2012 Cancer Colorrectal DX y TX

Revista Venezolana de Oncología
ISSN: 0798-0582
inledo74@gmail.com
Sociedad Venezolana de Oncología
Venezuela
Parra, Jesús F; Mata, José F; Gotera, Gustavo; Gil, Armando; Uzcategui, Nery; Ruiz,
Ángela; Rennola, Antonieta; Ruiz, Andrés; Díaz, Dilia; López, Carmen; Manzo, Aisa;
Salazar, Anaida; Gori, Hugo; La Cruz, María Alejandra; Nass, Ingrid; Medina, Yvonne;
Montenegro, Juan Eloy; Ott, Sara; Fuentes, María Belén; Coutinho, María Teresa;
Arbona, Esther; Rodríguez, Juan José; Dos Ramos, Urmila; Roizental, Moisés; Carreta,
Mauro; Lion, Lorena; Montañéz, Angela; Velasco, María Belén; Márquez, Ralyma;
Velásquez, Jesús; Matheus, Daniel; Melet, Argelia
Consenso Nacional Cáncer Colorrectal Diagnóstico y Tratamiento
Revista Venezolana de Oncología, vol. 24, núm. 2, abril-junio, 2012, pp. 160-189
Sociedad Venezolana de Oncología
Caracas, Venezuela
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=375634872006
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160 Consenso Nacional cáncer colorrectal
De interés en oncología Rev Venez Oncol 2012;24(2):160-189
CONSENSO NACIONAL CÁNCER COLORRECTAL DIAGNÓSTICO

Y TRATAMIENTO
JESÚS F PARRA, JOSÉ F MATA, GUSTAVO GOTERA, ARMANDO GIL, NERY UZCATEGUI, ÁNGELA
RUIZ, ANTONIETA RENNOLA, ANDRÉS RUIZ, DILIA DÍAZ, CARMEN LÓPEZ, AISA MANZO,
ANAIDA SALAZAR, HUGO GORI, MARÍAALEJANDRA LA CRUZ, INGRID NASS, YVONNE MEDINA,
JUAN ELOY MONTENEGRO, SARA OTT, MARÍA BELÉN FUENTES, MARÍA TERESA COUTINHO,
ESTHER ARBONA, JUAN JOSÉ RODRÍGUEZ, URMILA DOS RAMOS, MOISÉS ROIZENTAL,
MAURO CARRETA, LORENA LION, ANGELA MONTAÑÉZ, MARÍA BELÉN VELASCO, RALYMA
MÁRQUEZ, JESÚS VELÁSQUEZ, DANIEL MATHEUS, ARGELIA MELET
INTRODUCCIÓN
L
a frecuencia del cáncer colorrectal ha linfático y su comportamiento biológico, entre
tenido un incremento progresivo y otras, que lo hacen diferente, por lo que requiere
sostenido en los países desarrollados un manejo diagnóstico y terapéutico distinto.
o industrializados y constituye En las últimas décadas, se han ido incorporando
actualmente la tercera causa de nuevas herramientas para el diagnóstico más
cáncer en el mundo. Es responsable preciso de la enfermedad lo que permite esquemas
de una incidencia de aproximadamente 945 000 terapéuticos más individualizados y se ha hecho
de casos nuevos al año y 492 000 muertes /año más relevante el manejo multidisciplinario con
en todo el mundo, causando 8 % de todas las tendencias al tratamiento quirúrgico de entrada
muertes por cáncer, con frecuencia similar en para los tumores del colon resecables, seguido de
ambos sexos. Según el Anuario de Mortalidad tratamiento adyuvante cuando esté indicado y; en
del MPPS, para el año 2008, fallecieron en el caso del recto, la cirugía solo en etapas iniciales
Venezuela 112 hombres y 129 mujeres por esta y el tratamiento combinado de quimioterapia y
causa, ocupando el sexto lugar en ambos sexos. radioterapia seguido de cirugía en etapas más
Aun cuando el cáncer de recto comparte avanzadas.
aspectos en común con el cáncer de colon y en La Sociedad Venezolana de Oncología, una
la mayoría de las publicaciones se describen vez más, se ha propuesto hacer una reunión
en conjunto como cáncer colorrectal, el cáncer de consenso, en esta oportunidad para el
de recto tiene características muy particulares, diagnóstico y tratamiento del cáncer de colon
como son su localización anatómica, el hecho y recto, con la participación de patólogos,
de ser parcialmente extra peritoneal, su drenaje gastroenterólogos, cirujanos, radioterapeutas,
oncólogos médicos, paliativistas y psiquiatras,
Recibido:10/02/2012 Revisado:12/03/2012 entre otros especialistas, con la finalidad de
Aceptado para publicación:22/03/2012 establecer pautas de diagnóstico y tratamiento,
Correspondencia: Sociedad Venezolana de Oncología.
Av. José María Vargas, Torre del Colegio, Urb. tomando en cuenta las publicaciones con
Santa Fe Norte. Piso 2. Of. C2. Tel:+582129798635. suficientes niveles de evidencia, la experiencia de
Fax:+582129764941. Email:svoncologia@gmail.com. los principales centros de atención del paciente
con cáncer colorrectal y la de distintos expertos,
160 Vol. 24, Nº 2, junio 2012

Jesús Parra y col. 161
que además sirvan de base para realizar estudios b. Determinar la distancia de los márgenes y
interinstitucionales y de aplicación práctica, tanto bordes con respecto a la localización de la
para especialistas como residentes en formación. neoplasia.
c. Verificar si existen lesiones tipo pólipo, las
cuales pueden ser únicas o solitarias o si se
DIAGNÓSTICO BIOLOGÍA MOLE-
trata de un caso de poliposis múltiple con
CULAR ANATOMÍA PATOLÓGICA
adenocarcinoma adyacente.
CLASIFICACIÓN
CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS
TIPO DE ESPÉCIMEN Y MANEJO
Es importante consignar en el informe a. Determinar configuración de la neoplasia:

anatomopatológico el tipo de biopsia enviada. De exofítica, excavada o ulcerada o combinaciones
forma convencional en la literatura se distinguen de las mismas.
dos tipos: b. Presencia de lesiones satélites cercanas, medir
Biopsia por escisión (polipectomía): para la distancia de las mismas en relación a la
este tipo de espécimen se debe consignar en el lesión principal.
informe: a. Ubicación de la lesión, b. Tamaño: c. Examinar la mucosa no tumoral para observar
en este tópico es importante referir si la lesión si tiene características de enfermedad
tiene dimensiones entre 2 cm a 3 cm y que se debe inflamatoria intestinal asociada.
incluir completa, c. Configuración de la lesión d. Profundidad de invasión del tumor dentro de
(sésil o pediculada), d. Integridad del espécimen: la pared medida en milímetros en relación al
si viene fragmentado se debe consignar el número espesor total del intestino y determinar si la
de muestras enviadas o si el espécimen está de serosa o sub-serosa macroscópicamente se
forma íntegra, informar si la lesión se observa observan comprometidas o si hay perforación
con pedículo o tallo macroscópicamente. transmural del tejido.
Pieza quirúrgica: una de las consideraciones e. Referir el porcentaje de compromiso
principales del manejo de las piezas quirúrgicas circunferencial de la neoplasia, especialmente
es la adecuada fijación en formol al 10 % en los especímenes de recto.
inmediatamente después de su obtención porque f. Presencia de tejido mesentérico adyacente
la mayoría tienen dimensiones mayores de 15 cm con medición del mismo.
y deben venir en envases donde el fijador ocupe
g. En resecciones meso rectales o de recto
20 veces el volumen del tamaño del espécimen.
bajo: se debe determinar otros parámetros
El mismo debe tener una fijación ideal de 48 h,
que incluyen: dejar el intestino intacto para
mínima de 24 h. Debe consignarse si la pieza
evaluar la calidad de escisión del meso-recto
viene sin abrir o si está abierta por el borde anti-
y margen circunferencial y no afectar los
mesentérico y si posee o no referencias de los
contornos de la pieza, los cuales se clasifican
bordes con hilos de sutura.
en tres categorías:
Completas: meso-recto intacto y de superficie
DIMENSIONES DEL ESPÉCIMEN lisa sin defectos, y debe incluir grasa peri-
rectal de 2 cm a 3 cm de espesor que no tenga
a. Medición de la pieza en su dimensión mayor forma “cónica” y si hubiesen defectos en la
en cm. pared que no deben llegar a los 5 mm con un
Rev Venez Oncol

margen circunferencial liso y regular después porque una metástasis a nivel de estos últimos
de que la pieza se ha fijado y seccionado debe ser clasificada como pM1.
transversalmente.
Casi completas: moderada cantidad de meso- CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
recto levemente irregular, forma de “cono”
y margen circunferencial de contornos
levemente irregulares. La clasificación de la Organización Mundial
de la Salud (WHO, de sus siglas en inglés),
Incompletas: superficie del meso-recto de
del año 2010 es actualmente aceptada y usada
contornos completamente irregulares,
mundialmente.
defectos o hendiduras en la pared mayores
a 5 mm y muscular propia visible con Clasifica a las neoplasias epiteliales de colon
margen circunferencial irregular o de bordes y recto en
imprecisos. - Adenocarcinoma
Según la determinación en una de estas - Carcinoma medular
categorías, se debe marcar la pieza con tinta - Adenocarcinoma mucinoso (Coloide: > 50 %
de cualquier marca comercial y documentarla del tumor)
con fotografías en forma seriada para - Carcinoma con células en anillo de sello (> 50
marcar la zona donde se observa el margen % del tumor)
circunferencial comprometido o con mayor
- Carcinoma de células escamosas (Epidermoide)
infiltración a fin de compararla con su
equivalente histológico. - Carcinoma adenoescamoso
h. Secciones del tumor: el Colegio Americano - Carcinoma de células pequeñas (Small cell,
de Patólogos recomienda realizar por lo carcinoma-oat cell)
menos 3 bloques del tumor primario, pero lo - Carcinoma indiferenciado
óptimo serían 5 bloques (la probabilidad de - Otros (por ejemplo: carcinoma papilar)
hallar invasión angio-linfática en la periferia Los carcinomas con mal pronóstico son:
tumoral con 5 tacos es del 96 %, mientras que carcinoma de células pequeñas, carcinoma con
con 2 bloques es solo del 56 %). Los bordes células en anillo de sello y los adenocarcinoma
del tumor deben ser marcados con tinta e mucinosos localizados en recto-sigmoides en
incluidos por separado. pacientes menores de 45 años.
i. Ganglios linfáticos: se recomienda la Los carcinomas con buen pronóstico son:
evaluación de por lo menos 12 a 15 ganglios carcinoma medular y adenocarcinoma mucinoso
linfáticos regionales. Los ganglios deben con inestabilidad micro-satelital (MSI).
seccionarse por la mitad siguiendo el eje
longitudinal. Deben incluirse las dos hemi-
secciones o el ganglio en su totalidad para el GRADO TUMORAL
estudio histopatológico, en especial cuando
son macroscópicamente negativos. Pueden Tradicionalmente se recomienda gradar los
utilizarse métodos de clarificación para tumores de la siguiente manera
localizar los ganglios (su uso es opcional Grado 1: bien diferenciado.
cuando no se encuentra la cantidad mínima
de ganglios linfáticos regionales, de 12 a 15. Grado 2: moderadamente diferenciado.
Los ganglios regionales deben ser incluidos Grado 3: poco diferenciado.
por separado de los alejados del sitio tumoral, Grado 4: indiferenciado.
Vol. 24, Nº 2, junio 2012

El Colegio Americano de Patólogos pequeñas y carcinoma con células en anillo de sello.

recomienda dividir solo en dos grupos debido a Grado histológico: bien, moderado, poco e
que aportan valor pronóstico, son relativamente indiferenciado o los dos grados del AJJC.
simples de graduar y son reproducibles:
Compromiso de la pared (especificar
- Bajo grado: bien diferenciados y claramente hasta donde infiltra el tumor medido
moderadamente diferenciados (Grado 1 y 2) en mm). Infiltración vascular y peri neural,
- Alto grado: poco diferenciados e especificando la ubicación intra o extramural.
indiferenciados (Grado 3 y 4) Obstrucción o infiltración hacia órganos vecinos.
Se recomienda el uso de la terminología Presencia o no de perforación. Ganglios
carcinoma intra-epitelial (incluye in situ e linfáticos.
intramucoso). El pTis incluye tanto a la presencia En el examen microscópico debe consignarse:
de células neoplásicas malignas confinadas a la Medida de la metástasis
membrana basal de las glándulas como a aquellas
Invasión de linfáticos aferentes
que invaden la lámina propia (este patrón es
denominado intramucoso). Invasión de la cápsula
La mucosa colónica es biológicamente única Invasión del tejido adiposo peri ganglionar
y no contiene vasos linfáticos, por lo tanto no (si existieran).
se producen metástasis en ganglios linfáticos Todo nódulo neoplásico extra parietal con
cuando solo está comprometida la capa mucosa. límites circunscritos de cualquier medida debe
ser considerado como un ganglio positivo y debe
incluirse en la categoría pN.
FACTORES PRONÓSTICOS
Micrometástasis se define como grupos de
células tumorales menores de 2 mm en un ganglio
Según el Colegio Americano de Patólogos, linfático. Focos histológicos de tumor detectados
los factores pronósticos que deben incluirse en con técnicas de rutina con hematoxilina y eosina
el informe anatomopatológico son: que midan menos de 2 mm y más de 0,2 mm
Localización del tumor: según las regiones deben categorizarse como pN1. Las células
anatómicas conocidas en la literatura tumorales aisladas o pequeños grupos tumorales
Colon derecho: subdividido en: menores de 0,2 mm se categorizan como pN0
(son detectados en ganglios centinelas con
a. Ciego: de localización peritoneal y mide 6
técnicas de inmunohistoquímica o PCR y su
cm x 9 cm.
significado pronóstico es aún desconocido).
b. Colon ascendente: de localización retro- No se recomienda el uso de rutina de técnicas
peritoneal, mide 15 cm a 20 cm de longitud. de inmunohistoquímica con citoqueratinas o
Colon transverso. antígenos tumorales asociados (CEA) para
Colon izquierdo o descendente: de localización diagnóstico de células tumorales aisladas. No
retro-peritoneal, mide 10 cm a 15 cm. se recomienda el uso de rutina de PCR para
Colon sigmoides: se origina en el meso- identificar células neoplásicas.
sigmoides y termina en el recto. Ganglios linfáticos del polo vascular
Presencia de tumor sincrónico. detectados en colon derecho deben ser
consignados en el informe de biopsia.
Tamaño tumoral.
Invasión venosa: factor pronóstico adverso
Tipo histológico
Invasión linfática: factor pronóstico adverso
Pronóstico adverso: carcinoma de células
Rev Venez Oncol

Configuración del borde tumoral: ESTUDIO INMUNOHISTOQUÍMICO DEL

Patrón infiltrativo o irregular es indicador ADENOCARCINOMA DE COLON Y ROL
de peor pronóstico, se asocia a infiltración peri DEL K-RAS
neural y puede predecir metástasis hepáticas. El examen histológico de rutina de los
Patrón de crecimiento expansivo (crecimiento especímenes de adenocarcinoma colorrectal
por empuje). “Budding” o desdiferenciación usualmente no requiere de estudios de
focal en las zonas periféricas del tumor: predice inmunohistoquímica porque su apariencia
metástasis ganglionares o riesgo de recurrencia en morfológica permite identificar su origen
cánceres rectales T1 o T2 luego de una resección y grado de diferenciación. Los estudios de
local trans-anal. inmunohistoquímica se utilizan actualmente para
Infiltrado linfocitario peri tumoral: sería un la caracterización de subtipos poco frecuentes
indicador pronóstico favorable. como por ejemplo el carcinoma de células
pequeñas (diferenciación neuroendocrina) o con
Linfocitos intra-tumorales (TILs): se asocian patrón sarcomatoide (carcinosarcoma) o para la
en cánceres colorrectales con inestabilidad micro investigación de adenocarcinoma metastásico
satelital y son indicadores pronósticos favorables para establecer el sitio correcto de origen como
especialmente cuando hay 4 por cada campo de por ejemplo: adenocarcinoma mucinoso de
alto poder. ovario vs., colon. El panel de anticuerpos que
Tumor residual: el tumor remanente posterior clásicamente se ha utilizado incluyen en primer
a un tratamiento (radioterapia, quimioterapia o lugar al antígeno carcinoembrionario (CEA), el
tratamiento combinado) es categorizado con la cual se expresa en la mayoría de estas neoplasias,
letra”Y” que significa estatus del tumor posterior siendo sensible pero poco específico porque
al tratamiento. varios tumores de origen no colónico pueden ser
- El tumor remanente posterior a una resección positivos, por lo tanto el uso de CEA también
quirúrgica primaria (margen proximal, distal o requiere de otros anticuerpos que apoyen el
circunferencial comprometidos por tumor en el origen en colon, estos incluyen a la citoqueratina
examen microscópico) se categoriza como “R”: 20 (CK20), con una frecuencia del 85 % - 100
- pRX: presencia de tumor residual no puede %. Más recientemente se han añadido otros
demostrarse histológicamente. anticuerpos con mayor especificidad tales como
la villina, el CDX2 y el MUC2. La villina es
- pR0: ausencia de tumor residual microscópico.
una proteína que identifica la diferenciación
- pR1: tumor residual microscópico. intestinal en un 95 % sin embargo, otros tipos
- pR2: tumor residual macroscópico. de tumores como los adenocarcinoma de pulmón
Márgenes de resección medidos en mm en pueden ser positivos. El factor de transcripción
relación a los bordes y consignar el margen CDX2 se expresa en el epitelio de las criptas
más cercano al borde de resección. Margen de de Lieberkhun tanto de tejidos no neoplásicos
resección circunferencial (recto bajo): como neoplásicos en un 90 %. Las excepciones
En forma aislada es el mejor factor predictivo de adenocarcinoma de colon que pueden ser
de recurrencia negativos son los denominados adenocarcinoma
de tipo medular, una variante reciente descrita por
Tumor localizado de 0 mm -1 mm de la
la WHO poco frecuente y descrito en la literatura.
superficie no peritoneal más cercana
Los adenocarcinoma poco diferenciados pueden
Buen margen debe ser de 2 mm. expresar este anticuerpo monoclonal solo en un
50 % de los casos. El MUC2 de forma similar
también se ha descrito como un marcador

específico para este tipo de neoplasias pero de con un peso de 21 Kd, se localizan en la membrana
uso poco frecuente. plasmática y participan en la vía de transducción
Por lo tanto, cuando se desea enfocar el estudio de señales y diferenciación celular. La mutación
inmunohistoquímico de un adenocarcinoma de este gen es el evento genético más común de
colorrectal, se debería en primer lugar una la carcinogénesis humana. Más de 90 % de las
adecuada fijación de la pieza en formol mutaciones se han encontrado en el codón 12 y
preferiblemente con solución de buffer, este con menor frecuencia en los codones 13 y 61.
paso es indispensable si se desea realizar Su expresión en los adenocarcinoma de colon
el estudio debido a que se pueden perder está relacionada con el receptor de factor de
la expresión de epítopes de membrana y la crecimiento epidérmico (EGFR, por sus siglas
técnica puede arrojar resultados de tipo falsos en inglés) el cual es expresado por la inmensa
negativos. En segundo lugar, el grado de mayoría de los cánceres de colon y es importante
diferenciación de la neoplasia establece el panel para la transducción de señales de crecimiento
de anticuerpos a utilizar, especialmente cuando y proliferación celular. La activación de esta
la misma es poco diferenciada o si se trata de vía está implicada en la progresión tumoral, en
un subtipo infrecuente, como ya se mencionó tanto que su antagonismo a demostrar efecto
anteriormente. Luego se deben acompañar de antitumoral en cáncer de colon, entre otros.
otros anticuerpos monoclonales, orientado por El K-ras es un componente corriente abajo
el examen histopatológico cuando se sospecha de la vía del EGFR. La activación del K-ras
de adenocarcinoma metastásico de origen no causa proliferación celular. El K-ras mutado
colónico, tales como páncreas, estómago, vías (mK-ras) está activado causando proliferación
biliares o de primarios del aparato genital. celular independiente de la activación corriente
arriba del EGFR. Por lo tanto, las drogas que
antagonizan el EGFR como el cetuximab y
PAPEL DEL K-ras EN EL ADENO- el panitumomab no detienen la proliferación
CARCINOMA DE COLON celular en la neoplasia con mK-ras. El mK-ras
La biología molecular del cáncer colorrectal se encuentra en aproximadamente el 40 % de los
(CCR) abarca una amplísima variedad de aspectos cánceres colorrectales y es un evento temprano
que van desde la conocida teoría de las etapas en la historia natural de la enfermedad. De
múltiples del desarrollo del tumor y los síndromes tal manera que puede ser evaluado en tumor
hereditarios hasta la aplicación al tratamiento primario, con un test simple en el tejido en los
de determinantes moleculares de sensibilidad bloques de parafina. En el 2008 se estableció en
y resistencia a citostáticos, pero donde mayor estudios clínicos que los pacientes que exhiben
importancia alcanza la biología molecular del mK-ras no responden a terapia dirigida contra
carcinoma colorrectal en el momento actual el EGFR.
es en su aportación al pronóstico y tratamiento Los pacientes con mK-ras exhiben una
de los pacientes. Genes tan importantes como supervivencia menor. Así que el mK-ras es
el oncogén K-ras proporcionan información pronóstico, además de predictivo de metástasis.
pronóstica sobre la agresividad y capacidad de El análisis mutacional del oncogen K-ras se ha
recaída y metástasis. establecido como un biomarcador predictivo
El oncogén K-ras pertenece a la familia de en cáncer de colon metastásico. En múltiples
genes ras (H-ras, N-ras y K-ras). Se ubica sobre ensayos clínicos prospectivos se han demostrado
el cromosoma 12p12 y tiene aproximadamente 45 que los carcinomas de colon con genotipo “wild
Kb en extensión. Las proteínas codificadas por type” o tipo “salvaje” o no mutado para K-ras
estos genes adoptan una conformación estructural son los únicos que responden a tratamientos anti-
Rev Venez Oncol

EGFR. Es por ello que el análisis es prioritario, 2. No se recomienda la pesquisa rutinaria de CCR
debiendo realizarse la tipificación molecular de en adultos de 76 a 85 años. Podrían existir
K-ras previo al tratamiento. En este aspecto, consideraciones especiales que lo justificaran
la importancia del estudio anatomopatológico en un paciente individual, quedando a criterio
de la pieza es relevante, a partir de la misma se médico.
obtienen las muestras, y estas deben ser escogidas 3. No se recomienda la pesquisa en adultos
de zonas del tumor sin necrosis, ni hemorragia y mayores de 85 años.
de áreas donde la diferenciación de la neoplasia
sea representativa.
COLONOSCOPIA CONVENCIONAL (CC)
EVALUACIÓN ENDOSCÓPICA INDICA-

CIONES Y PESQUISA Cada 10 años con preparación óptima (se
ha descrito omisión de lesiones por mala
preparación). La sensibilidad de la colonoscopia
Evaluación y seguimiento a nivel de los para detectar adenomas > 10 mm es del 98 %,
posgrados sobre técnicas endoscópicas (Cursos y para los de tamaño > 5 mm del 97 %. Para
de formación continua). su implementación como método de pesquisa
Realización de colonoscopia total como debe asegurarse su disponibilidad y la calidad
método primario de evaluación diagnóstica, en del método mediante: formación y experiencia
ambos sexos, mayores de 45 años, asintomáticos. del operador; adecuada evaluación del riesgo;
(Aunque en los consensos revisados establecen examen completo hasta el ciego con adecuada
una edad mayor de 50 años). preparación intestinal y sedación; capacidad de
detectar y extirpar los pólipos con seguridad.
RECOMENDACIONES DE PESQUISA EN La colonoscopia es un procedimiento eficaz
PERSONAS CON RIESGO HABITUAL O que debe ser considerado en la pesquisa del CCR.
PROMEDIO El intervalo entre colonoscopias debe ser de
10 años cuando se cumplen con los criterios de
calidad ya expuestos.
Estas recomendaciones se aplican
Ante una colonoscopia incompleta que
A. A partir de los 50 años en:
no permite evaluar la totalidad del colon,
1. Personas de ambos sexos, asintomáticos y sin intentar de nuevo, consultar con expertos en
factores de riesgo. colonoscopia o referir a un centro especializado
2. Personas con antecedentes familiares de CCR (preferentemente).
en un familiar de 2º o 3º grado. No se recomienda el uso de colon por enema
B. A partir de los 40 años en personas con por su limitación en la detección de lesiones
antecedentes familiares de adenomas o CCR planas y en pólipos menores de 1 cm, y la
en un familiar de primer grado mayor de 60 colonoscopia virtual (CV) nos limita por su alto
años o en dos familiares de segundo grado. costo y tampoco detecta lesiones planas.
En este grupo de riesgo habitual se recomienda: Uso rutinario de cromo endoscopia con
1. Realizar la pesquisa de CCR en hombres y sustancias de contraste (índigo carmín) y técnicas
mujeres adultos, a partir de los 40/50 años y digitales de cromo endoscopia y magnificación
hasta la edad de 75 años utilizando métodos de cuando se encuentren disponibles.
pesquisa como la colonoscopia convencional No se recomienda el uso de la rectosig-
(CC). moidoscopia como método primario de

diagnóstico, porque pueden omitirse lesiones intervalos recomendados para individuos de

que se localicen en colon derecho y transverso. riesgo habitual. Los pacientes con síndrome
de poliposis hiperplásica requieren un
seguimiento más intensivo.
RECOMENDACIONES DE PESQUISA Y
SEGUIMIENTO PARA PACIENTES CON 2. Se recomienda que los pacientes con 1 o 2
RIESGO MODERADO adenomas tubulares pequeños (< 1 cm), con
displasia de bajo grado, se realicen CC a los
5 o 10 años de la polipectomía inicial.
Estas recomendaciones se aplican a personas
3. Se recomienda que los pacientes con 3 a 10
con:
adenomas, o 1 adenoma > 1 cm, o cualquier
Antecedente personal de adenomas adenoma con componente velloso o displasia
colorrectales. Antecedente personal de CCR de alto grado, se realicen CC a los 3 años de la
tratado con intento curativo. Antecedente familiar polipectomía inicial. Si la CC de seguimiento
de adenomas o CCR en un familiar de primer es normal o muestra solo 1-2 adenomas
grado diagnosticado antes de los 60 años o en tubulares pequeños (< 1 cm), con displasia
dos familiares de primer grado a cualquier edad. de bajo grado, el intervalo de las siguientes
CC debería ser cada 5 años.
RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO
4. Se recomienda que los pacientes con más de 10
TENIENDO SIEMPRE EN CUENTA LAS
adenomas (descartar poliposis adenomatosa
SIGUIENTES PREMISAS
familiar) en un examen inicial, se realicen una
CC antes de los tres años de la polipectomía
No debe considerarse la biopsia como inicial.
parámetro para establecer el seguimiento, solo 5. Se recomienda que los pacientes con
es válida la resección completa del pólipo. adenomas sésiles que son removidos en
En la elección del intervalo debe tomarse en fragmentos, se realicen una CC a los 2-6
cuenta que la exploración inicial del colon haya meses de la primera para verificar la remoción
sido completa y que las polipectomías hayan completa. Una vez que la remoción ha sido
cumplido con los criterios endoscópicos e completa, el seguimiento posterior debe
histológicos que definen una resección completa ser individualizado según los hallazgos
terapéutica. De no ser así, debe realizarse nueva endoscópicos e histopatológicos.
colonoscopia hasta ciego dentro de los 3 meses.
Los intervalos para el seguimiento se establecen
de acuerdo al número, tamaño e histología de PARA LOS PACIENTES CON RIESGO
los pólipos hallados en la colonoscopia previa, INCREMENTADO POR CCR PREVIO
además de factores clínicos, preferencias RESECADO CON INTENTO CURATIVO
del paciente y juicio del médico tratante.
1. Se recomienda el estudio completo del colon
PARA LOS PACIENTES CON RIESGO en todos los pacientes a fin de descartar
INCREMENTADO POR HISTORIA DE lesiones sincrónicas, previamente a la cirugía
PÓLIPOS (o en el período peri-operatorio). Si esto no
fue posible, se debe estudiar el resto del colon
1. Se recomienda que los pacientes con dentro de los 3 a 6 meses de la cirugía.
pequeños pólipos hiperplásicos colónicos 2. Se recomienda que los pacientes a los que se
y/o rectales aislados se realicen CC a los les practicó una resección con intenciones
Rev Venez Oncol

curativas de CCR, se realicen una CC a los 10-12 años de edad, indicando el tratamiento
6 -12 meses de la cirugía. quirúrgico si esta es positiva.
3. Si la CC de control es normal, debe realizar Se debe considerar realizar el estudio genético
el próximo control a los 2 años. Si éste es para pesquisa familiar.
normal, la siguiente CC debería ser a los 3 - 5 3. Se recomienda que los pacientes con
años. diagnóstico genético o clínico de (CCHNP),
Los intervalos deben ser acortados si hay realicen CC cada 1-2 años a partir de los 20-
evidencia de cáncer de colon hereditario no 25 años de edad o 10 años antes de la edad
polipósico o si se detectan adenomas en los del diagnóstico del caso familiar más joven.
estudios de seguimiento. Se debería considerar realizar estudio genético
4. Luego de la resección de un cáncer rectal, el o de biología molecular para pesquisa familiar
control mediante rectoscopia para identificar en los que cumplen con los criterios de
recurrencia local debe hacerse cada 3-6 meses Amsterdam o Bethesda.
durante los primeros 2 o 3 años. 4. Se recomienda que los pacientes con
Para las personas con antecedentes familiares diagnóstico de enfermedad inflamatoria
de CCR o pólipos adenomatosos en un familiar intestinal, realicen una CC cada 1-2 años con
de 1° grado menor de 60 años o en 2 o más a biopsias escalonadas, a partir de los 8 años
cualquier edad: después del diagnóstico de pancolitis o de los
1. Se recomienda realizar CC cada 5 años a partir 12-15 años después del diagnóstico de colitis
de los 40 años o 10 años antes del diagnóstico izquierda y de enfermedad de Crohn de colon.
inicial del caso familiar más joven.
T R ATA M I E N T O E N D O S C Ó P I C O
RECOMENDACIONES DE PESQUISA DEFINITIVO INDICACIONES Y MÉTODOS
Y VIGILANCIA PARA PACIENTES CON Los pólipos adenomatosos son tumores
RIEGO ALTO neoplásicos epiteliales benignos con potencial
variable de malignidad. La secuencia adenoma-
Comprende a los pacientes con riesgo carcinoma es bien conocida y se acepta que más
aumentado por padecer una enfermedad del 95 % de todos los cánceres colorrectales se
inflamatoria intestinal (Colitis ulcerosa o originan de adenomas. La Organización Mundial
enfermedad de Crohn con compromiso colónico) de la Salud (OMS) clasifica a los adenomas en:
o síndromes hereditarios: poliposis adenomatosa tubular (menos del 20 % de arquitectura vellosa),
familiar (PAF) o CCR hereditario no asociado a túbulo-velloso y velloso, con aproximadamente
poliposis (CCHNP) - síndrome de Lynch y otros. un 87 % de adenomas tubulares, 8 % túbulo-
Para este grupo de pacientes: vellosos y 5 % vellosos. Solo el 5 % de los
adenomas están en peligro de volverse malignos.
1. Se recomienda que los pacientes que La probabilidad de displasia de alto grado y de
integran este grupo, deberían ser evaluados transformación carcinomatosa aumenta con el
y seguidos en centros especializados y por tamaño del pólipo, especialmente cuando son más
personal entrenado en estas patologías. grandes de 1 cm, tienen un componente velloso,
2. Se recomienda que los pacientes con hay muchos pólipos o la edad al momento de
diagnóstico genético de PAF o con sospecha hacerse el diagnóstico es de más de 60 años. Se
clínica sin evidencia genética, realicen considera que la neoplasia está avanzada cuando
rectosigmoidoscopia anual a partir de los los pólipos tienen 1 cm o más de diámetro, hay

un componente velloso o una displasia de alto Se ha encontrado que la resección mucosal

grado. Más del 25 % de los pólipos avanzados endoscópica (RME) es particularmente útil para
y los cánceres de colon se localizan en el área la remoción de lesiones adenomatosas sésiles
proximal al ángulo esplénico. o planas. Tiene como ventaja sobre las otras
La morfología es descrita como subtipos técnicas endoscópicas, que permite una resección
polipoide (pediculado o sésil) y no polipoide en bloque de lesiones colónicas grandes (> 2
(plano o ulcerado), de acuerdo con la clasificación cm). En la RME se usa un dispositivo electro-
de París. El endoscopista debería estar alerta quirúrgico de corte para disecar cuidadosamente
de algunas características que son sugestivas de las capas más profundas de la submucosa para
posible malignidad. Esas características incluyen remover las lesiones neoplásicas en la mucosa.
tamaño, presencia de ulceración deprimida, En un meta-análisis se halló que la RME en
bordes irregulares, deformidad, pedículo corto bloque se logra en el 84,9 % de las lesiones y se
e inmóvil y la imposibilidad de elevar un pólipo obtienen márgenes verticales y laterales claros
sésil cuando se crea una burbuja submucosa. en el 75,3 % de los casos.
Previo a la remoción del pólipo, es difícil saber La RME ha emergido como una técnica
si es maligno o no. Algunas características, que factible para resecar exitosamente los pólipos
ya han sido mencionadas, pueden dar alguna colónicos malignos en bloque. Este abordaje
indicación sobre el grado de malignidad. En está indicado para los pólipos mayores de 2 a
esos casos, es aconsejable efectuar un tatuaje 3 cm, comprometiendo más de un tercio de la
para marcar la base del pólipo resecado. A circunferencia del colon o dos pliegues australes
pesar de las características morfológicas, un o con una morfología plana/deprimida. La
pólipo normalmente es resecado cuando se lo técnica hace posible tratar pólipos grandes (> 2
detecta. La polipectomía debería ser realizada cm) sésiles y planos, permitiendo la evaluación
en bloque, dado que es esencial establecer y anatomopatológica y la curación en la mayoría
definir los criterios histológicos favorables y de los pacientes. Además, la RME puede ser
desfavorables. En unos pocos casos se efectúa una alternativa a la cirugía para los pacientes
solamente la biopsia de los pólipos. Esto puede seniles y para aquellos que presentan condiciones
deberse a la falta de coagulación, a la dificultad asociadas que contraindican la cirugía.
para resecarlo en un tiempo adecuado o en un El seguimiento de estas lesiones dependerá
paciente anti coagulado o medicado con drogas del resultado de la histopatología.
anti-plaquetarias.
Cuando se realiza la resección en bloque de DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
un pólipo es posible evaluar la profundidad de la
infiltración de las células tumorales y si el margen está
ESTADIFICACIÓN INICIAL
afectado. Los pólipos pediculados son fácilmente
removidos usando un asa de polipectomía. No TOMOGRAFÍA HELICOIDAL
obstante, esta técnica resulta frecuentemente en Tomografía helicoidal multicorte con
una remoción fragmentada cuando se aplica a los contraste endovenoso trifásica (arterial venosa
pólipos sésiles o planos. Sin embargo, cerca de un y tardía) es la técnica de elección en detectar
tercio de los pólipos son resecados de esta manera. metástasis ganglionar y de la grasa pericolónica y
La resección en bloque es ventajosa porque permite enfermedad metastásica al hígado. La tomografía
una evaluación histológica de toda la pieza y se inicial debería incluir el tórax para descartar
asocia con una tasa más baja de recidiva, que la compromiso secundario.
resección por fragmentos.
Rev Venez Oncol

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) pueden estar presentes en la toma de muestra,

RM debe ser el método diagnóstico usado para para confirmar presencia de material suficiente.
evaluar enfermedad ganglionar y metastásica El uso de agujas gruesas (18 G) automáticas tipo
en abdomen en casos donde no se pueda usar la trucut, se puede usar para obtener muestra para
tomografía con contraste (nefrópatas o alérgicos inmunohistoquímica en caso que fuese necesario.
al yodo) demuestra el compromiso de las Si se desea tomar muestra ganglionar o de
paredes intestinales y de los ganglios linfáticos metástasis pulmonar, la guía tomográfica es la
y metástasis hepáticas con resultados similares a elección.
tomografía. No da información de enfermedad
pulmonar.
PAPEL DEL PET –CT
ULTRASONIDO ABDOMINAL
DETECCIÓN DE RECIDIVAS
El ultrasonido abdominal es el método más
Después de cirugía potencialmente curativa
simple de seguimiento de metástasis hepáticas,
el 30 % -40 % de los pacientes presentan
por ser operador dependiente, su sensibilidad
recurrencia, usualmente el 80 % de los que
y especificidad es menor que la tomografía y
van a recaer lo hacen los primeros 2 o 3 años
resonancia. No evalúa enfermedad ganglionar.
y aproximadamente el 25 % de ellos pueden
ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO llegar a curarse con tratamiento de rescate. Las
El ultrasonido endoscópico bien sea con recaídas pueden ser:
endoscopio o con transductor rectal está Locorregional: constituyen el 25 %. El PET-
reconocido como un método útil en las lesiones de CT es considerado una herramienta fundamental
recto, donde se puede usar para la estadificación para la caracterización de lesiones equívocas
“T” donde es muy sensible y específico incluso o dudosas: masas pre-sacras, u otras lesiones
permitiendo que en lesiones limitadas a la indeterminadas, e incluso ganglios en rango no
mucosa la conducta pudiera ser mucosectomía adenomegálico. Permite diferenciar fibrosis de
endoscópica y en relación con el “N”, solo sirve recidiva con un valor predictivo positivo de 88
para N1. Valor limitado en lesiones estenosantes % y un valor predictivo negativo de 100 %.
que impidan el paso del instrumento y para
A distancia: constituyen el 75 %, generalmente
evaluación posterior a la neoadyuvancia, por
a hígado o pulmón y si son únicas el 70 % son
que los cambios fibróticos impiden la adecuada
resecables. Esto repercute directamente en la
valoración.
sobrevida y constituye un parámetro costo-
beneficio, porque un diagnóstico precoz puede
COLONOSCOPIA VIRTUAL POR conducir a una re-intervención potencialmente
TOMOGRAFÍA MULTICORTE curativa y si la enfermedad no es resecable
La colonoscopia virtual por tomografía al paciente se le plantean otras alternativas
multicorte se usa en casos de colonoscopia terapéuticas.
incompleta. Tiene una sensibilidad de 97 % y una
especificidad de 76 %, cambia el manejo
BIOPSIAS ECOGUIADAS terapéutico entre 29 % - 32 %. En la detección
de metástasis hepática tiene una sensibilidad
En casos de enfermedad metastásica al hígado, de 88 % y una especificidad de 96 %. En la
la punción aspiración con aguja fina (22 o 25 detección de la enfermedad extra hepática tiene
G) guiada con ultrasonido es simple, segura una sensibilidad de 91 % y una especificidad
y ambulatoria. El patólogo o el citotecnólogo de 95 %.

RE-ESTADIFICACIÓN basal puede servir para comparación posterior

Pre-quirúrgica de metástasis potencialmente al tratamiento (monitorización de respuesta
resecables. Recomendado de rutina en la al tratamiento). Es importante porque puede
estadificación pre- metastasectomía, porque cambiar el manejo entre un 15 % - 42 % de los
cambia el manejo por encima del 49 % de los casos.
pacientes y particularmente indicado posterior
a metastasectomía hepática o ablación o cuando TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CÁNCER
la anatomía está alterada y las cicatrices pueden DE COLON
dificultar el diagnóstico.
Definición: cáncer de colon: son todas
aquellas lesiones ubicadas entre el ciego y la
LOCALIZACIÓN DE RECIDIVAS tercera vertebra sacra. Consideraciones: Para
En pacientes con elevación de marcadores la revisión efectuada se utilizará la clasificación
tumorales, sin evidencia de enfermedad por TNM de la 7a edición de la AJCC
técnicas de imagen convencionales. PET ha Adenomas o pólipos: enfermedad pT1,
demostrado una agudeza diagnóstica de 79 %. completamente resecada, en una sola pieza,
márgenes claramente negativos e histología
MONITORIZACIÓN DE RESPUESTA A favorable puede ser observada siempre y
TERAPIA cuando sea pediculado. En los pólipos sésiles o
piezas de biopsia fragmentadas o con histología
Permite separar pacientes respondedores de desfavorable o mayor a pT1, considerar
los no respondedores con una sensibilidad de tratamiento convencional.
100 % y una especificidad de 90 %, incluso
en forma tan precoz como después del primer Estadio I: hasta el T2 N0 M0. (Profundidad
ciclo de quimioterapia o si el paciente se evalúa de invasión hasta muscular propia sin ganglios
después del cuarto o quinto ciclo de quimioterapia positivos ni metástasis)
y existe una disminución del valor de SUV igual (Tis): resección local endoscópica o
o mayor de 60 %, el paciente tendrá una mejor segmentaria. Sin potencial de metástasis.
supervivencia global y libre de recaída. El (T1 y T2): cirugía primaria (Colectomía).
estudio se recomienda de 3 a 5 semanas después Resección completa de la lesión con márgenes
de haber terminado el tratamiento, para evitar la intra-murales no menor de 10 cm., proximal y
posibilidad de falsos negativos, sobre todo en distal con resección en bloque de vías de drenaje
estudios pre-quirúrgicos. ganglionar y linfático, con ligadura de pedículo
vascular en el origen de los mismos.
DETECCIÓN DE ENFERMEDAD Estadio II: hasta T4b N0 M0. (Tumor con
RESIDUAL invasión o adherencia a órganos o estructuras
Posterior a terapia inicial, que puede cambiar vecinas sin ganglios tomados o metástasis). Se
el manejo hasta en un 65 % considera igual manejo que en el estadio I
Nota: En la estadificación inicial no es Estadio III: hasta T4b N1oN2 M0. (Tumor
considerada de rutina, aunque puede desempeñar con invasión a ganglios locorregionales)
un papel importante en: Igual manejo que en el estadio II.
Pacientes de alto riesgo de diseminación Estadio IV: hasta T4b. Cualquier N M1b
metastásica (Tumor con cualquier N e invasión metastásica)
En los metastásicos, porque el estudio inicial Manejo y consideraciones del tumor primario
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igual que en el estadio III. TNM de la 7a edición de la AJCC.

IVa resecable. Evaluar resección de la Estadio I:
enfermedad metastásica, la meta es llegar a (T1) Cirugía primaria: tratamiento local
una resección óptima (RO) en el mismo acto transanal ya sea por cirugía local o escisión total
quirúrgico o diferido. De no poder lograrse del meso-recto (TEM). Se debe buscar siempre
RO de la enfermedad metastásica, continuar resecar el espécimen completo y el espesor
con quimioterapia y evaluación de respuesta completo, alcanzando hasta la grasa peri-rectal.
(conversión). Si la lesión es menor de 3 cm, menos de 30 % de
IVa irresecable. Quimioterapia. Cirugía solo circunferencia, margen mínimo 3 mm, es bien
en complicaciones. Considerar la utilización o moderadamente diferenciado sin permeación
de Stents. vásculo linfática, técnicamente factible, que no
IVb: Tratamientos paliativos. Cirugía solo esté fragmentada la pieza, espécimen fresco
en complicaciones. Considerar el uso de Stents. extendido en lámina con bordes referidos. Si
Recaídas: en la pieza operatoria, se determinan criterios
de alto riesgo o se salen de los previos, se
Resecables: tratamiento multimodal si no ha recomienda tratamiento adicional como primera
recibido adyuvancia. Cirugía. opción con cirugía: resección anterior baja
Irresecables: quimioterapia. (RAB) o resección abdomino-perineal (RAP) vs
Consideraciones finales: quimioterapia + radioterapia. En pacientes de alta
- Mínimo 12 ganglios en pieza operatoria para comorbilidad puede considerarse quimioterapia
establecer adecuadamente el estatus nodal. + radioterapia adyuvante definitiva. TEM puede
considerarse en lesiones más altas no accesibles
- Cirugía laparoscópica con iguales resultados
a resección transanal convencional.
oncológicos a la abierta, pero limitada a:
cirujanos con entrenamiento, enfermedad (T2) Cirugía primaria: resecciones trans-
localmente no avanzada y enfermedad no abdominales (RAP, RAB o resección con colon
obstructiva o perforada. ano- anastomosis) con TME.
- Ganglios clínicamente positivos fuera del Nota: en T2 cerca del aparato esfínteriano anal,
área de drenaje linfático deben ser enviados donde no es factible tener márgenes adecuados,
a biopsia. se debe considerar como primera opción la neo
adyuvancia con la finalidad de disminuir el
- Tumores de íleon distal, válvula íleo cecal
tamaño del tumor y evaluar la posibilidad de
o apéndice cecal deben tratarse igual que el
cirugía preservadora.
colon.
Nota: márgenes circunferenciales limitados
- Tumores de recto alto o recto con peritoneo,
por la fascia visceral. Margen distal de 1 cm
deben tratarse como colon.
en lesiones diferenciadas y de 2 cm en poco
- Ganglio centinela: sin utilidad clínica. diferenciadas.
Estadio II: neo adyuvancia con quimioterapia
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CÁNCER + radioterapia concurrente y luego cirugía.
DE RECTO (Resecciones trans abdominales tipo RAP, RAB
Definición cáncer recto: son todas aquellas o colon ano anastomosis y siempre TME). En
lesiones ubicadas entre la línea pectínea y los invasión a órganos adyacentes (T4b), se justifican
próximos 12 cm a esta. Consideraciones: Para las resecciones multiviscerales. La meta siempre
la revisión efectuada se utilizará la clasificación es una R0. Siempre quimioterapia posoperatoria
por 6 meses.

Estadio III: estadios avanzados T3-T4 y N+

Igual manejo que estadio II. Estudios aleatorizados han demostrado
Estadio IV: que radioterapia y quimioterapia mejoran el
control local y sobrevida global, disminuyen la
Manejo y consideraciones del tumor primario
recurrencia implementándose como tratamiento
igual que estadio II y III
estándar.
-IVa resecable. Evaluar resección de la
Los distintos esquemas de quimioterapia
enfermedad metastásica (meta obtener una RO,
y radioterapia han demostrado mejor tasa de
en el mismo acto quirúrgico o diferirlo. De no
control local, sobrevida libre de enfermedad,
poder lograrse RO de la enfermedad metastásica,
preservación del esfínter con una toxicidad aguda
continuar con quimioterapia y evaluación de
y tardía en rangos aceptables.
respuesta (conversión).
Las indicaciones dependen del estadio de
-IVa irresecable. Quimioterapia. Cirugía solo
la enfermedad y del tipo de técnica quirúrgica
en complicaciones.
utilizada.
-IVb. Tratamientos paliativos
Recaídas:
INDICACIÓN: EN PACIENTES ESTADIO
Resecables: tratamiento multimodal si no ha II (T3-T4 N0) Y ESTADIO III (T1-4 N1-2)
recibido adyuvancia. Cirugía.
T1 y T2 de alto riesgo (tumores mayores
Irresecables: quimioterapia y/o radioterapia. de 3 cm, compromiso de más del 30 % de la
Consideraciones especiales: circunferencia de la pared, cercanos a la margen
- Secuelas: disfunción sexual y/o urológicas, anal, pocos diferenciados, márgenes estrechos,
colostomías. con embolismo linfovascular) con escisión local,
- Resultados funcionales de la cirugía deberían completar tratamiento quirúrgico o
preservadora de esfínteres: no predecibles. recibir radioterapia-quimioterapia.
Radioterapia como factor desencadenante. Estadio II /III resecable deben ir a tratamiento
Valoración hasta 2 años después de la cirugía. adyuvante preoperatorio de radio y quimioterapia.
- Ostomías de protección: colostomías vs., En aquellos que se trate con cirugía como primera
ileostomías. elección deben recibir quimioterapia por 2
ciclos y luego concurrencia de quimioterapia y
- Laparoscopia: estudio Classic. Falta de
radioterapia y continuar tratamiento sistémico.
evidencia concluyente
Estadio III (T4/ no resecable) deben recibir
- Ligaduras altas: factor técnico
radioterapia y quimioterapia preoperatoria y
- Ganglio centinela: Sin utilidad clínica. evaluar entonces posibilidad de tratamiento
quirúrgico. En aquellos centros que cuenten con
radioterapia intraoperatoria considerar su uso a
RADIOTERAPIA una dosis de 12,5-15 Gy a la isodosis del 90 %
RECTO o braquiterapia para enfermedad macroscópica y
Históricamente solo la cirugía era el continuar con la adyuvancia con quimioterapia.
tratamiento de elección para tumores rectales. Estadio IV M+: hay que individualizar
Los estudios sugieren que la falla pélvica es la el tratamiento incluyendo combinación de
forma más común de recurrencia, estando en quimioterapia sola o quimioterapia, cirugía y
un rango entre un 15 % - 64 % dependiendo radioterapia.
del estadio de la enfermedad, siendo mayor en La radioterapia conformada o radioterapia por
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estereotaxia extra craneal puede ser considerada - Irradiación del colon movilizado para la
en pacientes muy bien seleccionados con anastomosis
un número limitado de metástasis hepáticas - Inclusión del periné (cicatriz) en la resección
y/o pulmonares o bajo algún protocolo de abdominoperineal
investigación y no debe ser utilizada en aquellos
potencialmente quirúrgicos.
TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA
En caso de enfermedad recurrente debe ser
individualizado el tratamiento y planificar el Inmovilizador personal. Posición prona
mismo basándonos en la terapia inicial. En preferiblemente.
aquellos pacientes que no recibieron radioterapia Planificación tridimensional guiada por
previamente considerar el uso de radioterapia imágenes tomográficas (3D), con doble contraste.
y quimioterapia siguiendo iguales técnicas de Marcador en la margen anal. Marcar cicatriz
irradiación, y posteriormente cirugía. perineal y debe realizarse con vejiga llena. Cortes
En pacientes previamente irradiados se sugiere tomográficos cada 3 mm.
radioterapia intra-operatoria, o re irradiación con Delinear: tumor y/o lecho tumoral con un
intensidad modulada o braquiterapia. margen de 2 a 5 cm, incluir ganglios pre-sacros,
El uso de radioterapia preoperatoria es cadenas iliacas internas y las cadenas iliacas
preferible por que se obtiene cito reducción externas en T4 y cicatriz perineal en casos
tumoral que facilita la resección quirúrgica, operados.
los tejidos están más oxigenados nos permite Dosimetría computarizada. Múltiples
preservar el esfínter, no se irradian las campos.
anastomosis, sin embargo, pueden estar sobre Curvas de histograma dosis - volumen para
tratando a pacientes en estadios más precoces, disminuir toxicidad a tejidos sanos y maximizar
obteniéndose respuestas patológicas completas dosis en tumor.
de un 11,4 % en pacientes con tratamiento Dosis: 45 Gy - 50,4 Gy a la pelvis con fracción
combinado vs 3,6 % en no combinado. de 1,8 Gy. Más dosis adicional al área afecta
por campos laterales opuestos para dosis total
RADIOTERAPIA PREOPERATORIA 54 Gy si no hay asas intestinales en el campo
- Tejido más oxigenado de tratamiento.
- Menor irradiación del intestino delgado y Las restricciones a los tejidos sanos deben
colon ser las siguientes:
- Aumenta respuestas patológicas completas y - Intestino delgado: 45-50 Gy
posibilidad de preservar el esfínter - Cabeza femoral y cuello: 42 Gy.
- Disminuye las siembras celulares al momento - Vejiga: 65 Gy
de la cirugía - Recto: 60 Gy.
- Anastomosis proximal con colon no irradiado Las referencias anatómicas para el campo
de tratamiento son: borde superior del campo
RADIOTERAPIA POSOPERATORIA L5-S1; inferior 3 cm por debajo del volumen
tumoral inicial o por debajo de agujero obturador.
- Conocimiento del estadio patológico
Lateral 1,5 cm por fuera de la pelvis verdadera.
- Lecho quirúrgico hipóxico En el campo lateral el límite posterior incluye
- Mayor volumen de intestino delgado irradiado todo el sacro, y en el límite anterior por detrás
de la sínfisis del pubis en T3, por delante de la
sínfisis en T4.

COLON
El uso de radioterapia en cáncer de colon
continua siendo controversial, no hay evidencia
de que mejore la supervivencia global y la libre
de enfermedad, sin embargo, se puede considerar
su uso en pacientes con márgenes microscópicos
positivos o estrechos y ganglios negativos, donde
el lecho tumoral pueda ser claramente definido.
Se debe tener sumo cuidado en evitar la
morbilidad de los tejidos normales: intestino
delgado y riñón, manteniéndonos siempre por
debajo de las dosis de tolerancia. Menos de 2/3
del parénquima hepático: menos 30 Gy y menos
de 2/3 del riñón menos de 20 Gy y médula espinal
estómago por debajo de 45 Gy.
Considerar el posicionamiento óptimo según
la ubicación pélvica o extra pélvica del tumor.
El campo debe incluir el tumor según estudios
preoperatorios y/o los clips quirúrgicos. Dosis
45-50 Gy en 25- 28 fracciones de 180 cGy día.
Complicaciones: agudas: incluye diarrea,
disuria, astenia, depresión medular, dermatitis
pérdida del vello pubiano.
Crónica: diarrea, disfunción del esfínter,
disfunción sexual y estenosis en el sitio de la
anastomosis, obstrucción intestinal.
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TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CARCINOMA DE COLON

QUIMIOTERAPIA
ESTADIO CONDUCTA
T1 N0 M0 Observación
T2 N0 M0 Observación
T3 N0 M0 (Bajo riesgo) Observación
T3 N0 M0 (alto riesgo: perforación, Tratamiento adyuvante obstrucción,
pobremente diferenciado,
invasión venosa, menos de 10 ganglios
resecados, invasión perineural)
T4 N0 M0 Tratamiento adyuvante
T1-4 N1-2 M0 Tratamiento adyuvante
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE y leucovorina 500 mg/m2 IV día 1 semanal

Para pacientes con escala funcional ECOG por 6 semanas con oxaliplatino 85 mg/m2
mayor de 2 o menor por Karnofsky de 70: día 1 cada 15 días (semana 1, 3 y 5), cada 8
• 5 Fluorouracilo + leucovorina: leucovorina semanas por 3 ciclos.
500 mg/m2 IV en 2 horas y 5 Fluorouracilo • CAPEOX: oxaliplatino 130 mg/m2 infusión
500 mg/m2 IV en bolo, semanal por 6 semanas, de 2 horas IV, capecitabina
cada 8 semanas por 4 ciclos. 1 000 mg/m2 dos veces al día por 14 días,
• Capecitabina: dosis 1 250 mg/m2 vía oral dos cada 21 días, por 24 semanas.
veces al día por 14 días, cada 3 semanas por Hasta ahora, no hay evidencia que añadir
24 semanas. anticuerpos monoclonales al tratamiento
Pacientes con ECOG 0-2 o Karnofsky de 70 adyuvante produzca beneficios en sobrevida libre
o mayor de enfermedad ni sobrevida global.
• FOLFOX
mFOLFOX6: oxaliplatino 85 mg/m2 IV 2 TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE
horas día 1, leucovorina 400 mg/m2 IV en 2 horas RECTO
día 1, 5 Fluorouracilo 400 mg/m2 IV bolo día 1, La modalidad de tratamiento de quimioterapia
luego 1 200 mg/m2 día en infusión continua por y radioterapia concurrente neoadyuvante sumado
2 días, cada 15 días por 12 ciclos. a quimioterapia adyuvante por un período de seis
FOLFOX4: oxaliplatino 85 mg/m2 IV en 2 meses es la secuencia preferida.
horas día 1, leucovorina 200 mg/m2 IV en 2 horas
día 1 y día 2, Fluorouracilo 400 mg/m2 IV bolo Después de la resección meso-rectal total,
día 1 y día 2, seguidos de Fluorouracilo 600 mg/ debe administrarse quimioterapia adyuvante,
m2 infusión continua de 22 horas día 1 y día 2, sumando un período de seis meses.
cada 15días por 12 ciclos.
T4 o tumores irresecables deben recibir
• FLOX : Fluorouracilo 500 mg/m2 IV en bolus quimioterapia y radioterapia concurrente con

PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA

1. CIRUGÍA TRANSANAL
T1 sin riesgo Observación
T1 NX alto riesgo
(Mayor de 3 cm, grado nuclear 3,
invasión linfovascular,
y perineural, margen positivo) Quimioterapia/radioterapia concurrente
seguido de quimioterapia adyuvante
T2 NX no susceptibles a resección
2. RESECCIÓN MESORRECTAL TOTAL
T1-2 N0 M0 Observación
T3-4 N0 M0
T1-T4 N1-2 M0 Quimioterapia y radio-terapia concurrente
seguido de quimioterapia adyuvante
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE DEL CARCINOMA DE RECTO.

T3 NO MO
T1-4 N1-2 M0 Quimioterapia/radioterapia concurrente
evaluación posterior para conocer si es factible de la radioterapia.

la resección, y posteriormente continuar con • 5-Fluorouracilo-leucovorina: 5 Fluorouracilo
quimioterapia. De no ser factible la resección o 400 mg/m2 IV en bolo + leucovorina 200 mg/
presentar progresión de enfermedad, considerar m2 IV bolo por 4 días, semana 1 y semana 5
tratamiento con esquemas para enfermedad de la radioterapia.
avanzada o metastásica.
• Capecitabina: 825 mg/m2 vía oral, dos veces
Pacientes con contraindicaciones para al día 5 a 7 días de la semana por 5 semanas,
radioterapia (previamente irradiados a la pelvis, durante la radioterapia.
enfermedades del colágeno como esclerodermia)
Hasta ahora, no hay evidencia que añadir
solo deben recibir tratamiento quirúrgico seguido
anticuerpos monoclonales al tratamiento
de quimioterapia.
adyuvante produzca beneficios en sobrevida libre
de enfermedad ni sobrevida global.
ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA
CONCURRENTE
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE
• Infusión continua de 5-fluoruracilo: 5 COLON Y RECTO AVANZADO
Fluorouracilo 225 mg/m2 IV infusión continua
Todo paciente con carcinoma de colon y
de 24 horas diario durante toda la duración
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recto metastásico debe ser evaluado del estado No se recomiendan combinaciones de

mutacional del Kras. oxaliplatino con cetuximab, ni combinaciones
KRAS NO MUTADO de varios anticuerpos monoclonales.
• Quimioterapia ± cetuximab: FOLFIRI:
irinotecan 180 mg/m2 IV 30 a 90 min día QUIMIOTERAPIA DEL CARCINOMA
1, leucovorina 400 mg/m2 IV a la par de la DE COLON Y RECTO METASTÁSICO
infusión de irinotecan día 1, 5 Fluorouracilo RESECABLE (HÍGADO Y/O PULMÓN) O
400 mg/m2 IV bolo día 1, luego 1 200 mg/ POTENCIALMENTE RESECABLES
m2/día infusión continua por 2 días, cada 2 • Cirugía seguida de terapia adyuvante por 6
semanas-cetuximab 400 mg/m2 IV 2 horas meses con
primera infusión, luego 250 mg/m2 IV en 1
• FOLFOX
hora, semanal.
• CAPEOX
• Quimioterapia ± panitumumanb: FOLFIRI
± panitumumab 6 mg/kg IV en 1 hora, día 1 • Resección del tumor primario seguido de 3
cada 2 semanas. mFOLFOX6 + panitumumab meses de quimioterapia seguido de cirugía
6 mg/kg IV en 1 hora, día 1 cada 2 semanas. de la enfermedad metastásica. Considerar
observación posterior o curso corto de
• Quimioterapia ± bevacizumab: mFOLFOX6
quimioterapia adyuvante.
+ bevacizumab 5 mg/kg IV cada 2 semanas,
CAPEOX + bevacizumab 7,5 mg/kg IV cada • Quimioterapia neo adyuvante por 2 a 3
3 semanas. FOLFIRI + bevacizumab a 5 mg/ meses con posterior resección del primario
kg IV día cada 2 semanas. y enfermedad metastásica seguido de
observación o curso corto de quimioterapia
KRAS MUTADO
adyuvante.
• Quimioterapia ± bevacizumab: mFOLFOX6,
En caso de tratarse de cáncer de recto, posterior
FOLFIRI, CapeOX, FOLFOXIRI (Irinotecan
a la resección quirúrgica considerar radioterapia.
165 mg/m2 IV día 1, oxaliplatino 85 mg/m2
IV día 1, leucovorina 400 mg/m2 IV día 1, NO RESECABLES INICIALMENTE
fluorouracilo 3 200 mg/m2 infusión continua 2 a 3 meses de quimioterapia neo adyuvante
de 48 horas, cada 2 semanas), capecitabina, KRAS NO MUTADO
5 Fluorouracilo + leucovorina, irinotecan. • FOLFIRI +/- cetuximab
KRAS DESCONOCIDO • FOLFIRI/FOLFOX/CAPEOX +/-
• Quimioterapia ± bevacizumab panitumumanb
ESQUEMAS RECOMENDADOS • FOLFIRI/FOLFOX/CAPEOX +/-
ECOG mayor de 2 o Karnofsky menor de 70 bevacizumab
• Capecitabina: 850 mg-1 250mg/m2 vía oral dos KRAS MUTADO
veces al día del día 1 al 14, cada 3 semanas. • FOLFIRI/FOLFOX/CAPEOX +/-
• 5-FU/LEUCOVORINA bevacizumab
ECOG menor o igual de 2 o Karnofsky igual KRAS DESCONOCIDO
o mayor de 70 • FOLFIRI/FOLFOX/CAPEOX +/-
• FOLFOX bevacizumab
• FOLFIRI RECAÍDAS
• CAPEOX Previo FOLFOX adyuvante con recaída en
un período menor de 12 meses:

• FOLFIRI +/- bevacizumab con partículas de polivinil alcohol de 200 µ 500

• FOLFIRI+/- cetuximab o panitumumab (si µ de diámetro.
KRAS no mutado) 2bb. Quimioembolización con micro esferas
Previo FOLFOX adyuvante con recaída en un impregnadas con irinotecan a dosis de entre 50
período mayor de 12 meses o previo 5FU/LV o mg a 200 mg por sesión/paciente, entre una a
capecitabina o no quimioterapia previa dos sesiones con control trimestral.
• Cualquier esquema de quimioterapia + 2bc Radio ablación trans-arterial con Y-90 (no
anticuerpo monoclonal de acuerdo a estado disponible actualmente en Venezuela)
mutacional del KRAS. 3. Radioterapia esterotáxica en casos donde
no está indicado el tratamiento de terapia ablativa
o trans-arterial
METÁSTASIS HEPÁTICA
4. Combinaciones de tratamiento regional
SIN ENFERMEDAD EXTRA HEPÁTICA
y quirúrgico:
Tratamiento quirúrgico (25 % - 40 % de
4a. Hepatectomía o tumorectomía asociado
sobrevida a los 5 años) en pacientes con
a ablación con radiofrecuencia intraoperatoria
las siguientes características: control de la
en metástasis de ambos lóbulos
enfermedad primaria, función hepática aceptable
(clasificación Ch_A), lesiones en un solo lóbulo, 4b. Embolización portal preoperatoria para
lesiones en ambos lóbulos que no comprometan lograr hipertrofia del lóbulo sano
más de 4 segmentos y lesiones menores de 7 4c. Reducción de estadio: lesiones mayores
cm, en el que se pueda realizar reducción de de 6 cm serán tratadas con terapia regional trans-
su tamaño con embolización. Tejido hepático arterial asociado o no a quimioterapia sistémica.
remanente 40 % CON ENFERMEDAD EXTRA HEPÁTICA
Resección tipo 1 (resección de 4 segmentos), Solo tiene indicación el tratamiento quirúrgico
resección tipo 2 segmentectomías anatómicas y en pacientes cuyo primario y otras metástasis
resecciones no anatómicas con margen de 1 cm extra hepáticas sean susceptibles de resección.
de tejido sano.
2.- Tratamiento regional para enfermedad METÁSTASIS PULMONARES
metastásica al hígado sin enfermedad extra
1. Resección completa con funcionalismo
hepática en casos no quirúrgicos. Hay 4 tipos
adecuado
de tratamientos utilizados hoy en día:
2. Tumor primario debe haber sido resecado
2a. Terapia ablativa: terapia con
radiofrecuencia, microondas o crioterapia guiado 3. Metástasis extra pulmonares no excluyen la
con ultrasonido y/o tomografía en tumores igual resección
o menor a 4 cm y menor a 3 en número, en 4. Técnicas ablativas con radiofrecuencia en
ubicación anatómicamente factible. tumores menores de 4 cm, metástasis únicas
2b. Terapia trans-arterial: casos no quirúrgicos, no quirúrgicas anatómicamente factible de
no candidatos a terapia ablativa en los que ha tratamiento.
fallado el tratamiento de quimioterapia de
primera línea.
CUIDADOS PALIATIVOS EN CÁNCER
2ba. Quimioembolización con mitomicina COLORRECTAL
10 mg, doxorrubicina 50 mg, cisplatino 100 mg
En cáncer de colon existe numerosa evidencia
emulsificado con lipiodol, embolizando la arteria
que reporta que las necesidades físicas y
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emocionales de pacientes con patología avanzada días y régimen de laxantes continuos mientras
pudieran estar cubiertas si tuvieran acceso a persista la medicación de opioides.
los servicios de cuidados paliativos antes de la Analgésicos: para el manejo del dolor
“fase terminal” de su enfermedad. En patología abdominal de fuerte intensidad, se utiliza la
colorrectal se presentan manifestaciones clínicas morfina. La dosis debe ser titulada para calcular
diferentes, las cuales pueden ser ocasionadas posteriormente la dosis de mantenimiento, la
por el tumor, por las metástasis, por las cual puede ser incrementada en caso necesario
complicaciones o por los efectos adversos hasta obtener alivio del dolor. En ocasiones
del tratamiento tanto de quimioterapia como frecuentes nos vemos en la necesidad de rotar
radiaciones. Desde evidentes cambios en la la morfina administrada por vía oral a parches
forma de las heces, pasando por sangrado hasta de Fentanilo, obteniendo disminución de la
obstrucción intestinal. Estas manifestaciones incidencia de eventos colaterales y sin reporte
clínicas pueden ir acompañadas de dolor de nuevos efectos adversos.
abdominal, náuseas, vómitos, anorexia, cambios
de hábito intestinal.
Una vez hecho el diagnóstico de cáncer de Fentanilo
transdérmico Morfina vía oral
colon, algunos casos requieren tratamiento con
fines curativos, pero otros casos solo reciben
tratamiento paliativo que incluye cirugía, 25 µg/h 60 mg/d
específicamente colostomía definitiva y en otros 50 µg/h 120 mg/d
75 µg/h 180 mg/d
casos la cirugía es prácticamente fútil por lo que
100 µg/h 240 mg/d
requiere un manejo alternativo específico para
el alivio y control de síntomas.
En los casos avanzados de cáncer de colon Antiespasmódicos: el dolor tipo cólico se
que se presentan con síntomas de obstrucción presenta por movimientos peristálticos en contra
intestinal, el manejo es específicamente de los de una resistencia. Butylbromuro de hyoscina
síntomas más frecuentes entre los cuales se es el medicamento a utilizar a dosis de 60 mg/
describen: dolor abdominal continuo, cólico día e incrementando hasta 380 mg/día si es
intestinal y vómitos. necesario. Este medicamento también reduce
la frecuencia y volumen de los vómitos. En
MANEJO PALIATIVO DE LOS SÍNTOMAS pacientes con obstrucción intestinal inoperable
EN OBSTRUCCIÓN INTESTINAL con sonda naso gástrico a gravedad que reciben
butylbromuro de hyoscina como tratamiento para
el dolor cólico, se evidenció disminución de la
La OMS recomienda la escalera analgésica secreción y del volumen drenado por la sonda
para el tratamiento del dolor en el paciente y fue posible remover la misma después de la
oncológico, y en la cual se agrupan por escalones primera semana de tratamiento y se mantuvieron
diferentes grupos de analgésicos y a medida así hasta el final de sus días.
que aumenta la intensidad del dolor se pasa al Antieméticos: Haloperidol es un antagonista
peldaño inmediato superior; el último peldaño dopaminérgico que ejerce su efecto a nivel de
se refiere las vías alternativas para el uso de la zona quimiorreceptora. Es el medicamento
los analgésicos. Los pacientes que inician de elección. La dosis es de 5 mg a 15 mg /día
tratamiento con opioides débiles o fuertes es
necesario pre medicar con antieméticos por 3 Ondasentron: antagonista de los receptores
5HT3. Dosis es de 8 mg a 24 mg /día. Tiene la

desventaja que es muy costoso. secundaria a cáncer de colon, aunque puede

Metoclopramida: debe ser evitado en representar un nuevo impacto psicológico. Antes
pacientes con obstrucción intestinal por ser un de proceder a realizar la ostomía, el paciente y la
pro cinético, que aumenta la peristalsis intestinal familia serán los que adopten la decisión final,
en estómago y parte alta del intestino delgado. para lo cual deben ser informados de las ventajas
Ha demostrado que incrementa el dolor y pudiera e inconvenientes de dicho procedimiento.
llevar a perforación o formación de fístula. Las características de las heces revisten
Análogos de la somatostatina: la importancia en los pacientes ostomizados en
somatostatina produce reducción en el volumen cuanto a expulsión del contenido fecal a través
de secreción gastrointestinal por incremento en la de la estoma. Se pretende que el contenido sea
absorción de agua y electrolitos. La somatostatina reducido, consistencia sólida o semisólida, no
por sí misma tiene un tiempo de vida media produzca mal olor, ni libere excesiva cantidad
muy corto por lo que se usan análogos sintéticos de gas. Los cambios que se producen en el
(Octreotide). Con este tratamiento un 70 % intestino por la extirpación del colón pueden tener
de los pacientes mejoran los vómitos, el dolor consecuencias como: mal aprovechamiento de
abdominal y la distensión abdominal. Dosis: agua y minerales, alterar el hábito intestinal con
0,3 mg /día de inicio, puede incrementarse a presencia de diarrea y/o estreñimiento, aparición
0,6 mg/día. de gases.
Corticosteroides: pequeños grupos de
pacientes han reportado algún beneficio pero no MANEJO NUTRICIONAL
hay ensayos clínicos que lo revelen. Se sugieren La desnutrición en el paciente con cáncer
dosis de dexametasona 8 mg /día o prednisolona colorrectal puede producirse por el aumento de
50 mg /día. las necesidades metabólicas, ingesta insuficiente
El uso de sonda naso-gástrica no se justifica, de nutrientes o pérdida de estos.
si no es una medida temporal. Criterios para el diagnóstico de caquexia:
Debe considerarse si no se puede realizar la Pérdida de peso >5 % en los últimos 6 meses
gastrostomía y la terapia farmacológica no es (en ausencia de ayuno simple) o IMC <20 y algún
efectiva. grado de pérdida de peso >2 % o sarcopenia
Complicaciones: (hombres <7,6 kg/m2; mujeres <5,45 kg/m2
1. Irritación nasal y faríngea. EVALUACIÓN NUTRICIONAL
2. Erosión del cartílago nasal. Valoración global subjetiva donde se clasifica
3. Oclusión de la sonda. a los pacientes en:
2. Tenesmo • Bien nutridos
3. Prohibición de bebidas estimulantes (xantinas) • Moderadamente bien nutridos o con sospecha
de desnutrición
4. Naproxeno 250 mg cada 12 horas
• Severamente desnutridos.
5. Antibioterapia en caso necesario
• Valoración global subjetiva generada por el
6. Bloqueantes de los canales de calcio
paciente
Paciente: la cual contiene información
OSTOMÍAS EN CÁNCER DE COLON relacionada con antecedentes de pérdida de
Constituyen una importante medida paliativa peso, síntomas, ingesta de alimentos y nivel
para pacientes con obstrucción intestinal de actividad.
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Médico tratante: que incluye evaluación M A N E J O N U T R I C I O N A L ( E TA PA

de las demandas metabólicas, diagnóstico y POSOPERATORIA)
comorbilidad en relación con los requerimientos Diarrea profusa: Se recomienda nutrición
nutricionales y elementos del examen físico. parenteral total.
La nutrición parenteral total (NPT) se debe
OBJETIVOS DEL MANEJO NUTRICIONAL preparar de acuerdo a los siguientes parámetros:
• Mantener el balance de líquidos y electrolitos El aporte de carbohidratos debe estar en el
• Prevenir y corregir la deficiencia de nutrientes orden de los 3 a 4 g/kg/día
• Suministrar los nutrientes en la forma más El aporte de proteínas debe ser entre 1,5 a 2
tolerable (oral, enteral o parenteral) g /kg/ día.
• Evitar la pérdida de peso Los lípidos se administran entre 1 a 1,5 g/
kg/día. En la actualidad se recomienda el
• Evitar o reducir los efectos secundarios de los
uso de ácidos grasos omega 3 debido a que se
tratamientos y sus posibles complicaciones
ha demostrado que disminuyen la respuesta
• Mejorar la calidad de vida del paciente inflamatoria y mejoran la respuesta inmunológica
del paciente con cáncer.
MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE La manera ideal de administrar la nutrición
CON CÁNCER COLORRECTAL EN ETAPA parenteral es a través de los sistemas de mezcla
PREOPERATORIA total de nutrientes o mezclas tres en uno, de esta
forma se garantiza el aporte adecuado de cada
Conceptos modernos en el manejo multimodal uno de los nutrientes.
del paciente quirúrgico como el protocolo La NPT debe contener además las
ERAS (Enhancing recovery after surgery) cantidades adecuadas de vitaminas, minerales,
proponen entre otras cosas la cirugía de colon oligoelementos, electrolitos necesarios para
sin preparación mecánica debido a que trae cubrir los requerimientos de cada paciente en
como consecuencia deshidratación, riesgo de particular
hipotensión durante la inducción anestésica,
exceso de fluidos con el consecuente edema ADAPTACIÓN INTESTINAL
intestinal e íleo posoperatorio y no reduce el
Se debe comenzar simultáneamente nutrición
riesgo de complicaciones y dehiscencia de
enteral temprana (24 a 48 h) o vía oral
anastomosis.
Se puede iniciar la tolerancia con una solución
Se sugiere evitar el ayuno nocturno clásico
de glutamina durante 24 h a débito continuo o
y se indica la ingesta de bebidas a base de
por bolos (50 cm3 dada 3 h).
carbohidratos (400 mL) dos horas antes de la
cirugía para evitar las consecuencias metabólicas La alimentación enteral se hace a débito
del ayuno, entre ellas la resistencia a la continuo en principio y posteriormente se
insulina y la hiperglucemia, de igual manera se incrementa el aporte calórico y se puede hacer
recomienda la ingesta o alimentación temprana en forma fraccionada. Puede llevarse a cabo con
en el posoperatorio, aún en ausencia de ruidos fórmulas inmunomoduladoras.
hidroaéreos. La dieta oral se debe avanzar en forma
progresiva en raciones pequeñas y frecuentes
con una dieta líquida clara (agua, consomé,
manzanilla, gelatina de lámina) y posteriormente

con alimentos de consistencia blanda (compotas y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

purés). El aporte por vía venosa puede reducirse PARA PACIENTES CON COLOSTOMÍAS
cuando la ingesta calórica oral comienza a E ILEOSTOMÍAS
exceder las 1 000 calorías, evidentemente bajo
el monitoreo del estado nutricional.
Inicialmente se recomienda una alimentación
baja en fibra evitando hortalizas, frutas enteras
ADAPTACIÓN INTESTINAL COMPLETA y productos integrales. La incorporación de la
La ingesta diaria de grasa no debe superar fibra se hace progresivamente.
los 50 g al día. Cocinar los alimentos con poca • Es importante el consumo de una cantidad
grasa, preferiblemente hervidos, al horno o a la suficiente de agua (1-2 L al día). El líquido
plancha. puede ser infusiones, consomé, o gelatina en
La dieta debe ser hiperproteica (1 - 1,5 g/kg el caso de evacuaciones líquidas y se debe
de peso/día) que puede llegar a 2 g si hay fístulas evitar todas aquellas bebidas gaseosas.
Se debe introducir en forma gradual los • Para el control de diarrea o estreñimiento.
alimentos para poder identificar los dañinos. En el primer caso se recomienda el consumo
Puede instaurarse con alimentos más o menos de alimentos que endurezcan un poco las heces
diversos aunque en principio la dieta debe ser tales como el pan, arroz, plátanos, zanahoria,
baja en fibra. Se puede comenzar con alimentos guayaba.
como el pollo sin piel y los pescados blancos En el caso del estreñimiento resulta importante
(merluza, mero, carite, pargo). la administración de fibra como los vegetales
Evitar las frutas y verduras enteras. y frutas enteras.
Consumirlas cocidas o al horno. Cuando tolere • Masticar bien y lentamente todos los
bien estos alimentos puede ingerir las frutas alimentos.
frescas pero sin piel. • Evitar el consumo de alimentos que pueden
Consumir jugos de frutas cítricas (naranja, ocasionar flatulencia como algunas hortalizas
toronja, etc.), diluidas al 50 % (brócoli, coliflor, pepino, repollo, granos,
Evitar el pan y cereales integrales. Asimismo, algunos tubérculos como papa, ocumo o
consumir pastas elaboradas con harina refinada ñame), bebidas gaseosas.
y arroz blanco. Evitar el consumo con alto • Se debe fraccionar la alimentación en 5 o 6
contenido de azúcares sencillos (azúcar de mesa, tomas al día y en volumen reducido y reposar
dulces, cambur, nísperos, uvas, ciruelas, higos y luego de las comidas para facilitar la digestión.
hortalizas como la remolacha) • Preparar alimentos de forma sencilla evitando
Evitar el consumo de alimentos flatulentos los condimentos, frituras y salsas envasadas.
como los granos, brócoli, repollo, pepino, • En el caso de las ileostomías puede necesitarse
coliflor, papa. un mayor aporte de líquidos dependiendo de
Evitar el consumo de carnes y mariscos con las pérdidas por la bolsa.
tejido conectivo.
Limitar el consumo de leche a 1 taza al día Para prevenir las obstrucciones es conveniente
al igual que los derivados de la leche como el masticar bien y tener en cuenta que ciertos
queso y el yogurt descremados. alimentos pasan directamente sin digerir (como
el maíz y los frutos secos). Se puede probar
consumiéndolos en forma de puré o rallados.
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Se debe evitar el consumo de leche completa, psicológicos y sociales. Se examinarán los más
crema de leche, queso amarillo, quesos importantes.
madurados, quesos fundidos, yogurt con frutas,
embutidos de cerdo, carnes duras y fibrosas,
SEXUALIDAD Y CV
cereales integrales, hortalizas crudas, granos.
En lo que corresponde a la sexualidad, es
considerado un aspecto central en el bienestar
ASPECTOS PSICOEMOCIONALES de las personas, y por ende, coyuntural en la
CÁNCER COLORRECTAL Y CALIDAD CV. De allí que haya recibido una atención
DE VIDA especial en los estudios que se realizan sobre
este tema. Tanto un pobre funcionamiento
Con los progresos que se han venido
sexual como una satisfacción sexual escasa
produciendo en materia de tratamientos, el cáncer
o nula, son factores de riesgo para una mala
colorrectal ha perdido su condición de afección
CV. En general, el problema principal en los
mortal para hacerse potencialmente curable, o al
hombres es la impotencia y en las mujeres la
menos controlable. Este hecho ha provocado un
dispareunia En una revisión de ochenta y dos
aumento del interés en la investigación sobre la
estudios realizados entre 1990 y julio de 2010,
calidad de vida de los pacientes que sobreviven a
se encontró que el porcentaje de hombres que
la enfermedad. Infortunadamente, los avances en
experimentaron disfunción sexual posoperatoria
los tratamientos, al menos hasta ahora, acarrean
fluctuaba entre 5 % y 88 %, mientras cerca de
potencialmente efectos indeseables a largo
la mitad de las mujeres reportaban disfunción
plazo. Así, la prolongación de la vida puede,
sexual. Igualmente, este mismo estudio concluye
paradójicamente, influir sobre su calidad.
que debería investigarse más profundamente la
La calidad de vida (CV) podría definirse como relación entre los factores psicosociales (tales
la habilidad individual para llevar a cabo las como autoestima, imagen corporal, fatiga,
actividades diarias, así como la satisfacción con pérdida de la independencia, síntomas depresivos
el estado de salud personal y con el balance entre y características de personalidad, así como los
el control de la enfermedad y los efectos adversos sentimientos de la pareja sobre la enfermedad
del tratamiento. Evidentemente, el concepto y la apariencia de los pacientes). Sin embargo,
implica que “no debe ser peor el remedio que la los autores señalan que los estudios analizados
enfermedad”, y que los tratamientos quirúrgicos, presentan errores metodológicos en su mayoría,
de quimioterapia y radioterapia, implican muchas por lo que no es posible llegar a conclusiones
veces malestares físicos y psicológicos de no certeras en este particular y hacen énfasis en
poca importancia. la necesidad de informar a los pacientes sobre
Los problemas físicos se refieren a la los resultados de los tratamientos, incluyendo
función sexual, intestinal y urinaria. No menos los efectos colaterales (tanto biológicos como
importancia tiene las quejas de insatisfacción con psicosociales), de forma que estén preparados
la imagen corporal derivados de la colostomía para incluir los aspectos sexuales en el proceso
o dificultades para realizar viajes y actividades de toma de decisiones previo a las intervenciones
fuera del hogar, vinculadas a ella, los gases, médicas.
olores o problemas de constipación o diarrea. Como puede suponerse, el área sexual, sobre
Los problemas urinarios incluyen incontinencia, todo en pacientes en la etapa media de la vida, es
retención de orina y disuria. crucial, pues supone la estabilidad y la armonía
Sabemos que el concepto de CV es en la vida de pareja. De allí que sería importante
multidimensional e incorpora los aspectos físicos, investigar si existen formas opcionales de

intimidad no-sexuales que permitan mantener a los pacientes a comprender la enfermedad, el

una relación satisfactoria, pues precisamente la pronóstico y las implicaciones de los distintos
satisfacción de él (o la) compañero (a) ayuda tipos de intervención, sobre todo lo concerniente
a superar las dificultades implícitas en una a la baja autoestima previsible en los pacientes
enfermedad que pone en evidencia aspectos que serán sometidos a ostomías.
de nosotros mismos difíciles de aceptar (malos
olores, gases, heces, imagen física).
INCONTINENCIA FECAL Y CALIDAD DE
Una visión más optimista sobre este particular VIDA
parece apoyarse en estudios realizados sobre la
Este es otro aspecto que ha sido objeto de
utilización del sildenafil. El estudio, hecho con
atención, pese a ser poco mencionado por
treinta y dos pacientes con disfunción eréctil
los pacientes en la clínica diaria, y también
posterior a escisión rectal, concluye que en el 79
escasamente evaluado por los médicos. Una
% de los pacientes, el sildenafil actúa revirtiendo
investigación realizada en el año 2009 en 154
o mejorando la disfunción eréctil. Seguramente
pacientes (27 hombres), con diversas patologías
tales resultados deberán ser sometidos a nuevas
que incluían el cáncer de colon y recto, reveló que
pruebas, pero al menos abren una perspectiva
más de 22 % de ellos consideraba severamente
esperanzadora para ofrecer a los pacientes.
afectada su calidad de vida a causa de la
incontinencia fecal. Los autores destacan que
COLOSTOMÍA: VENTAJA O TRAGEDIA? los pacientes se muestran reticentes a revelar su
En lo concerniente a la colostomía, se han problema a otros, y solo entre 5 % - 27 % buscan
realizado investigaciones para determinar ayuda médica. Esta conducta pareciera explicarse
el impacto real sobre la calidad de vida de por sentimientos de vergüenza, la creencia errónea
los pacientes. En un estudio de seguimiento de que la incontinencia es un aspecto normal del
prospectivo durante 4 años, realizado con 329 envejecimiento o la percepción de que no hay
pacientes, se encontró que los pacientes con tratamiento disponible para ello. La comparación
resección anterior reportaron mejor calidad de los índices de calidad de vida de estos pacientes
de vida que los pacientes con resección con aquellos que han necesitado colostomías, en
abdominoperineal. En estos últimos, los puntajes algunos estudios arrojó como resultado un mejor
de calidad de vida no mejoraron en el tiempo. Los funcionamiento social en aquellos sometidos a
pacientes colostomizados exhibían peor calidad colostomías: hubo menor grado de depresión y
de vida que los no ostomizados, por lo cual es mejores niveles de adaptación, estilo de vida y
frecuente la tendencia al aislamiento, relacionada perturbación emocional.
a la pobre auto-imagen. Y por último, la calidad En todo caso, la regla de oro para evaluar
de vida mejoraba mucho en aquellos en los que la situación de los pacientes sometidos a uno u
se revertía el estoma. Los autores encontraron otro tipo de intervención debería ser personalizar
que los pacientes ostomizados presentaban cada situación, pues sin duda, como veremos más
limitaciones en su vida laboral, en sus actividades adelante, las características individuales van a
cotidianas y de recreación (hobbies), así como permear la respuesta a los desafíos que plantea
perturbaciones en su vida familiar y social. Se el cáncer colorrectal.
consideraban menos capaces para funcionar
físicamente y se sentían menos atractivos.
ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
Es muy importante destacar que los autores
advierten que los médicos tratantes deberían Son escasas las informaciones referentes a
emplear todo el tiempo necesario para ayudar síntomas ansiosos y/o depresivos en pacientes
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con cáncer colorrectal. Esto pudiera deberse a exhibían una respuesta opuesta, minimizando
que lo que domina la escena en esta patología las consecuencias de la colostomía. Los
son los conflictos generados a nivel sexual, pacientes con respuestas de estoicismo se
o las quejas frecuentes sobre evacuaciones comportaban con resignación tanto al cáncer
irregulares, diarrea, constipación, gases o como a la ostomía. Y finalmente, los que asumían
problemas urinarios. Es lógico suponer que todo posturas de enfrentamiento (lucha) mostraron un
ello promueve sentimientos de desesperanza, comportamiento francamente práctico y objetivo
tendencia al aislamiento social, baja autoestima ante la limitación física. El autor concluye que
y rechazo a la imagen corporal. En cuanto a la adaptación a la colostomía no debe valorarse
patologías depresivas, un estudio realizado a 26 como si la cirugía se hubiese realizado en un
213 sobrevivientes a 5 años de cáncer mama, “vacío” diagnóstico, (pues evidentemente el
próstata y colon y recto, observó que los afectados paciente sabe que enfrenta un cáncer), es decir,
por cáncer de mama y próstata recurrían más a que las respuestas en realidad están mostrando
los antidepresivos que los pacientes colorrectales. las distintas estrategias personales ante el cáncer,
y no ante la ostomía.
LAS RESPUESTAS PSICOLÓGICAS En otras palabras, que para acostumbrarse a
ANTE LA ENFERMEDAD. la idea de vivir con una ostomía y todo lo que
ella implica el paciente debe aceptar previamente
Sabemos por experiencia que las respuestas
la idea de tener una patología que amerita la
de los pacientes ante la enfermedad difieren de
severidad de la intervención.
acuerdo a las características personales de cada
quien, su edad, nivel cultural y/o social, grado No cabe duda de que los factores que
de información, etc., pero desde el punto de intervienen en la calidad de vida de los pacientes
vista psicológico, de acuerdo a los ya clásicos con cáncer colorrectal son múltiples y cambiantes,
estudios de Greer, las reacciones de los pacientes de acuerdo a edad, sexo, localización y actitud
pueden clasificarse en cuatro grupos: 1. Espíritu ante la enfermedad. Los estudios revisados no
de lucha; 2. Negación; 3; Aceptación estoica; permiten llegar a conclusiones firmes en cuanto a
y 4. Desesperanza o desolación. En el caso la ventaja de uno u otro método quirúrgico. Ello
del cáncer colorrectal, un estudio realizado en obliga a concluir en la necesidad de personalizar
pacientes con colostomía y que observaba el tipo el enfoque de los tratamientos, siempre dentro de
de reacción psicológica al cáncer, encontró que una concepción multidisciplinaria de los mismos.
aquellos que negaban el cáncer se quejaban con Igualmente destaca la necesidad de que los
exasperación de la colostomía, aun si llevaban pacientes reciban la información suficiente para
una vida prácticamente sin restricciones. permitirles participar en la toma de decisiones
Aquellos que se mostraban afligidos o desolados, en un terreno que afectará su vida futura.
REFERENCIAS
1. Estadísticas del cáncer en Venezuela. Disponible en 3. (NCCN) National Comprehensive Cancer Network-
URL:http://www.mpps.gob.ve. Guidelines. Version 2.2012. Rectal cancer. Disponible
en: URL:http://www.nccn.org.
2. (NCCN) National Comprehensive Cancer Network-
Guidelines. Version 2.2012. Colon cancer. Disponible 4. Compton CC. Colorectal carcinoma: Diagnostic,
en: URL:http://www.nccn.org. prognostic and molecular features. Mod Pathol.
2003;16(4): 376-388.

5. Compton CC. Colon and rectum: Protocol of the 16. Hermanek P & Sobin LH, editores. TNM classification
College of American Pathologists, based on AJCC/ of malignant tumors. 4a edición Berlin: Springer;
UICC TNM, 6a edición. Disponible en: URL:http:// 2000.p.197.
www.cap.org.
17. Hildebrandt U, Feifel G. Preoperative staging of rectal
6. Birbeck KF, Macklin CP, Tiffin NJ, Parsons W, Dixon cancer by intra-rectal ultrasound. Dis Colon Rectum.
MF, Mapstone NP, et al. Rates of circumferential 1985;28:42-46.
resection margin involment vary between surgeons
18. Hulsmans FJ, Tio TL, Fochens P, Bosme A, Tytgat GN.
and predict outcomes in rectal cancer surgery. Ann
Assessment of tumor infiltration depth in rectal cancer
Surg. 2002;235(4):449-457.
with trans-rectal sonofiaphy caution is necessary.
7. Birbeck KF, Macklin CP, Tiffin NJ, Parsons W, Dixon MF, Radiology. 1994;190:715-720.
Mapstone NP, et al. A new TNM staging strategy for 19. Jass JR, Atkin WS, Cuzick J, Oztal Morson BC,
node-positive (Stage III): Colon cancer. Ann Surg.
Northover JM, et al. The grading of rectal cancer:
2002;236(4):416-421.
Historical perspectives and a multivariate analysis of
8. Nagtegaal ID, van de Velde CJ, van der Worp 447 cases. Histopathology. 1986;10:437-459.
E, Kapiteijn E, Quirke P, van Krieken JH, et al. 20. Jass JR, Morson BC. A universal staying system of
Macroscopic evaluation of rectal cancer resection cancer of de colon and rectum revised. Arch Pathol
specimen: Clinical significance of the Pathologist in Lab Med. 1986;110:1119.
quality control. J Clin Oncol. 2002;20(7):1729-1734.
21. Jass JR, Love SB, Northover JMA. A new prognostic
9. Nagtegaal ID, Kranenbarg EK, Hermans J, van de classification of rectal cancer. Lancet. 1987;i:1303-
Velde CJ, van Krieken JH. Pathology data in the central 1306.
databases of multicenter randomized trials need to be
22. Ramírez JM, Takenchi N, Mortensen NJN. La
based on pathology reports and controlled by trained
ecografía endo-luminal en el estudio preoperatorio
quality managers. J Clin Oncol. 2000;18(8):1771-
de los pacientes con cáncer de recto. Cir Esp.
1779.
1994;56:280-283.
10. Compton CC, Fielding LP, Burgart LJ, Conley B,
23. Shepherd NA , Saraga EP , Love SB , Jass JR.
Cooper HS, Hamilton SR, et al. Prognostic factors in Prognostic factors in colonic cancer. Histopathology.
colorectal cancer: College of American Pathologists 1989;14:613-620.
consensus statement 1999. Arch Pathol Lab Med.
2000;124(7):979-994. 24. Ortego J, Moros M, Parra P, Morandeira MJ, Tejedo
V, Lanas A, et al. Adenomas vellosos de intestino
11. Compton C, Fenoglio-Preiser CM, Pettigrew N, grueso. La problemática planteada por los grandes
Fielding LP. American Joint Committee on cancer adenomas vellosos de recto. Neoplasia. 1986;1:1-6.
prognostic factors consensus conference: Colorectal
working group. Cancer. 2000(l);88 (7):1739-1757. 25. Ortego J, Cai A, García-Manero G, Soria, Parra P,
González Algas J. La supuesta formación de novo del
12. Wibe A, Rendedal PR, Svensson E, Norstein J, Eide carcinoma colorrectal como expresión de la secuencia
TJ, Myrvold HE, et al. Prognostic significance of adenoma-carcinoma. Rev Exp Anim. 1993;4(1):30.
the circumferential margin following total mesorectal
excision, for rectal cancer. Br J Surg. 2002;89:327- 26. Petersen GM, Slack J, NakamuraY. Screening guidelines
334. and pre-morbid diagnosis of familiar adenomatous
polyposis using linkage. Gastroenterology.
13. Fenoglio-Preiser C.M. The distribution of the 1991;100(6):1658-1664.
large intestinal lymphatic’s. En: Fenoglio-Preiser
CM, Rossini FP, editores. Adenoma and adenomas 27. Esandi ME, Ortiz Z, Chapman E, Dieguez MG, Mejía
containing carcinoma of large bowel: Advances in R, Bernztein R. Production and quality of clinical
diagnosis and therapy. Cortina international and New practice guidelines in Argentina (1994-2004): A cross-
York: Raven Press; 1983.p.7-14. sectional study. Implemen Sci. 2008;3:43-53.
14. Gore RM. “Colorectal cancer” Clinical and pathologic 28. Calonge N , Petitti DB , DeWitt TG , Dietrich
features. Radiol Clinic North Am. 1997;35(2):403. AJ, Gregory KD, Harris R, et al. Screening for
15. Hermanek P. Colorectal carcinoma: Histopathology colorectal cancer: USA Preventive Services Task
diagnosis and staging. Baillieres Clin Gastroenterol. Force recommendation statement. Ann Intern Med.
1989;3(3):511-529. 2008;149(9):627-637.
Rev Venez Oncol

39. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Andrews KS, 40. Hansen Eric, Roach III Mack. Handbook of evidence-
Brooks D, Bond J, et al. Screening and surveillance based radiation oncology. Colorectal carcinoma. 2a
for the early detection of colorectal Cancer and edición. 2010.p.381-394.
adenomatous polyps, 2008: A Joint Guideline from the 41. Mohiuddin M, Czito BG,Willett CG. Cancer colon
American Cancer Society, the USA Multi-Society Task and rectum. En: Halperin, EC, Perez CA, Brady L,
Force on Colorectal Cancer, and the American College editores. Perez and Brady’s Principles and Practice of
of Radiology. Gastroenterology. 2008;134:1570- Radiation Oncology. 5a edición.. Filadelfia: Lippincott
1595. Williams & Wilkins; 2008.p.1366-1382.
30. Castells A, Marzo-Castillejo M, Mascort JJ, Amador 42. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rödel C, Wittekind
FJ, Andreu M, Bellas B. Clinical practice guideline. C, Fietkau R, et al. Preoperative versus postoperative
Prevention of colorectal cancer. Asociación Española chemo-radiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med.
de Gastroenterología. Gastroenterol Hepatol. 2004;351:1731-1740.
2009;32:717- e158.
43. Gérard JP, Conroy T, Bonnetain F, Bouché O,
31. Liu HH, Wu MC, Peng Y, Wu MS. Prevalence of Chapet O, Closon-Dejardin MT, et al Preoperative
advanced colonic polyps in asymptomatic Chinese. radiotherapy with or without concurrent fluorouracil
World J Gastroenterol. 2005;11:4731-4734. and leucovorin in T3–4 rectal cancers: Results of
32. Piñol V, Andreu M, Castells A, Payá A, Bessa X, FFCD 9203. J Clin Oncol. 2006;24:4620–4625.
Rodrigo J. Frequency of hereditary non-polyposis 44. Harrison LB, Minsky BD, Enker WE, Mychalczak
colorectal cancer and other colorectal cancer familial
B, Guillem J, Paty PB, et al. High dose rate intra
forms in Spain: A multicentre, prospective, nationwide
operative radiation therapy (HDR-IORT) as part of
study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;16:39-45.
the management strategy for locally advanced primary
33. The Paris endoscopic classification of superficial and recurrent rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol
neoplastic lesions: Esophagus, stomach, and colon. Phys. 1998;42:325-330.
Gastrointest Endosc. 2003;58(Suppl):3-43.
45. de Barre T, Deschamps F. Arterial therapies of
34. Dell’Abate P, Iosca A, Galimberti A, Piccolo P, colorectal cancer metastases to the liver. Abdom
Soliani P, Foggi E. Endoscopic treatment of colorectal Imaging. 2011;36:661-670.
benign-appearing lesions 3 cm or larger: Techniques
46. Martin RC, Joshi J, Robbins K, Tomalty D, O’Hara
and outcome. Dis Colon Rectum. 2001;44:112-118.
R, Tatum C. Trans-arterial chemo embolization of
35. Church JM. Avoiding surgery in patients with metastatic colorectal carcinoma with drugs-Eluting
colorectal polyps. Dis Colon Rectum. 2003;46:1513- Beads, IRINOTECAN (DEBIRI): Multi-institutional
1516. registry. J Clin Oncol. 2009;2009:539-795.
36. Puli SR, Kakugawa Y, Saito Y, Antillon D, Gotoda 47. Sasaki Y, Imaoka S, Masutani S, Nagano H, Ohashi I,
T, Antillon MR. Successful complete cure en-bloc Kameyama M, et al. Chemo-embolization of colorectal
resection of large non pedunculated colonic polyps liver metastasis. Gan To Kagaku Ryoho. 1990;17(8 Pt
by endoscopic sub mucosal dissection: A meta- 2):1661-1664.
analysis and systematic review. Ann Surg Oncol.
48. Ventafridda V, Ripamonti C, Spoldi E, Messina
2009;16:2147-2151.
L. The management of inoperable gastrointestinal
37. Repici A, Pellicano R, Strangio G, Danese S, Fagoonee obstructions in terminal cancer patients. Tumori.
S, Malesci A. Endoscopic mucosal resection for early 1990;76:389-393.
colorectal neoplasia: Pathologic basis, procedures, and
49. De Conno F, Caracenni A, Zecca E, Spoldi E,
outcomes. Dis Colon Rectum. 2009;52:1502-1515.
Ventafridda V. Continuous subcutaneous infusion of
38. Urdaneta N, Vera A, Peschel R, Wilson L. En: Urdaneta hyoscine butilbromide reduces secretions in patients
N, Vera A, Peschel RE, Wilson LW, editores. Cáncer with gastrointestinal obstruction. J Pain Sympt
de colon y recto. Radioterapia oncológica enfoque Management. 1991;6:484-486.
multidisciplinario. 2a edición. Caracas: Disinlimed;
50. Baines MJ. The patho-physiology and management of
2009.p.769-787.
malignant intestinal obstruction. 2a edición. Oxford,
39. Nass I, Piera A, Urdaneta A. Radioterapia en cáncer de Londres. 2003.
colon y recto. 1984-1994. Salus Militiae. 1996;21(1-
51. López E, López R, editores. Enfermería Cuidados
2):62-67.
Paliativos. México: Editorial Panamericana;
2000.p.71-80

52. Mc Carthy EP, Phillips RS, Zhong Z, Drews RE, Lynn 60. Colquhoun P, Kaiser R Jr, Efron J, Weiss EG, Nogueras
J. Dying with cancer patients function, symptoms and JJ, Vernava AM 3rd, et al. Is the quality of life better
care preferences as death approaches. J Am Geriatric in patients with colostomy than patients with fecal
Soc. 2000;48(Suppl):110-121. incontinence? World J Surg. 2006;30(10):1925-1928.
53. Aurilio C, Pace MC, Pota V, Sansone M, Barbarisi E, 61. Denlinger C, Barsevick A. The challenges of
Grella MB, et al. Opioid switching with trans-dermal colorectal cancer survivorship. J Natl Compr Canc.
systems in chronic cancer pain. J Exp Clin Cancer 2009;7(8):883-894.
Res. 2009;28(1):61. 62. Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A, Eckel R, Hansjorg
54. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. S, Holzel D. Quality of life in rectal cancer patients.
Guía práctica clínica cáncer colorrectal. Sociedad Ann Surg. 2003;238(2):203-213.
Valenciana de Cirugía. 2002. 63. Greer, Steven, Morris, T, Pettingale, KW. Psychological
55. Ripamomti C, Eassonc M, Gerdesd H. Management response to breast cancer: Effect on outcome. Lancet.
of malignant bowel obstruction. Euro J Cancer. 1979(13);2(8146):785-787.
2008;44:1105 -1115. 64. Khan, NF, Ward AM, Watson E, Rose PW. Consulting
56. Ripamonti C, Twycross, Baines M, Bozzetti F, Franco and prescribing behavior for anxiety and depression
De Conno S, et al. Clinical-practice recommendations in long-term survivors of cancer in the UK. Eur J
for the management of bowel obstruction in patients Cancer. 2010;46(18):3339-3344.
with end-stage cancer. Support Care Cancer. 65. Lindsey I, Kettewell GB. Randomized, double-blind,
2001;9:223-233. placebo-controlled trial of sildenafil (Viagra): For
57. Grau J, Jiménez PJ. La sexualidad en el enfermo de erectile dysfunction after rectal excision for cancer
cáncer. En: Gómez Sancho M, editores. Cuidados and inflammatory bowel disease. Dis Colon Rectum.
paliativos e intervención psicosocial en enfermos 2002;45(6):727-732.
terminales. 2a edición. Las Palmas de Gran Canaria: 66. Pérez LF, Navarro PA, de la Fuente P. Estudio de
ICEPSS; 1988.p.67-89. factores de calidad de vida en los pacientes con cáncer
58. Druss RG, O’Connor JF, Stern LO. Psychological de recto localmente avanzado. Rev Esp Enfer Diag.
response to colostomy: Adjustment to a permanent 2004;96(11):746-757.
colostomy. Arch Gen Psychiatry. 1969;20(4):419-427. 67. de Gonzalez OB. Psychosexual features of people with
59. Bartlett L, Nowak M, Ho YH. Impact of fecal permanent colostomy. Acta Gastroenterol Latinoam.
incontinence on quality of life. World J Gastroenterol. 1998;28(4):315-317.
2009(14);15(26): 3276-3282.
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Es importante consignar en el informe a. Determinar configuración de la neoplasia:

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Configuración del borde tumoral: ESTUDIO INMUNOHISTOQUÍMICO DEL

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EVALUACIÓN ENDOSCÓPICA INDICA-

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diagnóstico, porque pueden omitirse lesiones intervalos recomendados para individuos de

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un componente velloso o una displasia de alto Se ha encontrado que la resección mucosal

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RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) pueden estar presentes en la toma de muestra,

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RE-ESTADIFICACIÓN basal puede servir para comparación posterior

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igual que en el estadio III. TNM de la 7a edición de la AJCC.

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Estadio III: estadios avanzados T3-T4 y N+

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TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CARCINOMA DE COLON

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE y leucovorina 500 mg/m2 IV día 1 semanal

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PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA

TRATAMIENTO NEOADYUVANTE DEL CARCINOMA DE RECTO.

evaluación posterior para conocer si es factible de la radioterapia.

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recto metastásico debe ser evaluado del estado No se recomiendan combinaciones de

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• FOLFIRI +/- bevacizumab con partículas de polivinil alcohol de 200 µ 500

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desventaja que es muy costoso. secundaria a cáncer de colon, aunque puede

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Médico tratante: que incluye evaluación M A N E J O N U T R I C I O N A L ( E TA PA

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con alimentos de consistencia blanda (compotas y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

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intimidad no-sexuales que permitan mantener a los pacientes a comprender la enfermedad, el

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