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    Ficha de Salud AVT y CQT

    Cargado por

    Alexandra Gomez Quispe
    Este documento es una ficha de salud que recopila información personal como el nombre, organismo de salud y plan médico de un individuo. Además, incluye detalles sobre enfermedades previas, condiciones médicas como problemas cardíacos, diabetes o alergias, cirugías, hospitalizaciones y tipo de sangre. El propósito es proporcionar una visión completa del historial médico de la persona para facilitar su atención en caso de emergencia.

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    Ficha de Salud AVT y CQT

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    Alexandra Gomez Quispe
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    Este documento es una ficha de salud que recopila información personal como el nombre, organismo de salud y plan médico de un individuo. Además, incluye detalles sobre enfermedades previas, condiciones médicas como problemas cardíacos, diabetes o alergias, cirugías, hospitalizaciones y tipo de sangre. El propósito es proporcionar una visión completa del historial médico de la persona para facilitar su atención en caso de emergencia.

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    Ficha de Salud

    Nombre: ______________________________________________________________
    Organismo Nacional de Salud: ____________
    Plan de Salud: __________________________________________________________

    Cuales enfermedades ya tuve:


    ( ) Varicela ( ) Meningitis ( )Hepatitis ( ) Dengue
    ( ) Neumonía ( ) Malaria ( )Fiebre amarilla ( ) H1N1
    ( ) Cólera ( ) Rubéola ( ) Sarampión ( ) Tétanos
    ( ) Viruela ( ) Tosferina ( ) Difteria ( ) Paperas
    ( ) Rinitis ( ) Bronquitis

    Tiene problemas cardíacos: ( ) Sí ( ) No


    Si su respuesta es sí, cuáles remedios utiliza: _________________________________________
    Es diabético: ( ) Sí ( ) No
    Si su respuesta es sí, cuáles remedios utiliza: _________________________________________
    Tiene problemas renales: ( ) Sí ( ) No
    Si su respuesta es sí, cuáles remedios utiliza: _________________________________________
    Tiene problemas psicológicos: ( ) Sí ( ) No
    Si su respuesta es sí, cuáles remedios utiliza: _________________________________________
    Tiene otros problemas de salud: ( ) Sí ( ) No
    Si su respuesta es sí, cuáles remedios utiliza: _________________________________________
    Utiliza otros medicamentos: ( ) Sí ( ) No
    Si su respuesta es sí, cuáles remedios utiliza: ________________________________________
    Ha tenido algún problema de salud reciente: ( ) Sí ( ) No
    Si su respuesta es sí, cuáles remedios utiliza: ________________________________________
    Ha utilizado algún medicamento recientemente: ( ) Sí ( ) No
    Si su respuesta es sí, cuáles remedios utilizo:________________________________________
    Tiene alergias: ( ) Sí ( ) No
    Si su respuesta es sí, cuáles remedios utiliza: ________________________________________
    Algún tipo reciente de lesiones graves: ( ) Sí ( ) No
    Si su respuesta es sí, cuáles remedios utiliza: ________________________________________
    Algún tipo reciente de fractura: ( ) Sí ( ) No
    Si su respuesta es sí, cuánto tiempo ha estado inmovilizado:____________________________
    Pasó por cirugías: ( ) Sí ( ) No
    Si su respuesta es sí, ¿Cuáles?: ____________________________________________________
    Motivo de hospitalización en los últimos cinco años: _________________________________

    Tipo de sangre: ( ) A ()B ()O ( ) AB Factor RH: ( ) Negativo ( ) Positivo

    Me responsabilizo por todas las informaciones de esta Ficha Médica, y garantizo que
    ninguna otra información fue omitida, que puede venir a la perjudicar el miembro y el Club,
    en caso de una Atención Médica de emergencia

    ______________________________________
    Firma del Padre, Madre o responsable
    DNI: _________________

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