FICHA DE DATOS PERSONALES

EMPRESA: CMR GOLDEN SERVICE S.A.C.

Empleado:
CARGO: CHOFER POOL A
Obrero:

Fecha de Ingreso: Código DPTO:

Código Actividad: Zona:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Completos

VELASQUEZ CABALLERO EDILBERTO ROYER

Fecha y lugar de Día Mes Año Distrito Provincia Departamento

nacimiento 07 05 1992 Santiago De Chuco Santiago De Chuco La Libertad

DNI / C.Ext N°: 70338413 L.M. N°: Autogenerado:

Estado Civil: SOLTERO AFP/SNP: Estatura: 1.72

Lic. Conducir N°: CUSSP N°: Peso: 85

Dirección del Domicilio Distrito Provincia Departamento

CALLE BARCELONA 2036 GRAN CHIMU El Porvenir Trujillo La Libertad
Código Número
Referencia Domiciliaria: Teléfono 1

Tipo vivienda: Propia X Alquilada Otros Teléfono 2

E-mail: PAREDESCABALLERO1992@GMAIL.COM Radio Frec Celular 992268463

Número Cuenta de Ahorro: Banco

Composición Familiar
¿Vive? Fecha de DNI Part. Autogenerado ó
Apellidos y Nombres Edad Grado Instrucción
SI NO Nacimiento Nacimiento N° N° Essalud
Padre: VELASQUEZ LOZANO EDILBERTO X

Madre: CABALLERO BARRETO CARMEN X

Esposo(a):

Conviviente:
Hijo:
Hijo:

Hijo:
Hijo:

Hijo:

EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A:

Apellidos y Nombres: DEZA CABALLERO IRIS

Parentesco: HERMANA Teléfono: 973397826

Domicilio: CALLE BARCELONA 2036 GRAN CHIMU Otra Referencia:

Instrucción Adquirida

Instrucción Centro de Estudios Fecha Inicio Fecha Término Grado Obtenido

PRIMARIA
SECUNDARIA 2017 COMPLETO

TÉCNICA
SUPERIOR

OTROS

Capacitación Centro de Estudios Fecha Inicio Fecha Término Grado Obtenido

Experiencia Laboral (Comenzar por el último empleo)

Nombre de la Empresa Teléfono Cargo Desempeñado Fecha Inicio Fecha Término Motivo de Salida

Referencias laborales

Apellidos y Nombres Centro de Trabajo Cargo Teléfono Dirección

Condiciones Laborales, a cuenta de la Ctta

Sueldo/Jornal: Transporte Terrestre: SI NO Viáticos: SI NO S/.

Sistema Trabajo: Transporte Aéreo: SI NO

Alimentación A cta.
Contrata:

Pre Evaluación
APTO X APTO X GS y O
APTO CON APTO CON FRh POSITIVO
RESTRICCIÓN RESTRICCIÓN
NO APTO NO APTO
OBSERVADO OBSERVADO
PSICOLOGIA MEDICO

Firma del Trabajador

Huella Digital
Fecha y Lugar 2023-06-13 MEDICSALUD
 Anexo 4
INDUCCIÓN Y ORIENTACIÓN BÁSICA
PARA USO DEL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

VELASQUEZ CABALLERO
Trabajador:
Titular: CIA. MINERA PODEROSA S.A. EDILBERTO ROGER

E.C.M./CONEXAS: CMR GOLDEN SERVICE S.A.C. Fecha de Ingreso: 12/06/2023

Unidad de Producción:UP MARAÑÓN Registro o N° de

70338413
Fotocheck:
Distrito: PATAZ
Ocupación: CHOFER POOL-A
Provincia: PATAZ
Área de Trabajo: CTT-SUPERFICIE

X Revisión del Programa de Recorrido de Inducción por Ingreso del Departamento de Administración de Personal.

X Bienvenida y explicación del propósito de la orientación.

X Pasado y presente del desempeño de la unidad de producción en Seguridad y Salud Ocupacional.

X Importancia del trabajador en el Programa de Seguridad y Salud Ocupacional.

X Política de Seguridad y Salud Ocupacional.

Presentación y explicación del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional implementado en la empresa
X
minera.

X Reglamento Interno de Seguridad y Salud Ocupacional, Reglas de Tránsito y otras normas.

X Comité Paritario de Seguridad y Salud Ocupacional.

X Obligaciones, Derechos y Responsabilidades de los trabajadores y supervisores.

X Explicación de Peligros, Riesgos, incidentes, estándares, PETS, ATS, PETAR, IPERC y jerarquía de controles.

X Trabajos de alto riesgo en la Unidad Minera.

X Higiene ocupacional: Agentes físicos, químicos, biológicos, ergonomía.

X Código de colores y señalización.

X Control de sustancias peligrosas.

X Primeros Auxilios y Resucitación Cardio Pulmonar (RCP).

X Plan de emergencias en la Unidad minera.

Lunes 12 de Junio del 2023

V°B° del Gerente del

Firma del trabajador
Programa de Seguridad y
Salud Ocupacional
 junio 14, 2023 / 15:06

20237319596

CERTIADULTO – Certificado Único Laboral para Personas Adultas

El Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo CERTIFICA que en la Plataforma de Interoperabilidad del Estado
(PIDE) y el Sistema de Planillas Electrónicas se registra la siguiente información:

IDENTIDAD: Validación - RENIEC

Nombres : EDILBERTO ROYER

Apellidos : VELASQUEZ CABALLERO

Fecha de nacimiento : 07/05/1992

DNI : 70338413

Domicilio : CALLE FLOR DE SAUCO MIRAFLORES MZ. J LT. 22

ANTECEDENTES POLICIALES: Validación - PNP

No registra antecedentes.

ANTECEDENTES JUDICIALES: Validación - INPE

No registra antecedentes.

ANTECEDENTES PENALES: Validación – Poder Judicial

No registra antecedentes.

TRAYECTORIA EDUCATIVA RESPECTO A FORMACIÓN UNIVERSITARIA: Validación - SUNEDU

No se registra información sistematizada para el DNI consultado.

TRAYECTORIA EDUCATIVA RESPECTO A EDUCACIÓN SUPERIOR PEDAGÓGICA, TECNOLÓGICA Y ARTÍSTICA: Validación – MINEDU

No se registra información sistematizada para el DNI consultado.

EXPERIENCIA LABORAL: Validación - MTPE

Ruc Razón Social Desde Hasta
20482291661 CMR GOLDEN SERVICE S.A.C. 01/11/2022 Actualmente
20482291661 CMR GOLDEN SERVICE S.A.C. 01/03/2021 31/08/2022
Consideraciones:
•La información presentada en este documento tiene carácter oficial dado que se extrae de la Plataforma de Interoperabilidad del Estado (PIDE),
espacio en el cual las entidades del Sector Público comparten información de sus registros administrativos y bases de datos correspondientes. La
PIDE fue creada por el Decreto Supremo N° 083-2011-PCM, y es administrada por la Presidencia del Consejo de Ministros, a través de la Secretaría
de Gobierno Digital. Al respecto, de acuerdo con el artículo 8 del Decreto Supremo N° 083-2011-PCM, la información contenida en esta plataforma
tiene carácter oficial.
•Todas las entidades de la administración pública que posean información requerida para la implementación del Certificado Único Laboral para
Personas Adultas – CERTIADULTO, deben ponerla a disposición de manera gratuita y permanente a través de la PIDE (artículo 6 del Decreto
Legislativo Nº 1498).
•La actualización de la información presentada es responsabilidad de las entidades competentes. Las acreditaciones otorgadas a través de este
certificado se brindan siempre que la información necesaria se encuentre previamente registrada por las entidades correspondientes y esté
disponible a través de la Plataforma de Interoperabilidad del Estado (PIDE).
•Respecto a la información consignada en el certificado, se debe tener en cuenta lo siguiente:
- En los campos referidos a antecedentes policiales, judiciales y penales, el certificado indicará si el/la ciudadano/a registra o no tales antecedentes.
- En el campo referido a antecedentes penales, observado por posible homonimia no implica necesariamente la existencia de antecedentes penales;
el estado observado se genera cuando el nombre del solicitante presenta coincidencias y/o similitudes con personas inscritas en la base de datos del
Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial. Se recomienda tramitar el Certificado de Antecedentes Penales ante el Poder Judicial para el
descarte del caso; este proceso lo puede realizar de manera virtual a través del siguiente enlace: https://cape.pj.gob.pe/cape/.
- En los campos referidos a trayectoria educativa, el certificado indicará la información sistematizada para el DNI consultado sobre el/los grado(s) o
título(s) e Institución(es) correspondiente(s) a los estudios de el/la ciudadano/a.
- En el campo referido a experiencia laboral, el certificado indicará la información sistematizada para el DNI consultado sobre el RUC y nombre de
la(s) entidad(es) en la(s) cual(es) el/la ciudadano/a haya laborado y el periodo correspondiente, de acuerdo a la información registrada en el sistema
de planillas electrónicas.
De no encontrarse información registrada para el DNI consultado o de no ser posible obtener la información correspondiente a los campos antes
señalados, debido a que esta no se encuentra disponible a través de la PIDE o por inconvenientes del sistema u otras circunstancias, ello se
consignará en el certificado.
•El beneficiario/a del CERTIADULTO podrá acompañar a este certificado la información que considere conveniente para fines de postulación a
ofertas de empleo.
•Esta es una copia auténtica imprimible de un documento electrónico archivado por el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo, en aplicación
de lo dispuesto por el artículo 25 del Reglamento de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo N°
072-2003-PCM y sus modificatorias, y la Tercera Disposición Complementaria Final del Decreto Supremo N° 026-2016-PCM.
•La autenticidad e integridad de este documento puede ser verificada a través de la siguiente dirección web: www.empleosperu.gob.pe, mediante la
consignación del código de verificación del certificado (ubicado en la parte superior derecha del presente), número de DNI del titular del certificado y
el RUC de la empresa que desea validar el documento, o mediante un lector de código.
Trujillo, 1 de junio del 2023 T.P: / T.S:

CONSTANCIA
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSION Y SALUD

CMR GOLDEN SERVICE S.A.C.

VIGENCIA: 01/06/2023 AL 01/07/2023
ACTIVIDAD: TRANSPORTE DE PERSONAL
Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme al Decreto Supremo
003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de pensión y salud.

SCTR PENSIONES Póliza 6649192 SCTR SALUD Contrato 612819

PERSONAL ASEGURADO

SEDE: A NIVEL NACIONAL

Nro NOMBRES PATERNO MATERNO TIPODOC NRODOC

1 SEGUNDO VICTOR ALVAREZ OCAS DNI 41997062
2 NELVER GADIN BALLENA MEZA DNI 71659100
3 IRVIN ARTHURO BENITES ROLDAN DNI 45500669
4 KEVIN YORMAN DOMINGUEZ IPARRAGUIRRE DNI 47904166
5 SEGUNDO ELMER GERVACIO VARAS DNI 19562382
6 KAROL ANABELL GUEVARA MONDRAGON DNI 74160218
7 MEDARDO LINDER HERNANDEZ VASQUEZ DNI 45960417
8 JUAN RAMON LINARES ORE DNI 44443018
9 YOVANI EFRAIN LUJAN ROSAS DNI 40181641
10 JABETH MADAI MEDINA VILLALVA DNI 44283445
11 SEGUNDO FRANCISCO MENDOZA AGREDA DNI 19575072
12 JONATAN MUÑOZ OCHOA DNI 46877882
13 JHONNY DANIEL PEREZ CARRANZA DNI 42506757
14 HILARIO POLO SANDOVAL DNI 42043808
15 JULIO CESAR POMACHARI BONILLA DNI 42599297
16 JORGUE REYES RUIZ DNI 46559449
17 ELY ROBLES CAMPOS DNI 40575965
18 PRECILA NOEMI ROBLES CAMPOS DNI 70221375
19 JAIME MISAEL ROBLES SANCHEZ DNI 46841638
20 SANTOS ROBLES SANDOVAL DNI 19542742
21 DILMER BERLIN SANDOVAL IBAÑEZ DNI 19092325
22 ROMAN SANTOS TORIBIO DNI 26960988
23 JAVIER PORFIRIO TISNADO PAZ DNI 19671788
24 LINDER BERNARDO VALVERDE PAREDES DNI 47167679
25 FERNANDO VARGAS VARE DNI 41855095
26 JOSE LUIS VARGAS VASQUEZ DNI 46279964
27 JAVIER VASQUEZ CAMPOS DNI 40469823
28 EDUAR VASQUEZ RODRIGUEZ DNI 40482170
29 EDILBERTO ROYER VELASQUEZ CABALLERO DNI 70338413
30 CIRILO VILLANUEVA VALDIVIEZO DNI 45789237
31 NESTOR PORFIRIO ZAVALETA HARO DNI 18059538
Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente: CMR GOLDEN SERVICE S.A.C.

Francisco Noya Bao Enrique Gonzalez Martinez

Gerente Comercial Director Comercial
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros La Positiva EPS S.A.

Nota:
El presente documento está sujeto a la política de suscripción de la Compañía y queda sin efecto en caso que el cliente
mantenga obligaciones pendientes a favor de la compañía por este concepto.
Así mismo, esta constancia carecerá de validez respecto de aquellos asegurados sobre los que, con anterioridad a la
fecha de emisión de este documento, se haya producido un siniestro (fallecimiento y/o accidente de trabajo)
relacionado al riesgo cubierto por el SCTR. En este supuesto, la Compañía no será responsable de cancelar el beneficio
de este seguro, debido a la inexistencia del riesgo.
Tratándose de configuración de invalidez, se aplicará la política de delimitación del riesgo de la Compañía, en caso
corresponda. Le recordamos cumplir con las medidas de prevención y salud ocupacional establecidas en Minería, DS
024-2016-EM y normas modificatorias (en caso de actividad minera), o en las normas del sector donde se realice la
actividad de riesgo, y, poner a disposición de la Compañía, cuando ésta la requiera, las Evaluaciones Médicas
Ocupacionales de los asegurados.
Cláusula Garantía (SCTR Pensión)
La presente póliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesión minera en las sedes
administrativas y/o en superficie. No cubre las actividades de exploración, explotación y extracción de mina realizada en
SUPERFICIE y/o en SOCAVON o cualquier otra actividad realizada en socavón de una mina. En ese sentido, La
Positiva no se hará responsable de atender los siniestros ocasionados de las actividades mencionadas anteriormente.

ERIRUIZ
 RUC: 20482291661
CALLE ANDRES LALANDE No. 125 – INT. 202
URB. PUERTA DEL SOL - TRUJILLO
TRUJILLO

EL QUE SUSCRIBE, GERENTE GENERAL DE LA EMPRESA CMR

GOLDEN SERVICE S.A.C

C E R T I F I C A:

Que el sr. Velasquez Caballero Edilberto Royer, identificada con D.N.I. Nº

70338413, trabaja en la empresa CMR GOLDEN SERVICE SAC, ocupando el cargo
de Chofer Pool A, en la modalidad de servicio de transporte de personal, desde el 01
de Marzo de 2021 hasta la actualidad.

Hacemos resaltar que, durante su permanencia en nuestra empresa, el

mencionado señor, realiza sus funciones con responsabilidad y eficiencia.

Se expide el presente documento a solicitud del interesado para los fines que
estime conveniente.

Trujillo, 12 de junio del 2023

Atentamente.

cmr.goldenservice@gmail.com - RPCs - 943399410 - 968700799

13/6/23, 16:14 MINSA - Carné Vacunación

https://carnetvacunacion.minsa.gob.pe/#/main/certificate 1/1
 COMPROMISO DE CULMINACION DE PROCESO DE AFILIACION DE POSTULANTES

Por medio del presente, yo ROBLES CAMPOS ELY con el cargo de GERENTE GENERAL de la contrata

CMR GOLDEN SERVICE SAC. Me comprometo a culminar en la totalidad el proceso de afiliación del

postulante VELASQUEZ CABALLERO EDILBERTO ROYER; con DNI : 70338413 en un máximo de seis

días de su llegada a Unidad Minera. El cierre del proceso de afiliación el cual implica presentación de

documentos tales como y entre otros ( Anexo5, ficha de recorrido de firmas……….) luego del examen de

Seguridad que rinde el postulante al termino de sus cuatro días de inducción – puesto tarea en U.M.

Luego del plazo indicado asumo la responsabilidad de iniciar nuevamente el proceso de afiliación y los

gastos que ello demande al 100 % ( exámenes y protocolo de ingreso).

Atentamente,

Contrata: CMR GOLDEN SERVICE S.A.C

Administrador: Ely Robles Campos

DNI: 40575965

Fecha: 15/06/2023