Diciembre 2013 (vol 2, num 10)

CASO CLÍNICO

Tuberculosis y cáncer: ¿están relacionados?

1Diego Abad L, 1Andecochea Hernández V, 1Pérez Martín A, 2Agüeros Fernández MJ, 3López Lanza JR,
1Herreros Guisado R, 1Polanco Cabrero JL, 1Traspuesto Pascual C, 1Muñoz Franco I

1Centro de Salud Centro. Santander

2Centro de Salud Zapatón. Torrelavega
3Centro de Salud Alisal. Santander

Cantabria

Varón de 59 años de edad, fumador de 30-40 pa- diseminación broncógena y formación de múltiples
quetes/año, que cumple criterios de bronquitis cró- abscesos pulmonares (figura 2); el resto de los pul-
nica. Otros antecedentes personales son etilismo mones presenta una afectación bilateral produci-
crónico, malformación arterio-venosa fronto-insular da por condensaciones nodulares en “árbol en bro-
derecha tratada con craniectomía fronto-temporal tes” y múltiples abscesos; no hay derrame pleural.
derecha hace 15 años. Se descartan abscesos intraabdominales.

Acude a la consulta por cuadro clínico de 15 días Posteriormente el cuadro se complica con una
de evolución, consistente en tos con expectoración sobreinfección por Pseudomonas aeruginosa, pre-
purulenta y fiebre de hasta 38 ºC, acompañadas sente en dos cultivos. El paciente evoluciona favo-
de dificultad respiratoria progresiva hasta hacerse rablemente con terapia antibiótica cuádruple de
de mínimos esfuerzos, astenia, hiporexia y pérdida rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol
de 5-6 kg de peso en este tiempo. hasta ser dado de alta cinco meses después; se han
negativizado el Ziehl-Neelsen de esputo y el cultivo,
En la exploración física se observa hipotensión y las imágenes de la radiografía de tórax muestran
arterial (90/60 mmHg), taquicardia (110 lpm), tem- las lesiones en resolución.
peratura de 38,5 ºC y saturación de oxígeno basal
Seis meses después del alta, el paciente acude a
normal. Salvo la auscultación pulmonar patológica,
Urgencias por disnea, fiebre, pérdida de peso y tos
en la que se objetivan roncus y sibilancias dispersos
productiva de dos semanas de evolución. Presenta
en ambos campos pulmonares, y hepatomegalia
un hemograma con leucocitosis, aumento de reac-
de dos traveses en la palpación abdominal, en el
tantes de fase aguda y Ziehl-Neelsen de esputo
resto de la exploración no se hallaron otros signos
con presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes
patológicos.
(BAAR).
En el hemograma se aprecia leucocitosis, ane-
mia (hemoglobina 8,8 g/dl) y tombocitosis (598.000
Figura 1: Radiografía de tórax. Múltiples infiltrados en ambos cam-
plaquetas); PCR 14,3 y VSG 105 mm/h. pos pulmonares superiores y en el lóbulo inferior izquierdo; bronco-
grama aéreo en el lóbulo superior derecho
En la radiografía de tórax se observan múltiples
infiltrados en ambos campos pulmonares superiores
y en el lóbulo inferior izquierdo, y broncograma aé-
reo en el lóbulo superior derecho (figura 1).
El Ziehl-Neelsen de esputo al ingreso es positivo;
posteriormente el cultivo del mismo es positivo para
Mycobacterium tuberculosis. Las serologías de VIH y
hepatitis son negativas.
A la vista de estos datos, se toman medidas de
aislamiento con el diagnóstico de tuberculosis bila-
teral y se inicia tratamiento específico.

En la TAC tóraco-abdominal se observan con-

densaciones pulmonares biapicales multicavita-
das con imágenes muy típicas de tuberculosis con

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En la radiografía de tórax se objetiva derrame La fuente de infección responsable del contagio

pleural masivo e infiltrados en el hemitórax dere- es casi exclusivamente el hombre enfermo. El me-
cho (figura 3). canismo de transmisión más importante, que cau-
sa la mayoría de los contagios, es la vía aérea: con-
A las 24 horas del ingreso sufre un cuadro de
tacto directo mediante la eliminación por la tos,
desorientación y desestabilización hemodinámi-
estornudos o espiración de microgotas respiratorias
ca que requiere soporte de ventilación mecánica,
en forma de aerosoles y cargadas de micobacte-
por lo que es ingresado en la Unidad de Cuidados
rias; estas partículas infecciosas permanecen en el
Intensivos con diagnóstico de shock séptico. El
aire y se produce el contagio cuando una persona
cuadro se complica con una trombosis venosa de
no infectada las inhala y llegan al espacio alveolar.
la subclavia yugular derecha.
La pobreza, el VIH, la resistencia a los fármacos
Días después, el paciente sufre una parada car- antituberculosos y los movimientos migratorios son
dio-respiratoria y finalmente fallece. las principales causas del resurgimiento global
de la tuberculosis. Los estudios con métodos para
De manera fortuita, durante el procedimiento de
identificación de cepas de M. tuberculosis, como el
intubación oro-traqueal se aprecia una masa ma-
RFLP (“restriction fragment length polymorphism”),
melonada en la base de la lengua, que es biop-
han demostrado que la mayoría de estos casos
siada. El informe anatomopatológico refiere la exis-
se debe a la reactivación de la infección latente
tencia de un carcinoma epidermoide infiltrante
y no a la transmisión entre personas; por tanto, la
bien diferenciado (figura 4).
detección y el tratamiento de la infección latente
entre la población inmigrante y de riesgo es una
COMENTARIO herramienta útil y un objetivo para el control de la
enfermedad1,3.
La tuberculosis, cuyo agente causal es el
Mycobacterium tuberculosis, es la infección El potencial de infectividad del enfermo depen-
de mayor prevalencia en el mundo. Según la de del grado de extensión de la enfermedad (las
Organización Mundial de la Salud, su incidencia formas cavitadas y laríngeas son las que presentan
se ha estabilizado o disminuido en la mayoría de mayor capacidad infectante), la intensidad y fre-
las regiones, aunque el número total de nuevos ca- cuencia de la tos, la quimioterapia antituberculosa
sos sigue aumentando lentamente debido al cre- (generalmente un paciente deja de ser contagio-
cimiento de la población. En 2010 se estimó en 128 so a las dos semanas de tratamiento) y las carac-
casos por 100.000 habitantes1. En España en 2011 la terísticas de la exposición (concentración de ba-
tasa de incidencia fue de 14,63 casos por 100.000 cilos en el ambiente, intensidad y duración de la
habitantes, 6,8 % inferior a la de 2010 2. exposición).

Figura 2: TAC tóraco-abdominal. Condensaciones pulmonares biapicales multicavitadas, diseminación broncógena y múltiples abscesos
pulmonare

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celiaca) o neoplasias malignas.

Tras la inhalación de M. tuberculosis pueden des-
encadenarse varias situaciones: El riesgo de padecer tuberculosis es mayor en
pacientes con neoplasias hematológicas y cán-
• Un inmediato aclaramiento del organismo. cer de cabeza y cuello. En una revisión de 25 años
de los pacientes con cáncer en Estados Unidos, la
• Desarrollo de una respuesta inmune específi-
tasa de tuberculosis en pacientes con neoplasias
ca (manifestada como reacción de hipersensibili-
hematológicas fue alrededor de 40 veces la tasa
dad por la prueba de Mantoux), con control de los
de la población general. Entre los pacientes con
bacilos en estado latente de por vida (90 % de los
cáncer de cabeza y cuello, la tasa fue de más de
casos).
100 casos por cada 100.000 personas 4. Hay que te-
ner en cuenta que estos estudios se realizaron en
• Desarrollo de tuberculosis primaria en 5 % de
áreas donde la prevalencia de la tuberculosis es
los casos o de enfermedad activa muchos años
relativamente baja.
después de la exposición (reactivación) en otro 5
%. Este riesgo de reactivación está muy relaciona-
Los pacientes con tumores sólidos distintos de
do con condiciones inmunosupresoras asociadas
cáncer de cabeza y cuello no tienen un mayor ries-
al huésped.
go de padecer tuberculosis: entre estos individuos
la tasa es similar a la de la población general.
Por parte del huésped, los factores que aumentan
el riesgo de padecer la enfermedad son: aumento La enfermedad tuberculosa se define por la pre-
de exposición a las personas infectadas (contac- sencia de síntomas y/o hallazgos en la exploración
tos familiares, comunidades cerradas, zonas endé- física del paciente, sugestivos de enfermedad ac-
micas, nivel socio-económico bajo), consumo de tiva y variables en función de la localización de la
drogas, tabaquismo o alcoholismo, malnutrición y enfermedad. La vía de diseminación del bacilo a
bajo peso, niveles séricos bajos de vitamina D (des- órganos o sistemas es hematógena o linfática. Las
censo de activación de los macrófagos), carencia localizaciones más frecuentes son pulmonar, pleu-
de hierro (factor de crecimiento de M. tuberculo- ral, ganglionar, miliar, meníngea, ósteo-articular,
sis), intervenciones quirúrgicas gástricas, existencia gastrointestinal, genitourinaria y otras en menor
de deficiencias inmunológicas, uso de glucocorti- proporción. En el momento del diagnóstico de en-
coides (al menos 15 mg/día de prednisona duran- fermedad extrapulmonar, el pulmón puede tam-
te al menos 1 mes), tratamiento con inhibidores de bién estar afectado.
TNF, pacientes trasplantados, edad (adultos jóve-
nes en los países en vías de desarrollo y mayores En la tuberculosis pulmonar primaria los sínto-
en los desarrollados), sexo (mayor en hombres), mas respiratorios más frecuentes son tos prolonga-
existencia de enfermedades sistémicas (silicosis, da de más de 1-2 semanas, fiebre, dolor torácico y
diabetes, enfermedad renal crónica, enfermedad hemoptisis; otros síntomas sistémicos habituales son
sudoración nocturna, astenia, anorexia y pérdida
de peso. En aproximadamente la mitad de los ca-
Figura 3: Radiografía de tórax. Derrame pleural masivo e infiltrados
en el hemitórax derecho sos con dolor torácico pleurítico se evidencia de-
rrame pleural.

En la reactivación tuberculosa pulmonar los sín-

tomas suelen ser más insidiosos; lo más habitual es
la presencia de tos, pérdida de peso, astenia, fie-
bre y sudoración nocturna. También se observan
dolor torácico, disnea y hemoptisis (tabla 1)5.

La intradermorreacción de Mantoux es un mé-

todo básico para la detección de la infección tu-
berculosa latente, pero carece de sensibilidad y
especificidad suficientes para el diagnóstico de
la enfermedad: una prueba negativa nunca pue-
de descartar de manera definitiva la enfermedad
activa. Su realización está indicada en personas

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con sospecha clínica de enfermedad tuberculosa, Ziehl-Neelsen) y cultivo. Se deben recoger en un si-
convivientes y contactos de pacientes con enfer- tio aislado y bien ventilado y enviar el mismo día de
medad tuberculosa pulmonar o laríngea, existen- la recogida para su procesamiento. Si no hay tos
cia de lesiones radiológicas sugestivas de tubercu- o es improductiva, se puede inducir con nebuliza-
losis antigua que no fueron tratados con pautas de ción de suero salino hipertónico (al menos 15 minu-
reconocida eficacia, pacientes con infección por tos). Si no es posible obtener esputo, se debe valo-
VIH, existencia de factores de riesgo de progresión rar con broncoscopia o aspirado gástrico.
a enfermedad y personas con riesgo social proce-
dentes de áreas con incidencia elevada. Otras pruebas más complejas son el quantiferon
(cuantificación de la respuesta inmune), las técni-
Las anomalías en las radiografías de tórax pue- cas moleculares basadas en la amplificación de
den ser sugestivas pero nunca son diagnósticas de fragmentos de ADN de M. tuberculosis, el diag-
tuberculosis. En la tuberculosis pulmonar primaria nóstico anatomopatológico y la TAC (más sensible
lo más habitual es la presencia de linfadenopatía para lesiones pequeñas en el vértice del pulmón).
hiliar; pueden existir también derrame pleural o in-
filtrados pulmonares. En la reactivación se afectan Los objetivos principales del tratamiento son la
principalmente los segmentos apicales-posteriores erradicación de M. tuberculosis y prevenir el desa-
de los lóbulos superiores, seguidos en frecuencia rrollo de resistencia a los medicamentos y la recaí-
por el segmento superior de los lóbulos inferiores y da de la infección. La terapia recomendada dura
el segmento anterior de los lóbulos superiores. seis meses, con una fase inicial de dos meses de
Para el estudio microbiológico se han de obtener isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol
al menos tres esputos seriados de buena calidad (este último puede sustituirse por estreptomicina o
(primer esputo de la mañana de tres días conse- se puede prescindir de él si hay baciloscopias ne-
cutivos) para baciloscopia (demostración de BAAR gativas, ausencia de enfermedad pulmonar ex-
en preparaciones teñidas mediante la técnica de tensa o de formas de enfermedad extrapulmonar

Tabla 1: Síntomas y signos de la tuberculosis pulmonar primaria y postprimaria

Tuberculosis postprima-
Tuberculosis pri-
ria (reactivación tuberculosa
maria pulmonar
pulmonar)
Síntomas
Tos y expectoración - +++
Astenia + ++
Pérdida de peso + ++
Sudoración nocturna - ++
Hemoptisis - +
Dolor torácico + +
Signos
Fiebre ++ ++
Semiología de condensación - +
Prueba de Mantoux +++ +++
Radiografía de tórax
Afectación apical - +++
Cavitación - +++
Afectación de bases pulmonares ++ -
Ensanchamiento de hilios pulmonares ++ -
+++/++/+/-: gradación de frecuencia, de común (> 50 %) a casos aislados.
Origen: Adaptado de: Brandli O. The clinical presentation of tuberculosis. Respiration
1998;65:97-105.

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graves, infección de VIH o se trata de un territorio 6 meses, excepto en personas infectadas por VIH y
con una tasa de resistencia a la isoniazida inferior a en portadores de lesiones fibróticas, en los que se
4 %) y otra de continuación con isoniazida y rifam- debe prolongar a 9 meses. En caso de resistencia
picina durante cuatro meses; puede ampliarse a 7 conocida a isoniazida se debe optar por rifampici-
meses si existe tuberculosis pulmonar cavitada, cul- na durante 4 meses.
tivo de esputo positivo después de los dos meses de
la fase inicial del tratamiento o cuando no se pue-
de utilizar pirazinamida.

Deben recogerse muestras de esputo para baci-

loscopia y cultivos al inicio y a la finalización de la
fase inicial, porque ayudarán a identificar a los pa-
cientes con mayor riesgo de recaída.
El tratamiento requiere una vigilancia estrecha
de los efectos adversos de los fármacos, incluyen-
do la monitorización de enzimas hepáticas, bilirru-
bina, fosfatasa alcalina, creatinina sérica, ácido
úrico y hemograma completo.

La recaída es la aparición de dos cultivos positi-

vos en dos exámenes separados en cualquier mo-
mento después del alta. Si ocurre en un paciente
con tratamiento correcto previo, debe ser valo-
rado por personal experto.

El fracaso terapéutico puede considerarse por

persistencia de cultivos positivos desde el prime-
ro al cuarto mes de tratamiento, o por dos cultivos
BIBLIOGRAFIA
positivos en dos meses consecutivos después de un
1. The WHO Global tuberculosis control report.
periodo de negativización de al menos dos meses6.
http://bit.ly/rlO0ti. (accessed on january 16, 2012).

La quimioprofilaxis primaria es un tratamiento 2. Rodríguez E, Villarrubia S, Díaz O, Hernández G,

preventivo en personas no infectadas, con prue- Tello O. Situación de la tuberculosis en España,
ba de Mantoux negativa pero con contacto íntimo 2011. Casos de tuberculosis declarados a la Red
con el enfermo. Se suele utilizar isoniazida duran- Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Bol
te 8-10 semanas. Al finalizar se realiza una nueva Epidemiol Semanal 2012;20):35-6.
prueba de Mantoux: si es negativa se puede sus-
pender el tratamiento; si es positiva, y después de 3. Ospina JE, Orcau A, Millet JP, Sánchez F, Martí
descartar la enfermedad, se continúa hasta com- Casals M, Caylà JA. Community health workers
pletar ciclo. improve contact tracing among immigrants with
tuberculosis in Barcelona. BMC Public Health
La quimioprofilaxis secundaria consiste en el tra-
2012;12:158. doi: 10.1186/1471-2458-12-158.
tamiento preventivo de las personas con infección
por M. tuberculosis. Su objetivo es evitar la progre-
4. Kamboj M, Sepkowitz KA. The risk of tuberculosis in
sión de la infección a enfermedad. Está indicada
patients with cancer. Clin Infect Dis 2006;42:1592.
en personas infectadas con riesgo de desarrollar la
enfermedad (contactos próximos de pacientes ba- 5. Brandli O. The clinical presentation of tuberculo-
cilíferos, estados de inmunosupresión y/u otras en- sis. Respiration 1998;65:97-105.
fermedades, portadores de lesiones fibróticas en
la radiografía de tórax compatibles con tuberculo- 6. Vidal R, Rey R, Espinar A, De March P, Melero C,

sis, conversores recientes de la prueba de Mantoux Pina JM, Saurent J. Normativas Separ. Tratamiento

(últimos dos años) e inmigrantes recientes proce- y retratamiento de la Tuberculosis. Arch

dentes de países de alta endemia. En los adultos Bronconeumol 1996;32:463-74.

el tratamiento de elección es la isoniazida durante

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