FOR-SST-02 Permiso Trabajo en Altura

Código: FOR-SST-02 Versión: 08
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Fecha: 18/03/2024 Página 1 de 2
Contrato No: / A Cliente:
Inicio actividad: Finalización:

Fecha: D / M / A Hora: Fecha: D / M / A Hora:
Lugar:
Descripción de la actividad: ______________________________________________________________________________

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__________________________________________________________________________________________________________
Herramientas a utilizar: ___________________________________________________________________________________

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No. de personas autorizadas: Altura aproximada de TA (m):

DATOS GENERALES DEL TRABAJO
SISTEMAS DE ACCESO - EQUIPOS
Camión canasta Escalera móvil Escalera fija Andamio Man lif Pretales
PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS
Casco tipo II Barbuquejo Botas de seguridad

Arnés de seguridad Eslinga posicionamiento Eslinga de detención
Eslinga de restricción Tie-off Arrrestador de caída
Otro ¿Cuál? ______________________________________________________________
ANCLAJE
Fijo Móvil Descripción: ____________________________________________________________
REQUISITOS PARA VERIFICAR POR TODO EL PERSONAL

No Requisito Sí No
1 ¿Se ha realizado un análisis integral de peligros y riesgos (ATS/Panorama)? ¿Se implementaron los controles identificados en éste?
2 ¿Se implementaron medidas colectivas de prevención de acuerdo con la necesidad del trabajo (Señalización, demarcación y/o línea de
advertencia?
3 ¿Se realizó la verificación de la afiliación vigente a la seguridad social de los trabajadores involucrados en trabajo en alturas y su nivel de
riesgo es cinco (V)?
4 ¿Las personas autorizadas para el trabajo en alturas, cuentan con concepto de aptitud médica ocupacional para trabajar en alturas y se
encuentran en buenas condiciones de salud actualmente?
5 ¿Los colaboradores involucrados cuentan con la constancia de capacitación/entrenamiento vigente, según su rol en prevención contra caídas
para trabajos en alturas?
6 ¿Se seleccionaron los elementos de prevención y protección contra caídas y se realizó la inspección pre operacional de cada uno, conforme
a las disposiciones de la Resolución 4272 del 2021?
7 ¿El sistema de acceso es certificado y apropiado para el trabajo en alturas, y cuenta con su inspección periódica y de mantenimiento vigente
según resolución 4272?
8 ¿En el lugar del trabajo en alturas se cuenta con un sistema que garantice la comunicación entre el personal responsable la actividad?
9 ¿Se tiene establecido un plan de rescate en alturas de acuerdo con las condiciones del trabajo, se cuenta con el equipo de rescate apropiado y
se ha definido un responsable?
10 ¿se cuentan con los elementos necesarios que permitan portar, transportar y asegurar herramientas, materiales, equipos y objetos que puedan
caer?
REQUISITOS PARA VERIFICAR POR EL COORDINADOR DE TA
No Requisito Sí No NA Observaciones
1 ¿Se realizó la inspección pre operacional del sistema para acceso en
alturas? ¿Está en buen estado?
Código: FOR-SST-02 Versión: 08
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
Fecha: 18/03/2024 Página 2 de 2
2 En cercanía a instalaciones eléctricos energizados ¿Se cuenta con EPP y

se guardan las distancias de seguridad?
3 En trabajos en redes desenergizadas ¿se verifican las 5 reglas de oro?
4 En trabajos con tensión (TCT). ¿El personal es autorizado y habilitado
para realizar las maniobras?
5 ¿Se usan elementos para portar y asegurar herramientas, materiales,
equipos y objetos que puedan caer?
6 ¿Se tuvo en cuenta en la selección de los equipos de acceso y de
protección contra caídas el requerimiento de claridad?
7 ¿El plan, los elementos y equipos de rescate son apropiado para el
trabajo a realizar?
TRABAJADORES RESPONSABLES DEL DILIGENCIAMIENTO DEL PERMISO Y LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO

Documento de Cap. Resolución
No Nombres y apellidos identidad 4272/2021 Firma
Tipo Número Rol Vigente Vencida
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Roles (resolución 4272/2021: 1. Trabajador autorizado, 2. Coordinador de TA, 3. Ayudante de seguridad, 4. Responsable de activar el plan de emergencias.
RESPONSABLES DE APROBACIÓN DE ESTE PERMISO
Supervisor y/o líder de trabajo Coordinador de trabajo en alturas

Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
Documento de identidad Documento de identidad

Tipo: No: Tipo: No:
Firma: Firma:
Nota: Cuando ocurran cambios de turno de los involucrados en este permiso, en las condiciones del trabajo o cualquier otro cambio,
se deberá realizar un nuevo permiso de trabajo en alturas.

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Contrato No: / A Cliente:

Inicio actividad: Finalización:

Descripción de la actividad: ______________________________________________________________________________

Herramientas a utilizar: ___________________________________________________________________________________

No. de personas autorizadas: Altura aproximada de TA (m):

SISTEMAS DE ACCESO - EQUIPOS

PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS

Casco tipo II Barbuquejo Botas de seguridad

REQUISITOS PARA VERIFICAR POR TODO EL PERSONAL

2 En cercanía a instalaciones eléctricos energizados ¿Se cuenta con EPP y

TRABAJADORES RESPONSABLES DEL DILIGENCIAMIENTO DEL PERMISO Y LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO

RESPONSABLES DE APROBACIÓN DE ESTE PERMISO

Supervisor y/o líder de trabajo Coordinador de trabajo en alturas

Documento de identidad Documento de identidad

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