Cardiopatia Isquemica

40 Cardiopatía isquémica estable
DAVID A. MORROW Y JAMES DE LEMOS
MAGNITUD DEL PROBLEMA, 739 Tratamiento farmacológico de la angina, 757 Angina e isquemia sin EAC epicárdica
ANGINA DE PECHO ESTABLE, 739 Abordajes de revascularización obstructiva, 777
Cuadro clínico, 739 en la cardiopatía isquémica estable, 764 Isquemia miocárdica silente, 779
Diagnóstico diferencial del dolor torácico, 740 Intervención coronaria percutánea, 766 Insuficiencia cardíaca en la cardiopatía
Fisiopatología, 741 Reestenosis y trombosis tardía isquémica, 779
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO, 742 de la endoprótesis, 766 PERSPECTIVAS FUTURAS, 781
Análisis bioquímicos, 742 Injerto de derivación arterial coronaria, 770 BIBLIOGRAFÍA, 781
Pruebas no invasivas, 744 OTRAS MANIFESTACIONES
Evaluación invasiva, 748 DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL
Evolución natural y estratificación del riesgo, 749 CORONARIA, 777
Tratamiento médico, 749 Angina variante de Prinzmetal, 777
El espectro de la cardiopatía isquémica estable (CIE) es amplio e inclu- (v. capítulo 54), miocardiopatías dilatadas no isquémicas (v. capítulo 52)
ye a pacientes con angina estable crónica, isquemia asintomática, o hipertensión pulmonar (v. capítulo 88).
infarto de miocardio previo y revascularización coronaria previa, así
como pacientes con ateroesclerosis coronaria no obstructiva, incluida
la enfermedad microvascular. Dado que este espectro de cardiopatía MAGNITUD DEL PROBLEMA
isquémica puede convertirse en impredeciblemente inestable, algunos
expertos prefieren usar el término síndrome coronario crónico.1 Aunque La CI tiene una gran importancia en la sociedad contemporánea, como
destacando el hecho de que los pacientes con CIE siempre presentan se deduce por el gran número de personas afectadas (v. capítulo 2). Se
cierto grado de riesgo de períodos agudos de inestabilidad y, en conse- calcula que 18.200.000 de norteamericanos tienen CI, 9.400.000 de los
cuencia, en ellos está justificado el abordaje preventivo tratado en este cuales tienen angina de pecho y 8.400.000 han tenido un IM.4 Según
capítulo, nosotros continuaremos usando el término CIE para distinguir los datos obtenidos en el Framingham Heart Study, el riesgo vital de CI
esta población de personas de las que presentan cardiopatía isquémica en pacientes con perfil óptimo de factores de riesgo se ha estimado
(CI) inestable, que comprenda angina inestable e infarto agudo de en un 3,6% en los hombres y menor del 1% en las mujeres, mientras
miocardio (v. capítulos 37 a 39). que en los pacientes con dos o más factores de riesgo mayores es del
La causa más común de la CIE es la placa ateromatosa que obs- 37,5% en los hombres y del 18,3% en las mujeres. En 2017, la EAC fue la
truye o estenosa gradualmente las arterias coronarias epicárdicas. responsable del 43% de todas las muertes causadas por la enfermedad
La patogenia de la ateroesclerosis se describe en el capítulo 24, pero cardiovascular y fue la causa aislada más frecuente de muerte en
pueden colaborar otros factores como la disfunción endotelial, la norteamericanos de ambos sexos, provocando más de una de cada
enfermedad microvascular y el vasoespasmo, solos o en combinación siete muertes en ese país. El coste económico de la CI es enorme, y
con la ateroesclerosis coronaria, y pueden ser la causa dominante de en EE. UU. entre 2014 y 2015 se estimó en 218.700 millones de dólares
la isquemia miocárdica en algunos casos (fig. 40-1). Por tanto, la idea de por año. A pesar del paulatino descenso de la mortalidad específica
que la CI es sinónimo de ateroesclerosis coronaria obstructiva es una según la edad por EAC en las últimas décadas, la CI es la principal
simplificación excesiva del concepto.2,3 causa de muerte en todo el mundo y solo cabe esperar que la preva-
Los factores que predisponen a la ateroesclerosis coronaria se lencia mundial de EAC aumente en los próximos decenios. Además,
comentan en el capítulo 25 y 27; el control del flujo sanguíneo corona- la prevalencia de supervivientes con CIE ha aumentado al disminuir
rio, en el capítulo 36; la revascularización coronaria percutánea, en el la tasa de casos mortales de IM, mientras que la tasa de IM incidente
capítulo 41; el IM con elevación del segmento ST, en los capítulos 37 y 38; se mantiene relativamente estable. Al mismo tiempo, la carga de CI se
los síndromes coronarios agudos (SCA) sin elevación del segmento ST, está desplazando progresivamente hacia grupos socioeconómicos más
en el capítulo 39, y la muerte súbita cardíaca, otra consecuencia muy bajos, con factores contribuyentes que comprenden el envejecimiento
importante de la CI, en el capítulo 70. de la población, el aumento prevalente de la obesidad y la diabetes de
Los síntomas de presentación de los pacientes con CI son muy varia- tipo 2 y el aumento de los factores de riesgo cardiovasculares en las
bles. La molestia torácica es el síntoma predominante de diversos generaciones más jóvenes. La Organización Mundial de la Salud calcula
tipos de angina, como la angina crónica (estable), la inestable, la de que, en 2030, la cifra global de muertes por CI habrá aumentado de 7,4
Prinzmetal (variante), la microvascular y del IM agudo. Sin embargo, la CI millones en 2012 a 9,2 millones (v. capítulo 2).
también se puede manifestar sin molestias torácicas o no prominentes,
como la isquemia miocárdica asintomática (silente), la insuficiencia
cardíaca, las arritmias cardíacas y la muerte súbita. Es muy interesante
que la CI también se pueda presentar con equivalentes anginosos,
ANGINA DE PECHO ESTABLE
como una molestia mesoepigástrica, disnea, intolerancia al ejercicio
y cansancio excesivo, que son más frecuentes en mujeres, ancianos y Cuadro clínico
diabéticos. Características de la angina (v. capítulo 35)
Las arterias coronarias también se pueden obstruir por mecanismos La angina de pecho es una molestia en el tórax o en zonas adyacentes
no ateroescleróticos, como la compresión extrínseca, la formación causada por isquemia miocárdica. Suele verse precipitada por el esfuer-
de puentes musculares miocárdicos, la embolia, la arteritis coronaria zo, aunque también puede iniciarse por otros generadores de estrés que
asociada a vasculitis sistémica y la enfermedad arterial coronaria (EAC) aumentan la demanda de O2 miocárdico, como el estrés emocional. La
inducida por radiación. La isquemia miocárdica y la angina de pecho angina prolongada, que se presenta en reposo o que sigue un patrón
también se pueden presentar en el marco de una demanda extrema de acelerado de aumento de la frecuencia y el ritmo, indica una angina
O2 por el miocardio con o sin EAC obstructiva subyacente, como en el inestable o el IM agudo. La descripción inicial que hizo Heberden de
caso de valvulopatía aórtica (v. capítulo 72), miocardiopatía hipertrófica la angina como una sensación de «ahogo y ansiedad» sigue siendo
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palpación de la pared torácica o la palpación
de la pared torácica o los brazos (v. e-fig. 40-1).
V También es improbable que un dolor cons-
tante que dura muchas horas o bien episo-
Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica
dios muy breves que duran segundos sean

consecuencia de una angina. La angina de
pecho típica se alivia en minutos con el
reposo o con nitroglicerina de acción corta.
La respuesta a esta última a menudo es una
herramienta diagnóstica útil, pero sabiendo
que el dolor esofágico también responde
a la nitroglicerina. Un retraso mayor de 5 a
10 min antes de que el cuadro mejore con
reposo y nitroglicerina hace pensar que los
síntomas no se deben a la isquemia o que
se deben a una isquemia grave, como un IM
agudo o una angina inestable. El fenómeno
de angina de calentamiento se emplea para
describir la capacidad de algunos pacientes
de poder hacer ejercicio a mayor intensidad
sin angina tras un período intercalado de des-
canso. Se ha propuesto que esta atenuación
de la isquemia miocárdica que se observa
al continuar con el ejercicio se debe al prea-
condicionamiento isquémico (v. capítulo 36).
Evaluación y clasificación
de la angina de pecho
Para calificar la gravedad de la angina de
pecho se utiliza el sistema propuesto por la
Canadian Cardiovascular Society (CCS) (v.
tabla 11-1). Se trata de una modificación de la
clasificación funcional de la New York Heart
Asociación (NYHA) que permite clasificar a
los pacientes con términos más específicos.
Se ha demostrado que la reproducibilidad
de los cálculos funcionales que se basan en
los criterios de la CCS es solo moderada y
no se correlaciona bien con las mediciones
objetivas del desempeño durante el ejercicio.
Se dispone de medidas más objetivas de la
repercusión de la angina sobre la calidad de
FIGURA 40-1 Fisiopatología de la cardiopatía isquémica. La noción de que la cardiopatía isquémica es sinónimo
de estenosis crítica de las arterias coronarias epicárdicas es una simplificación excesiva. Los potenciales contribuyentes vida,utilizando instrumentos como el Medical
a la cardiopatía isquémica son múltiples. Outcomes Study 36-Item Short Form Health
Survey (SF-36) o el Seattle Angina Question-
naire (SAQ) específico de la enfermedad.
notablemente pertinente. Otros adjetivos que se usan para describir este El SAQ es un cuestionario autoaplicado de 19 preguntas que valora
sufrimiento son sensaciones de presión, ahogo, opresión, pesadez y com- aspectos relacionados con la frecuencia anginosa y la estabilidad, la
presión. En otros casos, la calidad de la sensación puede ser vaga y se limitación física, la satisfacción ante el tratamiento y la percepción de la
describe como una molestia leve similar a presión, tirantez, hormigueos enfermedad.5 Puede medirse de forma seriada, con objeto de evaluar el
incómodos o sensación de quemazón. El lugar de la molestia es normal- efecto de los tratamientos médicos y la revascularización en la calidad
mente retroesternal, pero irradia con frecuencia y, en general, se dirige de vida relacionada con la angina, y se ha constituido en el elemento
hacia la superficie cubital bajando por el brazo izquierdo. También preferido para la valoración de la calidad de vida en los ensayos clínicos.6
puede afectar al brazo derecho y a la superficie externa de ambos Aunque estas mediciones objetivas se han utilizado tradicionalmente
brazos, al igual que al cuello, la espalda o la mandíbula (e-fig. 40-1). en el entorno de la investigación, se dispone de una versión reducida de
Puede haber una molestia epigástrica aislada o asociada a presión siete preguntas del SAQ, cuya aplicación resulta práctica en el ámbito
torácica y puede enmascararse como una indigestión. En casos ais- clínico. Es probable que, en el futuro, la incorporación al encuentro clí-
lados se describe un dolor de angina por encima de la mandíbula o nico de medidas centradas en el paciente, sencillas y objetivas, asuman
por debajo del epigastrio. Los equivalentes anginosos (es decir, síntomas una importancia creciente para enfermedades crónicas como la CIE.
de isquemia miocárdica distintos de la angina), como disnea, des- El conocimiento del efecto de la angina sobre la calidad de vida es un
mayo, cansancio y eructos frecuentes, son más habituales en mujeres y requisito previo para la toma de decisiones compartidas, que desempe-
ancianos. El antecedente de disnea de esfuerzo anómala puede indi- ña un papel más relevante en la CIE que en muchas otras enfermedades
car una CI, incluso en ausencia de angina. La angina nocturna puede ser cardiovasculares. Los mecanismos del dolor anginoso se tratan en la
una manifestación de la angina inestable, pero también hace sospe- versión en línea del presente capítulo.
char una apnea del sueño (v. capítulo 89). La angina posprandial, cau-
sada supuestamente por la redistribución del flujo sanguíneo coronario
hacia la circulación esplácnica, puede ser un marcador de CI grave.
El episodio típico de angina de pecho comienza normalmente de Diagnóstico diferencial del dolor torácico
manera gradual y alcanza su intensidad máxima en un período de Trastornos esofágicos
minutos antes de disiparse. No es habitual que la angina de pecho Los trastornos habituales que pueden simular o coexistir con la
alcance su intensidad máxima en segundos, y es característico que los angina de pecho son el reflujo gastroesofágico y los trastornos de la
pacientes con angina prefieran descansar, sentarse o dejar de caminar motilidad esofágica, incluido el espasmo difuso. Para complicar aún
durante los episodios. La molestia torácica que aparece al caminar con más la dificultad que entraña distinguir entre el dolor de la angina y
frío o cuesta arriba hace pensar en una angina. Las características el dolor esofágico, ambos pueden mejorar con nitroglicerina, si bien el
incompatibles con una angina de pecho son dolor de tipo pleurítico, dolor esofágico mejora a menudo con leche, antiácidos, alimentos o,
de tipo agudo o punzante o que se reproduce con el movimiento o la en ocasiones, líquidos calientes.
740.e1
40
Cardiopatía isquémica estable

e-FIGURA 40-1 Localizaciones de molestias y causas de síntoma torácicos. La localización de la angina suele ser retroesternal, aunque la radiación es frecuente. Una
localización epigástrica de la angina es también posible. (Modificado de Braunwald E. The history. In Zipes D, et al., editors. Braunwald’s Heart Disease. 7th ed. Philadelphia: WB
Saunders; 2005.)
Mecanismos del dolor anginoso somáticas torácicas, lo cual explicaría el dolor cardíaco referido, como
No se conocen con detalle los mecanismos del dolor cardíaco y las vías el tórax. En comparación, las fibras aferentes vagales cardíacas esta-
neurales que se utilizan. Se supone que la angina de pecho es consecuen- blecen sinapsis con el núcleo del tracto solitario del bulbo raquídeo y
cia de los episodios de isquemia que excitan los receptores quimiosensi- después descienden para excitar las células del tracto espinotalámico
bles y mecanosensibles del corazón. La estimulación de esos receptores cervical superior, que contribuyen al dolor anginoso que se presenta
provoca la liberación de adenosina, bradicinina y otras sustancias que en el cuello y la mandíbula.Además, las aferencias vagales en el núcleo
excitan las terminaciones sensitivas de las fibras aferentes simpáticas y del tracto solitario pueden estimular los impulsos eferentes del sistema
vagales. Las fibras aferentes recorren los nervios que conectan con los autónomo que contribuyen a las náuseas y vómitos. La tomografía
cinco ganglios simpáticos torácicos superiores y las cinco raíces torácicas por emisión de positrones (PET) cerebral en personas con isquemia
distales superiores de la médula espinal. Los impulsos se transmiten a silente hace pensar que la transmisión fallida de las señales desde
través de la médula espinal hacia el tálamo y hacia el neocórtex. el tálamo hacia la corteza frontal contribuye a este fenómeno, junto
Dentro de la médula espinal, los impulsos aferentes simpáticos car- con el deterioro de la señalización aferente, como el que causa una
díacos pueden coincidir con los impulsos procedentes de estructuras neuropatía autónoma.
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741
Cólico biliar El síntoma clásico de la disección aórtica es un dolor muy intenso,
Aunque los síntomas viscerales se asocien por lo común a isquemia a menudo muy agudo, que irradia hacia la espalda (v. capítulo 42).
miocárdica (en particular, al IM agudo inferior; v. capítulo 37 y 38), un 40
cólico biliar y algunos trastornos hepatobiliares relacionados también Exploración física

pueden semejar la isquemia. El dolor biliar es continuo; normalmente La mayoría de los pacientes con CIE tienen hallazgos normales en la
dura de 2 a 4 h y remite espontáneamente, sin síntomas entre las crisis. exploración cardíaca y, por tanto, la mejor pista aislada para el diagnós-
Suele ser más intenso en la zona abdominal superior derecha, pero tico de la angina es la historia clínica. No obstante, una exploración
también se puede notar en el epigastrio o la zona precordial. Esta minuciosa puede excluir otras afecciones que simulan la angina y que
molestia se refiere a menudo hacia la escápula y puede irradiar hacia pueden poner de manifiesto una ateroesclerosis en territorios vascula-
la espalda, rodeando el borde costal. res no coronarios, factores de riesgo de ateroesclerosis coronaria (es
decir, acantosis nigricans o xantomas tendinosos) o las consecuencias
Costocondritis de la isquemia miocárdica (v. capítulo 13).
En 1921,Tietze describió por primera vez un síndrome de dolor y sensibi-
lidad local, limitado normalmente a la pared torácica anterior y asociado
a tumefacción del cartílago costal. El síndrome de Tietze florido (es decir,
dolor asociado a la tumefacción dolorosa de las uniones costocondra- Fisiopatología
les) es poco frecuente, pero la costocondritis que causa sensibilidad de La angina de pecho es consecuencia de la isquemia miocárdica, que se
las uniones costocondrales (sin tumefacción) es relativamente frecuente. debe a un desequilibrio entre las necesidades miocárdicas de O2 y el
El dolor a la palpación de esas articulaciones está bien localizado y aporte de O2 que recibe el miocardio. Las primeras pueden estar elevadas
es un signo clínico útil, si bien la palpación profunda puede provocar porque aumenta la frecuencia cardíaca, la tensión parietal del ven-
dolor en ausencia de costocondritis. Aunque la palpación de la pared trículo izquierdo (VI) y la contractilidad (v. capítulo 36). Esta última está
torácica suele reproducir el dolor en pacientes con diversas afecciones determinada por el flujo sanguíneo coronario y por el contenido arterial
osteomusculares, cabe destacar que la sensibilidad de la pared torácica coronario de O2 (fig. 40-2). Los factores precipitantes y las manifestacio-
no excluye una EAC sintomática. nes clínicas del desequilibrio entre aporte y demanda se comentan
en esta sección. La biopatología de la ateroesclerosis se comenta en el
Otros trastornos neurológicos y osteomusculares capítulo 24.Véanse Angina e isquemia sin AEC epicárdica obstructiva
La radiculopatía cervical puede confundirse con la angina. Esta alte- en este capítulo, y un comentario sobre otras anomalías de la función
ración se manifiesta en ocasiones como un dolor constante, agravado coronaria y los factores que contribuyen a la isquemia miocárdica en
por el movimiento del cuello y, a veces, da lugar a un déficit sensitivo. ausencia de una obstrucción coronaria crítica en el capítulo 36.
En ocasiones, el dolor que simula la angina puede deberse a la com-
presión del plexo braquial por las costillas cervicales, y la tendinitis o Angina causada por un aumento de las necesidades
la bursitis que afectan al hombro izquierdo también pueden causar miocárdicas de O2
dolor de tipo anginoso. La exploración física también permite detectar En esta afección, que se conoce como angina por demanda, las nece-
el dolor desencadenado por el movimiento de un hombro artrítico sidades miocárdicas de O2 aumentan en presencia de un aporte cons-
o un tendón calcificado del hombro. El herpes zóster, causado por el tante y normalmente restringido de O2. El aumento de las necesidades
recrudecimiento del virus varicela-zóster, se puede manifestar como de O2 es consecuencia de una respuesta fisiológica al ejercicio, la
un dolor que atraviesa el tórax. Se reconoce por su distribución en presión emocional o el estrés mental. Para la necesidad miocárdica de
dermatomas y se asocia a la formación de un exantema con ampollas O2 tienen gran importancia la frecuencia y la intensidad a las cuales se
o costras. La neuralgia postherpética puede persistir en ausencia del realiza cualquier actividad física. El estrés mental y emocional también
exantema. puede precipitar la angina, supuestamente por el aumento de las res-
puestas hemodinámicas y catecolaminérgicas al estrés, el aumento del
Otras causas de dolor de tipo anginoso tono adrenérgico y el descenso de la actividad vagal. La combinación
La hipertensión pulmonar grave se puede asociar a dolor torácico con de ejercicio físico y emociones asociados a la actividad sexual pueden
el ejercicio, con las características de la angina de pecho y, de hecho, precipitar la angina. Otros factores precipitantes de la angina son el ejer-
este dolor parece causado por la isquemia del ventrículo derecho que cicio físico después de una comida pesada y las demandas metabólicas
se desarrolla durante el ejercicio (v. capítulo 88). Otros síntomas asocia- excesivas debidas a fiebre, tirotoxicosis, taquicardia por cualquier causa,
dos son disnea de esfuerzo, mareos y síncope. En la exploración física hipertensión no controlada y exposición al frío.
se aprecian con frecuencia hallazgos
relacionados, como levantamiento
paraesternal, componente pulmonar
palpable y fuerte del segundo ruido
cardíaco e hipertrofia ventricular
derecha en el ECG.
La embolia pulmonar se caracteri-
za inicialmente por disnea como sín-
toma cardinal, pero también puede
haber dolor torácico (v. capítulo 87).
El dolor pleurítico hace pensar en un
infarto pulmonar y el antecedente

de exacerbación del dolor en ins-
piración, junto con un roce pleural
por fricción, cuando aparece, ayuda
a diferenciarlo de la angina de pecho.
El dolor de la pericarditis aguda (v.
capítulo 86) puede ser difícil de dis-
tinguir de la angina de pecho. El reco-
nocimiento de la pericarditis puede
verse facilitado por una combinación
de dolor torácico no aliviado por
reposo o nitroglicerina y agravado
por el movimiento, la inspiración pro- FIGURA 40-2 Factores que influyen en el equilibrio entre las necesidades miocárdicas de O2 (lado izquierdo) y el aporte (lado
funda y la posición tumbada; un roce derecho). Las flechas indican el efecto de los nitratos. Cuando mejora la angina de pecho, los nitratos tienen efectos favorables
de fricción pericárdica, que puede al reducir las necesidades de O2 y aumentar el aporte. Aunque un aumento reflejo de la frecuencia cardíaca tendería a reducir el
tiempo disponible para el flujo coronario, la dilatación de las colaterales y la mejora del gradiente de presión necesario para que
ser evanescente, y cambios en el ECG haya flujo a medida que desciende la presión telediastólica ventricular izquierda (PTDVI) tienden a aumentar el flujo coronario.
(en especial elevación del segmento Ao, aórtica; PAo-PTDVI, presión aórtica menos PTDVI; PTDVI, presión telediastólica ventricular izquierda; S. C., sin cambios. (Tomado
PR o elevación difusa del ST). de Frishman WH. Pharmacology of the nitrates in angina pectoris. Am J Cardiol. 1985;56:8I.)
742
Angina causada por el descenso transitorio las personas afectadas por EAC.8,9 Después de décadas de estudio,
del aporte de O2 varios estudios genéticos extensos han establecido con claridad que
V Igual que sucede con la angina inestable,la angina estable puede deberse la Lp(a) es un factor de riesgo causante de EAC.10 Aunque la niacina
a reducciones transitorias del aporte de O2, una afección que se conoce puede reducir la Lp(a), no debe usarse para este propósito, ante su
como angina por aporte, como consecuencia de la vasoconstricción ausencia de beneficios, constatada en varios ensayos aleatorizados. Los
coronaria que provoca una estenosis dinámica. En presencia de estenosis inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9
ateroesclerótica, los trombos plaquetarios y los leucocitos pueden elabo- (PCSK9) también aminoran la Lp(a), contribuyendo probablemente
rar sustancias vasoconstrictoras como la serotonina y el tromboxano A2. al beneficio terapéutico aportado por esta clase de fármacos.11,12 Más
Además, el daño endotelial de las arterias coronarias ateroescleróticas recientemente se han desarrollado oligonucleótidos antisentido (no
disminuye la producción de sustancias vasodilatadoras como el óxido codificantes y compuestos de ARN de interferencia pequeño (ARNip)
nítrico, lo que provoca una respuesta vasoconstrictora anómala al ejer- que actúan directamente sobre la síntesis de Lp(a), reduciéndola en
cicio y a otros estímulos. El umbral variable de la isquemia miocárdica más de un 50%, 13 y que en la actualidad están comenzando a estudiarse
en pacientes con angina estable crónica puede deberse a cambios diná- en ensayos en fase 3 para pacientes con CI.
micos del tono muscular liso y también a la constricción de las arterias La homocisteína también se ha relacionado con la aterogenia, pero
distales a la estenosis. Los pacientes con «angina de umbral variable» en los estudios prospectivos se sugiere, como mucho, un pequeño
resultante pueden tener días buenos, en los que son capaces de realizar incremento del riesgo asociado a las concentraciones elevadas de
una actividad física importante, y días malos, en los que una actividad homocisteína y no se ha demostrado sistemáticamente una relación
incluso mínima puede causar signos clínicos y/o electrocardiográficos independiente de los factores de riesgo tradicionales. Además, los
de isquemia miocárdica o angina en reposo.A menudo, se quejan de una estudios controlados con placebo no han podido demostrar un bene-
variación circadiana de la angina, que es más frecuente por la mañana. ficio clínico asociado con intervenciones que mitiguen los episodios
La angina de esfuerzo, e incluso a veces en reposo, se puede precipitar adversos derivados del aumento de la homocisteína.14 En consecuencia,
por el frío, las emociones y el estrés mental. Otros factores que reducen el no se recomienda una detección sistemática general de las concen-
aporte de oxígeno miocárdico, como la hipoxemia y la anemia, pueden traciones elevadas de homocisteína.
precipitar la angina o disminuir el umbral anginoso.
En casos aislados se puede desarrollar una obstrucción dinámica Biomarcadores de lesión de los miocitos, isquemia
grave en pacientes sin obstrucciones orgánicas, que puede causar y estrés hemodinámico
isquemia miocárdica y angina en reposo (v. capítulos 36 y 37). Por Múltiples biomarcadores circulantes que reflejan lesión miocárdica,
otro lado, solo se necesita un pequeño incremento de la obstrucción inflamación, fibrosis y tensión de la pared muestran asociaciones
dinámica en pacientes con obstrucción fija grave de una o más arterias con riesgo de episodios cardiovasculares graves en pacientes con CIE
coronarias epicárdicas para que el flujo sanguíneo coronario descienda (fig. 40-3). Las concentraciones sanguíneas de las troponinas cardíacas
por debajo de un nivel crítico y cause isquemia miocárdica. T e I se usan para distinguir a los pacientes que tienen un IM agudo
de los que tienen una CIE. Sin embargo, el desarrollo de métodos de
Importancia de los aspectos fisiopatológicos al definir alta sensibilidad ha permitido detectar niveles bajos de troponinas
el tratamiento circulantes en la mayoría de los pacientes con CIE, compatible con
Las contribuciones fisiopatológicas y clínicas de la isquemia en pacien- lesión miocárdica crónica, y las concentraciones elevadas revelan una
tes con CIE pueden tener importantes implicaciones para seleccionar relación graduada con el ulterior riesgo de mortalidad cardiovascular
fármacos antiisquémicos y para el momento de su administración. e insuficiencia cardíaca.15-17 Además, los pacientes con CIE que tienen
Cuanto mayor sea la contribución del aumento de la demanda miocár- incrementos de la troponina de alta sensibilidad a lo largo del tiempo
dica de O2 asociada a la taquicardia o del aumento de la contractilidad, tienen un mayor riesgo de resultados adversos, incluso cuando no hay
mayor es la probabilidad de que los β-bloqueantes sean eficaces. Los un cambio evidente en su estado clínico.Aunque la importancia pronós-
nitratos y los antagonistas del calcio pueden ser más eficaces en los tica de la lesión miocárdica crónica está actualmente clara, sus impli-
episodios causados principalmente por la vasoconstricción coronaria, caciones terapéuticas continúan constituyendo una importante área
al menos hipotéticamente. El hallazgo del aumento de las necesidades de estudio. Datos emergentes indican que las terapias centradas más
miocárdicas de O2 precede a los episodios de isquemia en la mayoría intensamente en el estilo de vida y la prevención, como el fomento de la
de los pacientes con angina estable -es decir, aquellos que tienen angina actividad y la forma físicas, un más estrecho control de la presión arterial
por demanda- favorece al control de la frecuencia cardíaca y la presión y, posiblemente, el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-
arterial como principal abordaje terapéutico. glucosa 2 (SGLT2), en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, pueden
atenuar la lesión crónica o el riesgo de episodios adversos asociados
a concentraciones elevadas de troponina.18 Además, la medición de la
troponina cardíaca puede servir para identificar a pacientes con un ries-
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO go suficientemente alto como para encuadrarse en una población para
la que se recomiendan las estrategias hipolipidemiantes más intensas
Análisis bioquímicos o a pacientes que no cumplen los criterios clínicos en lo que respecta
En pacientes con CIE es frecuente detectar anomalías metabólicas que al uso de reductores de la presión arterial, pero cuyo riesgo es lo bas-
son factores de riesgo para el desarrollo de la EAC.Tales anomalías son tante alto como para justificar el tratamiento antihipertensivo.19,20,20a Por
la dislipidemia (v. capítulo 27) y la resistencia a la insulina. Además, la otro lado, los regímenes reductores de la presión arterial intensivos y
asociación entre la enfermedad renal crónica y el riesgo de vasculopa- las estatinas de alta intensidad disminuyen el riesgo en personas con
tía ateroesclerótica es muy importante (v. capítulo 101). Está justificado troponina elevada, con reducciones del riesgo absoluto potenciadas,
evaluar el colesterol total, el colesterol unido a lipoproteínas de baja dado el elevado estado de riesgo de estos pacientes.15,19,21
densidad (LDL) y de alta densidad (HDL), los triglicéridos, la creatinina Por otro lado, se han estudiado exhaustivamente los biomarcadores
sérica o la cistatina-C (para estimar la filtración glomerular [FGe]), la de activación neurohormonal en pacientes con CIE. Por ejemplo, la
glucemia en ayunas y la hemoglobina A1c en todos los pacientes con concentración plasmática del péptido natriurético cerebral (BNP)
sospecha o diagnóstico de EAC. aumenta en respuesta a la isquemia espontánea o provocada. Ni el
La medición de otros elementos lipídicos que son particularmente BNP ni el pro-BNP N-terminal (NT-pro-BNP) tienen especificidad sufi-
aterógenos, como la apolipoproteína B y las LDL pequeñas y densas, ciente para facilitar el diagnóstico de CIE, pero existe una importante
añade información pronóstica a la medición del colesterol total y LDL, y asociación entre las concentraciones más altas de esos péptidos y el
puede considerarse un objetivo secundario del tratamiento en pacientes riesgo de episodios cardiovasculares en los sujetos de riesgo de EAC y
que han alcanzado los objetivos terapéuticos de las LDL.7,8 Sin embargo, de EAC confirmada. Tal como se ha demostrado con la troponina de
no se ha alcanzado un consenso sobre las valoraciones habituales y un alta sensibilidad, las mediciones seriadas de los péptidos natriuréticos
sencillo abordaje basado en el cálculo del colesterol no HDL (en par- también aportan información pronóstica añadida en pacientes con CIE,
ticular en pacientes con triglicéridos > 200 mg/dl) aporta información lo que implica una potencial implicación del seguimiento ambulatorio
más importante relacionada con otras partículas lipídicas aterógenas. con estas pruebas.22 De modo similar a lo que sucede con las troponinas
La lipoproteína(a) (Lp[a]) es un factor de riesgo altamente here- cardíacas, las concentraciones altas de NT-pro-BNP identifican a los
ditario cuya medición debe considerarse en personas seleccionadas pacientes con hipertensión con mayor disminución del riesgo absoluto
con EAC prematura, o con importantes antecedentes familiares de de muerte e insuficiencia cardíaca, con una reducción de la presión
EAC, y puede ser razonable su medición al menos una vez en todas arterial más intensa, siendo mayor el descenso del riesgo en pacientes
743
40

FIGURA 40-3 Incidencia de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular según la concentración de troponina cardíaca T (hsTnT), fracción N-terminal del
propéptido natriurético de tipo B (NT-pro-BNP), factor de diferenciación del crecimiento (GDF)-15 y proteína C reactiva de alta sensibilidad (hsCRP) en 7.195 pacientes con cardiopatía
isquémica establecida subagrupados por cuartiles (Q) de concentración de biomarcadores. Cada biomarcador mostraba una asociación significativamente graduada con episodios
cardiovasculares mayores. (Tomado de Qamar A, et al. Biomarkers and clinical cardiovascular outcomes with ezetimibe in the IMPROVE-IT Trial. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1061.)
con elevación de ambos biomarcadores.21 Dada la fuerte asociación el riesgo residual en pacientes tras SCA o con CIE establecida que reci-
de los péptidos natriuréticos y las troponinas de alta sensibilidad con ben tratamiento hipolipidemiante para aminorar los objetivos de LDL.25,26
el remodelado cardíaco patológico, la consideración de la ecocardio- Los pacientes que alcanzan concentraciones bajas de colesterol LDL
grafía resulta razonable en pacientes con concentraciones anómalas de (< 70 mg/dl),pero con concentraciones de CRPas superiores a 2 mg/l,están
estos biomarcadores, en particular cuando aumentan con el tiempo. Sin expuestos a mayor riesgo de posteriores episodios isquémicos que los
embargo, la evaluación de la isquemia generalmente no está indicada, pacientes con bajos valores tanto de LDL como de CRPas. La interleucina
ya que estos biomarcadores presentan una asociación más firme con las (IL)-1β, una citocina activada por el inflamasoma de receptores tipo NOD
anomalías cardíacas estructurales que con la isquemia.Ante los prome- (NLR)P3, y la IL-6, que estimula la producción hemática de CRP,también
tedores resultados de los estudios realizados hasta la fecha, la medición se asocian ambas a episodios aterotrombóticos iniciales y recurrentes.27
selectiva de la troponina y los péptidos natriuréticos cardíacos se está La medición de su señal anterógrada manifestada por la CRP resulta más
constituyendo en posible consideración para orientar la intensidad práctica, ya que la CRP es más fácil de medir y sus concentraciones son
de los tratamientos preventivos, a pesar de lo cual, su determinación más estables en el tiempo. No obstante, ante el emergente potencial de
sistemática aún no está justificada en pacientes con CIE. los tratamientos dirigidos a la vía de la IL-1β o a otros componentes de
El factor 15 de diferenciación del crecimiento, ST2, el factor 23 de cre- la activación del inflamasoma NLRP3,23 también es posible establecer
cimiento de los fibroblastos y la galectina 3 son otros biomarcadores que un fundamento para la medición directa de estas citocinas.28,29
pueden reflejar la isquemia miocárdica o sus consecuencias y se han Aunque otros marcadores de inflamación, como N-óxido de trimeti-
asociado a resultados cardiovasculares en estudios clínicos de pacientes lamina,30 factores de crecimiento, citocinas y metaloproteinasas, conti-
con CIE.22 Sin embargo, no disponemos de suficiente información para núan estudiándose como posibles biomarcadores que reflejan las vías
demostrar que estas mediciones aportan información añadida sólida inflamatorias que contribuyen a la ateroesclerosis, parece improbable
respecto a las mediciones del péptido natriurético y la troponina de que se consoliden como biomarcadores de utilidad clínica, dada su
alta sensibilidad, que han surgido como los biomarcadores candidatos falta de especificidad cardíaca.
más potentes para la vigilancia de enfermedades en pacientes con CIE.
Biomarcadores genéticos y de transcripción
Biomarcadores de inflamación Los programas de mapeo genético a gran escala que utilizan estudios
El conocimiento de las contribuciones inflamatorias a la biopatología de de asociación del genoma completo (GWAS, genomewide association
la aterotrombosis (v. capítulo 24) consolidó el interés de los biomarca- studies) y, más recientemente, el secuenciado genómico de siguiente
dores inflamatorios como indicadores no invasivos de la ateroesclerosis generación, han permitido identificar más de 50 variantes genéticas
y el riesgo cardiovascular. Además, la constatación de mejores resulta- únicas que contribuyen a la CI (v. capítulo 7). Estos estudios han con-
dos clínicos en pacientes con CIE tratados con los antiinflamatorios tribuido a identificar muchos posibles objetivos patógenos nuevos y
canakinumab y colchicina ha aportado evidencias adicionales de la han permitido estudiar una gran cantidad de variaciones genéticas
importancia de la inflamación crónica y su potencial modificación.23,24 simultáneamente con un coste relativamente bajo. Como los genes que
La concentración en sangre de la proteína en fase aguda proteína C contribuyen individualmente a la CI explican solo una pequeña parte de
reactiva de alta sensibilidad (CRPas) se correlaciona con el riesgo de la variación de la enfermedad, actualmente se considera que combinar
episodios cardiovasculares iniciales en pacientes con CIE o con riesgo muchas variantes en puntuaciones de riesgo genético es la única estra-
de desarrollarla (v. capítulo 25). El valor pronóstico de la CRPas com- tegia viable por la cual la predicción del riesgo genético podría entrar
plementa el de los factores de riesgo tradicionales, incluidos los lípidos. en la práctica clínica. Las puntuaciones de riesgo poligénico pueden
Sin embargo, su valor clínico incremental para el cribado en personas ayudar a predecir el riesgo de episodios cardiovasculares adversos
sin enfermedad vascular continúa siendo objeto de debate. Numerosos mayores (MACE) en poblaciones sujetas a prevención tanto primaria
estudios han confirmado también asociaciones independientes de la como secundaria. Sin embargo, en personas con CI conocida, cuando se
CRPas con efectos cardíacos adversos en personas con CIE establecida.25 comparan con los factores predictivos convencionales, las puntuaciones
Por otra parte, la CRPas puede ser un importante biomarcador que refleje de riesgo poligénico parecen mejorar solo moderadamente, en todo
744
V
FIGURA 40-4 Reducciones del riesgo relativo y absoluto de los fármacos hipolipidemiantes estratificado por puntuaciones de riesgo de episodios vasculares
ateroescleróticos. A. En los 14.298 pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica del ensayo Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition
in Subjects With Elevated Risk (FOURIER), una puntuación de riesgo genético de 27 polimorfismos de nucleótido único se utilizó para definir el riesgo genético bajo (quintil 1),
intermedio (quintiles 2 a 4) y alto (quintil 5). El mayor riesgo genético identificaba a los pacientes con más probabilidad de beneficiarse del inhibidor de PCSK9 evolocumab,
comparado con placebo. B. En un ensayo controlado aleatorizado de prevención primaria mediante tratamiento con estatinas, realizado en 4.910 pacientes en el marco del
West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS), los investigadores estudiaron una puntuación de riesgo poligénico derivado de 57 variantes de secuencias de ADN
previamente asociadas a cardiopatía coronaria. En los pacientes de mayor riesgo genético, la pravastatina se asoció a una reducción del riesgo relativo del 44% (IC del 95%,
22-60; P < 0,001), mientras que en todos los demás la reducción del cociente de riesgo fue del 24% (IC del 95%, 8-37; P = 0,004). (A, tomado de Marson NA, et al. Predicting
benefit from evolocumab therapy in patients with atherosclerotic disease using a genetic risk score. Circulation. 2020;141:620.) (B, tomado de Natarajan P, et al. Polygenic risk
score identifies subgroup with higher burden of atherosclerosis and greater relative benefit from statin therapy in the primary prevention setting. Circulation. 2017;135:2093.)
caso, la discriminación y la reclasificación del riesgo.31 Los hallazgos reflejan una EAC de varios vasos e indican un pronóstico relativamente
fueron similares en pacientes con EAC previa. Por ejemplo, en un estudio malo. Varias arritmias, en especial extrasístoles ventriculares, pueden
de puntuación de riesgo poligénico de genoma completo sobre la presentarse en el ECG, si bien su sensibilidad y su especificidad para
EAC, realizado en ∼47.000 personas, mientras que el 20% del riesgo detectar la EAC con precisión son bajas. La hipertrofia del VI en el ECG
poligénico estimado registraba una probabilidad de desarrollo de EAC se asocia a un peor pronóstico en pacientes con angina estable crónica.
1,9 veces mayor, solo un 4,1% adicional de los candidatos a prevención Este hallazgo implica la presencia de hipertensión subyacente, estenosis
primaria eran aptos para el tratamiento con estatinas, si se consideraba aórtica, miocardiopatía hipertrófica o IM previo con remodelado y jus-
que una puntuación de riesgo elevada era un factor de incremento del tifica una evaluación más detallada, como una ecocardiografía para
riesgo.32 Es posible que la evolución continuada de las puntuaciones evaluar el tamaño del VI, el grosor de la pared y la función.
de riesgo genético cada vez mayores, que incorporan variantes adicio- Durante un episodio de angina de pecho, los hallazgos en el ECG son
nales identificadas con estrategias de mapeo génico perfeccionadas, anómalos en el 50% o más de los casos que tienen un ECG normal en
pueda generar mejora de su rendimiento.33 Es más probable que las reposo. El hallazgo más frecuente es el descenso del segmento ST, si bien
pruebas genéticas se incorporen a la práctica sistemática, como medio pueden verse elevación del segmento ST y normalización o inversión
para guiar la selección de fármacos terapéuticos (v. capítulo 9).Varios (seudonormalización) del descenso previo de la onda ST-T en reposo.
estudios han determinado que las personas con puntuaciones de riesgo
genético elevadas, y con identificación de predisposición genética a Ecocardiografía en reposo (v. capítulo 16)
la CI, experimenten una mayor reducción del riesgo con tratamiento La evaluación de la función global del VI es uno de los aspectos más
hipolipidemiante intensivo que las personas con bajas puntuaciones valiosos de la ecocardiografía. La identificación de anomalías del
de riesgo genético (fig. 40-4).34,35 movimiento parietal regional puede indicar una EAC, mientras que
otros hallazgos como la estenosis valvular o la hipertensión pulmonar
pueden indicar otros diagnósticos. Las recomendaciones sobre el
Pruebas no invasivas uso de la ecocardiografía sistemática en pacientes con CIE son muy
Electrocardiograma en reposo diferentes en las directrices estadounidenses y en las europeas. En las
Los resultados del electrocardiograma (ECG) en reposo (v. capítulo 14) directrices de la European Society of Cardiology (ESC) se recomienda el
son normales en aproximadamente la mitad de los pacientes con CIE, uso sistemático de la ecocardiografía (clase I, NDE: B) en pacientes con
e incluso los pacientes con EAC grave pueden tener un trazado normal CIE,1 mientras que en las directrices estadounidenses no se recomienda
en reposo. Un ECG normal en reposo indica la presencia de una función su uso sistemático en todos los pacientes con angina de pecho (clase
VI normal en reposo y es un hallazgo no habitual en caso de un IM III, NDE: C). Por el contrario, se recomienda usar la ecocardiografía en
previo extenso. Las anomalías más frecuentes del ECG en pacientes pacientes con antecedentes de IM, cambios de la onda ST-T, defectos
con CIE son anomalías inespecíficas de la onda ST-T con o sin ondas de conducción o aparición de ondas Q en el ECG (clase I, NDE: B).36
Q anómalas. Sin embargo, la aparición de anomalías de las ondas ST-T También se considera que la ecocardiografía es adecuada en pacientes
en el ECG en reposo (en particular, si se obtiene durante un episodio de con elevación persistente de biomarcadores cardíacos como BNP (o
angina) se correlaciona con la gravedad de la cardiopatía subyacente NT-pro-BNP) o troponina cardíaca.
en pacientes con EAC diagnosticada y se asocia con el pronóstico.
Por el contrario, un ECG en reposo normal es un signo pronóstico más Radiografía de tórax (v. capítulo 17)
favorable a largo plazo en pacientes con sospecha o diagnóstico de EAC. La radiografía de tórax se encuentra dentro de límites normales en
Los ECG obtenidos en los intervalos libres pueden demostrar el pacientes con CIE, en particular si los hallazgos del ECG en reposo
desarrollo de IM con onda Q que pasan desapercibidos en la clínica. En son normales y no han tenido un IM. Si está presente, la cardiomegalia
los pacientes con CIE se presentan varios trastornos de la conducción, indica una EAC grave con IM previo, hipertensión preexistente o una
principalmente bloqueo de rama izquierda y bloqueo fascicular ante- afección no isquémica asociada, como una cardiopatía valvular o
rior izquierdo. A menudo se asocian al deterioro de la función del VI, una miocardiopatía simultánea.
745
TABLA 40-1 Probabilidad pretest de enfermedad arterial coronaria en pacientes sintomáticos según edad, sexo y calidad de los síntomas
PROBABILIDAD DE EAC SEGÚN LA EDAD, EL SEXO Y LOS SÍNTOMAS 40
DOLOR NO ANGINOSO ANGINA ATÍPICA ANGINA TÍPICA

EDAD MUJERES HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES HOMBRES
30-39 5% 18% 10% 29% 28% 59%
40-49 8% 25% 14% 38% 37% 69%
50-59 12% 34% 20% 49% 47% 77%
60-69 17% 44% 28% 59% 58% 84%
70-79 24% 54% 37% 69% 68% 89%
> 80 32% 65% 47% 78% 76% 93%
Adaptado de Genders TS, et al. A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heart J. 2011 Jun;32:1316-1330.
Prueba de esfuerzo (v. capítulos 15 y 18) o angiografía invasiva. Estos pacientes, aunque sean asintomáticos,
La prueba de esfuerzo no invasiva aporta información útil para estable- tienen riesgo de tener EAC de la arteria principal izquierda o de tres
cer el diagnóstico y calcular el pronóstico de pacientes con sospecha vasos, y muchos tienen deteriorada la función del VI. Por el contrario,
de angina estable. Sin embargo, una aplicación apropiada de cualquier los pacientes con una prueba de esfuerzo negativa, con independencia
prueba no invasiva para la CIE requiere consideración de los principios de los síntomas, tienen un pronóstico excelente que, normalmente, no
bayesianos, según los cuales, los valores predictivos negativo y positivo se podrá mejorar con la revascularización. Por lo general, no se indican
pruebas adicionales si no tienen otras características de alto riesgo ni sín-
de cualquier prueba se definen no solo por su sensibilidad y especifici-
tomas refractarios. De igual modo, no requieren la arteriografía coronaria
dad, sino también por la prevalencia de la enfermedad (o probabilidad
los pacientes en los cuales aparecen signos objetivos de isquemia leve
pretest) en la población en estudio. El valor de la prueba de esfuerzo no (p. ej., descenso del segmento ST de 1 mm) con una carga de trabajo
invasiva es mayor cuando la probabilidad pretest es intermedia, porque alta (p. ej., > 9 a 10 min con el protocolo de Bruce) antes de administrar
es probable que el resultado de la prueba tenga un efecto máximo en primero una prueba adecuada de tratamiento médico.
la probabilidad pretest de EAC.Además, las pruebas no invasivas deben Influencia del tratamiento antianginoso. El tratamiento antianginoso
realizarse solo si la información adicional aportada por una prueba es puede reducir la sensibilidad de la prueba de esfuerzo como herramien-
probable que altere la estrategia de tratamiento prevista. ta de detección selectiva. Si el propósito de la prueba de esfuerzo es
El esquema de clasificación desarrollado por Diamond y Forrester diagnosticar la isquemia, debe realizarse, si es posible, en ausencia de
hace más de 40 años, que incorpora la edad, el sexo y la especificación medicamentos antianginosos, en particular de β-bloqueantes de acción
de si los síntomas son típicos, atípicos o no anginosos para estimar la prolongada, que deben omitirse durante 2 o 3 días antes de la prueba.
probabilidad de EAC previa a la prueba, ha sido reemplazado por algo- En cuanto a los nitratos de acción prolongada, los antagonistas del
ritmos más recientes.37 Estos nuevos algoritmos para la predicción de la calcio y los β-bloqueantes de acción corta, suele ser suficiente con sus-
EAC han sido desarrollados y calibrados en cohortes más modernas. Las pender su administración el día anterior. No es necesario suspender los
dos puntuaciones del consorcio de la EAC, una básica (tabla 40-1) y otra medicamentos si la prueba se realiza para la estratificación del riesgo en
clínica más detallada, se recomiendan actualmente en las directrices un paciente con diagnóstico de EAC.
de la ESC para el tratamiento de los síndromes coronarios crónicos.1 Diferencias entre sexos de la prueba de esfuerzo para el diagnós-
En una comparación entre dos escalas similares, Diamond-Forrester tico de la enfermedad arterial coronaria (v. capítulo 91). A partir
de estudios anteriores que indicaban una frecuencia mucho mayor de
y puntuaciones del consorcio para EAC, se demostró la mejoría sus-
pruebas de esfuerzo con resultados falsos positivos en mujeres que
tancial de la predicción de la EAC obstructiva con las dos puntuaciones
en hombres, se acepta que la prueba de esfuerzo con ECG no es fiable en
más modernas, es decir, el uso de estas puntuaciones podría reducir mujeres.39,40 Pese a ello, la prevalencia de la EAC en mujeres de poblacio-
el número de derivaciones innecesarias para pruebas diagnósticas.38 nes de pacientes en estudio era baja y el menor valor predictivo positivo
de un ECG de esfuerzo en mujeres se puede explicar, en gran parte, por
Electrocardiografía de esfuerzo (v. también capítulo 15) los principios bayesianos (v. tabla 40-1). Cuando se procede a estratificar
Diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria. El ECG de esfuerzo adecuadamente a hombres y mujeres en función de la prevalencia pretest
es particularmente útil en pacientes con síndromes de dolor torácico cuya de la enfermedad, los resultados de la prueba de esfuerzo son parecidos,
probabilidad de EAC se considera moderada y en los cuales el ECG en si bien la especificidad puede ser algo menor en mujeres. Las modalidades
reposo es normal, siempre que sean capaces de alcanzar una carga de de imagen de esfuerzo tienen mayor precisión diagnóstica que la elec-
trabajo adecuada.39 Aunque el valor diagnóstico añadido de la prueba trocardiografía de esfuerzo en hombres y mujeres.41,42
de esfuerzo es escaso cuando la prevalencia estimada de EAC es tanto alta
como baja, la prueba aporta información adicional útil sobre el grado de Técnicas de cardiología nuclear (v. capítulo 18)
limitación funcional en ambos grupos de pacientes y sobre la gravedad de Estudios de imagen de perfusión miocárdica de esfuerzo. Los
la isquemia y el pronóstico de los pacientes con una probabilidad pretest estudios de imagen de perfusión miocárdica (IPM) con ejercicio y registro
alta de EAC. Para interpretar la prueba de esfuerzo, se debe tener en simultáneo del ECG se considera mejor que un ECG de esfuerzo solo
cuenta la capacidad de ejercicio del paciente (duración y equivalentes meta- para detectar la EAC, identificar la EAC de varios vasos, localizar los vasos
bólicos) y las respuestas clínicas, hemodinámicas y electrocardiográficas.
enfermos y determinar la magnitud del miocardio isquémico e infartado.

Pacientes asintomáticos. La prueba de esfuerzo en personas asintomá- La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) con
ticas sin EAC conocida no se recomienda, con la posible excepción de las ejercicio tiene una sensibilidad y especificidad mayores que el ECG
personas asintomáticas de alto riesgo cardíaco que planean iniciar la práctica con ejercicio solo (tabla 40-2).
de ejercicio intenso. La prueba de esfuerzo no se requiere antes de comen- Las IPM de esfuerzo son particularmente útiles para el diagnóstico de la
zar a realizar ejercicio moderado, ni siquiera en personas de alto riesgo. EAC en pacientes con ECG en reposo anómalos y en los que no se pueden
Estratificación del riesgo. Uno de los marcadores pronósticos más expresar con precisión las respuestas del segmento ST, como los que tienen
importantes y coherentes es la capacidad máxima de ejercicio, con inde- alteraciones de la repolarización debidas a la hipertrofia del VI y los que
pendencia de que se mida por la duración del ejercicio o por la carga reciben digital. Como la IPM de esfuerzo es una prueba relativamente
de trabajo que se alcance, o de si la prueba no se terminó por disnea, cara (tres o cuatro veces el coste de un ECG de esfuerzo) y se asocia a
cansancio o angina. Después de ajustar según la edad, la capacidad exposición a radiación, no debe usarse como prueba de detección selectiva
máxima de ejercicio, medida en equivalentes metabólicos, es el factor en pacientes en los cuales la prevalencia de EAC es baja.43
predictivo más potente de mortalidad en pacientes con enfermedad
cardiovascular. Otros factores identificados con la prueba de esfuerzo Estudios de imagen de perfusión miocárdica de esfuerzo
en cinta continua que se asocian a un mal pronóstico en pacientes con con vasodilatador farmacológico
CIE son la presencia y la magnitud del descenso del segmento ST, la En los pacientes que no pueden hacer ejercicio correctamente se puede
frecuencia cardíaca anómala y la respuesta de la presión arterial. usar el esfuerzo con un vasodilatador farmacológico con derivados de la
Con independencia de la gravedad de los síntomas, los pacientes con adenosina (y, en casos aislados, dipiridamol). Como directriz general, el
resultados de la prueba de esfuerzo que impliquen alto riesgo han de paciente debe ser capaz de subir dos tramos de escalera sin detenerse
someterse a angiografía coronaria con tomografía computarizada (ACTC) para terminar una prueba de esfuerzo con ejercicio estándar. El estrés
746
TABLA 40-2 Sensibilidades y especificidades seleccionadas TABLA 40-3 Estratificación de riesgo basada en pruebas
de pruebas no invasivas para la detección de enfermedad no invasivas
V arterial coronaria
Alto riesgo (riesgo de muerte o infarto de miocardio > 3% anual)
SENSIBILIDAD (IC DEL 95%) ESPECIFICIDAD (IC DEL 95%)

1. Disfunción del ventrículo izquierdo grave en reposo (FEVI < 35%)
ECG de esfuerzo 0,58 (0,45-0,69) 0,62 (0,54-0,69) que no se explica fácilmente por causas no coronarias
Eco de esfuerzo 0,85 (0,80-0,89) 0,82 (0,72-0,89) 2. Anomalías de la perfusión en reposo que afectan a ≥ 10% del miocardio
sin IM previo conocido
IPM de esfuerzo 0,87 (0,83-0,90) 0,70 (0,53-0,76)
3. Hallazgos sobre el estrés de alto riesgo en el ECG, como
PET 0,83 (0,70-0,93) 0,89 (0,86-0,91)
• Descenso ≥ 2 mm del segmento ST con una carga de trabajo baja
RMC 0,88 (0,80-0,93) 0,89 (0,85-0,93) o que persiste en la recuperación
• Elevación del segmento ST inducida por el ejercicio
ACTC 0,97 (0,93-0,99) 0,78 (0,67-0,86)
• TV/FV inducida por el ejercicio
ACTC, angiografía coronaria con tomografía computarizada; ECG, electrocardiograma; 4. Disfunción grave del VI inducida por el ejercicio (FEVI en el ejercicio
IPM, imagen de perfusión miocárdica; PET, tomografía por emisión de positrones; máximo < 45% o disminución en la FEVI con estrés ≥ 10%)
RMC, resonancia magnética cardíaca.
Datos de metaanálisis de estudios que utilizaban un criterio de valoración de EAC 5. Anomalías de la perfusión inducidas por el estrés que afectan a ≥ 10%
anatómicamente significativa evaluada con angiografía coronaria. del miocardio o puntuaciones segmentarias de estrés que indican que
hay varios territorios vasculares con anomalías
farmacológico puede valorarse para pacientes mayores o con claudi- 6. Dilatación VI inducida por estrés
cación, enfermedad pulmonar, problemas traumatológicos u obesidad 7. Anomalía inducible del movimiento de la pared (que afecta a > 2
importante. En la mayoría de los laboratorios de cardiología nuclear, los segmentos o 2 lechos coronarios)
estudios con vasodilatadores representan en torno al 40-50% de los
casos derivados para estudios de imagen de perfusión. Si bien la precisión 8. Anomalía del movimiento de la pared que se desarrolla con dosis bajas
diagnóstica de los estudios de imagen de perfusión con vasodilatadores de dobutamina (≤ 10 mg/kg/min) o con una frecuencia cardíaca baja
farmacológicos es comparable a la que se consigue con los estudios de (< 120 latidos/min)
imagen de perfusión con ejercicio (v. tabla 40-2), se prefiere la prueba con 9. EAC con obstrucción de varios vasos (≥ 70% de estenosis) o estenosis
cinta continua en los pacientes que pueden hacer ejercicio, ya que este de la principal izquierda (estenosis ≥ 50%) en la ATCC
componente de la prueba (el ejercicio) aporta información diagnóstica
Riesgo intermedio (riesgo de muerte o infarto de miocardio > 1-3%
y pronóstica añadida, como los cambios del segmento ST, la tolerancia
anual)
al esfuerzo y la respuesta de los síntomas, la frecuencia cardíaca y la
presión arterial (tabla 40-3). En los casos que no toleran la adenosina o 1. Disfunción del VI leve o moderada en reposo (FEVI del 35-49%)
el regadenosón se puede obtener una IPM con dobutamina. que no se explica fácilmente por causas no coronarias
Los vasodilatadores usados en la prueba de esfuerzo se usan también 2. Anomalías de la perfusión en reposo que afectan al 5-9,9%
con la PET para diagnosticar la EAC y determinar su gravedad. La PET del miocardio en pacientes sin antecedentes ni signos previos de IM
implica una mejor precisión diagnóstica en comparación con la SPECT (v.
tabla 40-2), así como una menor dosis de radiación debido a la semivida 3. Descenso del segmento ST ≥ 1 mm con síntomas durante el ejercicio
más corta de los radiomarcadores que se usan normalmente.43 No obs- 4. Anomalías de la perfusión inducidas por el estrés que afectan al 5-9,9% del
tante, la PET no está siempre disponible. Tanto la SPECT como la PET miocardio o puntuaciones segmentarias de estrés (en múltiples segmentos)
son útiles para evaluar la viabilidad del miocardio en caso de disfunción que indican un territorio vascular con anomalías, pero sin dilatación del VI
regional o global del VI y, por tanto, pueden ser útiles para identificar can-
5. Pequeña anomalía del movimiento parietal con 1-2 segmentos y solo 1
didatos con miocardiopatía isquémica en los que la revascularización será
lecho coronario
favorable (v. el apartado «Hibernación del miocardio», más adelante).44
Hallazgos de alto riesgo en las imágenes de perfusión miocárdi- 6. EAC de 1 vaso con estenosis ≥ 70% o EAC con estenosis moderada
ca. El valor pronóstico de la IPM de esfuerzo está bien establecido. La (estenosis del 50-69%) en ≥ 2 arterias en la ATCC
IPM permite estratificar a los pacientes en categorías de riesgo bajo Bajo riesgo (riesgo de muerte o infarto de miocardio < 1% anual)
(< 1% de riesgo de futuros episodios cardiovasculares con un estudio de
IPM normal), intermedio (de 1 a 5%) o alto (> 5%) (v. tabla 40-3). Los 1. Puntuación de bajo riesgo en la cinta continua (≥ 5) o sin nuevos
datos pronósticos obtenidos de la IPM, como la fracción de eyección cambios del segmento ST o síntomas de dolor torácico inducidos
ventricular izquierda (FEVI) y el tamaño y la distribución de las anomalías por el ejercicio al alcanzar el nivel máximo de ejercicio
de la perfusión, son complementarios de los clínicos y los obtenidos con 2. Normal o pequeño defecto de perfusión miocárdica en reposo
ejercicio en cinta continua para predecir futuros episodios cardíacos.45 o con estrés que afectan a ≥ 5% del miocardio*
Ecocardiografía de esfuerzo (v. capítulo 16) 3. Normal con estrés o ningún cambio de las anomalías limitadas
del movimiento de la pared durante el estrés
La ecocardiografía bidimensional es útil para evaluar la EAC crónica porque
se puede usar para valorar la función global y regional del VI en condicio- 4. Sin estenosis coronaria > 50% en la ATCC
nes basales y durante la isquemia, y también para detectar la hipertrofia
del VI y la valvulopatía asociada. La ecocardiografía de esfuerzo se puede *Aunque los datos publicados son escasos, los pacientes con estos hallazgos
probablemente no serán de bajo riesgo en presencia de una puntuación de alto riesgo
realizar con ejercicio o con fármacos con dobutamina y permite detectar la
en la cinta continua o de disfunción grave del VI (FEVI < 35%).
isquemia regional al identificar las alteraciones del movimiento de la pared La evaluación de la enfermedad arterial coronaria también puede utilizarse para
inducidas por la isquemia. Se pueden obtener imágenes adecuadas en contribuir a la evaluación del riesgo.
más del 85% de los casos, y la reproducibilidad de la prueba es excelente ATCC, angiografía con tomografía computarizada cardíaca; FEVI, fracción de eyección
en centros con experiencia. En muchos estudios se ha demostrado que la del ventrículo izquierdo; FV, fibrilación ventricular, TV, taquicardia ventricular.
ecocardiografía con ejercicio puede detectar la presencia de EAC con una Modificado de Fihn SD, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline
precisión similar a la de la IPM de esfuerzo y es mejor que el ECG con for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: A
ejercicio solo (v. tabla 40-2).46 La ecocardiografía de esfuerzo también es report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American
útil para localizar y cuantificar el miocardio isquémico. Las limitaciones
Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society
que dependen de la mala visualización de los bordes del endocardio en for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons.
un subgrupo definido de pacientes se han reducido al usar medios de Circulation. 2012;126:e354.
contraste para el miocardio, estudios de imagen tridimensionales y en la
ecocardiografía de la velocidad de deformación. Aunque es más barata
que los estudios de imagen de perfusión, la ecocardiografía de esfuerzo el ecocardiograma en reposo. Además, el resultado negativo de una
es más cara que el ECG con ejercicio, y no siempre está disponible. ecocardiografía de esfuerzo implica un riesgo bajo de episodios futuros
Igual que sucede con los estudios de imagen de perfusión, la ecocar- (< 1% por años-persona; v. tabla 40-3).
diografía de esfuerzo también aporta importante información pronós-
tica sobre pacientes con diagnóstico o sospecha de EAC. La presencia Tomografía computarizada (v. capítulo 20)
o ausencia de alteraciones regionales inducible del movimiento de la La calcificación de una arteria coronaria (CAC) se puede detectar con
pared y la respuesta de la fracción de eyección al esfuerzo con ejer- una TC rápida sin contraste en la que se utilizan solo dosis bajas de
cicio o farmacológico aportan una información pronóstica mayor que radiación ionizante. La detección selectiva de la CAC no tiene lugar en
747
el diagnóstico de la EAC obstructiva en pacientes
sintomáticos. No obstante, el cribado de personas
asintomáticas con riesgo intermedio de EAC puede 40
servir para orientar las decisiones sobre el inicio y el

ajuste de tratamientos preventivos, por ejemplo, con
estatinas y ácido acetilsalicílico (v. capítulo 20).7,47
La ACTC es un método no invasivo para obte-
ner una angiografía del árbol arterial coronario y
para la cuantificación de la función ventricular. La
tecnología de la TC ha progresado hasta permitir
la consecución de imágenes de alta calidad de las
arterias coronarias en la mayoría de los pacientes,
con exposición global a radiación relativamente baja.
La ACTC se ha convertido en una prueba de primera
línea para la evaluación de pacientes sintomáticos
con indicaciones para pruebas diagnósticas que no
tienen EAC conocida.48 La sensibilidad y la especifici-
dad de la ACTC son mejores que las de otras técnicas
no invasivas (v. tabla 40-2). Comparada con la IPM
nuclear, la evaluación anatómica global con ACTC
ofrece una mayor precisión en la predicción invasiva
de una reserva de flujo fraccionada (RFF) anómala.49
La precisión de la ACTC al calcular la gravedad
de la estenosis luminal es limitada en pacientes con
taquicardia que no puede controlarse correctamen-
te con β-bloqueantes, con calcificación coronaria
importante, o si afecta a un área con implantación
previa de endoprótesis coronaria. Por tales motivos, la FIGURA 40-5 En 10.003 pacientes con síntomas indicativos de enfermedad arterial coronaria, aleatorizados a
una estrategia de prueba anatómica inicial (angiografía coronaria con tomografía computarizada) o a un estudio
prueba de esfuerzo con imagen complementaria se funcional (ECG con ejercicio, prueba nuclear de esfuerzo o ecocardiografía de esfuerzo), el criterio de valoración
prefiere a la ACTC para pacientes con EAC conocida. principal compuesto de muerte, infarto de miocardio, hospitalización por angina inestable o complicación de un
En el ensayo aleatorizado Prospective Multicenter procedimiento mayor no fue diferente entre las dos estrategias diagnósticas. (Adaptado de Douglas PS, et al.
Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMI- Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med. 2015;372:1298.)
SE), realizado en 10.003 pacientes sintomáticos sin
EAC, la ACTC se comparó con las pruebas funcionales como estrategia paciente guiada por CTA más CTA-RFF frente a la atención habitual y
de evaluación inicial. Los resultados clínicos y el coste fueron similares se describió una menor probabilidad de encontrar EAC no obstructiva
en los grupos de ACTC y pruebas funcionales durante una mediana de en el grupo que se sometió a una CTA-RFF antes de la angiografía.57
seguimiento de 2 años (fig. 40-5). Los pacientes aleatorizados a ACTC En la actualidad, la mayor potencialidad clínica de la angiografía con
se sometieron a más cateterismos cardíacos, pero presentaron menor TC continúa siendo su capacidad para descartar la EAC significativa,
probabilidad de que se hallara en ellos una enfermedad obstructiva en con un alto valor predictivo negativo, y para identificar a los pacientes de
la angiografía invasiva.50 Un importante hallazgo en este estudio fue la bajo riesgo sin estenosis ni placa.En el ensayo ISCHEMIA,todos los pacien-
baja tasa de episodios cardiovasculares en los dos grupos de tratamiento, tes sin contraindicaciones fueron sometidos a CTA de cribado en ciego
lo que destaca la posibilidad de que la derivación para todas las pruebas antes de la asignación, con objeto de asegurar que la EAC significativa
resulte razonable para las personas de menor riesgo. estaba presente y de descartar a los pacientes con EAC significativa de la
Una importante ventaja de la ACTC con respecto a la prueba de arteria coronaria principal izquierda. El estudio, que se comparó con la
esfuerzo es su capacidad de detectar placa no obstructiva, que tie- revascularización coronaria con tratamiento médico inicial para pacientes
ne notables implicaciones pronósticas y terapéuticas. En el ensayo con CIE y evidencia no invasiva de isquemia, no mostró beneficio de la
PROMISE, por ejemplo, más de la mitad de los episodios coronarios revascularización a pesar de la observación de isquemia sustancial en la
se registraron en personas con < 70% de estenosis observada en la población de estudio (v. el apartado «Comparación entre la intervención
ACTC, y muchos de ellos no se detectaron con imagen de perfusión coronaria percutánea y el tratamiento médico»).58 Una de las numerosas
nuclear. En el ensayo Scottish Computed Tomography of the Heart (SCOT implicaciones importantes del ensayo ISCHEMIA es que una estrategia
HEART), la detección de EAC no obstructiva dio lugar a mayor adminis- de uso de la ACTC como prueba diagnóstica inicial para pacientes con
tración de tratamientos preventivos a pacientes sometidos a ACTC que angina, a fin de descartar la enfermedad grave de la arteria principal
a los del grupo de tratamiento estándar con prueba de esfuerzo.51,52 Es izquierda antes de iniciar el tratamiento médico de la angina, puede
posible que los tratamientos de prevención secundaria aumentados producir buenos resultados sin necesidad de abordaje invasivo.59 Una
contribuyeran al aparente beneficio a largo plazo favorable a la ACTC importante consecuencia de ello es que es probable que disminuyan las
en detrimento de la atención habitual en el SCOT HEART. pruebas de esfuerzo no invasivas,con o sin imagen.Dado que la revascula-
La prueba de esfuerzo de la perfusión miocárdica con TC es una nueva rización no parece mejorar los resultados en pacientes con EAC estable
técnica que proporciona información tanto anatómica como fisiológica e isquemia grave, el fundamento para la valoración de la isquemia antes
que se puede combinar con la angiografía con TC en un protocolo único de iniciar el tratamiento médico de la EAC establecida es cuestionable.
con una dosis de radiación parecida a la de los estudios de imagen
nuclear de perfusión.53 En un estudio de 381 pacientes de 16 centros, la Estudios de imagen con resonancia magnética cardíaca
sensibilidad y la especificidad de los estudios de imagen de perfusión (v. capítulo 19)
con TC para el diagnóstico de EAC (estenosis > 50%) fueron del 88 y el La resonancia magnética cardíaca (RMC) está establecida como
55%, respectivamente, en comparación con el 62 y el 67% para la SPECT, valiosa herramienta clínica para los estudios de imagen de la aorta y
con una precisión mejor de la TC (0,74 frente a 0,64; P = 0,001).53 la vasculatura arterial cerebral y periférica. Es, asimismo, una versátil
En centros con experiencia en tecnologías avanzadas, la TC se ha modalidad de imagen cardíaca no invasiva, con múltiples aplicaciones
usado también para definir la composición de la placa y, cuando se en pacientes con CIE.60 La RMC se ha revelado como medio de gran
junta con la PET en un escáner PET/TC híbrido, permite evaluar la utilidad de la viabilidad miocárdica, por la evidencia que demuestra
anatomía coronaria junto con la información sobre el flujo sanguíneo y su capacidad para predecir la recuperación funcional después de una
el metabolismo miocárdicos.54 No obstante, la capacidad de la TC para revascularización percutánea o quirúrgica, con una buena correlación
determinar la composición de la placa no basta para su aplicación sis- con la PET. Los estudios de imagen de perfusión con estrés farmacoló-
temática en este momento.55 La reserva de flujo fraccionada también se gico resultan favorables en la comparación con la SPECT (v. tabla 40-2)
puede calcular a partir de los angiogramas obtenidos con TC, aplicando y ofrecen una caracterización precisa de la función del VI, además
algoritmos informáticos complejos (CTA-RFF), aunque actualmente se de definir los patrones de enfermedad miocárdica que a menudo
necesita el procesamiento fuera de línea usando un programa informá- resultan útiles para distinguir la disfunción miocárdica isquémica de
tico patentado.56 En el estudio PLATFORM se comparó la asistencia del la no isquémica.61,62 En un ensayo de eficacia clínica aleatorizado no
748
ciego de IPM con RMC frente a RFF invasiva, realizado en 918 pacientes trado que esta última detecta la presencia de ateroesclerosis que se
con EAC sospechada, los pacientes asignados a RMC presentaban ha pasado por alto con la angiografía sola. Aunque la medición de la
V menor probabilidad de revascularización coronaria (35,7 frente a 45; RFF ha suplantado gran parte del uso clínico de la EIV para evaluar
P = 0,005), y la RMC fue no inferior a la RFF para MACE (3,6 frente a las estenosis en el límite, la EIV sigue teniendo un papel importante
3,7%).63 No obstante, desde el punto de vista de la aplicación práctica, en la evaluación de las estenosis de la coronaria principal izquierda
la disponibilidad es limitada en comparación con la mayoría de las y las lesiones de la bifurcación, y para optimizar el despliegue de las
restantes modalidades de imagen de esfuerzo. endoprótesis.66 En la ecografía intravascular con histología virtual (HV-
La angiografía con RMC en humanos no ha mostrado una precisión EIV) se usan los datos de retrodispersión ecográfica para identificar los
suficiente como para avalar su aplicación clínica.64 Sin embargo, se ha componentes de la placa, es decir, el tejido calcificado, fibroso y fibro-
establecido como modalidad para identificar anomalías coronarias graso. En varios estudios, el fibroateroma con una capa fina definida
congénitas (v. capítulos 19 y 82). en la HV-EIV (HV-FACF) se asoció a MACE futuros.67,68
La tomografía de coherencia óptica (TCO) intravascular es una tec-
nología basada en la luz que proporciona imágenes de una resolución
Evaluación invasiva mucho mayor del ateroma coronario (10-15 µ frente a 100-150 µ con
Cateterismo y angiografía coronaria EIV), pero su penetración se limita a 1-3 mm de profundidad. La TCO
La exploración clínica y las técnicas no invasivas descritas anteriores particularmente útil para medir el grosor de la cubierta fibrosa y la
mente son muy valiosas para establecer el diagnóstico de EAC y son cobertura endotelial de los filamentos de la endoprótesis.69 La principal
indispensables para la evaluación global de los pacientes afectados. No función clínica actual de la TCO es la evaluación de los pacientes con
obstante, en este momento aún se necesita una angiografía coronaria IM agudo y sin evidencia de obstrucción coronaria en la angiografía,
invasiva para evaluar con precisión la gravedad anatómica de la EAC en los que puede detectar la rotura de placa oculta y la disección
(v. capítulos 19 y 82). Cabe recordar que la isquemia miocárdica se coronaria espontánea no reconocida en la angiografía coronaria.70
puede presentar en ausencia de EAC epicárdica (v. el epígrafe «Angina
e isquemia sin EAC epicárdica obstructiva»). 3,65 En un informe del Evaluación funcional
National Cardiovascular Data Registry (NCDR), que incluía casi 400.000 La RFF ha aparecido como la herramienta invasiva más importante que
pacientes sin EAC conocida, la proporción de personas que refirieron complementa la angiografía coronaria y proporciona la evaluación
angina, pero que no presentaban enfermedad obstructiva en la angio- funcional del impacto hemodinámico de la estenosis coronaria.71 La
grafía coronaria, se aproximaba al 50%.3 En cambio, en la población de medición es fácil de realizar, y muy reproducible. El principal papel
un extenso ensayo clínico adscrita sobre la base de una isquemia de de la RFF es orientar las decisiones sobre la intervención coronaria
moderada a grave, identificada en pruebas funcionales con o sin ima- percutánea (ICP) por estenosis cuya gravedad parece ser intermedia
gen, tras la exclusión de los pacientes con EAC principal izquierda (1%), en la angiografía. La RFF se determina como la relación entre la presión
un 6,4% no presentaba estenosis coronarias > 50%, el 22,3% presentaba distal a una estenosis y la presión antes de la estenosis en condiciones
enfermedad de un solo vaso, el 31,7% enfermedad de dos vasos y el de hiperemia máxima, que normalmente se consigue con adenosina.
39,6% tenía enfermedad de tres vasos.58 Los signos anatómicos acordes Para fines prácticos, la medición de la presión proximal se realiza en la
con alto riesgo se describen en la versión en línea de este capítulo. aorta usando un catéter guía. Una estenosis con RFF menor de 0,75 tiene
La función del VI se puede evaluar mediante ventriculografía con muchas posibilidades de asociarse a isquemia en los estudios de imagen
contraste (v. capítulo 21). Las alteraciones globales de la función sis- nuclear de perfusión, mientras que las que tienen una RFF mayor de 0,8
tólica del VI se detectan por elevaciones del volumen telediastólico y pocas veces se asocian a isquemia; 0,75 a 0,8 representa una «zona gris».
telesistólico del VI y descenso de la fracción de eyección. Las alteracio- La iFR se desarrolló como alternativa a la RFF que no requiere admi-
nes regionales del movimiento de la pared (p. ej., hipocinesia, acinesia nistración de un vasodilatador y que, por tanto, evita los efectos adversos
o discinesia) pueden reflejar las consecuencias de la EAC. de la adenosina y es más sencilla de determinar en el laboratorio de
cateterismo.72 Un iFR > 0,89 suele utilizarse como umbral análogo a la
Limitaciones de la angiografía RFF > 0,8 como umbral por encima del cual la ICP puede diferirse. Dos
La angiografía coronaria proporciona información centrada en el extensos ensayos aleatorizados en los que se comparó la ICP guiada
grado de estenosis luminal de las arterias coronarias. No obstante, no por la iFR con la guiada por RFF muestra resultados similares, pero
es un indicador fiable del significado funcional de la estenosis. Por otra menos síntomas adversos y tiempos de intervención más cortos con la
parte, los determinantes angiográficos coronarios de la gravedad de la iFR (v. el apartado «Reserva de flujo fraccionada» y el capítulo 41).73,74
estenosis se basan en la disminución del calibre de la luz en el lugar de Otras opciones para la evaluación funcional son la medición de la
la lesión, en relación con los segmentos de referencia adyacentes que reserva de flujo coronario (flujo coronario hiperémico máximo dividido
se consideran, a menudo de manera equivocada, como relativamente por el flujo en reposo) y la función endotelial. Estas mediciones dan
libres de enfermedad. Este abordaje puede dar lugar a una significativa lugar a resultados anómalos en pacientes con EAC y tienen un papel
infravaloración de la gravedad y la extensión de la ateroesclerosis. La importante en la detección de la disfunción microvascular, en particular
evolución reciente de los métodos de diagnóstico invasivos, que con en los que no tienen enfermedad epicárdica obstructiva.72,75 El índice de
frecuencia comprenden la medición de la RFF y la determinación de la resistencia de la microcirculación (IRM) es una herramienta más nueva
relación instantánea sin ondas (iFR), para evaluar la gravedad funcional que permite interrogar la microcirculación coronaria. Estas técnicas se
de las lesiones y orientar la revascularización, es un paso importante al comentan en los capítulos 18 y 20 (v. también el apartado «Selección
valorar esta limitación de la angiografía coronaria. de pacientes para la revascularización»).
La limitación más grave del uso sistemático de la angiografía coro-
naria para determinar el pronóstico en pacientes con CIE es su inca- Valoración invasiva integrada en pacientes sin EAC
pacidad para identificar qué lesiones coronarias se pueden considerar obstructiva
como de riesgo alto de episodios futuros, como el IM o la muerte súbita. Para pacientes con angina y evidencia de isquemia en las pruebas no
Las lesiones que causan obstrucción leve se pueden romper, trombosar invasivas, y sin EAC epicárdica obstructiva patente, la carga sintomática
y ocluir, causando IM y muerte súbita. De hecho, la mayoría de los IM puede ser sustancial (v. el epígrafe «Angina e isquemia sin EAC epicárdica
agudos proceden de estenosis coronarias previas que obstruyen menos obstructiva»). En estos pacientes, una valoración funcional integrada es
del 50% del diámetro luminal. Los abordajes destinados a cuantificar posible que identifique la potencial fisiopatología causal.3 Por ejemplo, la
la extensión de la EAC, incluidas las lesiones no obstructivas, parecen RFF o la iFR pueden determinarse para descartar la EAC difusa hemodi-
aportar más información pronóstica. námicamente significativa que pasa desapercibida en la angiografía. Por
Los hallazgos de alto riesgo identificados en la angiografía coronaria otra parte, la RFC y la RM se emplean para evaluar la microcirculación
se tratan en la versión en línea de este capítulo. coronaria. Por último, la acetilcolina puede administrarse en dosis bajas
para valorar la función endotelial coronaria y, en dosis mayores, para
Pruebas de imagen avanzadas de la estructura coronaria evaluar el espasmo coronario. Aunque una evaluación tan amplia está
Las técnicas de imagen invasivas avanzadas, como la ecografía intravas- actualmente reservada a centros especializados, en un estudio piloto, el
cular (EIV) proporcionan una evaluación más exhaustiva de la pared CorMicA, los investigadores analizaron a 151 pacientes con angina y sin
coronaria y han mejorado mucho la detección y cuantificación de la EAC obstructiva con una valoración funcional integrada y, a continua-
ateroesclerosis coronaria y también la identificación de la vulnerabili- ción, los aleatorizaron, para proporcionar la información al médico o
dad del ateroma coronario ante la rotura (v. capítulo 21). Los estudios para cegarla. Los resultados de la valoración funcional se utilizaron para
que incorporan tanto la angiografía coronaria como la EIV han demos- estratificar a los pacientes en endotipos (angina microvascular, espasmo
748.e1
Hallazgos de alto riesgo en la angiografía coronaria
El impacto independiente de la EAC de varios vasos y la disfunción del
VI y su interacción en el pronóstico de la EAC son de sobra conocidos 40
(e-fig. 40-2).

Extensión de la enfermedad arterial coronaria
Se han usado varios índices para cuantificar la extensión o la gravedad
de la EAC, pero una clasificación sencilla en EAC de uno, dos o tres vasos
o de la principal izquierda es la más utilizada y eficaz. La gravedad de la
obstrucción y su localización, proximal o distal, aporta más información
pronóstica. El concepto de gradiente de riesgo se representa en la
e-figura 40-3. La importancia de la supervivencia en la cantidad de
miocardio que está en peligro se confirma porque la lesión obstruc-
tiva proximal a la primera rama perforante del tabique de la arteria
coronaria descendente anterior izquierda (DA) se asoció a una tasa de
supervivencia a 5 años del 90 frente al 98% en pacientes con lesiones
más distales. Los sistemas de puntuación más sofisticados, como la pun-
tuación Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX),
permiten una evaluación más detallada de la extensión completa y la
gravedad de la EAC epicárdica.
Las lesiones de alto grado de la arteria coronaria principal o sus
equivalentes, definidas como EAC grave de la DA o de la circunfleja
izquierda proximales, suponen un riesgo particularmente elevado. En
estudios de evolución natural previos a la época de la revasculariza-
ción coronaria agresiva y los modernos tratamientos de prevención
secundaria, la mortalidad sin revascularización en pacientes con EAC
de la arteria principal izquierda fue del orden del 15-20% al año.Aunque
es probable que el riesgo sea menor en la época de los tratamientos
médicos de prevención secundaria agresivos, no hay datos recientes al
respecto, y estos subgrupos anatómicos continúan siendo colectivos en
los que la revascularización coronaria está altamente indicada.
e-FIGURA 40-2 Los gráficos muestran la supervivencia de los pacientes que recibie-
ron tratamiento médico en el estudio CASS estratificados según la reducción normal,
moderada o grave de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI). A. Pacientes
con enfermedad coronaria de un solo vaso. B. Pacientes con enfermedad coronaria de
dos vasos. C. Pacientes con enfermedad coronaria de tres vasos. (Tomado de Emond M,
et al. Long-term survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery
Study [CASS] Registry. Circulation. 1994;90:2651.)
748.e2
V
e-FIGURA 40-3 Alcance angiográfico de la EAC y posterior supervivencia con tratamiento médico. Se establece un gradiente de riesgo de mortalidad basándose en el número
de vasos afectados y en la presencia y gravedad de la enfermedad de la arteria coronaria DA proximal. (Datos tomados de Califf RM, et al. Task Force 5: stratification of patients
into high-, medium-, and low-risk subgroups for purposes of risk factor management. J Am Coll Cardiol. 1996;27:964.)
749
coronario, ambos o dolor no cardíaco), con tratamiento en el grupo criminante del TRS 2°P solo fue moderada (estadístico c, 0,68) en ambos
aleatorizado basado en la fisiopatología subyacente.A 6 meses y a 1 año, grupos de datos, la función demostrada para calcular el beneficio de más
el grupo de intervención registró una significativa mejora en el SAQ y en de un tratamiento específico aporta relevancia clínica. 40
otros sistemas de valoración del estado de salud.76 Son necesarios otros Además,se han desarrollado al menos tres puntuaciones de riesgo para

estudios que demuestren la viabilidad de este abordaje en un grupo más pacientes que se han sometido a una ICP,con objeto de facilitar la toma
amplio de consultas en el laboratorio de cateterismo. de decisiones sobre la duración de un tratamiento antiagregante doble.82
La puntuación de riesgo Dual-Antiplatelet Therapy (DAPT) calcula el
Otros hallazgos angiográficos resultado clínico neto (equilibrando las reducciones de la isquemia con
La ectasia arterial coronaria, los aneurismas arteriales coronarios, las los incrementos de las hemorragias) al ampliar la duración de la terapia
colaterales coronarias y el puente miocárdico se describen en la versión antiplaquetaria doble de 12 a 30 meses después de la implantación de
en línea de este capítulo. la endoprótesis. La puntuación de riesgo PARIS se desarrolló como una
puntuación integrada ponderada que predecía episodios trombóticos
coronarios nuevos (IM o trombosis de la endoprótesis) en pacientes
Evolución natural y estratificación del riesgo que se habían sometido a una ICP. Las variables de riesgo PARIS son
Hasta el 30% de los casos con antecedentes de angina estable tienen similares a las TRS 2°P,e incluyen ICP para el riesgo coronario agudo,revas-
angina una o más veces a la semana. La angina estable se asocia a limi- cularización previa a la ICP de calificación, diabetes mellitus, disfunción
tación física y una peor calidad de vida. La frecuencia de notificaciones renal y tabaquismo actual. Los pacientes se estratificaron en tres grupos
de angina varía mucho según el personal médico responsable, lo que de riesgo trombótico coronario, que oscilaban entre el 1,8 y el 10% a 2
indicaría una gran heterogeneidad en la identificación, definición y años. Las puntuaciones PRECISE-DAPT establecen una escala de riesgo
tratamiento de la angina.79 Las mujeres tienen una incidencia parecida de cinco variables, que evalúa la edad, el aclaramiento de creatinina, la
de angina estable a la de los hombres y la angina en ambos sexos se hemoglobina,el número de leucocitos y la hemorragia espontánea previa,
asocia a un riesgo de mortalidad mayor que el que se observa en la y predice la hemorragia extrahospitalaria durante el DTAP.
población general. Los datos obtenidos en el estudio de Framingham,
antes de que se generalizase el uso del ácido acetilsalicílico (AAS), de
los β-bloqueantes y la modificación intensiva de los factores de riesgo, Tratamiento médico
demostraron una tasa media anual de mortalidad del 4% en pacientes El tratamiento exhaustivo de la CIE comprende cinco aspectos: 1) identi-
con CIE. La combinación de esos tratamientos ha mejorado el pronós- ficar y tratar las enfermedades asociadas que puedan precipitar o empeo-
tico, con una tasa anual de mortalidad del 1 al 3% y una tasa anual de rar la angina y la isquemia; 2) mejorar los factores de riesgo coronarios;
episodios isquémicos mayores del 1 al 2% en este momento. Por ejemplo, 3) aplicar intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para
la tasa de mortalidad cardiovascular en 38.602 pacientes ambulatorios prevención secundaria; 4) administrar tratamiento farmacológico para la
con CIE incluidos en el REACH Registry fue del 1,9% (intervalo de con- angina, y 5) revascularizar mediante ICP con catéter o por IDAC, cuando
fianza [IC] del 95%, 1,7-2,1%), con una mortalidad por cualquier causa esté indicado. Si bien se comentan por separado en este capítulo, estos
del 2,9% (IC del 95%, 2,6-3,2%) y de muerte cardiovascular, IM o accidente cinco abordajes deben valorarse, a menudo simultáneamente, en cada
cerebrovascular del 4,5% (IC del 95%, 4,2-4,8%). Las herramientas clínicas, paciente. Entre los tratamientos médicos, el ácido acetilsalicílico, las esta-
invasivas y no invasivas, son útiles para afinar el riesgo calculado en cada tinas y los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA)
paciente con CIE. Es más, la información que se adquiere con procedi- y, en pacientes seleccionados, los inhibidores del P2Y12, la ezetimiba y los
mientos no invasivos tiene gran valor para identificar a los candidatos inhibidores de la PCSK9 y el ácido eicosapentaenoico (EPA) en dosis
a la evaluación invasiva mediante un cateterismo cardíaco. altas, han demostrado que reducen la mortalidad o la morbilidad en
pacientes con CIE. También se ha constatado que la colchicina reduce
Estratificación del riesgo y modelos de riesgo los episodios cardiovasculares mayores en pacientes con CIE, si bien
La estratificación del riesgo es un componente integral de la evaluación no parece que disminuya la mortalidad por todas las causas.24 Otros
y tratamiento de los pacientes con CIE. La evaluación del riesgo se debe tratamientos, como los nitratos, los β-bloqueantes, los antagonistas del
considerar un proceso repetitivo por el cual la estimación del riesgo se calcio y la ranolacina, mejoran los síntomas y el rendimiento durante
actualiza continuamente a medida que se dispone de nueva información el ejercicio, pero no se ha demostrado su efecto en la supervivencia de
clínica o resultados de pruebas, o si cambian los síntomas. Las caracterís- pacientes con CIE, si es que lo tienen.83,84
ticas clínicas, como una mayor edad, sexo masculino, diabetes mellitus, IM En pacientes estables con disfunción del VI después de un IM, los
previo y presencia de síntomas típicos de angina son factores predictivos inhibidores de la ECA y los β-bloqueantes reducen la mortalidad y el
de la presencia de EAC y asociada a mayor riesgo de episodios cardiovas- riesgo de repetición del IM, y se recomienda usar estos fármacos en
culares en pacientes con CIE.La disfunción ventricular izquierda y la insufi- todos los pacientes, con o sin angina crónica, junto con AAS, estatinas
ciencia cardíaca clínica son importantes indicadores pronósticos adversos y, en casos seleccionados, antagonistas de la aldosterona.
en pacientes con CIE. La gravedad de la angina, en especial el ritmo de
intensificación, y la presencia de disnea también son factores predictivos Tratamiento de las enfermedades asociadas
importantes del resultado. Todas las pruebas no invasivas e invasivas que Hay varias afecciones médicas en las que aumenta la demanda miocárdi-
valoran la extensión de la EAC, la carga de la isquemia y la función del VI ca de O2 o disminuye su aporte que contribuyen al inicio de una angina
también proporcionan una potente información pronóstica (v.los epígrafes de pecho o a la exacerbación de una angina previamente estable. Estas
«Pruebas no invasivas» y «Evaluación invasiva», anteriormente). afecciones son la anemia, una tirotoxicosis oculta, fiebre, infecciones y
Con objeto de facilitar el pronóstico, se han desarrollado varias pun- taquicardia.La cocaína,que puede causar un espasmo coronario agudo e
tuaciones de riesgo que integran indicadores de riesgo clínico fácilmente IM, se comenta en el capítulo 84. La insuficiencia cardíaca puede aumen-
accesibles, para orientar el seguimiento y la toma de decisiones clínicas. tar la necesidad miocárdica de O2 y aumentar la frecuencia e intensidad
Los pacientes con CIE e IM previo tienen un riesgo variable de episodios de la angina en pacientes con EAC,ya que causa la dilatación del corazón,
cardiovasculares (CV) recurrentes. La puntuación de riesgo TIMI para IC, aumenta las presiones de llenado o provoca taquiarritmias, como la
prevención secundaria (TRS 2°P, TIMI Risk Score Secondary Prevention) taquicardia sinusal. La identificación y el tratamiento de esas afecciones
es una puntuación pragmática integrada basada en nueve características son fundamentales para el tratamiento de la CIE.
clínicas que se evalúan sistemáticamente: edad, diabetes, hipertensión,
tabaquismo, enfermedad arterial periférica, ACV previo, injerto de deri- Reducción de los factores de riesgo coronarios
vación arterial coronaria (IDAC) previo, antecedentes de insuficiencia Hipertensión (v. capítulo 26)
cardíaca y disfunción renal, que demostró una relación gradual con el Se conocen muy bien las relaciones epidemiológicas entre el aumen-
riesgo de muerte cardiovascular, IM o ACV isquémico en una población to de la presión arterial y la gravedad y mortalidad de la EAC. En los
de 8.598 pacientes con diagnóstico de ateroesclerosis coronaria o perifé- pacientes de 40 a 70 años, el riesgo de CI aumenta al doble con cada
rica (fig. 40-6A).80 Además, esta puntuación de riesgo distinguió un patrón incremento de 20 mmHg de la presión arterial sistólica en todo el
de beneficio absoluto creciente derivado del tratamiento con el nuevo intervalo de 115 a 185 mmHg.7,85 La hipertensión predispone a sufrir
antiagregante vorapaxar. En una segunda cohorte de validación en el lesiones vasculares, acelera el desarrollo de la ateroesclerosis, aumenta
estudio IMPROVE IT con ezetimiba, el TRS 2°P se comportó de manera la demanda miocárdica de O2 e intensifica la isquemia en pacientes con
similar a la estratificación del riesgo y se identificaron pacientes con EAC obstructiva preexistente. En un metaanálisis de estudios clínicos
una reducción del riesgo absoluto y relativo significativamente mayor al sobre el tratamiento de la hipertensión leve o moderada se demostró una
añadir ezetimiba a la simvastatina (fig. 40-6B).81 Aunque la capacidad dis- reducción estadísticamente significativa, del 16%, de los episodios y la
749.e1
ECTASIA Y ANEURISMAS DE LAS ARTERIAS CORONARIAS. La no provocar disfunción del VI. En pacientes con oclusión crónica de
dilatación aneurismática incompetente que afecta a gran parte de la una arteria coronaria mayor, pero sin IM, los segmentos del miocardio
longitud de una arteria coronaria epicárdica mayor, se presenta en que dependen de las colaterales muestran un flujo sanguíneo basal y 40
aproximadamente el 1 al 3% de los casos con EAC obstructiva en la un consumo de O2 casi normales, pero una reserva de flujo gravemente

autopsia o la angiografía. La mayoría de las ectasias y/o aneurismas de limitada. Este hallazgo explica por qué los vasos colaterales pueden
las arterias coronarias se deben a ateroesclerosis coronaria (50%) y el proteger frente a la isquemia en reposo, pero no frente a la angina
resto se debe a anomalías congénitas y afecciones inflamatorias como inducida por el ejercicio.
la enfermedad de Kawasaki.A pesar de la ausencia de una obstrucción PUENTES MUSCULARES MIOCÁRDICOS. En la angiografía coro-
franca, el 70% de los pacientes con ectasia o aneurismas fusiformes de naria (v. capítulo 21) se observa la formación de puentes en las arterias
varios vasos coronarios tienen signos de isquemia cardíaca. coronarias con una frecuencia menor del 5% en arterias coronarias
Es necesario diferenciar la ectasia coronaria de los aneurismas que, por lo demás, son normales en la angiografía, y normalmente no
diferenciados de la arteria coronaria, que casi nunca se encuentran constituyen un peligro.78 En ocasiones, la compresión de una porción
en arterias que no tienen estenosis graves, son más frecuentes en la de una arteria coronaria por un puente muscular miocárdico se asocia
DA y normalmente se asocian a una EAC extensa. Estos aneurismas a un cuadro clínico de isquemia miocárdica durante una actividad
diferenciados de una arteria coronaria ateroesclerótica no parecen física agotadora e incluso puede provocar un IM o iniciar arritmias ven-
romperse y no justifican su resección.77 triculares malignas. Se correlacionó el aumento del grosor y la longitud
VASOS CORONARIOS COLATERALES (V. CAPÍTULO 36). Siempre del puente muscular miocárdico, así como la localización en la zona
que tengan el tamaño adecuado, los vasos colaterales protegen frente al proximal del vaso, con el aumento del riesgo de IM, supuestamente
IM cuando se produce una oclusión total. En presencia de vasos cola- como consecuencia de la ateroesclerosis proximal. Las consecuencias
terales abundantes, el tamaño del IM es menor que cuando no hay funcionales de la formación de puentes musculares miocárdicos se pue-
colaterales y la oclusión total de una arteria epicárdica mayor puede den definir mediante mediciones intracoronarias con Doppler o IPM.
750
V
FIGURA 40-6 Puntuación de riesgo TIMI para la prevención secundaria (https://timi.org/timi-risk-score-for-2p/). Esta puntuación de riesgo se desarrolló como una herramienta
pragmática de estratificación del riesgo de nueve variables en 8.589 pacientes estables con antecedentes de IM previo, accidente cerebrovascular previo o enfermedad arterial
periférica sintomática. A. El riesgo de muerte cardiovascular, IM o ACV isquémico a 3 años se muestra utilizando el grupo de puntuación de riesgo junto con la proporción de la
población en desarrollo que entraba en cada grupo. B. La puntuación de riesgo se aplicó prospectivamente a 17.717 pacientes estabilizados después de un síndrome coronario
agudo y aleatorizados para recibir ezetimiba/simvastatina (EZ/Simva) o simvastatina (Simva) sola. La incidencia acumulada de muerte cardiovascular, IM o ACV isquémico se
muestra por la categoría de riesgo y el grupo de tratamiento, mostrando un patrón de beneficio creciente en las categorías de riesgo más alto definidas por la puntuación.
CR, cociente de riesgo; RAR, reducción absoluta de riesgos. (A, tomado de Bohula EA, et al. Atherothrombotic Risk Stratification and the Efficacy and Safety of Vorapaxar in
Patients With Stable Ischemic Heart Disease and Previous Myocardial Infarction. Circulation. 2016;134:304-313; B, tomado de Bohula EA, et al. Atherothrombotic risk stratification
and ezetimibe use in IMPROVE-IT. J Am Coll Cardiol. 2016;67:2129.)
mortalidad de la EAC en pacientes que reciben tratamiento antihiperten- los resultados adversos en pacientes con una presión arterial diastólica
sivo. Este efecto del tratamiento es casi dos veces mayor en los ancianos muy baja con el tratamiento.87 Por tanto, la PA debe reducirse lentamente
que en los jóvenes. Parece lógico extender estas observaciones sobre las en pacientes con EAC con signos de isquemia miocárdica y, dado que el
ventajas del tratamiento antihipertensivo a los casos ya diagnosticados aumento de riesgo con valores bajos de PA diastólica es motivo de pre
de EAC. Es más, el número de casos tratados para evitar una muerte es ocupación, se recomienda evitar valores de esta por debajo de 60 mmHg
menor en los pacientes diagnosticados de enfermedad cardiovascular. en ancianos. Las opciones nuevas y más modernas para el tratamiento
En consecuencia, el control de la presión arterial es un componente de la hipertensión se comentan en el capítulo 26.
esencial del tratamiento de los pacientes con CIE, con un objetivo menor Si bien se ha supuesto que el riesgo de aumento de episodios car-
de 130/80 mmHg.7,85,86 No obstante, también hay datos que indican una diovasculares crece en los pacientes hipertensos con CIE y que una
relación de riesgo en «J» para la presión arterial diastólica que refleja reducción más intensiva de la presión arterial reduciría los episodios
751
clínicos, los datos obtenidos en estudios aleatorizados que han exami- redujo el criterio de valoración compuesto de muerte cardiovascular, IM
nado los objetivos de presión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg inestable que requería hospitalización o revascularización coronaria de
han sido contradictorios. Entre los pacientes con CIE y diabetes mellitus, un valor relativo de 6,4% (diferencia absoluta del 2% a 7 años; P = 0,016).93 40
en el estudio ACCORD-BP no se demostró ninguna ventaja adicional del Además, dos extensos ensayos de resultados clínicos de los inhibidores de

descenso de la presión arterial sistólica por debajo de 120 mmHg en PCSK9 en pacientes post-SCA o con EAC crónica han demostrado que estos
diabéticos de tipo 2 comparado con la reducción de la presión arterial a fármacos mejoraron los resultados cardiovasculares cuando se añadieron
menos de 140 mmHg. No obstante, en el estudio Systolic Blood Pressure al tratamiento con estatinas basado en las directrices.94,95 En el ensayo
Intervention Trial (SPRINT), entre 9.361 pacientes con hipertensión y FOURIER, que incluía a 27.564 pacientes con CIE tratados con estatinas
un indicador de riesgo alto distinto de la diabetes, los pacientes alea- en las dosis máximas toleradas, comparadas con placebo, el evolocumab
torizados a lograr un objetivo de presión arterial menor de 120 mmHg redujo el criterio de valoración principal de MACE a las 48 semanas, del
comparado con un objetivo menor de 140 mmHg consiguieron una 11,3 al 9,8% (CR, 0,85; IC del 95%, 0,79-0,92), sin diferencia significativa en
reducción significativa de la tasa del criterio de valoración principal la mortalidad por todas las causas.94 En el ensayo ODDYSSEY OUTCOMES,
de síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular, insuficiencia desarrollado en 18.924 pacientes con SCA en un período comprendido
cardíaca o muerte (1,65 frente a 2,19%/año; CR, 0,75; IC del 95%, 0,64- entre los meses 1 y 12 anteriores,la adición de alirocumab al tratamiento con
0,89) y de la mortalidad por cualquier causa (cociente de riesgos [CR], estatinas dio lugar a una reducción relativa del 15% en el criterio compuesto
0,73; IC del 95%, 0,60-0,90).88 En EE. UU, la Guía para la prevención, de valoración de MACE y una reducción relativa similar del 15% en la morta-
detección, evaluación y tratamiento de la presión arterial alta en adultos lidad por todas las causas (3,5 frente a 4,1%; CR,0,85; IC del 95%,0,73-0,98).95
de 2017 recomienda para reducir la presión arterial tratamiento farma- Ambos ensayos registraron perfiles de seguridad y efectos secundarios
cológico, además de modificaciones del estilo de vida, para pacientes favorables, y un estudio de seguimiento neurocognitivo a largo plazo no
con enfermedad ateroesclerótica y una PA > 130/80 mmHg, con un detectó efectos de la inhibición de la PCSK9 sobre la función cognitiva.96
objetivo de PA de < 130/80 mmHg.86 Alejándose de los objetivos del tratamiento del C-LDL de las directrices
sobre colesterol del ACC/AHA,las de 2018 volvieron a un abordaje basado
Consumo de cigarrillos en objetivos de C-LDL en pacientes con EAC establecida.8 Este paso fue
El tabaquismo sigue siendo uno de los factores de riesgo más potentes necesario para orientar el uso apropiado de la ezetimiba y los inhibidores
para el desarrollo de EAC en todos los grupos de edad (v. capítulo 28). de PCSK9, añadido al tratamiento con estatinas de alta intensidad. Si el
En pacientes con EAC, los fumadores de cigarrillos tienen un riesgo a C-LDL es ≥ 70 mg/dl (1,8 mmol/l) con tratamiento con las dosis máximas
5 años mayor de muerte súbita, IM y mortalidad por cualquier causa toleradas,las directrices recomiendan adición de ezetimiba.Si el paciente
que los que han dejado de fumar. El consumo de cigarrillos puede se encuadra en una categoría de muy alto riesgo y el C-LDL se mantiene
también agravar de forma aguda la angina, aumentando la demanda de ≥ 70 mg/dl (1,8 mmol/l) siendo tratado con una estatina + ezetimiba (o si
O2 miocárdico y reduciendo el flujo sanguíneo coronario, por medio de no tolera uno o ambos de estos tratamientos),se recomienda un inhibidor
un incremento del tono arterial coronario mediado α-adrenérgicamente. de la PCSK9. El riesgo muy elevado de episodios aterotrombóticos es
Además, la exposición pasiva al humo de los cigarrillos tiene efectos definido por múltiples episodios vasculares ateroescleróticos previos, o
cardiovasculares adversos casi de la misma magnitud que los de los por un episodio anterior con diversos factores de alto riesgo, como edad
fumadores activos. La cesación del consumo de tabaco aminora el riesgo ≥ 65 años, antecedentes familiares de EAC prematura, IDAC/ICP previos,
de episodios coronarios adversos en pacientes con EAC establecida, y es diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad renal crónica, consumo de
uno de los abordajes más eficaces y rentables de la prevención de la pro- tabaco actual, LDL ≥ 100 mg/dl o IC. La Lp(a) elevada puede ser también
gresión de la enfermedad.7 Las estrategias para abandonar el tabaquismo un importante factor para orientar el uso, debidamente seleccionado, de
se comentan en el capítulo 25. En estudios sobre medicamentos con inhibidores de la PCSK9 en pacientes que reciben estatinas en las dosis
nicotina y tabaco sin humo se propone que los riesgos de productos máximas toleradas. Los inhibidores de la PCSK9 disminuyen la Lp(a), y
de nicotina sin combustión de tabaco son más bajos en comparación un subgrupo de análisis de los estudios de resultados extensos con inhi-
con el consumo de cigarrillos, pero aún son motivo de preocupación en bidores de la PCSK9 pusieron de manifiesto una mayor reducción de los
personas con enfermedad cardiovascular.7 Las implicaciones del uso de episodios tromboembólicos coronarios, arteriales periféricos y venosos
cigarrillos electrónicos y del vapeo se tratan en el capítulo 28.89-91 Aunque con estos fármacos en pacientes son Lp(a) elevada, en comparación con
los efectos cardiovasculares directos a largo plazo de los cigarrillos elec- aquellos en los que esta era normal.11,97
trónicos continúan siendo inciertos, la evidencia disponible indica que, La ESC asume una posición aún más agresiva sobre la adición de
si bien pueden ser algo más seguros que el tabaco fumado, no es posible otros fármacos a las estatinas, recomendando la ezetimiba y/o los
considerarlos seguros desde el punto de vista cardiovascular.89,91,92 inhibidores de la PCSK9 para personas de alto riesgo con C-LDL ≥
55 mg/dl (1,4 mmol/l).9
Tratamiento de la dislipidemia (v. capítulo 27) COLESTEROL UNIDO A LIPOPROTEÍNAS DE ALTA DENSIDAD
Los resultados de los estudios de prevención secundaria en pacientes BAJO. Los pacientes con EAC y concentraciones bajas de colesterol
con antecedentes de CIE, angina inestable o IM previo han aportado HDL representan un subgrupo con un riesgo considerable de episodios
datos convincentes de que el tratamiento hipolipidemiante eficaz mejo- coronarios futuros, incluso cuando el colesterol LDL es bajo.7,8 Los valores
ra significativamente la supervivencia global y reduce la mortalidad bajos de HDL se asocian a obesidad, hipertrigliceridemia, resistencia a la
cardiovascular en pacientes con EAC, sea cual sea su concentración insulina e hipertensión. La constelación de estos hallazgos –denominada
inicial de colesterol.8,9 Además, los resultados de ensayos de tratamien- a menudo síndrome metabólico– indica la presencia de lipoproteínas
to con estatinas en dosis intensivas, frente al de dosis moderadas, en pequeñas remanentes y partículas LDL pequeñas y densas, que se con-
pacientes con CIE establecida han aportado evidencias de una mayor sideran particularmente aterógenas (v. capítulo 27). Los tratamientos que
reducción de los episodios cardiovasculares con dosis intensivas que elevan las HDL se han centrado en la dieta y el ejercicio, así como en el
con dosis moderadas. En ensayos agregados, angiográficos y de EIV, abandono del tabaquismo. Si las propias HDL tienen que ser un objetivo
sobre reducción del colesterol intensiva en pacientes con EAC crónica, del tratamiento farmacológico sigue siendo motivo de controversia.98 Los
se ha demostrado que los efectos sobre la obstrucción coronaria son datos sobre derivados del ácido fíbrico, que reduce los triglicéridos y
alcanzables, pero escasos en comparación con la sustancial de los eleva las HDL, han sido contradictorios y no se vio ningún beneficio en
episodios cardiovasculares, lo que indica que la regresión de la ateroes- el estudio más contemporáneo en el que se combinó fenofibrato con
clerosis no es el mecanismo principal del efecto beneficioso. Por otra estatinas.99,100 En dos estudios aleatorizados sobre niacina de liberación
parte, la reducción de los lípidos con estatinas mejora significativamente prolongada no se pudo demostrar beneficio alguno cuando se añadió
las respuestas mediadas por el endotelio en las arterias coronarias este fármaco el tratamiento habitual, a pesar de un importante aumento
y sistémicas de pacientes con hipercolesterolemia o ateroesclerosis de las HDL-C en los casos tratados con niacina.99,100 Los inhibidores de
conocida, disminuye las concentraciones circulantes de CRPas, reduce la proteína de transporte de ésteres de colesterol (CETP) también han
la trombogenicidad y altera favorablemente el colágeno y los compo- resultado decepcionantes, a pesar de los notables incrementos del C-HDL
nentes inflamatorios del ateroma arterial. producidos por estos fármacos. Cuatro extensos ensayos aleatorizados
Numerosos estudios sobre fármacos reductores de las LDL distintos de en los que se analizó el comportamiento de torcetrapib, dalcetrapib,
las estatinas han confirmado su eficacia en la prevención secundaria de evacetrapib y anacetrapib proporcionaron resultados controvertidos,
los episodios vasculares ateroescleróticos mayores.En el ensayo IMPROVE- pero en última instancia decepcionantes.99-102 Aunque otro estudio sobre
IT, 18.144 pacientes estabilizados tras un SCA, con una concentración de la mimética de las HDL está en curso, los múltiples estudios negativos
C-LDL basal comprendida entre 50 y 100 mg/dl, fueron aleatorizados a con compuestos que elevan el C-HDL se oponen al planteamiento de
simvastatina (40 mg) más ezetimiba (40 mg) sola. La adición de ezetimiba este como objetivo para la prevención secundaria.
752
TRIGLICÉRIDOS ALTOS. La hipertrigliceridemia (TG > 150 mg/dl en los pacientes mayores y en los que tienen enfermedad CV preexistente
[1,7 mmol/l]) suele asociarse a obesidad, inactividad física, resistencia se recomienda buscar un objetivo menos estricto de HbA1c, de ≤ 8%.111
V a la insulina, hipotiroidismo y diabetes tipo 2 diabetes, en particular Una serie de ensayos aleatorizados han constatado firmemente la efi-
si está mal controlada. Aunque parte del riesgo vascular asociado a cacia y la seguridad de varias nuevas clases de hipoglucemiantes orales,
triglicéridos (TG) elevados es mediada por estos factores, estudios en la prevención secundaria de episodios vasculares ateroescleróticos
de aleatorización mendeliana, que correlacionaban la apo C-III y la y de insuficiencia cardíaca en pacientes con diabetes mellitus.109,110,112,113
ANGPTL3 con el riesgo vascular, avalan el papel causal directo de las Dada la falta de beneficio cardiovascular y los riesgos CV comunicados
lipoproteínas ricas en TG en la enfermedad vascular ateroesclerótica. de alguna de las generaciones anteriores de hipoglucemiantes orales,
La hipertrigliceridemia grave (TG > 500 mg/dl) es susceptible de trata- las autoridades reguladoras estadounidenses y europeas solicitaron la
miento para prevenir la pancreatitis, mientras que el tratamiento de la realización de ensayos de resultados de grandes dimensiones para esta-
elevación de los TG moderada (de 150 a 500 mg/dl) puede considerarse blecer la seguridad CV de los nuevos fármacos. Con ello pudo disponerse
para aminorar el riesgo de enfermedad vascular ateroesclerótica. de abundantes nuevos datos sobre los efectos CV de estos fármacos,
Los tratamientos de primera línea para los TG elevados comprenden varios de los cuales han demostrado que mejoran los resultados CV.
intervenciones sobre el estilo de vida, como pérdida de peso, ejercicio Los inhibidores del SGLT2 reducen la glucosa sanguínea, promoviendo
aeróbico, restricción de hidratos de carbono y limitación de la ingesta la glucosuria concurrente con efectos diuréticos y natriuréticos.114 En
de alcohol. Las estatinas, cuyas propiedades reductoras de los TG son el ensayo EMPA-REG Outcomes se compararon dos dosis de empagli-
escasas, son los medios farmacológicos de primera línea. Aunque los flocina frente a placebo en 7.020 pacientes con diabetes mellitus tipo
fibratos hacen descender los TG y pueden ser útiles para pacientes con 2 y enfermedad CV establecida, siendo este el primer gran ensayo que
concentraciones muy altas de TG para prevenir la pancreatitis, no se ha demostró un beneficio CV de la clase de los inhibidores del SGLT2.115 El
demostrado que,administrados en combinación con estatinas,los fibratos criterio de valoración principal de muerte CV, IM y accidente cerebrovas-
mejoren los resultados cardiovasculares. Los ácidos grasos w-3 poliinsatu- cular se redujo en un 14% en los grupos de empagliflocina combinados,
rados (AGPI),habitualmente presentes en las elaboraciones con aceite de debido a una disminución del 38% en la muerte CV (CR, 0,62; IC del 95%,
pescado, aumentan la eliminación y reducen la síntesis de lipoproteínas 0,49-0,78, P < 0,001).Se observaron,asimismo,disminuciones significativas
ricas en TG, y las preparaciones en dosis altas son bien toleradas como en la mortalidad por todas las causas (5,7 frente a 8,3%; CR, 0,68; IC del
fármacos reductores de los TG.103 Sin embargo, los estudios clínicos en 95%, 0,57-0,82) y la hospitalización por insuficiencia cardíaca (CR, 0,65;
los que se evalúan AGPI arrojan resultados variables. Numerosos estudios IC del 95%, 0,50-0,85, P < 0,001). Ensayos posteriores con dapagliflocina y
aleatorizados sobre preparaciones de aceite de pescado equilibradas, canagliflocina mostraron beneficios cardiovasculares similares con estos
que contienen tanto EPA como ácido docosahexaenoico (DHA), no fármacos.116-118 Un metaanálisis de estos ensayos avala la conclusión de
han referido efectos beneficiosos de estos fármacos sobre los episodios que los inhibidores del SGLT2 ejercen moderados efectos beneficiosos
cardíacos.104-106 En cambio,en el ensayo JELIS,un compuesto de EPA purifi- sobre los episodios ateroescleróticos, que parecen limitados a pacien-
cado (1,8 g/día) redujo los MACE cuando se agregó a la monoterapia con tes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, más que a pacientes
estatinas.Posteriormente,en el ensayo de mayores dimensiones Reduction con diabetes y solo factores de riesgo CV. No obstante, los inhibidores del
of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl–Intervention Trial (REDUCE- SGLT2 registran notables beneficios en la reducción de la hospitalización
IT),una dosis alta de EPA purificado (4 g/día) se comparó con placebo en por insuficiencia cardíaca y progresión de la enfermedad renal, con inde-
8.179 pacientes de alto riesgo o con EAC establecida bajo tratamiento con pendencia de la enfermedad cardiovascular arteroesclerótica existente.118
estatinas,con C-LDL controlado y TG > 150 mg/dl.107 En este ensayo,el EPA También se han registrado beneficios cardiovasculares con los agonis-
disminuyó los TG en un 45% y redujo los MACE (17,2 frente a 22,0%; CR, tas del receptor del péptido similar al glucagón (GLP-1) liraglutida y sema-
0,75; IC del 95%, 0,68-0,83) y la mortalidad CV (4,3 frente a 5,2%; CR, 0,80; glutida. En el ensayo Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation
IC del 95%, 0,66-0,98) cuando se comparó con placebo de aceite mineral. of Cardiovascular Outcome Results—A Long Term Evaluation (LEADER),
Ulteriores análisis también constataron importantes reducciones de los la liraglutida subcutánea redujo los MACE en torno a un 13% (CR, 0,87; IC
episodios de revascularización coronaria (CR,0,64; IC del 95%,0,56-0,74).108 del 95%, 0,78-0,97; P < 0,001) y la muerte cardiovascular en un 22% (CR,
No está claro en qué medida el beneficio del EPA purificado en dosis 0,78; IC del 95%,0,66-0,93; P = 0,007),en 9.340 pacientes con diabetes tipo 2
altas observado en el ensayo REDUCE-IT era debido al efecto reductor y riesgo cardiovascular elevado.119 La administración subcutánea semanal
de los TG o a otros efectos pleiótropos del fármaco. Aunque estos datos de semaglutida también reveló un efecto beneficioso para la ECV en
de ensayos aleatorizados son heterogéneos y han contribuido a generar un ensayo de pequeñas dimensiones,120 y se hallan en curso ensayos
cierta incertidumbre en lo que respecta a los posibles mecanismos, el de resultados definitivos con este fármaco, incluido un extenso ensayo de
EPA en dosis altas es un nuevo e importante fármaco para la prevención resultados CV de una formulación oral (identificador de ClinicalTrials.
secundaria en pacientes con CIE y elevación moderada de TG antes del gov: NCT03914326). Los agonistas del GLP-1 se asocian a más efectos
inicio y el ajuste de la administración de estatinas. secundarios gastrointestinales (GI) que los inhibidores de SGLT2 y no han
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS (V. CAPÍTULO 31). Los demostrado que aminoren el riesgo de insuficiencia cardíaca.
pacientes con DM tienen un riesgo de vasculopatía ateroesclerótica signi- Los estándares de atención médica de la diabetes de 2020 de la
ficativamente alto.El abordaje del peso,la actividad física y el control de la American Diabetes Association recomiendan la metformina como
presión arterial y los lípidos se recomiendan para todos los pacientes con tratamiento de primera línea para todos los pacientes con diabetes
CIE y diabetes mellitus.36 Entre las consideraciones adicionales sobre el mellitus tipo 2. A partir de esto, en los pacientes con enfermedad car-
manejo de la diabetes mellitus en pacientes con CIE se cuentan tanto el diovascular ateroesclerótica establecida se recomienda un inhibidor
abordaje de la hiperglucemia como potencial objetivo terapéutico, como del SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1 con efecto beneficioso
la eficacia y seguridad de las clases específicas de hipoglucemiantes ora- demostrado para la enfermedad cardiovascular, como parte del régimen
les, en lo que respecta a los resultados cardiovasculares en pacientes con hipoglucemiante del paciente independiente de la concentración de
diabetes mellitus y enfermedad vascular ateroesclerótica establecida.109,110 A1C .112 En cambio, las guías de práctica clínica de la European Society
Aunque se ha demostrado el impacto favorable del control de la of Cardiology recomiendan un inhibidor del SGLT2 o un agonista del
glucemia como diana terapéutica en las complicaciones microvasculares receptor de GLP-1 como monoterapia de primera línea para pacientes
de la diabetes, el efecto en las complicaciones macrovasculares (incluida con enfermedad vascular ateroesclerótica o riesgo CV elevado.110
la EAC) no está tan claro. Durante una media de seguimiento de 17 años TRATAMIENTO ESTROGÉNICO. En vista de los datos colectivos
de los participantes en el Diabetes Control and Complications Trial, los obtenidos en estudios clínicos aleatorizados, no es aconsejable iniciar
pacientes con diabetes de tipo 1 asignados a un tratamiento hipogluce- o continuar el tratamiento de reposición hormonal para la prevención
miante intensivo tenían un riesgo menor de complicaciones cardiovas- cardiovascular secundaria en mujeres con EAC (v. capítulo 91).36
culares, si bien los resultados de otros estudios sobre el tratamiento hipo-
glucemiante con una duración menor del seguimiento, principalmente Ejercicio (v. capítulos 25, 32 y 33)
con pacientes con diabetes de tipo 2,son variados.Es más,en tres estudios El efecto del ejercicio para poner en forma los músculos esqueléticos
aleatorizados de gran tamaño en el que se comparaban estrategias de permite una mayor carga de trabajo con cualquier nivel de consumo
control de la glucosa estrictas frente a otras estándares no se pudo demos- de O2 corporal total. Al disminuir la frecuencia cardíaca en cualquier
trar las ventajas del tratamiento más intensivo, incluido un estudio inte- nivel de ejercicio, se puede conseguir un gasto cardíaco mayor con
rrumpido prematuramente debido al exceso de mortalidad en el grupo cualquier nivel de consumo miocárdico de O2. La combinación de esos
aleatorizado al control estricto de la glucosa. En consecuencia, aunque dos efectos de la preparación para el ejercicio permite a los pacientes
un valor casi normal de HbA1c (es decir, por debajo de 6,5% [53 mmol/l]) con angina estable aumentar su rendimiento físico sustancialmente
sea óptimo para reducir al mínimo las complicaciones microvasculares, después de instituir un programa continuado de ejercicio.
753
La mayor parte de la información existente sobre los efectos fisioló- importantes ensayos sobre la farmacoterapia dirigida exclusivamente
gicos del ejercicio y su efecto en el pronóstico de los pacientes con CI a la inflamación –sin tener en cuenta los lípidos– han constatado
procede de estudios con pacientes inscritos en programas de rehabili- beneficio clínico en pacientes con CI. En el Canakinumab Antiinflam- 40
tación cardíaca, muchos de los cuales habían sufrido previamente un matory Thrombosis Outcome Study (CANTOS), tres dosis diferentes de

IM.121 No hay tanta información sobre los beneficios del ejercicio en canakinumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra la IL-1β, fueron
pacientes con CIE sin un IM previo. En conjunto, los estudios aleatoriza- analizadas en comparación con placebo en 10.061 pacientes con IM
dos de pequeño tamaño en los que se evaluaba el entrenamiento con previo y CRPas > 2 mg/l.23 El fármaco redujo la CRPas y la IL-6, pero no
ejercicio en pacientes con CIE indican una tolerancia al esfuerzo, un afectó a los lípidos y disminuyó significativamente las tasas del criterio
consumo de O2 y una calidad de vida mejores, así como menos signos de valoración compuesto de muerte CV, IM y accidente cerebrovascular.
de isquemia en la IPM. Además, el entrenamiento con ejercicio reduce El fármaco no reducía la mortalidad por todas las causas y provocaba
las hospitalizaciones y los procedimientos de revascularización y se un significativo exceso de infecciones mortales, poniendo de relieve
asocia a cambios favorables de los mediadores de la inflamación y la los retos clínicos inherentes al uso de antiinflamatorios potentes. El
hemostasia en el riesgo cardiovascular en proporción a la intensidad canakinumab no se desarrollará clínicamente en mayor medida como
del ejercicio. Se desconoce si el ejercicio acelera el desarrollo de vasos indicación cardiovascular. Un segundo ensayo que evaluó el meto-
colaterales en pacientes con EAC crónica. trexato en dosis bajas no detectó beneficio cardiovascular, si bien sus
El ejercicio es seguro si aumenta gradualmente, y si los supervivientes conclusiones son limitadas, ya que ningún efecto del fármaco con las
a un IM se pueden usar como una vara de medir, probablemente se trata dosis empleadas fue observado en los biomarcadores inflamatorios.134
de una intervención rentable.122 El ejercicio puede mejorar las pun- El fármaco más prometedor en la aplicación clínica actual es la
tuaciones de bienestar y de afecto positivo. Además, los pacientes que colchicina en dosis bajas.Tras una serie de estudios preliminares favora-
participan en programas de ejercicio tienen también mayor probabilidad bles, dos ensayos extensos han constatado el beneficio clínico de este
de prestar más atención a su estado de salud y a la dieta y de dejar de fármaco en pacientes con pacientes con CI. El Colchicine Cardiovas-
fumar.123 La actividad física global se asocia a mayor supervivencia en cular Outcomes Trial (COLCOT) aleatorizó a 4.745 pacientes en los 30
personas tanto con como sin enfermedad CV.124 Por todas estas razones, días siguientes a un IM a colchicina en dosis de 0,5 mg/día o placebo.135
es necesario animar a los pacientes a que participen en programas de El criterio primario de valoración de la isquemia se registró en un plazo
ejercicio regular, normalmente caminando, al tiempo que mantienen aproximado de 2 años en el 7,1% de los pacientes tratados con placebo
su tratamiento farmacológico.122 Además, los Centers for Medicare and y en el 5,5% de los tratados con colchicina (CR, 0,77; IC del 95%, 0,61-
Medicaid Services (CMS) han determinado que la rehabilitación cardía- 0,96). El fármaco fue bien tolerado, aunque el riesgo de neumonía fue
ca es razonable y necesaria en pacientes con angina estable, incluyendo mayor con colchicina, sin que se observara beneficio en la mortalidad
los que presentan ausencia de IM, IDAC o ICP previos. La rehabilitación por todas las causas. El ensayo Low Dose Colchicine for Secondary
cardíaca domiciliaria favorece la mejora del rendimiento, en compara- Prevention of Cardiovascular Disease (LoDoCo)-2 adscribió a 5.522
ción con la realizada en programas con base en centros sanitarios.121,125 pacientes con CIE, aleatorizándolos a 0,5 mg de colchicina oral una
vez al día frente a placebo, con un promedio de tratamiento de unos
Obesidad (v. capítulos 29 y 30) 3 años.24 El criterio primario de valoración compuesto disminuyó de
La obesidad es tanto un factor independiente que contribuye al riesgo manera significativa en el grupo de colchicina (CR, 0,69; IC del 95%,
de CI como una entidad y está asociada a una constelación de otros 0,57-0,83; P < 0.001; fig. 40-7). Aunque el fármaco fue bien tolerado, se
factores de riesgo, como la hipertensión, la dislipidemia y el metabolis- observó un exceso de muertes no relacionadas con ECV (0,7 frente
mo anómalo de la glucosa.126 La pérdida de peso puede mejorar o a 0,5 episodios/100 años-persona; CR, 1,51; IC del 95%, 0,99-2,31), neu-
prevenir muchas de sus consecuencias metabólicas.127,128 Sin embargo, la tralizando el beneficio observado para la mortalidad por ECV.24
asociación entre la obesidad y los resultados en pacientes con diagnós- En conjunto, estos estudios ofrecieron una evidencia concluyente
tico de CIE es compleja y los resultados más favorables se ven sistemá- sobre el hecho de que actuar sobre la inflamación es una estrategia
ticamente en pacientes con sobrepeso u obesidad leve o moderada y viable para aminorar el riesgo de ECV. Sin embargo, hasta la fecha,
los peores, en pacientes con peso normal o con obesidad extrema (IMC ninguno de los antiinflamatorios utilizados en ellos ha demostrado
≥ 40 kg/m2). No se ha encontrado una explicación para esta «paradoja reducción de la mortalidad por todas las causas y todos han notifi-
de la obesidad», según la cual la obesidad leve o moderada parece ser cado señales de efectos adversos sobre los criterios de valoración no
protectora en estudios observacionales. asociados a ECV, que limita el beneficio en cierta medida. Aunque la
Los problemas de seguridad relacionados con los fármacos utilizados colchicina es el fármaco más prometedor para el uso clínico actual, se
para facilitar la pérdida de peso, como la fentermina, limitaron anterior- requieren estudios adicionales que identifiquen a los pacientes con
mente el papel de la farmacoterapia para la pérdida de peso en pacientes mayor probabilidad de sufrir infecciones u otros efectos adversos no
con CIE. No obstante, diversos fármacos, entre ellos lorcaserina, liraglutida cardíacos debidos a ella. Esta área ha resurgido como prioritaria en el
y semaglutida,han demostrado recientemente tanto eficacia en la pérdida desarrollo terapéutico, y otros fármacos específicamente dirigidos a las
de peso como seguridad cardiovascular.129,130 Estos y otros medicamentos vías inflamatorias están siendo desarrollados y probados.
actualmente en desarrollo pueden desempeñar un papel más importante
en el futuro, en lo que respecta al abordaje de la obesidad en pacientes TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA PREVENCIÓN
con CIE.La cirugía bariátrica es sustancialmente más eficaz que los fárma- SECUNDARIA
cos empleados para perder peso,y ha demostrado que previene episodios Ácido acetilsalicílico (v. capítulos 24, 40 y 41)
iniciales de ECV, si bien los datos al respecto son limitados en pacientes El AAS reduce la incidencia de episodios cardiovasculares adversos mayo-
con CIE. Un reciente estudio de observación extenso desarrollado en el res en hombres y mujeres con IM previo o accidente cerebrovascular, y
registro SWEEDHEART comparó los resultados de 509 pacientes con IM después de un IDAC. Además, su efecto favorable se ha demostrado en
previo sometidos a cirugía bariátrica (la mayoría de derivación gástrica en estudios más pequeños con pacientes con angina estable crónica, pero
Y de Roux) con 509 controles equivalentes con IM previo no sometidos a sin antecedentes de IM.36 Por tanto, se aconseja la administración diaria
cirugía metabólica. Se registraron complicaciones postoperatorias en un de AAS en pacientes con CIE y sin contraindicaciones a este fármaco.
8,4% de los pacientes, y un 3,8% se consideraron graves. A lo largo de 8 La posología de 75-162 mg/día parece tener efectos comparables en la
años de seguimiento,la tasa de episodios cardíacos fue significativamente prevención secundaria a los de la dosis de 160-325 mg/día y se asocia
menor en las personas sometidas a cirugía bariátrica que en los controles con un riesgo menor de hemorragias. Se ha demostrado que el AAS en
(18,7 frente a 36,2%; CR ajustado, 0,44; IC del 95%, 0,32- 0,61), al igual que la dosis bajas es preferible a su uso en dosis más altas, incluso después de
mortalidad por todas las causas (CR ajustado,0,45; IC del 95%,0,29-0,70).131 implantar una endoprótesis intracoronaria. Por tanto, para la prevención
secundaria se prefiere usar AAS en dosis de 75-162 mg/día.36
Estos datos indican un perfil de riesgo potencialmente favorable para la
cirugía bariátrica en pacientes con obesidad grave y CIE, aunque aún
Inhibidores P2Y12
son necesarios ensayos controlados aleatorizados que permitan evaluar En pacientes con CIE se han estudiado otros antiagregantes que actúan
adecuadamente la seguridad y la eficacia. por vía oral, entre ellos, pacientes con o sin un IM previo y pacientes
tratados con o sin la implantación previa de una endoprótesis coronaria.
Inflamación (v. capítulos 24 y 25) El clopidogrel, un derivado tienopiridina, puede sustituir al AAS en caso
Durante mucho tiempo se pensó que la aterotrombosis era una enfer- de hipersensibilidad o intolerancia a este último (v. capítulo 41).36 En una
medad inflamatoria.132,133 Sin embargo, desde hace algunos años los comparación aleatorizada entre clopidogrel y AAS en pacientes diagnos-
ensayos sobre las intervenciones terapéuticas han establecido que ticados de vasculopatía ateroesclerótica (estudio Clopidogrel versus
la inflamación es en ella un factor contribuyente modificable. Tres Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events [CAPRIE]), el tratamiento con
754
tró la reducción significativa de la
mortalidad cardiovascular. 141 En
V un ensayo posterior realizado en
∼19.000 pacientes con diabetes
mellitus y CIE establecida, sin IM

conocido previo, el ticagrelor aña-
dido al ácido acetilsalicílico redujo la
incidencia de muerte cardiovascu-
lar, IM o accidente cerebrovascular
en un porcentaje relativo del 10%
(7,7 frente a 8,5%; CR, 0,90; IC del
95%, 0,81-0,99). No obstante, las
hemorragias mayores aumentaron
en más del doble (2,2 frente a
1,0%; CR, 2,32; IC del 95%, 1,81-
2,94).142 En consecuencia, el DTAP
a largo plazo puede ser una opción
razonable para pacientes con CIE
seleccionados con alto riesgo de
trombosis recurrente, en particular
con SCA previo, dado que su riesgo
hemorrágico es aceptable.137
Es importante saber que los
pacientes con un riesgo menor de
FIGURA 40-7 Tasas de episodios después de una mediana de duración de 28,6 meses de seguimiento en 5.522 pacientes con episodios de isquemia, incluidos la
enfermedad arterial coronaria crónica aleatorizados a colchicina, 0,5 mg por vía oral al día, frente a placebo equivalente. La colchicina mayor parte de los que se some-
redujo significativamente el criterio de valoración principal de muerte cardiovascular, infarto de miocardio espontáneo, accidente cere- ten a una ICP por síntomas de CIE
brovascular isquémico o revascularización coronaria por isquemia, así como un criterio compuesto de muerte cardiovascular, infarto de que no han tenido un SCA previo,
miocardio espontáneo o accidente cerebrovascular isquémico, con una pauta coherente para cada uno de sus elementos. No obstante, pueden no tener un equilibrio ries-
las muertes por cualquier causa experimentaron una tendencia opuesta, con un exceso no significativo respecto de la colchicina. (Datos go/beneficio favorable cuando se
tomados de Nidorf SM, et al. Colchicine in patients with chronic coronary disease. N Engl J Med. 2020;383:1838-1847.)
amplía la duración del DTAP. De
hecho, en estudios que valoran la
clopidogrel logró una pequeña reducción relativa, del 8,7% del riesgo duración óptima de este tratamiento para la implantación programada
de muerte vascular, ACV isquémico o IM (P = 0,043) durante 2 años. Un de la endoprótesis por una CIE se ha propuesto que las duraciones
metaanálisis de nueve ensayos aleatorizados sobre tratamiento con ácido menores de 1 año se asocian con tasas más bajas de hemorragia que
acetilsalicílico o un inhibidor del P2Y12 en monoterapia en pacientes con con duraciones más prolongadas del tratamiento. 143 Varios estudios
enfermedad vascular ateroesclerótica resultó acorde con los resultados han analizado la suspensión del ácido acetilsalicílico en vez de la del
del CAPRIE, demostrando una probabilidad de IM inferior en un 19%.136 inhibidor del P2Y12, para la monoterapia antiagregante a largo plazo.144
En estudios que valoran la adición de antagonistas del receptor del Un metaanálisis en red de 79.000 pacientes, de 24 ensayos con diferentes
difosfato de adenosina, como el clopidogrel, el prasugrel y el ticagrelor, duraciones de DTAP tras ICP con endoprótesis liberadoras de fármacos,
frente al AAS en pacientes con SCA o después de una ICP se han demos- avala la conclusión de que, en comparación con 12 meses de DTAP, el
trado importantes reducciones del riesgo. En consecuencia, en pacientes DTAP seguido de monoterapia con un inhibidor del P2Y12 reduce la hemo-
con SCA se usa habitualmente un doble tratamiento antiplaquetario rragia importante tras ICP con endoprótesis liberadoras de fármacos, en
(DTAP) que combina el AAS con uno de esos fármacos (v. capítulos 38 tanto que el DTAP prolongado disminuye el IM, a costa de una mayor
y 39). Por el contrario, el DTAP de los pacientes con CIE debe ser más hemorragia.145 En este contexto, las directrices sobre DTAP de 2016
personalizado, ya que los datos clínicos indican un coste importante del del ACC/AHA recomendaban que la duración estándar del DTAP fuera
equilibrio riesgo/beneficio.137 La selección y duración del tratamiento de al menos 6 meses para la mayoría de los pacientes a los que se les
antiagregante después de ICP se trata en el capítulo 41. implantaban endoprótesis para tratar la CIE.137 Desde entonces, algunos
Cuando se estudió en una población de pacientes con enfermedad expertos han defendido la aplicación de duraciones aún más breves del
cardiovascular con signos y síntomas clínicos evidentes (n = 12.153) o asin- DTAP en algunos pacientes después de una ICP.146 Las puntuaciones
tomáticos con varios factores de riesgo (n = 3.284) incluidos en el estudio de riesgo orientadas a sopesar estos riesgos competitivos de episodios
Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization isquémicos y hemorragia pueden ser útiles para la toma de decisiones (v.
Management and Avoidance (CHARISMA), no se demostró ninguna ventaja el apartado «Estratificación del riesgo y modelos de riesgo»).80,147,148 Los
significativa de la adición de clopidogrel al AAS con respecto al criterio de pacientes expuestos a mayor riesgo de episodios aterotrombóticos con
valoración principal de muerte cardiovascular, IM o ACV tras una mediana riesgo hemorrágico aceptable pueden considerarse para la aplicación de
de 28 meses. Por el contrario, la adición de clopidogrel se asoció a una DTAP de más de 6-12 meses de duración.80,147,148
reducción absoluta de esos episodios del 1% (6,9 frente a 7,9%; P = 0,046) El vorapaxar, antagonista de la acción activadora de las plaquetas de la
en un subgrupo de gran tamaño de casos diagnosticados de enfermedad trombina, reduce el riesgo de aterotrombosis recurrente en pacientes con
vascular, lo cual apoya la hipótesis del posible beneficio de clopidogrel CIE e IM previo. No obstante, debido al significativo aumento del riesgo
en pacientes con CIE que tomaban AAS.138 En un estudio posterior, los de hemorragia que conlleva, su uso clínico ha sido limitado, y restringido
pacientes que habían recibido una endoprótesis coronaria fueron asignados sobre todo a pacientes con enfermedad arterial periférica concomitante.
aleatoriamente a suspender el tratamiento con tienopiridinas a los 12 meses
o a continuar con el DTAP durante 30 meses. La continuación del DTAP Anticoagulación oral
a largo plazo redujo el riesgo de muerte, IM o ACV un 13% (diferencia Los anticoagulantes orales (ACO) pueden utilizarse en pacientes con CIE,
absoluta: 1,6%) y de trombosis de la endoprótesis un 72% (absoluta: 1%) para la prevención secundaria de la aterotrombosis o para otras indicaciones
con el coste de un incremento significativo de las hemorragias (0,9%). de anticoagulación crónica, como fibrilación auricular, enfermedad trom-
El equilibrio entre la reducción de la isquemia y las hemorragias fue más boembólica venosa o válvulas cardíacas mecánicas (v. también capítulo 95).
favorable en los pacientes sometidos a ICP por un SCA en este estudio que Las decisiones sobre tratamiento combinado antiagregante y anticoagulante
en los que se sometieron a una ICP programada por CIE. 139
necesariamente tienen en cuenta el riesgo de hemorragia comparado con
Dos ensayos sobre tricagrelor han demostrado una reducción de los el potencial beneficio antitrombótico. La adición de un único antiagregante
episodios vasculares isquémicos en pacientes con CIE, aunque a expensas a un ACO aumenta las tasas de hemorragia mayor en > 50%, en tanto
de un aumento de la hemorragia. En un ensayo aleatorizado controlado con que la hemorragia supera la duplicación en los que requieren «tratamiento
placebo de ticagrelor en pacientes 1 a 3 años después de un IM previo que triple» con ACO, ácido acetilsalicílico y clopidogrel.149
recibieron tratamiento médico o revascularización, la adición del ticagrelor En pacientes sin indicación de uso de ACO por otros motivos, la adición
al AAS redujo la tasa de mortalidad cardiovascular, IM o ACV, en equilibrio de dosis bajas del ACO de acción directa (ACOD) rivaroxabán a dosis bajas
con el aumento del riesgo de hemorragias.140 El ticagrelor, 60 mg dos de ácido acetilsalicílico redujo significativamente el riesgo de episodios
veces al día, mostró una eficacia similar con menor hemorragia que con cardiovasculares importantes. En el ensayo Cardiovascular Outcomes for
90 mg dos veces al día, la dosis empleada en el primer año tras un SCA. People Using Anticoagulation Strategies (COMPASS), 27.395 pacientes
Un análisis combinado de estos y otros estudios sobre el uso de DTAP a con enfermedad vascular ateroesclerótica estable, de los que 24.824
largo plazo, predominantemente en pacientes con SCA previo, demos- presentaban EAC estable, fueron sometidos a aleatorización y recibieron
755
rivaroxabán, 2,5 mg dos veces al día por vía oral, más ácido acetilsalicílico cederse a revaluación de los riesgos y beneficios de los ACO tras considerar
o rivaroxabán, 5 mg dos veces al día, o ácido acetilsalicílico solo.150 Los el mayor riesgo hemorrágico asociado al tratamiento combinado. Por
pacientes que eran aptos para el ensayo por presentar EAC que tenían ejemplo, en los pacientes con riesgo más bajo de ACV sería preferible diferir 40
menos de 65 años también debían presentar ateroesclerosis que afectara la ACO después del IM o de la implantación de la endoprótesis y reiniciarla

a al menos dos lechos vasculares, o al menos dos factores de riesgo cuando el paciente pueda suspender el DTAP con seguridad. Cuando
adicionales de episodios vasculares (consumo de tabaco actual, diabetes se necesite el tratamiento triple, las recomendaciones son: 1) limitar el
mellitus, una TFGe < 60 ml/min, insuficiencia cardíaca o accidente cere- tratamiento triple a la menor duración posible; 2) buscar el intervalo más
brovascular isquémico no lagunar ≥ 1 mes antes). Los pacientes que bajo del cociente normalizado internacional (INR) con warfarina; 3) evitar
recibían un inhibidor del P2Y12 fueron excluidos de la participación. el antagonismo del P2Y12 más potente con prasugrel y ticagrelor (es decir,
En la cohorte con CIE, comparada con el grupo que recibía solo ácido se prefiere usar clopidogrel en combinación con ACO), y 4) administrar
acetilsalicílico, los asignados a rivaroxabán más ácido acetilsalicílico sistemáticamente inhibidores de la bomba de protones (IBP) para prevenir
experimentaron una reducción relativa del 26% del riesgo de muerte las hemorragias GI. Numerosos estudios han evaluado la retirada del ácido
cardiovascular, IM o accidente cerebrovascular (P < 0,001). La hemorragia acetilsalicílico del tratamiento triple, constatando un efecto favorable sobre
mayor aumentó con rivaroxabán más ácido acetilsalicílico (3 frente a 2%, la incidencia de la hemorragia, sin pérdida significativa de eficacia sobre el
P < 0,001). En cambio, rivaroxabán en dosis de 5 mg dos veces al día, sin accidente cerebrovascular y la embolia sistémica y la trombosis por endo-
ácido acetilsalicílico, no redujo de modo significativo la tasa de episodios prótesis/IM, en comparación con el tratamiento triple.152 Sin embargo, debe
cardiovasculares importantes, pero aumentó el riesgo hemorrágico.150 El reconocerse que ninguno de los ensayos clave estaban adecuadamente
rivaroxabán más ácido acetilsalicílico aminoró también la mortalidad en dotados para detectar aumentos pequeños o moderados de los episodios
comparación con el ácido acetilsalicílico solo (3 frente a 4%; CR, 0,77; isquémicos. Las posibles pautas y secuencias temporales de la retirada del
IC del 95%, 0,65-0,90, P = 0,0012). Basándose en estos resultados, ácido acetilsalicílico tras una ICP en pacientes con EAC y fibrilación auricular
las directrices de la ESC para el abordaje de los síndromes coronarios se tratan en el capítulo 41.153 En general, para pacientes con fibrilación
crónicos recomiendan (recomendación de clase IIa) la consideración de auricular e indicaciones para DTAP, la evidencia actual avala el acortamiento
la adición de un segundo antitrombótico al ácido acetilsalicílico para del ciclo de ácido acetilsalicílico, continuando con el clopidogrel y utilizado
la prevención secundaria a largo plazo en pacientes con alto riesgo de un ACOD en vez de warfarina.
episodios isquémicos y sin riesgo hemorrágico. El segundo antitrombótico
puede ser un inhibidos del P2Y12 o rivaroxabán, 2,5 mg dos veces al día.1 β-bloqueantes
Para pacientes con CIE con indicaciones de dosis completas de ACO Los bloqueantes β-adrenorreceptores (β-bloqueantes) reducen la muerte
que presenten un riesgo isquémico relativamente bajo (p. ej., sin IM y el IM recurrente en pacientes que han experimentado IM (v. capítu-
reciente o endoprótesis), parece razonable omitir del todo el tratamiento los 38 y 39) y son útiles para el abordaje de la angina.83 No obstante,
antiagregante, en particular si el riesgo de hemorragia es alto. El ensayo no está tan clara la duración óptima del tratamiento después de un IM,
AFIRE, en pacientes con fibrilación auricular y revascularización coronaria en particular en los pacientes sin disfunción del VI. Además, tampoco
de EAC > 1 año antes, aleatorizó a los participantes a monoterapia con se sabe si estos fármacos también son útiles para prevenir el IM y la
rivaroxabán o a rivaroxabán combinado con un solo antiagregante. El muerte súbita en pacientes con CIE sin IM previo, y no hay estudios pros-
grupo de tratamiento combinado registró tasas mayores de hemorragia, pectivos controlados en los que se haya usado placebo.84 Los hallazgos de
episodios isquémicos y mortalidad que el de monoterapia.151 estudios observacionales son variados, describiéndose en uno de los más
Para pacientes con fibrilación auricular que presentan indicaciones para grandes que la mortalidad no disminuye en pacientes con CIE tratados
DTAP por SCA reciente o colocación de endoprótesis coronaria, debe pro- con β-bloqueantes (fig. 40-8).154 Sin embargo, es plausible que estos
FIGURA 40-8 Incidencia acumulada de muerte en pacientes con cardiopatía isquémica estable (CIE) tratada con un β-bloqueante, frente a pacientes tratados sin un β-bloqueante,
tipificados por el tiempo transcurrido desde un infarto de miocardio (IM) previo. Este análisis observacional no aleatorizado se efectuó en el subgrupo de pacientes con infarto de miocardio
previo, sometidos a seguimiento anualmente hasta los 5 años en el registro CLARIFY. Las razones de riesgo están ajustadas para puntuación de riesgo REACH, presión arterial sistólica,
fracción de eyección ventricular izquierda, enfermedad arterial periférica y asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. (Tomado de Sorbets E, et al. Eur Heart J. 2019;40:1399-1402.)
756
estudios observacionales están limitados por la importante posibilidad estos dos grupos de fármacos no deben usarse combinados, ya que esta
de factores de confusión no controlados. Además, los efectos favora- combinación no aporta beneficios adicionales con respecto a los fármacos
V bles de los β-bloqueantes en la isquemia y las arritmias demostrados en por separado y aumenta la tasa de complicaciones.156
estudios aleatorizados en pacientes con IM previo o disminución de la
FEVI se pueden extender a otros pacientes con CIE. En consecuencia, Antioxidantes y vitaminas (v. capítulo 25)
aunque se ha dudado del uso de los β-bloqueantes como tratamiento Las partículas oxidadas de LDL están íntimamente relacionadas con la
de primera línea en la hipertensión no complicada, parece sensato usar fisiopatología de la aterogenia y, según los estudios observacionales, la
estos fármacos cuando aparecen la angina o la hipertensión, o ambas, ingesta elevada en la dieta de vitaminas antioxidantes (A, C y β-carotenos)
en pacientes con CIE y cuando esos fármacos sean bien tolerados.1,36,84 y flavonoides (antioxidantes polifenólicos), presentes de manera natural
en frutas, verduras, té y vino, se asocia al descenso de los episodios de
Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina EAC. Sin embargo, el riesgo de MACE no se redujo en varios estudios
y antagonistas del receptor de angiotensina aleatorizados de gran tamaño sobre suplementos antioxidantes, como las
Si bien los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona no vitaminas E y C, los β-carotenos, el ácido fólico y las vitaminas B6 y B12. De
están indicados para el tratamiento de la angina, parecen tener impor- igual modo, y a pesar de que algunos estudios observacionales sugerían
tantes beneficios reduciendo el riesgo de episodios isquémicos futuros que las concentraciones bajas de vitamina D se asocian al aumento
en algunos pacientes con enfermedad cardiovascular.1,36,155 Los posibles del riesgo CV, en estudios aleatorizados no se ha podido demostrar la
efectos beneficiosos de los inhibidores de la ECA son reducir la hipertrofia reducción de enfermedad cardiovascular con el suplemento de vitamina
del VI, la progresión de la ateroesclerosis y la rotura y la trombosis de la D.157,158 Así pues, no hay fundamento para recomendar que las personas
placa, además de una influencia que podría ser favorable en las relaciones con CIE tomen suplementos de folato, vitaminas C, D o E o β-caroteno
de aporte y demanda de O2 al miocardio, la hemodinámica cardíaca, la para mejorar los resultados cardiovasculares.36
actividad simpática y la endotelial coronaria.
Dos estudios aportaron datos de gran calidad que apoyan el beneficio Consejo y cambios en el estilo de vida (v. capítulo 25)
terapéutico de los inhibidores de la ECA en pacientes con función normal Los aspectos psicosociales a los que se enfrentan los pacientes con
del VI y ausencia de insuficiencia cardíaca. En el estudio Heart Outcomes angina son parecidos, aunque menos intensos en general, que los que
Prevention Evaluation (HOPE), el uso de ramipril disminuyó significativa- presentan los pacientes con IM agudo. Los síntomas de depresión se
mente el riesgo de episodios vasculares mayores un 22% relativo en 9.297 relacionan con el estado de salud que describa el paciente, como la
pacientes con vasculopatía ateroesclerótica o diabetes mellitus. De igual carga de síntomas y la calidad de vida global, independientemente
modo, en el European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril de la función del VI y de la presencia de isquemia.159 Por otro lado, la
in Stable CAD (EUROPA) se demostró una reducción relativa del 20% del asociación entre síntomas depresivos y CI podría reflejar una relación
riesgo de muerte cardiovascular, IM o parada cardíaca en 13.655 pacientes causal entre los primeros y la aterotrombosis, en la medida en que los
con EAC estable en ausencia de insuficiencia cardíaca. Por el contrario, síntomas depresivos se asocian a mayores concentraciones circulantes
en el estudio Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme de biomarcadores de inflamación. Además, la predisposición genética
Inhibition (PEACE) no se demostró el efecto de trandolapril para reducir a la depresión se ha asociado a riesgo de EAC.160 Junto con el consejo,
el riesgo de muerte cardiovascular, IM o revascularización coronaria o el tratamiento con un inhibidor selectivo de la recaptación de la sero-
mortalidad por todas las causas sola en 8.290 pacientes con EAC estable tonina parece ser seguro y eficaz en el tratamiento de la depresión en
y función preservada del VI que reciben tratamiento preventivo intensivo
pacientes con CI.159 Por tanto, evaluar y tratar la depresión en pacientes
(fig. 40-9).1,36,155 Se recomienda usar inhibidores de la ECA en todos los
con CIE es un elemento importante del tratamiento global de estos
pacientes con EAC y disfunción del VI y en los casos de hipertensión,
diabetes o enfermedad renal crónica. Se puede valorar el uso opcional pacientes. Es más, el estrés psicosocial en el trabajo o el hogar se asocia
de los inhibidores de la ECA en todos los demás pacientes con CIE, como al aumento de riesgo de IM y puede ser un objetivo de intervenciones
son los que tienen una fracción de eyección del VI normal y factores de preventivas. El ejercicio físico puede complementar el tratamiento
riesgo cardiovascular bien controlados.1,36 Los antagonistas del receptor de farmacológico antidepresivo para reducir los síntomas de depresión.
angiotensina (ARA) aportan beneficios similares a los inhibidores de la ECA Un aspecto importante del trabajo del médico es aconsejar a los
en la prevención secundaria de pacientes con diagnóstico de enfermedad pacientes sobre sus hábitos alimentarios, los objetivos de actividad
vascular o de diabetes de alto riesgo y, por tanto, son alternativas idóneas física, el tipo de trabajo que pueden realizar y sus actividades de
en los casos que no toleran los inhibidores de la ECA. Sin embargo, tiempo libre.161,162 Algunos cambios del estilo de vida pueden resultar
FIGURA 40-9 Metaanálisis de los resultados para el criterio de valoración de muerte por todas las causas, en ensayos aleatorizados sobre inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina en pacientes con enfermedad vascular ateroesclerótica. En ensayos aleatorizados, los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina/
antagonistas de los receptores de angiotensina redujeron la mortalidad en personas con enfermedad arterial ateroesclerótica en un 11%. AIRE, Acute Infarction Ramipril Efficacy;
EUROPA, EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease; HOPE, Heart Outcomes Prevention Evaluation; IC, intervalo de confianza;
OR, razón de posibilidades (odds ratio); PEACE, Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition; PROGRESS, Perindopril protection against recurrent stroke study;
SAVE, Survival and Ventricular Enlargement; TRANSCEND, Telmisartan Randomised Assessment Study in ACE-I Intolerant Subjects with Cardiovascular Disease. (Modificado de
Leong DP, et al. From ACE Inhibitors/ARBs to ARNIs in coronary artery disease and heart failure (Part 2/5). J Am Coll Cardiol. 2019;74:693.)
757
útiles, como modificar las actividades agotadoras si producen angina. (tablas 40-4 y 40-5). El bloqueo β reduce las necesidades miocárdicas
Los antecedentes de angina estable no deben excluir el ejercicio, en de O2, principalmente frenando la frecuencia cardíaca: cuanto menor
actividades recreativas o asociadas al estilo de vida y en la actividad sea esta, mayor es la duración de la diástole, con el incremento corres- 40
física que requiera el trabajo. Por el contrario, no es deseable realizar pondiente del tiempo disponible para la perfusión coronaria (fig. 40-10;

actividades isométricas como el levantamiento de pesas y otras como v. también tabla 40-4). Por otro lado, estos fármacos reducen el aumento
retirar la nieve de la calle, que implican un gasto energético del 60 al de la presión arterial y la contractilidad. En consecuencia, los β-blo-
65% del consumo máximo de O2, o el esquí de fondo. Además, estas queantes reducen la demanda miocárdica de O2, principalmente
últimas actividades exponen al paciente a los efectos nocivos que tiene durante la actividad o la excitación, cuando se producen oleadas de
el frío en la relación de aporte y demanda de O2. aumento de la actividad simpática. Estos efectos de los β-bloqueantes
La importancia que tiene eliminar o reducir los factores que precipitan en la demanda miocárdica de O2 altera favorablemente el desequilibrio
los episodios de angina es evidente. Los pacientes aprenden cuál es su entre el aporte y la demanda y, por tanto, atenúa la isquemia.
umbral habitual por ensayo y error. Deben evitar las ráfagas súbitas de Los β-bloqueantes reducen el flujo sanguíneo hacia la mayoría de
actividad, en particular después de períodos prolongados de reposo o los órganos, al combinar la vasoconstricción sin oposición y el blo-
inactividad, después de las comidas y con clima frío. Tanto la angina queo de los riesgos relativos β2 (v. tabla 40-5). Las complicaciones son
crónica como la angina inestable siguen un ritmo circadiano que se
caracteriza por un pico poco después de aumentar. El estrés de las rela- TABLA 40-5 Acciones fisiológicas de los receptores β-adrenérgicos
ciones sexuales es muy similar al que provoca subir un tramo de escaleras
a un ritmo normal o cualquier actividad que induzca una frecuencia TIPO DE
cardíaca en torno a los 120 latidos/min. La mayoría de los pacientes con ÓRGANO RECEPTOR RESPUESTA A ESTÍMULOS
angina estable pueden seguir manteniendo una actividad sexual satis- Corazón
factoria. En caso de CIE, pueden usar sildenafilo y otros inhibidores de
Nódulo sinoauricular β1 Aumento de la frecuencia cardíaca
la fosfodiesterasa para tratar la impotencia orgánica, fármacos que no se
pueden usar junto con nitratos, ya que esta combinación puede provocar Aurículas β1 Aumento de la contractilidad
una hipotensión que pone en peligro la vida del paciente. y de la velocidad de conducción
Aunque desde la perspectiva de la calidad de vida y de evitar la Nódulo AV β1 Aumento de la automaticidad
isquemia prolongada es deseable reducir al mínimo posible el número y de la velocidad de conducción
de crisis de angina, no hay que tener miedo a la angina ocasional. Si
Sistema His-Purkinje β1 Aumento de la automaticidad y de la
se aprecia un claro patrón de angina de esfuerzo, el uso profiláctico de velocidad del sistema de conducción
nitratos de acción corta varios minutos antes de realizar una actividad
potencialmente agresora aporta la vasodilatación suficiente para pre- Ventrículos β1 Aumento de la automaticidad, de
venir un episodio de angina. la contractilidad y de la velocidad
de conducción
Tratamiento farmacológico de la angina Arterias
Bloqueantes de los receptores β-adrenérgicos Periféricas β2 Dilatación

Los β-bloqueantes siguen siendo el pilar del tratamiento de la angina. 163
Coronaria β2 Dilatación
Además de sus propiedades antiisquémicas, los β-bloqueantes son anti- Carotídea β2 Dilatación
hipertensivos (v. capítulo 26) y antiarrítmicos (v. capítulo 64) moderada-
mente eficaces.También reducen la mortalidad y el reinfarto después del Otros β2 Aumento de la liberación de insulina
IM y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca con descenso Aumento de la glucogenólisis
de la fracción de eyección (v. capítulo 50). Los β-bloqueantes reducen la en hígado y músculos
frecuencia de los episodios de angina y elevan el umbral de esta, tanto si Pulmones β2 Dilatación de los bronquios
se usan solos como si se añaden a otros antianginosos. Esta combinación
de acciones los hace muy útiles para el tratamiento de la CIE. Útero β2 Relajación del músculo liso
Las acciones favorables de estos fármacos dependen de su capaci- Tomado de Abrams J. Medical therapy of stable angina pectoris. In Beller G, Braunwald
dad de inhibir competitivamente los efectos de las catecolaminas libe- E, editors. Chronic Ischemic Heart Disease. Atlas of Heart Disease. Vol 5. Philadelphia:
radas desde las neuronas y circulantes en los receptores β-adrenérgicos WB Saunders; 1995, p 7.19.
TABLA 40-4 Efectos de los fármacos antianginosos en los índices de oferta y demanda de oxígeno en el miocardio
BLOQUEANTES β-ADRENÉRGICOS
ASI CARDIOSELECTIVOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO
ÍNDICE NITRATOS NO SÍ NO SÍ NIFEDIPINO VERAPAMILO DILTIACEM
Suministro
Resistencia coronaria
Tono vascular ↓↓ ↑ 0 ↑ 0↑ ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓
Tensión diastólica intramiocárdica ↓↓↓ ↑ 0 ↑ ↑ ↓↓ 0↑ 0

Flujo sanguíneo colateral coronario ↑ 0 0 0 0 ↑ 0 ↑
Duración de la diástole 0 (↓) ↑↑↑ 0↓ ↑↑↑ ↑↑↑ 0↑ (↓↓) ↑↑↑ (↓) ↑↑ (↓)
Demanda
Tensión sistólica intramiocárdica
Precarga ↓↓↓ ↑ 0 ↑ ↑ ↓0 ↑0↓ 0↓
Poscarga (resistencia vascular periférica) ↓ ↑ ↑ ↑↑ ↑ ↓↓ ↓ ↓
Contractilidad 0 (↑) ↓↓↓ ↓ ↓↓↓ ↓↓↓ ↓ (↑↑)* ↓↓ (↑)* ↓ (↑)*
Frecuencia cardíaca 0 (↑) ↓↓↓ 0↓ ↓↓↓ ↓↓↓ 0 (↑↑) ↓↓ (↑) ↓↓ (↑)
*Efecto de la entrada de calcio en la contractilidad del VI, evaluada en el modelo de animales intactos. El efecto neto sobre el rendimiento del VI es variable porque se influye
por alteraciones en la poscarga, la estimulación cardíaca refleja y el estado subyacente del miocardio.
↑ = aumento; ↓ = disminución; 0 = poco o ningún efecto definitivo. El número de flechas representa la intensidad relativa del efecto. Los símbolos entre paréntesis indican
efectos de mecanismo reflejo.
ASI, actividad simpaticomimética intrínseca.
Tomado de Shub C, et al. Selection of optimal drug therapy for the patient with angina pectoris. Mayo Clin Proc. 1985;60:539.
758
relativamente leves, aunque la disminución del flujo sanguíneo hacia
los músculos esqueléticos con el uso de β-bloqueantes no selectivos
V puede disminuir a su vez la capacidad máxima de ejercicio en caso de
enfermedad vascular periférica.
La selectividad de los receptores, su potencia relativa, su solubili-

dad lipídica y otras características de los diferentes β-bloqueantes se
resumen en la tabla 40-6. Se describen más pormenorizadamente en la
versión en línea de este capítulo.
Episodios adversos y contraindicaciones

La mayoría de los episodios adversos de los β-bloqueantes se producen
como consecuencia de las propiedades conocidas de estos fármacos y
consisten en efectos cardíacos (p. ej., bradicardia sinusal grave, parada
sinusal, bloqueo AV y disminución de la contractilidad del VI), bron-
coconstricción, cansancio, depresión, pesadillas, molestias digestivas,
disfunción sexual, intensificación de la hipoglucemia inducida por
insulina (tabla 40-7; v. también tabla 40-5). La disminución del gasto
cardíaco también puede producir letargo, debilidad y cansancio, que
también se pueden deber a un efecto directo en el sistema nervioso
central. La insuficiencia cardíaca se puede exacerbar en pacientes
que ya tienen deteriorada la función del VI. Debido a su actividad
simpaticomimética intrínseca (ASI), es preferible usar pindolol en
caso de disfunción del nódulo sinusal. El carvedilol presenta algunas
propiedades sensibilizadoras a la insulina y alivia algunas de las mani-
FIGURA 40-10 Efectos del bloqueo β en un corazón isquémico. El bloqueo β festaciones del síndrome metabólico. El bloqueo de los receptores β2
tiene un efecto favorable en el miocardio isquémico, salvo si: 1) la precarga aumen- también inhibe los efectos vasodilatadores de las catecolaminas en los
ta mucho, como en la insuficiencia cardíaca izquierda, o 2) hay angina vasoespás- vasos sanguíneos periféricos y deja sin oposición los receptores cons-
tica, en cuyo caso se puede promover el espasmo en algunos pacientes. Obsérvese
que se ha propuesto que el bloqueo β puede disminuir la vasoconstricción inducida
trictores (α-adrenérgicos), potenciando con ello la vasoconstricción. Los
por el ejercicio. (Modificado de Opie LH: Drugs for the Heart. 4th ed. Philadelphia: β-bloqueantes no cardioselectivos precipitan episodios de fenómeno
WB Saunders; 1995, p 6.) de Raynaud en los pacientes afectados. El flujo hacia las extremidades
también disminuye en caso de enfermedad vascular periférica.
TABLA 40-6 Farmacocinética y farmacológica de algunos bloqueantes β-adrenérgicos
CARACTERÍSTICA ATENOLOL METOPROLOL/XL NADOLOL PINDOLOL PROPRANOLOL/LA TIMOLOL

Grado de absorción (%) ≈50 > 95 ≈30 > 90 > 90 > 90
Grado de biodisponibilidad ≈40 ≈50/77 ≈30 ≈90 ≈30/20 75
(% de la dosis)
Concentración plasmática 0,2-0,5 µg/ml 50-100 ng/ml 50-100 ng/ml 50-100 ng/ml 50-100 ng/ml 50-100 ng/ml
del β-bloqueante
Unión a proteínas (%) <5 12 ≈30 57 93 ≈10
Lipofilia* Baja Moderado Baja Moderado Alta Baja
Semivida de eliminación (h) 6-9 3-7 14-25 3-4 3,5-6/8-11 3-4
Acumulación del fármaco Sí No Sí No No No
en la enfermedad renal
Vía de eliminación ER (principalmente, MH ER ER (40% sin MH ER (20% sin
MH sin metabolizar metabolizar y MH)
metabolizar) y MH)
Relación de potencia del bloqueo β 1,0 1 1,0 6,0 1 6,0
(propranolol = 1)
Actividad bloqueante del receptor β1∥ β1∥ β1/β2 β1/β2 β1/β2 β1/β2
adrenérgico
Actividad simpática intrínseca 0 0 0 + 0 0
Actividad estabilizadora 0 0 0 + ++ 0
de membrana
Dosis de mantenimiento habitual 50-100 mg/día 50-100 mg 2-4 40-80 mg/día 10-40 mg/día 80-320 mg/día 10-30 mg
veces al día/ (2-3 veces al día) (2-3 veces al día)/ 2 veces al día
50-400 mg/día 80-160 mg/día
Indicaciones aprobadas por la FDA
Hipertensión Sí Sí/Sí Sí Sí Sí/Sí Sí
Angina de pecho Sí Sí/Sí Sí No Sí/Sí No
Tras IM Sí Sí/No No No Sí/No Sí
Insuficiencia cardíaca No Sí/Sí No No No/No No
*Determinado por la relación entre la distribución de octanol y agua.

†
La semivida del metabolito activo diacetolol es de 12 a 15 h.
‡
El acebutolol se elimina principalmente por el hígado, pero su principal metabolito diacetolol se excreta por los riñones.
§
Metabolismo rápido por esterasas en el citosol de los eritrocitos.
∥
La selectividad β1 se mantiene en dosis más bajas, pero se inhiben los receptores β2 en dosis mayores.
ER, excreción renal; FDA, Food and Drug Administration estadounidense; MH, metabolismo hepático; ND, sin datos.
759
La retirada brusca del β-bloqueante después de la administración aumento del aporte de O2 (v. tabla 40-4). El efecto posterior es particular-
prolongada puede aumentar la actividad isquémica total en pacientes mente importante en caso de afecciones en las cuales puede haber un
con angina estable crónica. El tratamiento prolongado con β-bloquean- componente vasoespástico o vasoconstrictor prominente,como la angina 40
tes se puede suspender de manera segura si se retiran lenta y escalo- (variante) de Prinzmetal. Los antagonistas del calcio pueden ser eficaces

nadamente durante 2-3 semanas. Si es necesaria una retirada brusca, por sí solos o combinados con β-bloqueantes y nitratos en la angina
se darán instrucciones a los pacientes para que reduzcan el ejercicio estable.Varios antagonistas del calcio son eficaces en el tratamiento de
y traten los episodios de angina con nitroglicerina sublingual y/o que la angina de pecho (tabla 40-8). Ambos relajan el músculo liso vascular
cambien el β-bloqueante por un antagonista del calcio. en los lechos arteriales sistémicos y coronarios.Además, el bloqueo de la
entrada del calcio en los miocitos provoca un efecto inótropo negativo
Antagonistas del calcio que se contrarresta, en cierta medida, por la dilatación vascular periférica
La función esencial de los iones calcio en la contracción normal del y la activación del sistema nervioso simpático en respuesta a la hipoten-
músculo liso cardíaco y vascular se comenta en los capítulos 36 y 47. Los sión inducida por fármacos. Sin embargo, es necesario tener en cuenta el
antagonistas del calcio son un grupo heterogéneo de compuestos que efecto inótropo negativo en pacientes con disfunción importante del VI.
inhibe el movimiento de los iones calcio a través de los canales lentos
en las membranas del músculo cardíaco y liso mediante el bloqueo no Antagonistas del calcio de primera generación
competitivo de los canales de calcio tipo L sensibles al voltaje. Las tres NIFEDIPINO. El nifedipino, una dihidropiridina, es un dilatador
clases principales de antagonistas del calcio son las dihidropiridinas del músculo liso vascular particularmente eficaz y un vasodilatador
(el prototipo es el nifedipino), las fenilalquilaminas (el prototipo es más potente que el diltiacem o el verapamilo. Los efectos favorables
el verapamilo) y las benzotiacepinas modificadas (el prototipo es el del nifedipino en el tratamiento de la angina son consecuencia de su
diltiacem). El amlodipino y el felodipino son otras dihidropiridinas capacidad de reducir la necesidad miocárdica de O2 debido a que
que se encuentran entre los antagonistas del calcio más usados en reduce la poscarga y aumenta el aporte de O2 al miocardio como
EE. UU. Los dos efectos predominantes de los antagonistas del calcio consecuencia de su acción dilatadora del lecho vascular coronario (v.
son consecuencia del bloqueo de la entrada de los iones calcio y del tabla 40-4). Dado que las formulaciones de liberación inmediata pueden
enlentecimiento de la recuperación del canal. Las fenilalquilaminas precipitar la hipotensión y provocar episodios adversos, cuando se use
tienen un importante efecto en la recuperación del canal y, por tanto, nifedipino se administrará una formulación de liberación prolongada.
ejercen sus efectos depresores en los marcapasos y la conducción En un metaanálisis de 15 estudios de antagonistas del calcio de acción
del corazón, mientras que las dihidropiridinas, que no deterioran la prolongada, incluido el nifedipino, en pacientes con EAC se demostró la
recuperación del canal, afectan poco al sistema de conducción. reducción significativa de la angina, los accidentes cerebrovasculares
y la insuficiencia cardíaca, sin mejoría de otros resultados cardiovas-
Mecanismo de acción culares. El nifedipino de acción prolongada se considerará un fármaco
La eficacia de los antagonistas del calcio en la angina de pecho está antianginoso eficaz y seguro para el tratamiento de pacientes sinto-
relacionada con la reducción de la demanda miocárdica de O2 y el máticos con angina que ya reciben β-bloqueantes, con o sin nitratos.
CARVEDILOL/
ACEBUTOLOL LABETALOL BISOPROLOL BETAXOLOL CARTEOLOL PENBUTOLOL CARVEDILOL CR ESMOLOL (i.v.) SOTALOL
≈70 > 90 > 90 > 90 > 90 100 ND ND ND
≈50 ≈25 80 90 85 100 ≈30/∼25 100 > 90
0,2-2,0 µg/ml 0,7-3,0 µg/ml 0,01-0,1 µg/ml 20-50 ng/ml 40-160 ng/ml ND ND 0,15-2,0 µg/ml ND
30-40 ≈50 30 50-60 23-30 80-98 95-98 55 0

Baja Baja Moderado Moderado Baja Alta Alta Baja Baja
3-4 †
≈6 7-15 12-22 5-7 17-26 6-10/11 4,5 min 12
Sí‡ No Sí Sí Sí Sí No No Sí
MH‡ MH MH 50%; ER MH ER MH MH §
ER
50%
0,3 0,3 10 4 10 1 10 0,02 0,3
β1∥ β1/β2/α1 β1∥ β1∥ β1/β2 β1/β2 β1/β2/α1 β1∥ β1/β2
+ 0 0 0 + + 0 0 0
+ 0 0 0 0 0 + 0 0
200-600 mg 100-400 mg 5-20 mg/día 5-20 mg/día 2,5-10 mg/día 10-40 mg/día 3,125-50 mg Bolo de 500 µg/ 80-160 mg
2 veces 2 veces 2 veces al día/ kg; infusión de 2 veces
al día al día 10-18 mg/día 50-200 µg/kg/min al día
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí/Sí Sí No
No No No No No No No/No No No
No No No No No No No/No Sí No
No No No No No No Sí/Sí No No
759.e1
Características de los diferentes β-bloqueantes (tabla 40-6) reposo), mientras que esos agonistas parciales se comportan más como
Selectividad β-bloqueantes convencionales cuando la actividad simpática es alta.
En los distintos tejidos existen dos subtipos principales de receptores β,
40
denominados β1 y β2, en proporciones diferentes. Los receptores β1 pre- Liposolubilidad

dominan en el corazón y la estimulación de esos receptores aumenta La hidrofilia o la liposolubilidad de los β-bloqueantes es un determi-
la frecuencia cardíaca y la contractilidad, libera renina de las células nante mayor de su absorción y metabolismo (v. tabla 40-6). Los β-blo-
yuxtaglomerulares renales y favorece la lipólisis en los adipocitos. La queantes liposolubles (lipófilos) propranolol, metoprolol y pindolol
estimulación β2 provoca broncodilatación, vasodilatación y glucoge- se absorben fácilmente desde el tubo digestivo y se metaboliza predo-
nólisis. Los β-bloqueantes no selectivos (p. ej., propranolol, carvedilol, minantemente en el hígado. Los β-bloqueantes hidrosolubles, como el
nadolol, sotalol, timolol) bloquean ambos receptores β1 y β2, mien- atenolol, se eliminan por vía renal, normalmente sin metabolizar. Los
tras que los cardioselectivos (p. ej., metoprolol, atenolol, bisoprolol, fármacos liposolubles son preferibles en pacientes con disfunción
esmolol o nebivolol) bloquean los receptores β1 a la vez que tienen renal significativa, en los cuales se reduce la capacidad de elimina-
menos efecto en los β2. Por tanto, los β-bloqueantes cardioselectivos ción de fármacos hidrosolubles. La mayor liposolubilidad se asocia a
reducen la necesidad miocárdica de O2 y tienden a no bloquear la una mayor penetración en el sistema nervioso central y contribuye a
broncodilatación, la vasodilatación o la glucogenólisis. Sin embargo, efectos secundarios (p. ej., letargo, depresión y alucinaciones) que no
la cardioselectividad disminuye a medida que aumenta la dosis de están claramente relacionados con la actividad β-bloqueante.
estos fármacos.Y como la cardioselectividad solo es relativa, el uso de
β-bloqueantes cardioselectivos en dosis suficientes para controlar la Bloqueo de los receptores α-adrenérgicos
angina aún puede causar broncoconstricción en algunos pacientes La potencia α-bloqueante de labetalol oral (≈10% de la que tiene la
sensibles. No obstante, la mayoría de los pacientes con enfermedad fentolamina) es el 20% de su potencia β-bloqueante (v. tabla 40-6). Los
pulmonar obstructiva toleran relativamente bien los β-bloqueantes. efectos α y β-bloqueantes de este fármaco lo hacen particularmente útil,
Algunos β-bloqueantes también causan vasodilatación. Estos son en especial en pacientes con hipertensión grave y angina. El carvedilol
labetalol (un bloqueante α-adrenérgico y agonista β2), carvedilol (con también posee actividad bloqueante α-adrenérgica, con una relación α1
actividad bloqueante α y β1), bucindolol (un β-bloqueante no selec- a β-bloqueante cercana a 1:10 y, por tanto, puede ser preferible a otros
tivo que causa vasodilatación directa [mediada por mecanismos no β-bloqueantes cuando se desea un descenso añadido de la presión
α-adrenérgicos]) y nebivolol (un β-bloqueante cardioselectivo con arterial.
efecto estimulador directo en la sintasa endotelial del óxido nítrico
[eNOS]). Estos fármacos pueden ser particularmente útiles en pacientes Efectos en los lípidos séricos
con angina e hipertensión concomitante. El tratamiento con β-bloqueantes (los que carecen de ASI) no causa
cambios significativos de las concentraciones de colesterol total o coles-
Actividad simpaticomimética intrínseca terol LDL, pero aumenta los triglicéridos y reduce el colesterol HDL. El
Los β-bloqueantes con actividad simpaticomimética intrínseca (ASI), fármaco más estudiado ha sido el propranolol, que puede aumentar los
como acebutolol, bucindolol y pindolol, son agonistas β parciales triglicéridos plasmáticos de un 20 a un 50% y reduce el colesterol HDL
que también producen bloqueo al proteger los receptores β frente a de un 10 a un 20%. El aumento de la selectividad β1 se asocia a menos
otros agonistas β más potentes. El pindolol y el acebutolol producen efectos en los valores lipídicos.
estimulación β de bajo grado cuando la actividad simpática es baja (en
760
TABLA 40-7 Candidatos para el uso de β-bloqueantes epicárdicas en condiciones basales, puede potenciar la perfusión del
para la angina subendocardio distal a una estenosis coronaria limitante del flujo.Tam-
V bién bloquea la vasoconstricción coronaria inducida por el ejercicio.
Candidatos ideales Los principales efectos secundarios del diltiacem son parecidos a
Relación prominente de la actividad física con las crisis de angina de pecho los de otros antagonistas del calcio y están relacionados con la vasodi-
Hipertensión coexistente
latación, pero son relativamente infrecuentes, en particular si la dosis
no es mayor de 240 mg/día. Como el caso del verapamilo, es necesario
Antecedentes de arritmias ventriculares o supraventriculares
prescribir diltiacem con cautela en pacientes con síndrome del seno
IM previo enfermo o bloqueo AV. En caso de disfunción preexistente del VI, el
Disfunción sistólica del VI diltiacem puede exacerbar o precipitar la insuficiencia cardíaca.
Síntomas de insuficiencia cardíaca leve o moderada (clase funcional II, III El diltiacem interactúa con otros fármacos, como los β-bloqueantes
de la NYHA) (que aumentan los efectos inótropos, cronótropos y dromótropos nega-
Estado de ansiedad prominente tivos), flecainida y cimetidina (que aumenta la biodisponibilidad del
diltiacem).El diltiacem se ha asociado al aumento de las concentraciones
Malos candidatos plasmáticas de sustratos del citocromo P-450 (CYP3A4), como apixabán,
Asma o componente reversible de las vías respiratorias en pacientes atorvastatina, simvastatina, cilostazol, dofetilida, ivabradina y ranolacina,
con enfermedad pulmonar crónica así como otros fármacos que no son sustratos de esa enzima, como carba-
Disfunción importante del VI con síntomas de insuficiencia cardíaca grave macepina y ciclosporina. El diltiacem puede reducir la eliminación de la
(clase funcional IV de la NYHA) digoxina, en especial en pacientes con insuficiencia renal (v. capítulo 9).
Historia de depresión grave
Antagonistas del calcio de segunda generación
Fenómeno de Raynaud
Los antagonistas del calcio de segunda generación (p. ej., nicardipino,
Enfermedad vascular periférica sintomática amlodipino o felodipino) son principalmente derivados de dihidropi-
Bradicardia o bloqueo cardíaco graves ridinas, con el nifedipino como prototipo. La potencia, la especificidad
Diabetes con episodios frecuentes de hipoglucemia tisular y la farmacocinética de los antagonistas del calcio de segunda
generación es variada y son vasodilatadores potentes debido a la mayor
selectividad vascular que se ve con los antagonistas de primera gene-
EPISODIOS ADVERSOS. Se presentan en el 15 al 20% de los casos ración (p. ej., verapamilo, nifedipino o diltiacem).
y obligan a suspender la administración en el 5% de los pacientes. La AMLODIPINO. Este fármaco, que es menos liposoluble que el nife-
mayoría de los episodios adversos están relacionados con la vasodi- dipino, tiene un inicio de acción suave y lento y una duración de acción
latación sistémica y entre ellos figuran la cefalea, los mareos, las pal- muy prolongada (semivida plasmática de 36 h). Provoca una intensa
pitaciones, los sofocos, la hipotensión y el edema de las extremidades dilatación coronaria y periférica y es útil en pacientes con angina acom-
inferiores (no relacionado con la insuficiencia cardíaca). En casos pañada de hipertensión. Puede ser útil como antihipertensivo o antian-
aislados de obstrucción fija muy grave de las arterias coronarias, el ginoso de administración una vez al día. El amlodipino fue eficaz y bien
nifedipino agrava la angina, supuestamente al reducir excesivamente la tolerado en varios estudios aleatorizados y controlados con placebo en
PA con la consecuente taquicardia refleja. Por este motivo, el tratamiento pacientes con angina de pecho inducida por el ejercicio. En dos estudios
combinado de la angina con nifedipino y un β-bloqueante es particu- que incluyeron pacientes con diagnóstico de EAC, el amlodipino redujo
larmente eficaz y mejor que el nifedipino solo. Se ha descrito que este el riesgo de MACE. Su acción inotrópica negativa es pequeña, o ausente, y
fármaco empeora la insuficiencia cardíaca en caso de insuficiencia es especialmente útil en pacientes con angina estable y disfunción del VI.
cardíaca crónica preexistente y está contraindicado en pacientes que La posología habitual del amlodipino es de 5 a 10 mg una vez al
tienen hipotensión o estenosis valvular aórtica grave. día. Es pertinente ajustar a la baja la dosis inicial en pacientes con
VERAPAMILO. El verapamilo dilata los vasos de resistencia sis- enfermedad hepática y en ancianos. Los cambios significativos de la
témicos y coronarios y los grandes vasos coronarios de conducción, presión arterial no son evidentes hasta 24-48 h después del inicio del
frena la frecuencia cardíaca y reduce la contractilidad miocárdica. tratamiento. Las concentraciones séricas en equilibrio se alcanzan a los
Esta combinación de acciones reduce la necesidad miocárdica de O2, 7-8 días. No debe administrarse junto con simvastatina, porque aumenta
lo cual es la base de la eficacia de este fármaco en la angina estable la concentración de esta estatina y el riesgo de miopatía.
crónica (v. tabla 40-8). Una estrategia que combinaba verapamilo de NICARDIPINO. Este fármaco tiene una semivida parecida a la del
liberación mantenida y trandolapril frente a atenolol y un diurético en nifedipino (2-4 h), pero parece tener una selectividad vascular mayor.
pacientes con hipertensión y EAC, incluidos casos con IM previo, demos- El nicardipino puede usarse como antianginoso y antihipertensivo y es
traron resultados equivalentes en relación con la muerte, el IM o el ACV. necesario administrarlo tres veces al día, si bien existe una formulación de
En pacientes con disfunción cardíaca, el verapamilo reduce el gasto liberación mantenida que se usa dos veces al día en pacientes con hiperten-
cardíaco, aumenta la presión de llenado VI y causa insuficiencia cardía- sión.Es tan eficaz como el verapamilo o el diltiacem en la angina de pecho
ca clínica. El verapamilo frena la frecuencia cardíaca y la conducción estable, y su eficacia aumenta cuando se combina con un β-bloqueante.
AV, por lo cual está contraindicado en pacientes con enfermedad pre FELODIPINO E ISRADIPINO. En EE. UU., la Food and Drug Adminis-
existente del nódulo AV, síndrome del seno enfermo o insuficiencia car- tration ha aprobado ambos fármacos para el tratamiento de la hiper-
díaca sistólica. El verapamilo no debe usarse junto con un β-bloqueante, tensión, pero no de la angina de pecho. El felodipino tiene una eficacia
dado el riesgo de bradicardia o bloqueo cardíaco. Está contraindicado similar al nifedipino en pacientes con angina estable. También se ha
en pacientes con sospecha de toxicidad digitálica. Su biodisponibili- descrito que el felodipino tiene una selectividad vascular mayor que el
dad aumenta con cimetidina y carbamacepina,mientras que el verapami- nifedipino y un efecto inótropo positivo similar como consecuencia de
lo aumenta las concentraciones plasmáticas de ciclosporina y digoxina. sus propiedades antagonistas del calcio. El isradipino tiene una semivida
Los episodios adversos de verapamilo se presentan en el 10% de los más prolongada que el nifedipino y una sensibilidad vascular mayor.
casos y están relacionados con la vasodilatación sistémica (hipotensión
y enrojecimiento facial), síntomas digestivos (estreñimiento y náuseas) Nitratos
y reacciones del sistema nervioso central como cefalea y mareos. Un Mecanismo de acción
efecto secundario muy poco frecuente es la hiperplasia gingival, que La acción de los nitratos consiste en relajar el músculo liso vascular. Los
aparece después de 1 a 9 meses de tratamiento. efectos vasodilatadores de los nitratos son evidentes en las arterias y venas
DILTIACEM. Las acciones del diltiacem son intermedias entre las sistémicas (incluidas las coronarias), pero parecen predominar en la
del nifedipino y las del verapamilo. En las dosis clínicas, sus efectos circulación venosa.El efecto venodilatador reduce la precarga ventricular,
vasodilatadores son menos importantes que los del nifedipino, y su lo cual reduce a su vez la tensión parietal miocárdica y la necesidad de
acción depresora cardíaca en los nódulos sinoauricular y AV y en el O2. El efecto de reducción de la precarga y la poscarga de los nitratos
miocardio es menor que la del verapamilo. Este perfil puede explicar los hace útiles en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (v. fig. 40-2)
la incidencia baja de episodios adversos del diltiacem. Se trata de un y también de la angina. Al reducir la actividad mecánica, el volumen y
vasodilatador sistémico que reduce la PA en reposo y durante el ejer- el consumo de O2 en el corazón, aumentan la capacidad de ejercicio en
cicio y aumenta la carga de trabajo necesaria para producir isquemia caso de CI,permitiendo alcanzar una carga de trabajo corporal total mayor
miocárdica, aunque también aumenta el aporte miocárdico de O2. Si antes de llegar al umbral de angina. En consecuencia, los nitratos mejoran
bien este fármaco causa poca vasodilatación de arterias coronarias la tolerancia al ejercicio y el tiempo hasta el descenso del segmento ST
760.e1
Farmacología de los nitratos ABORDAJE. La estrategia para abordar la tolerancia a los nitratos
EFECTOS EN LA CIRCULACIÓN CORONARIA (V. TABLA 40-4). La consiste en prevenirla aportando un intervalo libre de ellos. El intervalo
nitroglicerina dilata la estenosis epicárdica e incluso un pequeño incre- óptimo no se conoce, si bien se recomienda un período de unas 12 h 40
mento de la luz arterial estenosada produce una reducción significativa con aplicación de parches o pomada de dinitrato o 5-mononitrato de

de la resistencia al flujo sanguíneo a través de los segmentos obstruidos. isosorbida. El tetranitrato de pentaeritrilo es un nitrato orgánico que pue-
Los nitratos también tienen un efecto favorable en pacientes con dete- de tener menos efectos perjudiciales sobre la aldehído deshidrogenasa.
rioro de la reserva de flujo coronario al atenuar la vasoconstricción RETIRADA DE NITRATOS. Una forma frecuente de abstinencia
causada por la disfunción endotelial de los vasos de resistencia. (rebote) de nitratos se observa en pacientes cuya angina se intensi-
REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO. La nitroglicerina fica tras la interrupción de la administración de nitratos de acción
provoca la redistribución del flujo sanguíneo desde los segmentos prolongada en dosis altas. En esta situación, los pacientes también
con perfusión normal hacia las áreas isquémicas, en particular en el pueden presentar sensibilidad incrementada a los estímulos de cons-
subendocardio, con cambios escasos o nulos en la perfusión global. Esta tricción. El potencial de rebote puede modificarse ajustando la dosis
redistribución puede estar mediada, al menos en parte, por el aumento o la secuencia temporal de administración, además de con el uso de
del flujo sanguíneo colateral y en parte por el descenso de la presión otros antianginosos.
diastólica en el VI, reduciendo con ello la compresión subendocárdica.
MECANISMO DE ACCIÓN CELULAR. Los nitratos pueden causar
vasodilatación, con independencia de que el endotelio esté intacto.
Después de entrar en la célula muscular lisa vascular, los nitratos se
convierten en NO reactivo o S-nitrosotioles, que activan la guanilato
ciclasa intracelular para producir monofosfato de guanosina cíclico
(GMPc) que, a su vez, activa la relajación muscular lisa (e-fig. 40-4). Si
bien los datos apoyan en su conjunto que la liberación del NO es el
principal mecanismo de acción celular de los nitratos orales, los datos
experimentales ponen en duda esta conclusión. En particular, los efec-
tos vasodilatadores arteriales de la nitroglicerina in vitro dependen, al
menos en parte, de los canales de potasio activados por calcio en el
endotelio.
TOLERANCIA A LOS NITRATOS. Un importante problema del uso
de nitratos es el desarrollo de tolerancia a ellos, que se ha confirmado
en todas las formas de administración que mantienen concentraciones
relativamente estables de estos fármacos. Aunque la tolerancia a los
nitratos es de inicio rápido, una respuesta renovada a ellos es fácil de
restablecer tras un breve intervalo sin utilizarlos. El problema de la
tolerancia se produce con la mayoría de las preparaciones de nitratos.
MECANISMOS. Se han propuesto varios mecanismos para la tole-
rancia a los nitratos. La evidencia ha dado soporte a la hipótesis de que
el aumento de la generación de anión superóxido (O2−) es esencial en
el proceso. Hay múltiples factores contribuyentes a la generación de e-FIGURA 40-4 Mecanismo de acción de los nitratos. Hay evidencia de que la
biotransformación de mononitratos se produce por la acción de la aldehído reductasa
radicales libres de oxígeno, incluyendo los efectos de la nitroglicerina mitocondrial al producir NO. El NO activa la guanililo ciclasa soluble, lo que aumenta
sobre el desacoplamiento del eNOS y la activación neurohormonal la producción de GMPc. En segundo mensajero GMPc reduce el calcio (Ca2+) citoplás-
contrarreguladora. El aumento de la formación de anión superóxido mico, inhibiendo su flujo de entrada y estimulando la captación mitocondrial de calcio,
tiene diversas consecuencias, entre ellas los posibles vínculos con mediando así la relajación de las células de músculo liso y causando vasodilatación.
El dinitrato de isosorbida es metabolizado por el hígado, mientras que el paso por el
muchos de los mecanismos propuestos para la tolerancia a los nitratos:
hígado es evitado por los mononitratos. GTP, trifosfato de adenosina; R-ONO2, mono
1) expansión del volumen plasmático y activación neurohormonal; nitrato. (Modificado de Gori T, Parker JD. Nitrate tolerance: a unifying hypothesis.
2) alteración de la biotransformación de nitratos en NO, y 3) disminu- Circulation. 2002;106:2510; Opie LH. Drugs for the Heart. 4th ed. Philadelphia: WB
ción de la reactividad de los órganos de destino al NO. Saunders; 1995, p 33.)
TABLA 40-8 Farmacocinética de algunos antagonistas del calcio usados para la angina de pecho
CARACTERÍSTICAS DILTIACEM/SR NICARDIPINO NIFEDIPINO/SR VERAPAMILO/SR AMLODIPINO FELODIPINO ISRADIPINO NISOLDIPINO
Dosis habitual en adultos 30-90 mg 3-4 veces 20-40 mg 3 veces IR: 10-30 mg 3 veces 80-120 mg 3-4 veces 2,5-10 mg/día SR: 2,5-10 mg/día CR: 2,5-10 mg SR: 10-40 mg/día
al día al día al día al día 2 veces al día
SR: 60-180 mg SR: 30-60 mg 2 veces SR: 90 mg/día SR: 180-480 mg/día
2 veces al día al día
CD: 120-480 mg/día
Grado de absorción (%) 80-90 100 90 90 > 90 > 90 > 90 ND
Grado de biodisponibilidad (%) 40-70 30 65-75/86 20-35 60-90 20 25 5
Inicio de la acción 30-60 min 20 min 20 min 30 min 30-60 min 2h 20 min 1-3 h
Tiempo hasta la concentración sérica 2-3/6-11 0,5-2,0 0,5/6 IV: 3-5 min 6-12 2-5 1,5 6-12
máxima (h)
Oral: 1-2
SR: 7-9
Niveles séricos terapéuticos (ng/ml) 50-200 30-50 25-100 80-300 5-20 1-5 2-10 ND
Semivida de eliminación (h) 3,5/5-7 2,0-4,0 2,0-5,0 3,0-7,0* 30-50 11-16 8 7-12
Paso de eliminación, hepático 60% metabolizado Metabolismo de Metabolismo de 85% eliminado por Hepático Metabolismo de Metabolismo Hepático
en el hígado, resto primer paso primer paso el metabolismo primer paso de primer paso
excretado por los hepático alto hepático alto de primer paso hepático alto hepático alto
riñones hepático
Frecuencia cardíaca ↓ ↑ ↑↑ ↓ 0 ↑ 0 0
Resistencia vascular periférica ↓ ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓↓
Indicaciones aprobadas por la FDA IR SR IR SR IR SR
Hipertensión No Sí Sí† No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
Angina de pecho Sí Sí Sí Sí Sí Sí No Sí No No Sí
Espasmo coronario Sí No No Sí Sí Sí No Sí No No No
*Semivida de 4,5 a 12 h con dosificación múltiple; puede prolongarse en adultos mayores.

†
La formulación de liberación mantenida puede ser la de elección para la hipertensión.
CD, combinación de fármacos; CR, liberación controlada; FDA, Food and Drug Administration estadounidense; IR, liberación inmediata; ND, ningún dato; SR, liberación mantenida.
761
40
762
TABLA 40-9 Pautas de administración recomendadas una vez al día o con intervalos posológicos excéntricos, pero sí con una
para el tratamiento con nitratos a largo plazo pauta de dos veces al día con intervalos de 12 h. El único preparado de
V liberación sostenida de 5-mononitrato de isosorbida se administra una
PREPARACIÓN vez al día en dosis de 30 a 240 mg. Presumiblemente, este preparado evita
DEL FÁRMACO DOSIS PAUTA la tolerancia al proporcionar una concentración suficientemente baja
Nitroglicerina* de nitrato o una duración de acción de 12 h o menos. La administración
Pomada 0,5-2 pulgadas 2-3 veces al día una vez al día de nitratos orales mejora el cumplimiento terapéutico y
(1,3-55 cm) puede ofrecer una eficacia mejor reduciendo la angina.
NITROGLICERINA TÓPICA. La nitroglicerina se puede aplicar como
Parche 0,2-0,8 mg/h Cada 24 h; retirar al acostarse
un parche transdérmico.Si se usa un gel de silicona o una matriz polimérica
transdérmico durante 12-14 h
impregnados con nitroglicerina se consigue su absorción durante 24 a 48 h
Comprimidos 0,3-0,6 mg Según sea necesario, hasta 3 dosis a una velocidad que dependerá de los distintos métodos de preparación
sublinguales con intervalos de 5 min del parche. El uso de nitroglicerina transdérmica aumenta la duración del
Aerosol 1 o 2 pulsaciones Según sea necesario, hasta 3 dosis ejercicio y mantiene sus efectos antiisquémicos durante 12 h después de
con intervalos de 5 min la aplicación del parche, hasta 30 días de tratamiento, sin que aparezcan
Dinitrato de isosorbida* signos importantes de tolerancia al nitrato o de fenómeno de rebote,siem-
pre que el parche no se aplique durante más de 12 de cada 24 h.
Oral 10-40 mg 2-3 veces al día
Liberación 80-120 mg 1-2 veces al día (pauta poca Otras cuestiones relacionadas con los nitratos orales
mantenida oral frecuencia) Los mecanismos y el abordaje de la tolerancia a los nitratos y de su
5-mononitrato de isosorbida retirada se detallan en la versión en línea de este capítulo.
INTERACCIÓN CON INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
Oral 20 mg 2 veces al día (con 7-8 h de diferencia)
DE TIPO 5 ESPECÍFICOS DEL MONOFOSFATO DE GUANOSINA. La
Liberación 30-240 mg 1 vez al día combinación de nitratos e inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5
mantenida oral (PDE5; sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo) causa hipotensión grave,
*Se recomienda un intervalo de 10 a 12 h sin nitratos.
prolongada y potencialmente mortal. La administración de nitrato es
una contraindicación absoluta al empleo de estos fármacos, y viceversa.
Los pacientes que deseen tomar un inhibidor de la PDE5 deben ser
durante la prueba de esfuerzo con cinta continua en pacientes con angina conscientes de la grave naturaleza de esta interacción adversa y se
estable. Los efectos antianginosos parecen ser mayores cuando se usan les alertará sobre la toma de cualquiera de estos fármacos en las 24 h
combinados con antagonistas del calcio o β-bloqueantes.36 siguientes al uso de cualquier preparado de nitrato, incluidos los com-
Detalles adicionales sobre las acciones mecanicistas de los nitratos primidos de nitroglicerina sublingual de acción corta.
orales se describen en la versión en línea de este capítulo.
Otros fármacos
Tipos de preparados y vías de administración Ranolacina
La nitroglicerina de acción corta administrada por vía sublingual (ya La ranolacina es un derivado de la piperacina que está disponible en
sea en comprimidos o en aerosol) sigue siendo el fármaco de elección EE. UU. Para pacientes con angina estable.163 Se trata de un fármaco
para los episodios de angina aguda (tabla 40-9). Como la adminis- que se distingue entre los antianginosos disponibles en que sus efectos
tración sublingual evita el metabolismo hepático de primer paso, la antiisquémicos se consiguen sin un cambio de la frecuencia cardíaca
concentración transitoria pero eficaz del fármaco aparece con rapidez o la presión arterial clínicamente significativos. Cuando se estudió en
en la circulación. Entre 30 y 60 min después, la degradación hepática concentraciones altas en experimentos in vitro, desplazó la captación
ha anulado sus efectos hemodinámicos y clínicos. La nitroglicerina de ácidos grasos como sustratos en el miocardio por la captación de
sublingual también es útil cuando se toma como profilaxis poco antes glucosa y, por tanto, se consideró un posible modulador metabólico. Sin
de realizar actividades físicas que pudieran causar angina. Cuando se embargo, en estudios posteriores en concentraciones de ranolacina
usa para este fin, puede prevenir la angina durante hasta 40 min. compatibles con las dosis probadas en estudios clínicos demuestran
REACCIONES ADVERSAS. Las reacciones adversas son frecuentes sus efectos favorables en la isquemia mediante la reducción de la
y consisten en cefalea, sofocos e hipotensión. Esta última es grave en sobrecarga de calcio en los miocitos isquémicos al inhibir la corriente
contadas ocasiones, pero la hipotensión inducida por nitratos en algunos tardía de entrada de sodio (INa). En modelos de isquemia y reperfusión
pacientes con depleción de volumen y en posición vertical se acompaña en animales, el fármaco mantiene las concentraciones tisulares de trifos-
de bradicardia paradójica, lo cual concuerda con una respuesta vaso- fato de adenosina (ATP) y mejora la función contráctil del miocardio.
vagal o vasodepresora. Esta reacción es más frecuente en ancianos, que Una formulación de liberación prolongada de ranolacina se ha
toleran peor la hipovolemia, y puede amplificarse con climas cálidos. estudiado en cuatro ensayos clínicos aleatorizados controlados con
PREPARACIONES placebo y aumento del tiempo hasta la isquemia durante la prueba
NITROGLICERINA DE ACCIÓN CORTA (COMPRIMIDOS DE NITRO- de esfuerzo en cinta continua cuando se usó en monoterapia o en
GLICERINA Y AEROSOL ORAL). Los preparados de nitrato se comer- combinación con las dosis más utilizadas de atenolol, amlodipino o
cializan en formulaciones sublingual, bucal, oral, aerosol y pomada (v. diltiacem. La ranolacina también disminuye la frecuencia de la angina
tabla 40-9). El aerosol de nitroglicerina que dispensa dosis medidas en y el uso de nitroglicerina cuando se usa junto con un β-bloqueante o
aerosol de 0,4 mg se puede absorber mejor que el comprimido sublingual un antagonista del calcio y en pacientes con diabetes mellitus.164
en pacientes con mucosas secas.Como profilaxis,el aerosol debe usarse 5 A pesar del efecto favorable de la ranolacina sobre los síntomas
o 10 min antes de actividades que provoquen angina.La ventaja adicional isquémicos registrados en dos ensayos clínicos aleatorizados con-
del preparado en un aerosol es su semivida mayor (hasta 2 años) que la trolados con placebo multinacionales, la ranolacina no ha reducido
de la nitroglicerina sublingual (que es de aproximadamente 6 meses). los episodios cardiovasculares mayores. Cuando se estudió en 6.560
DINITRATO DE ISOSORBIDA. Este fármaco se comercializa en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST, la ranolacina adminis-
comprimidos para uso sublingual, en formulación masticable, en com- trada durante una media aproximada de 1 año disminuyó la incidencia
primidos para uso oral y en cápsulas de liberación mantenida. La tole- de la isquemia recurrente, pero no previno los episodios cardiovas-
rancia parcial o completa al nitrato (v. más adelante) se desarrolla con culares importantes (e-fig. 40-5). De acuerdo con estudios previos, la
pautas de dinitrato de isosorbida de 30 mg tres o cuatro veces al día. Es reducción de la angina y la mejoría del rendimiento con el ejercicio
necesario adoptar una pauta posológica que permita un intervalo sin fueron evidentes solo en pacientes con antecedentes de angina crónica.
nitratos de 12 h o mayor. Si el fármaco se administra en una pauta de Cuando se estudió en 2.651 pacientes con revascularización incompleta
tres veces al día (p. ej., a las 8 de la mañana, a la 1 de la tarde y a las 6 después de la ICP, este fármaco no tuvo un efecto demostrable en la
de la tarde), el beneficio antianginoso dura unas 6 h y la magnitud del revascularización o la hospitalización motivadas por la isquemia (CR,
beneficio antianginoso disminuye con cada dosis sucesiva. 0,95; IC del 95%, 0,82-1,10; P = 0,48)165 ni en la calidad de vida.166
5-MONONITRATO DE ISOSORBIDA. Las concentraciones plasmáti- Debido a que su mecanismo de acción propuesto se basa en los
cas del 5-mononitrato de isosorbida alcanzan su máximo entre 30 min y miocitos cardíacos más que en la modulación de la frecuencia cardíaca
2 h después de la ingesta, y el fármaco tiene una semivida plasmática de 4 o la presión arterial, se ha estudiado su uso en pacientes con angina
a 6 h.No se ha demostrado que aparezca tolerancia con la administración e isquemia sin EAC epicárdica obstructiva. En un estudio piloto de 20
762.e1
40

e-FIGURA 40-5 Reducción de la frecuencia de la angina en tres estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo con ranolacina en pacientes con diagnóstico
de EAC. En el estudio Combination Assessment of Ranolazine in Stable Angina (CARISA) se estudiaron pacientes con EAC estable y prueba de esfuerzo precoz positiva tratados
con las dosis habituales de atenolol, amlodipino o diltiacem. En el estudio Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina (ERICA) se estudiaron pacientes con EAC estable y al menos
tres episodios de angina a la semana a pesar de recibir amlodipino, 10 mg/día. Después del diagnóstico de SCA sin elevación del ST, los pacientes del estudio Metabolic Efficiency
with Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes (MERLIN) se siguieron durante una media de 12 meses. En cada estudio, la ranolacina redujo la
frecuencia de angina. (Datos tomados de Chaitman BR, et al. Effects of ranolazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on exercise tolerance and angina frequency in patients
with severe chronic angina: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:309; Stone PS, et al. Antianginal efficacy of ranolazine when added to treatment with amlodipine.
J Am Coll Cardiol. 2006;48:566; Morrow DA, et al. Effects of ranolazine on recurrent cardiovascular events in patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes: the
MERLIN-TIMI 36 randomized trial. JAMA. 2007;297:1775.)
763
mujeres con angina y sin EAC obstructiva, pero con alteraciones de la TABLA 40-10 β-bloqueantes o antagonistas del calcio
reserva de flujo coronario en la RMC, el uso de ranolacina redujo los de uso recomendado en pacientes que tienen angina
síntomas con indicios de un mejor índice de reserva de la perfusión junto con otras afecciones médicas
40
miocárdica. No obstante, en un estudio posterior en 128 mujeres con

signos de disfunción microvascular en ausencia de EAC obstructiva ESTADO CLÍNICO FÁRMACO RECOMENDADO*
no se pudo demostrar el beneficio de la ranolacina con respecto a los Arritmias cardíacas o alteración de la conducción
síntomas o las alteraciones de la perfusión miocárdica.167,168
Bradicardia sinusal Nifedipino, amlodipino
La semivida de la formulación de liberación sostenida de la ranolacina
es de 7 h y alcanza el equilibrio en 3 días con la administración dos Taquicardia sinusal (no causada β-bloqueante
veces al día. Se metaboliza principalmente a través de la vía CYP3A4, por por insuficiencia cardíaca)
lo que su concentración plasmática aumenta si se administra junto con Taquicardia supraventricular β-bloqueante, verapamilo o diltiacem
inhibidores moderados (p.ej., diltiacem) o fuertes (p.ej., ketoconazol y un
Bloqueo AV Nifedipino o amlodipino
macrólido) de este sistema.El verapamilo aumenta la absorción de la rano-
lacina al inhibir la P-glucoproteína. Las concentraciones plasmáticas de Fibrilación atrial rápida β-bloqueante, verapamilo o diltiacem
simvastatina aumentan al doble después de administrar ranolacina, y no Arritmia ventricular β-bloqueante
debe administrarse junto con esta última en dosis mayores de 20 mg/día.
La administración de ranolacina debe comenzar con 500 mg dos veces Disfunción del ventrículo izquierdo
al día y la dosis puede aumentar hasta un máximo 1.000 mg dos veces al Insuficiencia cardíaca β-bloqueante
día en pacientes con angina persistente. Los episodios adversos descritos Otras afecciones médicas
con mayor frecuencia en los estudios clínicos son náuseas,debilidad gene-
ralizada y estreñimiento. También se han descrito mareos, ya que causa Hipertensión sistémica β-bloqueante o antagonista del calcio
un pequeño incremento del intervalo QT corregido (QTc) dependiente Graves migrañas preexistentes β-bloqueante, verapamilo o diltiacem
de la dosis, de 2 a 5 ms con un intervalo posológico de 500 a 1.000 mg
EPOC con broncoespasmo o asma Nifedipino, amlodipino, verapamilo
dos veces al día.Al contrario que los β-bloqueantes y los antagonistas del o diltiacem
calcio, la ranolacina no afecta negativamente a la contractilidad del VI.
Los efectos electrofisiológicos de la ranolacina son inhibición de la Hipertiroidismo β-bloqueante
corriente rectificadora diferida y de la INa, con un efecto neto de acor- Síndrome de Raynaud Nifedipino o amlodipino
tamiento de la duración del potencial de acción y supresión de las pos-
Claudicación Antagonista del calcio
despolarizaciones precoces.169,170 Por tanto, la ranolacina no tiene el perfil
electrofisiológico que se ha observado con los fármacos que prolongan Depresión grave Antagonista del calcio
el QT asociados a torsade de pointes; al contrario, parece tener efectos
EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
electrofisiológicos favorables en las arritmias ventriculares y auriculares.
Por ejemplo, redujo la incidencia de arritmias detectadas en la monitori-
clases de fármacos son eficaces mejorando los síntomas y reduciendo la
zación electrocardiográfica ambulatoria en pacientes con SCA reciente
isquemia.1,36,79 Los estudios que comparan β-bloqueantes y antagonistas
en comparación con placebo. Estudios experimentales y estudios de
del calcio han podido demostrar diferencias en la tasa de mortalidad
pequeño tamaño en seres humanos posteriores han demostrado sus posi-
o IM, aunque la eficacia antianginosa de los β-bloqueantes pareció ser
bles efectos favorables en la fibrilación auricular, supresión de las torsade
mayor en algunos de ellos. Dado que se ha demostrado que la adminis-
de pointes y recurrencia de las descargas del desfibrilador interno. Este
tración a largo plazo de β-bloqueantes prolonga la vida en pacientes
fármaco se ha investigado por sus posibles efectos clínicos antiarrítmicos,
después de un IM agudo, mientras que los antagonistas del calcio no lo
solo y en combinación con otros fármacos.171,172 No obstante,está contrain-
hacen, las directrices estadounidenses recomiendan los β-bloqueantes,
dicada en pacientes con prolongación preexistente del QT, que reciben
con preferencia respecto a los antagonistas del calcio, como fármacos de
medicamentos que prolongan este intervalo o que tienen insuficiencia
elección para tratar a pacientes con CIE.36 Según se ha establecido en un
hepática debido a su efecto en el intervalo QT. Esas afecciones se han
extenso estudio de observación, la evidencia que avala la preferencia por
asociado a una relación más brusca entre la ranolacina y el QTc.
los β-bloqueantes en la CIE sin IM o disfunción del VI recientes es débil.
Además de esos efectos electrofisiológicos, también parece tener
efectos glucometabólicos favorables, incluida una pequeña reducción Selección del tratamiento
de la hemoglobina A1c. Además, hay indicaciones preliminares de que La elección del tratamiento farmacológico inicial de la angina depende
los efectos antianginosos clínicos de la ranolacina pueden ser algo de varios factores clínicos (v. tabla 40-10).1,36
superiores en personas con hemoglobina A1c más elevada.173 1. Se prefiere usar antagonistas del calcio o nitratos en pacientes con
antecedentes de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Otros tratamientos antianginosos con sibilancias en la exploración clínica, que pueden no tolerar los
La ivabradina, el nicorandil y la trimetacidina se tratan en la versión en β-bloqueantes, incluso los relativamente selectivos, y la ranolacina
línea de este capítulo. es una opción. Se puede valorar una prueba con un β-bloqueante si
el paciente tiene antecedentes de IM previo o disfunción del VI.
Otras consideraciones sobre el tratamiento médico 2. El amlodipino y el nifedipino (de acción prolongada) y el nicardi-
de la angina de pecho pino son los antagonistas del calcio de elección en pacientes con
Elección del tratamiento inicial angina estable crónica y síndrome del seno enfermo, bradicardia
La selección del tratamiento inicial para la angina de pecho debe basar- sinusal o trastornos de la conducción AV significativa, mientras que
se en un abordaje individualizado que pueda tener otros problemas los β-bloqueantes y el verapamilo deben usarse solo con cautela en
cardiovasculares como hipertensión, taquiarritmias, enfermedad del sis- estos pacientes. En caso de enfermedad de la conducción sintomáti-
tema de conducción, enfermedad arterial periférica y disfunción del ca, no deben usarse ni un β-bloqueante ni un antagonista del calcio
VI, así como otras afecciones médicas no relacionadas con el corazón, que reduzca la frecuencia cardíaca, salvo que el paciente tenga un
como una enfermedad reactiva grave de las vías respiratorias, diabetes marcapasos implantado. Si un paciente con signos de enfermedad
o depresión. En estudios comparativos de fármacos antianginosos no se de la conducción asintomática necesita un β-bloqueante, es útil el
han demostrado diferencias significativas en la eficacia que distingan pindolol, que tiene la mayor ASI. Si se usan antagonistas del calcio en
una clase específica de fármacos respecto a otra en pacientes con pacientes con enfermedad del sistema de conducción, es preferible
CIE sin IM previo. Por el contrario, la selección del fármaco óptimo se usar amlodipino, nifedipino o nicardipino frente a verapamilo y
basa normalmente en la consideración general del tratamiento de las diltiacem. Los nitratos y la ranolacina son otras alternativas.
afecciones coexistentes, la tolerabilidad y el coste. En la mayoría de los 3. Se prefiere usar antagonistas del calcio o nitratos de acción prolon-
casos, los β-bloqueantes o los antagonistas del calcio, que son eficaces gada si se sospecha angina (variante) de Prinzmetal. En estos casos,
y baratos, siguen siendo el tratamiento de primera línea. los β-bloqueantes pueden incluso agravar la angina.
4. Puede ser preferible usar antagonistas del calcio frente a β-bloquean-
Ventajas relativas de los β-bloqueantes tes en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) sintomáti-
y los antagonistas del calcio (tabla 40-10) ca, ya que estos últimos pueden causar vasoconstricción periférica.
La elección entre un β-bloqueante y un antagonista del calcio como trata- 5. En general, se deben evitar los β-bloqueantes si hay antecedentes
miento inicial de la angina estable crónica es controvertida,ya que ambas de enfermedad depresiva importante y se evitarán o se vigilará la
763.e1
Otros fármacos antianginosos consecuencia de esas acciones dobles, reduce la precarga y la pos-
IVABRADINA. La ivabradina es un inhibidor específico y selectivo carga y aumenta el flujo sanguíneo coronario. Además de esos efectos,
del canal iónico If, el principal determinante de la corriente de marca- el nicorandil puede tener acciones cardioprotectoras mediadas por la 40
pasos del nódulo sinoauricular.163 Reduce la frecuencia de descargas activación de los canales de potasio. También se ha estudiado como

espontáneas de las células marcapasos sinoauricular y, por tanto, frena la vasodilatador coronario en pruebas de hiperemia y para la protección
frecuencia cardíaca por un mecanismo que no está asociado a efectos renal durante la ICP. Su uso se ha asociado a ulceraciones en el tubo
inótropos negativos. La ivabradina reduce la frecuencia cardíaca máxi- digestivo.176
ma durante el ejercicio, aumenta el tiempo hasta la angina limitante en La eficacia antianginosa del nicorandil es similar a la de los β-blo-
comparación con placebo y es equivalente al atenolol con respecto queantes, nitratos y antagonistas del calcio. En un estudio clínico alea-
al rendimiento durante el ejercicio y el tiempo hasta el descenso del torizado (n = 5.126), su uso redujo el riesgo de muerte cardíaca, IM o
segmento ST por isquemia en pacientes con angina estable que realizan ingreso hospitalario por angina (CR, 0,83; P = 0,014) en comparación
una prueba de esfuerzo. Además, en un estudio con 19.102 pacientes con el placebo cuando se añadió al tratamiento antianginoso habitual.
que tenían CIE sin insuficiencia cardíaca clínica y una frecuencia Su uso no está aprobado en EE. UU.
cardíaca de ≥ 70 latidos/min, la ivabradina no redujo la tasa de muer- FÁRMACOS METABÓLICOS. Los fármacos que aumentan la efi-
te cardiovascular o IM o sus componentes en la población global o en ciencia metabólica de los miocitos cardíacos también se han estudiado
subgrupos especificados previamente. Por el contrario, se observó un en pacientes con angina estable crónica. Los inhibidores parciales de
posible efecto adverso en la incidencia de muerte cardiovascular o IM la oxidación de ácidos grasos parecen desplazar el metabolismo del
en el subgrupo de pacientes con antecedentes de angina limitante de miocardio hacia otras vías de oxígeno más eficientes. La trimetacidina
la actividad.174 Así pues, aunque la ivabradina está aprobada para su y la perhexilina son fármacos que inhiben el metabolismo de ácidos
uso en EE. UU. y en Europa para pacientes con insuficiencia cardíaca grasos y reducen la frecuencia de angina sin efectos hemodinámicos
crónica con una frecuencia cardíaca no controlada de forma óptima en pacientes con angina estable crónica. Estos fármacos no se comer-
mediante el tratamiento máximo tolerado con β-bloqueantes, este cializan para su uso clínico en EE. UU., pero se prescriben en otras zonas
fármaco no se aplica actualmente en pacientes con CIE. del mundo.177,178 Un ensayo aleatorizado controlado con placebo de
NICORANDIL. El nicorandil es un éster nicotinamida que dilata los trimetacidina realizado en 6.007 pacientes sometidos a ICP satisfactoria
vasos de resistencia periféricos y coronarios a través de su acción en para abordaje de la angina estable o de un SCA sin elevación del ST
los canales de potasio sensibles al ATP y posee una estructura nitrato no observó beneficio alguno en la comparación con el placebo (CR,
que favorece la vasodilatación sistémica venosa y coronaria.175 Como 0,98; IC del 95%, 0,88-1,09).179
764
exacerbación de los síntomas en pacientes con disfunción sexual, 5. Use nitroglicerina sublingual para mejorar los síntomas de angina y
trastorno del sueño, pesadillas, cansancio o letargo. como profilaxis, si es necesario.
V 6. Los efectos favorables de los β-bloqueantes en la supervivencia de 6. Si la angina persiste, el siguiente paso es añadir un segundo fármaco:
los pacientes con disfunción del VI después de un IM, junto con sus un antagonista del calcio, un β-bloqueante o un nitrato de acción
efectos favorables en la supervivencia y en el rendimiento del VI prolongada con las pautas posológicas que prevengan la tolerancia
en pacientes con IC, han llevado a elegir los β-bloqueantes como al nitrato. La necesidad de tratar la hipertensión concomitante o la
la clase de elección para el tratamiento de la angina en pacientes presencia de disfunción del VI y síntomas de insuficiencia cardíaca
con disfunción del VI, con o sin síntomas de insuficiencia cardíaca, son indicación para usar uno de esos fármacos, incluso cuando los
junto con inhibidores de la ECA o ARA. Si el β-bloqueante no se episodios de angina sintomática son poco frecuentes. La ranolacina
tolera o la angina persiste a pesar de usar β-bloqueantes y nitratos, es una alternativa en algunos casos, en particular cuando comienza
se puede administrar amlodipino. La ranolacina también es una el tratamiento o cuando la frecuencia cardíaca o la presión arterial
opción en estos pacientes. En países en los que está disponible, se limitan el ajuste de la dosis de otros fármacos.
puede plantear el uso de ivabradina en pacientes con angina junto 7. Si la angina persiste a pesar de usar dos fármacos antianginosos (nor-
con disfunción del VI y una FC > 70 latidos/min con β-bloqueantes. malmente, un β-bloqueante con un nitrato de acción prolongada o
Deberá evitarse el uso de verapamilo, nifedipino y diltiacem. un antagonista del calcio), añada un tercer antianginoso. La selección
7. Los pacientes hipertensos con angina de pecho pueden tratarse con del fármaco dependerá de los posibles efectos secundarios y de la
β-bloqueantes o antagonistas del calcio porque ambos tienen efectos presencia o ausencia de hipertensión concomitante, hipotensión
antihipertensivos, se valorará detenidamente usar un inhibidor de la relativa, enfermedad del sistema de conducción, taquiarritmias o
ECA en todos los pacientes con EAC e hipertensión.Aunque es menos disfunción del VI. Asimismo, la toma de decisiones compartida con
eficaz que los fármacos antihipertensivos, las directrices actuales de el paciente debería orientar la consideración de la intensificación
las sociedades profesionales favorecen el uso de β-bloqueantes en del tratamiento antianginoso con múltiples fármacos en detrimento
pacientes con angina e hipertensión, con antagonistas del calcio de la revascularización coronaria.
no dihidropiridinas como alternativa si los síntomas no mejoran o 8. La angiografía coronaria, contemplando la eventual consideración
el control de la hipertensión no es adecuado con el β-bloqueante. de la revascularización coronaria, está indicada en pacientes con
El carvedilol tiene un efecto más constante que el metoprolol en la síntomas resistentes tras un ajuste del tratamiento médico antiangi-
presión arterial y se tolera mejor que el labetalol, por lo cual puede noso. Como se ha apuntado, la derivación a angiografía coronaria
ser el β-bloqueante preferido en pacientes con angina e hipertensión. en pacientes sin síntomas resistentes es una opción razonable como
parte de una toma de decisiones compartida.
Tratamiento combinado ABORDAJES DE TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO. Estos
En el tratamiento de la angina estable es frecuente usar una combina- tratamientos se tienen en cuenta solo en caso de síntomas refracta-
ción de varios fármacos, con opciones que incluyen un β-bloqueante, un rios de isquemia que no responden al tratamiento médico con varios
antagonista del calcio, un nitrato de acción prolongada o ranolacina. La fármacos y revascularización coronaria.. Estos métodos, que com-
ranolacina puede ser particularmente útil cuando la frecuencia cardíaca, prenden la contrapulsación externa potenciada y la estimulación de
la presión arterial o la disfunción del VI limitan el aumento progresivo la médula espinal, se analizan en la versión en línea de este capítulo.
de otro tratamiento. En pacientes con hipertensión grave y angina, la Véase también seguidamente «Abordajes de revascularización en la
combinación de amlodipino y carvedilol resulta en ocasiones particular- cardiopatía isquémica estable».
mente eficaz para obtener tanto el alivio de la angina como una potente
reducción de la PA. En pacientes con disfunción moderada o grave del VI,
bradicardia sinusal o alteraciones de la conducción AV debe evitarse el Abordajes de revascularización en la
tratamiento combinado con antagonistas del calcio no dihidropiridinas
y β-bloqueantes, o comenzará a usarse con cautela. Los efectos inótropos cardiopatía isquémica estable (v. capítulo 41)
negativos de los antagonistas del calcio no suelen ser un problema en el Abordaje de la toma de decisiones
tratamiento combinado con β-bloqueantes en dosis bajas, pero pueden sobre la revascularización
ser importantes con dosis más altas. En este caso, el amlodipino es el anta- La CI representa un continuo dinámico de enfermedad con una evolu-
gonista del calcio de elección, pero se usará con cautela. La ranolacina ción natural variable que puede abarcar, a lo largo de décadas, muchas
puede ser útil en los pacientes que no toleran otros fármacos. fases de expresión clínica que van desde períodos asintomáticos, desa-
rrollo de angina crónica con el ejercicio, períodos posteriores quies-
Síntesis del abordaje integrado del tratamiento centes, progresión a angina acelerada y terminación en angina inestable,
de pacientes con angina estable IM agudo, insuficiencia cardíaca o muerte súbita. En consecuencia, el
Tal abordaje se plantea del modo siguiente: abordaje terapéutico debe adaptarse a la situación clínica de cada
1. Identifique y trate los factores precipitantes, como anemia, hiperten- paciente y a la carga sintomática. La ateroesclerosis es un proceso difuso
sión no controlada, tirotoxicosis, taquiarritmias, IC no controlada y o multifocal que requiere un abordaje terapéutico sistémico exhaustivo.
enfermedad cardíaca valvular concomitante. Además, la isquemia miocárdica se puede presentar en ausencia de
2. Inicie la modificación de los factores de riesgo, ejercicio físico, dieta EAC obstructiva. En general, los principios que orientan el tratamiento
y consejo sobre el estilo de vida. Comience el tratamiento con una se basan en abordar dos objetivos simultáneos, si es posible: 1) uso de
pauta de alta intensidad con estatinas y dosis bajas de ácido acetil- tratamientos que modifican la enfermedad o abordajes que prolongan
salicílico (o clopidogrel). la vida y reducen los episodios cardiovasculares mayores, como el
3. Inicie el análisis para una toma de decisiones compartida con el paciente, IM agudo, la hospitalización por SCA o la insuficiencia cardíaca, y
para determinar la frecuencia y la duración de la angina y su repercusión 2) optimización del estado de salud, la calidad de vida y la capacidad
sobre la calidad de vida del paciente. Explique la función complemen- funcional del paciente, como la angina o la isquemia no tienen un
taria del tratamiento médico antianginoso y de la revascularización efecto adverso en las actividades de la vida diaria.36
para aliviar la angina, asegurándose de que el paciente es plenamente La revascularización debe considerarse un componente importante
consciente del papel limitado de la revascularización en la mejora de una estrategia de abordaje global que comprende tratamiento médi-
de los resultados clínicos firmes. Para los pacientes con elevada carga co dirigido por directrices (TMDD) y manejo del estilo de vida.Aunque
anginosa, en particular con carga de trabajo baja, y en los que prefieren la modificación del estilo de vida y el TMDD deben iniciarse en todos
no tomar fármacos antianginosos, no resulta razonable ofrecer la revas- los pacientes con CIE, la revascularización está indicada para los sub-
cularización como tratamiento de primera línea para el alivio de los grupos de pacientes con particulares características de alto riesgo (de
síntomas, suponiendo en todo caso que el paciente conoce los riesgos modo característico EAC extensa, en especial con disfunción del VI), o
de la intervención y que los efectos beneficiosos son solo previsibles angina limitante después de optimizar el tratamiento antianginoso. Las
sobre la calidad de vida, pero no sobre los criterios de muerte o IM. decisiones relativas al mejor modo de revascularización (por catéter
4. Para la mayoría de los pacientes, comience el tratamiento farmaco- o cirugía) deben tomarse después de una cuidadosa valoración de si
lógico con un β-bloqueante o un antagonista del calcio. Empiece a la revascularización es necesaria, y de cuándo debe efectuarse, para
administrar un inhibidor de la ECA o ARA en todos los pacientes conseguir estos objetivos terapéuticos. Cuando la anatomía coronaria
con una fracción de eyección VI de 0,40 o menor y en los casos es compleja o cuando la carga de enfermedades concomitantes es
de hipertensión, diabetes o enfermedad renal crónica. Además, se alta, las decisiones deben ser tomadas por un equipo de cardiología
valorará usar un inhibidor de la ECA en todos los demás pacientes. multidisciplinar, que incluya un cardiólogo no intervencionista y un
764.e1
Otras estrategias antianginosas ESTIMULACIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL. La opción en pacien-
CONTRAPULSACIÓN EXTERNA POTENCIADA. El uso de la con- tes con angina refractaria que no son candidatos a la revascularización
trapulsación externa potenciada (CEP) es otra alternativa en gran parte coronaria es la estimulación de la médula espinal con un electrodo 40
histórica al tratamiento de la angina refractaria.180 La CEP se concibe diseñado especialmente que se inserta en el espacio epidural. Los

con 35 sesiones de 1 h durante 7 semanas. Según datos observacionales, efectos favorables de la neuromodulación del dolor que se obtienen
reduce la frecuencia de la angina y mejora la tolerancia al ejercicio y la con esta técnica se basan en la teoría de la puerta, según la cual la
calidad de vida, y la respuesta puede durar hasta 2 años. En un estudio estimulación de los axones de la médula espinal que no transmiten
aleatorizado y doble ciego con control simulado de CEP en pacientes dolor hacia el cerebro reducirá las aferencias cerebrales procedentes
con angina estable, la contrapulsación activa se asoció al aumento de axones que transmiten dolor. Sea cual sea el mecanismo, en varios
del tiempo hasta el descenso del segmento ST durante la prueba de estudios observacionales se han descrito tasas de éxito de hasta el 80%
esfuerzo y la reducción de la angina, así como a la mejoría de la calidad en términos de reducción de la frecuencia y gravedad de la angina. En
de vida relacionada con la salud que se prolongó durante al menos estudios aleatorizados de pequeño tamaño, incluido un estudio con
1 año. No obstante, la mayor parte de las evidencias que demuestran control simulado, se han descrito mejoras de los síntomas y del estado
efectos favorables de la CEP proceden de estudios no controlados, mien- funcional. Más difícil de explicar es el efecto antiisquémico evidente
tras que los datos obtenidos de estudios controlados con intervención de esta técnica. Este abordaje debe reservarse para casos en los que se
simulada son escasos. No hay datos definitivos que confirmen que la han agotado todas las demás opciones de tratamiento.
CEP reduce el alcance de la isquemia determinado mediante imagen
de perfusión. Los mecanismos que subyacen a los efectos de la CEP
son poco conocidos.
765
intervencionista y un cirujano cardíaco.181 Dado que la mayoría de Reserva de flujo fraccionada
las intervenciones de revascularización en casos de CIE se realizan para (v. «Evaluación invasiva»; v. capítulos 20 y 41)
aliviar la angina y mejorar la calidad de vida, los pacientes son parti- La medición de la RFF es muy útil para orientar las decisiones adecua-
40
cipantes esenciales en la toma de decisiones, y la toma de decisiones das sobre revascularización de las estenosis intermedias.186,187 En un

compartida es fundamental para garantizar la optimización del uso de estudio de 325 pacientes con estenosis intermedia programados para
la revascularización en la CIE.182,183 ICP, los casos con una RFF mayor de 0,75 (56%) fueron asignados alea-
toriamente a someterse a una ICP o a recibir tratamiento médico. Los
Selección de pacientes para la revascularización pacientes que recibieron el tratamiento médico tuvieron un riesgo de
Cada una de las siguientes consideraciones puede usarse para orientar muerte cardíaca o IM menor del 1% por año en los primeros 5 años y
las decisiones sobre las indicaciones de la revascularización, y también no aumentó en relación con el grupo que se sometió a la implantación
su abordaje: 1) presencia y gravedad de los síntomas; 2) significado fisio- de la endoprótesis durante 15 años de seguimiento.188,189 Posteriormente,
lógico de las lesiones coronarias y otras consideraciones anatómicas; la RFF se evaluó en el estudio Fractional Flow Reserve versus Angio-
3) resultados de las pruebas funcionales; 4) la presencia de disfunción graphy for Multivessel Evaluation (FAME), en el cual los pacientes
del VI, y 5) otras afecciones médicas que influyan en los riesgos aso- fueron asignados aleatoriamente a someterse a una ICP convencional,
ciados a la revascularización percutánea o quirúrgica y la longevidad guiada por la evaluación visual del angiograma, o a una ICP guiada
después de la revascularización. por la RFF (en la que la ICP solo se realizaba en lesiones con RFF
≤ 0,8). Los resultados demostraron una tasa de mortalidad o IM a 2 años
Presencia y gravedad de los síntomas menor con la estrategia guiada por la RFF. Entre los 2 y los 5 años, los
La revascularización coronaria (mediante catéter o cirugía) se planteará riesgos fueron similares con ambas estrategias. Después de los 5 años,
si los síntomas de isquemia persisten después de intensificar el tratamien- los resultados de los dos grupos de tratamiento fueron también simila-
to médico y deterioran el estado funcional o la calidad de vida, o si los res; sin embargo, en el grupo guiado por RFF hubo un número menor de
efectos secundarios inaceptables o las preferencias del paciente limitan arterias estenosadas y menor uso de recursos. 190 No obstante, en el
el tratamiento antianginoso (v. el apartado «Evaluación y clasificación de estudio FAME no se incluyó un grupo de comparación que recibiera
la angina de pecho»). La repercusión de la angina sobre la calidad de el TMDD sin revascularización. El estudio FAME 2, que sí incluyó un
vida varía sustancialmente según los pacientes, en función de su nivel grupo de comparación que recibió el TMDD sin revascularización, se
de actividad, su umbral de dolor y la presencia de otras enfermedades analiza en el apartado «Comparación entre la intervención coronaria
concomitantes que pueden alterar también su estado funcional y su percutánea y el tratamiento médico». En el estudio FAME 3 se prueba
calidad de vida. Por ejemplo, los pacientes físicamente limitados por el uso de la RFF para dirigir la ICP de varios vasos y se compara la ICP
enfermedad pulmonar, artritis o enfermedad arterial periférica en ocasio- guiada por la RFF con las endoprótesis de elución de fármacos actuales
nes no alcanzan una mejora del estado funcional global con una revas- y con el IDAC en pacientes con enfermedad de tres vasos.192
cularización satisfactoria, debido a otras enfermedades concurrentes.
Presencia de disfunción del ventrículo izquierdo
Significado de las lesiones coronarias y extensión de la isquemia
(y otras consideraciones anatómicas) Los tres determinantes principales del riesgo en pacientes con EAC son
La estenosis de una arteria coronaria epicárdica se considera anatómi- la función del VI, la carga de la isquemia y la extensión de la enfermedad
camente significativa si es del 70% o mayor (≥ 50% si es la coronaria coronaria. La magnitud del beneficio de la revascularización frente
principal izquierda). En consecuencia, las directrices profesionales al tratamiento médico mejora en caso de disfunción del VI. Además,
que han influido en la práctica clínica sobre la revascularización se han los mayores beneficios en la supervivencia del IDAC, así como las
enmarcado históricamente principalmente en torno a los criterios ana- mejoras sintomáticas y funcionales, son evidentes en pacientes con
tómicos (número de vasos enfermos y gravedad de la enfermedad deterioro de la función VI (definida en general como una fracción de
anatómica) junto con las consideraciones funcionales: magnitud y eyección < 0,40) (e-tablas 40-1 y 40-2). En cambio, aunque la extensión
distribución de la isquemia y cantidad de miocardio amenazado.36 Sin de la isquemia en pruebas no invasivas se asocia a riesgo de ulteriores
embargo, datos del extenso ensayo aleatorizado prospectivo COURAGE, efectos adversos, no hay ensayos aleatorizados que hayan demostrado
de comparación de la ICP y el tratamiento médico en pacientes sin EAC que la revascularización aporta más beneficio clínico que el tratamien-
del tronco coronario izquierdo o disfunción del VI, reveló que, en contra to médico, más allá del alivio de los síntomas en quienes presentan
de lo que se creía tradicionalmente, ningún subgrupo anatómico de isquemia moderada.58
gravedad de la estenosis en la EAC (incluidos los pacientes con estenosis
de la arteria coronaria DA comprendidos entre el 70 y el 90% o > 90%) se Riesgos asociados al procedimiento
beneficiaban de la ICP en comparación con el tratamiento médico, en lo Los pacientes con CIE por lo común tienen otros problemas médicos,
que respecta a los episodios clínicos a largo plazo.36 Hallazgos similares como disfunción renal, ateroesclerosis periférica o enfermedad pul-
fueron notificados por el ensayo ISCHEMIA, en el que la isquemia grave, monar, que pueden influir en la idoneidad del paciente para la revas-
la EAC extensa y la estenosis de la DA no identificaban a pacientes con cularización quirúrgica o percutánea. Por ejemplo, un paciente con
beneficio clínico debido a la revascularización.58,184 EAC de tres vasos y deterioro de la función VI que podría obtener un
Los médicos también se enfrentan con bastante frecuencia a la beneficio más duradero en la supervivencia con el IDAC puede tener
incertidumbre que plantea el posible significado clínico de estenosis un riesgo clínico demasiado alto para someterse a la cirugía y sería un
coronaria visual «límite», definida nominalmente como lesiones en candidato mejor a la ICP de varios vasos.
el intervalo del 50 al 70%. Sabemos que la gravedad de la estenosis Además, hay que tener en cuenta algunos principios generales sobre
determinada en la angiografía, expresada como el porcentaje de estre- la elección del tratamiento en pacientes con CIE:
chamiento de la luz, es una medición a menudo imprecisa del signifi- 1. En la mayoría de los pacientes con angina estable, la revasculariza-
cado funcional de la lesión.65,185 Aunque los cirujanos cardíacos han ción no debe constituir una estrategia terapéutica inicial antes de
considerado una estenosis del 50% o mayor como criterio «significativo», iniciar y optimizar el tratamiento médico basado en la evidencia
muchos otros factores, aparte de la gravedad de la estenosis visual (tratamiento farmacológico antianginoso, tratamientos modificado-
(excentricidad de la lesión, tortuosidad, presencia de rotura de la placa res de la enfermedad e intervención terapéutica del estilo de vida).36
o defectos de llenado luminal asimétricos y presencia de otras lesiones 2. Cuando la mejora de la supervivencia no es una consideración
en serie), hacen que una estenosis del 50 al 70% sea «funcional o hemo- pertinente, la gravedad de la angina o el deterioro del estado de salud
dinámicamente significativa». Hay técnicas adicionales, como la EIV, la deben orientar la toma de decisiones compartida para determinar
TCO y las mediciones de la presión coronaria y el flujo (v. Evaluación si la revascularización es apropiada para mejorar la calidad de vida.
invasiva, y capítulos 20, 21 y 41), que permiten una mejor evaluación del 3. En algunos pacientes es difícil determinar de modo fiable si síntomas
significado anatómico y funcional de las lesiones coronarias. como la disnea de esfuerzo o la fatiga son manifestación directa de
Otras características anatómicas, además de la gravedad de la lesión, una CI subyacente, en especial en pacientes con obesidad signifi-
también influyen en la probabilidad de éxito y en el abordaje de la cativa, sedentarios o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
revascularización de un paciente dado. Estas características son el coexistente. En tales contextos, es posible que los síntomas típicos
tamaño del vaso, la extensión de la calcificación, la tortuosidad y las de EAC obstructiva no mejoren necesariamente con la revasculari-
relaciones con las ramas laterales. Los pacientes con enfermedad grave zación, aunque coexistan con EAC fisiológicamente significativa.
difusa de las arterias coronarias distales son malos candidatos a cual- 4. La decisión de proceder a la revascularización en un paciente con
quier procedimiento de revascularización. CIE debe incluir una conversación transparente y detallada de todas
765.e1
e-TABLA 40-1 Impacto de la cirugía de derivación arterial e-TABLA 40-2 Efectos de injerto de derivación arterial
coronaria frente al tratamiento médico en la supervivencia* coronaria (IDAC) en la supervivencia según el análisis
de la Coronary Artery Bypass Surgery Trialists Collaboration
40
NÚMERO GRAVEDAD FRACCIÓN RESULTADOS DE
desde 1994*

CATEGORÍA DE VASOS DE LA DE LA CIRUGÍA EN LA
DE RIESGO ENFERMOS ISQUEMIA EYECCIÓN SUPERVIVENCIA VALOR DE P PARA
Leve 2 Leve > 0,50 Sin cambios† TASA DE MORTALIDAD EL IDAC FRENTE
DEL TRATAMIENTO AL TRATAMIENTO
3 Sin cambios† SUBGRUPO MÉDICO (%) MÉDICO
Moderado 2 Moderada > 0,50 Sin cambios† Enfermedad vascular
o grave
Un vaso 9,9 0,18
3 Mejora†
Dos vasos 11,7 0,45
2 Leve < 0,50 Sin cambios†
Tres vasos 17,6 < 0,001
3 Mejora‡
Arteria principal 36,5 0,004
Alta 2 Moderada < 0,50 Mejora‡ izquierda
o grave
Sin enfermedad en la arteria coronaria descendente anterior
3 Mejora‡ izquierda
*En subgrupos de pacientes estudiados en el ensayo aleatorizado CASS y en estudios Uno o dos vasos 8,3 0,88
para el registro.
†
Ensayo aleatorizado. Tres vasos 14,5 0,02
‡
Supervivencia mejorada con la cirugía respecto a la medicina. En el European Coronary Arteria principal 45,8 0,03
Surgery Trial, los pacientes con enfermedad vascular y afectación de la zona proximal de la izquierda
DA tuvieron una supervivencia mejor con la cirugía, independientemente de la función VI.
Global 12,3 0,05
Con enfermedad en la arteria coronaria descendente anterior
izquierda
Uno o dos vasos 14,6 0,05
Tres vasos 19,1 0,009
Arteria principal 32,7 0,02
izquierda
Global 18,3 0,001
Función ventricular izquierda
Normal 13,3 < 0,001
Anómala 25,2 0,02
Estado de la prueba de esfuerzo con ejercicio
Falta 17,4 0,10
Normal 11,6 0,38
Anómala 16,8 < 0,001
Gravedad de la angina
Clase 0, I y II 12,5 0,005
Clase III y IV 22,4 0,001
*
Revisión sistemática del efecto del IDAC frente al tratamiento médico en la supervivencia
basada en los datos de siete ensayos aleatorizados en los que se comparaba una
estrategia de IDAC inicial con el tratamiento médico inicial. Se muestran los resultados
del subgrupo a los 5 años.
Tomado de Yusuf S, et al. Effect of coronary artery bypass surgery on survival: Overview
of 10-year results from randomized trials by the Coronary Artery Bypass Surgery Trialists
Collaboration. Lancet 1994;344:563.
766
las posibles opciones terapéuticas, desvelando todos los beneficios Reestenosis y trombosis tardía
esperados y los riesgos potenciales asociados a la ICP o al IDAC en
V relación con el TMDD. Dado que los riesgos a corto plazo en la CIE de la endoprótesis (v. capítulo 41)
son generalmente bajos, estas cuestiones pueden tratarse a lo largo Comparación entre la intervención coronaria percutánea
de varias visitas a la consulta, para dar tiempo a los pacientes y los y el tratamiento médico
familiares a sopesar las opciones, y para facilitar una valoración más Los estudios que comparan la angioplastia de balón con el tratamiento
completa de la carga de síntomas y la respuesta al tratamiento. El médico son de una importancia clínica limitada en la actualidad. Los
uso de un «equipo del corazón» resulta procedente y clínicamente ensayos aleatorizados y metaanálisis en los que se comparan la ICP y
oportuno en pacientes complejos.Aunque es frecuente abordar una el tratamiento médico en paciente con CIE ofrecen datos de más valor
ICP personalizada una vez que se ha definido la anatomía coronaria para orientar la práctica clónica actual (fig. 40-11).
del paciente en el laboratorio de cateterismo, a menudo es difícil Entre 1999 y 2004, se asignó aleatoriamente a 2.287 pacientes con
para el equipo de cardiología mantener el tipo de conversación signos objetivos de isquemia y EAC proximal en la angiografía (estenosis
que comprenda una revisión completa de los potenciales riesgos visual ≥ 70%) para recibir el tratamiento médico óptimo (TMO) con o
y beneficios de todas las opciones terapéuticas en cada situación sin ICP en el estudio Clinical Outcomes Utilization Revascularization
concreta. and Aggressive DruG Evaluation (COURAGE).1,36 Durante una mediana
5. En resumen, es necesario individualizar las decisiones terapéuticas de seguimiento de 4,6 años, la frecuencia de muerte o IM fue similar
en función de las características clínicas concretas y de las preferen- en ambos grupos (CR de ICP + TMO frente a TMO, 1,05; IC del 95%, 0,87-
cias personales de un paciente dado (a menudo, en colaboración 1,27; P = 0,62). Por tanto, los resultados del estudio principal indicaron
con los familiares y con el médico que remite al paciente), además que, como estrategia terapéutica inicial en pacientes con CIE, la ICP
de mantener una conversación informada sobre los posibles riesgos no redujo la frecuencia de muerte, IM u otros MACE cuando se añade
y beneficios de las tres opciones terapéuticas. al TMO. Los pacientes tratados inicialmente con ICP tuvieron menos
angina a 1 y 3 años, pero no a los 5 años, que los tratados inicialmente
sin ICP inicial. Como se preveía, en pacientes que recibieron TMO sin
Intervención coronaria percutánea (v. capítulo 41) ICP inicial, una ICP posterior se llevó a cabo con mayor frecuencia
La ICP, que comprende la angioplastia coronaria transluminal percu- que en los tratados con ICP inicialmente, aunque solo el 16,5% de los
tánea (ACTP), implantación intracoronaria de endoprótesis y otras pacientes con TMO requirieron revascularización durante el primer
técnicas relacionadas, continúa evolucionando. La ACTP ha sido casi año de seguimiento, mientras que el 16,1% de los restantes pacientes
completamente reemplazada por la implantación de endoprótesis pasaron a revascularización entre los años 1 y 7. El análisis de subgrupos
metálicas (EPM) a mediados de los años noventa, seguida de la intro- demostró la coherencia entre las poblaciones especiales clínicamente
ducción de otras endoprótesis liberadoras de fármacos (EPLF) en relevantes: sin diferencias entre los grupos ICP más tratamiento médico
2003, con posteriores evoluciones en el diseño de dichas endoprótesis, óptimo (TMO) frente a TMO en pacientes con EAC de varios vasos,
con filamentos (struts) más finos y mejores plataformas y sistemas de fracción de eyección VI baja, angina de clase II o III de la CCS o diabetes.
liberación de fármacos, a fin de minimizar tanto la reestenosis como El criterio de valoración principal (muerte o IM) fue similar en los dos
la trombosis de las endoprótesis. Avances técnicos y de intervención grupos de tratamiento en los subgrupos sin isquemia o con isquemia
adicionales permiten que la ICP sea realizada con éxito por operadores leve (18 y 19%, respectivamente, P = 0,92) o isquemia moderada o grave
expertos en lesiones de alta complejidad, como las oclusiones totales (19 y 22%, respectivamente; P = 0,53; P de la interacción = 0,65).Además,
crónicas (OTC). Además, la farmacoterapia complementaria continúa el número de episodios no aumentó proporcionalmente a la extensión
evolucionando, al tiempo que las endoprótesis se hacen más seguras y de la isquemia en la cohorte global.
menos trombógenas. El uso del acceso vascular radial permite realizar El posterior ensayo International Study of Comparative Health Effecti-
las ICP con menos riesgo de complicaciones vasculares y hemorragia, veness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) comparó el
mayor comodidad para el paciente y reducción del tiempo de hos- abordaje invasivo inicial con el conservador en 5.179 pacientes con EAC
pitalización, hasta el punto de poder dar el alta el mismo día de la estable e isquemia al menos moderada en la prueba de esfuerzo con
intervención a algunos pacientes de bajo riesgo. La ICP es una moda- imagen (o con isquemia grave en la prueba de esfuerzo sin imagen).58
lidad terapéutica importante en pacientes con CIE, en particular en Los pacientes fueron adscritos antes de que se les practicara una angio-
los casos de angina crónica que se mantengan sintomáticos a pesar grafía coronaria, rasgo que potencia la posibilidad de extrapolación de
del TMDD óptimo. En el capítulo 41 se comentan los aspectos técnicos los resultados en comparación con los de estudios como el COURAGE.
y los resultados iniciales y a largo plazo de la ICP. En esta sección se Antes de la aleatorización, los pacientes sin contraindicaciones se
compara la ICP con el tratamiento médico y se explica cuándo se debe sometieron a ACTC en ciego, a fin de descartar los casos con > 50% de
seleccionar la ICP como parte de una estrategia terapéutica. estenosis del tronco coronario izquierdo y los que no presentaban EAC
obstructiva. Una importante virtud del ensayo fue el fiel cumplimiento
Entre las características deseables de la ICP se encuentra el hecho de
que puede realizarse durante el mismo acto clínico que la angiografía
del protocolo, considerando también una tasa relativamente baja de
diagnóstica. Los pacientes estables pueden ser dados de alta el mismo cruce entre grupos: en el grupo de intervención invasiva la angiografía
día o al día siguiente. En muchos casos, el alivio de los síntomas puede coronaria se practicó en el 96% de los participantes y la revasculari-
ser inmediato y espectacular. zación en el 79%, mientras que, en el grupo de abordaje conservador,
Resultados iniciales. La continua mejora de los aspectos técnicos de la los porcentajes fueron del 26% para la angiografía y del 21% para la
ICP ha tenido un impacto favorable en la tasa de éxito primario y en la revascularización durante el seguimiento. De las revascularizaciones
tasa de reducción de las complicaciones. En el ACC National Cardiovas- realizadas, alrededor del 25% eran IDAC y el 75% eran ICP.
cular Data Registry (ACC-NCDR) se ha descrito una tasa de éxito en la El criterio de valoración combinado de muerte CV, IM, reanimación
angiografía del 96% y en el procedimiento (éxito angiográfico sin muerte, de parada cardíaca, hospitalización por angina inestable o insuficiencia
IM o revascularización de urgencia) del 93% en pacientes sometidos a cardíaca a 5 años no fue significativamente diferente en los grupos inva-
una ICP. La incidencia de muerte antes del alta hospitalaria es menor sivo (16,4%) y conservador (18,2%) (diferencia absoluta −1,8%; IC del
del 1 y el 0,3% de los casos necesitan un IDAC de urgencia. En el ACC- 95%, −4,7-1,0%).Tampoco hubo diferencia en el criterio de valoración
NCDR también se ha descrito una tasa de IM periprocedimiento del secundario de muerte CV o IM no mortal (14,2 frente a 16,5%; diferencia
1%. Por último, con la EPLF de generaciones más modernas la tasa de absoluta, −2,3%; IC del 95%, −5,0-0,4%). La mortalidad por todas las
reestenosis es ahora < 10%. Los resultados en subgrupos concretos causas fue similar en ambos grupos (CR, 1,05; IC del 95%, 0,83-1,32),
más problemáticos, como son los que tienen OTC, se comentan en el aunque la interpretación del IM resultó más compleja. Las mayores
capítulo 41. Los avances tecnológicos han mejorado las tasas de éxito tasas de IM asociado al procedimiento se observaron antes en el grupo
a > 80% con ICP de OTC, lo que confirma que este abordaje es una
invasivo. En cambio, las menores tasas de IM espontáneo aparecieron
alternativa razonable (clase IIa) en pacientes con las indicaciones clínicas
idóneas y una anatomía idónea cuando realizan el procedimiento técnicos
con el tiempo en el grupo invasivo, con un balance que no determinó
experimentados.193 una diferencia total significativa en el IM a 5 años (10,3 frente a 11,9%;
Resultados a largo plazo diferencia absoluta −1,6; IC del 95%, −3,9-0,7%).
Implantación de la endoprótesis frente a la angioplastia. En com- El efecto de los síntomas anginosos se valoró utilizando el SAQ. Las
paración con la angioplastia con balón, la implantación de endoprótesis puntuaciones resumidas del SAQ registraron una leve mejora en el
coronarias reduce los MACE aproximadamente un 40% como conse- grupo invasivo en relación con el conservador, con mayor beneficio
cuencia del menor número de repeticiones de la revascularización sin un en cuanto a calidad de vida relacionada con la angina en los que
descenso detectable de mortalidad o de la tasa de IM. presentaban una angina basal más grave.6
767
Un reciente metaanálisis comparó la revascularización y el tratamiento muerte similares (riesgo relativo [RR] = 0,99, IC del 95%, 0,90-1,09), menor
médico sistemáticos en la CIE en 14 ECA combinados (incluidos el tasa de IM no asociada al procedimiento (RR = 0,76; IC del 95%, 0,67-0,85),
ISCHEMIA y el ISCHEMIA CKD), que incluían 14.877 pacientes, con una pero una tasa más alta de IM asociada al procedimiento (RR = 2,48; 40
media ponderada de 45 años de seguimiento (v. fig. 40-11). En compara- IC del 95%, 1,86- 3,31), sin diferencia en la tasa de IM global (RR = 0,93; IC

ción con el tratamiento médico, la revascularización se asoció a tasas de del 95%, 0,83-1,03). La angina inestable se redujo (RR = 0,64; IC del 95%,
FIGURA 40-11 Metaanálisis de revascularización sistemática frente a estrategia conservadora inicial en 14 ensayos que incluyeron a 14.877 pacientes seguidos durante una
media ponderada de 4,5 años. No se apreció evidencia de beneficio de la revascularización sistemática comparada con una estrategia conservadora inicial de prevención de la
muerte. Un efecto favorable de la revascularización sobre el infarto de miocardio no asociado al procedimiento se vio contrarrestada por un aumento del infarto de miocardio
asociado al procedimiento. La revascularización de rutina indujo aumento de la ausencia de angina. D + L, metodología DerSimonian y Laird; V-I, varianza inversa. (Adaptado de
Bangalore S, et al. Routine revascularization versus initial medical therapy for stable ischemic heart disease. Circulation. 2020;142:850-851.)
(Continúa)
768
V
FIGURA 40-11 (Cont.)
0,45-0,92) y la ausencia de angina aumentó (RR = 1,10; IC del 95%, 1,05- diferencia de la ICP frente al placebo simulado en lo que respecta al
1,15) con revascularización.184 cambio en el tiempo de ejercicio (criterio de valoración principal) o en
Un importante aspecto de la interpretación de la mejora de la angina las escalas de angina SAQ y CCS (criterios de valoración secundarios).
apreciada en estos ECA es que la ICP no estaba cegada.194 El ensayo En cambio, los análisis secundarios revelaron que la ICP daba lugar a
ORBITA fue un pequeño ensayo a corto plazo, en ciego y controlado con una mayor situación libre de angina y menor frecuencia de angina en
placebo simulado de ICP en la angina estable.195 En él no se observó pacientes con mayor isquemia basal.196 El ensayo ORBITA debe recordar
769
a los médicos el importante efecto placebo que se produce en la ICP en mencionados en los ensayos COURAGE e ISCHEMIA. No obstante,
algunos pacientes, aunque aún avala el efecto positivo de la ICP sobre el varios estudios observacionales han identificado sistemáticamente
alivio de la angina en personas con alta carga de síntomas de isquemia. a tales personas de alto riesgo al ser tratadas sin revascularización, si 40
bien las proporciones de los pacientes de muy alto riesgo adscritas a

ICP guiada por datos hemodinámicos de las arterias ensayos de revascularización son reducidas. Los pacientes con EAC
coronarias del tronco coronario izquierdo han sido también excluidos de los
Una estrategia de ICP guiada por la RFF más tratamiento médico se ensayos contemporáneos de revascularización más tratamiento médico
comparó con el tratamiento médico solo en el ensayo FAME 2.191 En él, y tratamiento médico solo, y deberían ser derivados para someterse a
pacientes con una RFF de 0,8 o menos en una o más arterias coronarias revascularización coronaria.
visualmente estenóticas (≥ 50% de estenosis) fueron asignados aleato- Además de las consideraciones generales respecto a las indicaciones
riamente a tratamiento médico solo o a ICP más tratamiento médico. y la forma de abordar la revascularización (v. el apartado «Abordaje de
El ensayo fue interrumpido prematuramente tras la adscripción de la toma de decisiones sobre la revascularización»), hay que sopesar
888 pacientes (la mitad de los previstos) por la reducción altamente otros factores a la hora de seleccionar la ICP como opción terapéutica,
significativa del criterio de valoración principal combinado de muerte, como son los siguientes:
IM o revascularización urgente (CR, 0,32; IC del 95%, 0,19-0,53; P < 0,001). 1. La probabilidad de éxito con la revascularización mediante catéter
Es interesante señalar que la diferencia en este estudio abierto se debió basada en las características angiográficas de la lesión.
únicamente a una tasa menor de revascularización urgente en el grupo 2. La posibilidad de conseguir la revascularización completa en fun-
ICP respecto al grupo de tratamiento médico (1,6 frente al 11,1%; CR, ción de la extensión de la EAC, del volumen de miocardio y de la
0,13; IC del 95%, 0,06-0,30; P < 0,001), sin diferencias significativas en gravedad de la isquemia en la distribución de la arteria o arterias
las tasas de mortalidad o IM (fig. 40-12).189 Tales hallazgos se ajustan en susceptibles de recibir la ICP.
general a la mayor duración de los estudios COURAGE e ISCHEMIA, 3. Los avances tecnológicos han reducido significativamente las tasas
mostrando que, en pacientes con CIE, la ICP reduce los síntomas isqué- de fracaso agudo de la ICP y de reestenosis de la lesión objetivo,
micos y la necesidad de revascularización futura, pero no la muerte o pese a lo cual sigue siendo relevante valorar esos riesgos y sus posi-
el IM. Aunque el FAME 2 no consideró el uso de la RFF frente a su no bles consecuencias en la toma de decisiones relacionada con la
utilización, los hallazgos prestaron apoyo indirecto a las actuales direc- ICP. El carácter difuso y la complejidad anatómica de la EAC, que
trices de uso selectivo de la RFF para orientar la toma de decisiones comprende factores angiográficos específicos como el pequeño
sobre lesiones visuales limítrofes (estenosis de ≈50 al 70%). diámetro de los vasos, una gran longitud de la lesión, la oclusión total
Varios ensayos posteriores compararon la ICP guiada por iFR, una y enfermedad en el injerto de vena safena, son factores relevantes
medida alternativa de la valoración hemodinámica de las lesiones para los posibles riesgos y beneficios de la ICP (v. capítulo 41).
coronarias que no requiere administración de vasodilatadores, con la
ICP guiada por la RFF. En los ensayos DEFINE-FLAIR (n = 2.492) e iFR- INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA EN SUBGRUPOS
SWEDEHEART (n = 2.037), las tasas de MACE fueron no inferiores (y ESPECÍFICOS DE PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
ESTABLE
similares) a las del abordaje guiado por la iFR (iFR ≤ 0,89), y los efectos
Diabetes mellitus
secundarios fueron menores con iFR, dada la ausencia de adenosina.73,74 Los pacientes con diabetes tienen un riesgo mucho mayor de presentar
En ambos ensayos, menos lesiones se consideraron significativas con la complicaciones después de la ICP (v. capítulo 31). Entre las posibles
iFR que con la RFF, lo que dio lugar a menos ICP realizadas. El tiempo explicaciones de la mayor tasa de resultados adversos se encuentra una
de intervención fue también menor con iFR. carga mayor de ateroesclerosis coronaria, la respuesta biológica vascular
alterada a la lesión del balón y/o la endoprótesis, la progresión rápida de
Selección de la intervención coronaria percutánea la enfermedad en los segmentos no revascularizados y una reactividad
para la revascularización plaquetaria mayor. El entorno de la ateroesclerosis diabética se caracteriza
Actualmente, basándose en los mejores datos disponibles aportados por un estado procoagulante, menor actividad fibrinolítica, aumento de la
por los pertinentes ensayos aleatorizados, parece razonable seguir una proliferación e inflamación. La reestenosis es más frecuente en diabéticos,
estrategia de tratamiento médico inicial para la mayoría de los pacien- y también la progresión de la enfermedad. Por este motivo, el IDAC,
tes con CIE, reservando la revascularización para los que presentan que evita la mayor parte del vaso en lugar de una lesión en concreto,
puede ofrecer un resultado mejor a medio y largo plazo. La estrategia
síntomas limitantes del estilo de vida a pesar del TMO, y para los que
óptima para la revascularización en pacientes con diabetes se comenta
padecen disfunción del VI. Si se debe derivar o no a pacientes con
más adelante. La estrategia de TMO inicial parece ser razonable en la
criterios de muy alto riesgo, como la isquemia inducible que afecte a mayoría de los diabéticos con CIE.109
un territorio extenso del miocardio36 o la isquemia grave con baja carga
de trabajo, es objeto de controversia, ante la ausencia de los hallazgos Disfunción del ventrículo izquierdo
A pesar de los avances realizados en cardiología intervencionista, la dis-
función del VI sigue estando asociada de manera independiente a una
mayor mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo después de la ICP. En
concreto, en pacientes con EAC estable y fracción de eyección calculada
del 40% o menor, del 41 al 49% y del 50% o mayor en el Dynamic
Registry del NHLBI, la mortalidad a 1 año después de la ICP fue del 11,0,
4,5 y 1,9%, respectivamente. El número de pacientes con deterioro de
la función VI incluidos en los estudios contemporáneos de ICP frente
al tratamiento médico es demasiado pequeño para orientar la toma
de decisiones terapéuticas en este importante subgrupo de pacientes.

Los estudios observacionales realizados en este contexto no mostraron
beneficio alguno de la ICP añadida al tratamiento médico.197
Mujeres y ancianos
Los problemas específicos relacionados con la ICP en mujeres y ancianos
se comentan en los capítulos 90 y 91. En estudios observacionales
FIGURA 40-12 Resultado de muerte, infarto de miocardio o revascularización se han demostrado tasas mayores de complicaciones, en particular
urgente en 888 pacientes con EAC estable en los cuales se valoraba una ICP. Los hemorragias, en mujeres en comparación con hombres sometidos a
pacientes se sometieron a una evaluación de todas las estenosis mediante la reserva un tratamiento invasivo. En un estudio post hoc derivado del estudio
de flujo fraccionada (RFF) y fueron asignados aleatoriamente a someterse a una ICP COURAGE se demostró que el 40% de los pacientes de 65 años o
guiada por la RFF más el mejor tratamiento médico disponible o a recibir el mejor tra- mayores tenían una tasa de mortalidad o IM dos veces mayor que los
tamiento médico disponible solo. La inclusión se interrumpió prematuramente debido pacientes más jóvenes, si bien no se detectaron diferencias relacionadas
a la reducción significativa del criterio de valoración principal en pacientes tratados
con la edad en los resultados clínicos de pacientes asignados aleatoria-
con una estrategia de revascularización guiada por RFF: 4,3% en el grupo de ICP y
12,7% en el grupo de tratamiento médico (CR con ICP, 0,32; IC del 95%, 0,19-0,53; mente a ICP o TMDD. Es interesante que, a pesar del posible aumento
P < 0,001). Sin embargo, este efecto en el criterio de valoración principal dependió de riesgo de complicaciones en pacientes mayores sometidos a ICP, no
en su totalidad de la reducción en el grupo de revascularización no programada y no se observó un aumento de la tasa de enfermedades asociadas (p. ej.,
de la muerte o IM. (Modificado de De Bruyne B, et al. Fractional flow reserve–guided complicaciones vasculares locales, empeoramiento de la función renal
PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med. 2012;367:998.) o hemorragias).198
770
Disfunción renal de una toracotomía anterior izquierda sin DCP. Por tanto, los abordajes
Los pacientes con deterioro de la función renal (con una FGe < 60 ml/min), sin bomba para un IDAC comprenden tanto el OPCAB como la MIDCAB.
V en particular los diabéticos, tienen un mayor riesgo que empeore la azo Entre las potenciales ventajas de los abordajes mínimamente invasivos
emia, un aspecto importante para tener en cuenta cuando el médico tome se cuentan las menores molestias postoperatorias del paciente, el riesgo
la decisión de realizar una angiografía coronaria con ICP en estos casos. minimizado de infección de las heridas y los tiempos de recuperación
El ISCHEMIA-CKD es el mayor ensayo sobre revascularización coronaria más breves. Sin embargo, los datos aportados por tres ensayos extensos
realizado en pacientes con ERC.199 Este estudio, realizado al mismo tiempo sobre el IDAC, sin y con bomba, generaron resultados similares con una
que el ensayo ISCHEMIA, aleatorizó a 777 pacientes con ERC avanzada revascularización más incompleta y una mayor necesidad de repetir
(TFGe < 30 ml/min/1,73 m2) e isquemia de moderada a grave en la prueba
la revascularización con la técnica sin bomba.206 En el ensayo Randomized
de esfuerzo, a revascularización inicial o a tratamiento médico inicial. El
On/Off Bypass (ROOBY),sobre el uso de IDAC sin bomba frente a IDAC en
diseño era similar al del ensayo ISCHEMIA excepto por el hecho de que la
ATC de cribado no se efectuó sistemáticamente por el riesgo de nefropatía 2.203 pacientes,en particular se registraron peor permeabilidad del injerto
por contraste. El cateterismo y la revascularización se efectuaron en el 85 y mayor incidencia de muerte, IM o repetición de la revascularización a 1
y el 50% de los pacientes en el grupo de tratamiento invasivo, y en el 32 y año en los pacientes sometidos a IDAC sin bomba (9,9 frente a 7,4%, res-
el 20% en el de abordaje conservador. La EAC de varios vasos estaba pectivamente, P = 0,04). En la actualidad se dispone de los resultados a 5
presente en el 51% de los casos, mientras que la EAC no obstructiva años de dos de estos ensayos,con resultados discordantes.En el estudio de
se detectó en el 26% de los integrantes del grupo invasivo. Entre los seguimiento,la tasa de muerte a 5 años fue mayor en el grupo de IDAC con
pacientes a los que se les realizó revascularización, la ICP se practicó en un bomba que en el de IDAC (15,2 frente a 11,9%; P = 0,02).207 Por el contrario,
85% y el IDAC en un 15%. El criterio de valoración principal de muerte los resultados a 5 años del ensayo CABG Off or On Pump Revascularization
o IM a 3 años no fue diferente entre los grupos de tratamiento (36,4 Study (CORONARY),realizado en 4.752 pacientes asignados aleatoriamen-
frente a 36,7%; CR ajustado, 1,01; IC del 95%, 0,79-1,29). No obstante, te a OPCAB o a IDAC tradicional, no registraron diferencia significativa en
la tasa de accidente cerebrovascular fue mayor (CR, 3,76; IC del 95%, las tasas de muerte, accidente cerebrovascular IM, insuficiencia renal o
1,52-9,32), al igual que el criterio de valoración combinado de muerte o repetición de la revascularización.208 Es posible que la experiencia de los
nuevo inicio de diálisis (CR, 1,48; IC del 95%, 1,04-2,11) con tratamiento cirujanos esté implicada en los resultados discrepantes de estos ensayos.209
invasivo. Además, a diferencia de lo que sucedía en el ensayo ISCHEMIA, En cualquier caso, se mantiene la inquietud por el hecho de que la escasa
la mejora en el SAQ y en otros sistemas de medición de la calidad de vida permeabilidad del injerto y la revascularización incompleta contribuyan al
no se observó en el grupo de tratamiento invasivo en el ISCHEMIA-CKD.200 riesgo asociado al OPCAB.210,211 No obstante,con una apropiada selección
Estos datos resaltan la continuada escasez de resultados actuales sobre
de pacientes,el OPCAB continúa siendo utilizado en algunos centros.206,212
pacientes con CIE y ERC avanzada y apuntan a una función limitada de
Los nuevos abordajes de revascularización coronaria combinan un
la revascularización en esta población. En pacientes con ERC grave, la
revascularización coronaria es preferible reservarla para pacientes con SCA IDAC con cirugía mínimamente invasiva en la arteria coronaria DA (es
o síntomas resistentes y tal vez para los que presentan disfunción del VI. decir, un implante de AMI izquierda en la zona proximal en la arteria
coronaria DA usando OPCAB) con ICP en los demás vasos. Se necesita
mayor experiencia con estos llamados procedimientos híbridos de
revascularización para aclarar los criterios de selección adecuados y
Injerto de derivación arterial coronaria determinar si esta estrategia ofrece ventajas importantes respecto al
En 1964, Garrett, Dennis y DeBakey usaron por primera vez un IDAC IDAC de varios vasos solo. A pesar del entusiasmo inicial que provocó
como procedimiento «de rescate». Kolessov fue pionero en el uso de el TECAB, el IDAC con ayuda robótica sigue representando menos del
un injerto de arteria mamaria interna (AMI) en 1967 y luego lo usaron 1% del volumen total de IDAC realizados.213
Green et al. en 1970. El IDAC ha evolucionado progresivamente desde
entonces y hoy sigue siendo una modalidad terapéutica importante Conductos arteriales y venosos
en muchos pacientes con CIE. La mayoría de las cirugías de derivación En las directrices actuales de implantación de injertos de derivación se
siguen realizándose mediante una esternotomía media con deriva- propone el uso sistemático de una AMI para injertos en la arteria coro-
ción cardiopulmonar (DCP) y parada cardíaca cardiopléjica y algunas naria DA e injertos de vena safena (IVS) complementarios en los demás
se realizan sin derivación con corazón latente. Se han desarrollado vasos.214,215 Aunque no se discuten los beneficios de un injerto aislado de
abordajes menos invasivos en casos seleccionados que pueden ser AMI frente al IVS solo, la superioridad de los injertos bilaterales de AMI
candidatos adecuados para una revascularización coronaria más frente a un injerto de una sola AMI no se acepta tan bien.215 El entusiasmo
limitada, con toracotomías anterior y lateral, esternotomías parciales e inicial que despertó el uso de los injertos bilaterales de AMI se atenuó por
incisiones epigástricas.201 El objetivo técnico de la cirugía de derivación la mayor tasa de complicaciones en el postoperatorio, como hemorragias,
es conseguir, siempre que sea posible, completar la revasculariza- infección de la herida y soporte respiratorio prolongado. La infección
ción con injertos en todas las arterias coronarias de calibre suficiente de la herida, principalmente la infección profunda de la herida esternal,
que tengan una estenosis proximal fisiológicamente significativa. El han sido motivo de preocupación en particular, pero su frecuencia se
IDAC prolonga la supervivencia, alivian la angina y mejoran la calidad mantiene baja (< 3%), excepto en obesos o diabéticos o cuando se
de vida en subgrupos concretos de pacientes con EAC.202 necesita un soporte respiratorio prolongado. En un estudio aleatorizado
La cifra anual de cirugías de IDAC en EE. UU. aumentó constantemen- de 3.102 pacientes sometidos a IDAC, el uso de injertos de AMI bilaterales
te en las tres primeras décadas, con el máximo a finales de los años arrojó resultados cardiovasculares similares, a 30 días, 1 año y 5 y 10
noventa. Las tasas de IDAC han ido descendiendo paulatinamente desde años, a los del uso de un único injerto de AMI, pero mayores tasas de
entonces, relacionado con el uso creciente de las ICP, en particular complicaciones esternales.216 La interpretación del ensayo ARTS se ve
en pacientes con EAC de varios vasos.203 El IDAC consigue resultados limitada por varias de sus características, como mayor uso de conductos
excelentes a medio e intermedio plazo en el tratamiento de la CIE; sus radiales en el grupo de un solo injerto de la AMI y mayores tasas de paso
resultados a largo plazo dependen del fracaso de los injertos venosos. de la AMI bilateral a solo la AMII.215 En un análisis de pacientes tratados
Los datos obtenidos a largo plazo con la revascularización quirúrgica que asignó a los pacientes de ARTS en función de qué injertos habían
arterial total (es decir, con injertos de AMI bilaterales) son escasos.204 recibido realmente, el criterio de valoración combinado de muerte, IM y
accidente cerebrovascular (CR ajustado, 0,80; IC del 95%, 0,69-0,93) y el
Derivación arterial coronaria con cirugía mínimamente de mortalidad (CR ajustado, 0,81; IC del 95%, 0,68-0,95) fueron menores
invasiva en pacientes que recibieron múltiples injertos arteriales que en los que
Los abordajes menos invasivos o mínimamente invasivos se pueden recibieron uno solo.216 Estos resultados son corroborados por un análisis
dividir en cuatro categorías principales según el abordaje y el uso de la según la propensión equivalente de > 50.000 pacientes sometidos a IDAC
DCP.201,202 El IDAC con acceso por puertos se realiza a través de pequeñas en Canadá, con ≥ 8 años de seguimiento. El estudio mostró una asocia-
incisiones con DCP femorofemoral y parada cardiopléjica. La tecnología ción entre el injerto multiarterial (AMI bilateral o AMII + radial) y menores
con acceso por puertos también permite realizar ahora cirugías de IDAC tasas de MACE (CR ajustado, 0,82; IC del 95%, 0,77-0,88) y mortalidad (CR
totalmente endoscópicas asistidas por robótica (TECAB, totally endos- ajustado, 0,80; IC del 95%, 0,73-0,88). No se apreció diferencia entre los
copic, robotically assisted CABG) con corazón parado. El IDAC sin bomba pacientes que recibieron tres o dos injertos arteriales.217 En las directrices
(OPCAB, off-pump CABG) se realiza a través de una esternotomía media actuales de la sociedad profesional se recomienda usar injertos bilate-
estándar con incisiones cutáneas pequeñas y dispositivos de estabili- rales de AMI cuando sea razonable (clase IIa) en pacientes más jóvenes,
zación que reducen el movimiento de los grandes vasos mientras se cuando el riesgo de complicaciones esternales no es excesivo.182,214 No
realizan las anastomosis sin DCP.205-207 Por último, la derivación directa de obstante, esta técnica no se ha generalizado dadas las mayores demandas
una arteria coronaria mínimamente invasiva (MIDCAB) se realiza a través técnicas y los mayores tiempos quirúrgicos del injerto bilateral de AMI.
771
40

FIGURA 40-13 Tasa de fracaso del injerto a 10 años en los ensayos Radial Artery Patency and Clinical Outcomes-Right Internal Thoracic Artery (RAPCO-RITA) y RAPCO-
Saphenous Vein (RAPCO-SV). En ambos, los pacientes sometidos a cirugía de injerto de derivación arterial coronaria (IDAC) recibieron un injerto de arteria torácica interna
izquierda y fueron aleatorizados a un segundo injerto. A. El RAPCO-RITA aleatorizó a 394 pacientes a conducto de arteria torácica interna derecha (ATID) o a arteria radial (AR).
B. El RAPCO-SVG aleatorizó a 225 pacientes a conductos de AR o VS. El fracaso del injerto a 10 años fue significativamente menor para el conducto de arteria radial en ambos
ensayos. (Adaptado de Buxton BF, et al. Long-term results of the RAPCO trials. Circulation. 2020;142:1330-1338.)
Los injertos de la arteria radial pueden estar configurándose como vascular distal y la gravedad de la ateroesclerosis coronaria distal al
los segundos conductos arteriales preferidos tras los de AMI. En un lugar de inserción del injerto. Las tasas de permeabilidad del injerto más
análisis de pacientes de seis ensayos aleatorizados, los pacientes trata- altas se encuentran cuando el diámetro de la luz de los vasos distales a
dos con injertos de arteria radial, comparados con los que recibieron la inserción del injerto es mayor de 1,5 mm, perfunde un lecho vascular
injertos de vena safena, registraron una tasa significativamente inferior extenso y no hay un ateroma que obstruya más del 25% de la luz del
del criterio de valoración combinado de muerte, IM y repetición de la vaso. En cuanto a las venas safenas, las tasas óptimas de permeabilidad
revascularización a 5 años (CR, 0,67; IC del 95%, 0,49-0,90), así como se consiguen con una luz de 2,0 mm o mayor.
mayor tasa de gran permeabilidad.218 En el seguimiento a 10 años del
ensayo Radial Artery Patency and Clinical Outcomes-Right Internal Progresión de la enfermedad en las arterias nativas
Thoracic Artery (RAPCO-RITA) (n = 394), la permeabilidad fue mayor La velocidad de progresión de la enfermedad parece ser máxima en
en la arteria radial que en la arteria torácica interna derecha (89 frente los segmentos arteriales que ya muestran signos de enfermedad y es
a 80%; CR para el fracaso del injerto, 0,45; IC del 95%, 0,23-0,88; n = 394), entre tres y seis veces mayor en las arterias coronarias nativas injertadas
al igual que la supervivencia (91 frente a 84%; CR, 0,53; IC del 95%, 0,30- que en los vasos nativos no injertados. Estos datos han sugerido que
0,95) (fig. 40-13). Una potencial limitación de este ensayo era el uso de evitar con la derivación una arteria con enfermedad mínima, incluso
un injerto de la arteria torácica interna derecha (ATID) libre en vez de si se tiene éxito inicialmente, puede ser nocivo para los pacientes, que
in situ. No obstante, estudios previos demostraron que la permeabilidad correrán el riesgo de cierre del injerto y de aumento del riesgo de obs-
de la ATID libre era similar a la de la ATID in situ. En el ensayo paralelo trucción acelerada de los vasos nativos. Las lesiones largas del vaso
RAPCO-Saphenous Vein Graft (SVG) (n = 225), la permeabilidad a 10 nativo (> 10 mm) y mayores del 70% del diámetro tienen un mayor
años fue del 85% para la arteria radial y del 71% para la VS (CR para riesgo de progresión a la oclusión total.
el fracaso del injerto, 0,40; IC del 95%, 0,15-1,00), y la supervivencia fue EFECTOS DEL TRATAMIENTO EN LA OCLUSIÓN DE UN INJERTO
del 73% para la arteria radial y del 65% para la VS (CR, 0,76; IC del 95%, VENOSO Y PROGRESIÓN EN EL VASO NATIVO. Las medidas que
0,47-1,22) (v. fig. 40-13). La permeabilidad y la supervivencia menores en pretenden mejorar la permeabilidad a largo plazo se dirigen normal-
el RAPCO-SVG que en el RAPCO-RITA reflejan los diferentes criterios de mente a retrasar el proceso global de la ateroesclerosis y, por tanto,
inclusión: el RAPCO-RITA estaba limitado a pacientes < 70 años (< 60 pueden tener varios beneficios añadidos. El tratamiento preventivo
si eran diabéticos).204 No obstante, la incertidumbre en la selección de secundario, en particular el AAS y los hipolipidemiantes, es importante
los conductos arteriales óptimos se refleja en la variabilidad en el grado para reducir el riesgo de fracaso de los injertos venosos. No se ha demos-
de las recomendaciones a cargo de las sociedades profesionales, que trado de manera convincente que el tratamiento anticoagulante de
oscila entre las de clase IIb y las de clase I,182 con una recomendación larga duración altere los resultados.
de clase IIa en las directrices de 2015 de la Society of Thoracic Surgeons
que no refleja la consideración de los ensayos más recientes.214 Tratamiento antiagregante
PERMEABILIDAD DE LOS INJERTOS VENOSOS Y ARTERIALES. En varios estudios se ha demostrado la eficacia del AAS en el manteni-
La oclusión temprana (antes del alta hospitalaria) se produce en el 8 miento de la permeabilidad temprana del injerto cuando su adminis-
al 12% de los injertos venosos y, al año, del 15 al 30% de estos se han tración comienza en las 24 h finales del preoperatorio, pero el beneficio
ocluido. Después del primer año, la tasa de oclusión anual es del 2% y se pierde cuando comienza más tarde de 48 h de postoperatorio. El AAS,
aumenta hasta aproximadamente el 4% anual entre los 6 y los 10 años. en dosis de 75-325 mg/día, debe mantenerse de manera indefinida para
Las tasas de permeabilidad con injertos arteriales son ampliamente la prevención secundaria a largo plazo.Aunque la adición de clopidogrel
superiores.219 El metaanálisis de pacientes individuales arriba descrito al ácido acetilsalicílico está indicada después de un IDAC para pacientes
comunicó claras ventajas del conducto de la arteria radial en detrimen- con SCA, los resultados con inhibidores del P2Y12 tras IDAC en la CIE
to del de la vena safena en lo que respecta a la permeabilidad a 5 años son heterogéneos. En un ensayo de 500 pacientes sometidos a IDAC pro-
(CR para fracaso del injerto, 0,67; IC del 95%, 0,49-0,90).218 Los injertos gramado, realizado en China, en el que se aleatorizó a los participantes,
arteriales son más propensos al fracaso, debido al flujo competitivo con una proporción de 1:1:1, a ticagrelor más ácido acetilsalicílico,
desde los vasos sanguíneos nativos, que los IVS. Así pues, los injertos ticagrelor solo y ácido acetilsalicílico solo, las tasas de permeabilidad
arteriales no deben utilizarse para revascularizar las estenosis límite a 1 año (por ATC o angiografía coronaria) fueron del 88,7, 82,8 y 76,5%,
sin evidencia clara de limitación del flujo. respectivamente, con diferencias estadísticamente significativas entre
VASCULATURA DISTAL. El estado de la vasculatura coronaria ticagrelor + ácido acetilsalicílico y ácido acetilsalicílico solo (diferencia
distal es importante para el destino de los injertos de derivación. La absoluta 12,2%; P < 0,001).220 En cambio, en un ensayo controlado con
permeabilidad tardía de los injertos está relacionada con el desarrollo placebo de 499 pacientes sometidos a IDAC, la aleatorización a tica-
de colaterales de las arterias coronarias, determinado por el diámetro grelor + ácido acetilsalicílico o a acetilsalicílico solo no observó efecto
de la arteria coronaria en la que se inserta el injerto, el tamaño del lecho beneficioso del ticagrelor sobre la permeabilidad del injerto a 1 año,
772
con oclusión del 10,5% de los injertos en el grupo de ticagrelor y del Complicaciones perioperatorias
9,1% en el de placebo (razón de posibilidades [OR], 1,29; IC del 95%, Las complicaciones perioperatorias del IDAC, que incluyen, aunque no
V 0,73-2,30).221 En conjunto, estos datos no avalan de modo concluyente de forma exclusiva, IM, accidente cerebrovascular, fibrilación auricular
el uso sistemático del tratamiento antiagregante doble tras un IDA en e insuficiencia renal, se abordan en la versión en línea de este capítulo.
pacientes con CIE (sin SCA). La monoterapia con clopidogrel se emplea

en pacientes con alergia o intolerancia al ácido acetilsalicílico. Mejoría de la angina
Todos los estudios clínicos aleatorizados principales han demostrado un
Tratamiento hipolipidemiante mayor alivio de la angina, mejor rendimiento con el ejercicio y menor
En tres estudios aleatorizados sobre el tratamiento hipolipidemiante se necesidad de medicamentos antianginosos a los 5 años en los pacientes
ha demostrado su impacto favorable en el desarrollo de enfermedad en que recibieron tratamiento quirúrgico frente al tratamiento médico. Los
el injerto. El tratamiento de alta intensidad con estatinas está indicado factores predictivos independientes de recurrencia de la angina son sexo
después del IDAC, ya que los estudios clínicos en los que se comparan femenino, obesidad y no utilizar la AMI como conducto. En pacientes
dosis intensivas con dosis moderadas de estatinas confirman el bene- con EAC de tres vasos sometidos a IDAC, la revascularización completa
ficio relativo similar en subgrupos con IDAC previo. es un determinante significativo del alivio de los síntomas a 1 año y en el
período de 5 años. Después de ese período, se puede predecir que el 75%
Selección de pacientes de los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico no habrán tenido
Las indicaciones del IDAC se centran en los datos que demuestran la un episodio de isquemia, muerte súbita, IM o recurrencia de la angina.
mejoría de la calidad y/o duración de la vida.182,222 La decisión de llevar Aproximadamente el 50% se mantiene sin complicaciones durante 10
a cabo una revascularización con ICP o IDAC depende principalmente años y alrededor del 15%, durante 15 años o más.
de la anatomía coronaria, de la función VI, otros trastornos médicos
concomitantes que puedan afectar al riesgo del paciente asociado a la Efectos en la supervivencia
intervención de revascularización y la preferencia del paciente (v. los La práctica clínica se ha modelado según tres estudios aleatorizados
apartados «Abordaje de la toma de decisiones sobre la revasculariza- principales de IDAC frente al tratamiento médico cuyos pacientes
ción» y «Elección entre intervención coronaria percutánea, cirugía de se inscribieron entre 1972 y 1984: los estudios de los Veterans Affairs
derivación arterial coronaria y tratamiento médico»). El IDAC está indi- (VA), el European Cardiac Society Study (ECSS) y el estudio CASS,
cado, con independencia de los síntomas, en pacientes con EAC en los financiado por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)
cuales la supervivencia puede prolongarse (v. e-tabla 40-1). Los pacientes (v. e-fig. 40-6).182,202,222 La base de evidencias contiene datos de 2.649
que tienen una EAC más extensa y grave obtienen un beneficio mayor pacientes que participaban en esos y en otros estudios de menor
del IDAC con respecto al tratamiento médico (e-figs. 40-6 y 40-7; v. también tamaño y tiene importantes limitaciones con respecto a su aplicación
e-tabla 40-2). Los casos de EAC de la principal izquierda y/o de tres en la práctica clínica actual, ya que el perfil de riesgo de los pacientes
vasos y, en particular, los que tienen EAC de varios vasos y disfunción derivados para cirugía, y también las intervenciones quirúrgicas y
sistólica del VI deben considerarse candidatos al IDAC para prolongar médicas disponibles, han evolucionado mucho desde que se llevaron
la vida, mientras que datos similares apoyan los beneficios del IDAC en a cabo estos estudios. En particular, esos estudios fueron anteriores
diabéticos con EAC de varios vasos si necesitan revascularización. Otros al uso generalizado de la AMI y de tratamientos modificadores de la
factores que siempre hay que tener en cuenta en la decisión son el enfermedad que forman actualmente el TMDD.
estado de salud general y las enfermedades asociadas no relacionadas Pese a todo, los principales aspectos que orientan la práctica clínica
con las coronarias que influyan tanto en los riesgos asociados a la cirugía proceden de un metaanálisis de esos estudios. En cada uno de ellos, el
como a la probabilidad de un beneficio funcional duradero. beneficio de la supervivencia del IDAC surgió durante el seguimiento a
medio plazo (2-6 años), una ventaja que se perdía durante el seguimiento
Resultados quirúrgicos y a largo plazo a largo plazo. Considerados en su conjunto, los resultados de esos estu-
La población de pacientes sometidos a un IDAC ha ido evolucionando con dios apoyaban la reducción de la mortalidad a largo plazo (10 años),
el tiempo, en particular con el uso más amplio de la ICP.En comparación con un descenso absoluto del 4,1% de la tasa de mortalidad con el IDAC
con los años setenta, los pacientes sometidos a un IDAC en este momento en comparación con el tratamiento médico preventivo secundario en
son mayores, incluyen un porcentaje mayor de mujeres y están más enfer- este momento. El análisis de subgrupos demostró varios criterios de alto
mos porque una mayor proporción tiene angina inestable, EAC de tres riesgo que identifican a los pacientes que pueden obtener un beneficio
vasos, revascularización coronaria previa con IDAC o con ICP,disfunción de supervivencia más importante: 1) EAC de la principal izquierda;
VI y enfermedades asociadas, como hipertensión, diabetes y enfermedad 2) EAC de uno o dos vasos con enfermedad en la zona proximal de la
vascular periférica.A pesar del perfil de riesgo creciente de esta población, DA; 3) disfunción sistólica del VI, y 4) una evaluación compuesta que
los resultados del IDAC se han mantenido estables o han mejorado. indica un riesgo alto, incluida la gravedad de los síntomas, una prueba
de tolerancia al ejercicio de alto riesgo, antecedentes de IM previo y
Mortalidad quirúrgica descenso del segmento ST en el ECG en reposo.
Se han desarrollado y afinado modelos multivariables sólidos con el obje- Tomados en conjunto, los resultados de todos los ensayos y regis-
tivo de predecir la mortalidad perioperatoria. En particular, la calculadora tros indican que, cuanto mayor es el riesgo del paciente –basado en
de riesgo de la Society of Thoracic Surgeons (STS) (riskcalc.sts.org) y la la presencia de diabetes mellitus, el número de vasos afectados y la
evaluación de riesgo European System for Cardiac Operative Risk Evalua- presencia de disfunción del VI–, mayor es el beneficio del tratamiento
tion (EuroSCORE, www.euroscore.org) son herramientas bien validadas quirúrgico sobre el médico (v. e-tabla 40-2 y e-fig. 40-6). En estos ensayos
para calcular el riesgo a las que se puede acceder con calculadoras de orientación de la práctica, el IDAC prolongó la supervivencia en
en línea. Los indicadores de riesgo de muerte después del IDAC que se comparación con el tratamiento médico solo en pacientes con EAC
comparten en las herramientas de riesgo disponibles son: 1) los factores de la arteria coronaria principal izquierda, con independencia de los
cardiovasculares en el preoperatorio,incluido el número de enfermedades síntomas. Ensayos posteriores que compararon el tratamiento médico y
de vasos coronarios, la presencia de EAC principal izquierda, IM agudo la revascularización descartaron a los pacientes con EAC de la principal
o episodio de SCA reciente, IDAC previo, inestabilidad hemodinámica, izquierda crítica. La preponderancia de la evidencia indica que el
disfunción del VI, cardiopatía valvular concomitante, hipertensión pulmo- tratamiento quirúrgico prolonga la vida en pacientes con función del VI
nar con o sin IC derecha y enfermedad vascular carotídea o periférica alterada y EAC de dos vasos, en particular con estrechamiento proximal
asociada; 2) enfermedades no cardíacas asociadas en el preoperatorio y de una o más arterias coronarias y angina grave.
factores demográficos como la edad en el momento de la cirugía, sexo
femenino, diabetes mellitus y enfermedades pulmonares y renales, así PACIENTES CON DESCENSO DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR
como debilidad generalizada, y 3) factores intraoperatorios como daño IZQUIERDA (V. CAPÍTULO 50)
isquémico intraoperatorio o imposibilidad de usar injertos de AMI. El descenso de la función VI es uno de los factores predictivos más poten-
La mortalidad acumulada en aproximadamente 1,5 millones de tes de la mortalidad en el perioperatorio y tardía.234-236 Por ejemplo, en el
operaciones de IDAC solo registradas en la base de datos de la STS dis- registro de IDAC del estado de Nueva York, una fracción de eyección del
minuyó desde el 3,05% entre 1997 y 1999 hasta aproximadamente el 2% 25% o menor se asoció a una mortalidad intrahospitalaria del 6,5% en
en 2008 y se ha mantenido aproximadamente en esa tasa hasta 2017, con comparación con el 1,4% en los pacientes con una fracción de eyección
una tendencia ascendente desde 2015 hasta 2017.223 Además, la morta- mayor del 40%. En el estudio IDAC Patch, limitado a pacientes con una
lidad relacionada con el IDAC ha disminuido mucho en las últimas dos fracción de eyección del 35% o menor, la mortalidad perioperatoria fue
décadas cuando se ajusta según los cambios del perfil del riesgo clínico. del 3,5% en pacientes sin signos clínicos de insuficiencia cardíaca frente
772.e1
40

e-FIGURA 40-6 Curvas de supervivencia en tres estudios aleatorizados de gran tamaño sobre el tratamiento médico frente a un injerto de derivación arterial coronaria
(IDAC) y cuatro estudios más pequeños combinados. VA, Veterans Affairs. (Tomado de Eagle KA, et al. ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass graft surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [Committee to Revise the 1991 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft
Surgery]. J Am Coll Cardiol. 1999;34:1262.)
COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS. La morbilidad periope- La incidencia del accidente cerebrovascular comunicada por la base
ratoria ha aumentado debido a una fracción mayor de pacientes de de datos de la Society of Thoracic Surgeons para el IDAC aislado fue del
alto riesgo. Las tasas de morbilidad mayor en las 144.940 operaciones 1,3% en 2016, aunque en algunos estudios prospectivos se han docu-
con IDAC solo registradas en la base de datos de la STS en 2016 fueron mentado porcentajes superiores (del 1,5 al 5%). Los estudios dirigidos a
del 1,3% para el ACV, el 2,0% para la insuficiencia renal, el 0,3% para evaluar minuciosamente los defectos neurológicos describen secuelas
la mediastinitis y el 23,4% para la fibrilación auricular.224 El 10% de los neurológicas más frecuentes. Se han demostrado defectos de tipo I en el
casos necesitó rehospitalización antes de 30 días después. 6% de los casos poco después del IDAC, con deterioro cognitivo a corto
INFARTO DE MIOCARDIO. El IM en el perioperatorio, en particular plazo en el 33 al 83% de ellos. En un estudio prospectivo a largo plazo
si se asocia a complicaciones hemodinámicas o arrítmicas o con disfun- con estudios neurocognitivos sofisticados se demostró el deterioro
ción preexistente del VI, tiene un efecto adverso mayor en el pronóstico cognitivo en el 53% de los casos en el momento del alta hospitalaria,
precoz y tardío.225 La incidencia descrita es muy variable (de 0 a > 10%), en el 36% a las 6 semanas y en el 24% a los 6 meses. Una edad mayor,
en gran parte debido a los criterios diagnósticos heterogéneos, con una además de otras enfermedades asociadas (en particular, diabetes), y
mediana del 2,9%. Se han revisado los criterios diagnósticos de IM en la manipulación intraoperatoria de la aorta son factores predictivos
el marco del IDAC y ahora se basan en la elevación de la troponina potentes de las secuelas neurológicas de la DCP, incluidos el ACV, el
cardíaca o en una concentración de una isoenzima miocárdica MB delirium y la disfunción neurocognitiva.227 En la mayoría de los estudios,
de la creatina cinasa (MB-CK) más de 10 veces mayor que el límite aunque no en todos, la ateroesclerosis de la zona proximal de la aorta
superior de la normalidad asociada a nuevas ondas Q patológicas, también ha sido un factor predictivo potente del ACV, igual que el uso
signos objetivos de una disfunción miocárdica de nueva aparición o de una bomba de balón intraaórtico. El IDAC realizado sin DCP se asocia
a la oclusión del injerto basada en estudios no invasivos de imagen o a un menor riesgo de accidente cerebrovascular.228
en la angiografía.226 FIBRILACIÓN AURICULAR. Esta arritmia es una de las complica-
COMPLICACIONES CEREBROVASCULARES. Las alteraciones ciones más frecuentes del IDAC.229,230 Se presenta hasta en el 40% de los
neurológicas que se producen después de la cirugía cardíaca son unas pacientes, principalmente en 2 o 3 días. En el período postoperatorio
complicaciones temidas y se asocian a una mortalidad mayor a largo precoz, las frecuencias ventriculares rápidas y la pérdida de transporte
plazo. Los mecanismos propuestos comprenden la embolia desde la auricular pueden comprometer la hemodinámica del sistema, aumentar
ateroesclerosis aórtica u otras arterias grandes (posiblemente precipi- el riesgo de embolización y aumentar significativamente la duración
tada por el pinzamiento transversal aórtico), embolia desde el circuito y el coste de la estancia hospitalaria y se asocia a un aumento de dos
de la máquina de DCP y sus conductos e hipotensión intraoperatoria, o tres veces de los accidentes cerebrovasculares en el postoperatorio.
en particular en pacientes con hipertensión preexistente.227 La lesión La edad avanzada, la hipertensión, una fibrilación auricular previa y la
de tipo I se asocia a mayores defectos neurológicos, estupor y coma, y insuficiencia cardíaca se asocian a un riesgo mayor de desarrollo de
la de tipo I se caracteriza por el deterioro de la función intelectual y la fibrilación auricular después de la cirugía cardíaca. Las técnicas sin
memoria. El cálculo de la incidencia de alteraciones neurológicas es bomba se asocian a una frecuencia menor de fibrilación auricular en
variable, dependiendo de cómo se definan los defectos. En el 20 al 50% el postoperatorio.
de los casos se encuentra una lesión cerebral silente en el perioperato- El uso profiláctico de β-bloqueantes reduce la frecuencia de fibri-
rio, detectada en técnicas de resonancia magnética, después del IDAC. lación auricular en el postoperatorio. Estos fármacos deben adminis-
772.e2
trarse sistemáticamente antes y después del IDAC a los pacientes sin
contraindicaciones. La amiodarona también es eficaz en la profilaxis
V de la fibrilación auricular en el postoperatorio y se puede plantear en
pacientes con riesgo alto de desarrollar esta arritmia (v. capítulo 66). No
obstante, cuando el ritmo se registra perioperatoriamente, una estrategia

del control del ritmo no es superior a otra de control de la frecuencia
en lo que respecta a días de hospitalización, complicaciones o tasas de
fibrilación auricular a 60 días.230 En un ensayo aleatorizado de control
de la frecuencia frente a control del ritmo para la fibrilación auricular
perioperatoria, hasta el 80% de los pacientes revirtieron espontánea-
mente a ritmo sinusal en 24 h sin más tratamiento que los fármacos
usados para controlar la frecuencia ventricular. A los 60 días, el 94%
de los pacientes del grupo de control de la frecuencia y el 98% del
grupo de control del ritmo presentaban ritmo cardíaco estable sin
fibrilación auricular en los 30 días previos (P = 0,02).230 Aunque la tasa
de tromboembolia puede ser inferior con fibrilación auricular post
operatoria que en pacientes con fibrilación auricular no valvular, un
reciente análisis de seguimiento a largo plazo realizado en el marco
del ensayo ARTS demostró que el riesgo ajustado de accidente cere-
brovascular a 10 años estaba aumentado en pacientes con fibrilación
auricular perioperatoria (CR, 1,53; IC del 95%, 1,06-2,23). 231 Además,
el riesgo de accidente cerebrovascular parece reducirse mediante
tratamiento con ACO.232
DISFUNCIÓN RENAL. La incidencia de insuficiencia renal que
necesita diálisis después del IDAC sigue siendo baja (0,5-2,0%), pero
se asocia a una morbimortalidad significativa (v. capítulo 101).223,233 La
disfunción renal menos grave en el postoperatorio es mucho menos
frecuente, en particular en pacientes con edad avanzada, diabetes,
disfunción renal preexistente e insuficiencia cardíaca. Los pacientes
con disfunción renal en el preoperatorio y una creatinina sérica que
aumenta a más de 2,5 mg/dl parecen tener un mayor riesgo de necesitar
hemodiálisis y son candidatos a otros abordajes de revascularización.
La N-acetilcisteína no previene el desarrollo de la disfunción renal en
pacientes sometidos a cirugía cardíaca. También han fracasado otras
intervenciones propuestas para reducir la disfunción renal en el post
operatorio, como el tratamiento con fenoldopam o estatinas en dosis
altas.233
e-FIGURA 40-7 A. Cocientes de riesgo (de mortalidad) ajustados que comparan la

cirugía de IDAC y el tratamiento médico para nueve grupos de gravedad de la anatomía
coronaria (GR) según el número de vasos afectados (VA), la presencia o ausencia de
estenosis proximal del 95% y la afectación de la arteria coronaria DA. B. Cocientes
de riesgo (de mortalidad) ajustados que comparan la cirugía de IDAC y la ACTP para
nueve grupos de anatomía coronaria, según el número de VA, la presencia o ausencia
de estenosis proximal del 95% y la afectación de la arteria coronaria DA. En pacientes
con la categoría de enfermedad menos grave, la supervivencia a 5 años parece
mejor con ACTP (enfermedad de un solo vaso sin estenosis proximal y sin afectación de la
DA), mientras que, para pacientes con enfermedad de tres vasos y grado elevado o
enfermedad de dos vasos compleja, se observa beneficio de supervivencia con cirugía.
Para otros subgrupos de pacientes con enfermedad de dos vasos, no se observó dife-
rencia de supervivencia en los tratados con cirugía de IDAC o ACTP, y muchos de estos
pacientes son probablemente similares a los incluidos en los ensayos aleatorizados.
(Tomado de Jones RH, et al. Long-term survival benefits of coronary artery bypass
grafting and percutaneous transluminal angioplasty in patients with coronary artery
disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;111:1013.)
773
40

FIGURA 40-14 El estudio Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) incluyó a 1.212 pacientes con una fracción de eyección del 35% o menor y enfermedad arterial
coronaria susceptible de recibir un IDAC que fueron asignados aleatoriamente a someterse a un IDAC más tratamiento médico o a recibir tratamiento médico solo. En el estudio
de extensión STITCH (STITCHES), los pacientes fueron seguidos durante 10 años. A. Se produjeron muertes por cualquier causa en el 58,9% del grupo de IDAC y en el 66,1%
en el grupo de tratamiento médico (CR, 0,84; IC del 95%, 0,73-0,97; P = 0,02 en la prueba de rangos). B. La reducción de las muertes por cualquier causa o la hospitalización
por causas cardiovasculares fue similar con IDAC en comparación con el tratamiento médico solo. (Adaptado de Velazquez EJ, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients
with ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med. 2016;374:1511-1520.)
al 7,7% en los que tenían insuficiencia cardíaca. Si bien no se puede TABLA 40-11 Marcadores de miocardio viable
descartar el efecto de una fracción de eyección reducida en la mortalidad
operatoria, la atención estricta al soporte metabólico, inótropo y mecáni- CARACTERÍSTICA QUE
co en el intraoperatorio, puede disminuir la mortalidad perioperatoria en INDICADOR SUGIERE VIABILIDAD/NO PRUEBA PRUEBA
comparación con las tasas de mortalidad esperadas según los modelos CLÍNICO VIABILIDAD DIAGNÓSTICA ALTERNATIVA
de predicción. Por tanto, la mortalidad intrahospitalaria de pacientes con Espesor de Un espesor de la Eco estándar TC, RMC
disfunción grave del VI es menor del 4-5% en centros con experiencia. la pared pared < 6 mm es
Aunque la disfunción del VI preoperatoria se asocia a mayor riesgo diastólica altamente sospechoso
perioperatorio, la disfunción del VI isquémica también es una indicación de cicatriz no viable
potencial para IDAC.222,237 Este abordaje es avalado por extensos registros Movimiento La mejoría del movimiento Eco con bajas TC, RMC,
contemporáneos con seguimiento a largo plazo de pacientes con disfun- regional de la pared después de dosis de SPECT
ción del VI, y también por ensayos aleatorizados de IDAC más tratamiento de la pared estimulación con bajas dobutamina sincronizada
médico frente a tratamiento médico solo. En un análisis observacional dosis de dobutamina
ajustado por propensión que comparó la supervivencia a 10 años con (es decir, la reserva
IDAC frente a tratamiento médico, en los pacientes con fracción de eyec- contráctil) sugiere
ción del VI inferior al 35% y sin estenosis de la arteria coronaria principal viabilidad
izquierda mayor del 50%, el IDAC se asoció a ventaja en la supervivencia.
Flujo La redistribución tardía SPECT PET, RMC
Además, en un extenso metaanálisis de ensayos aleatorizados sobre IDAC
sanguíneo o la redistribución con
frente a tratamiento médico, los beneficios en cuanto a supervivencia más regional una segunda inyección
llamativos del IDAC, así como las mejoras sintomáticas y funcionales del marcador sugieren
más importantes, se observaron en pacientes con función del VI alterada viabilidad
en los que el pronóstico con tratamiento médico era malo.236
En el estudio aleatorizado Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Metabolismo Discordancia entre el PET SPECT
(STICH) de IDAC predominantemente con bomba frente al tratamiento del caudal (bajo) y el
médico en 1.212 pacientes con EAC susceptible de revascularización y miocardio metabolismo (activo)
sugiere viabilidad
una fracción de eyección del 35% o menor en ausencia de EAC principal
izquierda o angina grave (clase III), la tasa de mortalidad por cualquier Fibrosis Una cicatriz limitada al RMC TC
causa tras una media de 56 meses después de la aleatorización fue del miocárdica subendocardio sugiere
36% en pacientes asignados al IDAC y del 41% en los asignados al viabilidad, mientras que
tratamiento médico (CR, 0,86; IC del 95%, 0,72-1,04; P = 0,12). No una cicatriz transmural
obstante, el criterio de valoración combinado de muerte u hospitalización o casi transmural indica
por causas cardiovasculares fue significativamente menor (58%) en el que no es viable
grupo de IDAC que en el grupo de tratamiento médico (68%; FC, 0,74; Eco, ecocardiografía; PET, tomografía por emisión de positrones; RMC, imágenes por
IC del 95%, 0,64-0,85; P < 0,001; e-fig. 40-8). Además, en el STICH resonancia magnética cardíaca; SPECT, tomografía computarizada por emisión de fotón
Extension Study (STICHES), en el cual el seguimiento se amplió a 10 único; TC, tomografía computarizada.
años, se apreció un beneficio significativo con respecto a la mortalidad
a favor del grupo de IDAC (58,9 frente a 66,1%; FC, 0,84; IC del 95%,
0,73-0,97; P = 0,02) (fig. 40-14).238,239 de la contractilidad miocárdica en el miocardio hibernante conserva las
Si bien la disfunción del VI en el preoperatorio hace pensar en un posi- demandas metabólicas y puede ser protectora, pero una hibernación más
ble beneficio significativo, hay que tener en cuenta el riesgo periopera- prolongada y grave puede causar alteraciones ultraestructurales graves,
torio y sopesarlo en la toma de decisiones compartida con el paciente.237 pérdida irreversible de unidades contráctiles y apoptosis.
A pesar de la ausencia de un impacto claro de la viabilidad del miocardio El miocardio hibernante puede causar anomalías de la función sistólica,
en los resultados con IDAC en el estudio STICH,240 la evaluación selectiva la diastólica o ambas del VI. Varios marcadores clínicos y de imagen pueden
del miocardio viable puede ser una estrategia razonable cuando se valora utilizarse para determinar la probabilidad de que un segmento miocárdico
el IDAC en pacientes de alto riesgo con disfunción grave del VI.44,241 disfuncional sea viable o no (tabla 40-11).242 Mientras que una reducción
importante del grosor de la pared diastólica de los segmentos del VI es
Hibernación del miocardio (v. capítulo 36) indicativa de cicatrización, los segmentos acinéticos y discinéticos con
El éxito de la reperfusión del miocardio viable pero no contráctil o con- grosor de la pared diastólica preservado corresponde a una mezcla de
tráctil pero insuficiente es un objetivo de la revascularización coronaria miocardio cicatrizado y viable. Los recursos de imagen que pueden utilizarse
en pacientes con disfunción del VI. Se han descrito dos afecciones fisio- para valorar la hibernación y la viabilidad miocárdicas (ecocardiografía con
patológicas que explican la disfunción contráctil isquémica reversible: dobutamina, PET, RMC potenciada con contraste TC e imagen de redis-
1) el aturdimiento miocárdico, que describe la disfunción postisquémica tribución con talio en reposo) se tratan en los capítulos 18 a 20. Los estudios
prolongada, pero transitoria, sin necrosis miocárdica, y 2) hibernación con PET, talio-201 y ecocardiografía con dobutamina han demostrado que
miocárdica, o disfunción del VI persistente, debida a perfusión miocárdica los pacientes con disfunción del VI y signos de miocardio hibernante tienen
reducida de forma crónica o a aturdimiento repetitivo.242 La reducción tasas altas de mortalidad cuando reciben tratamiento médico solo.
773.e1
40

e-FIGURA 40-8 Pacientes (n = 1.212) con EAC adecuada para IDAC y fracción de
eyección de 0,35 o menor fueron asignados aleatoriamente a tratamiento médico
solo o tratamiento médico más IDAC. A. No hubo diferencia significativa en la tasa de
muerte por cualquier causa, registrada en el 41% del grupo de tratamiento médico y
en el 36% del grupo de IDAC (CR, 0,86; IC del 95%, 0,72-1,04; P = 0,12). B. El criterio
secundario de valoración compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización
por causas cardiovasculares fue inferior en el grupo de IDAC (58 frente a 68%; RR con
IDAC, 0,74; IC del 95%, 0,64-0,85; P < 0,001). (Modificado de Velazquez E, et al.
Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction. N Engl J
Med. 2012;364:1607.)
774
Tratamiento quirúrgico en grupos especiales Pacientes diabéticos (v. capítulo 31)
Mujeres (v. capítulo 91) La diabetes es un importante factor predictivo independiente de la
V Las mujeres tienen menos probabilidades que los hombres de ser mortalidad en pacientes sometidos a la revascularización quirúrgica.
derivados para una angiografía coronaria y posterior revascularización. Los pacientes con diabetes tienen vasos distales más pequeños, que se
En algunos estudios, las diferencias basadas en el sexo en la derivación consideran peores objetivos para un injerto de derivación. No obstante,
para la revascularización se explican plenamente por los factores la permeabilidad de los injertos arteriales y venosos parece ser similar
clínicos.Además, no han permitido definir si las diferencias basadas en en diabéticos y no diabéticos. A pesar de esos riesgos mayores con la
el sexo representan la infrautilización del IDAC en mujeres, uso excesivo intervención quirúrgica, debido a los posibles beneficios del IDAC a lar-
en hombres o ambos. En comparación con los hombres, las mujeres go plazo en pacientes con diabetes y EAC grave, estos pacientes deben
que se someten al IDAC están más enfermas de lo que se define por su considerarse candidatos al CABG (v. los apartados «Comparación entre
edad, enfermedades asociadas, gravedad de la angina y antecedentes de la intervención coronaria percutánea y la cirugía de derivación arterial
insuficiencia cardíaca. La mortalidad intrahospitalaria y la morbilidad coronaria» y «Elección entre intervención coronaria percutánea, cirugía
perioperatoria después del IDAC se mantiene, como media, de 1,5 a 2 de derivación arterial coronaria y tratamiento médico»).
veces mayor en mujeres que en hombres. Sin embargo, cuando se ajus- PACIENTES CON OTRA ENFERMEDAD VASCULAR ASOCIADA.
tan los datos según el perfil de mayor riesgo de las mujeres derivadas El abordaje de los pacientes con enfermedad arterial periférica y enfer-
para el IDAC, las tasas de mortalidad a corto plazo y los resultados a medad cerebrovascular se trata en la versión en línea de este capítulo.
largo plazo son similares a los obtenidos en hombres en la mayoría de
los estudios, aunque no en todos, con ventajas similares del IDAC res- Pacientes que necesitan reintervención
pecto a la ICP de varios vasos.243 Con resultados a largo plazo similares Se estima que entre el 5 y el 10% de las cirugías con IDAC solo son
en general después de la revascularización quirúrgica después del reintervenciones cardíacas, con la enfermedad tardía del injerto de vena
ajuste del riesgo, el sexo femenino no debe ser un factor significativo safena como principal indicación.247 Un factor añadido que explica los
al decidir si se debe ofrecer un IDAC. síntomas recurrentes es la progresión de la enfermedad en los vasos
nativos entre la primera y la segunda cirugía. En varias series se ha
Pacientes mayores (v. capítulo 90) puesto de manifiesto la peor situación del paciente que se somete a la
El envejecimiento de la población, combinado con la mejoría impor- reintervención, con mayor edad, enfermedades asociadas más graves,
tante de los cuidados perioperatorios y de los resultados del IDAC, ha cardiopatía valvular asociada, mayor prevalencia de disfunción del VI
dado lugar a una población en expansión de pacientes ancianos con y mayor extensión del miocardio isquémico en peligro.
EAC extensa sometidos a esa cirugía.244 Se espera que el número de No resulta sorprendente que la mortalidad asociada a la reinter-
pacientes mayores de 75 años aumente por cuatro en EE. UU. en los vención sea significativamente mayor que la del IDAC inicial. Cuando
próximos 50 años, siendo la enfermedad cardiovascular la principal una mortalidad según el riesgo de la STS era del 2,6% para la primera
causa de morbimortalidad en esta población. Es probable que muchos intervención de IDAC urgente y del 6% en caso de urgencia extrema,
de estos pacientes terminen siendo candidatos al IDAC. las tasas correspondientes eran del 7,4 y 13,5% para la repetición del
Los pacientes mayores están más enfermos que sus homólogos más IDAC. Dado que tanto el riesgo como la complejidad de la cirugía son
jóvenes, ya que tienen una frecuencia mayor de enfermedades aso- mayores al rehacer un IDAC, cada vez es más frecuente pensar en la ICP
ciadas, incluidas la enfermedad vascular periférica y cerebrovascular, como opción terapéutica de primera línea en pacientes con fracaso
EAC más extensa de tres vasos y principal izquierda y una frecuencia del IVS.248 En esos casos, se prefiere la ICP de los vasos coronarios
mayor de disfunción del VI y de antecedentes de insuficiencia cardíaca. nativos a la ICP del IVS, por las menores tasas de complicaciones y
No resulta sorprendente que esas diferencias se traduzcan en una la mejor permeabilidad a largo plazo. La toma de decisiones sobre la
mortalidad perioperatoria y tasas de complicaciones mayores, con revascularización puede ser un problema cuando la arteria coronaria
un incremento brusco de la pendiente de la curva que relaciona la nativa tiene una oclusión crónica total. Muchas OTC, en las que antes era
mortalidad con la edad en pacientes mayores de 70 años. A pesar de necesario rehacer el IDAC, se revascularizan con éxito en este momento
esas diferencias, la mortalidad intrahospitalaria de los ancianos ha en manos de cirujanos con experiencia en ICP en centros de referencia
disminuido en el tiempo y se ha descrito que es tan solo del 3 al 4% especializados. No obstante, no se ha demostrado que la ICP de una
en el subgrupo de octogenarios sin problemas médicos importantes OTC mejore el resultado clínico.
asociados. No obstante, los ancianos con índices altos de fragilidad y
discapacidad tienen un riesgo significativamente mayor de morbilidad Comparación entre la intervención coronaria percutánea
mayor y mortalidad durante el IDAC. Dada la importante variación de y la cirugía de derivación arterial coronaria
los resultados en pacientes mayores sometidos a revascularización, las Estudios observacionales
decisiones deben basarse en la evaluación del riesgo y las necesidades Los estudios observacionales que compararon el IDAC con la implanta-
de cada caso. ción de endoprótesis coronarias registraron resultados mixtos. Por ejem-
plo, en un análisis de unos 600.000 pacientes con EAC de varios vasos
Enfermedad renal adscritos a las bases de datos ACC-NCDR y STS, las tasas de mortalidad
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en a 1 año observadas fueron similares entre los pacientes sometidos a
pacientes con nefropatía terminal (NT) y es responsable del > 50% IDAC y los que fueron tratados con ICP. Sin embargo, la mortalidad a
de las muertes. Los pacientes con NT, así como los que tienen una 4 años fue significativamente inferior en el grupo de IDAC en varios
insuficiencia renal menos grave, tienen muchos factores de riesgo análisis de sensibilidad de los potenciales factores de confusión.249
que no solo aceleran el desarrollo de la EAC, sino que también com- En cambio, un análisis de niveles de propensión equivalentes de unos
plican su tratamiento médico.199 Estos factores de riesgo son diabetes, 18.000 pacientes con EAC de varios vasos, sometidos a ICP con EPLF
hipertensión con hipertrofia del VI, disfunción sistólica y diastólica, de segunda generación (everolimús) o IDAC, demostró un riesgo de
metabolismo lipídico anómalo, anemia y aumento de las concen- muerte similar en ambos grupos, pero con mayor riesgo de IM y de
traciones de homocisteína. Por tanto, la disfunción renal leve o más repetir la revascularización en casos tratados con ICP.250 En un análisis
grave es prevalente en hasta el 50% de los pacientes sometidos a un de niveles de propensión equivalentes realizado en el Reino Unido, que
IDAC. La revascularización coronaria con ICP o IDAC por lo general comparaba la ICP con endoprótesis de segunda y tercera generación
se realiza en pacientes con NT, pero las tasas de mortalidad y de com- con el IDAC para enfermedad de varios vasos (n = 6.383), la ICP se
plicaciones están aumentando. Los casos con un grado más leve de asoció a mayor mortalidad a 5 años (CR ajustado para la ICP frente al
insuficiencia renal que no dependen de la diálisis también tienen un IDAC, 1,74; IC del 95%, 1,41-2,16; P < 0,001).251 No obstante, el potencial
riesgo mayor de complicaciones importantes en el perioperatorio, con de confusión residual en los estudios observacionales ha subrayado la
tiempos de recuperación más largos y tasas menores de supervivencia importancia de los ensayos aleatorizados.
a corto y medio plazo. Los datos observacionales indican que el IDAC
tal vez sea la estrategia preferida para la revascularización sobre la ICP Estudios aleatorizados
en pacientes con EAC de varios vasos en pacientes que reciben una En conjunto, los datos de ensayos aleatorizados indican que, en pacien-
diálisis crónica.245 No obstante, los datos aleatorizados son escasos y tes seleccionados, con EAC de varios vasos o de la arteria coronaria
la mortalidad a 30 días de los pacientes con NT sometidos a un IDAC principal izquierda y fracción de eyección conservada, cuando se
varía del 9 hasta incluso el 20%. compara con la ICP coronaria de varios vasos, el IDAC da lugar a menos
774.e1
CIRUGÍA DE DERIVACIÓN CORONARIA EN PACIENTES CON cuales se programe una endoarterectomía o la implantación de una
ENFERMEDAD VASCULAR ASOCIADA. El tratamiento de pacientes endoprótesis en la carótida. La prevalencia de enfermedad carotídea
con EAC combinada y enfermedad vascular periférica que afecta a las significativa en una población cada vez más mayor en la que se plantea 40
arterias carótidas, la aorta abdominal o los vasos de las extremidades el IDAC es alta: el 20% de los casos tiene una estenosis del 50% o mayor,

inferiores presenta muchos problemas (v. capítulo 43). del 6 al 12% tiene una estenosis del 80% o mayor y el porcentaje es
IMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA más alto en caso de EAC principal izquierda. Las ventajas del abordaje
Y LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA COMBINADAS. Es combinado frente al abordaje escalonado han sido motivo de debate
frecuente ver una EAC con signos y síntomas clínicos en pacientes con cuando se valora el tratamiento quirúrgico para la enfermedad arterial
enfermedad arterial periférica. Cuando se someten a una cirugía vas- carotídea y para la EAC simultáneamente.246 No sabemos si la enfer-
cular periférica, los resultados tardíos dependen fundamentalmente de medad carotídea asintomática aumenta significativamente el riesgo
las causas cardíacas de morbimortalidad, mientras que la presencia de de ACV durante el IDAC. Tampoco se ha demostrado si el abordaje
enfermedad arterial periférica, incluso si es asintomática, en los casos combinado o el abordaje escalonado es indudablemente mejor que
de EAC se asocia a un pronóstico adverso, supuestamente por la mayor el otro, y lo más pertinente es plantear un abordaje individualizado en
carga ateroesclerótica total que soportan estos pacientes. función de la situación inicial, la gravedad de los síntomas, la anatomía
Los pacientes con EAC y ateroesclerosis periférica tienden a ser de los vasos coronarios y carotídeos y la experiencia del centro. Se está
mayores, tienen enfermedad vascular más diseminada y mayor daño investigando la implantación de la endoprótesis carotídea en el preo-
de órganos diana que los que no tienen ateroesclerosis periférica y, peratorio o simultáneamente como alternativa a la endoarterectomía
como consecuencia de todo ello, la morbimortalidad perioperatoria carotídea con IDAC combinados.
del IDAC es alta y el resultado final no es tan favorable. En la base de TRATAMIENTO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD VASCULAR
datos Northern New England Cardiovascular, la mortalidad intrahos- ASOCIADA. Los pacientes con EAC grave o inestable que necesitan
pitalaria y a largo plazo del IDAC fue entre 2 y 2,5 veces mayor en revascularización se pueden clasificar en dos grupos según la gravedad
presencia de enfermedad vascular periférica que en su ausencia, con un y la inestabilidad de la enfermedad vascular acompañante. Cuando se
riesgo aumentado en caso de enfermedad de extremidades inferiores. pueden programar los procedimientos vasculares no coronarios, en
La ateroembolia difusa es una complicación particularmente grave general se posponen hasta estabilizar los síntomas cardíacos, ya sea
del IDAC con ateroesclerosis aórtica. Se trata de una causa mayor de mediante el tratamiento médico intensivo o mediante revasculariza-
muerte, ACV, disfunción neurocognitiva y disfunción multiorgánica en ción. El procedimiento combinado es necesario cuando tanto la EAC
el perioperatorio del IDAC. Pese a ello, y dada la naturaleza difusa de la como la situación vascular son inestables, por ejemplo, en caso de
EAC en pacientes con enfermedad vascular periférica, el IDAC puede crisis isquémicas transitorias recurrentes frecuentes o de un aneurisma
ofrecer ventajas frente a la ICP en muchos de estos pacientes. aórtico abdominal de crecimiento rápido. En algunos pacientes de
ENFERMEDAD ARTERIAL CAROTÍDEA. Normalmente, la revas- esta categoría, la ICP ofrece la posibilidad de estabilizar el problema
cularización coronaria se puede realizar después de la cirugía carotídea cardíaco antes de continuar con la reparación vascular definitiva.
en pacientes con EAC estable y enfermedad arterial carotídea en los
775
40

FIGURA 40-15 Episodios adversos cardíacos y cerebrales mayores a los 5 años de seguimiento en el estudio SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus
and cardiac surgery (SYNTAX), estratificados según los terciles de puntuación SYNTAX. En este estudio se comparó la cirugía con injerto de derivación en las arterias coronarias
(IDAC) con la intervención coronaria percutánea (ICP) en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) principal izquierda o de tres vasos. La puntuación SYNTAX describe
la localización, extensión y complejidad de la EAC en la angiografía. A mayor puntuación de esta escala, mayor complejidad de la enfermedad. Los resultados del IDAC y la ICP
fueron similares en pacientes del tercil inferior de la puntuación SYNTAX, pero el IDAC fue mejor en los pacientes de los dos tercios superiores, favoreciendo la diferencia más
grande al IDAC en pacientes con la enfermedad más compleja. (Adaptado de Mohr FW, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in
patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet. 2013;381:629-38.)
repeticiones de la revascularización y menos síntomas, con un efecto y la complejidad de la estenosis coronaria. Con puntuaciones SYNTAX
heterogéneo sobre la supervivencia, dependiente del alcance y la com- intermedias o altas, el IDAC fue claramente mejor que la ICP en los episo-
plejidad de la EAC subyacente, la presencia de diabetes y la duración dios cardiovasculares mayores, pero los resultados fueron similares en los
del seguimiento.252-255 En pacientes con mayor complejidad de la ateroes- casos con puntuaciones bajas (fig. 40-15). En consecuencia, el IDAC debe
clerosis coronaria sometidos a seguimiento durante 5-10 años, el IDAC mantenerse como el tratamiento de referencia en los casos de lesiones
tuvo una supervivencia más favorable que la ICP de varios vasos.256-258 coronarias complejas (con puntuaciones SYNTAX altas o intermedias),
mientras que la ICP sigue siendo una alternativa aceptable en EAC menos
INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA FRENTE complejas (puntuaciones SYNTAX bajas) o EAC principal izquierda (con
A CIRUGÍA DE DERIVACIÓN ARTERIAL CORONARIA puntuaciones SYNTAX bajas o intermedias).255 En un metaanálisis de 11
EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE VARIOS VASOS estudios aleatorizados, la mortalidad a largo plazo fue más favorable
Se han publicado al menos 10 estudios aleatorizados en los que se ha con IDAC frente a la ICP en la mayoría de los subgrupos con EAC de
comparado la ICP con el IDAC en pacientes con EAC de varios vasos. varios vasos; en particular, en pacientes diabéticos o con enfermedad
A pesar de la heterogeneidad de los estudios en relación con el diseño, más compleja.252 Además, los diabéticos con enfermedad de varios
los métodos y la población de pacientes incluidos, los resultados son vasos y riesgo quirúrgico bajo pueden ser candidatos adecuados para
comparables y aportan una perspectiva coherente del uso de IDAC el IDAC, con beneficios crecientes a medida que se prolonga el tiempo
e ICP en casos seleccionados con EAC de varios vasos. Sin embargo, de seguimiento (e-fig. 40-10). Los costes intrahospitalarios son menores
cabe reconocer algunas limitaciones. Realizados a lo largo de varias en los casos sometidos a ICP, pero la necesidad de rehospitalización y
décadas, los estudios evolucionaron sustancialmente con respecto a la repetición de la revascularización a largo plazo contribuye al aumento
tecnología usada para ambos procedimientos y al tratamiento preventivo de costes después del alta en pacientes tratados con ICP, con un coste
modificador de la enfermedad. Además, la mayoría de los casos inscritos global similar a lo largo de un período de 3 a 5 años.
en estos estudios tenían una función VI conservada.36
Diabéticos (v. capítulo 31)
Al mejorar progresivamente la tecnología de endoprótesis, se han
Un hallazgo inesperado en un primer momento del estudio Bypass Angio-
incluido en los estudios pacientes con una anatomía coronaria de mayor
plasty Revascularization Investigation (BARI) fue que los pacientes con
riesgo. En el estudio SYNTAX, realizado entre 2005 y 2007, se asignó
diabetes tratados previamente sometidos a ACTP tenían una mortalidad a
aleatoriamente a 1.800 pacientes con EAC de tres vasos o de la principal
5 años del 34,5 frente al 19,4% en los sometidos a un IDAC (P = 0,003).
izquierda para someterse a un IDAC o una ICP después de que un «equi-
En un metaanálisis de colaboración realizado con los datos individuales de
po multidisciplinar», formado por un cirujano cardíaco y un cardiólogo
cada uno de los 7.812 pacientes de 10 estudios de ICP frente a IDAC, la
intervencionista locales, determinase que se podría lograr una revascula-
mortalidad total se redujo significativamente un 30% con IDAC en el sub-
rización anatómica equivalente con ambos tratamientos.253 El criterio de
grupo de 1.233 diabéticos –resultados que persistieron incluso tras excluir
valoración principal fue una comparación de no inferioridad entre los dos
el estudio BARI–.259 En el estudio FREEDOM (Future Revascularization
grupos respecto a los episodios cardíacos o cerebrovasculares adversos
Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of
mayores (es decir, muerte por cualquier causa, ACV, IM o repetición
Multivessel Disease) de 1.900 pacientes con diabetes y EAC de varios
de la revascularización) durante el período de 12 meses siguiente a la
vasos asignados aleatoriamente a recibir una EPLF o un IDAC se demostró
aleatorización. El seguimiento a largo plazo reveló una nueva información
un beneficio clínico convincente de IDAC frente a ICP. En particular, sus
importante con el tiempo. A 12 meses, la tasa del criterio de valoración
resultados demostraron reducciones significativas de la mortalidad por
principal fue significativamente superior en el grupo de ICP (17,8 frente
cualquier causa y del criterio de valoración compuesto de muerte o IM en
a 12,4% con IDAC; P = 0,002) (e-fig. 40-9), en gran medida debido al
diabéticos tratados con IDAC.260,261 Los resultados del estudio FREEDOM
aumento de la tasa de repeticiones de la revascularización (13,5 frente
contribuyó sustancialmente a la evidencia acumulada sobre pacientes con

a 5,9%; P < 0,001) la mortalidad e IM fueron similares entre los dos
CIE y diabetes, en particular con EAC de tres vasos, que tienen mejores
grupos, pero los accidentes cerebrovasculares fueron más probables con
resultados clínicos a largo plazo con IDAC que con ICP, incluso cuando
el IDAC (2,2 frente a 0,6% con ICP; P = 0,003). A los 5 años, las tasas de
se usan EPLF.252,256 Una posible ventaja del IDAC respecto a la ICP es que
IM (3,8 con IDAC frente a 9,7% con ICP; P < 0,0001) y repetición de la
los injertos de derivación a la zona media de un vaso coronario tratan la
revascularización (13,7 con IDAC frente a 25,9% con ICP; P < 0,0001)
lesión culpable (sea cual sea su complejidad anatómica) y actúan a la vez
fueron significativamente menores en el grupo de IDAC, mientras que
como profilaxis frente a la progresión proximal de nueva enfermedad,
las tasas de mortalidad por cualquier causa (11,4 con IDAC frente a
mientras que las endoprótesis tratan solo los segmentos estenóticos
13,9% con ICP; P = 0,10) no fueron significativamente diferentes entre
localizados, sin beneficios frente al desarrollo de nueva enfermedad. En
ambos grupos. No obstante, con seguimiento a 10 años, una significativa
función de los hallazgos de los ensayos BARI-2D y FREEDOM y de meta
heterogeneidad se hizo patente en pacientes con EAC principal izquierda
análisis, el IDAC se considera el abordaje de revascularización preferido en
en comparación con los que presentaban enfermedad de varios vasos.
pacientes con EAC de varios vasos y diabetes, cuando la reducción de
Aunque la mortalidad a 10 años no fue diferente en la ICP y el IDAC para
los episodios clínicos es el principal objetivo del tratamiento (fig. 40-16).
pacientes con EAC de la principal izquierda, una ventaja de supervivencia
fue apuntada para el IDAC para pacientes con EAC de varios vasos (21
con IDAC frente a 28% con ICP: CR ajustado para ICP frente a IDAC, Elección entre intervención coronaria percutánea, cirugía
1,42; IC del 95%, 1,11-1,81).253 de derivación arterial coronaria y tratamiento médico
La eficacia comparativa del IDAC frente a la ICP difiere según la com- El tratamiento médico óptimo para la CIE implica reducir los factores
plejidad anatómica y la gravedad de la EAC, determinada por la puntua- de riesgo reversibles, orientar en caso de alteraciones en el estilo
ción SYNTAX,252 en la cual se tienen en cuenta el número, la localización de vida, tratar las afecciones que intensifican la angina y adminis-
775.e1
40

e-FIGURA 40-9 Resultados en 1.800 pacientes con CIE y EAV de varios vasos, asignados aleatoriamente a IDAC o ICP. A. El IDAC fue superior a la ICO a 1 año en
lo que respecta a la medida del criterio de valoración principal de muerte por cualquier causa, IM, accidente cerebrovascular o repetición de la revascularización. B. El resultado
fue debido a la necesidad de repetir la revascularización, que se redujo significativamente en el grupo de IDAC. C y D. No hubo diferencia en las tasas de muerte, IM o accidente
cerebrovascular o muerte por cualquier causa en los dos grupos de tratamiento. (Modificado de Serruys PW, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery
bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360:961.)
775.e2
V
e-FIGURA 40-10 Metaanálisis de cuatro ensayos aleatorizados (n = 3.052) que compararon la intervención coronaria percutánea con endoprótesis liberadoras de fármaco
frente a injerto de derivación arterial coronaria en pacientes diabéticos con enfermedad arterial coronaria de varios vasos. El criterio de valoración principal (episodios cardíacos
adversos mayores) constaba de muerte, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, con un seguimiento medio de 4 años A. Muestra de tasa agregada del criterio de
valoración principal durante la duración del seguimiento por IDAC o ICP, en la que se observa una ventaja creciente del IDAC con mayor duración del seguimiento. B. Gráfico
de metarregresión para logaritmo de la razón de posibilidades del criterio de valoración principal de ICP frente a IDAC en función del tiempo (en años). Los marcadores situados
por encima de la línea de regresión son favorables al IDAC y los situados por debajo lo son a la ICP. El tamaño de los marcadores de datos representa la dimensión de cada
ensayo. Los ensayos con diferentes análisis en distintos momentos se representan más de una vez. Expon., función exponencial. (Tomado de Hakeem A, et al. Effectiveness of
percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents compared with bypass surgery in diabetics with multivessel coronary disease: comprehensive systematic review and
meta-analysis of randomized clinical data. JAHA. 2013;2:e000354.)
776
que el paciente acepte la posibilidad de recu-
rrencia de los síntomas y la necesidad de repetir
V la revascularización. Los pacientes con estenosis
focal de cada vaso afectado (es decir, puntua-
ción SYNTAX baja) y función conservada del VI

tienen resultados similares con la ICP o el IDAC.
También hay que tener en cuenta otros factores
anatómicos, como la presencia de enfermedad
grave en la zona proximal de la DA, que favorecen
la cirugía (v. e-fig. 40-7). Para pacientes con EAC de
tres vasos grave y disfunción del VI,252,263 el IDAC
suele ser la mejor opción y es recomendado
(recomendación de clase I) por las directrices
de las asociaciones profesionales.36,182
El abordaje de la EAC de la principal izquierda
en pacientes con función del VI conservada está
evolucionando.264 En pacientes seleccionados
con EAC del tronco coronario izquierdo, ensayos
aleatorizados han demostrado que con la ICP
pueden obtenerse excelentes resultados técnicos
y clínicos, pero con mayor necesidad de repetir
la revascularización que con el IDAC.265,266 Con
las EPLF de generaciones más modernas, los
resultados de la ICP en la principal izquierda han
mejorado y esta técnica representa una alternati-
va idónea al IDAC si las características anatómicas
son favorables (es decir, si no hay EAC difusa).
Una ICP de la principal izquierda no protegida
FIGURA 40-16 Metaanálisis de estudios aleatorizados en los que se comparan diferentes estrategias de revas- es una alternativa a la IDAC (clase I) cuando la
cularización en pacientes con enfermedad arterial coronaria y diabetes mellitus de tipo 2. Se describen los cocientes anatomía coronaria indica un riesgo bajo de com-
de riesgos ajustados en el estudio para las comparaciones entre la cirugía de injerto de derivación en las arterias plicaciones de la ICP y una probabilidad alta de
coronarias (IDAC) frente a la intervención coronaria percutánea (ICP), IDAC frente al tratamiento médico óptimo buenos resultados a largo plazo (p. ej., una pun-
(TMO) e ICP frente a TMO. El IDAC fue mejor a la ICP y al TMO en los criterios de valoración compuestos y también
en el criterio de valoración de IM solo. Por el contrario, la ICP no fue mejor al TMO en ninguno de estos resultados.
tuación SYNTAX baja, ≤ 22, y EAC en el orificio o
ACV, accidente cerebrovascular. (Tomado de Mancini GB, et al. Medical treatment and revascularization options in el tronco de la principal izquierda), en particular
patients with type 2 diabetes and coronary disease. J Am Coll Cardiol. 2016;68:985-995.) si el riesgo de resultados adversos quirúrgicos es
alto (riesgo de mortalidad quirúrgica predicho
según la STS ≥ 5%).264,267-269 En pacientes con com-
trar tratamiento farmacológico para la isquemia. A diferencia de la plejidad de la enfermedad moderada (p. ej. SYNTAX, 23-32), la ICP es
situación en pacientes con SCA, no se ha demostrado que la revas- una alternativa razonable al IDAC. Sin embargo, no se recomienda en
cularización reduzca la tasa de mortalidad o IM cuando se usa en pacientes con EAC más compleja.182 Un equipo que incluya un cirujano
pacientes con CIE (con la excepción del IDAC en pacientes que cardíaco y un cardiólogo intervencionista debe revisar y comentar
cumplen criterios anatómicos específicos). Además, los pacientes detenidamente las opciones de tratamiento con todos los pacientes
con disfunción del VI se han excluido de los ensayos aleatorizados con EAC compleja de varios vasos en los cuales se contempla la revas-
de ICP frente a IDAC.262 cularización, para alcanzar un consenso sobre qué abordaje es el más
Las recomendaciones sobre ICP o IDAC deben fundamentarse en adecuado en cada caso.181
la gravedad de los síntomas anginosos o el deterioro funcional, consi-
derando también el alcance y la gravedad de la isquemia (mediante Necesidad de revascularización completa
una prueba de esfuerzo no invasiva o por la evaluación invasiva de La revascularización completa es un objetivo importante en pacientes
la importancia hemodinámica de la estenosis anatómica). Cuando con disfunción del VI y/o EAC de varios vasos. La principal ventaja del
persiste un nivel de angina inaceptable a pesar del tratamiento médico, IDAC respecto a la ICP es su mayor capacidad de conseguir la revas-
el paciente tiene efectos secundarios problemáticos con los fármacos cularización completa, en particular en pacientes con EAC de tres vasos,
antiisquémicos, se definirá la anatomía coronaria para permitir la además de proporcionar un conducto hasta la zona distal del vaso
selección de la técnica de revascularización adecuada. La toma de nativo de cara a una estenosis coronaria de novo.254 En un análisis de
decisiones compartida con el paciente es esencial. Después de aclarar pacientes agregado de tres ensayos aleatorizados sobre IDAC frente a
la anatomía coronaria, se seleccionará la técnica de revascularización ICP para pacientes con EAC de varios vasos, la supervivencia a 5 años
de la siguiente manera (e-tabla 40-3; v. también e-fig. 40-7).182,222 fue similar en pacientes con revascularización completa (alcanzada en
el 67% de los pacientes tratados con IDAC y en el 57% de los tratados
Enfermedad de un solo vaso con ICP). No obstante, el IDAC fue superior cuando la revascularización
La ICP es casi siempre la preferencia respecto al IDAC en pacientes era incompleta.270 En pacientes con función del VI límite (fracción de
con enfermedad de un solo vaso en los cuales la revascularización se eyección comprendida entre 0,40 y 0,50) y grados leves de isquemia,
considera necesaria y la lesión es anatómicamente idónea. la ICP proporciona una revascularización apropiada, incluso aunque
no sea anatómicamente completa.
Enfermedad de varios vasos En muchos casos, cualquier método de revascularización es adecua-
El primer paso consiste en evaluar la extensión de la EAC y su com- do. Otros factores para tener en cuenta son los siguientes:
plejidad mientras se valora si el paciente encaja en un subgrupo de 1. Acceso a un equipo y un cirujano de gran calidad (cirujano o car-
pacientes en los cuales la revascularización quirúrgica puede confe- diólogo intervencionista).
rir un beneficio en la supervivencia. Con un horizonte de 5 años en 2. Preferencia del paciente: algunos son reacios a seguir con riesgo
pacientes con función del VI conservada, la ICP y el IDAC proporcionan de recurrencia de los síntomas y de reintervención. Son mejores
una supervivencia similar, en pacientes sin EAC altamente compleja candidatos al tratamiento quirúrgico. Otros se sienten atraídos por
(p. ej., con puntuación SYNTAX < 22). Sin embargo, las tasas de IM y la naturaleza menos invasiva y la recuperación más rápida de la
revascularización repetida son mayores en pacientes tratados con ICP, ICP. Estos pacientes prefieren la ICP como revascularización inicial,
al igual que lo es la mortalidad a largo plazo en pacientes con EAC de con la idea de someterse al IDAC si los síntomas persisten y/o no se
alta complejidad. consigue una revascularización excelente.
En cuanto a los pacientes que rechazan la cirugía o que no se 3. Edad avanzada y enfermedades asociadas del paciente: los pacientes
consideran candidatos idóneos para el IDAC, la ICP sigue siendo una muy ancianos y frágiles y los que tienen enfermedades asociadas
opción terapéutica razonable frente al tratamiento médico, siempre son mejores candidatos para la ICP.
776.e1
e-TABLA 40-3 Comparación de las estrategias
de revascularización en la enfermedad de varios vasos
40
VENTAJAS INCONVENIENTES

Intervención coronaria percutánea
Menos invasiva Reestenosis
Menor estancia hospitalaria Alta incidencia de revascularización
incompleta
Menor coste inicial
Mal estudiada en pacientes
Se repite fácilmente
con disfunción grave del VI
Eficaz para aliviar los síntomas
Resultado menos favorable en diabéticos
Se limita a determinados subgrupos
anatómicos
Se requiere el cumplimiento del DTAP
a largo plazo
Cirugía de injerto de derivación arterial coronaria
Eficaz en el alivio de los síntomas Coste
Mejor supervivencia en ciertos Morbilidad
subgrupos
Mayor mortalidad periprocedimiento
Posibilidad de lograr la
Mayor riesgo de accidente
revascularización completa
cerebrovascular y complicaciones
Mayor aplicabilidad (subgrupos neurocognitivas
anatómicos)
DTAP, tratamiento antiagregante doble; VI, ventrículo izquierdo.

Modificado de Faxon DP. Coronary angioplasty for stable angina pectoris. In Beller
G, Braunwald E, eds. Chronic Ischemic Heart Disease. Atlas of Heart Disease. Vol 5.
Philadelphia: Saunders; 1995, p 9.15.
777
OTRAS MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD una sensibilidad anómalas del dolor. Además, los estudios con EIV
demuestran la heterogeneidad anatómica y fisiológica en pacientes
ARTERIAL CORONARIA con INOCA, con un espectro que va desde arterias coronarias epi- 40
cárdicas completamente normales a vasos con engrosamiento de la

Angina variante de Prinzmetal íntima y placa ateromatosa con obstrucciones no limitantes del flujo
Véase el capítulo 36. (reducciones del 10-30% del diámetro) –que son insuficientes para
causar la angina solo por el estrechamiento de la luz coronaria, pero
que pueden provocar isquemia en caso de tono vasomotor coronario
Angina e isquemia sin EAC epicárdica dinámico superpuesto–. Por último, es difícil distinguir a los pacientes
con angina y con hallazgos normales en la arteriografía coronaria en
obstructiva los cuales el dolor torácico se debe a isquemia de otros que tienen
El síndrome anginoso o la molestia torácica de tipo anginoso sin dolor no cardíaco. Sin embargo, está claro que las evidencias no jus-
enfermedad coronaria obstructiva, antes llamado síndrome X (debe tifican un abordaje que asuma un pronóstico favorable y disminuya
ser diferenciado del «síndrome metabólico X»), es una importante los síntomas en todos estos casos.272
entidad clínica que a menudo se asocia a evidencia clínica y elec-
trocardiográfica de isquemia miocárdica, que anteriormente era Disfunción microvascular
infradiagnosticada. Este síndrome, a veces designado como INOCA La definición del Grupo de Estudio Internacional sobre los Trastor-
(Ischemia with No Obstructive Coronary Artery Disease) generalmente nos Vasomotores Coronarios de la angina microvascular comprende
se consideró como de pronóstico benigno a largo plazo, aunque 1) síntomas indicativos de isquemia miocárdica; 2) evidencia objetiva
actualmente se considera asociado a mayor riesgo de efectos adversos de isquemia miocárdica; 3) ausencia de EAC obstructiva (sin estenosis
en ciertos subgrupos de pacientes.3,65,271,272 Entre las posibles explica- con > 50% de reducción del diámetro y/o RFF > 0,80), y 4) documen-
ciones de una angina en ausencia de EAC limitante del flujo que se tación de reducción de la RFC y/o espasmo microvascular inducible.276
ofrecieron históricamente están la angina, errores de interpretación En el ensayo CorMicA, la disfunción microvascular fue la anomalía
del angiograma coronario, posible error diagnóstico de oclusiones del detectada con mayor frecuencia cuando se integraron las valoraciones
flujo (muñón) coronario en las bifurcaciones arteriales mayores, funcionales invasivas en los pacientes con INOCA.76,277 Recientemente
vasoespasmo coronario, aumento de la presión subendocárdica que se han descrito dos endotipos de disfunción microvascular coronaria,
provoca la compresión de la arteria coronaria o contracción ven- diferenciados tomando como base detallados estudios hemodinámicos
tricular hiperdinámica con fracción de eyección elevada que da del ejercicio, que incorporaban Doppler intracoronario y RM. La dis-
lugar a un desequilibrio del aporte-demanda. En algunos pacientes, función microvascular (DMV) estructural se caracterizaba por alto tono
en particular en mujeres premenopáusicas, cuando el descenso del vascular en reposo, potencialmente debido a la rarefacción capilar, la
segmento ST durante el ejercicio en cinta continua ponía en marcha fibrosis y la hipertrofia VI, mientras que la DMV funcional, el endotipo
la derivación para la angiografía coronaria diagnóstica con el resul- más frecuente, se caracterizaba por tono vascular normal en reposo. Los
tado de hallazgos normales en esta prueba, los resultados anómalos pacientes con DMV estructural tenían mayor probabilidad de presentar
en una prueba no invasiva se consideraban erróneamente «falsos hipertensión, diabetes y NT-pro-BNP elevado que los que tenían DMV
positivos». Sin embargo, la acumulación continua de datos clínicos y funcional.278
experimentales ha aportado una base científica sólida que ha permi- Las anomalías de la reactividad vascular dependiente del endotelio
tido reconocer que la isquemia miocárdica se puede presentar sin se han asociado a defectos de la perfusión regional miocárdica en la
estenosis coronaria crítica y se explica por los efectos superpuestos SPECT, la PET y la RMC. Los pacientes con angina y anatomía coronaria
de la ateroesclerosis coronaria difusa oculta desvelada por la RFF, normal en la angiografía también pueden tener alterada la reserva
iFR o los EIV, la disfunción endotelial, la disfunción microvascular, el vasodilatadora en los vasos del antebrazo e hiperrespuesta de las vías
espasmo coronario y, en algunos casos, la formación de puentes mus- respiratorias, lo cual hace pensar en que puede estar afectado el mús-
culares miocárdicos (fig. 40-17).72,273,274 culo liso de las arterias sistémicas y otros órganos, además del músculo
Los pacientes con dolor torácico y hallazgos normales en la arterio- liso de la circulación coronaria.
grafía coronaria representan del 10 al 30% de los que se someten a La disfunción endotelial y la activación de las células endoteliales,
una arteriografía coronaria por la sospecha clínica de angina. Esta descritas en pacientes con angina microvascular, pueden participar
proporción puede ser mucho mayor en las mujeres. Por ejemplo, en en la liberación de las moléculas de adhesión celular, citocinas proin-
el estudio Women’s Ischemic Syndrome Evaluation (WISE) inicial, flamatorias y mediadores de presión que inducen cambios en la pared
aproximadamente dos tercios de las mujeres con dolor torácico y otros arterial y provocan la disfunción de la microvasculatura coronaria y un
hallazgos que hacían pensar en una CIE no tenían una estenosis coro- riesgo mayor de desarrollo de EAC obstructiva en el futuro.
naria crítica detectable con la angiografía.275 Los datos de 388 hospitales
estadounidenses que participaban en el ACC-NCDR demostraron que Signos de isquemia
al menos el 50% de las mujeres y el 30% de los hombres derivados para A pesar de que se acepta la presencia de disfunción microvascular y/o
una angiografía coronaria no tenían una EAC obstructiva. En alguno de endotelial en muchos pacientes con angina y hallazgos normales en la
esos pacientes hay una isquemia miocárdica verdadera, reflejada por la arteriografía coronaria, no está claro si la isquemia es realmente una
producción de lactato durante el ejercicio o la estimulación. Además, causa posible de los síntomas en todos los pacientes. Los resultados
el estudio de la reactividad de la arteria coronaria demuestra signos de de los estudios de producción de lactato transmiocárdica han sido
disfunción endotelial y microvascular en una proporción importante variados. Por el contrario, el desarrollo de la disfunción del VI y de
de estos pacientes.274 La incidencia de calcificaciones coronarias en alteraciones en el ECG o la gammagrafía durante el ejercicio en alguno
la TC es significativamente mayor que en los controles normales (53 de esos casos apoya la causa isquémica. Además, la ecocardiografía
frente a 20%) pero menor que en pacientes con angina secundaria a de esfuerzo con dobutamina detecta las alteraciones regionales de la
la EAC obstructiva (96%). Además, los datos observacionales permiten contracción compatibles con la isquemia en un subgrupo de pacientes.
saber que el resultado final no es tan uniformemente excelente como Otras técnicas más sensibles, como el análisis de perfusión con RMC,
hacían pensar los primeros estudios de cohortes.65 Además, las medi- han demostrado que las alteraciones subendocárdicas de la perfusión
ciones anómalas de la función endotelial y microvascular en esos se asocian especialmente a la angina con hallazgos angiográficos
pacientes se asocian a un riesgo mayor de muerte, IM u hospitalización normales.
por insuficiencia cardíaca.
Las causas del síndrome son heterogéneas en todos los pacien- Percepción anómala del dolor
tes.2,72,76,273,274 Tal como se ha indicado anteriormente, se han impli- La ausencia de indicios definitivos de isquemia en muchos pacientes
cado la disfunción vascular (endotelial y microvascular), el vasoes- con angina y hallazgos normales en la angiografía coronaria ha centra-
pasmo coronario y las alteraciones metabólicas del miocardio. En do la atención en otras causas no isquémicas del dolor relacionado con
este síndrome se incluyen pacientes en los cuales la angina puede el corazón, incluido el descenso del umbral de percepción del dolor
ser consecuencia directa de la isquemia subendocárdica causada visceral. Esta hipersensibilidad puede provocar una mayor concien-
por alteraciones de la microvasculatura coronaria (o los vasos de cia del dolor torácico en respuesta a estímulos como el estiramiento
resistencia arteriolares), cuyo pequeño calibre quedaría fuera de arterial o los cambios de la frecuencia, el ritmo o la contractilidad del
la resolución de la angiografía coronaria. En algunos pacientes, la corazón.También se ha propuesto el desequilibrio simpaticovagal con
molestia torácica sin isquemia puede deberse a una percepción o predominio simpático en algunos de esos pacientes. En el momento
778
V
FIGURA 40-17 A. Angiograma coronario inicial y angiograma posterior tras la administración intracoronaria de acetilcolina, que demuestra la disfunción endotelial difusa
con vasoconstricción. B. Imágenes ecográficas intravasculares transversales y longitudinales que demuestran ateroesclerosis difusa y trazado de la presión coronaria que muestra
una reserva de flujo fraccionada anómala en la arteria coronaria descendente anterior izquierda en la angiografía. C. Angiograma coronario que muestra una arteria coronaria
descendente anterior izquierda normal cuyo trazado de presión muestra un índice de resistencia de la microcirculación anómalo. D. Imágenes ecográficas intravasculares trans-
versales de un segmento con un puente muscular miocárdico. (Tomado de Lee BK, et al. Invasive evaluation of patients with angina in the absence of obstructive coronary artery
disease. Circulation. 2015;131:1054-060.)
del cateterismo cardíaco, algunos pacientes con angina son anormal- por cansancio o molestias torácicas leves. La función del VI es normal
mente sensibles a la instrumentación intracardíaca, produciéndose en reposo y durante el esfuerzo, a diferencia de la situación de la
sistemáticamente el dolor torácico típico por la estimulación directa EAC obstructiva, en los cuales la función a menudo está deteriorada
de la aurícula derecha e infusión con solución salina. Las mediciones durante el estrés.
del flujo sanguíneo regional cerebral en reposo y durante el dolor La evaluación invasiva exhaustiva de pacientes con signos de
torácico indican un control diferente de los estímulos aferentes en estos isquemia miocárdica en las pruebas no invasivas aporta información
pacientes y los que tienen EAC obstructiva. diagnóstica en más del 75% de los casos que no tienen EAC obstructiva
(v. también los apartados «Disfunción microvascular» y «Signos de
Manifestaciones clínicas isquemia»).65 Este abordaje tan exhaustivo puede incluir la RFF o la iFR
El síndrome de angina o de dolor torácico de tipo anginoso sin enfer- para evaluar la enfermedad obstructiva epicárdica difusa que no era
medad obstructiva de las arterias epicárdicas es más frecuente en patente por la angiografía, la función endotelial y la prueba de espas-
mujeres, muchas de las cuales son premenopáusicas, mientras que mo con acetilcolina, las pruebas de RFC y/o IRM con adenosina y la
la EAC obstructiva es más frecuente en hombres y en mujeres pos- EIV para evaluar las anomalías estructurales difusas y la formación de
menopáusicas.271 De igual modo que las mujeres con EAC epicárdica puentes musculares miocárdicos (tabla 40-12).Tales hallazgos pueden
crítica, muchas otras con angina microvascular pueden tener disnea ser útiles para orientar el tratamiento (v. también el apartado «Valoración
o cansancio o bien síntomas preponderantes como náuseas y dolor invasiva integrada en pacientes sin EAC obstructiva»).
mesoepigástrico.Aunque las características son frecuentemente atípicas
de la isquemia miocárdica, el dolor torácico puede ser muy intenso e Pronóstico
incapacitante. La angina en ausencia de EAC obstructiva tiene efectos Cada vez hay más datos que indican que el pronóstico en pacientes
intensamente adversos en la calidad de vida, el empleo y la utilización con dolor torácico sin EAC obstructiva es más heterogéneo de lo
de recursos sanitarios. que se pensaba. En pacientes con fracción de eyección del 50% o
mayor en el registro CASS, la tasa de supervivencia a 7 años fue del
Evaluación clínica y diagnóstica 96% en pacientes con hallazgos normales en la arteriografía y
Los hallazgos físicos anómalos que reflejan la isquemia son infre- del 92% cuando el estudio arteriográfico demostraba EAC leve (este-
cuentes en estos pacientes. El ECG en reposo puede ser normal, pero nosis luminal del 50%). Sin embargo, en estudios posteriores se ha
es frecuente observar alteraciones inespecíficas de la onda ST-T, en demostrado que el pronóstico no es tan favorable en algunos grupos
ocasiones asociadas al dolor torácico. Aproximadamente el 20-30% de de pacientes. Por ejemplo, la respuesta isquémica al ejercicio se asocia
los casos con dolor torácico y hallazgos normales en la angiografía a una mayor mortalidad. Además, la persistencia de los síntomas se
coronaria tienen una prueba de esfuerzo positiva. Sin embargo, muchos asoció a un riesgo de episodios cardiovasculares más de dos veces
pacientes que tienen este síndrome no terminan la prueba de esfuerzo mayor en mujeres con angina y sin EAC obstructiva incluidas en
779
TABLA 40-12 Técnicas de valoración funcional de la función En estudios de reposición estrogénica en estas mujeres con angina,
vascular coronaria en pacientes sin enfermedad arterial pero sin EAC epicárdica crítica se ha demostrado la mejoría de los
coronaria síntomas y/o del rendimiento durante el ejercicio, pero el papel de 40
los estrógenos exógenos como tratamiento en este grupo sigue siendo

VALORACIÓN USO CLÍNICO motivo de debate. Por último, se ha descrito que el tratamiento con
FUNCIONAL TÉCNICA UTILIZADA EN LA INOCA imipramina (50 mg/día) con una intervención psicológica estructurada
Reserva de flujo Guía de presión Identificación de efecto dirigida a la percepción alterada del dolor somático y visceral es útil
fraccionada (RFF) intracoronaria con hemodinámico de en algunos pacientes.
(RFF) o sin (iFR) la repercusión de las
Relación instantánea
administración de estenosis coronarias
libre de ondas (iFR)
adenosina u otro
vasodilatador
difusas
Isquemia miocárdica silente
En los estudios epidemiológicos de muerte súbita (v. capítulo 70) y
Reserva de flujo Guía Doppler Diagnóstico de en estudios clínicos y post mortem de pacientes con IM silente se ha
coronario (RFC) intracoronaria; RM, disfunción expuesto que muchos casos de CI grave nunca tienen angina de pecho.
PET; administración microvascular
de adenosina u otro coronaria en
Se considera que esos pacientes tienen un sistema defectuoso de alerta
vasodilatador ausencia de EAC de angina, ya que no son subjetivamente conscientes de la isquemia
epicárdica miocárdica cuando se presenta. Además, hasta un tercio de los casos
de angina estable crónica también presentan episodios de isquemia
Índice de resistencia Guía de presión Diagnóstico de
silente (asintomática). El análisis de los registros electrocardiográficos
microvascular (IRM) intracoronaria disfunción
y sensor de microvascular ambulatorios de pacientes con EAC que tenían isquemia miocárdica
temperatura sensor coronaria en tanto sintomática como silente demuestra que el 85% de los episodios
presencia de EAC de isquemia de pacientes ambulantes se presentan sin dolor torácico
epicárdica y que el 66% de las notificaciones de angina no se acompañan del
Prueba de función Angiografía coronaria Diagnóstico de
descenso del segmento ST. La carga isquémica total en estos pacientes
endotelial cuantitativa tras disfunción endotelial hace referencia al período total de isquemia, tanto sintomática como
administración de asintomática. En el contexto de los resultados del ensayo ISCHEMIA,
acetilcolina en dosis se ha cuestionado el valor de la cuantificación de la isquemia asinto-
baja mática. Los mecanismos propuestos, la detección y las implicaciones
Prueba de provocación Angiografía coronaria Diagnóstico de pronósticas de la isquemia miocárdica silente se describen en la versión
de espasmo cuantitativa tras vasoespasmo en línea de este capítulo.
coronario administración coronario
de acetilcolina o
ergonovina en Insuficiencia cardíaca en la cardiopatía
dosis alta en dosis
alta; ECG de 12 isquémica (v. capítulo 50)
derivaciones En la actualidad, la primera causa de insuficiencia cardíaca en países
desarrollados es la EAC. En EE. UU., la EAC y sus complicaciones son
responsables de entre dos tercios y tres cuartas partes de todos los
casos de insuficiencia cardíaca. En muchos pacientes, la naturaleza
las investigaciones WISE. Estos pacientes son candidatos idóneos a progresiva de la insuficiencia cardíaca refleja la naturaleza progresiva
los estudios formales de la función vascular y modificación de los de la EAC subyacente. El término miocardiopatía isquémica se usa para
factores de riesgo agresivos. definir el síndrome clínico en el que una o más de las características
fisiopatológicas antes expuestas provocan síntomas de disfunción del
Tratamiento VI e insuficiencia cardíaca. Esta alteración es la forma predominante
En las directrices no se recomienda ningún tratamiento específico para de insuficiencia cardíaca relacionada con la EAC.280 Complicaciones
los pacientes que tienen signos y síntomas de CI sin EAC obstructiva.272 adicionales de la EAC que pueden solaparse a la miocardiopatía
Hay que controlar los factores de riesgo de vasculopatía ateroesclerótica isquémica y precipitar la insuficiencia cardíaca son el desarrollo de
y se instituirá el TMDD en los diagnosticados de ateroesclerosis, aunque un aneurisma VI y la insuficiencia mitral causada por disfunción del
sea no obstructiva. En los que tienen síntomas de isquemia es lógico músculo papilar.
hacer una prueba de tratamiento antiisquémico con nitratos, antagonis-
tas del calcio y β-bloqueantes, pero la respuesta es variable. Quizás por Miocardiopatía isquémica
la heterogeneidad de esta población, los resultados de los estudios Los síntomas de insuficiencia cardíaca causados por la disfunción
sobre estos antianginosos han sido contradictorios. Por ejemplo, los miocárdica isquémica y la hibernación, la fibrosis difusa o varios IM,
β-bloqueantes son más eficaces en los pacientes que también tienen solos o en combinaciones de todos ellos, dominan en el cuadro clínico
indicios de un estado hiperadrenérgico caracterizado por aumento de la EAC, con síntomas indistinguibles de los de la miocardiopatía
de la actividad del sistema nervioso simpático (p. ej., hipertensión, dilatada. En algunos casos de EAC crónica, la angina es la manifes-
taquicardia y menor variabilidad de la frecuencia cardíaca). La nitro- tación clínica principal en un momento dado, pero este síntoma dis-
glicerina sublingual tiene efectos paradójicos (negativos) en el flujo minuye más tarde o incluso desaparece a medida que la insuficiencia
sanguíneo y la tolerancia al ejercicio en algunos estudios y efectos cardíaca se torna más prominente. Otros pacientes con miocardiopatía
favorables en otros. Los resultados de los estudios observacionales isquémica no tienen antecedentes de angina o IM y es en este subgrupo
sobre antagonistas del calcio han sido desalentadores en lo que res- en el que la miocardiopatía isquémica se confunde más a menudo con
pecta a la mejoría de los síntomas. Aunque en un estudio piloto de una miocardiopatía dilatada. La evolución parece ser particularmente
pequeño tamaño de mujeres con angina microvascular bien estudiada mala cuando la angina coexiste con la miocardiopatía isquémica. En
e isquemia miocárdica tratadas con ranolacina se demostró la mejora pacientes con miocardiopatía isquémica, los síntomas causados por la
de la situación funcional y la calidad de vida, no se apreció ningún disfunción de VI crónica pueden deberse a un miocardio necrótico o
beneficio de la ranolacina en un estudio posterior controlado con cicatrizado o a un proceso isquémico reversible (v. el apartado «Hiber-
placebo realizado en pacientes con angina y signos de deterioro de la nación del miocardio»).242
reserva de flujo coronario en la RM.167,168 La perspectiva de los pacientes con miocardiopatía isquémica que
Los inhibidores de la ECA tienen efectos favorables en la función reciben tratamiento médico es mala y cabe considerar la revasculariza-
endotelial, el remodelado vascular y el tono simpático que pueden ser ción o el trasplante cardíaco.280 El pronóstico es particularmente malo
importantes para la fisiopatología de la isquemia miocárdica subyacen- cuando la miocardiopatía isquémica se debe a IM recurrente, en caso
te en algunos casos. Los datos preliminares obtenidos con inhibidores de arritmias ventriculares asociadas y cuando el miocardio hibernante
de la ECA en esta población son prometedores. También se ha demos- es extenso. La clave del tratamiento de los pacientes con miocardiopatía
trado que los estrógenos atenúan las respuestas vasoconstrictoras a isquémica, además del tratamiento médico basado en la evidencia para
la acetilcolina, aumentan el flujo sanguíneo coronario y potencian la la insuficiencia cardíaca, es seleccionar minuciosamente a los pacientes
vasodilatación dependiente del endotelio en mujeres posmenopáusicas. que pueden ser candidatos idóneos para la revascularización (v. los
779.e1
Mecanismos de la isquemia miocárdica silente Detección y tratamiento de la isquemia silente
Las diferencias en el control tanto periférico como central del pro- La monitorización ambulatoria con ECG no está justificada, aunque
cesamiento neural del dolor parecen ser factores importantes que sea viable, como herramienta generalizada de detección selectiva de la
40
explican la isquemia silente. La PET del flujo sanguíneo cerebral durante isquemia silente, mientras que el ECG de esfuerzo o IPM identificarán a

una isquemia dolorosa frente a otra silente indica diferencias en el la mayoría de los casos que puedan tener isquemia significativa durante
manejo de las señales aferentes en el sistema nervioso central. En sus actividades diarias. Sin embargo, cabe destacar que la realización
concreto, la activación excesivamente activa de las señales aferentes sistemática de la prueba de esfuerzo o de estudios de perfusión no
del tálamo reduce la activación cortical necesaria para la percepción está indicada en pacientes con CIE en ausencia de variaciones en su
del dolor procedente del corazón. La neuropatía autónoma también se situación clínica. En el ensayo ISCHEMIA se observó de manera similar
ha implicado como razón de la sensibilidad reducida al dolor durante ausencia de beneficio de la revascularización en comparación con
la isquemia, y ese es el motivo por el que se cree que las personas el tratamiento médico en el 55% de los pacientes con isquemia grave
diabéticas con disautonomía pueden manifestar más habitualmente evidente en las pruebas no invasivas.58
isquemia miocárdica sin síntomas de angina que las no diabéticas. En resumen, aunque la supresión de la isquemia en pacientes asinto-
máticos con CIE es un objetivo razonable, no está claro si el tratamiento
Pronóstico debe ser orientado por la isquemia determinada en pruebas no inva-
Si bien queda cierta controversia, una amplia evidencia apoya la idea sivas. En cualquier caso, parece sensato utilizar un tratamiento farma-
de que los episodios de isquemia miocárdica, tanto si son sintomáticos cológico antiisquémico y modificador de la enfermedad en pacientes
como asintomáticos, tienen importancia pronóstica en pacientes con con isquemia miocárdica bien documentada, incluso en ausencia de
EAC.279 La fuerza de esta asociación es máxima cuando la isquemia síntomas. Con ciertas excepciones entre pacientes excluidos de los
se presenta con cargas de trabajo bajas. En un estudio sobre pruebas ensayos aleatorizados, la revascularización no es superior al tratamiento
de esfuerzo con imágenes nucleares se demostró que un umbral de médico en pacientes con isquemia y síntomas leves o ausentes.
isquemia en el 7,5% o más del miocardio se asociaba a un riesgo mayor
de muerte cardíaca o IM en pacientes asintomáticos sin EAC conocida.
780
apartados «Injerto de derivación arterial coronaria» y «Pacientes con la tasa de insuficiencia mitral residual moderada o grave a los 2 años
descenso de la función ventricular izquierda»). (11,2 frente al 32,3%; P < 0,001), pero sin una diferencia significativa
V Aunque aparentemente tiene un valor intuitivo, se desconoce la del índice de volumen telesistólico VI (IVTSVI) o la supervivencia a
función del estudio de la viabilidad para orientar las decisiones de 1 o 2 años de seguimiento (CR, 0,90; IC del 95%, 0,45-1,83; P = 0,78).286
revascularización en pacientes con miocardiopatía isquémica.44,240,281 Para tomar decisiones terapéuticas en cada caso, es necesario equili-
Los estudios observacionales habían sugerido que los pacientes con brar los riesgos del aumento de la tasa de episodios adversos en el
miocardiopatía isquémica que tienen EAC extensa de varios vasos y perioperatorio que causa la cirugía combinada frente a los beneficios
miocardio viable pueden obtener una ventaja de supervivencia con inciertos de una incidencia menor de insuficiencia mitral moderada
el IDAC. No obstante, el estudio de la viabilidad en el estudio aleatori- o grave en el postoperatorio.
zado STICH (v. los apartados «Injerto de derivación arterial coronaria» El promedio de la mortalidad asociada al IDAC combinado con la
y «Pacientes con descenso de la función ventricular izquierda») no reparación de la válvula mitral es menor del 6%.223 Uno de los factores
pareció identificar los casos en los cuales el IDAC aumentó el benefi- predictivos de la mortalidad precoz es la necesidad de sustitución frente
cio en la supervivencia.240 De igual modo, en el pequeño estudio PET a la reparación (en algunas series, pero no en todas), pero también hay
and Recovery Following Revascularization-2 (PARR-2) no se demostró otras variables, como la edad, las enfermedades asociadas, la urgencia
ninguna ventaja de la revascularización en 430 pacientes asignados de la cirugía y la función del VI. Los resultados tardíos dependen en gran
aleatoriamente a tratamiento guiado por PET frente al tratamiento de medida de los mecanismos fisiopatológicos que explican la insuficien-
referencia cuando se usó el estudio de la viabilidad como guía.241 Se cia mitral y son peores cuando la insuficiencia es consecuencia de la
necesitan más estudios observacionales y ensayos aleatorizados con- dilatación del anillo o de la restricción del movimiento de las valvas
trolados rigurosos y del tamaño adecuado para definir el papel del que en caso de rotura de una cuerda o un músculo papilar. Resulta
estudio de la viabilidad. alentador que, a pesar de una mortalidad quirúrgica relativamente
alta, los resultados a largo plazo de los supervivientes hospitalarios son
Aneurisma ventricular izquierdo excelentes. En pacientes con muy mala función del VI y dilatación del
Los aneurismas ventriculares izquierdos y su tratamiento se tratan en anillo mitral, la insuficiencia mitral puede agravar la insuficiencia VI. En
la versión en línea de este capítulo. esos pacientes, el riesgo asociado a la cirugía es alto y el beneficio a
largo plazo no está claro, y puede valer la pena probar con el tratamiento
médico intensivo, con reducción de la poscarga y el bloqueo β y la
Insuficiencia mitral secundaria a enfermedad arterial estimulación biventricular en pacientes con QRS prolongado en el ECG
coronaria de 12 derivaciones, ya que el remodelado favorable reduce la gravedad
La insuficiencia mitral es una causa importante de insuficiencia de la insuficiencia mitral sin necesidad de cirugía.285,287 En cuanto a los
cardíaca en algunos pacientes con EAC. La rotura de un músculo pacientes sometidos a IDAC, los riesgos del procedimiento relacionados
papilar o de una de sus cabezas causa una insuficiencia mitral aguda con el IDAC combinado con la reparación de la válvula mitral pueden
grave en el curso del IM agudo. La causa de insuficiencia mitral superar el beneficio de la reducción de insuficiencia mitral en los casos
crónica en pacientes con EAC es multifactorial y los determinantes con el máximo riesgo perioperatorio.
geométricos son complejos. Entre ellos se encuentra la disfunción de En pacientes con insuficiencia mitral isquémica con alto riesgo
músculos papilares por isquemia y fibrosis, junto con las anomalías quirúrgico, puede considerarse la reparación de la válvula mitral trans-
del movimiento de la pared y los cambios de forma del VI en la catéter. El papel de las intervenciones transcatéter en la enfermedad
región del músculo papilar y/o la dilatación del anillo mitral. El de la válvula mitral está evolucionando rápidamente. La intervención
aumento de tamaño del anillo mitral en telesístole es asimétrico, con mitral percutánea más frecuente es la reparación de borde a borde
un alargamiento que afecta principalmente a los segmentos anulares con MitraClip. Esta técnica constituye una alternativa a la reparación
posteriores y conduce al prolapso del tejido de las valvas ancladas mitral quirúrgica cuando el riesgo de la cirugía es inasumible, si bien se
por el músculo papilar posterior, con restricciones del tejido de las asocia a resultados menos completos y duraderos que la intervención
valvas unidas a las valvas anteriores. La mayoría de los pacientes con quirúrgica.
CIE e insuficiencia mitral ha tenido antes un IM. Las características
clínicas que ayudan a identificar la insuficiencia mitral secundaria a ARRITMIAS CARDÍACAS
la disfunción de un músculo papilar como causa del edema pulmo- En algunos pacientes con EAC, las arritmias cardíacas son la manifes-
nar agudo o de otros síntomas más leves de la insuficiencia cardíaca tación clínica dominante de la enfermedad. Varios grados y formas de
izquierda son un soplo sistólico bajo y demostración de una valva actividad ventricular ectópica son las arritmias más frecuentes en los
batiente de la válvula mitral en la ecocardiografía. En algunos casos pacientes con EAC, pero las arritmias ventriculares graves pueden ser
con insuficiencia mitral grave con una aurícula izquierda pequeña un componente mayor de los hallazgos clínicos en otros subgrupos. Las
y no distensible, el soplo puede pasar desapercibido o no oírse. La características clínicas de las arritmias y su tratamiento en pacientes con
ecocardiografía Doppler es útil para evaluar la gravedad de la insufi- EAC se comentan en la parte VII.
ciencia. Igual que en la insuficiencia mitral debida a otras causas, la
aurícula izquierda no está normalmente muy aumentada de tamaño ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA NO ATEROMATOSA
salvo que el defecto valvular haya estado presente durante más de 6 Si bien la ateroesclerosis es, con mucho, la causa más frecuente de EAC,
hay otras afecciones que también pueden ser responsables. Entre ellas,
meses. El ECG es inespecífico y la mayoría de los casos tiene signos
las alteraciones congénitas en el origen o la distribución de las arterias
angiográficos de EAC de varios vasos. coronarias (v. capítulos 20, 21 y 82), la más importante de las cuales es
el origen anómalo de una arteria coronaria (normalmente, izquierda)
Tratamiento desde la arteria pulmonar, origen de ambas arterias coronarias del seno
En pacientes con insuficiencia mitral grave, las indicaciones de la de Valsalva derecho o izquierdo y fístula arteriovenosa coronaria. El origen
corrección quirúrgica, normalmente asociada a IDAC, son bastante anómalo de la arteria coronaria principal izquierda o de la arteria coronaria
evidentes. Como consecuencia de la progresión de la disfunción subya- derecha de la aorta, con el recorrido consecuente entre la aorta y el
cente del VI y las alteraciones estructurales resultantes, la reparación de tronco pulmonar, es una anomalía arterial coronaria poco frecuente y,
la válvula mitral no siempre es duradera.285 En un estudio aleatorizado en ocasiones, mortal. Las anomalías coronarias causan entre el 12 y el
de la Cardiothoracic Surgery Network (CTSN) del NHLBI,el reemplazo de 19% de las muertes relacionadas con el ejercicio físico en deportistas de
la válvula mitral fue equivalente a la reparación para revertir el institutos y universidades estadounidenses, y representan un tercio de las
remodelado del VI y consiguió una corrección más duradera. 286 La anomalías cardíacas en reclutas militares con muerte súbita no traumática.
decisión de intervenir la válvula mitral se basa en las características
FORMACIÓN DE PUENTES MUSCULARES MIOCÁRDICOS
anatómicas de las estructuras que forman el aparato de la válvula
La compresión de la arteria coronaria DA en sístole es un fenómeno
mitral, la urgencia de la necesidad de cirugía y la gravedad de la dis- angiográfico bien conocido de dudoso significado clínico.78
función del VI.
Las indicaciones de la cirugía de la válvula mitral en pacientes ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO
sometidos a un IDAC en los cuales la gravedad de la insuficiencia mitral Varias enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo se asocian a
es moderada representan un problema más complejo que nos encon- isquemia miocárdica, como el síndrome de Marfan (disección aórtica
tramos a menudo. En un estudio que compara el IDAC solo con el IDAC y coronaria), síndrome de Hurler (obstrucción coronaria), síndrome de
más reparación de la válvula mitral en 301 pacientes con insuficiencia Ehlers-Danlos (disección de una arteria coronaria) y seudoxantoma elás-
mitral isquémica moderada, la reparación de la válvula mitral redujo tico (EAC acelerada).
780.e1
40

e-FIGURA 40-11 Corazones en sístole y diástole con aneurismas ventriculares izquierdos anatómicos y funcionales, verdaderos y falsos, e IM cicatrizado. A efectos comparativos
se muestra un corazón sano en sístole y diástole (dibujo recuadrado, abajo derecha). A. Aneurisma ventricular izquierdo anatómico verdadero que protruye tanto en sístole como
en diástole, con una boca tanto o más ancha que el diámetro máximo, tiene una pared que era anteriormente la del ventrículo izquierdo, y está compuesta de tejido fibroso, con
o sin fibras miocárdicas residuales. Un aneurisma verdadero puede contener trombo o no, y casi nunca se rompe una vez que la pared ha cicatrizado. B. Aneurisma ventricular
izquierdo anatómico falso que protruye tanto en sístole como en diástole, con una boca considerablemente menor que el diámetro máximo del aneurisma y que representa un
sitio de rotura miocárdica, tiene una pared formada por pericardio parietal, casi siempre contiene trombo y se rompe con frecuencia. C. Aneurisma ventricular izquierdo funcional
que protruye durante la sístole ventricular, pero no durante la diástole, y consta de tejido fibroso, con o sin fibras miocárdicas. AI, aurícula izquierda; Ao, aorta; VI, ventrículo
izquierdo. (Tomado de Cabin HS, Roberts WC. Left ventricular aneurysm, intraaneurysmal thrombus, and systemic embolus in coronary heart disease. Chest. 1980;77:586.)
Aneurisma ventricular izquierdo de dolor torácico) y una protrusión característica de la silueta del
El aneurisma VI se define como un segmento de la pared ventricular ventrículo izquierdo en la radiografía de tórax, en la cual puede haber
que presenta una expansión sistólica paradójica (discinética). Los una calcificación importante. Cuando estos hallazgos son claros, son
aneurismas fibrosos crónicos interfieren en el rendimiento del VI, relativamente específicos, pero poco sensibles. La ecocardiografía
principalmente por la pérdida de tejido contráctil. Los aneurismas bidimensional puede demostrar los aneurismas VI con facilidad y
constan de una mezcla de tejido cicatricial y miocardio viable, o un es útil para distinguir entre los aneurismas falsos y verdaderos si se
tejido cicatricial fino que también altera la función del VI al combinar demuestra el cuello estrecho en relación con el tamaño de la cavidad
la expansión paradójica y la pérdida de la contracción eficaz. Los aneu- en los primeros. La ecocardiografía con flujo en color es útil para esta-
rismas falsos (seudoaneurismas) representan una rotura localizada blecer el diagnóstico, ya que se puede detectar el flujo que «entra
del miocardio en la cual la hemorragia está limitada por adherencias y sale» del aneurisma y el flujo anómalo en su interior, y el Doppler
pericárdicas y tienen un orificio de entrada que es considerablemente pulsado puede demostrar un patrón «hacia y desde» con la variación
menor que el diámetro máximo (e-fig. 40-11). Los aneurismas verdade- respiratoria característica de la velocidad sistólica máxima. La RMC
ros y falsos pueden coexistir, si bien esta combinación es muy poco puede convertirse en la técnica no invasiva de preferencia para la
frecuente. evaluación preoperatoria de la forma del VI, el adelgazamiento de su
La frecuencia de los aneurismas VI depende de la incidencia de un pared y las posibilidades de resección.
IM transmural con insuficiencia cardíaca en la población estudiada. Los ANEURISMECTOMÍA VENTRICULAR IZQUIERDA. Los aneurismas
aneurismas VI y la necesidad de la aneurismectomía han descendido verdaderos del VI no se rompen y su escisión quirúrgica puede tener
de manera espectacular en los últimos 5-10 años, en relación con el como objetivo mejorar el cuadro clínico, principalmente la insuficiencia
creciente uso del tratamiento de reperfusión del IM en evolución. Más cardíaca, pero también la angina, las embolizaciones y las taquiarritmias
del 80% de los aneurismas VI se localizan en la cara anterolateral, cerca potencialmente mortales.282 Un aneurisma grande del VI en un paciente
de la punta y se asocian a la oclusión total de la arteria coronaria DA y a con síntomas de insuficiencia cardíaca, en particular si también tiene
un peor aporte de sangre colateral. Entre el 5 y el 10% de los aneurismas angina, es una indicación de cirugía.283 La tasa de mortalidad quirúrgica
se sitúan en la cara posterior. Tres cuartas partes de los pacientes con de la aneurismectomía del VI es del 8% (entre el 2 y el 19%), con tasas
aneurismas VI tienen EAC de varios vasos. de tan solo el 3% en algunas series. La función del VI mejora en los
Cerca del 50% de los casos de aneurismas moderados o grandes supervivientes a la resección de aneurismas de ese ventrículo. La res-
presentan síntomas de insuficiencia cardíaca, con o sin angina aso- tauración ventricular anterior permite revertir el remodelado adverso,
ciada, aproximadamente el 33% tienen angina grave sola y alrededor realinea las fibras contráctiles y disminuye la tensión parietal del VI, de
del 15% tienen arritmias ventriculares sintomáticas que pueden ser manera que ha sido una técnica de interés para atenuar la progresión de
intratables y ponen en peligro la vida del paciente. Casi la mitad de la miocardiopatía isquémica. Según series abiertas de pequeño tamaño,
los pacientes con aneurismas crónicos del VI tienen trombos murales la restauración quirúrgica del ventrículo (RQV) podría mejorar tanto la
en la angiografía y la ecocardiografía bidimensional. Los episodios de función del VI como la calidad de vida.282,284
embolia sistémica en pacientes con trombos y aneurisma VI tienden a La importancia de la RQV en pacientes con miocardiopatía isqué-
presentarse poco después del IM. Los episodios sistémicos posteriores mica que no tienen aneurismas claros en el VI se analizó en el estudio
fueron muy poco frecuentes (0,35 por cada 100 años-paciente en los STICH, en el que se demostró la mejora de las tasas de mortalidad u
casos que no recibieron anticoagulantes) en caso de un aneurisma VI hospitalización cardíaca: el 56% con IDAC y el 57% con IDAC más RQV.
crónico (confirmado al menos 1 mes después del IM). Por tanto, y en ausencia de nuevos datos, la RQV sigue siendo una estra-
DETECCIÓN. Las claves de la presencia de un aneurisma son la tegia de eficacia no demostrada para los pacientes con insuficiencia
elevación persistente del segmento ST en el ECG en reposo (en ausencia cardíaca.282
781
DISECCIÓN CORONARIA ESPONTÁNEA trado alteraciones de la función de las arterias coronarias que pueden
Se trata de una causa rara de IM y muerte súbita cardíaca que es más desembocar en isquemia miocárdica en ausencia de obstrucción
frecuente en mujeres que en hombres y que a menudo no se reconoce ateroesclerótica. Sin embargo, los tratamientos propuestos hasta la 40
o se diagnostica erróneamente. 288,289 Se ha descrito una disección fecha que abordan este importante síndrome no parecen ser suficien-

crónica que se manifiesta como insuficiencia cardíaca. Algunos casos tes. En segundo lugar, aunque está claro que una estrategia de revas-
se asocian a ateroesclerosis. Están apareciendo datos que indican que cularización sistemática no mejora la supervivencia a medio plazo en
la displasia fibromuscular es una causa importante de este síndrome comparación con el TMO solo en la mayoría de los pacientes con CIE,
y se recomienda un estudio de detección selectiva de las arterias incluidos los que presentan isquemia moderada o grave en las pruebas
renales con angiografía o ATC. Otros factores contribuyentes son el
no invasivas, la identificación de una posible reducción tardía del IM
uso de estrógenos y la hipertensión. En la fase aguda se recomienda
no asociado al procedimiento en el ensayo ISCHEMIA ha planteado la
una estrategia conservadora porque las tasas de fracaso de la ICP
son altas, la disección yatrógena es frecuente y la curación completa posibilidad de que un beneficio en cuanto a la supervivencia pueda
puede llevar a un desenlace favorable sin intervención. 288,289 En un detectarse en el seguimiento a largo plazo. Además, los resultados del
estudio, la curación angiográfica resultó aparente en el 95% de los ensayo ISCHEMIA, en los que incluso la isquemia grave no identificaba
pacientes sometidos a repetición de la angiografía más de 30 días a los pacientes que se beneficiarían de la revascularización inicial,
después de la disección espontánea. En supervivientes a la disección determinó una revaluación del papel de las pruebas funcionales en la
espontánea de la arteria coronaria, la mortalidad posterior a 3 años es estratificación del riesgo y la toma de decisiones clínicas en pacientes
de aproximadamente el 20%, y del 10-15% de los pacientes tendrán con sospecha de EAC. En tercer lugar, recientes ensayos clínicos sobre
una disección recurrente. tratamientos antiinflamatorios que no modifican los lípidos, como
los basados en canakinumab y colchicina, han aportado las pruebas
VASCULITIS Y VASCULOPATÍA CORONARIA necesarias para respaldar la hipótesis inflamatoria de la ateroesclerosis.
Las enfermedades del tejido conjuntivo o las formas autoinmunitarias En consecuencia, se requiere investigación adicional sobre estos y otros
de vasculitis, como la panarteritis nudosa, arteritis de células gigantes tratamientos antiinflamatorios para tipificar de manera más completa
(temporal) o una vasculopatía (esclerodermia), pueden afectar a las su perfil de riesgo-beneficio y para determinar su papel en pacientes
arterias coronarias (v. capítulo 97). La enfermedad de Kawasaki, un sín- con CIE.
drome de ganglios linfáticos mucocutáneos, la causa aneurismas en las Las e-figuras 40-12 a 40-18 corresponden a una reciente revisión del
arterias coronarias y CI en niños. Se encuentra una arteritis coronaria diagnóstico y el tratamiento de la angina estable (Joshi PH, De Lemos
en aproximadamente el 20% de los pacientes con artritis reumatoide,
JA. Diagnosis and management of stable angina. JAMA. 2021;325:1765).194
pero en pocas ocasiones se asocia a manifestaciones clínicas. La inci-
dencia de EAC aumenta en mujeres con lupus eritematoso sistémico
(LES). En pacientes con LES, la EAC se ha atribuido a vasculitis, daño BIBLIOGRAFÍA
Perspectiva de las directrices
endotelial mediado por complejos inmunitarios y trombosis coronaria 1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of
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los segmentos proximales de las arterias coronarias, pero la enfermedad Association task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;74:e177-e232.
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en el momento del origen de los síntomas es de 24 años y la tasa de American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice
supervivencia sin episodios 10 años después del diagnóstico es del 60%. guidelines. Circulation. 2019;139:e1082-e1143.
En la arteritis de Takayasu, se ha demostrado la utilidad de la angiografía 9. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipi-
por TC para detectar la afectación de las arterias coronarias. daemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41:111-188.
Evaluación y tratamiento médico

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tes jóvenes después de la irradiación del mediastino hace sospechar 11. O’Donoghue ML, Fazio S, Giugliano RP, et al. Lipoprotein(a), PCSK9 inhibition, and cardiovas-
una relación causa-efecto. Los cambios patológicos comprenden la cular risk. Circulation. 2019;139:1483-1492.
cicatrización adventicia y la hipertrofia de la media con enfermedad 12. Bittner VA, Szarek M, Aylward PE, et al. Effect of alirocumab on lipoprotein(a) and cardiovascular
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y el tratamiento óptimo continúan evolucionando. Deben destacarse 21. Berry JD, Nambi V, Ambrosius W, et al. Associations of high sensitivity troponin and natriuretic
tres áreas principales que hay que seguir investigando. En primer lugar, peptide levels with outcomes after intensive blood pressure lowering: findings from SPRINT.
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dada la perspectiva en evolución de las heterogéneas causas de la 22. Omland T, White HD. State of the art: blood biomarkers for risk stratification in patients with
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e-FIGURA 40-14 Tratamientos médicos para reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con cardiopatía isquémica establecida o con alto riesgo de padecerla. (Tomado
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DAVID A. MORROW Y JAMES DE LEMOS

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dios muy breves que duran segundos sean

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infarto pulmonar y el antecedente

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enfermos y determinar la magnitud del miocardio isquémico e infartado.

SENSIBILIDAD (IC DEL 95%) ESPECIFICIDAD (IC DEL 95%)

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mellitus y CIE establecida, sin IM

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Tratamiento farmacológico de la angina Arterias

Bloqueantes de los receptores β-adrenérgicos Periféricas β2 Dilatación

Tensión diastólica intramiocárdica ↓↓↓ ↑ 0 ↑ ↑ ↓↓ 0↑ 0

La selectividad de los receptores, su potencia relativa, su solubili-

Episodios adversos y contraindicaciones

TABLA 40-6 Farmacocinética y farmacológica de algunos bloqueantes β-adrenérgicos

CARACTERÍSTICA ATENOLOL METOPROLOL/XL NADOLOL PINDOLOL PROPRANOLOL/LA TIMOLOL

*Determinado por la relación entre la distribución de octanol y agua.

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30-40 ≈50 30 50-60 23-30 80-98 95-98 55 0

0,3 0,3 10 4 10 1 10 0,02 0,3

β1∥ β1/β2/α1 β1∥ β1∥ β1/β2 β1/β2 β1/β2/α1 β1∥ β1/β2

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*Semivida de 4,5 a 12 h con dosificación múltiple; puede prolongarse en adultos mayores.

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FIGURA 40-11 (Cont.)

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de decisiones terapéuticas en este importante subgrupo de pacientes.

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pacientes con CIE (sin SCA). La monoterapia con clopidogrel se emplea

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obstante, cuando el ritmo se registra perioperatoriamente, una estrategia

e-FIGURA 40-7 A. Cocientes de riesgo (de mortalidad) ajustados que comparan la

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contribuyó sustancialmente a la evidencia acumulada sobre pacientes con

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ción SYNTAX baja) y función conservada del VI

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DTAP, tratamiento antiagregante doble; VI, ventrículo izquierdo.