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Alejandra Brito Camacho

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HISTORIA CLÍNICA

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE


 Nombre y apellido: ALEJANDRA BRITO CAMACHO
 Edad: 20 AÑOS
 Sexo: Femenino
 Ocupación: ESTUDIANTE DE PSICOLOGIA
 Estado civil: SOLTERA
 Procedencia: LA PAZ
 Residencia: LA PAZ, ACHUMANI CALLE 34, Nº1100
 Servicio y sala: 13 B
 Fecha de internación: 19 de febrero de 2016
 Fecha de historia clínica: 19 de febrero 2016
 Fuente de información: Directa, confiable.

2. MOTIVO DE INTERNACIÓN

 Dolor abdominal
 Nauseas y vomitos
 Alzas térmicas

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere cuadro clínico de 6 días de evolución, de inicio con mialgias, artralgias, astenia y
adinamia, con dolor lumbar y cefalea por lo que acude a emergencias del hospital Los pinos, donde es
tratada con ciprofloxacina y anlagesicos, sin embargo el cuadro evoluciona presentando dificultad
respiratoria, y disnea a medianos esfuerzos los dias posteriores, por lo que acude a emergencias de la
clínica Sagrada familia don de es tratada con ketoprofeno, flemex, azitromicina y metoclopramida, el
cuadro se agrava presentando el dia miércoles vomitos post prandiales de características gástricas, que
se acompañan de dolor abdominal tipo colicodifuso, y fiebre de 39°C, cuadro que persiste hasta el dia
de hoy por lo que deciden acudir a emergencias del hospital, donde tras valoración se decide su
internacion.

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS


 CLINICOS
Paciente diagnosticada
o Migraña en la niñez, se autoadministra, excedrin.
 QUIRURGICOS
o Paciente refiere no haber tenido intervenciones quirurgicas.

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS


 Vivienda: cuenta con todos los servicios básicos.
 Alimentación: dieta variada.
 Tabaquismo: fuma 3 cigarrillos por dia hace 1 año.
 Alcoholismo: consume bebidas alcohólicas cada fin de semana.
 Diuresis: 3 veces por día
 Catarsis: 1 vez por día.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:

1. Padre: sin enfermedad aparente


2. Madre: sin enfermedad aparente
3. Hermanos: 2 hermanos, sin enfermedad aparente
4. Abuela de parte de madre: padecía de hepatitis, fallece por descompensación renal.
5. Tía de parte de madre: padece hepatitis autoinmune.
6. Tía de parte de madre: padece Diabetes Mellitus tipo 2

7. ANAMNESIS POR SISTEMAS

 Respiratorio: paciente no refiere molestias


 Cardiaco: no refiere molestias.
 Digestivo: no refiere molestias.
 Genitourinario: no refiere molestias.
 Endocrino: no refiere molestias.
 Músculo osteoarticular:
 Hematológico: no refiere molestias.
 Neurológico: paciente refiere somnolencia.

8. EXAMEN FÍSICO GENERAL

Paciente en regular estado general, piel y mucosas hidratadas y normocoloreadas, escleras levemente
icterias, se encuentra en decúbito dorsal activo, consciente, afebril.

PA: 100/60 mmHg, FC: 60 lpm; FR: 20 rpm; T°: 36.4 °C oral, TALLA: 169 cm, PESO: 68 kg.
IMC: 23.18

9. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

 Piel y mucosas: hidratadas, normocoloreadas turgencia y elasticidad disminuidas. Escleras


levemente ictericas
 Cabeza: normocefala, simétrica, no se aprecian hundimientos ni abombamientos

 Cara: simétrica. Ojos: párpados con movilidad normal, cejas y pestañas sin particularidades,
pupilas isocóricas, fotoreactivas.
 Oídos: pabellones auriculares sin alteraciones, conducto auditivo externo permeable.
 Nariz: Simétrica, sin desviaciones, olfato sin alteraciones, fosas nasales permeables.
 Boca: dientes en regular estado de conservación, Mucosa oral hidratada, normocoloreada.
 Cuello: Cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías, no ingurgitación yugular, no se palpa
tiroides.
 Tórax: Inspección; simétrico sin deformidades. movimientos de amplexíon y amplexación
conservados. Auscultación: Pulmones: murmullo vesicular conservado, sin ruidos
sobreagregados. Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos. Sin soplos ni ruidos
sobreagregados.
 Abdomen: Inspección: plano Auscultación: RHA (+) normoactivos, Palpación: blando,
depresible, no se palpan visceromegalias, doloroso a la palpacion profunda en hipocondrio
derecho
 Genitourinario: Puño percusión(-), puntos ureterales (-).

 Extremidades:
o SUPERIORES: Tono y trofísmo conservado. Movilidad conservada.
o INFERIORES: tono y trofísmo conservado. Movilidad conservada.
 Neurológico:

 lucida, orientada en las tres esferas


 Pares craneales sin alteraciones
 Sistema motor y sensitivo normal
 Marcha, sin alteración
 Control adecuado de esfínteres.
 Sin datos de irritación meníngea.
 Glasgow 6-5-4

10. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

 Hepatitis viral aguda


11. CONDUCTA

 Internación
Int. Daniel Mamani Cruz
Supervisión

12.

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