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(Según la Resolución Ministerial N° 1275-2021/MINSA, la cual aprueba la Directiva Administrativa N° 321-MINSA/DGIESP- 2021)
Yo ‘’JOSE ALDAIR CHUMPITAZ ORIHUELA ’’, identificado/a con DNI ‘’71741648’’, con domicilio
en ‘’ NUEVO SAN ANDRES Mz “L” Lote 6 Distrito de SANTA CRUZ DE FLORES’’;
teléfono fijo ‘953215356’’, teléfono celular ‘’952315356’’, correo electrónico
‘’CHUMPITAZALDAIR3@GMAIL.COM’’, estudiante de la carrera de ‘’ADMININSTRACION
INDUSTRIAL’’ de la especialidad de ‘ADMINISTRACION’’ del semestre ‘’IV’’ del CFP ‘SENATI ’’
perteneciente a la Dirección Zonal Lima - Callao, actúo:
1. Conforme a lo establecido en las normas vigentes establecidas por el Gobierno Central, declaro que
me encuentro X o mi menor hijo(a) se encuentra sano, libre de
diagnóstico (caso “Confirmado o Sospechoso o Probable o persona asintomática con prueba
positiva”) de Coronavirus (COVID-19) y que en los últimos 14 días calendario, no he tenido/no ha
tenido ninguno de los siguientes síntomas:
SI NO
1. Sensación de alza térmica, fiebre o X
malestar
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o X
dificultad para respirar
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión X
nasal
4. Pérdida del gusto y/o del olfato X
5. Contacto con un caso confirmado de X
Coronavirus (COVID-19)
6. Está tomando alguna medicación
(detallar cuál es o cuáles son): X
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Firmado en la ciudad de Lima, al día ‘’20’’ del mes de ‘’JULIO’’ del año 20‘’2023’’, y me
comprometo a entregar un juego del presente documento conjuntamente con el formato de vinculación antes
de la ejecución de mi formación práctica.
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Firma del alumno mayor de edad
DNI N° 71741648
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Firma del padre/madre /tutor o apoderado del alumno menor de edad
DNI N° …………………………