Revista Venezolana de Oncología

ISSN: 0798-0582
inledo74@gmail.com
Sociedad Venezolana de Oncología
Venezuela

Hernández Muñoz, Gerardo; Paredes Hany, Ricardo; Andrade, Allan; Hernández Rasquií, Juan;
González, Claudia
TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA GLÁNDULA MAMARIA. EXPERIENCIA UNIDAD DE
MASTOLOGÍA CLÍNICA LEOPOLDO AGUERREVERE
Revista Venezolana de Oncología, vol. 22, núm. 1, enero-marzo, 2010, pp. 3-15
Sociedad Venezolana de Oncología
Caracas, Venezuela

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=375634862006

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 Tratamiento conservador de la glándula mamaria - Gerardo Hernández y col. 3
Artículo original Rev Venez Oncol 2010;22(1):3-15

TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA
GLÁNDULA MAMARIA
EXPERIENCIA UNIDAD DE MASTOLOGÍA CLÍNICA LEOPOLDO AGUERREVERE
GERARDO HERNÁNDEZ MUÑOZ, RICARDO PAREDES HANY, ALLAN ANDRADE, JUAN
HERNÁNDEZ RASQUIÍ, CLAUDIA GONZÁLEZ
UNIDAD DE MASTOLOGÍA CLÍNICA LEOPOLDO AGUERREVERE

RESUMEN SUMMARY

El tratamiento conservador de la glándula mamaria ha The conservative treatment of the mammary gland has
permitido mantener el éxito oncológico en el tratamiento allowed support the success in the treatment of invasive
de cáncer invasor, sin sacrificar estética y funcionalidad. cancer, without sacrificing the esthetic and functionality of
Desde marzo de 1980 en la Unidad de Mastología del the organ. Since March 1980 at the mastology unit “Clinica
Centro Clínico de Maternidad Leopoldo Aguerrevere se Leopoldo Aguerrevere” we followed patients with breast
siguieron pacientes con cáncer de mama T1 y T2, no mayor cancer T1 and T2, no bigger than 3 cm. 543 patients were
de 3 cm, 543 pacientes se dividieron en: primer grupo 295 divide in a first group of 295 patients from May, 1980 to
pacientes desde mayo 1980 al 1998, a los cuales se les December 1998, to which a partial oncological mastectomy
realizó mastectomía parcial oncológica con disección axilar was made by axillaries dissection of the levels I and II, and
de los niveles I y II y un segundo grupo desde mayo 1998 - a second group from May, 1998 to December 2 204 with
diciembre 2004, a los cuales además de la mastectomía se partial mastectomy and identification of the sentinel lymph
les realizó identificación del ganglio centinela por técnica node biopsy using a combined technique of tecnetium 99
combinada de tecnecio99 y azul patente, y disección axilar and clear blue, and axillaries dissection when the sentinel
cuando este último fue positivo. El promedio de edad fue node was positive. The average of age was 53.13 years
de 53,13 años, estadio clínico más frecuente fue I, el tamaño and the most frequent clinical stage was I, being the tumor
tumoral similar en ambos grupos de estudio. Sobrevida similar size in the both groups of study. The global survival
global para el grupo total fue 85,5 % a los 5 años y 68,5 % of the total group was 85.5 % at 5 years and 68.5 % at 10
a los 10. La libre de enfermedad de 83,6 % a los 5 años y years. Free survival disease was 83.6 % at the 5 years and
63,2 % a los 10 años. 63.2 % at 10 years.

PALABRAS CLAVE: Cáncer, mama, metástasis, axilar, KEY WORDS: Breast, cancer, axillaries, metastasis,
vaciamiento, ganglio centinela. dissection, sentinel node.

INTRODUCCIÓN

L
a cirugía del cáncer de mama ha
cambiado dramáticamente, con
Recibido: 22/09/2009 Revisado: 09/10/2009 respecto a las décadas pasadas y
Aceptado para publicación: 14/10/2009
Correspondencia: Dr. Gerardo Hernández Muñoz.
mantiene en forma continua su
Unidad de Mastología Clínica “Leopoldo Aguerrevere”. evolución. Con el desarrollo del
E-mail: drgerher@gmail.com tratamiento conservador en el

Rev Venez Oncol 3

4 Tratamiento conservador de la glándula mamaria - Gerardo Hernández y col.

manejo del cáncer mamario, las mujeres con simetría mamaria.

cáncer de mama invasivo, pueden ahora, Las mamas hipertróficas y voluminosas no
conservar sus glándulas mamarias, sin sacrificar son una contraindicación para la preservación
el éxito oncológico. La aplicación correcta del de la mama, utilizando la inmovilización de
tratamiento conservador de las mujeres con la misma y aplicando técnicas de radioterapia
carcinoma mamario, requiera la colaboración de adecuada, se puede homogenizar la dosis y
un equipo multidisciplinario: cirujanos, alcanzar resultados aceptables. La enfermedad
radiólogo, anatomopatólogos, radioterapeutas, del tejido conectivo (lupus, esclerodermia) puede
oncólogos médicos y psicólogos. traer severas reacciones fibróticas al irradiar a
El tratamiento conservador consiste en la la paciente.
extirpación del tumor con márgenes quirúrgicos
negativos (mastectomía parcial oncológica), MÉTODO
seguida por radioterapia posoperatoria para
erradicar enfermedad residual. Seis modernos
ensayos clínicos aleatorizados que comparan Este estudio comenzó en marzo de 1980 en
el tratamiento conservador con mastectomía la Unidad de Mastología del Centro Clínico
radical (1-3), han demostrado una sobrevida Leopoldo Aguerrevere en pacientes con cáncer de
equivalente entre estos dos tipos de tratamiento; mama T1 y T2 no mayor de 3 cm, de acuerdo a
el éxito del tratamiento conservador ha sido, la clasificación TNM de la UICC (4). Comprende
el alcanzar una sobrevida equivalente a la dos grupos: uno de 295 pacientes del mayo de
mastectomía, con un resultado cosmético 1980 hasta 1998, en las cuales se realizó una
aceptable y bajo porcentaje de recidiva en la mastectomía parcial oncológica y vaciamiento
glándula mamaria tratada. La presencia de masas axilar de los niveles I y II, y otro grupo de 184
macroscópicas multicéntricas o enfermedad pacientes desde mayo de 1998 hasta diciembre
multifocal (microcalcificaciones difusas) se han de 2004, en quienes se practicó mastectomía
asociado con un alto riesgo de recidiva local. parcial oncológica con identificación de ganglio
centinela. Esto significa que en 543 pacientes se
Las pacientes que han recibido irradiación
realizó mastectomía parcial oncológica (MPO) y
en la región anterior del tórax por enfermedad
manejo de la axila (vaciamiento axilar y/o ganglio
de Hodgkin y posteriormente desarrollan un
centinela), posteriormente recibieron radioterapia
carcinoma de mama, pueden experimentar
(RT) y quimioterapia (QT) adyuvante.
severas complicaciones si son re-irradiadas en
el área de la mama; y la mastectomía debe ser Las contraindicaciones absolutas y relativas
considerada el tratamiento de elección. para indicar tratamiento preservador pueden ser
observadas en el (Cuadro 5) (6).
Aunque tumores voluminosos en relación
al tamaño global de la mama pueden producir
resultados cosméticos inaceptables, la evaluación TÉCNICA QUIRÚRGICA
de estos tumores para poder efectuar tratamiento El éxito en el tratamiento preservador del
preservador, debe considerar el cuadrante en el cáncer de la glándula mamaria, está en minimizar
cual el tumor está localizado y la profundidad el riesgo de recidiva local, con un buen resultado
del mismo en la mama. Las lesiones de estas cosmético. La tumorectomía o mastectomía
características ubicadas en los cuadrantes parcial oncológica obtiene una completa
inferiores, pueden ser extirpadas con buenos extirpación del tumor con suficiente margen.
resultados cosméticos, adicionando resecciones La cuadrantectomía es otro tipo de tratamiento
similares en la mama contralateral para obtener quirúrgico conservador de la mama, que extirpa

Vol. 22, Nº 1, marzo 2010

 Tratamiento conservador de la glándula mamaria - Gerardo Hernández y col. 5

un segmento de la mama con piel y fascia del respiratorio de C. Bell, se aborda el tejido
músculo pectoral. La extirpación de una gran celuloganglionar sobre el músculo serrato y
cantidad de tejido mamario es responsable de los vasos del músculo dorsal ancho en el área
un resultado cosmético pobre. donde está penetrando. En este momento
La mastectomía parcial con criterio oncológico se procede a remover todo el espécimen
y el vaciamiento axilar son más difíciles de quirúrgico. El resultado es un vaciamiento de
realizar que la mastectomía radical, porque la axila, conteniendo los niveles ganglionares
la disección axilar es practicada en un campo I y II (medio e inferior).
muy estrecho. La técnica operatoria debe ser d. De inmediato se marca con un clip el extremo
ejecutada satisfactoriamente para poder obtener inferior del vaciamiento axilar, el cual se
toda la información requerida y necesaria. Los ha llevado hasta la porción de la cola de la
principales pasos quirúrgicos son los siguientes: mama, y en el extremo superior de la disección
1. PRIMERO: incisión arciforme sobre la masa axilar también se coloca otro clip, con el fin
tumoral, se realiza la resección del tumor más de señalarle al radioterapeuta la zona hasta
uno o dos centímetros del tejido sano alrededor, donde se ha realizado el vaciamiento axilar.
tratando de asegurar la negatividad de los e. Seguidamente se procede a cerrar la herida
márgenes y se marca el lecho tumoral con un operatoria, se colocan drenes de succión, los
clip. En las resecciones amplias realizamos cuales se exteriorizan por contrabertura a
movilización de colgajos glandulares del nivel del surco submamario para disimular
tejido mamario para evitar retracciones, con la cicatriz y evitar irradiar innecesariamente
lo cual se obtiene un resultado cosmético un área de mayor extensión.
excelente.
La disección axilar de los niveles I y II antes
2. DISECCIÓN AXILAR: este paso es de la irradiación, es necesaria para determinar
generalmente realizado a través de una el estatus de los ganglios linfáticos, establecer
incisión separada en forma transversal sobre el pronóstico y seleccionar los pacientes para
la región axilar. terapia sistémica adyuvante. La disección axilar
completa (3 niveles) no se justifica, debido a
que la metástasis en salto (skip metástasis) en
a. La disección de la axila comienza elaborando
el nivel alto de la axila es rara, pues al estudiar
unos colgajos a expensas del tejido subcutáneo
un adecuado número de ganglios linfáticos de
para favorecer un amplio acceso hacia la axila.
los niveles I y II sino se encuentran invadidos
b. La fascia clavipectoaxilar es incidida y por tumor, la presencia de ganglios positivos en
separada de las fibras del músculo pectoral niveles superiores es poco frecuente (Cuadro 6).
mayor, se continúa la disección hasta debajo
Otro papel de la disección axilar es mantener el
de este músculo para proveer una mejor
control de la axila. La disección axilar completa
exposición del área.
da un excelente control local y una mejor
c. Los músculos pectoral mayor y menor son información que la disección limitada (Niveles
retraídos y la disección de la vena axilar se I y II), pero causa una gran morbilidad. Si la
inicia por incisión de su fascia. Los pequeños paciente va a ser irradiada, se expresa en edema
vasos son divididos y separados de la vena de la mama y del brazo; esto fue demostrado
axilar. En este punto la porción de la fascia por Clark y col.(7) en un 79 % de sus pacientes.
que limita con el músculo dorsal ancho, es
El Grupo danés de cáncer de mama, analiza
rechazada y disecada hasta visualizar el nervio
la relación entre el número de ganglios linfáticos

Rev Venez Oncol

6 Tratamiento conservador de la glándula mamaria - Gerardo Hernández y col.

extirpados en el vaciamiento axilar y las recidivas de aprendizaje.

en 3 128 pacientes con axila clínicamente
negativa. La probabilidad de recidiva axilar
En nuestra técnica utilizamos la conformación
a los 5 años fue de 19 % en pacientes cuando
de azul patente y tecnecio 99. Este último se
no hubo ganglios en el vaciamiento axilar, 5 %
inyecta 1,5 micro curies 12 horas antes del
cuando fueron 3 a 5 ganglios extirpados y 3 %
procedimiento, y el azul lo colocamos en el acto
cuando hubo más de 5 ganglios extirpados (8-9)
operatorio.
(Cuadro 7).
Es habitual poder identificar el ganglio
Hallazgos similares fueron observados por
centinela mediante el colorante, luego de haber
Fowble y col.(10) y en el protocolo NSABP-B04(11)
identificado el canalículo teñido, la sonda de
(Cuadro 6).
detección (gamma probe) permite orientar la
Los últimos resultados del grupo danés en disección, ya sea para identificar ganglios teñidos
cáncer de mama, en 7 145 pacientes con cáncer o no, con una radioactividad que produce una
precoz, tratados sin terapia adyuvante, considera señal sonora, luminosa y numérica facilitando
que como mínimo 10 ganglios deben ser su identificación en forma percutánea y permite
extirpados en un vaciamiento axilar para evitar dirigir la dirección a los puntos de máxima
una sub-clasificación y optimizar el control de captación.
la axila. La extirpación y estudio, así como el
control de la axila, no es adecuada si se extirpan
y estudian entre 5 y 10 ganglios. Se consideran ganglio /s centinela /s:
Las complicaciones mayores de la disección 1. Ganglio azul.
axilar son infrecuentes, incluyen la lesión o 2. Ganglios no teñidos con un canículo aferente
trombosis de la vena axilar, y lesiones de los azul.
nervios motores de la axila. Las complicaciones 3. Ganglios con una radioactividad aumentada
menores son comunes: aparición de sensibilidad 2 a 3 veces, la basal “in vivo”.
en la distribución del nervio intercostobranquial, 4. Ganglios que presentan más del 10 % de la
edema del brazo y la mama (Figura 5). radioactividad del ganglio más caliente.

GANGLIO CENTINELA INCISIÓN DEL NÓDULO

La reciente introducción de la biopsia del CENTINELA
ganglio centinela como alternativa a la disección Se realiza una pequeña incisión de 2 cm
axilar provee un método menos invasivo y con - 3 cm sobre el área de mayor captación. El
igual precisión del mismo. nódulo centinela es buscado a través de una
El procedimiento de identificación del ganglio disección roma. La línea de sonido es establecida
centinela se ha denominado mapeo linfático. después de la incisión y la zona de la incisión es
La identificación del ganglio centinela constantemente chequeada con la probeta. Si el
depende de: colorante azul es encontrado durante la incisión
a. Una adecuada interacción con medicina en un linfático, este no debe ser cortado y debe
nuclear. ser seguido para localizar el ganglio centinela
pintado. Después que el nódulo centinela ha
b. Equipamiento tecnológico adecuado.
sido localizado por la probeta, la visión adicional
c. Metodología precisa. asistida por el colorante puede ayudar y la
d. Entrenamiento que haya superado la curva radioactividad del nódulo es mantenida por el

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 Tratamiento conservador de la glándula mamaria - Gerardo Hernández y col. 7

contaje en vivo. Cuadro 1. Tamaño tumoral. En pacientes sometidas

En mayo de 1980 comenzamos este estudio a cirugía preservadora de mama.
en la Unidad de Mastología del Centro Clínico
Estadios Con GC Sin GC
de Maternidad Leopoldo Aguerrevere en n % n %
pacientes con cáncer de mama TI y T2, según la
clasificación TNM de la UICC (4) y analizamos T1 69 38,3 61 22,3
543 pacientes tratadas hasta diciembre de 2004. T1a 4 2,2 89 32,5
T1b 12 6,7 92 33,6
T1c 21 11,7 4 1,5
RESULTADOS T2 < 3cm 74 41,1 28 10,2
Total 180 100,0 274 100,0
En la Figura 1 podemos apreciar la distribución
por edades, siendo la edad promedio de 53,13 Chi2 = 159,395 (P = 0,001)
años, con una edad mínima de 20 años y una
máxima de 87 años. El estadio clínico más
Cuadro 2. Estadio clínico. El estadio patológico en
frecuente fue el estadio I, siendo estadísticamente pacientes sometidas a cirugía preservadora de mama.
significativo (P=0,001) (Cuadro 1 y 2).
En el Cuadro 1 apreciamos que la mayoría de Estadios Con GC Sin GC
los tumores en ambos grupos fueron menores de n % n %
2 cmv (P=0,043). En el Cuadro 3 se demuestra
en porcentaje que el tamaño de los tumores es T1 10 5,6 60 21,9
similar en los pacientes en quienes se les practicó T1a 11 6,1 84 30,7
T1b 27 15,0 94 34,3
ganglio centinela (GS) y sin ganglio centinela
T1c 54 30,0 8 2,9
(sin GC). T2 78 43,3 28 10,2
En el Cuadro 4 observamos el grado Total 180 100,0 274 100,0
histológico y el grado nuclear.
Chi2 = 174,647 (P = 0,001)

Cuadro 3. El tamaño del tumor en pacientes sometidas

a cirugía preservadora de mama.

Tamaño Con GC Sin GC

tumoral
(cm) n % n %

1,5 69 39,9 84 31,2

1,6 – 2 42 24,3 94 34,9
> 2,1 – 3 62 35,8 91 33,8
Total 173 100,0 269 100,0

Chi2 = 6,296 (P = 0,043)

Figura 1. Grupos etarios en pacientes sometidas a

cirugía preservadora de mama.

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8 Tratamiento conservador de la glándula mamaria - Gerardo Hernández y col.

Cuadro 4. Relación con el grado histológico y grado Cuadro 6. Frecuencia de metástasis en salto en el
nuclear en pacientes sometidas a cirugía preservadora nivel superior de la axila, cuando los niveles inferiores
de mama. son negativos.

Variables Con GC Sin GC p Investigadores Nro. pac. Nivel I Nivel I y II

n % n % negativo negativo
Metástasis Nivel II Nivel III
Grado axila positivo positivo
histológico 0,009 (%) (%)
I 33 18,0 52 30,8
II 99 54,1 68 40,2 Healey EA, y col. (12) 429 2 0,2
III 51 27,9 49 29,0 veronesi y col. (14) 539 1,5 0,4
Grado Smith TE y col. (13) 65 2,9 3,1
nuclear 0,396 Gage I y col. (15) 80 7,5 1,3
I 48 26,2 54 32,0
II 98 53,6 79 46,7
III 37 20,2 36 21,3
Total 183 100,0 169 100,0
Cuadro 7. Riesgo axilar, después de estudio de los
ganglios axilares, en relación al número de ganglios
removidos.
Cuadro 5. Contraindicaciones absolutas y relativas
Estudio Ganglios removidos
en tratamiento preservador de la mama.
0 < 3 < 5 > 5 > 10
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
EORTC (16) 19 19 5 3 -
Primero y segundo trimestre del embarazo.
NSABP (17) 21 21 12 0 -
Dos o más tumores macroscópicos en cuadrantes
Holland R y col. (10) - - - 5 2
separados de la mama.
Microcalcificaciones dispersas en la mamografía de
apariencia maligna.
Historia de irradiación terapéutica en la región
excluir la presencia de otras lesiones y tratar de
mamaria.
definir la extensión del tumor primario, además
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS se requiere de un cuidadoso estudio patológico
Relación tumor – mama, con resultados cosméticos del espécimen operatorio.
no aceptables. En la Figura 2 podemos apreciar la sobrevida
Historia de enfermedad vascular del colágeno. global de enfermedad (SG) en el grupo general de
Mama de gran tamaño. pacientes la cual fue de 87,5 % a los 5 años, de
68,5 % a los 10 años y de 58,7 % a los 15 años.
Así también la sobrevida libre de enfermedad
Las pacientes candidatos a tratamiento (SLE) que corresponde a un 83,6 % a los 5 años,
preservador son aquellas con tumores de 63,2 % a los 10 años y de 51,8 % a los 15 años.
relativamente pequeños (<3 cm), únicos e Presentaron metástasis en 66 pacientes
independientes del tipo histológico. (12,2.%) y en la Figura 4 se puede apreciar sus
Se requiere una evaluación mastológica diferentes localizaciones.
completa de la paciente que incluya examen En 83 % pacientes (15,4 %) presentaron
físico y mamográfico, con magnificación y complicaciones y en la Figura 5 se puede observar
compresión, de ser necesario y eco mamario para éstas en detalle.

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 Tratamiento conservador de la glándula mamaria - Gerardo Hernández y col. 9

Figura 2. Curva de sobrevida Kaplan-Meier del Figura 3. Curva de sobrevida Kaplan-Meir de la

estadio clínico en pacientes sometidos a cirugía edad en pacientes sometidas a cirugía preservadora
preservadora de mama (n=543). de mama (n=543).

Figura 4. Distribución según lugar de la metástasis.

Figura 2b. Curva DE Kaplan-Meir de la presencia

de metástasis en pacientes sometidas a cirugía
preservadoras de mama (n=543).

La evaluación de los resultados cosméticos

está en el Cuadro 8.
Se consideró como bueno, cuando tenía una
buena apariencia estética, simétrica y lo más
similar al estado pre-tratamiento. Un resultado
regular, se considera cuando no presentan las
características enunciadas anteriormente. Un mal
resultado, es aquel donde el aspecto cosmético
fue totalmente diferente por deformidad evidente.
El grupo total tuvo un 6,3 % de recidivas locales Figura 5. Distribución según tipo de complicaciones.

Rev Venez Oncol

10 Tratamiento conservador de la glándula mamaria - Gerardo Hernández y col.

Cuadro 8. Resultado cosmético Cuadro 9. Se aprecia en los dos grupos de pacientes

Resultado Frecuencia % Variables Con G C Sin GC

n % n %
Buena 247 52,0 Bueno 160 87,0 244 83,8
Regular 165 34,7 Regular 21 11,4 45 15,5
Malo 63 13,3 Malo 3 1,6 2 0,7
Total 184 100,0 291 100,0

pero podemos apreciar en el Cuadro 10, que Chi2 = 383,088 (P = 0,001)

comparando los dos grupos de pacientes, en los
casos que se les practicó el ganglio centinela fue fallecido 77 casos (14,2 %). En el Cuadro 11 se
apenas del 2,7 %. puede observar la variable de comparación entre
Del total de las pacientes solamente han las pacientes vivas y muertas de toda la muestra.

Cuadro 10. Relación con la presencia de metástasis, complicaciones y recidivas en pacientes sometidas a
cirugía preservadora de mama.
Variables Con GC Sin GC P
n % n %
Metástasis 0,001
Si 4 2,2 33 11,3
No 179 97,8 259 88,7
Complicaciones 0,245
Si 24 13,0 50 17,2
No 160 87,0 241 82,8
Recidiva 0,029
Si 5 2,7 22 7,5
No 179 97,3 273 92,5
Total 184 100,0 295 100,0

Cuadro 11. Presencia de metástasis, complicaciones y recidivas en pacientes sometidas a cirugía preservadora
de mama.
Variables Muestra Vivas Muertas P

n 543 466 77
Edad (años) 53,1 ± 11,8 53,9 ± 11,6 48,3 ± 12,1 < 0,05*
SG (años) 4,71 ± 3,47 5,12 ± 3,42 4,65 ± 3,79 > 0,05*
SLE (años) 4,47 ± 3,47 4,58 ± 3,38 3,78 ± 3,06 > 0,05*
Tamaño tumoral (mm) 2,0 (0,2-48) 2,0 (0,2-4,0) 2,0 (02-4,8) < 0,05**
Número de ganglio > 0,05***
Ninguno 201 (37,0 %) 177 (38,0 %) 24 (31,2 %)
1–4 177 (32,6 %) 157 (33,7 %) 20 (26,0 %)
5 – 10 104 (19,2 %) 85 (18,2 %) 19 (24,7 %)

>10 61 (13,1 %) 47 (10,1 %) 14 (18,1 %)

(*) Contraste realizado con prueba “t” de Student para muestras independientes
(**) Contraste realizado con prueba U de Mann-Whitney.
(***) Contraste realizado con prueba Chi-cuadrado de Person.

Vol. 22, Nº 1, marzo 2010

 Tratamiento conservador de la glándula mamaria - Gerardo Hernández y col. 11

DISCUSIÓN Cancer (EORTC), provee resultados de recidiva

local, aunque los resultados sobre la sobrevida
EL PAPEL DE LA RADIOTERAPIA permanecen desconocidos. Siguiendo el
tratamiento conservador del cáncer de mama,
muchas recidivas se desarrollan en el mismo
El grado de enfermedad residual en la mama cuadrante del tumor primario. Esto ha llevado
después de la cirugía, solo es significante a investigadores a explorar el uso de irradiación
cuando se realizó en una evaluación detallada parcial de la mama, con implantes intersticiales
de la pieza quirúrgica de mastectomía, usando o radioterapia externa conformada sola, después
radiografías de secciones finas (5 mm) y en de la escisión; los resultados preliminares son
examen histológico de 20 bloques por espécimen promisorios. Sin embargo, seguimientos a largo
(17)
. Cáncer microscópico residual ≥2 cm del plazo y estudios aleatorizados confirmados son
borde del tumor fue encontrado en 41 % de las necesarios, antes de concluir que la radioterapia
pacientes (dos tercios intraductal y un tercio conformada de la mama es un sustituto aceptable,
invasivo, esta enfermedad podría ser el tejido de la radioterapia completa de la mama.
rezagado que queda después de una tumorectomía
y corresponde al porcentaje de fracaso local en
mujeres con cáncer de invasor después de la MÁRGENES DE RESECCIÓN
extirpación quirúrgica sola (1,5,18,19).
La radioterapia es un componente esencial En la práctica, la evaluación microscópica de
en el tratamiento conservador para erradicar los los márgenes de resección, son el mejor factor
depósitos subclínicos. Las modernas técnicas de evaluación en el tratamiento conservador,
de radioterapia que irradian 45 a 50 Gy a la porque tiene una marcada influencia en la recidiva
mama entera entre 4,5 y 5 semanas, poseen un local. Márgenes negativos a la escisión, tienen
adecuado control de la enfermedad residual bajo porcentaje de recidivas (1-24,25), mientras
microscópica, permitiendo una preservación que márgenes positivos están asociados a un
cosmética satisfactoria de la mama y mejora la alto riesgo de las mismas (26-31). Los márgenes
sobrevida. (3-5,20,21) positivos o desconocidos deben ser re-escindidos,
Una recidiva local puede representar una hasta lograr márgenes negativos, pues estos
recidiva verdadera o un segundo primario. El pacientes tienen un alto porcentaje de recidivas
riesgo de desarrollar un nuevo cáncer ipsilateral aun cuando reciban radioterapia.
en el tratamiento conservador es similar al riesgo Menos claros son los casos cuando los
de desarrollar cáncer en la mama contralateral márgenes son informados como “cerrados”
(0,5 % al 1 % por año) (22,23). en parte reflejando la variabilidad de definir el
Aunque la radioterapia completa sobre concepto de “margen cerrado o estrecho”, y hay
la mama es efectiva en erradicar focos políticas institucionales que recomiendan una alta
microscópicos de cáncer residual en la mama dosis de radioterapia, basado en la proximidad de
tratada por cáncer, no previene el desarrollo células cancerosas cerca del margen de resección.
subsiguiente de un nuevo cáncer. En las series de JCRT, no hay diferencia en la
recidivas locales seguidas durante 8 años, que
La influencia de la dosis de refuerzo (boost)
recibieron radioterapia de 45 a 50 Gy y cuyos
en el resultado del tratamiento conservador es
márgenes fueron entre 1 mm cerrado o >1 mm
discutible, pero sin embargo, datos recientes de
negativo (26).
un ensayo aleatorio realizado por la European
Organization for Research and Treatment of La comunicación directa entre el cirujano y
el patólogo, es el primer paso en optimizar el

Rev Venez Oncol

12 Tratamiento conservador de la glándula mamaria - Gerardo Hernández y col.

control del margen. La pieza quirúrgica debe alto porcentaje de recidiva local (29 % vs. 6 %,
ser enviada completa, sin seccionar y orientada P=0,03) (36). Por el contrario, hay otros estudios
para el mejor manejo del patólogo y nos puede que la presencia de CLIS no es un factor de riesgo
indicar cuál es la distancia entre el foco del tumor para recidiva local (37,38).
y si margen es satisfactorio, nosotros utilizamos
mamografía de la pieza operada cuando los MUJERES JÓVENES
márgenes del tumor son irregulares.

Usualmente las pacientes entre 35 a 40 años

COMPONENTE INTRADUCTAL se han asociado, en forma consistente, con un
EXTENSO (CIE) incremento en el riesgo de recidiva local después
de tratamiento conservador (39-41). En series
El término de CIE se aplica a un carcinoma publicadas, las mujeres jóvenes tienen una alta
ductal in situ (CDI) presente en forma prominente frecuencia de hechos patológicos adversos,
dentro del tumor o en secciones macroscópicas tales como tumores de mayor tamaño, invasión
o microscópicas de tejido normal adyacente al vascular linfática, grado de diferenciación
tejido mamario. Aunque el CIE previamente histológica pobre, ausencia de receptor
había sido considerado una contraindicación estrogénico (RE) y la presencia de CIE (37-44).
para el tratamiento conservador, es solamente
un factor de riesgo para recidiva local, cuando SOBREVIDA
los márgenes de resección no son evaluados (32).
El CIE se ha asociado con una alta evidencia de
Después de 20 años de seguimiento, ninguna
multifocalidad y recidiva local (33,34).
diferencia en la sobrevida global en las mujeres
El reconocimiento CIE positivo ha sido a quienes se los practicó mastectomía radical
facilitado por la mamografía, usando imágenes y aquellos a los cuales fueron tratados con
comprimidas y magnificadas (35). Esas lesiones mastectomía conservadora y radioterapia
son frecuentemente asociadas a la presencia de posoperatoria (1-5). Los informes de otros estadios
microcalcificaciones sospechosas. de tratamiento conservador están en relación con
nuestros hallazgos, tanto en series internacionales,
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU como las publicadas en Venezuela (45-50). El uso
(CLIS) de terapia sistémica adyuvante, la calidad de
los estudios mamográficos y la evaluación más
precisa de los estadios anatomopatólogos, ha
La asociación entre carcinoma lobulillar in
influenciado en la disminución de la recidiva
situ en la pieza quirúrgica y la recidiva local es
local.
controversial. Hay dos estudios que sugieren
que la presencia de CLIS está asociado con un

Vol. 22, Nº 1, marzo 2010

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