Historia Clinica.

REPÚBLICA DEL ECUADOR
INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO

JOSÉ CHIRIBOGA GRIJALVA
CARRERA: TECNOLOGÍA SUPERIOR EN ENFERMERÍA
TÍTULO
Trabajo Investigativo Historia Clínica
Autor: Yomaira Malquin
Docente: Magister Nelly Echeverría
Ibarra, marzo, 2023

DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
Se puede definir el historial clínico como un documento legal de la rama médica que surge
del contacto entre un paciente y un profesional de la salud, donde se recoge toda la
información relevante acerca de la salud del paciente, de modo que se le pueda ofrecer una
atención correcta y personalizada.
En el grupo de los profesionales de la salud que tienen acceso al historial médico de un
paciente se encuentran: médicos, enfermeros, fisioterapeutas, odontólogos, psicólogos,
podólogos, cirujanos, oftalmólogos, y profesionales de cualquier otra especialidad médica.
MODELOS DE HISTORIA CLÍNICA
En la actualidad, lo más habitual es encontrar los historiales clínicos en formato
electrónico, aunque hasta el momento no se han informatizado todas las historias creadas
antes de la era digital, por lo que un gran porcentaje sigue en formato físico de papel.
Además de esta categorización, existen tres modelos de historial médico, que son:
- Historia clínica cronológica. Utilizada de forma tradicional en los hospitales.
- Historia clínica por problemas de salud. Utilizada en los centros de atención
primaria.
- Historia clínica de seguimiento. Utilizada en unidades especializadas y con
patologías concretas.
QUÉ DATOS SE INCLUYEN EN LA HISTORIA CLÍNICA DE UN PACIENTE
Los documentos incluidos dentro de la historia clínica de un paciente recogen toda la
información relativa a los procesos médicos y asistenciales de dicha persona. En ellos se
identifica además el nombre de los profesionales que han intervenido y la medicación
aplicada. En definitiva, cualquier dato trascendental que ofrezca un conocimiento veraz y
actualizado del estado de salud del paciente.
La información exacta que aparece en el archivo es:
- Documentación relativa a la hoja clínico-estadística
- Autorización del ingreso
- Informe de urgencia
- Anamnesis y exploración física
- Evolución
- Órdenes médicas
- Hoja de interconsulta
- Informes de exploraciones complementarias
- Consentimiento informado
- Informe de anestesia
- Informe de quirófano o registro del parto
- Informe de anatomía patológica
- Evolución y planificación de cuidados de enfermería
- Aplicación terapéutica de enfermería
- Gráfico de constantes
- Informe clínico de alta
QUÉ FUNCIÓN CUMPLE LA HISTORIA CLÍNICA
La función principal de la historia clínica es facilitar el trabajo de los profesionales de la
salud que tengan que tratar a un paciente, conociendo de primera mano y de forma
inmediata toda la información relativa a su salud.
Las funciones básicas de un historial médico son las siguientes:
 El historial clínico tiene una función asistencial evidente, se trata de la información
precisa, que sirve para que la relación médico-paciente sea eficaz y se pueda repasar de
un vistazo el historial clínico de un paciente.
 Además del propio análisis por parte del médico, el historial también tiene un carácter
docente muy importante. Analizando los historiales clínicos, podemos detectar tanto
errores como aciertos, lo cual es imprescindible para seguir desarrollando nuevos
tratamientos, cada vez más personalizados.
 Parte de la investigación médica se basa en la información de historiales médicos. La
historia clínica aporta datos decisivos, de primera mano y reales, capaces de arrojar
conclusiones científicas que ayuden al desarrollo general de la medicina.
 El control epidemiológico es fundamental para prevenir este tipo de enfermedades a
gran escala. Detectando patrones locales, nacionales e internacionales, podemos
prevenir y curar enfermedades epidemiológicas, simplemente analizando historiales
clínicos a gran escala, que nos puedan dar pistas del comportamiento de enfermedades a
nivel comunitario.
 Entre las normas deontológicas, el historial médico ocupa un lugar vital para la mejora
de la calidad de la relación médico-paciente. Este registro y sus valoraciones continuas
permiten que cada persona reciba una atención personalizada, capaz de centrarse en su
caso de manera concreta.
 Los historiales médicos no solo sirven para mejorar la calidad de la atención al paciente,
además son instrumentos de control para los profesionales médicos. En los historiales se
pueden repasar las decisiones tomadas por los equipos médicos, así como la actuación
de las autoridades sanitarias.
 La historia clínica de un paciente es considerada como un documento legal. En caso de
existir un proceso legal, el historial clínico podrá ser presentado como prueba.
 En cuanto a las condiciones expresadas por la Ley General de Sanidad (14/1986, de 25
de abril), el historial debe ser almacenado de forma centralizada y en un único lugar,
además el paciente puede disponer de una copia, además de ser un documento de
carácter confidencial. (cloud, 2020)
ESTRUCTURA BÁSICA:
1) Identificación del paciente: Contiene los datos de identificación única del paciente o
usuario de salud.
2) Registro de la Atención: En esta sección se encuentra el registro de la atención de Salud
que se brinda al paciente o usuario de Salud.
3) Información Complementaria: Corresponde a la sección de resultados de exámenes
auxiliares. Entre la información complementaria se tiene la contenida en el formato de
consentimiento informado, hoja de referencia y contra referencia, documentación de
seguros y otra que se considere pertinente.
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
a. Formatos en Consulta externa:
En el primer Nivel de atención con población asignada se usan los formatos por
ciclos de vida.
RECORDAR QUE LAS FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA NO
CONSTAN DE UNA SOLA HOJA, INCLUYE:
- Listado de problemas y plan de atención Integral.
- Datos de filiación y antecedentes
- Seguimiento de factores de riesgo
- Hoja de Consulta
1.- Listado de problemas y plan de atención Integral
2.- Identificación del paciente: Datos de filiación y antecedentes

3.- Seguimiento de factores de riesgo (adolescente, adulto mujer y varón, adulto mayor)
4.- Primera Consulta y consulta de seguimiento
b. Formatos en emergencia:
Se debe elaborar una historia Clínica breve, la admisión de emergencia debe registrarse
en el libro de emergencias correspondiente.
ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA DE EMERGENCIA:
1.- Número de Historia Clínica
2.- Fecha y hora de atención
3.- Filiación
4.- Anamnesis, enfermedad actual, motivo de consulta
5.- Antecedentes
6.- Examen Físico
7.- Diagnóstico Elementos de la Historia Clínica de emergencia:
8.- Exámenes auxiliares
9.- Plan de trabajo
10.- Tratamiento
11.- Firma y sello del médico tratante Además se incluirá en caso corresponda:
- Hoja de consentimiento informado - Hoja de autorización de procedimiento
quirúrgico. - En caso de parto: historia clínica perinatal y Partograma.
c. Formatos en Hospitalización:
Debe incluir anamnesis, examen clínico, diagnóstico, tratamiento, Plan de trabajo,
evolución y epicrisis.
d. Ficha Familiar:
Permite la identificación del grupo familiar, así como la definición de riesgos
familiares y el seguimiento correspondiente.
FORMATOS QUE INTEGRAN LA HISTORIA CLÍNICA

- Datos del paciente que permitan su identificación
- Anamnesis y exploración física
- Informes de urgencia
- Evolución clínica de forma cronológica.
- Órdenes médicas cursadas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el paciente)
- Exploraciones complementarias solicitadas por el personal médico-sanitario
- Hoja de interconsulta
- Consentimiento informado del paciente en el que da permiso para la realización de
tratamiento o intervenciones quirúrgicas.
- El informe de anestesia, de quirófano y de anatomía patológica
- La evolución y planificación de cuidados de enfermería tras la intervención
- La aplicación terapéutica de enfermería
- El gráfico de constantes del paciente
- El informe clínico de alta
FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
- Formatos especiales:
- Notas de enfermería
- Hoja de control de medicamentos u hoja de control visible
- Grafica de signos vitales
- Hoja de Balance Hidroelectrolítico
- Formato de interconsulta
- Formatos de anestesia
- Fichas odonto-estomatológicas
- Formato de retiro voluntario
- Formato de Referencia y contra referencia
- Formato de retiro voluntario
- Informe de alta (Romero, 2018)
ORDEN DE LA HISTORIA CLÍNICA
1. Información básica: Interrogatorio, Examen físico, Laboratorio clínico, Diagnóstico

por imágenes, Estudios especiales
2. Lista de Problemas
3. Discusión diagnostica, plan de evaluación y educación del paciente para cada uno
de los problemas
4. Notas de evolución
5. Indicaciones medicas
6. Notas de enfermería y gráficos
7. Epicrisis o nota de externación
DATOS LEGALES SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA

- El médico o profesional de la salud que acceda a la información confidencial que
aparece en una historia clínica, deberá mantener, según la legalidad y el Código
Deontológico de su profesión, la privacidad y la confidencialidad de dichos datos,
guardando el secreto de cualquier información revelada.
- El paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita de cualquier proceso
médico en su historia clínica, que además deberá estar identificada con un número
único y personal.
- El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, ya recibir una copia de la
misma si la solicita. Además, tendrá derecho a la confidencialidad y privacidad de
sus datos, siendo además un delito grave el acceso a la historia clínica sin
autorización.
IMPORTANCIA LEGAL DE LA HISTORIA CLÍNICA
Una historia clínica debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un
derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el
actual Código Penal como un delito de falsedad documental. Los datos que contenga deben
ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin
afirmaciones hirientes que afecten la sensibilidad del paciente.
La historia clínica debe realizarse de forma simultánea con la asistencia del paciente. Debe
contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar
en ella todas las fases que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe
contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos
administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos
especiales, etc.
Bibliografía
cloud, c. (20 de Enero de 2020). clinic-cloud. Obtenido de clinic-cloud: https://clinic-
cloud.com/blog/la-historia-clinica-paciente-sirve/
Romero, M. C. (1 de Enero de 2018). diresapiura. Obtenido de diresapiura:
https://diresapiura.gob.pe/documentos/Servicios%20de%20Salud/COMITE/COMIT
%C3%89%20INSTITUCIONAL%20DE%20HISTORIA%20CLINICA/
3%20Formatos%20de%20HC.pdf

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2.- Identificación del paciente: Datos de filiación y antecedentes

4.- Primera Consulta y consulta de seguimiento

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1. Información básica: Interrogatorio, Examen físico, Laboratorio clínico, Diagnóstico

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