Universidad de Buenos Aires

Escuela de Kinesiología y
Fisiatría

TÉCNICAS KINÉSICAS I
CÁTEDRA OFICIAL

“Marcha.
Consideraciones clínicas en el
ámbito kinésico​”

Técnicas Kinésicas I - Oficial

​

tecnicaskinesicas1oficial@gmail.com
​
 Marcha.
Consideraciones clínicas en el
ámbito kinésico

Introducción

Objetivos

Desarrollo

Patrón personal de la marcha

Terminología y definiciones de la marcha normal del adulto

Cambios en el patrón de marcha con la edad

Diferencia en el movimiento con el paso de los años

Exploración de la marcha en el ámbito fisioterápico

¿Por qué explorar la marcha?

Valoración subjetiva de la marcha

Entorno de la exploración de la marcha

Análisis de la observación

Valoración objetiva de la marcha

Bibliografía utilizada para la realización de esta guía

Lecturas sugeridas

Autoevaluación

1
Introducción
La capacidad de desplazarse por motivos emocionales es una necesidad básica de la vida y,
normalmente, se realiza caminando (la marcha).
La marcha es una función de cuya importancia no solemos ser conscientes hasta que se produce
alguna alteración o malestar que altera y dificulta nuestro caminar.
Los problemas de la marcha suelen ser un síntoma que el paciente mencionará en la evaluación
inicial (p. ej., ​“me duele cuando camino al trabajo”​, ​“al caminar siento la pierna muy pesada”,​
etc.) y que el kinesiólogo puede utilizar como marcador de la eficacia del tratamiento.

Rose (1983) afirma que la “valoración de la marcha” es un ejercicio de resolución de problemas que
abarca el proceso completo de la evaluación subjetiva y objetiva de la marcha, la exploración física
del paciente y una revisión de las decisiones terapéuticas adoptadas en el ámbito clínico. El
kinesiólogo es la persona que debe llevar a cabo esta evaluación y el tratamiento consiguiente, por
lo que es fundamental que conozca bien la marcha.

En esta guía se analizarán los requisitos básicos de la marcha normal y, a continuación, se describe
el proceso de la observación y medición de la marcha.

Objetivos

● Repasar la terminología, las fases de la marcha normal y las modificaciones que sufre con
la edad.
● Tener una visión general de la evaluación de la marcha que se debe realizar en el ámbito
clínico.
● Identificar las alteraciones de la marcha mediante el análisis de observación.
● Comprender las consecuencias de la evaluación y el tratamiento de los problemas de la
marcha (Seminario excluyente).

2
Desarrollo

Patrón personal de la marcha

Muchos autores han definido la marcha, pero Perry (1992) la describe de una manera especial:

“Al caminar se utiliza una secuencia repetitiva de movimientos de las extremidades que
pretende desplazar el cuerpo hacia delante y, al mismo tiempo, conservar la estabilidad del
apoyo”; “Caminar es el sencillo acto de caer hacia delante y sujetarse a sí mismo”.

Estas definiciones describen con claridad la necesidad de equilibrio y de control dinámico del
movimiento, donde el tronco tiene que controlar su avance sobre la base de sustentación para poder
dar el paso. Cada cual lo hace de una manera ligeramente diferente y no existe un patrón que sea
“absolutamente correcto”.

Cada persona tiene su propio patrón de marcha, al cuál está acostumbrada y que puede modificar
para adecuarlo a las condiciones ambientales. Durante un período de la vida, el patrón de marcha
evoluciona al tiempo que el organismo se adapta al desarrollo neurológico, muscular, esquelético y
más tarde declina (a partir de los 50 años).
El niño adquiere el control inicial del movimiento empezando por las tareas menos exigentes, como
ponerse de pie desde la posición de sedestación; posteriormente consigue el equilibrio en
bipedestación y más adelante camina. Alrededor de los 7 años, domina el patrón de marcha básico
del adulto (Sutherland et al 1980). Desde el año de vida hasta esta edad, el patrón de la marcha
cambia a medida que el niño crece y madura en su desarrollo.
Una vez establecido el patrón básico de la marcha del adulto, este se conservará durante toda la
vida en el anciano, el deterioro de la fuerza y del control motor lentificará la marcha, porque el
patrón se modificará y adaptará en consecuencia (Winter et al 1990).

La marcha es algo personal, tanto, que los límites de la normalidad son muy amplios. Son muchos
los textos en los que se hace una descripción minuciosa de dichos límites; en concreto, Whittle
(2003) ofrece un excelente análisis de los mismos.

Terminología y definiciones de la marcha normal del

adulto

La terminología de la marcha adoptada en esta guía procede de la descrita por Jacqueline Perry
(1992), del Rancho Los Amigos, y está ampliamente reconocida y aceptada.

3
Los dos períodos principales del ciclo de la marcha son el de apoyo (aproximadamente, el 60%
del ciclo) ​y el balanceo​ (aproximadamente, el 40% del ciclo; Figura 1).
En el período de apoyo ​se deben cumplir dos cometidos: ​la aceptación del peso y ​el apoyo
monopodal​. ​La única tarea del ​período de balanceo ​es el ​avance de la extremidad que oscila.
Cada uno de estos períodos se subdivide a su vez en otras fases: ​cuatro para el período de apoyo;
tres​ para el de balanceo y ​uno​ que conecta a ambos (Figura 1).

En cada uno de los cuadros de las fases que aparecen en la Figura 1 se menciona el porcentaje
aproximado del ciclo de la marcha del adulto correspondiente a dicha fase.
Las dos tareas del período de apoyo tienen una duración muy diferente, siendo la del apoyo
monopodal muy superior a la de la aceptación del peso. Así pues, el control del cuerpo en apoyo
monopodal y el desplazamiento del cuerpo sobre el piso ocupan la mayor parte de la tarea del
período de apoyo.
Por el contrario, las 3 fases del período de balanceo son relativamente iguales en duración, lo cual
indica que se produce un movimiento uniforme en el que la velocidad del miembro inferior no se
modifica.

Figura 1. El ciclo de la marcha.

En la Tabla 1 se enumeran los nombres de los períodos, las tareas básicas y las fases del ciclo de la
marcha. Las definiciones de las fases abarcan las acciones principales de las tareas, y ayudan a
entender lo que sucede concretamente durante cada una de las fases.
Las fases del ciclo de la marcha del adulto se identifican también por la acción articular o muscular
específica que tiene lugar durante cada una de ellas. Por ello, en la Tabla 2 se describe la acción
muscular o el movimiento articular de las extremidades inferiores más importante en cada fase.
Obsérvese que aunque la tarea “prebalanceo” es de transición entre las fases de apoyo y de
balanceo, en esta tabla se ha incluido dentro de la fase de balanceo por conveniencia.

4
 Fase Definición

APOYO Contacto inicial Momento en el que el pie golpea el suelo

APOYO Respuesta a la El peso del cuerpo se transfiere a la extremidad adelantada

carga

APOYO Apoyo medio El tronco se adelanta en apoyo monopodal estable

APOYO Apoyo final La progresión sobre la extremidad de apoyo continúa, el

tronco la sobrepasa y el peso se transfiere a la extremidad
contralateral

TRANSICIÓN Prebalanceo Se produce una descarga rápida al transferirse el peso a la

otra extremidad

BALANCEO Balanceo inicial El muslo avanza a medida que se despega el pie del suelo

BALANCEO Balanceo medio El muslo continúa avanzando y la rodilla, que ha alcanzado

la flexión máxima, ahora se extiende, de manera que el pie
permanece despegado del suelo

BALANCEO Balanceo final La rodilla se extiende y la extremidad se prepara para

aceptar la carga durante el contacto inicial
Tabla 1. Fases del ciclo de la marcha. De Rancho Los Amigos Medical Centre 1989 Observational gait
analysis handbook. Los Amigos Research and Education Institute, Downey, CA.

Fase de apoyo Fase de balanceo

Tarea Acción Tarea Acción

Contacto Flexión máxima de cadera Prebalanceo Flexión plantar máxima de tobillo,

inicial comienza flexión de rodilla

Respuesta Ligera flexión de rodilla, Balanceo Flexión máxima de rodilla

a la flexión plantar de tobillo inicial
carga

Apoyo Alineación vertical de cadera, Balanceo La cadera recupera la flexión

medio rodilla y tobillo medio máxima

Apoyo Extensión máxima de cadera, Balanceo Rodilla y tobillo en posición neutra

final dorsiflexión máxima de tobillo final
Tabla 2. Principal acción muscular y articular en cada fase del ciclo de la marcha.

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El ​contacto inicial del pie con el suelo​ suele hacerse con la cara posterolateral del calcáneo,
situados el tobillo y la rodilla en posición neutra y la cadera en la flexión máxima necesaria para el
ciclo de la marcha (25°).
A continuación, durante la ​respuesta a la carga​, el peso del cuerpo se transfiere a la extremidad
adelantada; la rodilla se flexiona ligeramente (hasta 15°) para actuar como amortiguador. El tobillo
realiza una flexión plantar de 10° para que todo el pie esté en contacto con el suelo en el momento
de comenzar a soportar el peso, y la cadera permanece en el mismo grado de flexión.

Al principio del apoyo monopodal, el tronco se adelanta sobre el pie que se encuentra en ​“apoyo
medio”​ gracias a la extensión de la cadera y de la rodilla y al cambio del tobillo desde la flexión
plantar hasta la posición neutra, seguida de dorsiflexión. En el punto medio de la fase de “apoyo
medio”, el tobillo se encuentra en posición neutra y el tronco está alineado en la vertical con la
cadera y la rodilla.
En la segunda parte del apoyo monopodal, el ​apoyo final​, el tronco avanza hacia delante de manera
que el peso se transfiere desde el mediopie hasta el antepie a través de la cara lateral del pie.
Durante este tiempo, la cadera se extiende hasta el máximo alcanzado en el ciclo de la marcha (20°)
y el tobillo pasa de la posición neutra a la dorsiflexión máxima (10°). La extensión de la rodilla
continúa, pero esta es una acción pasiva resultante del movimiento activo de Ia cadera y el tobillo.

El ​prebalanceo​ señala la transferencia completa del peso a la otra extremidad inferior, que se
encuentra en el contacto inicial. El tobillo de la extremidad de referencia se coloca en flexión
plantar máxima (20°), y la contracción concéntrica de los gemelos y el sóleo produce el momento
máximo del ciclo de la marcha. La flexión plantar del tobillo y la flexión simultánea de la rodilla
hasta cerca de 40° dan lugar a una flexión de la cadera hasta la posición neutra.

Al ​principio de la fase de​ b​ alanceo​ continúan la flexión de la rodilla (60°) y de la cadera (15°),
mientras que el tobillo comienza su regreso a la posición neutra mediante una dorsiflexión hasta
situarse en 10° de flexión plantar. Con estas acciones combinadas, el pie se despega del suelo y el
muslo se acelera hacia el frente para adelantar la extremidad que se mueve libremente.
A lo largo del ​balanceo medio​, la cadera continúa flexionándose (hasta 25°) y el tobillo alcanza la
posición neutra. La rodilla empieza a extenderse bajo el control excéntrico de los isquiotibiales.
La​ ​última fase del ciclo de la marcha ​prepara al pie para el contacto inicial mediante la extensión
activa de la rodilla hasta la posición neutra, mientras la cadera permanece en flexión de 25° y el
tobillo continúa en posición neutra.

En la Tabla 2, la acción describe los requisitos más importantes de cada una de las tareas del ciclo
de la marcha y las exigencias que se plantean en ese momento. Si el cuerpo no puede llevar a cabo
la acción precisa en el momento adecuado, la persona tendrá un patrón de marcha anormal.
El cuerpo puede adaptarse a alteraciones pequeñas de tal manera que la persona no llega a notarlas.
Si las alteraciones son numerosas o grandes, las consecuencias tendrán un efecto importante tanto
sobre el patrón global de la marcha como sobre el movimiento de cada articulación.

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Cambios en el patrón de marcha con la edad

Efectivamente, los patrones de la marcha parecen seguir un curso bimodal en el que los niños hasta
los 7 años de edad y los ancianos mayores de 70 años presentan características muy parecidas:

1. Una base de sustentación amplia.

2. Una longitud del paso corta.
3. Una marcha más bamboleante.
4. Una alteración de la velocidad de la marcha en comparación con el patrón del adulto.

La marcha de los niños pequeños suele ser más rápida que la del adulto (Whittle 2003) porque los
pies intentan mantener el centro de gravedad sobre el centro de equilibrio, mientras que en la
marcha del anciano ocurre lo contrario y la velocidad disminuye significativamente para conseguir
un mayor control del equilibrio ('Winter et al 1990). En los años intermedios es cuando la marcha
muestra el patrón identificable como ​“maduro”​.

La ​longitud del paso y longitud del paso completo​ (o longitud del ciclo de marcha) ​son los
componentes espaciales más importantes de la marcha​, y como indican Winter et al (1990) son
distintos en los jóvenes y en los ancianos.

La ​longitud del paso completo​ (ciclo de marcha) es la distancia existente entre el contacto del pie
(habitualmente con el talón) de un lado y el siguiente contacto del pie de ese mismo lado (p. ej.,
entre el talón derecho y el talón derecho; Figura 2), mientras que la​ longitud del paso​ es la
distancia entre el contacto del talón de un lado y el contacto del talón contrario (p. ej., entre el talón
derecho y el talón izquierdo).

La ​base de sustentación​ es la distancia que hay entre los dos maléolos mediales y ​es el otro
componente espacial importante que cambia con la edad​. En el niño que está aprendiendo a
andar, la base de sustentación es muy amplia porque el equilibrio se está desarrollando.
La base de sustentación disminuye durante la marcha del adulto, y se amplía de nuevo en el
anciano a medida que se altera el equilibrio (Winter et a1 1990).

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 Figura 2. Determinación de la longitud del paso y del paso completo.

Diferencia en el movimiento con el paso de los años

La Figura 3 muestra una representación gráfica de los movimientos de la cadera, la rodilla y el

tobillo en el plano sagital en las personas jóvenes (marcha del adulto) y en los mayores de 70 años
(marcha del anciano). Las principales diferencias que se observan son:

1. En la cadera, al comienzo de la fase de apoyo y al final de la fase de balanceo.

2. En la rodilla, durante la respuesta a la carga, y levemente a lo largo de la fase de balanceo.
3. En el tobillo, predominantemente al final de la fase de apoyo, levemente al principio de la
fase de apoyo y a lo largo de la fase de balanceo (reunido a partir de los datos de Winter
1987, Winter et al 1990 y Perry 1992).

Este gráfico le ayudará a comprender dónde se localizan las principales diferencias en el

movimiento, y los cambios en la marcha que se producen con la edad, para así poder decidir el
tratamiento correcto de las alteraciones de la marcha.

A estas alturas usted ya debe de tener una noción del ciclo de la marcha, en concreto de los
parámetros movimiento, distancia, velocidad, y de cómo estos varían con la edad.
El siguiente paso consiste en analizar cómo puede el kinesiólogo evaluar el ciclo de la marcha e
identificar sus alteraciones.

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Figura 3. Comparación del movimiento en el plano sagital de la cadera, la rodilla y el tobillo del joven y del
anciano.

Evaluación de la marcha en el ámbito kinésico

Los datos biomecánicos más exactos e i​ nformativos del ciclo de la marcha se recogen mediante los
sistemas de análisis tridimensional del movimiento en los laboratorios de marcha. Por desgracia, su
elevado costo y el tiempo invertido en completar el estudio hace que estos laboratorios de marcha
no sean asequibles a la mayoría de los pacientes y de los kinesiólogos (Krebs et al 1985). Además,
la interpretación de los datos biomecánicos es complicada, necesita mucho tiempo y no es fácil de
comprender para la mayor parte de los kinesiólogos, todo lo cual se añade a las dificultades que
plantea la transferencia de la información obtenida en el laboratorio al contexto práctico de la
kinesiología. No obstante, algunos kinesiólogos tienen acceso a la información biomecánica
adquirida en laboratorios de marcha, y es posible que necesiten ayuda para descifrarla. Diversas
publicaciones facilitan la comprensión de estos datos (Bowker y Messenger 1988, Kopf et al 1998,
Mendeiros 1984, Rose 1983, Whittle 1996, Yack 1984).
9
Por ahora, no es necesario que usted conozca exhaustivamente la interpretación de la
biomecánica; esto es algo que debería dejar para cuando tenga que analizar la información de un
paciente concreto.
Para la mayoría de los kinesiólogos, por tanto, la evaluación de la marcha se debe llevar a cabo en
el departamento de kinesiología, en un pasillo del hospital, en el domicilio, la escuela o el lugar de
trabajo del paciente. Los métodos que se utilizan para valorar los parámetros de la marcha en estas
circunstancias han de ser fiables, válidos, fáciles de aplicar y rentables.

¿Por qué evaluar la marcha?

Antes de realizar la evaluación hay que formularse la siguiente pregunta: ​¿Cuáles son los
objetivos de esta evaluación?
Entre las muchas respuestas posibles se encuentran las siguientes:

1. Obtener una impresión general de la función.

2. Permitir al paciente tomar conciencia de los problemas específicos de la marcha.
3. Medir la velocidad y la distancia de la marcha.
4. Determinar la capacidad física general, etc.

La respuesta será diferente en cada situación kinésica y usted tiene una serie de habilidades y
maneras para medir la eficacia del tratamiento. Su valoración de la marcha será subjetiva
(observación de los acontecimientos) u objetiva (determinación cuantitativa y registro de los
acontecimientos). Ambas valoraciones son importantes, pero el análisis objetivo es el que se utiliza
con mayor frecuencia en el ámbito de la kinesiología.

Valoración subjetiva de la marcha

Por la facilidad de su uso, la observación y el registro de los datos subjetivos de la marcha nunca
podrán ser sustituidos por completo como elementos básicos de la evaluación de la marcha en el
ámbito de la kinesiología. No obstante, hay que conocer sus limitaciones y las alternativas
disponibles.

Para valorar con exactitud la marcha mediante la observación es importante disponer de un

“pasillo” que permita estandarizar las mediciones, para que el entorno en el que se realiza la
exploración permanezca constante. De este modo, queda controlado uno de los factores que afectan
a la fiabilidad de la prueba.

Entorno de la evaluación de la marcha

El entorno donde se evalúa la marcha debe tener buena iluminación, ser tranquilo y estar despejado.

10
Lo ideal sería que el espacio dispuesto para caminar tuviera una longitud de 10 metros (Robinson y
Smidt 1981) en un recinto donde el kinesiólogo se pueda mover para situarse enfrente, detrás o al
lado del paciente (Whittle 2003).

Hay que prescindir de todo aquello que pueda distraer al paciente (p. ej., espejos, personas).
Si se utilizan cámaras de video, estas deben permanecer lo más alejadas posible del campo de
marcha. En cada extremo del pasillo se coloca una silla para que el paciente pueda descansar
(Figura 4).
Si se quiere cronometrar la marcha, es útil marcar de manera discreta las distancias en el suelo o en
la pared.

Figura 4. Pasillo de marcha estándar de 10 metros.

Robinson y Smidt (1981) aconsejan organizar el pasillo de 10 metros trazando con cinta adhesiva
sobre el suelo una rejilla de 10 m x 30 cm con tiras transversales numeradas a intervalos de 3 cm.
Este pasillo facilita la obtención de los datos relativos a la longitud del paso y del paso completo,
pero también puede ocurrir que la “rejilla” dirija al paciente e influye en la ejecución de la marcha.
La marcha se modifica de manera subconsciente en entornos diferentes, y en ella influyen
circunstancias como las líneas de una rejilla o la estrechez de un pasillo.

Donde quiera que se valore la marcha, hay que intentar disponer de lo siguiente:
• Un mínimo de 10 metros.
• Dos metros de entrada en calor y de vuelta a la calma.
• Una silla en cada extremo.
• Marcadores de piel (color que haga contraste).
• Cronómetro.
• Un lugar tranquilo con espacio a los cuatro lados (si es posible).
• Buena iluminación.
• Calzado habitual.

11
En el domicilio del paciente resulta muy difícil lograr un recorrido de 10 metros, pero en el ámbito
clínico es fundamental evaluar la marcha siempre en el mismo lugar para reducir las variables. En
el domicilio, a veces, solo es factible hacer un recorrido corto (2-3 metros) que el paciente debe
repetir más veces para poder observar las alteraciones del movimiento. También es más difícil
“alejarse” del paciente para observar con claridad una parte específica del conjunto de la marcha.

Worsfold y Simpson (1996) observaron que los pacientes que manifestaban temor a caerse y que
tenían dificultades para andar, tanto por exteriores como por interiores, caminaban con más
facilidad por un pasillo que en cualquier otro entorno. Evidentemente, este escenario limita la
capacidad de observar bien determinadas alteraciones, por lo que habrá que adaptar el objetivo de
la valoración de la marcha a las condiciones de la exploración.
Independientemente del lugar donde se evalúe la marcha, hay que intentar estandarizar el entorno
para que las valoraciones repetidas sea más significativas; de este modo se disminuirá la
variabilidad y se aumentará la fiabilidad de la observación.

Análisis de la observación

No existe unanimidad en cuanto a lo que se debe evaluar en el análisis de observación de la

marcha. Son muchos los autores que mencionan como problemas la escasa capacidad de
observación, el sesgo y la experiencia personales, la falta de formación técnica y las limitaciones de
la percepción visual (Krebs et al 1985). Así pues, no es sorprendente que numerosos investigadores
hayan encontrado una escasa fiabilidad interevaluador e intraevaluador (Goodkin y Diller 1973,
Krebs et a11985, Patla et al 1987, Eastlack et al 1991).

Durante una investigación de las aptitudes de observación en la que se utilizaban grabaciones en

video, Krebs et al (1985) encontraron que la concordancia total de la evaluación de la marcha de 15
niños por parte de tres kinesiólogos era del 67,5%. Del mismo modo, Eastlack et al (1991) sólo
observaron una concordancia entre leve y moderada (k = 0,11 – 0,52) en el análisis de la marcha de
tres pacientes con artritis reumatoide realizada por 54 kinesiólogos. Hughes y Bell (1994)
comprobaron que en el análisis de la marcha de pacientes que habían sufrido un ictus había una
concordancia significativa entre tres evaluadores en lo que a los parámetros de la fase de balanceo
se refiere, pero no ocurría lo mismo para la fase de apoyo ni para la descripción global de las
características de la marcha.

Aunque la observación de determinados parámetros de la marcha pueda ser deficiente, este método
proporciona al kinesiólogo una impresión general de la calidad de los movimientos, y le ayuda a
evaluar la capacidad funcional general que tiene el paciente para caminar.
Hay que prestar atención a las características siguientes:
1. ¿Cómo interaccionan los pacientes con el entorno?
2. ¿Caminan próximos a la pared?
3. ¿Cómo maniobran alrededor de los obstáculos?
4. ¿Cómo utilizan sus ayudas para la marcha?
5. ¿Se distraen con facilidad?

12
 6. ¿Pueden manejarse en ambientes diferentes (exteriores, pendientes, terreno irregular,
concurridos, etc)?

Este material tiene un gran valor y ofrece información acerca de la “vida real”.
Resulta difícil realizar una grabación en video fuera del entorno clínico, por lo que la observación
debe perseguir unos objetivos concretos. Dichos objetivos son diferentes en función del nivel de
capacidad del paciente.

Valoración objetiva de la marcha

Los parámetros objetivos se engloban dentro de varias categorías:

1. Determinación de los parámetros temporales y espaciales.

2. Determinación del movimiento articular y de la extremidad.
3. Determinación de la capacidad general de marcha.

1) Parámetros temporales y especiales

Hoy día, las pruebas de marcha constituyen una parte convencional de la exploración de la marcha
(Butland et al 1981, Singh et al 1992, Wade 1992).
La prueba de marcha se regula en tiempo o en distancia; por ejemplo, se puede hacer una prueba de
marcha de 2, 6 o 12 minutos, o una prueba de 3 o de 10 metros. Estas pruebas se utilizan para
evaluar la capacidad respiratoria global (Singh 1992), la función preoperatoria y postoperatoria en
los pacientes con problemas ortopédicos (McNicol et al 1980, 1981) o la discapacidad global de la
marcha en el campo de la neurología.
La prueba de marcha cronometrada de 10 metros se utiliza mucho en la evaluación de la marcha
neurológica (Wade 1992). Smith (1993) afirma que en el laboratorio se necesita solo una prueba de
marcha para la valoración intrapaciente, mientras que para la valoración interpaciente es necesaria
una media de tres pruebas.

En la prueba de marcha hay que registrar o bien, el tiempo que se tarda en recorrer una distancia
determinada, o bien, la distancia total caminada en un tiempo dado; esto nos proporciona una
indicación de la velocidad y la cadencia.
Muchos investigadores y médicos utilizan la velocidad de la marcha para señalar los cambios que
experimenta esta función como consecuencia del tratamiento (p. ej., McNicol et al 1980, 1981,
Robinson y Smidt 1981, Wade 1992). Existe una correlación significativa entre la velocidad y otros
muchos componentes de la marcha, como el equilibrio, la fuerza del cuádriceps y la longitud del
tendón de Aquiles (Steadman et al 1997). Por este motivo, suele utilizarse la velocidad como
criterio de valoración clínica. Wade et al (1987) demostraron, además, que la velocidad de la
marcha después de un ictus se correlacionaba con la valoración clínica del patrón de marcha.
También se puede medir la cadencia, para lo cual se cuantifica el número de pasos o de ciclos.
Existen valores normales aceptados para este parámetro (Whittle 2003).

13
Las pruebas de la marcha más largas (ya sea en tiempo o en distancia) se deben reservar para
evaluar la marcha de los pacientes más capaces (Butland et al 1981, Gulmam et al 1996).
La prueba de los 3 minutos se ha utilizado en ancianos (Wollson et al 1990), observándose que
presenta escasa variabilidad dentro de una misma sesión y que se puede repetir al cabo de 24 horas
en una población de ancianos (promedio de edad 83,6 años, DE 5,8; Wordfuld y Simpson 1996).
La principal ventaja de esta prueba es que se puede aplicar tanto en el ámbito clínico como en el
ámbito doméstico sin necesidad de hacer adaptaciones.

2) Movimiento de las articulaciones y de las extremidades

En el ámbito de la kinesiología, el movimiento de las articulaciones y de las extremidades es tan

solo una suposición subjetiva obtenida mediante la observación, salvo que se utilicen
electrogoniómetros (Rowe et al 1989) o se disponga de un sistema opto-eléctrico de análisis con
movimiento. Durante la observación del movimiento del segmento de las extremidades se pueden
evaluar varios parámetros:
1. Amplitud y sincronización del movimiento.
2. Posición de partida de los segmentos articulares y de la extremidad (incluidas las
deformidades).
3. Aceleración de los segmentos de la extremidad.

La medición de los ángulos articulares directamente sobre la pantalla de televisión (en una imagen
congelada en la cinta de video) es propensa al error y, por lo tanto, no ofrece datos objetivos
verdaderos sino solo un cálculo del ángulo articular.
La llegada de los sistemas digitales de video que se utilizan con un ordenador personal normal ha
ofrecido un método de medición objetiva más barato y fácil de utilizar en el ámbito de la
kinesiología (Wall y Crosbie 1996, 1997).

La observación del movimiento articular o de la posi​ción del segmento del miembro es

especialmente difícil y poco fiable si se carece de una grabación en video. Lo mejor es disponer de
una videocámara con congelación de imagen y avance fotograma a fotograma, pues proporciona el
tiempo necesario para analizar la posición del cuerpo o de los segmentos de la extremidad.
Para conse​guir una buena técnica de observación y unos resultados coherentes es necesario
inspeccionar de manera sistemá​tica el movimiento de las articulaciones y de la extremi​dad.
Patla et al (1987) investigaron a 22 kinesiólogos y observaron que, en su mayoría, utilizaban
diversos pun​tos de partida para estudiar cada segmento corporal es​pecífico, por ejemplo, desde el
pie hasta la cabeza, desde la cadera hasta el pie, etc. Una vez que los terapeutas adquirían una pauta
sistemática, se mantenían fieles a ella.

La bibliografía publicada no indica si el observador debe comenzar por los pies y avanzar hasta la
cabeza o vice​versa, o si debe concentrarse en los miembros inferiores antes que en el tronco.
Sea cual sea el método utilizado, hay que establecer, practicar y utilizar una misma rutina en todos
los pacientes.
Lo ideal sería observar todos los planos del movimiento, pero en la realidad solo se pue​den valorar

14
los planos frontal y sagital. Krebs et al (1985) afirman que los movimientos en el plano sagital son
más fiables que en el plano frontal o transversal, y que los movimientos de las grandes
articulaciones, como la cade​ra y la rodilla, son más fiables que los del pie y el tobillo.

El uso de señales visuales, como los marcadores cutáneos (marcas delebles de rotulador o pequeñas
pegatinas de color de 1 cm de diámetro) sobre los relieves óseos facilitará la observación del
movimiento articular. Los puntos de elección son ​el acromion​, la ​espina iliaca antero superior​, el
trocánter mayor​, el ​cóndilo lateral del fémur​, el ​maléolo lateral y la ​cabeza del quinto
metatar​siano​, pero para analizar mejor la rotación se pueden marcar, además, las ​espinas ilíacas
postero superiores,​ la ​cara anterior del muslo y la ​cara anterior de la pierna (Perry 1992).
Obviamente, es necesario que el paciente esté suficientemente descubierto y que los colores de los
marcadores contrastan con el color de la piel.

Las líneas verticales, como por ejemplo las de una espaldera o una rejilla trazada sobre la pared,
también ayudan a identificar la posición de las articulaciones y del tronco en relación con la vertical
(Kinsman 1986).
Mediante la observación de la postura en bipedestación desde los planos frontal y sagital se puede
valorar la postura estática, y reconocer cualquier alteración postu​ral de la columna vertebral o
deformidad causada por una carga dinámica, como el varo o valgo, la abducción o debilidad de la
cadera (prueba de Trendelenburg) y la hiperlordosis lumbar.

Para poder valorar el movimiento de las articulacio​nes mediante la observación es necesario

conocer los recorridos articulares normales, prestar atención a la posición de las extremidades en
relación con las articu​laciones y ser capaz de describir los ejes de los ángulos que se están
analizando.
A veces hace falta ayuda para identificar el movimien​to relativo de los segmentos de la extremidad,
algo para lo que el video resulta muy útil. Congelar la imagen del video en el punto del ciclo de la
marcha que se está analizando permite comprobar la posición del segmento de la extremidad y
compararla con una línea vertical trazada desde la parte superior de la pantalla del monitor. Por
ejemplo, cuando se mide el movimiento de la cadera en el plano sagital se puede dibujar una línea
vertical próxima al centro de la cadera (aproximadamente, en el trocánter mayor) a partir de la cual
determina la posición relativa de los segmentos de la extremidad inferior y del tronco. Este método
sirve estrictamente para ayudar a determi​nar la posición relativa de los segmentos de la extremidad
y no para medir el ángulo articular real.

3) Medición de la capacidad global de la marcha

Las determinaciones de la función respiratoria sirven como indicador global de la influencia que
ejerce una alteración del patrón de la marcha sobre el gasto energético y la discapacidad. Suelen ser
pruebas caras que se realizan en laboratorio, pero resulta útil disponer de un indicador de la función
cardiorrespiratoria general. Uno de estos indicadores es el índice del costo fisiológico (ICF), el cual
se calcula dividiendo la diferencia entre la frecuencia cardiaca (FC) al final de la marcha y la
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frecuencia cardiaca en reposo por la velocidad.

ICF​ = (FC ​al final de la marcha​ - FC ​en reposo​) / Velocidad (​latidos/m​) = (latidos/min -latidos/min) / (metros/min)

Este valor es un indicador global del gasto energético de la marcha y no necesita un equipo caro.
Se trata de un índice sensible al cambio, se ha utilizado tanto en adul​tos (Nene 1993) como en
niños (Butler et al 1994) y está validado como índice comparativo del gasto energético (Mc Gregor
1981).
A pesar de ello, el ICF no es una medida real de la discapacidad de la marcha. Para valorar la
discapacidad de la marcha en pacientes que han sufrido un ictus se puede utilizar un cuestionario
sobre la “percepción del paciente” (Steadman et al 1997). Este sencillo cuestio​nario se
correlacionaba de manera significativa con la velocidad de la marcha, la escala de Berg del
equilibrio y los resultados del índice de Rivermead para la movili​dad (Rivermead Mobility Index),
lo cual demuestra que la percepción de los pacientes que tienen una discapaci​dad entre moderada y
grave de la marcha da una indicación de su función física general (Steadman et al 1997).
Se necesitan más estudios para validar las esca​las de valoración de la discapacidad de la marcha.

En el ámbito clínico – terapéutico nuestros pacientes muy frecuentemente llegan a la consulta con
“ayuda marchas” (Ej: bastones; bastones canadienses; bastones trípodes; andadores; etc). Dichas
ayuda marchas son de especial interés si el paciente requiere de su utilización como parámetro
meramente insoslayable debido a un cuadro de base como puede ser una neuropatía; un
posquirúrgico en etapa subaguda; o por “sensación objetiva de seguridad”.
Independientemente del caso y teniendo en cuenta todo el análisis descrito en esta guía, esperamos
que usted alcance a comprender hasta qué punto las ayudas para la marcha pueden ocultar una
alteración, y que lo ideal sería observar la marcha con y sin los dispositivos de ayuda.
Si el paciente es incapaz de caminar sin su dispositivo, una alternativa sería colocarlo en las barras
paralelas y observar, aunque sea uno o dos pasos sin ayuda, con la seguridad que da la posibilidad
de sujetarse a las barras en caso de necesidad.

Consideraciones finales
Nuestro objetivo es que al final de esta guía haya mejorado mucho su noción de la marcha normal
y de la evaluación de la marcha en el “entorno clínico”, es decir, allí donde los kinesiólogos
evalúan la marcha.
Los casos clínicos proporcionan un ejemplo de los datos observa​dos en la evaluación de la marcha
de los pacientes y de cómo se utilizan los formularios de la valoración de la marcha.
Se ha ofrecido un método para registrar la información relativa a la marcha, pero existen
disponibles muchos otros.

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Bibliografía utilizada para la realización de
esta guía

1. Perry J 1992 Gait analysis: normal and pathological function. Slack. Thorofare.
2. Prince F, Corriveau H, Hebert R, Winter DA 1997 Gait in elderly. Gait and Posture
S:128-135.
3. Rancho Los Amigos Medical Centre 1989 Observational gait analysis handbook. Los
Amigos Research and Education Institute, Downey, CA.
4. Reimers J 1972 A deambulation in cerebral palsy patients. Development Medicine and
Child Neurology 14: 332-335.
5. Robinson Jl, Smidt GL 1981 Quantitative gait evaluation in the clinical.
6. Rose GK 1983 Clinical gait assessment: a personal view.
7. Journal of Medical Engineering and Technology 7:273-279.
8. Rowe PJ, Nicol AC Kelly IG 1989 Flexible goniometer computer system for the
assessment of hip Function. Clinical Biomechanics 4: 68-72.
9. Shores M 1980 Footprint analysis in gait documentation. Physical Therapy 60:1163-1167.
10. Silvino N, Evamski PM, Waugh TR 198O The Harris and Beaci; Footprinting Mat
diagnostic validity and clinical use. Clinical Orthopaedics and Related Research 1551:
265-2-e.
11. Singh SJ 1992 The use of field walking tests for assessment of functional capacity in
patients with chronic airway obstruction. Physiotherapy 78:102-104.

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Autoevaluación

TEÓRICO:

1. En un paciente posquirúrgico del tendón de aquiles: ¿Qué grupo muscular se verá afectado
en su biomecánica y en qué fase de la marcha obtendremos el registro de la falla?
2. En un paciente con laceración tendinosa del grupo extensor del pie: ¿Qué fases se verán
afectadas y a qué tarea corresponde?
3. En un reemplazo total de cadera (RTC): ¿En qué grupo muscular obtendremos el registro
de claudicación en la tarea de “apoyo de miembro solo”?
4. ¿Cuál es el grupo muscular que deriva en la desaceleración del miembro inferior en la tarea
de balanceo?
5. ¿En qué tarea de la marcha el cuádriceps garantiza que el paciente mantenga la tarea de
“apoyo de miembro solo”?
6. ¿En qué fase de la marcha el grupo pantorrilla genera un control neuromuscular excéntrico
para garantizar el “pivoteo” de la tibia en la última fase de apoyo?
7. ¿Qué grupo muscular es sinérgico al cuádriceps en “apoyo de miembro solo” actuando
sobre la articulación coxofemoral para que no claudique hacia la flexión?
8. ¿Cuál es el eje del pie en el cual se produce “el atornillamiento y desatornillamiento” del
mediopie para garantizar la adaptación de la marcha a los distintos tipos de terrenos?

PRÁCTICO:

1. Evalúe marcha y postura en su compañero y cuantifique los desbalances musculares que

implican en su marcha.
2. Evalúe cadenas musculares “innatas” vs “adquiridas” y configure ejercicios y posturas que
generen un balanceo muscular más adecuado y adaptado a la marcha.
3. Evalúe descalzo a su compañero y filme su marcha con especial atención a las tareas de
aceptación del peso y apoyo de miembro solo. Consulte con su JTP los resultados
obtenidos.
4. Configure ejercicios; progresión y complejidad para rehabilitar una claudicación del grupo
muscular abductor de cadera en cadena abierta con pasaje a cadena cerrada.
5. Evalúe y cuantifique los errores en el gesto motor de sentadilla y salto en su compañero
como fase previa a rehabilitar la “carrera”.

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