Revista Flasog No19 Compressed 2

REVISTA MÉDICA CON ARTÍCULOS DE REVISIÓN Y CONSULTA
COMITÉ EJECUTIVO
2017 - 2021
DR. SAMUEL KARCHMER K.

Presidente
DR. JORGE MÉNDEZ TRUJEQUE

Vicepresidente
DR. LUIS R. HERNÁNDEZ G.

Secretario
DR. ALFONSO ARIAS

Tesorero
DR. NÉSTOR C. GARELLO

Presidente Electo
DR. EDGAR IVÁN ORTÍZ L.

Past President
DR. MIGUEL A. MANCERA R.

Director Científico
DR. JOSÉ F. DE GRACIA

Director Administrativo
DR. RICARDO FESCINA

Director Ejecutivo
REVISTA MÉDICA CON ARTÍCULOS DE REVISIÓN Y CONSULTA EDITOR
Dr. Jorge Méndez Trujeque
(México)
EDITOR ASOCIADO
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(Argentina)
Dr. Ariel Marrufo Soda
(México)
Dr. Samuel Karchmer K.
(México)
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EDITORIAL
Dr. Miguel Ángel Mancera Reséndiz
(México)
Dr. Emilio Valerio Castro
(México)
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(Honduras)
ÓRGANO DE DIFUSIÓN DE LA FEDERACIÓN Dr. Juan Diego Viillegas Echeverri
LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA (Colombia)
Y GINECOLOGÍA Dra. Blanca Lilia Fretes
(Paraguay)
CONTENIDO
COMITÉ EDITORIAL
Dr. Paulo Meade Treviño
(México)
Dra. Desiree Mostajo Flores
EDITORIAL pg.5 (Bolivia)
RUPTURA DE PARADIGMAS EN LA ASISTENCIA Dra. María Cecilia Arturo Rojas
MÉDICA DE LA MUJER DE HOY (Colombia)
Dr. Francisco Javier Robles Elías Dra. Mercedes Pérez
(Venezuela)
Dr. Dalton Ávila Gamboa
CONSENSO LATINOAMERICANO SOBRE EL pg.6 (Ecuador)
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA Dra. Ivonne Díaz Yamal
DE HIERRO CON O SIN ANEMIA EN MUJERES EN (Colombia)
EDAD FÉRTIL, EMBARAZO Y PUERPERIO Dr. Alfredo Célis López
(Perú)
Dr. Gustavo Ferreiro Delgado
TAMIZAJE DEL 1ER TRIMESTRE pg.25 (Uruguay)
Dr. Enrique Martínez Villafaña Dra. Viridiana Gorbea Chávez
(México)
Dr. Claudio Sosa
(Uruguay)
Dr. Samuel Seiref
(Argentina)
Dr. Rodrigo Zamora
(México)
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(Colombia)
Coordinador gráfico
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Diseñadora editorial
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Esta publicación es editada a través de la FLASOG con artículos de los gine-
cólogos y obstetras de Latinoamérica. Los análisis, opiniones y comentarios Coordinadora editorial
aquí expresados no representan la postura de la Federación Latinoamericana Lic. Teresa Suárez
de Ginecología y Obstetricia. Todos los derechos intelectuales son propiedad
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vados a los mismos. Esta publicación es elaborada por Interactive Marketing invita a los gineco-obstretas latinoamericanos a
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requisito es que tengan alguna relación directa
con la Ginecoobstetricia. Los trabajos serán re-
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EDITORIAL
RUPTURA DE PARADIGMAS EN LA ASISTENCIA

MÉDICA DE LA MUJER DE HOY
Dr. Francisco Javier Robles Elías
A la luz de los acontecimientos mundiales y ante las En esta vorágine de cambios, se agregan las legítimas
diversas interpretaciones del significado de los conceptos, aspiraciones de la mujer. Recibir un trato digno y respetuoso
experimentamos trasformaciones notables en el ejercicio como mandatan los textos en tratados internacionales e
de la gineco-obstetricia moderna. implantados en nuestra Carta Magna, y el sentido común
La ruptura de paradigmas en la práctica médica es una verdad incuestionable; sin embargo, para lograrlo,
es un hecho notorio. El patrón de antaño con los actos se infieren grandes dificultades por factores múltiples.
médicos -cimentados en las necesidades individuales de La reconocida evolución de los conceptos, donde las
cada paciente-, con una medicina paternalista, unilateral acciones y verdades de hoy son las mentiras del mañana,
y en ocasiones impositiva; la vida y la salud considerados el significado distinto de las palabras ( ) sazonados por
“bienes divinos” no disponibles, donde la experiencia, y en los conflictos culturales, provocan el distanciamiento
menor grado, los protocolos institucionales marcaban el entre los interlocutores, aproximan fácilmente a conflictos
guion para salvaguardar la salud. interpersonales y también porque no decirlo, judiciales.
La disolución de estos patrones constituye una Si a lo anterior le añadimos la irrupción en el escenario
vivencia en momentos rutinaria. Hoy, la doctrina y las de la lucha justificada por el reconocimiento cabal a los
leyes priorizan principios basados en derechos humanos, derechos de las mujeres, sin importar que en ocasiones
sin objeción teórica en el discurso por su categoría de sean desvirtuados por la prensa, medios electrónicos,
inalienables. La fascinante, pero apenas en evolución, intereses mezquinos y agitadores externos que debilita el
medicina basada en evidencia, se considera el prototipo justo reclamo y afectan también derechos de terceros.
de los actos médicos, como si no fuese perfectible, y como Los médicos de hoy tendremos que aceptar que
si no tuviese limitaciones para su aplicación en todos la medicina ha cambiado. Nuestras entrevistas y actos
los escenarios clínicos, por las diferencias conocidas en médicos exigen un cambio, se requiere evolucionar hacia los
disponibilidad de recursos e insumos. nuevos prototipos en comunicación en salud, convirtiendo
El resultado salta a la vista, la autonomía y la otrora relación médico-paciente en la vigente relación
autodeterminación sobre la salud está protegida por paciente médico. De ello dependa nuestra vigencia como
ministerio de ley, entonces la lógica burocrática y médicos en ejercicio tranquilo en nuestra profesión.
administrativa de la medicina social se encuentra sobre la Termino con plantear una interrogante digna de
lógica de la salud. La intromisión jurídica con una sobre análisis y estudio: De las alternativas posibles para la
regulación exacerbada por la participación de intereses modulación de los actos médicos en relación al trato digno
ajenos, como corporativos y entes de medicina y respetuoso de la mujer: ¿Cuál consideran más viable y
pre-pagada, que modulan la asistencia médica en eficaz para su ejercicio profesional?
numerosos aspectos al imponer su visión comercial, sobre
la naturaleza imperfecta de la ciencia médica.
1
Vocablos “polisémicos” significando con ello que una sola palabra comprenda un abanico de significados dependiendo de la edad del hablante, circunstancia o
contexto, y características del emisor.
5
CONSENSO LATINOAMERICANO SOBRE
EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
LA DEFICIENCIA DE HIERRO CON O SIN
ANEMIA EN MUJERES EN EDAD FÉRTIL,
EMBARAZO Y PUERPERIO
Carpintero, Pablo1; Braxs, Cecilia2; Bernárdez Zapata, Francisco3; Olavide, Ricardo4; Urbano Monteiro, Ilza5; Ortiz Serrano,
Ricardo6; Samayoa, Gonzalo7; Brantes Glavic, Sergio8; Breymann, Christian9.
1.Instituto Ginecológico Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

2.Clínica Universitaria Reina Fabiola. Universidad Católica de Córdoba, Argentina.
3.Hospital Español, Ciudad de México, México.
4.Clínica Ricardo Palma, Lima, Perú,
5.Hospital da Mulher, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, Brasil
6.Clínica Foscal Internacional. 6Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia.
7.Hospital Roosevelt, Ciudad de Guatemala, Guatemala
8.Universidad de Chile Campus Oriente, Santiago de Chile, Chile
9.Centre for Gynaecology and Obstetrics, Seefeld, Zurich
Glosario de siglas:
DH: Deficiencia de Hierro
ADH: Anemia por Deficiencia de Hierro
SUA: Sangrado Uterino Abundante
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Hb: Hemoglobina
IV: intravenoso
Fe: hierro
OMS: Organización Mundial de la Salud
6
CONSENSO LATINOAMERICANO
INTRODUCCIÓN Entre las mujeres en edad fértil, la prevalencia de la anemia

La Deficiencia de Hierro (DH) representa el déficit a nivel global se estima en 30,2%. (4) En este sentido, las
nutricional de mayor prevalencia a escala global.(1,2) mujeres constituyen un grupo especialmente vulnerable,
La Anemia por Déficit de Hierro (ADH) es un ya que la prevalencia y la gravedad de esta enfermedad
problema mundial de salud pública, que afecta a países son mayores que las descritas para los varones en todo el
con economías avanzadas y países emergentes o en mundo. (2) [Tabla 1]
desarrollo, con importantes consecuencias sobre la salud Tanto la Deficiencia de Hierro como la Anemia por
individual y la calidad de vida de los individuos y la sociedad, Deficiencia de Hierro se asocian con mayor riesgo de
con repercusiones sanitarias, sociales y económicas. (3) morbimortalidad materna, fetal y neonatal, parto prematuro,
A pesar de presentarse en todas las etapas de la vida, nacimiento con bajo peso, retraso en el desarrollo
la prevalencia es mayor en ciertos grupos vulnerables, cognitivo, menor capacidad de aprendizaje y reducción de
como los niños menores de cinco años, las mujeres en la productividad en la vida adulta. (5)
edad fértil y particularmente las mujeres embarazadas. (3)
En Latinoamérica se ha estimado una prevalencia total de Anemia entre las mujeres en edad fértil, de entre el
5,1% (Chile) y 45,5% (Haití y Panamá) [6]
7
Adaptado de 2015 Mujica- Coopman M, Brito A, López de Romaña D et al. Prevalence of Anemia in Latin
America and the Caribbean. Food and Nutrition Bulletin. 2015, vol.36, SI 19-SI 28)
8 los índices ponderados

En cuanto a las embarazadas, un 50% la prevalencia de anemia en mujeres en edad
de prevalencia de la anemia para la región en general y reproductiva y mejorar la calidad de vida de la población
para América del Sur se han estimado entre el 30,9% y en general.
34,5%, en el mismo orden. (7) Por consiguiente, la región
se encuentra entre las áreas del mundo con prevalencia MATERIALES Y MÉTODOS
moderada entre las embarazadas (20% a 39,9%). Durante los sucesivos encuentros llevados a cabo
A pesar de disponer de los conocimientos para prevenir, entre los miembros del Consenso Latinoamericano para el
diagnosticar y tratar la DH y ADH, y de la implementación Diagnóstico y Tratamiento de la Anemia en Ginecología y
de programas de salud pública encaminados a disminuir Obstetricia, se realizó un exhaustivo análisis de estudios,
su impacto, en nuestros países de América Latina y del consensos y guías de procedimientos publicados a nivel
Caribe, todavía no se han alcanzado las metas propuestas. mundial.
El objetivo del presente documento es presentar los Dentro de los parámetros de búsqueda se han
criterios diagnósticos existentes, recomendar medidas incluidos los términos: déficit de hierro, anemia por déficit
terapéuticas, basadas en la evidencia actual disponible, de hierro, sangrado menstrual abundante, embarazo,
como parte de las estrategias para alcanzar las metas puerperio, ferroterapia oral y ferroterapia parenteral.
globales de la OMS para el año 2025 para disminuir en Todos los trabajos citados como fuente para la
8
elaboración del consenso han sido incluidos en las de concentración”, como el recuento de hematíes, el
referencias. Basados en los datos obtenidos de la literatura hematocrito o el valor de hemoglobina, considerado este
mundial y sumada la experiencia personal y regional de último el parámetro de mayor exactitud. (9)
cada uno de los miembros del comité de expertos, se han La ferropenia o deficiencia de hierro, por otra parte,
elaborado recomendaciones bajo el formato de consenso se define como el agotamiento de las reservas medulares
científico. de hierro, con signos de un suministro limitado de este
elemento a los tejidos. Por lo tanto, puede existir ferropenia
Diagnóstico de la Deficiencia de Hierro y Anemia o deficiencia de hierro, sin anemia, considerándose ambas
por deficiencia de Hierro dos entidades clínicas estrechamente relacionadas, pero
El hierro es un nutriente esencial para el metabolismo independientes entre sí. (9)
de todas las células del organismo. Tiene un rol central Con fines diagnósticos, si bien el nivel de hemoglobina
en la eritropoyesis como así también, en el metabolismo define la presencia de anemia, este parámetro aislado es
enzimático y energético. En condiciones normales, una un pobre indicador de la deficiencia de hierro, dado que
dieta adecuada aporta entre 12 y 18 mg de hierro por día, es el último parámetro que se altera en la ferropenia y, en
pero su absorción se limita a un 10% del total ingresado consecuencia, los niveles reducidos de hemoglobina, ya
contabilizando sólo 1mg por día para el hombre y 2 mg por implican deficiencia avanzada de hierro. Además, sabemos
día para la mujer. (8) que puede haber disminución de hemoglobina sin que haya
La pérdida diaria de hierro es de 1 a 2 mg en deficiencia de hierro, lo que sucede con todas las anemias
condiciones normales, y está representada por la que no son ferropénicas. (9)
descamación celular (piel, faneras y enterocitos), la Para el diagnóstico correcto de la deficiencia de
menstruación y mínimas cantidades en el sudor y las hierro, resulta adecuado la determinación del hierro y de
lágrimas. No existen mecanismos fisiológicos de excreción las proteínas relacionadas con su metabolismo:
activa de hierro, por lo tanto, el organismo se protege del Ferremia o Hierro sérico: Permite estimar el hierro
exceso de hierro limitando su absorción a nivel intestinal, lo plasmático o hierro circulante. Los niveles normales oscilan
que implica desprotección ante la deficiencia, pues también entre 50 a 150 µg/dl. La ferremia se reduce en presencia
habrá un límite para absorber hierro desde el intestino, de ferropenia absoluta, pero también en el marco de la
cuando necesitamos reponerlo. (9) ferropenia funcional o anemia inflamatoria, en la cual
Entre los factores que regulan la absorción diaria existen depósitos de hierro presentes, pero no disponibles
de hierro, citamos, el estado de los depósitos, el mayor para la eritropoyesis. En procesos inflamatorios crónicos el
o menor contenido de hierro de la luz intestinal (ya sea hierro se encuentra secuestrado en los macrófagos.
el proveniente de los alimentos o de la ingesta de hierro Su determinación debe realizarse con ayuno estricto
terapéutico), el nivel de hierro sérico o hierro circulante, y en horas de la mañana, debido a la variación diurna;
la actividad de la eritropoyesis, todas situaciones que además, se afecta por la administración terapéutica de
aumentarán o suprimirán la síntesis de hepcidina, proteína hierro. Su disminución, por lo tanto, no permite diferenciar
reguladora de la homeostasis de hierro.(9) entre la ferropenia y la anemia de los procesos crónicos o
La anemia consiste en la disminución de la masa anemia inflamatoria. (9)
total de eritrocitos o volumen que ocupa la suma de todos Transferrina: Se utiliza para definir la capacidad
los glóbulos rojos de una persona. En la práctica clínica de transporte de hierro. Los niveles normales oscilan de
se utilizan para el diagnóstico las denominadas “medidas 250 a 350 µg/dl. Niveles aumentados se encuentran en
9
circunstancias como la ferropenia (mayor disponibilidad ser fidedigno como medida de los depósitos medulares de
para transportar hierro) y el embarazo (para mayor hierro. Esto ocurre en situaciones de destrucción tisular
transporte de hierro al feto), mientras que disminuyen en (puerperio inmediato de parto vaginal o cesárea y hasta la
presencia de inflamación. (9) sexta semana de postparto u otras cirugías recientes), en
Porcentaje de Saturación de la Transferrina: las neoplasias, en las enfermedades autoinmunes, en la
Representa el hierro disponible y mide la proporción de insuficiencia renal, en el hipertiroidismo y la diabetes mellitus
transferrina que se encuentra unida al hierro. Se calcula mal controlada, en la obesidad mórbida, en la insuficiencia
como cociente entre la ferremia y la transferrina (Ferremia cardíaca y el EPOC. Estas situaciones implican una
x 100/ transferrina) y se reduce en caso de ferropenia. Los ferropenia funcional, en la cual existen depósitos de hierro
valores normales oscilan del 28% al 35%. Se sospecha presentes, pero no disponibles para la eritropoyesis ya que
ferropenia ante niveles de transferrina > 350 µg/dl con el hierro se secuestra en los macrófagos. En estos casos
porcentaje de saturación < 20%. (9) el perfil de hierro será, ferremia disminuida, transferrina
disminuida, y ferritina normal o elevada, entre 100 y 300 ng/
Ferritina sérica: Refleja los depósitos de hierro ml o más, con saturación de transferrina menor al 20%. En
presentes en macrófagos, en una proporción de 1:10 (1 ng situaciones de inflamación sistémica, como las que hemos
ferritina = 10 mg hierro medular) con respecto a los niveles descrito, pero en las que se instala además una ferropenia
de ferritina tisular. absoluta, esta puede definirse como niveles de ferritina
Los valores normales oscilan de 60 a 300 ng/ml en el sérica inferiores a 100 ng/ml, ya que la ferritina dejó de ser
hombre y de 60 a 200 ng en la mujer. reflejo del depósito corporal de hierro, por la inflamación
Un nivel de ferritina sérica < 30 ng/ml constituye un y su punto de corte ya no es menos de 30, sino menos
marcador de deficiencia absoluta de hierro con 100% de de 100 ng/ml. (10,11) La ferritina, nunca deberá medirse en
especificidad. Sin embargo, 10 al ser la ferritina una proteína situaciones de administración reciente de hierro parenteral,
reactante de fase aguda, al igual que el fibrinógeno o ya que permanecerá elevada por 40 a 60 días posteriores
la proteína C reactiva, en situaciones de inflamación a la última aplicación. Ver tabla 2.
sistémica, su valor puede encontrarse elevado, y deja de
*<11g en el embarazo
10
Recomendación: del 40% de las mujeres en edad reproductiva presentan

• La solicitud del “perfil del hierro” debe incluir: ferropenia antes del embarazo. (14)
ferremia, transferrina, índice de saturación de transferrina Alrededor del 46% de las pacientes con sangrado
y ferritina, e incluir siempre la medición de parámetros de uterino abundante (definido como la pérdida menstrual que
inflamación, como la proteína C-reactiva cuantitativa. interfiere con la calidad de vida física, emocional, social o
maternal, que puede ocurrir como fenómeno aislado o en
Deficiencia de Hierro y Anemia por Deficiencia de asociación con otros síntomas), no consultan al médico
Hierro en la mujer por esta afección (15). Más de la mitad de las mujeres que
Las mujeres son consideradas un grupo consultan por sangrado uterino abundante no reciben un
particularmente vulnerable en cuanto al riesgo de anemia tratamiento específico dirigido al control de los síntomas, y
y ferropenia, ya que además de la pérdida basal diaria solamente el 18% alcanza control absoluto de los mismos.
de hierro, deben considerarse las pérdidas menstruales (15)
Una proporción muy elevada de estas pacientes
y la potencial menor incorporación de hierro (dietas manifiestan repercusiones negativas sobre la calidad de
vegetarianas, trastornos de la alimentación). (12) vida (fatiga, vida sexual, actividad física, productividad y
En las mujeres en edad fértil, el aporte de hierro relaciones sociales entre otras). (15) Se hace hincapié en
procedente de los alimentos puede resultar demasiado bajo que todas las intervenciones destinadas al enfoque del
para compensar las pérdidas menstruales y las eventuales sangrado uterino abundante deben dirigirse a mejorar la
necesidades preconcepcionales. (13) Además, alrededor calidad de vida de las mujeres afectadas. (16) (ver Tabla 3).
11
A pesar de la aceptación de que la queja de la Recomendación:

mujer es el factor determinante en la investigación y en el • Los médicos necesitan advertir proactivamente
tratamiento del SUA, es bastante válida la cuantificación de a las mujeres con SUA sobre el riesgo de desarrollo de
esa pérdida. Uno de los mecanismos prácticos para esta ferropenia con o sin anemia, y su impacto negativo sobre la
evaluación es el Pictorial Blood Loss Assessment Chart salud y la calidad de vida.
(PBAC) (17) • Así como realizar la analítica diagnóstica,
Muchas veces la descripción de la pérdida menstrual proactivamente, incluyendo hemoglobina y perfil de hierro
es un poco confusa y este instrumento hace más clara su completo.
cuantificación. Se trata de un instrumento simple y que
presenta una buena correlación con la prueba de hematina Deficiencia de Hierro y Anemia por Deficiencia de
alcalina. La mujer debe describir el número de absorbentes Hierro durante el Embarazo
utilizados cada día de la menstruación, clasificándolos de En circunstancias ideales, el inicio del embarazo debe
acuerdo con la mancha de sangre presente en cada uno. contemplar una madre sana, con depósitos adecuados de
La pérdida de sangre menstrual es probablemente el hierro y cifras normales de hemoglobina, para un normal
principal factor que influye en el equilibrio de hierro en el desarrollo embrionario y fetal.
cuerpo y es la causa más común de anemia por deficiencia Los requerimientos de hierro durante el embarazo
de hierro en las mujeres premenopáusicas. (18) varían a lo largo de la gestación, según el gráfico número
La prevalencia de anemia entre las mujeres con SUA 1. (25,26)
varía entre los estudios del 27% al 52% (19,20)
El profesional debería profundizar el estudio de la GRÁFICO 1. Requerimiento promedio de hierro y
paciente con SUA, y solicitar, además del hemograma, el cambios durante y después del embarazo para una mujer
perfil de hierro (hierro sérico,12transferrina y ferritina) para con peso pregestacional de 55 a 60 kg.
evaluar el impacto real de esta patología ginecológica
sobre el estado de hierro de la paciente. (21)
La deficiencia de hierro con o sin anemia, puede
presentarse asociada a la queja de fatiga, definida como
una sensación subjetiva de debilidad, falta de energía
o cansancio y, como un síndrome que se define como
sensación de agotamiento y disminución de la capacidad
para el trabajo físico y mental. (22)
La anemia puede empeorar la calidad de vida en
mujeres con SUA, (23) pero aun cuando no esté presente, la
misma se encuentra comprometida. (24)
Gráfico Adaptado de Milman N. Iron and Pregnancy- A delicate

balance. Ann Hematol 2006; 85: 559–65
12
El momento ideal para evaluar el perfil de hierro la anemia leve a moderada. (33) De esta manera, se destaca
es antes de la concepción o bien al comienzo del primer la importancia de las medidas preventivas y terapéuticas
trimestre, o en la primera visita prenatal. A continuación, para reducir la prevalencia de anemia y deficiencia de
se deben repetir las determinaciones al inicio del segundo hierro en el embarazo. (33)
y tercer trimestre. Se consideran metas relevantes que las En cuanto a la salud materna, se ha señalado que la
embarazadas cursen la gestación sin anemia ni ferropenia, anemia ferropénica previa a la concepción puede asociarse
llegando además al parto y a los 30 días del puerperio sin con insuficiencia placentaria crónica, (34) mayor riesgo de
estas afecciones. En cualquier etapa de la gestación, es insuficiencia cardíaca y mortalidad materna asociada con
importante diagnosticar la presencia de anemia (definida ella (35) e incluso alteraciones funcionales tiroideas (36) y de la
por hemoglobina < 11 g/dl) o de ferropenia (absoluta capacidad de cicatrización. (37) Además, la anemia durante
[ferritina < 30 ng/ml] o bien con depósitos reducidos el embarazo constituye un factor de riesgo independiente
[ferritina entre 30 y 50 ng/ml]). (27) asociado con morbilidad cardiovascular a largo plazo,
Conocedores de que la primera causa de mortalidad incluso para períodos mayores de una década. (38)
materna en nuestra región es la Hemorragia Post Parto,
es de vital importancia mantener niveles adecuados Recomendación:
de ferritina (depósitos de hierro) y hemoglobina en las • Evaluar valor de hemoglobina y el perfil de hierro
mujeres embarazadas, optimizando la respuesta fisiológica antes de la concepción (visita preconcepcional) o bien al
a la anemia, en caso de presentarse eventos adversos comienzo del primer trimestre.
hemorragíparos intempestivos que comprometan la • Repetir las determinaciones al inicio del segundo y
estabilidad hemodinámica de la paciente. (28,29) tercer trimestre.
Se dispone de creciente evidencia científica que
vincula al inicio y a la duración de la ferropenia, con o sin Anemia en el Puerperio
anemia, con distintas alteraciones fetales y placentarias. La hemorragia posparto es una de las principales
Sobresalen entre otras, la aparición de alteraciones causas de mortalidad materna en todo el mundo, (39)
irreversibles del neurodesarrollo fetal, (30) anomalías del aunque ese índice se reduce en las mujeres con mayores
desarrollo psicomotor, (30) bajo peso y talla para la edad niveles de hemoglobina (40). No obstante, todos los
gestacional, (25) aumento de la mortalidad fetal (31) y perinatal embarazos presentan riesgo de hemorragia posparto,
(32)
y parto prematuro (30). Este último es más frecuente en incluso en ausencia de factores predisponentes (41). La tasa
mujeres con anemia presente a partir de la primera etapa de realización de cesáreas se encuentra en crecimiento
del embarazo y se correlaciona a su vez con alteraciones en todo el mundo, con un incremento anual medio del
del crecimiento, bajos depósitos de hierro y otros nutrientes, 4,4%. (42) Estas cirugías se asocian con mayor riesgo de
así como bajo puntaje en el score de APGAR. (30) hemorragia posparto, en especial cuando se efectúan
La anemia severa ( Hb < 7 g/dl) y muy severa( en el contexto de una emergencia. Tanto la hemorragia
Hb < 4 g/dl) (31) aumentan de forma acentuada el riesgo posparto como la preexistencia de anemia antes del parto
de complicaciones serias como la preclampsia, el se consideran fuertes factores predictivos para la anemia
parto prematuro, el bajo peso al nacer, la muerte fetal severa del puerperio después de una cesárea, (43) por lo
intrauterina y la mortalidad materna, en comparación con que la optimización de la hemoglobina y la corrección de la
13
deficiencia de hierro antes de la finalización del embarazo Sin embargo, debemos destacar, que esta
podría reducir la incidencia de esta afección. suplementación será útil en una mujer que comienza el
La anemia durante el puerperio se correlaciona embarazo sin anemia y sin ferropenia, no siendo suficiente
con numerosas alteraciones funcionales que incluyen, en los casos en los cuales la ferropenia se presenta al inicio
entre otras, una disminución de la calidad de vida, mayor del embarazo (aproximadamente 40 % de las mujeres que
predisposición a infecciones, disfunción de la lactancia se embarazan) y/o inician su embarazo con anemia. (48,49,14)
(cantidad, calidad y tiempo disminuido), menor desempeño
psicofísico, mayor necesidad de transfusiones y reducción Tratamiento de la Deficiencia de Hierro
de la capacidad de cicatrización. (34,35,44,45,46) Toda mujer con diagnóstico de deficiencia de hierro
En las primeras 48 horas posteriores al parto, se con o sin anemia, debe recibir tratamiento con hierro.
recomienda realizar medición de hemoglobina. En caso La dosis de hierro a administrar debe ser calculada
de sangrado importante durante el parto o cesárea, se de manera individual para cada paciente según las
recomienda esperar 12 horas para evaluar la hemoglobina. necesidades de hierro a reponer. Disponemos de
Se propone realizar el siguiente control a las seis semanas, diferentes formulaciones tanto orales como parenterales.
con determinación de ferritina y hemoglobina. Existen distintas recomendaciones en el mundo sobre
su indicación. Las indicaciones de hierro intravenoso
Recomendación: incluyen la falta de respuesta a la administración de
• Solicitar Hemoglobina dentro de las 48 horas post hierro oral (aumento de hemoglobina < 0,2 g/dl/día o <
parto si: hubo una pérdida de sangre >500 mL; anemia 1 g/dl después de 14 días), absorción inapropiada, mala
prenatal no tratada; paciente con síntomas de anemia. tolerabilidad, falta de cumplimiento terapéutico, presencia
• En caso de hemorragia severa durante el parto, de comorbilidades (afecciones intestinales o renales),
14 la hemoglobina.
esperar 12 horas antes de evaluar embarazo cercano a término. [50] Recomendamos como
• Re-evaluar hemoglobina y perfil de hierro a las regla general iniciar tratamiento con hierro intravenoso
seis semanas del parto. con un valor de hemoglobina <10 g/dL y/o ferritina <30 ng/
mL. Las recomendaciones para la decisión de la terapia
Profilaxis Universal para Embarazadas durante el embarazo se encuentran en la tabla 4. El uso
La OMS ha sugerido que todas las embarazadas de trasfusiones sanguíneas alogénicas queda reservado
reciban de modo preventivo 60 mg de hierro elemental y únicamente para cuando exista inestabilidad clínica y la
400 µg de ácido fólico en forma diaria en la segunda mitad revisión de las recomendaciones de uso queda fuera de
de la gestación. No obstante, se dispone de evidencia que este consenso.
sugiere que una dosis menor (30 mg/día) podría asociarse
con eficacia similar. (47)
Tabla 4. Algoritmo para Toma de Decisiones en el Embarazo
Cuadro elaborado por los autores de este consenso.
14
Terapia con Hierro por Vía Oral Terapia con Hierro Parenteral
La elección de la dosis para el tratamiento con En América Latina se encuentran disponibles diversas
hierro por vía oral es motivo de debate. Se propone la formulaciones. Los hierros para uso intramuscular (IM),
administración de 3 mg/kg por 4 semanas, con una meta como el hierro dextrano de alto peso molecular y el hierro
de aumentar la hemoglobina en 1 g/dl en un período de dextrano de bajo peso molecular, no se recomiendan
dos a cuatro semanas. (51) Sin embargo, la duración de la actualmente, debido a sus limitaciones: limitada y lenta
terapia depende de los niveles iniciales de hemoglobina y absorción sistémica, y lesiones en el sitio de aplicación,
de los depósitos de hierro a reponer, así como de factores entre otros. La administración parenteral recomendada es
tales como la presencia de comorbilidades y pérdidas la intravenosa (IV) ya que la administración IM de hierro
hemáticas, entre otros. (51) no es ni más segura ni más ventajosa en comparación. (56)
La formulación elegida constituye otra variable En la tabla número 5 se encuentra un resumen de
importante, con el fin de optimizar el riesgo de eventos los preparados disponibles en nuestra región. Si bien se
adversos. En comparación con el sulfato ferroso, el dispone de distintas formulaciones de hierro IV, aquellas
complejo de hierro polimaltosado (FeIII) se asocia con con mayor estabilidad se caracterizan por menor toxicidad
menor incidencia de náuseas, vómitos y constipación y por ausencia de riesgo de necrosis hepática, inducción
durante el embarazo, (52) con una eficacia similar (52) y/o una de hierro libre o anafilaxia mediada por dextrán. La terapia
notable mejor adherencia al tratamiento. (53) con hierro IV corrige los niveles de hemoglobina, repone
De todos modos, los eventos adversos, la absorción los depósitos y la cantidad necesaria de hierro para la
limitada, el cumplimiento terapéutico inapropiado, las eritropoyesis (31) en el marco de una administración rápida.
comorbilidades inflamatorias crónicas (como la artritis Por estas razones es que recomendamos su uso por sobre
reumatoidea), la anemia ferropénica preexistente las aplicaciones IM.
(moderada a grave) y la regulación alterada de la hepcidina
son variables que reducen y limitan la eficacia de la terapia
con hierro por vía oral en las mujeres en edad fértil, así
como en el marco del embarazo y el puerperio. (12,54,55)
Tabla 5. Formulaciones de hierro disponibles. Posología e infusión. (57,58)
15
En nuestra experiencia las formulaciones IV más 2,4 + 500”. Siendo 2,4 un factor numérico de conversión y
utilizadas son el hierro sacarato y la carboximaltosa férrica 500 la cantidad de hierro en mg necesarios para reponer
que brindaremos más detalle a continuación. En nuestra el depósito, que Ganzoni calculó para una mujer de
región y al momento de la publicación del Consenso, el contextura pequeña, debiendo considerarse 1000 mg la
hierro isomaltósido se encuentra únicamente disponible cantidad de hierro a reponer si consideramos el hierro total
en Argentina. No ha sido estudiado en embarazadas. Se de la médula ósea que abarca el hierro macrofágico y el
puede administrar de manera IV, sin dosis de prueba. Al hierro que debe contener la masa eritrocitaria. (59)
ser un hierro basado en dextrano se ha reportado que >1% Una manera simplificada es la que presentamos en la
puede presentar reacciones adversas. siguiente tabla de Evstaiev R y colaboradores:
El cálculo de dosis debe realizarse por formula de
Ganzoni: “déficit Fe mg = kg peso x Hb ideal - Hb actual x
El Hierro Sacarato ha sido ampliamente estudiado en En mujeres con anemia ferropénica y SMA, la terapia
diferentes poblaciones comparado con diversas terapias con hierro carboximaltosa por vía intravenosa también se
tanto orales como IV. Aumenta los niveles de hemoglobina asoció con mayor eficacia que el tratamiento con hierro
y normaliza la analítica de hierro. Se calcula la dosis por vía oral (incremento significativamente mayor de la
necesaria a través de la fórmula de Ganzoni, pudiendo hemoglobina), en el marco de adecuada tolerabilidad,
administrarse 200 mg de hierro16 por aplicación con un reposición de los depósitos de hierro (estimados mediante
máximo de 600 mg de hierro por semana. Existen datos la ferritina sérica) y mejoría de la calidad de vida. (67,68,69)
limitados sobre el uso en embarazo, aun así, los datos La carboximaltosa férrica ha demostrado que una única
disponibles indican que fue bien tolerado tanto por la madre infusión de 1000 mg mejora la fatiga, la calidad de vida
como por el feto. Está aprobado por diversas autoridades mental, la función cognitiva y la eritropoyesis en mujeres
regulatorias para utilizarse a partir del 2do trimestre de con deficiencia de hierro con hemoglobina normal o al
embarazo. (60,61,62,63,63,65) límite. (70)
El hierro carboximaltosa puede considerarse la
La Carboximaltosa Férrica ha demostrado corregir formulación intravenosa de elección para la administración
los niveles de hemoglobina y completar los depósitos de de hierro a partir del segundo trimestre el embarazo. (71,72)
hierro en una amplia gama de estudios clínicos, incluyendo Para el enfoque de la anemia del puerperio, el
embarazadas. Se encuentra aprobado para utilizar de tratamiento intravenoso con hierro carboximaltosa es
manera segura a partir del segundo trimestre de embarazo. superior a la terapia por vía oral, con incremento de la
(66)
El cálculo de dosis de hierro carboximaltosa se realiza ferritina sérica en la primera semana de su administración
en base a la tabla simplificada. Las reacciones de y persistencia de valores mayores a los iniciales hasta la
hipersensibilidad se reportaron de manera poco frecuente. (66) semana 12 post parto. (73,74,73,45,75,76,77,78). Del mismo modo,
16
se verifica una mayor proporción de pacientes con anemia hierro, es decir tratar la deficiencia de hierro que es la causa
del puerperio que alcanzan niveles de hemoglobina > 12 de la anemia y, además, existe una gran cantidad de hierro
g/dl cuando son tratados con hierro carboximaltosa, en a reponer. La terapia con hierro intravenoso debe incluirse
comparación con la administración de sulfato ferroso por en las guías regionales para el manejo de la deficiencia
vía oral. (45) La terapia es además bien tolerada en estas de hierro y la anemia ferropénica en todas las mujeres en
pacientes con anemia ferropénica. (75,79,80,66,72,81,82,83,84) edad reproductiva, especialmente durante el embarazo y
el período posparto. El uso de algunos hierros, en especial
Recomendación: el hierro dextrán, generó cuestionamientos con relación a
• Toda mujer con diagnóstico de deficiencia de hierro su seguridad. En la actualidad, nuevas formulaciones para
debe recibir tratamiento con hierro en dosis individualizadas uso intravenoso están disponibles. Estas pueden utilizarse
para su necesidad. de manera segura para el tratamiento de la deficiencia de
• Embarazo: El hierro oral es el tratamiento de hierro con o sin anemia, incluso durante el embarazo.
elección en el primer trimestre independientemente de la
analítica del hierro. El hierro IV es de elección a partir del
2º trimestre de embarazo cuando: hay intolerancia al hierro
oral, antecedentes de absorción inadecuada de hierro,
comorbilidades, inapropiado cumplimiento terapéutico,
embarazo cercano a término, inadecuada respuesta a la
terapia con hierro por vía oral o un valor de Hb< 10 g/dL
y cuando existe la necesidad de repletar las reservas de
hierro. La carboximaltosa férrica es de elección en estos
casos a partir del 2do trimestre.
• Puerperio: si la hemoglobina <10 g/dL se debe
instaurar un tratamiento con hierro IV.
CONCLUSIONES
La deficiencia de hierro, con o sin anemia, es frecuente
en América Latina. La mujer es especialmente vulnerable
a esta condición. La deficiencia de hierro tiene un impacto
negativo tanto en la salud y en la calidad de vida de la
mujer, como en el sistema de salud pública. La terapia
con hierro oral constituye la primera línea de tratamiento;
sin embargo, no siempre es efectiva, dado lo limitado de
la absorción intestinal y la lentitud en la reposición de los
depósitos. Especialmente, en el embarazo y en el sangrado
uterino abundante, cuando el objetivo terapéutico debe ser,
reponer tanto la cifra de hemoglobina como los depósitos de
17
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21
22
22
23
TAMIZAJE DEL
1ER TRIMESTRE
Dr. Enrique Martínez Villafaña
Ginecología y Obstetricia
Hospital Ángeles Lomas
ÍNDICE
1. Introducción
2. Historia del tamizaje del primer trimestre para cromosomopatías
3. Riesgo de base
4. Tamizaje combinado del primer trimestre
5. Translucencia nucal
6. Marcadores bioquímicos
7. Frecuencia cardiaca fetal
8. Marcadores ultrasonográficos secundarios
8.1 Hueso nasal
8.2 Ductus venoso
8.3 Flujo tricuspídeo
9. DNA fetal en células libres
10. Tamizaje de preeclampsia
11.Conclusiones
12. Bibliografía
25
TAMIZAJE DEL 1ER TRIMESTRE
1. Introducción nacimientos. La aneuploidía más común relacionado con

El tamizaje médico se define como la aplicación de un los cromosomas sexuales es el síndrome de Klinefelter (47,
estudio de manera sistemática a un grupo de personas, con XXY), con una prevalencia de 1 en 500 hombres. La única
el fin de identificar individuos con un riesgo suficientemente monosomía viable es el síndrome de Turner (45, X). (3)
alto para alguna condición en específica, que justifique En general, el proceso de tamizaje identificará a
la realización de más pruebas de investigación o la dos grupos, 1) aquellos con tamizaje positivo, con alto
implementación de medidas preventivas. (1) riesgo de tener un feto con cromosomopatías, ofreciendo
Tiene como objetivo ofrecer más información, realizar en este grupo información sobre el riesgo específico y
estudios más específicos y tratamientos apropiados para las opciones de pruebas diagnósticas, y, 2) aquellos con
disminuir el riesgo y/o complicaciones que pudieran surgir tamizaje negativo, con bajo riesgo de cromosomopatías y
de dicha condición. (2) a los cuales no se les debe de ofrecer pruebas posteriores,
En la actualidad, el tamizaje del primer trimestre del ya que solo aumentaría la probabilidad de tener un falso
embarazo ayuda a identificar a mujeres con alto riesgo positivo. (3)
de tener un feto con cromosomopatías y/o de desarrollar El tamizaje prenatal debe ofrecerse a todas las
preeclampsia, principalmente. mujeres en etapas tempranas del embarazo, idealmente
La aneuploidía se define como la ganancia o pérdida en la primera visita prenatal. La intención de dar consejería
de uno o más cromosomas, provocando un desbalance en genética sobre aneuploidías es informarle a la paciente
la cuenta cromosómica de una célula. Debido a que cada sobre el riesgo de tener un feto con alguna alteración
cromosoma se compone de cientos de genes, la ganancia cromosómica y ofrecer las distintas pruebas de tamizaje
o pérdida de largos segmentos de cromosomas conlleva y diagnóstico que existen, para que pueda tomar una
en la mayoría de las veces a un embarazo no viable o al decisión informada. La consejería debe incluir la educación
nacimiento de un recién nacido que no pueda sobrevivir. familiar y preparación, ya sea para opciones de adopción,
En los casos en los que el recién26 nacido sobrevive, pueden terminación del embarazo, referir a un centro de tercer
estar presentes defectos congénitos que ocasionen nivel de ser necesario para el nacimiento del recién
alteraciones funcionales, incluyendo retraso intelectual, nacido, o a un centro de hospicio perinatal para fetos que
infertilidad y menor esperanza de vida. (3) tengan alguna condición que sea incompatible con la vida.
Lo primero que se debe de tener en cuenta, es que Las pacientes que cursan un embarazo con un feto con
toda mujer tiene riesgo de tener un feto con algún defecto alteración cromosómica se benefician de ser referidas a un
al nacimiento, siendo el riesgo para la población general de médico genetista para un asesoramiento más detallado. (3)
un 2% al 3%, sin importar sus antecedentes personales,
historia familiar, edad materna o factores de riesgo. Las 2. Historia del tamizaje del primer trimestre para
cromosomopatías representan solamente el 10% de estos cromosomopatías
defectos al nacimiento; sin embargo, su identificación es En 1866, Langdon Down describió por primera vez a
importante por su alta morbilidad y mortalidad. (4) los individuos con trisomía 21, mencionando que “la piel
Las trisomías autosómicas son las aneuploidías más parecía excesiva para el cuerpo, la nariz pequeña y la cara
comunes no relacionadas con los cromosomas sexuales. achatada”. De ahí que dicha aneuploidía adquiriera su
El síndrome de Down (trisomía 21), es la trisomía más nombre. (5)
común, con una prevalencia aproximada de 1 en 800
26
En 1930 el Dr. Lionel Penrose identificó la asociación se lograba una tasa de detección para trisomía 21 del 75%
que existe entre la edad materna avanzada y el riesgo de con una tasa de falsos positivos del 5% (9)
trisomía 21.(6) Esta asociación ha sido el pilar desde un En los años 90 se describe por primera vez que el exceso
inicio hasta la actualidad para el tamizaje de trisomía 21. de piel se puede visualizar por ultrasonido como aumento
El tamizaje prenatal inicia en 1950 con la invención en el grosor de la translucencia nucal en las semanas 11.0-
del ultrasonido, adquiriendo gran utilidad en obstetricia 13.6 de gestación. (5) Nicolaides y colaboradores proponen
con el paso de los años.(7) Durante la misma década se el término “translucencia nucal” en 1992 para referirse al
describen los primeros casos de amniocentesis para acúmulo de líquido debajo de la piel en la nuca del feto en
determinación del sexo y el tipo de sangre fetal, abriendo el primer trimestre, reportando posteriormente su relación
así, una ventana de oportunidades para el diagnóstico de con aneuploidías, al describir que aquellos fetos con una
enfermedades genéticas fetales sin afectar el curso normal translucencia nucal de 3-8 mm presentaban una incidencia
del embarazo. (8) de anormalidades cromosómicas del 35%, mientras que
aquellos fetos con translucencia nucal <3 mm presentaban
En un inicio, el tamizaje de trisomía 21 se basaba alteraciones cromosómicas solamente en el 1% de los
únicamente en la edad materna, y se proponía realizar casos. (12,13)
amniocentesis a todas aquellas mujeres mayores de 40 En 1998 se publican los primeros estudios sobre
años. Conforme se fue observando que el riesgo de pérdida la utilidad de evaluar el flujo del ductus venoso para el
fetal al hacer amniocentesis era bajo, se reestableció tamizaje de cromosomopatías en el primer trimestre del
el punto de corte a los 35 años, esto entre 1970 y 1980 embarazo. El interés en este marcador se derivó de conocer
suponía el 5% de las mujeres embarazadas y solo se que gran proporción de fetos con alteración cromosómica
lograba identificar el 25-30% de los casos de trisomía 21.(9) tenían alteraciones cardiacas que se podría ver reflejado
Actualmente el 20% de los embarazos se dan en mujeres en un flujo del ductus venoso alterado. (14,15) Agregar este
mayores de 35 años, con el 50% de los casos de trisomía marcador ultrasonográfico al tamizaje combinado se
21 presentándose en este grupo de edad. (5,10) lograba mayor especificidad, manteniendo una tasa de
En 1984 Marketz et al. (11) descubren que la alfa feto detección alta. (16)
proteína (AFP) se encontraba disminuida en embarazos DeVore publica un estudio en el 2000, donde menciona
con trisomía 18, utilizándose posteriormente para crear el uso marcadores cardiacos ultrasonográfico con Doppler
el primer protocolo para detección de anormalidades para la detección de anormalidades cromosómicas, entre
cromosómicas al combinarlo con la edad materna, los que incluía la regurgitación tricuspídea.(17) En el 2003 se
ofreciendo una tasa de detección del 40%, con una tasa de publican los primeros estudios que evalúan la prevalencia
falsos positivos del 6.8% para trisomía 21. Durante la misma de la regurgitación tricuspídea en el primer trimestre
década se realizaron pruebas con diversos marcadores en cromosomopatías, encontrando que la trisomía 21
séricos maternos, encontrando niveles alterados de la era la principal aneuploidía asociada a este marcador
fracción beta libre de la hormona gonadotropina coriónica ultrasonográfico, además de encontrar que la prevalencia
(beta-HCG), el estriol libre y la inhibina A, en embarazos de la regurgitación tricuspídea aumentaba conforme mayor
afectados por trisomía 21. Al combinar la edad materna con era el grosor de la translucencia nucal. (18,19)
los cuatro biomarcadores maternos (“cuádruple marcador”) En el 2001 Cicero publica un estudio donde reporta
27
que en el ultrasonido de las semanas 11-14 la ausencia del

hueso nasal se presentaba en el 73% de los casos de fetos
con trisomía 21, mientras que en fetos cromosómicamente
normales solo se encontraba este hallazgo en el 0.5% de
los casos. (20) Al agregar este marcador al tamizaje del
primer trimestre la tasa de detección aumentaba a un 95%. (5)
En años recientes, el descubrimiento de que se puede
detectar DNA fetal en células libres en sangre materna
para identificar alteraciones cromosómicas ha cambiado
los protocolos para tamizaje de aneuploidías. El primero
en describir la presencia de DNA fetal en sangre materna
fue Lo et al. en 1997. (21) En el 2008 con la creación de la
secuenciación “shotgun” la cuantificación de DNA fetal en
células libres fue más factible y se crearon estudios clínicos
para su utilidad como tamizaje de cromosomopatías, Debido a que el 30% de los fetos con trisomía 21
implementándose en la práctica clínica para mujeres con muere entre las 12 y 40 semanas de gestación, la edad
alto riesgo de tener hijos con aneuploidías. (22,23) gestacional en la que se encuentre la paciente también
tiene efecto en el riesgo de tener un feto con trisomía 21. (26)
Juntando la edad materna y la edad gestacional se
3. Riesgo de base crea una tabla para estimar el riesgo de tener trisomía 21
La edad materna fue el primer factor de riesgo asociado para cada paciente. (Fig. 2)
a trisomía 21. Esto es debido28a que a mayor edad materna Así, por ejemplo, una paciente de 20 años, con un
el riesgo de no disyunción aumenta tanto en meiosis I embarazo de 20 semanas de gestación tiene un riesgo de
como en meiosis II. Al comparar a mujeres con 20-24 años, 1 en 1,300 de tener un hijo con trisomía 21. En cambio,
aquellas con 35-39 años tenían 4 y 5 veces más riesgo de para una paciente que tiene 40 años, con un embarazo de
no disyunción en meiosis I y meiosis II, respectivamente. Al 12 semanas, tiene un riesgo de 1 en 70 de tener un hijo con
compararlo con mujeres de ≥40 años, el riesgo fue de 8.5 y la misma aneuploidía. Lo mismo ocurre para trisomía 18 y
15.1 para meiosis I y meiosis II, respectivamente. (24) 13, sin embargo, en estos casos la edad gestacional tiene
A mayor edad materna, mayor el riesgo de tener mayor peso debido a que el 80% morirá entre las 12 y 40
un hijo con trisomía 21 (Fig. 1)(25). El riesgo aumenta de semanas de gestación.
manera exponencial conforme aumenta la edad de la Para síndrome de Turner la edad materna no tiene
madre, teniendo riesgo de 1 en 984 embarazos en aquellas relación con su incidencia, siendo la edad gestacional el
mujeres con 20 años, a 1 en 20 a los 44 años. (26) único factor de base que influye en el riesgo, pues el 80%
de los fetos con esta aneuploidía muere entre las 12 y 40
semanas de gestación. (26)
28
5. Translucencia nucal
Se define la translucencia nucal (TN) como el acúmulo
de agua debajo de la piel en el cuello del feto. (5) No es la
presencia, sino el grosor de la translucencia nucal el que se
relaciona con la prevalencia de alteraciones cromosómicas,
cuando se mide en el primer trimestre. El riesgo de tener
una cromosomopatía o alguna alteración fetal aumenta
conforme el grosor de la translucencia nucal sea mayor.
Para aquellos fetos con un grosor dentro del percentil 95 y
3.4 mm, el riesgo es del 5%, para aquellos que tienen un
grosor entre 3.5 y 4.4 mm, el riesgo es del 30%, entre 4.5 y
5.4 mm el riesgo es del 50% y para aquellos con un grosor
>5.5 mm el riesgo es del 80%. (30)
La TN aumentada en el primer trimestre es un buen
marcador para cromosomopatías como trisomía 21, 18
y 13, monosomía X y triploidías. (31) La edad gestacional
4. Tamizaje combinado del primer trimestre óptima para realizar la medición de la TN es entre la
Con el paso de los años nuevos marcadores semana 11 y 13.6 de gestación, pues se ha visto que la
ultrasonográficos y bioquímicos se han descubierto para tasa de detección para anormalidades cromosómicas
formar parte del tamizaje combinado del primer trimestre, con este método disminuye después de las 14 semanas
con el objetivo de aumentar la sensibilidad y disminuir la tasa de gestación. Aproximadamente el 75% de los fetos con
de falsos positivos, logrando con esto, ser más selectivos trisomía 21 tienen una translucencia nucal aumentada
al momento de someter a una paciente a un procedimiento (figura 1.(32)). Cuando se presenta higroma quístico, en
diagnóstico prenatal y evitar poner en riesgo, de manera el 95% de los casos existe una alteración cromosómica,
innecesaria, el embarazo de pacientes con bajo riesgo. siendo en el 75% de los casos por síndrome de Turner. (30)
La forma clásica del tamiza combinado incluye el riesgo
basado en edad materna y antecedentes, edad gestacional,
translucencia nucal y la medición de los marcadores séricos
beta-HCG y proteína plasmática A asociada al embarazo
(PAPP-A). Posteriormente el tamizaje se mejoró al agregar
otros marcadores ultrasonográficos como el hueso nasal,
la regurgitación tricuspídea y el flujo del ductus venoso. (27)
La prueba combinada (translucencia nucal, beta-HCG
y PAPP-A) tiene una tasa de detección para trisomía 21 del
82-87%. Con mayor tasa de detección cuando se realiza
en la semana 11 comparado con la semana 13. (28)
Al agregar la evaluación del hueso nasal con la prueba
combinada se alcanza una tasa de detección del 95% con
una tasa de falsos positivos del 2.9 %. (29)
29
La longitud cefalocaudal (LCC) mínima para su por 1,000, mientras que en fetos con TN de 3.5-4.4. mm, de
medición es de 45 mm y la máxima de 84 mm. La imagen 4.5-5.4 mm, y de ≥5.5 mm, la incidencia es de 28.9, 90.9 y
por ultrasonido debe estar ampliada y solo debe incluir al 195 por 1,000, respectivamente. (35)
cabeza fetal y la parte superior del tórax. La medición debe - Disfunción linfática: se ha estudiado principalmente
realizarse en la zona más ancha de la translucencia, con la en síndrome de Turner la existencia de hipoplasia linfática
cabeza fetal en posición neutral. (33,34) que ocasiona grandes cantidades de acúmulo en el cuello
La translucencia nucal suele aumentar conforme de los fetos con esta aneuploidía, y que la alteración en
aumenta la edad gestacional (y por lo tanto, la longitud la linfangiogénesis es la base de una translucencia nucal
cefalocaudal), cuando no ocurre así, es un dato sospechoso aumentada. (36,37)
de aneuploidía, pues en el 95% de los casos de trisomía 21 - Alteración en la composición de la matriz
se mantiene constante el grosor de la translucencia nucal extracelular: en fetos con trisomía 13, 18 y 21, existe
conforme avanza el embarazo. La media en el grosor de alteración en la colágena tipo IV, laminina y colágena tipo
la translucencia nucal para trisomía 21, 13, 18 y síndrome VI, respectivamente, que conlleva a un incremento en la
de Turner, es de 3.4 mm, 4.0 mm, 5.5 mm y 9.2 mm, TN. (38)
respectivamente. (10)(Fig. 3) - Otros: en fetos con hernia diafragmática y atresia
esofágica, se ha propuesto que la presión intratorácica
impide el retorno venoso causando congestión venosa del
cuello y la cabeza. (39,40) Las infecciones congénitas provocan
hidropesía fetal, sin embargo, este no se manifiesta
hasta el segundo trimestre, por lo que no se consideran
como diagnóstico diferencial cuando se encuentra una
30 translucencia nucal aumentada en el primer trimestre. (41)
6. Marcadores bioquímicos
La proteína plasmática A asociada al embarazo
(PAPP-A) y la fracción libre de la hormona gonadotropina
coriónica humana (Beta-HCG) son glicoproteínas
producidas por la placenta desde el primer trimestre del
embarazo. Ambas proteínas aumentan conforme avanza
el embarazo. Los niveles disminuidos de PAPP-A se
han asociado alteraciones en la función placentaria,
constituyendo la base para el tamizaje del primer trimestre
Existen múltiples mecanismos fisiopatológicos que de aneuploidías. En cuanto a la Beta-HCG, lo niveles
podrían explicar el incremento en la translucencia nucal. aumentados se asocian a trisomía 21, mientras que en
- Disfunción cardiaca: Hyett y colaboradores trisomía 18 y 13 los niveles se encuentran disminuidos
describen la asociación entre la translucencia nucal y (Fig.4). (42)
defectos cardiacos, mencionado que en aquellos fetos con Existen múltiples factores que pueden afectar los
TN normal la incidencia de defectos cardiacos es de 0.8 niveles de PAPP-A, por ejemplo, el tabaquismo disminuye
30
sus niveles en un 17%, los embarazos logrados por teniendo niveles 12% mayores en afroamericanas, 9%
fertilización in vitro tienen niveles 10% menores a los mayores en embarazos logrados por fertilización in vitro y
embarazos espontáneos y en mujeres afroamericanas los 4% menores en mujeres que fuman. Es importante tomar
niveles son 57% mayores en comparación con mujeres en cuenta estos factores para realizar ajustes al momento
caucásicas. De igual manera, la Beta-HCG se ve afectada de evaluar sus niveles y estimar el riesgo. (43)
El tamizaje tiene mejor tasa de detección si se realiza

entre las semanas 9-10 que en la semana 13 de gestación
porque la diferencia en los niveles de la PAPP-A entre fetos
aneuploides y euploides es mayor en etapas tempranas
del embarazo. La Beta-HCG tiene mayor diferencia en
etapas más avanzadas del embarazo, sin embargo,
esta diferencia es menor. (44) Además, la diferencia en
la translucencia nucal es mayor en etapas tempranas
del embarazo, disminuyendo su sensibilidad conforme
aumenta el embarazo, por lo que la prueba de tamizaje
combinada tiene mayor sensibilidad en la semana 10-11 de
gestación que en la semana 13. (44) (Fig. 5)
31
7. Frecuencia cardiaca fetal El hueso nasal se encuentra ausente solo en el 1.2%

La frecuencia cardiaca fetal (FCF) también sirve como de los casos de fetos euploides en el primer trimestre
marcador ultrasonográfico de aneuploidías. En trisomía 21 del embarazo, comparado con el 68.5% de los casos de
la FCF se encuentra por arriba del percentil 95 en el 13.7% trisomía 21, en el 55% de los casos de trisomía 18, en el
de los casos. 35% de los casos de trisomía 13 y en el 10% de los casos
En trisomía 18 ocurre lo contrario, estando por debajo de síndrome de Turner. (46) Agregar la evaluación del hueso
de la media en comparación con un embarazo sano, nasal en todos los embarazos, disminuye la tasa de falsos
encontrándose por debajo del percentil 5 en el 17.2% de positivos a 2.5%. (47)
los casos. En trisomía 13 es donde más utilidad tiene este
marcador, ya que se encuentra por arriba del percentil 95
en el 85% de los casos. (Fig. 6) (45)
32
8.2. Ductus venoso

Una gran proporción de fetos con trisomía 21 y otras
cromosomopatías tienen aumento en la impedancia del
8. Marcadores ultrasonográficos secundarios flujo del ductus venoso a las 11-13 semanas de gestación.
8.1. Hueso nasal Alteraciones en el flujo del ductus venoso se observa en
El hueso nasal es una estructura muy delgada el 5.2% de los fetos euploides, en el 70.8%, 89.3%, 81.8%
elongada, que sonográficamente tiene la misma y 76.9% de fetos con trisomía 21, 18, 13 y síndrome de
ecogenicidad que la piel que se encuentra por arriba de Turner, respectivamente. (48) Sin embargo, se debe tener
él, especialmente en el primer trimestre, lo que hace muy en cuenta, que en el 80% de los casos de flujo reverso del
importante que el ángulo de insonación sea el correcto para ductus venoso, el embarazo es normal. (10)
evaluar esta estructura. Teniendo que estar el transductor El flujo alterado del ductus venoso se demuestra por
paralelo al hueso nasal para crear un ángulo de insonación disminución en la velocidad final diastólica correlacionado
de 90°. (46) (imagen 2) con la contracción atrial (onda “a”), lo que provoca un flujo
32
ausente o reverso de la onda ¨a¨, o aumento en el índice de 8.3. Flujo tricuspídeo

pulsatilidad. (49) (imagen 3) También se han estudiado otras La asociación de cromosomopatías con defectos
ondas; Durante la sístole y diástole ventricular se observa cardiacos ha llevado al estudio de flujos que pueden
una onda S y onda D, respectivamente. Sin embargo, al contribuir al diagnóstico confiable de aneuploidías en el
hacer análisis de regresión multivariante, la altura de la primer trimestre. Se ha documentado, que la regurgitación
onda “a” es la única variable independiente que contribuye tricuspídea se encuentra presente en fetos con alteración
a distinguir entre grupos cromosómicamente normal y cromosómica, incluso en la usencia de defectos cardiacos.
anormal. (14) Huggon et al. encontraron que esta alteración se encontraba
En el estudio de Borrell y colaboradores, se encontró en el 59.4% de los casos de trisomía 21 y solo en el 8.8%
que el índice de pulsatilidad del ductus venoso es 1.7 veces de fetos euploides. (18)
más alto en fetos con trisomía 21 que en fetos euploides, Faiola y colaboradores, realizaron un estudio
concluyendo que la inclusión del ductus venoso aumenta la encontrando que la regurgitación tricuspídea se encontraba
eficacia del tamizaje para trisomía 21. (49) en el 8.5% de fetos cromosómicamente normales, en el
Incluir la evaluación del ductus venoso al tamizaje 65.1% de fetos con trisomía 21 y en el 50% de fetos con
del primer trimestre que incluye la edad materna, la trisomía 18 y 13. Además de demostrar que la prevalencia
translucencia nucal, la FCF y los marcadores bioquímicos de regurgitación tricuspídea aumenta conforme mayor sea
(PAPP-A y Beta-HCG) aumenta la tasa de detección a un el grosor de la translucencia nucal, y es sustancialmente
96%, y disminuye la tasa de falsos positivos a un 2.5%.(48) mayor en fetos con afectación cardiaca, estimando que un
feto con regurgitación tricuspídea tiene 8 veces más riesgo
de tener un defecto cardiaco. (19)
Se debe de realizar la evaluación del flujo tricuspídeo
entre las 11 y 13.6 semanas de gestación, con una longitud
cefalocaudal de 45 a 85 mm. El tórax debe de ocupar la
pantalla completa y se debe de obtener una imagen de las
4 cámaras del corazón. Para que sea una regurgitación
significativa, esta debe encontrarse al menos durante la
mitad de la sístole y a una velocidad de 60 cm/s. (10) (imagen 4)
33
Al juntar los nuevos marcadores ultrasonográficos de detección incrementa a un 93-96%y la tasa de falsos
(hueso nasal, ductus venoso y flujo tricuspídeo) la tasa positivos disminuye a un 2.5%. (44) (Fig. 7)
Estos marcadores secundarios se realizan prueba combinada, como se observa en la figura 8.

actualmente cuando se obtiene un riesgo intermedio con la
34
34
9. DNA fetal en células libres formando una estructura de doble hélice. Cada cadena se
Le prueba de DNA fetal en células libres (cffDNA) es forma de secuencias de cuatro posibles nucleótidos, que
el método más efectivo para el tamizaje de trisomía 21, difieren en su base nitrogenada (guanina, citosina, adenina
con una tasa de detección del 99% y una tasa de falsos y timina). Cada cadena se une con la otra por los pares de
positivos del 0.1%. Con el avance de la tecnología, esta bases (A-T y G-C). La secuencia de los pares de bases
prueba se encuentra comercialmente disponible y se es única para cada cromosoma, y la unidad molecular es
está realizando cada vez más en mujeres embarazadas, llamada gen. (51)
ofreciendo la detección de un gran número de condiciones Durante el embarazo, células maternas y fetales se
genéticas. Sin embargo, la aplicación de este método en intercambian a través de la placenta. Se cree que este
la práctica clínica requiere de un análisis meticuloso. El proceso tiene efecto fisiológico en el desarrollo de tolerancia
tamizaje actual del primer trimestre incluye la combinación inmune de la madre al feto. (52) El cfDNA fetal proviene de
de múltiples estudios con el objetivo de detectar defectos la placenta, por apoptosis del sincitiotrofoblasto, mientras
fetales y predecir el riesgo de posibles complicaciones. Por que el cfDNA materno proviene principalmente de células
lo tanto, es necesario definir la mejor manera de combinar hematopoyéticas. Debido a que el feto y la placenta
la prueba de DNA fetal en células libres, con los estudios provienen de un mismo cigoto, son genéticamente idénticos.
que se realizan actualmente para realizar el tamizaje del Una de las dificultades con este método es la cantidad de
primer trimestre. (50) DNA en células libres de la madre que se encuentra en su
El concepto del tamizaje con cffDNA nació en 1997, circulación, complicando la distinción con el cfDNA fetal.
cuando se descubrió que gran cantidad de DNA en células El cfDNA ya sea materno o fetal, se encuentra altamente
libres (cfDNA) en la sangre materna proviene del feto. (21) fragmentado, componiéndose cada fragmento de 50 a 200
Su primera aplicación clínica fue para determinar el tipo pares de bases.
de sangre Rh fetal. La detección de cromosomopatías El cfDNA fetal se puede detectar tan tempano
incluía aspectos más complejos, que con la tecnología en la gestación como a las 5 semanas de embarazo,
actual, es posible el día de hoy realizar un tamizaje de detectándose en casi todos los casos a las 9 semanas.
ellos, con una tasa de detección y una tasa de falsos El cfDNA fetal representa el 13% del cfDNA en la sangre
positivos para trisomía 21 del 99% y 0.1%, para trisomía materna para el final del tercer trimestre, y casi el 50% en
18 del 96.8% y 0.15%, para trisomía 13 del 92.1% y 0.20%, embarazos a término.
respectivamente. (50) Cuestiones técnicas
El uso generalizado de este método de tamizaje se - Edad gestacional: debe realizar a partir de las 10
encuentra limitado por su alto costo, además de que puede semanas de gestación, ya que en etapas más tempranas,
no detectar algunas cromosomopatías que por ultrasonido la muestra puede ser insuficiente para obtener un resultado
si es posible. La prueba de cffDNA no sustituye la detección confiable. (53)
de defectos fetales y otras complicaciones mayores del - Fallo en la prueba: en el 1-5 % de los casos no
embarazo observables por ultrasonido. (50) hay un resultado después de la primera prueba, ya sea por
Los cromosomas se forman de DNA y proteínas, error en la recolección, transporte y análisis de la muestra,
principalmente por histonas, que mantienen el DNA o poca cantidad de DNA fetal. El fallo en la prueba es más
compactado en forma de cromatina. La molécula de común en mujeres obesas, se cree que por mayor dilución
DNA consiste en dos cadenas que se enrollan entre ellas del DNA fetal en estas pacientes. (54)
35
- Implementación clínica: actualmente se convencional. Se estratifica a la población en bajo riesgo

discute la mejor manera de utilizar el cfDNA, teniendo (<1en 1,000), riesgo intermedio (1 en 11-1,000) y riesgo alto
en cuenta el costo-beneficio. Se proponía utilizarlo de (≥1 en 10). Aquellas con riesgo alto se ofrece un método
forma estandarizada en toda mujer embarazada, logrando invasivo, mientras que en el grupo de riesgo intermedio
detectar el 99% de los casos de trisomía 21 y el 95% de se ofrece el cfDNA, realizando posteriormente un método
trisomía 18 y 13. Sin embargo, esta opción tiene un alto invasivo en caso de salir positivo. Con esto se detecta el
costo en la salud pública, por lo que no es viable en todos 98% de los casos de trisomía 21. (53)(fig. 8)
los sistemas de salud. Otra opción es utilizar el cfDNA
dependiendo del resultado del tamizaje del primer trimestre
36
10. Tamizaje de preeclampsia se asocia a alta incidencia de restricción de crecimiento

La preeclampsia es una de las principales causas de intrauterino y morbilidad perinatal a corto y largo plazo.
morbilidad y mortalidad perinatal, asociándose a la muerte En los casos de preeclampsia pretérmino el obstetra se
de 80,000 mujeres y 500,000 neonatos en todo el mundo enfrenta a la situación de balancear los beneficios de
cada año. continuar el embarazo para alcanzar maduración fetal con
La preeclampsia puede dividirse en preeclampsia el riesgo de posibles complicaciones a corto plazo como
pretérmino cuando aparece antes de las 37 semanas la progresión a síndrome de HELLP, abrupto placentae,
de gestación y preeclampsia a término cuando aparece eclampsia, accidente cerebrovascular o muerte. A largo
después de las 37 semanas. La preeclampsia pretérmino plazo se asocia a mayor riesgo de desarrollar enfermedades
36
cardiovasculares, hipertensión, accidente cerebrovascular, liberación de factores inflamatorios, activación plaquetaria,

diabetes y a 10 años menos en la esperanza de vida. (55) daño endotelial, disfunción renal materna y producción de
Como una práctica médica cotidiana, se recomienda estrés oxidativo. (57)
baja dosis de aspirina (60-100 mg/día) en mujeres que La proteína plasmática A asociada al embarazo
se consideran en alto riesgo de desarrollar preeclampsia. (PAPP-A) es una metaloproteinasa derivada del
(tabla 1) (55). En un metaanálisis de 25,356,688 embarazos, sincitiotrofoblasto, que tiene participación en el crecimiento
se encontró que el principal factor de riesgo fue el placentario estimulando la acción de los factores de
antecedente de preeclampsia (OR 8.4), en segundo lugar, crecimiento similar a la insulina, al separarlos de su
que padezca de hipertensión crónica (OR 5.1), después proteína de unión. No es de extrañar, por lo tanto, que
diabetes gestacional, índice de masa corporal >30 mg/ bajos niveles de PAPP-A se asocien a mayor riesgo de
kg2 y que el embarazo se haya logrado por técnicas de desarrollar preeclampsia. Sin embargo, su medición
reproducción asistida. (56) aislada no es un método efectivo de tamizaje, ya que solo
el 8-23% de los casos de preeclampsia presentan niveles
bajos de PAPP-A. (57)
El factor de crecimiento placentario (PIGF) es
miembro de la subfamilia de factor de crecimiento vascular
endotelial. Es sintetizado por el citotrofoblasto y tiene
función vasculogénica y angiogénica. La preeclampsia
se asocia a baja producción e PIGF, haciéndose evidente
desde el segundo y tercer trimestre del embarazo. (57)
Tanto PAPP-A como PIGF se ven afectadas por la
edad materna, tabaquismo, peso materno, raza, concepción
por fertilización in vitro, multiparidad y diabetes mellitus
preexistente, por lo que se debe de tener en cuenta estos
factores al momento de determinar el riesgo. (57)
Está bien documentado que las mujeres que van
a desarrollar preeclampsia tienen hipertensión arterial
elevada en el primer trimestre. La circulación útero-
Este método de tamizaje, categorizando a las placentaria anormal se puede observar por ultrasonido
pacientes en alto riesgo dependiendo de sus antecedentes Doppler (UtA-PI) desde el primer trimestre del embarazo. (58)
personales, solamente detecta el 40% de los casos de En un estudio en Inglaterra con 60,000 mujeres
preeclampsia pretérmino y 33% de preeclampsia a término, embarazadas, se combinaron factores de riesgo maternos,
con una tasa de falsos positivos del 11%. (55) el índice de pulsatilidad de arterias uterinas (UtA-PI), presión
En las últimas décadas se ha realizado investigación arterial media (MAP), proteína plasmática A asociada al
buscando biomarcadores que aparecen por alteración en la embarazo (PAPP-A) y factor de crecimiento placentario
implantación debido a una inadecuada invasión trofoblástica (PIGF) a las 11-13 semanas de gestación, encontrando
de las arterias espirales reduciendo la perfusión placentaria, que esto predecía el 75% de los casos de preeclampsia
lo que conlleva a isquemia placentaria, provocando la pretérmino y el 47% de preeclampsia a término, con una
37
tasa de falsos positivos del 10%. (59) Estos resultados fueron entrenamiento, lo que permite que sea altamente confiable
comprobados después en el estudio ASPRE en el 2017 y sirva de tamizaje para toda la población
obteniendo una tasa detección del 76.7% y 43.1% para
preeclampsia pretérmino y de término, respectivamente, • El DNA fetal es el método de tamizaje más eficaz
con una tasa de falsos positivos de 9.2%. Se comprobó actualmente; sin embargo, su alto costo hace que sea
en este estudio una reducción del 62% en la incidencia de poco accesible que se utilice en toda la población, por lo
preeclampsia pretérmino. (60) que se debe ser muy selecto al momento de utilizar esta
Se debe tener en cuenta que el método de tamizaje tecnología.
actual para preeclampsia tiene un bajo valor predictivo, y que • La importancia de estratificar a las pacientes por
el objetivo es determinar a mujeres en riesgo de desarrollar su riesgo de tener alguna alteración cromosómica es el de
preeclampsia pretérmino. El mejor método para identificar seleccionar muy bien a la población que se someterá a un
a mujeres con alto riesgo es utilizando los antecedentes procedimiento invasivo, tratando de disminuir en la mayor
personales en combinación con biomarcadores. El ácido medida las intervenciones en mujeres que no lo necesitan
acetilsalicílico debe iniciarse antes de las 16 semanas y la y evitando exponerlas a riesgos propios del procedimiento.
dosis diaria debe ser de 100 mg. (58)
• El tamizaje de preeclampsia sirve para decidir qué
11.Conclusiones paciente se beneficiará de recibir ácido acetilsalicílico desde
• Toda mujer tiene riesgo de tener un hijo con alguna etapas tempranas del embarazo. Se debe tener en cuenta
malformación fetal. El riego base se encuentra en todas las que solo reduce el riesgo en los casos de preeclampsia
mujeres, el cual aumenta exponencial conforme aumenta pretérmino, y que la mayoría de los casos de preeclampsia
la edad de la persona. se presentan en embarazos de término.
38 ha mejora mucho con el
• El tamizaje de aneuploidías • Se espera que el tamizaje del primer trimestre
paso de los años, gracias a las investigaciones realizadas y sea cada vez más accesible a la población general, que el
al avance de las tecnologías. Hoy en día es posible detectar costo disminuya y se logren políticas públicas en salud que
malformaciones fetales con alta probabilidad de detección permitan el adecuado diagnóstico de cromosomopatías
con marcadores ultrasonográficos y séricos maternos, lo en la mayor población posible, para que de esa forma,
que permite la detección temprana y la toma de decisiones se logre una mejor planeación prenatal en estos casos,
oportunas. disminuyendo costos y morbimortalidad perinatal.
• Las aneuploidías más comunes son trisomía 21, 18,

13 y síndrome de Turner, los cuales pueden diagnosticarse
en etapas tempranas del embarazo y ayudar en la toma de
decisiones de manera oportuna.
• Los marcadores ultrasonográficos tienen alta

reproducibilidad por cualquier médico que reciba adecuado
38
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DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
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RUPTURA DE PARADIGMAS EN LA ASISTENCIA

1.Instituto Ginecológico Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

INTRODUCCIÓN Entre las mujeres en edad fértil, la prevalencia de la anemia

8 los índices ponderados

Recomendación: del 40% de las mujeres en edad reproductiva presentan

A pesar de la aceptación de que la queja de la Recomendación:

Gráfico Adaptado de Milman N. Iron and Pregnancy- A delicate

Tabla 4. Algoritmo para Toma de Decisiones en el Embarazo

Cuadro elaborado por los autores de este consenso.

Tabla 5. Formulaciones de hierro disponibles. Posología e infusión. (57,58)

Gynecol Scand, vol. 93, pp. 654-60, 2014.

Obstet Gynecol, vol. 110, nº 2, pp. 267-78, 2007.

1. Introducción nacimientos. La aneuploidía más común relacionado con

que en el ultrasonido de las semanas 11-14 la ausencia del

El tamizaje tiene mejor tasa de detección si se realiza

7. Frecuencia cardiaca fetal El hueso nasal se encuentra ausente solo en el 1.2%

8.2. Ductus venoso

ausente o reverso de la onda ¨a¨, o aumento en el índice de 8.3. Flujo tricuspídeo

Estos marcadores secundarios se realizan prueba combinada, como se observa en la figura 8.

- Implementación clínica: actualmente se convencional. Se estratifica a la población en bajo riesgo

10. Tamizaje de preeclampsia se asocia a alta incidencia de restricción de crecimiento

cardiovasculares, hipertensión, accidente cerebrovascular, liberación de factores inflamatorios, activación plaquetaria,

• Las aneuploidías más comunes son trisomía 21, 18,

• Los marcadores ultrasonográficos tienen alta

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