Ácido Poli L Láctico

PLLA-SCA

Dra. Karina Vera.

Hoy día vamos a tener una clase de

bioestimuladores, específicamente del ácido
Poli L Láctico.

Hoy día vamos a estar conociendo desde qué es

el ácido Poli L Láctico, su mecanismo de acción y la forma de aplicación de éste.

Mi nombre es Dra. Karina Vera, soy cirujano dentista

de profesión, mi especialidad es endodoncia. Y estoy
en la armonización orofacial hace bastantes años, más
de 10 años.
Estudié en la Universidad de Roma, tengo un máster en
bioestimulación también en España, siempre me ha
gustado bastante lo que es bioestimulación, que es
nuestro tema de hoy. Y, bueno, entre varios otros
diplomados que he hecho también en Chile.
Actualmente soy speaker de Galderma, docente de
una academia en Brasil que se llama Lets Hof, y
directora clínica de Vera Fonti.

Cuando nosotros hablamos de

bioestimulación, nosotros vamos a
pensar en el envejecimiento, es la
base. Por lo tanto, cuando
envejecemos, la edad cronológica,
o cuando empieza nuestro cuerpo
a sufrir cambios, los principales
cambios que este se representa
vienen siendo las alteraciones de la
piel, ¿cierto? Nosotros vemos a
nuestros pacientes con esta piel
más envejecida, una piel más fina, y eso está asociado, evidentemente, a cambios físico-
químicos, bioquímicos también, derivados ya sea de la edad cronológica como de los
exposomas, por ejemplo, los hábitos, el sol, la exposición al sol, alimentación, y bastantes
factores que también influyen, como también la genética.

Entonces, ¿qué es lo que nosotros podemos ver, así a modo de repaso, antes de partir de
lleno al tema de bioestimuladores? Es que vemos la hipodermis más fina, esta dermis que
se hace más pequeñita, este colágeno que empieza a disminuir en su recambio, empieza a
aumentar la colagenasa y empieza a comernos, por así decir, todo lo que es el colágeno, y
comienza esta disminución que es del 1% anual en la producción del colágeno. Por lo tanto,
lo que vemos reflejado clínicamente viene siendo esta piel flácida, piel delgada, se
comienzan a ver estas líneas de expresión, como muestra acá la imagen, cambia
histológicamente también todo lo que es la celularidad, así como también el ácido
hialurónico propio de la piel también va disminuyendo con el tiempo, con el
envejecimiento. Es parte del proceso de tener edad, del avance del envejecimiento en
nuestra piel, y no solo en nuestra piel, sino que también hoy día, como entendemos el
envejecimiento más global, también de la parte ósea, cómo la musculatura va
acompañando este envejecimiento, a pesar de que actualmente no hay evidencia de que el
músculo en sí tenga un envejecimiento propio.

Bien, esto como base para que entendamos ahora el proceso de lo que es un
bioestimulador, de lo que es el ácido Polo L láctico, y cómo funciona en nuestra piel.
Entonces, lo primero que tenemos que saber, que este ácido Polo L láctico, si tal vez hay
muchos que lo están conociendo hace poco, pero la verdad es que ya desde el 99 era
aprobado en Europa, se aprobó específicamente como un relleno dérmico, ya iba a la par
con el ácido hialurónico en ese tiempo. Ya en el 2004 se aprobó por la FDA el uso del ácido
Polo L láctico en pacientes de IH positivo.

Bien, este específicamente es el Poli L Láctico SSA, que vendría siendo lo que actualmente
conocemos como Sculptra, y en el 99 era otro ácido Poli L Láctico que se llamaba Nifil. En el
2009 la FDA aprobó el uso, pero con cosmético, estético generalizado, ya lo pudimos
empezar a usar para los signos del envejecimiento propiamente tal. Y en el 2015 al 2021
empezaron a haber variaciones, pero estas variaciones estaban enfocadas principalmente
en cuanto a la cantidad de volumen que le agregábamos en la preparación del ácido Poli L
Láctico y también en la reconstitución, en la forma del uso de esta aplicación, así como
también las técnicas.

Han ido cambiando a lo largo del tiempo, ¿para qué? Para lograr una mayor seguridad de
este producto y disminuir así las complicaciones secundarias que puede conllevar. Por lo
tanto, está en una línea de tiempo bien básica, pero que es súper importante para que
primero entiendan que este Poli L láctico primero es un bioestimulador que lleva mucho
tiempo. Al inicio se conoció como un relleno dérmico, por eso que existe, que muchos
pacientes nuestros nos dicen, pero doctora, esto da volumen, es un relleno.

La verdad es que actualmente, como ha sido cambiada la cantidad de volumen, como ha

ido cambiando la reconstitución, obviamente ya no se usa como un relleno dérmico como
en sus inicios. Pero es el mismo Poli L láctico, es la misma partícula en el fondo que ha ido
evolucionando en su reconstitución y los volúmenes de aplicación.

Entonces, vamos a hablar ahora de cómo

es el mecanismo de acción del ácido
polieleláctico, que es fundamental que lo
entendamos para poder saber y explicarles
a nuestros pacientes cuál es el cambio que
van a ver, qué es lo que va a pasar dentro
de su cuerpo cuando están sometidos a un
ácido polieleláctico.

En este caso, yo les voy a mostrar uno que a mí me funciona de maravilla, que es Sculptra.
La verdad es que les muestro este, principalmente porque es el que tiene mayor cantidad
de bibliografía de investigación clínica, ya sea en humanos, en animales, y también en
revisiones bibliográficas. Por lo tanto, la mayoría de estas diapositivas van a estar hechas y
basadas en estas evidencias científicas de los Poli L lácticos, del cual la mayoría es de Scultra.

El mecanismo de acción del

polieleláctico funciona así. Nosotros lo
primero que hacemos es inyectar. Una
vez que entra en dermis profunda o en
un plano 2, el polieleláctico, en este
caso Scultra, va a generar una
inflamación, pero es una inflamación
que nosotros deseamos tener, o sea, nosotros queremos lograr esa inflamación que la
llamamos subclínica. Entonces, es una inflamación muy pequeña. ¿Qué pasa? Llega esta
partícula de poli L láctico, queda en el tejido, y todas nuestras células que van a ir ahí a hacer
la defensa van a tratar de fagocitar, van a tratar de comerse esta partícula de poli L láctico.
¿Y qué pasa? Y esta partícula de polieleláctico está hecha de un tamaño muy específico,
entre 40 y 63 a 65 micrones. ¿Qué significa esto? Que tiene un tamaño muy grande para
que se fagocite, o sea, que nuestras células de nuestro propio cuerpo no logran comérsela,
pero a la vez es lo suficientemente pequeño para que pueda pasar por una aguja o una
cánula pequeña, tipo una aguja 26, una cánula 25. Entonces, ¿cuál es el mecanismo de
 acción? Lo que vamos a hacer es que
estas células que van a estar
alrededor, como no logran
comérsela, van a llamar al
fibroblasto.
Y este fibroblasto va a llegar a esta
zona donde está la escultura, donde
llegan también macrófago y células
gigantes, y empiezan a aislar,
generan una cápsula alrededor de la
partícula de Poli L Láctico. Todo lo
que está alrededor, tratando de

aislar esta partícula, es el

colágeno. Este colágeno se va a
formar y se va a ir formando a lo
largo del tiempo en que esta
partícula se mantiene ahí.

Y eso va a hacer que se genere

esta producción que nosotros
buscamos, que es la producción
de colágeno tipo 1, a largo plazo
de tipo 3, así como también de
otras partículas.

¿Qué otras partículas

o qué otras
sustancias nosotros
podemos generar
con un
bioestimulador de
Poli L Láctico?
Podemos también
generar citoquinas y también generamos ácido hialurónico. Entonces, no solamente
estamos enfocados en ese envejecimiento que hablábamos antes, de que se desorganizan
estas mallas de colágeno, la estructura empieza a ponerse débil, el mismo recambio de
colágeno se hace más lento y la síntesis de nuevo colágeno prácticamente disminuye 1%
anualmente.

Por lo tanto, con este tipo de sistema, con este tipo de bioestimuladores que van enfocados
en la microinflamación del cuerpo, va a generar esta estructura. Si ustedes ven el dibujo 1,
esas partículas rojitas es el PLLA, el ácido Poli L Láctico. Y todo lo que se ve alrededor en el
segundo diagrama, donde se ven muchas partículas alrededor, y se ven estas mallas de
colágeno de color blanco. Se fijan que hace una reestructuración de todo el colágeno que
está alrededor de este ácido Poli L Láctico. Es fundamental entender esto por dos motivos.
Uno, porque va a generar una redensificación, como se llama actualmente, aunque es un
término científicamente no avalado, pero sí genera que la dermis vuelve a tener ese espesor
que tenía en juventud. En el fondo tiene una red de colágeno organizada. Y eso es lo que
nos hace disminuir signos del envejecimiento, mejorar calidad de piel, y también,
obviamente, la elasticidad, que es el motivo principal por el cual nosotros buscamos y
elegimos un bioestimulador. Entonces, dicho esto, en la parte práctica, si nosotros
queremos llevar esto a un análisis práctico, ¿en qué me influye saber este mecanismo de
acción? Aparte que deberíamos todos saberlo. Es, por ejemplo, en el método de aplicación.
¿Por qué yo hago un masaje enérgico después de aplicar un bioestimulador en el rostro? Yo
hago este masaje con el ácido Poli L Láctico porque yo quiero que cada una de estas
partículas rojas que ustedes ven quede muy esparcida en toda la zona para que la
producción de colágeno sea homogénea y no queden zonas con alta producción y otras
zonas que no. Entonces, este también es uno de los motivos por los cuales ese masaje debe
ser enérgico. Y el primer masaje, el que hacemos nosotros como clínico a nuestros
pacientes, es el más importante, porque va a ser el que nos va a llevar todo el ácido Poli L
Láctico a que quede bien distribuido en las zonas del rostro que obviamente nosotros
queremos que lleguen.

Entonces, como le iba

contando, este mecanismo
de acción tiene muchos
estudios científicos hoy en
día, así que es bastante
seguro y bastante confiable
en cuanto a evidencia
clínica. Y tenemos que se
aumenta el colágeno tipo 1. Inicialmente, desde los 10 días, uno ya comienza a generar este
colágeno tipo 1. Y el colágeno tipo 3 está descrito que también se forma con el ácido Poli L
Láctico SSA, pero tarda más tiempo en formarse. Generalmente, nuestro cuerpo tiene
colágeno tipo 1 y es bastante estable en el tiempo, pero el colágeno 3 es el más difícil de
obtener, por así decir, de manera externa.

Entonces, si vemos esta

piel, vamos a notar que
en este estudio clínico se
hizo un análisis en
cuanto al tiempo. ¿En
cuánto tiempo yo, desde
que me aplico el ácido
Poli L Láctico SSA, voy a
lograr generar colágeno
tipo 1? ¿Y en cuánto tiempo logro generar colágeno tipo 3? En todo este estudio, así como
en varios otros estudios, yo le mencioné este porque tiene mucha validez de metodología,
es bastante serio este estudio, genera a los 6 meses, por ejemplo, a los 3 meses y 6 meses,
el peak del tipo de colágeno 1 como aumento y estabilizado en el tiempo.

Y el tipo 3 se ve que va aumentando también a los 3 meses y se mantiene prácticamente

intacto a los 6 meses. ¿Cuánto tiempo me va a durar este colágeno en el cuerpo o esta
estimulación de colágeno en el cuerpo? Porque no es lo mismo. Esta inducción de colágeno
en el tiempo, obviamente, se va a mantener durante la degradación de la partícula, hasta
que la partícula no sea degradada, esta estimulación de colágeno va a seguir actuando.

En este estudio también

podemos ver que hacen el
corte histológico, donde
vemos las fibras amarillas, a
luego de los 3 meses, que ya
se ven reorganizadas, si se
fijan ya están estas fibras
como hechas mallas. ¿Cuánto
es el aumento de colágeno?
Nosotros hoy día tenemos
evidencias científicas solamente del ácido Poli L Láctico SCA, que vendría siendo en este
caso Sculptra, que tiene un aumento de colágeno tipo 1 de 66,5% luego de los 3 meses. Eso
es muy importante también en cuanto a la analogía clínica que podemos hacer nosotros
con nuestros pacientes, ya que ¿qué significa esto? Que el paciente al inicio no va a notar
un cambio significativo, solamente los primeros 3 días va a tener un aumento de volumen
que se debe prácticamente al agua para inyectables.
¿Cuánto tiempo me va a durar esa inflamación o ese aumento de volumen inicial? No más
de 3 días, que es lo que se demora en fagocitar ese líquido. Entonces luego de eso solo nos
van a quedar las partículas y esta formación continua de colágeno con microinflamación. ¿Y
cuándo nosotros podemos decirles a nuestros pacientes abiertamente y con seguridad que
va a empezar a notar un cambio en su piel? A los 3 meses.

Continuando con el mecanismo

de acción, este paper se los
quería mostrar porque es muy
bueno, explica muy bien el
mecanismo de acción y qué es
lo que se produce. Aquí vemos
que produce colágeno tipo 1,
colágeno tipo 3, quimiocina,
factores de crecimiento y el famoso ácido hialurónico. Entonces no solamente estamos
manejando la elasticidad de la piel, sino que además estamos trabajando con la calidad de
piel.
No solamente queremos generar firmeza en estos pacientes que tienen una flacidez
aumentada, sino que también que la piel se vea tersa, que se vea más luminosa, que la piel
disminuya esos signos de envejecimiento, como por ejemplo las arruga nasolabial, que es
uno de los estudios que más se ha realizado con el ácido Poli L Láctico SSA, en que se aplica
en todo el tercio externo, podemos decir fuera de la línea ligamentaria, y logramos con eso
un lifting, y eso nos lleva a que el surco nasogeniano también disminuye.
Entonces, ¿qué logramos generando todas estas células,
todos estos componentes? Logramos una reorganización del
tejido subcutáneo, como yo les mostraba en esa imagen
anterior, de las fibras colágenas, una redensificación dérmica,
se nos hace más espesa la dérmis, toda esa fineza que se
había producido por el envejecimiento que hablábamos al
inicio, ahora comienza de nuevo a tomar forma, y de nuevo a
tener consistencias a piel. A una regeneración tisular, porque
vamos a estar acelerando esta estimulación de colágeno que
estaba enlentecida por el tiempo, y también mejora la calidad
de piel.

Existen varios Poli L

Lácticos en el
mercado
actualmente. Yo
no voy a hablar de
marcas acá,
solamente tengo
en este caso la
referencia de
Sculptra y la referencia del colágeno en este estudio clínico de NARMS, en el cual vemos la
duración que está comprobada, o sea, se hizo un estudio clínico en el cual se midió la
alteración de las arrugas y midieron cuánto tiempo duraba la partícula generando esta
bioestimulación de colágeno. ¿Cuánto tiempo se describió? 24 meses. Acá pusimos 25,
porque realmente al 25 de mes terminaba de encontrarse la partícula. Pero podemos decir
que 24 meses es un tiempo en el cual sabemos que se va a estar generando una inducción
de colágeno todavía. Y si se fijan en este gráfico, es bastante lineal.
O sea que no es que disminuye tanto su eficacia con el tiempo, se mantiene. Se mantiene
haciendo esta estimulación. Por eso que decimos mucho que los bioestimuladores, como
los Poli L Láctico, son amigos del tiempo. Mientras más tiempo pasa, mejor efecto tiene en
el paciente.
 Entonces, este estudio
fue aleatorio, fue un
evaluador ciego, un
grupo paralelo
multicéntrico. Los
pacientes recibieron
inyecciones de Scultra,
en este caso, que fueron,
el N fue de 116, y de
colágeno, de 117.

Entonces, el gráfico que les mostré anteriormente era la comparación de cómo, en el fondo,
los PLLA tienen una mayor estabilidad en el tiempo y mayor duración de estímulo de
colágeno. El intervalo de sesiones que se hizo en este estudio clínico fue de 1 a 4 sesiones
con intervalo de 3 semanas. La evaluación de esta escala fue la escala de RUGAS, que es la
que les había mencionado antes, WUAS, y fue realizada en la semana 3, después de la última
sesión del tratamiento. O sea, que en los meses 3, 6, 9 y 13, de Scultra o colágeno inyectable,
y fue comparado con las fotos previas del tratamiento de los meses 19 y 25.

Aquí les traigo dos estudios clínicos que me

pareció pertinente mostrárselos, porque este
no habla solo del Poli L Láctico, sino que nos
habla de lo que hoy día en Chile encontramos
como bioestimuladores, así como también
ácidos, algunos bastante conocidos, de marcas
reconocidas, como ustedes verán.

¿Pero qué es lo que vamos a comparar acá?

Vamos a comparar la reología. Algunas de las
propiedades, como la viscosidad, la elasticidad
de los productos, así como también el G-Brain,
o la dureza de estos productos. Si ven la tabla
1, la tabla 1 a la izquierda, se van a dar cuenta
que aparece Radiesse, ¿ya? Y tiene una
viscosidad muy alta para ser un
bioestimulador, como vemos, ¿no? Y está comparándose, y te diría que es más alta, si se
fijan, Radiesse tiene 349,830, en comparación con un Restylane, que tiene 119, con un
Juvederm Voluma, que tiene 62, con un Juvederm Ultra Plus, por ejemplo, que tiene 17.

Entonces podemos ver que el Radiesse, que, si bien es cierto que es un bioestimulador, no
estamos en clase de hidroxiapatita de calcio, pero es un comparativo de cómo sí tiene una
reología, tiene una alta viscosidad, y que sí es más parecido al uso del relleno dérmico, a lo
que vemos en la tabla de la derecha, donde vemos los efectos de los bioestimuladores, y la
comparación de los distintos bioestimuladores que
tenemos, como los PDO, el Poli L Láctico, y la
policaprolactona. De todos estos, nosotros vemos
que reológicamente el que tiene menor G' es el Poli
L Láctico. Y este es un dato que es muy importante
para nosotros como clínicos, porque yo sé que a
todos nos gusta dormir tranquilos en la noche, y no
nos gustan las complicaciones.

Entonces, ¿qué entendemos con este estudio

clínico? En el fondo nos hace saber que es un
producto seguro, que su reología, que su G' es muy
bajito, pero muy muy bajito, por lo tanto, llegar a ser
una isquemia, llegar a ser una necrosis que tanto le tememos, es bastante difícil. Nada es
imposible, pero es bastante difícil, sobre todo a cómo lo estamos utilizando hoy en día, que
todos los Poli L Lácticos están siendo, en el fondo, diluidos en cantidades de líquido con
volúmenes grandes, por lo tanto, con mayor razón, su consistencia es bastante líquida. Así
que esto se los quería mostrar para que ustedes vean la evidencia científica que hay detrás
de todo lo que nosotros hoy día podemos ver en el mercado chileno, y entender con qué
producto yo trabajo y qué producto a mí me da más seguridad para trabajar.

Como la experiencia clínica de los ácidos Poli L

Lácticos ha aumentado, y gracias a eso hoy día
tenemos tanta evidencia científica, porque la verdad
es que desde hace 15 años ya se están usando, pero
en estos últimos años ha sido el boom, por lo menos
en Latinoamérica, en cuanto al uso de estos
bioestimuladores, y obviamente con todos estos
descubrimientos anatómicos distintos que han
contribuido estos nuevos anatomistas, no sé, desde el
2018 y en adelante, hemos logrado entender el
envejecimiento de una manera distinta, y las
personas, nuestros clientes, nuestros pacientes,
también han querido optar por esta solución, que les parece de cierta manera algo más
natural como resultado, pero sin embargo nosotros como clínicos sabemos que es una
herramienta más para trabajar el envejecimiento, que sí va de la mano con el ácido
hialurónico, que sí va de la mano con la toxina botulínica, o con un hilo especulado, o de
revitalizante, o todo lo que nosotros tengamos a nuestra disposición.
En este consenso que se hizo en el 2014, se llegó a la conclusión de que, por ejemplo, el Poli
L Láctico SSA, tiene una tasa de complicaciones del 0,04%, o sea, muy mínima. A este
consenso se llegó con la nueva dilución, eso cabe mencionarlo, porque obviamente,
antiguamente cuando las diluciones eran distintas, y se usaba para rellenar, para dar
volumen a los pacientes que tenían VIH, estas diluciones venían con muy poco volumen,
porque se necesitaba que fuera mayor concentración para generar estos aumentos de
volumen de pacientes que estaban con lipoatrofia.

Por lo tanto, hoy en día, con las nuevas combinaciones, con la nueva reconstitución que
tienen los Poli L Lácticos, la tasa de complicaciones es muy mínima, es un bioestimulador
muy seguro para utilizar, y de una dificultad bastante baja.

Ahora vamos a pasar a la parte más entretenida, por así decirlo, que es el análisis facial de
los pacientes. Ahora, ¿en qué paciente yo puedo usar un Poli L Láctico? ¿En qué paciente
yo debo usar un bioestimulador? Aquí yo les voy a dejar cuatro ejemplos, que son los
pacientes idóneos.
Nosotros
tenemos cuatro
tipos de pacientes
en general, yo los
quise clasificar
así, según el
estudio de
Haddad, en el
cual nos muestra,
por ejemplo, un
paciente de
izquierda a derecha, la paciente más joven, tiene un buen tejido de cobertura, que significa
que la piel, está bien la piel, se mantiene bastante tónica, o sea que todavía no ha
comenzado esa degradación de colágeno, todavía la colágena hasta ahí no está actuando
tan fuerte, y tenemos un buen tejido de cobertura, así como también tenemos un buen
tejido de soporte, o sea que el envejecimiento óseo, esa remodelación ósea que se ve
afectada con el envejecimiento, en este caso está bien. Ese es un paciente joven, digamos
que es un paciente entre 25 y 35 años, en el cual podemos aplicar Scultra tranquilamente.
¿De qué manera? De manera preventiva, se podría decir, porque un paciente desde los 25
años ya comienza a generar una pérdida del 1% de colágeno, pero no impacta de inmediato
esta pérdida de colágeno, sino que se ve al tiempo, a los años que ya comenzó. Entonces es
un buen paciente para comenzar a prevenir. Obviamente un paciente con estas
características, de buen tejido de cobertura, de buen tejido de soporte, no va a necesitar
tres sesiones, nosotros vamos a personalizar cada tratamiento. Por lo tanto, este tipo de
paciente lo más probable es que cuantas sesiones creen ustedes que van a necesitar. ¿Una?
Tal vez una al año, tal vez una cada dos años y puede mantenerse bastante bien.

Luego viene el segundo caso, que son pacientes que tienen buen tejido de cobertura, que
todavía la piel está bien firme, pero tienen mal tejido de soporte. Ya comenzaron con un
envejecimiento óseo. ¿Y cómo se ve? Se ve como la órbita se agranda, como la fosa del naso
geniano, toda esta fosa piriforme, se amplía, se ensancha. Los maxilares también cambian.
¿Y qué pasa? Que el paciente se ve un poco más deprimido. Vemos más que nada sombras
en el rostro. Comenzamos a ver esas temidas sombras del naso geniano y de las ojeras, que
es lo primero que vemos alrededor de los 40 años, 45 años. Este paciente es un paciente
para nosotros ya que necesita usar un bioestimulador, sea un paciente ideal de
bioestimulador. Claramente nosotros sabemos que, si tiene un grado de envejecimiento del
tejido de soporte, no solamente vamos a utilizar un bioestimulador, sino que también
necesitamos complementarlo. ¿Con qué? Con ácido hialurónico, porque tiene pérdidas de
volúmenes y también lo más probable es que vamos a usar, no sé, toxina botulinica para
manejar todo lo que es la biocinética de la cara.

Y después pasamos a este caso que ya es un paciente de edad mediana avanzada, que tiene
un mal tejido de cobertura, que ya tiene los signos del envejecimiento, ya empezó con las
arrullitas, sobre todo pericucales, acá en el lateral. Y lo que más odian los pacientes, ¿qué
es? Que se les cae el cachetito, ¿cierto? Cae toda esta línea mandibular, se pierde y sienten
que la cara se les derritió. Esa es la consulta número uno que yo tengo en el día a día.
Doctora, mi cara se cayó, ¿ahora qué hacemos para levantarla? Y ahí uno tiene que
explicarle que tenemos que poner un bioestimulador, porque uno de los factores de que
esa cara se caiga no es solamente el tejido de soporte que vamos a poder un poco
reposicionar con ácido hialurónico o con otra estrategia, sino que también necesitamos
mejorar la piel, necesitamos mejorar este tejido subcutáneo, este tejido cutáneo, para
lograr un rejuvenecimiento integral, como yo le digo, más que nada saludable. Entonces
también está indicado un Poli L Láctico SSA tranquilamente.

Y vamos al caso de las pacientes mayores, que generalmente son nuestras pacientes más
complejas, porque son un desafío, tienen muchos signos del envejecimiento, la piel ya está
con un grado de flacidez muy elevada, que son casos en los que no solo hay que
reposicionar, que muchas veces hay que utilizar también hilos de tracción y que una sesión
de Sculptra en comparación con el primer caso que les mencioné quedamos cortos, tal vez
vamos a necesitar volúmenes mucho mayores para lograr los resultados deseados en el
tiempo.

Bien, este análisis facial quería que lo tengan en mente, porque es una forma de entender
a futuro, después de que uno entiende lo que encontramos en nuestra sociedad, o sea
nuestros pacientes en general, podemos también ir clasificando y también ir viendo bien. Si
tengo un paciente con estas características, yo pienso ¿qué técnica voy a usar? ¿en qué
plano voy a trabajar a este paciente? y sobre todo ¿en qué zonas voy a trabajar a este
paciente? porque no es lo mismo tratar al primer, al caso 1 paciente joven, al caso 4
paciente mayor, no es lo mismo, por lo tanto nuestra estrategia y planificación no debe ser
la misma, porque seguramente nuestro objetivo no se va a cumplir, el paciente no va a estar
contento y nuestro tratamiento va a ser un fracaso.
 ¿Cuál es la versatilidad de los Poli L
Lácticos de SCA en general? es que
nosotros podemos tener un abordaje
individualizado y podemos tratar
todos los tipos de caras, eso es
maravilloso ¿por qué? porque
tenemos un bioestimulador que
puede ser utilizado por todos.

Ahora ¿qué cambia? la técnica,

ustedes si se fijan tenemos el primer
caso en la izquierda, donde vemos una paciente claramente con ángulos muy definidos,
obviamente enflaquecido, generalmente estos pacientes tienen la piel muy fina y las
arrugas y ese tipo de signos del envejecimiento muy marcados, no necesariamente tienen
que ser de edad cronológica avanzada, pueden ser pacientes jóvenes con estas
características, como por ejemplo algunos pacientes que se hacen cirugías bariátricas,
pacientes con anorexia, hay muchos pacientes que están en esta condición sin
necesariamente ser un paciente muy adulto. Entonces en este caso ustedes ven que está
marcado en rojo, todo el color rojo son las zonas que nosotros podemos abarcar con un
bioestimulador de Poli L Láctico SCA con toda seguridad, o sea podemos trabajar la fosa
temporal, así como podemos trabajar la zona zigomática y bajar hacia el ángulo mandibular
tranquilamente. ¿Cuáles son las zonas que yo, Carina Vera, como clínica les recomiendo no
trabajar con los Poli L Lácticos? Es la zona del yowl, esa zona no la queremos revitamizar,
no queremos que sea más gordita, por lo tanto yo siempre indico que se trabaje detrás del
yowl sin ningún problema en la mayoría de los pacientes.

Ahora, si se fijan en estos tres casos que salen de paciente, por ejemplo el primero que es
muy delgado, el segundo que es como la mayoría de nuestros pacientes, un IMC normal, un
rostro ovalado o un poco redondito, podemos trabajar también el Poli L Láctico de manera
de la parte de la fosa temporal, un poquito en el zigomático, pero ya en la zona zigomática
vemos que estaba más al borde, o sea en la zona más lateral. En este paciente nosotros
generalmente trabajamos detrás de la línea ligamentaria. ¿Por qué? Porque nosotros
queremos generar este lifting, esta redensificación de tejido, este aumento de colágeno,
pero no queremos dar o aumentar la zona del zigomático, porque esa persona o ese
paciente ya tiene un buen soporte óseo, ya tiene un buen soporte de piel o de cobertura en
esa zona en específico. Y sí podemos jugar un poquito más en la zona del ángulo mandibular
y esta terminación que quedan bastante bien los pacientes.
Y el tercer caso, ese caso que todos creemos que no se puede tratar con un bioestimulador,
que son los pacientes de cara muy redondita, con piel generalmente muy gruesa y que
nosotros hacemos así al paciente, tratamos de levantar y realmente como que pensamos
que no va a tener un efecto, y la verdad es que sí tienen efecto. Ahora fíjense en la técnica,
es muy muy alejada hasta la línea ligamentaria, o sea vamos casi por la zona temporal
preauricular y nos quedamos en el ángulo. No nos tiramos con esta técnica ningún tipo de
vector hacia adelante, siempre muy definido. Esta técnica generalmente se conoce como la
técnica marco, la técnica frame, y es una técnica especial para estos pacientes que tienen
el rostro muy pesado, muchas veces muy redondito y gordito. Bien, entonces con esto a
ustedes les que aclaró la versatilidad con la que nosotros podemos usar un bioestimulador
de estas características.

¿Qué plano nosotros podemos

trabajar el ácido Poli L Láctico,
SSA? Nosotros podemos trabajar
este plano supraperióstico en
algunas zonas. ¿Para qué?
Remodelación ósea, podemos
ocuparlo también en la sien, lateral
de la ceja, toda la región
cigomática, región maxilar, región
mandibular, mentón y apertura piriforme. Este tipo de técnica es una técnica descrita en el
fondo en el año 2017. Ha ido un poco cambiando, últimamente los últimos artículos indican
que esta técnica supraperióstica está un poquitito en tela de juicio, principalmente porque
se piensa que no genere tanto en cuanto al tejido óseo, y segundo que se piensa que como
no tiene reología, como su viscosidad es tan mínima como su G', es prácticamente
inexistente, ¿Qué va a pasar? Que el músculo está arriba del huesito, que están los paquetes
grasos, está la musculatura, y en el movimiento que nosotros vamos a hacer al hablar, al
sonreír, o al acostarnos, este líquido va a fluir. Entonces no es que va a quedar en ese punto
que nosotros lo dejamos, por lo tanto, esta técnica de la supraperióstica actualmente está
en tela de juicio. Yo les voy a compartir mi experiencia personal, yo no la estoy usando ya
hace dos años, estoy solamente usando la técnica subcutánea, plano 2, y facilita mucho la
aplicación, es menos molesta para el paciente y la verdad es que tiene muy buenos
resultados.

Tenemos también la técnica de

aplicación subcutánea, que es la
que recién les comentaba.
Generalmente nos sirve bastante
para la reposición de los
compartimientos grasos, región
malar, región preauricular, son
zonas que se trabajan bastante
en esta zona, y como les mencionaba, siempre en la zona de la fosa temporal, también se
tiene que trabajar. En todos los casos, en todos nuestros pacientes, la fosa temporal es un
lugar clave para nosotros trabajar con un bioestimulador. ¿Por qué? Porque cuando
hablamos de envejecimiento, el envejecimiento es rotatorio. Por ejemplo, si me ven bien,
uno, la parte de todo de la fosa temporal va bajando, pero baja en rotación anterior.
Por lo tanto, si nosotros comenzamos a tratar a nuestros pacientes desde la fosa temporal
hacia abajo, nosotros vamos a tener un rejuvenecimiento natural, unos resultados más
naturales y mayor éxito en cuanto al lifting facial que nosotros queremos hacer con estos
productos, ya sea los bioestimuladores, así como también el ácido hialurónico.

También tenemos esta aplicación

subdérmica, que es un poquitito
más superficial, que nos ayuda con
la flacidez de la piel, con la pérdida
de contorno, pero sobre todo se ha
descrito en algunos artículos
nuevos que se está usando, o que
se usa hace bastantes años en
realidad, en pacientes que han tenido acné. En ese caso, esos pacientes quedan con
cicatrices, ¿cierto? Y se ha descubierto que el Poli L Láctico también tiene un efecto para
esa zona, al generar colágeno, genera una redermalización de esa piel y mejora la calidad
de la piel. Ahora, es una técnica que generalmente ya no se hace con cánula, se hace con
agujas y yo lo recomiendo para un nivel un poquitito más avanzado en cuanto al manejo de
esta técnica.

Técnica de aplicación en
bolos, que podríamos utilizar
si hacemos la técnica
supraperióstica.

Estos puntos están descritos

en el artículo también de
Hadad, en la cual trabajamos
zona temporal, trabajamos
toda la parte zigomática,
trabajamos el naso genial o la
fosa piriforme, y trabajamos ángulo mandibular y pre-youl. Son las zonas claves donde
nosotros en el fondo vamos perdiendo muchas veces consistencia, volumen, y es lo que se
ve en el fondo como esta caída. Entonces, con estos puntos clave nosotros logramos
modificar. Ahora, lo que yo les decía anteriormente, yo como clínica que llevo bastantes
años trabajando con el ácido Poli L Láctico, recomiendo más la técnica de plano 2, y este
tipo de abordaje, a mi parecer, opinión personal de Karina Vera, sin conflicto de interés, me
parece una mejor técnica realizada con un ácido hialurónico, en este caso para
remodelación ósea o principalmente para reestructuración ósea.
 Y vemos la técnica ya con
cánula. En general, aquí
realizamos distintos
puntos de ingreso, eso va
a variar, depende de cada
paciente, el tipo de
paciente y lo que
necesitemos usar.

También del largo de la

cánula, ya generalmente
mi técnica yo hago
solamente dos puntos de ingreso y con eso abordo fosa temporal, abordo algo de
zigomático, preauricular y también la zona del ángulo mandibular, que me gusta bastante
trabajarla porque genera un lifting también posterior muy bueno. ¿Qué cánula podemos
ocupar con estos dispositivos o con estos bioestimuladores? Se pueden ocupar cánulas 23G,
22G, son las que yo más recomiendo, ¿por qué? Por una cosa clínica, por una cosa de
facilidad, ya que estas partículas precipitan, por lo tanto, si uno va a inyectar, muchas veces
se puede tapar la cánula. Para evitar eso trabajamos con cánulas que tengan un lumen un
poco más amplio que un 25, por ejemplo, y trabajamos en planos subcutáneos, o sea,
siempre vamos a estar trabajando en plano 2 de manera segura y el volumen aplicado en
cada vector va a ir variando dependiendo principalmente de nuestra planificación, de lo que
el paciente necesita y de lo que nosotros como clínico queremos lograr con este paciente.

Y tenemos esta última

técnica que es la que le había
contado sobre todo que se
usa en los pacientes con
casos de acné, con cicatrices
de acné, es una técnica de
retroinyección en pilares.
Este generalmente se utiliza
un dispositivo de 25G para
que pueda salir el líquido
bien, es muy superficial,
nosotros entramos con la
aguja por la piel y se tiene que transparentar esta aguja, cuando nosotros llegamos a ese
plano vamos dejando pequeños depósitos en forma lineal en retroinyección, esto siempre
muy poco volumen, de hecho en algunos casos se recomienda cuando son pacientes muy
jóvenes, se recomienda hiperdiluir un poco más esa jeringa que vamos a utilizar.
 ¿Dónde no podemos inyectar el
Poli L Láctico SSA? ¿Cuáles son los
lugares que nosotros no podemos
tocar? La verdad es que son todas
las zonas móviles, por ejemplo, lo
orbicular del ojo, orbicular de la
boca, en la nariz, no podemos
trabajar en nariz con esto, no nos
inventemos de generar rellenos
con esto porque no es para eso y
tampoco lo vamos a usar en la
frente, bien, estas son las zonas en
las cuales con un PLLA nosotros no vamos a tocarlo.

¿Cuál es entonces el perfil idóneo para estos

pacientes de Poli L Láctico? En general de 35 a
65 años, informados sobre la acción que va a
generar este producto y sobre todo de la
expectativa, este es un punto muy importante
que yo siempre que hago workshops o clases de
este tema les digo, los pacientes en general son
ansiosos, los pacientes en general quieren
cambios, quieren resultados inmediatos,
entonces nosotros tenemos que saber educar al
paciente, saber que este paciente tiene que
entender cómo funciona este bioestimulador para que logre confiar y logre entregar la fe,
por así decir, en que va a funcionar solo que es a largo plazo, solo que sus resultados no van
a ser mañana, sino que van a ser en un mes, dos meses, tres meses.

Entonces necesitamos informar a nuestros pacientes y también entender las expectativas

de nuestros pacientes. Una de las buenas estrategias que yo considero al usar un
bioestimulador de Poli L Láctico muchas veces cuando tenemos pacientes muy ansiosos,
¿Qué es lo que yo hago? Lo mezclo y digo, bien, te vamos a hacer un bioestimulador y
también te voy a poner una jeringa de ácido hialurónico y voy a hacer una técnica de
firmament, donde voy a levantar ciertos puntos de lifting, pero que no van a estar en la
misma zona donde yo aplico el ácido Poli L Láctico, por lo tanto voy a estar trabajando de
manera segura en planos distintos y en zonas distintas. El paciente va a ver un cambio
inmediato, aunque sea mínimo, pero va a haber un cambio, entonces eso va a calmar la
ansiedad del paciente y a nosotros nos va a dejar tranquilo porque va a empezar a actuar el
ácido Poli L Láctico con este mecanismo de acción que ya a los 10 días va a empezar a
generar este colágeno tipo 1.
¿Qué otro paciente es idóneo? Un paciente que no tenga enfermedades autoinmunes
activas, no controladas.Un paciente con alguna enfermedad autoinmune controlada es una
contraindicación relativa. Puede hacerse, pero obviamente los resultados no están
asegurados ni nada por el estilo porque son pacientes que generalmente están bajo
medicación de corticoide.
Grado variable del envejecimiento es un paciente ideal, busca un tratamiento con efecto
gradual y duradero, bueno ese es el paciente ya que lo entendió todo, y sin material
definitivo, previamente inyectado en las áreas que serán tratadas.

Fundamental la ficha clínica. Chicos, es muy importante entender, hoy día a las clínicas ya
no llegan pacientes vírgenes, vienen pacientes que ya han sido tratados, y muchas veces a
mí me ha tocado ver pacientes que son tratados que te dicen, no doctora me puse ácido
hialurónico hace 10 años, pero mire lo tengo aquí intacto. O sea, sospechemos, indaguemos
en eso, nosotros no podemos poner un bioestimulador de Poli L Láctico que funciona con
la estimulación de la inflamación a algo como un biopolímero.

Un biopolímero no degradable, por así decirlo, sea permanente, porque puede generarnos
una reacción inflamatoria de aquella y es un problema. Por lo tanto, en este caso, que
nosotros tengamos sospecha, enviemos a ecografía, hagamos ultrasonido a estos pacientes,
veamos de qué se trata antes de realizar cualquier tratamiento con bioestimuladores.

¿Cuándo no aplicar?
Cuando hay inflamación o
infección local. Ojo,
también pacientes que
tienen acné activo, yo
recomiendo tener mucho,
mucho cuidado al aplicar
cualquier tipo de
tratamiento, no solamente
bioestimuladores, porque
obviamente es una zona que está infectada, entonces nosotros vamos a hacer un Pertuito,
vamos a hacer un punto de ingreso y este punto de ingreso obviamente puede estar cerca
de algún tipo de granito, de algún tipo de bacteria. Entonces también cuidémonos mucho
con ese tipo de pacientes.
Áreas de músculos hiperdinámicos, como vimos, por ejemplo alrededor de los labios,
alrededor de los ojos.
Historia de quiloides, cicatrices hipertróficas. Pacientes que tienen quiloides o que tienen
tendencia, evitemos, ¿ya?
Enfermedades del tejido conjuntivo, evitemos, no lo vamos a usar.
Y con enfermedad autoinmune activa, como le había mencionado anteriormente, no se
puede usar tampoco.
Casos clínicos.

Este caso clínico es de una

paciente perfecta para un
bioestimulador de Poli L
Láctico. Ella tiene 35 años y
miren el grado de flacidez que
tiene. O sea, signo del
envejecimiento evidente, a
pesar de que es bastante
joven, pero sobre todo lo que
nos llama la atención es la
flacidez. Se fija en cómo se
estira la piel.
Cuando nosotros vemos en
clínica a un paciente y
queremos definir la pérdida de elasticidad, generalmente hacemos esta prueba. Tomamos
la zona de la mejilla y la tiramos hacia el lado. Como tip personal, es que pídanle al mismo
paciente que se tire. ¿Por qué? Porque ellos van a ejercer la fuerza justa. Nosotros no
sabemos, no tenemos la propiocepción de ese paciente, por lo tanto, vamos a tirar un
poquito, vamos a tirar menos, no vamos a entender bien. Entonces ellos se tiran y nosotros
podemos tomar este tipo de fotografía donde se ve evidentemente una flacidez
aumentada.
En esta paciente yo hice la técnica que
les comentaba anteriormente, que es
la técnica de Poli L Láctico. En este caso
utilicé Sculptra y hice fosa temporal
hacia arriba, lineal, retroinyección.
Hice también hacia abajo, en la zona
preauricular y llegué hasta la zona
prácticamente mandibular. Estos
puntos que ustedes ven en color
rosado, fueron puntos que yo realicé con ácido hialurónico. ¿Para qué? Para generar un
aumento de volumen en esas zonas y aumentar principalmente el lifting lateral y no solo
eso, sino que esta paciente en sí tenía un poco marcada la ojera.

Por lo tanto, con eso también a mí me

sirvió para ir a este paquete graso
profundo y lograr generar una
proyección anterior de la mejilla, como
vemos acá en el antes y el después.
En la zona central donde está el lagrimal
yo no toqué nada, yo solamente puse el
punto anterior que les mostré, que era
acá, exactamente a uno o dos centímetros abajo de la pupila, al lado del conducto del
foramen infrarbitario y ahí en ese sector yo generé la proyección con el ácido hialurónico y
toda la parte lateral retro ligamentaria utilicé el Poli L Láctico. Con eso logré un resultado
inmediato y a la vez voy a estar generando un resultado a largo plazo con la mejoría de la
elasticidad de su piel y también obviamente de la calidad de piel.

Y acá tenemos el caso

de frente y el caso de
perfil. Este es un
resultado inmediato, o
sea foto antes,
aplicación y después.
Les quería mostrar este
tipo de caso. Porque
muchos piensan que el
paciente queda con
edema, que el queda inhabilitado para volver a su trabajo, etc. Como ustedes pueden ver
el edema es leve, generalmente ni siquiera es debido al volumen del agua para inyectable
con el que se disuelve o con el que se reconstituye el Poli L Láctico SCA y ni siquiera los
puntos del ácido hialurónico tampoco se ven tan marcados porque ocupé sólo una jeringa
y usamos 0,5 en un lado y 0,5 en el otro lado. O sea, para que ustedes vean cuál es el
resultado inmediato de un paciente sometido a Poli L Láctico SSA.

Acá tenemos a
Joana, este es un caso
que me compartió un
querido colega de
Brasil en el cual me
pareció interesante
mostrárselo acá a la
academia. ¿Por qué?
Porque miren acá
vamos a desmitificar
un poco el aumento
de volumen en el
tiempo con Scultra,
por ejemplo. Esta paciente se realizó Scultra y la analizaron seis meses después con
Quantifiquer, o sea, hicimos un análisis real de esta paciente de forma objetiva.
 ¿Y qué es lo que vimos?
Vimos que aumentó toda
la zona roja que se ve acá
en la imagen del centro,
se ve toda esa zona roja
de aumento de volumen
en la zona lateral, cierto,
retro ligamentaria. Esa es
la zona donde nosotros
queremos generar el
colágeno, esa es la zona
donde nosotros
queremos que se genere el lifting, para que toda nuestra cara medial vaya hacia atrás y
hacia arriba. Entonces nosotros vemos el antes y el después, que si bien es cierto es
bastante mínimo, por así decirlo, porque no es un cambio, es muy natural, es un cambio
muy natural, se ve sí como brilla más la piel del lado derecho, se ve como hay un cambio
sutil en la línea mandibular, sobre todo en la zona del pómulo también se ve como hay una
proyección mayor. Y acá es muy interesante porque vemos la pérdida de volumen en
celeste de la zona medial del rostro.
Entonces si nosotros
analizamos seis
meses después de
aplicado Scultra,
nosotros podemos
ver no sólo que
mejoró la línea del
nasogeniano,
también mejoró la
línea de la marioneta,
pero sobre todo
vemos que hay un
adelgazamiento y ese
adelgazamiento es
algo característico que producen estos bioestimuladores de poliedeláctico de SCA, porque
al generar esta elastina, al generar colágeno, al generar toda esta bioestimulación en zonas
específicas que son retro ligamentaria, vamos a generar en el fondo que el rostro como que
se apriete.
Y esto lo vemos, miren, en esta fotografía, así
como también lo podemos cuantificar en esta
fotografía, donde vemos exactamente hacia
dónde generó la tensión, hacia dónde se generó
el colágeno que nosotros queríamos.
Por eso que cuando nosotros vamos a utilizar un Poli L Láctico de CCA tenemos que ser
específicos, tenemos que conocer nuestro paciente, Víctor realizo una sesión de escultura
y la paciente vino a su control de los seis meses donde le tomaron un QuantifiCare para ver
dónde había aumentado el espesor, en la parte lateral de la cara donde se había puesto.
Y acá podemos ver el
reposicionamiento del tejido.
Entonces con esto nosotros
comprobamos de manera objetiva
que realmente aplicando escultura
en la fosa temporal, aplicando los
Poli L Láctico detrás de la línea
ligamentaria, nosotros vamos a
lograr un reposicionamiento sobre
todo del al tercio medio de la cara. Y
vamos a ver cómo en la imagen 1 a la imagen 3 se ve el pómulo más marcado, se ve más
delgado y disminuye bastante la zona del nasogeniano.
Acá tenemos una vista lateral donde
también se ve, si se fijan esas
flechitas en rojo, son todas las
flechitas donde hay un
reposicionamiento, donde mayor
movimiento hubo y generalmente es
la zona lateral del rostro. Entonces
eso también es muy interesante
porque lo estamos viendo ya de
forma objetiva y no tanto subjetiva como lo hacemos con una fotografía.

Muchas gracias, espero que les haya quedado muy claro,

cualquier duda no duden en contactarme por las redes sociales,.
Espero que les haya quedado muy claro, es un tema bastante
interesante, es algo que está hoy día en boga porque realmente
la tendencia que viene en el futuro es la tendencia de los
bioestimuladores, por lo tanto tenemos que tener cierto grado
de conocimiento y de evidencia científica, que lo que nosotros
vayamos a aplicar como recomendación sean productos que sí
tengan estudios clínicos, que sí tengan validación en el tiempo,
en pacientes, porque no podemos hoy día estar mezclando
muchos bioestimuladores, no podemos estar aplicando al azar estos bioestimuladores
porque es algo nuevo en cuanto a la cantidad de distintas marcas y tenemos que estar
cautelosos pero a la vez ir trabajando con aquellos que sí tengan evidencia científica. Todos
los papers que están en esta presentación traten de descargarlos, la mayoría está gratis, si
no lo encuentran pídanmelo, yo tengo un canal en las redes sociales donde generalmente
estoy compartiendo artículos científicos e interpretaciones de artículos científicos, así que
a estudiar.