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    Ficha para Estudiante

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    UE FISCAL Dr.

    AGISTÍN VERA LOOR foto


    DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL
    FICHA DE DATOS DE INDENTIFICACION DEL ESTUDIANTE
    AÑO LECTIVO 20__ -20__

    Apellidos y Nombres del Estudiante:


    Cédula: Lugar y fecha de nacimiento: (ciudad/día/mes/año) Edad:
    Teléfonos:
    _____
    Correo:
    Dirección:
    Nombre del Representante Legal:
    Estudiante ha repetido año, cuál: ______________________
    Institución de la que procede: __________________________
    Asignatura de preferencia: ____________________________ Parentesco: Edad:
    Asignatura con dificultad: ____________________________
    Actividades de interés del el/la estudiante: _______________ Cédula:
    ___________________________________________________ Teléfonos:
    Ocupación:
    Estudiante tiene Discapacidad/Necesidad Educativa Especial: Lugar de trabajo:
    SI___ NO___
    Mencionar el tipo: _______________________________ Dirección:
    Carnet discapacidad: SI___ NO___
    Número de carnet: ___________________
    Representante legal vive con el/la estudiante: SI___ NO___
    Familiar con alguna discapacidad: SI___ NO___ Correo electrónico:
    Tipo discapacidad: __________________ Parentesco: _________
    Ingresos: _________ Egresos: __________

    Nombres completos del Padre: Nombres completos de la Madre:

    Cédula: Teléfonos: Cédula: Teléfonos:

    Dirección: Dirección:

    Ocupación: Ocupación:
    Padre vive con el/la estudiante: Madre vive con el/la estudiante:
    Lugar de trabajo: Lugar de trabajo:
    SI___ NO___ SI___ NO___

    Edad: Edad:

    Correo electrónico: Correo electrónico:

    Ingresos del padre: ________ Egresos del padre: ________ Ingresos de la madre: _________ Egresos de la madre: ________

    Electricidad__ Describa la relación del estudiante con:


    Sala__ Agua potable__ Padre: ______________________________
    Propia__ Caña__
    Condiciones y Arrendada__ Cemento__ Comedor__ SSHH__
    Cocina__ Pozo séptico__ Madre: _____________________________
    descripción Prestada__ Mixta__
    Dormitorios__ Teléfono__
    de vivienda: Madera__ Baño__ Cable__ Hermanos: ___________________________
    Patio__ Internet__
    Celular___ Otros: ______________________________

    Embarazo y parto de la madre del estudiante: Datos del niño/a al nacer:


    Edad de la madre al momento del embarazo: _____ Edad que empezó a caminar: _______________
    Tuvo controles en el embarazo: _____________________ Edad que habló por primera vez: ____________
    Accidentes en el embarazo: ___________________________________________ Periodo de lactancia. ______________________
    Medicamentos en el embarazo: SI__ NO __ determine cuál: _____________ Edad hasta que utilizó biberón: ______________
    Amenaza de aborto: SI__ NO__ Edad de control de esfínteres: ______________
    Tipo de Parto: Normal __ Cesárea __ Prematuro__ Al término__
    Dificultades en el embarazo: __________________________________________ Enfermedades desde la infancia a la
    actualidad:
    Antecedentes patológicos familiares: Enfermedades: ___________________________
    Obesidad__ Hipertensión__ Diabetes__ Enf. Mentales__ Enf. Cardiacas__ Otros__ Alergias: ________________________________
    Accidentes: _____________________________
    Cirugías: ________________________________
    Observaciones: Medicamentos: __________________________

    Fecha de elaboración: Firma del Representante:

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