Giuliana Gentina

Incontinencia urinaria femenina

FISIOLOGÍA URETROVESICAL
Tracto urinario bajo (TUB) → es la unidad funcional formada por la función de la uretra, la vejiga y los
músculos del piso pelviano. Tiene dos funciones principales que se suceden en forma intermitente:
almacenamiento de la orina y vaciado de la orina. Las personas sanas permanecen la mayor parte del día
almacenando orina, con interrupciones voluntarias que producen el vaciado vesical (micciones). La alteración más
frecuente de la fase de llenado (almacenamiento o continencia) es la incontinencia urinaria. Las alteraciones de la
micción se denominan trastornos del vaciado y son más comunes en hombres.

G Fase de llenado: a medida que se llena la vejiga, los receptores de volumen vesicales envían señales aferentes
a través del nervio simpático pélvico, que posibilitan que el llenado continúe. El sistema nervioso simpático facilita
la relajación del músculo detrusor vesical, y a su vez inhibe al parasimpático. Además, logra la contracción del
músculo liso uretral, evitando la fuga de orina. Complementariamente, la musculatura estriada del piso pelviano
permanece contraída por las vías somáticas conducidas en el nervio pudendo.
G Fase de vaciado: al producirse el deseo miccional intenso, se inhibe el simpático uretral y se relaja la
musculatura del piso pelviano. Además, cesa la inhibición del parasimpático, que producirá la contracción vesical.
Así, se permite el pasaje del chorro miccional por la uretra.

DEFINICIÓN DE INCONTINENCIA URINARIA

Es cualquier pérdida involuntaria de orina referida como queja por la paciente. Es una patología muy frecuente.
Para que su tratamiento esté justificado, debe tener cierta gravedad, definida por la frecuencia y el volumen de las
pérdidas. Las pacientes que experimentan pérdidas esporádicas de la orina, en forma de pequeñas gotas, no sería
en principio candidatas para tratamiento. Sin embargo, generalmente no es el médico el que determina la magnitud
de la alteración de la calidad de vida, sino la paciente.

FACTORES DE RIESGO
G Edad: la prevalencia aumenta con la edad y la menopausia. la prevalencia máxima de incontinencia de esfuerzo
se presenta entre los 40 y los 60 años, y el de incontinencia de urgencia y mixta a los 70 años.
G Número de partos: la prevalencia es mayor en las multíparas, aunque existen casos en las nulíparas.
G Tipo de partos: la cesárea electiva parece disminuir la incidencia.
G Obesidad.
G Tabaquismo.

IMPACTO SOCIAL
Muchas pacientes están deprimidas y avergonzadas por su apariencia y su mal olor (limitan las salidas, la actividad
familiar, social y sexual, etc.).
Muchas pacientes no consultan espontáneamente (pro vergüenza), y toman medidas paliativas que cambian sus
hábitos (uso de pañales protectores, orinar con más frecuencia, restringir la ingestión de líquido). Estos cambios
llevan al agravamiento progresivo, llegando a la colocación de catéteres vesicales que aumenta la incidencia de
infecciones urinarias, la morbilidad y la mortalidad, sobre todo en pacientes añosas.

TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA

La clasificación más aceptada está regida por su etiología.
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (IUE)
Es el tipo de incontinencia de mayor prevalencia en la mujer. El síntoma que la caracteriza es la pérdida involuntaria
de orina durante cualquier actividad que aumente la presión abdominal (toser, estornudar, saltar, etc.).

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Se objetiva cuando el observador comprueba la salida involuntaria de orina a través del meato uretral externo,
simultáneamente con el aumento de la presión abdominal generado por la paciente (prueba de esfuerzo: tos, pujo,
estornudo).
Fisiopatológicamente hay dos mecanismos principales capaces de producir IUE:
G Alteración del sostén uretral: si hay una debilidad en las estructuras de sostén uretrales, el mecanismo de cierre
de la uretra falla debido a la falta de compresión uretral, y esto ocasionará la IUE. Las alteraciones del sostén se
asocian con hipermovilidad uretral. La causa más frecuente son las lesiones del piso pelviano intraparto, que se
agravan por la atrofia genital de la postmenopausia.
G Deficiencia uretral intrínseca: la paciente tiene sostén anatómico indemne, pero estructuras uretrales
intrínsecas incompetentes (músculo liso, músculo estriado y mucosa uretral). Este tipo de alteración es secundaria
a irradiación pélvica y cirugías previas. Generalmente hay presiones de pérdida y de cierre uretral bajas, y uretras
fijas.
Puede haber factores mixtos.
Teoría integral de la incontinencia urinaria femenina: dado que los conceptos de hipermovilidad y deficiencia
intrínseca no pueden explicar todos los casos de IUE, se generó esta teoría. Se propone que la pared anterior de la
vagina (hamaca vaginal) cumple una función central en el balance del soporte del piso pelviano, y que los ligamentos
pubouretrales son los pilares del anclaje de la pared vaginal anterior. Ante un aumento de la presión abdominal, y
luego de la contracción del músculo pubococcígeo, se produciría el desplazamiento hacia delante de la vagina
alrededor de su anclaje en los ligamentos pubouretrales, la elevación del cuello vesical y finalmente el cierre de la
uretra en el tercio medio. Cuando hay laxitud de estos ligamentos, la vagina pierde la hamaca. Como consecuencia,
ante los aumentos de presión abdominal, la pared vaginal retrocede, el cuello vesical toma forma de embudo, la
uretra no se cierra y como resultado la paciente pierde orina. Este embudo también causaría la entrada de orina en
la uretra, generando la urgencia miccional.
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (IUU)
Es la pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente precedida por sensación de urgencia miccional.
Generalmente se acompaña de síntomas de frecuencia, Nocturia y enuresis.
Su incidencia aumenta luego de la menopausia, y se convierte en el tipo más común de incontinencia a partir de los
70 años. En general se produce por la aparición de contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de
llenado.
INCONTINENCIA URINARIA MIXTA (IUM)
Es la manifestación de escape involuntaria de orina asociado con urgencia y también con el esfuerzo, el ejercicio,
los estornudos o la tos.
INCONTINENCIA URINARIA POR REBOSAMIENTO (IUR)
Es la pérdida involuntaria de orina que se manifiesta por goteo intermitente. Se debe a la disminución de la
contractilidad del detrusor o al aumento de la resistencia uretral, que impide el correcto vaciado vesical. Las
pacientes presentan retención de orina en vejiga y evacuación dificultosa, que produce residuos postmiccionales
elevados. Las causas más frecuentes son: diabetes, trastornos neurológicos, grandes prolapsos genitales, secuelas
por tratamiento de cánceres ginecológicos, traumatismos obstétricos, etc. dada la estasis urinaria y la frecuente
utilización de sondas vesicales permanentes, estas pacientes sufren infecciones urinarias recurrentes. Por ello, el
tratamiento de elección es el autocateterismo intermitente (se le enseña a la paciente a vaciar su vejiga mediante
la inserción de un catéter).

DIAGNÓSTICO
Los objetivos de la metodología diagnóstica son los siguientes:
G Detectar los síntomas → anamnesis.
G Objetivar la incontinencia → examen físico.
G Determinar el tipo de incontinencia → estudios complementarios.
G Evaluar la gravedad del problema → cuestionarios de calidad de vida.

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ANAMNESIS
G Antecedentes obstétricos: número de partos vaginales, pesos de los recién nacidos, tipo de parto, etc.
G Antecedentes quirúrgicos: operaciones ginecológicas, neurológicas, urológicas, etc.
G Antecedentes clínicos: diabetes, trastornos neurológicos, psiquiátricos, cardiológicos, renales, etc.
G Hábitos: aumento de la ingesta líquida, aumento de la ingesta de cafeína, ingesta de alcohol.
G Medicamentos: anticolinérgicos, psicotrópicos, α-bloqueantes, α-adrenérgicos, β-adrenérgicos, bloqueantes
cálcicos.

Anamnesis uroginecologica
G Edad de aparición de la incontinencia y tiempo de evolución de los síntomas: si el comienzo es reciente (últimos
6 meses), se deben considerar las causas transitorias o reversibles (afección del tracto urinario bajo: infección
urinaria, uretritis, atrofia urogenital, embarazo y postparto, bolo fecal; aumento de la producción de orina:
hiperglucemia, hipercalcemia, aumento de ingesta líquida, sobrecarga de volumen (edema, insuficiencia cardíaca);
incapacidad para llegar al cuarto de baño: delirio, alteración de la movilidad (enfermedades crónicas, traumatismos,
etc.), psicológicas).
G Evolución de los síntomas: estacionarios, progresivos o regresivos.
G Síntomas específicos: se debe hacer un interrogatorio completo (recordar factor de vergüenza u olvido):
\ Incontinencia relacionada con los esfuerzos: escape de orina al toser, reír, saltar, levantar objetos pesados,
durante el coito, los deportes, etc.
\ Urgencia miccional: deseo imperioso de orinar, pero llegan a tiempo al cuarto de baño.
\ Urgencia con incontinencia: urgencia miccional. Habitualmente no llegan al cuarto de baño.
\ Polaquiuria: aumento de la frecuencia miccional diurna sin aumento de la ingesta líquida (más de 7 micciones
durante el día). Puede deberse a contracciones involuntarias del detrusor, o a la micción preventiva para evitar
pérdidas.
\ Nocturia: micción durante la noche (la paciente despierta con deseos de orinar por la noche).
\ Enuresis nocturna: la paciente se orina dormida y amanece mojada.
\ Incontinencia urinaria de esfuerzo enmascarada: es una situación clínica particular, conocida como IUE
potencial, oculta o postoperatoria. Son pacientes portadoras de un prolapso voluminoso que acoda o comprime
la vejiga.
\ Síndrome de vejiga hiperactiva: presencia de síntomas de urgencia miccional con incontinencia, en ausencia
de factores locales que los justifiquen, y que alteran la calidad de vida de estos pacientes. Se debe tratar por 6
semanas y ver si hay mejoría. En caso de que no haya, se debe realizar una Citoscopia y un estudio urodinámico
completo para ajustar el diagnostico.
G Otros síntomas: disuria, hematuria, dificultad para iniciar la micción (vacilación), incontinencia con el orgasmo,
chorro miccional débil, estranguria (emisión de orina de manera lenta, dolorosa y gota por gota), goteo
postmiccional, tenesmo vesical, etc.
EXAMEN FÍSICO
G Examen general: obesidad, edema, alteraciones neurológicas, desorientación temporoespacial, impedimentos
en la movilidad, etc.
G Examen abdominal: excluir tumores pélvicos (miomas, blastoma anexial, etc.) o alteraciones de la pared
abdominal anterior (diástasis de los rectos, hernias, eventraciones). Buscar globo vesical (retención urinaria).
G Examen pelviano uroginecológico: evaluar hipermovilidad uretral y presencia de descensos de las paredes
vaginales en paciente con posición ginecológica, o invitándola a pujar luego de deprimir las paredes vaginales con
un espéculo vaginal. Si en esta posición no se evidencia, examinar a la paciente de pie. La movilidad uretral puede
estimarse clínicamente o con la prueba del hisopo (ver la angulación del hisopo intrauretral: si la variación es de
más de 30° entre el reposo y la fuerza, hay hipermovilidad uretral).
G Prueba de esfuerzo: con la paciente en posición ginecológica o de pie, y con deseos normales de orinar, se le
pide que tosa. La prueba es positiva cuando se observa fluir un chorro de orina por el meato uretral externo
simultáneamente con la tos.
UROCULTIVO
Se realiza en caso de sospecha de infección urinaria.

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MEDICIÓN DE LA ORINA RESIDUAL
Es el volumen de orina que permanece en la vejiga luego de la micción. Lo normal es que sea menos de 100 cm 3. Es
más fisiológico determinar la relación entre el volumen premiccional y el residuo. Si el residuo postmiccional no
supera el 30%, se considera normal. El volumen residual aumentado se asocia a diabetes, grandes prolapsos,
trastornos neurológicos, postoperatorios, etc. su medición puede realizarse con un catéter transuretral o
ecográficamente.
ESTUDIO URODINÁMICO
Permite evaluar la función y disfunción del tracto urinario bajo. Los objetivos de la urodinamia son:
G Tratar de reproducir o interpretar los síntomas de la paciente.
G Realizar mediciones que permitan objetivar dichos síntomas.
G Determinar el tipo de incontinencia urinaria.
El estudio urodinámico completo consta de:
G Cistometria diferencial: medición de la presión intravesical, intraabdominal, y la diferencia entre ambas, que es
la presión del detrusor. Para ellos se coloca un catéter intravesical de 6 a 8 fr de doble lumen, que posibilitará el
llenado y registro de la presión vesical, y un catéter balón rectal para el registro de la presión abdominal. La paciente
debe estar sentada en la unidad de flujometría (un inodoro diseñado para detectar las pérdidas de orina) durante
la fase de llenado. se utiliza agua destilada estéril en goteo rápido (75 a 100 ml/min) a temperatura ambiente. Con
ella se llena la vejiga. La paciente lo referirá primero como deseo miccional, y más tarde como deseo miccional
intenso. Además, para comprobar la IUE, se le pide a la paciente que realice diferentes maniobras de Valsalva.
También se la estimula con el sonido del agua corriente para evaluar la actividad del detrusor. Se debe estar atento
a cualquier escape de orina, observando el meato uretral externo. Cualquier aumento de la presión del detrusor no
correlacionada con la variación de la presión abdominal será considerada una contracción no inhibida o involuntaria
del detrusor, que es una causa frecuente de incontinencia de urgencia. Es importante que la paciente orine antes
del estudio.
G Punto de presión de pérdida: durante el llenado, se le pide a la paciente que realice maniobras de Valsalva y, de
producirse un escape, se evaluará a qué presión abdominal se produjo. Es conveniente realizar varias mediciones y
obtener un valor promedio.
G Perfil uretral: permite medir la presión uretral simultáneamente con la vesical, y así obtener la presión
diferencial o presión de cierre uretral. Los valores inferiores a 20 cm H 2O se presentan en deficiencia esfinteriana
intrínseca.
G Estudio de presión-flujo: registro de la fase de vaciado. Permite evaluar la contractilidad vesical y el patrón
miccional de la paciente.

TRATAMIENTO
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
G Tratamiento conservador: tienen menor morbilidad, son menos invasivos y más baratos que el tratamiento
quirúrgico, pero tienen tasas de curación de menos de 50%. Las indicaciones son las siguientes:
\ Pacientes que rechazan la cirugía.
\ Contraindicación médica para la cirugía.
\ Alto riesgo de falla quirúrgica.
\ Grados leves a moderados de IUE (síntomas inconstantes o esporádicos).
\ Pacientes que sólo desean mejorar.
\ IUE residual postquirúrgica.
\ Tratamiento preventivo postparto.
Los tratamientos más utilizados son:
 Ejercicios del piso pelviano (ejercicios de Kegel).
 Biofeedback: existen dispositivos que permiten evaluar la contracción de la musculatura pelviana y la
evolución de ésta.
 Electroestimulación funcional: ayuda a las pacientes que no logran contraer la musculatura pelviana.
Logra hipertrofiar los elevadores del ano y, en pacientes sin daño neurológico, puede interferir con la

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contractilidad del detrusor, por lo tanto, puede ser útil en las incontinencias de orina mixtas. Este
tratamiento se aplica con un electrodo vaginal que se conecta a un electroestimulador. No es aplicable
a pacientes con prolapso genital.
 Farmacoterapia: generalmente se los usa como adyuvantes (estrogenoterapia local vaginal).
G Tratamiento quirúrgico: es el más exitoso para resolver la IUE. Las indicaciones son:
\ IUE moderada a grave.
\ IUE asociada a prolapso.
\ Falla del tratamiento conservador.
Los mecanismos posibles de cirugía son 4:
 Elevación de la unión uretrovesical:
X Cirugía de Burch: Colposuspensión.
X Cabestrillos o suspensores (slings).
X Kelly.
X Pereyra.
 Soportes mediouretrales:
X Técnica TVT.
X Técnica TOT (cincha libre de tensión).
X Minicabestrillos (ministrings).
 Coaptación uretral:
X Inyecciones de agentes de volumen.
 Compresión uretral:
X Esfínter artificial.
INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA
Es excepcional la necesidad de una cirugía en estos casos.
G Tratamientos no quirúrgicos:
\ Terapias conductuales: tratan de reestablecer el control voluntario de la vejiga.
\ Reentrenamiento vesical: es el método más simple y eficaz. Se trata de restablecer el control cortical
sobre la vejiga que presenta contracciones inhibidas. Estas pacientes pueden llegar a controlas los síntomas
de urgencia, frecuencia e incontinencia de urgencia, luego de ser instruidas para orinar en horarios fijos,
teniendo o no sensación de orinar, y para aumentar gradualmente los intervalos entre las micciones. Se le da
a la paciente un diario urinario y se le dan indicaciones. Primero comenzar con un intervalo fácil de 30 a 40
minutos (orinar, aunque no tenga sensación). Si la paciente tiene deseos de hacerlo antes de ese tiempo,
deberá aguardar. Si la paciente pudo cumplir este esquema durante 7 días, se aumentan 15 a 30 minutos los
intervalos. Así sucesivamente hasta lograr lapsos de 2 a 3 horas.
\ Biofeedback.
\ Tratamiento farmacológico: se pueden utilizar diversos fármacos:
 Anticolinérgicos: son los más eficaces. Su mecanismo de acción es el bloqueo de los receptores
muscarínicos del detrusor, que disminuye la frecuencia de las contracciones no inhibidas de la vejiga, con
lo cual se logra un aumento de la capacidad vesical y un retraso en la urgencia miccional inicial. Se usan:
oxiburinina, tolerodina, cloruro de trospio, solifenacina, darifenacina. Los efectos colaterales son:
sequedad bucal, visión borrosa, estreñimiento y somnolencia. La contraindicación principal es el glaucoma
de ángulo estrecho.
 Antiespasmódicos: inhiben la fosfodiesterasa y tiene propiedades relajantes del músculo liso. Se usa
el flavoxato. Es poco eficaz.
 Antidepresivos: se utiliza la imipramina, que combina efectos anticolinérgicos con efectos alfa
estimulantes.
\ Neuromodulación: es costosa y compleja, así que solo se utiliza en casos de incontinencia urinaria de urgencia
y cistitis intersticial que no respondieron a la terapia conductual y farmacológica. Consiste en interferir el
mensaje de la vía neuronal aferente a nivel medular de S3 mediante un estímulo eléctrico especial. Puede ser
central (sacra) o periférica (tibial posterior o pudendo).

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G Tratamiento quirúrgico: se deja reservado para los casos en los que fracasan las otras opciones terapéuticas. La
técnica más difundida es la ampliación vesical con un parche de intestino, que permite aumentar la capacidad
vesical y morigerar los síntomas de urgencia generados por las contracciones involuntarias del detrusor.
INCONTINENCIA URINARIA MIXTA
En general el tratamiento debería comenzar por el síntoma predominante y preferentemente con tratamientos no
quirúrgicos.
\ Predominio de IUU: se utiliza tratamiento farmacológico con antimuscarínicos, o biofeedback, o
reentrenamiento vesical.
\ Síntomas de IUE molestos: su tratamiento generalmente es quirúrgico.
\ Predominio de IUE: realizar ejercicios del piso pelviano o tratamiento quirúrgico, según la severidad.