Anexos de Acreditacion Jedpa 2024

ANEXO 02
AUTORIZACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE PARTICIPACIÓN

Yo, Padre de Familia, tutor o apoderado:
……………………………………………………………………………………………………..
(Nombres y apellidos)
Con domicilio legal en:
mi menor hija(o) o tutelada(o):
DNI: Pas.: C.E.:

Estudiante de la Institución
Educativa:
Región: Distrito: UGEL:
Yo, Padre de Familia, tutor o apoderado del menor firmo esta autorización y exención de responsabilidad con respecto a la
participación de mi menor hijo o tutelado en las competencias de los Juegos Escolares Deportivos y Paradeportivos – JEDPA, en la
disciplina deportiva de ……………………………………………………….., etapa.............................................,
que se realizará en la ciudad de …………………………….., en la categoría deportiva “ ”
de Damas: (Si) (No) Varones: (Si) (No).
Asimismo, dejo constancia que comprendo, reconozco y acepto que la participación de mi menor hijo o tutelado en las competencias
de los JEDPA supone ciertos riesgos inherentes, incluidos, entre otros, daños a la propiedad y lesiones corporales y acuerdo que su
participación es voluntaria con pleno conocimiento y aceptación de todos los riesgos implicados.
Declaro que mi menor hijo o tutelado es físicamente apta/o y tiene el nivel de destreza requerido para participar en competencias
deportivas y para deportivas de los JEDPA, no teniendo ninguna afección física ni médica conocida que pudiera aumentar los riesgos
de daños a la propiedad o lesiones corporales.
Finalmente, autorizo a proporcionar tratamiento médico a mi menor hijo o tutelado si se presentara la necesidad de hacerlo.
………., ……. De..............................de 202…..

(Ciudad) (Día) (Mes) (Año)
Firma del padre de familia o del tutor legal Firma de la madre de familia o del tutor legal
o apoderado o apoderado
Nombre: ………………………………… Nombre: ……………………….…….………..

DNI/CE/Pas N° ………………………… DNI/CE/Pas N°………………………………..
Dirección: ………………………………. Dirección: …………….……………………….
…………………………………………. . ………………………………………………….
Teléfono: ………………………………. Teléfono: ………………………………………
ANEXO 03
FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN Y/O VOZ PARA LA
GRABACIÓN Y PUBLICACIÓN DE VIDEOS Y FOTOGRAFÍAS DE MENOR DE
EDAD
El Sr./Sra. , con DNI

( ), CE ( ), Otros ( ) Nº , padre o tutor del estudiante
, identificado con DNI ( ), CE
( ), Otros ( ) Nº.............................................................................................., autorizo al Ministerio
de Educación a fotografiar, grabar en video o usar de otro modo los nombres de mi menor hijo o
tutelado participante, sus rostros, imágenes, voces y aspectos en conexión con exhibiciones,
publicidades, avisos publicitarios y materiales de promoción, sin reservas ni limitaciones.
De igual forma, otorgo el derecho de uso sin ninguna contraprestación adicional con respecto a todas y
cualquiera de las fotografías, videos u otras imágenes de mi menor hijo o tutelado participante que se
hayan producido en las competencias de los Juegos Escolares Deportivos y Paradeportivos 2024
“Edición Bicentenario” y toda actividad relacionada con los JEDPA, incluida la filmación para
televisión o transmisión por Internet, sin restricciones.
El uso de la imagen o voz del participante será principalmente para fines de difusión y/o promoción de
los JEDPA y de programas educativos del Ministerio de Educación.
Finalmente, acepto recibir comunicaciones futuras con respecto a actividades y eventos relacionados
con los JEDPA a través de cualquier medio de comunicación, incluidos, sin limitaciones, correo
postal, correo electrónico, teléfono y mensajes de texto.
He recibido una copia de este formulario de autorización.
, de de 20…….
(Lugar) (Día) (Mes) (Año)
Firma del padre de familia Firma del tutor legal

(Quien tiene la patria potestad) (Con poder notarial)
Nombre: …………………………… Nombre: ……………………………….

DNI/CE/Otros N° ……………………. DNI/CE/Otros N°..………………………
Dirección: …………………………… Dirección: ………………………………
………………………………………… ……………………………………………
Teléfono: ……………………………. Teléfono: …………………………………
ANEXO 05
FICHA DE EXAMEN MÉDICO
El médico que suscribe certifica que, los estudiantes de la:
Institución Educativa: 40065 GLORIOSO HEROES DEL CENEPA

Disciplina Deportiva: ATLETISMO
Categoría: A Sexo: MASCULINO Y FEMENINO
Región: AREQUIPA Provincia: AREQUIPA Distrito: LA JOYA
Evaluados medicamente, según el detalle siguiente, se encuentran en condición de:
APELLIDO APELLIDO
Nº NOMBRES CONDICIÓN DNI
PATERNO MATERNO
1 GUEVARA BOZA GEORGE M.
2 CHOQUE RODRIGUEZ ANGY BELEN
3 PACHECO HUAMANI ESTEFANY A.
4 CHOQUE VILCA MAYCOL T.
5 SAMATA QUISPE JOSE HENRRY
6 MENDOZA HUISA NAYELY Y.
7 GUTIERREZ AGUILAR THIAGO A.
8 BRAVO CHOQUE BRUCE R.
9 VALLE VALENCIA VANIA
10 CONDORI HUANCA MARIA A.
11 AQUISE FLORES ASHLY M.
12
13
14
15
16
CM:…………………………….……………….
(N° de colegiatura)
Nombres y apellidos: ………………………

………………………………………………….
………………………..……………….. DNI : …………………..
Firma y Sello
Fecha de Evaluación: ………………………
Día / Mes / Año
ANEXO 06
DECLARACIÓN JURADA DEL ENTRENADOR-DELEGADO2
Yo, , identificado(a) con DNI ( ), CE ( ),
Pas. ( ) Nº , con domicilio en Distrito
- Provincia - Región , en mi condición de
(entrenador/delegado, personal docente/no docente) de la
I.E declaro bajo juramento:
 No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar en los JEDPA.
 No estar inmerso en proceso administrativo disciplinario en investigación, estar cumpliendo sanción o

haber sido sancionado.
 No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03) años, o permanentes,
para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el escalafón, o en el Registro Nacional de
Sanciones contra Servidores Civiles – RNSSC – de SERVIR.
 No haber sido sentenciado por incumplimiento a la asistencia alimentaria o estar inscrito en el Registro
de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar sujeto a un proceso judicial penal.
 No estar inscrito en el Registro de personas condenadas o procesadas por los delitos establecidos en la
Ley N° 29988, Ley que establece medidas extraordinarias para el personal que presta servicios en
instituciones educativas públicas y privadas implicado en diversos delitos; crea el Registro de personas
condenadas o procesadas por los delitos establecidos en la Ley N° 29988 y modifica los artículos 36 y
38 del Código Penal.
Suscribo esta declaración aceptando que todo lo declarado en este documento está sujeto a los procesos de
comprobación y/o verificación que el Ministerio de Educación, las Direcciones Regionales de Educación, o
las Unidades de Gestión Educativa Local estimen durante el desarrollo de los JEDPA. Asimismo, de
conformidad con lo establecido en el artículo 51 del T.U.O. de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobado mediante D.S. 004-2019-JUS; y, en caso de resultar falsa la información
que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 411 del Código Penal, concordante
con el artículo 34 del citado T.U.O.; en fe de lo cual firmo la presente.
Ciudad y Fecha:
Firma: ………………………………………………
(DNI/CE/Pas.)
2
Aquellos entrenadores y delegados que se encuentren inmersos en alguno de los impedimentos serán excluidos de toda forma de
reconocimiento y premiación establecida en el numeral 6.4. de las presentes bases.

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ANEXO 02

AUTORIZACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE PARTICIPACIÓN

Con domicilio legal en:

mi menor hija(o) o tutelada(o):

DNI: Pas.: C.E.:

………., ……. De..............................de 202…..

Nombre: ………………………………… Nombre: ……………………….…….………..

El Sr./Sra. , con DNI

He recibido una copia de este formulario de autorización.

Firma del padre de familia Firma del tutor legal

Nombre: …………………………… Nombre: ……………………………….

Institución Educativa: 40065 GLORIOSO HEROES DEL CENEPA

Evaluados medicamente, según el detalle siguiente, se encuentran en condición de:

Nombres y apellidos: ………………………

 No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar en los JEDPA.

 No estar inmerso en proceso administrativo disciplinario en investigación, estar cumpliendo sanción o

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