MANUAL

NANDA-NOC-NIC

NEONATOLOGIA

INPER 2024

Selección, recopilación e interrelación realizada por:

EEN. Gabriela Hernández Rodríguez
EEN. María Cristina Martínez Valdés
Coordinadores:
Mtro. Fernando Benítez Salinas
Mtra. Erika Columba Chávez Villalobos
 El presente manual es una selección, recopilación e interrelación de temas de neonatología de las taxonomías NANDA, NOC y NIC para uso
del profesional de enfermería en la redacción de sus registros clínicos en áreas de UCIN, UCIREN 1-2, TIMIN y UTQ.

 El objetivo general es contar con un manual de diagnósticos (NANDA), objetivos (NOC) e intervenciones de enfermería (NIC) exclusivo para
áreas neonatales.

 Solicitamos tu apoyo para ser utilizado en la redacción de los registros clínicos de los pacientes asignados a tu cuidado y puedas valorar la
utilidad y funcionalidad de este manual.

 Al final encontraras un espacio para que anotes las observaciones que requieras hacer durante su uso; así como correcciones o aportaciones
que quieras compartir.

Gracias por tu apoyo

 INDICE

PAG.

Dominio 1. Promoción de la salud

Clase 2. Manejo de la salud 2

Protección ineficaz

Dominio 2. Nutrición

Clase 1. Ingestión
Nutrición desequilibrada: menos que los requisitos corporales. 12
Producción insuficiente de leche materna 19
Lactancia Materna ineficaz 23
Lactancia Materna interrumpida 28
Preparación para una mejor lactancia 32
Dinámica ineficaz de alimentación infantil 35
Respuesta ineficaz de succión-deglución del lactante 39
tragar deficiente 43

Clase 4. Metabolismo
Riesgo de nivel de glucosa en sangre inestable 47
Riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal 49
Hiperbilirrubinemia neonatal 51

Clase 5. Hidratación

Riesgo de desequilibrio electrolítico 54

Riesgo de volumen de líquidos deficiente 60
Volumen de líquidos deficiente 62
Exceso de volumen de líquidos
67
Dominio 3. Eliminación e intercambio

Clase 1. Función urinaria

Eliminación urinaria alterada 71
Retención urinaria 73
Riesgo de retención urinaria 75

Clase 2. Función gastrointestinal

Estreñimiento 77
Diarrea 80
Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional 83
Motilidad gastrointestinal disfuncional 86

Clase 4. Concepto: Intercambio de gases

Intercambio de gases deteriorado 90

Dominio 4. Actividad y reposo

Clase 1. Dormir / Descansar

La privación del sueño 94
Patrón del sueño perturbado 98

Clase 4. Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Patrón respiratorio ineficaz 101
Disminución del gasto cardiaco 107
Riesgo de disminución del gasto cardiaco 111
Riesgo de deterioro de la función cardiovascular 114
Ventilación espontánea deteriorada 117
Riesgo de presión arterial inestable 122
Riesgo de la disminución de la perfusión del tejido cardiaco 125
Riesgo de perfusión ineficaz del tejido cerebral 128
Perfusión ineficaz del tejido periférico 130
Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz 133
Respuesta al destete ventilatoria disfuncional 135
Dominio 9. Afrontamiento/tolerancia al estrés

Clase .1 Respuestas postraumáticas

Síndrome de estrés por reubicación 143
Riesgo de síndrome de estrés por reubicación 145

Clase 3. Estrés neuroconductual

Síndrome de abstinencia neonatal 147
Comportamiento infantil desorganizado 150
Riesgo de comportamiento infantil desorganizado 154

Dominio 11. Medida de seguridad

Clase 1. Infección
Riesgo de infección 160
Riesgo de infección del sitio quirúrgico 164

Clase 2. Lesión física

Despeje ineficaz de las vías respiratorias 167
Riesgo de aspiración 172
Riesgo de hemorragia 175
Riesgo de ojo seco 180
Riesgo de caída del niño 182
Riesgo de lesiones 184
Riesgo de lesión de cornea 187
Riesgo de lesión del tracto urinario 189
Riesgo de lesión térmica 191
Integridad alterada de la mucosa oral 193
Riesgo de deterioro de la integridad de la mucosa oral 196
Lesión por presión neonatal 198
Riesgo de lesión por presión neonatal 201
Riesgo se shock 204
Integridad de la piel deteriorada 209
Riesgo de deterioro de integridad de la piel 214
Riesgo de muerte súbita del lactante 217
Integridad del tejido deteriorado 220
 Riesgo de deterioro de integridad del tejido 223

Clase 5. Procesos defensivos

Riesgo de reacción alérgica 226

Clase 6. Termorregulación

Hipertermia 229
Hipotermia neonatal 232
Riesgo de hipotermia neonatal 235
Riesgo de hipotermia perioperatoria 237
Termorregulación ineficaz 240
Riesgo de termorregulación ineficaz 242

Dominio 12. Comodidad

Clase 1. Comodidad física

Comodidad deteriorada 246
Dolor agudo 250
Dolor crónico 255

Dominio 13 Desarrollo del crecimiento

Clase 2. Desarrollo
Retraso en el desarrollo infantil 263
Riesgo de retraso en el desarrollo infantil 270
Retraso en el desarrollo motor del lactante 277
Riesgo en el retraso en el desarrollo motor del lactante 284
Notas, observaciones y correcciones 292
Bibliografías 295
 Dominio 1.
Promoción de la salud

1
Dominio 1 Promoción de la Salud
Clase 2. Concepto Protección
Protección ineficaz

Página. 209. Código del Diagnóstico: 00043 Aprobado .1990 Revisado. 2020. Nivel de evidencia 3.2

Definición: Disminución de la capacidad para auto protegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones.
Factores relacionados
 Vacunación inadecuada
 Desnutrición
 Dificultad en el tratamiento de tratamientos complejos

Población de riesgo Condición asociada

 Extremos de la vida  Preparaciones farmacológicas.
 Trastornos de la coagulación sanguínea
 Enfermedades del sistema inmunológico

Manifestado por
 Alteraciones de la Coagulación  Trombocitopenia
 Deterioro neuro sensorial  Respuesta des adaptativa al estrés
 Inadecuada respuesta adaptativa al estrés  Leucopenia
 Inmovilidad  Agitación psicomotora.
 Inmunodeficiencia  Nivel de hemoglobina sérico bajo
 Cicatrización de tejidos deteriorada.
 Lesión por presión.
Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Cuidados del lactante: prematuro 6826/ (GPC-IMSS-362-18)

Definición: Integración extrauterina de la función fisiológica y conductual Definición: Armonizar las prácticas de cuidados con las necesidades de desarrollo y fisiológicas
del recién nacido entre las semanas 24 y 37 de la gestación. individuales del lactante prematuro para fomentar el crecimiento y el desarrollo.
Indicadores: Actividades:
011701 Frecuencia cardiaca (120-160)  Crear una relación terapéutica y de apoyo con los progenitores.
011702 Índice de edad gestacional  Proporcionar espacio para el progenitor en la unidad del lactante.
011703 Frecuencia Respiratoria (30-60)  Ofrecer a los progenitores una información precisa y basada en la evidencia sobre la afección, el
011704 Saturación de Oxigeno <85% tratamiento y las necesidades del lactante.
011705 Termorregulación  Informar a los progenitores sobre los aspectos del desarrollo en los lactantes prematuros.
011706 Coloración cutánea  Facilitar el vínculo/apego entre los progenitores y el lactante.
011707 Tolerancia alimentaria  Instruir a los progenitores para que identifiquen las señales y estados del lactante.
011708 Tono muscular relajado  Mostrar cómo llamar la atención visual o auditiva del lactante.
011709 Movimiento sincrónico fluido
 Ayudar a los progenitores a planificar los cuidados en respuesta a las señales y estados del
011710 Postura flexionada
lactante.
011711 Posición de las manos hacia la boca
 Indicar las actividades autor reguladoras del lactante (p. ej., llevarse la mano a la boca, succionar,
011712 Sueño profundo
uso de estímulos visuales o auditivos).
2
011713 Sueño ligero  Proporcionar un «tiempo muerto» cuando el lactante muestre signos de estrés (p. ej., separación
011714 Despierto, tranquilo de los dedos de la mano, mal color, fluctuación de la frecuencia cardíaca o respiratoria).
011715 Despierto activo  Instruir a los progenitores sobre el modo de consolar al lactante con técnicas de relajación
011716 Atento a los estímulos conductual (p. ej., poner la mano en el lactante, colocarle en una posición y arroparle).
011717 Responde a estímulos  Crear un plan de desarrollo individualizado y actualizarlo con regularidad (p. ej., Programa Neonatal
011718 Señales de intervalo apropiadas Individualizado de Cuidados y Evaluación del Desarrollo [NIDCAP]).
011719 Alerta mantenida durante la interacción  Evitar la hiperestimulación, estimulando un sentido cada vez (es decir, evitar hablar al bebé
011720 Interacción con el cuidador mientras se le manipula y se le mira mientras está alimentándose).
011721 Auto consolación  Proporcionar límites que mantengan la flexión de las extremidades mientras se deja espacio para
011722Cordinación de la respiración succión y deglución la extensión (p. ej., encajarle con la ropa de la cuna, arroparle, saco de dormir, hamaca, sombrero
011723 Crecimiento y ropa).
 Colocar nido de contención de 360° (Valoración con escala IPAT).
Coagulación sanguínea 0409  Proporcionar apoyos para mantener la postura y evitar deformidades (p. ej., rodillos en la espalda,
encajarle con la ropa de la cuna, sacos de dormir y cojines circulares para la cabeza).
Definición: Extensión de los coágulos sanguíneos dentro de un periodo
 Realizar cambios posturales frecuentes del lactante.
normal de tiempo.
 Orientar los brazos en la línea media para facilitar las actividades de llevarse la mano a la boca.
Indicadores:
040901 Formación de coagulo  Usar el pañal de tamaño adecuado para evitar la abducción de la cadera.
040912 Tiempo de protrombina  Monitorizar los estímulos (p. ej., luz, ruido, manipulación y procedimientos) en el entorno del
040913 Hemoglobina lactante y reducirlos cuando sea posible.
040910 Hematocrito  Reducir la luz ambiental.
040908 Concentración de plaquetas  Proteger los ojos del lactante cuando se usen luces potentes.
040902 Sangrado  Modificar la iluminación ambiental para proporcionar un ritmo circadiano.
040903 Hematomas  Reducir el ruido ambiental (es decir, bajar la intensidad de las alarmas y teléfonos y responder con
040916 Equimosis rapidez a ellos, además, de evitar hablar cerca del cabecero del lactante).
040904 Petequias  Colocar la incubadora lejos de las fuentes de ruido (p. ej., pilas, puertas, teléfono, zonas de alta
040909 Melena actividad, radio, y tráfico).
040921 Hematemesis  Programar los cuidados del lactante y su alimentación según el ciclo de sueño-vigilia.
040918 Hematurias  Reunir y preparar el equipo necesario lejos de la cabecera del lactante.
040916 Trombocitopenia  Agrupar los cuidados para favorecer el intervalo de sueño más largo posible y la conservación de
la energía.
Estado Inmune 0702  Colocar al lactante para dormir en decúbito prono erguido sobre el tórax del progenitor descubierto,
si es adecuado.
Definición: Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra  Proporcionar una silla cómoda en una zona tranquila para la alimentación.
antígenos internos y externos.  Usar movimientos lentos y suaves al manipular, alimentar y cuidar al lactante.
Indicadores:  Colocar al lactante y sujetarlo durante toda la toma de alimentación, manteniendo la flexión y la
070203 Estado gastrointestinal posición de la línea media (p. ej., apoyar el hombro y el tronco, sujetar el pie, mano colgando, uso
070204 Estado respiratorio de un saco de dormir o arroparle).
070205 Estado genitourinario  Alimentar al lactante en posición erguida para favorecer la extensión de la lengua y la deglución.
070208 Integridad cutánea
 Fomentar la participación de los progenitores en la alimentación.
070209 Integridad de la mucosa
 Fomentar la lactancia materna.
070221 Detección de infecciones actuales
070201 Infecciones recurrentes  Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
070206 Pérdida de peso  Usar succión no nutritiva durante la alimentación con sonda y entre las tomas para que el lactante
070202 Tumores realice una succión no nutritiva con el fin de fomentar la estabilidad fisiológica y el estado nutricional.
070204 Recuento absoluto leucocitario  Facilitar la transición de estado y la relajación durante los procedimientos dolorosos y estresantes,
pero necesarios.
3
  Establecer unas rutinas constantes y predecibles para favorecer unos ciclos de sueño-vigilia
Severidad de la infección: recién nacido 0708 regulares.
 Proporcionar estimulación con música instrumental grabada, móviles, masaje, meciendo al lactante
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de la infección durante los y tocándole.
primeros 28 días de vida.  Monitorizar y manejar las necesidades de oxigenación.
Indicadores:  Cubrir los ojos y los genitales con protectores opacos cuando el niño reciba fototerapia.
070801 Inestabilidad de la temperatura  Monitorizar el hematocrito y administrar transfusiones de sangre cuando sea necesario.
070802 Hipotermia
070803 Taquipnea Prevención de hemorragias 4010
070804 Taquicardia
070805 Bradicardia Definición: Disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con riesgo de
070806 Arritmias sufrirlas.
070807 Hipotensión Actividades:
070808 Hipertensión  Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias.
070809 Palidez  Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, si está
070810 Piel con manchas indicado.
070811 Cianosis
 Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones
070812 Piel fría y húmeda
para ver si hay presencia de sangre franca u oculta).
070813 Vómitos
070814 Diarrea  Realizar estudios de coagulación, incluidos el tiempo de protrombina (TP), tiempo de
070815 Distensión abdominal tromboplastina parcial (TTP), fibrinógeno, productos de degradación/escisión de la fibrina y
070816 Intolerancia a la alimentación recuento de plaquetas, según corresponda.
070817 Letargia  Controlar los signos vitales.
070818 Irritabilidad  Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.
070819 Convulsiones  Proteger al paciente de traumatismos que puedan ocasionar hemorragias.
070820 Intranquilidad  Evitar procedimientos invasivos; si fueran necesarios, vigilar de cerca por si se produce una
070821 Llanto chillón
hemorragia.
070822 Erupción
070823 Vesículas sin costra
070824 Supuración fétida Precauciones circulatorias 4070
070825 Drenaje purulento
070826 Conjuntivitis Definición: Protección de una zona localizada con limitación de la perfusión.
070827 Ombligo infectado Actividades:
070828 Colonización del hemocultivo
 Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos,
070829 Colonización del cultivo
edema, llenado capilar, color y temperatura)
 No iniciar una infusión IV ni extraer sangre en la extremidad afectada.
Severidad del shock séptico 0421
 No medir la presión arterial en la extremidad afectada.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de un flujo sanguíneo  No aplicar presión ni realizar torniquetes en la extremidad afectada.
inadecuado para la perfusión de los tejidos debido a una vasodilatación  Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la sangre.
como resultado de la liberación de endotoxinas con una infección  Evitar lesiones en la zona afectada.
generalizada.  Evitar infecciones de las heridas.
Indicadores:
042101 Disminución de la presión arterial sistólica Control de infecciones 6540
042102 Disminución de la presión arterial diastólica
042103 Aumento del ritmo cardíaco Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Actividades:
4
042104 Pulso débil, filiforme  Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
042105 Arritmias  Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
042106 Aumento de la frecuencia respiratoria  Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
042107 Aumento de la profundidad de las respiraciones
 Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
042108 Respiraciones superficiales
042109 Disnea  Mantener técnicas de aislamiento apropiadas.
042110 Disminución del oxígeno arterial  Limitar el número de las visitas, según corresponda.
042111 Aumento de la temperatura corporal  Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
042113 Piel caliente, enrojecida  Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
042114 Disminución de la temperatura corporal  Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
042115 Piel fría y húmeda  Poner en práctica precauciones universales.
042116 Palidez
 Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
042117 Coagulación intravascular
042118 Disminución de la diuresis  Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso.
042119 Ruidos intestinales hipoactivos  Usar guantes estériles, según corresponda.
042120 Náusea  Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
042121 Vómitos  Rasurar y limpiar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o
042122 Diarrea cirugía.
042124 Letargia  Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del
042126 Acidosis metabólica paciente.
de la herida  Mantener un ambiente aséptico mientras se cambian los sistemas y botellas de nutrición parenteral
070830 Colonización del urocultivo
total.
070831 Colonización del coprocultivo
070832 Infiltrados en la radiografía de tórax  Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.
070833 Colonización del cultivo de líquido cefalorraquídeo  Cambiar los sitios de las vías IV periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices
070834 Aumento de leucocitos actuales de los CDC.
070835 Disminución de leucocitos  Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV
 Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
Reacciones transfusionales sanguíneas 0700  Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
 Administrar un agente de inmunización, cuando sea adecuado.
Definición: Gravedad de las complicaciones con la reacción transfusional
sanguínea.
Indicadores: Protección contra las infecciones 6550
070020 Disnea
070003 Oliguria Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
070004 Taquicardia Actividades
070022 Hipotensión  Observar signos de infección sistémica y localizada.
070007 Fiebre  Registrar resultados de laboratorio y cultivos.
070009 Prurito  Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, exudado de la piel y las mucosas.
070010 Erupción  Inspeccionar el estado de cualquier incisión o herida quirúrgica.
070011 Inquietud
070012 Ansiedad
070013 Malestar general
Vigilancia de la piel 3590
070021 Náuseas
070023 Espasmos musculares
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la
070024 Tics
piel y de las mucosas.
5
 Actividades:
Respuesta alérgica: sistémica 0706  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
 Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las
Definición: Gravedad de la respuesta inmune hipersensible sistémica a un extremidades.
antígeno ambiental específico (exógeno).  Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
Indicadores:  Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de
070603 Sibilancias integridad de la piel.
070604 Estridor  Vigilar el color y la temperatura de la piel.
070605 Sonidos respiratorios adventicios  Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
070606 Taquicardia  Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
070607 Disminución de la presión sanguínea
 Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
070609 Edema pulmonar
 Observar si hay zonas de presión y fricción.
070611 Secreciones mucosas
070612 Edema facial  Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
070616 Petequias  Observar si la ropa queda ajustada.
070617 Eritema  Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
070618 Aumento de la temperatura cutánea  Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios
070619 Fiebre posturales).
070620 Escalofríos
Administración de hemoderivados 4030
070621 Náuseas
070622 Vómitos
Definición: Administración de sangre o hemoderivados y monitorización de la respuesta del paciente.
070623 Diarrea
Actividades:
070624 Calambres abdominales
070625 Hemolisis glóbulos rojos  Verificar las órdenes del médico
070626 Aumento de la bilirrubina  Obtener la historia de transfusiones del paciente.
070627 Aumento del tamaño del bazo  Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.
070631 Shock anafiláctico  Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que
se han realizado las pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.
Respuesta alérgica: localizada 0705  Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la
fecha de caducidad, y registrar según el protocolo del centro.
Definición: Gravedad de la respuesta inmune hipersensible localizada a un
 Evitar la transfusión de más de una unidad de sangre o hemo - derivado cada vez, a menos que
antígeno ambiental específico (exógeno).
sea necesario debido al estado del receptor.
Indicadores:
070501 Dolor senos  Monitorizar el sitio de punción av. para ver si hay signos de infiltración, flebitis e infección local.
070503 Conjuntivitis  Monitorizar los signos vitales (p. ej., estado basal, durante y después de la transfusión).
070505 Rinitis  Monitorizar la aparición de reacciones transfusionales.
070506 Estornudos  Monitorizar una posible sobrecarga de líquidos.
070507 Secreciones mucosas  Monitorizar y regular el flujo durante la transfusión
070508 Edema peri oral  No administrar medicamentos o líquidos por vía IV (salvo solución salina isotónica) en las vías de
070509 Edema peri orbital administración de sangre o del hemoderivado.
070512 Prurito localizado
 No transfundir productos que hayan estado sin refrigeración controlada durante más de 4 horas.
070513 Rasht localizado
070514 Eritema localizado  Cambiar el filtro y el equipo de administración al menos cada 4 horas.
070515 Aumento localizado de la temperatura cutánea  Administrar solución salina cuando la transfusión haya terminado.
070516 Edema localizado  Registrar la duración de la transfusión.
070519 Vasculitis necrosante localizada  Registrar el volumen transfundido.

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  Detener la transfusión si se producen reacciones sanguíneas y mantener las venas permeables
Respuesta de hipersensibilidad inmunológica con solución salina.
 Obtener muestras de sangre y la primera muestra de orina emitida después de una reacción
Definición: Gravedad de respuestas inmunes inadecuadas. transfusional.
Indicadores:  Coordinar la devolución del recipiente de sangre al laboratorio después de una reacción sanguínea.
070701 Alteraciones en la piel  En caso de reacción sanguínea, notificarlo inmediatamente al laboratorio.
070702 Alteraciones en las mucosas  Aplicar precauciones universales
070703 Reacciones alérgicas
070704 Respuestas inflamatorias localizadas Manejo de la alergia 6410
070710 Ictericia
070712 Aumento de la bilirrubina Definición: Identificación, tratamiento y prevención de las respuestas alérgicas a alimentos,
070713 Alteraciones en el recuento sanguíneo completo medicamentos, picaduras de insectos, contrastes, sangre u otras sustancias.
070714 Alteraciones en el recuento diferencial de leucocitos Actividades:
070715 Alteraciones en los niveles del complemento  Identificar las alergias conocidas (medicamentos, alimentos, insectos, ambientales) y la reacción
070718 Función respiratoria habitual.
070719 Función cardíaca  Notificar a los cuidadores y a los profesionales sanitarios las alergias conocidas.
070720 Función gastrointestinal  Registrar todas las alergias en la historia clínica, de acuerdo con el protocolo.
070721 Función renal  Colocar una pulsera de alerta médica con las alergias del paciente, según corresponda.
070722 Función neurológica  Observar si el paciente presenta reacciones alérgicas a nuevos medicamentos, fórmulas,
070723 Movilidad articular alimentos, látex y/o colorantes de prueba.
 Observar si el paciente, después de la exposición a agentes que se conoce que le causan
Severidad del shock anafiláctico 0417
respuestas alérgicas, presenta signos de enrojecimiento generalizado, angioedema, urticaria, tos
paroxística, ansiedad intensa, disnea, sibilancias, ortopnea, vómitos, cianosis o shock.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de un flujo sanguíneo
 Mantener al paciente en observación durante 30 minutos después de la administración de un
inadecuado para la perfusión de los tejidos debido a la vasodilatación y la
agente conocido por su capacidad de inducir una respuesta alérgica.
permeabilidad capilar con una reacción sistémica de hipersensibilidad de
 Observar si hay recidiva de la anafilaxia en un plazo de 24 horas.
inicio rápido.
Indicadores:  Proporcionar medidas para salvar la vida durante el shock anafiláctico o reacciones graves.
041701 Disminución de la presión arterial sistólica  Suministrar medicamentos para reducir o minimizar una respuesta alérgica.
041702 Disminución de la presión arterial diastólica  Ayudar en las pruebas de alergia, si está indicado.
041703 Aumento de la frecuencia cardíaca  Administrar inyecciones para alergias, si es necesario.
041704 Arritmias  Observar si hay respuestas alérgicas durante las inmunizaciones.
041705 Rinitis
041706 Sibilancias respiratorias
041707 Estridor respiratorio Manejo de la anafilaxia 6412
041708 Laringoespasmo
041709 Broncoespasmo Definición: Favorecer una ventilación y perfusión tisulares adecuadas en pacientes con una reacción
041710 Disnea alérgica (antígeno anticuerpo) grave.
041711 Disminución del oxígeno arterial Actividades:
041712 Piel caliente, enrojecida  Identificar y eliminar la fuente del alérgeno, si es posible.
041713 Edema en labios, párpados, lengua  Establecer y mantener una vía aérea permeable.
041715 Edema en manos y pies  Administrar oxígeno a un flujo elevado (10-15 l/min).
 Monitorizar los signos vitales.
Respuesta de la medicación 2301  Iniciar una infusión IV de solución salina fisiológica, de Ringer lactato o de un expansor del volumen
plasmático, según corresponda.
Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita.

7
Indicadores:  Observar si hay signos de shock (p. ej., dificultad respiratoria, arritmias cardíacas, crisis comiciales
230101 Efectos terapéuticos esperados presentes e hipotensión).
230105 Reacción alérgica  Mantener actualizada la hoja de actividades, incluidos los signos vitales y la administración de la
230106 Efectos adversos medicación.
230107 Interacción medicamentosa  Consultar con otros profesionales sanitarios y derivar al paciente, según sea necesario.
230108 Intolerancia farmacológica  Observar la recidiva de la anafilaxia durante las 24 horas siguientes.

Estado Neurológico/Autónomo 0910 Administración de medicación 2300

Definición: Capacidad del sistema nervioso central y periférico para recibir, Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre
procesar y responder a los estímulos externos e internos. dispensación.
Indicadores: Actividades
091014 Perfusión tisular periférica  Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de
091016 Broncoespasmos medicamentos.
091025 Hipertermia  Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de
091004 Efectividad de la bomba cardiaca medicamentos.
091009 Patrón de evacuación intestinal  Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
091010 Motilidad intestinal  Seguir las reglas de la administración correcta de medicación.
091011 Patrón de Eliminación urinaria
 Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
091205 Respuesta motora a impulsos nocivos
 Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos.
091107 Espasticidad
091416 Flacidez  Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender
091002 Presión arterial los medicamentos, si es adecuado.
 Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos o indicados de nuevo
en la fecha de renovación.
PUNTUACIÓN DIANA  Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
 Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de
1 Gravemente comprometido administración de la medicación
2 Sustancialmente comprometido  Verificar los cambios en la presentación de la medicación antes de administrarla (p. ej.,
3 Moderadamente comprometido comprimidos entéricos aplastados, líquidos orales en una jeringa IV, envuelta inhabitual).
4 Levemente comprometido  Usar la administración de medicación asistida con código de barras cuando sea posible.
5 No comprometido  Evitar la administración de medicamentos no etiquetados correctamente.
 Eliminar los fármacos no utilizados o caducados, de acuerdo con las normas del centro.
 Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los
medicamentos, si lo requiere el caso.
 Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
 Utilizar las órdenes, normas y procedimientos del centro como guía del método adecuado de
administración de medicamentos.
 Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.
 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
 Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los
medicamentos administrados.
 Firmar el registro de narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del
centro.

8
 Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir,
incluir el nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la
medicación), de acuerdo con el protocolo del centro.

Monitorización neurológica 2620

Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones
neurológicas.
Actividades:
 Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
 Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y respiraciones.
 Comprobar el estado respiratorio: gasometría arterial, pulsioximetría, profundidad, patrón,
frecuencia y esfuerzo.
 Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos, según corresponda.
 Monitorizar la presión intracraneal (PIC) y la presión de perfusión cerebral (PPC).
 Vigilar el reflejo corneal.
 Explorar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la propiocepción.
 Comprobar la fuerza de prensión.
 Observar si hay temblor.
 Monitorizar la simetría facial.
 Monitorizar la protrusión lingual.
 Comprobar la respuesta de seguimiento.
 Observar la motilidad extraocular y las características de la mirada.
 Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y lesivos.
 Vigilar la respuesta de Babinski.
 Observar la respuesta a los medicamentos.
 Consultar con compañeros para confirmar datos, según corresponda.
 Identificar patrones nuevos en los datos.
 Aumentar la frecuencia de la monitorización neurológica, según corresponda.
 Evitar las actividades que aumenten la PIC.
 Espaciar las actividades de cuidados que aumenten la PIC.
 Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.

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10
Dominio 2.
Nutrición

11
Dominio 2 Nutrición
Clase 1 Ingestión
Nutrición desequilibrada: menos de los requisitos corporales

Página. 213 Código del Diagnóstico: 00002 Aprobado .1975 Revisado. 2020. Nivel de evidencia 2.1.

Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas.

Factores relacionados
Población de riesgo  Lactancia Materna interrumpida
 Neonatos prematuros  Músculos débiles necesarios para la masticación
 Producción insuficiente de leche materna
 Suministro inadecuado de alimento
 Saciedad inmediata al ingerir alimento
 Dificultad para tragar
 Cavidad bucal lesionada
 Debilitamiento de los músculos necesarios de la masticación

Condición asociada
● Trastornos dismórficos corporales
● Enfermedades del sistema digestivo
● Síndrome de malabsorción
● Tono muscular insuficiente
● Inmunosupresión
Manifestado por
 Peso corporal por debajo del peso ideal para la edad.  Fragilidad capilar
 Crecimiento inadecuado de la circunferencia de la cabeza para la edad y  Diarrea
el sexo  cólico abdominal
 Aumento de peso neonatal <30g por día.  Estreñimiento
 Pérdida de peso aun con una ingesta adecuada de alimentos  Hipoglucemia
 Debilidad de los músculos necesarios para la masticación  Letargo
 Membranas y mucosas pálidas  Hipotonía muscular
 Ruidos intestinales hiperactivos
 Curación tardía de heridas

12
Resultado NOC Intervenciones NIC

Estado nutricional: del lactante 1020 Manejo de líquidos 4120

Definición: Cantidad de ingesta de líquidos y

Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales
sólidos durante un período de 24 horas
o no deseados.
Indicadores:
Actividades:
102004 Tolerancia alimentaria
 Pesar a diario y controlar la evolución.
10206 Hidratación
10208 Glucemia  Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
102021 Ingestión por sonda de alimentos  Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial).
102022 Administración de líquidos IV  Monitorizar el estado hemodinámico.
102023Administración de líquidos con nutrición  Monitorizar los signos vitales
parenteral total  Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
 Monitorizar el estado nutricional.
Estado de deglución: fase oral 1012
 Reposición de líquidos según los requerimientos.
Definición: Preparación, contención y movimiento  Administración de terapia intravenosa según la prescripción.
posterior de líquidos y/o sólidos en la boca.  Vigilar la presencia de poliuria /oliguria
Indicadores:
101202 Controla las secreciones orales Administración de nutrición parenteral total (NPT) 1200
101209 Cierre de los labios
101214 Reflejo nauseoso Definición: Aporte de nutrientes de forma intravenosa y monitorización de la respuesta del paciente.
101215 Estudio de deglución: fase oral Actividades:
101217 Atragantamiento, tos y náuseas antes de la  Asegurar la colocación de la línea intravenosa adecuada en relación con la duración de la infusión de nutrientes (se
deglución
prefiere una vía central).
101218 Ahogo antes de tragar
101213 Reflujo nasal  Utilizar las vías centrales sólo para la infusión de nutrientes muy calóricos o de soluciones Hiperosmolares (p. ej.,
glucosa al 10%, aminoácidos al 2% con aditivos estándar).
Estado de deglución fase faríngea  Comprobar la solución de NPT para asegurarse de que se han incluido los nutrientes correctos, según la prescripción.
 Pesar al paciente diariamente.
Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos  Control de líquidos.
desde la boca hacia el esófago.  Vigilar los niveles de albúmina, proteínas totales, electrólitos, perfil lipídico, glucemia y perfil bioquímico.
Indicadores:  Controlar los signos vitales
101301 Momento del reflejo de deglución
 Mantener una pequeña ingesta nutricional oral durante la NPT, siempre que sea posible.
101305 Mantiene una posición neutra de la cabeza
101311 Aceptación de la comida  Fomentar una transición gradual desde la alimentación parenteral a la enteral, si está indicado.
101312 Estudio de deglución: fase faríngea  Informar al médico acerca de los signos y síntomas anormales asociados con la NPT, y modificar los cuidados.
101303 Atragantamiento, tos o náuseas
101314 Tos Terapia de deglución 1860
101306 Esfuerzo deglutorio aumentado
101310 Reflujo nasal Definición: Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de las alteraciones deglutorias.
101316 Aspiraciones Actividades:
 Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad
al plan de rehabilitación del paciente.
 Observar si hay signos y síntomas de aspiración.
13
Estado de deglución fase esofágica  Vigilar los movimientos de la lengua del paciente mientras come.
 Proporcionar y usar un dispositivo de ayuda (relactor, baby feder, vaso, dedo sonda).
Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos  Realizar ejercicios oro motores 15 minutos antes de la toma (fusile, Piomi).
desde la faringe hacia el estómago.  Colocar en posición antirreflejo
Indicadores:  Brindar succión no nutritiva durante la alimentación por sonda.
101106 Mantiene la cabeza relajada y el tronco
 Observar el sellado de los labios
erecto
101115 Aceptación del volumen  Identificar y controlar los signos de fatiga.
101116 Hallazgo de estudio de deglución: fase  Controlar el nivel de fatiga
esofágica  Explicar las opciones para la extracción de la leche (p. ej., con la mano, dispositivo manual y bombeo eléctrico).
101101 Atragantamiento y/o tos con la deglución (Manual para la extracción, conservación y transporte de leche humana inper).
101102 Reflujo gástrico
101104 Incomodidad con la deglución
101109 Vómitos nocturnos Alimentación con vaso: recién nacido 8240
101110 Degluciones repetitivas
101111 Hematemesis Definición: Preparación y administración de líquido a un recién nacido mediante un vaso.
Actividades:
Hidratación 0602  Determinar el estado del recién nacido antes de iniciar la alimentación.
 Utilizar un vaso limpia sin tapa, boquilla o labio.
Definición: Agua adecuada en los compartimentos  Verter leche extraída de la madre a temperatura ambiente o leche artificial en el vaso.
intracelular y extracelular del organismo.  Mantener al recién nacido en posición incorporada o semi-incorporada mientras se sujeta su espalda, cuello y cabeza.
Indicadores:  Mantener el vaso sobre el labio del recién nacido apoyada ligeramente sobre el labio inferior con los bordes de la taza
060201 Turgencia cutánea en contacto con las partes externas del labio superior.
060202 Membranas mucosas húmedas  Monitorizar los signos del recién nacido que indican que está listo para alimentarse (p. ej., aumento de la alerta, boca y
060211Diuresis ojos abiertos, movimientos con la boca y la cara).
060216Sodio sérico  Inclinar el vaso para que la leche contacte con los labios del recién nacido.
060217 Perfusión titular  Evitar verter la leche demasiado deprisa.
060219Orina obscura  Monitorizar el mecanismo de ingesta del recién nacido (es decir, los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer
060220 Fontanela hundida tienden a lamer la leche, mientras que los nacidos a término o mayores tienden a sorber o succionar la leche).
060212 Disminución de la presión arterial  Monitorizar el flujo de leche.
060221 Pulso rápido, filiforme  Expulsar los gases del recién nacido con frecuencia durante y después de las tomas.
060213 Aumento del hematocrito  Monitorizar los signos de estar satisfecha del recién nacido (p. ej., cerrar la boca, no tomar más leche, cambios de su
060225Espasmos musculares estado, ausencia de respuesta a la estimulación verbal o táctil).
060226Diarrea
 Interrumpir la toma cuando aparezcan signos de incomodidad o de plenitud del lactante.
060227 Aumento de la temperatura corporal
 Medir la ingesta de leche del recién nacido en 24 horas.
Equilibrio Hídrico 0601  Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con taza.
 Instruir a los progenitores sobre los signos de preparación para la toma, incomodidad y terminación de la toma.
Definición: Equilibrio de agua en los
compartimentos intracelulares y extracelulares del
organismo. Alimentación enteral por sonda 1056
Indicadores: Definición: Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.
060109 Peso corporal estable Actividades:
060116 Hidratación cutánea  Insertar una sonda orogástrica de acuerdo con el protocolo.
060117 Humedad de membranas mucosas  Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos
060118 Electrólitos séricos gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
14
060113 Ojos hundidos  Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
 Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través de ella,
Función gastrointestinal 1015 según protocolo del centro.
Definición: Capacidad del tracto gastrointestinal
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según corresponda.
para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes
 Vigilar el estado de líquidos y electrólito
y eliminar productos de desecho.
Indicadores:  Elevar la parte superior de la cuna de 30 a 45° durante la alimentación.
101501 Tolerancia alimentos/alimentación  Sostener al lactante y hablar con él durante la alimentación para estimular las actividades de alimentación habituales.
101525 Tiempo de vaciado gástrico  Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
101503 Frecuencia de las disposiciones  Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de colocar
101504 Color de las deposiciones en una posición con la cabeza a menos de 30°.
101505 Consistencia de las deposiciones  Irrigar la sonda después de cada alimentación intermitente.
101506 Volumen de las deposiciones
 Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
101508 Ruidos abdominales
101509 Color del contenido gástrico aspirado  Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
101510 Cantidad del residuo en el contenido  Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea.
gástrico aspirado  Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.
1001528 Hematocrito  Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas y después cada 8 horas durante la
10152 Glucemia alimentación continuada.
101513 Dolor abdominal  Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos.
101514 Distención abdominal  Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según proceda.
101515 Hipersensibilidad abdominal
 Controlar el estado hidroelectrolítico.
101516 Regurgitación
101530 Reflujo gástrico  Proporcionar cuidados de la piel alrededor de la zona de inserción de la sonda.
101517 Aumento del peristaltismo visible
101520 Sangre en heces
Succión no nutritiva 6900
101532 Nauseas
101533 Vómitos
Definición: Proporcionar oportunidades de succión al lactante.
Actividades:
Eliminación intestinal 0501
 Seleccionar un chupete blando o un sustituto del chupete que cumpla con las normas requeridas para evitar la obstrucción
Definición: Formación y evacuación de heces. de las vías aéreas.
Indicadores:  Utilizar un chupete que haya sido lavado o esterilizado diariamente, en un solo paciente, y que no haya estado en contacto
050101 Patrón de eliminación con superficies contaminadas.
050102 Control de movimientos intestinales  Utilizar el chupete blando más grande que el bebé pueda tolerar sobre su lengua.
050103 Color de las heces  Colocar al bebé de tal forma que la lengua caiga sobre la base de la boca.
050104 Cantidad de heces en relación con la  Colocar el pulgar y el índice bajo la mandíbula del bebé para favorecer el reflejo de succión, si fuera necesario.
alimentación  Mover la lengua del bebé rítmicamente con el chupete, si fuera necesario, para fomentar la succión.
050105 Heces blandas y formadas  Acariciar suavemente la mejilla del bebé para estimular el reflejo de succión.
050121 Eliminación fecal sin ayuda  Proporcionar el chupete para fomentar la succión durante la alimentación por sonda y durante 5 minutos después de la
050129 Ruidos abdominales misma.
050108 Sangre en las heces  Utilizar el chupete después de la alimentación si el lactante muestra necesidad continua de mamar.
050109 Moco en las heces  Mecer y coger al lactante mientras succiona el chupete, cuando sea posible.
050110 Estreñimiento  Poner música suave y adecuada.
050111 Diarrea  Colocar al lactante de manera que se evite que pierda el chupete.
 Informar a los progenitores de la importancia de satisfacer las necesidades de succión.

15
Eliminación Urinaria 0503  Animar a la madre lactante a que permita la succión no nutritiva de la mama después de finalizar la toma.
 Informar a los progenitores de las alternativas a la succión del pezón (pulgar, dedo del progenitor, chupete).
Definición: Recogida y eliminación de la orina.
Indicadores: Alimentación enteral con técnica de dedo sonda
050301 Patrón de eliminación
050302 Olor de la orina Actividades:
050303 Cantidad de orina  Colocar guante en la mano que utilizara para alimentar al neonato.
050304 Color de la orina  Alinear la punta de la sonda 5fr de alimentación con el dedo que se utilizara para la alimentación (dedo índice y medio).
050306 Claridad de la orina  Al colocar la sonda de alimentación debe permanecer en la superficie superior o lateral de su dedo.
050307 Ingesta de líquidos  Colocar cinta adhesiva en la sonda de alimentación o usar el pulgar para ayudar a mantener la sonda de alimentación.
050329 Sangre visible en la orina  El extremo más largo de la sonda de alimentación se coloca en vaso o jeringa.
050331 Micción frecuente  Sostener al neonato en posición cómoda erguida y sentada el cuello y los hombros del bebe necesitaran apoyo. Estimular
050332 Retención urinaria los labios del neonato con el fin de que habrá la boca lo suficiente para introducir la punta del dedo.
101535 Diarrea  Colocar el dedo y la sonda del neonato dentro de la boca verificando que la yema quede hacia arriba y el lado de la uña
101536 Estreñimiento quede contra la lengua.
1011537Perdidas de peso  Acariciar suavemente con el dedo interior la boca del neonato para estimular la succión.
 Mantener el dedo firme mientras el neonato succiona.
Adaptación del prematuro 01117
 Verificar que los labios del neonato estén extendidos.
 Brindar periodos de descanso del neonato.
Definición: Integración extrauterina de la función
fisiológica y conductual del recién nacido entre las  Limpiar la sonda de alimentación y recipiente o jeringa utilizada después de cada alimentación.
semanas 24 y 37 de la gestación.  Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con taza.
Indicadores:
011702 Índice de edad gestacional 1.-Hoover.K.(2016) Métodos de alimentación.
011707 Tolerancia alimentaria
Control intestinal 0430
011708 Tono muscular relajado
Definición: Instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación intestinal.
011722Cordinación de la respiración succión y
Actividades:
deglución
011723 Crecimiento  Anotar la fecha de la última defecación.
 Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
Adaptación del Recién nacido 0118  Monitorizar los sonidos intestinales.
 Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos.
Definición: Respuesta adaptativa al entorno  Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente  Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.
maduro durante los primeros 28 días.
 Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
Indicadores:
011802 Índice de edad gestacional  Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes previos.
011811 Peso  Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
010112 Tolerancia a la alimentación  Realizar una prueba de sangre oculta en heces, según corresponda.
011813 Reflejo de succión
011814 Tono muscular Manejo de la diarrea 0460
011815 Movimiento sincrónico fluido
011821 Glucemia Definición: Tratamiento y alivio de la diarrea.
011823 Concentración de bilirrubinas Actividades:
011824 Evacuación intestinal  Determinar la historia de la diarrea.
011825 Eliminación urinaria  Evaluar el perfil de la medicación por si hubiera efectos secundarios gastrointestinales.

16
  Registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
PUNTUACIÓN DIANA  Evaluar la ingesta registrada para determinar el contenido nutricional.
 Observar si hay signos y síntomas de diarrea.
1 Gravemente comprometido  Observar la turgencia de la piel con regularidad.
2 Sustancialmente comprometido  Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración.
3 Moderadamente comprometido  Pesar regularmente al paciente.
4 Levemente comprometido  Notificar al médico cualquier aumento de frecuencia o tono de los sonidos intestinales.
5 No comprometido
Manejo del vómito 1570

Definición: Prevención y alivio del vómito.

Actividades:
 Medir o estimar el volumen de la emesis.
 Conseguir un historial completo previo al tratamiento.
 Identificar los factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vómito.
 Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible.
 Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
 Controlar el equilibrio hidroelectrolítico.
 Fomentar el descanso.
 Pesar al paciente con regularidad.

Manejo de la eliminación urinaria 0590

Definición: Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo.

Actividades:
 Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
 Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
 Identificar los factores que contribuyen a episodios de incontinencia.
 Control de líquidos, si procede.
 Observar los signos de infección del tracto urinario.

Cuidados del lactante: prematuro 6826

Definición: Armonizar las prácticas de cuidados con las necesidades de desarrollo y fisiológicas individuales del lactante
prematuro para fomentar el crecimiento y el desarrollo. ·
Actividades:
 Fomentar la participación de los progenitores en la alimentación
 Colocar al lactante y sujetarlo durante toda la toma de alimentación, manteniendo la flexión y la posición de la línea
media.
 Alimentar al lactante en posición erguida para favorecer la extensión de la lengua y la deglución.
 Usar movimientos lentos y suaves al manipular, alimentar y cuidar al lactante.
 Brindar succión no nutritiva durante la alimentación con sonda y entre las tomas para que el lactante realice una succión
con el fin de fomentar la estabilidad fisiológica y el estado nutricional.

17
 Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
Cuidados del lactante: recién nacido 6824

Definición: Provisión de cuidados al lactante durante la transición del nacimiento a la vida extrauterina y el período posterior
de estabilización.
Actividades:
 Pesar y medir al recién nacido.
 Comparar el peso del recién nacido con la edad gestacional estimada.
 Poner al recién nacido a mamar de inmediato tras el parto.
 Monitorizar la primera toma de alimentación del recién nacido.
 Monitorizar el reflejo de succión del recién nacido durante la toma.
 Hacer que el recién nacido expulse los gases con la cabeza elevada.
 Monitorizar el peso del recién nacido.
 Monitorizar los ingresos y las pérdidas del recién nacido.
 Registrar la primera micción y defecación del recién nacido.
 Reforzar o proporcionar información sobre las necesidades nutricionales del recién nacido.
 Monitorizar la existencia de hipoglucemia y de otras anomalías si la madre tiene diabetes.
 Monitorizar la existencia de signos de hiperbilirrubinemia, si es adecuado.
 Instruir a los progenitores para que detecten los síntomas de hiperbilirrubinemia.
 Brindar alimentación según el esquema de polipnea
 Responder a los signos de dificultad respiratoria (p. ej., taquipnea, gruñidos, aleteo nasal, tiraje, roncus y estertores).
Monitorizar la frecuencia respiratoria y el patrón de respiración.

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Dominio 2 Nutrición
Clase 1 Ingestión
Producción insuficiente de leche materna.

Página. 216 Código del Diagnóstico: 00216 Aprobado .2010. Revisado. 2017. Nivel de evidencia 3.1.
Definición: Suministro inadecuado de leche materna para apoyar el estado nutricional del lactante o niño.
Factores relacionados
Población de riesgo  Enganche ineficaz al pecho
 Mujeres que quedan embarazadas  Reflejo de succión ineficaz
durante la lactancia.  Volumen de ingesta insuficiente del líquido materno
 Neonatos prematuros  Tiempo insuficiente de succión en el pecho
 Neonatos con hospitalización prolongada  Régimen de tratamiento materno
 Desnutrición materna
 Oportunidad insuficiente para succionar el seno

Manifestado por
 El neonato busca con frecuencia succionar el pecho
 Ausencia de producción de leche con la estimulación del pezón.  El neonato se niega a mamar del pecho
 La leche materna extraída es menos que el volumen prescrito para neonatos  El neonato micciona pequeñas cantidades de orina concentrada.
 Retraso en la producción de leche  Prolongación del tiempo de lactancia
 Neonato que llora con frecuencia  Succión insostenida del pecho

Resultado NOC Intervenciones NIC

Asesoramiento en la lactancia 5244
Establecimiento de la lactancia materna:
lactante Definición: Ayudar a establecer y mantener una lactancia materna satisfactoria.
Actividades:
Definición: Unión y succión del lactante del pecho  Informar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la lactancia materna.
de la madre para su alimentación durante las  Determinar el deseo y motivación de la madre respecto a la lactancia materna, así como su percepción de la misma.
primeras tres semanas de lactancia.  Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la lactancia materna.
Indicadores:  Animar a la pareja, familia o amigos de la madre a que la apoyen.
100001 Alineación y unión adecuadas  Proporcionar los materiales educativos que sean necesarios. (Señales de hambre, manual de extracción láctea)
100002 Sujeción areolar adecuada  Fomentar la asistencia a clases y grupos de apoyo de lactancia materna. (Clínica de lactancia del inper).
100003 Compresión areolar adecuadas  Proporcionar a la madre la oportunidad de dar lactancia tras el parto, cuando sea posible.
100013 Correcta colocación de la lengua
 Instruir sobre los signos del lactante (p. ej., hociqueo, succión y estado de alerta tranquila).
100014 Reflejo de succión
 Ayudar a asegurar que el lactante se sujeta bien a la mama (monitorizar una alineación correcta del lactante, sujeción y
100005 Deglución audible
compresión areolar, y deglución audible).
100006 Amamantar durante 5-10 min por cada
pecho  Instruir sobre las distintas posiciones para la lactancia (p. ej., posición de cuna cruzada, cogido como un balón de fútbol y
100007 Mínimo de 8 tomas al día decúbito lateral).
100015 Se detiene para hacer eructar al bebé  Instruir a la madre sobre los signos de transferencia de leche (p. ej., fuga de leche, deglución audible y sensaciones de
100008 Micciones apropiadas a la edad «bajada de la leche»).

19
 100009 Deposiciones sueltas, amarillentas y  Describir las formas para facilitar la transferencia de la leche (p. ej., técnicas de relajación, masaje mamario y entorno
grumosas al día. tranquilo).
100011 Lactante satisfecho tras la toma  Explicar la diferencia de la succión nutritiva y no nutritiva.
 Evaluar la capacidad del lactante para mamar.
 Mostrar la forma de amamantar, si es necesario (utilizar un dedo limpio para estimular el reflejo de succión y el enganche
Establecimiento de la lactancia materna: Madre al pezón).
 Enseñar a la madre a dejar que el lactante termine con la primera mama antes de ofrecer la segunda.
Definición: Establecimiento de una unión entre un  Instruir sobre el modo de interrumpir la succión del lactante, si es preciso.
lactante y la succión del pecho de la madre para  Explicar a la madre los cuidados del pezón.
su alimentación durante las primeras tres semanas
 Monitorizar la presencia de dolor del pezón y de alteración de la integridad cutánea de los pezones.
de lactancia.
 Explicar las técnicas para evitar o minimizar la congestión mamaria y las molestias asociadas (p. ej., tomas frecuentes,
Indicadores:
masaje mamario, compresas calientes, extracción de la leche, aplicación de compresas de hielo tras la lactancia o la
100101 Comodidad de la posición durante la
extracción de leche, antiinflamatorios).
alimentación
100102 Sostiene el pecho manteniéndolo en forma  Explicar los signos, síntomas y estrategias de manejo de la obstrucción de los conductos, la mastitis y la infección.
de C  Comentar las necesidades de la idoneidad del reposo, hidratación y dieta equilibrada.
100104 Reflejo de eyección de la leche  Instruir sobre el modo de llevar un registro de las tomas de alimentación y de extracción de leche, si está indicado.
100106 Reconocimiento de deglución del lactante  Enseñar los patrones de evacuación urinaria e intestinal en el niño
100113 Reconoce rápidamente los signos de  Comentar la frecuencia de los patrones normales de lactancia, incluidas las tomas agrupadas y los brotes de crecimiento.
hambre  Fomentar una lactancia continua al volver al trabajo o a la guardería.
 Explicar las opciones para la extracción de leche, incluido el bombeo no eléctrico (p. ej. con la mano o con dispositivo
Adaptación del prematuro 01117 manual) y eléctrico (p. ej., simple y doble, bomba hospitalaria para la madre de lactantes prematuros).
 Explicar el modo correcto de manipular la leche extraída (p. ej., recolección, almacenamiento, preparación, adición de
Definición: Integración extrauterina de la función nutrientes y calentamiento).
fisiológica y conductual del recién nacido entre las  Indicar a la paciente que contacte con un asesor sobre lactancia para ayudar a determinar las características del aporte
semanas 24 y 37 de la gestación. de leche al bebé (es decir, si existe una insuficiencia percibida o real).
Indicadores:  Comentar las estrategias dirigidas a optimizar el aporte de leche (p. ej., masaje mamario, extracción frecuente de leche,
011702 Índice de edad gestacional vaciado completo de las mamas, cuidados de canguro y fármacos).
011707 Tolerancia alimentaria  Proporcionar indicaciones y apoyo concordantes con la política del centro sanitario sobre la lactancia para la madre de
011708 Tono muscular relajado lactantes prematuros (es decir, instruir sobre la frecuencia de extracción de leche, cuándo prever que aumente el aporte
011709 Movimiento sincrónico fluido de leche, patrones normales de alimentación según la edad gestacional y prescindir de la bomba de extracción cuando el
011711 Posición de las manos hacia la boca lactante sea capaz de mamar bien).
011718 Señales de intervalo apropiadas  Explicar los signos y síntomas que requieren ser notificados al profesional sanitario o a un asesor sobre lactancia.
011721 Auto consolación  Ofrecer instrucciones para el alta y organizar los cuidados de seguimiento adaptados a las necesidades específicas de la
011722Cordinación de la respiración succión y paciente (p. ej., madre de un lactante a término sano, gemelos, lactante prematuro o lactante enfermo).
deglución  Remitir a un asesor sobre lactancia materna.
011723 Crecimiento  Ayudar con la reanudación de la lactancia, si es necesario.
 Explicar las opciones para el destete.
Adaptación del Recién nacido 0118
 Enseñar a la madre a consultar a su profesional sanitario antes de tomar cualquier medicamento durante el período de
lactancia, incluidos fármacos sin receta y anticonceptivos orales.
Definición: Respuesta adaptativa al entorno
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente  Comentar los métodos anticonceptivos.
maduro durante los primeros 28 días.  Fomentar que se les facilite a las madres lactantes la extracción y almacenamiento de la leche durante la jornada laboral
Indicadores:
011802 Índice de edad gestacional
011811 Peso

20
010112 Tolerancia a la alimentación Alimentación con vaso: recién nacido 8240
011813 Reflejo de succión
011814 Tono muscular Definición: Preparación y administración de líquido a un recién nacido mediante un vaso.
011815 Movimiento sincrónico fluido Actividades:
011820 Auto consuelo  Determinar el estado del recién nacido antes de iniciar la alimentación.
011821 Glucemia  Utilizar un vaso limpia sin tapa, boquilla o labio.
011823 Concentración de bilirrubinas  Verter leche extraída de la madre a temperatura ambiente o leche artificial en el vaso.
011824 Evacuación intestinal  Mantener al recién nacido en posición incorporada o semi-incorporada mientras se sujeta su espalda, cuello y cabeza.
011825 Eliminación urinaria  Mantener el vaso sobre el labio del recién nacido apoyada ligeramente sobre el labio inferior con los bordes de la taza en
contacto con las partes externas del labio superior.
 Monitorizar los signos del recién nacido que indican que está listo para alimentarse (p. ej., aumento de la alerta, boca y
Estado nutricional: del lactante 1020 ojos abiertos, movimientos con la boca y la cara).
 Inclinar el vaso para que la leche contacte con los labios del recién nacido.
Definición: Cantidad de ingesta de líquidos y  Evitar verter la leche demasiado deprisa.
sólidos durante un período de 24 horas.  Monitorizar el mecanismo de ingesta del recién nacido (es decir, los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer
Indicadores: tienden a lamer la leche, mientras que los nacidos a término o mayores tienden a sorber o succionar la leche).
102004 Tolerancia alimentaria  Monitorizar el flujo de leche.
10206 Hidratación  Expulsar los gases del recién nacido con frecuencia durante y después de las tomas.
10208 Glucemia
 Monitorizar los signos de estar satisfecha del recién nacido (p. ej., cerrar la boca, no tomar más leche, cambios de su
102021 Ingestión por sonda de alimentos
estado, ausencia de respuesta a la estimulación verbal o táctil).
102022 Administración de líquidos IV
 Interrumpir la toma cuando aparezcan signos de incomodidad o de plenitud del lactante.
102023Administración de líquidos con nutrición
parenteral total  Medir la ingesta de leche del recién nacido en 24 horas.
 Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con taza.
 Instruir a los progenitores sobre los signos de preparación para la toma, incomodidad y terminación de la toma.
PUNTUACIÓN DIANA
Alimentación enteral por sonda 1056
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido Definición: Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.
3 Moderadamente comprometido Actividades:
4 Levemente comprometido
 Insertar una sonda nasogástrica, de acuerdo con el protocolo del centro.
5 No comprometido
 Fijar la sonda de alimentación.
 Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos
o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
 Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
 Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través de ella,
según protocolo del centro.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según corresponda.
 Vigilar el estado de líquidos y electrólitos.
 Consultar con otros miembros del equipo de cuidados acerca de la selección del tipo y concentración de la alimentación
enteral.
 Elevar la parte superior de la cuna de 30 a 45° durante la alimentación.
 Proporcionar un chupete al lactante durante la alimentación, según corresponda.
 Sostener al lactante y hablar con él durante la alimentación para estimular las actividades de alimentación habituales.
 Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
21
 Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de colocar en
una posición con la cabeza a menos de 30°.
 Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.
 Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
 Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
 Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea. Observar si
hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.

Alimentación enteral con técnica de dedo sonda*

Definición: Administración de leche humana o formula a un recién nacido mediante dedo-sonda.

Actividades:
 Colocar guante en la mano que utilizara para alimentar al neonato.
 Alinear la punta de la sonda 5fr de alimentación con el dedo que se utilizara para la alimentación (dedo índice y medio).
 Al colocar la sonda de alimentación debe permanecer en la superficie superior o lateral de su dedo.
 Colocar cinta adhesiva en la sonda de alimentación o usar el pulgar para ayudar a mantener la sonda de alimentación.
 El extremo más largo de la sonda de alimentación se coloca en vaso o jeringa.
 Sostener al neonato en posición cómoda erguida y sentada el cuello y los hombros del bebe necesitaran apoyo.
 Estimular los labios del neonato con el fin de que habrá la boca lo suficiente para introducir la punta del dedo.
 Colocar el dedo y la sonda del neonato dentro de la boca verificando que la yema quede hacia arriba y el lado de la uña
quede contra la lengua.
 Acariciar suavemente con el dedo interior la boca del neonato para estimular la succión.
 Mantener el dedo firme mientras el neonato succiona.
 Verificar que los labios del neonato estén extendidos.
 Brindar periodos de descanso del neonato.
 Limpiar la sonda de alimentación y recipiente o jeringa utilizada después de cada alimentación.
 Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con dedo-sonda.

Manejo de líquidos 4120

Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o
no deseados.
Actividades:
 Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
 Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial).
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos vitales
 Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
 Monitorizar el estado nutricional.
 Reposición de líquidos según los requerimientos.
 Vigilar la presencia de poliuria /oliguria.

22
Dominio 2 Nutrición
Clase 1 Ingestión
Lactancia Materna ineficaz

Página. 217 Código del Diagnóstico: 00104 Aprobado .1988 Revisado. 2017. Nivel de evidencia 3.1.

Definición: Dificultad en el aporte de leche directamente del pecho a un neonato o lactante, que puede comprometer el estado nutricional del neonato/lactante..
Factores relacionados
Población de riesgo  Lacto génesis tardía en estadio II  Ambivalencia materna
 Madres de neonatos prematuros  Conocimiento inadecuado de los padres sobre  Ansiedad materna
 Neonatos prematuros lactancia materna  Anomalía mamaria materna
 Madres con antecedentes de insuficiencia  Conocimiento inadecuado sobre la importancia de la  Fatiga materna
de la lactancia lactancia  Dolor materno
 Madres con antecedentes de cirugía de  Respuesta ineficaz de succión y deglución del  Alimentación suplementaria con tetina artificial
mama. lactante
 Producción insuficiente de leche materna
 Oportunidad insuficiente para succionar el pecho
 Lactancia materna interrumpida
Condición asociada
 Defecto oro faríngeo

Manifestado por Madre

Neonato  Vaciado insuficiente de cada pecho durante la lactancia
 Arqueamiento del bebé al ponerlo a mamar.  Signos insuficientes de liberación de oxitócica
 Deposiciones inadecuadas  Pezones doloridos que persisten más allá de la primera semana
 Incapacidad del bebé para coger el pecho materno correctamente.  Suministro de leche inadecuado percibido
 Inquietud del neonato en la hora posterior a la toma.
 Llanto del neonato al ponerlo al pecho.
 Llanto del neonato en la siguiente hora posterior a la toma.
 Resistencia del neonato a coger el pecho.
 Succión insostenida al pecho
 Aumento de peso inadecuado
 Pérdida de peso sostenida del neonato.

23
 Resultado NOC Intervenciones NIC
Asesoramiento en la lactancia 5244
Establecimiento de la lactancia materna:
lactante 1000 Definición: Ayudar a establecer y mantener una lactancia materna satisfactoria. (Técnica correcta de lactancia Materna inper)
ver anexos.
Definición: Unión y succión del lactante del pecho Actividades:
de la madre para su alimentación durante las  Informar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la lactancia materna.
primeras tres semanas de lactancia.  Determinar el deseo y motivación de la madre respecto a la lactancia materna, así como su percepción de la misma.
Indicadores:  Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la lactancia materna.
100001 Alineación y unión adecuadas  Animar a la pareja, familia o amigos de la madre a que la apoyen.
100002 Sujeción areolar adecuada  Proporcionar los materiales educativos que sean necesarios. (Señales de hambre, manual de extracción láctea)
100003 Compresión areolar adecuadas  Fomentar la asistencia a clases y grupos de apoyo de lactancia materna. (Clínica de lactancia del inper).
100013 Correcta colocación de la lengua  Proporcionar a la madre la oportunidad de dar lactancia tras el parto, cuando sea posible.
100014 Reflejo de succión
 Instruir sobre los signos del lactante (p. ej., hociqueo, succión y estado de alerta tranquila).
100005 Deglución audible
 Ayudar a asegurar que el lactante se sujeta bien a la mama (monitorizar una alineación correcta del lactante, sujeción y
100006 Amamantar durante 5-10 min por cada
compresión areolar, y deglución audible).
pecho
100007 Mínimo de 8 tomas al día  Instruir sobre las distintas posiciones para la lactancia (p. ej., posición de cuna cruzada, cogido como un balón de fútbol y
100015 Se detiene para hacer eructar al bebé decúbito lateral).
100008 Micciones apropiadas a la edad  Instruir a la madre sobre los signos de transferencia de leche (p. ej., fuga de leche, deglución audible y sensaciones de
100009 Deposiciones sueltas, amarillentas y «bajada de la leche»).
grumosas al día.  Describir las formas para facilitar la transferencia de la leche (p. ej., técnicas de relajación, masaje mamario y entorno
100011 Lactante satisfecho tras la toma tranquilo).
 Explicar la diferencia de la succión nutritiva y no nutritiva.
 Evaluar la capacidad del lactante para mamar.
Establecimiento de la lactancia materna: Madre  Mostrar la forma de amamantar, si es necesario (utilizar un dedo limpio para estimular el reflejo de succión y el enganche al
1001 pezón).
 Enseñar a la madre a dejar que el lactante termine con la primera mama antes de ofrecer la segunda.
Definición: Unión y succión del lactante del pecho  Instruir sobre el modo de interrumpir la succión del lactante, si es preciso.
de la madre para su alimentación durante las  Explicar a la madre los cuidados del pezón.
primeras tres semanas de lactancia  Monitorizar la presencia de dolor del pezón y de alteración de la integridad cutánea de los pezones.
Indicadores:  Explicar las técnicas para evitar o minimizar la congestión mamaria y las molestias asociadas (p. ej., tomas frecuentes,
100101 Comodidad de la posición durante la masaje mamario, compresas calientes, extracción de la leche, aplicación de compresas de hielo tras la lactancia o la
alimentación extracción de leche, antiinflamatorios).
100102 Sostiene el pecho manteniéndolo en forma  Explicar los signos, síntomas y estrategias de manejo de la obstrucción de los conductos, la mastitis y la infección.
de C  Comentar las necesidades de la idoneidad del reposo, hidratación y dieta equilibrada.
100104 Reflejo de eyección de la leche  Instruir sobre el modo de llevar un registro de las tomas de alimentación y de extracción de leche, si está indicado.
100106 Reconocimiento de deglución del lactante  Enseñar los patrones de evacuación urinaria e intestinal en el niño
100113 Reconoce rápidamente los signos de
 Comentar la frecuencia de los patrones normales de lactancia, incluidas las tomas agrupadas y los brotes de crecimiento.
hambre
 Fomentar una lactancia continua al volver al trabajo o a la guardería.
 Explicar las opciones para la extracción de leche, incluido el bombeo no eléctrico (p. ej. con la mano o con dispositivo manual)
y eléctrico (p. ej., simple y doble, bomba hospitalaria para la madre de lactantes prematuros).
 Explicar el modo correcto de manipular la leche extraída (p. ej., recolección, almacenamiento, preparación, adición de
nutrientes y calentamiento).

24
  Indicar a la paciente que contacte con un asesor sobre lactancia para ayudar a determinar las características del aporte de
Adaptación del prematuro 01117 leche al bebé (es decir, si existe una insuficiencia percibida o real).
 Comentar las estrategias dirigidas a optimizar el aporte de leche (p. ej., masaje mamario, extracción frecuente de leche,
Definición: Integración extrauterina de la función vaciado completo de las mamas, cuidados de canguro y fármacos).
fisiológica y conductual del recién nacido entre las  Proporcionar indicaciones y apoyo concordantes con la política del centro sanitario sobre la lactancia para la madre de
semanas 24 y 37 de la gestación. lactantes prematuros (es decir, instruir sobre la frecuencia de extracción de leche, cuándo prever que aumente el aporte de
Indicadores: leche, patrones normales de alimentación según la edad gestacional y prescindir de la bomba de extracción cuando el
011702 Índice de edad gestacional lactante sea capaz de mamar bien).
011704 Saturación de Oxigeno <85%  Explicar los signos y síntomas que requieren ser notificados al profesional sanitario o a un asesor sobre lactancia.
011705 Termorregulación  Ofrecer instrucciones para el alta y organizar los cuidados de seguimiento adaptados a las necesidades específicas de la
011706 Coloración cutánea paciente (p. ej., madre de un lactante a término sano, gemelos, lactante prematuro o lactante enfermo).
011707 Tolerancia alimentaria  Remitir a un asesor sobre lactancia materna.
011708 Tono muscular relajado  Ayudar con la reanudación de la lactancia, si es necesario.
011709 Movimiento sincrónico fluido
 Explicar las opciones para el destete.
011711 Posición de las manos hacia la boca
 Enseñar a la madre a consultar a su profesional sanitario antes de tomar cualquier medicamento durante el período de
011716 Atento a los estímulos
lactancia, incluidos fármacos sin receta y anticonceptivos orales.
011717 Responde a estímulos
011718 Señales de intervalo apropiadas  Comentar los métodos anticonceptivos.
011719 Alerta mantenida durante la interacción  Fomentar que se les facilite a las madres lactantes la extracción y almacenamiento de la leche durante la jornada laboral.
011720 Interacción con el cuidador (Manual para la extracción, conservación y transporte de leche humana inper).
011721 Auto consolación Supresión de la lactancia 6870 (Manual para la extracción, conservación y transporte de leche humana inper).
011722Cordinación de la respiración succión y
deglución Definición: Facilitar el cese de producción de leche y minimizar la congestión mamaria.
011723 Crecimiento Actividades:
 Explicar las opciones para la extracción de la leche (p. ej., con la mano, dispositivo manual y bombeo eléctrico).
Adaptación del Recién nacido 0118
 Instruir a la paciente para que se extraiga suficiente leche con la mano, con un dispositivo manual o con bombeo eléctrico
para reducir la presión mamaria, pero no tanta que se vacíe la mama.
Definición: Respuesta adaptativa al entorno
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente  Ayudar a la paciente a determinar la pauta (p. ej., frecuencia y duración) de extracción de leche basándose en factores
maduro durante los primeros 28 días. individuales (p. ej., tiempo transcurrido desde el parto, frecuencia de vaciado mamario y cantidad de leche que se produce
Indicadores: en la actualidad).
011802 Índice de edad gestacional  Monitorizar la congestión mamaria y las molestias o dolor que se le asocian.
011806 Saturación de oxigeno <90%  Explicar a la paciente las medidas para reducir las molestias o el dolor (p. ej., aplicación de compresas de hielo o de hojas
011807 Termorregulación frías de col sobre las mamas, así como analgésicos).
011808 Coloración cutánea  Administrar el fármaco para el cese de la lactación, si procede.
011811 Peso  Animar a la paciente a que lleve un sujetador de soporte, bien ajustado, hasta que se suprima la lactancia.
010112 Tolerancia a la alimentación  Proporcionar orientación anticipatoria sobre los cambios fisiológicos (contracciones uterinas y presencia de una escasa
011813 Reflejo de succión cantidad de leche tras la supresión de la lactancia).
011814 Tono muscular  Comentar los sentimientos, preocupaciones o problemas que pueda tener la paciente respecto a la interrupción de la
011815 Movimiento sincrónico fluido lactancia
011816 Atención a estímulos
011817 Respuesta a estímulos Alimentación con vaso: recién nacido 8240
011818 Alerta mantenida durante la interacción
011819 Interacción con el cuidador Definición: Preparación y administración de líquido a un recién nacido mediante un vaso.
011820 Auto consuelo Actividades:
011821 Glucemia  Determinar el estado del recién nacido antes de iniciar la alimentación.

25
011823 Concentración de bilirrubinas  Utilizar un vaso limpia sin tapa, boquilla o labio.
011824 Evacuación intestinal  Verter leche extraída de la madre a temperatura ambiente o leche artificial en el vaso.
011825 Eliminación urinaria  Mantener al recién nacido en posición incorporada o semi-incorporada mientras se sujeta su espalda, cuello y cabeza.
 Mantener el vaso sobre el labio del recién nacido apoyada ligeramente sobre el labio inferior con los bordes de la taza en
Estado nutricional: del lactante 1020 contacto con las partes externas del labio superior.
 Monitorizar los signos del recién nacido que indican que está listo para alimentarse (p. ej., aumento de la alerta, boca y ojos
Definición: Cantidad de ingesta de líquidos y abiertos, movimientos con la boca y la cara).
sólidos durante un período de 24 horas.  Inclinar el vaso para que la leche contacte con los labios del recién nacido.
Indicadores:  Evitar verter la leche demasiado deprisa.
102004 Tolerancia alimentaria
 Monitorizar el mecanismo de ingesta del recién nacido (es decir, los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer
10206 Hidratación
tienden a lamer la leche, mientras que los nacidos a término o mayores tienden a sorber o succionar la leche).
10208 Glucemia
 Monitorizar el flujo de leche.
102021 Ingestión por sonda de alimentos
102022 Administración de líquidos IV  Expulsar los gases del recién nacido con frecuencia durante y después de las tomas.
102023 Administración de líquidos con nutrición  Monitorizar los signos de estar satisfecha del recién nacido (p. ej., cerrar la boca, no tomar más leche, cambios de su estado,
parenteral total ausencia de respuesta a la estimulación verbal o táctil).
 Interrumpir la toma cuando aparezcan signos de incomodidad o de plenitud del lactante.
 Medir la ingesta de leche del recién nacido en 24 horas.
PUNTUACIÓN DIANA  Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con taza.
 Instruir a los progenitores sobre los signos de preparación para la toma, incomodidad y terminación de la toma.
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido Alimentación enteral por sonda 1056
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido Definición: Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.
5 No comprometido
Actividades:
 Insertar una sonda nasogástrica, de acuerdo con el protocolo del centro.
 Fijar la sonda de alimentación.
 Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos
o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
 Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
 Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través de ella, según
protocolo del centro.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según corresponda.
 Vigilar el estado de líquidos y electrólitos.
 Consultar con otros miembros del equipo de cuidados acerca de la selección del tipo y concentración de la alimentación
enteral.
 Elevar la parte superior de la cuna de 30 a 45° durante la alimentación.
 Proporcionar un chupete al lactante durante la alimentación, según corresponda.
 Sostener al lactante y hablar con él durante la alimentación para estimular las actividades de alimentación habituales.
 Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
 Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de colocar en
una posición con la cabeza a menos de 30°.
 Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.
 Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
 Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
26
 Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea.
 Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.

Alimentación con técnica dedo-sonda.

Definición: Administración de leche humana o formula a un recién nacido mediante dedo-sonda.

Actividades:
 Colocar la leche humana o formula en el vaso o jeringa.
 Colocar guante en la mano que utilizara para alimentar al neonato.
 Alinear la punta de la sonda 5fr de alimentación con el dedo que se utilizara para la alimentación (dedo índice y medio).
 Al colocar la sonda de alimentación debe permanecer en la superficie superior o lateral de su dedo.
 Colocar cinta adhesiva en la sonda de alimentación o usar el pulgar para ayudar a mantener la sonda de alimentación.
 El extremo más largo de la sonda de alimentación se coloca en vaso o jeringa.
 Sostener al neonato en posición cómoda erguida y sentada el cuello y los hombros del bebe necesitaran apoyo. Estimular
los labios del neonato con el fin de que habrá la boca lo suficiente para introducir la punta del dedo.
 Colocar el dedo y la sonda del neonato dentro de la boca verificando que la yema quede hacia arriba y el lado de la uña
quede contra la lengua.
 Acariciar suavemente con el dedo interior la boca del neonato para estimular la succión.
 Mantener el dedo firme mientras el neonato succiona.
 Verificar que los labios del neonato estén extendidos.
 Brindar periodos de descanso del neonato.
 Limpiar la sonda de alimentación y recipiente o jeringa utilizada después de cada alimentación.
 Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con taza.

Manejo de líquidos 4120

Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no
deseados.
Actividades:
 Pesar a diario y controlar la evolución.
 Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
 Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial).
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos vitales
 Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
 Monitorizar el estado nutricional.
 Reposición de líquidos según los requerimientos.
 Administración de terapia intravenosa según la prescripción.
 Vigilar la presencia de poliuria /oliguria.

27
Dominio 2 Nutrición
Clase 1 Ingestión
Lactancia materna interrumpida

Página. 219 Código del Diagnóstico: 00105 Aprobado .1992 Revisado. 2017. Nivel de evidencia 2.1.
Definición: Interrumpir la continuidad de la alimentación con leche de los senos, lo que puede comprometer el éxito de la lactancia materna y /o el estado nutricional del bebé.
Factores relacionados
Población de riesgo  Destete abrupto de la lactancia
 Neonatos prematuros  Separación materna infantil
 Lactantes con hospitalización prolongada  Enfermedad materna
 Madres empleadas
Condición asociada
 Contraindicaciones para lactancia materna

Manifestado por
 Lactancia materna no exclusiva.

Resultado NOC Intervenciones NIC

Supresión de la lactancia 6870 (Manual para la extracción, conservación y transporte de leche humana inper).
Estado nutricional: del lactante 1020 Definición: Facilitar el cese de producción de leche y minimizar la congestión mamaria.
Actividades:
Definición: Cantidad de ingesta de líquidos y  Explicar las opciones para la extracción de la leche (p. ej., con la mano, dispositivo manual y bombeo eléctrico).
sólidos durante un período de 24 horas.  Instruir a la paciente para que se extraiga suficiente leche con la mano, con un dispositivo manual o con bombeo eléctrico
Indicadores: para reducir la presión mamaria, pero no tanta que se vacíe la mama.
102004 Tolerancia alimentaria  Ayudar a la paciente a determinar la pauta (p. ej., frecuencia y duración) de extracción de leche basándose en factores
10206 Hidratación individuales (p. ej., tiempo transcurrido desde el parto, frecuencia de vaciado mamario y cantidad de leche que se produce
10208 Glucemia en la actualidad).
102021 Ingestión por sonda de alimentos  Monitorizar la congestión mamaria y las molestias o dolor que se le asocian.
102022 Administración de líquidos IV  Explicar a la paciente las medidas para reducir las molestias o el dolor (p. ej., aplicación de compresas de hielo o de hojas
102023Administración de líquidos con nutrición frías de col sobre las mamas, así como analgésicos).
parenteral total.  Administrar el fármaco para el cese de la lactación, si procede.
 Animar a la paciente a que lleve un sujetador de soporte, bien ajustado, hasta que se suprima la lactancia.
Adaptación del prematuro 01117
 Proporcionar orientación anticipatoria sobre los cambios fisiológicos (contracciones uterinas y presencia de una escasa
cantidad de leche tras la supresión de la lactancia).
Definición: Integración extrauterina de la función
 Comentar los sentimientos, preocupaciones o problemas que pueda tener la paciente respecto a la interrupción de la
fisiológica y conductual del recién nacido entre las
lactancia.
semanas 24 y 37 de la gestación.
Indicadores:
011707 Tolerancia alimentaria Manejo de líquidos 4120
011708 Tono muscular
011824 Evacuación intestinal Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o
011825 Eliminación urinaria no deseados.
Actividades:
 Pesar a diario y controlar la evolución.
Adaptación del Recién nacido 0118
28
  Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
Definición: Respuesta adaptativa al entorno  Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial).
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente  Monitorizar el estado hemodinámico.
maduro durante los primeros 28 días.
 Monitorizar los signos vitales
Indicadores:
010112 Tolerancia a la alimentación  Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
011813 Reflejo de succión  Monitorizar el estado nutricional.
011824 Evacuación intestinal  Reposición de líquidos según los requerimientos.
011825 Eliminación urinaria  Administración de terapia intravenosa según la prescripción.
 Vigilar la presencia de poliuria /oliguria.

PUNTUACIÓN DIANA Administración de nutrición parenteral total (NPT) 1200

1 Gravemente comprometido Definición: Aporte de nutrientes de forma intravenosa y monitorización de la respuesta del paciente.
2 Sustancialmente comprometido Actividades:
3 Moderadamente comprometido  Asegurar la colocación de la línea intravenosa adecuada en relación con la duración de la infusión de nutrientes (se prefiere
4 Levemente comprometido una vía central)
5 No comprometido  Utilizar las vías centrales sólo para la infusión de nutrientes muy calóricos o de soluciones hiperosmolares (p. ej., glucosa
al 10%, aminoácidos al 2% con aditivos estándar).
 Asegurar que las soluciones de NPT infundidas por un catéter no central se limitan a una osmolaridad menor de
900 mOsm/l. (
 Insertar el catéter central de acceso intravenoso periférico, según el protocolo del centro.
 Determinar la colocación correcta del catéter central intravenoso mediante examen radiológico.
 Mantener la permeabilidad y el apósito de la vía central, según el protocolo del centro.
 Monitorizar la presencia de infiltración, infección y complicaciones metabólicas (p. ej., hiperlipidemia, niveles elevados de
triglicéridos, trombocitopenia, disfunción plaquetaria).
 Comprobar la solución de NPT para asegurarse de que se han incluido los nutrientes correctos, según la prescripción.
 Mantener una técnica estéril al preparar y colgar las soluciones de NPT.
 Realizar un cuidado aséptico y meticuloso con regularidad del catéter venoso central, sobre todo de su sitio de salida, para
asegurar un uso prolongado, seguro y sin complicaciones.
 Evitar el uso del catéter para fines distintos a la administración de NPT (p. ej., transfusiones de sangre y toma de muestras
de sangre).
 Utilizar una bomba de infusión para el aporte de las soluciones de NPT.
 Mantener un flujo constante de la solución de NPT.
 Evitar pasar rápidamente la solución de NPT que se ha retrasado para la infusión de otras sustancias.
 Pesar al paciente diariamente.
 Control de líquidos.
 Vigilar los niveles de albúmina, proteínas totales, electrólitos, perfil lipídico, glucemia y perfil bioquímico.
 Controlar los signos vitales.
 Comprobar la glucosa en orina para determinar glucosuria, cuerpos cetónicos y proteínas.
 Mantener una pequeña ingesta nutricional oral durante la NPT, siempre que sea posible.
 Fomentar una transición gradual desde la alimentación parenteral a la enteral, si está indicado.
 Informar al médico acerca de los signos y síntomas anormales asociados con la NPT, y modificar los cuidados.
 Mantener las precauciones universales.

29
Alimentación con vaso: recién nacido 8240

Definición: Preparación y administración de líquido a un recién nacido mediante un vaso.

Actividades:
 Determinar el estado del recién nacido antes de iniciar la alimentación.
 Utilizar un vaso limpia sin tapa, boquilla o labio.
 Verter leche extraída de la madre a temperatura ambiente o leche artificial en el vaso.
 Mantener al recién nacido en posición incorporada o semi-incorporada mientras se sujeta su espalda, cuello y cabeza.
 Mantener el vaso sobre el labio del recién nacido apoyada ligeramente sobre el labio inferior con los bordes de la taza en
contacto con las partes externas del labio superior.
 Monitorizar los signos del recién nacido que indican que está listo para alimentarse (p. ej., aumento de la alerta, boca y
ojos abiertos, movimientos con la boca y la cara).
 Inclinar el vaso para que la leche contacte con los labios del recién nacido.
 Evitar verter la leche demasiado deprisa.
 Monitorizar el mecanismo de ingesta del recién nacido (es decir, los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer
tienden a lamer la leche, mientras que los nacidos a término o mayores tienden a sorber o succionar la leche).
 Monitorizar el flujo de leche.
 Expulsar los gases del recién nacido con frecuencia durante y después de las tomas.
 Monitorizar los signos de estar satisfecha del recién nacido (p. ej., cerrar la boca, no tomar más leche, cambios de su
estado, ausencia de respuesta a la estimulación verbal o táctil).
 Interrumpir la toma cuando aparezcan signos de incomodidad o de plenitud del lactante.
 Medir la ingesta de leche del recién nacido en 24 horas.
 Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con taza.
 Instruir a los progenitores sobre los signos de preparación para la toma, incomodidad y terminación de la toma.

Alimentación enteral por sonda 1056

Definición: Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.

Actividades:
 Insertar una sonda nasogástrica de acuerdo con el protocolo del centro.
 Fijar la sonda de alimentación.
 Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos
gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
 Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
 Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través de ella,
según protocolo del centro.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según corresponda.
 Vigilar el estado de líquidos y electrólitos.
 Consultar con otros miembros del equipo de cuidados acerca de la selección del tipo y concentración de la
alimentación enteral.
 Elevar la parte superior de la cuna de 30 a 45° durante la alimentación.
 Proporcionar un chupete al lactante durante la alimentación, según corresponda.
 Sostener al lactante y hablar con él durante la alimentación para estimular las actividades de alimentación habituales.

30
 Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
 Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de colocar
en una posición con la cabeza a menos de 30°.
 Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.
 Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
 Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
 Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea.
 Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.

Alimentación con técnica dedo-sonda.

Definición: Administración de leche humana o formula a un recién nacido mediante dedo-sonda.

Actividades:
 Colocar leche humana o formula en el recipiente o jeringa.
 Colocar guante en la mano que utilizara para alimentar al neonato.
 Alinear la punta de la sonda 5fr de alimentación con el dedo que se utilizara para la alimentación (dedo índice y medio).
 Al colocar la sonda de alimentación debe permanecer en la superficie superior o lateral de su dedo.
 Colocar cinta adhesiva en la sonda de alimentación o usar el pulgar para ayudar a mantener la sonda de alimentación.
 El extremo más largo de la sonda de alimentación se coloca en vaso o jeringa.
 Sostener al neonato en posición cómoda erguida y sentada el cuello y los hombros del bebe necesitaran apoyo. Estimular
los labios del neonato con el fin de que habrá la boca lo suficiente para introducir la punta del dedo.
 Colocar el dedo y la sonda del neonato dentro de la boca verificando que la yema quede hacia arriba y el lado de la uña
quede contra la lengua.
 Acariciar suavemente con el dedo interior la boca del neonato para estimular la succión.
 Mantener el dedo firme mientras el neonato succiona.
 Verificar que los labios del neonato estén extendidos.
 Brindar periodos de descanso del neonato.
 Limpiar la sonda de alimentación y recipiente o jeringa utilizada después de cada alimentación.
 Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con taza.

31
Dominio 2 Nutrición
Clase 1 Ingestión

Preparación para mejorar lactancia materna

Página. 220 Código del Diagnóstico: 00106 Aprobado .1990 Revisado. 2017 Nivel de evidencia 2.2.

Definición: Un patrón de proporcionar leche de los senos a un bebé, que puede fortalecerse.
Factores relacionados
Población de riesgo Condición asociada
 Lactante con hospitalización prolongada  Expresa el deseo de mejorar la capacidad de amamantar exclusivamente a su bebe

Resultado NOC Intervenciones NIC

Asesoramiento en la lactancia 5244

Establecimiento de la lactancia Materna: Madre
10001 Definición: Ayudar a establecer y mantener una lactancia materna satisfactoria. (Técnica correcta de lactancia Materna inper)
ver anexos.
Definición: Establecimiento de una unión entre un Actividades:
lactante y la succión del pecho de la madre para su ● Informar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la lactancia materna.
alimentación durante las primeras tres semanas de ● Determinar el deseo y motivación de la madre respecto a la lactancia materna, así como su percepción de la misma.
lactancia. ● Corregir conceptos equivocados, mala información e imprecisiones acerca de la lactancia materna.
Indicadores: ● Proporcionar los materiales educativos que sean necesarios.
100101 Comodidad de posición durante la ● Fomentar la asistencia a clases y grupos de apoyo de lactancia materna. (clínica de lactancia inper).
alimentación ● Proporcionar a la madre la oportunidad de dar lactancia tras el parto, cuando sea posible.
100102 Sostiene el pecho manteniéndolo en forma ● Instruir sobre los signos del lactante (p. ej., hociqueo, succión y estado de alerta tranquila).
de C ● Ayudar a asegurar que el lactante se sujeta bien a la mama (monitorizar una alineación correcta del lactante, sujeción y
100103 Nivel de llenado del pecho previo a la compresión areolar, y deglución audible).
lactancia ● Instruir sobre las distintas posiciones para la lactancia (p. ej., posición de cuna cruzada, cogido como un balón de fútbol
100104 Reflejo de eyección de leche (bajada de la y decúbito lateral).
leche) ● Instruir a la madre sobre los signos de transferencia de leche (p. ej., fuga de leche, deglución audible y sensaciones de
100106 Reconocimiento de deglución en el lactante «bajada de la leche»).
100107 Interrupción de la succión antes de retirar al ● Describir las formas para facilitar la transferencia de la leche (p. ej., técnicas de relajación, masaje mamario y entorno
lactante del pecho tranquilo).
100121 Técnicas para evitar la hipersensibilidad de ● Explicar la diferencia de la succión nutritiva y no nutritiva.
los pezones ● Evaluar la capacidad del lactante para mamar.
100109 Evita utilizar biberón con el lactante ● Mostrar la forma de amamantar, si es necesario (utilizar un dedo limpio para estimular el reflejo de succión y el enganche
100122 Tomas suplementarias al pezón).
100113 Reconoce rápidamente los signos de ● Enseñar a la madre a dejar que el lactante termine con la primera mama antes de ofrecer la segunda.
hambre ● Instruir sobre el modo de interrumpir la succión del lactante, si es preciso.
100118 Satisfacción con el proceso de lactancia ● Explicar a la madre los cuidados del pezón.
Establecimiento de la lactancia Materna: ● Monitorizar la presencia de dolor del pezón y de alteración de la integridad cutánea de los pezones.
Lactante 1000

32
Definición: Unión y succión del lactante del pecho ● Explicar las técnicas para evitar o minimizar la congestión mamaria y las molestias asociadas (p. ej., tomas frecuentes,
de la madre para su alimentación durante las masaje mamario, compresas calientes, extracción de la leche, aplicación de compresas de hielo tras la lactancia o la
primeras tres semanas de lactancia. extracción de leche, antiinflamatorios).
Indicadores: ● Explicar los signos, síntomas y estrategias de manejo de la obstrucción de los conductos, la mastitis y la infección.
100001 Alineación y unión adecuada ● Comentar las necesidades de la idoneidad del reposo, hidratación y dieta equilibrada.
100002 Sujeción areolar adecuada ● Instruir sobre el modo de llevar un registro de las tomas de alimentación y de extracción de leche, si está indicado.
100003 Compresión areolar adecuada ● Enseñar los patrones de evacuación urinaria e intestinal en el niño
100013 Correcta colocación de la lengua ● Comentar la frecuencia de los patrones normales de lactancia, incluidas las tomas agrupadas y los brotes de crecimiento.
100014 Reflejo de succión ● Fomentar una lactancia continua al volver al trabajo.
100005 Deglución audible ● Explicar las opciones para la extracción de leche, incluido el bombeo no eléctrico (p. ej. con la mano o con dispositivo
100006 Amamanta durante un mínimo de 5 a 10 manual) y eléctrico (p. ej., simple y doble, bomba hospitalaria para la madre de lactantes prematuros).
minutos por pecho ● Explicar el modo correcto de manipular la leche extraída (p. ej., recolección, almacenamiento, preparación, adición de
100008 Micciones al día apropiadas para la edad nutrientes y calentamiento).
100009 Deposiciones sueltas y amarillas y ● Indicar a la paciente que contacte con un asesor sobre lactancia para ayudar a determinar las características del aporte
grumosas de leche al bebé (es decir, si existe una insuficiencia percibida o real).
100010 Aumento de peso adecuado para su edad ● Comentar las estrategias dirigidas a optimizar el aporte de leche (p. ej., masaje mamario, extracción frecuente de leche,
100011 Lactante satisfecho tras la toma vaciado completo de las mamas, cuidados de canguro y fármacos).
● Proporcionar indicaciones y apoyo concordantes con la política del centro sanitario sobre la lactancia para la madre de
Mantenimiento de la lactancia Materna 1002 lactantes prematuros (es decir, instruir sobre la frecuencia de extracción de leche, cuándo prever que aumente el aporte
de leche, patrones normales de alimentación según la edad gestacional y prescindir de la bomba de extracción cuando
Definición: Continuación de la lactancia materna el lactante sea capaz de mamar bien).
desde el establecimiento hasta el destete para la ● Explicar los signos y síntomas que requieren ser notificados al profesional sanitario o a un asesor sobre lactancia.
alimentación de un lactante. ● Ofrecer instrucciones para el alta y organizar los cuidados de seguimiento adaptados a las necesidades específicas de
Indicadores: la paciente (p. ej., madre de un lactante a término sano, gemelos, lactante prematuro o lactante enfermo).
100201 Crecimiento del lactante dentro del rango ● Remitir a un asesor sobre lactancia materna.
normal ● Ayudar con la reanudación de la lactancia, si es necesario.
100202 Desarrollo del lactante dentro del rango ● Enseñar a la madre a consultar a su profesional sanitario antes de tomar cualquier medicamento durante el período de
normal lactancia, incluidos fármacos sin receta y anticonceptivos.
100223 Percepción de apoyo para continuar la ● Fomentar que se les facilite a las madres lactantes la extracción y almacenamiento de la leche
lactancia
100215 Expresión familiar de satisfacción Educación parental: lactante 5568

Definición: Enseñanza de los cuidados afectivos y físicos necesarios durante el primer año de vida.
PUNTUACIÓN DIANA Actividades:
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido ● Determinar los conocimientos y la buena disposición y la habilidad de los progenitores para aprender sobre los cuidados
3 Moderadamente comprometido del lactante.
4 Levemente comprometido ● Monitorizar las necesidades de aprendizaje de la familia.
5 No comprometido

Supresión de la lactancia 6870

Definición: Facilitar el cese de producción de leche y minimizar la congestión mamaria.
Actividades:
 Explicar las opciones para la extracción de la leche (p. ej., con la mano, dispositivo manual y bombeo eléctrico).
 Instruir a la paciente para que se extraiga suficiente leche con la mano, con un dispositivo manual o con bombeo eléctrico
para reducir la presión mamaria, pero no tanta que se vacíe la mama.

33
 Ayudar a la paciente a determinar la pauta (p. ej., frecuencia y duración) de extracción de leche basándose en factores
individuales (p. ej., tiempo transcurrido desde el parto, frecuencia de vaciado mamario y cantidad de leche que se produce
en la actualidad).
 Monitorizar la congestión mamaria y las molestias o dolor que se le asocian.
 Explicar a la paciente las medidas para reducir las molestias o el dolor (p. ej., aplicación de compresas de hielo o de
hojas frías de col sobre las mamas, así como analgésicos).
 Administrar el fármaco para el cese de la lactación, si procede.
 Animar a la paciente a que lleve un sujetador de soporte, bien ajustado, hasta que se suprima la lactancia.
 Proporcionar orientación anticipatoria sobre los cambios fisiológicos (contracciones uterinas y presencia de una escasa
cantidad de leche tras la supresión de la lactancia).
 Comentar los sentimientos, preocupaciones o problemas que pueda tener la paciente respecto a la interrupción de la
lactancia.

34
Dominio 2 Nutrición
Clase 1 Ingestión
Dinámica ineficaz de la alimentación infantil

Página. 222 Código del Diagnóstico: 00271 Aprobado .2016 Revisado. 2016. Nivel de evidencia 2.1.
Definición: Actitudes, comportamientos e influencias alterados en los patrones de alimentación que dan como resultado una salud nutricional comprometida.
Población de riesgo Factores relacionados

 Neonatos que experimenta una  Falta de conocimiento y responsabilidad de los padres en la alimentación.
hospitalización prolongada  Falta de conocimiento de los métodos apropiados de alimentación del lactante
 Neonatos que son pequeños para la edad  Múltiples cuidadores
gestacional.  Paternidad no involucrada
 Lactantes con historial de hospitalización
en cuidados intensivos neonatales
 Neonato prematuros

Condiciones asociadas
 Trastornos cromosómicos
 Labio leporino
 Paladar hendido
 Cardiopatía congénita
 Defecto del tubo neural
 Enfermedad genética congénita.
 Nutrición enteral prolongada
 Trastornos psiquiátricos de la madre
 Problemas de salud física de la madre

Manifestado por
● Rechazo de alimentos
● Se queja de hambre entre comidas

Resultado NOC Intervenciones NIC

Estado de deglución: fase oral 1012 Terapia de deglución 1860

Definición: Preparación, contención y movimiento Definición: Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de las alteraciones deglutorias.
posterior de líquidos y/o sólidos en la boca. Actividades:
Indicadores:  Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad al
101202 Controla las secreciones orales plan de rehabilitación del paciente.
101209 Cierre de los labios  Observar si hay signos y síntomas de aspiración.
101212 Tasa de consumo alimentario
 Vigilar los movimientos de la lengua del paciente mientras come.
35
101214 Reflejo nauseoso  Observar el sellado de los labios.
101217 Atragantamiento, tos y náuseas antes de  Controlar si hay signos de fatiga.
la deglución  Enseñar a la familia/cuidador las medidas de emergencia para los atragantamientos
101218 Ahogo antes de tragar
 Ejercicios oro motores PIOMI.
101213 Reflujo nasal
Alimentación con vaso: recién nacido 8240
Estado de deglución: fase faríngea 1013

Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos Definición: Preparación y administración de líquido a un recién nacido mediante un vaso.
desde la boca hacia el esófago. Actividades:
Indicadores: ● Determinar el estado del recién nacido antes de iniciar la alimentación.
101301 Momento del reflejo de deglución ● Utilizar un vaso limpio sin tapa.
101305 Mantiene una posición neutra de la cabeza ● Verter leche extraída de la madre a temperatura ambiente o leche artificial en el vaso.
101311 Aceptación de la comida
● Mantener al recién nacido en posición incorporada o semi-incorporada mientras se sujeta su espalda, cuello y cabeza.
101303 Atragantamiento, tos o náuseas
101314 Tos ● Mantener el vaso sobre el labio del recién nacido apoyada ligeramente sobre el labio inferior con los bordes de la taza en
101306 Esfuerzo deglutorio aumentado contacto con las partes externas del labio superior.
101310 Reflujo nasal ● Monitorizar los signos del recién nacido que indican que está listo para alimentarse (p. ej., aumento de la alerta, boca y
101316 Aspiraciones ojos abiertos, movimientos con la boca y la cara).
● Inclinar el vaso para que la leche contacte con los labios del recién nacido.
Estado de deglución: fase esofágica 1011 ● Evitar verter la leche demasiado deprisa.
● Monitorizar el mecanismo de ingesta del recién nacido (es decir, los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer
Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos tienden a lamer la leche, mientras que los nacidos a término o mayores tienden a sorber o succionar la leche).
desde la faringe hacia el estómago.
● Monitorizar el flujo de leche.
Indicadores:
101106 Mantiene la cabeza relajada y el tronco ● Expulsar los gases del recién nacido con frecuencia durante y después de las tomas.
erecto ● Monitorizar los signos de estar satisfecho del recién nacido (p. ej., cerrar la boca, no tomar más leche, cambios de su
101115 Aceptación del volumen estado, ausencia de respuesta a la estimulación verbal o táctil).
101116 Hallazgo de estudio de deglución: fase ● Interrumpir la toma cuando aparezcan signos de incomodidad o de plenitud del lactante.
esofágica ● Medir la ingesta de leche del recién nacido en 24 horas.
101101 Atragantamiento y/o tos con la deglución ● Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con vaso.
101102 Reflujo gástrico
● Instruir a los progenitores sobre los signos de preparación para la toma, incomodidad y terminación de la toma.
101110 Degluciones repetitivas
101111 Hematemesis
Alimentación enteral por sonda 1056
Estado nutricional: del lactante 1020
Definición: Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.
Definición: Cantidad de ingesta de líquidos y Actividades:
sólidos durante un período de 24 horas
● Insertar una sonda nasogástrica de acuerdo con el protocolo del centro.
Indicadores:
102004 Tolerancia alimentaria ● Fijar la sonda de alimentación.
10206 Hidratación ● Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos
10208 Glucemia o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
102021 Ingestión por sonda de alimentos ● Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
102022 Administración de líquidos IV

36
102023Administración de líquidos con nutrición ● Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través de ella,
parenteral total según protocolo del centro.
● Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según corresponda.
PUNTUACIÓN DIANA
● Vigilar el estado de líquidos y electrólitos.
1 Gravemente comprometido ● Elevar la parte superior de la cuna de 30 a 45° durante la alimentación.
2 Sustancialmente comprometido ● Proporcionar un chupete al lactante durante la alimentación, según corresponda.
3 Moderadamente comprometido ● Sostener al lactante y hablar con él durante la alimentación para estimular las actividades de alimentación habituales. Al
4Levemente comprometido finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
5No comprometido ● Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de colocar en
una posición con la cabeza a menos de 30°.
● Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.
● Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
● Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
● Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea.
● Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.
● Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas y después cada 8 horas durante la
alimentación continuada.
● Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos.
● Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave y secar completamente.
● Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 horas.
● Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según proceda.
● Controlar el estado hidroelectrolítico.
● Control de líquidos.

Alimentación con técnica dedo-sonda.

Definición: Administración de leche humana o formula a un recién nacido mediante dedo-sonda.

Actividades:
 Colocar guante en la mano que utilizara para alimentar al neonato.
 Colocar leche humana o de formula en el recipiente o jeringa.
 Alinear la punta de la sonda 5fr de alimentación con el dedo que se utilizara para la alimentación (dedo índice y medio).
 Al colocar la sonda de alimentación debe permanecer en la superficie superior o lateral de su dedo.
 Colocar cinta adhesiva en la sonda de alimentación o usar el pulgar para ayudar a mantener la sonda de alimentación.
 El extremo más largo de la sonda de alimentación se coloca en vaso o jeringa.
 Sostener al neonato en posición cómoda erguida y sentada el cuello y los hombros del bebe necesitaran apoyo. Estimular
los labios del neonato con el fin de que habrá la boca lo suficiente para introducir la punta del dedo.
 Colocar el dedo y la sonda del neonato dentro de la boca verificando que la yema quede hacia arriba y el lado de la uña
quede contra la lengua.
 Acariciar suavemente con el dedo interior la boca del neonato para estimular la succión.
 Mantener el dedo firme mientras el neonato succiona.

37
 Verificar que los labios del neonato estén extendidos.
 Brindar periodos de descanso del neonato.
 Limpiar la sonda de alimentación y recipiente o jeringa utilizada después de cada alimentación.
 Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con taza.

Administración de nutrición parenteral total (NPT) 1200

Definición: Aporte de nutrientes de forma intravenosa y monitorización de la respuesta del paciente.

Actividades:
 Asegurar la colocación de la línea intravenosa adecuada en relación con la duración de la infusión de nutrientes (se prefiere
una vía central)
 Utilizar las vías centrales sólo para la infusión de nutrientes muy calóricos o de soluciones hiperosmolares (p. ej., glucosa
al 10%, aminoácidos al 2% con aditivos estándar).
 Asegurar que las soluciones de NPT infundidas por un catéter no central se limitan a una osmolaridad menor de
900 mOsm/l.
 Insertar el catéter central de acceso intravenoso periférico, según el protocolo del centro.
 Determinar la colocación correcta del catéter central intravenoso mediante examen radiológico.
 Mantener la permeabilidad y el apósito de la vía central, según el protocolo del centro.
 Monitorizar la presencia de infiltración, infección y complicaciones metabólicas (p. ej., hiperlipidemia, niveles elevados de
triglicéridos, trombocitopenia, disfunción plaquetaria).
 Comprobar la solución de NPT para asegurarse de que se han incluido los nutrientes correctos, según la prescripción.
 Mantener una técnica estéril al preparar y colgar las soluciones de NPT.
 Realizar un cuidado aséptico y meticuloso con regularidad del catéter venoso central, sobre todo de su sitio de salida, para
asegurar un uso prolongado, seguro y sin complicaciones.
 Evitar el uso del catéter para fines distintos a la administración de NPT (p. ej., transfusiones de sangre y toma de muestras
de sangre).
 Utilizar una bomba de infusión para el aporte de las soluciones de NPT.
 Mantener un flujo constante de la solución de NPT.
 Evitar pasar rápidamente la solución de NPT que se ha retrasado para la infusión de otras sustancias.
 Pesar al paciente diariamente.
 Control de líquidos.
 Vigilar los niveles de albúmina, proteínas totales, electrólitos, perfil lipídico, glucemia y perfil bioquímico.
 Controlar los signos vitales.
 Comprobar la glucosa en orina para determinar glucosuria, cuerpos cetónicos y proteínas.
 Mantener una pequeña ingesta nutricional oral durante la NPT, siempre que sea posible.
 Fomentar una transición gradual desde la alimentación parenteral a la enteral, si está indicado.
 Informar al médico acerca de los signos y síntomas anormales asociados con la NPT, y modificar los cuidados.
 Mantener las precauciones universales.

38
Dominio 2 Nutrición
Clase 1. Concepto Patrón de alimentación
Respuesta ineficaz de succión-deglución del lactante

Página. 232 Código del Diagnóstico: 00295 Aprobado .2020 Revisado. 2020. Nivel de evidencia2.1.

Definición: Alteración de la capacidad del bebe para succionar o coordinar los reflejos de succión – deglución.
Factores relacionados
Población de riesgo Condición asociada
● Neonatos que experimentan una ● Retraso Neurológico
hospitalización prolongada. ● hipoglicemia
● Neonatos prematuros prematuros. ● hipotermia.
● Neonatos nacidos de madres con abuso de ● Hipotonía
sustancias. ● Posicionamiento inadecuado
● Neonatos nacidos con fórceps obstétricos. ● Comportamiento de succión insatisfactorio.
● Episodios convulsivos.
● Reflujo gastroesofágico.
● Oxígeno de alto flujo por cánula nasal.
● Puntuación apgar bajo
● Deterioro Neurológico.
● Deformidad orofaríngea.
● Hipersensibilidad oral.

Manifestado por
● Incapacidad para coordinar la succión, deglución y la respiración. ● Retracción subcostal
● Capacidad deficiente para iniciar una succión eficaz ● Fatiga.
● Capacidad insuficiente para mantener una succión eficaz ● Cianosis
● Uso de los músculos accesorios de la respiración. ● Eventos bradicárdicos
● Irritabilidad ● Flacidez
● Aleteo Nasal ● Nauseas
● Desaturación de oxigeno ● Hipo
● Palidez ● Tono motor deteriorado
● Hipersensibilidad oral ● Deterioro neurológico
● Deformidad oro faríngea. ●
● Laceración oral durante el parto

39
 Resultado NOC Intervenciones NIC

Estado de deglución: fase oral 1012 Terapia de deglución 1860

Definición: Preparación, contención y movimiento Definición: Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de las alteraciones deglutorias.
posterior de líquidos y/o sólidos en la boca. Actividades:
Indicadores:  Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad
101202 Controla las secreciones orales al plan de rehabilitación del paciente.
101209 Cierre de los labios  Observar si hay signos y síntomas de aspiración.
101212 Tasa de consumo alimentario
 Vigilar los movimientos de la lengua del paciente mientras come.
101214 Reflejo nauseoso
101217 Atragantamiento, tos y náuseas antes de  Observar el sellado de los labios.
la deglución  Controlar si hay signos de fatiga.
101218 Ahogo antes de tragar  Enseñar a la familia/cuidador las medidas de emergencia para los atragantamientos
101213 Reflujo nasal
Alimentación con vaso: recién nacido 8240
Estado de deglución: fase faríngea 1013
Definición: Preparación y administración de líquido a un recién nacido mediante un vaso.
Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos Actividades:
desde la boca hacia el esófago.  Determinar el estado del recién nacido antes de iniciar la alimentación.
Indicadores:  Utilizar un vaso limpio sin tapa.
101301 Momento del reflejo de deglución
 Verter leche extraída de la madre a temperatura ambiente o leche artificial en el vaso.
101305 Mantiene una posición neutra de la cabeza
101311 Aceptación de la comida  Mantener al recién nacido en posición incorporada o semi-incorporada mientras se sujeta su espalda, cuello y cabeza.
101303 Atragantamiento, tos o náuseas  Mantener el vaso sobre el labio del recién nacido apoyada ligeramente sobre el labio inferior con los bordes de la taza
101314 Tos en contacto con las partes externas del labio superior.
101306 Esfuerzo deglutorio aumentado  Monitorizar los signos del recién nacido que indican que está listo para alimentarse (p. ej., aumento de la alerta, boca y
101310 Reflujo nasal ojos abiertos, movimientos con la boca y la cara).
101316 Aspiraciones  Inclinar el vaso para que la leche contacte con los labios del recién nacido.
 Evitar verter la leche demasiado deprisa.
Estado de deglución: fase esofágica 1011  Monitorizar el mecanismo de ingesta del recién nacido (es decir, los recién nacidos prematuros o con bajo peso al
nacer tienden a lamer la leche, mientras que los nacidos a término o mayores tienden a sorber o succionar la leche).
Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos
 Monitorizar el flujo de leche.
desde la faringe hacia el estómago.
Indicadores:  Expulsar los gases del recién nacido con frecuencia durante y después de las tomas.
101106 Mantiene la cabeza relajada y el tronco  Monitorizar los signos de estar satisfecho del recién nacido (p. ej., cerrar la boca, no tomar más leche, cambios de su
erecto estado, ausencia de respuesta a la estimulación verbal o táctil).
101115 Aceptación del volumen  Interrumpir la toma cuando aparezcan signos de incomodidad o de plenitud del lactante.
101116 Hallazgo de estudio de deglución: fase  Medir la ingesta de leche del recién nacido en 24 horas.
esofágica  Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con vaso.
101101 Atragantamiento y/o tos con la deglución  Instruir a los progenitores sobre los signos de preparación para la toma, incomodidad y terminación de la toma.
101102 Reflujo gástrico
101110 Degluciones repetitivas
101111 Hematemesis

40
Estado nutricional: del lactante 1020 Alimentación enteral con técnica de dedo sonda

Definición: Cantidad de ingesta de líquidos y Definición: Preparación y administración de líquido a un recién nacido mediante dedo-sonda.
sólidos durante un período de 24 horas Actividades:
Indicadores:  Colocar guante en la mano que utilizara para alimentar al neonato.
102004 Tolerancia alimentaria  Colocar la leche humana o formula en el recipiente o jeringa.
10206 Hidratación  Alinear la punta de la sonda 5fr de alimentación con el dedo que se utilizara para la alimentación (dedo índice y medio).
10208 Glucemia
 Al colocar la sonda de alimentación debe permanecer en la superficie superior o lateral de su dedo.
102021 Ingestión por sonda de alimentos
102022 Administración de líquidos IV  Colocar cinta adhesiva en la sonda de alimentación o usar el pulgar para ayudar a mantener la sonda de alimentación.
102023Administración de líquidos con nutrición  El extremo más largo de la sonda de alimentación se coloca en vaso o jeringa.
parenteral total  Sostener al neonato en posición cómoda erguida y sentada el cuello y los hombros del bebe necesitaran apoyo.
Estimular los labios del neonato con el fin de que habrá la boca lo suficiente para introducir la punta del dedo.
PUNTUACIÓN DIANA  Colocar el dedo y la sonda del neonato dentro de la boca verificando que la yema quede hacia arriba y el lado de la
1 Gravemente comprometido uña quede contra la lengua.
2 Sustancialmente comprometido  Acariciar suavemente con el dedo interior la boca del neonato para estimular la succión.
3 Moderadamente comprometido
 Mantener el dedo firme mientras el neonato succiona.
4 Levemente comprometido
5 No comprometido  Verificar que los labios del neonato estén extendidos.
 Brindar periodos de descanso del neonato.
 Limpiar la sonda de alimentación y recipiente o jeringa utilizada después de cada alimentación.
 Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con taza.

Alimentación enteral por sonda 1056

Definición: Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.

Actividades:
 Insertar una sonda oro gástrica 5fr,8fr.
 Fijar la sonda de alimentación.
 Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos
gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
 Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
 Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través de ella,
según protocolo del centro.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales
 Vigilar el estado de líquidos y electrólitos.
 Elevar la parte superior de la cuna de 30 a 45° durante la alimentación.
 Proporcionar succión no nutritiva al lactante durante la alimentación.
 Sostener al lactante y hablar con él durante la alimentación para estimular las actividades de alimentación habituales.
 Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
 Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de colocar
en una posición con la cabeza a menos de 30°.
 Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.
 Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
41
 Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
 Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea.
 Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.
 Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas y después cada 8 horas durante la
alimentación continuada.
 Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos.
 Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave y secar completamente.
 Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 horas.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 3hrs.
 Controlar el estado hidroelectrolítico.
 Control de líquidos.

42
Dominio 2 Nutrición
Clase 1. Concepto Deglución
Tragar deficiente

Página. 234 Código del Diagnóstico: 00103 Aprobado .1986 Revisado. 2020. Nivel de evidencia 3.2

Definición: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.
Factores relacionados
Población de riesgo Condición asociada
● Prematuridad ● Anomalía de la cavidad orofaríngea ● Deterioro Neuromuscular
● Defectos anatómicos adquiridos ● Enfermedad de Reflujo Esofágico
● Lesiones cerebrales ● Enfermedades neuromusculares
● Condiciones de hipotonía muscular significativa ● Enfermedades laríngeas
● Afecciones de pares craneales ● Intubación prolongada
● Anormalidad de las vías Respiratorias Superiores ● Defecto traqueal
● Anormalidades oro faríngeas ● Defecto nasal
● Discapacidades del desarrollo ● Defecto de la cavidad nasofaríngea
● Cardiopatía Congénita ● Condición respiratoria
● Compromiso de los Nervios Craneales ● Obstrucción mecánica
● Problemas Neurológicos

Manifestado por
Primera etapa: oral
● Fase oral anormal de estudio de deglución Segunda etapa: faríngea Tercera etapa esofágica
● Asfixia antes de tragar ● Fase esofágica anormal del estudio de deglución
● Náusea antes de tragar ● Posición alterada de la cabeza ● Dificultad para tragar
● Tos antes de tragar ● Retraso en la deglución ● Rechazo a los alimentos
● Reflujo Nasal ● Rechazo de alimentos ● hematemesis
● Succión Ineficaz ● Reflujo nasal ● Hiperextensión de la cabeza
● Sensación de Atragantamiento ● infección pulmonar recurrente ● regurgitación
● Dificultad para deglutir ● Sensación de náuseas ● vómitos
● Asfixia ● Despertares nocturnos
● Regurgitación
● Elevación laríngea inadecuada ● Irritabilidad inexplicable entorno a las comidas
● Cierre de labios inadecuado
● Deglución repetitiva ● Limitación de volumen
● Tira leche por comisuras
● La leche se cae de la boca
● La leche es empujada fuera de la boca
● Pezones ineficientes
● Deglución por etapas
● Concentración de bolo en surcos laterales
● La acción de la lengua es ineficaz
● Consumo inadecuado de leche durante
periodos prolongados

43
 Resultado NOC Intervenciones NIC

Estado de deglución: fase oral 1012 Terapia de deglución 1860

Definición: Preparación, contención y movimiento Definición: Facilitar la deglución y prevenir las complicaciones de las alteraciones deglutorias.
posterior de líquidos y/o sólidos en la boca. Actividades:
Indicadores:  Colaborar con los miembros del equipo de cuidados (terapeuta ocupacional, logopeda y dietista) para dar continuidad al plan
101202 Controla las secreciones orales de rehabilitación del paciente.
101209 Cierre de los labios  Observar si hay signos y síntomas de aspiración.
101212 Tasa de consumo alimentario
101214 Reflejo nauseoso  Vigilar los movimientos de la lengua del paciente mientras come.
101217 Atragantamiento, tos y náuseas antes de  Observar el sellado de los labios.
la deglución  Controlar si hay signos de fatiga.
101218 Ahogo antes de tragar  Enseñar a la familia/cuidador las medidas de emergencia para los atragantamientos
101213 Reflujo nasal

Estado de deglución: fase faríngea 1013 Administración de nutrición parenteral total (NPT) 1200

Definición: Aporte de nutrientes de forma intravenosa y monitorización de la respuesta del paciente.

Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos
Actividades:
desde la boca hacia el esófago.
Indicadores:  Asegurar la colocación de la línea intravenosa adecuada en relación con la duración de la infusión de nutrientes (se prefiere
una vía central)
101301 Momento del reflejo de deglución
101305 Mantiene una posición neutra de la cabeza  Utilizar las vías centrales sólo para la infusión de nutrientes muy calóricos o de soluciones hiperosmolares (p. ej., glucosa al
101311 Aceptación de la comida 10%, aminoácidos al 2% con aditivos estándar).
101303 Atragantamiento, tos o náuseas  Asegurar que las soluciones de NPT infundidas por un catéter no central se limitan a una osmolaridad menor de 900 mOsm/l.
101314 Tos  Insertar el catéter central de acceso intravenoso periférico, según el protocolo del centro.
101306 Esfuerzo deglutorio aumentado  Determinar la colocación correcta del catéter central intravenoso mediante examen radiológico.
101310 Reflujo nasal  Mantener la permeabilidad y el apósito de la vía central, según el protocolo del centro.
101316 Aspiraciones  Monitorizar la presencia de infiltración, infección y complicaciones metabólicas (p. ej., hiperlipidemia, niveles elevados de
triglicéridos, trombocitopenia, disfunción plaquetaria).
Estado de deglución: fase esofágica 1011  Comprobar la solución de NPT para asegurarse de que se han incluido los nutrientes correctos, según la prescripción.
 Mantener una técnica estéril al preparar y colgar las soluciones de NPT.
Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos  Realizar un cuidado aséptico y meticuloso con regularidad del catéter venoso central, sobre todo de su sitio de salida, para
desde la faringe hacia el estómago. asegurar un uso prolongado, seguro y sin complicaciones.
 Evitar el uso del catéter para fines distintos a la administración de NPT (p. ej., transfusiones de sangre y toma de muestras de
Indicadores: sangre).
101106 Mantiene la cabeza relajada y el tronco  Utilizar una bomba de infusión para el aporte de las soluciones de NPT.
erecto  Mantener un flujo constante de la solución de NPT.
101115 Aceptación del volumen  Evitar pasar rápidamente la solución de NPT que se ha retrasado para la infusión de otras sustancias.
101116 Hallazgo de estudio de deglución: fase  Pesar al paciente diariamente.
esofágica  Control de líquidos.
101101 Atragantamiento y/o tos con la deglución  Vigilar los niveles de albúmina, proteínas totales, electrólitos, perfil lipídico, glucemia y perfil bioquímico.

44
101102 Reflujo gástrico  Controlar los signos vitales.
101110 Degluciones repetitivas  Comprobar la glucosa en orina para determinar glucosuria, cuerpos cetónicos y proteínas.
101111 Hematemesis  Mantener una pequeña ingesta nutricional oral durante la NPT, siempre que sea posible.
 Fomentar una transición gradual desde la alimentación parenteral a la enteral, si está indicado.
 Informar al médico acerca de los signos y síntomas anormales asociados con la NPT, y modificar los cuidados.
PUNTUACIÓN DIANA
 Mantener las precauciones universales.
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido Alimentación con vaso: recién nacido 8240
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido Definición: Preparación y administración de líquido a un recién nacido mediante un vaso.
5 No comprometido Actividades:
 Determinar el estado del recién nacido antes de iniciar la alimentación.
 Utilizar un vaso limpio sin tapa.
 Verter leche extraída de la madre a temperatura ambiente o leche artificial en el vaso.
 Mantener al recién nacido en posición incorporada o semi-incorporada mientras se sujeta su espalda, cuello y cabeza.
 Mantener el vaso sobre el labio del recién nacido apoyada ligeramente sobre el labio inferior con los bordes de la taza en
contacto con las partes externas del labio superior.
 Monitorizar los signos del recién nacido que indican que está listo para alimentarse (p. ej., aumento de la alerta, boca y ojos
abiertos, movimientos con la boca y la cara).
 Inclinar el vaso para que la leche contacte con los labios del recién nacido.
 Evitar verter la leche demasiado deprisa.
 Monitorizar el mecanismo de ingesta del recién nacido (es decir, los recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer
tienden a lamer la leche, mientras que los nacidos a término o mayores tienden a sorber o succionar la leche).
 Monitorizar el flujo de leche.
 Expulsar los gases del recién nacido con frecuencia durante y después de las tomas.
 Monitorizar los signos de estar satisfecho del recién nacido (p. ej., cerrar la boca, no tomar más leche, cambios de su
estado, ausencia de respuesta a la estimulación verbal o táctil).
 Interrumpir la toma cuando aparezcan signos de incomodidad o de plenitud del lactante.
 Medir la ingesta de leche del recién nacido en 24 horas.
 Instruir a los progenitores sobre los procedimientos de alimentación con vaso.
 Instruir a los progenitores sobre los signos de preparación para la toma, incomodidad y terminación de la toma.

 Alimentación enteral por sonda 1056

Definición: Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.

Actividades:
 Insertar una sonda orogastrica de acuerdo con el protocolo del centro.
 Fijar la sonda de alimentación.
 Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos o
escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
 Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.

45
 Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través de ella, según
protocolo del centro.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según corresponda.
 Vigilar el estado de líquidos y electrólitos.
 Elevar la parte superior de la cuna de 30 a 45° durante la alimentación.
 Proporcionar un chupete al lactante durante la alimentación, según corresponda.
 Sostener al lactante y hablar con él durante la alimentación para estimular las actividades de alimentación habituales.
 Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
 Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de colocar en
una posición con la cabeza a menos de 30°.
 Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.
 Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
 Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
 Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea.
 Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.
 Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas y después cada 8 horas durante la
alimentación continuada.
 Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos.
 Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave y secar completamente.
 Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 horas.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según proceda.
 Controlar el estado hidroelectrolítico.

Alimentación con técnica dedo-sonda.

Definición: Administración de leche humana o formula a un recién nacido mediante dedo-sonda.

Actividades:
 Colocar guante en la mano que utilizara para alimentar al neonato.
 Colocar la leche humana o formula en el recipiente o jeringa.
 Alinear la punta de la sonda 5fr de alimentación con el dedo que se utilizara para la alimentación (dedo índice y medio).
 Al colocar la sonda de alimentación debe permanecer en la superficie superior o lateral de su dedo.
 Colocar cinta adhesiva en la sonda de alimentación o usar el pulgar para ayudar a mantener la sonda de alimentación.
 El extremo más largo de la sonda de alimentación se coloca en vaso o jeringa.
 Sostener al neonato en posición cómoda erguida y sentada el cuello y los hombros del bebe necesitaran apoyo.
 Estimular los labios del neonato con el fin de que habrá la boca lo suficiente para introducir la punta del dedo.
 Colocar el dedo y la sonda del neonato dentro de la boca verificando que la yema quede hacia arriba y el lado de la uña quede
contra la lengua.
 Acariciar suavemente con el dedo interior la boca del neonato para estimular la succión.
 Mantener el dedo firme mientras el neonato succiona.
 Verificar que los labios del neonato estén extendidos.
 Brindar periodos de descanso del neonato.
 Limpiar la sonda de alimentación y recipiente o jeringa utilizada después de cada alimentación.

46
Dominio 2 Nutrición
Clase 4. Nivel de glucosa en sangre
Diagnóstico de Riesgo
Riesgo de nivel de glucosa en sangre inestable

Página. 236 Código del Diagnóstico: 00179 Aprobado .2006 Revisado. 2020. Nivel de evidencia 3.2

Definición: Susceptible a las variaciones en los niveles séricos de glucosa del rango normal, lo que puede comprometer la salud.
Factores relacionados
● Control inadecuado de la glucemia
● Estrés excesivo
● Manejo ineficaz de la medicación
● Cumplimiento inadecuado del régimen de tratamiento
Población de riesgo Condición asociada
 Lactante de bajo peso al nacer  Infecciones
 Neonatos prematuros en unidad de  Hijo de madre diabética
cuidados intensivos  Procedimientos quirúrgicos
 shock cardiogénico
 Preparaciones farmacéuticas

Resultado NOC Intervenciones NIC

Severidad de la hipoglicemia 2113 Manejo de la hipoglucemia 2130

Definición: Gravedad de los signos y síntomas por Definición: Prevenir y tratar los niveles sanguíneos de glucemia inferiores a lo normal.
la disminución de los niveles de glucemia Actividades:
Indicadores:  Identificar al paciente con riesgo de hipoglucemia.
211301 Temblor  Identificar los signos y síntomas de la hipoglucemia.
211302 Sudoración  Vigilar la glucemia, si está indicado.
211304 Palpitaciones
 Monitorizar la presencia de signos y síntomas de hipoglucemia (temblores, diaforesis, taquicardia, palidez,
211307 Debilidad
somnolencia).
211309 Somnolencia
211312 Irritabilidad  Administrar glucosa IV si está indicado.
211313 Fatiga  Mantener una vía IV según corresponda.
211315 Parestesia  Mantener la vía aérea permeable, si es el caso.
211320 Convulsiones  Modificar los niveles deseables de glucemia para prevenir la hipoglucemia en ausencia de síntomas.
211322 Disminución de los niveles de glucemia  Identificar aumento del riesgo de hipoglucemia con el tratamiento intensivo y la normalización de la glucemia.
 Control metabólico.

47
Severidad de la hiperglucemia 2111 Manejo de la hiperglucemia 2120
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por
los niveles elevados de glucemia. Definición: Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal.
Indicadores: Actividades:
211101 Aumento de la diuresis  Vigilar la glucemia, si está indicado.
211110 Náusea  Observar si hay signos de hiperglucemia
211114 Alteraciones electrolíticas  Comprobar la gasometría arterial y los niveles de electrólitos.
211117 Glucemia elevada
 Monitorizar la presión arterial ortostática y el pulso, si está indicado.
 Administrar insulina, según prescripción.
PUNTUACIÓN DIANA  Monitorizar el balance hídrico (incluidas las entradas y salidas), según corresponda.
 Mantener una vía IV si lo requiere el caso.
1 Gravemente comprometido  Administrar líquidos IV si es preciso.
2 Sustancialmente comprometido  Identificar las causas posibles de la hiperglucemia.
3 Moderadamente comprometido  Revisar los registros de glucemia.
4Levemente comprometido
5 No comprometido
GPC-IMSS442-18

48
Dominio 2 Nutrición
Clase 4. Concepto Hiperbilirrubinemia
Riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal

Página. 239 Código del Diagnóstico: 00194 Aprobado .2008 Revisado. 2017Nivel de evidencia 2.1.

Definición: Susceptible a la acumulación de bilirrubina no conjugada en la circulación (menos de 15 mg/dl) que ocurre después de las 24 horas de vida y que puede comprometer
la salud.
Factores relacionados
 Retraso en la eliminación de meconio
 Bebe con bajo peso al nacer (desnutrido).
 Conducta de alimentación inadecuada
 Incompatibilidad del grupo sanguíneo de la madre con el bebé

Población de riesgo Condición asociada

 Recién nacidos con edad<7 días  Metabolismo alterado
 Recién nacidos con hematomas importantes durante el parto.  Hemorragia interna
 Recién nacidos cuyas madres tenían diabetes gestacional.  Infección prenatal
 Recién nacidos de bajo peso al nacer.  Infección viral
 Recién nacidos cuyo hermano tenía antecedentes de ictericia.  infección bacteriana
 Recién nacidos prematuros  Septicemia
 Recién nacidos cuyos grupos sanguíneos sean incompatibles con la madre  Deficiencia de enzimas

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del Recién nacido 0118 Cuidados del lactante: recién nacido /Prematuro. 6824

Definición: Integración extrauterina de la función Definición: Provisión de cuidados al lactante durante la transición del nacimiento a la vida extrauterina y el período posterior
fisiológica y conductual del recién nacido entre de estabilización.
las semanas 24 y 37 de la gestación. Actividades:
Indicadores:  Monitorizar el color del recién nacido.
011808 Coloración cutánea  Determinar la edad gestacional.
010112 Tolerancia a la alimentación  Poner al recién nacido al seno materno inmediato tras el parto.
011814 Tono muscular  Monitorizar la primera toma de alimentación del recién nacido.
011815 Movimiento sincrónico fluido  Monitorizar el reflejo de succión del recién nacido durante la toma.
011816 Atención a estímulos  Monitorizar los ingresos y las pérdidas del recién nacido.
011817 Respuesta a estímulos  Registrar la primera micción y defecación del recién nacido.
011818 Alerta mantenida durante la interacción  Comparar los grupos y tipos sanguíneos materno y del recién nacido.
011822 Pruebas combs  Monitorizar la existencia de signos de hiperbilirrubinemia, si es adecuado.
011802 Índice de edad gestacional  Instruir a los progenitores para que detecten los síntomas de hiperbilirrubinemia.
011823 Concentración de bilirrubinas
011824 Evacuación intestinal
011825 Eliminación urinaria
49
 Detección e identificación oportuna de la presencia de hiperbilirrubinemia en el neonato. *
(GPC-IMSS-262-19).
Adaptación del Prematuro 01117
Definición: Identificación de signos de hiperbilirrubinemia neonatal.
Definición: Respuesta adaptativa al entorno Actividades:
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente  Revisar los antecedentes maternos y del lactante para determinar los factores de riesgo de hiperbilirrubinemia
maduro durante los primeros 28 días. (incompatibilidad Rh o ABO, policitemia, sepsis, prematuridad y mala presentación). Identificar de forma temprana los
Indicadores: factores de riesgo en el recién nacido.
011702 Índice de edad gestacional  Mantener en estricta vigilancia las primeras 48 horas.
011706 Coloración cutánea  Observar y examinar minuciosamente al recién nacido para detectar signos de ictericia.
011707 Tolerancia alimentaria  Inspeccionar de manera visual al recién nacido desnudo con luz brillante preferiblemente natural.
011717 Responde a estímulos
 Revisar escleróticas, encías y piel blanqueada que es útil en todos los tonos de piel.
181912 Signos de ictericia
 Solicitar el análisis de los niveles de bilirrubina.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas  Realizar medición de bilirrubinas séricas como estándar de oro para conocer el grado de hiperbilirrubinemia.
1101  Evaluación del progreso de la ictericia mediante la escala del kramer (esta escala solo proporciona información clínica
sobre la ausencia y presencia de la ictericia).
Definición: Indemnidad estructural y función  Monitorizar los signos vitales.
fisiológica normal de la piel y las membranas  Monitorizar los niveles de bilirrubina según protocolo o por solicitud del médico.
mucosas  Evaluar el estado neurológico cada 4 horas
Indicadores:
 Observar si hay signos de deshidratación (depresión de fontanelas, escasa turgencia cutánea, pérdida de peso).
110105 Pigmentación anormal
 Medición de bilirrubinas transcutaneas en la frente y esternón.
Respuesta de hipersensibilidad inmunológica  Utilizar el bilirrubinometro transcutaneo en R/N con edad gestacional > de 35 SDG y edad posnatal <24hrs
0707
Definición: Gravedad de respuestas inmunes Interpretación de datos de laboratorio 7690
inadecuadas.
Indicadores: Definición: Análisis crítico de los datos de laboratorio del paciente para ayudar en la toma de decisiones médicas.
070701 Alteraciones en la piel Actividades:
070702 Alteraciones en las mucosas
070705 Sucesos autoinmunes  Utilizar los rangos de referencia del laboratorio que esté realizando los análisis.
070710 Ictericia  Reconocer los factores fisiológicos que puedan afectar a los valores de laboratorio.
070712 Aumento de la bilirrubina  Comparar los resultados con valores anteriores obtenidos para determinar los niveles basales.
070713 Alteraciones en el recuento sanguíneo  Reconocer que los resultados incorrectos de los análisis con frecuencia son el resultado de errores administrativos.
completo
 Confirmar los resultados de análisis extremadamente anormales con especial atención a la identificación del paciente y
070720 Función gastrointestinal
de la muestra, estado de la muestra y rapidez de entrega al laboratorio.
070721 Función renal
 Informar inmediatamente de cambios súbitos de los valores de laboratorio al médico.
070722 Función neurológica
 Informar inmediatamente de los valores críticos (según lo determine el centro) al médico.
 Analizar si los resultados obtenidos son coherentes con el comportamiento y los signos de ictericia y su estado clínic
PUNTUACIÓN DIANA  .
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

50
Dominio 2 Nutrición
Clase 4. Hiperbilirrubinemia
Hiperbilirrubinemia neonatal

Página. 237 Código del Diagnóstico: 00194 Aprobado .2008 Revisado. 2010, 2017

Definición: La acumulación de bilirrubina no conjugada en la circulación (menos de 15 mg/dl) que ocurre después de las 24 horas de vida.)
Factores relacionados
● Retraso en la eliminación de meconio
● Conducta de alimentación inadecuada
● Neonato desnutrido

Población de riesgo Condición asociada

● Neonato con bajo peso al nacer ● Septicemia
● Recién nacido prematuro ● Infección bacteriana
● Edad <7 días ● Metabolismo alterado
● Incompatibilidad de Rh ● Hemorragia interna
● Incompatibilidad del grupo sanguíneo de la madre con él bebe ● Infección prenatal
● Recién nacido con hematomas importantes durante el parto ● Infección viral
● Recién nacidos cuya madre tenga diabetes gestacional ● Infección prenatal
● Recién nacido con hermano con antecedentes de ictericia ● Deficiencia de enzimas
Manifestado por

● Esclerótica, membranas y mucosas amarillas

● Perfil sanguíneo anormal
● Piel con hematomas
● Piel magullada
● Piel de color amarillo – anaranjada
● Resultados anormales de pruebas de función hepática

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del Recién nacido 0118 Fototerapia: neonato 6924

Definición: Respuesta adaptativa al entorno

Definición: Uso de la fototerapia para disminuir los niveles de bilirrubina en recién nacidos.
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente
Actividades:
maduro durante los primeros 28 días.
 Revisar los antecedentes maternos y del lactante para determinar los factores de riesgo de hiperbilirrubinemia
Indicadores:
011808 Coloración cutánea (incompatibilidad Rh o ABO, policitemia, sepsis, prematuridad y mala presentación).
010112 Tolerancia a la alimentación  Observar si hay signos de ictericia.
011822 Pruebas combs  Solicitar el análisis de los niveles de bilirrubina, según corresponda, por protocolo o como solicitud del facultativo
011802 Índice de edad gestacional principal.

51
011823 Concentración de bilirrubinas  Informar de los valores de laboratorio al médico principal.
011824 Evacuación intestinal  Explicar a la familia los procedimientos y cuidados de la fototerapia.
011825 Eliminación urinaria  Aplicar parches para cubrir los ojos, evitando ejercer demasiada presión.
 Cubrir los ojos y los genitales con protectores opacos cuando el niño reciba fototerapia.
Adaptación del Prematuro 01117
 Retirar los parches cada 4 horas o cuando se apaguen las luces para el contacto parental y la alimentación.
 Vigilar la aparición de edema y exudado en los ojos, así como su color.
Definición: Integración extrauterina de la función
 Colocar las luces de fototerapia encima del bebé a una altura adecuada.
fisiológica y conductual del recién nacido entre las
semanas 24 y 37 de la gestación.  Comprobar la intensidad de las luces a diario.
Indicadores:  Monitorizar los signos vitales según protocolo o según se precise.
011702 Índice de edad gestacional  Cambiar la posición del lactante cada 4 horas o según protocolo.
011706 Coloración cutánea  Monitorizar los niveles de bilirrubina según protocolo o por solicitud del médico.
011707 Tolerancia alimentaria  Evaluar el estado neurológico cada 4 horas o según protocolo.
181912 Signos de ictericia  Observar si hay signos de deshidratación (depresión de fontanelas, escasa turgencia cutánea, pérdida de peso).
 Pesar a diario
Respuesta de hipersensibilidad inmunológica
0707  Quitar la mascarilla ocular durante las tomas de alimentación y con regularidad para monitorizar la presencia de
Definición: Gravedad de respuestas inmunes exudado o de irritación corneal.
inadecuadas.
Indicadores:
070701 Alteraciones en la piel Interpretación de datos de laboratorio 7690
070702 Alteraciones en las mucosas
070705 Sucesos autoinmunes Definición: Análisis crítico de los datos de laboratorio del paciente para ayudar en la toma de decisiones médicas.
070710 Ictericia Actividades:
070712 Aumento de la bilirrubina  Utilizar los rangos de referencia del laboratorio que esté realizando los análisis.
070713 Alteraciones en el recuento sanguíneo  Reconocer los factores fisiológicos que puedan afectar a los valores de laboratorio.
completo  Comparar los resultados con valores anteriores obtenidos para determinar los niveles basales.
070720 Función gastrointestinal  Reconocer que los resultados incorrectos de los análisis con frecuencia son el resultado de errores administrativos.
070721 Función renal  Confirmar los resultados de análisis extremadamente anormales con especial atención a la identificación del paciente
070722 Función neurológica y de la muestra, estado de la muestra y rapidez de entrega al laboratorio.
 Informar inmediatamente de los valores críticos (según lo determine el centro) al médico.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas  Analizar si los resultados obtenidos son coherentes con el comportamiento y los signos de ictericia y su estado clínico.
1101

Definición: Indemnidad estructural y función Monitorización neurológica 2620

fisiológica normal de la piel y las membranas
mucosas Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas.
Indicadores: Actividades:
110104Hidratacion  Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
110101 Temperatura de la piel  Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y respiraciones.
110105 Pigmentación anormal  Comprobar el estado respiratorio: gasometría arterial, pulsioximetría, profundidad, patrón, frecuencia y esfuerzo.
 Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos, según corresponda.
Termorregulación: recién nacido 0801  Monitorizar la presión intracraneal (PIC) y la presión de perfusión cerebral (PPC).
Definición: Equilibrio entre la producción, la  Vigilar el reflejo corneal.
ganancia y la pérdida de calor durante los primeros  Explorar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la propiocepción.
28 días de vida.

52
Indicadores:  Comprobar la fuerza de prensión.
080114 Hiperbilirrubinemia  Observar si hay temblor.
 Monitorizar la simetría facial.
Estado neurológico: autónomo 0909  Monitorizar la protrusión lingual.
Definición: Capacidad del sistema nervioso central  Comprobar la respuesta de seguimiento.
y periférico para recibir, procesar y responder a los  Observar la motilidad extraocular y las características de la mirada.
estímulos externos e internos.  Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y lesivos.
Indicadores:
 Vigilar la respuesta de Babinski.
090909 Reactividad pupilar
 Observar la respuesta a los medicamentos.
090910 Patrón de movimiento ocular
090911 Patrón respiratorio  Consultar con compañeros para confirmar datos, según corresponda.
090913 Patrón de sueño-descanso  Identificar patrones nuevos en los datos.
090917 Presión sanguínea  Aumentar la frecuencia de la monitorización neurológica, según corresponda.
090918 Presión del pulso  Evitar las actividades que aumenten la PIC.
090919 Frecuencia respiratoria  Espaciar las actividades de cuidados que aumenten la PIC.
090920 Hipertermia  Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.
 Instaurar protocolos de emergencia, si es necesario.
Termorregulación: recién nacido 0801  Recomendar la ingesta de ocho tomas al día.
Definición: Equilibrio entre la producción, la  Animar a la familia a que participe en la fototerapia.
ganancia y la pérdida de calor durante los primeros
28 días de vida.
080114 Hiperbilirrubinemia

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

53
Dominio 2 Nutrición
Clase 5. Concepto: Equilibrio de líquidos
Riesgo de desequilibrio electrolítico

Página. 242 Código del Diagnóstico: 00195 Aprobado .2008 Revisado. 2013,2017 Nivel de evidencia 2.1

Definición: Susceptible a cambios de los niveles electrolíticos séricos que pueden poner en peligro la salud.
Factores relacionados
● Volumen de fluido insuficiente Condiciones asociadas
● Volumen de líquidos excesivo
● Vómitos ● Mecanismo regulatorio comprometido
● Diarrea ● Difusión renal
● Compromiso de los mecanismos reguladores ● Régimen de tratamiento
● Régimen de tratamiento

Resultado NOC Intervenciones NIC

Equilibrio electrolítico y ácido-base 060 Interpretación de datos de laboratorio 7690

Definición: Concentración de los iones séricos Definición: Análisis crítico de los datos de laboratorio del paciente para ayudar en la toma de decisiones médicas.
necesarios para mantener el equilibrio entre los Actividades:
electrólitos.  Utilizar los rangos de referencia del laboratorio que esté realizando los análisis.
Indicadores:
 Reconocer los factores fisiológicos que puedan afectar a los valores de laboratorio.
060601 Disminución del sodio sérico
060602 Aumento del sodio sérico  Reconocer los efectos de los fármacos en los valores de laboratorio
060603 Disminución del potasio sérico  Comparar los resultados con valores anteriores obtenidos para determinar los niveles basales.
060604 Aumento del potasio sérico  Monitorizar los resultados secuenciales de los análisis para ver las tendencias y los cambios llamativos.
060605 Disminución del cloruro sérico  Reconocer que los resultados incorrectos de los análisis con frecuencia son el resultado de errores administrativos.
060606 Aumento del cloruro sérico
060607 Disminución del potasio sérico  Confirmar los resultados de análisis extremadamente anormales con especial atención a la identificación del paciente y
060608 Aumento del calcio sérico de la muestra, estado de la muestra y rapidez de entrega al laboratorio.
060609 Disminución del magnesio sérico  Enviar muestras separadas al laboratorio para la verificación de los resultados, según corresponda.
060610 Aumento del magnesio sérico  Informar inmediatamente de cambios súbitos de los valores de laboratorio al médico.
060611 Disminución del fósforo sérico  Informar inmediatamente de los valores críticos (según lo determine el centro) al médico.
060612 Aumento del fósforo sérico.
 Analizar si los resultados obtenidos son coherentes con el comportamiento del paciente y su estado clínico

Severidad de la hipocalcemia 0613

Manejo de electrólitos 2000
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por Definición: Fomento del equilibrio de electrólitos y prevención de complicaciones derivadas de niveles séricos de
la disminución del calcio sérico. electrólitos anormales o indeseados.
Indicadores: Actividades:
061301 Disminución del calcio sérico  Observar si los electrólitos en suero son anormales, según disponibilidad.
061302 Disminución del tiempo de coagulación  Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos.
061303 Disminución de la frecuencia cardíaca  Mantener un acceso IV permeable.

54
061304 Cambios en el electrocardiograma  Suministrar líquidos según prescripción, si es adecuado.
061305 Hipotensión  Mantener un registro adecuado de entradas y salidas.
061307 Dolor  Mantener una solución intravenosa que contenga electrólito(s) a un flujo constante, según corresponda.
061314 Fractura ósea
 Administrar electrólitos suplementarios (vía oral, IV) según prescripción, si correspondiera.
061319 Laringoespasmo
061320 Broncoespasmo  Consultar con el médico sobre la administración de medicamentos ahorradores de electrólitos (Espironolactona), según
061321 Irritabilidad neuromuscular corresponda.
061328 Convulsiones  Obtener muestras para análisis de laboratorio de los niveles de electrólitos (gasometría arterial, orina y suero), según
061329 Aumento de la diuresis corresponda.
 Observar si se producen pérdidas de líquidos ricos en electrólitos (succión nasogástrica, drenaje de ileostomía, diarrea,
Severidad de la hipercalcemia 0607 Pág.549 drenaje de heridas y diaforesis).
 Consultar con el médico si persisten o empeoran los signos y síntomas del desequilibrio de electrólitos.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por  Monitorizar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
el aumento del calcio sérico.
 Observar si aparecen efectos secundarios por el suplemento de electrólitos prescrito (irrigación gastrointestinal).
Indicadores:
060701 Aumento del calcio sérico  Colocar monitorización electrocardiográfica, según corresponda.
060702 Cambios en el electrocardiograma
060703 Disminución de la frecuencia cardíaca Manejo de líquidos/electrólitos 2080
060704 Aumento de la presión arterial
060705 Debilidad muscular Definición: Regular y prevenir las complicaciones derivadas de la alteración de los niveles de líquidos y/o electrólitos.
060706 Dolor muscular Actividades:
060708 Estreñimiento  Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales, si existe disponibilidad.
060710 Náusea
 Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
060711 Vómitos
 Monitorizar la presencia de signos y síntomas de empeoramiento de la hiperhidratación o de la deshidratación.
060712 Dolor abdominal
060714 Aumento de la diuresis  Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de líquidos o electrólitos alterados.
060716 Deshidratación  Pesar a diario y valorar la evolución.
060717 Reflejos tendinosos profundos hipoactivos  Administrar líquidos, si está indicado.
060718 Fracturas patológicas  Reponer líquidos, si está prescrito.
060724 Letargia  Mantener un ritmo adecuado de infusión IV transfusión de sangre o enteral, regulada por una bomba.
 Asegurarse de que la solución IV que contenga electrólitos se administra a un ritmo constante, según corresponda.
Severidad de la hiponatremia 0617  Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos.
 Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por  Monitorizar el estado hemodinámico.
la disminución del sodio sérico.  Llevar un registro preciso de entradas y salidas.
Indicadores:  Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
061701 Disminución del sodio sérico  Vigilar los signos vitales, según corresponda.
061702 Disminución del sodio en orina  Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
061703 Disminución de la densidad urinaria  Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.
061704 Hipertensión ortostática  Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de hidroelectrolítico persisten o empeoran.
061705 Disminución de la presión arterial
 Instaurar medidas para controlar la pérdida excesiva de electrólitos (descanso intestinal, cambio del tipo de diurético o
061706 Aumento de la frecuencia cardíaca
administración de antipiréticos), según sea el caso.
061707 Sequedad de piel y mucosas
 Preparar al paciente para la diálisis (ayudar con la colocación del catéter para diálisis), cuando sea preciso.
061709 Náusea
061710 Vómitos  Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración),
061714 Letargía Monitorización de electrólitos 2020

55
061720 Espasmos musculares
061721 Convulsiones Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de electrólitos.
061722 Edema Actividades
 Vigilar el nivel sérico de electrólitos.
Severidad de la hipernatremia 0611  Monitorizar los niveles de albúmina y proteína totales, si está indicado.
 Observar si se producen desequilibrios ácido básicos.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por
el aumento del sodio sérico.  Identificar posibles causas de desequilibrios electrolíticos.
Indicadores:  Reconocer y notificarla presencia de desequilibrios de electrólitos.
061101 Aumento del sodio sérico  Observar si hay pérdidas de líquidos y pérdida asociada de electrólitos, según corresponda.
061102 Aumento de la diuresis  Observar si hay manifestaciones neurológicas de desequilibrios de electrólitos.
061104 Aumento de la densidad urinaria  Observar si la ventilación es adecuada.
061105 Aumento de la presión arterial  Vigilar la osmolaridad sérica y urinaria.
061106 Aumento de la frecuencia cardíaca
 Observar el electrocardiograma para ver si hay cambios relacionados con niveles anormales de potasio, calcio y
061107 Sequedad de piel y mucosas
magnesio.
061110Náusea
061111Vómitos  Observar si hay cambios en la sensibilidad periférica, como entumecimientos y temblores.
061714 Letargía  Observar la fuerza muscular.
061116 Espasmos musculares  Observar si se producen náuseas, vómitos y diarrea.
061117 Convulsiones  Identificar los tratamientos que puedan alterar el estado de los electrólitos, como la aspiración gastrointestinal, los
061118 Edema pulmonar diuréticos, los antihipertensivos.
 Administrar suplementos prescritos de electrólitos, según corresponda.
 Consultar con el médico, si los signos de desequilibrio de líquidos y/o electrólitos persisten o empeora.

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

56
Dominio 2 Nutrición
Clase 5. Concepto: Equilibrio de líquidos
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos

Página. 243 Código del Diagnóstico: 00025 Aprobado 1998 Revisado. 2013, 2017,2020 Nivel de evidencia 2.1.

Definición: Susceptible a una disminución, aumento o cambio rápido de uno a otro de líquido intravascular, intersticial y /o intracelular lo que puede comprometer la salud.
Factores relacionados
Factores de riesgo Condiciones asociadas
 Ingesta alterada de líquidos  Pérdida de volumen de líquido activo
 Ingesta excesiva de sodio  Desviación que afecta la eliminación de fluidos
 Autogestión ineficaz de la medicación  Desviación que afecta la ingesta de líquidos
 Desnutrición  Desviación que afecta la permeabilidad vascular
 Masa muscular insuficiente  Preparaciones farmacéuticas
 Régimen de tratamiento

Resultado NOC Intervenciones NIC

Equilibrio Hídrico 0601
Manejo de líquidos/electrólitos 2080
Definición: Equilibrio de agua en los
compartimentos intracelulares y extracelulares del
Definición: Regular y prevenir las complicaciones derivadas de la alteración de los niveles de líquidos y/o electrólitos.
organismo.
Indicadores: Actividades:
060101 Presión arterial  Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales, si existe disponibilidad.
060122 Velocidad del pulso radial  Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
060102 Presión arterial media  Monitorizar la presencia de signos y síntomas de empeoramiento de la hiperhidratación o de la deshidratación.
060103 Presión venosa central  Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de líquidos o electrólitos alterados.
060105 Pulsos periféricos  Pesar a diario y valorar la evolución.
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas  Administrar líquidos, si está indicado.
60109 Peso corporal estable  Reponer líquidos por vía nasogástrica, si está prescrito, en función de las salidas, según corresponda.
060116 Hidratación cutánea  Mantener un ritmo adecuado de infusión IV transfusión de sangre o enteral, sobre todo si no está regulada por una
060117 Humedad de membranas mucosas bomba.
060118 Electrólitos séricos  Asegurarse de que la solución IV que contenga electrólitos se administra a un ritmo constante, según corresponda.
060119 Hematocrito  Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos.
060120 Densidad específica urinaria  Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos.
060108 Ruidos respiratorios patológicos  Monitorizar el estado hemodinámico.
060110 Ascitis  Llevar un registro preciso de entradas y salidas.
060111 Distensión de las venas del cuello
 Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
060112 Edema periférico
 Vigilar los signos vitales, según corresponda.
060113 Ojos hundidos
 Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
Equilibrio electrolítico y ácido-base 060  Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.
 Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de hidroelectrolítico persisten o empeoran.
Definición: Concentración de los iones séricos  Instaurar medidas para controlar la pérdida excesiva de electrólitos (descanso intestinal, cambio del tipo de diurético o
administración de antipiréticos), según sea el caso.
57
necesarios para mantener el equilibrio de entre los  Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración
electrólitos.
Indicadores: Prevención del shock 4260
060601 Disminución del sodio sérico
060602 Aumento del sodio sérico
Definición: Detección y tratamiento de un paciente con riesgo de shock inminente.
060603 Disminución del potasio sérico
060604 Aumento del potasio sérico Actividades:
060605 Disminución del cloruro sérico ● Comprobar las respuestas precoces de compensación del shock (presión arterial normal, relleno capilar ligeramente
060606 Aumento del cloruro sérico retrasado, piel pálida/fría y taquipnea).
060607 Disminución del potasio sérico ● Controlar los signos precoces de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (aumento de la temperatura, taquicardia,
060608 Aumento del calcio sérico taquipnea, hipocapnia, leucocitosis o leucopenia).
060609 Disminución del magnesio sérico ● Observar si se producen signos precoces de shock alérgico.
060610 Aumento del magnesio sérico
060611 Disminución del fósforo sérico ● Controlar los signos precoces de compromiso cardíaco (descenso del gasto cardíaco y de la diuresis, aumento de las
60612 Aumento del fósforo sérico resistencias vasculares sistémicas).
● Vigilar las posibles fuentes de pérdida de líquidos (tubo de tórax, herida y drenaje nasogástrico; diarrea; vómitos y
Hidratación 0602 aumento del perímetro abdominal y de las extremidades, hematemesis o rectorragia).
● Comprobar el estado circulatorio: presión arterial, color y temperatura de la piel, ruidos cardíacos, frecuencia y ritmos
Definición: Agua adecuada en los compartimentos cardíacos, presencia y calidad de los pulsos periféricos y relleno capilar.
intracelular y extracelular del organismo.
● Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada.
Indicadores:
060201 Turgencia cutánea ● Controlar la pulsioximetría.
060202 Membranas mucosas húmedas ● Vigilar la temperatura y el estado respiratorio.
060215 Ingesta de líquidos ● Controlar el ECG.
060211 Diuresis ● Controlar el peso, la ingesta y la diuresis a diario.
060216 Sodio sérico ● Comprobar los valores de laboratorio, sobre todo los niveles de Hb y Hto, perfil de coagulación, gasometría arterial,
060217 Perfusión titular niveles de lactato y electrólitos, cultivos y perfil bioquímico.
060219 Orina obscura
● Observar la existencia de hematomas, petequias y el estado de las mucosas.
060208 Glóbulos oculares obscuros
060220 Fontanela hundida ● Observar el color, cantidad y frecuencia de las deposiciones, vómitos y drenaje nasogástrico.
060212 Disminución de la presión arterial ● Analizar la orina para ver la presencia de sangre y proteínas, según corresponda.
060221 Pulso rápido, filiforme ● Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas, según corresponda.
060213 Aumento del hematocrito ● Administrar líquidos IV y/o por vía oral, según el caso.
060225 Espasmos musculares ● Canalizar y mantener una vía IV de calibre grande, según corresponda.
060226 Diarrea ● Administrar líquidos IV mientras se monitorizan las presiones hemodinámicas y la diuresis, según corresponda.
060227 Aumento de la temperatura corporal
● Administrar antiarrítmicos, diuréticos y/o vasopresores, según corresponda.
● Administrar concentrados de eritrocitos, plasma fresco congelado y/o plaquetas, según proceda.
Termorregulación: recién nacido 0801 ● Iniciar la administración precoz de agentes antimicrobianos y monitorizar estrechamente su eficacia, si está indicado.
● Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, según corresponda.
Definición: Equilibrio entre la producción, la ● Administrar agentes antiinflamatorios y/o broncodilatadores, según corresponda.
ganancia y la pérdida de calor durante los primeros ● Controlar la glucemia y administrar terapia con insulina, según corresponda.
28 días de vida.
● Administrar adrenalina IV, intraósea o endotraqueal, según corresponda.
Indicadores:
080113 Equilibrio ácido-base
080116 Inestabilidad de la temperatura

58
080117 Hipertermia Monitorización de líquidos 4130
080119 Respiraciones irregulares
080120 Taquipnea Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
080103 Inquietud Actividades:
080104 Letargo
080105 Cambios de coloración cutánea  Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación
080111 Deshidratación  Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición,
sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis, insuficiencia
hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
PUNTUACIÓN DIANA  Determinar si el paciente presenta síntomas de alteraciones de los líquidos.
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido  Explorar el relleno capilar.
3 Moderadamente comprometido  Explorar la turgencia cutánea.
4 Levemente comprometido  Monitorizar el peso.
5 No comprometido  Monitorizar las entradas y salidas.
 Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
 Monitorizar los niveles séricos de albúmina y proteínas totales.
 Monitorizar la osmolalidad urinaria y sérica.
 Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
 Monitorizar la presión arterial ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si resulta oportuno.
 Corregir los problemas mecánicos (p. ej., sonda acodada o bloqueada) en los pacientes que presenten una interrupción
súbita de la diuresis.
 Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
 Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
 Administrar líquidos, según corresponda.
 Asegurarse de que todos los dispositivos IV y de administración enteral funcionan al ritmo correcto, sobre todo si no
están regulados por una bomba
 Restringir y repartir la ingesta de líquidos, según corresponda.
 Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.

59
Dominio 2 Nutrición
Clase 5. Concepto: Volumen de líquidos
Riesgo de volumen de líquidos deficiente

Página. 245 Código del Diagnóstico: 00028 Aprobado .1978 Revisado. 2010, 2013,2017 2020.

Definición: Susceptible a sufrir una disminución del volumen del líquido intravascular, intersticial, y/o intracelular, que puede poner en peligro la salud.
Factores relacionados
● Dificultad para satisfacer los requisitos de volumen de fluido aumentado ● Pérdida de volumen de líquido activo
● Acceso inadecuado al líquido ● Desviación que afecta la absorción de fluidos
● Autogestión ineficaz de la medicación ● Desviación que afecta la eliminación de fluidos
● Ingesta insuficiente de líquido ● Desviación que afecta la ingesta de líquidos
● Masa muscular insuficiente ● Pérdida excesiva de líquidos por vía normal
● Desnutrición ● Pérdida excesiva de líquidos por ruta anormal
● Preparaciones farmacéuticas
Condiciones asociadas ● Régimen de tratamiento

Resultado NOC Intervenciones NIC

Equilibrio Hídrico 0601 Monitorización de líquidos 4130

Definición: Equilibrio de agua en los

Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
compartimentos intracelulares y extracelulares del
Actividades:
organismo.
 Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación
Indicadores:
060101 Presión arterial  Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición,
060102 Presión arterial media sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis, insuficiencia
060105 Pulsos periféricos hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas  Determinar si el paciente presenta síntomas de alteraciones de los líquidos.
060109 Peso  Explorar el relleno capilar.
 Explorar la turgencia cutánea.
Hidratación 0602  Monitorizar el peso.
 Monitorizar las entradas y salidas.
Definición: Agua adecuada en los compartimentos  Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
intracelular y extracelular del organismo.
 Monitorizar los niveles séricos de albúmina y proteínas totales.
Indicadores:
060201 Turgencia cutánea  Monitorizar la osmolalidad urinaria y sérica.
060202 Membranas mucosas húmedas  Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
060215 Ingesta de líquidos  Monitorizar la presión arterial ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si resulta oportuno.
060211 Diuresis  Corregir los problemas mecánicos (p. ej., sonda acodada o bloqueada) en los pacientes que presenten una
060216 Sodio sérico interrupción súbita de la diuresis.
060217 Perfusión titular  Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
060219 Orina obscura  Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
060208 Glóbulos oculares obscuros
 Administrar líquidos, según corresponda.
060220 Fontanela hundida
60
060212 Disminución de la presión arterial  Asegurarse de que todos los dispositivos IV y de administración enteral funcionan al ritmo correcto, sobre todo si no
060221 Pulso rápido, filiforme están regulados por una bomba
060213 Aumento del hematocrito
060225 Espasmos musculares
 Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.
060226 Diarrea
060227 Aumento de la temperatura corporal Manejo de líquidos 4120
corporal estable
060116 Hidratación cutánea Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos
060117 Humedad de membranas mucosas anormales o no deseados.
060118 Electrólitos séricos Actividades:
060119 Hematocrito  Pesar a diario y controlar la evolución.
060120 Densidad específica urinaria  Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
060108 Ruidos respiratorios patológicos  Realizar sondaje vesical, si es preciso.
060110 Ascitis
 Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
060112 Edema periférico
060113 Ojos hundidos  Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica,
aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de la osmolalidad urinaria).
Eliminación Urinaria 0503  Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
Definición: Recogida y eliminación de la orina  Administrar terapia IV según prescripción.
 Monitorizar el estado nutricional.
Indicadores:  Administrar líquidos, según corresponda.
050301 Patrón de eliminación  Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
050302 Olor de la orina  Administrar la reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de las salidas, según corresponda.
050303 Cantidad de orina  Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
050304 Color de la orina
 Consultar con el médico, si los signos de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran.
050306 Claridad de la orina
050307 Ingesta de líquidos  Organizar la disponibilidad de hemoderivados para transfusión, si fuera necesario.
050329 Sangre visible en la orina  Administrar los hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda
050309 Dolor al orinar
050331 Micción frecuente Reposición de líquidos 4140
050332 Retención urinaria
050312 Incontinencia urinaria Definición: Administración rápida de los líquidos intravenosos prescritos.
Actividades:
 Obtener y mantener un acceso IV de gran calibre.
PUNTUACIÓN DIANA
 Administrar líquidos IV según prescripción.
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido  Obtener muestras de sangre para pruebas cruzadas, según corresponda.
3 Moderadamente comprometido  Administrar hemoderivados, según prescripción.
4 Levemente comprometido  Monitorizar la respuesta hemodinámica.
5 No comprometido  Monitorizar el estado de oxigenación.
 Observar si hay sobrecarga de líquidos.
 Monitorizar la eliminación de los diversos líquidos corporales (orina, drenaje nasogástrico y tubo torácico).

61
Dominio 2 Nutrición
Clase 5. Concepto: Volumen de líquidos
Volumen de líquidos deficiente

Página. 244 Código del Diagnóstico: 00027 Aprobado .1978 Revisado. 1996,2017,2020.

Definición: Disminución del líquido intravascular, intracelular y/o intersticial. Se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.
Factores relacionados
Población de riesgo Condición asociada
● Individuos en extremos de peso ● Desviación que afecta la absorción de fluidos
● Extremos de peso ● Desviación que afecta la eliminación de fluidos
● Desviación que afecta la ingesta de líquidos
● Pérdida excesiva de líquidos por vía normal
● Pérdida excesiva de líquidos por ruta anormal
● Preparaciones farmacéuticas
● Régimen de tratamiento
Manifestado por
● Turgencia cutánea alterada ● Disminución en la producción de orina.
● Aumento en los niveles del hematocrito sérico ● ojos hundidos
● Aumento en la concentración de orina ● Pérdida de peso repentina
● Aumento en la frecuencia cardiaca ● Membranas y mucosas secas
● Aumento en la temperatura corporal ● Llenado capilar disminuido
● Disminución de la presión arterial ● Piel seca
● Disminución del volumen del pulso ● Debilidad
● llenado venoso disminuido

Resultado NOC Intervenciones NIC

Hidratación 0602 Manejo de líquidos 4120

Definición: Agua adecuada en los compartimentos Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos
intracelular y extracelular del organismo. anormales o no deseados.
Indicadores: Actividades:
060201 Turgencia cutánea  Pesar a diario y controlar la evolución.
060202 Membranas mucosas húmedas  Contar o pesar los pañales, según corresponda.
060215 Ingesta de líquidos
 Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
060211 Diuresis
060216 Sodio sérico  Realizar sondaje vesical, si es preciso.
060217 Perfusión titular  Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
060219 Orina obscura  Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica,
060208 Glóbulos oculares obscuros aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de la osmolalidad urinaria).
060220 Fontanela hundida  Monitorizar el estado hemodinámico.
060212 Disminución de la presión arterial  Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
060221 Pulso rápido, filiforme  Administrar terapia IV según prescripción.
62
060213 Aumento del hematocrito  Monitorizar el estado nutricional.
060225 Espasmos musculares  Administrar líquidos, según corresponda.
060226 Diarrea  Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
060227 Aumento de la temperatura corporal
 Administrar la reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de las salidas, según corresponda.
Equilibrio Hídrico 0601  Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
 Consultar con el médico, si los signos de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran.
Definición: Equilibrio de agua en los  Organizar la disponibilidad de hemoderivados para transfusión, si fuera necesario.
compartimentos intracelulares y extracelulares del  Preparar al paciente para la administración de hemoderivados (comprobar la sangre con la identificación del paciente
organismo. y preparar el equipo de transfusión), según corresponda.
Indicadores:  Administrar los hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.
060101 Presión arterial
060102 Presión arterial media
Monitorización de líquidos 4130
060105 Pulsos periféricos
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas
060109 Peso corporal estable Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
060116 Hidratación cutánea Actividades:
060117 Humedad de membranas mucosas  Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación
060118 Electrólitos séricos  Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición,
060119 Hematocrito sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis, insuficiencia
060120 Densidad específica urinaria hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
060108 Ruidos respiratorios patológicos  Determinar si el paciente presenta síntomas de alteraciones de los líquidos.
060110 Ascitis  Explorar el relleno capilar.
060112 Edema periférico
 Explorar la turgencia cutánea.
060113 Ojos hundidos
 Monitorizar el peso.
Eliminación Urinaria 0503  Monitorizar las entradas y salidas.
Definición: Recogida y eliminación de la orina  Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
Indicadores:  Monitorizar los niveles séricos de albúmina y proteínas totales.
050301 Patrón de eliminación  Monitorizar la osmolalidad urinaria y sérica.
050302 Olor de la orina  Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
050303 Cantidad de orina
 Monitorizar la presión arterial ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si resulta oportuno.
050304 Color de la orina
050306 Claridad de la orina  Corregir los problemas mecánicos (p. ej., sonda acodada o bloqueada) en los pacientes que presenten una
050307 Ingesta de líquidos interrupción súbita de la diuresis.
050329 Sangre visible en la orina  Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
050309 Dolor al orinar  Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
050331 Micción frecuente  Administrar líquidos, según corresponda.
050332 Retención urinaria  Asegurarse de que todos los dispositivos IV y de administración enteral funcionan al ritmo correcto, sobre todo si no
050312 Incontinencia urinaria están regulados por una bomba
 Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.
Severidad del shock hipovolémico 0419

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de

un flujo sanguíneo inadecuado para la perfusión de Manejo de la hipovolemia 4180

63
tejidos, debido a una fuerte disminución de Definición: Expansión del volumen de líquido intravascular en un paciente con hipovolemia.
volumen de fluido intravascular. Actividades:
Indicadores:  Pesar a diario al paciente a la misma hora
041902 Disminución de la presión arterial media  Monitorizar el estado hemodinámico.
041903 Disminución de la presión arterial sistólica  Monitorizar los signos de deshidratación.
041904 Disminución de la presión arterial
 Vigilar las fuentes de pérdida de líquido (p. ej., hemorragia, vómitos, diarrea, diaforesis, y taquipnea).
diastólica
041905 Retraso en el llenado capilar  Monitorizar las entradas y salidas.
041906 Aumento de la frecuencia cardíaca  Monitorizar el sitio de inserción del dispositivo de acceso vascular en busca de infiltración, flebitis e infección, según
041907 Pulso débil, filiforme corresponda.
041908 Arritmias  Monitorizar la presencia de datos de laboratorio de hemorragia (p. ej., hemoglobina, hematocrito, pruebas de sangre
041910 Aumento de la frecuencia respiratoria oculta en heces), si están disponibles.
041911 Respiraciones superficiales  Monitorizar la presencia de datos de laboratorio de hemoconcentración, si están disponibles.
041912 Crepitantes pulmonares  Monitorizar la presencia de datos de laboratorio y clínicos de insuficiencia renal aguda inminente.
041913 Disminución del oxígeno arterial
 Mantener un acceso IV permeable.
041914 Aumento del dióxido de carbono arterial
041915 Piel fría y húmeda  Administrar los hemoderivados prescritos para aumentar la presión oncótica plasmática y reponer la volemia, según
041916 Palidez corresponda.
041917 Tiempo de coagulación prolongado  Monitorizar la presencia de datos de reacción transfusional, según corresponda.
041918 Ruidos intestinales hipoactivos  Instituir la autotransfusión de la pérdida de sangre, si es adecuado.
041920 Disminución de la diuresis  Monitorizar la presencia de datos de hipervolemia y de edema pulmonar durante la rehidratación IV.
041922 Letargía  Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
041925 Acidosis metabólica  Usar una bomba IV para mantener un flujo constante de infusión intravenosa.
041926 Hiperpotasemia
 Monitorizar la integridad cutánea en pacientes inmóviles con piel seca.
 Colocar al paciente de modo que se favorezca la perfusión periférica.

Administración de hemoderivados 4030

Definición: Administración de sangre o hemoderivados y monitorización de la respuesta del paciente.

PUNTUACIÓN DIANA Actividades:
1 Gravemente comprometido  Verificar las órdenes del médico
2 Sustancialmente comprometido  Obtener la historia de transfusiones del paciente.
3 Moderadamente comprometido
 Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.
4 Levemente comprometido
5 No comprometido  Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que se han realizado
las pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.
 Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad,
y registrar según el protocolo del centro.
 Evitar la transfusión de más de una unidad de sangre o hemoderivado cada vez, a menos que sea necesario debido
al estado del receptor.
 Monitorizar el sitio de punción av. para ver si hay signos de infiltración, flebitis e infección local.
 Monitorizar los signos vitales (p. ej., estado basal, durante y después de la transfusión).
 Monitorizar la aparición de reacciones transfusionales.
 Monitorizar una posible sobrecarga de líquidos.

64
 Monitorizar y regular el flujo durante la transfusión
 No administrar medicamentos o líquidos por vía IV (salvo solución salina isotónica) en las vías de administración de
sangre o del hemoderivado.
 No transfundir productos que hayan estado sin refrigeración controlada durante más de 4 horas.
 Cambiar el filtro y el equipo de administración al menos cada 4 horas.
 Administrar solución salina cuando la transfusión haya terminado.
 Registrar la duración de la transfusión.
 Registrar el volumen transfundido.
 Detener la transfusión si se producen reacciones sanguíneas y mantener las venas permeables con solución salina.
 Obtener muestras de sangre y la primera muestra de orina emitida después de una reacción transfusional.
 Coordinar la devolución del recipiente de sangre al laboratorio después de una reacción sanguínea.
 En caso de reacción sanguínea, notificarlo inmediatamente al laboratorio.
 Aplicar precauciones universales

Reposición de líquidos 4140

Definición: Administración rápida de los líquidos intravenosos prescritos.

Actividades:
 Obtener y mantener un acceso IV de gran calibre.
 Administrar líquidos IV según prescripción.
 Obtener muestras de sangre para pruebas cruzadas, según corresponda.
 Administrar hemoderivados, según prescripción.
 Monitorizar la respuesta hemodinámica.
 Monitorizar el estado de oxigenación.
 Observar si hay sobrecarga de líquidos.
 Monitorizar la eliminación de los diversos líquidos corporales (orina, drenaje nasogástrico y tubo torácico).

Manejo del shock: volumen 4258

Definición: Estimulación de una perfusión tisular adecuada para un paciente con un compromiso grave del volumen
vascular.
Actividades:
 Controlar la pérdida súbita de sangre, deshidratación grave o hemorragia persistente.
 Comprobar todas las secreciones en busca de sangre manifiesta u oculta.
 Evitar la pérdida de volumen sanguíneo (aplicar presión en el sitio de la hemorragia).
 Controlar si hay signos/síntomas de shock hipovolémico.
 Colocar al paciente para una perfusión óptima.
 Insertar y mantener una vía de acceso IV de gran calibre.
 Administrar líquidos IV y hemoderivados calientes, si está indicado.
 Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, según corresponda.
 Realizar una gasometría arterial y controlar la oxigenación tisular.

65
 Monitorizar el nivel de hemoglobina/hematocrito.
 Administrar hemoderivados (concentrados de hematíes, plaquetas o plasma fresco congelado), según corresponda.
 Monitorizar los estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina
parcial (TTP), el fibrinógeno, los productos de degradación/escisión de fibrina, y recuento de plaquetas, según
corresponda.
 Monitorizar los estudios de laboratorio (p. ej., lactato sérico, equilibrio acido básico, perfiles metabólicos y
electrólitos).

66
Dominio 2 Nutrición
Clase 5. Concepto: Volumen de líquidos
Exceso de volumen de líquidos

Página. 246 Código del Diagnóstico: 00026 Aprobado .1982 Revisado. 1996,2013, 2017,2020. Nivel de evidencia 2.1.

Definición: Exceso y / o retención de líquidos

Factores relacionados

● Ingesta excesiva de líquidos

● Ingesta excesiva de sodio
● Autogestión ineficaz de la medicación
Población de riesgo Condición asociada
● Desviación que afectan al fluido de eliminación
● Preparaciones farmacéuticas

Manifestado por
● Edema
● Sonidos respiratorios adventicios ● Hepatomegalia
● presión arterial alterada ● Oliguria
● Alteración del patrón respiratorio ● Aumento de peso en un periodo corto de tiempo
● Gravedad específica de la orina alterada ● Agitación psicomotora.
● Anasarca ● Congestión pulmonar
● Aumento de peso en un corto periodo de tiempo. ● Derrame pleural
● Desequilibrio electrolítico
● Disminución de los niveles de hematocrito sérico
● Disminución en la hemoglobina sérica
● La ingesta excede la salida

Resultado NOC Intervenciones NIC

Equilibrio Hídrico 0601 Monitorización de líquidos 4130

Definición: Equilibrio de agua en los Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
compartimentos intracelulares y extracelulares del Actividades:
organismo.
● Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación
Indicadores:
● Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición,
060101 Presión arterial
sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis, insuficiencia
060102 Presión arterial media
hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
060105 Pulsos periféricos
● Determinar si el paciente presenta síntomas de alteraciones de los líquidos.
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas
● Explorar el relleno capilar.
060109 Peso corporal estable
● Explorar la turgencia cutánea.
060116 Hidratación cutánea
● Monitorizar el peso.
060117 Humedad de membranas mucosas
● Monitorizar las entradas y salidas.
060118 Electrólitos séricos
● Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
060119 Hematocrito
● Monitorizar los niveles séricos de albúmina y proteínas totales.

67
060120 Densidad específica urinaria ● Monitorizar la osmolalidad urinaria y sérica.
060108 Ruidos respiratorios patológicos ● Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
060110 Ascitis ● Monitorizar la presión arterial ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si resulta oportuno.
060112 Edema periférico ● Corregir los problemas mecánicos (p. ej., sonda acodada o bloqueada) en los pacientes que presenten una interrupción
060113 Ojos hundidos súbita de la diuresis.
● Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
Hidratación 0602 ● Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
● Administrar líquidos, según corresponda.
Definición: Agua adecuada en los compartimentos ● Asegurarse de que todos los dispositivos IV y de administración enteral funcionan al ritmo correcto, sobre todo si no
intracelular y extracelular del organismo. están regulados por una bomba
Indicadores: ● Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.
060201 Turgencia cutánea
060202 Membranas mucosas húmedas Manejo de líquidos 4120
060215 Ingesta de líquidos
060211 Diuresis
Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales
060216 Sodio sérico
o no deseados.
060217 Perfusión titular
Actividades:
060219 Orina obscura
 Pesar a diario y controlar la evolución.
060208 Glóbulos oculares obscuros
060220 Fontanela hundida  Contar o pesar los pañales, según corresponda.
060212 Disminución de la presión arterial  Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
060221 Pulso rápido, filiforme  Realizar sondaje vesical, si es preciso.
060213 Aumento del hematocrito  Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
060225 Espasmos musculares  Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica,
060226 Diarrea aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de la osmolalidad urinaria).
060227 Aumento de la temperatura corporal  Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
 Administrar terapia IV según prescripción.
 Monitorizar el estado nutricional.
 Administrar líquidos, según corresponda.
PUNTUACIÓN DIANA  Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
1 Gravemente comprometido  Administrar la reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de las salidas, según corresponda.
2 Sustancialmente comprometido  Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
3 Moderadamente comprometido
 Consultar con el médico, si los signos de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran.
4 Levemente comprometido
5 No comprometido  Organizar la disponibilidad de hemoderivados para transfusión, si fuera necesario.
 Preparar al paciente para la administración de hemoderivados (comprobar la sangre con la identificación del paciente y
preparar el equipo de transfusión), según corresponda.
 Administrar los hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda

68
69
 Dominio 3.
Eliminación e intercambio

70
Dominio 3 Eliminación e intercambio
Clase 1. Concepto: Eliminación
Eliminación urinaria alterada

Página. 250 Código del Diagnóstico: 00016 Aprobado .1973 Revisado. 2006, 2017,2020.Nivel de evidencia 3.1

Definición: Disminución de la eliminación urinaria

Factores relacionados
Población de riesgo Condición asociada
● Multicausalidad
● Obstrucción anatómica
● Deterioro sensorial moto

Manifestado por
● Retención urinaria
● Incontinencia urinaria
● Disuria

Resultado NOC Intervenciones NIC

Eliminación Urinaria 0503 Manejo de la eliminación urinaria 0590

Definición: Recogida y eliminación de la orina Definición: Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo.
Indicadores:
Actividades:
050301 Patrón de eliminación
 Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
050302 Olor de la orina
Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
050303 Cantidad de orina
 Identificar los factores que contribuyen a episodios de incontinencia.
050304 Color de la orina
050306 Claridad de la orina  Control de líquidos, si procede.
050307 Ingesta de líquidos  Observar los signos de infección del tracto urinario.
050305 Partículas visibles en la orina
050329 Sangre visible en la orina Sondaje vesical 0580
050309 Dolor al orinar
050331 Micción frecuente Definición: Inserción de una sonda en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina.
050332 Retención urinaria Actividades:
050312 Incontinencia urinaria  Reunir el equipo adecuado.
 Emplear una iluminación adecuada para la visualización correcta de la anatomía.
Hidratación 0602  Pre rellenar (inflar) el balón de la sonda para comprobar su permeabilidad y tamaño.
 Mantener una técnica aséptica estricta.
Definición: Agua adecuada en los compartimentos
 Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación de la sonda.
intracelular y extracelular del organismo.
 Colocar al paciente de forma adecuada.
Indicadores:
 Limpiar el área que rodea el meato uretral con una solución antibacteriana, suero salino estéril o agua estéril, según el
060201 Turgencia cutánea
protocolo del centro.
060202 Membranas mucosas húmedas
060215 Ingesta de líquidos  Insertar una sonda recta o con balón de retención, según corresponda.
060211 Diuresis  Utilizar la sonda del calibre más pequeño posible.

71
060216 Sodio sérico  Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la vejiga, para evitar el traumatismo de los tejidos uretrales al inflar
060217 Perfusión titular el balón.
060219 Orina obscura  Rellenar el balón de la sonda en el caso de que sea de tipo permanente, respetando las recomendaciones en cuanto
060208 Glóbulos oculares obscuros a la edad y el tamaño corporal del paciente.
060220 Fontanela hundida  Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama o a la bolsa de pierna.
060212 Disminución de la presión arterial  Fijar el catéter a la piel, según corresponda.
060221 Pulso rápido, filiforme  Colocar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga urinaria.
060213 Aumento del hematocrito  Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido.
060225 Espasmos musculares  Monitorizar las entradas y salidas.
060226 Diarrea
 Documentar los cuidados, incluidos el tamaño, tipo y cantidad de relleno del balón.
060227 Aumento de la temperatura corporal
 Asegurarse de que la sonda se retira en cuanto esté indicado según la afección del paciente.
Respuesta a la medicación 2301 

Monitorización de líquidos 4130

Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la
medicación prescrita
Indicadores: Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
230101 Efectos terapéuticos esperados presentes Actividades:
230102 Cambio esperado en la bioquímica  Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación
sanguínea  Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición,
230111 Mantenimiento de los niveles sanguíneos sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis, insuficiencia
230106 Efectos adversos hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
230107 Interacción medicamentosa  Determinar si el paciente presenta síntomas de alteraciones de los líquidos.
230108 Intolerancia farmacológica  Explorar el relleno capilar.
230113 Efectos adversos conductuales  Explorar la turgencia cutánea.
 Monitorizar el peso.
PUNTUACIÓN DIANA  Monitorizar las entradas y salidas.
1 Gravemente comprometido  Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
2 Sustancialmente comprometido  Monitorizar los niveles séricos de albúmina y proteínas totales.
3 Moderadamente comprometido  Monitorizar la osmolaridad urinaria y sérica.
4 Levemente comprometido
 Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
5 No comprometido
 Monitorizar la presión arterial ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si resulta oportuno.
 Corregir los problemas mecánicos (p. ej., sonda acodada o bloqueada) en los pacientes que presenten una interrupción
súbita de la diuresis.
 Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
 Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
 Administrar líquidos, según corresponda.
 Asegurarse de que todos los dispositivos IV y de administración enteral funcionan al ritmo correcto, sobre todo si no
están regulados por una bomba
 Restringir y repartir la ingesta de líquidos, según corresponda.
 Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.

72
Dominio 3 Eliminación e intercambio
Clase 1. Concepto: Retención
Retención urinaria

Página. 255 Código del Diagnóstico: 00023 Aprobado .1986 Revisado. 2017,2020. Nivel de evidencia 3.1.

Definición: vaciado incompleto de la vejiga .

Factores relacionados
Población de riesgo Condición asociada
● Obstrucción del tracto urinario
● Hiperplasia prostática benigna
● Enfermedad del sistema nervioso
● preparaciones farmacéuticas

Manifestado por
● Ausencia de gasto urinario
● Distención vesical
● Micciones de poca cantidad

Resultado NOC Intervenciones NIC

Función renal 0504 Cuidados de la retención urinaria 0620

Definición: Capacidad de los riñones para regular Definición: Ayudar a aliviar la distensión de la vejiga
los líquidos corporales, filtrar la sangre, eliminar los Actividades:
productos de desecho a través de la formación de  Realizar una evaluación miccional exhaustiva centrándose en la incontinencia (diuresis, patrón de eliminación
orina. urinaria, función cognitiva y problemas urinarios anteriores).
Indicadores:  Monitorizar los efectos de los fármacos prescritos, como antagonistas del calcio y anticolinérgicos.
050424 Diuresis en 8 horas  Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la parte interior del muslo o haciendo correr
050402 Balance de ingesta y diuresis en 24 horas
agua.
050425 Turgencia cutánea
050405 Densidad de la orina  Realizar la maniobra de Credé (presión manual sobre la vejiga para ayudar a eliminar la orina), si es necesario.
050406 Color de la orina  Insertar una sonda urinaria, según corresponda.
050408 pH de la orina  Monitorizar las entradas y salidas.
050409 Electrolitos de la orina  Monitorizar el grado de distensión vesical mediante la palpación y percusión.
050414 Hematuria  Ayudar con las micciones a intervalos regulares, según corresponda.
050432 Edema  Sondar al paciente para extraer la orina residual.
050420 Nauseas
 Utilizar el sondaje intermitente, según corresponda.
050422 Malestar
Manejo de la eliminación urinaria 0590

Definición: Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo

Actividades:

73
Eliminación Urinaria 0503  Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
 Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
Definición: Recogida y eliminación de la orina  Identificar los factores que contribuyan a episodios de incontinencia.
Indicadores:  Control de líquidos, si procede.
050301 Patrón de eliminación
 Observar los signos de infección del tracto urinario.
050302 Olor de la orina
050303 Cantidad de orina
050304 Color de la orina Cuidados del catéter urinario 1876
050306 Claridad de la orina
050307 Ingesta de líquidos Definición: Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario.
050305 Partículas visibles en la orina Actividades:
050329 Sangre visible en la orina  Determinar la indicación del catéter urinario permanente.
050309 Dolor al orinar  Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
050331 Micción frecuente  Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
050332 Retención urinaria  Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
050312 Incontinencia urinaria
 Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir, medidas
preventivas para evitar la contaminación ascendente).
Respuesta a la medicación 2301
 Utilizar bolsas o sistemas de medición de la orina con dispositivos de vaciado situados en el fondo del dispositivo.
Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la  Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
medicación prescrita  Irrigar el sistema del catéter urinario usando una técnica estéril adecuada.
Indicadores:  Limpiar la zona cutánea circundante con regularidad.
230101 Efectos terapéuticos esperados presentes  Cambiar el catéter urinario con regularidad, según lo indique el protocolo del centro.
230102 Cambio esperado en la bioquímica  Cambiar el aparato de drenaje urinario con regularidad, según lo indique el protocolo del centro.
sanguínea
 Observar las características del líquido drenado.
230111 Mantenimiento de los niveles sanguíneos
230106 Efectos adversos  Pinzar el catéter suprapúbico o de retención, según prescripción.
230107 Interacción medicamentosa  Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario (es decir,
230108 Intolerancia farmacológica asegurar que la bolsa de drenaje está por debajo del nivel de la vejiga).
230113 Efectos adversos conductuales  Usar un sistema de fijación del catéter.
 Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con regularidad a los intervalos especificados.
 Vaciar la bolsa de drenaje antes de cualquier traslado del paciente.
PUNTUACIÓN DIANA  Obtener una muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje urinario cerrado.
 Observar si hay distensión vesical.
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido  Asegurarse de retirar el catéter en cuanto esté indicado por el estado del paciente.
3 Moderadamente comprometido  Manejo de la medicación
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

74
Dominio 3 Eliminación e intercambio
Clase 1. Concepto: Retención
Riesgo de retención urinaria

Página. 256 Código del Diagnóstico: 000322 Aprobado .2020 . Nivel de evidencia 3.1.

Definición: Incapacidad para vaciar la vejiga por completo

Factores relacionados
Población de riesgo Condición asociada
● Obstrucción del tracto urinario
● Hiperplasia prostática
● Enfermedad del sistema nervioso
● Preparaciones farmacéuticas

Resultado NOC Intervenciones NIC

Función renal 0504 Cuidados de la retención urinaria 0620

Definición: Capacidad de los riñones para regular Definición: Ayudar a aliviar la distensión de la vejiga
los líquidos corporales, filtrar la sangre, eliminar los Actividades:
productos de desecho a través de la formación de  Realizar una evaluación miccional exhaustiva centrándose en la incontinencia (diuresis, patrón de eliminación urinaria,
orina. función cognitiva y problemas urinarios anteriores).
Indicadores:  Monitorizar los efectos de los fármacos prescritos, como antagonistas del calcio y anticolinérgicos.
050424 Diuresis en 8 horas  Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la parte interior del muslo o haciendo correr agua.
050402 Balance de ingesta y diuresis en 24 horas
 Realizar la maniobra de Credé (presión manual sobre la vejiga para ayudar a eliminar la orina), si es necesario.
050425 Turgencia cutánea
050405 Densidad de la orina  Insertar una sonda urinaria, según corresponda.
050406 Color de la orina  Monitorizar las entradas y salidas.
050408 pH de la orina  Monitorizar el grado de distensión vesical mediante la palpación y percusión.
050409 Electrolitos de la orina  Ayudar con las micciones a intervalos regulares, según corresponda.
050414 Hematuria  Sondar al paciente para extraer la orina residual.
050432 Edema  Utilizar el sondaje intermitente, según corresponda.
050420 Nauseas
050422 Malestar
Manejo de la eliminación urinaria 0590
Eliminación Urinaria 0503
Definición: Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo.
Definición: Recogida y eliminación de la orina Actividades:
Indicadores:  Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
050301 Patrón de eliminación  Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
050302 Olor de la orina  Identificar los factores que contribuyan a episodios de incontinencia.
050303 Cantidad de orina  Control de líquidos, si procede.

75
050304 Color de la orina  Observar los signos de infección del tracto urinario.
050306 Claridad de la orina
050307 Ingesta de líquidos Cuidados del catéter urinario 1876
050305 Partículas visibles en la orina
050329 Sangre visible en la orina Definición: Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario.
050309 Dolor al orinar Actividades:
050331 Micción frecuente
 Determinar la indicación del catéter urinario permanente.
050332 Retención urinaria
050312 Incontinencia urinaria  Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
 Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
 Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
 Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir, medidas preventivas
Respuesta a la medicación 2301 para evitar la contaminación ascendente).
 Utilizar bolsas o sistemas de medición de la orina con dispositivos de vaciado situados en el fondo del dispositivo.
Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la
 Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
medicación prescrita
Indicadores:  Irrigar el sistema del catéter urinario usando una técnica estéril adecuada.
230101 Efectos terapéuticos esperados presentes  Limpiar la zona cutánea circundante con regularidad.
230102 Cambio esperado en la bioquímica  Cambiar el catéter urinario con regularidad, según lo indique el protocolo del centro.
sanguínea  Cambiar el aparato de drenaje urinario con regularidad, según lo indique el protocolo del centro.
230111 Mantenimiento de los niveles sanguíneos  Observar las características del líquido drenado.
230106 Efectos adversos  Pinzar el catéter suprapúbico o de retención, según prescripción.
230107 Interacción medicamentosa  Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario (es decir,
230108 Intolerancia farmacológica
asegurar que la bolsa de drenaje está por debajo del nivel de la vejiga).
230113 Efectos adversos conductuales
 Usar un sistema de fijación del catéter.
 Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con regularidad a los intervalos especificados.
 Vaciar la bolsa de drenaje antes de cualquier traslado del paciente.
 Obtener una muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje urinario cerrado.
 Observar si hay distensión vesical.
 Asegurarse de retirar el catéter en cuanto esté indicado por el estado del paciente.

PUNTUACIÓN DIANA

1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

76
Dominio 3 Eliminación e intercambio
Clase 2. Concepto: Función gastrointestinal
Estreñimiento

Página. 265 Código del Diagnóstico: 00106 Aprobado .1990 Revisado. 2017 Nivel de evidencia 2.2.
Definición: Evacuación de heces poco frecuentes o difíciles
Factores relacionados
 Ingesta insuficiente de líquidos
 Movilidad física deteriorada

Población de riesgo Condición asociada

 Neonatos que experimentan  Bloqueo en el colón
hospitalización prolongada.  Obstrucción en el recto
 Postoperatorio temprano  Enfermedades del sistema digestivo
 Enfermedades del sistema nervioso
 Preparaciones farmacéuticas

Manifestado por
 Heces duras
 Heces grumosas
 Necesidad de maniobras para presentar evacuación
 Esfuerzo con la defecación

Resultado NOC Intervenciones NIC

Función gastrointestinal 1015 Manejo del estreñimiento/impactación fecal 0450

Definición: Capacidad del tracto gastrointestinal Definición: Prevención y alivio del estreñimiento/impactación fecal
para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes Actividades:
y eliminar productos de desecho. ● Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
Indicadores: ● Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación fecal.
101501 Tolerancia a la alimentación ● Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
101525 Tiempo de vaciado gástrico ● Vigilar la existencia de peristaltismo.
101503 Frecuencia de las disposiciones ● Consultar con el médico acerca de aumento/disminución de la frecuencia del peristaltismo.
101504 Color de las deposiciones ● Observar si hay signos y síntomas de rotura intestinal y/o peritonitis.
101505 Consistencia de las deposiciones ● Identificar los factores (medicamentos) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
101506 Volumen de las deposiciones ● Establecer una pauta de defecaciones, según corresponda.
101508 Ruidos abdominales ● Evaluar la medicación para ver si hay efectos secundarios gastrointestinales.
101509 Color del contenido gástrico aspirado ● Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
101510 Cantidad del residuo en el contenido
gástrico aspirado Masaje 1480
101526 pH del contenido gástrico aspirado
1001528 Hematocrito Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presión manual para disminuir el dolor,
101529 Glucemia inducir la relajación y/o mejorar la circulación.
77
101513 Dolor abdominal Actividades:
101514 Distención abdominal  Detectar la presencia de contraindicaciones, como disminución de la integridad cutánea, zonas con lesiones
101515 Hipersensibilidad abdominal abiertas, enrojecimiento o inflamación, e hipersensibilidad al contacto.
101516Regurgitacion  Lavarse las manos con agua caliente.
101530 Reflujo gástrico  Preparar un ambiente cálido, cómodo, íntimo y sin distracciones.
101517 Aumento del peristaltismo visible  Colocar al paciente en una posición cómoda que facilite el masaje.
101520 Sangre en heces  Calentar la loción o el aceite en la palma de las manos o girando la botella bajo agua caliente durante varios minutos.
101521 Elevación del recuento de leucocitos  Hacer el masaje con movimientos continuos, uniformes, con palmas, dedos y pulgares.
101522 Disminución del recuento de leucocitos  Adaptar la zona del masaje, la técnica y la presión a la percepción de alivio del paciente y al propósito del masaje.
101531 Indigestión
101532 Nauseas Control intestinal 0430
101533 Vómitos
101534Hematemesis Definición: Instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación intestinal.
101535 Diarrea Actividades:
1011537 Pérdidas de peso  Anotar la fecha de la última defecación.
 Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
Eliminación intestinal 0501  Monitorizar los sonidos intestinales.
 Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos.
Definición: Formación y evacuación de heces.
 Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
Indicadores:
 Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.
050101 Patrón de eliminación
050102 Control de movimientos  Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
050103 intestinales Color de las heces  Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal.
050104 Cantidad de heces en relación  Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
050105 con la dieta Heces blandas y formadas  Realizar una prueba de sangre oculta en heces, según corresponda.
050112 Facilidad de eliminación
Manejo de líquidos/electrólitos 2080
050118 de las heces Tono esfinteriano
050119 Tono muscular para la evacuación
Definición: Regular y prevenir las complicaciones derivadas de la alteración de los niveles de líquidos y/o electrólitos.
050121 fecal Eliminación fecal sin ayuda
Actividades:
050129 Ruidos abdominales
050107 Grasa en las heces  Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales, si existe disponibilidad.
050108 Sangre en las heces  Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.
050109 Moco en las heces  Monitorizar la presencia de signos y síntomas de empeoramiento de la hiperhidratación o de la deshidratación.
050110 Estreñimiento  Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de líquidos o electrólitos alterados.
050111 Diarrea  Pesar a diario y valorar la evolución.
050123 Abuso de ayuda para la eliminación  Administrar líquidos, si está indicado.
050128 Dolor con el paso de las heces  Reponer líquidos si está prescrito, en función de las salidas, según corresponda.
 Mantener un ritmo adecuado de infusión IV transfusión de sangre o enteral, sobre todo si no está regulada por una
Equilibrio Hídrico 0601 bomba.
 Asegurarse de que la solución IV que contenga electrólitos se administra a un ritmo constante, según corresponda.
Definición: Equilibrio de agua en los  Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos.
compartimentos intracelulares y extracelulares del  Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos.
organismo.  Monitorizar el estado hemodinámico.
Indicadores:  Llevar un registro preciso de entradas y salidas.
060101 Presión arterial  Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
060122 Velocidad del pulso radial  Vigilar los signos vitales, según corresponda.
78
060102 Presión arterial media  Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
060103 Presión venosa central  Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.
060105 Pulsos periféricos  Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de hidroelectrolítico persisten o empeoran.
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas  Instaurar medidas para controlar la pérdida excesiva de electrólitos (descanso intestinal, cambio del tipo de diurético
060109 Peso corporal estable o administración de antipiréticos), según sea el caso.
060116 Hidratación cutánea  Preparar al paciente para la diálisis (ayudar con la colocación del catéter para diálisis), cuando sea preciso.
060117 Humedad de membranas mucosas  Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).
060118 Electrólitos séricos
060119 Hematocrito
060120 Densidad específica urinaria
060108 Ruidos respiratorios patológicos
060110 Ascitis
060111 Distensión de las venas del cuello
060112 Edema periférico
060113 Ojos hundidos

PUNTUACIÓN DIANA

1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

79
Dominio 3 Eliminación e intercambio
Clase 2. Concepto: Diarrea
Diarrea

Página. 267 Código del Diagnóstico: 00013 Aprobado .1975 Revisado.1998, 2017,2020.Nivel de evidencia 3.1

Definición: Eliminación de heces líquidas no formadas, tres o más deposiciones blandas o liquidas por día.
Factores relacionados

Población de riesgo Condición asociada

 Edades extremas ● Infecciones

● Régimen de tratamiento
● Enfermedades gastrointestinales
● Inmunopresión

Manifestado por
● Dolor abdominal
● Eliminación de > 3 deposiciones líquidas en 24 horas
● Sonidos abdominales hiperactivos
● Deshidratación

Resultado NOC Intervenciones NIC

Función gastrointestinal 1015 Manejo de la diarrea 0460

Definición: Capacidad del tracto gastrointestinal Definición: Tratamiento y alivio de la diarrea.

para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes Actividades:
y eliminar productos de desecho. ● Determinar la historia de la diarrea.
Indicadores:
● Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y antibiograma si la diarrea continuase.
101501 Tolerancia alimentos/alimentación
101525 Tiempo de vaciado gástrico ● Evaluar el perfil de la medicación por si hubiera efectos secundarios gastrointestinales.
101503 Frecuencia de las disposiciones ● Registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
101504 Color de las deposiciones ● Evaluar la ingesta registrada para determinar el contenido nutricional.
101505 Consistencia de las deposiciones ● Observar si hay signos y síntomas de diarrea.
101506 Volumen de las deposiciones ● Observar la turgencia de la piel con regularidad.
101508 Ruidos abdominales ● Observar la piel perianal para ver si hay irritación o ulceración.
101509 Color del contenido gástrico aspirado
● Pesar regularmente al paciente.
101510 Cantidad del residuo en el contenido
gástrico aspirado ● Notificar al médico cualquier aumento de frecuencia o tono de los sonidos intestinales
101526 pH del contenido gástrico aspirado
1001528 Hematocrito Manejo de líquidos 4120
101529 Glucemia
101513 Dolor abdominal Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales
101514 Distencion abdominal o no deseados.

80
101515 Hipersensibilidad abdominal Actividades:
101516Regurgitacion  Pesar a diario y controlar la evolución.
101530 Reflujo gástrico  Contar o pesar los pañales, según corresponda.
101517 Aumento del peristaltismo visible  Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
101520 Sangre en heces  Realizar sondaje vesical, si es preciso.
101521 Elevación del recuento de leucocitos  Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
101522 Disminución del recuento de leucocitos  Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica,
101531 Indigestión aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de la osmolalidad urinaria).
101532 Nauseas  Monitorizar el estado hemodinámico.
101533 vómitos
 Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
101534Hematemesis
 Administrar terapia IV según prescripción.
101535 Diarrea
1011537 Pérdidas de peso  Monitorizar el estado nutricional.
 Administrar líquidos, según corresponda.
Equilibrio Hídrico 0601  Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
 Administrar la reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de las salidas, según corresponda.
Definición: Equilibrio de agua en los  Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
compartimentos intracelulares y extracelulares del  Consultar con el médico, si los signos de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran.
organismo.  Organizar la disponibilidad de hemoderivados para transfusión, si fuera necesario.
Indicadores:  Preparar al paciente para la administración de hemoderivados (comprobar la sangre con la identificación del paciente y
060101 Presión arterial preparar el equipo de transfusión), según corresponda.
060122 Velocidad del pulso radial  Administrar los hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda
060102 Presión arterial media
060103 Presión venosa central Monitorización de líquidos 4130
060105 Pulsos periféricos
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas
Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
060109 Peso corporal estable
Actividades:
060116 Hidratación cutánea
060117 Humedad de membranas mucosas  Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación
060118 Electrólitos séricos  Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición,
060119 Hematocrito sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis, insuficiencia
060120 Densidad específica urinaria hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
060108 Ruidos respiratorios patológicos  Determinar si el paciente presenta síntomas de alteraciones de los líquidos.
060110 Ascitis  Explorar el relleno capilar.
060111 Distensión de las venas del cuello  Explorar la turgencia cutánea.
060112 Edema periférico  Monitorizar el peso.
060113 Ojos hundido
 Monitorizar las entradas y salidas.
Equilibrio electrolítico y ácido-base  Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
 Monitorizar los niveles séricos de albúmina y proteínas totales.
Definición: Equilibrio de agua en los  Monitorizar la osmolalidad urinaria y sérica.
compartimentos intracelulares y extracelulares del  Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
organismo.  Monitorizar la presión arterial ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si resulta oportuno.
Indicadores:  Corregir los problemas mecánicos (p. ej., sonda acodada o bloqueada) en los pacientes que presenten una interrupción
060601 Disminución del sodio sérico
súbita de la diuresis.
060602 Aumento del sodio sérico
 Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
81
060603 Disminución del potasio sérico  Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
060604 Aumento del potasio sérico  Administrar líquidos, según corresponda.
060605 Disminución del cloruro sérico  Asegurarse de que todos los dispositivos IV y de administración enteral funcionan al ritmo correcto, sobre todo si no
060606 Aumento del cloruro sérico están regulados por una bomba
060607 Disminución del potasio sérico
 Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.
060608 Aumento del calcio sérico
060609 Disminución del magnesio sérico
060610 Aumento del magnesio sérico
060611 Disminución del fósforo sérico
060612 Aumento del fósforo sérica

Estado nutricional: ingestión alimentaria y de

líquidos 1008
PUNTUACIÓN DIANA
Definición: Cantidad de ingesta de líquidos y
sólidos durante un período de 24 horas. 1 Gravemente comprometido
Indicadores: 2 Sustancialmente comprometido
100801 Ingestión alimentaria oral 3 Moderadamente comprometido
100802 Ingestión alimentaria por sonda 4 Levemente comprometido
100803 Ingestión de líquidos orales 5 No comprometido
100804 Administración de líquidos IV
100805 Administración de líquidos con nutrición
parenteral total

Nivel de malestar 2109

Definición: Gravedad del malestar físico o mental

observado o descrito.
Indicadores:
210901 Dolor
210903 Gemidos
210913 Hiperactividad
210914 Inquietud
210918 Muecas
210921 Movimientos bruscos
210922 Posición inadecuada del cuerpo
210923 Respiración dificultosa
210927 Hipotermia
210928 Nauseas
210929 Vomito
210930 Diarrea

82
Dominio 3 Eliminación e intercambio
Clase 2. Concepto: Función gastrointestinal

Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional

Página. 269 Código del Diagnóstico: 00197 Aprobado .2008 Revisado. 2013, 2017 Nivel de evidencia 2.1.

Definición: Susceptible a un aumento, disminución ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal que puede comprometer la salud.
Factores relacionados
 Cambios en la alimentación  desnutrición
 Factores estresantes  Movilidad física deteriorada

Población de riesgo Condición asociada

● Régimen de tratamiento
 Neonatos prematuros ● Disminución de la circulación gastrointestinal ● Nutrición enteral
● Enfermedad de reflujo esofágico ● Intolerancia alimentaria
● Infecciones ● Preparaciones farmacéuticas

Resultado NOC Intervenciones NIC

Función gastrointestinal 1015
Control intestinal 0430
Definición: Capacidad del tracto gastrointestinal
para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes
Definición: Instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación intestinal.
y eliminar productos de desecho.
Actividades:
Indicadores:
 Anotar la fecha de la última defecación.
101501 Tolerancia alimentos/alimentación
101525 Tiempo de vaciado gástrico  Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
101503 Frecuencia de las disposiciones  Monitorizar los sonidos intestinales.
101504 Color de las deposiciones  Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos.
101505 Consistencia de las deposiciones  Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
101506 Volumen de las deposiciones  Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.
101508 Ruidos abdominales  Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
101509 Color del contenido gástrico aspirado
 Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal.
101510 Cantidad del residuo en el contenido
gástrico aspirado  Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
101526 pH del contenido gástrico aspirado  Realizar una prueba de sangre oculta en heces, según corresponda.
1001528 Hematocrito
101529 Glucemia
101513 Dolor abdominal Cuidados de la sonda gastrointestinal 1874
101514 Distencion abdominal
101515 Hipersensibilidad abdominal Definición: Actuación ante un paciente con una sonda gastrointestinal.
101516 Regurgitación Actividades:
101530 Reflujo gástrico  Observar la correcta colocación de la sonda, siguiendo el protocolo del centro.
101517 Aumento del peristaltismo visible  Verificar la colocación mediante una radiografía, siguiendo el protocolo del centro.
101520 Sangre en heces
83
101521 Elevación del recuento de leucocitos  Conectar la sonda para que aspire, según corresponda.
101522 Disminución del recuento de leucocitos  Fijar la sonda a la parte corporal correspondiente teniendo en cuenta la comodidad e integridad de la piel del
101531 Indigestión paciente.
101532 Nauseas  Irrigar la sonda, según corresponda.
101533 Vómitos
 Observar si hay sensaciones de plenitud, náuseas y vómitos.
101534 Hematemesis
101535 Diarrea  Auscultar periódicamente los ruidos intestinales.
101536 Estreñimiento  Vigilar periódicamente el estatus hidroelectrolítico.
1011537 Pérdidas de peso  Monitorizar la cantidad, el color y la consistencia del contenido nasogástrico drenado.
 Reemplazar el líquido gastrointestinal drenado con la solución IV adecuada, según prescripción.
Perfusión tisular: órganos abdominales 0404  Proporcionar cuidados y aseo en boca 3-4 veces al día o cuando sea necesario.
 Iniciar y monitorear el aporte de alimentación por la sonda enteral, según corresponda, siguiendo el protocolo del
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través
centro.
de los pequeños vasos de las vísceras abdominales
para mantener la función orgánica.
Indicadores: Manejo del dolor 1400
040424 Presión sanguínea diastólica
040425 Presión sanguínea sistólica Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
040426 Presión arterial media Actividades:
040402 Diuresis  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración,
040403 Equilibrio electrolítico y ácido-base frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
040405 Ruidos intestinales  Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
040418 Densidad urinaria específica  Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
040408 Dolor abdominal
 Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios del
040409 Náuseas
040410 Vómitos dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (diagrama de flujo, llevar un diario).
040411 Deficiencias de malabsorción  Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la
040413 Distensión abdominal habitación, iluminación y ruidos).
040414 Ascitis  Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta
040416 Estreñimiento de conocimientos).
040417 Diarrea  Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas) que faciliten el alivio del dolor,
040427 Equilibrio de líquidos alterado  Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.
 Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos
Nivel de dolor 2102
Definición: Intensidad del dolor referido o dolorosos.
manifestado.  Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
Indicadores:  Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
210206 Expresión facial del dolor  Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
210208 Inquietud  Notificar al médico si las medidas no tienen éxito.
210222 Agitación
210223 Irritabilidad Monitorización de los signos vitales 6680
210224 Muecas del dolor
21020228 Intolerancia a los alimentos
210210 Frecuencia respiratoria Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
210212 Presión arterial determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:

84
  Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
PUNTUACIÓN DIANA  Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
 Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
1 Gravemente comprometido
 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido  Monitorizar los tonos cardíacos.
4 Levemente comprometido  Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
5 No comprometido  Monitorizar la pulsioximetría.
 Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
 Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
 Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.

Alimentación enteral por sonda 1056

Definición: Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.

Actividades:
 Insertar una sonda orogastrica 5fr o 8fr para alimentación.
 Fijar la sonda de alimentación.
 Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos
gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire.
 Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
 Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través de
ella, según protocolo del centro.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 3hrs.
 Vigilar el estado de líquidos y electrólitos.
 Elevar la parte superior de la cuna de 30 a 45° durante la alimentación.
 Proporcionar succión no nutritiva al lactante durante la alimentación, según corresponda.
 Sostener al lactante y hablar con él durante la alimentación para estimular las actividades de alimentación habituales.
 Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
 Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de
colocar en una posición con la cabeza a menos de 30°.
 Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
 Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
 Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.
 Comprobar la existencia de residuos cada 3 horas.
 Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos.
 Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 horas.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 3rs.
 Controlar el estado hidroelectrolítico.

85
Dominio 3 Eliminación e intercambio
Clase 2. Concepto: Función gastrointestinal

Motilidad gastrointestinal disfuncional

Página. 268 Código del Diagnóstico: 00196 Aprobado .2008 Revisado. 2017 Nivel de evidencia 2.1.

Definición: Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema gastrointestinal.

Factores relacionados
 Cambios en la alimentación
 Desnutrición
 Factores estresantes

Población de riesgo Condición asociada

 Neonatos prematuros
● Disminución de la circulación gastrointestinal
● Enfermedad de reflujo esofágico
● Infecciones
● Nutrición enteral
● Intolerancia alimentaria
● Régimen de tratamiento

Manifestado por
● Abdomen distendido ● Diarrea
● Dolor abdominal ● Heces duras y formadas
● Ausencia de flatos ● Dificultad con la defecación
● Aceleración del vaciado gástrico ● Náusea
● Ruidos intestinales alterados ● Regurgitación
● Residuo gástrico de color biliar ● Vómito
● Aumento en el residuo gástrico ● Incremento del perímetro abdominal
● Cambio en los ruidos intestinales

Resultado NOC Intervenciones NIC

Función gastrointestinal 1015
Control intestinal 0430
Definición: Capacidad del tracto gastrointestinal
para ingerir y digerir alimentos, absorber nutrientes y Definición: Instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación intestinal.
eliminar productos de desecho. Actividades:
Indicadores:  Anotar la fecha de la última defecación.
101501 Tolerancia alimentos/alimentación
 Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, según corresponda.
101525 Tiempo de vaciado gástrico
101503 Frecuencia de las disposiciones  Monitorizar los sonidos intestinales.
101504 Color de las deposiciones  Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos.
86
101505 Consistencia de las deposiciones  Informar si hay disminución de los sonidos intestinales.
101506 Volumen de las deposiciones  Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.
101508 Ruidos abdominales  Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
101509 Color del contenido gástrico aspirado
 Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes previos.
101510 Cantidad del residuo en el contenido gástrico
aspirado  Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
101526 pH del contenido gástrico aspirado  Realizar una prueba de sangre oculta en heces, según corresponda.
1001528 Hematocrito
101529 Glucemia Cuidados de la sonda gastrointestinal 1874
101513 Dolor abdominal
101514 Distencion abdominal Definición: Actuación ante un paciente con una sonda gastrointestinal.
101515 Hipersensibilidad abdominal Actividades:
101516 Regurgitación  Observar la correcta colocación de la sonda, siguiendo el protocolo del centro.
101530 Reflujo gástrico  Verificar la colocación mediante una radiografía, siguiendo el protocolo del centro.
101517 Aumento del peristaltismo visible
 Fijar la sonda a la parte corporal correspondiente teniendo en cuenta la comodidad e integridad de la piel del
101520 Sangre en heces
paciente.
101521 Elevación del recuento de leucocitos
101522 Disminución del recuento de leucocitos  Irrigar la sonda, según corresponda.
101531 Indigestión  Observar si hay sensaciones de plenitud, náuseas y vómitos.
101532 Nauseas  Auscultar periódicamente los ruidos intestinales.
101533 Vómitos  Vigilar periódicamente el estatus hidroelectrolítico.
101534 Hematemesis  Monitorizar la cantidad, el color y la consistencia del contenido gástrico drenado.
101535 Diarrea  Reemplazar el líquido gastrointestinal drenado con la solución i.v. adecuada, según prescripción.
101536 Estreñimiento
 Iniciar y monitorear el aporte de alimentación por la sonda enteral, según corresponda, siguiendo el protocolo del
1011537 Pérdidas de peso
centro.
Perfusión tisular: órganos abdominales 0404
Alimentación enteral por sonda 1056
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través
de los pequeños vasos de las vísceras abdominales Definición: Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.
para mantener la función orgánica. Actividades:
Indicadores:  Insertar una sonda de acuerdo con el protocolo del centro.
040424 Presión sanguínea diastólica  Fijar la sonda de alimentación.
040425 Presión sanguínea sistólica  Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos
040426 Presión arterial media gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
040402 Diuresis  Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
040403 Equilibrio electrolítico y ácido-base  Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicaciones a través de
040405 Ruidos intestinales ella, según protocolo del centro.
040418 Densidad urinaria específica
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según corresponda.
040408 Dolor abdominal
040409 Náuseas  Vigilar el estado de líquidos y electrólitos.
040410 Vómitos  Consultar con otros miembros del equipo de cuidados acerca de la selección del tipo y concentración de la
040411 Deficiencias de malabsorción alimentación enteral.
040413 Distensión abdominal  Elevar la parte superior de la cuna de 30 a 45° durante la alimentación.
040414 Ascitis  Proporcionar un chupete al lactante durante la alimentación, según corresponda.
040416 Estreñimiento

87
040417 Diarrea  Sostener al lactante y hablar con él durante la alimentación para estimular las actividades de alimentación
040427 Equilibrio de líquidos alterado habituales.
 Al finalizar la alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en posición declive.
 Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de
Nivel de dolor 2102 colocar en una posición con la cabeza a menos de 30°.
 Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.
Definición: Intensidad del dolor referido o
 Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
manifestado.
Indicadores:  Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
210206 Expresión facial del dolor  Reducir la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para controlar la diarrea.
210208 Inquietud  Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.
210222 Agitación  Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas y después cada 8 horas durante
210223 Irritabilidad la alimentación continuada.
210224 Muecas del dolor  Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos.
21020228 Intolerancia a los alimentos  Mantener inflado el balón del tubo endotraqueal o de traqueotomía durante la alimentación, si es el caso.
210210 Frecuencia respiratoria
 Cambiar el lugar de introducción y el tubo de infusión según el protocolo del centro.
210212 Presión arterial
 Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave y secar completamente.
 Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 horas.
 Rellenar la bolsa de alimentación cada 4 horas, según convenga.
 Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según proceda.
 Controlar el estado hidroelectrolítico.

Manejo del dolor 1400

Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Actividades:
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración,
frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
 Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
 Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios
del dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (diagrama de flujo, llevar un
diario)..
 Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la
habitación, iluminación y ruidos).
 Disminuir o eliminar los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta
de conocimientos).
 Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el
alivio del dolor, según corresponda.
 Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.
 Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos
dolorosos.

88
 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
 Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
 Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
 Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las
experiencias pasadas del dolor del paciente.
 Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor, cuando corresponda.

Monitorización de los signos vitales 6680

Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
determinar y prevenir complicaciones.
Actividades:
 Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
 Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
 Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
 Monitorizar los tonos cardíacos.
 Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
 Monitorizar la pulsioximetría.
 Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
 Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
 Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.

89
Dominio 3 Eliminación e intercambio
Clase 4. Concepto: Intercambio de gases
Intercambio de gases deteriorado

Página. 270 Código del Diagnóstico: 00030 Aprobado .1980 Revisado. 1996,1998,2017,2020.

Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo- capilar.
Factores relacionados

 Despeje ineficaz de las vías aéreas

 Patrón respiratorio ineficaz
 Dolor

Población de riesgo Condición asociada

 Neonato prematuro ● Cambios en la membrana alveolo-capilar
● Desequilibrio en la ventilación-perfusión
● Enfermedad cardiaca
● Anestesia general

Manifestado por
● Color anormal en la piel ● Ritmo respiratorio alterado
● Diaforesis ● Aleteo nasal
● Disminución en el nivel de dióxido de carbono ● Somnolencia
● Disnea ● Irritabilidad
● Gasometría arterial anormal ● Patrón respiratorio anormal
● Hipercapnia ● pH arterial anormal
● Hipoxemia ● Taquicardia
● Hipoxia ● Agitación psicomotora
● Profundidad respiratoria alterada

Resultado NOC Intervenciones NIC

Severidad de la acidosis metabólica 0619 Ayuda a la ventilación 3390

Definición: Gravedad de los signos y síntomas por Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido
la disminución del pH sanguíneo debido a la de carbono en los pulmones.
disminución del bicarbonato y al aumento de los Actividades:
iones de hidrógeno. ● Mantener una vía aérea permeable.
Indicadores: ● Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión («el pulmón bueno abajo»), según
061901 Disminución del pH sanguíneo corresponda.
061903 Disminución del bicarbonato sérico ● Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
061905 Aumento del potasio sérico ● Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una
061906 Aumento de la frecuencia respiratoria mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
061907 Aumento de la profundidad respiratoria ● Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2 teleespiratorio,
061908 Hipoxia Qsp/Qt, A-aDO2.
90
061911 Vasodilatación periférica ● Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
061912 Hipotensión ruidos adventicios.
061913 Piel fría y húmeda ● Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
061915 Somnolencia ● Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
061917 Dolor abdominal ● Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
061919 Náusea ● Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
061920 Vómitos ● Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el
061921 Convulsiones intercambio de gases.
● Iniciar los esfuerzos de reanimación, según corresponda.
Severidad de la acidosis respiratoria 0604
Manejo del equilibrio ácido básico 1910
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de
la disminución del pH sanguíneo y el aumento en la
Definición: Favorecer el equilibrio ácido básico y prevenir las complicaciones secundarias a un desequilibrio ácido
presión parcial arterial de dióxido de carbono debido
básico.
a la hipoventilación y la retención de dióxido de
Actividades:
carbono.
 Mantener la vía aérea permeable.
Indicadores:
060401 Disminución del pH del plasma sanguíneo  Colocar al paciente para facilitar una ventilación adecuada (p. ej., abrir la vía aérea y elevar la cabecera de la cama).
060403 Aumento en suero de la presión parcial de  Mantener un acceso IV permeable.
dióxido de carbono arterial  Monitorizar las tendencias de pH arterial, PaCO2, y HCO3 para determinar el tipo concreto de desequilibrio (p. ej.,
060404 Disminución en suero de la presión parcial respiratorio o metabólico) y los mecanismos fisiológicos compensadores presentes.
de oxígeno arterial  Mantener la evaluación simultánea del pH arterial y de los electrólitos plasmáticos para una planificación terapéutica
060405 Hipoxia precisa.
060406 Aumento de la frecuencia cardíaca apical  Monitorizar la gasometría arterial y los niveles de electrólitos séricos y urinarios, según se precise.
060407 Arritmias
 Obtener una muestra para el análisis de laboratorio del equilibrio acido básico (p. ej., gasometría arterial, orina y suero),
060408 Aumento de la frecuencia respiratoria
060409 Aumento de la presión arterial según se precise.
060410 Espasmos musculares  Monitorizar las posibles etiologías antes de intentar tratar los desequilibrios acido básicos, pues es más eficaz tratar la
060411 Somnolencia etiología que el desequilibrio.
060418 Diaforesis  Determinar los trastornos que requieren intervención directa frente a los que requieren tratamiento de soporte.
 Monitorizar las complicaciones de las correcciones de los desequilibrios acido básicos (p. ej., reducción rápida de la
Severidad de la alcalosis respiratoria 0605 alcalosis respiratoria crónica que provoca acidosis metabólica).
 Monitorizar las alteraciones acido básicas mixtas (p. ej., alcalosis respiratoria primaria y acidosis metabólica primaria).
Definición: Gravedad de los signos y síntomas del
 Monitorizar el patrón respiratorio.
aumento del pH sanguíneo y la disminución de la
presión parcial arterial de dióxido de carbono debido  Monitorizar los determinantes del aporte tisular de oxígeno (p. ej., PaO2, SaO2, niveles de hemoglobina y gasto
a la hiperventilación y al aumento de la eliminación cardíaco), si se dispone de ellos.
de dióxido de carbono.  Monitorizar los síntomas de insuficiencia respiratoria (p. ej., niveles bajos de PaO2 y elevados de PaCO2, así como
Indicadores: fatiga de los músculos respiratorios).
060501 Aumento del pH del plasma sanguíneo  Monitorizar la determinación del consumo de oxígeno (p. ej., niveles de SvO2 y avDO2), si está disponible.
060503 Disminución del bicarbonato sérico  Monitorizar las entradas y salidas.
060504 Disminución de la presión parcial de dióxido  Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos los niveles de PVC, PAM, PAP y PECP.
de carbono  Monitorizar la pérdida de ácido (p. ej., vómitos, aspiración por sonda nasogástrica, diarrea y diuresis), según se precise.
en sangre arterial (PaC02)
 Monitorizar la pérdida de bicarbonato (p. ej., drenaje de una fístula y diarrea), según se precise.
Disminución de la presión parcial de oxígeno en
sangre arterial (Pa02)  Monitorizar el estado neurológico.

91
060506 Disminución del potasio sérico  Proporcionar soporte ventilatorio mecánico, si es necesario.
060507 Disminución del calcio sérico ionizado  Proporcionar una hidratación adecuada y la reposición de los volúmenes normales de líquidos, si es necesario.
060508 Disminución de fosfato sérico  Proporcionar la reposición de los niveles normales de electrólitos (p. ej., potasio y cloruro), si es necesario.
060509 Aumento de la frecuencia cardíaca apical
 Administrar las medicaciones prescritas basándose en las tendencias del pH arterial, PaCO2, HCO3 y electrólitos
060510 Arritmias
séricos, según corresponda.
060511 Palpitaciones cardíacas
060512 Aumento de la frecuencia respiratoria  Tratar la fiebre, según sea preciso.
060513 Aumento de la profundidad de las  Administrar analgésicos, según sea preciso.
respiraciones  Administrar oxigenoterapia, según corresponda.
060519 Reflejos hiperactivos  Administrar antibióticos y broncodilatadores, según se precise.
060520 Músculos hipertónicos  Administrar oxígeno a bajo flujo y monitorizar la narcosis por CO2, en caso de hipercapnia crónica.
060521 Parestesia

Severidad de la alcalosis metabólica 0620

Definición: Gravedad de los signos y síntomas por
el aumento del pH sanguíneo y del bicarbonato
debido a situaciones que causan una pérdida PUNTUACIÓN DIANA
excesiva de ácido o el aumento de la retención de
bicarbonato. 1 Gravemente comprometido
Indicadores: 2 Sustancialmente comprometido
062001 Aumento del pH sanguíneo 3 Moderadamente comprometido
062003 Aumento del bicarbonato sérico 4 Levemente comprometido
062004 Disminución del potasio sérico 5 No comprometido
062005 Disminución de calcio sérico ionizado
062006 Disminución de la frecuencia respiratoria
062007 Disminución del ritmo respiratorio
062008 Taquicardia auricular
062011 Convulsiones
062014 Reflejos hiperactivos
062015 Músculos hipertónicos

92
 Dominio 4.
Actividad y reposo

93
Dominio 4 Actividad y reposo
Clase 1. Concepto: Sueño / Reposo
La privación del sueño

Página. 276 Código del Diagnóstico: 00096 Aprobado .1998 Revisado. 2017

Definición: Períodos prolongados de tiempo sin una suspensión periódica y natural sostenida que proporcione descanso.
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
Movimientos periódicos de las extremidades
● Perturbaciones ambientales Régimen de tratamiento
● Sobreestimulación ambiental
● Régimen de tratamiento
● Ciclos de sueño vigilia no
reparador
● Asíncrona circadiana
sostenida
Manifestado por:
● Atención alterada ● Tiempo de reacción prolongado
● Somnolencia ● Temblores
● Nistagmo fugaz ● Aumento de la sensibilidad al dolor
● Estado de ánimo irritable ● Estado de ánimo irritable
● Letargo ● Agitación psicomotora

Resultado NOC Intervenciones NIC

Sueño 0004 Mejorar el sueño 1850

Definición: Suspensión periódica natural de la Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

conciencia durante la cual se recupera el Actividades:
organismo.  Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
Indicadores:  Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
000401 Horas de sueño  Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
000402 Horas de sueño cumplidas
 Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
000403 Patrón del sueño
000404 Calidad del sueño  Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
000405 Eficiencia de sueño  Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
000407 Hábito de sueño  Iniciar/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.
000418 Duerme toda la noche  Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario.
000419 Cama confortable  Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90
000420 Temperatura de la habitación confortable minutos.
000411 Hallazgos del electroencefalograma  Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
000421 Dificultad para conciliar el sueño
 Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
000406 Sueño interrumpido
000409 Siesta inapropiada
000416 Apnea del sueño

94
000425 Dolor Manejo ambiental 6480
Severidad de los síntomas 2103
Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
Definición: Gravedad de las respuestas adversas psicológico.
físicas, emocionales y sociales. Actividades:
Indicadores:  Crear un ambiente seguro para el paciente.
210305 Inquietud asociada  Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales.
210308 Movilidad física alterada  Proporcionar una cama y un entorno limpios y cómodos.
210313 Sueño inadecuado  Proporcionar un colchón firme.
210316 Falta de sueño  Proporcionar ropa de cama y vestidos en buen estado, libres de manchas residuales.
210314 Pérdida de apetito
 Disminuir los estímulos ambientales, según corresponda.
Nivel de estrés 1212  Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
 Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura
Definición: Gravedad de la tensión física o mental corporal.
manifestada como consecuencia de factores que  Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
alteran un equilibrio existente.  Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos. (hora penumbra ).
Indicadores:
121201 Aumento de la presión arterial Manejo ambiental: confort 6482
121202 Aumento del pulso radial
121203 Aumento dela frecuencia respiratoria
121205 Aumento de la tensión muscular Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
121213 Inquietud Actividades:
121214 Trastorno del sueño  Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
121220 Irritabilidad  Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
121226 Disociación  Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
 Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de
Nivel de dolor 2102 cama arrugada y factores ambientales irritantes.
 Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
Definición: Intensidad del dolor referido o
 Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
manifestado.
Indicadores  Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
210204 Duración de los episodios de dolor  Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
210217 Gemidos y gritos  Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las cejas; aplicar cremas dérmicas, o
210206 Expresión facial del dolor limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal).
210208 Inquietud  Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con
210222 Agitación almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, férulas para la parte dolorosa del cuerpo).
210223 Irritabilidad  Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
210224 Muecas del dolor  Evitar exponer la piel o las mucosas a factores irritantes (heces diarreicas o drenaje de heridas).
210226 Diaforesis
210209 Tensión muscular Cambio de posición 0840 (Posicionamiento y contención neonatal).
21020228 Intolerancia a los alimentos Definición: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.
210210 Frecuencia respiratoria
210211 Frecuencia cardiaca apical Actividades:
210220 Frecuencia del pulso radial  Colocar sobre un colchón/ terapéutico adecuado. (Colocación de nido contención de 360°.)

95
210212 Presión arterial  Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
 Colocar en la posición terapéutica especificada.
Estado de comodidad: Entorno 2009  Colocar en posición de alineación corporal correcta.
 Colocar en una posición que facilite la concordancia ventilación/ perfusión («el pulmón bueno abajo»), si resulta
Definición: Tranquilidad, comodidad y seguridad apropiado.
ambiental del entorno.  Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
Indicadores:  Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
200901 Suministros y equipo necesarios al alcance  Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario, según corresponda.
200902 Temperatura ambiental
 Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
200903 Entorno favorable para el sueño
 Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea la correcta.
200905 Organización del entorno
200906 Limpieza del entorno  Mantener la posición y la integridad de la tracción.
200908 Dispositivos de seguridad utilizados  Elevar el cabecero de la cama, si resulta indicado.
adecuadamente  Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
200909 Iluminación de la sala  Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, según corresponda. (reloj postural).
200910 Privacidad  Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa específico, según corresponda.
200912 Cama cómoda
200914 Adaptaciones ambientales necesarias
200915 Entorno tranquilo
200916 Control del ruido Masaje 1480

Adaptación del prematuro 01117 Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presión manual para disminuir el dolor,
inducir la relajación y/o mejorar la circulación.
Definición: Integración extrauterina de la función Actividades:
fisiológica y conductual del recién nacido entre las  Detectar la presencia de contraindicaciones, como disminución de la integridad cutánea, zonas con lesiones abiertas,
semanas 24 y 37 de la gestación. enrojecimiento o inflamación, e hipersensibilidad al contacto.
 Lavarse las manos con agua caliente.
011705 Termorregulación
 Preparar un ambiente cálido, cómodo, íntimo y sin distracciones.
011707 Tolerancia alimentaria
011708 Tono muscular relajado  Colocar al paciente en una posición cómoda que facilite el masaje.
011709 Movimiento sincrónico fluido  Utilizar una loción, aceite o polvo seco para reducir la fricción, valorando cualquier sensibilidad o contraindicación.
011710 Postura flexionada  Calentar la loción o el aceite en la palma de las manos o girando la botella bajo agua caliente durante varios minutos.
011711 Posición de las manos hacia la boca  Hacer el masaje con movimientos continuos, uniformes, largos, de rodillo o vibración con palmas, dedos y pulgares.
011712 Sueño profundo  Adaptar la zona del masaje, la técnica y la presión a la percepción de alivio del paciente y al propósito del masaje.
011713 Sueño ligero  Masajear las manos o los pies, si las otras zonas no son convenientes, o si resulta más cómodo para el paciente.
011714 Despierto, tranquilo
 Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas, si es apropiado.
011715 Despierto activo
 Evaluar y registrar la respuesta al masaje.
011716 Atento a los estímulos
011717 Responde a estímulos
011718 Señales de intervalo apropiadas Musicoterapia 4400
011719 Alerta mantenida durante la interacción
011721 Autoconsolación Definición: Utilización de la música para ayudar a conseguir un cambio específico de conductas, sentimientos o
fisiológicos.
Actividades:
 Definir el cambio de conducta y/o fisiológico específico que se desea (relajación, estimulación, concentración,
disminución del dolor).

96
  Limitar los estímulos extraños (p. ej., luces, sonidos, visitantes, llamadas telefónicas) durante la experiencia de
PUNTUACIÓN DIANA escucha.
 Asegurarse de que el volumen es adecuado, pero no demasiado alto.
1 Gravemente comprometido  Evitar dejar la música puesta durante largos períodos.
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido Cuidados en la agonía 5260
4 Levemente comprometido Definición: Prestar comodidad física y paz psicológica en la fase final de la vida.
5 No comprometido Actividades:
 Identificar las prioridades de cuidados del paciente.
 Tratar de comprender las acciones, sentimientos y actitudes de la familia.
 Observar si el paciente (familia) padece ansiedad.
 Respetar las solicitudes de la familia sobre cuidados específicos.
 Incluir a la familia en las decisiones y actividades sobre los cuidados, según se desee.
 Apoyar a la familia en los estadios del duelo.
 Observar si hay dolor.
 Minimizar la incomodidad, cuando sea posible.
 Administrar la medicación por vías alternativas cuando se desarrollen problemas con la deglución.
 Establecer frecuentes períodos de descanso.
 Ayudar con los cuidados básicos, si es necesario.

97
Dominio 4 Actividad y reposo
Clase 1. Concepto: Sueño / Reposo
Patrón del sueño perturbado

Página. 279 Código del Diagnóstico: 00198 Aprobado .1980 Revisado. 1998, 2006 Nivel de evidencia 2.1

Definición: Despertarse en tiempo limitado debido a factores externos

Factores relacionados
● Barreras ambientales
● Privacidad insuficiente

Población de riesgo Condición asociada

Neonatos con hospitalización prolongada Inmovilización

Manifestado por
● Dificultad para iniciar el sueño
● Dificultad para mantener el estado de sueño
● Ciclo de sueño vigilia no reparador
● Despertares involuntarios

Resultado NOC Intervenciones NIC

Sueño 0004 Mejorar el sueño 1850

Definición: Suspensión periódica natural de la Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.

conciencia durante la cual se recupera el Actividades:
organismo.  Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
Indicadores:  Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
000401 Horas de sueño  Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
000402 Horas de sueño cumplidas  Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
000403 Patrón del sueño  Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
000404 Calidad del sueño  Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
000405 Eficiencia de sueño
 Iniciar/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.
000419 Cama confortable
000420 Temperatura de la habitación confortable  Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario.
000411 Hallazgos del electroencefalograma  Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90
000421 Dificultad para conciliar el sueño minutos.
000406 Sueño interrumpido  Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
000416 Apnea del sueño  Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
000425 Dolor
Manejo ambiental 6480
Adaptación del prematuro 01117

Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
psicológico.
98
Definición: Integración extrauterina de la función Actividades:
fisiológica y conductual del recién nacido entre las  Crear un ambiente seguro para el paciente.
semanas 24 y 37 de gestación.  Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acolchamiento de barandillas, según corresponda.
Indicadores:  Proporcionar una cama y un entorno limpios y cómodos.
011712 Sueño profundo
 Proporcionar un colchón firme.
011713 Sueño ligero
 Proporcionar ropa de cama y vestidos en buen estado, libres de manchas residuales.
Nivel de fatiga 0007  Disminuir los estímulos ambientales, según corresponda.
 Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
Definición: Gravedad de la fatiga generalizada  Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura
prolongada observada o descrita corporal.
Indicadores:  Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
000714 Nivel de estrés  Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.
000719 Calidad del sueño
Manejo ambiental: confort 6482
Estado de comodidad: Entorno 2009
Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
Definición: Tranquilidad, comodidad y seguridad Actividades:
ambiental del entorno  Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
Indicadores:
 Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
200902 Temperatura ambiental
200903 Entorno favorable para el sueño  Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
200905 Organización del entorno  Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de
200906 Limpieza del entorno cama arrugada y factores ambientales irritantes.
200908 Dispositivos de seguridad utilizados  Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
adecuadamente  Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
200909 Iluminación de la sala  Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
200910 Privacidad  Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
200912 Cama cómoda
 Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las cejas; aplicar cremas dérmicas, o
200914 Adaptaciones ambientales necesarias
200915 Entorno tranquilo limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal).
200916 Control del ruido  Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con
almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, férulas para la parte dolorosa del cuerpo).
Nivel de estrés 1212  Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
 Evitar exponer la piel o las mucosas a factores irritantes (heces diarreicas o drenaje de heridas).
Definición: Gravedad de la tensión física o mental
manifestada como consecuencia de factores que Masaje 1480
alteran un equilibrio existente.
Indicadores: Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presión manual para disminuir el dolor,
121213 Inquietud inducir la relajación y/o mejorar la circulación.
121214 Trastorno del sueño Actividades:
121220 Irritabilidad  Detectar la presencia de contraindicaciones, como disminución de la integridad cutánea, zonas con lesiones abiertas,
enrojecimiento o inflamación, e hipersensibilidad al contacto.
 Lavarse las manos con agua caliente.

99
  Preparar un ambiente cálido, cómodo, íntimo y sin distracciones.
PUNTUACIÓN DIANA  Colocar al paciente en una posición cómoda que facilite el masaje.
 Utilizar una loción, aceite o polvo seco para reducir la fricción, valorando cualquier sensibilidad o contraindicación.
1 Gravemente comprometido
 Calentar la loción o el aceite en la palma de las manos o girando la botella bajo agua caliente durante varios minutos.
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido  Hacer el masaje con movimientos continuos, uniformes, largos, de rodillo o vibración con palmas, dedos y pulgares.
4 Levemente comprometido  Adaptar la zona del masaje, la técnica y la presión a la percepción de alivio del paciente y al propósito del masaje.
5 No comprometido  Masajear las manos o los pies, si las otras zonas no son convenientes, o si resulta más cómodo para el paciente.
 Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas, si es apropiado.
 Evaluar y registrar la respuesta al masaje.

Musicoterapia 4400

Definición: Utilización de la música para ayudar a conseguir un cambio específico de conductas, sentimientos o
fisiológicos.
Actividades:
 Definir el cambio de conducta y/o fisiológico específico que se desea (relajación, estimulación, concentración,
disminución del dolor).
 Limitar los estímulos extraños (p. ej., luces, sonidos, visitantes, llamadas telefónicas) durante la experiencia de
escucha.
 Asegurarse de que el volumen es adecuado, pero no demasiado alto.
 Evitar dejar la música puesta durante largos períodos.

Cambio de posición 0840 (Posicionamiento y contención neonatal)

Definición: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y/o psicológico.

Actividades:
 Colocar sobre un colchón/ terapéutico adecuado.
 Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
 Colocar en la posición terapéutica especificada.
 Colocar en posición de alineación corporal correcta.
 Colocar en una posición que facilite la concordancia ventilación/ perfusión («el pulmón bueno abajo»), si resulta
apropiado.
 Evitar colocar al paciente en una posición que le aumente el dolor.
 Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
 Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario, según corresponda.
 Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
 Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea la correcta.
 Mantener la posición y la integridad de la tracción.
 Elevar el cabecero de la cama, si resulta indicado.
 Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
 Desarrollar un protocolo para el cambio de posición, según corresponda.(reloj postural).
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa específico, según corresponda.

100
Dominio 4 Actividad y reposo
Clase 4. Concepto: Respuestas Cardiovasculares/Pulmonares
Patrón respiratorio ineficaz

Página. 295 Código del Diagnóstico: 00032 Aprobado. 1980 Revisado. 2020. Nivel de evidencia 3.3

Definición: Inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Dolor ● Deterioro neurológico
● Fatiga de los músculos de la ● Deformidad de la pared torácica
respiración ● Síndrome de hiperventilación
● Deformidad de la pared ● Síndrome de hipoventilación
torácica ● Mayor resistencia de las vías respiratorias
● Posición del pulmón inhibe la ● Inmadurez neurológica
expansión del pulmón ● Deterioro neurológico
● Complacía pulmonar reducida
● Enfermedad pulmonar obstructiva
● Lesiones de la médula espinal
● Síndrome de apneas

Manifestado por:
● Aleteo nasal
● Bradipnea
● Disminución de la presión inspiratoria
● Disminución de la presión espiratoria
● Disminución de la presión por minuto
● Patrón respiratorio anormal
● Taquipnea
● Uso de los músculos accesorios para respirar
● Volumen corriente alterado
● Cianosis
● Disminución de la ventilación por minuto
● Disminución de la capacidad vital
● Hipercapnia
● Hipoventilación
● Hiperventilación
● Hipoxemia
● Hipoxia
● Aleteo nasal
● Retracción subcostal
● Fase de expiración prolongada
● Aumento del tórax anteroposterior

101
 Resultado NOC Intervenciones NIC
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías Monitorización respiratoria 3350
respiratorias 0410 Definición: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el
intercambio gaseoso adecuado.
Definición: Vías traqueo bronquiales abiertas, Actividades:
despejadas y limpias para el intercambio de aire.  Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Indicadores:  Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos
041004 Frecuencia respiratoria intercostales y supraclaviculares.
041005 Ritmo respiratorio  Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
041011 Profundidad de la inspiración
 Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea o hiperventilación.
041012 Capacidad de eliminar secreciones
041007 Ruidos respiratorios patológicos  Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente.
041013 Aleteo nasal  Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos.
041014 Jadeo  Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de
041018 Uso de músculos accesorios sonidos adventicios.
041019 Tos  Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
041020 Acumulación de esputos  Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados.
041021 Respiraciones agónica
 Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos de presiones inspiratorias y las disminuciones
de volumen corriente, según corresponda.
Estado respiratorio 0415
 Observar los cambios de los valores de gasometría arterial, según corresponda.
Definición: Movimiento del aire hacia dentro y fuera  Anotar aparición, características y duración de la tos.
de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido  Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
de carbono y oxígeno.  Realizar una monitorización intermitente frecuente del estado respiratorio en pacientes de riesgo.
Indicadores:  Monitorizar la presencia de crepitación, si es el caso.
041501 Frecuencia respiratoria  Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.
041502 Ritmo respiratorio
 Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de la barbilla.
041503 Profundidad de la inspiración
041504 Ruidos respiratorios auscultados  Establecer esfuerzos de reanimación, si es necesario.
041532 Vías aéreas permeables  Instaurar tratamientos de terapia respiratoria, cuando sea necesario.
041505 Volumen corriente
041507 Capacidad vital Monitorización del equilibrio ácido básico 1920
041508 Saturación de oxígeno
041510 Uso de músculos accesorios Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio ácido básico.
041511 Retracción torácica
Actividades:
041513 Cianosis
● Obtener muestras para el análisis de laboratorio del equilibrio acido básico (p. ej., gasometría arterial, orina y suero) en
041520 Acumulación de esputo
las poblaciones de riesgo, según corresponda.
041521 Atelectasias
● Obtener muestras secuenciales para determinar las tendencias.
041522 Sonidos respiratorios adventicios
● Analizar las tendencias de pH sérico en los pacientes que tengan afecciones que incrementan el pH.
041525 Respiraciones agónicas
● Analizar las tendencias de pH sérico en poblaciones de riesgo.
041528 Aleteo nasal
● Observar si el pH arterial está en el rango alcalino o ácido de la media (7,35-7,45).
041529 Inquietud
● Observar si el nivel de PaCO2 indica acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria o normalidad.
041530 Fiebre
● Observar si el nivel de HCO3 indica acidosis metabólica, alcalosis metabólica o normalidad.
041531 Tos
● Analizar las tendencias de pH sérico junto con las tendencias de PaCO2 y HCO3 para determinar si la acidosis o alcalosis
está compensada o descompensada.
102
Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402 ● Observar si la compensación es pulmonar, metabólica o amortiguada por los tampones fisiológicos.
● Identificar las posibles etiologías antes de tratar los desequilibrios acido básicos, pues es más eficaz tratar la etiología
Definición: Intercambio alveolar de C02 y 02 para que el desequilibrio.
mantener las concentraciones de gases arteriales. ● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de déficit de HCO3 y de acidosis metabólica.
Indicadores: ● Monitorizar las causas de acidosis metabólica.
040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre ● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de exceso de HCO3 y de alcalosis metabólica.
arterial (Pa02 ) ● Monitorizar las causas de alcalosis metabólica.
040209 Presión parcial del dióxido de carbono en la ● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de déficit de PaCO2 y alcalosis respiratoria.
sangre arterial ● Monitorizar las causas de alcalosis respiratoria.
040210 pH arterial ● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de un nivel excesivo de PaCO2 y acidosis respiratoria.
040211 Saturación de 02 ● Monitorizar las causas posibles de acidosis respiratoria.
040212 Volumen corriente ● Comparar el estado actual con el previo para detectar mejorías o deterioro del estado del paciente.
040213 Hallazgos en la radiografía de tórax ● Iniciar y/o cambiar el tratamiento médico para mantener los parámetros del paciente dentro de los límites indicados por
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión el médico, usando los protocolos establecidos.
040206 Cianosis
Manejo de la vía aérea 3140

Perfusión tisular: pulmonar 0408

Definición: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través Actividades:
de los vasos pulmonares para perfundir la unidad ● Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o pulsión mandibular, según corresponda.
alveolo capilar. ● Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
Indicadores: ● Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.
040814 Ritmo respiratorio ● Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea, según corresponda.
040815 Frecuencia respiratoria ● Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
040816 Presión sanguínea sistólica ● Eliminar las secreciones mediante succión.
040817 Presión sanguínea diastólica ● Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
040822 Presión arterial media ● Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
040818 Presión parcial del oxígeno en la sangre sonidos adventicios.
arterial (Pa02) ● Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, según corresponda.
040819 Presión parcial de dióxido de carbono en la ● Administrar broncodilatadores, según corresponda.
sangre arterial (PaC02) ● Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado.
040820 pH arterial ● Administrar tratamientos con nebulizador, según corresponda.
040821 Saturación de oxígeno ● Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
040806 Roce de fricción pleural ● Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda
040807 Hemoptisis
040824 Intercambio gaseoso alterado Manejo de las vías aéreas artificiales 3180

Definición: Mantenimiento de tubos endotraqueales o de cánulas de traqueostomía y prevención de complicaciones

asociadas con su utilización.
Actividades:
Severidad de la acidosis metabólica 0619  Realizar el lavado de las manos.
 Emplear precauciones universales.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por  Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
la disminución del pH sanguíneo debido a la  Proporcionar una humidificación del 100% al gas, oxígeno o aire inspirado.
 Proporcionar una hidratación sistémica adecuada mediante la administración oral o intravenosa de líquido.
103
disminución del bicarbonato y al aumento de los  Realizar aspiración endotraqueal, según corresponda.
iones de hidrógeno.  Aspirar la orofaringe y las secreciones de la parte superior del tubo.
Indicadores:  Auscultar la presencia de sonidos pulmonares bilaterales después de la inserción y de cambiar la sujeción del tubo
061901 Disminución del pH sanguíneo endotraqueal/ de traqueostomía.
061903 Disminución del bicarbonato sérico
 Marcar la referencia en centímetros en el tubo endotraqueal para comprobar posibles desplazamientos.
061905 Aumento del potasio sérico
061906 Aumento de la frecuencia respiratoria  Ayudar en la exploración radiológica del tórax, si es necesario, para controlar la posición del tubo.
061907 Aumento de la profundidad respiratoria  Minimizar la acción de palanca y la tracción de la vía aérea artificial mediante la suspensión de los tubos del ventilador
061908 Hipoxia desde los soportes superiores, mediante montajes y pivotes giratorios de catéter flexibles, y soportando los tubos
061911 Vasodilatación periférica durante el giro, la aspiración y desconexión y reconexión del ventilador.
061912 Hipotensión  Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus en las vías aéreas de gran calibre.
061913 Piel fría y húmeda  Comprobar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
061915 Somnolencia  Monitorizar la disminución del volumen espirado y el aumento de la presión inspiratoria en los pacientes que reciben
061917 Dolor abdominal
ventilación mecánica.
061919 Náusea
061920 Vómitos  Instituir medidas que impidan la des intubación accidental: fijar la vía aérea artificial con cintas/esparadrapo, administrar
061921 Convulsiones sedación y relajantes musculares, y disponer de sujeción en los brazos, según corresponda.
 Preparar un equipo de intubación adicional y un ambú en un sitio de fácil disponibilidad.
Severidad de la acidosis respiratoria 0604  Inspeccionar la piel alrededor de la estoma traqueal por si hay drenaje, enrojecimiento, irritación y hemorragia.
 Comprobar la presencia de dolor.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de  Realizar una técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueostomía.
la disminución del pH sanguíneo y el aumento en la  Proteger la traqueostomía del agua.
presión parcial arterial de dióxido de carbono debido
 Fijar el obturador de la traqueostomía con cinta al cabecero de la cama.
a la hipoventilación y la retención de dióxido de
carbono.  Fijar una segunda cánula de traqueostomía (mismo tipo y tamaño) y una pinza trivalva al cabecero de la cama.
Indicadores:  Realizar fisioterapia torácica, según corresponda.
060401 Disminución del pH del plasma sanguíneo
060403 Aumento en suero de la presión parcial de Aspiración de las vías aéreas 3160
dióxido de carbono arterial
060404 Disminución en suero de la presión parcial Definición: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de aspiración en la vía aérea
de oxígeno arterial
oral, nasofaríngea o traqueal del paciente.
060405 Hipoxia
060406 Aumento de la frecuencia cardíaca apical Actividades:
060407 Arritmias ● Realizar el lavado de manos.
060408 Aumento de la frecuencia respiratoria ● Usar precauciones universales.
060409 Aumento de la presión arterial ● Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
060410 Espasmos musculares ● Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
060411 Somnolencia ● Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
060418 Diaforesis ● Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
● Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un dispositivo de aspiración, según corresponda.
Severidad de la alcalosis respiratoria 0605 ● Proporcionar sedación, según corresponda.
● Utilizar aspiración de sistema cerrado.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas del ● Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración.
aumento del pH sanguíneo y la disminución de la ● Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal.
presión parcial arterial de dióxido de carbono debido ● Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración.

104
a la hiperventilación y al aumento de la eliminación ● Utilizar la mínima cantidad de aspiración, cuando se utilice un aspirador de pared, para extraer las secreciones (80-100
de dióxido de carbono. mmHg).
Indicadores: ● Monitorizar la presencia de dolor.
060501 Aumento del pH del plasma sanguíneo ● Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico (p. ej., nivel de
060503 Disminución del bicarbonato sérico conciencia, PIC, presión de perfusión cerebral [PPC]) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco).
060504 Disminución de la presión parcial de dióxido ● Aspirar la oro faringe después de terminar la succión traqueal.
de carbono ● Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia, un aumento
en sangre arterial (PaC02) de las extrasístoles ventriculares y/o desaturación.
Disminución de la presión parcial de oxígeno en ● Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
sangre arterial (Pa02)
060506 Disminución del potasio sérico Ayuda a la ventilación 3390
060507 Disminución del calcio sérico ionizado
060508 Disminución de fosfato sérico
Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido
060509 Aumento de la frecuencia cardíaca apical
060510 Arritmias de carbono en los pulmones.
060511 Palpitaciones cardíacas Actividades:
060512 Aumento de la frecuencia respiratoria ● Mantener una vía aérea permeable.
060513 Aumento de la profundidad de las ● Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión («el pulmón bueno abajo»), según
respiraciones corresponda.
060519 Reflejos hiperactivos ● Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
060520 Músculos hipertónicos ● Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una
060521 Parestesia mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
● Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2 teleespiratorio,
Severidad de la acidosis metabólica 0619 Pág. Qsp/Qt, A-aDO2.
545 ● Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos
adventicios.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas ● Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
por la disminución del pH sanguíneo debido a la ● Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
disminución del bicarbonato y al aumento de los ● Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
iones de hidrógeno. ● Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
Indicadores: ● Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el
061901 Disminución del pH sanguíneo intercambio de gases.
061903 Disminución del bicarbonato sérico
061905 Aumento del potasio sérico
061906 Aumento de la frecuencia respiratoria
061907 Aumento de la profundidad respiratoria
061908 Hipoxia
061911 Vasodilatación periférica
061912 Hipotensión
061913 Piel fría y húmeda
061915 Somnolencia
061917 Dolor abdominal
061919 Náusea
061920 Vómitos
061921 Convulsiones

105
Severidad de la alcalosis metabólica 0620

Definición: Gravedad de los signos y síntomas por

el aumento del pH sanguíneo y del bicarbonato
debido a situaciones que causan una pérdida
excesiva de ácido o el aumento de la retención de
bicarbonato.
Indicadores:
062001 Aumento del pH sanguíneo
062003 Aumento del bicarbonato sérico
062004 Disminución del potasio sérico
062005 Disminución de calcio sérico ionizado
062006 Disminución de la frecuencia respiratoria
062007 Disminución del ritmo respiratorio
062008 Taquicardia auricular
062011 Convulsiones
062014 Reflejos hiperactivos
062015 Músculos hipertónicos

PUNTUACIÓN DIANA

1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

106
Dominio 4 Actividad /descanso.
Clase 4. Concepto: Respuestas cardiovasculares
Disminución del gasto cardiaco

Página. 296 Código del Diagnóstico: 00029 Aprobado .2013 Revisado. 2017

Definición: Volumen inadecuado de sangre bombeada por el corazón para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.
Factores relacionados
● Alteración de la contractilidad
● Alteración de la frecuencia cardiaca
● Alteración de la precarga
● Alteración de la poscarga
● Alteración del ritmo cardiaco

Manifestado por

 Ritmo y frecuencia cardiaca alterados  Color de piel anormal  Aumento de las resistencias vascular
 Bradicardias  Piel fría y húmeda pulmonar
 Cambios en el electrocardiograma  Disminución de los pulsos periféricos  Aumento de la resistencia vascular
 Precarga alterada  Disminución de las resistencias sistémica
 Poscarga alterada vascular pulmonar  Oliguria
 Presión arterial alterada  Disminución de la resistencia vascular  Retardo capilar
 Soplo cardiaco Palpitaciones del sistémica  Sonidos respiratorios adventicios
corazón  Taquicardia  Agitación psicomotora


Resultado NOC Intervenciones NIC

Estado Circulatorio 0401 Cuidados cardíacos 4040

Definición: Flujo sanguíneo sin obstrucción,

Definición: Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdico de oxígeno
unidireccional a una presión adecuada a través de
los grandes vasos de los circuitos sistémico y en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca.
pulmonar Actividades:
Indicadores:  Monitorizar la aparición de cambios del segmento ST en el ECG, según corresponda.
040101 Presión arterial sistólica  Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color
040102 Presión arterial diastólica y temperatura de las extremidades).
040103 Presión del pulso  Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
040104 Presión arterial media  Monitorizar el estado cardiovascular.
040137 Saturación de oxígeno  Monitorizar la aparición de arritmias cardíacas, incluidos los trastornos tanto de ritmo como de conducción.
040140 Gasto urinario  Documentar las arritmias cardíacas.
040151 Relleno capilar  Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardíaco.
040113 Ruidos respiratorios extraños  Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca.

107
040120 Edema periférico  Monitorizar el abdomen en busca de signos de una disminución de la perfusión.
040121 Ascitis  Monitorizar el equilibrio hídrico (entradas/salidas y peso diario).
040123 Fatiga  Monitorizar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardíacas, niveles de electrólitos).
040152 Aumento de peso  Evaluar las alteraciones de la presión arterial.
040154 Palidez  Evaluar la respuesta del paciente a la ectopia o a las arritmias.
040157Temperatura de la piel disminuida
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial. 4062
Perfusión tisular: cardiaca 0405

Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través Definición: Mejora de la circulación arterial.
de los vasos sanguíneos para mantener la función Actividades:
cardiaca. ● Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno
Indicadores capilar, color y temperatura).
040515 Frecuencia cardiaca apical  Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
0450516 Frecuencia del pulso radial
050517 Presión sanguínea sistólica  Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
050518 Presión sanguínea diastólica  Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según sea conveniente.
040519 Presión arterial media  Monitorizar el estado hídrico, incluyendo las entradas y salidas.
040521 Taquicardia
040522 Bradicardia Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa 4066
040505 Diaforesis profusa
040506 Náuseas
Definición: Mejora de la circulación venosa.
Coagulación sanguínea 0409 Actividades:
 Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno
Definición: Extensión de los coágulos sanguíneos capilar, color y temperatura).
dentro de un periodo normal de tiempo  Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
Indicadores:  Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
 Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, antibióticos), si es necesario.
 Aplicar apósitos adecuados al tamaño y al tipo de la herida, según sea conveniente.
040901 Formación del coágulo  Observar el grado de molestias o dolor.
040912 Tiempo de protrombina (TP)  Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según necesidad.
040905 Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada  Controlar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas.
Internacional
040907 Tiempo de tromboplastina parcial (TTP) Disminución de la hemorragia 4020
040913 Hemoglobina (Hb)
040908 Concentración de plaquetas Definición: Limitación de la pérdida de volumen sanguíneo durante un episodio de hemorragia.
040909 Concentraciones plasmáticas de Actividades:
fibrinógeno  Identificar la causa de la hemorragia.
040914 Productos degradación fibrina  Monitorizar de forma exhaustiva al paciente en busca de una hemorragia.
040910 Hematocrito
 Aplicar presión directa o un vendaje compresivo, si está indicado.
040915 Tiempo de coagulación activada (TCA)
040902 Sangrado  Aplicar hielo en la zona afectada.
040903 Hematomas  Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre.
040904 Petequias  Monitorizar el tamaño y características de los hematomas, si están presentes.
040916 Equimosis  Registrar el nivel de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre.

108
040917Púrpura  Monitorizar la presión arterial y de los parámetros hemodinámicos, si están disponibles (p. ej., presión venosa central y
040918Hematuria presión capilar pulmonar/de enclavamiento de la arteria pulmonar).
040919Melena  Monitorizar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas.
040920Hemoptisis  Monitorizar la coagulación, incluidos el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial (TTP), el
040921Hematemesis
fibrinógeno, los productos de degradación/escisión de la fibrina y recuento de plaquetas, según corresponda.
040923Trombocitopenia
 Monitorizar los factores determinantes del aporte tisular de oxígeno (PaO2, SaO2, niveles de hemoglobina y gasto
Severidad de la acidosis metabólica 0619 cardíaco), si se dispusiera de ellos.
 Monitorizar la función neurológica
Definición: Gravedad de los signos y síntomas  Explorar para detectar la presencia de hemorragia de las mucosas, la aparición de hematomas ante traumatismos
por la disminución del pH sanguíneo debido a la mínimos, hemorragia de los sitios de punción y la presencia de petequias.
disminución del bicarbonato y al aumento de los  Monitorizar los signos y síntomas de hemorragia persistente (es decir, comprobar todas las secreciones en busca de
iones de hidrógeno. sangre evidente u oculta).
Indicadores:
 Organizar la disponibilidad de hemoderivados para transfusión, si fuera necesario.
061901 Disminución del pH sanguíneo
 Mantener un acceso IV permeable.
061903 Disminución del bicarbonato sérico
061905 Aumento del potasio sérico  Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), si está indicado.
061906 Aumento de la frecuencia respiratoria  Realizar una prueba de sangre oculta en todas las excreciones y observar la presencia de sangre en el vómito, esputo,
061907 Aumento de la profundidad respiratoria heces, orina, drenaje nasogástrico y de las heridas, según corresponda.
061908 Hipoxia  Llevar a la práctica las precauciones adecuadas en la manipulación de hemoderivados o de secreciones sanguinolentas.
061911 Vasodilatación periférica
061912 Hipotensión Manejo de la hipovolemia 4180
061913 Piel fría y húmeda
061915 Somnolencia
061917 Dolor abdominal Definición: Expansión del volumen de líquido intravascular en un paciente con hipovolemia.
061919 Náusea Actividades:
061920 Vómitos  Pesar a diario al paciente a la misma hora
061921 Convulsiones  Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos de deshidratación.
Severidad de la alcalosis metabólica 0620
 Vigilar las fuentes de pérdida de líquido (p. ej., hemorragia, vómitos, diarrea, diaforesis, y taquipnea).
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por  Monitorizar las entradas y salidas.
el aumento del pH sanguíneo y del bicarbonato  Monitorizar el sitio de inserción del dispositivo de acceso vascular en busca de infiltración, flebitis e infección, según
debido a situaciones que causan una pérdida corresponda.
excesiva de ácido o el aumento de la retención de  Monitorizar la presencia de datos laboratorio de hemorragia (p. ej., hemoglobina, hematocrito, pruebas de sangre oculta
bicarbonato. en heces), si están disponibles.
Indicadores:
 Monitorizarla presencia de datos de laboratorio de hemoconcentración, si están disponibles.
062001 Aumento del pH sanguíneo
062003 Aumento del bicarbonato sérico  Monitorizar la presencia de datos de laboratorio y clínicos de insuficiencia renal aguda inminente.
062004 Disminución del potasio sérico  Mantener un acceso IV permeable.
062005 Disminución de calcio sérico ionizado  Administrar los hemoderivados prescritos para aumentar la presión oncótica plasmática y reponer la volemia, según
062006 Disminución de la frecuencia respiratoria corresponda.
062007 Disminución del ritmo respiratorio
 Monitorizar la presencia de datos de reacción transfusional, según corresponda.
062008 Taquicardia auricular
062011 Convulsiones  Instituir la autotransfusión de la pérdida de sangre, si es adecuado.
062014 Reflejos hiperactivos  Monitorizar la presencia de datos de hipervolemia y de edema pulmonar durante la rehidratación IV.

109
062015 Músculos hipertónico  Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
 Usar una bomba IV para mantener un flujo constante de infusión intravenosa.
 Monitorizar la integridad cutánea en pacientes inmóviles con piel seca.
Perfusión tisular: cardiaca 0405
 Colocar al paciente de modo que se favorezca la perfusión periférica.
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a Manejo de la hipervolemia 4170
través de los vasos sanguíneos para mantener la
función cardiaca.
Indicadores: Definición: Disminución del volumen de líquido extracelular y/o intracelular y prevención de complicaciones en un paciente
040515 Frecuencia cardiaca apical con sobrecarga de líquidos.
0450516 Frecuencia del pulso radial Actividades:
050517 Presión sanguínea sistólica  Pesar a diario al paciente a la misma.
050518 Presión sanguínea diastólica  Monitorizar el estado hemodinámico.
040519 Presión arterial media  Observar el patrón respiratorio por si hubiera síntomas de edema pulmonar.
040521 Taquicardia  Monitorizar la presencia de sonidos pulmonares adventicios.
040522 Bradicardia  Monitorizar la presencia de sonidos cardíacos adventicios.
040505 Diaforesis profusa  Monitorizar el edema periférico.
040506 Náuseas  ·Monitorizar la existencia de signos de laboratorio de hemoconcentración, si están disponibles.
 Monitorizar entradas y salidas.
 Administrar las medicaciones prescritas para reducir la precarga (p. ej. furosemida, espironolactona, morfina y
PUNTUACIÓN DIANA
nitroglicerina).
 Monitorizar los signos de reducción de la precarga.
1 Gravemente comprometido
 Monitorizar los signos de un efecto excesivo de la medicación (p. ej., deshidratación, hipotensión, taquicardia,
2 Sustancialmente comprometido
hipopotasemia).
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido  Administrar infusiones IV (p. ej. líquidos, hemoderivados) despacio para evitar un aumento rápido de la precarga.
5 No comprometido  Elevar el cabecero de la cama para mejorar la ventilación, según corresponda.
 Facilitar la intubación endotraqueal y el inicio de la ventilación mecánica en los pacientes con edema pulmonar grave,
según corresponda.
 Mantener los ajustes prescritos del ventilador mecánico (p. ej., FiO2, modo, ajustes de volumen o presión, PEEP), según
corresponda.
 Utilizar aspiración endotraqueal de sistema cerrado para el paciente con edema pulmonar en ventilación mecánica con
PEEP, según corresponda.
 Preparar al paciente para diálisis (p. ej., ayudar en la inserción del catéter de diálisis), según corresponda.
 Mantener el dispositivo de acceso vascular para diálisis.
 Determinar las variaciones de peso del paciente antes y después de cada sesión de diálisis.
 Monitorizar la respuesta hemodinámica del paciente durante y después de cada sesión de diálisis.
 Determinar el volumen de dializado infundido y del efluente de retorno después de cada intercambio de diálisis peritoneal.
 Monitorizar el efluente peritoneal de retorno para ver si existen signos de complicaciones (p. ej., infección, hemorragia
excesiva y coágulos).
 Realizar cambios posturales del paciente que presenta edemas en zonas declives, según corresponda.
 Observar la integridad cutánea en pacientes inmóviles con edemas en zonas declives.
 Promover la integridad de la piel (evitar la fricción y la humedad excesiva y proporcionar una nutrición adecuada) en
pacientes inmóviles con edemas en zonas declives, según corresponda.

110
Dominio 4 Actividad /descanso
Clase 4. Concepto: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Riesgo de disminución del gasto cardiaco

Página. 299 Código del Diagnóstico: 00240 Aprobado .2008 Revisado. 2013, 2017

Definición: Susceptible a un volumen inadecuado de sangre bombeada por el corazón sea inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo, lo que puede
comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Agente Farmacológico ● Poscarga alterada
● Cirugía vascular ● Contractilidad alterada
● Precarga alterada
● Volúmenes sistólicos alterados
● Ritmo cardiaco alterado

Resultado NOC Intervenciones NIC

Estado Circulatorio 0401 Cuidados cardíacos: agudos 4044

Definición: Flujo sanguíneo sin obstrucción, Definición: Limitación de las complicaciones en un paciente que ha experimentado recientemente un episodio de
unidireccional a una presión adecuada a través de desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdicos de oxígeno, con la consiguiente aparición de insuficiencia cardíaca.
los grandes vasos de los circuitos sistémico y Actividades:
pulmonar ● Monitorizar el ECG para detectar cambios del segmento ST, según corresponda.
Indicadores: ● Realizar una evaluación exhaustiva del estatus cardíaco, incluida la circulación periférica.
040101 Presión arterial sistólica ● Monitorizar el ritmo cardíaco y la frecuencia cardíaca.
040102 Presión arterial diastólica ● Auscultar los sonidos cardíacos.
040104 Presión arterial media ● Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios.
040137 Saturación de oxígeno ● Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia, si es adecuado.
040140 Gasto urinario ● Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno (p. ej., PaO2, niveles de hemoglobina y gasto cardíaco),
040151 Relleno capilar según corresponda.
040113 Ruidos respiratorios extraños ● Monitorizar el estado neurológico.
040120 Edema periférico ● Monitorizar las entradas/salidas, la diuresis y el peso diario, si correspondiera.
040121 Ascitis ● Controlar los electrólitos que pueden aumentar el riesgo de arritmias (potasio y magnesio séricos), según corresponda.
040123 Fatiga ● Realizar una radiografía de tórax, si procediera.
040152 Aumento de peso ● Vigilar las tendencias de la presión arterial y los parámetros hemodinámicos, si están disponibles (presión venosa
040154 Palidez central y presión capilar pulmonar/de enclavamiento de la arteria pulmonar).
040157 Temperatura de la piel disminuida ● Limitar los estímulos ambientales.
● Mantener un entorno inductor del reposo y la curación.
Perfusión tisular: cardiaca 0405 ● Evitar calentar o enfriar en exceso al paciente.
● Evitar la toma de la temperatura rectal.
● Evitar la formación de trombos periféricos (es decir, cambios posturales cada 2 horas y administración de
anticoagulantes en dosis bajas).
● Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor y la isquemia, a demanda.
111
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a ● Monitorizar la eficacia de la medicación.
través de los vasos sanguíneos para mantener la
función cardiaca. Cuidados cardíacos 4040
Indicadores:
0450516 Frecuencia del pulso radial
Definición: Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdico de
050517 Presión sanguínea sistólica
oxígeno en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca.
050518 Presión sanguínea diastólica
Actividades:
040519 Presión arterial media
 Monitorizar la aparición de cambios del segmento ST en el ECG, según corresponda.
040521 Taquicardia
040522 Bradicardia  Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar,
color y temperatura de las extremidades).
Severidad del shock cardiogénico 0418  Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
 Monitorizar el estado cardiovascular.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de  Monitorizar la aparición de arritmias cardíacas, incluidos los trastornos tanto de ritmo como de conducción.
un flujo sanguíneo inadecuado para perfundir los  Documentar las arritmias cardíacas.
tejidos debido a la incapacidad del corazón para
 Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardíaco.
contraerse y bombear sangre.
Indicadores:  Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca.
041803 Disminución de la presión arterial sistólica  Monitorizar el abdomen en busca de signos de una disminución de la perfusión.
041804 Disminución de la presión arterial diastólica  Monitorizar el equilibrio hídrico (entradas/salidas y peso diario).
041805 Tiempo de llenado capilar prolongado  Monitorizar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardíacas, niveles de electrólitos).
041807 Aumento de la frecuencia cardíaca  Monitorizar el funcionamiento del marcapasos, si correspondiera.
041808 Pulso débil, filiforme  Evaluar las alteraciones de la presión arterial.
041809 Arritmias  Evaluar la respuesta del paciente a la ectopia o a las arritmias.
041811 Aumento de la frecuencia respiratoria
041814 Disminución del oxígeno arterial
041815 Aumento del dióxido de carbono arterial Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial. 4062
041816 Cianosis
041817 Piel fría y húmeda Definición: Mejora de la circulación arterial.
041818 Palidez Actividades:
041722 Disminución de la diuresis  Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas,
relleno capilar, color y temperatura).
Signos vitales 0802  Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
 Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según sea conveniente.
Definición: Grado en el que la temperatura, el  Monitorizar el estado hídrico, incluyendo las entradas y salidas.
pulso, la respiración y la presión sanguínea están
dentro del rango normal. Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa 4066
Indicadores:
080201 Temperatura corporal
080208 Frecuencia cardíaca apical Definición: Mejora de la circulación venosa
080204 Frecuencia respiratoria Actividades:
080210 Ritmo respiratorio  Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas,
080205 Presión arterial sistólica relleno capilar, color y temperatura).
080206 Presión arterial diastólica  Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
080211 Profundidad de la inspiración  Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según necesidad.

112
  Controlar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas .

Prevención del shock 4260

PUNTUACIÓN DIANA

1 Gravemente comprometido Definición: Detección y tratamiento de un paciente con riesgo de shock inminente.
2 Sustancialmente comprometido Actividades:
3 Moderadamente comprometido  Comprobar las respuestas precoces de compensación del shock (presión arterial normal, relleno capilar ligeramente
4 Levemente comprometido retrasado, piel pálida/fría y taquipnea).
5 No comprometido  Controlar los signos precoces de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (aumento de la temperatura,
taquicardia, taquipnea, hipocapnia, leucocitosis o leucopenia).
 Observar si se producen signos precoces de shock alérgico.
 Controlar los signos precoces de compromiso cardíaco (descenso del gasto cardíaco y de la diuresis, aumento de las
resistencias vasculares sistémicas).
 Vigilar las posibles fuentes de pérdida de líquidos (tubo de tórax, herida y drenaje nasogástrico; diarrea; vómitos y
aumento del perímetro abdominal y de las extremidades, hematemesis o rectorragia).
 Comprobar el estado circulatorio: presión arterial, color y temperatura de la piel, ruidos cardíacos, frecuencia y ritmo
cardíacos, presencia y calidad de los pulsos periféricos y relleno capilar.
 Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada.
 Controlar la pulsioximetría.
 Vigilar la temperatura y el estado respiratorio.
 Controlar el ECG.
 Controlar el peso, la ingesta y la diuresis a diario.
 Comprobar los valores de laboratorio, sobre todo los niveles de Hb y Hto, perfil de coagulación, gasometría arterial,
niveles de lactato y electrólitos, cultivos y perfil bioquímico.
 Observar el color, cantidad y frecuencia de las deposiciones, vómitos y drenaje nasogástrico.
 Analizar la orina para ver la presencia de sangre y proteínas, según corresponda.
 Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas, según corresponda.
 Administrar líquidos IV y/o por vía oral, según el caso.
 Canalizar y mantener una vía IV de calibre grande, según corresponda.
 Administrar líquidos IV mientras se monitorizan las presiones hemodinámicas y la diuresis, según corresponda. K,
 Administrar antiarrítmicos, diuréticos y/o vasopresores, según corresponda.
 Administrar concentrados de eritrocitos, plasma fresco congelado y/o plaquetas, según proceda.
 Iniciar la administración precoz de agentes antimicrobianos y monitorizar estrechamente su eficacia, si está indicado.
 Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, según corresponda.
 Administrar agentes antiinflamatorios y/o broncodilatadores, según corresponda.
 Controlar la glucemia y administrar terapia con insulina, según corresponda.
 Administrar adrenalina IV, intraósea o endotraqueal, según corresponda.

113
Dominio 4 Actividad y reposo
Clase 4. Concepto: Respuestas cardiovasculares
Riesgo de deterioro de la función cardiovascular

Página. 300 Código del Diagnóstico: 00311 Aprobado .2020 Nivel de evidencia 3.4.

Definición: Susceptible a alteración en el transporte de sustancias, la homeostasis corporal, la eliminación de los residuos metabólicos de los tejidos y la función de los órganos,
que puede comprometer la salud
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Manejo ineficaz de la ● Hipertensión
glucosa en sangre ● Preparaciones farmacéuticas
● Manejo ineficaz de la presión
arterial.

Resultado NOC Intervenciones NIC

Estado Circulatorio 0401 Cuidados cardíacos: agudos 4044

Definición: Flujo sanguíneo sin obstrucción, Definición: Limitación de las complicaciones en un paciente que ha experimentado recientemente un episodio de
unidireccional a una presión adecuada a través de desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdicos de oxígeno, con la consiguiente aparición de insuficiencia cardíaca.
los grandes vasos de los circuitos sistémico y Actividades:
pulmonar ● Monitorizar el ECG para detectar cambios del segmento ST, según corresponda.
Indicadores: ● Realizar una evaluación exhaustiva del estatus cardíaco, incluida la circulación periférica.
040101 Presión arterial sistólica ● Monitorizar el ritmo cardíaco y la frecuencia cardíaca.
040102 Presión arterial diastólica ● Auscultar los sonidos cardíacos.
040104 Presión arterial media ● Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios.
040137 Saturación de oxígeno ● Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia, si es adecuado.
040140 Gasto urinario ● Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno (p. ej., PaO2, niveles de hemoglobina y gasto cardíaco),
040151 Relleno capilar según corresponda.
040113 Ruidos respiratorios extraños ● Monitorizar el estado neurológico.
040120 Edema periférico ● Monitorizar las entradas/salidas, la diuresis y el peso diario, si correspondiera.
040121 Ascitis ● Controlar los electrólitos que pueden aumentar el riesgo de arritmias (potasio y magnesio séricos), según corresponda.
040123 Fatiga ● Realizar una radiografía de tórax, si procediera.
040152 Aumento de peso ● Vigilar las tendencias de la presión arterial y los parámetros hemodinámicos, si están disponibles (presión venosa
040154 Palidez central y presión capilar pulmonar/de enclavamiento de la arteria pulmonar).
040157 Temperatura de la piel disminuida ● Limitar los estímulos ambientales.
● Mantener un entorno inductor del reposo y la curación.
● Evitar calentar o enfriar en exceso al paciente.
● Evitar la toma de la temperatura rectal.
Perfusión tisular: cardiaca 0405
● Evitar la formación de trombos periféricos (es decir, cambios posturales cada 2 horas y administración de
anticoagulantes en dosis bajas).
● Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor y la isquemia, a demanda.
114
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través ● Monitorizar la eficacia de la medicación.
de los vasos sanguíneos para mantener la función
cardiaca. Cuidados cardíacos 4040
Indicadores:
0450516 Frecuencia del pulso radial
Definición: Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdico de
050517 Presión sanguínea sistólica
oxígeno en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca.
050518 Presión sanguínea diastólica
Actividades:
040519 Presión arterial media
 Monitorizar la aparición de cambios del segmento ST en el ECG, según corresponda.
040521 Taquicardia
040522 Bradicardia  Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar,
color y temperatura de las extremidades).
Severidad del shock cardiogénico 0418  Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
 Monitorizar el estado cardiovascular.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de  Monitorizar la aparición de arritmias cardíacas, incluidos los trastornos tanto de ritmo como de conducción.
un flujo sanguíneo inadecuado para perfundir los  Documentar las arritmias cardíacas.
tejidos debido a la incapacidad del corazón para  Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardíaco.
contraerse y bombear sangre.  Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca.
Indicadores:  Monitorizar el abdomen en busca de signos de una disminución de la perfusión.
041803 Disminución de la presión arterial sistólica
 Monitorizar el equilibrio hídrico (entradas/salidas y peso diario).
041804 Disminución de la presión arterial diastólica
041805 Tiempo de llenado capilar prolongado  Monitorizar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardíacas, niveles de electrólitos).
041807 Aumento de la frecuencia cardíaca  Monitorizar el funcionamiento del marcapasos, si correspondiera.
041808 Pulso débil, filiforme  Evaluar las alteraciones de la presión arterial.
041809 Arritmias  Evaluar la respuesta del paciente a la ectopia o a las arritmias.
041811 Aumento de la frecuencia respiratoria
041814 Disminución del oxígeno arterial Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial. 4062
041815 Aumento del dióxido de carbono arterial
041816 Cianosis
041817 Piel fría y húmeda Definición: Mejora de la circulación arterial.
041818 Palidez Actividades:
041722 Disminución de la diuresis  Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas,
relleno capilar, color y temperatura).
 Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
Signos vitales 0802  Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según sea conveniente.
 Monitorizar el estado hídrico, incluyendo las entradas y salidas.
Definición: Grado en el que la temperatura, el
pulso, la respiración y la presión sanguínea están Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa 4066
dentro del rango normal.
Indicadores: Definición: Mejora de la circulación venosa.
080201 Temperatura corporal Actividades:
080208 Frecuencia cardíaca apical
 Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas,
080204 Frecuencia respiratoria
relleno capilar, color y temperatura).
080210 Ritmo respiratorio
080205 Presión arterial sistólica  Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
080206 Presión arterial diastólica  Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según necesidad.
080211 Profundidad de la inspiración
115
  Controlar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas .

Prevención del shock 4260

PUNTUACIÓN DIANA

1 Gravemente comprometido Definición: Detección y tratamiento de un paciente con riesgo de shock inminente.
2 Sustancialmente comprometido Actividades:
3 Moderadamente comprometido  Comprobar las respuestas precoces de compensación del shock (presión arterial normal, relleno capilar ligeramente
4 Levemente comprometido retrasado, piel pálida/fría y taquipnea).
5 No comprometido  Controlar los signos precoces de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (aumento de la temperatura,
taquicardia, taquipnea, hipocapnia, leucocitosis o leucopenia).
 Observar si se producen signos precoces de shock alérgico.
 Controlar los signos precoces de compromiso cardíaco (descenso del gasto cardíaco y de la diuresis, aumento de las
resistencias vasculares sistémicas).
 Vigilar las posibles fuentes de pérdida de líquidos (tubo de tórax, herida y drenaje nasogástrico; diarrea; vómitos y
aumento del perímetro abdominal y de las extremidades, hematemesis o rectorragia).
 Comprobar el estado circulatorio: presión arterial, color y temperatura de la piel, ruidos cardíacos, frecuencia y ritmo
cardíacos, presencia y calidad de los pulsos periféricos y relleno capilar.
 Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada.
 Controlar la pulsioximetría.
 Vigilar la temperatura y el estado respiratorio.
 Controlar el ECG.
 Controlar el peso, la ingesta y la diuresis a diario.
 Comprobar los valores de laboratorio, sobre todo los niveles de Hb y Hto, perfil de coagulación, gasometría arterial,
niveles de lactato y electrólitos, cultivos y perfil bioquímico.
 Observar el color, cantidad y frecuencia de las deposiciones, vómitos y drenaje nasogástrico.
 Analizar la orina para ver la presencia de sangre y proteínas, según corresponda.
 Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas, según corresponda.
 Administrar líquidos IV y/o por vía oral, según el caso.
 Canalizar y mantener una vía IV de calibre grande, según corresponda.
 Administrar líquidos IV mientras se monitorizan las presiones hemodinámicas y la diuresis, según corresponda. K,
 Administrar antiarrítmicos, diuréticos y/o vasopresores, según corresponda.
 Administrar concentrados de eritrocitos, plasma fresco congelado y/o plaquetas, según proceda.
 Iniciar la administración precoz de agentes antimicrobianos y monitorizar estrechamente su eficacia, si está indicado.
 Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, según corresponda.
 Administrar agentes antiinflamatorios y/o broncodilatadores, según corresponda.
 Controlar la glucemia y administrar terapia con insulina, según corresponda.
 Administrar adrenalina IV, intraósea o endotraqueal, según corresponda.

116
Dominio 4 Actividad /descanso
Clase 4. Concepto: Respuestas Cardiovasculares/pulmonares
Ventilación espontánea deteriorada

Página. 305 Código del Diagnóstico: 00033 Aprobado. 1992 Revisado. 2017

Definición: Incapacidad para iniciar o mantener una respiración independiente que sea adecuada para sustentar la vida.
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Fatiga de los músculos ● Metabolismo alterado
respiratorios

Manifestado por:
● Disminución de la saturación de oxígeno arterial
● Disminución de la presión parcial de oxígeno
● Mayor uso de los músculos accesorios
● Aumento de la frecuencia cardiaca
● Aumento de la tasa metabólica
● Agitación psicomotora

Resultado NOC Intervenciones NIC

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías Monitorización respiratoria 3350
respiratorias 0410 Definición: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el
intercambio gaseoso adecuado.
Definición: Vías traqueo bronquiales abiertas, Actividades:
despejadas y limpias para el intercambio de aire.  Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Indicadores:  Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos
041004 Frecuencia respiratoria intercostales y supraclaviculares.
041005 Ritmo respiratorio  Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
041011 Profundidad de la inspiración
 Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea o hiperventilación.
041012 Capacidad de eliminar secreciones
041007 Ruidos respiratorios patológicos  Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente.
041013 Aleteo nasal  Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos.
041014 Jadeo  Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de
041018 Uso de músculos accesorios sonidos adventicios.
041019 Tos  Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
041020 Acumulación de esputos  Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados.
041021 Respiraciones agónica
 Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos de presiones inspiratorias y las disminuciones
de volumen corriente, según corresponda.
Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402
 Observar los cambios de los valores de gasometría arterial, según corresponda.
Definición: Intercambio alveolar de C02 y 02 para  Anotar aparición, características y duración de la tos.
mantener las concentraciones de gases arteriales.  Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
Indicadores:  Realizar una monitorización intermitente frecuente del estado respiratorio en pacientes de riesgo.
040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre  Monitorizar la presencia de crepitación, si es el caso.
arterial (Pa02 )  Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.

117
040209 Presión parcial del dióxido de carbono en la  Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de la barbilla.
sangre arterial  Establecer esfuerzos de reanimación, si es necesario.
040210 pH arterial  Instaurar tratamientos de terapia respiratoria, cuando sea necesario.
040211 Saturación de 02
040212 Volumen corriente
Monitorización del equilibrio ácido básico 1920
040213 Hallazgos en la radiografía de tórax
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión
040206 Cianosis Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio ácido básico.
Actividades:
Estado respiratorio 0415 ● Obtener muestras para el análisis de laboratorio del equilibrio acido básico (p. ej., gasometría arterial, orina y suero) en
las poblaciones de riesgo, según corresponda.
Definición: Movimiento del aire hacia dentro y fuera ● Obtener muestras secuenciales para determinar las tendencias.
de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido ● Analizar las tendencias de pH sérico en los pacientes que tengan afecciones que incrementan el pH.
de carbono y oxígeno. ● Analizar las tendencias de pH sérico en poblaciones de riesgo.
Indicadores: ● Observar si el pH arterial está en el rango alcalino o ácido de la media (7,35-7,45).
041501 Frecuencia respiratoria ● Observar si el nivel de PaCO2 indica acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria o normalidad.
041502 Ritmo respiratorio ● Observar si el nivel de HCO3 indica acidosis metabólica, alcalosis metabólica o normalidad.
041503 Profundidad de la inspiración ● Analizar las tendencias de pH sérico junto con las tendencias de PaCO2 y HCO3 para determinar si la acidosis o alcalosis
041504 Ruidos respiratorios auscultados está compensada o descompensada.
041532 Vías aéreas permeables ● Observar si la compensación es pulmonar, metabólica o amortiguada por los tampones fisiológicos.
041505 Volumen corriente ● Identificar las posibles etiologías antes de tratar los desequilibrios acido básicos, pues es más eficaz tratar la etiología
041507 Capacidad vital que el desequilibrio.
041508 Saturación de oxígeno ● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de déficit de HCO3 y de acidosis metabólica.
041510 Uso de músculos accesorios ● Monitorizar las causas de acidosis metabólica.
041511 Retracción torácica ● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de exceso de HCO3 y de alcalosis metabólica.
041513 Cianosis ● Monitorizar las causas de alcalosis metabólica.
041520 Acumulación de esputo ● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de déficit de PaCO2 y alcalosis respiratoria.
041521 Atelectasias ● Monitorizar las causas de alcalosis respiratoria.
041522 Sonidos respiratorios adventicios ● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de un nivel excesivo de PaCO2 y acidosis respiratoria.
041525 Respiraciones agónicas ● Monitorizar las causas posibles de acidosis respiratoria.
041528 Aleteo nasal ● Comparar el estado actual con el previo para detectar mejorías o deterioro del estado del paciente.
041529 Inquietud ● Iniciar y/o cambiar el tratamiento médico para mantener los parámetros del paciente dentro de los límites indicados por
041530 Fiebre el médico, usando los protocolos establecidos.
041531 Tos
Manejo de la vía aérea 3140
Perfusión tisular: pulmonar 0408
Definición: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través
de los vasos pulmonares para perfundir la unidad Actividades:
alveolo capilar. ● Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o pulsión mandibular, según corresponda.
Indicadores: ● Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
040814 Ritmo respiratorio ● Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.
040815 Frecuencia respiratoria ● Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea, según corresponda.
040816 Presión sanguínea sistólica ● Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
040817 Presión sanguínea diastólica ● Eliminar las secreciones mediante succión.
040822 Presión arterial media ● Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.

118
040818 Presión parcial del oxígeno en la sangre ● Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
arterial (Pa02) sonidos adventicios.
040819 Presión parcial de dióxido de carbono en la ● Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, según corresponda.
sangre arterial (PaC02) ● Administrar broncodilatadores, según corresponda.
040820 pH arterial ● Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado.
040821 Saturación de oxígeno ● Administrar tratamientos con nebulizador, según corresponda.
040806 Roce de fricción pleural ● Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
040807 Hemoptisis ● Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
040824 Intercambio gaseoso alterado
Manejo de las vías aéreas artificiales 3180
Severidad de la acidosis metabólica 0619
Definición: Mantenimiento de tubos endotraqueales o de cánulas de traqueostomía y prevención de complicaciones
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por
asociadas con su utilización.
la disminución del pH sanguíneo debido a la
Actividades:
disminución del bicarbonato y al aumento de los
 Realizar el lavado de las manos.
iones de hidrógeno.
Indicadores:  Emplear precauciones universales.
061901 Disminución del pH sanguíneo  Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
061903 Disminución del bicarbonato sérico  Proporcionar una humidificación del 100% al gas, oxígeno o aire inspirado.
061905 Aumento del potasio sérico  Proporcionar una hidratación sistémica adecuada mediante la administración oral o intravenosa de líquido.
061906 Aumento de la frecuencia respiratoria  Realizar aspiración endotraqueal, según corresponda.
061907 Aumento de la profundidad respiratoria  Aspirar la orofaringe y las secreciones de la parte superior del tubo.
061908 Hipoxia
 Auscultar la presencia de sonidos pulmonares bilaterales después de la inserción y de cambiar la sujeción del tubo
061911 Vasodilatación periférica
061912 Hipotensión endotraqueal/ de traqueostomía.
061913 Piel fría y húmeda  Marcar la referencia en centímetros en el tubo endotraqueal para comprobar posibles desplazamientos.
061915 Somnolencia  Ayudar en la exploración radiológica del tórax, si es necesario, para controlar la posición del tubo.
061917 Dolor abdominal  Minimizar la acción de palanca y la tracción de la vía aérea artificial mediante la suspensión de los tubos del ventilador
061919 Náusea desde los soportes superiores, mediante montajes y pivotes giratorios de catéter flexibles, y soportando los tubos
061920 Vómitos durante el giro, la aspiración y desconexión y reconexión del ventilador.
061921 Convulsiones  Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus en las vías aéreas de gran calibre.
 Comprobar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
Severidad de la acidosis respiratoria 0604
 Monitorizar la disminución del volumen espirado y el aumento de la presión inspiratoria en los pacientes que reciben
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de ventilación mecánica.
la disminución del pH sanguíneo y el aumento en la  Instituir medidas que impidan la des intubación accidental: fijar la vía aérea artificial con cintas/esparadrapo, administrar
presión parcial arterial de dióxido de carbono debido sedación y relajantes musculares, y disponer de sujeción en los brazos, según corresponda.
a la hipoventilación y la retención de dióxido de  Preparar un equipo de intubación adicional y un ambú en un sitio de fácil disponibilidad.
carbono.  Inspeccionar la piel alrededor de la estoma traqueal por si hay drenaje, enrojecimiento, irritación y hemorragia.
Indicadores:  Comprobar la presencia de dolor.
060401 Disminución del pH del plasma sanguíneo  Realizar una técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueostomía.
060403 Aumento en suero de la presión parcial de
 Proteger la traqueostomía del agua.
dióxido de carbono arterial
060404 Disminución en suero de la presión parcial  Fijar el obturador de la traqueostomía con cinta al cabecero de la cama.
de oxígeno arterial  Fijar una segunda cánula de traqueostomía (mismo tipo y tamaño) y una pinza trivalva al cabecero de la cama.
060405 Hipoxia

119
060406 Aumento de la frecuencia cardíaca apical  Realizar fisioterapia torácica, según corresponda.
060407 Arritmias
060408 Aumento de la frecuencia respiratoria Aspiración de las vías aéreas 3160
060409 Aumento de la presión arterial
060410 Espasmos musculares
060411 Somnolencia Definición: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de aspiración en la vía
060418 Diaforesis aérea oral, nasofaríngea o traqueal del paciente.
Actividades:
Severidad de la alcalosis respiratoria 0605  Realizar el lavado de manos.
 Usar precauciones universales.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas del  Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
aumento del pH sanguíneo y la disminución de la  Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
presión parcial arterial de dióxido de carbono debido  Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
a la hiperventilación y al aumento de la eliminación  Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
de dióxido de carbono.
 Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un dispositivo de aspiración, según corresponda.
Indicadores:
060501 Aumento del pH del plasma sanguíneo  Proporcionar sedación, según corresponda.
060503 Disminución del bicarbonato sérico  Insertar una vía aérea nasal para facilitar la aspiración nasotraqueal, según corresponda.
060504 Disminución de la presión parcial de dióxido  Hiperoxigenar, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual
de carbono antes y después de cada aspiración.
en sangre arterial (PaC02)  Utilizar aspiración de sistema cerrado, según esté indicado.
Disminución de la presión parcial de oxígeno en  Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
sangre arterial (Pa02)  Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, cánula de
060506 Disminución del potasio sérico
traqueostomía o vía aérea del paciente.
060507 Disminución del calcio sérico ionizado
060508 Disminución de fosfato sérico  Enseñar al paciente a respirar lenta y profundamente durante la inserción del catéter de aspiración por vía
060509 Aumento de la frecuencia cardíaca apical nasotraqueal.
060510 Arritmias  Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traqueal cerrado o
060511 Palpitaciones cardíacas un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno.
060512 Aumento de la frecuencia respiratoria  Utilizar la mínima cantidad de aspiración, cuando se utilice un aspirador de pared, para extraer las secreciones (80-100
060513 Aumento de la profundidad de las mph).
respiraciones  Monitorizar la presencia de dolor.
060519 Reflejos hiperactivos  Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico (p. ej., nivel de
060520 Músculos hipertónicos
conciencia, PIC, presión de perfusión cerebral [PPC]) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco)
060521 Parestesia
inmediatamente antes, durante y después de la succión.
Severidad de la alcalosis metabólica 0620  Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.
 Limpiar la zona alrededor de la estoma traqueal después de terminar la aspiración traqueal, según corresponda.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por  Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia, un aumento
el aumento del pH sanguíneo y del bicarbonato de las extrasístoles ventriculares y/o desaturación.
debido a situaciones que causan una pérdida  Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente.
excesiva de ácido o el aumento de la retención de  Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
bicarbonato.
 Enseñar al paciente y/o a la familia a succionar la vía aérea, si resulta adecuado.
Indicadores:
062001 Aumento del pH sanguíneo
062003 Aumento del bicarbonato sérico

120
062004 Disminución del potasio sérico Ayuda a la ventilación 3390
062005 Disminución de calcio sérico ionizado
062006 Disminución de la frecuencia respiratoria Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido
062007 Disminución del ritmo respiratorio de carbono en los pulmones.
062008 Taquicardia auricular Actividades:
062011 Convulsiones  Mantener una vía aérea permeable.
062014 Reflejos hiperactivos  Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión («el pulmón bueno abajo»), según
062015 Músculos hipertónicos corresponda.
 Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
Severidad de la acidosis metabólica 0619
 Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una
Definición: Gravedad de los signos y síntomas mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
por la disminución del pH sanguíneo debido a la  Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2 teleespiratorio,
disminución del bicarbonato y al aumento de los Qsp/Qt, A-aDO2.
iones de hidrógeno.  Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
Indicadores: ruidos adventicios.
061901 Disminución del pH sanguíneo  Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
061903 Disminución del bicarbonato sérico  Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
061905 Aumento del potasio sérico
 Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
061906 Aumento de la frecuencia respiratoria
061907 Aumento de la profundidad respiratoria  Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
061908 Hipoxia  Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el
061911 Vasodilatación periférica intercambio de gases.
061912 Hipotensión  Iniciar los esfuerzos de reanimación, según corresponda
061913 Piel fría y húmeda
061915 Somnolencia
061917 Dolor abdominal
061919 Náusea
061920 Vómitos
061921 Convulsiones

PUNTUACIÓN DIANA

1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

121
Dominio 4 Actividad /descanso
Clase 4. Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Riesgo de presión arterial inestable

Página. 306 Código del Diagnóstico: 00267 Aprobado. 2016 Revisado.

Definición: Susceptible a fuerzas fluctuantes de la sangre que fluye a través de los vasos arteriales, lo que puede comprometer la salud.
Factores de Riesgo Condiciones Asociadas
● Efectos adversos de preparaciones farmacéuticas
Desequilibrio electrolítico ● Retención de líquidos
● Aumento de la presión intracraneal ● hipertiroidismo
● Preparaciones farmacéuticas ● hipotiroidismo
● Aumento de la presión intracraneal
● Rápida absorción y distribución de preparados farmacéuticos

Resultado NOC Intervenciones NIC

Severidad de la hipotensión 2114 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial. 4062

Definición: Gravedad de los signos y síntomas por la presión Definición: Mejora de la circulación arterial.
arterial baja episódica Actividades:
Indicadores:  Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos,
211401 Palidez edemas, relleno capilar, color y temperatura).
211402 Piel fría y húmeda  Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
211403 Extremidades frías de manera crónica  Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
211404 Respiraciones rápidas
 Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según sea conveniente.
211405 Respiraciones superficiales
211406 Pulso filiforme  Monitorizar el estado hídrico, incluyendo las entradas y salidas.
211407 Ritmo cardíaco irregular
211410 Actividad de convulsiones Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa 4066
211419 Fatiga
211421 Presión arterial sistólica baja Definición: Mejora de la circulación venosa.
211422 Presión arterial diastólica baja Actividades:
● Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos,
Severidad de la hipertensión 2112
edemas, relleno capilar, color y temperatura).
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por la presión ● Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
arterial elevada crónica. ● Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
Indicadores: ● Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, antibióticos), si es necesario.
211203 Latido cardíaco irregular ● Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según necesidad.
211209 Dificultad respiratoria ● Controlar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas.
211210 Sudoración excesiva
211214 Convulsiones
Monitorización neurológica 2620
211215 Náusea
Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones
211216 Aumento de la presión arterial sistólica
neurológicas.
211217 Aumento de la presión arterial diastólica
122
 Actividades:
 Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
Perfusión tisular: cerebral 0416  Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y respiraciones.
 Comprobar el estado respiratorio: gasometría arterial, pulsioximetría, profundidad, patrón, frecuencia y
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo en la vascularización esfuerzo.
para mantener la función cerebral.
Indicadores:  Vigilar el reflejo corneal.
040602 Presión intracraneal  Explorar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la propiocepción.
040613Presión sanguínea sistólica  Comprobar la fuerza de prensión.
040614Presión sanguínea diastólica  Observar si hay temblor.
040617Presión arterial media  Monitorizar la simetría facial.
040603 Cefalea  Monitorizar la protrusión lingual.
040604 Soplo carotideo  Observar la motilidad extraocular y las características de la mirada.
040605 Inquietud
 Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y lesivos.
040608 Agitación
040609 Vomito  Vigilar la respuesta de Babinski.
040616 Fiebre  Observar la respuesta a los medicamentos.
040620 Reflejos neurológicos alterados  Consultar con compañeros para confirmar datos, según corresponda.
041619 Rotura  Identificar patrones nuevos en los datos.
 Aumentar la frecuencia de la monitorización neurológica, según corresponda.
Perfusión tisular: periférica 0407  Evitar las actividades que aumenten la PIC.
 Espaciar las actividades de cuidados que aumenten la PIC.
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los
pequeños vasos de las extremidades para mantener la función  Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.
tisular.  Instaurar protocolos de emergencia, si es necesario.
Indicadores:
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos Mejora de la perfusión cerebral 2550
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies
040710 Temperatura de extremidades calientes Definición: Fomento de una perfusión adecuada y limitación de las complicaciones en un paciente con
040730 Fuerza del pulso carotídeo (derecho) perfusión cerebral inadecuada o que corre el riesgo de presentarla.
040731 Fuerza del pulso carotídeo (izquierdo) Actividades:
040732 Fuerza del pulso braquial (derecho)  Administrar expansores del volumen para mantener los parámetros hemodinámicos, según
040733 Fuerza del pulso braquial (izquierdo)
prescripción.
040734 Fuerza del pulso radial (derecho)
040735 Fuerza del pulso radial (izquierdo)  Realizar una flebotomía al paciente, según corresponda, para mantener el nivel de hematocrito dentro
040736 Fuerza del pulso femoral (derecho) del margen deseado.
040737 Fuerza del pulso femoral (izquierdo)  Mantener la glucemia dentro del rango de referencia.
040738 Fuerza del pulso pedio (derecho)  Administrar analgésicos, según corresponda.
040739 Fuerza del pulso pedio (izquierdo)  Monitorizar el estado neurológico.
040727 Presión sanguínea sistólica  Monitorizar la presión arterial media (PAM).
040728 Presión sanguínea diastólica  Monitorizar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones; niveles de PO2,
040740 Presión arterial media pCO2, pH y bicarbonato).
040711 Soplos en extremidades
 Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitantes u otros sonidos adventicios.
040712 Edema periférico
040729 Necrosis  Monitorizar la presencia de signos de sobrecarga de líquidos.
040742 Hormigueo

123
040743 Palidez  Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (niveles de PaCO2, SaO2 y
040744 Debilidad muscular hemoglobina y gasto cardíaco), si están disponibles.
040745 Calambres musculares  Monitorizar los valores de laboratorio para ver si se han producido cambios de oxigenación o del
040746 Rotura de la piel equilibrio ácido básico, según corresponda.
040747 Rubor
 Monitorizar las entradas y salidas.
040748 Parestesia

PUNTUACIÓN DIANA

1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

124
Dominio 4 Actividad / descanso
Clase 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Riesgo de disminución de la perfusión del tejido cardiaco

Página. 308 Código del Diagnóstico: 00200 Aprobado .2008 Revisado. 2017 Nivel de evidencia 2.1

Definición: Susceptible a una disminución de la circulación cardiaca (coronaria) que puede comprometer la salud.
Factores relacionados Condiciones Asociadas
Población de riesgo hipoxia
Enfermedades cardiovasculares hipertensión preparaciones farmacéuticas
hipovolemia Taponamiento cardiaco
hipoxemia Cirugía cardiovascular

Resultado NOC Intervenciones NIC

Perfusión tisular: cardiaca 0405 Cuidados cardíacos 4040

Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través Definición: Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdico de
de los vasos sanguíneos para mantener la función oxígeno en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca.
cardiaca. Actividades:
Indicadores:  Monitorizar la aparición de cambios del segmento ST en el ECG, según corresponda.
040515 Frecuencia cardiaca apical  Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color
0450516 Frecuencia del pulso radial y temperatura de las extremidades).
050517 Presión sanguínea sistólica  Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
050518 Presión sanguínea diastólica  Monitorizar el estado cardiovascular.
040519 Presión arterial media  Monitorizar la aparición de arritmias cardíacas, incluidos los trastornos tanto de ritmo como de conducción.
040521 Taquicardia  Documentar las arritmias cardíacas.
040522 Bradicardia  Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardíaco.
040505 Diaforesis profusa
 Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca.
040506 Náuseas
 Monitorizar el abdomen en busca de signos de una disminución de la perfusión.
Estado Circulatorio 0401  Monitorizar el equilibrio hídrico (entradas/salidas y peso diario).
 Monitorizar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardíacas, niveles de electrólitos.
Definición: Flujo sanguíneo sin obstrucción,  Monitorizar el funcionamiento del marcapasos, si correspondiera.
unidireccional a una presión adecuada a través de  Evaluar las alteraciones de la presión arterial.
los grandes vasos de los circuitos sistémico y  Evaluar la respuesta del paciente a la ectopia o a las arritmias.
pulmonar.
Indicadores:
Cuidados cardíacos: agudos 4044
040101 Presión arterial sistólica
040102 Presión arterial diastólica
040103 Presión del pulso Definición: Limitación de las complicaciones en un paciente que ha experimentado recientemente un episodio de
040104 Presión arterial media desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdicos de oxígeno, con la consiguiente aparición de insuficiencia cardíaca.
040137 Saturación de oxígeno
040151 Relleno capilar Actividades:
040113 Ruidos respiratorios extraños  Monitorizar el ECG para detectar cambios del segmento ST, según corresponda.
040154 Palidez
 Realizar una evaluación exhaustiva del estatus cardíaco, incluida la circulación periférica.
040157 Temperatura de la piel disminuida
125
  Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
Coagulación sanguínea 0409  Auscultar los sonidos cardíacos.
 Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios.
Definición: Extensión de los coágulos sanguíneos  Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia, si es adecuado.
dentro de un periodo normal de tiempo  Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno (p. ej., PaO2, niveles de hemoglobina y gasto cardíaco),
Indicadores: según corresponda.
040901 Formación del coágulo  Monitorizar el estado neurológico.
040912 Tiempo de protrombina (TP)  Monitorizar las entradas/salidas, la diuresis y el peso diario, si correspondiera.
040905 Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada
 Seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua, si correspondiera.
Internacional
 Obtener un ECG de 12 derivaciones, según corresponda.
040907 Tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
040913 Hemoglobina (Hb)  Extraer muestras sanguíneas para controlar los niveles de CPK, LDH y AST, según corresponda.
040908 Concentración de plaquetas  Monitorizar la función renal (niveles de BUN y Cr), si correspondiera.
040909 Concentraciones plasmáticas de  Monitorizar las pruebas de función hepática, si procediera.
fibrinógeno  Controlar los electrólitos que pueden aumentar el riesgo de arritmias (potasio y magnesio séricos), según corresponda.
040914 Productos degradación fibrina  Realizar una radiografía de tórax, si procediera.
040910 Hematocrito  Vigilar las tendencias de la presión arterial y los parámetros hemodinámicos, si están disponibles (presión venosa central
040915 Tiempo de coagulación activada (TCA) y presión capilar pulmonar/de enclavamiento de la arteria pulmonar).
040902 Sangrado  Limitar los estímulos ambientales. Mantener un entorno inductor del reposo y la curación.
040903 Hematomas  Evitar calentar o enfriar en exceso al paciente.
040904 Petequias  Evitar la inserción de una sonda rectal.
040916 Equimosis  Evitar la toma de la temperatura rectal.
040917Púrpura  Evitar la realización de una exploración rectal o vaginal.
040918Hematuria  Evitar la formación de trombos periféricos (es decir, cambios posturales cada 2 horas y administración de anticoagulantes
040919Melena en dosis bajas).
040920Hemoptisis  Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor y la isquemia, a demanda.
040921Hematemesis  Monitorizar la eficacia de la medicación.
040923Trombocitopenia

Severidad del shock cardiogénico 0418 Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial. 4062

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de Definición: Mejora de la circulación arterial.

un flujo sanguíneo inadecuado para perfundir los Actividades:
tejidos debido a la incapacidad del corazón para
 Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno
contraerse y bombear sangre.
Indicadores: capilar, color y temperatura).
041803 Disminución de la presión arterial sistólica  Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
041804 Disminución de la presión arterial diastólica  Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
041805 Tiempo de llenado capilar prolongado  Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según sea conveniente.
041807 Aumento de la frecuencia cardíaca  Monitorizar el estado hídrico, incluyendo las entradas y salidas.
041808 Pulso débil, filiforme
041809 Arritmias Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa 4066
041811 Aumento de la frecuencia respiratoria
041812 Crepitantes pulmonares
041813 Edema pulmonar Definición: Mejora de la circulación venosa.
041814 Disminución del oxígeno arterial Actividades:

126
041815 Aumento del dióxido de carbono arterial  Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, relleno
041816 Cianosis capilar, color y temperatura).
041817 Piel fría y húmeda  Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
041818 Palidez  Inspeccionar la piel en busca de úlceras arteriales o de solución de continuidad tisular.
041716 Edema en los genitales
 Realizar los cuidados de la herida (desbridamiento, antibióticos), si es necesario.
041717 Parestesias
041720 Vómitos  Aplicar apósitos adecuados al tamaño y al tipo de la herida, según sea conveniente.
041721 Diarrea  Observar el grado de molestias o dolor.
041722 Disminución de la diuresis  Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según necesidad.
 Controlar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas.
Severidad del shock hipovolémico 0419
Manejo de la hipovolemia 418
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de
un flujo sanguíneo inadecuado para la perfusión de Definición: Expansión del volumen de líquido intravascular en un paciente con hipovolemia.
tejidos, debido a una fuerte disminución de volumen Actividades:
de fluido intravascular.
 Pesar a diario al paciente a la misma hora.
Indicadores:
 Monitorizar el estado hemodinámico.
041901 Disminución de la presión del pulso
041902 Disminución de la presión arterial media  Monitorizar los signos de deshidratación.
041903 Disminución de la presión arterial sistólica  Vigilar las fuentes de pérdida de líquido (p. ej., hemorragia, vómitos, diarrea, diaforesis, y taquipnea).
041904 Disminución de la presión arterial diastólica  Monitorizar las entradas y salidas.
041905 Retraso en el llenado capilar  Monitorizar el sitio de inserción del dispositivo de acceso vascular en busca de infiltración, flebitis e infección, según
041906 Aumento de la frecuencia cardíaca corresponda.
041907 Pulso débil, filiforme  Monitorizar la presencia de datos laboratorio de hemorragia (p. ej., hemoglobina, hematocrito, pruebas de sangre oculta
041908 Arritmias en heces), si están disponibles.
041910 Aumento de la frecuencia respiratoria  Monitorizarla presencia de datos de laboratorio de hemoconcentración, si están disponibles.
041911 Respiraciones superficiales  Monitorizar la presencia de datos de laboratorio y clínicos de insuficiencia renal aguda inminente.
041912 Crepitantes pulmonares  Mantener un acceso IV permeable.
041913 Disminución del oxígeno arterial  Administrar los hemoderivados prescritos para aumentar la presión oncótica plasmática y reponer la volemia, según
041914 Aumento del dióxido de carbono arterial corresponda.
041915 Piel fría y húmeda  Monitorizar la presencia de datos de reacción transfusional, según corresponda.
041916 Palidez  Instituir la autotransfusión de la pérdida de sangre, si es adecuado.
041917 Tiempo de coagulación prolongado  Monitorizar la presencia de datos de hipervolemia y de edema pulmonar durante la rehidratación IV.
041918 Ruidos intestinales hipoactivos  Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
041920 Disminución de la diuresis  Usar una bomba IV para mantener un flujo constante de infusión intravenosa.
041922 Letargía  Monitorizar la integridad cutánea en pacientes inmóviles con piel seca.
041925 Acidosis metabólica  Colocar al paciente de modo que se favorezca la perfusión periférica.
041926 Hiperpotasemia

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

127
Dominio 4 Actividad / descanso
Clase 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Riesgo de perfusión ineficaz del tejido cerebral

Página. 309 Código del Diagnóstico: 00201 Aprobado .2008 Revisado. 2017 Nivel de evidencia 2.1.

Definición: Susceptible a una disminución de la circulación del tejido cerebral que puede comprometer la salud.
Factores relacionados
Población de riesgo Condición asociada
hipertensión
Lesiones cerebrales
Aneurisma cerebral
Coagulopatia intravascular
Régimen de tratamiento
Preparaciones farmacéuticas

Resultado NOC Intervenciones NIC

Monitorización neurológica 2620
Perfusión tisular: cerebral 0416
Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas.
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo en la Actividades:
vascularización para mantener la función cerebral.  Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
Indicadores:  Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión arterial, pulso y respiraciones.
040613 Presión sanguínea sistólica  Comprobar el estado respiratorio: gasometría arterial, pulsioximetría, profundidad, patrón, frecuencia y esfuerzo.
040614 Presión sanguínea diastólica  Vigilar el reflejo corneal.
040617 Presión arterial media  Explorar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha y la propiocepción.
040605 Inquietud  Comprobar la fuerza de prensión.
040608 Agitación
 Observar si hay temblor.
040609 Vomito
040616 Fiebre  Monitorizar la simetría facial.
040620 Reflejos neurológicos alterados  Monitorizar la protrusión lingual.
 Observar la motilidad extraocular y las características de la mirada.
Estado Circulatorio 0401  Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y lesivos.
 Vigilar la respuesta de Babinski.
Definición: Flujo sanguíneo sin obstrucción,  Observar la respuesta a los medicamentos.
unidireccional a una presión adecuada a través de
 Consultar con compañeros para confirmar datos, según corresponda.
los grandes vasos de los circuitos sistémico y
pulmonar  Identificar patrones nuevos en los datos.
Indicadores:  Aumentar la frecuencia de la monitorización neurológica, según corresponda.
040101 Presión arterial sistólica  Evitar las actividades que aumenten la PIC.
040102 Presión arterial diastólica  Espaciar las actividades de cuidados que aumenten la PIC.
040103 Presión del pulso  Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.
040104 Presión arterial media
128
040137 Saturación de oxígeno  Instaurar protocolos de emergencia, si es necesario.
040151 Relleno capilar
040113 Ruidos respiratorios extraños Mejora de la perfusión cerebral 2550
040154 Palidez
040157 Temperatura de la piel disminuida
Definición: Fomento de una perfusión adecuada y limitación de las complicaciones en un paciente con perfusión cerebral
inadecuada o que corre el riesgo de presentarla.
Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402
Actividades:
 Administrar expansores del volumen para mantener los parámetros hemodinámicos, según prescripción.
Definición: Intercambio alveolar de C02 y 02 para
 Realizar una flebotomía al paciente, según corresponda, para mantener el nivel de hematocrito dentro del margen
mantener las concentraciones de gases arteriales.
Indicadores: deseado.
040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre  Mantener la glucemia dentro del rango de referencia.
arterial (Pa02 )  Administrar analgésicos, según corresponda.
040209 Presión parcial del dióxido de carbono en la  Monitorizar el estado neurológico.
sangre arterial  Monitorizar la presión arterial media (PAM).
040210 pH arterial  Monitorizar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones; niveles de PO2, pCO2, pH y
040211 Saturación de 02 bicarbonato).
040212 Volumen corriente
 Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitantes u otros sonidos adventicios.
040213 Hallazgos en la radiografía de tórax
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión  Monitorizar la presencia de signos de sobrecarga de líquidos.
040206 Cianosis  Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (niveles de PaCO2, SaO2 y hemoglobina y gasto
cardíaco), si están disponibles.
 Monitorizar los valores de laboratorio para ver si se han producido cambios de oxigenación o del equilibrio ácido
PUNTUACIÓN DIANA básico, según corresponda.
 Monitorizar las entradas y salidas
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido Manejo de las convulsiones 2680
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido Definición: Cuidados del paciente durante una crisis comicial y el estado postictal.
Actividades:
● Mantener la vía aérea.
● Aflojar la ropa.
● Permanecer con el paciente durante la crisis.
● Canalizar una vía IV según corresponda.
● Aplicar oxígeno, según corresponda.
● Comprobar el estado neurológico.
● Vigilar los signos vitales.
● Registrar la duración de la crisis.
● Registrar las características de la crisis: partes corporales implicadas, actividad motora y progresión de la crisis comicial.
● Registrar la información acerca de la crisis.
● Administrar la medicación prescrita, si es el caso.
● Administrar los anticomiciales prescritos, si es el caso.
● Controlar los niveles de fármacos antiepilépticos, si es el caso.
● Comprobar la duración y características del período postictal

129
Dominio 4 Actividad / descanso
Clase 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Perfusión ineficaz del tejido periférico

Página. 310 Código del Diagnóstico: 00204 Aprobado .2008 Revisado. Nivel de evidencia 2.1

Definición: Disminución de la circulación sanguínea hacia la periferia que puede comprometer la salud

Factores relacionados
Ingesta excesiva de sodio
Población de riesgo Condición asociada
Hipertensión
trauma
Manifestado por
● Función motora alterada
● Ausencia de pulsos periféricos
● Tiempo de llenado capilar >3 segundos
● Disminución de la presión arterial en extremidades
● Disminución de los pulsos periféricos

Resultado NOC Intervenciones NIC

Perfusión tisular: periférica 0407 Manejo del equilibrio ácido básico 1910

Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través Definición: Favorecer el equilibrio ácido básico y prevenir las complicaciones secundarias a un desequilibrio acido básico.
de los pequeños vasos de las extremidades para Actividades:
mantener la función tisular.
Indicadores:  Mantener la vía aérea permeable.
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos  Colocar al paciente para facilitar una ventilación adecuada (p. ej., abrir la vía aérea y elevar la cabecera de la cama).
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies  Mantener un acceso IV permeable.
040710 Temperatura de extremidades calientes
040727 Presión sanguínea sistólica
 Monitorizar las tendencias de pH arterial, PaCO2, y HCO3 para determinar el tipo concreto de desequilibrio (p. ej.,
respiratorio o metabólico) y los mecanismos fisiológicos compensadores presentes.
040728 Presión sanguínea diastólica
040740 Presión arterial media  Mantener la evaluación simultánea del pH arterial y de los electrólitos plasmáticos para una planificación terapéutica
040712 Edema periférico precisa.
040729 Necrosis  Monitorizar la gasometría arterial y los niveles de electrólitos séricos y urinarios, según se precise.
040743 Palidez  Obtener una muestra para el análisis de laboratorio del equilibrio acido básico (p. ej., gasometría arterial, orina y suero),
040744 Debilidad muscular según se precise.
040746 Rotura de la piel
040747 Rubor
 Monitorizar las posibles etiologías antes de intentar tratar los desequilibrios acido básicos, pues es más eficaz tratar la
etiología que el desequilibrio.
Estado Circulatorio 0401 Pág.372
 Determinar los trastornos que requieren intervención directa frente a los que requieren tratamiento de soporte.
 Monitorizar las complicaciones de las correcciones de los desequilibrios acido básicos (p. ej., reducción rápida de la
Definición: Flujo sanguíneo sin obstrucción, alcalosis respiratoria crónica que provoca acidosis metabólica).
unidireccional a una presión adecuada a través de  Monitorizar las alteraciones acido básicas mixtas (p. ej., alcalosis respiratoria primaria y acidosis metabólica primaria).
130
los grandes vasos de los circuitos sistémico y  Monitorizar el patrón respiratorio.
pulmonar
 Monitorizar los determinantes del aporte tisular de oxígeno (p. ej., PaO2, SaO2, niveles de hemoglobina y gasto
cardíaco), si se dispone de ellos.
Indicadores:
040101 Presión arterial sistólica  Monitorizar los síntomas de insuficiencia respiratoria (p. ej., niveles bajos de PaO2 y elevados de PaCO2, así como fatiga
040102 Presión arterial diastólica de los músculos respiratorios).
040103 Presión del pulso  Monitorizar la determinación del consumo de oxígeno (p. ej., niveles de SvO2 y avDO2), si está disponible.
040104 Presión arterial media  Monitorizar las entradas y salidas.
040137 Saturación de oxígeno  Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos los niveles de PVC, PAM, PAP y PECP.
040151 Relleno capilar
040113 Ruidos respiratorios extraños  Monitorizar la pérdida de ácido (p. ej., vómitos, aspiración por sonda nasogástrica, diarrea y diuresis), según se precise.
040154 Palidez  Monitorizar la pérdida de bicarbonato (p. ej., drenaje de una fístula y diarrea), según se precise.
040157 Temperatura de la piel disminuida  Monitorizar el estado neurológico.
 Proporcionar soporte ventilatorio mecánico, si es necesario.

Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402

 Proporcionar una hidratación adecuada y la reposición de los volúmenes normales de líquidos, si es necesario.
 Proporcionar la reposición de los niveles normales de electrólitos (p. ej., potasio y cloruro), si es necesario.
Definición: Intercambio alveolar de C02 y 02 para  Administrar las medicaciones prescritas basándose en las tendencias del pH arterial, PaCO2, HCO3 y electrólitos séricos,
mantener las concentraciones de gases arteriales. según corresponda.
Indicadores:  Tratar la fiebre, según sea preciso.
040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre  Administrar analgésicos, según sea preciso.
arterial (Pa02 )
040209 Presión parcial del dióxido de carbono en la  Administrar oxigenoterapia, según corresponda.
sangre arterial  Administrar antibióticos y broncodilatadores, según se precise.
040210 pH arterial  Administrar oxígeno a bajo flujo y monitorizar la narcosis por CO2, en caso de hipercapnia crónica.
040211 Saturación de 02
040212 Volumen corriente Precauciones circulatorias 4070
040213 Hallazgos en la radiografía de tórax
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión Definición: Protección de una zona localizada con limitación de la perfusión.
040206 Cianosis Actividades:
 Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar,
color y temperatura)
PUNTUACIÓN DIANA  No iniciar una infusión IV ni extraer sangre en la extremidad afectada.
 No medir la presión arterial en la extremidad afectada.
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido  No aplicar presión ni realizar torniquetes en la extremidad afectada.
3 Moderadamente comprometido  Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la sangre .
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Ayuda a la ventilación 3390

Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido
de carbono en los pulmones.
Actividades:
● Mantener una vía aérea permeable.

131
● Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión («el pulmón bueno abajo»), según
corresponda.
● Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
● Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios.
● Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2 teleespiratorio,
Qsp/Qt, A-aDO2.
● Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos
adventicios.
● Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
● Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
● Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
● Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
● Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el
intercambio de gases.
● Iniciar los esfuerzos de reanimación, según corresponda.

Manejo de la vía aérea 3140

Definición: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Actividades:
 Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o pulsión mandibular, según corresponda.
 Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
 Eliminar las secreciones mediante succión.
 Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
sonidos adventicios.
 Administrar broncodilatadores, según corresponda.
 Administrar tratamientos con nebulizador, según corresponda.
 Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
 Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda .

132
Dominio 4 Actividad / descanso
Clase 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz

Página. 311 Código del Diagnóstico: 00228 Aprobado .2010 Revisado. 2013,2017 Nivel de evidencia 2.1

Definición: Susceptible a una disminución de la circulación sanguínea hacia la periferia que puede comprometer la salud
Factores relacionados
Población de riesgo Condición asociada
Ingesta excesiva de sodio hipertensión
procedimientos endovasculares trauma

Resultado NOC Intervenciones NIC

Precauciones circulatorias 4070
Perfusión tisular: periférica 0407
Definición: Protección de una zona localizada con limitación de la perfusión.
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través Actividades:
de los pequeños vasos de las extremidades para  Realizar una evaluación exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar,
mantener la función tisular. color y temperatura)
Indicadores:  No iniciar una infusión IV ni extraer sangre en la extremidad afectada.
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos  No medir la presión arterial en la extremidad afectada.
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies  No aplicar presión ni realizar torniquetes en la extremidad afectada.
040710 Temperatura de extremidades calientes  Mantener una hidratación adecuada para evitar el aumento de viscosidad de la sangre.
040727 Presión sanguínea sistólica
 Evitar lesiones en la zona afectada.
040728 Presión sanguínea diastólica
040740 Presión arterial media  Evitar infecciones de las heridas.
040712 Edema periférico
040729 Necrosis
Ayuda a la ventilación 3390
040743 Palidez
040744 Debilidad muscular
Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido
040746 Rotura de la piel
de carbono en los pulmones.
040747 Rubor
Actividades:
● Mantener una vía aérea permeable.
Estado Circulatorio 0401 ● Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión («el pulmón bueno abajo»), según
corresponda.
Definición: Flujo sanguíneo sin obstrucción, ● Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
unidireccional a una presión adecuada a través de ● Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios.
los grandes vasos de los circuitos sistémico y ● Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2 teleespiratorio,
pulmonar Qsp/Qt, A-aDO2.
Indicadores: ● Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de ruidos
040101 Presión arterial sistólica adventicios.
040102 Presión arterial diastólica ● Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
040103 Presión del pulso ● Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
040104 Presión arterial media ● Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.

133
040137 Saturación de oxígeno ● Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
040151 Relleno capilar ● Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el
040113 Ruidos respiratorios extraños intercambio de gases.
040154 Palidez ● Iniciar los esfuerzos de reanimación, según corresponda.
040157 Temperatura de la piel disminuida
Manejo de la vía aérea 3140

Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402 Definición: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Actividades:
Definición: Intercambio alveolar de C02 y 02 para  Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o pulsión mandibular, según corresponda.
mantener las concentraciones de gases arteriales.  Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
Indicadores:
 Eliminar las secreciones mediante succión.
040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre
arterial (Pa02 )  Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
040209 Presión parcial del dióxido de carbono en la sonidos adventicios.
sangre arterial  Administrar broncodilatadores, según corresponda.
040210 pH arterial  Administrar tratamientos con nebulizador, según corresponda.
040211 Saturación de 02  Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
040212 Volumen corriente  Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
040213 Hallazgos en la radiografía de tórax
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión
040206 Cianosis

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

134
Dominio 4 Actividad y reposo
Clase 4. Concepto: Respuestas Ventilatoria al destete
Respuesta de destete ventilatorio disfuncional

Página. 312 Código del Diagnóstico: 00034 Aprobado. 1992 Revisado. 2017

Definición: Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de la ventilación mecánica que interrumpe y prolonga el periodo de destete.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Limpieza ineficaz de las vías ● Antecedente de fracaso al intento del destete
aéreas ● Historia de dependencia ventilatoria >4 días
● Dolor
● Necesidad de aumento de
oxígeno
Manifestado por:

 Aumento de la frecuencia respiratoria respecto a la frecuencia basal

 Aumento de la frecuencia cardiaca respecto a la basal >20 latidos / min
 Color anormal en la piel
 Diaforesis / Sonidos respiratorios adventicios
 Respiración descoordinada con el ventilador

Resultado NOC Intervenciones NIC

Estado respiratorio 0415 Destete de la ventilación mecánica 3310

Definición: Movimiento del aire hacia Definición: Ayudar al paciente para que respire sin la asistencia del ventilador mecánico.
dentro y fuera de los pulmones e Actividades:
intercambio alveolar de dióxido de
carbono y oxígeno.
 Determinar la preparación del paciente para el destete (estabilidad hemodinámica, resolución del trastorno que requirió la ventilación,
Indicadores: estado actual óptimo para el destete).
041501 Frecuencia respiratoria  Controlar los factores predictivos de la capacidad de tolerar el destete según el protocolo del centro (p. ej., grado de cortocircuito,
041502 Ritmo respiratorio capacidad vital, Vd/Vt, VVM, fuerza inspiratoria, VEMS, presión inspiratoria negativa).
041503 Profundidad de la inspiración  Someter a observación para asegurarse de que el paciente no tenga infecciones graves antes del destete.
041504 Ruidos respiratorios  Observar si el estado hidroelectrolítico es óptimo.
auscultados
041532 Vías aéreas permeables
 Colocar al paciente de la mejor forma posible para utilizar los músculos respiratorios y optimizar el descenso diafragmático.
041505 Volumen corriente  Aspirar la vía aérea, si es necesario.
041507 Capacidad vital  Administrar fisioterapia torácica, según corresponda.
041508 Saturación de oxígeno  Consultar con otros cuidadores en la selección de un método de destete.
041510 Uso de músculos accesorios
041511 Retracción torácica  Iniciar el destete con períodos de prueba (p. ej., 30-120 minutos de respiración espontánea asistida por respirador).
041513 Cianosis  Alternar períodos de prueba de destete con períodos de reposo y sueño suficientes.
041520 Acumulación de esputo  En pacientes con músculos respiratorios fatigados, no retrasar el retorno a la ventilación mecánica.
135
041521 Atelectasias  Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria (elevación brusca de la PaCO2, ventilación rápida y superficial y movimiento
041522 Sonidos respiratorios paradójico de la pared abdominal), hipoxemia e hipoxia tisular mientras se procede al destete.
adventicios
041525 Respiraciones agónicas
 Administrar los medicamentos prescritos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso.
041528 Aleteo nasal  Minimizar el trabajo excesivo de respiración que no sea terapéutico, eliminando el espacio muerto adicional, añadiendo soporte de
041529 Inquietud presión, administrando broncodilatadores y manteniendo la permeabilidad de vías aéreas, según proceda.
041530 Fiebre  Evitar la sedación farmacológica durante las pruebas de destete, según corresponda.
041531 Tos  Permanecer con el paciente y proporcionar apoyo durante las pruebas iniciales de destete.
 Considerar el uso de métodos alternativos de destete, según lo determine la respuesta del paciente al método actual.
Estado respiratorio: intercambio
gaseoso 0402
Manejo de la sedación 2260
Definición: Intercambio alveolar de
C02 y 02 para mantener las Definición: Administración de sedantes, control de la respuesta del paciente y disposición del apoyo psicológico necesario durante el
concentraciones de gases arteriales. procedimiento diagnóstico o terapéutico.
Indicadores: Actividades:
040208 Presión parcial del oxígeno en  Comprobar si existen alergias a fármacos.
la sangre arterial (Pa02 )
040209 Presión parcial del dióxido de  Obtener el consentimiento escrito.
carbono en la sangre arterial  Determinar los signos vitales basales, saturación de oxígeno, ECG, talla y peso.
040210 pH arterial
040211 Saturación de 02  Asegurarse de que el equipo de reanimación de urgencia está disponible con facilidad, en concreto, una fuente para administrar O2 al
040212 Volumen corriente 100%, medicación de urgencia y un desfibrilador.
040213 Hallazgos en la radiografía de  Canalizar una vía IV
tórax
040214 Equilibrio entre ventilación y
 Administrar medicación según prescripción médica o protocolo (con cuidado) y de acuerdo con la respuesta del paciente.
perfusión  Comprobar los signos vitales del paciente, saturación de oxígeno y ECG según los protocolos del centro.
040206 Cianosis  Observar si se producen efectos adversos como consecuencia de la medicación, como agitación, depresión respiratoria, hipotensión,
somnolencia indebida, hipoxemia, arritmias, apnea o exacerbación de una afección preexistente.
Estado respiratorio: permeabilidad
de las vías respiratorias 0410
Manejo de la ventilación mecánica: invasiva 3300
Definición: Vías traqueobronquiales
abiertas, despejadas y limpias para el
Definición: Ayudar al paciente a recibir soporte respiratorio artificial a través de un dispositivo insertado en la tráquea.
intercambio de aire.
Indicadores: Actividades:
041004 Frecuencia respiratoria  Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio (p. ej., fatiga de los músculos respiratorios, disfunción
041005 Ritmo respiratorio neurológica secundaria a traumatismo, anestesia, sobredosis de drogas, acidosis respiratoria refractaria).
041011 Profundidad de la inspiración  Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente.
041012 Capacidad de eliminar
 Consultar con otros profesionales sanitarios para la selección del modo del ventilador (modo inicial habitualmente de control de volumen
secreciones
especificando la frecuencia respiratoria, nivel de FIO2 y volumen corriente deseado).
041007 Ruidos respiratorios
patológicos  Obtener una evaluación del estado corporal basal del paciente al inicio y con cada cambio de cuidador.
041013 Aleteo nasal  Iniciar la preparación y la aplicación del respirador.
041014 Jadeo  Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.
041018 Uso de músculos accesorios
136
041019 Tos  Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado.
041020 Acumulación de esputos
041021 Respiraciones agónica
 Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.
 Observar si se producen un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria.
Estado respiratorio: ventilación  Administrar los agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos que sean apropiados.
0403  Controlar las actividades que aumentan el consumo de O2 (fiebre, escalofríos, crisis comiciales, dolor o actividades básicas de
enfermería) que puedan desbordar los ajustes de soporte ventilatorio y causar una desaturación de O2.
Definición: Movimiento de entrada y  Controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio del paciente/ventilador (obesidad mórbida, embarazo, ascitis masiva,
salida del aire en los pulmones. cabecera de la cama bajada, tubo endotraqueal mordido, condensación en los tubos del ventilador, filtros obstruidos).
Indicadores:
 Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca o respiratoria,
040301 Frecuencia respiratoria
hipertensión, diaforesis, cambios del estado mental).
040302 Ritmo respiratorio
040303 Profundidad de la respiración  Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.
040318 Ruidos de percusión  Poner en marcha técnicas de relajación, según corresponda.
040324 Volumen corriente  Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente (p. ej., posición, limpieza traqueobronquial, terapia broncodilatadora,
040325 Capacidad vital sedación y/o analgesia, comprobaciones frecuentes del equipo).
040326 Hallazgos en la radiografía
de tórax
 Vaciar el agua condensada de los colectores de agua.
040327 Pruebas de función pulmonar  Asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24 horas.
040310 Utilización de los músculos  Utilizar una técnica antiséptica en todos los procedimientos de succión, según correspondan.
accesorios  Vigilar las lecturas de presión del ventilador, la sincronía paciente/ventilador y el murmullo vesicular del paciente.
040310 Ruidos respiratorios
patológicos
 Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones inspiratorias.
040311 Retracción torácica  Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares, y documentar los resultados periódicamente.
040312 Respiración con labios  Detener la alimentación nasogástrica durante la aspiración y de 30 a 60 minutos antes de la fisioterapia torácica.
apretados  Silenciar las alarmas del ventilador durante la aspiración para disminuir la frecuencia de falsas alarmas.
040331 Acumulación de esputos
040334 Atelectasias
 Vigilar el progreso del paciente con los ajustes de ventilador actuales y realizar los cambios apropiados según orden médica.
 Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica (p. ej., desviación traqueal, infección, baro traumatismo,
Perfusión tisular: pulmonar 0408 volutrauma, gasto cardíaco reducido, distensión gástrica, enfisema subcutáneo).
 Controlar la lesión de la mucosa bucal, nasal, traqueal o laríngea por presión de las vías aéreas artificiales, presión elevada del balón o
Definición: Adecuación del flujo des intubaciones no programadas.
sanguíneo a través de los vasos  Utilizar soportes de tubos comercializados en vez de esparadrapo o tiras para fijar las vías aéreas artificiales, con el fin de prevenir des
pulmonares para perfundir la unidad intubaciones no programadas.
alveolo capilar.  Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión («el pulmón bueno abajo»), según corresponda.
Indicadores:
 Colaborar con el médico en el uso de CPAP o PEEP para minimizar la hipoventilación alveolar, si es el caso.
040814 Ritmo respiratorio
040815 Frecuencia respiratoria  Colaborar rutinariamente con el médico y el fisioterapeuta respiratorio para coordinar los cuidados y ayudar al paciente a tolerar el
040816 Presión sanguínea sistólica tratamiento.
040817 Presión sanguínea diastólica  Realizar la fisioterapia torácica, cuando corresponda.
040822 Presión arterial media  Fomentar una ingesta adecuada de líquidos y nutricional.
040818 Presión parcial del oxígeno en
 Fomentar las evaluaciones rutinarias para los criterios de destete (p. ej., estabilidad hemodinámica, cerebral, metabólica, resolución del
la sangre arterial (Pa02)
trastorno que promovió la intubación, capacidad de mantener permeable la vía aérea, capacidad de iniciar el esfuerzo respiratorio).
040819 Presión parcial de dióxido de
carbono en la sangre arterial (PaC02)  Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria.
040820 pH arterial  Monitorizar los efectos de los cambios del ventilador sobre la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, CO2.
137
040821 Saturación de oxígeno  Monitorizar el grado de cortocircuito, capacidad vital, Vd/Vt, VVM, fuerza inspiratoria y VEMS para determinar si el paciente está listo
040806 Roce de fricción pleural para el destete de la ventilación mecánica, de acuerdo con el protocolo del centro.
040807 Hemoptisis
040824 Intercambio gaseoso alterado
 Documentar todos los cambios de ajustes del ventilador con una justificación de los mismos.
 Documentar todas las respuestas del paciente al ventilador y los cambios del ventilador (p. ej., observación del movimiento/ auscultación
Nivel de dolor 2102 del tórax, cambios radiológicos, cambios en las gasometrías arteriales).
 Controlar las complicaciones posdesintubación (p. ej., estridor, edema de glotis, laringoespasmo, estenosis traqueal).
Definición: Intensidad del dolor  Asegurar la presencia del equipo de emergencia a la cabecera del paciente en todo momento (p. ej., bolsa de reanimación manual
referido o manifestado. conectada a oxígeno, mascarillas, equipo/suministros de succión) incluidos los preparativos necesarios si se producen caídas de tensión
Indicadores: eléctrica.
210204 Duración de los episodios de
dolor Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva 3302
210217 Gemidos y gritos
210206 Expresión facial del dolor
210208 Inquietud Definición: Ayudar al paciente que recibe soporte respiratorio artificial que no necesita la introducción de un dispositivo en la tráquea.
210222 Agitación Actividades:
210223 Irritabilidad  Controlar las condiciones que indican la idoneidad de un soporte ventilatorio no invasivo.
210224 Muecas del dolor
210226 Diaforesis
 Controlar las contraindicaciones del soporte ventilatorio no invasivo.
210209 Tensión muscular  Consultar con otros profesionales sanitarios al seleccionar un tipo de ventilador no invasivo (p. ej., presión limitada [BiPAP], regulado
21020228 Intolerancia a los alimentos por flujo y ciclada por volumen o CPAP).
210210 Frecuencia respiratoria  Obtener la evaluación corporal completa basal del paciente al inicio y con cada cambio de cuidador.
210211 Frecuencia cardiaca apical  Colocar al paciente en una posición de semi-Fowler.
210220 Frecuencia del pulso radial
210212 Presión arterial
 Aplicar el dispositivo no invasivo asegurando un ajuste adecuado y evitar grandes fugas de aire.
 Aplicar protección facial si es necesario para evitar daño por presión en la piel.
 Iniciar la configuración y la aplicación del ventilador.
PUNTUACIÓN DIANA  Observar continuamente al paciente en la primera hora después de la aplicación para evaluar la tolerancia.
1 Gravemente comprometido
 Asegurar que las alarmas del respirador están conectadas.
2 Sustancialmente comprometido  Controlar de forma rutinaria los parámetros del ventilador, incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado.
3 Moderadamente comprometido  Controlar periódicamente todas las conexiones del ventilador.
4 Levemente comprometido  Controlar si se produce un descenso de volumen exhalado y un aumento de la presión inspiratoria.
5 No comprometido
 Controlar las actividades que aumentan el consumo de O2 (fiebre, escalofríos, crisis comiciales, dolor o actividades básicas de
enfermería) que pueden desbordar los ajustes de soporte del ventilador y causar una desaturación de O2.
 Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca o respiratoria,
hipertensión, diaforesis, cambios del estado mental).
 Controlar la efectividad de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.
 Iniciar técnicas de relajación, si es adecuado.
 Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente (p. ej., cambios posturales; tratar los efectos secundarios como rinitis,
sequedad faríngea o epistaxis; administrar sedación y/o analgesia; comprobaciones frecuentes del equipo; lavado o cambio del
dispositivo no invasivo).
 Vaciar el agua condensada de los colectores de agua.
 Asegurar el cambio de los circuitos del ventilador cada 24 horas.

138
 Utilizar una técnica aséptica, según corresponda.
 Controlar la sincronía paciente-ventilador, así como el murmullo vesicular del paciente.
 Controlar la evolución del paciente con los ajustes actuales del ventilador y hacer cambios adecuados, según prescripción.
 Controlar los efectos adversos (p. ej., irritación ocular, dehiscencia de la piel, vías respiratorias ocluidas por desplazamiento mandibular
con mascarilla, disnea, ansiedad, claustrofobia, distensión gástrica).
 Controlar la lesión de la mucosa bucal, nasal, traqueal o laríngea.
 Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares, y documentar los resultados periódicamente.
 Colaborar rutinariamente con el médico y el fisioterapeuta respiratorio para coordinar los cuidados y ayudar al paciente a tolerar el
tratamiento.
 Realizar fisioterapia torácica, según sea apropiado.
 Potenciar la ingesta adecuada de líquidos y nutricional.
 Potenciar las evaluaciones rutinarias para los criterios de destete (p. ej., resolución del trastorno que promovió la ventilación, capacidad
de mantener un esfuerzo respiratorio adecuado).
 Proporcionar los cuidados bucales de rutina con gasas blandas húmedas, antiséptico y succión suave.
 Documentar todos los cambios de ajustes del ventilador con una justificación de los mismos.
 Documentar todas las respuestas del paciente al ventilador y los cambios del ventilador (p. ej., observación del movimiento/ auscultación
del tórax, cambios radiológicos, cambios en las gasometrías arteriales).
 Asegurar la presencia del equipo de emergencia a la cabecera del paciente en todo momento (p. ej., bolsa de reanimación manual
conectada a oxígeno, mascarillas, equipo/suministros de succión) incluidos los preparativos necesarios si se producen caídas de tensión
eléctrica.

Manejo de la vía aérea 3140

Definición: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Actividades:
 Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o pulsión mandibular, según corresponda.
 Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
 Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.
 Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea, según corresponda.
 Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
 Eliminar las secreciones mediante succión.
 Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
 Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
 Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, según corresponda.
 Administrar broncodilatadores, según corresponda.
 Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado.
 Administrar tratamientos con nebulizador, según corresponda.
 Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
 Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
139
Manejo del dolor 1400

Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Actividades:
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad,
intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
 Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
 Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del
paciente al dolor.
 Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
 Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios del dolor y que ayude
a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (diagrama de flujo, llevar un diario).
 Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de
seguimiento.
 Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación,
iluminación y ruidos).
 Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
 Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, según
corresponda.
 Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
 Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.
 Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos.
 Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales sanitarios que
trabajen con el paciente.
 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
 Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
 Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
 Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del
dolor del paciente.
 Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor, cuando corresponda.

Monitorización respiratoria 3350

Definición: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio gaseoso
adecuado.
Actividades:

140
 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
 Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y
supraclaviculares.
 Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
 Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea o hiperventilación.
 Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente.
 Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos.
 Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
 Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
 Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados.
 Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos de presiones inspiratorias y las disminuciones de volumen
corriente, según corresponda.
 Observar los cambios de los valores de gasometría arterial, según corresponda.
 Anotar aparición, características y duración de la tos.
 Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
 Realizar una monitorización intermitente frecuente del estado respiratorio en pacientes de riesgo.
 Monitorizar la presencia de crepitación, si es el caso.
 Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.
 Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de la barbilla.
 Establecer esfuerzos de reanimación, si es necesario.
 Instaurar tratamientos de terapia respiratoria, cuando sea necesario.

141
 Dominio 9.
Afrontamiento/ tolerancia
al estrés

142
Dominio 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrés
Clase 1. Concepto: Síndrome del estrés del traslado
Síndrome de estrés por reubicación

Página. 400 Código del Diagnóstico: 00114 Aprobado. 1992 Revisado. 2000, 2017

Definición: Perturbación fisiológica y/o psicosocial posterior al traslado de un entorno a otro

Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Sistema de soporte  Estado de salud deteriorado
insuficientes
● Barreras de comunicación

Manifestado por:
 Alteraciones en el patrón del dormir
 Aumento de síntomas físicos
 ciclo de sueño vigilia alterado
 Aumento de enfermedades

Resultado NOC Intervenciones NIC

Nivel de estrés 1212 Transporte: dentro de la instalación 7892

Definición: Gravedad de la tensión física o mental Definición: Traslado de un paciente de un área a otra de una instalación.
manifestada como consecuencia de factores que Actividades:
alteran un equilibrio existente.  Facilitar la coordinación y la comunicación antes del transporte.
Indicadores:  Obtener la orden del médico antes del transporte, según corresponda.
121201 Aumento de la presión arterial
 Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesaria.
121203 Aumento dela frecuencia respiratoria
121205 Aumento de la tensión muscular  Proporcionar el personal adecuado para ayudar en el transporte.
121213 Inquietud  Proporcionar el equipo adecuado para ayudar en el transporte.
121214 Trastorno del sueño  Proporcionar todo el cuidado necesario antes de realizar el traslado, según corresponda.
121220 Irritabilidad  Asegurarse de que la nueva ubicación para el paciente está preparada.
 Mover al paciente utilizando el equipo necesario.
 Acunar y transportar a un lactante o niño pequeño.
 Acompañar al paciente durante el transporte.
 Monitorizar los aspectos adecuados durante el transporte.
 Proporcionar un informe clínico sobre el paciente en la localización receptora, según corresponda.
 Documentar la información correspondiente relacionada con el transporte.

143
 Transporte: entre instalaciones 7890
Signos vitales 0802
Definición: Traslado de un paciente de una instalación a otra.
Definición: Grado en el que la temperatura, el
Actividades:
pulso, la respiración y la presión sanguínea están
 Determinar la necesidad de traslado del paciente, y asegurarse de que el paciente requiere tratamiento en la
dentro del rango normal.
Indicadores: instalación receptora y que los beneficios del traslado superan a los riesgos.
080201 Temperatura corporal  Obtener la orden escrita del médico para transportar al paciente.
080202 Frecuencia del pulso apical  Documentar que la instalación receptora aceptará al paciente y tiene el equipo y el personal necesarios para controlar
080208 Frecuencia cardíaca apical la situación clínica.
080203 Frecuencia del pulso radial  Obtener el consentimiento escrito para el traslado de menores, según corresponda.
080204 Frecuencia respiratoria  Disponer el tipo necesario de transporte.
080210 Ritmo respiratorio  Proporcionar un informe clínico de enfermera a enfermera sobre el paciente a la instalación receptora y documentar
080205 Presión arterial sistólica
este contacto.
080206 Presión arterial diastólica
080209 Presión del pulso  Movilizar y proporcionar personal, equipo de traslado y fármacos necesarios.
 Copiar las historias clínicas para la instalación receptora, incluido el registro actual de acontecimientos.
 Asegurarse de que las historias clínicas acompañan al paciente a la instalación receptora.
 Completar el certificado para el traslado y verificar que esté firmado, con la hora indicada y fechado por el médico.
 Documentar la causa médica del traslado, además de los beneficios y riesgos médicos del traslado.

Cuidados de enfermería al ingreso 7310

PUNTUACIÓN DIANA Definición: Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario.

Actividades:
1 Gravemente comprometido  Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados.
2 Sustancialmente comprometido
 Orientar al paciente/familia/allegados sobre las expectativas de los cuidados.
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido  Orientar al paciente/familia/seres queridos en el entorno inmediato.
5 No comprometido  Orientar al paciente/familia/seres queridos en las instalaciones del centro.

Transferencia 0970

Definición: Traslado de un paciente con limitación del movimiento independiente.

Actividades:
 Revisar las instrucciones de actividad en la historia.
 Asegurarse de que el equipo funciona antes de utilizarlo.
 Proporcionar todos los cuidados necesarios, antes de realizar el traslado, según corresponda.
 Mantener el cuerpo del paciente bien alineado durante los movimientos.
 Acunar y transportar a un lactante o niño pequeño.
 Evaluar al paciente al final del traslado para comprobar la alineación adecuada del cuerpo, ausencia de oclusión de
tubos, ropa de cama sin arrugas, piel expuesta innecesariamente, nivel de comodidad adecuado del paciente y
barandillas laterales.

144
Dominio 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrés
Clase 1. Concepto: Síndrome del estrés del traslado
Riesgo de síndrome de estrés por reubicación

Página. 402 Código del Diagnóstico: 00149 Aprobado. 2000 Revisado. 2013, 2017

Definición: susceptible alteración fisiológica y/o psicosocial posterior al traslado de un entorno a otro que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Control inadecuado sobre el  neonatos que se  Estado de salud deteriorada
medio ambiente trasladan de un
● Barreras de comunicación. ambiente a otro.

Resultado NOC Intervenciones NIC

Nivel de estrés 1212 Transporte: dentro de la instalación 7892

Definición: Gravedad de la tensión física o mental Definición: Traslado de un paciente de un área a otra de una instalación.
manifestada como consecuencia de factores que Actividades:
alteran un equilibrio existente. ● Facilitar la coordinación y la comunicación antes del transporte.
Indicadores: ● Obtener la orden del médico antes del transporte, según corresponda.
121201 Aumento de la presión arterial ● Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesaria.
121203 Aumento de la frecuencia respiratoria ● Proporcionar el personal adecuado para ayudar en el transporte.
121205 Aumento de la tensión muscular ● Proporcionar el equipo adecuado para ayudar en el transporte.
121213 Inquietud ● Proporcionar todo el cuidado necesario antes de realizar el traslado, según corresponda.
121214 Trastorno del sueño ● Asegurarse de que la nueva ubicación para el paciente está preparada.
121220 Irritabilidad ● Mover al paciente utilizando el equipo necesario.
● Acunar y transportar a un lactante o niño pequeño.
Nivel de malestar 2109 ● Acompañar al paciente durante el transporte.
● Monitorizar los aspectos adecuados durante el transporte.
Definición: Gravedad del malestar físico o mental ● Proporcionar un informe clínico sobre el paciente en la localización receptora, según corresponda.
observado o descrito. ● Documentar la información correspondiente relacionada con el transporte.
Indicadores:
210901 Dolor
210903 Gemidos Transporte: entre instalaciones 7890
210913 Hiperactividad
210914 Inquietud Definición: Traslado de un paciente de una instalación a otra.
210918 Muecas Actividades:
145
210919 Tensión facial  Determinar la necesidad de traslado del paciente, y asegurarse de que el paciente requiere tratamiento en la
210921 Movimientos bruscos instalación receptora y que los beneficios del traslado superan a los riesgos.
210922 Posición inadecuada del cuerpo  Obtener la orden escrita del médico para transportar al paciente.
 Documentar que la instalación receptora aceptará al paciente y tiene el equipo y el personal necesarios para controlar
la situación clínica.
Nivel de agitación 1214
 Obtener el consentimiento escrito para el traslado de menores, según corresponda.
 Disponer el tipo necesario de transporte.
Definición: Gravedad de las manifestaciones de
los trastornos fisiológicos y conductuales del estrés  Proporcionar un informe clínico de enfermera a enfermera sobre el paciente a la instalación receptora y documentar
o desencadenantes bioquímicos. este contacto.
Indicadores:  Movilizar y proporcionar personal, equipo de traslado y fármacos necesarios.
121402 Inquietud  Copiar las historias clínicas para la instalación receptora, incluido el registro actual de acontecimientos.
121404 Irritabilidad  Asegurarse de que las historias clínicas acompañan al paciente a la instalación receptora.
121430 Taquicardia  Completar el certificado para el traslado y verificar que esté firmado, con la hora indicada y fechado por el médico.
121431 Aumento de la frecuencia respiratoria  Documentar la causa médica del traslado, además de los beneficios y riesgos médicos del traslado
121406 Movimientos repetitivos
Cuidados de enfermería al ingreso 7310
Signos vitales 0802
Definición: Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario.
Definición: Grado en el que la temperatura, el Actividades:
pulso, la respiración y la presión sanguínea están ● Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados.
dentro del rango normal. ● Orientar al paciente/familia/allegados sobre las expectativas de los cuidados.
Indicadores: ● Orientar al paciente/familia/seres queridos en el entorno inmediato.
080201 Temperatura corporal ● Orientar al paciente/familia/seres queridos en las instalaciones del centro.
080202 Frecuencia del pulso apical
080208 Frecuencia cardíaca apical
080203 Frecuencia del pulso radial Transferencia 0970
080204 Frecuencia respiratoria
080210 Ritmo respiratorio
Definición: Traslado de un paciente con limitación del movimiento independiente.
080205 Presión arterial sistólica
080206 Presión arterial diastólica Actividades:
080209 Presión del pulso ● Revisar las instrucciones de actividad en la historia.
● Asegurarse de que el equipo funciona antes de utilizarlo.
● Proporcionar todos los cuidados necesarios, antes de realizar el traslado, según corresponda.
● Mantener el cuerpo del paciente bien alineado durante los movimientos.
● Acunar y transportar a un lactante o niño pequeño.
PUNTUACIÓN DIANA ● Evaluar al paciente al final del traslado para comprobar la alineación adecuada del cuerpo, ausencia de oclusión de
tubos, ropa de cama sin arrugas, piel expuesta innecesariamente, nivel de comodidad adecuado del paciente.
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

146
Dominio 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrés
Clase 3. Concepto: Estrés neuroconductual

Síndrome de abstinencia neonatal

Página. 442 Código del Diagnóstico: 00264 Aprobado. 2016 Nivel de evidencia 2.1

Definición: Constelación de síntomas de abstinencia observados en recién nacidos como resultado de la exposición en el útero a sustancias adictivas o como consecuencia del
tratamiento farmacológico del dolor posnatal.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Recién nacidos expuestos en el útero al uso de
sustancias adictivas.
● Recién nacidos prematuros
● Recién nacidos expuestos iatrogénicamente a
abuso de sustancias de manejo del dolor.

Manifestado por:
Comportamiento infantil desorganizado Riesgo de termorregulación ineficaz
Patrón de sueño perturbado Riesgo de lesiones
Estrés neuroconductual Riesgo de apego deteriorado
Riesgo de aspiración Riesgo de deterioro de la integridad de la piel

Resultado NOC Intervenciones NIC

Nivel de agitación 1214 Manejo ambiental: confort 6482
Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
Definición: Gravedad de las manifestaciones Actividades:
Delos trastornos fisiológicos y conductuales del  Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
estrés o desencadenantes bioquímicos.  Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
Indicadores:  Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
121402 Inquietud
 Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de
121404 Irritabilidad
cama arrugada y factores ambientales irritantes.
121412 Se arranca los tubos o sujeciones
121430 taquicardia  Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
121431 Aumento de la frecuencia respiratoria  Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
121428 Deshidratación  Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
121406 Movimientos repetitivos  Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
 Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona.
 Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con
Nivel de malestar 2109
almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, férulas para la parte dolorosa del cuerpo).
Definición: Gravedad del malestar físico o mental  Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
observado o descrito.  Evitar exponer la piel o las mucosas a factores irritantes (heces diarreicas o drenaje de heridas).
Indicadores
210901 Dolor
147
210903 Gemidos Manejo ambiental 6480
210913 Hiperactividad
210914 Inquietud
210918 Muecas Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
210919 Tensión facial psicológico.
210921 Movimientos bruscos Actividades:
210922 Posición inadecuada del cuerpo  Crear un ambiente seguro para el paciente.
210923 Respiración dificultosa  Eliminar los factores de peligro.
210927 Hipotermia  Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.
210928 Nauseas  Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acolchamiento de barandillas, según corresponda.
210929 Vomito  Proporcionar una cama y un entorno limpios y cómodos.
210930 Diarrea
 Proporcionar un colchón firme.
210932 Estreñimiento
 Proporcionar ropa de cama y vestidos en buen estado, libres de manchas residuales.
Nivel de estrés 1212  Disminuir los estímulos ambientales, según corresponda.
 Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
Definición: Gravedad de la tensión física o mental  Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura
manifestada como consecuencia de factores que corporal.
alteran un equilibrio existente.  Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
Indicadores  Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.
121201 Aumento de la presión arterial
121202 Aumento del pulso radial
121203 Aumento dela frecuencia respiratoria
121205 Aumento de la tensión muscular Manejo de la sedación 2260
121213 Inquietud Definición: Administración de sedantes, control de la respuesta del paciente y disposición del apoyo psicológico necesario
121214 Trastorno del sueño durante el procedimiento diagnóstico o terapéutico.
121220 Irritabilidad Actividades:
121226 Disociación • Comprobar si existen alergias a fármacos.
• Obtener el consentimiento escrito.
Estado neurológico: autónomo 0909 • Determinar los signos vitales basales, saturación de oxígeno, ECG, talla y peso.
• Asegurarse de que el equipo de reanimación de urgencia está disponible con facilidad, en concreto, una fuente para
Definición: Capacidad del sistema nervioso
administrar O2 al 100%.
central y periférico para recibir, procesar y
responder a los estímulos externos e internos. • Canalizar una vía IV
Indicadores: • Administrar medicación según prescripción médica o protocolo (con cuidado) y de acuerdo con la respuesta del
090909 Reactividad pupilar paciente.
090910 Patrón de movimiento ocular • Comprobar los signos vitales del paciente, saturación de oxígeno y ECG según los protocolos del centro.
090911 Patrón respiratorio • Observar si se producen efectos adversos como consecuencia de la medicación, como agitación, depresión
090913 Patrón de sueño-descanso respiratoria, hipotensión, somnolencia indebida, hipoxemia, arritmias, apnea o exacerbación de una afección
090917 Presión sanguínea preexistente.
090918 Presión del pulso • Documentar la respuesta del paciente.
090919 Frecuencia respiratoria
090920 Hipertermia

148
 Manejo del dolor 1400
Signos vitales 0802 Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Actividades:
Definición: Grado en el que la temperatura, el  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia,
pulso, la respiración y la presión sanguínea están calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
dentro del rango normal.  Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
Indicadores:  Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
080201 Temperatura corporal  Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la
080202 Frecuencia del pulso apical respuesta del paciente al dolor.
080208 Frecuencia cardíaca apical  Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
080203 Frecuencia del pulso radial  Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios del
080204 Frecuencia respiratoria dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (diagrama de flujo, llevar un diario).
080210 Ritmo respiratorio  Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica
080205 Presión arterial sistólica un plan de seguimiento.
080206 Presión arterial diastólica
 Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la
080209 Presión del pulso
habitación, iluminación y ruidos).
 Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de
conocimientos).
Respuesta a la medicación 2301  Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio
del dolor, según corresponda.
Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la
 Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
medicación prescrita.
 Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.
 Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos.
Indicadores:
230101 Efectos terapéuticos esperados presentes  Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales
230102 Cambio esperado en la bioquímica sanitarios que trabajen con el paciente.
sanguínea  Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
230111 Mantenimiento de los niveles sanguíneos  Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
230112 Respuesta de la conducta esperada  Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
230105 Reacción alérgica  Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias
230106 Efectos adversos pasadas del dolor del paciente.
230107 Interacción medicamentosa  Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor, cuando corresponda.
230108 Intolerancia farmacológica
230113 Efectos adversos conductuales
*Se recomienda la herramienta de puntuación de abstinencia neonatal de Finnegan (FNSAT) para evaluar los síntomas de
abstinencia y para tomar decisiones relacionadas con el plan de atención.
PUNTUACIÓN DIANA Una puntuación FNATS de 8 o más, en combinación con un historial de exposición.

1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

149
Dominio 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrés
Clase 1. Concepto: Conducta organizada
Comportamiento infantil desorganizado

Página. 443 Código del Diagnóstico: 00116 Aprobado. 1994 Revisado. 1998, 2017

Definición: Desintegración del funcionamiento de los sistemas fisiológicos y neuroconductuales

Relacionado con:

Factores Relacionados Población en Riesgo Condiciones asociadas

● Dolor Neonatos prematuros ● Funcionamiento motor infantil deteriorado
● Entorno físico inadecuado Neonatos, expuestos a teratógenos en útero ● Inmadurez del funcionamiento neurológico
● Intolerancia a la alimentación ● Procedimiento invasivo
● Sobreestimulación ambiental ● Enfermedades genéticas congénitas
● Desorden congénito ● Trastornos congénitos
● Deterioro del funcionamiento motor
● Deterioro oral
● Sobreestimulación sensorial
Manifestado por: Problemas regulatorios Fisiológicos Sistema organizativo
Sistema motor ● Estado de ánimo irritable ● Bradicardia ● Estado Activo – despierto
● Alteración de los reflejos primarios ● Capacidad alterada para inhibir el ● Color anormal en la piel ● Estado tranquilo despierto
● Dedos extendidos reflejo de sobresalto ● Desaturación de oxigeno ● Llanto irritable
● Hiperextensión de las extremidades ● Intolerancia a la alimentación ● Oscilación del estado
● Movimientos descoordinados ● Taquicardia
● Movimientos espasmódicos
● Puños apretados
● Respuestas de sobresaltos alteradas

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Manejo ambiental: confort 6482
Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
Definición: Integración extrauterina de la función Actividades:
fisiológica y conductual del recién nacido entre las  Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
semanas 24 y 37 de gestación.  Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
Indicadores:  Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
011701 Frecuencia cardiaca (120-160)
 Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de
011703 Frecuencia Respiratoria (30-60)
cama arrugada y factores ambientales irritantes.
011704 Saturación de Oxígeno <85%
011706 Coloración cutánea  Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
011708 Tono muscular relajado  Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
011710 Postura flexionada  Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
011711 Posición de las manos hacia la boca  Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.

150
011712 Sueño profundo  Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona.
011713 Sueño ligero  Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con
011714 Despierto, tranquilo almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, férulas para la parte dolorosa del cuerpo).
011715 Despierto activo  Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
011716 Atento a los estímulos
 Evitar exponer la piel o las mucosas a factores irritantes (heces diarreicas o drenaje de heridas).
011717 Responde a estímulos
011719 Alerta mantenida durante la interacción
011720 Interacción con el cuidador Manejo ambiental 6480
011721 Auto consolación
Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
Adaptación del Recién nacido 0118 psicológico.
Actividades:
Definición: Respuesta adaptativa al entorno  Crear un ambiente seguro para el paciente.
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente  Eliminar los factores de peligro.
maduro durante los primeros 28 días.  Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.
Indicadores:  Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acolchamiento de barandillas, según corresponda.
011803 Frecuencia cardiaca (100-160)  Proporcionar una cama y un entorno limpios y cómodos.
011804 Frecuencia respiratoria (30-60)
 Proporcionar un colchón firme.
011806 Saturación de oxígeno <90%
011808 Coloración cutánea  Proporcionar ropa de cama y vestidos en buen estado, libres de manchas residuales.
011814 Tono muscular  Disminuir los estímulos ambientales, según corresponda.
011815 Movimiento sincrónico fluido  Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
011816 Atención a estímulos  Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura
011817 Respuesta a estímulos corporal.
011818 Alerta mantenida durante la interacción  Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
011819 Interacción con el cuidador  Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.
011820 Auto consuelo

Estado de comodidad 2008 Manejo del dolor 1400

Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Definición: Tranquilidad y seguridad global física, Actividades:
psicoespiritual, sociocultural y ambiental de un  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia,
individuo calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
Indicadores:  Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
200804 Entorno físico
 Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
200805 Temperatura ambiental
 Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la
200811 Cuidados compatibles con las
respuesta del paciente al dolor.
necesidades
 Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
Estado de comodidad: Entorno 2009  Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios del dolor
y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (diagrama de flujo, llevar un diario).
Definición: Tranquilidad, comodidad y seguridad  Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica
ambiental del entorno. un plan de seguimiento.
Indicadores:  Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la
200902 Temperatura ambiental habitación, iluminación y ruidos).
200903 Entorno favorable para el sueño

151
200906 Limpieza del entorno  Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de
200908 Dispositivos de seguridad utilizados conocimientos).
adecuadamente  Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del
200909 Iluminación de la sala dolor, según corresponda.
200912 Cama cómoda  Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
200914 Adaptaciones ambientales necesarias  Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.
200915 Entorno tranquilo  Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos.
200916 Control del ruido  Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales
sanitarios que trabajen con el paciente.
 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
Nivel de estrés 1212  Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
 Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
Definición: Gravedad de la tensión física o mental  Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias
manifestada como consecuencia de factores que pasadas del dolor del paciente.
alteran un equilibrio existente.  Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor, cuando corresponda.
Indicadores:
121201 Aumento de la presión arterial
121203 Aumento de la frecuencia respiratoria Masaje 1480
121205 Aumento de la tensión muscular Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presión manual para disminuir el dolor, inducir
121213 Inquietud la relajación y/o mejorar la circulación.
121214 Trastorno del sueño Actividades:
121220 Irritabilidad  Detectar la presencia de contraindicaciones, como disminución de la integridad cutánea, zonas con lesiones abiertas,
enrojecimiento o inflamación, e hipersensibilidad al contacto.
 Lavarse las manos con agua caliente.
Nivel de malestar 2109  Preparar un ambiente cálido, cómodo, íntimo y sin distracciones.
 Colocar al paciente en una posición cómoda que facilite el masaje.
Definición: Gravedad del malestar físico o mental  Utilizar una loción, aceite o polvo seco para reducir la fricción, valorando cualquier sensibilidad o contraindicación.
observado o descrito.  Calentar la loción o el aceite en la palma de las manos o girando la botella bajo agua caliente durante varios minutos.
Indicadores:  Hacer el masaje con movimientos continuos, uniformes, largos, de rodillo o vibración con palmas, dedos y pulgares.
210901 Dolor  Adaptar la zona del masaje, la técnica y la presión a la percepción de alivio del paciente y al propósito del masaje.
210903 Gemidos  Masajear las manos o los pies, si las otras zonas no son convenientes, o si resulta más cómodo para el paciente.
210913 Hiperactividad  Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas, si es apropiado.
210914 Inquietud
210918 Muecas  Evaluar y registrar la respuesta al masaje.
210919 Tensión facial Mejorar el sueño 1850
210921 Movimientos bruscos Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
210922 Posición inadecuada del cuerpo
Actividades:
 Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
 Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
Nivel de agitación 1214
 Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
 Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
Definición: Gravedad de las manifestaciones de  Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
los trastornos fisiológicos y conductuales del estrés
 Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
o desencadenantes bioquímicos.
 Iniciar/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.
Indicadores:
 Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario.
152
121402 Inquietud  Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90
121404 Irritabilidad minutos.
121430 Taquicardia  Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
121431 Aumento de la frecuencia respiratoria  Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
121406 Movimientos repetitivos

Nivel de dolor 2102

Definición: Intensidad del dolor referido o
manifestado.
Indicadores PUNTUACIÓN DIANA
210204 Duración de los episodios de dolor
210217 Gemidos y gritos 1 Gravemente comprometido
210206 Expresión facial del dolor 2 Sustancialmente comprometido
210208 Inquietud 3 Moderadamente comprometido
210222 Agitación 4 Levemente comprometido
210223 Irritabilidad 5 No comprometido
210224 Muecas del dolor
210226 Diaforesis
210209 Tensión muscular
21020228 Intolerancia a los alimentos
210210 Frecuencia respiratoria
210211 Frecuencia cardiaca apical
210220 Frecuencia del pulso radial
210212 Presión arterial

Sueño 0004 Pag.580

Definición: Suspensión periódica natural de la
conciencia durante la cual se recupera el
organismo.
Indicadores:
000401 Horas de sueño
000402 Horas de sueño cumplidas
000403 Patrón del sueño
000404 Calidad del sueño
000405 Eficiencia de sueño
000407 Hábito de sueño
000418 Duerme toda la noche
000419 Cama confortable
000420 Temperatura de la habitación confortable
000411 Hallazgos del electroencefalograma
000421 Dificultad para conciliar el sueño
000406 Sueño interrumpido
000409 Siesta inapropiada
000416 Apnea del sueño
000425 Dolor

153
Dominio 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrés
Clase 3. Concepto: Conducta organizada
Riesgo de comportamiento infantil desorganizado

Página. 44 Código del Diagnóstico: 00115 Aprobado. 1994 Revisado. 2013, 2017

Definición: Susceptible a la desintegración en el patrón de la modulación de los sistemas de funcionamiento fisiológico y neuroconductual, que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Dolor ● Enfermedad infantil
● Entorno físico inadecuado ● Inmadurez del funcionamiento neurológico
● Intolerancia a la alimentación ● Procedimiento invasivo
● Sobreestimulación ambiental
● Prematuridad (Población en riesgo)
● Desorden congénito
● Deterioro del funcionamiento motor
● Deterioro oral

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Manejo ambiental: confort 6482

Definición: Integración extrauterina de la función Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
fisiológica y conductual del recién nacido entre las Actividades:
semanas 24 y 37 de gestación.  Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
Indicadores:  Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
011701 Frecuencia cardiaca (120-160)  Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
011703 Frecuencia Respiratoria (30-60)
 Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de
011704 Saturación de Oxígeno <85%
011706 Coloración cutánea cama arrugada y factores ambientales irritantes.
011708 Tono muscular relajado  Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
011710 Postura flexionada  Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
011711 Posición de las manos hacia la boca  Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
011712 Sueño profundo
 Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
011713 Sueño ligero
011714 Despierto, tranquilo  Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona.
011715 Despierto activo  Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con
011716 Atento a los estímulos almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, férulas para la parte dolorosa del cuerpo).
011717 Responde a estímulos  Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
011719 Alerta mantenida durante la interacción
 Evitar exponer la piel o las mucosas a factores irritantes (heces diarreicas o drenaje de heridas).
011720 Interacción con el cuidador
011721 Auto consolación

154
 Manejo ambiental 6480
Adaptación del Recién nacido 0118
Definición: Respuesta adaptativa al entorno Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente psicológico.
maduro durante los primeros 28 días. Actividades:
Indicadores:  Crear un ambiente seguro para el paciente.
011803 Frecuencia cardiaca (100-160)
 Eliminar los factores de peligro del ambiente.
011804 Frecuencia respiratoria (30-60)
011806 Saturación de oxigeno <90%  Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.
011808 Coloración cutánea  Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acolchamiento de barandillas, según corresponda.
011814 Tono muscular  Proporcionar una cama y un entorno limpios y cómodos.
011815 Movimiento sincrónico fluido  Proporcionar un colchón firme.
011816 Atención a estímulos  Proporcionar ropa de cama y vestidos en buen estado, libres de manchas residuales.
011817 Respuesta a estímulos  Disminuir los estímulos ambientales, según corresponda.
011818 Alerta mantenida durante la interacción
 Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
011819 Interacción con el cuidador
011820 Auto consuelo  Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura
corporal.
Estado de comodidad 2008  Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
 Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.
Definición: Tranquilidad y seguridad global física, Manejo del dolor 1400
psicoespiritual, sociocultural y ambiental de un Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
individuo Actividades:
Indicadores:  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia,
200804 Entorno físico calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
200805 Temperatura ambiental  Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
200811 Cuidados compatibles con las necesidades  Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
 Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la
Estado de comodidad: Entorno 2009 respuesta del paciente al dolor.
 Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
Definición: Tranquilidad, comodidad y seguridad  Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios del
ambiental del entorno. dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (diagrama de flujo, llevar un diario).
Indicadores:
 Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica
200902 Temperatura ambiental
un plan de seguimiento.
200903 Entorno favorable para el sueño
 Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la
200906 Limpieza del entorno
habitación, iluminación y ruidos).
200908 Dispositivos de seguridad utilizados
 Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de
adecuadamente
200909 Iluminación de la sala conocimientos).
200912 Cama cómoda  Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio
200914 Adaptaciones ambientales necesarias del dolor, según corresponda.
200915 Entorno tranquilo  Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
200916 Control del ruido  Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.
 Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos.
 Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales
sanitarios que trabajen con el paciente.

155
  Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
 Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
Nivel de dolor 2102  Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
Definición: Intensidad del dolor referido o  Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias
manifestado. pasadas del dolor del paciente.
Indicadores  Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor, cuando corresponda.
210204 Duración de los episodios de dolor
210217 Gemidos y gritos
210206 Expresión facial del dolor Masaje 1480
210208 Inquietud Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presión manual para disminuir el dolor,
210222 Agitación inducir la relajación y/o mejorar la circulación.
210223 Irritabilidad Actividades:
210224 Muecas del dolor  Detectar la presencia de contraindicaciones, como disminución de la integridad cutánea, zonas con lesiones abiertas,
210226 Diaforesis enrojecimiento o inflamación, e hipersensibilidad al contacto.
210209 Tensión muscular  Lavarse las manos con agua caliente.
21020228 Intolerancia a los alimentos  Preparar un ambiente cálido, cómodo, íntimo y sin distracciones.
210210 Frecuencia respiratoria  Colocar al paciente en una posición cómoda que facilite el masaje.
210211 Frecuencia cardiaca apical  Utilizar una loción, aceite o polvo seco para reducir la fricción, valorando cualquier sensibilidad o contraindicación.
210220 Frecuencia del pulso radial  Calentar la loción o el aceite en la palma de las manos o girando la botella bajo agua caliente durante varios minutos.
210212 Presión arterial
 Hacer el masaje con movimientos continuos, uniformes, largos, de rodillo o vibración con palmas, dedos y pulgares.
 Adaptar la zona del masaje, la técnica y la presión a la percepción de alivio del paciente y al propósito del masaje.
Nivel de estrés 1212
 Masajear las manos o los pies, si las otras zonas no son convenientes, o si resulta más cómodo para el paciente.
 Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas, si es apropiado.
Definición: Gravedad de la tensión física o mental
manifestada como consecuencia de factores que  Evaluar y registrar la respuesta al masaje.
alteran un equilibrio existente.
Indicadores: Mejorar el sueño 1850
121201 Aumento de la presión arterial Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
121203 Aumento de la frecuencia respiratoria Actividades:
121205 Aumento de la tensión muscular
 Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
121213 Inquietud
 Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
121214 Trastorno del sueño
121220 Irritabilidad  Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el patrón de sueño.
 Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del paciente.
 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
Nivel de malestar 2109
 Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
 Iniciar/llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.
Definición: Gravedad del malestar físico o mental
 Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario.
observado o descrito.
Indicadores:  Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el número de despertares; permitir ciclos de sueño de al menos 90
210901 Dolor minutos.
210903 Gemidos  Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia del paciente.
210913 Hiperactividad  Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
210914 Inquietud
210918 Muecas
210919 Tensión facial
210921 Movimientos bruscos
156
210922 Posición inadecuada del cuerpo

Nivel de agitación 1214 PUNTUACIÓN DIANA

1 Gravemente comprometido
Definición: Gravedad de las manifestaciones de 2 Sustancialmente comprometido
los trastornos fisiológicos y conductuales del estrés 3 Moderadamente comprometido
o desencadenantes bioquímicos. 4 Levemente comprometido
Indicadores: 5 No comprometido
121402 Inquietud
121404 Irritabilidad
121430 Taquicardia
121431 Aumento de la frecuencia respiratoria
121406 Movimientos repetitivos

Sueño 0004 Pag.580

Definición: Suspensión periódica natural de la
conciencia durante la cual se recupera el
organismo.
Indicadores:
000401 Horas de sueño
000402 Horas de sueño cumplidas
000403 Patrón del sueño
000404 Calidad del sueño
000405 Eficiencia de sueño
000407 Hábito de sueño
000418 Duerme toda la noche
000419 Cama confortable
000420 Temperatura de la habitación confortable
000411 Hallazgos del electroencefalograma
000421 Dificultad para conciliar el sueño
000406 Sueño interrumpido
000409 Siesta inapropiada
000416 Apnea del sueño
000425 Dolor

157
158
 Dominio 11.
Medida de seguridad

159
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 1. Concepto: Concepto infección
Riesgo de infección

Página. 466 Código del Diagnóstico: 00004 Aprobado. 1986 Revisado. 2010, 2013, 2017

Definición: Susceptible a una invasión y multiplicación de organismos patógenos que pueden comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Alteración de la integridad ● Neonatos prematuros ● Exposición a brotes de enfermedades.
cutánea ● Neonatos que no son ● Enfermedad crónica
● Motilidad gastrointestinal amamantados al seno ● Inmunosupresión
disfuncional. materno. ● Lactancia materna mixta
● Alimentación con fórmula ● ● Disminución en la hemoglobina
exclusiva. ● Leucopenia
● Integridad de la piel ● Procedimiento invasivo
deteriorada. ● Ruptura prematura de membranas amnióticas
● PH alterado

Resultado NOC Intervenciones NIC

Severidad de la infección: recién nacido 0708 Control de infecciones 6540

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
la infección durante los primeros 28 días de vida. Actividades:
Indicadores:  Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
070801 Inestabilidad de la temperatura  Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
070802 Hipotermia  Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
070803 Taquipnea
 Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
070804 Taquicardia
070805 Bradicardia  Mantener técnicas de aislamiento apropiadas.
070806 Arritmias  Limitar el número de las visitas, según corresponda.
070807 Hipotensión  Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
070808 Hipertensión  Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
070809 Palidez  Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
070810 Piel con manchas  Poner en práctica precauciones universales.
070811 Cianosis  Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
070812 Piel fría y húmeda
070813 Vómitos  Llevar ropas de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso.
070814 Diarrea  Usar guantes estériles, según corresponda.
070815 Distensión abdominal  Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
070816 Intolerancia a la alimentación  Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.
070817 Letargía  Mantener un ambiente aséptico mientras se cambian los sistemas y botellas de nutrición parenteral total.
070818 Irritabilidad  Cambiar los sitios de las vías IV periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los CDC.
070819 Convulsiones  Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV
070820 Intranquilidad
 Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
160
070821 Llanto chillón  Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
070822 Erupción  Administrar un agente de inmunización, cuando sea adecuado.
070823 Vesículas sin costra
070824 Supuración fétida
070825 Drenaje purulento Protección contra las infecciones 6550
070826 Conjuntivitis
070827 Ombligo infectado Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
070828 Colonización del hemocultivo Actividades:
070829 Colonización del cultivo de la herida  Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
070830 Colonización del urocultivo  Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
070831 Colonización del coprocultivo  Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria.
070832 Infiltrados en la radiografía de tórax
 Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
070833 Colonización del cultivo de líquido
cefalorraquídeo  Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.
070834 Aumento de leucocitos  Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
070835 Disminución de leucocitos  Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
 Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
 Administrar un agente de inmunización adecuado.
Severidad de la lesión física 1913  Notificar la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
 Notificar los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de
las lesiones corporales.
Cuidados de las heridas: quemaduras 3661
Indicadores:
191301 Abrasiones cutáneas Definición: Prevención de complicaciones de las heridas debidas a quemaduras y estimulación de su curación.
191302 Hematomas
Actividades:
191303 Laceraciones
191304 Quemaduras ● Enfriar la herida con agua templada (20 °C) o solución salina en el momento de la lesión, si es posible.
191307 Fracturas de extremidades ● Lavar las heridas químicas continuamente durante 30 minutos o más para garantizar la eliminación de todo el producto
191311 Fracturas craneales cáustico.
191312 Fracturas faciales ● Mantener permeables las vías aéreas para asegurar la ventilación.
191313 Lesiones dentarias ● Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido
191314 Traumatismos craneales abiertos necrótico, epitelización y signos de infección.
191315 Traumatismos craneales cerrados
● Utilizar medidas de aislamiento físico para prevenir la infección (p. ej., mascarilla, bata, guantes estériles, gorro y calzas).
191316 Deterioro de la movilidad
191323 Hemorragia ● Realizar el desbridamiento de la herida, según corresponda.
191324 Traumatismo abdominal ● Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda.
● Colocar en una postura correcta para preservar la funcionalidad de las extremidades y articulaciones para evitar la
retracción.
Curación de la herida: por primera intención ● Proporcionar un control adecuado del dolor con medidas farmacológicas y no farmacológicas.
1102 Pág. 320 ● Proporcionar cuidados cutáneos en los sitios donante e injerto.
Dominio: Salud Fisiológica, Clase: Integridad
tisular

Definición: Magnitud de regeneración de células y

tejidos posterior a un cierre intencionado.

161
Indicadores:
110201 Aproximación cutánea Cuidados del catéter central de inserción periférica (PICC) 4220
110213 Aproximación de los bordes de la herida
110214 Formación de cicatriz
110202 Supuración purulenta Definición: Inserción y mantenimiento de un catéter central de inserción periférica para el acceso a la circulación central.
110203 Secreción serosa de la herida Actividades:
110204 Secreción sanguinolenta de la herida  Identificar el uso previsto del catéter para determinar el tipo necesario (p. ej., los fármacos vesicantes o potencialmente
110205 Secreción serosanguinolenta de la herida irritantes deberían administrarse por una vía de inserción central, en lugar de por una vía de inserción periférica).
110206 Secreción sanguínea del drenaje  Explicar el propósito del catéter, sus beneficios y los riesgos asociados a su uso al paciente/familia.
110207 Secreción serosanguinolenta del drenaje  Obtener el consentimiento para el procedimiento de inserción.
110208 Eritema cutáneo circundante  Seleccionar un tipo y tamaño adecuados de catéter que cumpla con las necesidades del paciente.
110215 Contusión cutánea circundante  Seleccionar la vena ante cubital disponible más accesible y menos utilizada (normalmente, la vena basílica o cefálica del
110209 Edema perilesional brazo dominante).
110210 Aumento de la temperatura cutánea
 Asegurarse de que el paciente es un candidato adecuado para la inserción (es decir, las venas deben ser visibles o
110211 Olor de la herida
palpables, el punto cutáneo no debe mostrar signos de infección ni hematomas, el paciente no debe tener una sepsis
subyacente, hemorragias anómalas antecedentes de mala tolerancia a las vías previas y el consentimiento debe estar
Curación de la herida: por segunda intención firmado).
1103  Determinar la colocación de la punta del catéter deseado (vena cava superior o venas braquiocefálica y axilar o
subclavia).
Definición: Magnitud de regeneración de células y  Medir la distancia para la inserción del catéter.
tejidos en una herida abierta.  Realizar la preparación aséptica del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
 Insertar el catéter utilizando una técnica estéril de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el protocolo del centro.
Indicadores:  Conectar el tubo del sistema y aspirar para conseguir el retorno de sangre.
110301 Granulación
 Irrigar con suero salino, según corresponda y siguiendo el protocolo del centro.
110320 Formación de cicatriz
110321 Disminución del tamaño de la herida  Fijar el catéter y aplicar un apósito estéril transparente, según el protocolo del centro.
110303 Secreción purulenta  Poner la fecha y la hora en el apósito.
110304 Secreción serosa  Verificar la colocación de la punta del catéter mediante una radiografía, si está indicado y según el protocolo del centro.
110305 Secreción sanguinolenta  Evitar el uso del brazo afectado para la medición de la presión arterial y la flebotomía.
110306 Secreción serosanguinolenta  Observar si se producen complicaciones inmediatas, como hemorragias, lesión de tendones o nervios, descompensación
110307 Eritema cutáneo circundante cardíaca, dificultad respiratoria o embolia por el catéter.
110322 Inflamación de la herida  Observar si hay signos de flebitis (p. ej., dolor, enrojecimiento, piel caliente, edema).
110308 Edema perilesional
 Utilizar una técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
110310 Ampollas cutáneas
110311 Piel macerada  Irrigar la vía después de cada uso con una solución adecuada, según el protocolo del centro.
110312 Necrosis  Eliminar los coágulos de la vía de acuerdo con el protocolo del centro, según corresponda.
110313 Costra  Extraer el catéter de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el protocolo del centro.
110314 Fistulización  Documentar la razón de la retirada y el estado de la punta del catéter.
110315 Excavación  Obtener un cultivo cutáneo y un hemocultivo (muestra de la vía y del otro brazo), si se observa drenaje purulento.
110316 Formación del tracto sinusal  Realizar un cultivo de la punta del catéter, según corresponda.
110317 Olor de la herida
Curación de las quemaduras 1106 Pág.323  Mantener las precauciones universales.

Definición: Grado de curación de una quemadura.

162
Indicadores:
110402 Proliferación celular
110602 Porcentaje de zona de la quemadura
curada
110603 Granulación tisular Cuidados de las heridas 3660
110604 Movimiento articular de la extremidad
afectada Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
110605 Perfusión tisular en la zona de la Actividades:
quemadura  Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
110606 Dolor  Medir el lecho de la herida, según corresponda.
110607 Infección  Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
110608 Piel con ampollas  Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
110609 Drenaje purulento
 Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
110610 Olor fétido de la herida
110611 Edema en la zona de la quemadura  Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
110612 Dificultad respiratoria  Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
110613 Necrosis tisular  Reforzar el apósito, si es necesario.
 Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
 Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
 Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
PUNTUACIÓN DIANA  Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
1 Gravemente comprometido  Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida, según corresponda.
2 Sustancialmente comprometido  Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas, según corresponda.
3 Moderadamente comprometido  Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

163
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 1. Concepto: Concepto infección
Riesgo de infección del sitio quirúrgico

Página. 468 Código del Diagnóstico: 00266 Aprobado. 2016 Nivel de evidencia 2.1

Definición: Susceptible a la invasión de microorganismos patógenos en el sitio quirúrgico, lo que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
Neonatos expuestos a un número ● Inmunosupresión
excesivo de personal durante el ● Procedimientos quirúrgicos extensos
procedimiento quirúrgico. ● Profilaxis antibiótica ineficaz
● Procedimiento invasivo
● Contaminación de herida quirúrgica

Resultado NOC Intervenciones NIC

Recuperación quirúrgica posoperatorio
inmediato 2305 Protección contra las infecciones 6550

Definición: Grado en que una persona alcanza la

Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
función basal fisiológica después de una cirugía
Actividades:
mayor que requiere anestesia.
 Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Indicadores:
230501 Vías aéreas permeables  Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
230502 Presión arterial sistólica  Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria.
230503 Presión arterial diastólica  Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
230504 Presión del pulso  Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.
230505 Temperatura corporal  Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
230506 Frecuencia cardíaca apical  Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
230507 Ritmo cardíaco apical
 Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
230508 Frecuencia del pulso radial
230509 Profundidad de la inspiración  Administrar un agente de inmunización adecuado.
230510 Frecuencia respiratoria  Notificar la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
230511 Ritmo respiratorio  Notificar los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones
230512 Saturación de oxígeno
230513 Nivel de conciencia Cuidados del sitio de incisión 3440
230515 Diuresis
230516 Ruidos intestinales
230517 Reflejo nauseoso Definición: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.
230518 Integridad tisular Actividades:
230521 Sangrado  Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
230522 Dolor  Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
230523 Drenado en el apósito  Observar las características de cualquier drenaje.
230524 Tumefacción en la herida
164
230525 Presión intracraneal  Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
230526 Náusea  Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
230527 Vómitos  Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.
230528 Cefalea
 Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
230530 Hiperglucemia
230531 Hipoglucemia  Limpiar la zona que rodee cualquier sitio de drenaje o tubo con drenaje en último lugar.
 Mantener la posición de cualquier tubo de drenaje.
Recuperación posterior al procedimiento 2303  Aplicar bandas adhesivas de cierre, según corresponda
 Aplicar una pomada antiséptica, según prescripción
Definición: Grado en el que una persona vuelve a
su función basal después de un procedimiento o
Cuidados de las heridas 3660
cirugía menor que requiere anestesia o sedación.
Indicadores:
230301 Vías aéreas permeables Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
230328 Frecuencia cardíaca apical Actividades:
230302 Respiraciones espontáneas  Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
230303 Frecuencia respiratoria  Medir el lecho de la herida, según corresponda.
230304 Profundidad de la inspiración  Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
230305 Tos vigorosa  Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
230306 Saturación de oxígeno del 92-94% con el
 Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
aire ambiental
230307 Presión arterial sistólica  Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
230329 Presión arterial diastólica  Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
230309 Reflejo nauseoso  Reforzar el apósito, si es necesario.
230310 Capacidad para deglutir  Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
230330 Temperatura corporal  Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
230318 Defecación  Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
230317 Diuresis
 Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
230325 Equilibrio de líquidos
230326 Equilibrio de electrólitos y ácido-base  Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida, según corresponda.
230327 Perfusión tisular de la herida  Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas, según corresponda.
230332 Cantidad de drenado en el apósito  Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
230333 Sangrado Grave Sustancial
230321 Náuseas Cuidados de las heridas: drenaje cerrado 3662
230322 Vómitos
230324 Dolor
Definición: Mantenimiento de un sistema de drenaje presurizado en una herida.
Respuesta a la medicación 2301 Actividades:
● Reunir el equipo y suministros necesarios a la cabecera de la cama del paciente (p. ej., frasco de muestras calibrado,
Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la empapador y guantes).
medicación prescrita. ● Evitar la transferencia de microorganismos (es decir, lavarse las manos y utilizar guantes limpios desechables).
Indicadores:
● Comprobar la permeabilidad, hermeticidad y estabilidad de la bomba y del catéter, teniendo cuidado de no retirar suturas
230101 Efectos terapéuticos esperados presentes
230102 Cambio esperado en la bioquímica de forma involuntaria, si están presentes.
sanguínea ● Monitorizar la presencia de signos de infección, inflamación y molestias alrededor del drenaje.
230111 Mantenimiento de los niveles sanguíneos

165
230112 Respuesta de la conducta esperada ● Colocar el sistema de forma adecuada (es decir, evitar el acodamiento del tubo y fijarlo a la ropa del paciente o de la
230105 Reacción alérgica cama, según corresponda).
230106 Efectos adversos ● Registrar el volumen y las características del drenaje (p. ej., color, consistencia y olor).
230107 Interacción medicamentosa
● Comprimir el sistema para aplicar aspiración a intervalos regulares, según la política del centro.
230108 Intolerancia farmacológica
230113 Efectos adversos conductuales ● Numerar los dispositivos de recogida, si hubiera más de uno.
● Eliminar los elementos sucios de manera adecuada
Signos vitales 0802

Definición: Grado en el que la temperatura, el

pulso, la respiración y la presión sanguínea están
dentro del rango normal.
Indicadores:
080201 Temperatura corporal
080202 Frecuencia del pulso apical
080208 Frecuencia cardíaca apical
080203 Frecuencia del pulso radial
080204 Frecuencia respiratoria
080210 Ritmo respiratorio
080205 Presión arterial sistólica
080206 Presión arterial diastólica
080209 Presión del pulso
080211 Profundidad de la inspiración

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

166
Dominio 11 Seguridad/Protección
Clase 2 Lesión física
Despeje ineficaz de la vía aérea

Página. 468 Código del Diagnóstico:00031 Aprobado .1980 Revisado. 2017 Nivel de evidencia 3.3

Definición: Capacidad reducida para eliminar secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener despejadas las vías respiratorias.
Factores relacionados
Moco excesivo
Deshidratación
Cuerpo extraño en las vías respiratorias
Tapón de moco
Secreciones retenidas
Población de riesgo Condición asociada
Espasmos de las vías respiratorias
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Hiperplasia de las paredes bronquiales
Enfermedades neuromusculares
Infecciones del tracto respiratorio
Manifestado por
● Sonidos respiratorios adventicios ● Retracción subcostal
● Sonidos respiratorios disminuidos ● Aleteo nasal
● Percusión torácica alterada ● Uso de los músculos accesorios para respirar
● Ritmo respiratorio alterado ● Agitación psicomotora
● Cianosis ● Exceso de esputo
● Hipoxemia
● Eliminación ineficaz de esputo

Resultado NOC Intervenciones NIC

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías Monitorización respiratoria 3350
respiratorias 0410
Definición: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el
Definición: Vías traqueo bronquiales abiertas, intercambio gaseoso adecuado.
despejadas y limpias para el intercambio de aire. Actividades:
Indicadores:  Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
041004 Frecuencia respiratoria  Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de
041005 Ritmo respiratorio músculos intercostales y supraclaviculares.
041011 Profundidad de la inspiración  Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
041012 Capacidad de eliminar secreciones
 Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea o hiperventilación.
041007 Ruidos respiratorios patológicos
041013 Aleteo nasal  Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente.
041014 Jadeo  Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos.
041018 Uso de músculos accesorios  Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de
041019 Tos sonidos adventicios.
041020 Acumulación de esputos
041021 Respiraciones agónica
167
  Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas
Estado respiratorio: intercambio gaseoso 0402 principales.
 Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados.
Definición: Intercambio alveolar de C02 y 02 para
 Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos de presiones inspiratorias y las
mantener las concentraciones de gases arteriales.
disminuciones de volumen corriente, según corresponda.
Indicadores:
040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial  Observar los cambios de los valores de gasometría arterial, según corresponda.
(Pa02 )  Anotar aparición, características y duración de la tos.
040209 Presión parcial del dióxido de carbono en la  Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
sangre arterial  Realizar una monitorización intermitente frecuente del estado respiratorio en pacientes de riesgo.
040210 pH arterial  Monitorizar la presencia de crepitación, si es el caso.
040211 Saturación de 02  Realizar el seguimiento de los informes radiológicos.
040212 Volumen corriente
 Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de la barbilla.
040213 Hallazgos en la radiografía de tórax
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión  Establecer esfuerzos de reanimación, si es necesario.
040206 Cianosis  Instaurar tratamientos de terapia respiratoria, cuando sea necesario

Estado respiratorio 0415 Monitorización del equilibrio ácido básico 1920

Definición: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de
los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio ácido básico.
carbono y oxígeno. Actividades:
Indicadores: ● Analizar las tendencias de pH sérico en los pacientes que tengan afecciones que incrementan el pH.
041501 Frecuencia respiratoria ● Analizar las tendencias de pH sérico en poblaciones de riesgo.
041502 Ritmo respiratorio ● Observar si el pH arterial está en el rango alcalino o ácido de la media (7,35-7,45).
041503 Profundidad de la inspiración ● Observar si el nivel de PaCO2 indica acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria o normalidad.
041504 Ruidos respiratorios auscultados
● Observar si el nivel de HCO3 indica acidosis metabólica, alcalosis metabólica o normalidad.
041532 Vías aéreas permeables
041505 Volumen corriente ● Analizar las tendencias de pH sérico junto con las tendencias de PaCO2 y HCO3 para determinar si la acidosis o
041507 Capacidad vital alcalosis está compensada o descompensada.
041508 Saturación de oxígeno ● Observar si la compensación es pulmonar, metabólica o amortiguada por los tampones fisiológicos.
041510 Uso de músculos accesorios ● Identificar las posibles etiologías antes de tratar los desequilibrios acido básicos, pues es más eficaz tratar la etiología
041511 Retracción torácica que el desequilibrio.
041513 Cianosis ● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de déficit de HCO3 y de acidosis metabólica.
041520 Acumulación de esputo
● Monitorizar las causas de acidosis metabólica.
041521 Atelectasias
041522 Sonidos respiratorios adventicios ● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de exceso de HCO3 y de alcalosis metabólica.
041525 Respiraciones agónicas ● Monitorizar las causas de alcalosis metabólica.
041528 Aleteo nasal ● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de déficit de PaCO2 y alcalosis respiratoria.
041529 Inquietud ● Monitorizar las causas de alcalosis respiratoria.
041530 Fiebre ● Monitorizar la presencia de signos y síntomas de un nivel excesivo de PaCO2 y acidosis respiratoria.
041531 Tos ● Monitorizar las causas posibles de acidosis respiratoria.
Perfusión tisular: pulmonar 0408 ● Comparar el estado actual con el previo para detectar mejorías o deterioro del estado del paciente.

168
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través de ● Iniciar y/o cambiar el tratamiento médico para mantener los parámetros del paciente dentro de los límites indicados
los vasos pulmonares para perfundir la unidad alveolo por el médico, usando los protocolos establecidos.
capilar.
Indicadores:
Manejo de la vía aérea 3140
040814 Ritmo respiratorio
040815 Frecuencia respiratoria
040816 Presión sanguínea sistólica Definición: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
040817 Presión sanguínea diastólica Actividades:
040822 Presión arterial media ● Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevación de barbilla o pulsión mandibular, según corresponda.
040818 Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial ● Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
(Pa02) ● Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas.
040819 Presión parcial de dióxido de carbono en la
● Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea, según corresponda.
sangre arterial (PaC02)
040820 pH arterial ● Realizar fisioterapia torácica, si está indicado.
040821 Saturación de oxígeno ● Eliminar las secreciones mediante succión.
040807 Hemoptisis ● Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
040824 Intercambio gaseoso alterado ● Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
sonidos adventicios.
Severidad de la acidosis metabólica 0619 ● Realizar la aspiración endotraqueal o nasotraqueal, según corresponda.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por la ● Administrar broncodilatadores, según corresponda.
disminución del pH sanguíneo debido a la disminución ● Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado.
del bicarbonato y al aumento de los iones de hidrógeno. ● Administrar tratamientos con nebulizador, según corresponda.
Indicadores: ● Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
061901 Disminución del pH sanguíneo ● Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
061903 Disminución del bicarbonato sérico
061905 Aumento del potasio sérico
Manejo de las vías aéreas artificiales 3180
061906 Aumento de la frecuencia respiratoria
061907 Aumento de la profundidad respiratoria
061908 Hipoxia Definición: Mantenimiento de tubos endotraqueales o de cánulas de traqueostomía y prevención de complicaciones
061911 Vasodilatación periférica asociadas con su utilización.
061912 Hipotensión Actividades:
061913 Piel fría y húmeda  Realizar el lavado de las manos.
061915 Somnolencia  Emplear precauciones universales.
061917 Dolor abdominal  Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
061919 Náusea  Proporcionar una hidratación sistémica adecuada mediante la administración oral o intravenosa de líquido.
061920 Vómitos  Realizar aspiración endotraqueal, según corresponda.
061921 Convulsiones
 Aspirar la orofaringe y las secreciones de la parte superior del tubo.
Severidad de la acidosis respiratoria 0604  Auscultar la presencia de sonidos pulmonares bilaterales después de la inserción y de cambiar la sujeción del tubo
endotraqueal/ de traqueostomía.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de la  Marcar la referencia en centímetros en el tubo endotraqueal para comprobar posibles desplazamientos.
disminución del pH sanguíneo y el aumento en la presión  Ayudar en la exploración radiológica del tórax, si es necesario, para controlar la posición del tubo.
parcial arterial de dióxido de carbono debido a la  Minimizar la acción de palanca y la tracción de la vía aérea artificial mediante la suspensión de los tubos del
hipoventilación y la retención de dióxido de carbono. ventilador desde los soportes superiores, mediante montajes y pivotes giratorios de catéter flexibles, y soportando
Indicadores: los tubos durante el giro, la aspiración y desconexión y reconexión del ventilador.

169
060401 Disminución del pH del plasma sanguíneo  Observar si hay presencia de crepitaciones y roncus en las vías aéreas de gran calibre.
060403 Aumento en suero de la presión parcial de  Comprobar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
dióxido de carbono arterial  Monitorizar la disminución del volumen espirado y el aumento de la presión inspiratoria en los pacientes que reciben
060404 Disminución en suero de la presión parcial de ventilación mecánica.
oxígeno arterial
 Instituir medidas que impidan la des intubación accidental: fijar la vía aérea artificial con cintas/esparadrapo,
060405 Hipoxia
060406 Aumento de la frecuencia cardíaca apical administrar sedación y relajantes musculares, y disponer de sujeción en los brazos, según corresponda.
060407 Arritmias  Preparar un equipo de intubación adicional y un ambú en un sitio de fácil disponibilidad.
060408 Aumento de la frecuencia respiratoria  Inspeccionar la piel alrededor de la estoma traqueal por si hay drenaje, enrojecimiento, irritación y hemorragia.
060409 Aumento de la presión arterial  Comprobar la presencia de dolor.
060410 Espasmos musculares  Realizar una técnica estéril al succionar y proporcionar los cuidados de traqueostomía.
060411 Somnolencia  Proteger la traqueostomía del agua.
060418 Diaforesis
 Fijar el obturador de la traqueostomía con cinta al cabecero de la cama.
Severidad de la alcalosis respiratoria 0605  Fijar una segunda cánula de traqueostomía (mismo tipo y tamaño) y una pinza trivalva al cabecero de la cama.
 Realizar fisioterapia torácica, según corresponda.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas del Aspiración de las vías aéreas 3160
aumento del pH sanguíneo y la disminución de la presión
parcial arterial de dióxido de carbono debido a la
Definición: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de aspiración en la vía
hiperventilación y al aumento de la eliminación de dióxido
aérea oral, nasofaríngea o traqueal del paciente.
de carbono.
Actividades:
Indicadores:
060501 Aumento del pH del plasma sanguíneo  Realizar el lavado de manos.
060503 Disminución del bicarbonato sérico  Usar precauciones universales.
060504 Disminución de la presión parcial de dióxido de  Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
carbono  Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
en sangre arterial (PaC02)  Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
Disminución de la presión parcial de oxígeno en sangre  Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
arterial (Pa02)  Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un dispositivo de aspiración, según corresponda.
060506 Disminución del potasio sérico
 Proporcionar sedación, según corresponda.
060507 Disminución del calcio sérico ionizado
060508 Disminución de fosfato sérico  Insertar una vía aérea nasal para facilitar la aspiración nasotraqueal, según corresponda.
060509 Aumento de la frecuencia cardíaca apical  Hiperoxigenar, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual
060510 Arritmias antes y después de cada aspiración.
060511 Palpitaciones cardíacas  Utilizar aspiración de sistema cerrado, según esté indicado.
060512 Aumento de la frecuencia respiratoria  Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
060513 Aumento de la profundidad de las respiraciones  Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, cánula de
060519 Reflejos hiperactivos traqueostomía o vía aérea del paciente.
060520 Músculos hipertónicos
 Enseñar al paciente a respirar lenta y profundamente durante la inserción del catéter de aspiración por vía
060521 Parestesia
nasotraqueal.
Severidad de la alcalosis metabólica  Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traqueal
cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por el  Utilizar la mínima cantidad de aspiración, cuando se utilice un aspirador de pared, para extraer las secreciones (80-
aumento del pH sanguíneo y del bicarbonato debido a 100 mmHg).
 Monitorizar la presencia de dolor.

170
situaciones que causan una pérdida excesiva de ácido o  Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico (p. ej., nivel de
el aumento de la retención de bicarbonato. conciencia, PIC, presión de perfusión cerebral [PPC]) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco)
Indicadores: inmediatamente antes, durante y después de la succión.
062001 Aumento del pH sanguíneo  Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.
062003 Aumento del bicarbonato sérico
 Limpiar la zona alrededor de la estoma traqueal después de terminar la aspiración traqueal, según corresponda.
062004 Disminución del potasio sérico
062005 Disminución de calcio sérico ionizado  Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia, un
062006 Disminución de la frecuencia respiratoria aumento de las extrasístoles ventriculares y/o desaturación.
062007 Disminución del ritmo respiratorio  Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente.
062008 Taquicardia auricular  Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
062011 Convulsiones  Enseñar al paciente y/o a la familia a succionar la vía aérea, si resulta adecuado.
062014 Reflejos hiperactivos
Ayuda a la ventilación 3390
062015 Músculos hipertónicos

Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y
dióxido de carbono en los pulmones.
Actividades:
 Mantener una vía aérea permeable.
 Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión («el pulmón bueno abajo»), según
corresponda.
 Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
 Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar
una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
 Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2
teleespiratorio, Qsp/Qt, A-aDO2.
 Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
ruidos adventicios.
PUNTUACIÓN DIANA  Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
1 Gravemente comprometido  Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
2 Sustancialmente comprometido  Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
3 Moderadamente comprometido
 Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
4 Levemente comprometido
5 No comprometido  Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y
el intercambio de gases.
 Iniciar los esfuerzos de reanimación, según corresponda

171
Dominio 11 Medida de Seguridad
Clase 2 Lesión física/daño o herida corporal
Riesgo de aspiración

Página. 469 Código del Diagnóstico:00039 Aprobado .1990 Revisado. 2017 Nivel de evidencia 2.2.

Definición: Susceptible a la entrada de secreciones gastrointestinales, secreciones orofaríngeas, sólidos o fluidos a las vías traqueobronquiales lo que puede comprometer la
salud.
Factores relacionados
● Barreras para elevar la parte superior del cuerpo
● Disminución de la función gastrointestinal disfuncional
● Dificultad para tragar
● Mayor residuo gástrico
● Despeje ineficaz de las vías respiratorias
● Desplazamiento de sonda orogástrica
Población de riesgo Condición asociada
● Neonato prematuro ● Enfermedad pulmonar crónica obstructiva
● Vaciado gástrico retardado
● Disminución del nivel de conciencia
● Cirugía facial
● Trauma facial
● Enfermedades neurológicas
● Procedimientos quirúrgicos orales
● Neumonía
● Régimen de tratamiento
● Preparaciones farmacéuticas
● Esófago inferior incompetente
● Aumento de la presión intragástrica
● Nutrición enteral

Resultado NOC Intervenciones NIC

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías Precauciones para evitar la aspiración 3200
respiratorias 0410
Definición: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.
Definición: Vías traqueobronquiales abiertas, Actividades:
despejadas y limpias para el intercambio de aire.  Vigilar el nivel del reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
Indicadores:  Mantener una vía aérea.
041012 Capacidad de eliminar secreciones
 Minimizar el uso de narcóticos y sedantes.
041007 Ruidos respiratorios patológicos
041019 Tos  Minimizar el uso de fármacos que retrasan el vaciado gástrico, según corresponda.
041020 Acumulación de esputos  Controlar el estado pulmonar.
 Monitorizar las necesidades de cuidados intestinales.
Estado respiratorio: ventilación 0403  Colocación erguida a más de 30° (alimentación por SNG) a 90°, o lo más incorporado posible.

172
Definición: Movimiento de entrada y salida del  Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 minutos después de la alimentación.
aire en los pulmones.  Mantener el equipo de aspiración disponible.
Indicadores:  Proporcionar la alimentación en pequeñas cantidades.
040326 Hallazgos en la radiografía de tórax
 Comprobar la colocación de la SNG o de la sonda de gastrostomía antes de la alimentación.
040310 Ruidos respiratorios patológicos
040331 Acumulación de esputos  Comprobar el residuo de la SNG o de la sonda de gastrostomía antes de la alimentación.
040334 Atelectasias  Administrar una alimentación continua con SNG en lugar de por gravedad o en bolo, si es apropiado.
 Usar agentes procinéticos, según corresponda.
Estado de deglución: fase faríngea 1013
Aspiración de las vías aéreas 3160
Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos
desde la boca hacia el esófago. Definición: Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de una sonda de aspiración en la vía
Indicadores: aérea oral, nasofaríngea o traqueal del paciente.
101301 Momento del reflejo de deglución Actividades:
101305 Mantiene una posición neutra de la cabeza
 Usar precauciones universales.
101303 Atragantamiento, tos o náuseas
101314 Tos  Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
101306 Esfuerzo deglutorio aumentado  Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
101310 Reflujo nasal  Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un dispositivo de aspiración, según corresponda.
101316 Aspiraciones  Utilizar aspiración de sistema cerrado, según esté indicado.
 Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
Estado de deglución: fase oral 1012  Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo endotraqueal, cánula de
traqueostomía o vía aérea del paciente.
Definición: Preparación, contención y movimiento  Utilizar la mínima cantidad de aspiración, cuando se utilice un aspirador de pared, para extraer las secreciones (80-
posterior de líquidos y/o sólidos en la boca. 100 mmHg).
Indicadores:  Monitorizar la presencia de dolor.
101202 Controla las secreciones orales
 Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de SaO2 y SvO2), estado neurológico (p. ej., nivel de
101209 Cierre de los labios
101214 Reflejo nauseoso conciencia, PIC, presión de perfusión cerebral [PPC]) y estado hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco)
101217 Atragantamiento, tos y náuseas antes de inmediatamente antes, durante y después de la succión.
la deglución  Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.
101218 Ahogo antes de tragar  Limpiar la zona alrededor de la estoma traqueal después de terminar la aspiración traqueal, según corresponda.
101213 Reflujo nasal  Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el paciente experimenta bradicardia, un
aumento de las extrasístoles ventriculares y/o desaturación.
Estado de deglución: fase esofágica 1011  Variar las técnicas de aspiración en función de la respuesta clínica del paciente.
 Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
Definición: Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos  Enseñar al paciente y/o a la familia a succionar la vía aérea, si resulta adecuado.
desde la faringe hacia el estómago.
Indicadores:
101106 Mantiene la cabeza relajada y el tronco Ayuda a la ventilación 3390
erecto
101115 Aceptación del volumen Definición: Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y
101101 Atragantamiento y/o tos con la deglución dióxido de carbono en los pulmones.
101102 Reflujo gástrico Actividades:
101104 Incomodidad con la deglución  Mantener una vía aérea permeable.

173
101110 Degluciones repetitivas  Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión («el pulmón bueno abajo»), según
101111 Hematemesis corresponda.
 Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
 Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar
una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
 Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2
teleespiratorio, Qsp/Qt, A-aDO2.
 Auscultar los ruidos respiratorios, observando las zonas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de
ruidos adventicios.
 Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
PUNTUACIÓN DIANA  Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
1 Gravemente comprometido  Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
2 Sustancialmente comprometido
 Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido  Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el
5 No comprometido intercambio de gases.
 Iniciar los esfuerzos de reanimación, según corresponda .

174
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física
Riesgo de hemorragia

Página. 470 Código del Diagnóstico: 00206 Aprobado. 2008 Revisado. 2013,2017

Definición: Susceptible a una disminución de volumen de sangre que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Coagulopatia intravascular diseminado
● Condición gastrointestinal
● Régimen de tratamiento

Resultado NOC Intervenciones NIC

Severidad del shock hipovolémico 0419 Administración de hemoderivados 4030

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de Definición: Administración de sangre o hemoderivados y monitorización de la respuesta del paciente.
un flujo sanguíneo inadecuado para la perfusión de Actividades:
tejidos, debido a una fuerte disminución de volumen  Verificar las órdenes del médico
de fluido intravascular.  Obtener la historia de transfusiones del paciente.
Indicadores:  Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.
041902 Disminución de la presión arterial media  Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que se han realizado las
041903 Disminución de la presión arterial sistólica pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.
041904 Disminución de la presión arterial diastólica  Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y
041905 Retraso en el llenado capilar registrar según el protocolo del centro.
041906 Aumento de la frecuencia cardíaca  Evitar la transfusión de más de una unidad de sangre o hemo - derivado cada vez, a menos que sea necesario debido
041907 Pulso débil, filiforme al estado del receptor.
041908 Arritmias  Monitorizar el sitio de punción i.v. para ver si hay signos de infiltración, flebitis e infección local.
041910 Aumento de la frecuencia respiratoria
 Monitorizar los signos vitales (p. ej., estado basal, durante y después de la transfusión).
041911 Respiraciones superficiales
 Monitorizar la aparición de reacciones transfusionales.
041912 Crepitantes pulmonares
041913 Disminución del oxígeno arterial  Monitorizar una posible sobrecarga de líquidos.
041914 Aumento del dióxido de carbono arterial  Monitorizar y regular el flujo durante la transfusión
041915 Piel fría y húmeda  No administrar medicamentos o líquidos por vía IV (salvo solución salina isotónica) en las vías de administración de
041916 Palidez sangre o del hemoderivado.
041917 Tiempo de coagulación prolongado  No transfundir productos que hayan estado sin refrigeración controlada durante más de 4 horas.
041918 Ruidos intestinales hipoactivos  Cambiar el filtro y el equipo de administración al menos cada 4 horas.
041920 Disminución de la diuresis  Administrar solución salina cuando la transfusión haya terminado.
041922 Letargía  Registrar la duración de la transfusión.
041925 Acidosis metabólica  Registrar el volumen transfundido.
041926 Hiperpotasemia  Detener la transfusión si se producen reacciones sanguíneas y mantener las venas permeables con solución salina.
 Obtener muestras de sangre y la primera muestra de orina emitida después de una reacción transfusional.
Severidad de la pérdida de sangre 0413  Coordinar la devolución del recipiente de sangre al laboratorio después de una reacción sanguínea.
 En caso de reacción sanguínea, notificarlo inmediatamente al laboratorio.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de  Aplicar precauciones universales
hemorragia interna o externa.
175
Indicadores: Disminución de la hemorragia 4020
041301 Pérdida sanguínea visible
041302 Hematuria Definición: Limitación de la pérdida de volumen sanguíneo durante un episodio de hemorragia.
041303 Sangre manifiesta por el ano Actividades:
041304 Hemoptisis  Identificar la causa de la hemorragia.
041305 Hematemesis  Monitorizar de forma exhaustiva al paciente en busca de una hemorragia.
041306 Distensión abdominal  Aplicar presión directa o un vendaje compresivo, si está indicado.
041308 Hemorragia postoperatoria  Aplicar hielo en la zona afectada.
041309 Disminución de la presión arterial sistólica  Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre.
041310 Disminución de la presión arterial diastólica  Monitorizar el tamaño y características de los hematomas, si están presentes.
041311 Aumento de la frecuencia cardíaca apical  Registrar el nivel de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre.
041312 Pérdida de calor corporal
 Monitorizar la presión arterial y de los parámetros hemodinámicos, si están disponibles (p. ej., presión venosa central y
041313 Palidez de piel y mucosas
presión capilar pulmonar/de enclavamiento de la arteria pulmonar).
041316 Disminución de la hemoglobina (Hgb)
 Monitorizar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas.
041317 Disminución del hematocrito (Hct)
 Monitorizar la coagulación, incluidos el tiempo de protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial (TTP), el
Severidad de la hipotensión 2114 fibrinógeno, los productos de degradación/escisión de la fibrina y recuento de plaquetas, según corresponda.
 Monitorizar los factores determinantes del aporte tisular de oxígeno (PaO2, SaO2, niveles de hemoglobina y gasto
Definición: Gravedad de los signos y síntomas por cardíaco), si se dispusiera de ellos.
la presión arterial baja episódica  Monitorizar la función neurológica
Indicadores:  Explorar para detectar la presencia de hemorragia de las mucosas, la aparición de hematomas ante traumatismos
211401 Palidez mínimos, hemorragia de los sitios de punción y la presencia de petequias.
211402 Piel fría y húmeda  Monitorizar los signos y síntomas de hemorragia persistente (es decir, comprobar todas las secreciones en busca de
211403 Extremidades frías de manera crónica sangre evidente u oculta).
211404 Respiraciones rápidas  Organizar la disponibilidad de hemoderivados para transfusión, si fuera necesario.
211405 Respiraciones superficiales  Mantener un acceso IV permeable.
211406 Pulso filiforme  Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), si está indicado.
211407 Ritmo cardíaco irregular  Realizar una prueba de sangre oculta en todas las excreciones y observar la presencia de sangre en el vómito, esputo,
211410 Actividad de convulsiones heces, orina, drenaje nasogástrico y de las heridas, según corresponda.
211419 Fatiga  Llevar a la práctica las precauciones adecuadas en la manipulación de hemoderivados o de secreciones sanguinolentas.
211421 Presión arterial sistólica baja
211422 Presión arterial diastólica baja Manejo de la hipovolemia 4180

Coagulación sanguínea 0409 Definición: Expansión del volumen de líquido intravascular en un paciente con hipovolemia.
Actividades:
Definición: Extensión de los coágulos sanguíneos  Pesar a diario al paciente a la misma hora
dentro de un periodo normal de tiempo  Monitorizar el estado hemodinámico.
Indicadores:  Monitorizar los signos de deshidratación.
040901 Formación del coágulo  Vigilar las fuentes de pérdida de líquido (p. ej., hemorragia, vómitos, diarrea, diaforesis, y taquipnea).
040912 Tiempo de protrombina (TP)  Monitorizar las entradas y salidas.
040905 Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada  Monitorizar el sitio de inserción del dispositivo de acceso vascular en busca de infiltración, flebitis e infección, según
Internacional corresponda.
040907 Tiempo de tromboplastina parcial (TTP)  Monitorizar la presencia de datos laboratorio de hemorragia (p. ej., hemoglobina, hematocrito, pruebas de sangre oculta
040913 Hemoglobina (Hb) en heces), si están disponibles.
040908 Concentración de plaquetas  Monitorizarla presencia de datos de laboratorio de hemoconcentración, si están disponibles.
 Monitorizar la presencia de datos de laboratorio y clínicos de insuficiencia renal aguda inminente.
176
040909 Concentraciones plasmáticas de  Mantener un acceso IV permeable.
fibrinógeno  Administrar los hemoderivados prescritos para aumentar la presión oncótica plasmática y reponer la volemia, según
040914 Productos degradación fibrina corresponda.
040910 Hematocrito  Monitorizar la presencia de datos de reacción transfusional, según corresponda.
040915 Tiempo de coagulación activada (TCA)  Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
040902 Sangrado  Usar una bomba IV para mantener un flujo constante de infusión intravenosa.
040903 Hematomas  Colocar al paciente de modo que se favorezca la perfusión periférica.
040904 Petequias
040916 Equimosis Manejo de líquidos 4120
040917Púrpura
040918Hematuria Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales
040919Melena o no deseados.
040920Hemoptisis Actividades:
040921Hematemesis  Pesar a diario y controlar la evolución.
040923Trombocitopenia
 Contar o pesar los pañales, según corresponda.
 Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
 Realizar sondaje vesical, si es preciso.
 Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
 Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos (aumento de la gravedad específica,
aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de la osmolalidad urinaria).
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
 Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos, según corresponda.
 Controlar los cambios de peso del paciente antes y después de la diálisis, si corresponde.
 Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
 Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.
 Administrar terapia IV según prescripción.
 Monitorizar el estado nutricional.
 Administrar líquidos, según corresponda.
 Administrar los diuréticos prescritos, según corresponda.
 Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
PUNTUACIÓN DIANA  Administrar la reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de las salidas, según corresponda.
1 Gravemente comprometido
 Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
2 Sustancialmente comprometido
 Consultar con el médico, si los signos de exceso de volumen de líquidos persisten o empeoran.
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido  Preparar al paciente para la administración de hemoderivados (comprobar la sangre con la identificación del paciente y
5 No comprometido preparar el equipo de transfusión), según corresponda.
 Administrar los hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.

Manejo de líquidos/electrólitos 2080

Definición: Regular y prevenir las complicaciones derivadas de la alteración de los niveles de líquidos y/o electrólitos.
Actividades:
 Observar si los niveles de electrólitos en suero son anormales, si existe disponibilidad.
 Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.

177
 Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de líquidos o electrólitos alterados.
 Pesar a diario y valorar la evolución.
 Administrar líquidos, si está indicado.

 Mantener un ritmo adecuado de infusión IV transfusión de sangre o enteral, sobre todo si no está regulada por una
bomba.
 Asegurarse de que la solución IV que contenga electrólitos se administra a un ritmo constante, según corresponda.
 Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos.
 Vigilar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos.
 Monitorizar el estado hemodinámico.
 Llevar un registro preciso de entradas y salidas.
 Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
 Vigilar los signos vitales, según corresponda.
 Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
 Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico.
 Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de hidroelectrolítico persisten o empeoran.
 Instaurar medidas para controlar la pérdida excesiva de electrólitos (descanso intestinal, cambio del tipo de diurético o
administración de antipiréticos), según sea el caso.
 Preparar al paciente para la diálisis (ayudar con la colocación del catéter para diálisis), cuando sea preciso.
 Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).

Monitorización de líquidos 4130

Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
Actividades:
 Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación
 Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición,
sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis, insuficiencia
hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
 Determinar si el paciente presenta síntomas de alteraciones de los líquidos.
 Explorar el relleno capilar.
 Explorar la turgencia cutánea.
 Monitorizar el peso.
 Monitorizar las entradas y salidas.
 Monitorizar los niveles de electrólitos en suero y orina, según corresponda.
 Monitorizar los niveles séricos de albúmina y proteínas totales.
 Monitorizar la osmolalidad urinaria y sérica.
 Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
 Corregir los problemas mecánicos (p. ej., sonda acodada o bloqueada) en los pacientes que presenten una interrupción
súbita de la diuresis.
 Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.
 Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina.
 Administrar líquidos, según corresponda.

178
 Asegurarse de que todos los dispositivos IV y de administración enteral funcionan al ritmo correcto, sobre todo si no
están regulados por una bomba
 Restringir y repartir la ingesta de líquidos, según corresponda.
 Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.

Prevención de hemorragias 4010

Definición: Disminución de los estímulos que pueden inducir hemorragias en pacientes con riesgo de sufrirlas.
Actividades:
 Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias.
 Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre, si está indicado.
 Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia
de sangre franca u oculta).
 Realizar estudios de coagulación, incluidos el tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP),
fibrinógeno, productos de degradación/escisión de la fibrina y recuento de plaquetas, según corresponda.
 Controlar los signos vitales.
 Administrar hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.
 Proteger al paciente de traumatismos que puedan ocasionar hemorragias.
 Evitar procedimientos invasivos; si fueran necesarios, vigilar de cerca por si se produce una hemorragia.

Reposición de líquidos 4140

Definición: Administración rápida de los líquidos intravenosos prescritos.

Actividades:
 Obtener y mantener un acceso IV de gran calibre.
 Administrar líquidos IV según prescripción.
 Obtener muestras de sangre para pruebas cruzadas, según corresponda.
 Administrar hemoderivados, según prescripción.
 Monitorizar la respuesta hemodinámica.
 Monitorizar el estado de oxigenación.
 Observar si hay sobrecarga de líquidos.
 Monitorizar la eliminación de los diversos líquidos corporales (orina, drenaje nasogástrico y tubo torácico).

179
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física
Riesgo de ojo seco

Pag.472 Código del Diagnóstico: 00219 Aprobado. 2010 Revisado. 2013, 2017,2020.

Definición: Susceptible a molestias en los ojos o daños en la córnea y la conjuntiva debido a la reducida cantidad o calidad de las lágrimas para humedecer el ojo que puede
comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Deficiencia de vitamina A Neonatos que experimentan ● Cierre de párpado incompleto
● Baja humedad del aire estadía prolongada en la unidad ● Lesiones neurológicas con pérdida de reflejos sensoriales o motores
de cuidados intensivos. ● Terapia de Oxigeno
● Bloqueo neuromuscular
● Procedimientos quirúrgicos
● Disminución del nivel de consciencia

Resultado NOC Intervenciones NIC

Severidad del ojo seco Prevención de la sequedad ocular 1350

Definición: Gravedad de los signos y síntomas Definición: Prevención y detección precoz de la sequedad ocular en las personas de riesgo.
por la insuficiencia de lágrimas Actividades:
Indicadores:  Monitorizar los signos de sequedad ocular.
211001 Disminución de la producción de lágrimas  Identificar las características personales y los factores ambientales que pueden aumentar la posibilidad de sequedad
211002 Cierre palpebral incompleto ocular.
211003 Enrojecimiento de la conjuntiva  Monitorizar el reflejo de parpadeo.
211008 Dolor en el ojo
 Identificar la posición palpebral
211009 Exceso de lagrimeo
211011 Exceso de secreciones mucosas  Administrar cuidados oculares al menos dos veces al día, según corresponda.
211012 Sensibilidad a la luz  Aplicar lubricantes, según corresponda.
 Cubrir los ojos con dispositivos eficaces, según corresponda.
Respuesta alérgica: localizada 0705  Notificar los signos y síntomas anormales al médico

Definición: Gravedad de la respuesta inmune

hipersensible localizada a un antígeno ambiental Administración de medicación: oftálmica 2310
específico (exógeno).
Indicadores: Definición: Preparación e instilación de medicamentos oftálmicos
070503 Conjuntivitis Actividades:
070507 Secreciones mucosas ● Seguir las diez reglas de la administración correcta de medicación.
070508 Edema peri oral ● Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente
070509 Edema peri orbital
● Colocar al paciente en decúbito supino con el cuello ligeramente hiperextendido.
● Instilar la medicación en el saco conjuntival utilizando una técnica aséptica.
● Controlar si hay efectos locales, sistémicos y adversos de la medicación
● Enseñar y controlar la técnica de autoadministración, según sea conveniente
● Documentar la administración de medicación y la respuesta del paciente de acuerdo con las normas del centro.
180
 Protección contra las infecciones 6550

PUNTUACIÓN DIANA
Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
1 Gravemente comprometido
Actividades:
2 Sustancialmente comprometido
 Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido  Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
5 No comprometido  Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria.
 Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
 Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.
 Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
 Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
 Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
 Administrar un agente de inmunización adecuado.
 Notificar la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
 Notificar los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones

181
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Daño o herida corporal
Riesgo de caídas en el niño

Página. 478 Código del Diagnóstico: 00306 Aprobado. 1988 Revisado. 2021, 2023

Definición: Niño susceptible de experimentar un evento que resulte en descansar inadvertidamente en el suelo, piso, u otro nivel inferior, lo que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
Factores del cuidador ● Disminución cognitiva ● Edad < 2 años
● Hipoglicemia ● Régimen de tratamiento
● Supervisión inadecuada ● Movilidad física deteriorada
● Desatento a la seguridad ambiental
● Colocar al niño en superficies Factores ambientales no modificados
elevadas sin cinturón de seguridad
● Ausencia de barandales
Factores fisiológicos ● Entorno desordenado

● Manifestaciones neuroconductuales
● Trastornos del sueño

Resultado NOC Intervenciones NIC

Nivel de agitación 1214
Prevención de caídas 6490
Definición: Gravedad de las manifestaciones
Delos trastornos fisiológicos y conductuales del
Definición: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.
estrés o desencadenantes bioquímicos.
Indicadores: Actividades:
121402 Inquietud ● Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas.
121404 Irritabilidad ● Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
121412 Se arranca los tubos o sujeciones ● Disponer colchones de cama de bordes firmes para un traslado más sencillo.
121406 Movimientos repetitivos ● Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario.
● Disponer de una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
Nivel de malestar 2109
● Disponer superficies de suelo antideslizantes, anticaídas.
Definición: Gravedad del malestar físico o mental ● Mantener las barandillas de la cuna en posición elevada cuando el cuidador no esté presente, según corresponda
observado o descrito. ● Disponer una «cúpula de seguridad» en las cunas de hospital de pacientes pediátricos que puedan subirse a barandillas
Indicadores elevadas, según corresponda.
210903 Gemidos ● Cerrar firmemente los paneles de acceso a las incubadoras cuando se deje al bebé en la incubadora, según corresponda.
210913 Hiperactividad
210914 Inquietud
210918 Muecas Manejo ambiental: seguridad 6486
210919 Tensión facial
210921 Movimientos bruscos Definición: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.
210922 Posición inadecuada del cuerpo Actividades:
 Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognitiva y el historial de conducta del paciente.
182
Nivel de estrés 1212  Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).
 Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
Definición: Gravedad de la tensión física o mental  Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
manifestada como consecuencia de factores que  Disponer dispositivos adaptativos (barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.
alteran un equilibrio existente.  Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar
Indicadores: físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.
121213 Inquietud
121214 Trastorno del sueño
121220 Irritabilidad

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

183
Dominio 11 Medida de seguridad
Clase 2 Lesión física/Daño o herida corporal
Riesgo de lesiones

Página. 480 Código del Diagnóstico: 00035 Aprobado .1990 Revisado. 2017 Nivel de evidencia 2.2.

Definición: Susceptible al daño físico debido a las condiciones ambientales que interactúan con los recursos adaptativos y defensivos del individuo, lo que puede comprometer la
salud.
Factores relacionados Condiciones asociadas
● Manifestaciones neuroconductuales ● Perfil sanguíneo anormal
● Barreras físicas ● Rendimiento psicomotor alterado
● Exposición a patógenos ● Enfermedad autoinmune
● Modo de transporte inseguro ● Hipoxia

Resultado NOC Intervenciones NIC

Control de infecciones 6540
Estado inmune 0702
Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Definición: Resistencia natural y adquirida Actividades:
adecuadamente centrada contra antígenos  Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
internos y externos.  Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
Indicadores:  Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
070203 Estado gastrointestinal  Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
070204 Estado respiratorio  Mantener técnicas de aislamiento apropiadas.
070205 Estado genitourinario  Limitar el número de visitas, según corresponda.
070207 Temperatura corporal
070208 Integridad cutánea  Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
070209 Integridad mucosa  Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
070211 Vacunaciones actuales  Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
070221 Detección de infecciones actuales  Poner en práctica precauciones universales.
070212 Títulos de anticuerpos  Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
070215 Recuento diferencial leucocitario  Llevar ropa de protección o bata durante la manipulación de material infeccioso.
 Usar guantes estériles, según corresponda.
Respuesta de hipersensibilidad inmunológica
 Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
0707
 Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías centrales a la cabecera del paciente.
Definición: Gravedad de respuestas inmunes  Mantener un ambiente aséptico mientras se cambian los sistemas y botellas de nutrición parenteral total.
inadecuadas.  Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.
Indicadores:  Cambiar los sitios de las vías IV periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los CDC.
070701 Alteraciones en la piel  Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV
070702 Alteraciones en las mucosas  Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
070703 Reacciones alérgicas  Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
070704 Respuestas inflamatorias localizadas  Administrar un agente de inmunización, cuando sea adecuado.
070705 Sucesos autoinmunes
070706 Vasculitis

184
070710 Ictericia Protección contra las infecciones 6550
070712 Aumento de la bilirrubina
070713 Alteraciones en el recuento sanguíneo
completo Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
070714 Alteraciones en el recuento diferencial de Actividades:
leucocitos  Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
070718 Función respiratoria  Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
070719 Función cardíaca  Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria.
070720 Función gastrointestinal  Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
070721 Función renal  Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.
070722 Función neurológica
 Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
070723 Movilidad articular
 Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
Coagulación sanguínea 0409  Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
 Administrar un agente de inmunización adecuado.
Definición: Extensión de los coágulos sanguíneos  Notificar la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
dentro de un periodo normal de tiempo  Notificar los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones
Indicadores:
040912 Tiempo de protrombina (TP) Vigilancia de la piel 3590
040913 Hemoglobina (Hb)
040908 Concentración de plaquetas Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las
040909 Concentraciones plasmáticas de mucosas.
fibrinógeno Actividades:
040910 Hematocrito  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
040915 Tiempo de coagulación activada (TCA)  Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
040902 Sangrado  Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
040903 Hematomas  Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
040916 Equimosis
 Vigilar el color y la temperatura de la piel.
040918 Hematuria
040919 Melena  Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
040923 Trombocitopenia  Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
 Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
 Observar si hay zonas de presión y fricción.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas  Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
1101  Observar si la ropa queda ajustada.
 Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
Definición: Indemnidad estructural y función  Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios posturales).
fisiológica normal de la piel y las membranas
mucosas Manejo ambiental: seguridad 6486
Indicadores:
110101 Temperatura de la piel Definición: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.
110111 Perfusión titular Actividades:
110113 Integridad de la piel  Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognitiva y el historial de conducta del paciente.
 Identificar los riesgos de seguridad en el ambiente (físicos, biológicos y químicos).
Integridad tisular: piel y membranas mucosas  Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
1101

185
  Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
Definición: Indemnidad estructural y función  Disponer dispositivos adaptativos (barandillas) para aumentar la seguridad del ambiente.
fisiológica normal de la piel y las membranas
mucosas
 Utilizar dispositivos de protección (restricción física, barandillas, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar
Indicadores: físicamente la movilidad o el acceso a situaciones peligrosas.
110101 Temperatura de la piel
110102 Sensibilidad
110103 Elasticidad
110104 Hidratación
110106 Transpiración
110108 Textura
110109 Grosor
110111 Perfusión titular
110113 Integridad de la piel
110105 Pigmentación anormal
110115 Lesiones cutáneas
110116 Lesiones de la mucosa
110117 Tejido cicatricial
110119 Descamación cutánea
110121 Eritema
110122 Palidez
110123 Necrosis
110124 Induración

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

186
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física
Riesgo de lesión de cornea

Página. 481 Código del Diagnóstico: 00245 Aprobado. 2013 Revisado. 2017

Definición: Susceptible a una infección o lesión inflamatoria en el tejido corneal que puede afectar a las capas superficiales o profundas y que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Exposición del globo Neonatos con hospitalización ● Respiración artificial
ocular prolongada en la unidad de ● Parpadeo<5 veces por minuto
● Conocimiento cuidados intensivos neonatales. ● Edema peri orbitario
inadecuado de los ● Preparaciones farmacéuticas
factores modificables ● Terapia de Oxigeno

Resultado NOC Intervenciones NIC

Respuesta alérgica: localizada 0705 Administración de medicación: oftálmica 2310

Definición: Gravedad de la respuesta inmune Definición: Preparación e instilación de medicamentos oftálmicos

hipersensible localizada a un antígeno ambiental Actividades:
específico (exógeno).  Seguir las diez reglas de la administración correcta de medicación.
Indicadores:  Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente
070503 Conjuntivitis  Colocar al paciente en decúbito supino con el cuello ligeramente hiperextendido.
070507 Secreciones mucosas  Instilar la medicación en el saco conjuntival utilizando una técnica aséptica.
070508 Edema peri oral  Controlar si hay efectos locales, sistémicos y adversos de la medicación
070509 Edema peri orbital  Enseñar y controlar la técnica de autoadministración, según sea conveniente
 Documentar la administración de medicación y la respuesta del paciente de acuerdo con las normas del centro.
Severidad del ojo seco 2110
Prevención de la sequedad ocular 1350
Definición: Gravedad de los signos y síntomas
por la insuficiencia de lágrimas Definición: Prevención y detección precoz de la sequedad ocular en las personas de riesgo.
Indicadores: Actividades:
211001 Disminución de la producción de lágrimas
 Monitorizar los signos de sequedad ocular.
211002 Cierre palpebral incompleto
 Identificar las características personales y los factores ambientales que pueden aumentar la posibilidad de sequedad
211003 Enrojecimiento de la conjuntiva
ocular.
211008 Dolor en el ojo
211009 Exceso de lagrimeo  Monitorizar el reflejo de parpadeo.
211011 Exceso de secreciones mucosas  Identificar la posición palpebral
211012 Sensibilidad a la luz  Administrar cuidados oculares al menos dos veces al día, según corresponda.
 Aplicar lubricantes, según corresponda.
 Cubrir los ojos con dispositivos eficaces, según corresponda.
 Notificar los signos y síntomas anormales al médico.

Protección contra las infecciones 6550

187
 Definición: Prevención y detección precoces de la infección en pacientes de riesgo.
Actividades:
 Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
PUNTUACIÓN DIANA  Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
1 Gravemente comprometido  Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria.
2 Sustancialmente comprometido  Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
3 Moderadamente comprometido  Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.
4 Levemente comprometido  Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo, o exudados en la piel y las mucosas.
5 No comprometido  Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
 Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
 Administrar un agente de inmunización adecuado.
 Notificar la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
 Notificar los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones.

188
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física
Riesgo de lesión en el tracto urinario

Página. 421 Código del Diagnóstico: 00250 Aprobado. 2013 Revisado. 2017

Definición: Susceptible a un daño en las estructuras del tracto urinario como consecuencia del uso de catéteres que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
 Cateterización múltiple ● Neonatos con
 Uso de catéter urinario de hospitalización prolongada
alto calibre en la unidad de cuidados
 Uso de catéter urinario a intensivos neonatales.
largo plazo
● Extremos de la vida

Resultado NOC Intervenciones NIC

Eliminación Urinaria 0503 Sondaje vesical 0580

Definición: Recogida y eliminación de la orina Definición: Inserción de una sonda en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina.
Indicadores: Actividades:
050301 Patrón de eliminación  Reunir el equipo adecuado.
050302 Olor de la orina  Emplear una iluminación adecuada para la visualización correcta de la anatomía.
050303 Cantidad de orina  Pre rellenar (inflar) el balón de la sonda para comprobar su permeabilidad y tamaño.
050304 Color de la orina  Mantener una técnica aséptica estricta.
050306 Claridad de la orina  Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación de la sonda.
050307 Ingesta de líquidos  Colocar al paciente de forma adecuada.
050305 Partículas visibles en la orina  Limpiar el área que rodea el meato uretral con una solución antibacteriana, suero salino estéril o agua estéril, según el
050329 Sangre visible en la orina protocolo del centro.
050309 Dolor al orinar
 Insertar una sonda recta o con balón de retención, según corresponda.
050331 Micción frecuente
 Utilizar la sonda del calibre más pequeño posible.
050332 Retención urinaria
050312 Incontinencia urinaria  Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la vejiga, para evitar el traumatismo de los tejidos uretrales al inflar el
balón.
Función renal 0504  Rellenar el balón de la sonda en el caso de que sea de tipo permanente, respetando las recomendaciones en cuanto a
la edad y el tamaño corporal del paciente.
Definición: Capacidad de los riñones para regular  Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama o a la bolsa de pierna.
los líquidos corporales, filtrar la sangre, eliminar los  Fijar el catéter a la piel, según corresponda.
productos de desecho a través de la formación de  Colocar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga urinaria.
orina.  Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido.
Indicadores:  Monitorizar las entradas y salidas.
050424 Diuresis en 8 horas  Documentar los cuidados, incluidos el tamaño, tipo y cantidad de relleno del balón.
050402 Balance de ingesta y diuresis en 24 horas  Asegurarse de que la sonda se retira en cuanto esté indicado según la afección del paciente.
050405 Densidad de la orina
050406 Color de la orina Cuidados del catéter urinario 1876

189
050408 pH de la orina
050409 electrolitos de la orina Definición: Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje urinario.
050414 Hematuria Actividades:
050432 Edema  Determinar la indicación del catéter urinario permanente.
050422 Malestar  Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
 Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
Severidad de la lesión física 1913  Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
 Evitar inclinar las bolsas o sistemas de medición de orina para vaciar o medir la diuresis (es decir, medidas preventivas
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de para evitar la contaminación ascendente).
las lesiones corporales.  Utilizar bolsas o sistemas de medición de la orina con dispositivos de vaciado situados en el fondo del dispositivo.
Indicador:  Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
191303 Laceraciones
 Irrigar el sistema del catéter urinario usando una técnica estéril adecuada.
 Limpiar la zona cutánea circundante con regularidad.
 Cambiar el catéter urinario con regularidad, según lo indique el protocolo del centro.
 Cambiar el aparato de drenaje urinario con regularidad, según lo indique el protocolo del centro.
 Observar las características del líquido drenado.
 Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario (es decir,
asegurar que la bolsa de drenaje está por debajo del nivel de la vejiga).
 Usar un sistema de fijación del catéter.
 Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con regularidad a los intervalos especificados.
 Vaciar la bolsa de drenaje antes de cualquier traslado del paciente.
 Comprobar las correas de la bolsa de pierna a intervalos regulares para ver si hay constricciones.
 Mantener un cuidado de piel meticuloso en pacientes con bolsa de pierna.
 Limpiar el equipo del drenaje urinario siguiendo el protocolo del centro.
PUNTUACIÓN DIANA  Obtener una muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje urinario cerrado.
1 Gravemente comprometido  Observar si hay distensión vesical.
2 Sustancialmente comprometido  Asegurare de retirar el catéter en cuanto esté indicado por el estado del paciente.
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido Cuidados de la retención urinaria 0620
5 No comprometido
Definición: Ayudar a aliviar la distensión de la vejiga
Actividades:
 Realizar una evaluación miccional exhaustiva centrándose en la incontinencia (diuresis, patrón de eliminación urinaria,
función cognitiva y problemas urinarios anteriores).
 Monitorizar los efectos de los fármacos prescritos, como antagonistas del calcio y anticolinérgicos.
 Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la parte interior del muslo o haciendo correr agua.
 Realizar la maniobra de Credé (presión manual sobre la vejiga para ayudar a eliminar la orina), si es necesario.
 Insertar una sonda urinaria, según corresponda.
 Monitorizar las entradas y salidas.
 Monitorizar el grado de distensión vesical mediante la palpación y percusión.
 Sondar al paciente para extraer la orina residual.
 Utilizar el sondaje intermitente, según corresponda

190
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física Concepto: Lesión
Riesgo de lesión térmica

Página. 487 Código del Diagnóstico: 00220 Aprobado. 2013 Revisado. 2017

Definición: Susceptible a los daños por temperaturas extremas en la piel y las membranas mucosas, que pueden comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Conocimiento inadecuado de las precauciones de seguridad ● Personas expuestas a temperaturas ambientales ● Régimen de tratamiento
extremas
● Ropa protectora inadecuada

● Supervisión inadecuada

● Falta de atención entorno inseguro

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Muestra de sangre capilar 4035
Definición: Integración extrauterina de la función
fisiológica y conductual del recién nacido entre las Definición: Obtención de una muestra de sangre arteriovenosa periférica por punción transcutánea del cuerpo, como en el
semanas 24 y 37 de la gestación. talón, un dedo u otro lugar.
Indicadores: Actividades:
011702 Índice de edad gestacional  Verificar la identificación correcta del paciente.
011705 Termorregulación  Mantener precauciones estándar.
 En los lactantes, puncionar la cara lateral del talón a una profundidad no superior a los 2.4 mm.
 Si se requiere una muestra arterializada, calentar el lugar durante unos 5 minutos, según el protocolo del centro.
Adaptación del Recién nacido 0118
 Documentar la realización de la extracción de una muestra de sangre capilar.
Definición: Respuesta adaptativa al entorno
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente Regulación de la temperatura 3900
maduro durante los primeros 28 días
Indicadores Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.
011802 Índice de edad gestacional Actividades:
011807 Termorregulación  Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
 Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
Hidratación 0602  Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
 Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
Definición: Agua adecuada en los compartimentos
 Observar el color y la temperatura de la piel.
intracelular y extracelular del organismo.
Indicadores:  Observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia.
060201 Turgencia cutánea  Envolver al bebé inmediatamente después del nacimiento para evitar la pérdida de calor.
060202 Membranas mucosas húmedas  Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de calor del recién nacido.
060215 Ingesta de líquidos  Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario.
060217 Perfusión titular  Mantener la humedad al 50% o más en la incubadora para reducir la pérdida de calor por evaporación.
191
060227 Aumento de la temperatura corporal  Precalentar los objetos (p. ej., mantas, cobertores) situados cerca del lactante en la incubadora.
 Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
 Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas
1101
Administración de medicación: tópica 2316
Definición: Indemnidad estructural y función
fisiológica normal de la piel y las membranas Definición: Preparación y aplicación de medicamentos en la piel.
mucosas Actividades:
Indicadores:  Seguir las diez reglas de la administración correcta de medicación.
110101 Temperatura de la piel  Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
110102 Sensibilidad  Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicará la medicación.
110103 Elasticidad  Retirar los restos de medicación y limpiar la piel.
110104 Hidratación
 Medir la cantidad correcta de medicación con un sistema de aplicación tópica, utilizando mecanismos estandarizados
110106 Transpiración
de medida.
110108 Textura
110109 Grosor  Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito.
110111 Perfusión titular  Aplicar parches transdérmicos y medicaciones tópicas en zonas de la piel sin vello, según sea conveniente.
110113 Integridad de la piel  Extender la medicación uniformemente sobre la piel, según sea conveniente.
110105 Pigmentación anormal  Alternar los sitios de aplicación de las medicaciones sistémicas tópicas.
110115 Lesiones cutáneas  Controlar si se producen efectos locales, sistémicos y adversos de la medicación.
110116 Lesiones de la mucosa  Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.
110117 Tejido cicatricial
110119 Descamación cutánea
110121 Eritema Vigilancia de la piel 3590
110122 Palidez
110123 Necrosis Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las
110124 induración mucosas.
Actividades:
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
 Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
 Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
PUNTUACIÓN DIANA  Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
 Vigilar el color y la temperatura de la piel.
1 Gravemente comprometido  Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
2 Sustancialmente comprometido  Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
3 Moderadamente comprometido  Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
4 Levemente comprometido  Observar si hay zonas de presión y fricción.
5 No comprometido
 Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
 Observar si la ropa queda ajustada.
 Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
 Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios posturales).

192
Dominio 11. Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física
Integridad alterada de la mucosa oral

Página. 488 Código del Diagnóstico: 00045 Aprobado. 1982 Revisado. 1998, 2013, 2017

Definición: Lesión en los labios, tejidos blandos, cavidad oral y/u oro faringe.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Disminución de la ● Infecciones
salivación ● Inmunosupresión
● Desnutrición ● Procedimientos quirúrgicos
● Régimen de tratamiento
● Factor mecánico
Manifestado por:
● Descamación de la mucosa ● Palidez de la mucosa oral
● Drenaje oral -nasal purulento ● Sangrado
● Edema oral ● Dificultad para tragar
● Fisura oral ● Dificultad para comer
● Hiperemia ● Vesículas orales
● Lesión oral

Resultado NOC Intervenciones NIC

Cuidados de las heridas 3660
Integridad tisular: piel y membranas mucosas
1101 Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
Actividades:
Definición: Indemnidad estructural y función  Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
fisiológica normal de la piel y las membranas  Medir el lecho de la herida, según corresponda.
mucosas  Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
Indicadores:  Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
110101 Temperatura de la piel  Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
110102 Sensibilidad  Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
110103 Elasticidad
 Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
110104 Hidratación
110106 Transpiración  Reforzar el apósito, si es necesario.
110108 Textura  Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
110111 Perfusión titular  Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
110113 Integridad de la piel  Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
110105 Pigmentación anormal  Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
110115 Lesiones cutáneas  Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida, según corresponda.
110116 Lesiones de la mucosa
 Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas, según corresponda.
110117 Tejido cicatricial
110121 Eritema  Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
110122 Palidez

193
110123 Necrosis Vigilancia de la piel 3590
110124 Induración
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las
Hidratación 0602 mucosas.
Actividades:
Definición: Agua adecuada en los compartimentos  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
intracelular y extracelular del organismo.  Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
Indicadores:  Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
060201 Turgencia cutánea  Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
060202 Membranas mucosas húmedas  Vigilar el color y la temperatura de la piel.
 Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
 Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
 Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
 Observar si hay zonas de presión y fricción.
 Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
 Observar si la ropa queda ajustada.
 Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
 Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios posturales).

Cuidados de la piel: tratamiento tópico 3584

Definición: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y
minimizar la pérdida de la solución de continuidad.
Actividades:
 Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.
 Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno.
 Vestir al paciente con ropas no restrictivas.
 Proporcionar soporte a las zonas edematosas (almohada debajo de los brazos y soporte para escroto), según
corresponda.
 Aplicar los pañales sin comprimir, según corresponda.
 Dar masaje alrededor de la zona afectada.
 Aplicar un dispositivo de ostomía que encaje adecuadamente, cuando se precise.
 Proporcionar higiene antes y después de orinar/defecar, si es necesario.
 Abstenerse de administrar aplicaciones de calor local.
 Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico.
 Utilizar dispositivos en la cama que protejan la piel del paciente.
 Aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada, según corresponda.
 Aplicar un agente antiinflamatorio tópico a la zona afectada, si está indicado.
 Aplicar emolientes a la zona afectada.
 Aplicar un antifúngico tópico en la zona afectada, si es preciso.
194
  Aplicar un desbridante tópico en la zona afectada, cuando se requiera.
 Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de pérdida de integridad de la misma.
 Registrar el grado de afectación de la piel.
 Añadir humedad al ambiente con un humidificador, si es necesario.

Manejo de presiones 3500

Definición: Minimizar la presión sobre las partes corporales.

Actividades:
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
 Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.
PUNTUACIÓN DIANA  Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
1 Gravemente comprometido  Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del paciente (escala de
2 Sustancialmente comprometido Braden).
3 Moderadamente comprometido  Observar si hay fuentes de presión y fricción
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

195
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física Concepto: Integridad cutánea
Riesgo de deterioro de la integridad de la mucosa oral

Página. 490 Código del Diagnóstico: 00247 Aprobado. 2013 Revisado. 2017

Definición: Susceptible en una lesión en los labios, tejidos blandos, cavidad oral y/u orofaringe que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Disminución de la salivación ● Trastornos autosómicos
● deshidratación ● Inmunosupresores
● hábitos inadecuados de ● Infecciones
higiene bucal ● Régimen de tratamiento

Resultado NOC Intervenciones NIC

Integridad tisular: piel y membranas mucosas Vigilancia de la piel 3590

1101
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las
Definición: Indemnidad estructural y función mucosas.
fisiológica normal de la piel y las membranas Actividades:
mucosas  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Indicadores:  Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
110101 Temperatura de la piel
 Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
110102 Sensibilidad
110103 Elasticidad  Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
110104 Hidratación  Vigilar el color y la temperatura de la piel.
110106 Transpiración  Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
110108 Textura  Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
110111 Perfusión titular  Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
110113 Integridad de la piel  Observar si hay zonas de presión y fricción.
110105 Pigmentación anormal
 Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
110115 Lesiones cutáneas
110116 Lesiones de la mucosa  Observar si la ropa queda ajustada.
110117 Tejido cicatricial  Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
110119 Descamación cutánea  Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios posturales).
110121 Eritema
110122 Palidez Cuidados de la piel: tratamiento tópico 3584
110123 Necrosis
110124 Induración
Definición: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y
Perfusión tisular: periférica 0407 minimizar la pérdida de la solución de continuidad.
Actividades:
 Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.
 Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno.

196
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a  Vestir al paciente con ropas no restrictivas.
través de los pequeños vasos de las extremidades  Proporcionar soporte a las zonas edematosas (almohada debajo de los brazos y soporte para escroto), según
para mantener la función tisular. corresponda.
Indicadores:
 Aplicar los pañales sin comprimir, según corresponda.
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos
 Dar masaje alrededor de la zona afectada.
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies
040710 Temperatura de extremidades calientes  Aplicar un dispositivo de ostomía que encaje adecuadamente, cuando se precise.
040712 Edema periférico  Proporcionar higiene antes y después de orinar/defecar, si es necesario.
040729 Necrosis  Abstenerse de administrar aplicaciones de calor local.
040743 Palidez  Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
040746 Rotura de la piel  Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico.
040747 Rubor  Utilizar dispositivos en la cama que protejan la piel del paciente.
 Aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada, según corresponda.
 Aplicar un agente antiinflamatorio tópico a la zona afectada, si está indicado.
 Aplicar emolientes a la zona afectada.
 Aplicar un antifúngico tópico en la zona afectada, si es preciso.
 Aplicar un desbridante tópico en la zona afectada, cuando se requiera.
 Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de pérdida de integridad de la misma.
 Registrar el grado de afectación de la piel.
 Añadir humedad al ambiente con un humidificador, si es necesario.

Manejo de presiones 3500

Definición: Minimizar la presión sobre las partes corporales.

Actividades:
 Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
 Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica.
PUNTUACIÓN DIANA
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
1 Gravemente comprometido  Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.
2 Sustancialmente comprometido  Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
3 Moderadamente comprometido  Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del paciente (escala de
4 Levemente comprometido Braden).
5 No comprometido
 Observar si hay fuentes de presión y fricción.

197
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física Concepto: Úlcera por presión
Lesión por presión neonatal

Página. 503 Código del Diagnóstico: 00287 Aprobado. 2020 Nivel de evidencia 3.4

Definición: Daño localizado en la piel y/o tejido subyacente de un recién nacido, como resultado de la presión en combinación con cizallamiento (Panel asesor europeo de úlceras
por presión, 2019).
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
Factores externos ● Conocimiento inadecuado sobre ● Disminución de los niveles de
prevención de lesiones por ● Recién nacido de bajo peso albúmina sérica
● Microclima alterado entre la piel presión. al nacer ● Disminución de la oxigenación de los
y la superficie de apoyo. ● Mayor magnitud de carga ● Recién nacido < 32 tejidos
● Humedad excesiva mecánica. semanas de gestación ● Disminución de la perfusión tisular
● Acceso inadecuado al equipo ● Presión sobre prominencias óseas Recién nacido que experimenta una ● Edema
apropiado. Fuerzas de cizallamiento estancia prolongada en la unidad de ● Integridad de la piel inmadura
● Acceso inadecuado a los ● Fricción superficial cuidados intensivos. ● Textura de piel inmadura
servicios de salud adecuados. ● Carga mecánica sostenida. ● Estrato corneo inmaduro
● Acceso inadecuado a Factores internos
Uso de ropa de cama con propiedades ● Inmovilización
suministros inadecuados de absorción insuficiente. ● Disminución de la movilidad ● Dispositivos médicos
● Conocimiento inadecuado sobre física ● Deficiencias nutricionales
el retiro de adhesivos ● Deshidratación relacionadas con la prematuridad
● Conocimiento inadecuado sobre ● Hipertermia ● Duración prolongada de
la estabilización de los ● Piel seca procedimientos quirúrgicos
dispositivos. ● Desequilibrio agua- ● Comorbilidad significativa
electrolítico.

Manifestado por
• Eritema • Área granate localizada de piel intacta • Área localizada de color purpura de piel intacta
• Calor localizado en relación con el tejido
localizada. decolorada.
circundante. • Perdida del tejido espesor total con musculo • Ulceración cutánea.
• Pérdida parcial de espesor de la dermis. Ampolla
expuesto.
• Perdida de tejido de espesor total
llena de sangre. • La ulcera está cubierta por un esfacelo.

198
 Resultado NOC Intervenciones NIC
Integridad tisular: piel y membranas mucosas Vigilancia de la piel 3590
1101
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las
Definición: Indemnidad estructural y función mucosas.
fisiológica normal de la piel y las membranas Actividades:
mucosas  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Indicadores:  Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
110101 Temperatura de la piel  Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
110102 Sensibilidad
 Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
110103 Elasticidad
110104 Hidratación  Vigilar el color y la temperatura de la piel.
110106 Transpiración  Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
110108 Textura  Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
110109 Grosor  Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
110111 Perfusión titular  Observar si hay zonas de presión y fricción.
110113 Integridad de la piel  Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
110105 Pigmentación anormal
 Observar si la ropa queda ajustada.
110115 Lesiones cutáneas
110116 Lesiones de la mucosa  Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
110117 Tejido cicatricial  Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios posturales).
110119 Descamación cutánea
110121 Eritema Manejo de presiones 3500
110122 Palidez
110123 Necrosis
Definición: Minimizar la presión sobre las partes corporales.
110124 Induración
Actividades:
Severidad de la lesión física 1913  Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
 Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de  Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
las lesiones corporales.  Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.
Indicadores:  Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
191301 Abrasiones cutáneas  Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del paciente (escala de
191302 Hematomas Braden).
191303 Laceraciones
 Observar si hay fuentes de presión y fricción.
191304 Quemaduras
191316 Deterioro de la movilidad
191323 Hemorragia Cuidados de las heridas 3660
191324 Traumatismo abdominal
Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
Actividades:
Perfusión tisular: celular 0416
 Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. Medir el lecho de la herida, según
corresponda.
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo en la
vascularización para mantener la función celular  Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
Indicadores:  Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.

199
041609 Rellenado capilar  Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
041613 Necrosis  Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
041618 Piel pálida, fría  Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
041619 Rotura de la piel
 Reforzar el apósito, si es necesario.
 Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
Perfusión tisular: periférica 0407  Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
 Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a  Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
través de los pequeños vasos de las extremidades  Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida, según corresponda.
para mantener la función tisular.  Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas, según corresponda.
Indicadores:  Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies
040710 Temperatura de extremidades calientes
040712 Edema periférico
040729 Necrosis
040743 Palidez
040744 Debilidad muscular
040746 Rotura de la piel
040747 Rubor

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

200
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física Concepto: Úlcera por presión
Riesgo de lesión por presión neonatal

Página. 505 Código del Diagnóstico: 00288 Aprobado. 2020 Nivel de evidencia 3.4.

Definición: Recién nacido susceptible a daño localizado en la piel y/o el tejido subyacente, como resultado de la presión, o la presión en combinación con el cizallamiento lo que
puede comprometer la salud (Panel asesor Europeo de úlceras por presión 2019).
Relacionado con:
Factores relacionados Condición asociada Población de riesgo
Factores externos Factores internos
● Disminución de la movilidad física
• Disminución de los niveles de
● Microclima alterado entre la piel y albúmina sérica
● Deshidratación
la superficie de apoyo. ● Hipertermia • Disminución de la
• Recién nacido de bajo peso al nacer
● Humedad excesiva ● Piel seca oxigenación de los tejidos • Recién nacido < 32 semanas de
● Acceso inadecuado al equipo ● Desequilibrio agua- electrolítico. • Disminución de la perfusión gestación
apropiado.
● Acceso inadecuado a los
● Conocimiento inadecuado sobre tisular • Recién nacido que experimenta una
prevención de lesiones por
servicios de salud adecuados. presión. • Edema estancia prolongada en la unidad de
cuidados intensivos.
● Acceso inadecuado a suministros
inadecuados
● Mayor magnitud de carga • Integridad de la piel inmadura
mecánica.
● Conocimiento inadecuado sobre ● Presión sobre prominencias
• Textura de piel inmadura
el retiro de adhesivos óseas • Extracto corneo inmaduro
● Conocimiento inadecuado sobre ● Fuerzas de cizallamiento
la estabilización de los ● Fricción superficial
• Inmovilización
dispositivos ● Carga mecánica sostenida. • Dispositivos médicos
● Uso de ropa de cama con
propiedades de absorción
• Deficiencias nutricionales
relacionadas con la
insuficiente
prematuridad Duración
prolongada de
procedimientos quirúrgicos
• Comorbilidad significativa

201
 Resultado NOC Intervenciones NIC
Integridad tisular: piel y membranas mucosas Vigilancia de la piel 3590
1101
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.
Definición: Indemnidad estructural y función Actividades:
fisiológica normal de la piel y las membranas ● Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
mucosas ● Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
Indicadores: ● Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
110101 Temperatura de la piel ● Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
110102 Sensibilidad ● Vigilar el color y la temperatura de la piel.
110103 Elasticidad ● Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
110104 Hidratación
● Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
110106 Transpiración
● Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
110108 Textura
110109 Grosor ● Observar si hay zonas de presión y fricción.
110111 perfusión titular ● Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
110113 Integridad de la piel ● Observar si la ropa queda ajustada.
110105 Pigmentación anormal ● Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
110115 Lesiones cutáneas ● Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios posturales).
110116 Lesiones de la mucosa
110117Tejido cicatricial Prevención de úlceras por presión 3540
110119 Descamación cutánea
110121 Eritema Definición: Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
110122 Palidez Actividades:
110123 Necrosis ● Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo.
110124 induración ● Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
● Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Perfusión tisular: periférica 0407 ● Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o
urinaria.
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a ● Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según
través de los pequeños vasos de las extremidades corresponda.
para mantener la función tisular. ● Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al
Indicadores:
día.
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos
● Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies
040710 Temperatura de extremidades calientes ● Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
040727 Presión sanguínea sistólica ● Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
040728 Presión sanguínea diastólica
040740 Presión arterial media Manejo de presiones 3500
040712 Edema periférico
040729 Necrosis Definición: Minimizar la presión sobre las partes corporales.
040743 Palidez Actividades:
040744 Debilidad muscular ● Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
040746 Rotura de la piel ● Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica.
040747 Rubor ● Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
● Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.
● Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
● Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del paciente (escala de
Braden).
202
 ● Observar si hay fuentes de presión y fricción.

Estimulación cutánea 1340

Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con el objeto de disminuir signos y síntomas indeseables, como
dolor, espasmo muscular, inflamación o náuseas
Actividades:
PUNTUACIÓN DIANA ● Seleccionar el tipo de estimulación cutánea más adecuada para el paciente y la afección (p. ej. masaje)
1 Gravemente comprometido ● Instruir sobre las indicaciones, frecuencia y procedimiento de la aplicación.
2 Sustancialmente comprometido ● Seleccionar el sitio de estimulación, considerando sitios alternativos cuando la aplicación directa no sea posible (p. ej.
3 Moderadamente comprometido sitios adyacentes, distales, entre las zonas afectadas).
4 Levemente comprometido
● Establecer la duración y frecuencia de la estimulación en función del método elegido.
5 No comprometido
● Dejar que la familia participe todo lo que sea posible.
● Seleccionar un método o sitio de estimulación alternativo, si no se consigue la modificación de la sensibilidad.
● Cancelar la estimulación si se produce un aumento del dolor o irritación de la piel.
● Valorar y registrar la respuesta a la estimulación.

203
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física
Riesgo de shock

Página. 507 Código del Diagnóstico: 00205 Aprobado. 208 Revisado. 2020.

Definición: Susceptible a un flujo sanguíneo inadecuado a los tejidos que puede conducir a una disfunción celular, lo que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Sangrado Neonatos de edades extremas ● Respiración artificial
● Volumen de líquido deficiente Neonatos hospitalizados en unidad de cuidados ● Enfermedades cardiacas
● hipertermia intensivos. ● Inmunosupresión
● hipotermia ● Infecciones
● hipoxemia ● Enfermedades del sistema nervioso
● hipoxia ● Sepsis
● Conocimiento inadecuado de las estrategias de manejo ● Procedimientos quirúrgicos
de hemorragia. ● Síndromes de respuesta inflamatoria sistémica.
● Conocimiento inadecuado de las estrategias de manejo ● Nivel de lactato>2mmol/L
de infecciones.
● Conocimiento inadecuado de los factores modificables.
● Autogestión ineficaz de la medicación.
● Perdidas de líquidos no hemorrágicas.
● Presión arterial inestable.

Resultado NOC Intervenciones NIC

Severidad del shock séptico Prevención del shock 4260

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de Definición: Detección y tratamiento de un paciente con riesgo de shock inminente.
un flujo sanguíneo inadecuado para la perfusión de Actividades:
los tejidos debido a una vasodilatación como
resultado de la liberación de endotoxinas con una ● Comprobar las respuestas precoces de compensación del shock (presión arterial normal, relleno capilar ligeramente
infección generalizada. retrasado, piel pálida/fría y taquipnea).
Indicadores: ● Controlar los signos precoces de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (aumento de la temperatura, taquicardia,
042101 Disminución de la presión arterial sistólica taquipnea, hipocapnia, leucocitosis o leucopenia).
042102 Disminución de la presión arterial diastólica ● Observar si se producen signos precoces de shock alérgico.
042103 Aumento del ritmo cardíaco ● Controlar los signos precoces de compromiso cardíaco (descenso del gasto cardíaco y de la diuresis, aumento de las
042104 Pulso débil, filiforme
resistencias vasculares sistémicas).
042105 Arritmias
042106 Aumento de la frecuencia respiratoria ● Vigilar las posibles fuentes de pérdida de líquidos (tubo de tórax, herida y drenaje nasogástrico; diarrea; vómitos y
042107 Aumento de la profundidad de las aumento del perímetro abdominal y de las extremidades, hematemesis o rectorragia).
respiraciones ● Comprobar el estado circulatorio: presión arterial, color y temperatura de la piel, ruidos cardíacos, frecuencia y ritmo
042108 Respiraciones superficiales cardíacos, presencia y calidad de los pulsos periféricos y relleno capilar.
042109 Disnea ● Observar si hay signos de oxigenación tisular inadecuada.
042110 Disminución del oxígeno arterial ● Controlar la pulsioximetría.
042111 Aumento de la temperatura corporal
204
042113 Piel caliente, enrojecida ● Vigilar la temperatura y el estado respiratorio.
042114 Disminución de la temperatura corporal ● Controlar el ECG.
042115 Piel fría y húmeda ● Controlar el peso, la ingesta y la diuresis a diario.
042116 Palidez
● Comprobar los valores de laboratorio, sobre todo los niveles de Hb y Hto, perfil de coagulación, gasometría arterial,
042117 Coagulación intravascular
042118 Disminución de la diuresis niveles de lactato y electrólitos, cultivos y perfil bioquímico.
042119 Ruidos intestinales hipoactivos ● Observar la existencia de hematomas, petequias y el estado de las mucosas.
042120 Náusea ● Observar el color, cantidad y frecuencia de las deposiciones, vómitos y drenaje nasogástrico.
042121 Vómitos ● Analizar la orina para ver la presencia de sangre y proteínas, según corresponda.
042122 Diarrea ● Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas, según corresponda.
042124 Letargía ● Administrar líquidos IV y/o por vía oral, según el caso.
042126 Acidosis metabólica
● Canalizar y mantener una vía IV de calibre grande, según corresponda.
Severidad del shock hipovolémico 0419 ● Administrar líquidos IV mientras se monitorizan las presiones hemodinámicas y la diuresis, según corresponda.
● Administrar antiarrítmicos, diuréticos y/o vasopresores, según corresponda.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de ● Administrar concentrados de eritrocitos, plasma fresco congelado y/o plaquetas, según proceda.
un flujo sanguíneo inadecuado para la perfusión de ● Iniciar la administración precoz de agentes antimicrobianos y monitorizar estrechamente su eficacia, si está indicado.
tejidos, debido a una fuerte disminución de ● Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, según corresponda.
volumen de fluido intravascular. ● Administrar agentes antiinflamatorios y/o broncodilatadores, según corresponda.
Indicadores:
● Controlar la glucemia y administrar terapia con insulina, según corresponda.
041901 Disminución de la presión del pulso
041902 Disminución de la presión arterial media ● Administrar adrenalina IV, intraósea o endotraqueal, según corresponda
041903 Disminución de la presión arterial sistólica
041904 Disminución de la presión arterial diastólica Administración de medicación 2300
041905 Retraso en el llenado capilar
041906 Aumento de la frecuencia cardíaca Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
041907 Pulso débil, filiforme Actividades:
041908 Arritmias
041910 Aumento de la frecuencia respiratoria ● Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
041911 Respiraciones superficiales ● Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
041912 Crepitantes pulmonares ● Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
041913 Disminución del oxígeno arterial ● Seguir las diez reglas de la administración correcta de medicación.
041914 Aumento del dióxido de carbono arterial ● Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
041915 Piel fría y húmeda ● Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos.
041916 Palidez
● Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si
041917 Tiempo de coagulación prolongado
041918 Ruidos intestinales hipoactivos es adecuado.
041920 Disminución de la diuresis ● Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos o indicados de nuevo en la fecha de
041922 Letargía renovación.
041925 Acidosis metabólica ● Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
041926 Hiperpotasemia ● Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la
medicación
Severidad del shock anafiláctico 0417
● Verificar los cambios en la presentación de la medicación antes de administrarla (p. ej., comprimidos entéricos aplastados,
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de líquidos orales en una jeringa IV, envuelta inhabitual).
un flujo sanguíneo inadecuado para la perfusión de ● Usar la administración de medicación asistida con código de barras cuando sea posible.

205
los tejidos debido a la vasodilatación y la ● Evitar la administración de medicamentos no etiquetados correctamente.
permeabilidad capilar con una reacción sistémica ● Eliminar los fármacos no utilizados o caducados, de acuerdo con las normas del centro.
de hipersensibilidad de inicio rápido. ● Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el
Indicadores:
caso.
041701 Disminución de la presión arterial sistólica
041702 Disminución de la presión arterial diastólica ● Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
041703 Aumento de la frecuencia cardíaca ● Utilizar las órdenes, normas y procedimientos del centro como guía del método adecuado de administración de
041704 Arritmias medicamentos.
041705 Rinitis ● Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos a demanda, si es apropiado.
041706 Sibilancias respiratorias ● Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
041707 Estridor respiratorio ● Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
041708 Laringoespasmo
● Firmar el registro de narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del centro.
041709 Broncoespasmo
041710 Disnea ● Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre
041711 Disminución del oxígeno arterial genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo
041712 Piel caliente, enrojecida del centro.
041713 Edema en labios, párpados, lengua
041715 Edema en manos y pies Cuidados cardíacos 4040

Severidad del shock cardiogénico 0418 Definición: Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdico de
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de oxígeno en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca.
un flujo sanguíneo inadecuado para perfundir los Actividades:
tejidos debido a la incapacidad del corazón para ● Monitorizar la aparición de cambios del segmento ST en el ECG, según corresponda.
contraerse y bombear sangre. ● Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color
Indicadores: y temperatura de las extremidades).
041803 Disminución de la presión arterial sistólica ● Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
041804 Disminución de la presión arterial diastólica
● Monitorizar el estado cardiovascular.
041805 Tiempo de llenado capilar prolongado
041807 Aumento de la frecuencia cardíaca ● Monitorizar la aparición de arritmias cardíacas, incluidos los trastornos tanto de ritmo como de conducción.
041808 Pulso débil, filiforme ● Documentar las arritmias cardíacas.
041809 Arritmias ● Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardíaco.
041811 Aumento de la frecuencia respiratoria ● Monitorizar el estado respiratorio por si aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca.
041812 Crepitantes pulmonares ● Monitorizar el abdomen en busca de signos de una disminución de la perfusión.
041813 Edema pulmonar ● Monitorizar el equilibrio hídrico (entradas/salidas y peso diario).
041814 Disminución del oxígeno arterial
● Monitorizar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardíacas, niveles de electrólitos).
041815 Aumento del dióxido de carbono arterial
041816 Cianosis ● Monitorizar el funcionamiento del marcapasos, si correspondiera.
041817 Piel fría y húmeda ● Evaluar las alteraciones de la presión arterial.
041818 Palidez ● Evaluar la respuesta del paciente a la ectopia o a las arritmias.
041716 Edema en los genitales
041717 Parestesias Cuidados cardíacos: agudos 4044
041720 Vómitos
041721 Diarrea
Definición: Limitación de las complicaciones en un paciente que ha experimentado recientemente un episodio de
041722 Disminución de la diuresis
desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdicos de oxígeno, con la consiguiente aparición de insuficiencia cardíaca.

206
 Actividades:
● Monitorizar el ECG para detectar cambios del segmento ST, según corresponda.
PUNTUACIÓN DIANA ● Realizar una evaluación exhaustiva del estatus cardíaco, incluida la circulación periférica.
● Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido ● Auscultar los sonidos cardíacos.
3 Moderadamente comprometido ● Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios.
4 Levemente comprometido ● Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia, si es adecuado.
5 No comprometido ● Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno (p. ej., PaO2, niveles de hemoglobina y gasto cardíaco),
según corresponda.
● Monitorizar el estado neurológico.
● Monitorizar las entradas/salidas, la diuresis y el peso diario, si correspondiera.
● Seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua, si correspondiera.
● Obtener un ECG de 12 derivaciones, según corresponda.
● Controlar los electrólitos que pueden aumentar el riesgo de arritmias (potasio y magnesio séricos), según corresponda.
● Realizar una radiografía de tórax, si procediera.
● Vigilar las tendencias de la presión arterial y los parámetros hemodinámicos, si están disponibles (presión venosa central
y presión capilar pulmonar/de enclavamiento de la arteria pulmonar).
● Limitar los estímulos ambientales. Mantener un entorno inductor del reposo y la curación.
● Evitar calentar o enfriar en exceso al paciente.
● Evitar la toma de la temperatura rectal.
● Evitar la formación de trombos periféricos (es decir, cambios posturales cada 2 horas y administración de anticoagulantes
en dosis bajas).
● Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor y la isquemia, a demanda.
● Monitorizar la eficacia de la medicación.

Administración de hemoderivados 4030

Definición: Administración de sangre o hemoderivados y monitorización de la respuesta del paciente.

Actividades:
 Verificar las órdenes del médico
 Obtener la historia de transfusiones del paciente.
 Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.
 Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que se han realizado las
pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.
 Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y
registrar según el protocolo del centro.
 Evitar la transfusión de más de una unidad de sangre o hemoderivado cada vez, a menos que sea necesario debido al
estado del receptor.
 Monitorizar el sitio de punción i.v. para ver si hay signos de infiltración, flebitis e infección local.
 Monitorizar los signos vitales (p. ej., estado basal, durante y después de la transfusión).
 Monitorizar la aparición de reacciones transfusionales.
207
 Monitorizar una posible sobrecarga de líquidos.
 Monitorizar y regular el flujo durante la transfusión
 No administrar medicamentos o líquidos por vía IV (salvo solución salina isotónica) en las vías de administración de
sangre o del hemoderivado.
 No transfundir productos que hayan estado sin refrigeración controlada durante más de 4 horas.
 Cambiar el filtro y el equipo de administración al menos cada 4 horas.
 Administrar solución salina cuando la transfusión haya terminado.

Intubación y estabilización de la vía aérea 3120

Definición: Inserción o ayuda en la intubación y estabilización de una vía aérea artificial.

Actividades:
● Realizar el lavado de las manos.
● Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
● Seleccionar el tamaño y tipo correcto de vía aérea orofaríngea o nasofaríngea.
● Colocar al paciente y su cabeza según sea adecuado.
● Aspirar la boca y la orofaringe.
● Insertar la vía aérea oro/nasofaríngea, asegurándose de que alcanza la base de la lengua, colocando la lengua en
posición adelantada.
● Fijar con esparadrapo la vía aérea oro/nasofaríngea en su sitio.
● Observar si hay disnea, ronquidos o ruido inspiratorio cuando la vía aérea oro/nasofaríngea está colocada.
● Cambiar la vía aérea oro/nasofaríngea diariamente e inspeccionar la mucosa.
● Colaborar con el médico para seleccionar el tamaño y tipo correcto de tubo endotraqueal (TE) o cánula de traqueostomía.
● Seleccionar vías aéreas artificiales con balones de gran volumen y baja presión.
● Restringir la inserción de tubos endotraqueales y traqueostomías a personal cualificado y con experiencia.
● Animar a los médicos a colocar TE por vía orofaríngea, según corresponda.
● Ayudar en la inserción del TE reuniendo el equipo de intubación y el equipo de emergencia necesarios, colocar al
paciente, administrar los medicamentos ordenados, y vigilar al paciente por si aparecieran complicaciones durante la
inserción.
● Explicar a la familia el procedimiento de intubación.
● Auscultar el tórax después de la intubación.
● Observar el movimiento sistemático de la pared torácica.
● Monitorizar la saturación de oxígeno (SpO2) mediante pulsioximetría no invasiva y detección de CO2.
● Monitorizar el estado respiratorio, según corresponda.
● Fijar el tubo endotraqueal con cinta adhesiva, una cinta cruzada o un dispositivo de estabilización comercial.
● Marcar el tubo endotraqueal en la posición de los labios, utilizando las marcas de centímetros del TE, y documentarlo.
● Verificar la colocación del tubo con una radiografía de tórax, asegurando la canulación por encima de la carina.
● Minimizar la palanca y tracción de la vía aérea artificial colgando las tubuladuras del ventilador en soportes cenitales,
utilizando montajes flexibles de catéter y codos giratorios, y sujetando los tubos durante los giros, succión y
desconexión/reconexión del ventilador.

208
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física Concepto: Integridad tisular
Integridad de la piel deteriorada

Página. 508 Código del Diagnóstico: 00046 Aprobado.1975 Revisado. 2020

Definición: Epidermis y /o dermis alterada.

Relacionado con:
Factores relacionados Condición asociada
Factores externos Factores internos ● Disminución de la oxigenación de los tejidos
● Humedad excesiva ● Índice de masa corporal por encima del rango ● Disminución de la perfusión tisular
● Excreciones normal para la edad y el sexo. ● Inmunodeficiencia
● hipertermia ● Índice de masa corporal por debajo del rango ● Metabolismo alterado
● hipotermia normal para la edad y sexo. ● Dispositivos médicos
● Conocimiento inadecuado del cuidador sobre el ● Disminución de la actividad física. ● Infecciones
● Enfermedades cardiovasculares
mantenimiento de la integridad de los tejidos ● Disminución de la movilidad física.
● Anemia
● Conocimiento inadecuado del cuidador sobre la protección de ● Uso inadecuado de agente químico
● Enfermedades cardiovasculares
la integridad de los tejidos. ● Presión sobre prominencias óseas ● Disminución de los niveles de consciencia
● Cumplimiento inadecuado del régimen de tratamiento de la ● Agitación psicomotora
incontinencia. ● Secreciones Población de riesgo
● Fuerza de cizallamiento
● Fricción superficial ● Neonatos en edades extremas.
● Conocimiento inadecuado sobre el mantenimiento ● Neonatos en Unidad de cuidados
de la integridad de los tejidos Conocimiento intensivos.
inadecuado sobre la protección de la integridad de ● Neonatos en entornos de cuidados
los tejidos paliativos.
● Desnutrición
● Desequilibrio hidroelectrolítico.

Manifestado por
● Absceso ● Piel seca
● Dolor agudo ● Excoriaciones
● Color de piel alterada ● Piel perforante de materias extrañas
● Turgencia alterada ● Hematoma
● Sangrado ● Área localizada caliente al tacto
● Ampolla ● Piel lacerada
● Descamación ● Prurito
● Superficie de piel alterada

209
 Resultado NOC Intervenciones NIC
Vigilancia de la piel 3590
Curación de la herida: por primera intención
1102 Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las
mucosas.
Definición: Magnitud de regeneración de células y Actividades:
tejidos posterior a un cierre intencionado.  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Indicadores:  Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
110201 Aproximación cutánea  Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
110213 Aproximación de los bordes de la herida  Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
110214 Formación de cicatriz  Vigilar el color y la temperatura de la piel.
110202 Supuración purulenta  Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
110203 Secreción serosa de la herida
110204 Secreción sanguinolenta de la herida  Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
110205 Secreción serosanguinolenta de la herida  Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
110206 Secreción sanguínea del drenaje  Observar si hay zonas de presión y fricción.
110207 Secreción serosanguinolenta del drenaje  Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
110208 Eritema cutáneo circundante  Observar si la ropa queda ajustada.
110215 Contusión cutánea circundante  Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
110209 Edema perilesional  Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios posturales).
110210 Aumento de la temperatura cutánea
110211 Olor de la herida
Prevención de úlceras por presión 3540
Curación de la herida: por segunda intención
1103 Definición: Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:
Definición: Magnitud de regeneración de células y  Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo.
tejidos en una herida abierta.  Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
Indicadores:  Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
110301 Granulación  Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o
110320 Formación de cicatriz
urinaria.
110321 Disminución del tamaño de la herida
110303 Secreción purulenta  Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según
110304 Secreción serosa corresponda.
110305 Secreción sanguinolenta  Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez
110306 Secreción serosanguinolenta al día.
110307 Eritema cutáneo circundante  Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.
110322 Inflamación de la herida  Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
110308 Edema perilesional  Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
110310 Ampollas cutáneas
110311 Piel macerada
Manejo de presiones 3500
110312 Necrosis
110313 Costra
110314 Fistulización Definición: Minimizar la presión sobre las partes corporales.
110315 Excavación Actividades:
110316 Formación del tracto sinusal  Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
210
110317 Olor de la herida  Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica.
 Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
Curación de las quemaduras 1106  Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.
 Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
Definición: Grado de curación de una quemadura.  Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del paciente (escala de
Indicadores: Braden).
110402 Proliferación celular
110602 Porcentaje de zona de la quemadura  Observar si hay fuentes de presión y fricción.
curada
110603 Granulación tisular
Cuidados de las heridas 3660
110604 Movimiento articular de la extremidad
afectada
110605 Perfusión tisular en la zona de la Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
quemadura Actividades:
110606 Dolor  Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor. Medir el lecho de la herida,
110607 Infección según corresponda.
110608 Piel con ampollas  Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.
110609 Drenaje purulento  Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
110610 Olor fétido de la herida  Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
110611 Edema en la zona de la quemadura
 Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
110612 Dificultad respiratoria
110613 Necrosis tisular  Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
 Reforzar el apósito, si es necesario.
 Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas  Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
1101  Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
 Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
Definición: Indemnidad estructural y función
 Colocar de manera que se evite la tensión sobre la herida, según corresponda.
fisiológica normal de la piel y las membranas
mucosas  Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas, según corresponda.
Indicadores:  Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
110101 Temperatura de la piel
110102 Sensibilidad Estimulación cutánea 1340
110103 Elasticidad
110104 Hidratación
110106 Transpiración Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con el objeto de disminuir signos y síntomas indeseables, como
110108 Textura dolor, espasmo muscular, inflamación o náuseas
110109 Grosor Actividades:
110111 perfusión titular  Seleccionar el tipo de estimulación cutánea más adecuada para el paciente y la afección (p. ej. masaje)
110113 Integridad de la piel  Instruir sobre las indicaciones, frecuencia y procedimiento de la aplicación.
110105 Pigmentación anormal  Seleccionar el sitio de estimulación, considerando sitios alternativos cuando la aplicación directa no sea posible (p. ej.
110115 Lesiones cutáneas sitios adyacentes, distales, entre las zonas afectadas).
110116 Lesiones de la mucosa  Establecer la duración y frecuencia de la estimulación en función del método elegido.
110117 Tejido cicatricial  Dejar que la familia participe todo lo que sea posible.
110119 descamación cutánea  Seleccionar un método o sitio de estimulación alternativo, si no se consigue la modificación de la sensibilidad.
110121 Eritema

211
110122 Palidez  Cancelar la estimulación si se produce un aumento del dolor o irritación de la piel.
110123 Necrosis  Valorar y registrar la respuesta a la estimulación.
110124 induración

Severidad de la lesión física 1913

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de

las lesiones corporales.
Indicadores:
191301 Abrasiones cutáneas
191302 Hematomas
191303 Laceraciones
191304 Quemaduras
191316 Deterioro de la movilidad
191323 Hemorragia
191324 Traumatismo abdominal

Respuesta alérgica: localizada 0705

Definición: Gravedad de la respuesta inmune

hipersensible localizada a un antígeno ambiental
específico (exógeno).
Indicadores:
070512 Prurito localizado
070513 Rash localizado
070514 Eritema localizado
070515 Aumento localizado de la temperatura
cutánea
070516 Edema localizado
070519 Vasculitis necrosante localizada

Perfusión tisular: celular 0416

Definición: Adecuación del flujo sanguíneo en la

vascularización para mantener la función celular
Indicadores:
041609 Rellenado capilar
041613 Necrosis
041618 Piel pálida, fría
041619 Rotura de la piel

Perfusión tisular: periférica 0407

212
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a
través de los pequeños vasos de las extremidades
para mantener la función tisular.
Indicadores:
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies
040710 Temperatura de extremidades calientes
040712 Edema periférico
040729 Necrosis
040743 Palidez
040744 Debilidad muscular
040746 Rotura de la piel
040747 Rubor

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

213
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física
Riesgo de deterioro de la integridad de la piel

Página. 510 Código del Diagnóstico: 00047 Aprobado. 1975 Revisado. 2020. Nivel de evidencia 3.2.

Definición: Susceptible a alteraciones en epidermis y /o dermis que puede comprometer la salud .

Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Disminución de la oxigenación de los
Factores externos
● Humedad excesiva
Factores internos
● Índice de masa corporal por encima del rango normal
• Neonatos en edades tejidos
extremas.
● Excreciones para la edad y el sexo. ● Disminución de la perfusión tisular
● hipertermia ● Índice de masa corporal por debajo del rango normal • Neonatos en Unidad de ● Inmunodeficiencia
● hipotermia para la edad y sexo. cuidados intensivos. ● Metabolismo alterado
● Dispositivos médicos
● Conocimiento ● Disminución de la movilidad física. • Neonatos en entornos de ● Infecciones
inadecuado del cuidador ● Uso inadecuado de agente químico cuidados paliativo ● Enfermedades cardiovasculares
sobre el mantenimiento ● Presión sobre prominencias óseas
● Anemia
de la integridad de los ● Agitación psicomotora ● Enfermedades cardiovasculares
tejidos ● Secreciones ● Disminución de los niveles de
● Conocimiento ● Fuerza de cizallamiento consciencia
inadecuado del cuidador ● Fricción superficial
sobre la protección de la ● Conocimiento inadecuado sobre el mantenimiento de la
integridad de los tejidos. integridad de los tejidos Conocimiento inadecuado sobre
● Cumplimiento la protección de la integridad de los tejidos •
inadecuado del régimen ● Desnutrición
de tratamiento de la ● Desequilibrio hidroelectrolítico.
incontinencia.
●

Resultado NOC Intervenciones NIC

Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1101 Vigilancia de la piel 3590

Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las
normal de la piel y las membranas mucosas mucosas.
Indicadores: Actividades:
110101 Temperatura de la piel  Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
110102 Sensibilidad  Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
110103 Elasticidad  Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
110104 Hidratación
 Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
110106 Transpiración
110108 Textura  Vigilar el color y la temperatura de la piel.
110109 Grosor  Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
110111 perfusión titular  Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
110113 Integridad de la piel  Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

214
110105 Pigmentación anormal  Observar si hay zonas de presión y fricción.
110115 Lesiones cutáneas  Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
110116 Lesiones de la mucosa  Observar si la ropa queda ajustada.
110117Tejido cicatricial
 Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
110119 descamación cutánea
110121 Eritema  Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios posturales).
110122 Palidez
110123 Necrosis Prevención de úlceras por presión 3540
110124 induración
Definición: Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.
Actividades:
Perfusión tisular: periférica 0407  Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo.
 Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a través de
 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
los pequeños vasos de las extremidades para mantener
la función tisular.  Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o
Indicadores: urinaria.
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos  Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies corresponda.
040710 Temperatura de extremidades calientes  Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez
040727 Presión sanguínea sistólica al día.
040728 Presión sanguínea diastólica  Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.
040740 Presión arterial media  Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.
040712 Edema periférico
 Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
040729 Necrosis
040743 Palidez
040744 Debilidad muscular Manejo de presiones 3500
040746 Rotura de la piel
040747 Rubor Definición: Minimizar la presión sobre las partes corporales.
Actividades:
 Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
 Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica.
PUNTUACIÓN DIANA  Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
1 Gravemente comprometido  Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.
2 Sustancialmente comprometido  Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
3 Moderadamente comprometido  Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para vigilar los factores de riesgo del paciente (escala
4 Levemente comprometido de Braden).
5 No comprometido  Observar si hay fuentes de presión y fricción.

Estimulación cutánea 1340

Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con el objeto de disminuir signos y síntomas indeseables,
como dolor, espasmo muscular, inflamación o náuseas
Actividades:
215
 Seleccionar el tipo de estimulación cutánea más adecuada para el paciente y la afección (p. ej. masaje)
 Instruir sobre las indicaciones, frecuencia y procedimiento de la aplicación.
 Seleccionar el sitio de estimulación, considerando sitios alternativos cuando la aplicación directa no sea posible (p.
ej. sitios adyacentes, distales, entre las zonas afectadas).
 Establecer la duración y frecuencia de la estimulación en función del método elegido.
 Dejar que la familia participe todo lo que sea posible.
 Seleccionar un método o sitio de estimulación alternativo, si no se consigue la modificación de la sensibilidad.
 Cancelar la estimulación si se produce un aumento del dolor o irritación de la piel.
 Valorar y registrar la respuesta a la estimulación.

216
Dominio 11. Seguridad / protección
Clase 2. Lesión física
Riesgo de muerte súbita del lactante

Página. 512 Código del Diagnóstico: 00156 Aprobado. 2022 Nivel de evidencia 3.2

Definición: Lactante susceptible a una muerte imprevista.

Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Atención prenatal retrasada. ● Bebés expuestos al alcohol.
● Atención prenatal inadecuada. ● Bebés expuestos a climas fríos.
● Sobrecalentamiento infantil ● Bebés expuestos a drogas ilícitas en el útero.
● Bebe colocado en decúbito prono para dormir. ● Lactantes alimentados con leche materna extraída.
● Bebe colocado en decúbito lateral para dormir. ● Bebés no amamantados exclusivamente.
● Superficie suave para dormir. ● Bebés cuyas madres fumaron durante el embarazo
● Bebes prematuros.

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Monitorización de los signos vitales 6680

Definición: Integración extrauterina de la función Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
fisiológica y conductual del recién nacido entre las determinar y prevenir complicaciones.
semanas 24 y 37 de la gestación. Actividades:
Indicadores:  Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
011701 Frecuencia cardiaca (120-160)  Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
011703 Frecuencia Respiratoria (30-60)
 Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
011704 Saturación de Oxigeno <85%
011705 Termorregulación  Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
011706 Coloración cutánea  Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
011707 Tolerancia alimentaria  Palpar los pulsos apical y radial al mismo tiempo y anotar las diferencias, según corresponda.
011708 Tono muscular relajado  Observar si hay pulso alternante.
011710 Postura flexionada  Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíaca.
011711 Posición de las manos hacia la boca  Monitorizar los tonos cardíacos.
011712 Sueño profundo
 Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
011713 Sueño ligero
011714 Despierto, tranquilo  Monitorizar los ruidos pulmonares.
011715 Despierto activo  Monitorizar la pulsioximetría.
011716 Atento a los estímulos  Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
011717 Responde a estímulos  Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
011719 Alerta mantenida durante la interacción  Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
011720 Interacción con el cuidador  Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
011721 Auto consolación

217
011722 Coordinación de la respiración succión y  Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.
deglución
Manejo de la parada cardiorrespiratoria 6140
Adaptación del Recién nacido 0118

Definición: Respuesta adaptativa al entorno Definición: Coordinación de las medidas de urgencia para el soporte vital.
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente Actividades:
maduro durante los primeros 28 días.  Evaluar la respuesta del paciente para determinar las acciones apropiadas.
Indicadores:  Solicitar ayuda si el paciente no respira, no lo hace con normalidad y no ofrece respuesta.
011803 Frecuencia cardiaca (100-160)  Asegurarse de que la vía respiratoria del paciente está permeable.
011804 Frecuencia respiratoria (30-60)  Realizar la reanimación cardiorrespiratoria centrándose en las compresiones torácicas en los adultos y en
011806 Saturación de oxígeno <90% compresiones con esfuerzos respiratorios en los niños, según corresponda.
011807 Termorregulación  Traer el carro de parada a la cabecera del paciente.
011808 Coloración cutánea  Monitorizar la calidad de la RCP realizada.
010112 Tolerancia a la alimentación
 Conectar el monitor cardíaco y determinar el ritmo, asegurando que no se interrumpan las desfibrilaciones.
011813 Reflejo de succión
011814 Tono muscular  Asegurarse de que alguien realiza la oxigenación del paciente y ayuda con la intubación, si está indicado.
011815 Movimiento sincrónico fluido  Canular una vía IV y administrar líquidos IV según corresponda.
011816 Atención a estímulos  Asegurar unos cuidados organizados después de la parada cardíaca (p. ej., soporte cardiopulmonar y neurológico,
011817 Respuesta a estímulos hipotermia terapéutica, disminución de la concentración inspiratoria de oxígeno para evitar una hiperoxia perjudicial,
011818 Alerta mantenida durante la interacción evitar la hiperventilación).
011819 Interacción con el cuidador  Revisar las acciones realizadas tras el episodio de parada para identificar las realizadas correctamente y aquellas que
011820 Auto consuelo necesitan ser mejoradas.
011824 Evacuación intestinal
 Ofrecer oportunidades a los miembros del equipo para que participen en reuniones de revisión de las actuaciones o
011825 Eliminación urinaria
para reflexionar sobre los esfuerzos de reanimación tras cada episodio.
Signos vitales 0802  Realizar una comprobación del carro de emergencias, según el protocolo del centro.

Definición: Grado en el que la temperatura, el Reanimación: neonato 6974

pulso, la respiración y la presión sanguínea están
dentro del rango normal. Definición: Adopción de medidas de urgencia como soporte de la adaptación del recién nacido a la vida extrauterina.
Indicadores: Actividades:
080201 Temperatura corporal  Probar la bolsa de reanimación, aspiración y flujo de oxígeno para asegurar un funcionamiento correcto.
080208 Frecuencia cardíaca apical  Colocar al recién nacido en decúbito supino, con el cuello ligeramente extendido para abrir la vía aérea.
080204 Frecuencia respiratoria
080210 Ritmo respiratorio  Colocar una manta enrollada debajo de los hombros para ayudar con la posición correcta, según corresponda.
080205 Presión arterial sistólica  Aspirar las secreciones de la nariz y de la boca con una jeringa pera.
080206 Presión arterial diastólica  Proporcionar estimulación táctil frotando la planta de los pies o acariciando la espalda del bebé.
080211 Profundidad de la inspiración  Monitorizar las respiraciones.
 Monitorizar la frecuencia cardíaca.
 Poner en marcha la ventilación con presión positiva si hay apnea o disnea.
 Conseguir un ajuste hermético con una máscara que cubra la barbilla, la boca y la nariz.
 Auscultar para asegurar una ventilación adecuada.
 Comprobar la frecuencia cardíaca después de 15-30 segundos de ventilación.
 Ejercer compresión torácica si la frecuencia cardíaca es menor de 60 latidos por minuto.
218
  Continuar con las ventilaciones hasta que comiencen las respiraciones espontáneas adecuadas y el color sea rosado.
 Insertar un tubo endotraqueal si se prolonga la ventilación o si la respuesta a la ventilación con bolsa y mascarilla es
escasa.
 Auscultar los sonidos respiratorios bilaterales para confirmar la colocación del tubo endotraqueal.
PUNTUACIÓN DIANA
 Observar si se eleva el tórax sin distensión gástrica para comprobar la colocación.
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido  Fijar el tubo endotraqueal a la cara con esparadrapo.
3 Moderadamente comprometido  Insertar una sonda orogástrica si la ventilación se administra durante más de 2 minutos.
4 Levemente comprometido  Administrar medicamentos según las órdenes médicas.
5 No comprometido  Registrar el tiempo, la secuencia y las respuestas del recién nacido a todos los pasos de la reanimación.
 Informar a los padres de las actividades realizadas.
 Ayudar con la transferencia o transporte del recién nacido, según corresponda.

Enseñanza: seguridad del lactante (0-3 meses) 5645

Definición: Enseñanza de la seguridad durante los tres primeros meses de vida.

Actividades:
 Proporcionar a los progenitores materiales por escrito adecuados a las necesidades de conocimiento identificadas.
 Enseñar a los progenitores/cuidador a instalar y utilizar la silla para el coche de acuerdo con las instrucciones del
fabricante.
 Enseñar a los progenitores/cuidador a colocar al bebé sobre la espalda para dormir y a mantener fuera de la cuna las
colchas holgadas, las almohadas y los juguetes.
 Enseñar a los progenitores/cuidadores a utilizar sólo cunas seguras.
 Enseñar a los progenitores/cuidadores a evitar el uso de joyas o cordones/cadenas en el lactante.
 Enseñar a los progenitores/cuidadores a utilizar y mantener correctamente todo el equipo (p. ej., hamacas, cochecitos,
parques, cunas portátiles).
 Enseñar a los progenitores/cuidadores a sujetar al lactante mientras se le alimenta.
 Enseñar a los progenitores/cuidadores a comprobar la experiencia/ entrenamiento de los cuidadores del bebé.
 Enseñar a los progenitores/cuidadores a prevenir caídas.
 Enseñar a los progenitores/cuidadores a comprobar la temperatura del agua del baño.
 Enseñar a los progenitores/cuidador a no agitar, sacudir o balancear al bebé en el aire.

219
Dominio 11. Seguridad/ Protección
Clase: 2 Lesión física
Integridad del tejido deteriorado

Página. 516 Código del Diagnóstico: 00044 Aprobado.1986 Nivel de evidencia 3.2

Definición: Daño a la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y /o ligamento.

Relacionado con:
Factores relacionados Población en riesgo Condición asociada
Factores internos ● Movilidad física deteriorada.
Factores externos ● Índice de masa corporal por  Neonatos en edad ● Anemia
● Excreciones encima del rango normal para la es extremas. ● Enfermedades cardiovasculares
● Humedad edad y sexo ● Condiciones neurológicas crónicas
● Hipertermia ● Disminución de la frecuencia de ● Disminución del nivel de consciencia
● Hipotermia parpadeo ● Disminución del nivel de albúmina
● Conocimiento inadecuado sobre el ● Desequilibrio de fluidos sérica.
● Disminución de la oxigenación de los
mantenimiento de la integridad de los ● Agitación psicomotora
tejidos
tejidos. ● Fuerza de cizallamiento
● Disminución de la perfusión tisular
● Conocimiento inadecuado del cuidador ● Fricción superficial ● Inestabilidad hemodinámica
sobre la protección de la integridad de ● Uso de ropa de cama con ● Dispositivos médicos
los tejidos. propiedades de absorción de ● Enfermedades metabólicas
● Conocimiento inadecuado sobre la humedad insuficiente. ● Trastornos de sensibilidad
restauración del tejido. ● Procedimientos quirúrgicos
● Uso inadecuado de agentes químicos ● Preparaciones farmacéuticas
● Cuidado inadecuado de la ostomia. ● Cumplimiento inadecuado del régimen
Desnutrición. de tratamiento de la incontinencia.
● Manejo inadecuado del nivel de
glucosa en sangre.

Manifestado por:
● Absceso ● Deformidad deteriorada
● Dolor agudo ● Pérdida localizada de cabello
● Sangrado ● Entumecimiento localizado
● Disminución de la fuerza muscular ● Hinchazón localizada
● Disminución del rango de movimiento ● Espasmo muscular
● Ojo seco ● Exposición de tejidos por debajo de la epidermis
● Hematoma
● Área caliente al tacto

220
Resultado NOC Intervenciones NIC

Integridad tisular: piel y membranas mucosas Cuidados del lactante: prematuro 6826
1101
Definición: Armonizar las prácticas de cuidados con las necesidades de desarrollo y fisiológicas individuales del lactante
Definición: Indemnidad estructural y función prematuro para fomentar el crecimiento y el desarrollo.
fisiológica normal de la piel y las membranas Actividades:
mucosas  Crear una relación terapéutica y de apoyo con los progenitores.
Indicadores:  Ofrecer a los progenitores una información precisa y basada en la evidencia sobre la afección, el tratamiento y las
110101 Temperatura de la piel necesidades del lactante.
110102 Sensibilidad
110103 Elasticidad  Informar a los progenitores sobre los aspectos del desarrollo en los lactantes prematuros.
110104 Hidratación  Facilitar el vínculo/apego entre los progenitores y el lactante.
110106 Transpiración  Instruir a los progenitores para que identifiquen las señales y estados del lactante.
110108 Textura  Ayudar a los progenitores a planificar los cuidados en respuesta a las señales y estados del lactante.
110109 Grosor  Indicar las actividades autorreguladoras del lactante (p. ej., llevarse la mano a la boca, succionar, uso de estímulos
110111 Perfusión titular visuales o auditivos).
110113 Integridad de la piel  Proporcionar un «tiempo muerto» cuando el lactante muestre signos de estrés (p. ej., separación de los dedos de la
110105 Pigmentación anormal mano, mal color, fluctuación de la frecuencia cardíaca o respiratoria).
110115 Lesiones cutáneas
 Instruir a los progenitores sobre el modo de consolar al lactante con técnicas de relajación conductual (p. ej., poner la
110116 Lesiones de la mucosa
110117Tejido cicatricial mano en el lactante, colocarle en una posición y arroparle).
110119 Descamación cutánea  Crear un plan de desarrollo individualizado y actualizarlo con regularidad (p. ej., Programa Neonatal Individualizado de
110121 Eritema Cuidados y Evaluación del Desarrollo [NIDCAP]).
110122 Palidez  Evitar la hiperestimulación, estimulando un sentido cada vez (es decir, evitar hablar al bebé mientras se le manipula y
110123 Necrosis se le mira mientras está alimentándose).
110124 induración  Proporcionar límites que mantengan la flexión de las extremidades mientras se deja espacio para la extensión (p. ej.,
encajarle con la ropa de la cuna, arroparle, saco de dormir, hamaca, sombrero y ropa).
 Proporcionar apoyos para mantener la postura y evitar deformidades (p. ej., rodillos en la espalda, encajarle con la ropa
Perfusión tisular: periférica 0407 de la cuna, sacos de dormir y cojines circulares para la cabeza).
 Realizar cambios posturales frecuentes del lactante.
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a
 Orientar los brazos en la línea media para facilitar las actividades de llevarse la mano a la boca.
través de los pequeños vasos de las extremidades
para mantener la función tisular.  Usar el pañal de tamaño adecuado para evitar la abducción de la cadera.
 Monitorizar los estímulos (p. ej., luz, ruido, manipulación y procedimientos) en el entorno del lactante y reducirlos
Indicadores: cuando sea posible.
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos  Reducir la luz ambiental.
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies  Proteger los ojos del lactante cuando se usen luces potentes.
040710 Temperatura de extremidades calientes  Modificar la iluminación ambiental para proporcionar un ritmo circadiano.
040727 Presión sanguínea sistólica  Reducir el ruido ambiental (es decir, bajar la intensidad de las alarmas y teléfonos y responder con rapidez a ellos,
040728 Presión sanguínea diastólica además, de evitar hablar cerca del cabecero del lactante).
040740 Presión arterial media  Colocar la incubadora lejos de las fuentes de ruido (p. ej., pilas, puertas, teléfono, zonas de alta actividad, radio, y
040712 Edema periférico
tráfico).
040729 Necrosis
040743 Palidez  Programar los cuidados del lactante y su alimentación según el ciclo de sueño-vigilia.

221
040744 Debilidad muscular  Agrupar los cuidados para favorecer el intervalo de sueño más largo posible y la conservación de la energía.
040746 Rotura de la piel  Colocar al lactante para dormir en decúbito prono erguido sobre el tórax del progenitor descubierto, si es adecuado.
040747 Rubor  Proporcionar una silla cómoda en una zona tranquila para la alimentación.
 Usar movimientos lentos y suaves al manipular, alimentar y cuidar al lactante.
 Colocar al lactante y sujetarlo durante toda la toma de alimentación, manteniendo la flexión y la posición de la línea
Severidad de la lesión física 1913
media (p. ej., apoyar el hombro y el tronco, sujetar el pie, mano colgando, uso de un saco de dormir o arroparle).
 Alimentar al lactante en posición erguida para favorecer la extensión de la lengua y la deglución.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de
las lesiones corporales.  Fomentar la participación de los progenitores en la alimentación.
Indicadores:  Fomentar la lactancia materna.
191301 Abrasiones cutáneas  Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
191302 Hematomas  Usar un chupete durante la alimentación con sonda y entre las tomas para que el lactante realice una succión no
191303 Laceraciones nutritiva con el fin de fomentar la estabilidad fisiológica y el estado nutricional.
191304 Quemaduras  Facilitar la transición de estado y la relajación durante los procedimientos dolorosos y estresantes, pero necesarios.
191307 Fracturas de extremidades  Establecer unas rutinas constantes y predecibles para favorecer unos ciclos de sueño-vigilia regulares.
191311 Fracturas craneales
 Proporcionar estimulación con música instrumental grabada, móviles, masaje, meciendo al lactante y tocándole.
191312 Fracturas faciales
191314 Traumatismos craneales abiertos  Monitorizar y manejar las necesidades de oxigenación.
191315 Traumatismos craneales cerrados  Cubrir los ojos y los genitales con protectores opacos cuando el niño reciba fototerapia.
191316 Deterioro de la movilidad  Quitar la mascarilla ocular durante las tomas de alimentación y con regularidad para monitorizar la presencia de
191323 Hemorragia exudado o de irritación corneal.
191324 Traumatismo abdominal  Monitorizar el hematocrito y administrar transfusiones de sangre cuando sea necesario.

Vigilancia de la piel 3590

Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las
mucosas.
Actividades:
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
 Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
 Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
 Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
 Vigilar el color y la temperatura de la piel.
 Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
 Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
 Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
 Observar si hay zonas de presión y fricción.
PUNTUACIÓN DIANA  Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
1 Gravemente comprometido
 Observar si la ropa queda ajustada.
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido  Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
4 Levemente comprometido  Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios posturales).
5 No comprometido

222
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 2. Lesión física Concepto: Integridad tisular
Riesgo de deterioro de la integridad del tejido

Página. 519 Código del Diagnóstico: 00248 Aprobado. 2013 Revisado. 2020. Nivel de evidencia 3.2.

Definición: Susceptible a dañar la mucosa, la córnea, el sistema tegumentario, la fascia muscular, el músculo, el tendón, al hueso, el cartílago, la cápsula articular y/o el ligamento
que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
Factores externos Factores internos ● Neonatos en edades ● Anemia
extremas. ● Enfermedades cardiovasculares
● Excreciones ● Índice de masa corporal por encima del ● Condiciones neurológicas
● Humedad rango normal para la edad y el sexo. crónicas
● hipertermia ● Índice de masa corporal por debajo del ● Disminución de la oxigenación
● Hipotermia rango normal para la edad y el sexo. de los tejidos
● Conocimiento inadecuado del cuidador ● Disminución de la frecuencia de ● Disminución de la perfusión
sobre la protección de la integridad de parpadeo tisular
los tejidos. ● Desequilibrio de fluidos ● Inestabilidad hemodinámica
● Uso inadecuado de agentes químicos ● Movilidad física deteriorada ● Dispositivos médicos
● Enfermedades metabólicas
● Presiones sobre prominencias óseas. ● Manejo inadecuado del nivel de
● Neuropatía periférica
● Agitación psicomotora. glucosa en sangre
● Preparaciones farmacéuticas
● Secreciones. ● Conocimiento inadecuado sobre la ● Trastornos de sensibilidad
● Fuerzas de cizallamiento integridad de los tejidos. ● Procedimientos quirúrgicos
● Fricción superficial ● Conocimiento inadecuado sobre la
● Uso de ropa de cama con propiedades restauración de la integridad de los
de absorción de humedad insuficiente. tejidos.
● Cuidado inadecuado de la ostomia
● Desnutrición.

Resultado NOC Intervenciones NIC

Integridad tisular: piel y membranas mucosas Cuidados del lactante: prematuro 6826
1101
Definición: Armonizar las prácticas de cuidados con las necesidades de desarrollo y fisiológicas individuales del lactante
Definición: Indemnidad estructural y función prematuro para fomentar el crecimiento y el desarrollo.
fisiológica normal de la piel y las membranas Actividades:
mucosas  Crear una relación terapéutica y de apoyo con los progenitores.
Indicadores:
110101 Temperatura de la piel
223
110102 Sensibilidad  Ofrecer a los progenitores una información precisa y basada en la evidencia sobre la afección, el tratamiento y las
110103 Elasticidad necesidades del lactante.
110104 Hidratación  Informar a los progenitores sobre los aspectos del desarrollo en los lactantes prematuros.
110106 Transpiración  Facilitar el vínculo/apego entre los progenitores y el lactante.
110108 Textura
 Instruir a los progenitores para que identifiquen las señales y estados del lactante.
110109 Grosor
110111 perfusión titular  Ayudar a los progenitores a planificar los cuidados en respuesta a las señales y estados del lactante.
110113 Integridad de la piel  Indicar las actividades autorreguladoras del lactante (p. ej., llevarse la mano a la boca, succionar, uso de estímulos
110105 Pigmentación anormal visuales o auditivos).
110115 Lesiones cutáneas  Proporcionar un «tiempo muerto» cuando el lactante muestre signos de estrés (p. ej., separación de los dedos de la
110116 Lesiones de la mucosa mano, mal color, fluctuación de la frecuencia cardíaca o respiratoria).
110117Tejido cicatricial  Instruir a los progenitores sobre el modo de consolar al lactante con técnicas de relajación conductual (p. ej., poner la
110119 Descamación cutánea mano en el lactante, colocarle en una posición y arroparle).
110121 Eritema
 Crear un plan de desarrollo individualizado y actualizarlo con regularidad (p. ej., Programa Neonatal Individualizado de
110122 Palidez
Cuidados y Evaluación del Desarrollo [NIDCAP]).
110123 Necrosis
110124 Induración  Evitar la hiperestimulación, estimulando un sentido cada vez (es decir, evitar hablar al bebé mientras se le manipula y
se le mira mientras está alimentándose).
 Proporcionar límites que mantengan la flexión de las extremidades mientras se deja espacio para la extensión (p. ej.,
Perfusión tisular: periférica 0407 encajarle con la ropa de la cuna, arroparle, saco de dormir, hamaca, sombrero y ropa).
 Proporcionar apoyos para mantener la postura y evitar deformidades (p. ej., rodillos en la espalda, encajarle con la ropa
Definición: Adecuación del flujo sanguíneo a de la cuna, sacos de dormir y cojines circulares para la cabeza).
través de los pequeños vasos de las extremidades  Realizar cambios posturales frecuentes del lactante.
para mantener la función tisular.  Orientar los brazos en la línea media para facilitar las actividades de llevarse la mano a la boca.
Indicadores:  Usar el pañal de tamaño adecuado para evitar la abducción de la cadera.
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos
 Monitorizar los estímulos (p. ej., luz, ruido, manipulación y procedimientos) en el entorno del lactante y reducirlos
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies
cuando sea posible.
040710 Temperatura de extremidades calientes
040727 Presión sanguínea sistólica  Reducir la luz ambiental.
040728 Presión sanguínea diastólica  Proteger los ojos del lactante cuando se usen luces potentes.
040740 Presión arterial media  Modificar la iluminación ambiental para proporcionar un ritmo circadiano.
040712 Edema periférico  Reducir el ruido ambiental (es decir, bajar la intensidad de las alarmas y teléfonos y responder con rapidez a ellos,
040729 Necrosis además, de evitar hablar cerca del cabecero del lactante).
040743 Palidez  Colocar la incubadora lejos de las fuentes de ruido (p. ej., pilas, puertas, teléfono, zonas de alta actividad, radio, y
040744 Debilidad muscular tráfico).
040746 Rotura de la piel
 Programar los cuidados del lactante y su alimentación según el ciclo de sueño-vigilia.
040747 Rubor
 Agrupar los cuidados para favorecer el intervalo de sueño más largo posible y la conservación de la energía.
 Colocar al lactante para dormir en decúbito prono erguido sobre el tórax del progenitor descubierto, si es adecuado.
Severidad de la lesión física 1913  Proporcionar una silla cómoda en una zona tranquila para la alimentación.
 Usar movimientos lentos y suaves al manipular, alimentar y cuidar al lactante.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de  Colocar al lactante y sujetarlo durante toda la toma de alimentación, manteniendo la flexión y la posición de la línea
las lesiones corporales. media (p. ej., apoyar el hombro y el tronco, sujetar el pie, mano colgando, uso de un saco de dormir o arroparle).
Indicadores:  Alimentar al lactante en posición erguida para favorecer la extensión de la lengua y la deglución.
191301 Abrasiones cutáneas  Fomentar la participación de los progenitores en la alimentación.
191302 Hematomas
224
191303 Laceraciones  Fomentar la lactancia materna.
191304 Quemaduras  Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
191307 Fracturas de extremidades  Usar un chupete durante la alimentación con sonda y entre las tomas para que el lactante realice una succión no
191311 Fracturas craneales nutritiva con el fin de fomentar la estabilidad fisiológica y el estado nutricional.
191312 Fracturas faciales
 Facilitar la transición de estado y la relajación durante los procedimientos dolorosos y estresantes, pero necesarios.
191314 Traumatismos craneales abiertos
191315 Traumatismos craneales cerrados  Establecer unas rutinas constantes y predecibles para favorecer unos ciclos de sueño-vigilia regulares.
191316 Deterioro de la movilidad  Proporcionar estimulación con música instrumental grabada, móviles, masaje, meciendo al lactante y tocándole.
191323 Hemorragia  Monitorizar y manejar las necesidades de oxigenación.
191324 Traumatismo abdominal  Cubrir los ojos y los genitales con protectores opacos cuando el niño reciba fototerapia.
 Quitar la mascarilla ocular durante las tomas de alimentación y con regularidad para monitorizar la presencia de
exudado o de irritación corneal.
 Monitorizar el hematocrito y administrar transfusiones de sangre cuando sea necesario.

Vigilancia de la piel 3590

Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las
mucosas.
Actividades:
 Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
 Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
 Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
 Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel.
 Vigilar el color y la temperatura de la piel.
 Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
 Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
 Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
PUNTUACIÓN DIANA
 Observar si hay zonas de presión y fricción.
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido  Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
3 Moderadamente comprometido  Observar si la ropa queda ajustada.
4 Levemente comprometido  Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
5 No comprometido  Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón anti escaras, horario de cambios posturales).

225
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 6. Procesos defensivos
Riesgo de reacción alérgica

Pág537 Código del Diagnóstico:00217 Aprobado. 2010 Revisado. 2017. Nivel de evidencia 2.1.

Definición: Susceptible a una respuesta inmune exagerada o una reacción a sustancias que pueden comprometer la salud
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Exposición a alérgenos ● Neonatos expuestos a productos alérgenos. ● Hipersensibilidad a la proteína del caucho de látex
● Exposición a alérgenos ambientales. ● Neonatos expuestos a numerosas operaciones natural
● Exposición a productos químicos tóxicos que comienzan después del nacimiento. ● Múltiples procedimientos quirúrgicos
● Exposición al látex
● Conocimiento inadecuado sobre cómo evitar
alérgenos

Resultado NOC Intervenciones NIC

Respuesta alérgica: sistémica 0706 Manejo de la alergia 6410

Definición: Gravedad de la respuesta inmune Definición: Identificación, tratamiento y prevención de las respuestas alérgicas a alimentos, medicamentos, picaduras de
hipersensible sistémica a un antígeno ambiental insectos, contrastes, sangre u otras sustancias.
específico (exógeno). Actividades:
Indicadores:  Identificar las alergias conocidas (medicamentos, alimentos, insectos, ambientales) y la reacción habitual.
070603 Sibilancias  Notificar a los cuidadores y a los profesionales sanitarios las alergias conocidas.
070604 Estridor  Registrar todas las alergias en la historia clínica, de acuerdo con el protocolo.
070605 Sonidos respiratorios adventicios  Colocar una pulsera de alerta médica con las alergias del paciente, según corresponda.
070606 Taquicardia  Observar si el paciente presenta reacciones alérgicas a nuevos medicamentos, fórmulas, alimentos, látex y/o colorantes
070607 Disminución de la presión sanguínea de prueba.
070609 Edema pulmonar  Observar si el paciente, después de la exposición a agentes que se conoce que le causan respuestas alérgicas, presenta
070610 Disminución del nivel de conciencia signos de enrojecimiento generalizado, angioedema, urticaria, tos paroxística, ansiedad intensa, disnea, sibilancias,
070611 Secreciones mucosas ortopnea, vómitos, cianosis o shock.
070612 Edema facial  Mantener al paciente en observación durante 30 minutos después de la administración de un agente conocido por su
070616 Petequias capacidad de inducir una respuesta alérgica.
070617 Eritema
 Observar si hay recidiva de la anafilaxia en un plazo de 24 horas.
070618 Aumento de la temperatura cutánea
 Proporcionar medidas para salvar la vida durante el shock anafiláctico o reacciones graves.
070619 Fiebre
070620 Escalofríos  Suministrar medicamentos para reducir o minimizar una respuesta alérgica.
070621 Náuseas  Ayudar en las pruebas de alergia, si está indicado.
070622 Vómitos  Administrar inyecciones para alergias, si es necesario.
070623 Diarrea  Observar si hay respuestas alérgicas durante las inmunizaciones.
070624 Calambres abdominales
070625 Hemolisis glóbulos rojos Manejo de la anafilaxia 6412
070626 Aumento de la bilirrubina
070627 Aumento del tamaño del bazo

226
070630 Dolor muscular Definición: Favorecer una ventilación y perfusión tisulares adecuadas en pacientes con una reacción alérgica (antígeno
070631 Shock anafiláctico anticuerpo) grave.
Actividades:
 Identificar y eliminar la fuente del alérgeno, si es posible.
Respuesta alérgica: localizada 0705  Establecer y mantener una vía aérea permeable.
 Administrar oxígeno a un flujo elevado (10-15 l/min).
Definición: Gravedad de la respuesta inmune  Monitorizar los signos vitales.
hipersensible localizada a un antígeno ambiental  Iniciar una infusión IV de solución salina fisiológica, de Ringer lactato o de un expansor del volumen plasmático, según
específico (exógeno). corresponda.
Indicadores:  Observar si hay signos de shock (p. ej., dificultad respiratoria, arritmias cardíacas, crisis comiciales e hipotensión).
070501 Dolor senos  Mantener actualizada la hoja de actividades, incluidos los signos vitales y la administración de la medicación.
070502 Cefalea
 Consultar con otros profesionales sanitarios y derivar al paciente, según sea necesario.
070503 Conjuntivitis
 Observar la recidiva de la anafilaxia durante las 24 horas siguientes.
070505 Rinitis
070506 Estornudos
Precauciones en la alergia al látex 6570
070507 Secreciones mucosas
070508 Edema peri oral
070509 Edema peri orbital Definición: Disminución del riesgo de una reacción sistémica al látex.
070510 Círculos oscuros debajo de los ojos Actividades:
070511 Sensación de quemazón en los ojos  Registrar la alergia o riesgo de alergia en la historia clínica del paciente.
070512 Prurito localizado  Colocar un aviso indicando que deben tomarse precauciones con el látex.
070513 Rash localizado
070514 Eritema localizado  Estudiar el ambiente y eliminar los productos con látex.
070515 Aumento localizado de la temperatura  Controlar que el ambiente esté libre de látex.
cutánea  Observar si hay signos y síntomas de una reacción sistémica en el paciente.
070516 Edema localizado  Informar al médico, farmacéutico y demás cuidadores, si está indicado.
070519 Vasculitis necrosante localizada
 Administrar medicamentos, según corresponda.
Respuesta de hipersensibilidad inmunológica
0707 Administración de hemoderivados 4030

Definición: Gravedad de respuestas inmunes Definición: Administración de sangre o hemoderivados y monitorización de la respuesta del paciente.
inadecuadas. Actividades:
Indicadores:  Verificar las órdenes del médico
070701 Alteraciones en la piel  Obtener la historia de transfusiones del paciente.
070702 Alteraciones en las mucosas  Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que se han realizado las
070703 Reacciones alérgicas pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.
070704 Respuestas inflamatorias localizadas  Verificar que sea correcto el paciente, el grupo sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad, y
070705 Sucesos autoinmunes registrar según el protocolo del centro.
070706 Vasculitis  Evitar la transfusión de más de una unidad de sangre o hemo - derivado cada vez, a menos que sea necesario debido al
070710 Ictericia estado del receptor.
070712 Aumento de la bilirrubina  Monitorizar el sitio de punción i.v. para ver si hay signos de infiltración, flebitis e infección local.
070713 Alteraciones en el recuento sanguíneo  Monitorizar los signos vitales (p. ej., estado basal, durante y después de la transfusión).
completo  Monitorizar la aparición de reacciones transfusionales.
070714 Alteraciones en el recuento diferencial de  Monitorizar y regular el flujo durante la transfusión
leucocitos

227
070715 Alteraciones en los niveles del  No administrar medicamentos o líquidos por vía IV (salvo solución salina isotónica) en las vías de administración de
complemento sangre o del hemoderivado.
070718 Función respiratoria  No transfundir productos que hayan estado sin refrigeración controlada durante más de 4 horas.
070719 Función cardíaca  Administrar solución salina cuando la transfusión haya terminado.
070720 Función gastrointestinal  Registrar la duración de la transfusión.
070721 Función renal  Registrar el volumen transfundido.
070722 Función neurológica  Detener la transfusión si se producen reacciones sanguíneas y mantener las venas permeables con solución salina.
070723 Movilidad articular  Obtener muestras de sangre y la primera muestra de orina emitida después de una reacción transfusional.
 Coordinar la devolución del recipiente de sangre al laboratorio después de una reacción sanguínea.
Respuesta a la medicación 2301
 En caso de reacción sanguínea, notificarlo inmediatamente al laboratorio.
Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la
medicación prescrita.  Aplicar precauciones universales
Indicadores:
Administración de medicación 2300
230101 Efectos terapéuticos esperados presentes
230102 Cambio esperado en la bioquímica
sanguínea Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Actividades:
230111 Mantenimiento de los niveles sanguíneos
230112 Respuesta de la conducta esperada  Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
230105 Reacción alérgica  Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
230106 Efectos adversos  Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones.
230107 Interacción medicamentosa  Seguir las diez reglas de la administración correcta de medicación.
230108 Intolerancia farmacológica  Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
230113 Efectos adversos conductuales  Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos.
 Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si
Reacciones transfusionales sanguíneas 0700 es adecuado.
Definición: Gravedad de las complicaciones con la  Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos o indicados de nuevo en la fecha de
reacción transfusional sanguínea. renovación.
Indicadores:  Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
070020 Disnea  Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la
070003 Oliguria medicación
070004 Taquicardia  Verificar los cambios en la presentación de la medicación antes de administrarla (p. ej., comprimidos entéricos
070022 Hipotensión aplastados, líquidos orales en una jeringa IV, envuelta inhabitual).
070007 Fiebre  Evitar la administración de medicamentos no etiquetados correctamente.
070009 Prurito  Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración de los medicamentos, si lo requiere el
070010 Erupción caso.
070011 Inquietud  Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
070012 Ansiedad
 Utilizar las órdenes, normas y procedimientos del centro como guía del método adecuado de administración de
070013 Malestar general
medicamentos.
070021 Náuseas
 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
070023 Espasmo muscular
PUNTUACIÓN DIANA  Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
1 Gravemente comprometido  Firmar el registro de narcóticos y otros fármacos restringidos, de acuerdo con el protocolo del centro.
2 Sustancialmente comprometido  Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (es decir, incluir el nombre
3 Moderadamente comprometido genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto logrado con la medicación), de acuerdo con el protocolo
4 Levemente comprometido del centro.
5 No comprometido

228
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 6. Termorregulación
Hipertermia

Página. 539 Código del Diagnóstico: 00007 Aprobado. 1986 Revisado. 2017. Nivel de evidencia 2.2.

Definición: Temperatura corporal central por encima del rango diurno normal debido a fallas en la termorregulación.

Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Deshidratación ● Estado de salud deteriorada
● Ropa apropiada ● Aumento de la tasa metabólica
● Actividad vigorosa ● Septicemia.
● Preparaciones farmacéuticas.
Manifestado por:
● Postura anormal. ● Piel cálida al tacto
● Apnea ● Taquicardia
● Piel enrojecida ● Taquipnea
● Hipotensión ● Vasodilatación
● El neonato no mantiene la succión
● Estado de ánimo irritable
● Letargo

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Tratamiento de la hipertermia 3786

Definición: Integración extrauterina de la función Definición: Manejo de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal debido a una
fisiológica y conductual del recién nacido entre las disfunción de la termorregulación.
semanas 24 y 37 de gestación. Actividades:
Indicador:  Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
011705 Termorregulación  Monitorizar los signos vitales.
 Administrar oxígeno, si es necesario.
Adaptación del Recién nacido 0118
 Aflojar o quitar la ropa.
 Aplicar métodos de enfriamiento externos (medios físicos)
Definición: Respuesta adaptativa al entorno
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente  Colocar un acceso IV
maduro durante los primeros 28 días.  Monitorizar la temperatura corporal central utilizando el dispositivo adecuado.
Indicador:  Monitorizar la diuresis.
011807 Termorregulación  Monitorizar la gasometría arterial.
 Monitorizar la presencia de hipoglucemia.
Termorregulación: recién nacido 0801  Monitorizar los resultados electrocardiográficos.

229
Definición: Equilibrio entre la producción, la Tratamiento de la fiebre 3740
ganancia y la pérdida de calor durante los primeros
28 días de vida.
Indicadores: Definición: Tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal causado por
080107 Termogénesis sin tiritona pirógenos endógenos.
080108 Uso de postura conservadora de calor Actividades:
(hipotermia)  Controlar la temperatura y otros signos vitales.
080109 Uso de postura disipadora de calor  Observar el color y la temperatura de la piel.
(hipertermia)  Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas insensibles de líquidos.
080110 Destete de la incubadora  Administrar medicamentos o líquidos IV (antipiréticos, antibióticos).
080113 Equilibrio ácido-base  Administrar oxígeno, según corresponda.
080116 Inestabilidad de la temperatura
 Aplicar un baño tibio.
080117 Hipertermia
080118 Hipotermia  Aumentar la circulación del aire.
080119 Respiraciones irregulares  Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos de la afección causante de la fiebre.
080120 Taquipnea  Humedecer los labios y la mucosa nasal secos.
080103 Inquietud
080104 Letargo Regulación de la temperatura 3900
080105 Cambios de coloración cutánea
080111 Deshidratación
080112 Glucemia inestable Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.
080114 Hiperbilirrubinemia Actividades:
 Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
 Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
Signos vitales 0802  Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
 Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
Definición: Grado en el que la temperatura, el  Observar el color y la temperatura de la piel.
pulso, la respiración y la presión sanguínea están
 Observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia.
dentro del rango normal.
Indicadores:  Envolver al bebé inmediatamente después del nacimiento para evitar la pérdida de calor.
080201 Temperatura corporal  Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de calor del recién nacido.
080202 Frecuencia del pulso apical  Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario.
080208 Frecuencia cardíaca apical  Mantener la humedad al 50% o más en la incubadora para reducir la pérdida de calor por evaporación.
080203 Frecuencia del pulso radial  Precalentar los objetos (p. ej., mantas y cobertores) situados cerca del lactante en la incubadora.
080204 Frecuencia respiratoria  Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
080210 Ritmo respiratorio  Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

Manejo ambiental 6480

Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
psicológico.
Actividades:
 Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
 Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura
corporal.
230
 Monitorización de los signos vitales 6680
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
3 Moderadamente comprometido determinar y prevenir complicaciones.
4 Levemente comprometido Actividades:
5 No comprometido  Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
 Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
 Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
 Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
 Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.

231
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 6. Termorregulación
Hipotermia neonatal

Página.542 Código del Diagnóstico: 00280 Aprobado. 2020 Nivel de evidencia 3.1

Definición: Temperatura corporal de un bebé por debajo del rango diurno normal.

Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● ●
●
Lactancia materna retrasada.
Baño temprano del recién nacido. ●
Recién nacido de bajo peso al nacer.
Recién nacido de 0 a 28 días.
• Termogénesis ineficaz sin
temblores.
● Transferencia de calor por convección excesiva ● Recién nacido por cesárea.
● Transferencia de calor por evaporación excesiva ● Recién nacido de madre adolescente. • Puntuaciones bajas de apgar
●
● Transferencia de calor radiactiva excesiva
●
Recién nacido expuestos a bajas temperaturas ambientales
Recién nacidos con alto riesgo de parto fuera del hospital. • Extracto corneo inmaduro.
● Conocimiento inadecuado del cuidador sobre la
prevención de la hipotermia ● Recién nacidos con grasa subcutánea inadecuada. • Aumento de la resistencia
● Recién nacidos prematuros vascular pulmonar.
● Ropa inadecuada.
● Recién nacido con mayor relación entre el área de superficie
● Desnutrición
corporal y el peso. • Control vascular ineficaz
• Daño al hipotálamo

Manifestado por:
● Acrocianosis ● Energía insuficiente para mantener la succión
● Bradicardia ● Irritabilidad
● Disminución del nivel de glucosa en sangre ● Acidosis metabólica
● Disminución de la tasa metabólica ● Palidez
● Disminución de la perfusión periférica ● Vasoconstricción periférica
● Disminución de la ventilación ● Dificultad respiratoria
● hipertensión ● Piel fresca al tacto
● hipoglicemia ● Llenado capilar lento
● hipoxia ● Taquicardia
● Mayor demanda de oxígeno ● Aumento de peso<30 g/día.

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Monitorización de los signos vitales 6680

Definición: Integración extrauterina de la función Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
fisiológica y conductual del recién nacido entre las determinar y prevenir complicaciones.
semanas 24 y 37 de gestación. Actividades:
Indicador:
011705 Termorregulación ● Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
● Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
● Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.

232
 ● Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
Adaptación del Recién nacido 0118 ● Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
● Monitorizar la pulsioximetría.
Definición: Respuesta adaptativa al entorno ● Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente ● Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
maduro durante los primeros 28 días.
● Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
Indicador:
011807 Termorregulación ● Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.

Termorregulación: recién nacido 0801 Regulación de la temperatura 3900

Definición: Equilibrio entre la producción, la Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.
ganancia y la pérdida de calor durante los primeros Actividades:
28 días de vida. ● Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
Indicadores: ● Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
080107 Termogénesis sin tiritona
● Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
080108 Uso de postura conservadora de calor
(hipotermia) ● Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
080109 Uso de postura disipadora de calor ● Observar el color y la temperatura de la piel.
(hipertermia) ● Observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia.
080110 Destete de la incubadora ● Envolver al bebé inmediatamente después del nacimiento para evitar la pérdida de calor.
080113 Equilibrio ácido-base ● Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de calor del recién nacido.
080116 Inestabilidad de la temperatura ● Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario.
080117 Hipertermia
● Mantener la humedad al 50% o más en la incubadora para reducir la pérdida de calor por evaporación.
080118 Hipotermia
080119 Respiraciones irregulares ● Precalentar los objetos (p. ej., mantas, cobertores) situados cerca del lactante en la incubadora.
080120 Taquipnea ● Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
080103 Inquietud ● Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
080104 Letargo
080105 Cambios de coloración cutánea Tratamiento de la hipotermia 3800
080111 Deshidratación
080112 Glucemia inestable
Definición: Prevención de la pérdida de calor, recalentamiento y vigilancia de un paciente cuya temperatura corporal
080114 Hiperbilirrubinemia
central es anormalmente baja debido a circunstancias no inducidas.
Actividades:
Signos vitales 0802  Monitorizar la temperatura del paciente, usando el dispositivo de medición y la vía más apropiados.
 Retirar la ropa fría y húmeda del paciente.
Definición: Grado en el que la temperatura, el  Aplicar recalentamiento pasivo (manta, cubrir la cabeza, y calentar la ropa).
pulso, la respiración y la presión sanguínea están  Evitar el recalentamiento externo activo en pacientes con hipotermia grave.
dentro del rango normal.  Monitorizar los síntomas asociados con la hipotermia leve (p. ej., taquipnea, disartria, escalofríos, hipertensión arterial y
Indicadores: diuresis), la hipotermia moderada (p. ej., arritmias auriculares, hipotensión, coagulopatía e hiporreflexia) y la hipotermia
080201 Temperatura corporal grave (p. ej., oliguria, ausencia de reflejos neurológicos, edema pulmonar y anomalías acido básicas).
080202 Frecuencia del pulso apical
 Monitorizar la aparición de shock por recalentamiento.
080208 Frecuencia cardíaca apical
080203 Frecuencia del pulso radial  Monitorizar el color y la temperatura de la piel.
080204 Frecuencia respiratoria  Identificar los factores médicos, ambientales y de otro tipo que puedan precipitar la hipotermia.
233
080210 Ritmo respiratorio Manejo ambiental 6480

Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
Estado de comodidad: Entorno 2009
psicológico.
Definición:
Actividades:
200901 Suministros y equipo necesarios al
 Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
alcance
200902 Temperatura ambiental  Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura
200903 Entorno favorable para el sueño corporal.
200914 Adaptaciones ambientales necesarias

PUNTUACIÓN DIANA

1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

234
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 6. Termorregulación
Riesgo de hipotermia neonatal

Página. 544 Código del Diagnóstico:00282 Aprobado. 2020. Nivel de evidencia 3.1.

Definición: Susceptible a una fluctuación en la temperatura entre la hipotermia e hipertermia, que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Lactancia materna retrasada. ● Recién nacido de bajo peso al nacer. ● Daño al hipotálamo
● Baño temprano del recién nacido. ● Recién nacido de 0 a 28 días. ● Estrato córneo inmaduro
● Transferencia de calor por convección ● Recién nacido por cesárea. ● Aumento de la resistencia vascular pulmonar
excesiva ● Recién nacido de madre adolescente. ● Termogénesis ineficaz
● Transferencia de calor por evaporación ● Recién nacido expuestos a bajas temperaturas ● Puntuación apgar baja
excesiva ambientales ● Preparaciones farmacéuticas.
● Transferencia de calor radiactiva excesiva ● Recién nacidos con alto riesgo de parto fuera del
hospital.
● Conocimiento inadecuado del cuidador
● Recién nacidos con grasa subcutánea
sobre la prevención de la hipotermia
inadecuada.
● Ropa inadecuada. ● Recién nacidos prematuros.
● Desnutrición

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Monitorización de los signos vitales 6680

Definición: Integración extrauterina de la función Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
fisiológica y conductual del recién nacido entre las determinar y prevenir complicaciones.
semanas 24 y 37 de gestación.
Actividades:
Indicador:
011705 Termorregulación ● Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
● Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
Adaptación del Recién nacido 0118 ● Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
● Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
Definición: Respuesta adaptativa al entorno ● Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente ● Monitorizar la pulsioximetría.
maduro durante los primeros 28 días. ● Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
Indicador: ● Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
011807 Termorregulación
● Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
● Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Termorregulación: recién nacido 0801

Definición: Equilibrio entre la producción, la Regulación de la temperatura 3900

ganancia y la pérdida de calor durante los primeros
28 días de vida. Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.
Indicadores: Actividades:
235
080107 Termogénesis sin tiritona ● Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
080108 Uso de postura conservadora de calor ● Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
(hipotermia) ● Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
080109 Uso de postura disipadora de calor
● Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
(hipertermia)
080110 Destete de la incubadora ● Observar el color y la temperatura de la piel.
080113 Equilibrio ácido-base ● Observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia.
080116 Inestabilidad de la temperatura ● Envolver al bebé inmediatamente después del nacimiento para evitar la pérdida de calor.
080117 Hipertermia ● Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de calor del recién nacido.
080118 Hipotermia ● Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario.
080119 Respiraciones irregulares ● Mantener la humedad al 50% o más en la incubadora para reducir la pérdida de calor por evaporación.
080120 Taquipnea
● Precalentar los objetos (p. ej., mantas, cobertores) situados cerca del lactante en la incubadora.
080103 Inquietud
080104 Letargo ● Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
080105 Cambios de coloración cutánea ● Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
080111 Deshidratación
080112 Glucemia inestable Tratamiento de la hipotermia 3800
080114 Hiperbilirrubinemia
Definición: Prevención de la pérdida de calor, recalentamiento y vigilancia de un paciente cuya temperatura corporal
Estado de comodidad: Entorno 2009
central es anormalmente baja debido a circunstancias no inducidas.
Actividades:
Definición:
 Monitorizar la temperatura del paciente, usando el dispositivo de medición y la vía más apropiados.
200901 Suministros y equipo necesarios al
alcance  Retirar la ropa fría y húmeda del paciente.
200902 Temperatura ambiental  Aplicar recalentamiento pasivo (manta, cubrir la cabeza, y calentar la ropa).
200903 Entorno favorable para el sueño  Evitar el recalentamiento externo activo en pacientes con hipotermia grave.
200914 Adaptaciones ambientales necesarias  Monitorizar los síntomas asociados con la hipotermia leve (p. ej., taquipnea, disartria, escalofríos, hipertensión arterial
y diuresis), la hipotermia moderada (p. ej., arritmias auriculares, hipotensión, coagulopatía e hiporreflexia) y la
Signos vitales 080 hipotermia grave (p. ej., oliguria, ausencia de reflejos neurológicos, edema pulmonar y anomalías acido básicas).
 Monitorizar la aparición de shock por recalentamiento.
Definición: Grado en el que la temperatura, el
 Monitorizar el color y la temperatura de la piel.
pulso, la respiración y la presión sanguínea están
dentro del rango normal.  Identificar los factores médicos, ambientales y de otro tipo que puedan precipitar la hipotermia.
Indicadores:
080201 Temperatura corporal Manejo ambiental 6480
080202 Frecuencia del pulso apical
080208 Frecuencia cardíaca apical
Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
080203 Frecuencia del pulso radial
psicológico.
080204 Frecuencia respiratoria Actividades:
080210 Ritmo respiratorio
 Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido  Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura
2 Sustancialmente comprometido corporal.
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

236
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 6. Termorregulación Concepto: Termorregulación
Riesgo de hipotermia perioperatoria

Página. 545 Código del Diagnóstico:00254 Aprobado. 2013 Revisado. 2020. Nivel de evidencia 2.2.

Definición: Susceptible a una caída inadvertida de la temperatura corporal central por debajo de 36° C que se produce una hora antes a 24 horas después de la cirugía, lo que
puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Temperatura ambiental< 21°C.  Neonatos que reciben anestesia por un periodo>2hrs. ● Complicaciones cardiovasculares
● Índice de masa corporal por debajo de lo  Recién nacidos de 37 semanas de edad gestacional. ● Anestesia general
normal.  Neonatos que son sometidos a procedimientos ● Desorden neurológico
● Disponibilidad inadecuada de equipo de quirúrgicos> 2 horas ● Preparaciones farmacéuticas
calefacción. ● Insuficiencia renal
● Área de herida descubierta..

Resultado NOC Intervenciones NIC

Monitorización de los signos vitales 6680
Signos vitales 0802
Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
Definición: Grado en el que la temperatura, el determinar y prevenir complicaciones.
pulso, la respiración y la presión sanguínea están Actividades:
dentro del rango normal.
Indicadores:  Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
080201 Temperatura corporal  Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
080202 Frecuencia del pulso apical  Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
080208 Frecuencia cardíaca apical  Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
080203 Frecuencia del pulso radial
 Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
080204 Frecuencia respiratoria
080210 Ritmo respiratorio  Monitorizar la pulsioximetría.
 Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
Termorregulación: recién nacido 0801  Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
 Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
Definición: Equilibrio entre la producción, la  Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
ganancia y la pérdida de calor durante los primeros
28 días de vida.
Regulación de la temperatura 3900
Indicadores:
080107 Termogénesis sin tiritona
080108 Uso de postura conservadora de calor Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.
(hipotermia) Actividades:
080109 Uso de postura disipadora de calor  Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
(hipertermia)
237
080110 Destete de la incubadora  Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
080113 Equilibrio ácido-base  Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
080116 Inestabilidad de la temperatura
 Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
080117 Hipertermia
080118 Hipotermia  Observar el color y la temperatura de la piel.
080119 Respiraciones irregulares  Observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia.
080120 Taquipnea  Envolver al bebé inmediatamente después del nacimiento para evitar la pérdida de calor.
080103 Inquietud  Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de calor del recién nacido.
080104 Letargo
 Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario.
080105 Cambios de coloración cutánea
080111 Deshidratación  Mantener la humedad al 50% o más en la incubadora para reducir la pérdida de calor por evaporación.
080112 Glucemia inestable  Precalentar los objetos (p. ej., mantas, cobertores) situados cerca del lactante en la incubadora.
080114 Hiperbilirrubinemia  Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
 Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
Recuperación quirúrgica postoperatorio
inmediato 2305 Tratamiento de la hipotermia 3800

Definición: Grado en que una persona alcanza la Definición: Prevención de la pérdida de calor, recalentamiento y vigilancia de un paciente cuya temperatura corporal
función basal fisiológica después de una cirugía central es anormalmente baja debido a circunstancias no inducidas.
mayor que requiere anestesia. Actividades:
Indicadores:  Monitorizar la temperatura del paciente, usando el dispositivo de medición y la vía más apropiados.
230501 Vías aéreas permeables  Retirar la ropa fría y húmeda del paciente.
230502 Presión arterial sistólica
 Aplicar recalentamiento pasivo (manta, cubrir la cabeza, y calentar la ropa).
230503 Presión arterial diastólica
230504 Presión del pulso  Evitar el recalentamiento externo activo en pacientes con hipotermia grave.
230505 Temperatura corporal  Monitorizar los síntomas asociados con la hipotermia leve (p. ej., taquipnea, disartria, escalofríos, hipertensión arterial y
230506 Frecuencia cardíaca apical diuresis), la hipotermia moderada (p. ej., arritmias auriculares, hipotensión, coagulopatía e hiporreflexia) y la hipotermia
230507 Ritmo cardíaco apical grave (p. ej., oliguria, ausencia de reflejos neurológicos, edema pulmonar y anomalías acido básicas).
230508 Frecuencia del pulso radial  Monitorizar la aparición de shock por recalentamiento.
230509 Profundidad de la inspiración  Monitorizar el color y la temperatura de la piel.
230510 Frecuencia respiratoria  Identificar los factores médicos, ambientales y de otro tipo que puedan precipitar la hipotermia.
230511 Ritmo respiratorio
230512 Saturación de oxígeno
230513 Nivel de conciencia Manejo ambiental 6480

Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
Recuperación posterior al procedimiento 2303 psicológico.
Actividades:
Definición: Grado en el que una persona vuelve a  Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
su función basal después de un procedimiento o  Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura
cirugía menor que requiere anestesia o sedación.
corporal.
Indicadores:
230303 Frecuencia respiratoria
230304 Profundidad de la inspiración
230306 Saturación de oxígeno del 92-94% con el
aire ambiental

238
230330 Temperatura corporal

Estado de comodidad: Entorno 2009

Definición: Tranquilidad, comodidad y seguridad
ambiental del entorno.
Indicadores:
200901 Suministros y equipo necesarios al
alcance
200902 Temperatura ambiental
200903 Entorno favorable para el sueño
200905 Organización del entorno
200906 Limpieza del entorno
200908 Dispositivos de seguridad utilizados
adecuadamente
200909 Iluminación de la sala
200910 Privacidad
200912 Cama cómoda
200914 Adaptaciones ambientales necesarias
200915 Entorno tranquilo
200916 Control del ruido

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

239
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 6. Termorregulación
Termorregulación ineficaz

Página.546 Código del Diagnóstico: 0008 Aprobado. 1986 Revisado. 2017.Nivel de evidencia 2.1

Definición: Fluctuación de temperatura entre hipertermia e hipotermia

Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Deshidratación ● Neonatos prematuros. ● Tasa metabolica alterada.
● Fluctuaciones de la temperatura ambiental ● Neonatos expuestos a temperaturas extremas. ● Lesiones cerebrales.
● Ropa inadecuada para el medio ambiente ● Neonatos con poca grasa subcutánea. ● Estado de salud deteriorado
● Aumento de la demanda de Oxígeno ● ● Septicemia
● Sedación
● Septicemia
Manifestado por:
● Lechos ungueales cianóticos
● Piel enrojecida
● Hipertensión
● Aumento de la temperatura normal por encima del rango normal
● Aumento de la frecuencia respiratoria
● Temblores leves
● Palidez Moderada
● Piloerección
● Reducción de la temperatura corporal por debajo del rango normal
● Piel fresca al tacto.
● Piel fría al tacto
● Llenado capilar lento
● Taquicardia.

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Regulación de la temperatura 3900

Definición: Integración extrauterina de Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.
la función fisiológica y conductual del Actividades:
recién nacido entre las semanas 24 y 37  Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
de gestación.  Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
Indicador:
 Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
011705 Termorregulación
 Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
 Observar el color y la temperatura de la piel.
 Observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia.
240
  Envolver al bebé inmediatamente después del nacimiento para evitar la pérdida de calor.
Adaptación del Recién nacido 0118  Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de calor del recién nacido.
 Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario.
Definición: Respuesta adaptativa al  Mantener la humedad al 50% o más en la incubadora para reducir la pérdida de calor por evaporación.
entorno extrauterino de un recién nacido  Precalentar los objetos (p. ej., mantas y cobertores) situados cerca del lactante en la incubadora.
fisiológicamente maduro durante los  Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
primeros 28 días.
Indicador:  Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
011807 Termorregulación
Monitorización de los signos vitales 6680
Termorregulación: recién nacido 0801
Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y
Definición: Equilibrio entre la prevenir complicaciones.
producción, la ganancia y la pérdida de Actividades:
calor durante los primeros 28 días de  Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
vida.  Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
Indicadores:
 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
080107 Termogénesis sin tiritona
080108 Uso de postura conservadora de  Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
calor (hipotermia)  Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
080109 Uso de postura disipadora de  Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.
calor (hipertermia)
080110 Destete de la incubadora Manejo ambiental 6480
080113 Equilibrio ácido-base
080116 Inestabilidad de la temperatura
080117 Hipertermia Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico.
080118 Hipotermia Actividades:
080119 Respiraciones irregulares  Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
080120 Taquipnea  Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura corporal.
080103 Inquietud
080104 Letargo
080105 Cambios de coloración cutánea
080111 Deshidratación
080112 Glucemia inestable
080114 Hiperbilirrubinemia

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

241
Dominio 11 Seguridad / Protección
Clase 6. Termorregulación Concepto: Termorregulación
Riesgo de termorregulación ineficaz

Pág547 Código del Diagnóstico: 00274 Aprobado. 2016 Nivel de evidencia 2.1.

Definición: Susceptible a una fluctuación en la temperatura entre la hipotermia e hipertermia, que puede comprometer la salud.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Deshidratación ● Neonatos prematuros ● Tasa metabólica alterada.
● Temperatura ambiental ● Neonatos a temperaturas extremas. ● Lesiones cerebrales.
● Inactividad ● Estado de salud deteriorado
● Ropa inadecuada para el medio ambiente ● Septicemia
● Aumento de la demanda de oxígeno. ● Sedación
● Septicemia

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Regulación de la temperatura 3900
Definición: Integración extrauterina de la función
fisiológica y conductual del recién nacido entre las Definición: Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.
semanas 24 y 37 de gestación. Actividades:
Indicador:  Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
011705 Termorregulación
 Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
Adaptación del Recién nacido  Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
 Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
Definición: Respuesta adaptativa al entorno  Observar el color y la temperatura de la piel.
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente  Observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia.
maduro durante los primeros 28 días.  Envolver al bebé inmediatamente después del nacimiento para evitar la pérdida de calor.
Indicador:  Poner un gorro de malla para evitar la pérdida de calor del recién nacido.
011807 Termorregulación
 Colocar al recién nacido en incubadora o calentador, si es necesario.
Signos vitales 0802  Mantener la humedad al 50% o más en la incubadora para reducir la pérdida de calor por evaporación.
 Precalentar los objetos (p. ej., mantas y cobertores) situados cerca del lactante en la incubadora.
Definición: Grado en el que la temperatura, el  Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
pulso, la respiración y la presión sanguínea están
dentro del rango normal. Monitorización de los signos vitales 6680
Indicadores:
080201 Temperatura corporal Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
080202 Frecuencia del pulso apical determinar y prevenir complicaciones.
080208 Frecuencia cardíaca apical
Actividades:
080203 Frecuencia del pulso radial
080204 Frecuencia respiratoria ● Monitorizar la temperatura.

242
080210 Ritmo respiratorio  Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
080205 Presión arterial sistólica  Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
080206 Presión arterial diastólica
 Monitorizar la pulsioximetría
080209 Presión del pulso
080211 Profundidad de la inspiración  Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
Termorregulación: recién nacido 0801  Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
 Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
Definición: Equilibrio entre la producción, la
ganancia y la pérdida de calor durante los primeros
28 días de vida. Manejo ambiental: confort 6482
Indicadores:
080107 Termogénesis sin tiritona Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
080108 Uso de postura conservadora de calor Actividades:
(hipotermia) ● Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de
080109 Uso de postura disipadora de calor cama mojada y factores ambientales irritantes.
(hipertermia)
● Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para el neonato, si fuera posible.
080110 Destete de la incubadora
080113 Equilibrio ácido-base ● Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
080116 Inestabilidad de la temperatura ● Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
080117 Hipertermia
080118 Hipotermia
080119 Respiraciones irregulares
080120 Taquipnea
080103 Inquietud
080104 Letargo
080105 Cambios de coloración cutánea
080111 Deshidratación
080112 Glucemia inestable
080114 Hiperbilirrubinemia

PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

243
244
Dominio 12.
Comodidad

245
Dominio 12 Comodidad
Clase 1. Comodidad física
Comodidad deteriorada

Página. 551 Código del Diagnóstico: 00214 Aprobado. 2008 Revisado. 2017 Nivel de evidencia 2.1.

Definición: Falta percibida de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones físicas, psicoespiritual, ambiental, cultural y /o social

Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Control inadecuado del ● Síntomas relacionados con enfermedades
medio ambiente ● Régimen de tratamiento.
● Estímulos ambientales
desagradables

Manifestado por:
● Dificultad para relajarse
● Agitación psicomotora
● Sueño vigilia alterado
● Señales de hambre

Resultado NOC Intervenciones NIC

Estado de comodidad 2008 Manejo ambiental 6480

Definición: Tranquilidad y seguridad global física, Definición: Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar
psicoespiritual, sociocultural y ambiental de un
psicológico.
individuo
Indicadores: Actividades:
200801 Bienestar físico ● Crear un ambiente seguro para el paciente.
200804 Entorno físico ● Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física, cognitiva y el historial de conducta.
200805 Temperatura ambiental ● Eliminar los factores de peligro del.
200811 Cuidados compatibles con las necesidades ● Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos.
200812 Capacidad de comunicar las necesidades ● Disponer medidas de seguridad mediante barandillas laterales o el acolchamiento de barandillas, según corresponda.
● Disponer dispositivos adaptativos (barandillas), según corresponda.
Estado de comodidad: Entorno 2009
● Proporcionar una cama y un entorno limpios y cómodos.
Definición: Tranquilidad, comodidad y seguridad ● Proporcionar un colchón firme.
ambiental del entorno ● Proporcionar ropa de cama y vestidos en buen estado, libres de manchas residuales.
Indicadores: ● Disminuir los estímulos ambientales, según corresponda.
200901 Suministros y equipo necesarios al alcance ● Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
200902 Temperatura ambiental ● Ajustar una temperatura ambiental adaptada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura
200903 Entorno favorable para el sueño
corporal.
200905 Organización del entorno
● Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
246
200906 Limpieza del entorno ● Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.
200908 Dispositivos de seguridad utilizados
adecuadamente Manejo ambiental: confort 6482
200909 Iluminación de la sala
200910 Privacidad
200912 Cama cómoda Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
200914 Adaptaciones ambientales necesarias Actividades:
200915 Entorno tranquilo ● Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.
200916 Control del ruido ● Preparar la transición del paciente y de la familia dándoles una cálida bienvenida al nuevo ambiente.
● Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en habitaciones de múltiples camas (compañeros de habitación con
Nivel de agitación 1214 preocupaciones ambientales similares cuando sea posible).
● Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de la familia) son el silencio y el
Definición: Gravedad de las manifestaciones de
los trastornos fisiológicos y conductuales del estrés descanso, si es posible.
o desencadenantes bioquímicos. ● Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
Indicadores: ● Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
121402 Inquietud ● Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
121404 Irritabilidad ● Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
121412 Se arranca los tubos o sujeciones ● Ofrecer la elección, siempre que sea posible, de actividades sociales y visitas.
121430 taquicardia
● Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de
121431 Aumento de la frecuencia respiratoria
121428 Deshidratación cama arrugada y factores ambientales irritantes.
121406 Movimientos repetitivos ● Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
● Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
Nivel de fatiga 0007 ● Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
● Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
Definición: Gravedad de la fatiga generalizada
● Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las cejas; aplicar cremas dérmicas, o
prolongada observada o descrita
Indicadores: limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal).
000714 Nivel de estrés ● Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de alineación corporal, apoyo con
000719 Calidad del descanso almohadas, apoyo de las articulaciones durante el movimiento, férulas para la parte dolorosa del cuerpo).
000719 Calidad del sueño ● Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por si hubiera signos de presión o irritación.
000724 Saturación de oxígeno ● Evitar exponer la piel o las mucosas a factores irritantes (heces diarreicas o drenaje de heridas).
000727 Función neurológica. ● Ofrecer recursos educativos relevantes y útiles respecto al manejo de enfermedades y lesiones a los pacientes y sus
familias, según corresponda.
Nivel de malestar 2109

Definición: Gravedad del malestar físico o mental Succión no nutritiva 6900

observado o descrito.
Indicadores: Definición: Proporcionar oportunidades de succión al lactante.
210901 Dolor Actividades:
210903 Gemidos
 Seleccionar un chupete blando o un sustituto del chupete que cumpla con las normas requeridas para evitar la obstrucción
210913 Hiperactividad
210914 Inquietud de las vías aéreas.
210918 Muecas  Utilizar un chupete que haya sido lavado o esterilizado diariamente, en un solo paciente, y que no haya estado en contacto
210919 Tensión facial con superficies contaminadas.

247
210921 Movimientos bruscos  Utilizar el chupete blando más grande que el bebé pueda tolerar sobre su lengua.
210922 Posición inadecuada del cuerpo  Colocar al bebé de tal forma que la lengua caiga sobre la base de la boca.
210923 Respiración dificultosa
 Colocar el pulgar y el índice bajo la mandíbula del bebé para favorecer el reflejo de succión, si fuera necesario.
210927 Hipotermia
210928 Nauseas  Mover la lengua del bebé rítmicamente con el chupete, si fuera necesario, para fomentar la succión.
210929 Vomito  Acariciar suavemente la mejilla del bebé para estimular el reflejo de succión.
210930 Diarrea  Proporcionar el chupete para fomentar la succión durante la alimentación por sonda y durante 5 minutos después de la
210932 Estreñimiento misma.
 Utilizar el chupete después de la alimentación si el lactante muestra necesidad continua de mamar.
Nivel de estrés 1212
 Mecer y coger al lactante mientras succiona el chupete, cuando sea posible.
Definición: Gravedad de la tensión física o mental  Poner música suave y adecuada.
manifestada como consecuencia de factores que  Colocar al lactante de manera que se evite que pierda el chupete.
alteran un equilibrio existente.  Informar a los progenitores de la importancia de satisfacer las necesidades de succión.
Indicadores
 Animar a la madre lactante a que permita la succión no nutritiva de la mama después de finalizar la toma.
121201 Aumento de la presión arterial
121202 Aumento del pulso radial  Informar a los progenitores de las alternativas a la succión del pezón (pulgar, dedo del progenitor, chupete).
121203 Aumento dela frecuencia respiratoria  Instruir a los progenitores acerca del uso de la succión no nutritiva.
121205 Aumento de la tensión muscular
121213 Inquietud
121214 Trastorno del sueño Musicoterapia 4400
121220 Irritabilidad
121226 Disociación Definición: Utilización de la música para ayudar a conseguir un cambio específico de conductas, sentimientos o fisiológicos.
Actividades:
Sueño 0004  Definir el cambio de conducta y/o fisiológico específico que se desea (relajación, estimulación, concentración, disminución
del dolor).
Definición: Suspensión periódica natural de la
conciencia durante la cual se recupera el  Limitar los estímulos extraños (p. ej., luces, sonidos, visitantes, llamadas telefónicas) durante la experiencia de escucha.
organismo.  Asegurarse de que el volumen es adecuado, pero no demasiado alto.
Indicadores:  Evitar dejar la música puesta durante largos períodos.
000401 Horas de sueño
000402 Horas de sueño cumplidas
000403 Patrón del sueño Masaje 1480
000404 Calidad del sueño
000407 Hábito de sueño Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presión manual para disminuir el dolor,
000418 Duerme toda la noche inducir la relajación y/o mejorar la circulación.
000419 Cama confortable Actividades:
000420 Temperatura de la habitación confortable  Detectar la presencia de contraindicaciones, como disminución de la integridad cutánea, zonas con lesiones abiertas,
000411 Hallazgos del electroencefalograma enrojecimiento o inflamación, e hipersensibilidad al contacto.
000421 Dificultad para conciliar el sueño  Lavarse las manos con agua caliente.
000406 Sueño interrumpido
 Preparar un ambiente cálido, cómodo, íntimo y sin distracciones.
000416 Apnea del sueño
000425 Dolor  Colocar al paciente en una posición cómoda que facilite el masaje.
 Utilizar una loción, aceite o polvo seco para reducir la fricción, valorando cualquier sensibilidad o contraindicación.
 Calentar la loción o el aceite en la palma de las manos o girando la botella bajo agua caliente durante varios minutos.
 Hacer el masaje con movimientos continuos, uniformes, largos, de rodillo o vibración con palmas, dedos y pulgares.

248
PUNTUACIÓN DIANA  Adaptar la zona del masaje, la técnica y la presión a la percepción de alivio del paciente y al propósito del masaje.
1 Gravemente comprometido  Masajear las manos o los pies, si las otras zonas no son convenientes, o si resulta más cómodo para el paciente.
2 Sustancialmente comprometido  Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas, si es apropiado.
3 Moderadamente comprometido
 Evaluar y registrar la respuesta al masaje
4 Levemente comprometido
5 No comprometido

249
Dominio 12 Confort
Clase 1. Confort físico Concepto: Dolor
Dolor agudo

Página. 553 Código del Diagnóstico: 00132 Aprobado. 1996 Revisado. 2013 Nivel de evidencia 2.1.

Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con el daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación internacional para el
estudio del dolor); de inicio repentino o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o predecible y con una duración menor a 3 meses.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Lesión por agente
químico.
● lesión por agente
biológico.
● Lesión por agente físico.

Manifestado por:
● Parámetros físicos alterados
● Cambios de apetito
● Diaforesis
● Evidencia de dolor mediante uso de escalas de dolor
● Expresión facial al dolor

Resultado NOC Intervenciones NIC

Monitorización de los signos vitales 6680
Nivel de dolor 2102
Definición: Intensidad del dolor referido o Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
manifestado. determinar y prevenir complicaciones.
Indicadores: Actividades:
210204 Duración de los episodios de dolor  Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
210217 Gemidos y gritos  Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
210206 Expresión facial del dolor  Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
210208 Inquietud
 Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
210222 Agitación
210223 Irritabilidad  Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
210224 Muecas del dolor  Palpar los pulsos apical y radial al mismo tiempo y anotar las diferencias, según corresponda.
210226 Diaforesis  Observar si hay pulso paradójico.
210209 Tensión muscular  Observar si hay pulso alternante.
21020228 Intolerancia a los alimentos  Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.
210210 Frecuencia respiratoria  Monitorizar los tonos cardíacos.
210211 Frecuencia cardiaca apical
 Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
210220 Frecuencia del pulso radial
 Monitorizar los ruidos pulmonares.
250
210212 Presión arterial  Monitorizar la pulsioximetría.
 Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
Signos vitales 0802
 Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
Definición: Grado en el que la temperatura, el  Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
pulso, la respiración y la presión sanguínea están  Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida
dentro del rango normal.
Indicadores: Manejo del dolor 1400
080201 Temperatura corporal
080202 Frecuencia del pulso apical Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
080208 Frecuencia cardíaca apical Actividades:
080203 Frecuencia del pulso radial  Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia,
080204 Frecuencia respiratoria calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
080210 Ritmo respiratorio
 Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
Nivel de malestar 2109  Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
 Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la
Definición: Gravedad del malestar físico o mental respuesta del paciente al dolor.
observado o descrito.  Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
Indicadores:  Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios del
210901 Dolor
dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (diagrama de flujo, llevar un diario).
210903 Gemidos
210913 Hiperactividad  Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica
210914 Inquietud un plan de seguimiento.
210918 Muecas  Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la
210919 Tensión facial habitación, iluminación y ruidos).
210921 Movimientos bruscos
 Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de
210922 Posición inadecuada del cuerpo
210923 Respiración dificultosa conocimientos).
210927 Hipotermia  Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio
210928 Nauseas del dolor, según corresponda.
210929 Vomito  Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
210930 Diarrea  Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.
210932 Estreñimiento
 Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos.
Nivel de agitación 1214  Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales
sanitarios que trabajen con el paciente.
Definición: Gravedad de las manifestaciones de  Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
los trastornos fisiológicos y conductuales del estrés  Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
o desencadenantes bioquímicos.
Indicadores:  Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
121402 Inquietud  Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias
121404 Irritabilidad pasadas del dolor del paciente.
121412 Se arranca los tubos o sujeciones  Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor, cuando corresponda.
121430 taquicardia

251
121431 Aumento de la frecuencia respiratoria Succión no nutritiva 6900
121428 Deshidratación
121406 Movimientos repetitivos Definición: Proporcionar oportunidades de succión al lactante.
Actividades:
 Seleccionar un chupete blando o un sustituto del chupete que cumpla con las normas requeridas para evitar la obstrucción
de las vías aéreas.
 Utilizar un chupete que haya sido lavado o esterilizado diariamente, en un solo paciente, y que no haya estado en contacto
con superficies contaminadas.
 Utilizar el chupete blando más grande que el bebé pueda tolerar sobre su lengua.
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido  Colocar al bebé de tal forma que la lengua caiga sobre la base de la boca.
2 Sustancialmente comprometido  Colocar el pulgar y el índice bajo la mandíbula del bebé para favorecer el reflejo de succión, si fuera necesario.
3 Moderadamente comprometido  Mover la lengua del bebé rítmicamente con el chupete, si fuera necesario, para fomentar la succión.
4 Levemente comprometido  Acariciar suavemente la mejilla del bebé para estimular el reflejo de succión.
5 No comprometido  Proporcionar el chupete para fomentar la succión durante la alimentación por sonda y durante 5 minutos después de la
misma.
 Utilizar el chupete después de la alimentación si el lactante muestra necesidad continua de mamar.
 Mecer y coger al lactante mientras succiona el chupete, cuando sea posible.
 Poner música suave y adecuada.
 Colocar al lactante de manera que se evite que pierda el chupete.
 Informar a los progenitores de la importancia de satisfacer las necesidades de succión.
 Animar a la madre lactante a que permita la succión no nutritiva de la mama después de finalizar la toma.
 Informar a los progenitores de las alternativas a la succión del pezón (pulgar, dedo del progenitor, chupete).
 Instruir a los progenitores acerca del uso de la succión no nutritiva.

Musicoterapia 4400

Definición: Utilización de la música para ayudar a conseguir un cambio específico de conductas, sentimientos o fisiológicos.
Actividades:
 Definir el cambio de conducta y/o fisiológico específico que se desea (relajación, estimulación, concentración,
disminución del dolor).
 Limitar los estímulos extraños (p. ej., luces, sonidos, visitantes, llamadas telefónicas) durante la experiencia de escucha.
 Asegurarse de que el volumen es adecuado, pero no demasiado alto.
 Evitar dejar la música puesta durante largos períodos.

Masaje 1480

Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presión manual para disminuir el dolor,
inducir la relajación y/o mejorar la circulación.
Actividades:

252
 Detectar la presencia de contraindicaciones, como disminución de la integridad cutánea, zonas con lesiones abiertas,
enrojecimiento o inflamación, e hipersensibilidad al contacto.
 Lavarse las manos con agua caliente.
 Preparar un ambiente cálido, cómodo, íntimo y sin distracciones.
 Colocar al paciente en una posición cómoda que facilite el masaje.
 Utilizar una loción, aceite o polvo seco para reducir la fricción, valorando cualquier sensibilidad o contraindicación.
 Calentar la loción o el aceite en la palma de las manos o girando la botella bajo agua caliente durante varios minutos.
 Hacer el masaje con movimientos continuos, uniformes, largos, de rodillo o vibración con palmas, dedos y pulgares.
 Adaptar la zona del masaje, la técnica y la presión a la percepción de alivio del paciente y al propósito del masaje.
 Masajear las manos o los pies, si las otras zonas no son convenientes, o si resulta más cómodo para el paciente.
 Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas, si es apropiado.
 Evaluar y registrar la respuesta al masaje.

Administración de analgésicos 2210

Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:
 Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Comprobar las
órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
 Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
 Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
 Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.
 Elegir la vía IV, para dosis frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.
 Firmar el registro de narcóticos y otros medicamentos restringidos de acuerdo con el protocolo de la institución.
 Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, con la primera dosis o si
se observan signos inusuales.

 Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor
intenso.
 Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
 Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
 Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles séricos.
 Instituir precauciones de seguridad para quienes reciban analgésicos narcóticos, según corresponda.
 Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después
de las dosis iniciales, y se debe observar también si hay signos y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria,
náuseas, vómitos, etc.)
 Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
 Evaluar y documentar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiáceos.
 Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (p. ej., estreñimiento e irritación
gástrica).
253
 Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración.

Manejo de la sedación 2260

Definición: Administración de sedantes, control de la respuesta del paciente y disposición del apoyo psicológico necesario
durante el procedimiento diagnóstico o terapéutico.
Actividades:
 Comprobar si existen alergias a fármacos.
 Obtener el consentimiento escrito.
 Determinar los signos vitales basales, saturación de oxígeno, ECG, talla y peso.
 Asegurarse de que el equipo de reanimación de urgencia está disponible con facilidad, en concreto, una fuente para
administrar O2 al 100%, medicación de urgencia y un desfibrilador.
 Canalizar una vía IV
 Administrar medicación según prescripción médica o protocolo (con cuidado) y de acuerdo con la respuesta del paciente.
 Comprobar los signos vitales del paciente, saturación de oxígeno y ECG según los protocolos del centro.
 Observar si se producen efectos adversos como consecuencia de la medicación, como agitación, depresión respiratoria,
hipotensión, somnolencia indebida, hipoxemia, arritmias, apnea o exacerbación de una afección preexistente.
 Documentar la respuesta del paciente, según la política del centro.

Manejo ambiental: confort 6482

Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
Actividades:
 Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.
 Preparar la transición del paciente y de la familia dándoles una cálida bienvenida al nuevo ambiente.
 Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en habitaciones de múltiples camas (compañeros de habitación con
preocupaciones ambientales similares cuando sea posible).
 Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de la familia) son el silencio y el
descanso, si es posible.
 Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
 Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo. • Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
 Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
 Ofrecer la elección, siempre que sea posible, de actividades sociales y visitas.
 Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de
cama arrugada y factores ambientales irritantes.
 Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
 Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
 Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
 Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los o

254
Dominio 12 Comodidad
Clase 1. Comodidad física
Dolor crónico

Página. 554 Código del Diagnóstico: 00133 Aprobado. 1986 Revisado. 2017.Nivel de evidencia 2.1.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación internacional para el
estudio del dolor); de inicio repentino o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o predecible y con una duración superior a 3 meses.
Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Agentes que provocan lesiones. ● Desequilibrio de neurotransmisores, neuromoduladores y
● Alteraciones en el patrón de dormir. receptores
● Desnutrición ● Enfermedades genéticas congénitas
● Enfermedades del sistema nervioso
● Lesiones de la médula espinal
● Lesiones de tejidos blandos
● Contusión
● Fracturas de hueso
Manifestado por:
● Alteración en el patrón de dormir
● Cambio de parámetros fisiológicos
● Conducta expresiva
● Evidencia mediante pruebas estandarizadas de dolor para aquellos que no pueden comunicarse verbalmente.
● Expresión facial de dolor

Resultado NOC Intervenciones NIC

Signos vitales 0802 Monitorización de los signos vitales 6680

Definición: Grado en el que la temperatura, el Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para
pulso, la respiración y la presión sanguínea están determinar y prevenir complicaciones.
dentro del rango normal. Actividades:
Indicadores:  Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
080201 Temperatura corporal  Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
080202 Frecuencia del pulso apical  Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, según corresponda.
080208 Frecuencia cardíaca apical
 Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
080203 Frecuencia del pulso radial
080204 Frecuencia respiratoria  Monitorizar la presencia y calidad de los pulsos.
080210 Ritmo respiratorio  Observar si hay pulso alternante.
 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.

255
  Monitorizar los tonos cardíacos.
 Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
 Monitorizar los ruidos pulmonares.
 Monitorizar la pulsioximetría.
 Observar si se producen esquemas respiratorios anormales.
Nivel de dolor 2102  Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
 Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
Definición: Intensidad del dolor referido o  Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
manifestado.
 Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida
Indicadores
210204 Duración de los episodios de dolor
210217 Gemidos y gritos Manejo del dolor 1400
210206 Expresión facial del dolor
210208 Inquietud Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
210222 Agitación Actividades:
210223 Irritabilidad ● Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia,
210224 Muecas del dolor calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
210226 Diaforesis
● Observar signos no verbales de molestias, especialmente en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
210209 Tensión muscular
21020228 Intolerancia a los alimentos ● Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
210210 Frecuencia respiratoria ● Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la
210211 Frecuencia cardiaca apical respuesta del paciente al dolor.
210212 Presión arterial ● Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
● Utilizar un método de valoración adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los cambios del dolor
y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (diagrama de flujo, llevar un diario).
Nivel de malestar 2109 ● Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica
un plan de seguimiento.
Definición: Gravedad del malestar físico o mental ● Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la
observado o descrito. habitación, iluminación y ruidos).
Indicadores:
● Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de
210901 Dolor
210903 Gemidos conocimientos).
210913 Hiperactividad ● Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del
210914 Inquietud dolor, según corresponda.
210918 Muecas ● Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
210919 Tensión facial ● Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea muy intenso.
210921 Movimientos bruscos ● Asegurar la analgesia y/o las estrategias no farmacológicas previas al tratamiento antes de los procedimientos dolorosos.
210922 Posición inadecuada del cuerpo
● Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales
210923 Respiración dificultosa
210927 Hipotermia sanitarios que trabajen con el paciente.
210928 Nauseas ● Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
210929 Vomito ● Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
210930 Diarrea ● Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
210932 Estreñimiento

256
 ● Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias
Nivel de agitación 1214 pasadas del dolor del paciente.
● Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor, cuando corresponda.
Definición: Gravedad de las manifestaciones de
los trastornos fisiológicos y conductuales del estrés
o desencadenantes bioquímicos. Succión no nutritiva 6900
Indicadores:
121402 Inquietud Definición: Proporcionar oportunidades de succión al lactante.
121404 Irritabilidad Actividades:
121412 Se arranca los tubos o sujeciones ● Seleccionar un chupete blando o un sustituto del chupete que cumpla con las normas requeridas para evitar la obstrucción
121430 taquicardia
de las vías aéreas.
121431 Aumento de la frecuencia respiratoria
121428 Deshidratación ● Utilizar un chupete que haya sido lavado o esterilizado diariamente, en un solo paciente, y que no haya estado en contacto
121406 Movimientos repetitivos con superficies contaminadas.
● Utilizar el chupete blando más grande que el bebé pueda tolerar sobre su lengua.
● Colocar al bebé de tal forma que la lengua caiga sobre la base de la boca.
● Colocar el pulgar y el índice bajo la mandíbula del bebé para favorecer el reflejo de succión, si fuera necesario.
● Mover la lengua del bebé rítmicamente con el chupete, si fuera necesario, para fomentar la succión.
● Acariciar suavemente la mejilla del bebé para estimular el reflejo de succión.
● Proporcionar el chupete para fomentar la succión durante la alimentación por sonda y durante 5 minutos después de la
misma.
● Utilizar el chupete después de la alimentación si el lactante muestra necesidad continua de mamar.
● Mecer y coger al lactante mientras succiona el chupete, cuando sea posible.
PUNTUACIÓN DIANA ● Poner música suave y adecuada.
1 Gravemente comprometido ● Colocar al lactante de manera que se evite que pierda el chupete.
2 Sustancialmente comprometido
● Informar a los progenitores de la importancia de satisfacer las necesidades de succión.
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido ● Animar a la madre lactante a que permita la succión no nutritiva de la mama después de finalizar la toma.
5 No comprometido ● Informar a los progenitores de las alternativas a la succión del pezón (pulgar, dedo del progenitor, chupete).
● Instruir a los progenitores acerca del uso de la succión no nutritiva.

Musicoterapia 4400

Definición: Utilización de la música para ayudar a conseguir un cambio específico de conductas, sentimientos o fisiológicos.
Actividades:
● Definir el cambio de conducta y/o fisiológico específico que se desea (relajación, estimulación, concentración, disminución
del dolor).
● Limitar los estímulos extraños (p. ej., luces, sonidos, visitantes, llamadas telefónicas) durante la experiencia de escucha.
● Asegurarse de que el volumen es adecuado, pero no demasiado alto.
● Evitar dejar la música puesta durante largos períodos.

257
Masaje 1480

Definición: Estimulación de la piel y tejidos subyacentes con diversos grados de presión manual para disminuir el dolor,
inducir la relajación y/o mejorar la circulación.
Actividades:
 Detectar la presencia de contraindicaciones, como disminución de la integridad cutánea, zonas con lesiones abiertas,
enrojecimiento o inflamación, e hipersensibilidad al contacto.
 Lavarse las manos con agua caliente.
 Preparar un ambiente cálido, cómodo, íntimo y sin distracciones.
 Colocar al paciente en una posición cómoda que facilite el masaje.
 Utilizar una loción, aceite o polvo seco para reducir la fricción, valorando cualquier sensibilidad o contraindicación.
 Calentar la loción o el aceite en la palma de las manos o girando la botella bajo agua caliente durante varios minutos.
 Hacer el masaje con movimientos continuos, uniformes, largos, de rodillo o vibración con palmas, dedos y pulgares.
 Adaptar la zona del masaje, la técnica y la presión a la percepción de alivio del paciente y al propósito del masaje.
 Masajear las manos o los pies, si las otras zonas no son convenientes, o si resulta más cómodo para el paciente.
 Utilizar el masaje solo o junto con otras medidas, si es apropiado.
 Evaluar y registrar la respuesta al masaje.

Administración de analgésicos 2210

Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:
● Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
● Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
● Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
● Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
● Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.
● Elegir la vía IV, para dosis frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.
● Firmar el registro de narcóticos y otros medicamentos restringidos de acuerdo con el protocolo de la institución.
● Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, con la primera dosis o si
se observan signos inusuales.
● Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la
analgesia.
● Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor
intenso.
● Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
● Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
● Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles séricos.
● Instituir precauciones de seguridad para quienes reciban analgésicos narcóticos, según corresponda.

258
● Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de
las dosis iniciales, y se debe observar también si hay signos y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria,
náuseas, vómitos, etc.)
● Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
● Evaluar y documentar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiáceos.
● Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (p. ej., estreñimiento e irritación
gástrica). Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalo con
recomendaciones específicas en función de los principios de la equianalgesia.

Manejo de la sedación 2260

Definición: Administración de sedantes, control de la respuesta del paciente y disposición del apoyo psicológico necesario
durante el procedimiento diagnóstico o terapéutico.
Actividades:
 Comprobar si existen alergias a fármacos.
 Obtener el consentimiento escrito.
 Determinar los signos vitales basales, saturación de oxígeno, ECG, talla y peso.
 Asegurarse de que el equipo de reanimación de urgencia está disponible con facilidad, en concreto, una fuente para
administrar O2 al 100%, medicación de urgencia y un desfibrilador.
 Canalizar una vía IV
 Administrar medicación según prescripción médica o protocolo (con cuidado) y de acuerdo con la respuesta del paciente.
 Comprobar los signos vitales del paciente, saturación de oxígeno y ECG según los protocolos del centro.
 Observar si se producen efectos adversos como consecuencia de la medicación, como agitación, depresión respiratoria,
hipotensión, somnolencia indebida, hipoxemia, arritmias, apnea o exacerbación de una afección preexistente.
 Documentar la respuesta del paciente, según la política del centro.

Manejo ambiental: confort 6482

Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
Actividades:
● Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la manipulación del entorno y una comodidad óptima.
● Preparar la transición del paciente y de la familia dándoles una cálida bienvenida al nuevo ambiente.
● Tener en cuenta la ubicación de los pacientes en habitaciones de múltiples camas (compañeros de habitación con
preocupaciones ambientales similares cuando sea posible).
● Proporcionar una habitación individual si la preferencia y necesidad del paciente (y de la familia) son el silencio y el
descanso, si es posible.
● Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.
● Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
● Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
● Proporcionar un ambiente limpio y seguro.

259
● Ofrecer la elección, siempre que sea posible, de actividades sociales y visitas.
● Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posición de la sonda, vendajes constrictivos, ropa de
cama arrugada y factores ambientales irritantes.
● Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
● Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso.
● Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
● Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
● Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona (secar las cejas; aplicar cremas dérmicas, o
limpieza corporal, del pelo y la cavidad bucal).

260
261
 Dominio 13.
Desarrollo del crecimiento

262
Dominio 13 Crecimiento / Desarrollo
Clase 2. Desarrollo
Retraso en el desarrollo infantil

Página. 568 Código del Diagnóstico: 00314 Aprobado.2020. Nivel de evidencia 2.3.

Definición: Niño que continuamente no logra alcanzar los hitos de desarrollo dentro del plazo previsto.

Relacionado con:
Factores Población de riesgo Condición asociada
relacionados
● Estimulación ● Niños cuyas madres recibieron atención prenatal ● Enfermedades genéticas congénitas
inadecuada inadecuada. ● Abuso de sustancias prenatales
● Niños con estándares de crecimiento por debajo
de lo normal para la edad y sexo.
● Neonatos de bajo peso al nacer
● Neonatos prematuros
Manifestado por:
● Dificultad constante para realizar habilidades motoras típicas del grupo de edad.

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Cuidados del lactante: prematuro 6826

Definición: Integración extrauterina de la función fisiológica y Definición: Armonizar las prácticas de cuidados con las necesidades de desarrollo y fisiológicas individuales del
conductual del recién nacido entre las semanas 24 y 37 de lactante prematuro para fomentar el crecimiento y el desarrollo.
gestación. Actividades:
Indicadores:  Crear una relación terapéutica y de apoyo con los progenitores.
011701 Frecuencia cardiaca (120-160)  Proporcionar espacio para el progenitor en la unidad y a la cabecera de la cama del lactante.
011702 Índice de edad gestacional  Ofrecer a los progenitores una información precisa y basada en la evidencia sobre la afección, el tratamiento
011703 Frecuencia Respiratoria (30-60) y las necesidades del lactante.
011704 Saturación de Oxígeno <85%
 Informar a los progenitores sobre los aspectos del desarrollo en los lactantes prematuros.
011705 Termorregulación
011706 Coloración cutánea  Facilitar el vínculo/apego entre los progenitores y el lactante.
011707 Tolerancia alimentaria  Instruir a los progenitores para que identifiquen las señales y estados del lactante.
011708 Tono muscular relajado  Mostrar cómo llamar la atención visual o auditiva del lactante.
011709 Movimiento sincrónico fluido  Ayudar a los progenitores a planificar los cuidados en respuesta a las señales y estados del lactante.
011710 Postura flexionada  Indicar las actividades autorreguladoras del lactante (p. ej., llevarse la mano a la boca, succionar, uso de
011711 Posición de las manos hacia la boca estímulos visuales o auditivos).
011712 Sueño profundo
 Proporcionar un «tiempo muerto» cuando el lactante muestre signos de estrés (p. ej., separación de los
011713 Sueño ligero
dedos de la mano, mal color, fluctuación de la frecuencia cardíaca o respiratoria).
011714 Despierto, tranquilo
011715 Despierto activo  Instruir a los progenitores sobre el modo de consolar al lactante con técnicas de relajación conductual (p. ej.,
011716 Atento a los estímulos poner la mano en el lactante, colocarle en una posición y arroparle).

263
011717 Responde a estímulos  Crear un plan de desarrollo individualizado y actualizarlo con regularidad (p. ej., Programa Neonatal
011718 Señales de intervalo apropiadas Individualizado de Cuidados y Evaluación del Desarrollo [NIDCAP]).
011719 Alerta mantenida durante la interacción  Evitar la hiperestimulación, estimulando un sentido cada vez (es decir, evitar hablar al bebé mientras se le
011720 Interacción con el cuidador manipula y se le mira mientras está alimentándose).
011721 Auto consolación
 Proporcionar límites que mantengan la flexión de las extremidades mientras se deja espacio para la
011722 Coordinación de la respiración succión y deglución
011723 Crecimiento extensión (p. ej., encajarle con la ropa de la cuna, arroparle, saco de dormir, hamaca, sombrero y ropa).
 Proporcionar apoyos para mantener la postura y evitar deformidades (p. ej., rodillos en la espalda, encajarle
Conocimientos: cuidados del recién nacido pre término con la ropa de la cuna, sacos de dormir y cojines circulares para la cabeza).
1840  Realizar cambios posturales frecuentes del lactante.
 Orientar los brazos en la línea media para facilitar las actividades de llevarse la mano a la boca.
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre los  Usar el pañal de tamaño adecuado para evitar la abducción de la cadera.
cuidados de un recién nacido pretérmino nacido a las 24-37  Monitorizar los estímulos (p. ej., luz, ruido, manipulación y procedimientos) en el entorno del lactante y
semanas de gestación. reducirlos cuando sea posible.
Indicadores:
 Reducir la luz ambiental.
184001 Causas y factores que contribuyen a la prematuridad
184002 Características del lactante prematuro  Proteger los ojos del lactante cuando se usen luces potentes.
184003 Hitos principales del desarrollo  Modificar la iluminación ambiental para proporcionar un ritmo circadiano.
184004 Posición adecuada del lactante  Reducir el ruido ambiental (es decir, bajar la intensidad de las alarmas y teléfonos y responder con rapidez a
184005 Patrón sueño vigilia del lactante ellos, además, de evitar hablar cerca del cabecero del lactante).
184006 Necesidades respiratorias  Colocar la incubadora lejos de las fuentes de ruido (p. ej., pilas, puertas, teléfono, zonas de alta actividad,
184007 Necesidades de termorregulación. radio, y tráfico).
184008 Necesidades de cuidado de la piel.  Programar los cuidados del lactante y su alimentación según el ciclo de sueño-vigilia.
184009 Necesidades de monitorización fisiológica.
 Reunir y preparar el equipo necesario lejos de la cabecera del lactante.
184010 Necesidades de Monitorización de la hidratación.
184011 Necesidades de monitorización de la glucosa.  Agrupar los cuidados para favorecer el intervalo de sueño más largo posible y la conservación de la energía.
184012 Estrategias de control del dolor  Colocar al lactante para dormir en decúbito prono erguido sobre el tórax del progenitor descubierto, si es
184013 Medicación prescrita adecuado.
184014 Pruebas de imagen diagnóstica  Proporcionar una silla cómoda en una zona tranquila para la alimentación.
184015 Pruebas de laboratorio  Usar movimientos lentos y suaves al manipular, alimentar y cuidar al lactante.
184016 Necesidades Nutricionales  Colocar al lactante y sujetarlo durante toda la toma de alimentación, manteniendo la flexión y la posición de
184017 Importancia del control ambiental la línea media (p. ej., apoyar el hombro y el tronco, sujetar el pie, mano colgando, uso de un saco de dormir
184018 Beneficios del método canguro.
o arroparle).
184019 Rutina de cuidados intensivos neonatales.
184020 Estrategias de crianza en el hospital.  Alimentar al lactante en posición erguida para favorecer la extensión de la lengua y la deglución.
184021 Estrategias para potenciar el vínculo con el lactante.  Fomentar la participación de los progenitores en la alimentación.
184022 Estrategias para adaptarse al aumento de la familia.  Fomentar la lactancia materna.
 Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
 Usar un chupete durante la alimentación con sonda y entre las tomas para que el lactante realice una
Adaptación del Recién nacido 0118 succión no nutritiva con el fin de fomentar la estabilidad fisiológica y el estado nutricional.
 Facilitar la transición de estado y la relajación durante los procedimientos dolorosos y estresantes, pero
Definición: Respuesta adaptativa al entorno extrauterino de necesarios.
un recién nacido fisiológicamente maduro durante los  Establecer unas rutinas constantes y predecibles para favorecer unos ciclos de sueño-vigilia regulares.
primeros 28 días.
Indicadores:  Proporcionar estimulación con música instrumental grabada, móviles, masaje, meciendo al lactante y
011801 Puntuación Apgar tocándole.

264
011802 Índice de edad gestacional  Monitorizar y manejar las necesidades de oxigenación.
011803 Frecuencia cardiaca (100-160)
011804 Frecuencia respiratoria (30-60) Cuidados del lactante 6820
011805 Tasa de presión arterial entre brazo y pierna
011806 Saturación de oxígeno <90%
Definición: Provisión de cuidados a lactantes menores de 1 año de edad, adecuados al nivel de desarrollo y
011807 Termorregulación
011808 Coloración cutánea centrados en la familia.
011809 Ojos limpios Actividades:
011810 Sequedad del cordón umbilical • Monitorizar el peso y la talla del lactante.
011811 Peso • Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
010112 Tolerancia a la alimentación • Tener en cuenta las preferencias de los progenitores para el baño, cuando sea posible.
011813 Reflejo de succión • Cambiar los pañales.
011814 Tono muscular • Dar al lactante alimentos que sean adecuados al nivel de desarrollo.
011815 Movimiento sincrónico fluido
• Disponer oportunidades de succión no nutritiva.
011816 Atención a estímulos
011817 Respuesta a estímulos • Mantener las barras laterales de la cuna levantadas cuando no se esté cuidando al bebé.
011818 Alerta mantenida durante la interacción • Retirar los objetos pequeños de la cuna (p. ej., tapones de jeringa y torundas para el alcohol).
011819 Interacción con el cuidador • Monitorizar la seguridad del ambiente del lactante.
011820 Auto consuelo • Proporcionar al lactante juguetes seguros, adecuados al nivel de desarrollo.
011821 Glucemia • Proporcionar información a los progenitores acerca del desarrollo y la crianza de niños.
011822 Pruebas combs • Proporcionar estimulación visual, auditiva, táctil y cinética durante el juego.
011823 Concentración de bilirrubinas
• Estructurar el juego y los cuidados teniendo en cuenta el temperamento del lactante.
011824 Evacuación intestinal
011825 Eliminación urinaria • Hablar con el lactante mientras se le administran los cuidados.
• Animar a los progenitores a que realicen los cuidados diarios del lactante (p. ej., baño, alimentación,
Conocimientos: cuidados del lactante 1819 administración de medicación o cambios de vendajes).
• Aconsejar a los progenitores a que realicen los cuidados especiales del lactante.
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la • Reforzar la habilidad de los progenitores para realizar los cuidados especiales del lactante.
asistencia del niño desde el nacimiento hasta un año de edad.
• Informar a los progenitores acerca del estado del lactante.
Indicadores:
181901 Características del lactante normal • Implicar a los progenitores en el proceso de toma de decisiones, proporcionando apoyo durante todo el tiempo
181902 Desarrollo y crecimiento normales que dure éste.
181903 Coge al lactante adecuadamente • Explicar a los progenitores las razones del tratamiento y procedimientos.
181904 Posición adecuada del lactante • Ofrecer a los progenitores la posibilidad de estar presentes durante el procedimiento o de volver cuando se
181905 Prácticas para la seguridad del lactante finalice.
181906 Envolver con ropas al lactante • Consolar al lactante meciéndole, cogiéndole, abrazándole o apretándole.
181928 Técnicas de reanimación cardiopulmonar apropiadas
• Monitorizar la presencia de signos de dolor en el lactante, como dar patadas, flexionar las rodillas, llanto
para la edad
181908 Succión nutritiva frente a la no nutritiva constante y dificultad para consolarle.
181909 Pros y contras de las opciones de alimentación del • Utilizar estrategias de manejo del dolor (p. ej., distracción, implicación de los progenitores, colocación,
lactante arroparlo o manipulación ambiental).
181910 Técnicas de alimentación del lactante • Fomentar las visitas y la estancia nocturna de la familia en el hospital.
181911 Signos y síntomas de deshidratación • Proporcionar apoyo emocional y espiritual a los progenitores (p. ej., estar dispuestos a escuchar, ayudar con
181912 Signos de ictericia el mantenimiento o creación de estrategias de afrontamiento, o derivar a los servicios adecuados)
181913 Baño del lactante
• Mantener la rutina diaria del lactante durante la hospitalización, cuando sea posible.
181914 Cuidados del cordón umbilical

265
181915 Colocación de los pañales • Disponer un ambiente tranquilo, sin interrupciones, durante los períodos de siesta y por la noche.
181916 Vestido adecuado para el entorno • Proteger los ojos y los genitales con protectores opacos cuando el niño reciba fototerapia.
181917 Técnicas para tomar la temperatura • Quitar la mascarilla ocular durante las tomas de alimentación y con regularidad para monitorizar la presencia
181918 Patrones de sueño-vigilia del lactante
de exudado o de irritación corneal.
181919 Señales de comunicación del lactante
181920 Métodos de estimulación del lactante • Monitorizar el hematocrito y administrar transfusiones de sangre cuando sea necesario.
181921 Técnicas de relajación del lactante
181923 Necesidades especiales de cuidados Enseñanza: estimulación del lactante (0-4 meses) 5655
181929 Grupos de apoyo disponibles.
Definición: Enseñanza a los progenitores y cuidadores para proporcionar las actividades sensoriales adecuadas
Lazos afectivos padres e hijos 1500 para favorecer el desarrollo y el movimiento durante los cuatro primeros meses de vida.
Actividades:
Definición: Conductas del padre y del hijo que demuestran un  Describir el desarrollo normal del lactante.
vínculo afectivo perdurable.  Ayudar a los progenitores a identificar aspectos de predisposición y respuestas a la estimulación por parte del
Indicadores:
lactante.
150004 Verbalizan sentimientos positivos hacia el lactante
150013 Hablan al lactante  Proteger al lactante de la sobreestimulación.
150015 Responden a señales del lactante  Ayudar a los progenitores a planificar una rutina para la estimulación del lactante.
150016 Consuelan y tranquiliza al lactante  Enseñar a los progenitores/cuidadores a realizar actividades que favorezcan el movimiento y/o proporcionen
150024 Sostienen al lactante para alimentarse estimulación sensorial.
 Hacer que los progenitores demuestren las actividades aprendidas durante la enseñanza.
Desempeño del rol de padres: lactantes 2904
 Enseñar a los progenitores a fomentar la interacción cara a cara con el lactante.
Definición: Acciones parentales para proporcionar a un  Enseñar a los progenitores a hablar, cantar y sonreír al lactante mientras se le cuida.
lactante un entorno físico, emocional, espiritual y social,  Enseñar a los progenitores a elogiar al lactante por todos los esfuerzos por responder a la estimulación.
seguro, enriquecedor y positivo desde los 28 días hasta el año.  Enseñar a los progenitores a tocar y abrazar al bebé con frecuencia.
Indicadores:
 Enseñar a los progenitores a responder a los lloros, cogiendo, acunando, cantando, hablando, caminando,
290401 Muestra una relación cariñosa.
290402 Proporciona actividades para el desarrollo seguras y cambiando de posición, frotando/masajeando la espalda y arropando al bebé, según proceda.
apropiadas para la edad.  Enseñar a los progenitores a balancear al lactante en posición vertical o en posición de cuna.
290403 Interactúa con el lactante para promover la confianza  Enseñar a los progenitores a lavar o bañar al bebé acariciándole con un masaje con una manopla o esponja
290404 Interactúa con el lactante para promover el desarrollo suave y secando con una toalla suave.
del lenguaje.  Enseñar a los progenitores a dar un masaje al lactante con una loción, con caricias suaves pero firmes.
290405 Interactúa con el lactante para promover el desarrollo
social.  Enseñar a los progenitores a potenciar el uso de sonajeros, animando a seguir el sonido.
290406 Proporciona objetos de transición para reducir la  Enseñar a los progenitores a dar oportunidades al lactante para que alcance objetos.
ansiedad.  Enseñar a los progenitores a favorecer el seguimiento visual de objetos.
290407 Responde adecuadamente al temperamento del  Enseñar a los progenitores a cambiar de posición al lactante cada hora a menos que esté durmiendo,
lactante. colocándolo en una silla para niños, hamaca, cochecito, según proceda.
290408 Proporciona una estimulación sensorial/motora
adecuada.  Enseñar a los progenitores a jugar con el lactante.

Educación parental: lactante 5568

Definición: Enseñanza de los cuidados afectivos y físicos necesarios durante el primer año de vida.

266
 Actividades:
 Determinar los conocimientos y la buena disposición y la habilidad de los progenitores para aprender sobre
los cuidados del lactante.
 Monitorizar las necesidades de aprendizaje de la familia.
 Proporcionar guiado anticipatorio acerca de los cambios del desarrollo durante los primeros años de vida.
 Ayudar a los progenitores a encontrar maneras de integrar al lactante en el sistema familiar.
 Enseñar a los progenitores habilidades para cuidar al recién nacido.
 Mostrar cómo los progenitores pueden estimular el desarrollo del bebé.
 Alentar a los progenitores a coger, abrazar, dar masajes y tocar al bebé.
 Animar a los progenitores a hablar y a leer al bebé.
 Animar a los progenitores a proporcionar estimulación auditiva y visual agradable.
 Animar a los progenitores a jugar con el bebé.
 Animar a los progenitores a asistir a las clases de preparación parental.
 Proporcionar apoyo a los progenitores durante el aprendizaje de las habilidades de cuidados del lactante.
 Ayudar a los progenitores a interpretar las indicaciones no verbales, los llantos y las vocalizaciones del bebé.
 Proporcionar orientación anticipatoria acerca de las características conductuales del recién nacido.
 Informar sobre las características conductuales del recién nacido.
 Mostrar los reflejos a los progenitores y explicar su significado en el cuidado del lactante.
 Comentar las capacidades del lactante para interaccionar.
 Ayudar a los progenitores a identificar las características conductuales del lactante.
 Demostrar las habilidades y los puntos fuertes del lactante a los progenitores.
 Explicar y mostrar los estados del lactante.
 Demostrar técnicas para tranquilizar.
 Monitorizar la habilidad del progenitor para reconocer las necesidades fisiológicas del lactante.
 Reforzar las conductas del cuidador.
 Reforzar las habilidades que el progenitor desempeña adecuadamente para atender al lactante y darle
confianza.
 Proporcionar información a los progenitores para que el entorno del hogar sea seguro para el lactante.
 Proporcionar información sobre necesidades de seguridad del bebé en los vehículos.

Cuidados de canguro (del niño prematuro) 6840

Definición: Fomentar el contacto piel con piel entre el progenitor u otro cuidador y el bebé prematuro
fisiológicamente estable.
PUNTUACIÓN DIANA
1 Gravemente comprometido Actividades:
2 Sustancialmente comprometido  Explicar las ventajas e implicaciones de proporcionar un contacto piel con piel al bebé.
3 Moderadamente comprometido  Vigilar los factores que influyen en la participación de los padres en el cuidado (p. ej., disposición, salud,
4 Levemente comprometido disponibilidad y presencia de sistema de apoyo).
5 No comprometido  Asegurar que el estado fisiológico del bebé cumple con las directrices de participación en los cuidados.
267
 Preparar un ambiente tranquilo, privado y cálido.
 Indicar al progenitor que lleve ropa cómoda que se abra por delante.
 Instruir al progenitor acerca del traslado del bebé desde la incubadora, cama calentadora o cuna y el manejo
del equipo y tubos.
 Colocar al bebé con pañales, erguido en posición de prono, sobre el tórax del progenitor.
 Girar la cabeza del bebé hacia un lado en una posición ligeramente extendida para facilitar el contacto ocular
con el progenitor y mantener la vía aérea abierta.
 Evitar la flexión hacia delante y la hiperextensión de la cabeza del bebé.
 Las caderas y brazos del bebé deben estar flexionados.
 Afianzar la postura del bebé y del progenitor (p. ej., atar una prenda alrededor del conjunto bebé-progenitor,
arropar al bebé con la ropa del progenitor y colocar una manta por encima de ambos).
 Instruir al progenitor como introducir y sacar al bebé de entre la ropa de unión.
 Animar al progenitor a que se centre en el bebé en vez de en los ajustes y equipos de tecnología avanzada.
 Animar al progenitor a que acaricie suavemente al bebé en la posición erguida en prono.
 Animar al progenitor a que acune suavemente al bebé en la posición erguida en prono.
 Fomentar la estimulación auditiva del bebé.
 Apoyar al progenitor en la alimentación y en los cuidados del bebé.
 Instruir al progenitor que sujete al bebé abarcándole con ambas manos.
 Animar al progenitor a que identifique las claves de conducta del bebé.
 Señalar al progenitor los cambios de estado fisiológico del bebé.
 Animar al progenitor a que se siente, se ponga de pie, camine y realice otras actividades de interés mientras
mantiene el contacto piel con piel.
 Animar a las madres durante el posparto a deambular cada 90 minutos mientras mantienen el contacto piel
con piel, para evitar la enfermedad trombótica.
 Aconsejar al progenitor que disminuya la actividad cuando el bebé muestre signos de estimulación excesiva,
molestia o rechazo.
 Aconsejar a la madre/padre que deje dormir al bebé durante los cuidados de técnica canguro.
 Fomentar la lactancia materna durante los cuidados de técnica
 canguro si es apropiado.
 Animar al progenitor a que realice los cuidados de técnica canguro al menos 60 minutos, si es posible, para
evitar cambios frecuentes y potencialmente estresantes.
 Instruir al progenitor para que aumente de forma gradual el tiempo de cada contacto piel con piel, de modo
que el período sea al final lo más continuo posible.
 Monitorizar la reacción emocional y las preocupaciones del progenitor en relación con los cuidados de técnica
canguro.
 Monitorizar el estado fisiológico del bebé (color, temperatura, frecuencia cardíaca y apnea).
 Instruir al progenitor sobre el modo de monitorizar el estado fisiológico del bebé.
 Apoyar al progenitor para que continúe el contacto piel con piel en el domicilio.
 Interrumpir el cuidado si el bebé desarrolla un compromiso fisiológico o agitación.
268
Fomentar el desarrollo: lactantes 8278

Definición: Facilitar el crecimiento óptimo de los niños menores de 1 año de edad en los ámbitos físico, cognitivo,
social y emocional.
Actividades:
 Instruir a los progenitores sobre una nutrición y unos hábitos adecuados de nutrición del lactante.
 Instruir sobre el modo adecuado de almacenar, preparar y manipular la leche materna o la leche artificial para
lactantes.
 Introducir los alimentos sólidos alrededor de los 6 meses de edad, instruyendo a los progenitores sobre la
selección y preparación de los alimentos, los métodos de introducción y el almacenamiento de los mismos.
 Instruir a los progenitores para que no ofrezcan al lactante un biberón cuando esté en la cama.
 Proporcionar orientación anticipatoria para el destete del lactante, incluidos los signos indicativos de que está
preparado.
 Ayudar a los progenitores a identificar la presencia de alteraciones o trastornos del sueño.
 Proporcionar estimulación visual, auditiva, táctil y cinética durante el juego.
 Proporcionar juguetes y actividades seguros según el grado de desarrollo.
 Proporcionar una información precisa sobre los riesgos, beneficios, contraindicaciones y efectos secundarios
de las vacunas.
 Identificar la necesidad de inmunizaciones adicionales para grupos seleccionados de niños.
 Comentar las estrategias de tiempo de espera frente a las de castigo corporal para lograr la disciplina,
alentando las segundas.
 Instruir a los progenitores sobre estrategias de prevención de lesiones adaptadas al estadio concreto de
desarrollo del niño y a su nivel de curiosidad.
 Instruir a los progenitores sobre las estrategias de prevención del SMSL (síndrome de muerte súbita del
lactante).
 Fomentar y facilitar el vínculo y el apego de la familia con el lactante.
 Apoyar y alabar las habilidades y esfuerzos parentales.
 Proporcionar información a los progenitores sobre el desarrollo y la crianza del niño.
 Remitir a servicios de educación parental, según corresponda.

269
Dominio 13 Crecimiento / Desarrollo
Clase 2. Concepto: Desarrollo
Riesgo de retraso en el desarrollo infantil

Página. 570 Código del Diagnóstico: 00305 Aprobado. 2022 Nivel de evidencia 2.3.

Definición: Niño que es susceptible de no lograr los hitos del desarrollo dentro del plazo previsto.

Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Estimulación inadecuada ● Niños cuyas madres recibieron atención prenatal inadecuada. ● Enfermedades genéticas congénitas
● Niños con estándares de crecimiento por debajo de lo normal para la edad ● Abuso de sustancias prenatales
y sexo.
● Neonatos de bajo peso al nacer
● Neonatos prematuros

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Cuidados del lactante: prematuro 6826

Definición: Integración extrauterina de la función Definición: Armonizar las prácticas de cuidados con las necesidades de desarrollo y fisiológicas individuales del lactante
fisiológica y conductual del recién nacido entre las prematuro para fomentar el crecimiento y el desarrollo.
semanas 24 y 37 de gestación. Actividades:
Indicadores:  Crear una relación terapéutica y de apoyo con los progenitores.
011701 Frecuencia cardiaca (120-160)  Proporcionar espacio para el progenitor en la unidad y a la cabecera de la cama del lactante.
011702 Índice de edad gestacional  Ofrecer a los progenitores una información precisa y basada en la evidencia sobre la afección, el tratamiento y las
011703 Frecuencia Respiratoria (30-60) necesidades del lactante.
011704 Saturación de Oxígeno <85%
 Informar a los progenitores sobre los aspectos del desarrollo en los lactantes prematuros.
011705 Termorregulación
011706 Coloración cutánea  Facilitar el vínculo/apego entre los progenitores y el lactante.
011707 Tolerancia alimentaria  Instruir a los progenitores para que identifiquen las señales y estados del lactante.
011708 Tono muscular relajado  Mostrar cómo llamar la atención visual o auditiva del lactante.
011709 Movimiento sincrónico fluido  Ayudar a los progenitores a planificar los cuidados en respuesta a las señales y estados del lactante.
011710 Postura flexionada  Indicar las actividades autorreguladoras del lactante (p. ej., llevarse la mano a la boca, succionar, uso de estímulos
011711 Posición de las manos hacia la boca visuales o auditivos).
011712 Sueño profundo
 Proporcionar un «tiempo muerto» cuando el lactante muestre signos de estrés (p. ej., separación de los dedos de la
011713 Sueño ligero
mano, mal color, fluctuación de la frecuencia cardíaca o respiratoria).
011714 Despierto, tranquilo
011715 Despierto activo  Instruir a los progenitores sobre el modo de consolar al lactante con técnicas de relajación conductual (p. ej., poner la
011716 Atento a los estímulos mano en el lactante, colocarle en una posición y arroparle).

270
011717 Responde a estímulos  Crear un plan de desarrollo individualizado y actualizarlo con regularidad (p. ej., Programa Neonatal Individualizado de
011718 Señales de intervalo apropiadas Cuidados y Evaluación del Desarrollo [NIDCAP]).
011719 Alerta mantenida durante la interacción  Evitar la hiperestimulación, estimulando un sentido cada vez (es decir, evitar hablar al bebé mientras se le manipula y
011720 Interacción con el cuidador se le mira mientras está alimentándose).
011721 Auto consolación
 Proporcionar límites que mantengan la flexión de las extremidades mientras se deja espacio para la extensión (p. ej.,
011722 Coordinación de la respiración succión y
deglución encajarle con la ropa de la cuna, arroparle, saco de dormir, hamaca, sombrero y ropa).
011723 Crecimiento  Proporcionar apoyos para mantener la postura y evitar deformidades (p. ej., rodillos en la espalda, encajarle con la ropa
de la cuna, sacos de dormir y cojines circulares para la cabeza).
Conocimientos: cuidados del recién nacido pre  Realizar cambios posturales frecuentes del lactante.
término 1840  Orientar los brazos en la línea media para facilitar las actividades de llevarse la mano a la boca.
 Usar el pañal de tamaño adecuado para evitar la abducción de la cadera.
Definición: Grado de conocimiento transmitido  Monitorizar los estímulos (p. ej., luz, ruido, manipulación y procedimientos) en el entorno del lactante y reducirlos
sobre los cuidados de un recién nacido pretérmino cuando sea posible.
nacido a las 24-37 semanas de gestación.
Indicadores:  Reducir la luz ambiental.
184001 Causas y factores que contribuyen a la  Proteger los ojos del lactante cuando se usen luces potentes.
prematuridad  Modificar la iluminación ambiental para proporcionar un ritmo circadiano.
184002 Características del lactante prematuro  Reducir el ruido ambiental (es decir, bajar la intensidad de las alarmas y teléfonos y responder con rapidez a ellos,
184003 Hitos principales del desarrollo además, de evitar hablar cerca del cabecero del lactante).
184004 Posición adecuada del lactante  Colocar la incubadora lejos de las fuentes de ruido (p. ej., pilas, puertas, teléfono, zonas de alta actividad, radio, y
184005 Patrón sueño vigilia del lactante tráfico).
184006 Necesidades respiratorias  Programar los cuidados del lactante y su alimentación según el ciclo de sueño-vigilia.
184007 Necesidades de termorregulación.
 Reunir y preparar el equipo necesario lejos de la cabecera del lactante.
184008 Necesidades de cuidado de la piel.
184009 Necesidades de monitorización fisiológica.  Agrupar los cuidados para favorecer el intervalo de sueño más largo posible y la conservación de la energía.
184010 Necesidades de Monitorización de la  Colocar al lactante para dormir en decúbito prono erguido sobre el tórax del progenitor descubierto, si es adecuado.
hidratación.  Proporcionar una silla cómoda en una zona tranquila para la alimentación.
184011 Necesidades de monitorización de la  Usar movimientos lentos y suaves al manipular, alimentar y cuidar al lactante.
glucosa.  Colocar al lactante y sujetarlo durante toda la toma de alimentación, manteniendo la flexión y la posición de la línea
184012 Estrategias de control del dolor media (p. ej., apoyar el hombro y el tronco, sujetar el pie, mano colgando, uso de un saco de dormir o arroparle).
184013 Medicación prescrita
 Alimentar al lactante en posición erguida para favorecer la extensión de la lengua y la deglución.
184014 Pruebas de imagen diagnóstica
184015 Pruebas de laboratorio  Fomentar la participación de los progenitores en la alimentación.
184016 Necesidades Nutricionales  Fomentar la lactancia materna.
184017 Importancia del control ambiental  Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
184018 Beneficios del método canguro.  Usar un chupete durante la alimentación con sonda y entre las tomas para que el lactante realice una succión no
184019 Rutina de cuidados intensivos neonatales. nutritiva con el fin de fomentar la estabilidad fisiológica y el estado nutricional.
184020 Estrategias de crianza en el hospital.  Facilitar la transición de estado y la relajación durante los procedimientos dolorosos y estresantes, pero necesarios.
184021 Estrategias para potenciar el vínculo con el  Establecer unas rutinas constantes y predecibles para favorecer unos ciclos de sueño-vigilia regulares.
lactante.
 Proporcionar estimulación con música instrumental grabada, móviles, masaje, meciendo al lactante y tocándole.
184022 Estrategias para adaptarse al aumento de
la familia.  Monitorizar y manejar las necesidades de oxigenación.
Adaptación del Recién nacido 0118
Cuidados del lactante 6820

271
Definición: Respuesta adaptativa al entorno Definición: Provisión de cuidados a lactantes menores de 1 año de edad, adecuados al nivel de desarrollo y centrados en la
extrauterino de un recién nacido fisiológicamente familia.
maduro durante los primeros 28 días. Actividades:
Indicadores:
• Monitorizar el peso y la talla del lactante.
011801 Puntuación Apgar
011802 Índice de edad gestacional • Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
011803 Frecuencia cardiaca (100-160) • Tener en cuenta las preferencias de los progenitores para el baño, cuando sea posible.
011804 Frecuencia respiratoria (30-60) • Cambiar los pañales.
011805 Tasa de presión arterial entre brazo y • Dar al lactante alimentos que sean adecuados al nivel de desarrollo.
pierna • Disponer oportunidades de succión no nutritiva.
011806 Saturación de oxígeno <90% • Mantener las barras laterales de la cuna levantadas cuando no se esté cuidando al bebé.
011807 Termorregulación
• Retirar los objetos pequeños de la cuna (p. ej., tapones de jeringa y torundas para el alcohol).
011808 Coloración cutánea
011809 Ojos limpios • Monitorizar la seguridad del ambiente del lactante.
011810 Sequedad del cordón umbilical • Proporcionar al lactante juguetes seguros, adecuados al nivel de desarrollo.
011811 Peso • Proporcionar información a los progenitores acerca del desarrollo y la crianza de niños.
010112 Tolerancia a la alimentación • Proporcionar estimulación visual, auditiva, táctil y cinética durante el juego.
011813 Reflejo de succión • Estructurar el juego y los cuidados teniendo en cuenta el temperamento del lactante.
011814 Tono muscular • Hablar con el lactante mientras se le administran los cuidados.
011815 Movimiento sincrónico fluido
• Animar a los progenitores a que realicen los cuidados diarios del lactante (p. ej., baño, alimentación, administración de
011816 Atención a estímulos
011817 Respuesta a estímulos medicación o cambios de vendajes).
011818 Alerta mantenida durante la interacción • Aconsejar a los progenitores a que realicen los cuidados especiales del lactante.
011819 Interacción con el cuidador • Reforzar la habilidad de los progenitores para realizar los cuidados especiales del lactante.
011820 Auto consuelo • Informar a los progenitores acerca del estado del lactante.
011821 Glucemia • Implicar a los progenitores en el proceso de toma de decisiones, proporcionando apoyo durante todo el tiempo que dure
011822 Pruebas combs
éste.
011823 Concentración de bilirrubinas
011824 Evacuación intestinal • Explicar a los progenitores las razones del tratamiento y procedimientos.
011825 Eliminación urinaria • Ofrecer a los progenitores la posibilidad de estar presentes durante el procedimiento o de volver cuando se finalice.
• Consolar al lactante meciéndole, cogiéndole, abrazándole o apretándole.
• Monitorizar la presencia de signos de dolor en el lactante, como dar patadas, flexionar las rodillas, llanto constante y
Lazos afectivos padres e hijos 1500 dificultad para consolarle.
• Utilizar estrategias de manejo del dolor (p. ej., distracción, implicación de los progenitores, colocación, arroparlo o
Definición: Conductas del padre y del hijo que
manipulación ambiental).
demuestran un vínculo afectivo perdurable.
Indicadores: • Fomentar las visitas y la estancia nocturna de la familia en el hospital.
150004 Verbalizan sentimientos positivos hacia el • Proporcionar apoyo emocional y espiritual a los progenitores (p. ej., estar dispuestos a escuchar, ayudar con el
lactante mantenimiento o creación de estrategias de afrontamiento, o derivar a los servicios adecuados)
150013 Hablan al lactante • Mantener la rutina diaria del lactante durante la hospitalización, cuando sea posible.
150015 Responden a señales del lactante • Disponer un ambiente tranquilo, sin interrupciones, durante los períodos de siesta y por la noche.
150016 Consuelan y tranquiliza al lactante • Cubrir los ojos y los genitales con protectores opacos cuando el niño reciba fototerapia.
150024 Sostienen al lactante para alimentarse
• Quitar la mascarilla ocular durante las tomas de alimentación y con regularidad para monitorizar la presencia de exudado
Conocimientos: cuidados del lactante 1819 o de irritación corneal.
• Monitorizar el hematocrito y administrar transfusiones de sangre cuando sea necesario.

272
Definición: Grado de conocimiento transmitido Fomentar el desarrollo: lactantes 8278
sobre la asistencia del niño desde el nacimiento
hasta un año de edad. Definición: Facilitar el crecimiento óptimo de los niños menores de 1 año de edad en los ámbitos físico, cognitivo, social y
Indicadores:
emocional.
181901 Características del lactante normal
181902 Desarrollo y crecimiento normales Actividades:
181903 Coge al lactante adecuadamente • Instruir a los progenitores sobre una nutrición y unos hábitos adecuados de nutrición del lactante.
181904 Posición adecuada del lactante • Instruir sobre el modo adecuado de almacenar, preparar y manipular la leche materna o la leche artificial para lactantes.
181905 Prácticas para la seguridad del lactante • Introducir los alimentos sólidos alrededor de los 6 meses de edad, instruyendo a los progenitores sobre la selección y
181906 Envolver con ropas al lactante preparación de los alimentos, los métodos de introducción y el almacenamiento de los mismos.
181928 Técnicas de reanimación cardiopulmonar • Instruir a los progenitores para que no ofrezcan al lactante un biberón cuando esté en la cama.
apropiadas para la edad
• Proporcionar orientación anticipatoria para el destete del lactante, incluidos los signos indicativos de que está preparado.
181908 Succión nutritiva frente a la no nutritiva
181909 Pros y contras de las opciones de • Ayudar a los progenitores a identificar la presencia de alteraciones o trastornos del sueño.
alimentación del lactante • Proporcionar estimulación visual, auditiva, táctil y cinética durante el juego.
181910 Técnicas de alimentación del lactante • Proporcionar juguetes y actividades seguros según el grado de desarrollo.
181911 Signos y síntomas de deshidratación • Proporcionar una información precisa sobre los riesgos, beneficios, contraindicaciones y efectos secundarios de las
181912 Signos de ictericia vacunas.
181913 Baño del lactante • Identificar la necesidad de inmunizaciones adicionales para grupos seleccionados de niños.
181914 Cuidados del cordón umbilical
• Comentar las estrategias de tiempo de espera frente a las de castigo corporal para lograr la disciplina, alentando las
181915 Colocación de los pañales
181916 Vestido adecuado para el entorno segundas.
181917 Técnicas para tomar la temperatura • Instruir a los progenitores sobre estrategias de prevención de lesiones adaptadas al estadio concreto de desarrollo del
181918 Patrones de sueño-vigilia del lactante niño y a su nivel de curiosidad.
181919 Señales de comunicación del lactante • Instruir a los progenitores sobre las estrategias de prevención del SMSL (síndrome de muerte súbita del lactante).
181920 Métodos de estimulación del lactante • Fomentar y facilitar el vínculo y el apego de la familia con el lactante.
181921 Técnicas de relajación del lactante
• Apoyar y alabar las habilidades y esfuerzos parentales.
181923 Necesidades especiales de cuidados
181929 Grupos de apoyo disponibles • Proporcionar información a los progenitores sobre el desarrollo y la crianza del niño.
• Remitir a servicios de educación parental, según corresponda.

Desempeño del rol de padres: lactantes 2904 Cuidados de canguro (del niño prematuro) 6840

Definición: Acciones parentales para proporcionar Definición: Fomentar el contacto piel con piel entre el progenitor u otro cuidador y el bebé prematuro fisiológicamente estable.
a un lactante un entorno físico, emocional, espiritual Actividades:
y social, seguro, enriquecedor y positivo desde los
• Explicar las ventajas e implicaciones de proporcionar un contacto piel con piel al bebé.
28 días hasta el año.
Indicadores: • Vigilar los factores que influyen en la participación de los padres en el cuidado (p. ej., disposición, salud, disponibilidad y
290401 Muestra una relación cariñosa. presencia de sistema de apoyo).
290402 Proporciona actividades para el desarrollo • Asegurar que el estado fisiológico del bebé cumple con las directrices de participación en los cuidados.
seguras y apropiadas para la edad. • Preparar un ambiente tranquilo, privado y cálido.
290403 Interactúa con el lactante para promover la • Indicar al progenitor que lleve ropa cómoda que se abra por delante.
confianza • Instruir al progenitor acerca del traslado del bebé desde la incubadora, cama calentadora o cuna y el manejo del equipo
290404 Interactúa con el lactante para promover el
y tubos.
desarrollo del lenguaje.
• Colocar al bebé con pañales, erguido en posición de prono, sobre el tórax del progenitor.

273
290405 Interactúa con el lactante para promover el • Girar la cabeza del bebé hacia un lado en una posición ligeramente extendida para facilitar el contacto ocular con el
desarrollo social. progenitor y mantener la vía aérea abierta.
290406 Proporciona objetos de transición para • Evitar la flexión hacia delante y la hiperextensión de la cabeza del bebé.
reducir la ansiedad.
• Las caderas y brazos del bebé deben estar flexionados.
290407 Responde adecuadamente al
temperamento del lactante. • Afianzar la postura del bebé y del progenitor (p. ej., atar una prenda alrededor del conjunto bebé-progenitor, arropar al
290408 Proporciona una estimulación bebé con la ropa del progenitor y colocar una manta por encima de ambos).
sensorial/motora adecuada. • Instruir al progenitor como introducir y sacar al bebé de entre la ropa de unión.
• Animar al progenitor a que se centre en el bebé en vez de en los ajustes y equipos de tecnología avanzada.
• Animar al progenitor a que acaricie suavemente al bebé en la posición erguida en prono.
• Animar al progenitor a que acunó suavemente al bebé en la posición erguida en prono.
• Fomentar la estimulación auditiva del bebé.
• Apoyar al progenitor en la alimentación y en los cuidados del bebé.
• Instruir al progenitor que sujete al bebé abarcando con ambas manos.
• Animar al progenitor a que identifique las claves de conducta del bebé.
• Señalar al progenitor los cambios de estado fisiológico del bebé.
• Animar al progenitor a que se siente, se ponga de pie, camine y realice otras actividades de interés mientras mantiene
el contacto piel con piel.
• Animar a las madres durante el posparto a deambular cada 90 minutos mientras mantienen el contacto piel con piel, para
evitar la enfermedad trombótica.
• Aconsejar al progenitor que disminuya la actividad cuando el bebé muestre signos de estimulación excesiva, molestia o
rechazo.
• Aconsejar a la madre/padre que deje dormir al bebé durante los cuidados de técnica canguro.
• Fomentar la lactancia materna durante los cuidados de técnica canguro si es apropiado.
• Animar al progenitor a que realice los cuidados de técnica canguro al menos 60 minutos, si es posible, para evitar cambios
frecuentes y potencialmente estresantes.
• Instruir al progenitor para que aumente de forma gradual el tiempo de cada contacto piel con piel, de modo que el período
sea al final lo más continuo posible.
• Monitorizar la reacción emocional y las preocupaciones del progenitor en relación con los cuidados de técnica canguro.
PUNTUACIÓN DIANA • Monitorizar el estado fisiológico del bebé (color, temperatura, frecuencia cardíaca y apnea).
1 Gravemente comprometido • Instruir al progenitor sobre el modo de monitorizar el estado fisiológico del bebé.
2 Sustancialmente comprometido
• Apoyar al progenitor para que continúe el contacto piel con piel en el domicilio.
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido • Interrumpir el cuidado si el bebé desarrolla un compromiso fisiológico o agitación.
5 No comprometido
Educación parental: lactante 5568

Definición: Enseñanza de los cuidados afectivos y físicos necesarios durante el primer año de vida.
Actividades:
• Determinar los conocimientos y la buena disposición y la habilidad de los progenitores para aprender sobre los cuidados
del lactante.
• Monitorizar las necesidades de aprendizaje de la familia.

274
• Proporcionar guiado anticipatorio acerca de los cambios del desarrollo durante los primeros años de vida.
• Ayudar a los progenitores a encontrar maneras de integrar al lactante en el sistema familiar.
• Enseñar a los progenitores habilidades para cuidar al recién nacido.
• Mostrar cómo los progenitores pueden estimular el desarrollo del bebé.
• Alentar a los progenitores a coger, abrazar, dar masajes y tocar al bebé.
• Animar a los progenitores a hablar y a leer al bebé.
• Animar a los progenitores a proporcionar estimulación auditiva y visual agradable.
• Animar a los progenitores a jugar con el bebé.
• Animar a los progenitores a asistir a las clases de preparación parental.
• Proporcionar apoyo a los progenitores durante el aprendizaje de las habilidades de cuidados del lactante.
• Ayudar a los progenitores a interpretar las indicaciones no verbales, los llantos y las vocalizaciones del bebé.
• Proporcionar orientación anticipatoria acerca de las características conductuales del recién nacido.
• Informar sobre las características conductuales del recién nacido.
• Mostrar los reflejos a los progenitores y explicar su significado en el cuidado del lactante.
• Comentar las capacidades del lactante para interaccionar.
• Ayudar a los progenitores a identificar las características conductuales del lactante.
• Demostrar las habilidades y los puntos fuertes del lactante a los progenitores.
• Explicar y mostrar los estados del lactante.
• Demostrar técnicas para tranquilizar.
• Monitorizar la habilidad del progenitor para reconocer las necesidades fisiológicas del lactante.
• Reforzar las conductas del cuidador.
• Reforzar las habilidades que el progenitor desempeña adecuadamente para atender al lactante y darle confianza.
• Proporcionar información a los progenitores para que el entorno del hogar sea seguro para el lactante.
• Proporcionar información sobre necesidades de seguridad del bebé en los vehículos.

Enseñanza: estimulación del lactante (0-4 meses) 5655

Definición: Enseñanza a los progenitores y cuidadores para proporcionar las actividades sensoriales adecuadas para
favorecer el desarrollo y el movimiento durante los cuatro primeros meses de vida.
Actividades:
• Describir el desarrollo normal del lactante.
• Ayudar a los progenitores a identificar aspectos de predisposición y respuestas a la estimulación por parte del lactante.
• Proteger al lactante de la sobreestimulación.
• Ayudar a los progenitores a planificar una rutina para la estimulación del lactante.
• Enseñar a los progenitores/cuidadores a realizar actividades que favorezcan el movimiento y/o proporcionen estimulación
sensorial.
• Hacer que los progenitores demuestran las actividades aprendidas durante la enseñanza.
• Enseñar a los progenitores a fomentar la interacción cara a cara con el lactante.
• Enseñar a los progenitores a hablar, cantar y sonreír al lactante mientras se le cuida.
• Enseñar a los progenitores a elogiar al lactante por todos los esfuerzos por responder a la estimulación.

275
• Enseñar a los progenitores a tocar y abrazar al bebé con frecuencia.
• Enseñar a los progenitores a responder a los lloros, cogiendo, acunando, cantando, hablando, caminando, cambiando
de posición, frotando/masajeando la espalda y arropando al bebé, según proceda.
• Enseñar a los progenitores a balancear al lactante en posición vertical o en posición de cuna.
• Enseñar a los progenitores a lavar o bañar al bebé acariciándole con un masaje con una manopla o esponja suave y
secarle con una toalla suave.
• Enseñar a los progenitores a dar un masaje al lactante con una loción, con caricias suaves pero firmes.
• Enseñar a los progenitores a potenciar el uso de sonajeros, animando a seguir el sonido.
• Enseñar a los progenitores a dar oportunidades al lactante para que alcance objetos.
• Enseñar a los progenitores a favorecer el seguimiento visual de objetos.
• Enseñar a los progenitores a cambiar de posición al lactante cada hora a menos que esté durmiendo, colocándolo en
una silla para niños, hamaca, cochecito, según proceda.
• Enseñar a los progenitores a jugar con el lactante.

276
Dominio 13 Crecimiento / Desarrollo
Clase 2. Concepto: Desarrollo
Retraso en el desarrollo motor del lactante

Página. 571 Código del Diagnóstico: 00315 Aprobado.2020. Nivel de evidencia 3.1

Definición: Individuo que constantemente no logra los hitos de desarrollo relacionado con el fortalecimiento normal de los huesos, los músculos y la capacidad de moverse y tocar el
entorno.
Relacionado con:

Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada

● Sobre estimulación del lactante. ● Lactantes en unidad de cuidados intensivos neonatales. ● Puntuación Apgar a los 5 minutos <7.
● Percepción de incompetencia en el ● Neonatos con estándares de crecimiento por debajo de lo normal ● Condiciones médicas complejas.
cuidado infantil. para la edad u el sexo. ● Anemia materna al final del embarazo.
● Tiempo insuficiente entre periodos de ● Lactantes de bajo peso al nacer. ● Síndrome de abstinencia neonatal.
estimulación infantil. ● Neonatos prematuros ● Trastornos del neurodesarrollo.
● Dificultad con el procesamiento sensorial. ● Neonatos prematuros que no reciben fisioterapia durante la ● Infección posnatal del lactante prematuro.
hospitalización. ● Trastorno de sensibilidad.

Manifestado por:

● Dificultad de elevación de la cabeza.

● Dificultad para mantener la cabeza en posición.

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Cuidados del lactante: prematuro 6826

Definición: Integración extrauterina de la función Definición: Armonizar las prácticas de cuidados con las necesidades de desarrollo y fisiológicas individuales del lactante
fisiológica y conductual del recién nacido entre las prematuro para fomentar el crecimiento y el desarrollo.
semanas 24 y 37 de gestación. Actividades:
Indicadores:  Crear una relación terapéutica y de apoyo con los progenitores.
011701 Frecuencia cardiaca (120-160)  Proporcionar espacio para el progenitor en la unidad y a la cabecera de la cama del lactante.
011702 Índice de edad gestacional  Ofrecer a los progenitores una información precisa y basada en la evidencia sobre la afección, el tratamiento y las
011703 Frecuencia Respiratoria (30-60) necesidades del lactante.
011704 Saturación de Oxígeno <85%
 Informar a los progenitores sobre los aspectos del desarrollo en los lactantes prematuros.
011705 Termorregulación
011706 Coloración cutánea  Facilitar el vínculo/apego entre los progenitores y el lactante.
011707 Tolerancia alimentaria  Instruir a los progenitores para que identifiquen las señales y estados del lactante.
011708 Tono muscular relajado  Mostrar cómo llamar la atención visual o auditiva del lactante.
011709 Movimiento sincrónico fluido  Ayudar a los progenitores a planificar los cuidados en respuesta a las señales y estados del lactante.
011710 Postura flexionada
011711 Posición de las manos hacia la boca
277
011712 Sueño profundo  Indicar las actividades autorreguladoras del lactante (p. ej., llevarse la mano a la boca, succionar, uso de estímulos
011713 Sueño ligero visuales o auditivos).
011714 Despierto, tranquilo  Proporcionar un «tiempo muerto» cuando el lactante muestre signos de estrés (p. ej., separación de los dedos de la
011715 Despierto activo mano, mal color, fluctuación de la frecuencia cardíaca o respiratoria).
011716 Atento a los estímulos
 Instruir a los progenitores sobre el modo de consolar al lactante con técnicas de relajación conductual (p. ej., poner la
011717 Responde a estímulos
011718 Señales de intervalo apropiadas mano en el lactante, colocarle en una posición y arroparle).
011719 Alerta mantenida durante la interacción  Crear un plan de desarrollo individualizado y actualizarlo con regularidad (p. ej., Programa Neonatal Individualizado de
011720 Interacción con el cuidador Cuidados y Evaluación del Desarrollo [NIDCAP]).
011721 Auto consolación  Evitar la hiperestimulación, estimulando un sentido cada vez (es decir, evitar hablar al bebé mientras se le manipula y se
011722 Coordinación de la respiración succión y le mira mientras está alimentándose).
deglución  Proporcionar límites que mantengan la flexión de las extremidades mientras se deja espacio para la extensión (p. ej.,
011723 Crecimiento encajarle con la ropa de la cuna, arroparle, saco de dormir, hamaca, sombrero y ropa).
 Proporcionar apoyos para mantener la postura y evitar deformidades (p. ej., rodillos en la espalda, encajarle con la ropa
Conocimientos: cuidados del recién nacido pre
de la cuna, sacos de dormir y cojines circulares para la cabeza).
término 1840
 Realizar cambios posturales frecuentes del lactante.
Definición: Grado de conocimiento transmitido  Orientar los brazos en la línea media para facilitar las actividades de llevarse la mano a la boca.
sobre los cuidados de un recién nacido pretérmino  Usar el pañal de tamaño adecuado para evitar la abducción de la cadera.
nacido a las 24-37 semanas de gestación.  Monitorizar los estímulos (p. ej., luz, ruido, manipulación y procedimientos) en el entorno del lactante y reducirlos cuando
Indicadores: sea posible.
184001 Causas y factores que contribuyen a la  Reducir la luz ambiental.
prematuridad  Proteger los ojos del lactante cuando se usen luces potentes.
184002 Características del lactante prematuro
 Modificar la iluminación ambiental para proporcionar un ritmo circadiano.
184003 Hitos principales del desarrollo
184004 Posición adecuada del lactante  Reducir el ruido ambiental (es decir, bajar la intensidad de las alarmas y teléfonos y responder con rapidez a ellos,
184005 Patrón sueño vigilia del lactante además, de evitar hablar cerca del cabecero del lactante).
184006 Necesidades respiratorias  Colocar la incubadora lejos de las fuentes de ruido (p. ej., pilas, puertas, teléfono, zonas de alta actividad, radio, y
184007 Necesidades de termorregulación. tráfico).
184008 Necesidades de cuidado de la piel.  Programar los cuidados del lactante y su alimentación según el ciclo de sueño-vigilia.
184009 Necesidades de monitorización fisiológica.  Reunir y preparar el equipo necesario lejos de la cabecera del lactante.
184010 Necesidades de Monitorización de la  Agrupar los cuidados para favorecer el intervalo de sueño más largo posible y la conservación de la energía.
hidratación.
 Colocar al lactante para dormir en decúbito prono erguido sobre el tórax del progenitor descubierto, si es adecuado.
184011 Necesidades de monitorización de la
glucosa.  Proporcionar una silla cómoda en una zona tranquila para la alimentación.
184012 Estrategias de control del dolor  Usar movimientos lentos y suaves al manipular, alimentar y cuidar al lactante.
184013 Medicación prescrita  Colocar al lactante y sujetarlo durante toda la toma de alimentación, manteniendo la flexión y la posición de la línea
184014 Pruebas de imagen diagnóstica media (p. ej., apoyar el hombro y el tronco, sujetar el pie, mano colgando, uso de un saco de dormir o arroparle).
184015 Pruebas de laboratorio  Alimentar al lactante en posición erguida para favorecer la extensión de la lengua y la deglución.
184016 Necesidades Nutricionales  Fomentar la participación de los progenitores en la alimentación.
184017 Importancia del control ambiental  Fomentar la lactancia materna.
184018 Beneficios del método canguro.
 Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
184019 Rutina de cuidados intensivos neonatales.
184020 Estrategias de crianza en el hospital.  Usar un chupete durante la alimentación con sonda y entre las tomas para que el lactante realice una succión no nutritiva
184021 Estrategias para potenciar el vínculo con el con el fin de fomentar la estabilidad fisiológica y el estado nutricional.
lactante.  Facilitar la transición de estado y la relajación durante los procedimientos dolorosos y estresantes, pero necesarios.

278
184022 Estrategias para adaptarse al aumento de  Establecer unas rutinas constantes y predecibles para favorecer unos ciclos de sueño-vigilia regulares.
la familia.  Proporcionar estimulación con música instrumental grabada, móviles, masaje, meciendo al lactante y tocándole.
Adaptación del Recién nacido 0118  Monitorizar y manejar las necesidades de oxigenación.

Definición: Respuesta adaptativa al entorno Cuidados del lactante 6820

extrauterino de un recién nacido fisiológicamente
maduro durante los primeros 28 días.
Indicadores: Definición: Provisión de cuidados a lactantes menores de 1 año de edad, adecuados al nivel de desarrollo y centrados en la
011801 Puntuación Apgar familia.
011802 Índice de edad gestacional Actividades:
011803 Frecuencia cardiaca (100-160) • Monitorizar el peso y la talla del lactante.
011804 Frecuencia respiratoria (30-60) • Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
011805 Tasa de presión arterial entre brazo y
• Tener en cuenta las preferencias de los progenitores para el baño, cuando sea posible.
pierna
011806 Saturación de oxígeno <90% • Cambiar los pañales.
011807 Termorregulación • Dar al lactante alimentos que sean adecuados al nivel de desarrollo.
011808 Coloración cutánea • Disponer oportunidades de succión no nutritiva.
011809 Ojos limpios • Mantener las barras laterales de la cuna levantadas cuando no se esté cuidando al bebé.
011810 Sequedad del cordón umbilical • Retirar los objetos pequeños de la cuna (p. ej., tapones de jeringa y torundas para el alcohol).
011811 Peso • Monitorizar la seguridad del ambiente del lactante.
010112 Tolerancia a la alimentación
• Proporcionar al lactante juguetes seguros, adecuados al nivel de desarrollo.
011813 Reflejo de succión
011814 Tono muscular • Proporcionar información a los progenitores acerca del desarrollo y la crianza de niños.
011815 Movimiento sincrónico fluido • Proporcionar estimulación visual, auditiva, táctil y cinética durante el juego.
011816 Atención a estímulos • Estructurar el juego y los cuidados teniendo en cuenta el temperamento del lactante.
011817 Respuesta a estímulos • Hablar con el lactante mientras se le administran los cuidados.
011818 Alerta mantenida durante la interacción • Animar a los progenitores a que realicen los cuidados diarios del lactante (p. ej., baño, alimentación, administración de
011819 Interacción con el cuidador medicación o cambios de vendajes).
011820 Auto consuelo
• Aconsejar a los progenitores a que realicen los cuidados especiales del lactante.
011821 Glucemia
011822 Pruebas combs • Reforzar la habilidad de los progenitores para realizar los cuidados especiales del lactante.
011823 Concentración de bilirrubinas • Informar a los progenitores acerca del estado del lactante.
011824 Evacuación intestinal • Implicar a los progenitores en el proceso de toma de decisiones, proporcionando apoyo durante todo el tiempo que dure
011825 Eliminación urinaria éste.
• Explicar a los progenitores las razones del tratamiento y procedimientos.
Lazos afectivos padres e hijos 1500
• Ofrecer a los progenitores la posibilidad de estar presentes durante el procedimiento o de volver cuando se finalice.
Definición: Conductas del padre y del hijo que • Consolar al lactante meciéndole, cogiéndole, abrazándole o apretándole.
demuestran un vínculo afectivo perdurable. • Monitorizar la presencia de signos de dolor en el lactante, como dar patadas, flexionar las rodillas, llanto constante y
Indicadores: dificultad para consolarle.
150004 Verbalizan sentimientos positivos hacia el • Utilizar estrategias de manejo del dolor (p. ej., distracción, implicación de los progenitores, colocación, arroparlo o
lactante manipulación ambiental).
150013 Hablan al lactante • Fomentar las visitas y la estancia nocturna de la familia en el hospital.
150015 Responden a señales del lactante
• Proporcionar apoyo emocional y espiritual a los progenitores (p. ej., estar dispuestos a escuchar, ayudar con el
150016 Consuelan y tranquiliza al lactante
150024 Sostienen al lactante para alimentarse mantenimiento o creación de estrategias de afrontamiento, o derivar a los servicios adecuados)

279
 • Mantener la rutina diaria del lactante durante la hospitalización, cuando sea posible.
• Disponer un ambiente tranquilo, sin interrupciones, durante los períodos de siesta y por la noche.
Conocimientos: cuidados del lactante 1819 • Proteger los ojos y los genitales con protectores opacos cuando el niño reciba fototerapia.
• Quitar la mascarilla ocular durante las tomas de alimentación y con regularidad para monitorizar la presencia de exudado
Definición: Grado de conocimiento transmitido
sobre la asistencia del niño desde el nacimiento o de irritación corneal.
hasta un año de edad. • Monitorizar el hematocrito y administrar transfusiones de sangre cuando sea necesario.
Indicadores:
181901 Características del lactante normal Fomentar el desarrollo: lactantes 8278
181902 Desarrollo y crecimiento normales
181903 Coge al lactante adecuadamente Definición: Facilitar el crecimiento óptimo de los niños menores de 1 año de edad en los ámbitos físico, cognitivo, social y
181904 Posición adecuada del lactante
emocional.
181905 Prácticas para la seguridad del lactante
181906 Envolver con ropas al lactante Actividades:
181928 Técnicas de reanimación cardiopulmonar  Instruir a los progenitores sobre una nutrición y unos hábitos adecuados de nutrición del lactante.
apropiadas para la edad  Instruir sobre el modo adecuado de almacenar, preparar y manipular la leche materna o la leche artificial para lactantes.
181908 Succión nutritiva frente a la no nutritiva  Introducir los alimentos sólidos alrededor de los 6 meses de edad, instruyendo a los progenitores sobre la selección y
181909 Pros y contras de las opciones de preparación de los alimentos, los métodos de introducción y el almacenamiento de los mismos.
alimentación del lactante  Instruir a los progenitores para que no ofrezcan al lactante un biberón cuando esté en la cama.
181910 Técnicas de alimentación del lactante
 Proporcionar orientación anticipatoria para el destete del lactante, incluidos los signos indicativos de que está preparado.
181911 Signos y síntomas de deshidratación
181912 Signos de ictericia  Ayudar a los progenitores a identificar la presencia de alteraciones o trastornos del sueño.
181913 Baño del lactante  Proporcionar estimulación visual, auditiva, táctil y cinética durante el juego.
181914 Cuidados del cordón umbilical  Proporcionar juguetes y actividades seguros según el grado de desarrollo.
181915 Colocación de los pañales  Proporcionar una información precisa sobre los riesgos, beneficios, contraindicaciones y efectos secundarios de las
181916 Vestido adecuado para el entorno vacunas.
181917 Técnicas para tomar la temperatura  Identificar la necesidad de inmunizaciones adicionales para grupos seleccionados de niños.
181918 Patrones de sueño-vigilia del lactante  Comentar las estrategias de tiempo de espera frente a las de castigo corporal para lograr la disciplina, alentando las
181919 Señales de comunicación del lactante
segundas.
181920 Métodos de estimulación del lactante
181921 Técnicas de relajación del lactante  Instruir a los progenitores sobre estrategias de prevención de lesiones adaptadas al estadio concreto de desarrollo del
181923 Necesidades especiales de cuidados niño y a su nivel de curiosidad.
181929 Grupos de apoyo disponibles  Instruir a los progenitores sobre las estrategias de prevención del SMSL (síndrome de muerte súbita del lactante).
 Fomentar y facilitar el vínculo y el apego de la familia con el lactante.
 Apoyar y alabar las habilidades y esfuerzos parentales.
Desempeño del rol de padres: lactantes 2904  Proporcionar información a los progenitores sobre el desarrollo y la crianza del niño.
 Remitir a servicios de educación parental, según corresponda.
Definición: Acciones parentales para proporcionar
a un lactante un entorno físico, emocional, espiritual
y social, seguro, enriquecedor y positivo desde los Cuidados de canguro (del niño prematuro) 6840
28 días hasta el año.
Indicadores:
Definición: Fomentar el contacto piel con piel entre el progenitor u otro cuidador y el bebé prematuro fisiológicamente estable.
290401 Muestra una relación cariñosa.
290402 Proporciona actividades para el desarrollo Actividades:
seguras y apropiadas para la edad. • Explicar las ventajas e implicaciones de proporcionar un contacto piel con piel al bebé.

280
290403 Interactúa con el lactante para promover la • Vigilar los factores que influyen en la participación de los padres en el cuidado (p. ej., disposición, salud, disponibilidad y
confianza presencia de sistema de apoyo).
290404 Interactúa con el lactante para promover el • Asegurar que el estado fisiológico del bebé cumple con las directrices de participación en los cuidados.
desarrollo del lenguaje.
• Preparar un ambiente tranquilo, privado y cálido.
290405 Interactúa con el lactante para promover el
desarrollo social. • Indicar al progenitor que lleve ropa cómoda que se abra por delante.
290406 Proporciona objetos de transición para • Instruir al progenitor acerca del traslado del bebé desde la incubadora, cama calentadora o cuna y el manejo del equipo y
reducir la ansiedad. tubos.
290407 Responde adecuadamente al • Colocar al bebé con pañales, erguido en posición de prono, sobre el tórax del progenitor.
temperamento del lactante. • Girar la cabeza del bebé hacia un lado en una posición ligeramente extendida para facilitar el contacto ocular con el
290408 Proporciona una estimulación progenitor y mantener la vía aérea abierta.
sensorial/motora adecuada.
• Evitar la flexión hacia delante y la hiperextensión de la cabeza del bebé.
• Las caderas y brazos del bebé deben estar flexionados.
• Afianzar la postura del bebé y del progenitor (p. ej., atar una prenda alrededor del conjunto bebé-progenitor, arropar al
bebé con la ropa del progenitor y colocar una manta por encima de ambos).
• Instruir al progenitor como introducir y sacar al bebé de entre la ropa de unión.
• Animar al progenitor a que se centre en el bebé en vez de en los ajustes y equipos de tecnología avanzada.
• Animar al progenitor a que acaricie suavemente al bebé en la posición erguida en prono.
• Animar al progenitor a que acune suavemente al bebé en la posición erguida en prono.
• Fomentar la estimulación auditiva del bebé.
• Apoyar al progenitor en la alimentación y en los cuidados del bebé.
• Instruir al progenitor que sujete al bebé abarcándole con ambas manos.
• Animar al progenitor a que identifique las claves de conducta del bebé.
• Señalar al progenitor los cambios de estado fisiológico del bebé.
• Animar al progenitor a que se siente, se ponga de pie, camine y realice otras actividades de interés mientras mantiene el
contacto piel con piel.
• Animar a las madres durante el posparto a deambular cada 90 minutos mientras mantienen el contacto piel con piel, para
evitar la enfermedad trombótica.
• Aconsejar al progenitor que disminuya la actividad cuando el bebé muestre signos de estimulación excesiva, molestia o
rechazo.
• Aconsejar a la madre/padre que deje dormir al bebé durante los cuidados de canguro.
• Fomentar la lactancia materna durante los cuidados de canguro si es apropiado.
• Animar al progenitor a que realice los cuidados de canguro al menos 60 minutos, si es posible, para evitar cambios
PUNTUACIÓN DIANA frecuentes y potencialmente estresantes.
1 Gravemente comprometido • Instruir al progenitor para que aumente de forma gradual el tiempo de cada contacto piel con piel, de modo que el período
2 Sustancialmente comprometido sea al final lo más continuo posible.
3 Moderadamente comprometido • Monitorizar la reacción emocional y las preocupaciones del progenitor en relación con los cuidados de canguro.
4 Levemente comprometido • Monitorizar el estado fisiológico del bebé (color, temperatura, frecuencia cardíaca y apnea).
5 No comprometido
• Instruir al progenitor sobre el modo de monitorizar el estado fisiológico del bebé.
• Apoyar al progenitor para que continúe el contacto piel con piel en el domicilio.
• Interrumpir el cuidado si el bebé desarrolla un compromiso fisiológico o agitación.

281
Educación parental: lactante 5568

Definición: Enseñanza de los cuidados afectivos y físicos necesarios durante el primer año de vida.
Actividades:
• Determinar los conocimientos y la buena disposición y la habilidad de los progenitores para aprender sobre los cuidados
del lactante.
• Monitorizar las necesidades de aprendizaje de la familia.
• Proporcionar guiado anticipatorio acerca de los cambios del desarrollo durante los primeros años de vida.
• Ayudar a los progenitores a encontrar maneras de integrar al lactante en el sistema familiar.
• Enseñar a los progenitores habilidades para cuidar al recién nacido.
• Mostrar cómo los progenitores pueden estimular el desarrollo del bebé.
• Alentar a los progenitores a coger, abrazar, dar masajes y tocar al bebé.
• Animar a los progenitores a hablar y a leer al bebé.
• Animar a los progenitores a proporcionar estimulación auditiva y visual agradable.
• Animar a los progenitores a jugar con el bebé.
• Animar a los progenitores a asistir a las clases de preparación parental.
• Proporcionar apoyo a los progenitores durante el aprendizaje de las habilidades de cuidados del lactante.
• Ayudar a los progenitores a interpretar las indicaciones no verbales, los llantos y las vocalizaciones del bebé.
• Proporcionar orientación anticipatoria acerca de las características conductuales del recién nacido.
• Informar sobre las características conductuales del recién nacido.
• Mostrar los reflejos a los progenitores y explicar su significado en el cuidado del lactante.
• Comentar las capacidades del lactante para interaccionar.
• Ayudar a los progenitores a identificar las características conductuales del lactante.
• Demostrar las habilidades y los puntos fuertes del lactante a los progenitores.
• Explicar y mostrar los estados del lactante.
• Demostrar técnicas para tranquilizar.
• Monitorizar la habilidad del progenitor para reconocer las necesidades fisiológicas del lactante.
• Reforzar las conductas del cuidador.
• Reforzar las habilidades que el progenitor desempeña adecuadamente para atender al lactante y darle confianza.
• Proporcionar información a los progenitores para que el entorno del hogar sea seguro para el lactante.
• Proporcionar información sobre necesidades de seguridad del bebé en los vehículos.

Enseñanza: estimulación del lactante (0-4 meses) 5655

Definición: Enseñanza a los progenitores y cuidadores para proporcionar las actividades sensoriales adecuadas para favorecer
el desarrollo y el movimiento durante los cuatro primeros meses de vida.
Actividades:
• Describir el desarrollo normal del lactante.
• Ayudar a los progenitores a identificar aspectos de predisposición y respuestas a la estimulación por parte del lactante.

282
• Proteger al lactante de la sobreestimulación.
• Ayudar a los progenitores a planificar una rutina para la estimulación del lactante.
• Enseñar a los progenitores/cuidadores a realizar actividades que favorezcan el movimiento y/o proporcionen estimulación
sensorial.
• Hacer que los progenitores demuestran las actividades aprendidas durante la enseñanza.
• Enseñar a los progenitores a fomentar la interacción cara a cara con el lactante.
• Enseñar a los progenitores a hablar, cantar y sonreír al lactante mientras se le cuida.
• Enseñar a los progenitores a elogiar al lactante por todos los esfuerzos por responder a la estimulación.
• Enseñar a los progenitores a tocar y abrazar al bebé con frecuencia.
• Enseñar a los progenitores a responder a los lloros, cogiendo, acunando, cantando, hablando, caminando, cambiando de
posición, frotando/masajeando la espalda y arropando al bebé, según proceda.
• Enseñar a los progenitores a balancear al lactante en posición vertical o en posición de cuna.
• Enseñar a los progenitores a lavar o bañar al bebé acariciándole con un masaje con una manopla o esponja suave y
secarle con una toalla suave.
• Enseñar a los progenitores a dar un masaje al lactante con una loción, con caricias suaves pero firmes.
• Enseñar a los progenitores a potenciar el uso de sonajeros, animando a seguir el sonido.
• Enseñar a los progenitores a dar oportunidades al lactante para que alcance objetos.
• Enseñar a los progenitores a favorecer el seguimiento visual de objetos.
• Enseñar a los progenitores a cambiar de posición al lactante cada hora a menos que esté durmiendo, colocándolo en una
silla para niños, hamaca, cochecito, según proceda.
• Enseñar a los progenitores a jugar con el lactante.

283
Dominio 13 Crecimiento / Desarrollo
Clase 2. Concepto: Desarrollo
Riesgo de retraso en el desarrollo motor de lactante

Página. 573 Código del Diagnóstico: 00316 Aprobado. 2020 Nivel de evidencia 3.1.

Definición: Individuo susceptible de no lograr los hitos del desarrollo relacionado con el fortalecimiento normal de los huesos, los músculos y la capacidad de moverse al tocar el
entorno.

Relacionado con:
Factores relacionados Población de riesgo Condición asociada
● Sobreestimulación del lactante. ● Lactantes en unidad de cuidados intensivos ● Puntuación Apgar a los 5 minutos <7.
● Percepción de incompetencia en el cuidado neonatales. ● Condiciones médicas complejas.
infantil. ● Neonatos con estándares de crecimiento por debajo ● Anemia materna al final del embarazo.
● Tiempo insuficiente entre periodos de de lo normal para la edad u el sexo. ● Obesidad materna previa al embarazo.
estimulación infantil. ● Lactantes de bajo peso al nacer. ● Trastornos de salud mental materna en fases
● Dificultad con el procesamiento sensorial. ● Neonatos prematuros iniciales del embarazo.
● Limitación de experiencias del lactante sobre ● Neonatos prematuros que no reciben fisioterapia ● Síndrome de abstinencia neonatal.
durante la hospitalización. ● Trastornos del neurodesarrollo.
la posición prona.
● Lactantes cuyas madres tenían una dieta prenatal ● Infección posnatal del lactante prematuro.
inadecuada. ● Trastorno de sensibilidad.
● Preparaciones farmacológicas prenatales

Resultado NOC Intervenciones NIC

Adaptación del prematuro 01117 Cuidados del lactante: prematuro 6826

Definición: Integración extrauterina de la función fisiológica y Definición: Armonizar las prácticas de cuidados con las necesidades de desarrollo y fisiológicas individuales del
conductual del recién nacido entre las semanas 24 y 37 de lactante prematuro para fomentar el crecimiento y el desarrollo.
gestación. Actividades:
Indicadores:  Crear una relación terapéutica y de apoyo con los progenitores.
011701 Frecuencia cardiaca (120-160)  Proporcionar espacio para el progenitor en la unidad y a la cabecera de la cama del lactante.
011702 Índice de edad gestacional  Ofrecer a los progenitores una información precisa y basada en la evidencia sobre la afección, el tratamiento
011703 Frecuencia Respiratoria (30-60) y las necesidades del lactante.
011704 Saturación de Oxígeno <85%
 Informar a los progenitores sobre los aspectos del desarrollo en los lactantes prematuros.
011705 Termorregulación
011706 Coloración cutánea  Facilitar el vínculo/apego entre los progenitores y el lactante.
011707 Tolerancia alimentaria  Instruir a los progenitores para que identifiquen las señales y estados del lactante.
011708 Tono muscular relajado  Mostrar cómo llamar la atención visual o auditiva del lactante.
011709 Movimiento sincrónico fluido  Ayudar a los progenitores a planificar los cuidados en respuesta a las señales y estados del lactante.
011710 Postura flexionada  Indicar las actividades autorreguladoras del lactante (p. ej., llevarse la mano a la boca, succionar, uso de
011711 Posición de las manos hacia la boca estímulos visuales o auditivos).
011712 Sueño profundo
011713 Sueño ligero
284
011714 Despierto, tranquilo  Proporcionar un «tiempo muerto» cuando el lactante muestre signos de estrés (p. ej., separación de los
011715 Despierto activo dedos de la mano, mal color, fluctuación de la frecuencia cardíaca o respiratoria).
011716 Atento a los estímulos  Instruir a los progenitores sobre el modo de consolar al lactante con técnicas de relajación conductual (p. ej.,
011717 Responde a estímulos poner la mano en el lactante, colocarle en una posición y arroparle).
011718 Señales de intervalo apropiadas
 Crear un plan de desarrollo individualizado y actualizarlo con regularidad (p. ej., Programa Neonatal
011719 Alerta mantenida durante la interacción
011720 Interacción con el cuidador Individualizado de Cuidados y Evaluación del Desarrollo [NIDCAP]).
011721 Auto consolación  Evitar la hiperestimulación, estimulando un sentido cada vez (es decir, evitar hablar al bebé mientras se le
011722 Coordinación de la respiración succión y deglución manipula y se le mira mientras está alimentándose).
011723 Crecimiento  Proporcionar límites que mantengan la flexión de las extremidades mientras se deja espacio para la
extensión (p. ej., encajarle con la ropa de la cuna, arroparle, saco de dormir, hamaca, sombrero y ropa).
Conocimientos: cuidados del recién nacido pre término  Proporcionar apoyos para mantener la postura y evitar deformidades (p. ej., rodillos en la espalda, encajarle
1840 con la ropa de la cuna, sacos de dormir y cojines circulares para la cabeza).
 Realizar cambios posturales frecuentes del lactante.
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre los
 Orientar los brazos en la línea media para facilitar las actividades de llevarse la mano a la boca.
cuidados de un recién nacido pretérmino nacido a las 24-37
semanas de gestación.  Usar el pañal de tamaño adecuado para evitar la abducción de la cadera.
Indicadores:  Monitorizar los estímulos (p. ej., luz, ruido, manipulación y procedimientos) en el entorno del lactante y
184001 Causas y factores que contribuyen a la prematuridad reducirlos cuando sea posible.
184002 Características del lactante prematuro  Reducir la luz ambiental.
184003 Hitos principales del desarrollo  Proteger los ojos del lactante cuando se usen luces potentes.
184004 Posición adecuada del lactante  Modificar la iluminación ambiental para proporcionar un ritmo circadiano.
184005 Patrón sueño vigilia del lactante  Reducir el ruido ambiental (es decir, bajar la intensidad de las alarmas y teléfonos y responder con rapidez a
184006 Necesidades respiratorias
ellos, además, de evitar hablar cerca del cabecero del lactante).
184007 Necesidades de termorregulación.
184008 Necesidades de cuidado de la piel.  Colocar la incubadora lejos de las fuentes de ruido (p. ej., pilas, puertas, teléfono, zonas de alta actividad,
184009 Necesidades de monitorización fisiológica. radio, y tráfico).
184010 Necesidades de Monitorización de la hidratación.  Programar los cuidados del lactante y su alimentación según el ciclo de sueño-vigilia.
184011 Necesidades de monitorización de la glucosa.  Reunir y preparar el equipo necesario lejos de la cabecera del lactante.
184012 Estrategias de control del dolor  Agrupar los cuidados para favorecer el intervalo de sueño más largo posible y la conservación de la energía.
184013 Medicación prescrita  Colocar al lactante para dormir en decúbito prono erguido sobre el tórax del progenitor descubierto, si es
184014 Pruebas de imagen diagnóstica adecuado.
184015 Pruebas de laboratorio
 Proporcionar una silla cómoda en una zona tranquila para la alimentación.
184016 Necesidades Nutricionales
184017 Importancia del control ambiental  Usar movimientos lentos y suaves al manipular, alimentar y cuidar al lactante.
184018 Beneficios del método canguro.  Colocar al lactante y sujetarlo durante toda la toma de alimentación, manteniendo la flexión y la posición de
184019 Rutina de cuidados intensivos neonatales. la línea media (p. ej., apoyar el hombro y el tronco, sujetar el pie, mano colgando, uso de un saco de dormir
184020 Estrategias de crianza en el hospital. o arroparle).
184021 Estrategias para potenciar el vínculo con el lactante.  Alimentar al lactante en posición erguida para favorecer la extensión de la lengua y la deglución.
184022 Estrategias para adaptarse al aumento de la familia.  Fomentar la participación de los progenitores en la alimentación.
 Fomentar la lactancia materna.
 Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
Adaptación del Recién nacido 0118
 Usar un chupete durante la alimentación con sonda y entre las tomas para que el lactante realice una
succión no nutritiva con el fin de fomentar la estabilidad fisiológica y el estado nutricional.

285
Definición: Respuesta adaptativa al entorno extrauterino de  Facilitar la transición de estado y la relajación durante los procedimientos dolorosos y estresantes, pero
un recién nacido fisiológicamente maduro durante los necesarios.
primeros 28 días.  Establecer unas rutinas constantes y predecibles para favorecer unos ciclos de sueño-vigilia regulares.
Indicadores:
 Proporcionar estimulación con música instrumental grabada, móviles, masaje, meciendo al lactante y
011801 Puntuación Apgar
tocándole.
011802 Índice de edad gestacional
011803 Frecuencia cardiaca (100-160)  Monitorizar y manejar las necesidades de oxigenación.
011804 Frecuencia respiratoria (30-60)
011805 Tasa de presión arterial entre brazo y pierna Cuidados del lactante 6820
011806 Saturación de oxígeno <90%
011807 Termorregulación Definición: Provisión de cuidados a lactantes menores de 1 año de edad, adecuados al nivel de desarrollo y
011808 Coloración cutánea centrados en la familia.
011809 Ojos limpios Actividades:
011810 Sequedad del cordón umbilical
011811 Peso ● Monitorizar el peso y la talla del lactante.
010112 Tolerancia a la alimentación ● Monitorizar los ingresos y las pérdidas.
011813 Reflejo de succión ● Tener en cuenta las preferencias de los progenitores para el baño, cuando sea posible.
011814 Tono muscular ● Cambiar los pañales.
011815 Movimiento sincrónico fluido ● Dar al lactante alimentos que sean adecuados al nivel de desarrollo.
011816 Atención a estímulos ● Disponer oportunidades de succión no nutritiva.
011817 Respuesta a estímulos
● Mantener las barras laterales de la cuna levantadas cuando no se esté cuidando al bebé.
011818 Alerta mantenida durante la interacción
011819 Interacción con el cuidador ● Retirar los objetos pequeños de la cuna (p. ej., tapones de jeringa y torundas para el alcohol).
011820 Auto consuelo ● Monitorizar la seguridad del ambiente del lactante.
011821 Glucemia ● Proporcionar al lactante juguetes seguros, adecuados al nivel de desarrollo.
011822 Pruebas combs ● Proporcionar información a los progenitores acerca del desarrollo y la crianza de niños.
011823 Concentración de bilirrubinas ● Proporcionar estimulación visual, auditiva, táctil y cinética durante el juego. Estructurar el juego y los cuidados
011824 Evacuación intestinal teniendo en cuenta el temperamento del lactante.
011825 Eliminación urinaria
● Hablar con el lactante mientras se le administran los cuidados.
Conocimientos: cuidados del lactante 1819 ● Animar a los progenitores a que realicen los cuidados diarios del lactante (p. ej., baño, alimentación,
administración de medicación o cambios de vendajes).
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la ● Aconsejar a los progenitores a que realicen los cuidados especiales del lactante.
asistencia del niño desde el nacimiento hasta un año de edad. ● Reforzar la habilidad de los progenitores para realizar los cuidados especiales del lactante.
Indicadores: ● Informar a los progenitores acerca del estado del lactante.
181901 Características del lactante normal
● Implicar a los progenitores en el proceso de toma de decisiones, proporcionando apoyo durante todo el tiempo
181902 Desarrollo y crecimiento normales
181903 Coge al lactante adecuadamente que dure éste.
181904 Posición adecuada del lactante ● Explicar a los progenitores las razones del tratamiento y procedimientos.
181905 Prácticas para la seguridad del lactante ● Ofrecer a los progenitores la posibilidad de estar presentes durante el procedimiento o de volver cuando se
181906 Envolver con ropas al lactante finalice.
181928 Técnicas de reanimación cardiopulmonar apropiadas ● Consolar al lactante meciéndole, cogiéndole, abrazándole o apretándole.
para la edad ● Monitorizar la presencia de signos de dolor en el lactante, como dar patadas, flexionar las rodillas, llanto
181908 Succión nutritiva frente a la no nutritiva
constante y dificultad para consolarle.
181909 Pros y contras de las opciones de alimentación del
lactante

286
181910 Técnicas de alimentación del lactante ● Utilizar estrategias de manejo del dolor (p. ej., distracción, implicación de los progenitores, colocación,
181911 Signos y síntomas de deshidratación arroparlo o manipulación ambiental).
181912 Signos de ictericia ● Fomentar las visitas y la estancia nocturna de la familia en el hospital.
181913 Baño del lactante
● Proporcionar apoyo emocional y espiritual a los progenitores (p. ej., estar dispuestos a escuchar, ayudar con
181914 Cuidados del cordón umbilical
181915 Colocación de los pañales el mantenimiento o creación de estrategias de afrontamiento, o derivar a los servicios adecuados)
181916 Vestido adecuado para el entorno ● Mantener la rutina diaria del lactante durante la hospitalización, cuando sea posible.
181917 Técnicas para tomar la temperatura ● Disponer un ambiente tranquilo, sin interrupciones, durante los períodos de siesta y por la noche.
181918 Patrones de sueño-vigilia del lactante ● Cubrir los ojos y los genitales con protectores opacos cuando el niño reciba fototerapia.
181919 Señales de comunicación del lactante ● Quitar la mascarilla ocular durante las tomas de alimentación y con regularidad para monitorizar la presencia
181920 Métodos de estimulación del lactante de exudado o de irritación corneal.
181921 Técnicas de relajación del lactante
● Monitorizar el hematocrito y administrar transfusiones de sangre cuando sea necesario.
181923 Necesidades especiales de cuidados
181929 Grupos de apoyo disponible
Enseñanza: estimulación del lactante (0-4 meses) 5655
Lazos afectivos padres e hijos 1500
Definición: Enseñanza a los progenitores y cuidadores para proporcionar las actividades sensoriales adecuadas
Definición: Conductas del padre y del hijo que demuestran un para favorecer el desarrollo y el movimiento durante los cuatro primeros meses de vida.
vínculo afectivo perdurable. Actividades:
Indicadores:
150004 Verbalizan sentimientos positivos hacia el lactante ● Describir el desarrollo normal del lactante.
150013 Hablan al lactante ● Ayudar a los progenitores a identificar aspectos de predisposición y respuestas a la estimulación por parte del
150015 Responden a señales del lactante lactante.
150016 Consuelan y tranquiliza al lactante ● Proteger al lactante de la sobreestimulación.
150024 Sostienen al lactante para alimentarse ● Ayudar a los progenitores a planificar una rutina para la estimulación del lactante.
● Enseñar a los progenitores/cuidadores a realizar actividades que favorezcan el movimiento y/o proporcionen
estimulación sensorial.
Desempeño del rol de padres: lactantes 2904
● Hacer que los progenitores demuestren las actividades aprendidas durante la enseñanza.
Definición: Acciones parentales para proporcionar a un ● Enseñar a los progenitores a fomentar la interacción cara a cara con el lactante
lactante un entorno físico, emocional, espiritual y social, ● Enseñar a los progenitores a hablar, cantar y sonreír al lactante mientras se le cuida.
seguro, enriquecedor y positivo desde los 28 días hasta el año. ● Enseñar a los progenitores a elogiar al lactante por todos los esfuerzos por responder a la estimulación.
Indicadores: ● Enseñar a los progenitores a tocar y abrazar al bebé con frecuencia.
290401 Muestra una relación cariñosa. ● Enseñar a los progenitores a responder a los lloros, cogiendo, acunando, cantando, hablando, caminando,
290402 Proporciona actividades para el desarrollo seguras y
cambiando de posición, frotando/masajeando la espalda y arropando al bebé, según proceda.
apropiadas para la edad.
290403 Interactúa con el lactante para promover la confianza ● Enseñar a los progenitores a balancear al lactante en posición vertical o en posición de cuna.
290404 Interactúa con el lactante para promover el desarrollo ● Enseñar a los progenitores a lavar o bañar al bebé acariciándole con un masaje con una manopla o esponja
del lenguaje. suave y secando con una toalla suave.
290405 Interactúa con el lactante para promover el desarrollo ● Enseñar a los progenitores a dar un masaje al lactante con una loción, con caricias suaves pero firmes.
social. ● Enseñar a los progenitores a potenciar el uso de sonajeros, animando a seguir el sonido.
290406 Proporciona objetos de transición para reducir la ● Enseñar a los progenitores a dar oportunidades al lactante para que alcance objetos.
ansiedad.
290407 Responde adecuadamente al temperamento del ● Enseñar a los progenitores a favorecer el seguimiento visual de objetos.
lactante. ● Enseñar a los progenitores a cambiar de posición al lactante cada hora a menos que esté durmiendo,
colocándolo en una silla para niños, hamaca, cochecito, según proceda.

287
290408 Proporciona una estimulación sensorial/motora ● Enseñar a los progenitores a jugar con el lactante.
adecuada.
Educación parental: lactante 5568

Definición: Enseñanza de los cuidados afectivos y físicos necesarios durante el primer año de vida.
Actividades:
● Determinar los conocimientos y la buena disposición y la habilidad de los progenitores para aprender sobre
los cuidados del lactante.
● Monitorizar las necesidades de aprendizaje de la familia.
● Proporcionar guiado anticipatorio acerca de los cambios del desarrollo durante los primeros años de vida.
● Ayudar a los progenitores a encontrar maneras de integrar al lactante en el sistema familiar.
PUNTUACIÓN DIANA ● Enseñar a los progenitores habilidades para cuidar al recién nacido.
1 Gravemente comprometido ● Mostrar cómo los progenitores pueden estimular el desarrollo del bebé.
2 Sustancialmente comprometido ● Alentar a los progenitores a coger, abrazar, dar masajes y tocar al bebé.
3 Moderadamente comprometido ● Animar a los progenitores a hablar y a leer al bebé.
4 Levemente comprometido ● Animar a los progenitores a proporcionar estimulación auditiva y visual agradable.
5 No comprometido ● Animar a los progenitores a jugar con el bebé.
● Animar a los progenitores a asistir a las clases de preparación parental.
● Proporcionar apoyo a los progenitores durante el aprendizaje de las habilidades de cuidados del lactante.
● Ayudar a los progenitores a interpretar las indicaciones no verbales, los llantos y las vocalizaciones del bebé.
● Proporcionar orientación anticipatoria acerca de las características conductuales del recién nacido.
● Informar sobre las características conductuales del recién nacido.
● Mostrar los reflejos a los progenitores y explicar su significado en el cuidado del lactante.
● Comentar las capacidades del lactante para interaccionar
● Ayudar a los progenitores a identificar las características conductuales del lactante.
● Demostrar las habilidades y los puntos fuertes del lactante a los progenitores.
● Explicar y mostrar los estados del lactante.
● Demostrar técnicas para tranquilizar.
● Monitorizar la habilidad del progenitor para reconocer las necesidades fisiológicas del lactante.
● Reforzar las conductas del cuidador.
● Reforzar las habilidades que el progenitor desempeña adecuadamente para atender al lactante y darle
confianza.
● Proporcionar información a los progenitores para que el entorno del hogar sea seguro para el lactante.
● Proporcionar información sobre necesidades de seguridad del bebé en los vehículos.

Cuidados de canguro (del niño prematuro) 6840

Definición: Fomentar el contacto piel con piel entre el progenitor u otro cuidador y el bebé prematuro
fisiológicamente estable.
Actividades:

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● Explicar las ventajas e implicaciones de proporcionar un contacto piel con piel al bebé.
● Vigilar los factores que influyen en la participación de los padres en el cuidado (p. ej., disposición, salud,
disponibilidad y presencia de sistema de apoyo).
● Asegurar que el estado fisiológico del bebé cumple con las directrices de participación en los cuidados.
● Preparar un ambiente tranquilo, privado y cálido.
● Indicar al progenitor que lleve ropa cómoda que se abra por delante.
● Instruir al progenitor acerca del traslado del bebé desde la incubadora, cama calentadora o cuna y el manejo
del equipo y tubos.
● Colocar al bebé con pañales, erguido en posición de prono, sobre el tórax del progenitor.
● Girar la cabeza del bebé hacia un lado en una posición ligeramente extendida para facilitar el contacto ocular
con el progenitor y mantener la vía aérea abierta.
● Evitar la flexión hacia delante y la hiperextensión de la cabeza del bebé.
● Las caderas y brazos del bebé deben estar flexionados.
● Afianzar la postura del bebé y del progenitor (p. ej., atar una prenda alrededor del conjunto bebé-progenitor,
arropar al bebé con la ropa del progenitor y colocar una manta por encima de ambos).
● Instruir al progenitor como introducir y sacar al bebé de entre la ropa de unión.
● Animar al progenitor a que se centre en el bebé en vez de en los ajustes y equipos de tecnología avanzada.
● Animar al progenitor a que acaricie suavemente al bebé en la posición erguida en prono.
● Animar al progenitor a que acune suavemente al bebé en la posición erguida en prono.
● Fomentar la estimulación auditiva del bebé.
● Apoyar al progenitor en la alimentación y en los cuidados del bebé.
● Instruir al progenitor que sujete al bebé abarcándole con ambas manos.
● Animar al progenitor a que identifique las claves de conducta del bebé.
● Señalar al progenitor los cambios de estado fisiológico del bebé.
● Animar al progenitor a que se siente, se ponga de pie, camine y realice otras actividades de interés mientras
mantiene el contacto piel con piel.
● Animar a las madres durante el posparto a deambular cada 90 minutos mientras mantienen el contacto piel
con piel, para evitar la enfermedad trombótica.
● Aconsejar al progenitor que disminuya la actividad cuando el bebé muestre signos de estimulación excesiva,
molestia o rechazo.
● Aconsejar a la madre/padre que deje dormir al bebé durante los cuidados de técnica canguro.
● Fomentar la lactancia materna durante los cuidados de técnica canguro si es apropiado.
● Animar al progenitor a que realice los cuidados de técnica canguro al menos 60 minutos, si es posible, para
evitar cambios frecuentes y potencialmente estresantes.
● Instruir al progenitor para que aumente de forma gradual el tiempo de cada contacto piel con piel, de modo
que el período sea al final lo más continuo posible.
● Monitorizar la reacción emocional y las preocupaciones del progenitor en relación con los cuidados de técnica
canguro.
● Monitorizar el estado fisiológico del bebé (color, temperatura, frecuencia cardíaca y apnea).
● Instruir al progenitor sobre el modo de monitorizar el estado fisiológico del bebé.

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● Apoyar al progenitor para que continúe el contacto piel con piel en el domicilio.
● Interrumpir el cuidado si el bebé desarrolla un compromiso fisiológico o agitación.

Fomentar el desarrollo: lactantes 8278

Definición: Facilitar el crecimiento óptimo de los niños menores de 1 año de edad en los ámbitos físico, cognitivo,
social y emocional.
Actividades:
● Instruir a los progenitores sobre una nutrición y unos hábitos adecuados de nutrición del lactante.
● Instruir sobre el modo adecuado de almacenar, preparar y manipular la leche materna o la leche artificial para
lactantes.
● Introducir los alimentos sólidos alrededor de los 6 meses de edad, instruyendo a los progenitores sobre la
selección y preparación de los alimentos, los métodos de introducción y el almacenamiento de los mismos.
● Instruir a los progenitores para que no ofrezcan al lactante un biberón cuando esté en la cama.
● Proporcionar orientación anticipatoria para el destete del lactante, incluidos los signos indicativos de que está
preparado.
● Ayudar a los progenitores a identificar la presencia de alteraciones o trastornos del sueño.
● Proporcionar estimulación visual, auditiva, táctil y cinética durante el juego. Proporcionar juguetes y actividades
seguros según el grado de desarrollo.
● Proporcionar una información precisa sobre los riesgos, beneficios, contraindicaciones y efectos secundarios
de las vacunas.
● Identificar la necesidad de inmunizaciones adicionales para grupos seleccionados de niños.
● Comentar las estrategias de tiempo de espera frente a las de castigo corporal para lograr la disciplina,
alentando las segundas.
● Instruir a los progenitores sobre estrategias de prevención de lesiones adaptadas al estadio concreto de
desarrollo del niño y a su nivel de curiosidad.
● Instruir a los progenitores sobre las estrategias de prevención del SMSL (síndrome de muerte súbita del
lactante).
● Fomentar y facilitar el vínculo y el apego de la familia con el lactante.
● Apoyar y alabar las habilidades y esfuerzos parentales.
● Proporcionar información a los progenitores sobre el desarrollo y la crianza del niño.
● Remitir a servicios de educación parental, según corresponda.

290
291
 Notas,
Observaciones,
correcciones y
aportaciones.

292
Notas, observaciones, correcciones y aportaciones:

293
294
Bibliografía

1.- Thatcher. Herdman, Shigemi Katmisuru, Camila TaKao. NANDA Internacional, Inc. Diagnósticos de Enfermería. Definiciones y
clasificación. Duodécima edición 2021-2023.

2.-Sue Moorhead, Elizabeth Seanson, Marin Johnson, Meridean. L Mass. Clasificación de Resultados de enfermería NOC. Medición
de Resultados en salud. Séptima edición. Elsevier.

3.- Howard. K,Butcherd, Gloria M.Bulecheck, Joanne M.Doctherman, Cheryl M Wagner. Clasificación de Intervenciones de
Enfermería NIC Séptima edición Elseivier.

4.-Diagnóstico y Tratamiento de la Ictericia Neonatal. Guía de práctica clínica. Evidencias y recomendaciones. México.IMSS.2019.

5.-Guía de Lactancia Materna del Inper.

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