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    FORMULARIO DE SALUD

    Salo&Gaash

    Datos del colaborador


    Nombre Completo
    Fecha de nacimiento
    Fecha de Registro ( de este formulario)
    Depártamento ( vacante postulada)
    Puesto
    Genero

    Informacion General de Salud ( marque solo los campos que aplique)


    ¿Tiene alguna condición médica crónica?SI ( ) NO ( )
    Si la respuesta es si, especi _____________________________________________________________________
    ¿Toma algún medicamento regularmenteSI ( ) NO ( )
    Si la respuesta es si, especi _____________________________________________________________________
    ¿Tiene alguna alergia? SI ( ) NO ( )
    Si la respuesta es si, especi _____________________________________________________________________
    ¿Ha sido hospitalizado en el último año? SI ( ) NO ( )
    Si la respuesta es si, especi _____________________________________________________________________
    ¿Tiene alguna capacidad diferente o requiere ayuda para desplazar SI ( ) NO ( )
    Si la respuesta es si, especi _____________________________________________________________________
    ¿Toma algún medicamento regularmenteSI ( ) NO ( )
    Si la respuesta es si, especi _____________________________________________________________________
    ¿Tiene alguna condición que le impida cargar peso? SI ( ) NO ( )
    Si la respuesta es si, especi _____________________________________________________________________
    ¿Tiene alguna condición que le impida estar sentado o de pie por periodos largos?SI ( ) NO ( )
    Si la respuesta es si, especi _____________________________________________________________________
    ¿Se encuentra usted embarazada en este momento? SI ( ) NO ( )
    Si la respuesta es si, especifique periodo de gestacion ___________________________________

    Evaluacion General de Salud Fisica ( marque solo los campos que aplique)
    ¿Ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o condiciones?
    ( ) Hipertension ( ) Otros ( especifique)______________________________________
    ( ) Diabetes
    ( ) Asma
    ( ) Enfermedad Cardiovascu
    ( ) Alergias Graves
    ( ) Epilepsia

    Estado General de Salud Actual ( marque solo los campos que aplique)
    ¿Cómo calificaría su estado general de salud?
    ( ) Excelente
    ( ) Bueno
    ( ) Regular
    ( ) Malo
    ¿Realiza algún tipo de actividad física regularmente? SI ( ) NO ( )
    Si la respuesta es si, especi _____________________________________________________________________

    Evaluacion de Salud Mental ( marque solo los campos que aplique)


    ¿Ha experimentado alguna de las siguientes condiciones?
    ( ) Estres Excesivo
    ( ) Ansiedad
    ( ) Depresion
    ( ) Trastornos del sueño
    ( ) Otros ( especifique)______________________________________
    ¿Ha buscado o recibido tratamiento para alguna condición de salud mental? SI ( ) NO ( )
    ¿Cómo calificaría su estado de salud mental actual?
    ( ) Excelente
    ( ) Bueno
    ( ) Regular
    ( ) Malo
    ¿Tiene alguna condición de salud mental que debamos tener en cuenta para su bienestar en el trabajo?
    SI ( ) NO ( )
    Si la respuesta es si, especi _____________________________________________________________________
    ¿Tiene algún comentario adicional sobre su salud mental?
    _________________________________________________________________________________

    Declaracion del Colaborador:


    Yo,
    _______________________________________________________________
    manifiesto que la informacion proporcionada en este cuestionario s veridica y
    completa , entiendo que cualquier omision o falsedad e la informacion puede
    ser causal de baja imediata y que la empresa se deslinda de cualquier
    consecuencia a mi salud derivada de la omisiom o falsedad delos datos aqui
    proporcionados

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