ACCIDENTES PERSONALES - INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA EN CASO DE SINIESTRO

ACCIDENTES PERSONALES

COBERTURA: INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE POR ACCIDENTE

Formulario Declaración de Incapacidad.

Informe del Contratante (sólo en los Seguros de Vida Colectivo).

Formulario Declaración de Incapacidad.

Informe del Asegurado.

Formulario Declaración de Incapacidad.

Informe del Médico.

Copia del Dictamen de Comisión Médica o de Historia Clínica.

Copia de los últimos dos recibos de sueldo del Asegurado (si se trata de Asegurado en relación de dependencia).

Copia completa de la causa judicial del accidente, incluyendo resultados tóxicos y alcoholemia.

Copia del documento de identidad del Asegurado incapacitado.

Carta aviso Impuesto a la Transmisión Gratuita de Bienes (Herencia).

Si la indemnización fuese igual o mayor a $ 40.000, o su equivalente en moneda extranjera, y siempre que la persona beneficiaria
sea el mismo Tomador / Asegurado, adjuntar documentación relativa a prevención de lavado de dinero según corresponda.

Cuando la indemnización a percibir por beneficiario sea igual o mayor a $ 30.000, o su equivalente en moneda extranjera, adjuntar
constancia de CUIT/CUIL del / los beneficiario / s.

Formulario de solicitud de datos para pago por transferencia bancaria.

Adjuntar copia de la cabecera del extracto bancario o certificación de CBU emitida por el banco.
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Tel.: (011) 4814-9900 / Fax: (011) 4814-9911 - Centro de Atención al Cliente: 0810-222-7645 - www.smg-life.com.ar
 DECLARACIÓN DE INCAPACIDAD
SEGURO DE VIDA COLECTIVO - INFORME DEL CONTRATANTE

Póliza N°: ______________________ Certificado N°: ______________________ Capital Asegurado: ______________________

1. Datos del Contratante

Apelllido /s: _________________________________________________ Nombre /s: ____________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____ /____ /______ Tipo y N° de Documento D.N.I./ L.C./ L.E.: ____________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________________________________________________
Localidad: _____________________________________________________________________ Código Postal: _______________________
Provincia: _____________________________________________________________________________________________________
Teléfono/s: ____________________________________________ E-mail: ___________________________________________________
_
2. Por favor, responda respecto del Asegurado:
Empleado desde el día ____ /____ /______
Cargo: ________________________________________________________________________________________________________
Fecha en que concurrió por última vez al empleo: ____ /____ /______
Sueldo bruto mensual al producirse la incapacidad: ___________________________
¿ La incapacidad se produjo debido a un accidente mientras estaba empleado ? SÍ NO
¿ Estuvo enfermo antes del comienzo de su incapacidad ? SÍ NO
En caso afirmativo, indicar causas y fechas: __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_
Observaciones: __________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
_

Fechado en: ___________________________________________________________ el dia ______ de ___________________ de ________

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FIRMA DEL CONTRATANTE / TOMADOR ACLARACIÓN DE FIRMA Y SELLO DEL CONTRATANTE / TOMADOR
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 DECLARACIÓN DE INCAPACIDAD
INFORME DEL ASEGURADO

1. Datos del Asegurado

Apellido/s: ________________________________________________ Nombre/s: ______________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____ /____ /______ Tipo y N° de Documento D.N.I./ L.C./ L.E.: ____________________________________________________
Edad: ____________ Sexo: F M Estado Civil: ___________________________________ Nacionalidad: __________________________
Domicilio: _________________________________________________ Localidad: _____________________________________________
Provincia: _____________________________________________________________________ Código Postal: _______________________
Teléfono/s: ________________________________________________ E-mail: _______________________________________________
_
2. Información sobre la naturaleza de la actual enfermedad o lesión
Especifique con la mayor exactitud posible los siguientes datos:
Fecha en que comenzó su incapacidad total o lesión, la cual le ha imposibilitado completamente para el trabajo: ____ / ______ / _______
Desde entonces, ¿ se ha empleado usted en alguna ocupación o negocio ? SÍ NO
En caso afirmativo, indicar por cuánto tiempo: ________________________________________________________________________________
Fecha en que fue atendido por primera vez por un médico: ____ / ______ / _______
Indique nombre completo y lugar de atención de quienes le asistieron desde el principio de esta incapacidad:
Médico: ___________________________________________________ Institución: ____________________________________________
Médico: ___________________________________________________ Institución: ____________________________________________
Médico: ___________________________________________________ Institución: ____________________________________________
¿ Ha estado usted recluido en su casa por esta enfermedad o lesión ? SÍ NO
En caso afirmativo, indicar por cuánto tiempo: ________________________________________________________________________________
En caso negativo, por favor describa por qué razón está usted incapacitado para trabajar: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Si su incapacidad se debe a un accidente responda las siguientes preguntas:
a) ¿ Trabajaba usted cuando ocurrió el accidente ? SÍ NO
b) ¿ Cuándo y dónde ocurrió el accidente ? __________________________________________________________________________________
c) Describa el accidente detalladamente: ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
d) ¿ Está tramitando o le fue acordada su jubilación por incapacidad ? SÍ NO
Fecha de inicio del trámite: _____ / ______ / _____

Fechado en ________________________________________________________ el __________ de ____________________ de _________

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FIRMA DEL ASEGURADO ACLARACIÓN DE FIRMA DEL ASEGURADO
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 DECLARACIÓN DE INCAPACIDAD
INFORME DEL MÉDICO

Este cuestionario debe completarse de puño y letra por el médico que asistió al Asegurado durante su última enfermedad.
Se solicita contestar con la mayor claridad y amplitud posible todas las preguntas.

1. Datos del Asegurado

Apellido/s: ___________________________________________________ Nombre/s: ___________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____ /____ /______ Tipo y N° de Documento D.N.I./ L.C./ L.E.: ____________________________________________________
Edad: ________ Sexo: F M Estado Civil: ____________________________ Nacionalidad: _____________________________________
Estatura: ______ mt. Peso: ______ kg.

2. Datos sobre la enfermedad o accidente

a. Naturaleza de la enfermedad o lesión que causó la incapacidad del Asegurado: __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
b. Fecha en que ocurrió el accidente o se inició la enfermedad que causó la actual incapacidad: ____ / ____________ / _______
c. ¿ Cuáles fueron las primeras manifestaciones y/o síntomas ?: ______________________________________________________________________
d. Exámenes realizados: _____________________________________________________________________________________________
e. Tratamiento indicado: _____________________________________________________________________________________________
f. Fecha en que el Asegurado consultó al Médico por primera vez: ____ / ____________ / _______
g. Lugar donde recibió atención médica por primera vez: (marcar con X en el recuadro correspondiente) Domicilio Consultorio Trabajo
h. Fecha en que el Asegurado recibió atención médica por última vez o se le practicó la última cura: ____ / ____________ / _______
i. Cantidad de veces / frecuencia en que fue tratado durante ese período: _______________________________________________________________
j. Período de tiempo en que estuvo en reposo y/o permaneció en la casa: _______________________________________________________________
k. ¿ Permanece aún en reposo y/o en la casa ? SÍ NO
l. De no guardar reposo; por favor indique el motivo por el cual no reasume sus tareas, aunque sea parcialmente: ______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
m. Principales síntomas, secuelas y signos actuales que padece el Asegurado: _____________________________________________________________
n. ¿ Requiere el estado del Asegurado seguir tratamiento médico, guardar reposo o permanecer en casa ? SÍ NO
ñ. En caso afirmativo, indique las causas: ___________________________________________________________________________________
o. ¿ Está el Asegurado en este momento TOTALMENTE INCAPACITADO para ejercer cualquier trabajo u ocupación remunerativa a consecuencia de su incapacidad ?
SÍ NO
p. En caso afirmativo, consigne la fecha desde cuándo se considera esta situación: ______ / ____________ / _________
q. Según su criterio, por favor indique cuánto tiempo cree usted que quedará incapacitado: ____________________________________________________
r. Si está parcialmente incapacitado, ¿ qué secuelas presenta y en qué porcentaje valora usted dicha incapacidad ? ______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
s. ¿ Podría el Asegurado ser tratado adecuadamente si retorna parcialmente al trabajo ? SÍ NO
t. En caso negativo, indique los motivos: ___________________________________________________________________________________
u. Por favor, especifique si usted cree fehacientemente que la invalidez será TOTAL Y PERMANENTE y de manera DEFINITIVA para ejercer cualquier ocupación remunerativa:
SÍ NO
v. En caso afirmativo, explique los motivos: _________________________________________________________________________________
w. Fecha en que el Asegurado concurrió a trabajar por última vez: ______ / ____________ / _________
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 x. Por favor, indique nombre y dirección de otros médicos que hayan asistido y/o examinado al Asegurado.

Doctor: _______________________________________________________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________________________________________________
Teléfono: ______________________________________________________________________________________________________

Doctor: _______________________________________________________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________________________________________________
Teléfono: ______________________________________________________________________________________________________

Doctor: _______________________________________________________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________________________________________________
Teléfono: ______________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES GENERALES
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

Fechado en: _____________________________________________________ , el ________ de __________________ de ______________

3. Datos del Médico Asistente

Apellido /s: ______________________________________ Nombre/s: ________________________________ Matrícula N°: ______________
Domicilio: ______________________________________________________________ Teléfono/s: ________________________________

Por la presente certifico que atendí al Asegurado como he declarado anteriormente y que a mi mejor conocimiento, información y creencia, las respuestas brindadas arriba son
verdaderas y están completas. Asimismo, presto mi conformidad para que SMG LIFE Seguros de Vida S.A., pueda recabar información adicional en base a los datos aquí
brindados.

.................................. ..................................
FIRMA DEL MÉDICO ACLARACIÓN DE FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

.................................. ..................................
FIRMA DEL ASEGURADO ACLARACIÓN DE FIRMA DEL ASEGURADO
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 4. PARA USO DE LA COMPAÑÍA - DICTAMEN

Dictamen Médico: _________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Conclusiones: ___________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Porcentaje de la Incapacidad: __________________________________________________________________________________________

ADVERTENCIAS ESPECIALES
El requerimiento de esta Declaración no implica reconocimiento por parte del Asegurador de la obligación de pagar el importe del seguro, y por lo tanto se reserva las acciones
y excepciones que le pudieran corresponder contra el Asegurado o el Beneficiario. Sin perjuicio de exigir otras pruebas si lo creyere necesario, el Asegurador podrá requerir una
Declaración igual a la presente a cada uno de los facultativos que hayan atendido al asegurado.
Consígnese detalles completos de cada proceso patológico, especialmente sobre la fecha de aparición, su duración y consecuencias, pues así se facilitará la LIQUIDACIÓN del
siniestro. Si la incapacidad hubiere sobrevenido a raíz de accidente o de manera violenta, se sobreentiende que la palabra "lesión" reemplaza a la palabra "enfermedad". Debe
evitarse el empleo de expresiones confusas como "síncope cardíaco", “agotamiento” u otras semejantes, a menos que se suministre minuciosamente detalles en cada caso. Cada
pregunta debe contestarse separadamente, reservándose el Asegurador el derecho de requerir aclaraciones o cualquier otra información, si lo estimara necesario. Si el espacio
que se destina a las preguntas del médico resultara insuficiente, utilícese el espacio reservado en “observaciones generales”. En caso de haberse instruido sumario policial, deberá
facilitarse una copia para el Asegurador.
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