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    Formulario de Preautorización Editable

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    SOLICITUD DE PRE-AUTORIZACIÓN

    HOSPITALIZACIONES, CIRUGÍAS ELECTIVAS Y ESTUDIOS ESPECIALES

    PÓLIZA Nº: ___________________________________________


    Datos del Solicitante

    Nombre del Asegurado Directo: ________________________________________________________________________________________

    Nº de Cédula: _______________________________________________
    Parte I

    Nombre del Paciente: ________________________________________________________________________________________________

    Nº de Cédula: ____________________________________________ Edad: _______________________________

    Correo electrónico: __________________________________________________________ Teléfono: _____________________________

    a. Hospitalización: SI NO Fecha de Admisión: ___________________________________________________________

    Estadía Promedio: ____________________ días


    Servicios a pre- autorizar

    b. Procedimiento o exámenes:
    Parte II

    Fecha de Procedimiento: _________________________________________________________________

    Honorarios: ________________________ Cirujano ________________________ Asistente ________________________ Anestesia

    Nombre del proveedor: ________________________________________________________________________________________________

    DIAGNÓSTICO:
    Diagnóstico e historial clínico

    Evolución de la enfermedad ó accidente: _____________ Años _____________ Meses _____________ Días _____________ Horas
    Parte III

    HISTORIAL CLÍNICO (APP - AQX) - MECANISMO DE TRAUMA (Si aplica según diagnóstico):

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    INS-F-1003916 07/19 Imac/rmm
    COMENTARIOS:

    RECOMENDACIONES AL CLIENTE
    1. Parte I: lo puede completar usted con su información personal y de póliza.
    2. Parte II y III: son de uso exclusivo del médico tratante.
    3. El formulario completo debe ser entregado en nuestras Plataformas de Servicio o enviado al correo autorizacionesins@ins-cr.com
    4. Adjuntar con su solicitud todos los respaldos que ayudaron al médico tratante a llegar al diagnóstico (ejemplo: reporte de rayos x, laboratorios, ultrasonido,
    audiometrias entre otros).
    5. Asegúrese de someter este formulario directamente al Instituto Nacional de Seguros con por lo menos cinco (5) días hábiles de anticipación a la fecha
    de cirugía sugerida por el médico tratante.
    RECOMENDACIONES AL MEDICO
    1. Parte II y III: completar con la información de los servicios a pre-autorizar y diagnósticos del paciente.
    2. Asegúrese de someter este formulario directamente al Instituto Nacional de Seguros con por lo menos cinco (5) días hábiles de anticipación a la fecha
    de cirugía sugerida por usted.
    INFORMACIÓN DE CONTACTO PRE AUTORIZACIONES

    800 MEDICAL (633 4225), servicio 24/7. autorizacionesins@ins-cr.com

    IMPORTANTE:
    1. El Instituto Nacional de Seguros podrá obtener copia y/o la evaluación del registro médico en caso de ser necesario. Esta pre-autorización está sujeta a
    las Cláusulas Términos y Definiciones, inciso 36. Pre-existencia, Períodos de Carencia, Riesgos Excluidos y Gastos Excluidos de la póliza.
    2. Este procedimiento se sustenta en la Cláusula Términos y Definiciones; según las nuevas condiciones generales de la póliza.
    3. Este documento solo constituye una solicitud de pre-autorización, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por el Instituto
    Nacional de Seguros.
    4. La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad
    con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, Ley 8653, bajo el registro número P16-35-A01-072 (INS Medical
    Internacional) de fecha 30 de Mayo del 2019, P16-35-A01-092 (INS Medical Internacional Grandes Deducibles) de fecha 30 de Mayo 2019, P16-35-A01-113
    (INS Medical Regional) de fecha 30 de Mayo del 2019, P20-64-A01-694 (Seguro Médico Colectivo Flexible) del 05 de Junio del 2019 y P16-35-A01-143
    (Gastos Médicos del INS-Plan 16) del 06-06-2019.

    Nombre del médico: ___________________________________________________________________

    Especialidad: _____________________________________________________________________

    SELLO
    Nº Colegiado: ____________________________________________________________________

    Firma: __________________________________________________________________________

    Fecha: __________________________________________

    ________________________________________
    Firma y Nº de Identificación del Paciente

    En caso de requerirlo, puede comunicarse con el Instituto Nacional de Seguros por alguno de los siguientes medios:
    Dirección electrónica: autorizacionesins@ins-cr.com - 800 MEDICAL (633 4225), servicio 24/7 / Contraloría: cservicios@ins-cr.com /
    800INSContraloría / cservicios@ins-cr.com.
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