de integración comunitaria: el objeti-
blemas cotidianos de la convivencia. vo de este programa es la mejora del funciona-
– Intercambio y apoyo emocional. miento en el uso de los diferentes recursos y

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servicios de la comunidad. Se abordarían ción vocacional, habilidades para buscar y res-

aspectos relacionados con el manejo de los ponder adecuadamente a ofertas de trabajo,
medios de transporte, orientación espacial, hábitos básicos de trabajo, habilidades sociales
entidades bancarias, manejo del dinero, ofici- en el entorno laboral, etc. La formación o capa-
nas de correos, recursos comunitarios, etc. Los citación profesional se articulará principalmen-
entrenamientos para el desarrollo de las habili- te a través de los recursos normalizados forma-
dades de integración comunitaria se realizarán tivos laborales que existan en la comunidad
principalmente en el entorno real. siendo función de los programas de rehabilita-
– Programa de inserción laboral: pretende mejo- ción el preparar a la persona para que pueda
rar las competencias de la persona para el acce- acceder y rentabilizar estos recursos. En la
so y mantenimiento en el mercado laboral. Se medida de lo posible se promoverá la inserción
contemplan los siguientes contenidos: orienta- en empleos ordinarios.

Extended Summary
Psychosocial rehabilitation has been reinforced 2. Any program of psychosocial intervention will
over the last decades as an indispensable assistance achieve better results when it combines as a
in the social-sanitary network for people who suffer part of a wide set of complementary programs
a severe mental disorder such as psychosis. and interventions that take into account the
Psychosocial rehabilitation not only operates alone totality of the person, his/her environment and
but is also an intervention that complements other different biological and social needs. The fam-
types of more traditional approach, such as pharma- ily of a person with an SMD is also the main
cological ones. Since the nineteen-eighties a series of point of psychosocial rehabilitation programs,
rehabilitation programs have been implemented and as they are a key element in the subject’s envi-
strengthened with specific methodology for their ronment,
development that has led to these programs being 3. Psychosocial rehabilitation programs for peo-
highly recommended in the main clinical guidelines ple with a severe mental disorder must be ori-
as an approach to severe mental disorders. ented towards competence, learning, autono-
Taking into account that the aim of psychosocial my and the normalized social integration of
rehabilitation of people with psychosis is that they the person.
may live with the highest possible degrees of auton- For the development of psychosocial rehabilita-
omy, integration and life quality, psychosocial reha- tion programs for people with a severe mental disor-
bilitation programs must work at the different levels der, our methodology must take into account, and be
that are involved in integration into the community. derived from, the very characteristics of their prob-
Psychosocial integration operates therefore with the lem (symptomatic, reinforcement patterns, cognitive
individual but also with and into the community. shortfalls, self-esteem, lack of habits, and so on).
Community and autonomy are the references that all – Application of learning strategy skills based on
rehabilitation programs have. behavioral practice and application of model-
Before the application of any rehabilitation pro- ing and moulding techniques.
gram, three issues should be considered: – Favoring the active participation and compe-
1. The functional evaluation of the person and tence of the individual.
his/her environment. This is a prerequisite for – Session framing. Adapting the information,
developing an individualized rehabilitation practice and tasks to be done between sessions
plan that contemplates some objectives to to the individual characteristics of intervention.
achieve and also the means or skills required – Programming the learning processes to include
to reach them. Nobody should participate in a generalization of what is learnt to the natural
rehabilitation program that has not previously environment of the individual.
been planned and evaluated. – Rehabilitation processes are of an extended

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duration. Short-term results should not be through restoration of deteriorated cognitive

expected, so the intervention must always be functions, compensation for lost functions
accompanied by an explanation of expected and/or optimization of preserved functions.
benefits and their relation with the individual- Such improvement must be put towards better
ized rehabilitation plan for the person. psychosocial functioning and a higher life
The rehabilitation programs that have proved quality. All cognitive rehabilitation programs
to be useful as an approach to psychosis and emphasize the need for a cognitive evaluation
which are recommended in the main clinic that can be set out in detail and an individual-
practice guides are: ized planning of the intervention process. The
– Social skills programs: intended to improve contents which should normally be dealt with
the competences and skills related to social are: attention, memory, executive functions,
interaction through structured processes of social cognition (also approached in social
training and learning of specific skills in the skills programs). Although programs can be
different contexts in which the individual lives. designed and tailored, there are structured
The normal components would be: verbal, non- packets of cognitive rehabilitation available.
verbal and paralinguistic communication, – Family psychoeducation program: the objec-
social reception and perception, conversation tive is for families to be able to improve their
skills, assertive skills, positive and negative competence, ability and adequate involvement
emotional expression, resolutions of interper- in the rehabilitation process of their relative
sonal problems, skills for improving daily rou- with psychosis. Secondary objectives should
tine. These types of programs should be devel- also be to take away the emotional load on the
oped on a group basis. family, to increase their control sensation, to
– Psychoeducation program and prevention of reduce stigma and to improve the whole fami-
relapses: the objective is to increase knowl- ly life. In these types of programs three big
edge about the illness and the necessary skills areas are involved: psychoeducation of the ill-
for dealing with it adequately. The contents of ness, emotional support, practical help in the
the approach are: psychoeducation about the communication skills, problem-solving and
illness, framed by the theory of vulnerability of daily coexistence problems. A duration of more
psychosis, relapse prevention, and autonomy than six months in programs of family psy-
handling skills in the taking and getting of choeducation has been proved to explain the
medication. A participatory methodology success of these types of programs.
should be used, and the contents approached in – Self-care program and daily life activities:
relation with the experiences and interest of the Intended to improve hygiene, personal appear-
participants. ance, housekeeping, healthy habits, eating and
– Self-control program and anxiety manage- sleeping patterns, and so on. A framework of
ment: Aimed at enabling a person with psy- individual intervention appears to be appropri-
chosis to identify those situations that can pro- ate for addressing the contents of this program.
voke anxiety and to learn how to handle them – Leisure and free time program: This pro-
competently, and to reinforce his/her motiva- gram aims to promote the practice of leisure
tion to face new daily situations. Some theoret- and free time activities in the individual’s
ical contents are normally approached relating social community environment. These types of
to anxiety, learning of different physiological programs should be far from leisure occupa-
activation control techniques, improvement of tional type activities and focus on the develop-
self-esteem, cognitive restructuring and con- ment of competences for establishing social
frontation of negative thoughts. networks.
– Cognitive rehabilitation program: Aimed at – Community integration program: The objec-
improving a person’s cognitive functioning tive of this program is the improvement in the

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Manuscrito recibido: 21/09/2010
Revisión recibida: 30/09/2010
Manuscrito aceptado: 04/10/2010

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