Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA
Dra. Nataly Rojas, Esp.

Documento médico - legal
El propósito de un diagnóstico es
determinar cuál es el problema del
paciente y la razón de que lo padezca.
Finalmente, el diagnóstico guardará
una relación directa con el tratamiento
necesario.
Preguntas que sigan
cuestionario escrito
de forma adecuada
que incluya todos los
a la respuesta
temas de interés.
anterior del paciente.
Okenson, Jeffrey. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. 7 Edición. Editorial Elsevier. Barcelona - España. 2013.
Partes de la HCL
1. ANAMNESIS
• Datos de Filiación
• Antecedentes - Alergias
• Hábitos
• Motivo de la consulta
• Enfermedad Actual
• Revisión por sistemas
2. Examen Físico
• General
• Regional
• Especial
3. Exámenes Complementario
4. Diagnóstico
5. Plan de tratamiento
Datos de Filiación
• Nombre y apellido • Instrucción
• Teléfono • Ocupación
• Sexo / Género • Lateralidad
• Edad • Religión
• Estado civil
• Tipo de sangre
• Lugar de nacimiento
y residencia • Trasfusiones
Motivo de Consulta “Me duele la
muela”
Es la razón que tuvo el

paciente para acudir al
médico.
“Cuales son sus

molestias” “Que
molestias tiene”
Enfermedad actual
Es la parte de la historia clínica que

recoge las molestias del paciente
desde el inicio de la enfermedad hasta
este instante
1. Fecha aparente
2. Fecha real
3. Forma de comienzo
4. Causa aparente
5. Localización
6. Irradiación
7. Tipo de dolor
8. Síntomas acompañantes
9. Relación con los alimentos
10.Relación con los
medicamentos
11.Evolucion
12.Estado actual
Localización
• No asumir que el punto doloroso coincide necesariamente
con el verdadero origen del dolor.
Comienzo
• El traumatismo es una causa habitual y no sólo nos orienta
acerca de la etiología, sino que también a tener en cuenta
otras consideraciones.
Características
• 1. Dolor vivo o sordo; comezón, picazón, pinchazo,
quemazón, punzada o dolor pulsátil.
• 2. a. Intermitente o continuo. b. momentáneo (ssegundos,
minutos) o prolongado (horas o días). c. localizado, difuso,
radiante, lancinante (exacerbación punzante), expansivo,
migratorio.
• 3. Leve e intenso (EVA).
• 4. Hiperestesia, la hipoestesia, la anestesia, la parestesia o la
disestesia. Debilidad muscular, contracciones espasmos.
Lagrimeo, conjuntivitis, edema palpebral. Congestión nasal.
Sudoración y piloerección. Náuseas e indigestión.
• 5. Estable o paroxístico (descargas o pinchazos repentinos).
Okenson, Jeffrey. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. 7 Edición. Editorial Elsevier. Barcelona -
España. 2013.
Factores que agravan o reducen
• 1. movimiento de la cara, la mandíbula o la

lengua y los efectos de la deglución y las
posiciones cefálica y corporal. Bruxismo.
• 2. calor o el frío, masajes o estimulación
nerviosa eléctrica sobre su dolor.
• 3. dosis, frecuencia y la eficacia analgésica.
Consultas y tratamientos previos
• Importante para no repetir pruebas y

tratamientos.
Relación con otras manifestaciones
• Relación existente entre unos y otros dolores.

Una manifestación dolorosa puede ser
secundaria a otra.
Okenson, Jeffrey. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. 7 Edición. Editorial Elsevier. Barcelona - España. 2013.
ANTECEDENTES
Personales
Familiares
Quirúrgicos
Gineco-obstétrico
Alergias
Hábitos
No
Saludables
saludables
Micciones Alcohol
Deposiciones Tabaco
Alimentación Drogas
Actividad
física
Horas de
Sueño
Revisión de Sistemas
• Respiratorio
• Circulatorio
• Gastrointestinal
• Genito-Urinario
• Endocrino
• Metabólico
• Locomotor
• Digestivo
• Hemolinfático
• Neurológico
• Órganos de los sentidos
Cardiovascular
Cardiopatía coronaria.
La cardiopatía coronaria preexistente puede predisponer al paciente a isquemia
miocárdica, disfunción ventricular o IM con el estrés de la cirugía y la anestesia.
– La manifestación de síntomas de angina, disnea de esfuerzo, disnea nocturna paroxística y una

evaluación de la capacidad del paciente para el ejercicio puede ayudar a caracterizar la
gravedad de la enfermedad.
Marcapasos y desfibriladores-cardioversores implantables.
Los marcapasos o dispositivos desfibriladores-cardioversores implantables para
antecedentes de alteraciones del ritmo requieren consulta con un electrofisiólogo.
Hipertensión.
Con frecuencia, la HTA

descontrolada se relaciona
con labilidad de la presión
arterial durante la anestesia.
La HTA descontrolada también
se considera un factor de
riesgo para eventos cardiacos
adversos mayores
perioperatorios.
Respiratorio
Infecciones de vías respiratorias superiores.
En especial en niños, pueden predisponer a los pacientes a

complicaciones pulmonares, que incluyen broncoespasmo y
laringoespasmo durante la inducción y emersión de la anestesia.
El paciente con signos y síntomas actuales de una IVR (p. ej., tos
productiva, rinorrea, ardor faríngeo, fiebre) puede beneficiarse si
se posponen los procedimientos electivos.
Asma.
La enfermedad de vía aérea reactiva puede provocar broncoespasmo agudo en el periodo
perioperatorio. Las preguntas específicas sobre hospitalizaciones previas, intubaciones, visitas a la
sala de urgencias y requerimientos farmacológicos relacionados con asma (en especial el uso de
esteroides) pueden ayudar a delinear la gravedad del asma.
Apnea obstructiva del sueño.
Los síntomas de apnea obstructiva del sueño (AOS) deben buscarse debido a que pueden
provocar hipoxia perioperatoria intermitente en adultos y niños. El paciente con AOS
requerirá una evaluación integral cardiovascular, pulmonar y de la vía aérea. Es probable
que la dosificación opioide disminuya en el paciente con AOS, en especial en niños.
Endocrino
EXAMEN FISICO
• General: signos vitales, actividad psicomotora, estado nutricional
• Regional
• Especial
Signos Vitales
FRECUENCIA CARDIACA
PRESIÓN ARTERIAL
FRECUENCIA RESPIRATORIA
TEMPERATURA
SATURACION DE OXIGENO
PESO
TALLA
FRECUENCIA
CARDIACA
• Sensación de expansión de la arteria que se siente al presionarla
liberalmente con los pulpejos de los dedos.
60-100ppm en adulto.
PRESIÓN
ARTERIAL
• Fuerza ejercida por la sangre sobre la pared vascular.
• 120/80 normal
• 140/90 patológico
TEMPERATURA
• Calor del cuerpo humano
FRECUENCIA RESPIRTARORIA
• Numero de respiraciones
por minuto
• Intercambio de CO2 por
O2
• 12 – 20rpm
PESO
P(Kg)= T -100
• Variación de +/- 3
Actividad psicomotora, estado nutricional
• Biotipo según la escuela de Krestchmer

ATLETICO
• Desarrollo armónico y proporcional
• Rasgos faciales bien definidos
• Masa muscular bien desarrollada
• Escasa grasa subcutánea
• Psicológicamente constantes, minuciosos.
• Fisiológicamente mas lentos
ASTENICO O LEPTOSOMÁTICO
• Altos, muy delgados, cuello largo, tórax,
abdomen, pelvis estrechos.
• Facies, brazos y piernas alargadas.
• Músculos delgados
• Psicológicamente idealistas, tendencia a la
depresión, impulsivos.
• Propensos a hernias, tuberculosis pulmonar
PICNICO
• Facies redonda con papada, cuello corto,
tórax ancho, miembros superiores cortos,
piernas delgadas.
• Psicológicamente muy afectivos y alternan
entre la alergia fácil y la depresión, realistas,
viven el presente sin mucha preocupación por
el futuro.
• Propensos a DM, HTA, EPOC
Regional
1. Piel y tegumentos
• Cabello
• Cejas
• Puntos dolorosos de valleix
• Ganglios linfáticos
2. Cabeza y cuello
• Cabeza
• Cuello
• ATM
• Ojos: parpados, conjuntivas, esclera, iris, pupilas, agudeza visual
• Oídos: pabellón auricular, CAE
• Nariz
• Tórax (corazón)
• Abdomen
• Región lumbar
• Región genital
• Extremidades
• Ex. Neurológico (Glasgow)
Especial - intraoral
• Labios
• Mejillas
• Lengua
• Suelo de la boca y glándulas
• Región retromolar
• Paladar Duro y Blando
• Faringe y Amigdalas
• Encía
• Salidas de conductos salivales y flujo salival
• Apertura bucal
• Clasificación de Mallampati
Examen oral: Dientes
• Realizar un examen profundo

• Cantidad de dientes existentes
• Oclusión
• Salud periodontal
• Movilidad, percusión
• Vitalidad pulpar (extremar cuidado para evitar
falsos positivos o falsos negativos)
• Angle
Exámenes complementario
❑ Pedirlas cuando se quiera responder a preguntas específicas

sobre un posible diagnóstico, no como un procedimiento de
rutina.
❑ Tener siempre en mente la utilidad de cada prueba en

particular cuando se interpreten los resultados.
Pruebas Complementarias
• Biometría Hemática
• Química sanguínea
• Tiempos de coagulación
• EMO
• Coproparasitario
BIOMETRIA
HEMÁTICA
Hematíes
• 3´500,000 - 5´000,000mm2
Glóbulos blancos
• 5,000 – 10,000 mm2
Plaquetas
• 150,000 – 450,000mm2
Hematocrito
• Mujeres: 40-45%
• Hombre: 45-50%
Hemoglobina
• Mujeres: 14-16gr/dl
• Hombres: 16-18gr/dl
Bilirrubina indirecta
•0,2mg/dl
Bilirrubina directa
•0,8mg/dl
TGO o transaminasa glutámico oxalacética
• Mujeres: 6 a 34 U/L
• Hombres: 8 a 40 U/L
TGP o transaminasa pirúvica
• Mujeres: 7 a 35 U/L
• Hombres: 10 a 40 U/L
QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa
• 70-110mg/dl
Urea
• 20-40mg/dl
Creatinina
• 0,5-1,5mg/dl
TIEMPOS DE COAGULACIÓN
TP
• 12 – 14 segundos
TTP
• 25 – 35 segundos
INR
• 0,8 - 1,2
Pruebas Complementarias
• Pruebas de imagen
• Radiología convencional
• Tomografia computarizada TC
• TC con colimación cónica (Cone Beam)
• Resonancia Magnética
• Ecografía
• Gammagrafía
• Biopsias
P: Contracción auricular
Q: poco presente
R: contracción ventricular
S: relajación ventricular
T: reposo
Diagnóstico
• Se deducen de la anamnesis y la exploración física

• Varios posibles diagnósticos: diagnóstico diferencial
• Registrar de forma escrita los posibles diagnósticos diferenciales
• Seleccionar pruebas complementarias
Plan de tratamiento

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Dra. Nataly Rojas, Esp.

Es la razón que tuvo el

“Cuales son sus

Es la parte de la historia clínica que

• 1. movimiento de la cara, la mandíbula o la

Consultas y tratamientos previos

• Importante para no repetir pruebas y

Relación con otras manifestaciones

• Relación existente entre unos y otros dolores.

– La manifestación de síntomas de angina, disnea de esfuerzo, disnea nocturna paroxística y una

Con frecuencia, la HTA

En especial en niños, pueden predisponer a los pacientes a

• General: signos vitales, actividad psicomotora, estado nutricional

• Biotipo según la escuela de Krestchmer

• Realizar un examen profundo

❑ Pedirlas cuando se quiera responder a preguntas específicas

❑ Tener siempre en mente la utilidad de cada prueba en

• Se deducen de la anamnesis y la exploración física

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