DR Murillo LMMB MBE

Medicina Basada
en Evidencias
Dr. Luis Manuel Murillo Bonilla
Presidente AMEVASC 2019-2022
Guadalajara, Jal. Julio 22 de 2020.

Medicina Moderna
Asistencia
Ciencia Docencia
Objetivos de Estudio
• Historia de la Medicina Basada en Evidencias
• Nuevo Concepto de Educación Médica
• Guías Clínicas
• Conclusiones
Historia de la Medicina Basada en

Evidencias
Pensamiento Humano Sigo IV a.c.
EOLIOS
JONIOS ANATOLIA
TURQUIA
JONIA
PELOPONESO MILETO
DORIOS
CRETA
Historia de la Medicina
Inicios de la Medicina
• Empédocles de Agrigento, Grecia 495 a.c. - Médico

• Unifica los 4 elementos Jónicos (Cuna del Pensamiento)
Tales Agua
Heráclito Fuego
Anaxímenes Aire
Jenófanes Tierra
Empédocles de Agrigento, Grecia 490 a.c.

• La tierra es un equilibro entre amor y discoria
• El hombre es formado por el cosmos = Microcosmos
Hipócrates de Cos, Grecia 460 – 377 a.c.

• Médico mas prominente de la antigüedad, considerado padre
de la medicina
• Corpus Hippocraticum compuesto por 70 obras
• Tratado de los aires, de las aguas y los lugares
(siglo V a.c.)
• Las enfermedades no tienen origen divino,
sino ambiental

• Tratados de pronóstico y aforismos
• Con número suficiente de casos se puede predecir
el curso de las enfermedades
• Principio básico
• Teoría de los 4 humores derivado de los 4
elementos

• Tratados de pronóstico y aforismos
Agua Humedad
Fuego Sequedad
Aire Calor
Tierra Frio
Primera separación científica – Medicina y

Astrología
• Flemáticos, melancólicos, coléricos, sanguíneos
Galeno de Pergamo, 130 – 200 a.c.

• Método Medendi (Sobre el arte de la curación)
• Músculos movidos por la médula
• Identificó 7 nervios craneales
• Por las arterias circula sangre y no aire
• Inicia la farmacología galénica

Ibn Sina (Avicena), 980 – 1037

• Médico, filósofo y científico – Primer Neurólogo
• Libros: el libro de la curación y el canon de la medicina
• Al Qanum (El Canon)

• Enciclopedia 5 volúmenes (1025), medicina Islámica
• Galeno, Sushruta, Charaka, Medicina persa y China
El Canon de la Medicina
• Farmacopea e investigación farmacológica
• Fármacos sin cualidades extrañas “Mágicas”
• Probado en una sola enfermedad
• Comparado contra otras enfermedades: efecto vs accidente
• Observar tiempo de acción: efecto vs accidente
• Efecto constante en varios casos: efecto vs accidente
• Probado en humanos y no leones ni caballos
Las Cruzadas
• 9 cruzadas
• Siglo XI al siglo XIII
• Inician en 1095 – 1272
• Medievo, 476 - 1492 – Pensamiento “Summa

Theologiace”
Revoluciones Científicas
• Renacimiento XV y XVI
• Revolución Científica XVI y XVII

• Nicolas Copérnico y Andreas Vesalius – Isaac Newton
• Ilustración XVII y XVIII

• Francis Bacon y René Descartes
Universidad de Padua, 1222

• 1399
• Astronomía
• Dialéctica
• Filosofía
• Gramática
• Medicina
• Retórica
Paracelso, 1493 - 1541

• Médico y Alquimista de Zúrich, Suiza - Toxicología
• Transmutación plomo – oro / La gran cirugía 1363
• En contra de cirugía por barberos
• Estudió mineralogía – Precursor de la Homeopatía
• Introdujo el término “Sinovial”

Paracelso, 1493 - 1541

• “Únicamente un hombre virtuoso puede ser médico”
• Pilares de la medicina – La Gran Cirugía, 1536

• Astronomía
• Ciencias Naturales
• Química
• El amor
Andreas Velasio, 1514 - 1564

• Médico de Bruselas y catedrático de Padua
• Sobre la estructura del Cuerpo Humano, 1543
(17 volúmenes)
• Modificó información de las obras de galeno y Avicena
• Fundador de la Anatomía moderna

De los Escolásticos al Nacimiento de la Ciencia

Universidad de Padua, 1222

• Alumnos distinguidos
• Nicolas Copérnico (1473 - 1543)
• Andras Vesalio (1514 - 1564)
• William Harvey (1578 – 1657 )
• Galileo Galilei (1564 - 1642)
Francis Bacon, 1561 - 1626

• Padre del Empirismo, influyó en el desarrollo
del Método Científico (el método inductivo sobre el
deductivo)
• Eliminar las ideas preconcebidas – Escepticismo
• Aportó a la lógica el método inductivo

Francis Bacon, 1561 - 1626
Método
Aristóteles
Inductivo
A Modo
Tollendo
de lo Particular
a lo General
B Tollens
Novo Organum Scientiacum

• Primer Método Científico (Método Baconiano)
• Ciencia
• Parte destructiva o doctrina de los ídolos
• Errores o prejuicios (errores, sesgos, confusores)
• Parte constrctiva o interpretación de la naturaleza
René Descartes, 1596 - 1650

• Padre de la filosofía moderna
• Pienso luego existo – inicia el racionalismo
• Discurso del Método, 1637
• Ruptura entre la Escolástica y la Ciencia
• La duda metódica – defecto intelectual, azar y causa

Auguste Comte, 1798 - 1857

• Positivismo – Método Inductivo
El único conocimiento auténtico es el conocimiento científico
y solo puede surgir de la afirmación positiva de las teorías
a través del método científico. La ciencia se efectúa con el
análisis de los hechos reales verificados por la experiencia
• Inicio de la Epistemología formal y Sociología

Karl Popper, 1902 - 1994

• Falsacionismo Deductivo “Inocente”
• Racionalismo crítico – Una teoría o hipótesis solo pude
Considerarse dentro del ámbito científico cuando es posible

imaginar
Un experimento o una observación que las contradiga.

Thomas Samuel Kuhn, 1922 - 1996

• Epistemólogo estadounidense autor de “La Estructura de las
Revoluciones Científicas”
• El cambio de la ciencia es de carácter revolucionario, y no una

simple acumulación de conocimientos; las revoluciones
científicas son momentos de desarrollo no acumulativo en los
que un viejo paradigma es sustituido por otro distinto e
Revoluciones Científicas
t t
0 1
Imre Lakatos, 1922 - 1974

• Falsacionismo Sofisticado
• Metodología Epistemológica basada en paradigmas científicos
• Un experimento que refuta una teoría hace que los

investigadores critiquen el método del experimento, no lo
rechaza
• Un experimento negativo no se abandona, crea más hipótesis a

Cinturones de Protección
Paradigmas Científicos
Sir William Thomson (Lord Kelvin) vs Albert

Einstein, 1900
• No queda nada por ser descubierto en el campo de la
física actualmente. Todo lo que falta son medidas más y más
precisas
• Escribe la teoría de la relatividad especial, creando un nuevo
paradigma en la física
Modelos de Investigación
La Medicina Científica
James Lind, 1716 - 1794

• Primer Estudio Clínico controlado Placebo
• Buque militar Salisbury, 1746 - 1747

Registro Nacional de Lepra de Noruega, 1856

(Hansen GA)
François Magendie, 1783 - 1855

• Médico y epistemólogo
• Conoció el método científico y lo introduce a la medicina
contrastando hipótesis mediante experimentos públicos

Claude Bernard, 1813 - 1867

• Precursor y fundador de la medicina experimental
• Introdujo el ciego “los teóricos no deben estar involucrados
En la medición de los resultados
• 1865 – introducción al estudio de la medicina experimental

Sir Ronald Aylmer Fisher, 1890 - 1962

• Científico, matemático, estadístico, biólogo evolucionista y
genetista Padre de la inglés
• Estadística Inferencial
Sir Austin Bradford Hill, 1897 - 1991

• Epidemiólogo y estadístico inglés. Fue el pionero de los
estudios clínicos aleatorios y el primero junto con Richard
Doll en asociar el tabaco con el cáncer de pulmón.
• Realizó el primer ECA – Estreptomicina en el Tratamiento de la

Tuberculosis
Primer Estudio Clínico Aleatorio

Principio Básico de la Medicina Científica

• Diseño de Estudios
• Casos, Series, Casos y Controles, Cohortes, Cuasi-
experimentos, Estudios Clínicos Aleatorios
• Pruebas de Hipótesis
• Chi2, t Students, Mann-Whitney, Regresión Logística,
Regresión de Cox
Ética, Los Juicios de Nurember - Doctores

Nacimiento de la ONU y Derechos Humanos,

Octubre 24 de 1945, 46, 48 y 64
La Medicina Científica, Primera Etapa
NIVEL
DE ECAs
EVIDE
NCIA
Cohortes
Transversales
Casos y Controles SESG

O
Casos y Series de Casos
Evidencia de Experto
La Medicina Científica, Primera Etapa
Nuevo Concepto en Educación Médica

La Medicina Científica, Segunda Etapa
Archibald Cochrane, 1909 - 1988 y la colaboración

Cochrane
Archibald Cochrane y su primer estudio

La Medicina Científica, Seguda Etapa
Archibald Cochrane, 1941

• Prisionero de guerra en Salónica, Italia
• 20 mil presos, dieta 600 Kcals
• Epidemia de tifo y difteria
• Cientos de defunciones, solo 4 por HPAF

Archibald Cochrane y el inicio de la colaboración

Cochrane
Archibald Cochrane, 1972

• “Este resultado excelente, por supuesto, no tiene que ver con
la terapia que ellos recibieron o mis habilidades clínicas. Por
otro lado, esto demostró de forma muy evidente la relativa
falta de importancia de la terapia en comparación con el poder
de recuperación del ser humano”
Archibald Cochrane y el inicio de la colaboración

Cochrane
E PC E
Aspirina 25% 80% 20%
Trombolisis 280% 10% 28%

Estatinas 27% 70%
19%
Presión Arterial 25% 70% 18%
Unidades de Ictus 125% 80% 100%
Cuidados extendidos 120% 35% 42%
Endarterectomía 25% 5% 2%
Archibald Cochrane, 1988 – Obituario
“El fue un hombre con severa porfiria quien fumó
mucho, no tuvo consuelo de una esposa, una creencia
religiosa, ni un premio al mérito, pero no lo hizo tan mal”

Sir Iain Chalmers, 1943 -

• Investigador en Sistemas de Salud
• ¡Mejorar la calidad de la evidencia!
• 2 años en la franja de Gaza
• Libro: SCepticemia Crónica

• Cochrane Database of Systematic reviews (CDSR)
• Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)
• Cochrane Central Controlled Trials Register (CENTRAL)
• Cochrane Database of Metholodogy Reviews
• Cochrane Methodolody Register (CMR)
• About the Cochrane Collaboratio
• Health Technology Assessment Database (HTA)
• NHS Economy Evaluation Database (NHS EED)

David Sackett, 1934 – 2015 (McMaster 1980)

La Fundación de MBE y Gordon Guyatt, 1953 –

• ACP Journal Club
en 1991
Niveles de Evidencia
Grados de Recomendación
La Fundación de MBE y Brian Haynes, 1962 -

Preguntas PICO
• PICO – Población, Intervención, Control, Objetivo Final
• PIO – Población, Intervención, Objetivo Final
• PECO – Población, Exposición, Control, Objetivo Final
• PEO – Población, Exposición, Objetivo Final

5 Pasos de la MBE
• Hacer preguntas
• Encontrar la mejor evidencia
• Evaluación crítica de los resultados
• Aplicar la evidencia al paciente
• Reevaluación de los resultados

Niveles y Clases de Evidencia Definición
Clase I Beneficio >>> Riesgo
Clase II
IIa Beneficio >> Riesgo
IIb Beneficio > Riesgo
Clase III Riesgo > Beneficio

Nivel A Varios ECA ó Reviisón Sist.
Nivel B Un ECA ó No A
Nivel C Evidencia de Expertos y Casos
MBE
Revisiones
Sist.
E.C.A.
Cuasi-experimentos
Cohortes
Casos y Controles
Series de Casos
Reportes de casos
Opinión de expertos / Revisiones NS
Modelos animales
Investigación básica
1250
2500
3750
5000
0
Issue
1995/1
1995/2
1996/1
1996/2
1996/3
1997/1
1997/2
1997/3
1997/4
1998/1
1998/2
1998/3
1998/4
1999/1
1999/2
1999/3
1999/4
2000/1
2000/2
2000/3
2000/4
2001/1
2001/2
2001/3
2001/4
2002/1
2002/2
2002/3
2002/4
2003/1
2003/2
2003/3
2003/4
2004/1
2004/2
2004/3
2004/4
2005/1
2005/2
2005/3
2005/4
2006/1
2006/2
2006/3
2006/4
Guías Clínicas
La Medicina Científica, Tercera Etapa
¿Qué es una Guía de Práctica Clínica?

• Las GPC son recomendaciones que intentan asistir al que
provee atención en salud y tomadores de decisiones, para
realizar resoluciones informadas
• Una GPC puede relacionarse con intervenciones, salud pública

o políticas gubernamentales
Ley de Salud
Política Pública
Guía de Práctica Clínica
Recomendaciones
Declaración de posición
¿Cómo se Construye una Guía?

• Una GPC en esencia es la contestación a una pregunta
concreta
• Dicha contestación tiene como esencia crear una aseveración

que implique una ponderación de la fuerza de recomendación y
una evaluación de la calidad de la evidencia
¿Cómo se Construye una Guía?

• Una serie de enunciados o aseveraciones (statements) son la
esencia de las unidades que integran una GPC “Declaraciones”
• Cana enunciado debe declarar con que fuerza se recomienda

lo que se dice en él y qué calidad de la evidencia existe para
aseverar tal cosa
Declaración y Recomendación
• Pregunta de investigación
• Evaluación de la Evidencia
• Recomendación
• Para adultos con infarto cerebral agudo de mecanismo aterotrombótico,
este panel recomienda el uso de clopidogrel oral como prevención
secundaria para la reducción del riesgo de un infarto cerebral recurrente
(recomendación fuerte (1), alta calidad de la evidencia (A): 1A).
Grading of Recomendations, Assessement,

Development and Evaluation (GRADE)
• Es un sistema sencillo y sistematizado diseñado

para asistir a los desarrolladores de las GPC
• Sistema de 9 pasos
GRADE
• Pregunta
• Desenlaces clínicos
• Revisión sistematizada
• Umbral de la magnitud del efecto clínico
• Efecto
• Calidad
• Recomendación
• Fuerza de la recomendación
• Graduación de la recomendación
Pregunta
• PICO
• ¿En pacientes con infarto cerebral por fibrilación auricular no
valvular, el uso de ACOD reduce el riesgo de recurrencia
vascular en comparación con inhibidores de vitamina K?
• P: Infarto Cerebral por fibrilación auricular no valvular
• I: ACOD
• C: Inhibidores de Vitamina K
• O: Recurrencia vascular
Definir desenlaces clínicos
Estimar el Efecto de la Evidencia
Evaluar la Calidad de la Evidencia

Evaluar la Calidad de la Evidencia

Realizar la Recomendación
• Se recomienda / No se recomienda
• Recomendación Fuerte / Débil
• Calidad de la evidencia Alta / Moderada / Baja
Realizar la Recomendación
¿Porqué son Consistentes las GPC?
SSBE
Auditoría Guías
Guías de Práctica Clínica
Medicina Basada en Evidencias
Revisiones Sistemáticas con Meta-análisis
Diseño de Estudios
Conclusiones
Aprendizaje Médico, Primera Etapa
Aprendizaje Médico, Segunda Etapa
Aprendizaje Médico, Tercera Etapa
Aprendizaje Médico, Paradigma Actual
GRACIAS
luismurillo@ipao.com.mx

DR Murillo LMMB MBE

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

DR Murillo LMMB MBE

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

DR Murillo LMMB MBE

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Medicina Basada

Guadalajara, Jal. Julio 22 de 2020.

• Historia de la Medicina Basada en Evidencias

• Nuevo Concepto de Educación Médica

Historia de la Medicina Basada en

• Empédocles de Agrigento, Grecia 495 a.c. - Médico

Empédocles de Agrigento, Grecia 490 a.c.

Hipócrates de Cos, Grecia 460 – 377 a.c.

Hipócrates de Cos, Grecia 460 – 377 a.c.

Hipócrates de Cos, Grecia 460 – 377 a.c.

Primera separación científica – Medicina y

Galeno de Pergamo, 130 – 200 a.c.

• Músculos movidos por la médula

• Identificó 7 nervios craneales

• Por las arterias circula sangre y no aire

• Inicia la farmacología galénica

Ibn Sina (Avicena), 980 – 1037

• Libros: el libro de la curación y el canon de la medicina

• Al Qanum (El Canon)

• Medievo, 476 - 1492 – Pensamiento “Summa

• Revolución Científica XVI y XVII

• Ilustración XVII y XVIII

Universidad de Padua, 1222

Paracelso, 1493 - 1541

• Transmutación plomo – oro / La gran cirugía 1363

• En contra de cirugía por barberos

• Estudió mineralogía – Precursor de la Homeopatía

• Introdujo el término “Sinovial”

Paracelso, 1493 - 1541

• Pilares de la medicina – La Gran Cirugía, 1536

Andreas Velasio, 1514 - 1564

• Sobre la estructura del Cuerpo Humano, 1543

• Modificó información de las obras de galeno y Avicena

• Fundador de la Anatomía moderna

De los Escolásticos al Nacimiento de la Ciencia

Universidad de Padua, 1222

Francis Bacon, 1561 - 1626

del Método Científico (el método inductivo sobre el

• Eliminar las ideas preconcebidas – Escepticismo

• Aportó a la lógica el método inductivo

Francis Bacon, 1561 - 1626

Novo Organum Scientiacum

René Descartes, 1596 - 1650

• Pienso luego existo – inicia el racionalismo

• Discurso del Método, 1637

• Ruptura entre la Escolástica y la Ciencia

• La duda metódica – defecto intelectual, azar y causa

Auguste Comte, 1798 - 1857

• Inicio de la Epistemología formal y Sociología

Karl Popper, 1902 - 1994

• Racionalismo crítico – Una teoría o hipótesis solo pude

Considerarse dentro del ámbito científico cuando es posible

Un experimento o una observación que las contradiga.

Thomas Samuel Kuhn, 1922 - 1996

• El cambio de la ciencia es de carácter revolucionario, y no una

Imre Lakatos, 1922 - 1974

• Metodología Epistemológica basada en paradigmas científicos

• Un experimento que refuta una teoría hace que los

• Un experimento negativo no se abandona, crea más hipótesis a