MELASMA

Pág. 165 Arenas, 330 Fitzpatrick

GENERALIDADES
Sinónimos: Cloasma, paño, máscara gravídica.
Definición: Melanosis adquirida de evolución crónica y asintomática, circunscrita en la cara, de origen desconocido y
predisposición genética; que predomina en fototipos oscuros (III a V) y se exacerba con la exposición a la luz solar,
embarazo, anticonceptivos hormonales y el uso de ciertos cosméticos o fármacos.
Hiperpigmentación adquirida de color marrón claro u oscuro que se presenta en las zonas expuestas, más a menudo
en la cara, y se debe a la exposición a la luz solar.

EPIDEMIOLOGÍA
- Todas las razas
- Zonas tropicales
- Género: predomina en mujeres de mediana edad
o Mujeres menopaúsicas, hombres y niños
o En 66% de embarazadas y disminuye después del parto. En 33% persiste por tiempo indefinido.
- Fototipos III al V

FISIOPATOGENIA
Hiperpigmentación secundaria a la hiperfunción de clonas de melanocitos biológicamente activados principalmente por
radiación ultravioleta (UV) y luz visible, con aumento de la melanina y transferencia de melanosomas a los
queratinocitos.
Interactúan factores raciales, genéticos (mestizos), hormonales, nutricionales, estéticos, radiaciones solares y
fármacos
Puede ser idiopático
Hormonales Estrógenos y progesterona (embarazo, ACO)
Disfunción ovárica subclínica (hay gonadrotropinas bajas y estrógenos altos en la fase folicular, y
progesterona baja en fase luteinica)
Cosméticos Ingredientes como:
ácidos grasos, contaminantes fotoactivos de aceites minerales, petrolato, cera de abeja,
colorantes como Sudán III, la parafenilendiamina e ingredientes de perfumes
Radiación solar RUV y luz visible
Exacerbación
estímulo de la melanogénesis a través de la liberación de citocinas
Fármacos hiperpigmentación por depósito de sustancias en el corion, o estimulación de la melanogénesis
por una sobreexpresión de hormona estimulante de los melanocitos en la piel afectada
metales:
arsénico, hierro, cobre, bismuto, plata y oro,
compuestos:
- quinacrina, fenitoína (difenilhidantoína), mesantina y mefentoína

CLASIFICACIÓN
Distribución Localización del pigmento
Centrofacial Malar Mandibular Epidérmico Dérmico Mixto

CUADRO CLÍNICO
Topografía: frente, mejillas, dorso de la nariz, labio superior y a veces cuello
Distribución: simétrico
Morfología: manchas hipercrómicas de color marrón o café, de diferente intensidad, con distribución regular o irregular
del pigmento, a veces confluentes y con límites poco precisos
Patrones Tipo
Centrofacial El más común Epidérmico color marrón o café claro
Lesiones en frente, mejillas, nariz, labio superior y mentón
Mandibular Lesiones en la rama mandibular Dérmico gris o azul cenizo
Poiquilodermia en menopáusicas Mixto marrón oscuro
Mixto Casi siempre el más frecuente
Evolución:
 - crónica
- asintomático
- regresión espontanea en 8%
Clasificar en leve, moderado o intenso según la extensión, color y tiempo de evolución

Uso prolongado o altas concentraciones de hidroquinona causan → ocronosis exógena

- pigmentación reticulada o de color azulado y con aspecto de pimienta
- discromía en confeti con manchas acrómicas lenticulares permanentes e irreversibles

DATOS DE LABORATORIO
Luz de Wood: positiva en el epidérmico
MASI: escala de intensidad de hipermelanosis
- Melasma Area and Severity Index
-
 VERRUGAS VIRALES
Pág. 621 Arenas, 675-676 Fitzpatrick, 19 CTO
GENERALIDADES
Sinónimos: Verrugas vulgares, mezquinos, verrugas planas juveniles, “ojos de pescado”.
Definición: Tumores epidérmicos benignos, muy frecuentes, pero poco transmisibles y producidos por un virus del
papiloma humano (HPV); afectan la piel y mucosas de los niños y adultos; se caracterizan por lesiones un poco
levantadas, verrugosas o vegetantes que se clasifican en planas, vulgares, plantares o acuminadas; son autolimitadas
y curan sin dejar cicatriz.

Tipos:
• Verrugas vulgares
• Verrugas planas
• Verrugas plantares
• Condilomas

EPIDEMIOLOGÍA
Tipo % Características En 5-27% de px con SIDA
Vulgares 70% predominan en niños y adolescentes, enfermedad ocupacional de
Planas 3.5% y disminuyen durante la vejez carniceros (por HPV-2 y 7),
Plantares 6.5 a 24% en adolescentes y adultos con lesiones en las manos.
Acuminadas se relacionan con ETS

ETIOLOGÍA
VPH
• Familia: Papovaviridae • El VPH es un tipo de virus con ADN, sin cápsula lo que le confiere
• ADN doble cadena características que le ayudan a resistir a la desecación, frío y calor
• Cápside (sin cápsula) • La cápside o cápsida vírica es una estructura proteica formada por una
• Sólo humanos serie de monómeros llamados capsómeros.
• 100 tipos • Hay VPH cutáneos y mucosos, sin embargo, el tropismo viral no es
• 16 grupos (A-P) absoluto, en casos raros los VPH cutáneos se han encontrado en VPH
mucosos.
• Tanto los tipos de VPH de la mucosa como cutáneos van a depender del
tipo de VPH implicado, la localización anatómica y estado inmunitario.

FISIOPATOGENIA
Vía de transmisión: Inoculación
Virión a la partícula vírica morfológicamente completa e
infecciosa
Dentro de la patogenia el virus éste estimula el crecimiento
celular al unirse a las proteínas supresoras del crecimiento p53 y
p105RB, esto da como resultado estimulación de la capa basal
provocando acantosis y papilomatosis, así mismo provoca
hiperqueratosis esto clínicamente se traduce en verruga,
condilomas

Son tumores benignos autoinoculables

Pueden presentar fenómeno de Koebner
Se transmiten de una persona a otra o de manera indirecta
(hisopos, vaporización de láser, electrocauterio)
Condilomas por contacto sexual
La infección ocurre en piel predispuesta, a través de abrasiones
superficiales; el calor y la humedad favorecen la difusión rápida. Existe un periodo prolongado de infección subclínica,
por lo que aparecen 2 a 9 meses después de la inoculación. Sólo en un porcentaje muy bajo pueden dar lugar a
displasia o neoplasia, que muestra relación con el tipo de HPV
Oncogenicos: 5 y 8
CUADRO CLÍNICO
CUTÁNEOS MUCOSOS Todas
• Verrugas vulgares Genitales • Condilomas • Evolución crónica:
• Verrugas plantares Orales • Papulosis bowenoide meses o años
• Verrugas planas Respiratorios • Eritroplasia de Queyrat • Tienden a curación
• Verruga de carnicero, • Tumor de Buschle- Löwenstein espontanea sin
epidermodisplasia verruciforme, etc • Verrugas orales cicatriz

CUADRO CLÍNICO: CUTÁNEOS

Verrugas Vulgares
Morfología Topografía Consideraciones
• Pápulas hiperqueratosicas xerofíticas en • Con mayor frecuencia en dedos, Cuando tiene participación
forma de cúpula o placas que normalmente caras dorsales de las manos, del pliegue ungueal proximal
se asocian con el VPH 1, 2, 4, 27, 29, 57. lugares propensos a traumas y o terapia ablativa puede
• Se pueden apreciar puntos negros como rodillas y codos, sin destruir la matriz resultando
punteados que representan capilares embargo, puede aparecer en en onicodistrofia.
trombosados y sangrado después del cualquier superficie de la piel.
afeitado •
• Se pueden encontrar como lesiones
filiformes, delgadas xerofíticas
especialmente en lugares periorificiales
Arenas
“Mezquinos”
neoformaciones únicas o múltiples, aisladas o
confluentes, semiesféricas, bien limitadas, de
3 a 5 mm, hasta 1 cm, de superficie
verrugosa, áspera y seca, del color de la piel
o grisáceas, y asintomáticas; muestran
involución en dos años en promedio.
En general son sésiles o, sobre todo en el
borde palpebral, filiformes

CUADRO CLÍNICO: CUTÁNEOS

Verrugas PALMARES y PLANTARES
Morfología Topografía Consideraciones
Pápulas gruesas endofítica, en los lados con una Palmas, plantas, caras Generalmente son
pendiente y en el centro una depresión que asemeja laterales de las manos y dolorosas por la presión al
un hormiguero. Éstas pueden confluir y crear pies, pueden presentarse en caminar debido al
grandes placas que se denominan verrugas en patrón lineal. crecimiento hacia adentro
mosaico. La verrucosis crónica extensa es resistente que tienen.
a tratamiento y generalmente se aprecia en
pacientes con inmunocompromiso.
Arenas
“ojos de pescado” se localizan en las plantas o entre los
dedos de los pies; son neoformaciones de 0.5 a 1 cm de
diámetro, engastadas en la piel (endofíticas).
mirmecia (del griego myrmex, -ekos, hormiga, hormiguero)
(HPV-1) que está rodeada por un collar hiperqueratósico
doloroso a la presión (helioma)
múltiples, con hasta 40 o 50 lesiones coalescentes, en
mosaico (HPV-2)
color blanco-amarillento con algunas zonas oscuras o
hemorrágicas (puntos negros por vasos trombosados) y son
dolorosas a la presión
CUADRO CLÍNICO: CUTÁNEOS
Verrugas PLANAS
Morfología
Papulas ligeramete elevadas con superficie
relativamente suave del color de la piel o rosado marrón
Topografía
Manos en cara dorsal, brazos o cara.
Arenas
“juveniles”
neoformaciones pequeñas (1 a 4 mm), redondeadas o
poligonales
asintomáticas
cara y dorso de manos
configuración lineal que semeja Koebner

CUADRO CLÍNICO: CUTÁNEOS

Epidermodisplasia Verruciforme
Generalidades Morfología
Descrita en 1922, se caracteriza por una susceptibilidad Pápulas generalizadas, discretas o confluentes que
a las infecciones cutáneas por los tipos de VPH del asemejan verrugas planas, escamosas de color rosado,
genero B, se han descrito 2 docenas de tipos sin pueden ser maculas hipopigmentadas que pueden
embargo el 5-8 son las más comunes, normalmente no asemejar pitiriasis versicolor. Cada lesión generalmente
causa enfermedad en el paciente inmunocompetente. Se contiene varios tipos de VPH.
manifiesta en la infancia con lesiones generalizadas y Consideraciones
polimórficas a los 30 años de edad presenta queratosis actinica de
Tiene patrón de herencia Autosómico Recesivo, con los cuales la mitad de los pacientes se transformara en
mutaciones en los genes TMC6 (EVER1) y TMC8 un CEC invasivo, generalmente se presentaran en las
(EVER2) que codifican proteínas transmembrana áreas fotoexpuestas demostrándose las radiaciones UV
localizados en el retículo endoplásmico que afecta un como cofactor para desarrollar el cáncer. Pueden
transportador de zinc y afecta la distribución intracelular aparecer casos esporádicos en pacientes
de zinc que se cree que es lo que facilita la infección por inmunocomprometidos.
los virus.

CUADRO CLÍNICO: MUCOSAS

Hay más de 40 tipos de VPH que infectan preferentemente la mucosa.
La presentación más común es la infección subclínica, para lo cual nos puede ayudar la aplicación de ácido acético
con el cual aparecen áreas blancas.
CONDILOMAS
Morfología Topografía
Papilomas discretos, sésiles, exofíticas Genitales externos, perineo,
con superficie lisa o verrugosa de color perianal, zonas adyacentes como
de la piel, marrón o blanquecino cuando pliegue inguinal, pubis, pueden
se maceró, con menor grosor que las extenderse hacia la vagina, la uretra
vulgares, con frecuencia miden o conducto anal pero rara vez mas
milímetros, también pueden allá de la línea dentada.
presentarse como papilomas Frecuente Menos Frecuente
pedunculados con base amplia de 6, 11 18, 31, 33-35, 39,
hasta varios centímetros de diámetro 40, 42-44,50-
que forman placas confluentes 60,70,72,81
HISTOPATOLOGÍA
Verrugas vulgares y palmoplantares
Se encuentra papilomatosis con orto y
paraqueratosis, que comúnmente se encuentra en
la cumbre de la papilomatosis, hipergranulosis y
gránulos citoplasmáticos gruesos condensados
con queratohialina de tamaño variable, así como
vacuolización en la parte superior y en ocasiones
entre las papilas, los coilocitos se encuentran
típicamente o inmediatamente debajo de la capa
granular hay acaontosis marcada con crestas
epitelilales alargadas. En la dermis papilar se
encuentra con aumento en la vascularidad y
algunos venas trombosadas que clínicamente se
ven como puntos negros.

VERRUGAS PLANAS
Ortoqueratosis alterna con paraqueratosis, acantosis ,
sin o con papilomatosis mínima, una capa de granulosa,
con vacuolización de las células de la granulosa,
Algunos rasgos característicos de la regresión incluyen
paraqueratosis, espongiosis, exocitosis de células
mononucleares (principalmente Linfocitos T) y
ocasionalmente necrosis satelital, lo cual también se
observa en la regresión de los condilomas.
Epidermodisplasia Verruciforme
En estas lesiones y las verrugas planas se observa orto
y paraqueatosis, con acantosis, en la capa de Malpighi
(espinoso) se encuentran celulas grandes con halos
perinucleares y citoplasma con palidez azul-gris y con
gránulos de queratohialina de diversos tamaños y formas
y es difícil diferencia con pura histología a las verrugas
planas de epidermodisplasia verruciforme

Verrugas Ano-genitales (Condilomas)

Las características mas consistentes incluyen hiperplasia epidérmica con
paraqueratosis, coilocitosis y papilomatosis
Se observa vacuolización citoplasmática en las porciones mas profundas
del estrato espinoso, que es característico de las mucosas
Condiloma Gigante de Buschke-Löwenstein
Características de condilomas, sin embargo se observa marcada
extensión a la baja de las crestas epiteliales característicamente
bulbosas y menos vacuolización de las células dérmicas, son raramente
encontradas figuras mitóticas y cuando están presentes están normales.

DIAGNÓSTICO
• Clínico
• Histopatológico
• Inmunohistoquímica contra anticuerpos vs epítopos de reacción cruzada de proteínas de la cápside del virus.
• Detección Molecular (Hibridación in situ)
• PCR

Detección molecular que detectan ADN de los virus: Capturelª, Digene, Amplicor HPVª, Linear Array VPH Genotypingª,
Roche

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Verrugas Vulgares Condilomas
Queratosis Seborreicas Sífilis secundaria: (condilomas planos) para distinguirlo se
Queratosis Actínicas puede utilizar pruebas serológicas, examen en campo obscuro
Cuernos cutáneos Molusco contagioso: Dermatoscopia umbilicación, estructura
Queratoacantoma central multilobular amarillo-blanco rodeado de una corona de
Triquilemoma vasos.
Nevo de Spitz Pápulas perladas: Estructuras anatómicas normales que consta
Melanoma Amelánico de varias filas discretas monomórficas en forma de cúpula de 1-2
Tuberculosis verrucosa mm alrededor de la corona y el surco del glande del pene, su
Psoriasis equivalente en mujeres es la papilomatosis vestibular con forma
Liquen Plano hipertrófico uniforme proyecciones diminutas en forma de dedos en el introito
Verrugas plantares y de los labios menores
Callos: la verruga tiene los puntos negros Se puede utilizar Acido acético 5% durante 3-5 minutos para
Poroqueratoss detectar VPH subclínico, no específico también puede ser
Queratosis arsenicales positivo en Cándida, balanopostitis, psoriasis, liquen plano o
Poromas dermatitis eccematosa.
Verrugas planas Las verrugas anogenitales en niños pueden hacer sospecha de
Acroqueratosis Verruciforme abuso sexual,
Pápulas de gottron: localizadas en nudillos Transmisión no abusiva: menor de 3 años, VPH-2, condilomas
Liquen Nítido en la madre, ausencia de abuso físico o de otra enfermedad
Liquen plano: Puntos de Estrías de Wickman transmitida

TRATAMIENTO
- Habilidad
- Numero
- Morfología
- Distribución
- Tolerabilidad

Actualmente o existe un tratamiento específico antiviral disponible, por lo cual se centra en la destrucción de las
lesiones o inducción de la citotoxicidad contra las células infectadas, sin embargo, la tasa de recurrencia puede ser de
un 25-65%
Predictores de respuesta al tratamiento:
• Numero de lesiones al diagnóstico
• Serotipo de VPH: menor respuesta el tipo 11
• Estado inmunitario del paciente.

Existen todas estas opciones, en las que al utilizar laser o electrocirugía se debe tener precaución dado que se puede
inhalarlas partículas del virus a través del aerosol

Podofilína: Ingrediente activo podofilotoxina, es extracto de las raíces de la manzana de mayo,

dado que se ha reportado toxicidad sistémica, teratogenicidad y baja eficacia las
indicaciones han disminuido. Se ha utilizado a régimen de 2 veces al día por 3 días en
ciclos semanales sin evidencia de absorción sistémica y toxicidad. Sin embargo, NO
DEBEN de usarse durante el embarazo
Crioterapia: ventaja de que no requiere anestesia es de 1era línea seguid de podofilina, la
crioterapia puede ser aplicado con pistola de pulverización o con un isopo, pueden
utilizarse en lesiones periungueales
TCA 70-90%: Tiene la ventaja de que no tiene toxicidad sistémica y puede ser usado
durante el embarazo
Electrocirugía
Curetaje
Escisión: especialmente en verrugas filiformes o exofíticas.
Vaporización con láser: con CO2 o con colorante pulsado, es útil para vaginal, vulvar o neoplasias
intraepiteliales anales
Terapia Fotodinámica
Ácido aminolevulinico
5FU al 5% debe utilizarse como alternativa en las verrugas del meato urinario, dado que las otras
terapias pueden provocar estenosis. Se utiliza 2 veces a la semana
 Otra alternativa es el uso de 5FU 5% diariamente en oclusión o con Ácido salicílico se
ha reportado como eficaz
Otros tratamientos bleomicina intralesional, pero puede producir necrosis cutánea excesiva.
utilizados:
Imiquimod: es un compuesto imidazoquinolina con actividades inmunomoduladores: activando los
receptores Toll7 u en menor grado los 8 estimulando monocitos, macrófagos, células
dendríticas, la desaparición completa puede aparecer hasta en el 50% de los casos y
la recurrencia en el 15%, las recurrencias fueron más en sitios de mucosa por ejemplo
en hombres no circuncidados.
Es favorable el uso después de la destrucción de la verruga. Se ha utilizado como
supositorios para eliminar los del canal anal, los efectos secundarios incluyen
inflamación y erosión que pueden requerir periodos libres del tratamiento.
interferones se han utilizado de manera tópica, intralesional y sistémica: sin embargo, dado los
efectos secundarios tóxicos no se recomienda su uso rutinario
Cimetidina 30-49 mg /kg al (Max 2.400mg diarios) puede estimular la producción e interferón gama y la
día en dos o 3 dosis interleucina 2.
Sulfato de Zinc oral (10 mg /kg) dosis máxima de 600 mg al día por 2 meses teniendo tasas de eliminación
hasta el 78%
Inmunoterapia: (verrugas
recalcitrantes)
Difenilciclopropenona; se sensibiliza primero al 2% y posteriormente de 0.5-4% 6 aplicaciones en intervalos
de 3 semanas con curación del 88% con efectos secundarios locales (prurito, eccema)
Ester de Dibutilo de ácido aplicación desde diario, mensual, hasta dos veces por semana
escuárico (SADBE):
Inyección intranasal de
Cándida, Trichophyton
Antivirales:
Cidofovir: Fosfonato de nucléosido acíclico, utilizado principalmente en pacientes con verrugas
extensas. Se ha utilizado tanto en inmunocompetentes como en inmunodeprimidos en
Crema, ungüento o gel del 1-3%
Retinoides
Acitreina o Isotreotinoina: con efectos en la diferenciación y proliferación de los queratinocitos, que esto puede
dar lugar a la inhibición de la replicación de VPH

PREVENCIÓN
Vacunación
• Bivalente (Cervarix®): 16, 18
• Cuadrivalente (Gardasil®): 16, 18, 6, 11
✓ FDA: Hombres y mujeres de 9 a 26 años
✓ Europa: Hombres de 9 a 15 años

Contraindicaciones
• Hipersensibilidad inmediata a la levadura
• Alergia a látex
• Mujeres embarazadas
• Enfermedades de intensidad moderada a grave

Tiene partículas semejantes a L1 de estos virus

Su tratamiento se basa en la destrucción física de las células parasitadas por el virus (queratolíticos, crioterapia,
electrocoagulación). Existe la posibilidad de emplear inmunomoduladores, como el interferón ainfiltrado o la aplicación de
imiquimod en crema, con el fin de estimular la respuesta inmune frente al VPH. La vacunación para los serotipos oncogénicos 6,
11 , 16 y 18 está indicada en mujeres y en hombres de entre 9 y 26 años. Se administra una primera dosis, la segunda a los dos
meses y la tercera, a los seis. Reduce la incidencia de neoplasia de cérvix.